Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование тактики ведения женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе

На правах рукописи

Росюк Елена Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОЗДНИМИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫМИ ВЫКИДЫШАМИ В АНАМНЕЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

13 т 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

___„___Омск -2015

005568760

005568760

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Обоскалова Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

Мальгина Галина Борисовна - доктор медицинских наук, заместитель директора по научно - исследовательской работе Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества

Пасман Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Минобрнауки России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Южно-уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «// » 2015 г. в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; http://omsk-osma.ru)

Автореферат разослан « » рс^/и-'-^^С- 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЬСлинышкова Татьяна Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Состояние репродуктивного здоровья населения является предметом интереса не только медицинской практики, но и общественности (E.H. Кравченко, 2013). Репродуктивное здоровье женщин напрямую связано со здоровьем детей, а, следовательно, с будущим государства и нации (В.Е. Радзинский, Р.И. Уткельбаев 2009; В.М. Сидельникова, 2010). По данным разных авторов, от 15 до 20 % всех диагностированных беременностей оканчиваются выкидышем, и с каждым последующим выкидышем риск невынашивания беременности повышается (В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, 2010; Н.М. Andersson, 2010).

Группа женщин, планирующих беременность после репродуктивных потерь, заслуживает особого внимания. Медико-социальные исследования показали, что у 94 % женщин невынашивание приводит к психическому и социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает частоту разводов (И.Н. Алексеенко, Г.М. Савельева, В.М. Сидельникова, 2011).

Несколько десятилетий назад ведущими причинами невынашивания беременности были заболевания эндокринной системы и истмико-цервикальная недостаточность (Л.В. Посисеева, 2009; В.Е. Радзинский, E.H. Кравченко, 2011). В настоящее время среди причин невынашивания доминируют инфекции половых путей и иммунные нарушения в организме женщин (E.H. Кравченко, A.B. Кучеров, 2011; В.И. Кулаков, О.В. Макаров, 2009).

Практически не вызывает сомнения тот факт, что исход беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе во многом определяется качеством и полнотой прегравидарной подготовки. Предлагается большое количество алгоритмов обследования и восстановительной терапии. Исследования последних лет направлены на усовершенствование методов диагностики причин репродуктивных потерь, разработку методов прогнозирования исхода беременности при сочетании нескольких этиопатогенетических механизмов прерывания беременности с последующим внедрением в практику наиболее эффективных схем прегравидарной подготовки (A.A. Аушева, Б.Г. Гинзбург, 2006; P.C. Власов, E.H. Кравченко, O.A. Яковлева, С.С. Синицына, 2011).

Степень разработанности темы исследования

Проблеме невынашивания беременности в литературе посвящено большое количество исследований (В.Н. Прилепская, А.Н. Стрижаков, 2008; Э.К. Айламазян, 2009; C.V. Ananth, Н.М. Andersson, N.H. Van Mil, 2010; В.Е. Радзинский, A.A. Оразмурадова, 2011). В связи с переходом на новые критерии живорожденности очень важной задачей в современном медицинском мире стала не только профилактика репродуктивных потерь в целом, но и предотвращение ранних и сверхранних преждевременных родов (E.H. Кравченко, Е.М. Battinelli, 2011). В связи с этим, чрезвычайно важно знать четкие причины и факторы риска потери беременности в сроке до 22 недель гестации.

Причины потерь беременности до 12 недель изучены достаточно подробно, авторы рассматривают самопроизвольный выкидыш до 6 недель гестации как

проявление естественного отбора из-за наличия хромосомных аномалий у эмбриона (А.Н. Стрижаков, 2007; В.Е. Радзинский, 2009; В.М. Сидельникова,

2010). Проблема потери беременности в сроке от 22 до 36 недель и 6 дней гестации (преждевременные роды) в литературе также представлены широко, описаны варианты гормональных нарушений у таких женщин, в частности, дефицит прогестерона, и наличие инфекционных агентов в отделяемом половых путей, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод (E.H. Кравченко,

2011).

Большое число исследований указывает на наличие коагулопатий у пациенток с невынашиванием беременности, особенно при неразвивающейся беременности, когда формируются условия для развития ДВС-синдрома (В.О. Бицадзе, 2012; Л.А. Герилович, 2013). Срок самопроизвольного выкидыша с 13 до 21 недели гестации в литературе освещен недостаточно, данные о причинах потери беременности неоднозначны. Наличие единичных и/или противоречивых сведений свидетельствует о неполной разработанности данной проблемы.

Цель исследования - снижение числа самопроизвольных выкидышей и улучшение исходов родов у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе путем коррекции инфекционного, эндокринного и психоэмоционального статуса в процессе прегравидарной и предродовой подготовки.

Задачи исследования

1. Изучить состояние репродуктивного здоровья и структуру соматической и гинекологической патологии пациенток с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе и без репродуктивных потерь.

2. Изучить особенности инфекционной и эндокринной патологии у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе и без репродуктивных потерь.

3. Оценить психоэмоциональное состояние пациенток с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе и без репродуктивных потерь.

4. Сформировать и оценить эффективность алгоритма реабилитационной программы прегравидарной и предродовой подготовки у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе по исходам беременностей и родов.

Научная новизна исследования

Установлена превалирующая роль условно-патогенной микрофлоры отделяемого из цервикального канала в реализации риска самопроизвольного выкидыша в сроке 13-21 неделя. Показано, что контрацептивное поведение женщин с поздними самопроизвольными выкидышами отличалось использованием низкоэффективных методов контрацепции (прерванный половой акт - 45,6 %), психологическое состояние характеризовалось высоким уровнем невротизации и низким уровнем субъективного комфорта.

Научно обоснован непрерывный алгоритм консультирования акушером-гинекологом и психологом на этапе прегравидарной и предродовой подготовки у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя и установлена его роль в улучшении показателей исходов беременностей и родов.

Впервые на базе Городского перинатального центра г. Екатеринбурга реализован образовательный проект для пациенток с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе на предродовом этапе с привлечением новых информационных технологий (в форме вебинаров) -Распоряжение Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга «О психопрофилактической подготовке беременных женщин к родам и подготовке семьи к рождению ребенка» № 305/46/35 от 29.05.2013 г.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование выполнялось в два этапа. Первый этап представлял собой проспективное сравнительное исследование, в котором изучались особенности гормонального фона, структура инфекционной патологии половых путей, а также медико-психологические характеристики пациенток, планирующих беременность после позднего самопроизвольного выкидыша, и без невынашивания беременности. Второй этап представлял собой ретроспективное исследование, в котором изучались исходы беременностей у женщин разных групп, прошедших прегравидарную и гестационную подготовку с элементами медико-психологического консультирования, и пациенток, не прошедших прегравидарную и предродовую подготовку. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. Для женщин с выкидышами в сроке 13-21 неделя характерна высокая частота нарушений менструального цикла по типу олигоменореи, использование низкоэффективных методов контрацепции, большое количество осложненных абортов, курение и сочетание работы и учебы.

2. Самопроизвольные выкидыши в сроке 13-21 неделя сопряжены с высокой частотой обнаружения условно-патогенной микрофлоры в отделяемом цервикального канала, а также эндокринными нарушениями в виде субклинического гипотиреоза, синдрома гиперандрогении и гиперпролактинемии, недостаточности лютеиновой фазы.

3. У женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя имеются психологические особенности - низкий уровень субъективного комфорта, высокий уровень невротизации.

4. Для обеспечения благоприятного исхода беременности и родов у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя необходимо создание системы медико-психологической помощи, включающей клиническое акушерское и психологическое сопровождение на прегравидарном и предродовом этапе.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлены психологические особенностей у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе, выявлены взаимосвязи между коррекцией психологического статуса на этапе прегравидарной и предродовой подготовки и исходами беременностей и родов у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе. На основании полученных данных предложена оптимальная схема диагностики и профилактики невынашивания беременности у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе.

Степень достоверности результатов и апробация материалов диссертации

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка, использование современных методов статистических программ для работы с электронными таблицами и адекватных методов статистической обработки.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 64 и 68-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2009, 2013), на юбилейной конференции, посвященной 95-летию Бенедиктова И.И. «Бенедиктовские чтения» № 2 (Екатеринбург, 2012), на 4-ой Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» с элементами научной школы для молодежи (Пермь, 2010), на конференции «Здоровое поколение» (Екатеринбург, 2009), доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета 12.02.09 г., а также на заседании ученого совета ГБОУ ВПО УГМА Минздрава РФ в мае 2013 г., на IV Международной научно-практической конференции «ЭКО - предикторы успеха» (Екатеринбург, 2014).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику акушеров - гинекологов консультативно-диагностической поликлиники Городского перинатального центра Муниципального бюджетного учреждения «Десятая городская больница № 10» г. Екатеринбурга при обследовании пациенток с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе. Включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России для студентов 5, 6-го курса лечебно-профилактического факультета по теме «Преждевременные роды», для врачей интернов и ординаторов по теме «Невынашивание беременности».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 157 источник, в том числе 110 отечественных и 47 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками.

Личный вклад автора

Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились автором лично. Цель, задачи и дизайн исследования разработаны лично диссертантом, также проведен обзор отечественной и зарубежной литературы. Лично диссертантом произведены консультативные

приемы пациенток, планирующих беременность после поздних самопроизвольных выкидышей в анамнезе; проведена прегравидарная и предродовая подготовка. Формирование базы данных для статистической обработки, обработка и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации, предоставление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на конференциях и съездах осуществлялись соискателем лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Протокол научно-исследовательской работы одобрен локальным этическим комитетом МБУ «Детская городская больница № 10» 04.03.10 г. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Т.А. Обоскалова), на базе Консультативно-диагностической поликлиники Городского перинатального центра при Муниципальном бюджетном учреждении «Детская городская больница № 10» г. Екатеринбурга (главный врач-к.м.н., C.B. Мартиросян), лабораторная часть - на базе Муниципального Учреждения «Клинико-диагностический центр» г. Екатеринбурга (главный врач -заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, действующий член РАЕН Я.Б. Бейкин), на кафедре клинической психологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (зав. кафедрой - д.п.н., профессор Т.В. Рогачёва).

Исследование проводилось в два этапа. На I этапе было выполнено одномоментное проспективное обсервационное исследование 205 женщин, планирующих беременность, в возрасте от 18 до 35 лет. Для изучения особенностей эндокринного статуса, структуры инфекционной патологии и медико-психологической диагностики было проведено исследование «случай-контроль».

На II этапе проведена оценка исходов беременностей и родов у пациенток исследуемых групп и у женщин на разных участках одного медицинского учреждения (на основании ретроспективного анализа амбулаторных карт).

Пациентки на проспективном этапе, когда им проводилась прегравидарная подготовка, составили три группы: группа 1 (п = 92) - женщины, планирующие беременность, имеющие самопроизвольные выкидыши в сроке 13-21 неделя в анамнезе; группа 2 (п = 71) - женщины, планирующие беременность после благоприятного исхода первых родов, не имеющие в анамнезе репродуктивных потерь; группа 3 - контрольная - 42 практически здоровые женщины репродуктивного возраста, планирующие первую беременность; группа 4 (п=48) -женщины, у которых беременность наступила без проведения прегравидарной подготовки после самопроизвольного выкидыша в сроке 13-21 неделя гестации.

Из 92 женщин 1 группы: 65 человек (71 %) - женщины, планирующие беременность, имеющие в анамнезе 1 случай самопроизвольного выкидыша в сроке 13-21 неделя; 27 человек (29 %) - женщины, планирующие беременность, имеющие в анамнезе 2 и более случаев самопроизвольного выкидыша в сроке 13-21 неделя (привычное невынашивание).

Критерии включения в 1 и 4 группы: желание планировать (для 4 группы -вынашивать) беременность, наличие в анамнезе самопроизвольного выкидыша в сроке от 13до 21 недели гестации, возраст от 18 до 35 лет. Критерии включения во 2

(группу сравнения): желание планировать беременность, наличие в анамнезе родов с благоприятным исходом для матери и плода, отсутствие репродуктивных потерь в анамнезе, прекращение лактации. Критерии включения в 3 группу: желание планировать беременность, отсутствие тяжёлых соматических и гинекологических заболеваний, возраст от 18 до 35 лет, отсутствие в анамнезе репродуктивных потерь и родов.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 и старше 35 лет, прерывание беременности по типу неразвивающаяся, лактация, истмико-цервикальная недостаточность, наличие волчаночного антикоагулянта или антифосфолипидных антител, декомпенсированная форма эндокринной патологии и хроническое соматическое заболевание в стадии обострения, наличие в анамнезе беременности, наступившей с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Всем женщинам на этапе прегравидарной подготовки проводилась оценка психологического статуса. С этой целью мы применяли методику «Шкала состояний» А.Б. Леоновой. При подсчете результатов тестирования непосредственно предъявляемая обследуемой шкала (3210123) трансформируется в последовательность от 7 до 1 баллов, причем, оценочный балл «7» присваивается максимально позитивной оценке переживания, а балл «1» - максимально негативной. Оценка «4 балла» соответствует нейтральному пункту «0». В состав методики входят как прямые, так и обратные шкалы. Для прямых шкал (пункты 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9) оценка в 7 баллов находится на левом полюсе шкалы; для обратных шкал (пункты 3,6, 10) оценка в 7 баллов перемещается на правый полюс шкалы.

Для оценки уровня невротизации пациенток применялась методика «Уровень невротизации» Л.И. Вассермана. Методика предполагает подсчёт количества положительных ответов из предложенных 30 вопросов. Чем больше полученный результат, тем выше уровень невротизации личности. Шкала: 0 - 10 - низкий уровень невротизации; 11-20 - средний уровень невротизации; 21 - 30 - высокий уровень невротизации. Основным показателем данной методики является индекс субъективного комфорта (ИСК), который рассчитывается как общая сумма баллов, набранная испытуемой по всем 10 шкалам. Для подсчета этого показателя использовалась следующая формула суммации сырых баллов:

ИСК= (I пп. 1,2,4,5, 7,9) - (£ пп. 3, 6, 8, 10) + 28

Где:

пп. - пункты опросника, 28 - поправочный коэффициент

Для оценки совладающего поведения мы использовали методику по выявлению Копинг-стратегий Санкт - Петербургского государственного университета.

На прегравидарном этапе всем пациенткам проводилась терапия, направленная на профилактику пороков развития нервной трубки (фолиевая кислота в дозировке 400 мкг/сутки), коррекция йододефицита (препараты йода 200

мкг/сутки). При наличии лютеиновой недостаточности назначались препараты прогестерона во 2 фазу менструального цикла (микронизированный прогестерон или дидгогестерон в дозировке 200 мг и 20 мг в сутки соответственно с 16 по 25 день менструального цикла). Коррекция инфекционных нарушений проводилась в зависимости от характера изменений: бактериальный вагиноз - вагинорм С - по 1 таблетке интравагинально в течение 6 дней, вагилак - по 1 капсуле в сутки перорально в течение 4 недель, кандидозный вульвовагинит - натамицин 100 мг в сутки интравагинально в течение 6-9 дней, микоплазменная или хламидийная инфекция - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Отмена барьерной контрацепции и наступление беременности проводились после нормализации показателей гормонов крови, исключения инфекционной патологии в отделяемом из цервикального канала и коррекции имеющихся психологических нарушений. Медико-психологическая коррекция включала в себя индивидуальные и групповые занятия с психологом на этапе прегравидарной подготовки и в ранние сроки беременности (до 12 недель), кратность и содержание занятий варьировала в зависимости от уровня невротизации пациенток; а также дополнительное консультирование акушером-гинекологом на этапе гестации в формате вебинаров.

Статистическая обработка результатов исследования. В процессе исследования были использованы общие методы статистики для оценки средних значений и стандартных ошибок анамнестических признаков в группах. Для оценки достоверности различия между небольшими группами наблюдений (выборками) использовали метод дисперсионного анализа. Значимость проверяли по критерию Фишера. Для оценки степени взаимосвязи между исследуемыми группами наблюдений рассчитывали коэффициент линейной корреляции. Значимость регрессионной модели оценивали с помощью ^-критерия (Фишера). Если величина /^-критерия значима (р< 0,05), то регрессионная модель является значимой. Для оценки корреляционной связи был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (г3). Показатели коэффициента Спирмена оценивались по шкале английского статистика Чеддока: слабая корреляция — от 0,1 до 0,3; умеренная — от 0,3 до 0,5; заметная — от 0,5 до 0,7; высокая — от 0,7 до 0,9; сильная — от 0,9 до 1,0.Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ 51аи$йса 10.0 и стандартные математические таблицы М8Ехсе1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-социальный и семейный статус пациенток с самопроизвольными выкидышами во втором триместре

Средний возраст женщин 1 группы составил 29,1 ± 3,9 лет, женщин 2 группы -30,1 ±3,6 лет, женщин контрольной группы-28,2 ± 3,4 лет (р,_2 =0,1, Р!-з=0,2, р2.3 <0,005). Пациентки 1 группы значимо чаще находились в незарегистрированном браке, нежели женщины 2 и 3 группы. Курящих в 1 группе было достоверно больше, чем в группе пациенток, планирующих беременность после благоприятного исхода предыдущих родов (р<0,01). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Социальные факторы у женщин на этапе прегравидарной подготовки

Фактор 1 группа (п=92) 2 группа (п=71) 3 группа (п=42) Уровень значимости различий, р

п % п % п % Р1-2 Р 1-3 Р 2-3

Нахождение в зарегистрированном браке 50 54 52 73 35 87 0,01* 0,00* 0,21

Курение на начало планирования беременности 44 48 18 25 15 35 0,00* 0,20 0,32

Работающие 54 59 54 76 32 76 0,02* 0,04* 0,97

Учащиеся - 2 3 6 14 0,24 0,01* 0,05

Сочетание работы и учёбы 24 26 5 7 1 2 0,00* 0,00* 0,21

Неработающие 14 15 10 14 3 7 0,85 0,10 0,23

Соматический статус женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре

У женщин 1 и 2 группы обнаружен высокий процент заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит в 1 группе у 13 %, во второй - у 36,6 % исследуемых), гепато-билиарной системы (во 2 группе желчно-каменная болезнь обнаружена у 30 % пациенток), заболеваний эндокринной системы (щитовидная железа) - у 12 и 22,5 % соответственно. Исследование показало, что беременность и роды может способствовать манифестации хронических заболеваний.

Структура гинекологической патологии у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре

У женщин 1 и 2 группы значимо чаще имело место нарушение менструального цикла по типу олигоменореи в сравнении с пациентками 3 группы. В 3 группе на момент включения в исследование регулярный менструальный цикл в течение не менее 1 года был у 100 % обследуемых (р1.2<0,07, р1_3<0,001, р2. з<0,001), однако 13 пациенток (28,57 %) отмечали нарушение менструального цикла в анамнезе. Не было выявлено достоверных различий в частоте встречаемости хронического сальпингоофорита и воспалительных болезней матки, миомы матки, пороков развития половых органов, эндометриоза, СПКЯ. Нами выявлена отрицательная корреляционная связь между количеством абортов и длиной шейки матки во время последующей беременности у женщин контрольной группы (р= - 0,44), это говорит о том, что даже медикаментозный аборт может стать фактором риска развития истмико-цервикальной недостаточности. Нами была выявлена положительная корреляционная связь между числом абортов и наличием ВПЧ (р=0,6) и цитомегаповируса (р=0,3) у женщин 2 группы. Таким образом, после прерывания беременности создаются условия для инфицирования не только бактериальными, но и вирусными агентами.

Особенности контрацептивного поведения женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь

Обследуемые с невынашиванием беременности в анамнезе чаще практиковали короткие курсы приёма гормональных контрацептивов (3-4 месяца) и в основном с лечебной целью - для нормализации менструального цикла. Это подтверждается наличием корреляционных взаимодействий между приемом гормональных контрацептивов и такими гинекологическими заболеваниями как хронический аднексит и метроэндометрит, миома матки, синдром поликистозных яичников (р=0,5). В 3 группе значимой корреляции между приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов и гинекологической патологией не выявлено.

Самыми распространёнными методами контрацепции являются механические средства защиты - презерватив, который одинаково часто применялся во всех трёх группах, а также физиологические методы контрацепции -прерванный половой акт и предохранение по менструальному циклу. В целом женщины 1 и 2 групп достоверно чаще применяли «низкоэффективные» методы контрацепции по сравнению с пациентками 3 группы: физиологические методы контрацепции в 1 группе имели место в 45,6 %, во 2 группе - в 42,3 %, в контрольной группе - в 21,4 % случаев (р<0,05), данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Структура методов контрацепции, используемых женщинами до проведения прегравидарной подготовки (п=205)_

Метод контрацепции 1 группа (п=92) 2 группа (п=71) 3 группа (п=42) Уровень значиг различий, юсти р

п % п % п % Р1-2 Рьз Р 2-3

Без контрацепции 13 14,1 5 7 3 7,1 0,10 0,23 0,94

Презерватив 66 71,4 52 73,2 32 76,2 0,86 0,62 0,73

Гормональная контрацепция (таблетки, пластырь, кольцо) 40 43,5 38 53,5 28 66,7 0,24 0,01» 0,22

Внутриматочная негормональная контрацепция 8 8,7 12 16,9 - - 0,10 0,05 0,00»

Экстренная контрацепция 2 2,2 - - 1 2,4 0,23 0,95 0,31

Физиологические методы контрацепции 42 45,6 30 42,3 9 21,4 0,72 0,00» 0,02*

Спермициды 3 3,3 7 9,9 - - 0,11 0,08 0,00*

Депо-провера - - 3 4,2 - - 0,08 0,08

Двойной голландский метод 31 33,7 25 35,2 23 54,8 0,06 0,04* 0,04*

Один метод контрацепции 8 22,8 8 18,3 12 33,3 0,07 0,03* 0,02*

Сочетание двух и/или более методов 71 77,2 58 81,7 27 66,7 0,08 0,08 0,08

Частота и струетура искусственных абортов и их осложнений в анамнезе у женщин с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь

При проведении сравнительного анализа нами было выявлено, что общее число медицинских абортов у женщин, планирующих беременность после родов, выше, чем у пациенток 1 группы (р<0,2) и контрольной группы (р<0,005). Количество искусственных абортов, которые были у женщин 2 группы до родов, сопоставимо с числом абортов у женщин 1 группы (р=0,6) и несколько выше, чем у женщин из группы контроля (р=0,2). У пациенток 1 группы число абортов, произведённых по желанию женщины, выше, чем в контрольной группе, и составляет 33,7%, тогда ка в контрольной - 19,1%, однако эта разница не достоверна (р<0,07).

Частота встречаемости и структура внутриклеточных патогенов в микробном пейзаже половых путей пациенток с самопроизвольными выкидышами во втором триместре в анамнезе в сравнении с пациентками, не имевшими репродуктивных потерь

При проведении ПЦР-диагностики (качественный анализ) процент обнаружения М. hominis в 1 группе был достоверно больше, чем во 2-й (р<0,05), как видно из таблицы 3.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика показателей уреаплазменной, микоплазменной и хламидийной контаминации урогенитального тракта женщин, планирующих беременность _____

Показатель 1группа (п=92) 2 группа (п=71) 3 группа (п=42) Уровень значимости различий, р

п % п % п % Pl-2 Р 1-3 Р 2-3

Ureaplasma urealyticum, ПЦР 44 47,8 24 33,8 11 26,2 0,07 0,05 0,72

Ureaplasma urealyticum, титр более 104 21 22,8 19 26,8 9 21,4 0,84 0,41 0,74

Mycoplasma hominis, ПЦР 14 15,2 4 5,6 4 10,8 0,04* 0,52 0,43

Mycoplasma hominis, титр более 104 10 10,9 3 4,2 4 10,8 0,05 0,62 0,47

Chlamydia trachomatis, ПЦР 6 6,5 4 5,6 4 10,8 0,81 0,84 0,63

При проведении количественного анализа для определения двух типов генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) в диагностически значимом титре > Ю4 КОЕ/мл мы не выявили достоверных различий, также как и при проведении ПЦР диагностики для индикации Chlamydia trachomatis, как видно из таблицы 3. Следует отметить, что во всех трёх группах (преимущественно в первой) были пациентки, прошедшие лечение хламидийной и уреа-микоплазменной инфекции в прошлом.

Нами не было выявлено достоверных различий в проценте обнаружения Lactobacillus, Bifidobacterium, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp (p> 0,05) у пациенток разных групп, как видно на рисунке 1.

100 90 __S9sS

НИ

80 ¡ш.

70 1

Ы) — м

50 _ ■гл

40

30 — в#

20 - Ш -

10 - Взд

Ив»'''

У

29

16

16 „ _Ц12------1П

Jtdfci, гшхш _ "jib'

20

■ 1 группа „□И группа -□контроль

.Ю

о>

oi"

Рисунок 1 - Частота обнаружения представителей нормальной микрофлоры урогенитального тракта женщин, планирующих беременность после репродуктивных потерь в анамнезе в сроке от 13 до 21 недели гестации (%)

На рисунке 2 представлена частота обнаружения представителей потенциально-патогенной микрофлоры урогенитального тракта женщин, планирующих беременность.

100 90

70 i 60 -j 50 40 30 20 10 0 -

13

6 7

13

19

12.............1-3

,6 5

,9 У

Ж

-Г

I группа ~ИИ группа

1 0

□ контроль

Рисунок 2 - Частота обнаружения представителей потенциально-патогенной микрофлоры урогенитального тракта женщин после самопроизвольных выкидышей в анамнезе в сроке от 13 до 21 недели гестации (%)

У женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя гестации значимо чаще обнаруживались Enterococcus (pl-2 < 0,05; pl-к < 0,01) и Streptococcus haemolyticus (pl-2 < 0,01) в отделяемом из цервикального канала. Зато ! другие штаммы коагулазоотрицательных стафилококков (Staphylococcus saprophyticus) в этой группе женщин встречались достоверно реже в сравнении с пациентками 2 группы (pl-2 < 0,05). У женщин 1 группы Gardnerella vaginalis обнаруживалась в 12 случаях (13,19%), Enterococcus faecalis - также у 12 человек (13,19%), S. agalactiae - у 17(18,68%), E.coli-y 12(13,19%), Candida albicans - у 16 (17,58%), Corynebacterium min.- у 4 (4,4%).

Оценка индекса субъективного комфорта у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя и без репродуктивных потерь

В 1 группе не было ни одной пациентки, оценивавшей своё самочувствие как «хорошее», что соответствует высокому уровню субъективного комфорта, 2 | пациентки (5,2%) были отнесены в категорию «нормальное самочувствие», что соответствует приемлемому уровню субъективного комфорта. Самочувствие 11 женщин (28,2%) характеризовалось как пониженное, что соответствовало | сниженному уровню субъективного комфорта. Самочувствие большинства женщин ! 1 группы характеризовалось как плохое - согласно ИСК - 26 человек (66,7%). В контрольной группе 30 % пациенток имели высокий уровень субъективного j комфорта, 50% - приемлемый уровень, 10 % - сниженный и 10 % - низкий уровень j комфорта (плохое самочувствие), данные представлены на рисунке 3.

Рисунок 3 - Степень выраженности уровня субъективного комфорта у женщин ,1 исследуемых групп (%) ,

Оценка уровня невротизации у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе и без репродуктивных потерь

Мы можем констатировать, что женщин с высоким уровнем невротизации было больше в 1 группе, чем в контрольной - 7,7% и 0,0 соответственно - (р=0,08), как видно на рисунке 4.

Только 3 женщины из 1 группы (7,7%) отличались высоким уровнем невротизации, 18 пациенток (46,2%) - со средним уровнем невротизации и столько же с низким уровнем невротизации. В контрольной группе не было ни одной пациентки с высоким уровнем невротизации, 8 женщин (34,8%) - со средним уровнем невротизации и 15 человек (65,2%) - с низким уровнем невротизации.

В 3 группе женщины с низким уровнем невротизации преобладали над пациентками со средним уровнем невротизации, а вот в 1 группе их численность была одинаковой (р>0,05). Установлено, что у пациенток с высоким уровнем невротизации имеется склонность воспринимать беременность и роды как ситуацию, угрожающую для себя и ребенка.

Для пациенток 1 группы с низким уровнем невротизации было характерно игнорирование средств контрацепции (коэффициент корреляции составил 0,4), чаще это домохозяйки (корреляция прямая - 0,34), с определенной склонность к вегето-сосудистой дистонии (0,3).

Пациентки 1 группы с высоким уровнем невротизации чаще применяли экстренную контрацепцию (коэффициент корреляции 0,4), возможно, в связи с тем, что физиологические (низкоэффективные) методы контрацепции для них также были характерны (коэффициент корреляции составил 0,3), имели склонность к избыточной массе тела, возможно из-за применения приема «заедание проблемы» (коэффициент корреляции составил 0,44).

У женщин 1 группы средний уровень невротизации имел умеренную отрицательную корреляционную связь с нарушениями менструального цикла, а средний уровень невротизации имел такую же отрицательную связь с наличием работы (- 0,34).

Оценка совладающего поведения с выявлением копинг стратегий пациенток с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе

Для женщин с невынашиванием беременности характерно преобладание неадаптивных копинг стратегий на этапе прегравидарной подготовки. Неадаптивные копинг стратегии приводят к затруднениям в реализации социальных установок общества и самоидентификации личности, в конечном итоге - к формированию психосоматических патологий, которые могут реализоваться, в том числе, в нарушении репродуктивной функции.

В I группе женщин неадаптивные копинг стратегии были представлены следующим образом: игнорирование - 9 человек (21%), смирение - 7 человек (17%), диссимуляция - 3 человека (7%), растерянность - 14 человек (33%).

Для женщин с репродуктивными потерями характерны нулевые копинг стратегии: компенсация и отвлечение - и в меньшей степени неадаптивные копинг стратегии: активное избегание и отступление. Данные о копинг стратегиях у пациенток разных групп представлены на рисунке 5.

Рисунок 5 - Когнитивные копинг стратегии у женщин исследуемых групп (%)

Исходы беременностей, родов и состояние здоровья новорождённых у женщин исследуемых групп после проведения прегравидарной подготовки

Анализ исходов беременностей и родов показал следующие особенности. Процент самопроизвольных прерываний беременности в сроке до 22 недель гестации у женщин 1 группы после проведения прегравидарной подготовки

81 проблемный анализ

□ сохранение самообладания а установка ценностей

■ игнорирование О смирение

□ диссимуляция

□ растерянность

1 группа

2 группа

контроль

сопоставим с числом прерываний в группе сравнения, как видно из таблицы 4.

Оперативное родоразрешение в основной группе и группе сравнения проводилось достоверно чаще, чем у беременных из контрольной группы. Для женщин основной группы и группы сравнения характерен низкий процент применения эпизиотомии или разрыва промежности.

Таблица 4 - Исходы беременностей у пациенток исследуемых групп, прошедших прегравидарную подготовку

Исход беременности 1 группа (п=90) 2 группа (п=57) 3 группа (п=39) Уровень значимости различий, р

п % п % п % Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Самопроизвольный выкидыш 9 10 6 10,5 2 5,1 0,94 0,32 0,35

Роды всего: 81 90 51 89,5 37 94,9 0,32 0,34 0,96

Срочные 73 90,1 48 94,1 35 94,6 0,32 0,34 0,96

Преждевременные 9 11 3 5,9 2 5,4 0,34 0,32 0,92

Оперативные 27 33,3 19 37,3 5 13,5 0,64 0,01* 0,00*

Проведение прегравидарной подготовки у женщин с поздними самопроизвольными выкидышами в анамнезе привело к тому, что процент невынашивания беременности до 22 недель беременности снизился до среднестатистических показателей. Удалось пролонгировать беременность у этой категории женщин до срока 34 недели и более, что обеспечивает более благоприятный прогноз для новорожденных. Не выявлено достоверных различий между весо-ростовыми показателями новорожденных в разных группах, а также в оценке детей по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Следует отметить, что для женщин 1 группы не характерны многоплодные беременности - всего 1 женщина (1%), тогда как во 2 группе - 12 % (6 человек), в контрольной - 8 % (3 женщины). Многоплодная беременность также является фактором риска преждевременных родов.

Сравнительная характеристика исходов беременностей, родов и состояния здоровья новорождённых у женщин после прегравидарной подготовки и без неё

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни у женщин после проведения прегравидарной подготовки и без неё достоверно не отличаются, а весо-ростовые показатели детей в 1 группе были достоверно выше по сравнению с новорожденными 4 группы (р<0,05): 3281±514 и 3147±216 г соответственно и 51±2,7 и 50±2,5 см соответственно.

Анализ исходов беременностей показал, что процент самопроизвольных выкидышей после проведения подготовки значительно снизился (10 % и 25 % соответственно), р<0,0001; число преждевременных родов удалось снизить с 19 % (женщины без подготовки) до 11 % (после подготовки), как видно из таблицы 5.

Таблица 5 - Сравнительная оценка исходов беременностей у пациенток с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе после проведения прегравидарной подготовки и без неё

Исход беременности 1 группа (п=90) 4 группа (п=48) Уровень значимости различий, р

п % п %

Самопроизвольный выкидыш 9 10 12 25 0,00*

Роды всего: 81 90 36 75 0,00*

Срочные 73 90,1 29 81 0,00*

Преждевременные 9 11 7 19 0,00*

Оперативные 27 33,3 13 36 0,08

Стремительные 6 7,4 2 5 0,07

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разнонаправленные нарушения здоровья женщин в виде эндокринных расстройств, преобладания условно-патогенной микрофлоры в отделяемом половых путей на фоне неблагоприятного социально-анамнестического поведения в сочетании с высоким уровнем невротизации и сниженным индексом субъективного комфорта отмечаются как у пациенток со спорадическим, так и с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Улучшить перинатальные исходы позволяет комплексный подход врачей различных специальностей, в котором будет применяться не только медикаментозная, но и психологическая поддержка как на этапе подготовки к беременности, так и на этапе подготовки к родам.

ВЫВОДЫ

1. Дня женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя характерна высокая частота нарушений менструального цикла по типу олигоменореи (37 %), использование низкоэффективных методов контрацепции (в 45,6 % применялся прерванный половой акт), большое количество осложненных абортов и курение до беременности (48 % женщин).

2. Основными эндокринными факторами нарушения репродуктивной функции у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя стали субклинический гипотиреоз, недостаточность лютеиновой фазы (37 %), синдром гиперпролактинемии и гиперандрогении, а также обнаружение высокого процента Стрептококков группы В - 19,8 % и энтерококков (13,2 %) в отделяемом из цервикального канала.

3. Пациентки с самопроизвольными выкидышами в анамнезе в сроке 13-21 неделя в 2 раза чаще имели снижение индекса субъективного комфорта и высокий уровень невротизации.

4. Применение системы медико-психологической помощи у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя, включающей в себя клиническое акушерское и психологическое сопровождение на прегравидарном и предродовом этапе, позволило снизить процент самопроизвольных выкидышей в 2,5 раза, процент преждевременных родов в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин после самопроизвольного выкидыша в сроке 13-21 неделя наряду с коррекцией эндокринных нарушений, нормализацией микрофлоры половых путей рекомендуется коррекция психологических нарушений.

2. Прегравидарная подготовка пациенток с самопроизвольными выкидышами в анамнезе в сроке 13-21 неделя в анамнезе при обнаружении психологических изменений должна осуществляться совместно с медицинским психологом. На 1 этапе (прегравидарная подготовка) проводится:

консультация врача акушера-гинеколога, сбор акушерско-гинекологического анамнеза;

- обследование и ведение пациенток в соответствии с приказом МЗ РФ №572-н от 02.04.2013 г.;

- оценка уровня невротизации и уровня субъективного комфорта;

- консультация медицинского психолога по результатам психологической диагностики: при уровне невротизации более 21 - индивидуальные занятия с психологом; при уровне невротизации от 11 до 20 (средний уровень) - групповые занятия с психологом; при низком уровне невротизации (менее 11) - занятия с психологом не проводятся.

На 2 этапе (предродовая подготовка):

ведение беременности акушером-гинекологом согласно приказу №572-н от 02.04.2013 г.;

- оценка уровня невротизации и уровня субъективного комфорта в I триместре беременности;

- индивидуальные занятия с медицинским психологом при уровне невротизации более 21.

3. Необходимо проведение еженедельных встреч в формате вебинаров у женщин с самопроизвольными выкидышами в сроке 13-21 неделя в анамнезе в соответствии с Распоряжением Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга «О психопрофилактической подготовке беременных женщин к родам и подготовке семьи к рождению ребенка» № 305/46/35 от 29.05.2013 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыбина, И.В. Иммунологические и генетические факторы невынашивания беременности / И.В. Рыбина, Е.В. Рыбакова, Я.Б. Бейкин, Е.А. Росюк // Российский иммунологический журнал. - 2008. - № 2-3. - С. 295.

2. Росюк, Е.А. Инфекционный и гормональный статус у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе / Е.А. Росюк // Материалы 64-ой всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с

международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург, 2009. - С. 14-15.

3. Росюк, Е.А. Прогностическое значение клинико-лабораторных показателей у женщин после репродуктивных потерь в анамнезе на этапе преконцепционной подготовки // Е.А. Росюк, Т.А. Обоскалова, Я.Б. Бейкин // Уральский медицинский журнал «Акушерство и гинекология». - 2010. - № 3. - С. 25-29.

4. Исламиди, Д.К. Выраженность предменструального синдрома у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе / Д.К. Исламиди, Е.А. Росюк // Материалы 11-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. - С. 490491.

5. Росюк, Е.А. Структура репродуктивных потерь и оценка инфекционного статуса у женщин с предменструальным синдромом / Е.А. Росюк, Д.К. Исламиди // Материалы 11-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. -С. 387-388.

6. Росюк, Е.А. Особенности эндокринного, иммунологического статуса и наличие инфекционных агентов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе на этапе преконцепционной подготовки / Е.А. Росюк, И.В. Рыбина, Я.Б. Бейкин, Т.А. Обоскалова // Российский иммунологический журнал. - 2010. - № 4. -С. 416.'

7. Росюк, Е.А. Основные микроорганизмы, выявляемые у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе в сроке до 22 недель гестации на этапе прегравидарной подготовки / Е.А. Росюк, Т.А. Обоскалова, Е.Ю. Перевалова, С.А. Самсонов // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -

Москва, 2011.-С. 218-219.

8. Рогачева, Т.В. Основные копинг-стратегии женщин с невынашиванием беременности / Т.В. Рогачева, Е.А. Росюк, С.А. Самсонов // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. - С. 418-419.

9. Росюк, Е.А. Невынашивание беременности как междисциплинарная проблема / Е.А. Росюк, Т.А. Обоскалова, Т.В. Рогачева, С.А. Самсонов // Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс «Осложнённая беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной

практике». - Москва, 2012. - С. 112-113.

10. Росюк, Е.А. Эффективность прегравидарной и предродовой подготовки женщин с репродуктивными потерями в анамнезе / Е.А. Росюк, С.В. Мартиросян, Т.В. Рогачева, С.А. Самсонов, И.В. Салимова И Материалы Х1П Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2012. - С. 157-158.

11. Обоскалова, Т.А. Структура и частота инфекций у беременных / Т.А. Обоскалова, И.Н. Кононова, И.Х. Байрамова, Е.А. Росюк // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2012. - С. 129-130.

12. Балуева, М.В. Распространенность инфекционной патологии у женщин с преждевременными родами / М.В. Балуева, О.О. Молостова, Е.А. Росюк // IX Международнанаучна практична конференция «Новината за напреднали наука -

2013». - София, Болгария. -2013. - С. 17-20.

13. Росюк, Е.А. Сравнительная характеристика показателей гормонального статуса и частоты инфекционной патологии у женщин с репродуктивными

потерями в анамнезе в сроке до 22 недель гестации в зависимости от количества потерь беременности / Е.А. Росюк, Т.А. Обоскалова // Уральский медицинский журнал «Акушерство и гинекология». - 2013. - № 4. С. 34-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ - вирус папилломы человека ИСК - индекс субъективного комфорта ПЦР - полимеразная цепная реакция СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Росюк Елена Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОЗДНИМИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫМИ ВЫКИДЫШАМИ В АНАМНЕЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.04.2015 г. Формат 60x84 716 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 эк Заказ № 180. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.