НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (распространенность, факторы риска, профилактика)

Потапова, Светлана Васильевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (распространенность, факторы риска, профилактика)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Потапова, Светлана Васильевна Рязань 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (распространенность, факторы риска, профилактика)

□03454538

На правах рукописи

ПОТАПОВА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (распространенность, факторы риска, профилактика)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Я 5 ДЕН 2008

Рязань-2008

003454538

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Модестов Арсений Арсеньевич

доктор медицинских наук Кулигина Марина Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится Л » 2008 г. в ^¿-чэсоь

на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава по адресу: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

*---ч

Автореферат разослан » 2008 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент /^»¿¿л// О.В.Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В условиях сложившейся в стране демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья населения является важнейшей государственной задачей (Альбицкий В.Ю. и др., 2001; Кулаков В.И. 2002; Фролова О.Г.и др., 2007).

Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин фертилыюго возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, различных нарушений репродуктивного здоровья (Кротин П.Н., Юрьев В.К. 2000; Иванов А.Г., 2005; Шемаринов Г.А., 2005).

Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы (Клещенко Е.И., 2006; Филиппова Т.Ю., 2006). При этом весьма актуальной является проблема предупреждения невынашивания беременности.

По различным оценкам, частота невынашивания беременности составляет 10-25%. Повышению частоты выкидышей способствуют раннее начало половой жизни, увеличение числа беременностей среди девочек-подростков и женщин позднего репродуктивного возраста, широкое распространение инфекций, передающихся половым путем (Сидельникова В.М., 2002; Кули-гина М.В. и др., 2007).

Необходимо отметить, что до настоящего времени не решен вопрос с индивидуальным прогнозированием риска невынашивания беременности на различных сроках. Недостаточно внимания уделяется профилактике самопроизвольных абортов с учетом определяемых факторов риска (Т.И.Цидаева, 2004; Ю.Г.Назаренко, 2006). Кроме того, требуют уточнения схемы предгравидарной подготовки женщин, планирующих беременность, а также ведения беременных с различной степенью риска самопроизвольного аборта. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность проблемы и требуют проведения комплексного медико-социального исследования невынашивания беременности с научным обоснованием мер по профилактике и оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования заключалась в научном обосновании путей совершенствования организации профилактики и оказания медицинской по-

мощи женщинам с невынашиванием беременности с учетом факторов риска и индивидуального прогноза.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности гинекологических заболеваний и невынашивания беременности среди жительниц г.Рязани и Рязанской области.

2. Дать сравнительную оценку социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска самопроизвольных абортов при сроке беременности до 16 недель и 16-27 недель.

3. Разработать прогностические таблицы по оценке индивидуального риска невынашивания беременности на различных сроках.

4. Предложить комплекс мер по совершенствованию организации обследования женщин, планирующих беременность, и профилактике самопроизвольных абортов на основе индивидуального прогнозирования их риска.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что:

■ получена новая информации о распространенности невынашивания беременности среди жительниц крупного города Центра России;

■ впервые дана сравнительная оценка социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска «раннего» (до 16 недель) и «позднего» (16-27 недель) самопроизвольного прерывания беременности;

■ проанализированы исходы беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию;

* научно обоснованы медико-социальные и организационные подходы к предупреждению невынашивания беременности в современных условиях.

Научно-практическая значимость полученных результатов заключается в том, что в ходе исследования уточнена распространенность и структура самопроизвольных абортов среди различных социально-демографических групп женского населения (на примере г. Рязани). Проанализированы исходы беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию беременности. Выявлены ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного прерывания беременности при сроке до 16 недель и 16 -27 недель. Построены соответствующие прогностические таблицы оценки индивидуального риска невынашивания беременности. Разработаны и внедрены схемы предгравидарной подготовки, обследования и оказания лечеб-

но-профилактической помощи женщинам с невынашиванием беременности. Научно обоснованы приоритетные направления профилактики самопроизвольных абортов на различных сроках беременности.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по совершенствованию организации и оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с невынашиванием беременности используются в работе женских консультаций и родильных домов Рязанской области (письмо Управления здравоохранения Рязанской области от 04.05.2006 г. №933-01-30).

2. Разработанный алгоритм обследования женщин, состоящих в группе риска по невынашиванию беременности, внедрен в практику работы акушеров-гинекологов МУЗ «Женская консультация №1 г. Рязани» (акт внедрения от 05.05.2006 г.).

3. Предложенные подходы к индивидуальному прогнозированию и профилактике невынашивания беременности при различных сроках внедрены в практику работы специалистов Центров планирования семьи и репродукции г. Рязани (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 22.10.2008 г.) и г. Нижнего Новгорода (письмо Департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода от 06.11.2008 г.).

4. Рекомендации по профилактике осложнений в родах у женщин с привычным невынашиванием беременности внедрены в практику работы отделения патологии беременности родильного дома №4 г. Рязани (акт внедрения от 5.05.2006 г.).

5. Подготовлены и изданы утвержденные Министерством здравоохранения Рязанской области методические рекомендации «Факторы риска и индивидуальное прогнозирование самопроизвольного прерывания беременности на различных сроках» (Рязань, 2008) и информационное письмо «Современные тенденции распространенности невынашивания беременности среди жительниц г. Рязани» (Рязань, 2008).

6. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

■ IX Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2005);

■ ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2007);

■ XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007);

■ межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2007);

■ V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России», методические рекомендации и информационное письмо.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространенности гинекологических заболеваний и невынашивания беременности среди женщин репродуктивного возраста.

2. Ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного прерывания беременности на сроках до 16 недель и 16 - 27 недель, атакже возможности его прогнозирования.

3. Предложенный комплекс мер по совершенствованию организации и оказания медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности и подходы к профилактике самопроизвольных абортов на различных сроках.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 203 источника, из них 35 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 132 страницах, работа иллюстрирована 19 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первом главе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной современным тенденциям репродуктивного здоровья, распространенности и факторам риска невынашивания беременности, а также основным направлениям профилактики и организации медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности диссертационной работы.

Исследование проводилось на территории Рязанской области, расположенной в Центральном федеральном округе Российской Федерации. По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики, по состоянию на 01.01.2007 г. численность постоянного населения Рязанской области равнялась 1172 тыс. человек, из них 821 тыс. (70%) составляли городские жители.

Объектом исследования были жительницы г. Рязани репродуктивного возраста.

На первом этапе исследования были изучены современные тенденции рождаемости, гинекологической заболеваемости, распространенности среди женского населения инфекций, передающихся половым путем, а также экс-трагенитальной патологии среди беременных в Рязанской области. Анализировалось контрацептивное поведение жительниц изучаемой територии.

Второй этап исследования выполнялся на базе женских консультаций г. Рязани и был посвящен изучению исходов беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию. Была получена характеристика распространенности самопроизвольных абортов среди различных социально-демографических групп женского населения. Выборочным исследованием было охвачено 2263 женщины репродуктивного возраста.

На третьем этапе изучались социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска невынашивания беременности на различных сроках. Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки.

Специально разработанная анкета включала вопросы, касающиеся паспортных данных, места и условий работы, жилищных и материальных условий жизни женщины. Изучались наличие вредных привычек, характер отношений в семье, особенности репродуктивного и контрацептивного поведения. Учитывалось наличие гинекологических заболеваний и инфекций,

передающихся половым путем.

Материалы анкетирования дополнялись сведениями, полученными из медицинской документации.

Были сформированы две основные группы беременных. Первая группа состояла из 661 женщины с самопроизвольным прерыванием беременности на сроке до 16 недель. Вторая группа включала 336 женщин, с самопроизвольным прерыванием беременности на сроке 16-27 недель. В исследование не включались женщины с преждевременными родами (на сроке 22 - 27 недель), в результате которых родился жизнеспособный ребенок, проживший 7 дней и более.

Контрольная группа состояла из практически здоровых в гинекологическом отношении женщин (всего 556 наблюдений), которые родили здорового доношенного ребенка. В контрольную группу не входили женщины, имевшие в анамнезе самопроизвольные аборты.

На четвертом этапе были разработаны практические рекомендации по совершенствованию организации обследования женщин, планирующих беременность, и профилактике самопроизвольных абортов на основе индивидуального прогнозирования их риска.

В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: социально-гигиенические, социологические, выкопировка данных из учетно-сггчетной медицинской документации, математико-статистические. Применялись выборочный и ретроспективный методы наблюдения.

Использовались следующие математико-статистические подходы: вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности полученных результатов по критерию I, определение корреляционной зависимости, расчет многолетних тенденций динамики заболеваемости и темпов среднего прироста.

Многолетние тенденции динамики гинекологической заболеваемости получены путем выравнивания динамического рада методом наименьших квадратов. Темп среднего прироста рассчитывался по формуле:

Тср.пр.= в/Уср., где в - коэффициент, показывающий разницу между теоретическими уровнями заболеваемости за смежные годы, Уср. - средний уровень заболеваемости за изучаемый период;

в = £ (Уф., х х,) / £ (х,2), где Уф.,- уровни заболеваемости в ¡-е годы, х- натуральные числа, проставляемые от центра ряда в оба его конца.

При Тср.пр. от 0 до ±1% тенденция динамики оценивалась как стабиль-

ная, при Тф.пр. от±1,1% до±5,0%-как умеренная, приТср.пр. больше±5,0%-как выраженная (В.Д.Беляков с соавт., 1981).

Для расчета интегрированного влияния различных сочетаний факторов риска самопроизвольного прерывания беременности на различных сроках использовалась неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятном методе Байеса и вытекающем из него анализе Вальда. Прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации факторов рассчитывались по формуле, рекомендованной Е.В. Гублером (1978):

Р(х! А,)

ПК = 100 х lg

Р(х! J,)

где Р(х/А|) - частота встречаемости фактора X среди женщин с нормальным течением беременности;

Р(х/А2) - частота встречаемости фактора X среди женщин с самопроизвольным абортом в анамнезе.

Информированность факторов (1Х) определяется с помощью информационной меры Кульбака по следующей формуле:

1Х= ПКх0^х(Рх/д1 — Рх/АЯ)

Данные об объеме проведенного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

№ п/п Наименование видов исследования и анализируемых первичных документов Количество

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по теме исследования 203 источника

2. Разработка и анализ данных о гинекологической заболеваемости в г. Рязани и Рязанской области за 1997-2007 гг.

3. Разработка и анализ данных о заболеваемости ИППП женского населения Рязанской области за 1998 - 2007 гг

4. Разработка и анализ данных: - о распространенности абортов; - об использование средств контрацепции жительницами Рязанской области за 1998-2007 гт

5. Анализ динамики: - показателей здоровья беременных женщин; - удельного веса нормальных родов за 1998-2007 гг

6. Выкопировка и анализ данных из первичной медицинской документации на 2263 женщины

7. Сбор и разработка анкет медико-социального изучения факторов риска невынашивания беременности. 1561 анкета

В третьей главе представлены динамика и тенденции рождаемости, гинекологической заболеваемости, заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, распространенности эксграгенигальной патологии среди беременных и контрацептивного поведения жительниц г. Рязани и Рязанской области.

В Рязанской области, как и на других территориях Центрального Федерального округа Российской Федерации, сложилась неблагоприятная демографическая ситуация. До 2002 года в области отмечалось устойчивое снижение рождаемости на фоне роста смертности. Самые низкие показатели рождаемости зафиксированы в 2000-2001 гг. (7,0%о), это ниже, чем в целом по Российской Федерации (7,7%о и 8,0%о соответственно) и по Центральному Федеральному округу (8,7%о и 9,1%о соответственно). В последующий период наблюдался рост показателя рождаемости в Рязанской области до 9,4%о в 2007 году. За период 1997 - 2007 гг. коэффициент суммарной рождаемости увеличился с 1,11 до 1,32, а показатель суммарной плодовитости вырос с 29,0 до 37,3%о.

Анализ гинекологической заболеваемости жительниц Рязанской области показал, что в 1997 - 2007 годах общая заболеваемость эндометриозом увеличилась в 3,3 раза. В конце изучаемого периода она составила 257,1 на 100 тыс. женского населения и характеризовалась выраженной тенденцией к росту, темп среднего прироста (Тср.пр.) составил 8,1%. При этом уровни общей заболеваемости эндометриозом в Рязанской области были в 1,2 - 2,1 раза ниже таковых в среднем по стране.

В течение анализируемого периода распространенность нарушений менструальной функции выросла в 1,9 раза: с 1086,0 до 2029,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста и характеризовалась выраженной тенденцией к росту (Тср.пр. = 5,9%). В тоже время распространенность сальпингитов и оофоритов среди женщин, проживающих в Рязанской области, находилась в пределах 836,7 - 1156,4 на 100 тыс. женского населения и была в 1,2 — 1,5 раза ниже аналогичного показателя в целом по России. Динамика общей заболеваемости сальпингитами и оофоригами в течение изучаемого периода характеризовалась умеренной тенденцией к росту (Тср.пр.= 2,0%).

По данным официальной статистики, отмечается снижение распространенности женского бесплодия в Рязанской области. Так за последние одиннадцать лет его уровень сократился с 633,0 до 288,4 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, а динамика характеризовалась выраженной тенденцией к снижению (Тср.пр. = -8,3%). Начиная с 2000 года, распростра-

ненность бесплодия среди женщин в Рязанской области мало отличается от аналогичного показателя в среднем по стране.

В течение изучаемого периода распространенность эрозии и эктро-пиона шейки матки колебалась в пределах 882,4 - 1146,7 на 100 тыс. женского населения, при этом она была в 1,6 - 1,9 раза выше таковой в целом по РФ и характеризовалась стабильной динамикой (Тер.пр. = 0,9%).

В 1997 и в 2007 годах наибольший вклад в структуру гинекологической заболеваемости жительниц области вносили нарушения менструальной функции, соответственно 29,3% и 42,5% (рисунок I). На втором ранговом месте по распространенности находились сальпингит, оофорит и эрозия, эк-тропион шейки матки, доли которых в 1997 году составляли соответственно 26,0% и 25,4%, а к 2007 году снизились до 23,1% и 23,0%.

29,3 26,0 42,5

ч/З 0 ••

2.1

23,!

1997 г. 2007 г.

0 Женское бесплодие

□ Нарушения менструальной функции И Эрозия и эктропион шейки матки

Н Эндометриоз

Сальпингит и оофорит

Рис. 1. Структура гинекологической заболеваемости в Рязанской области в 1997 и 2007 гг. (в %).

При сохранении третьего рангового места произошло значительное уменьшение удельного веса бесплодия в структуре гинекологической заболеваемости женского населения Рязанской области с 17,1% (в 1997 году) до 6,0% (в 2007 году) (р<0,05). В тоже время в 2007 году по сравнению с 1997 годом доля эндометриоза в изучаемой структуре увеличилась в 2,6 раза и составила 5,4%.

В 1997 - 2006 гг. заболеваемость женщин г. Рязани эндометриозом и

нарушениями менструальной функции выросла соответственно в 2,2 и 2,1 раза и составила 334,0 на 100 тыс. женского населения и 734,6 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (р<0,05) и характеризовалась выраженными тенденциями к росту (темп среднего прироста составил соответственно 7,1% и 8,9%).

В тоже время заболеваемость женщин областного центра эрозией, эк-тропионом шейки матки и бесплодием характеризуется умеренными тенденциями к росту (темпы среднего прироста составили соответственно 1,7% и 2,3%), а ее уровни в 2006 году достигли 1190,8 на 100 тыс. женского населения и 229,0 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста.

В 2006 году наиболее распространенной гинекологической патологией в г. Рязани была эрозия и эктропион шейки матки, удельный вес которых в структуре гинекологической заболеваемости составил 38,0%. Второе и третье ранговые места в изучаемой структуре занимали соответственно расстройства менструации и сальпингит, оофорит, удельные веса которых составили соответственно 23,4% и 20,6%. Далее в порядке убывания следовали эндометриоз (10,7%) и женское бесплодие (7,3%).

Одним из факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщин, является заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). В 1998 - 2007 годы отмечалось выраженное снижение регистрируемой заболеваемости ИППП среди женского населения Рязанской области: сифилисом (в 5,0 раз), гонореей (в 3,9 раза), трихомонозом (в 3,0 раза), хла-мидиозом (2,3 раза), урогенитальным герпесом (в 1,7 раза). При этом наиболее распространенными ИППП были трихомоноз и хламидиоз, уровни которых в течение изучаемого периода находились в пределах соответственно 6,5 - 49,3 и 7,4 - 24,6 на 100 тыс. женского насления.

В 2007 году среди женщин в возрасте 18 - 19 лет регистрировались наибольшие уровни заболеваемости сифилисом (14,0 на 100 тыс. женского населения данной возрастной группы), гонореей (8,6) и урогенитальным герпесом (8,6). В тоже время трихомоноз и хламидиоз чаще всего регистрировались среди женщин 20 - 29 лет, при этом их уровни составили соответственно 41,4 и 50,4 на 100 тыс. женщин соответствующей возрастной группы.

отметить, что в 2006 году частота абортов на 100 родов в Рязанской области составила 112 н была на 17,9% выше, чем в целом по Центральному Федеральному округу. В 1998 - 2007 годах частота мини-абортов в г. Рязани сократилась в 3,6 раза и составила 4,9 на 1000 женщин репродуктивного возраста (р<0,05).

В 1998 - 2007 гг. частота использования женщинами в Рязанской области внутриматочных спиралей сократилась в 1,6 раза: с 18,3 до 11,5 на 100 женщин репродуктивного возраста. Аналогичная тенденция была характерна и для Российской Федерации в целом. В тоже время прослеживалась отчетливая тенденция к росту использования женщинами гормональных контрацептивов в Рязанской области и в целом по России, соответственно до 11,1 и 9,9 на 100 женщин репродуктивного возраста.

В 1998 - 2007 гг. в Рязанской области доли беременных, страдающих болезнями сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, выросли соответственно в 1,5 и 1,8 раза и составили 12,0% и 20,3%. В тоже время удельный вес беременных с анемиями находился в пределах 27,2 - 31,7%.

В 2000 — 2006 гг. заболеваемость беременных женщин отеками, про-теинурией и гипертензивными расстройствами в г. Рязани увеличилась в 1,6 и составила 13,9 на 100 женщин, закончивших беременность (таблица 2).

Таблица 2

Число беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, в г. Рязани в 2000 - 2006 гг. (на 100 женщин закончивших беременность)

Группы болезней 2000г. 2001г. 2002г. 2004г. 2005г. 2006г.

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства 8,5 8,7 11,9 па 123 13,9

Венозные осложнения 1,3 0,9 0,7 1,0 0,7 1,1

Болезни мочеполовой системы 13,1 14,1 15,5 29,9 29,1 253

Сахарный диабет ОД ОД 0,2 0,1 ОД

Анемии 363 32,4 28,8 27,0 26,6 28/7

Болезни щитовидной железы 6,1 11^ 11,6 8,0 4,9 5,6

Болезни системы кровообращения 11Д 9,8 103 14,1 13,6 15,9

Уровень заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы в г. Рязани увеличился в 1,9 раза: с 13,1 до 25,3 в расчете на 100 женщин, за-

кончивших беременность (р<0,05). Заболеваемость беременных болезнями системы кровообращения в г. Рязани в 2000 - 2006 году выросла в 1,4 раза и на конец изучаемого периода составила 15,9 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05).

Следует отметить, что в течение анализируемого временного периода заболеваемость беременных анемиями в г. Рязани снизилась в 1,3 раза: с 36,3 до 28,7 на 100 женщин, закончивших беременность.

В четвертой главе приводятся результаты анализа показателей невынашивания беременности среди женщин с различной степенью риска. Представлены выявленные в ходе исследования ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного аборта при сроках беременности до 16 недель и 16 - 27 недель.

По материалам официальной статистики (Форма №32), в 2000 - 2004 гг. уровень самопроизвольных абортов в Рязанской области и г. Рязани снизился соответственно на 18,7% и 53,4%, т.е. до 36,3 и 28,8 на 1000 женщин закончивших беременность. В последующий период наблюдался его рост как в целом по области (в 1,3 раза), так и в г. Рязани (в 1,5 раза): соответственно до 48,1 и 43,3 на 1000 женщин, закончивших беременность.

По данным выборочного исследования, в 2001 — 2007 гг. в г. Рязани в группе риска по невынашиванию беременности наблюдалось от 27,6 до 46,9% беременных. При этом распространенность угроз прерывания беременности среди беременных из группы риска по невынашиванию беременности находилась в пределах 41,2 - 52,0 случаев на 100 беременных соответствующей группы.

В 2001 - 2007 гг. частота самопроизвольных выкидышей среди беременных г. Рязани выросла в 2,4 раза: с 13,8 до 33,7 на 1000 беременных. В тоже время вышеназванный показатель у беременных из группы риска по невынашиванию беременности находился в пределах 14,2 - 42,9 на 1000 беременных соответствующей группы.

Следует отметить, что в 2005 - 2007 гг. наблюдался рост частоты выкидышей как среди беременных, состоящих в группе риска по самопроизвольному прерыванию беременности, так и среди беременных, не входящих в нее, соответственно в 2,5 и 1,9 раза (р<0,01). В тоже время отношение частот самопроизвольных абортов у беременных из группы риска по невынашиванию и среди не входящих в нее, находилось в пределах 1,3 - 1,5 и было существенно ниже, чем в предшествующий период. Данное обстоятельство свидетельствует о тенденции к сближению показателей в сравниваемых группах.

Большинство выкидышей у беременных произошло при сроке до 16 недель, при этом их доля в 2001 - 2007 гг. находилась в пределах от 40,0% до 72,4%. Выкидыши при сроке до 24 недель регистрировались реже, их удельный вес колебался от 27,6% до 47,8%.

Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска самопроизвольного выкидыша на сроке до 16 недель являются: воспалительные заболевания гениталий и нарушения менструальной функции , наличие ИППП, признаков гиперандрогении и бесплодие в анамнезе (таблица 3). Вклад вышеперечисленных факторов риска в показатель суммарной информативности составил 78,7%.

Таблица 3

Факторы риска самопроизвольного прерывания беременности

на сроке до 16 недель

Наименование фактора Основная группа Контрольная группа 1х о/ /о

Мсдико-бнологнческне

Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе 50,7 6,2 101,5 39,7

Нарушения менструальной функции в анамнезе 40,2 7,7 58,3 22,8

Наличие ИППП 14,3 1.2 35,2 13,8

Наличие признаков гиперандрогении 8,7 4,4 3,2 1,2

Бесплодие в анамнезе 6,9 3,2 3,1 1,2

Заболевание щитовидной железы 9,7 5,4 2,7 1,1

Перенесение ОРВИ в первом триместре беременности 18,7 12,6 2,6 1,0

Искуственные аборты в анамнезе 16,2 10,7 2,5 1,0

Избыток массы тела 8,4 5,2 1,7 0,7

Миома матки 4,8 2,6 1,5 0,6

Токсикоз первой половины беременности 9,6 6,4 1,4 0,6

Возраст матери старше 35 лет 14,9 11 1,3 0,5

Социально-гигненические

Наличие частых стрессовых ситуаций 22,8 6,3 23,0 9,0

Употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще 12,4 7,3 2,9 1,1

Продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю 11,2 6,6 2,6 1,0

Беременность вне брака 23,4 16,5 2,6 1,0

Профессиональные вредности у матери 20,5 14 Д 2,5 1,0

Систематическое курение матери во время беременности 33,8 25,6 2,5 1,0

Профессия матери - работница промыш- 1,7 0,7

ленного предприятия 11,1 7,3

Сочетания трудовой деятельности и учебы 17,2 12,6 1,6 0,6

Проживание в общежитии 9.6 6,5 1,3 0,5

Наиболее информативными социально-гигиеническими факторами риска самопроизвольного аборта на сроке до 16 недель являются: наличие частых стрессовых ситуаций, употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще, продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю (Трудовой кодекс РФ, декабрь 2001г., с изменениями от 2.12.2006г.), беременность вне брака и профессиональные вредности у матери. Их вклад в показатель суммарной информативности составил 13,2%.

Установлено, что среди выявленных факторов риска самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 16 недель суммарная информативность блока медико-биологических факторов преобладала над таковой для блока социально-гигиенических факторов и составила соответственно 215,0 и 40,8, при этом вклады факторов риска каждого блока в общую информативность были равны 84,1% и 15,9%.

Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска самопроизвольного выкидыша при сроке беременности после 16 недель являются: наличие признаков гиперандрогении, искусственные аборты и поздний выкидыш в анамнезе, болезни системы кровообращения у матери и наличие инфекций, передающихся половым путем. Вклад вышеперечисленных факторов риска в показатель суммарной информативности составил 85,3% (таблица 4).

Таблица 4

Факторы риска самопроизвольного прерывания беременности _на сроке после 16 недель__

Наименование фактора Вторая группа Контрольная ; ^ группа о/ /о

Медико-биологические факторы

Есть признаки гиперандрогении 30,1 4,4 53,7 36,4

Искуственные аборты в анамнезе 44,6 10,7 52,5 35,7

Поздний выкидыш в анамнезе 3,2 ____0,3________ 1,6 7,5 5,1

Болезни системы кровобращения у матери 6,2 6,8 4,6

Наличие ИГ1ПП 4,7 1,2 5,2 3,5

Преждевременные роды в анамнезе 8,1 3,2 4,9 3,4

Миома матки 6,2 2,6 3,4 2,3

Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе 10,4 6,2 2,4 1,6

Возраст матери старше 35 лет 16,3 11 2,3 1,5

Гестоз 21,4 15,4 2,1 1,5

Хронический пиелонефрит 24,3 18,6 ! 1,7 1,1

Социально-гигиенические факторы

Продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю 11,1 6,6 ■ 2,5 1,7

Наличие частых стрессовых ситуаций 10,6 6,3 1 2,4 1,6

К социально-гигиеническим факторам риска самопроизвольного аборта при сроке беременности после 16 недель относятся: продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю и наличие частых стрессовых ситуаций. Вклад вышеперечисленных факторов в показатель общей информативности составил 3,4%.

Установлено, что среди выявленных факторов риска преобладают медико-биологические факторы, суммарная информативность которых составила 142,4 и существенно превышала аналогичный показатель для блока социально-гигиенических факторов. Таким образом, в реализации самопроизвольного выкидыша на сроке более 16 недель ведущее значение имеют медико-биологические факторы риска, вклад которых в общую информативность составляет 96,6%.

В пятой главе представлены приоритетные направления профилактики невынашивания беременности и основные подходы к организации лечебно-профилактической помощи женщинам с привычным выкидышем.

В организации работы по предотвращению репродуктивных потерь, обусловленных невынашиванием беременности, приоритет должен быть отдан первичной профилактике на стадии планирования беременности. Разработанная нами схема предгравидарной подготовки (рисунок 3) включает три этапа: диагностический, прогностический и лечебно-профилактический.

Первый этап — диагностический. Основной целью этого этапа является выявление факторов риска самопроизвольного прерывания беременности у женщины, обратившейся в женскую консультацию по поводу планирования беременности. При этом проводится ее комплексное гинекологическое обследование, в результате которого врач акушер-гинеколог дает оценку состояния репродуктивной системы женщины. Для характеристики соматического статуса, будущую мать направляют на консультацию к терапевту и при необходимости к узким специалистам. Наряду с этим женщин, планирующих беременность, следует направлять на консультацию к врачу-генетику с целью выявления наследственной патологии.

Вся полученная информация о женщине, планирующей беременность, концентрируется у акушера-гинеколога.

Второй этап — прогностический. На этом этапе проводится индивидуальное прогнозирование риска развития невынашивания беременности на разных сроках беременности с помощью разработанных нами прогностических таблиц.

Рис. 3. Схема предгравидарной подготовки женщины, планирующей беременность.

Третий этап - лечебно-профилактический. На этом этапе женщинам, имеющим благоприятный прогноз в отношении вынашивания беременности, даются рекомендации по предгравидарной подготовке. В частности, женщинам даются рекомендации по ведению здорового образа жизни с обязательным отказом от курения и употребления алкоголя. Наряду с этим им необходимо исключить контакт с вредными производными факторами, если таковые имеются.

Женщинам из групп внимания, неблагоприятного прогноза и высокого риска разрабатываются индивидуальные лечебно-профилактические программы, направленные на коррекцию выявленных факторов риска невынашивания

беременности. После реализации лечебно—профилактических мероприятий, предусмотренных индивидуальными программами, женщины направляются на повторное обследования для оценки эффективности проведенных оздоровительных мероприятий и последующего повторного прогнозирования индивидуального риска развития самопроизвольного прерывания беременности. В случае эффективной коррекции, ранее выявленных у женщины факторов риска самопроизвольного аборта женщина переходит в группу благоприятного прогноза и получает общие рекомендации по предгравидарной подготовке.

Одной из актуальных задач по снижению репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием беременности, является организация среди беременных активной работы по его профилактике (рисунок 4).

После постановки беременной на учет в женской консультации она должна пройти комплексное обследование с целью наиболее полного выявления факторов риска невынашивания беременности. В рамках этого обследования для наиболее полного сбора анамнестических данных беременным предлагается заполнить специальную анкету. После комплексного гинекологического осмотра женщина направляется на консультацию к терапевту, а при необходимости к узким специалистам. В ходе лабораторного обследование у беременной исключают TORCH - инфекцию, ИППП.

Опираясь на данные комплексного обследования, с использованием разработанных нами прогностических таблиц проводят индивидуальное прогнозирование риска развития у беременной самопроизвольного аборта на сроке до 16 недель ив 16-27 недель. Женщинам с благоприятным прогнозам рекомендуется: освобождение от контакта с вредными производственными факторами; динамическое наблюдение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи; общеукрепляющая терапия.

Если в процессе беременности у женщины выявляются новые факторы риска самопроизвольного аборта, должна быть проведена повторная процедура индивидуального прогнозирования, в результате которой может быть изменена группа прогноза.

Женщинам из группы внимания рекомендуется: освобождение от контакта с вредными производственными факторами, динамическое наблюдение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, а также санаторно-курортное лечение.

Беременным, относящимся к группе неблагоприятно прогноза, назначается амбулаторное лечение с учетом выявленных факторов риска невынашивания беременности.

Рис. 4. Схема ведения беременных с различной степенью риска самопроизвольного аборта.

Женщины из группы высокого риска должны быть направлены на стационарное лечение.

Важным направлением в работе женской консультации является лечебно-профилактическая помощь женщинам с привычным выкидышем в анамнезе.

Согласно полученным нами данным, наибольшие показатели невынашивания беременности в анамнезе наблюдались среди женщин в возрасте 35 лет и старше (324,7 на 1000 обследованных), имеющих три и более аборта (177,4 на 1000 обследованных), состоящих в разводе (166,7 на 1000 обследованных), с гинекологической патологией в анамнезе (156,6 на 1000 обследованных), имевших осложненное течение беременности (127,3 на 1000 обследованных) и страдающих экстрагенитальной патологией (126,4 на 1000 обследованных).

Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между возрастом женщин и числом самопроизвольных абортов в анамнезе (г = +0,49), а также между числом выкидышей и частотой гинекологических заболеваний (г = + 0,34).

Таким образом, к основным чертам «медико-социального портрета» женщины с привычным выкидышем в анамнезе относятся: возраст 30 лет и старше, семейное положение - разведена или никогда не состояла в браке; с анамнезом, отягощенным гинекологической патологией и осложненным течением беременности.

Рассмотрим алгоритм обследования супружеской пары с привычным невынашиванием беременности (2 выкидыша и более).

После обращения женщины или супружеской пары в женскую консультацию по поводу привычного невынашивания беременности проводится комплексное исследование состояния репродуктивного и соматического здоровья женщины, изучение характера трудовой деятельности, особенностей образа жизни и психологического климата в семье. Опираясь на анамнестические данные, акушер-гинеколог женской консультации выделяет факторы риска невынашивания беременности у супружеской пары.

ную программу по реабилитации супружеской пары, включающую мероприятия по устранению основных причин невынашивания беременности и нормализации психо-эмоциональной сферы супружеской пары.

После реализации программы по реабилитации акушер-гинеколог женской консультации проводит предгравидарную подготовку супругов.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. В 1997 - 2007 гг. в Рязанской области отмечался рост заболеваемости эндометриозом (в 3,3 раза), нарушением менструальной функции (в 1,9 раза), сальпингитом и оофоритом (на 14,6%). Остается высокой частота заболеваний женщин активного репродуктивного возраста трихомониазом и хламидиозом. В течение изучаемого периода времени имело место ухудшение здоровья беременных: распространённость заболеваний сердечнососудистой системы среди них выросла в 1,5 раза, мочеполовой системы -в 1,8 раза. Все это является неблагоприятным фоном для нормального развития и вынашивания беременности.

2. По материалам официальной статистики, в 2004 - 2006 гг. частота самопроизвольных абортов в Рязанской области и г. Рязани возросла в 1,3 и 1,5 раза (соответственно до 48,1 и 433 на 1000 женщин, закончивших беременность). При этом частота самопроизвольного прерывания беременности среди жительниц г. Рязани превышала аналогичный показатель в целом по области.

3. За 2005 - 2007 гг. имел место рост частоты самопроизвольных абортов как среди беременных, состоящих в группе риска по невынашиванию, так и среди женщин, не входящих в нее (соответственно в 2,5 и 1,9 раза). При этом отмечалось сближении вышеназванных показателей в обеих группах. Большинство выкидышей произошло при сроке до 16 недель, при этом их доля в 2001 - 2007 гг. находилась в пределах от 40,0% до 72,4%.

4.«Медико-социальный портрет» женщины с привычным выкидышем в анамнезе представлен следующим образом: возраст 30 лет и старше, семейное положение - разведена или никогда не состояла в браке, искусственные аборты в анамнезе, наличие гинекологических и соматических заболеваний, осложненное течение беременности.

5. Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска самопроизвольного аборта на сроке до 16 недель являются: воспалительные заболевания гениталий и нарушения менструальной функции , наличие ИППП, признаков гиперандрогении и бесплодие в анамнезе. При этом к наиболее информативным социально-гигиеническим факторам риска относятся: наличие частых стрессовых ситуаций, употребление алкоголя раз в неделю и чаще, продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю, беременность вне брака и профессиональные вредности у матери.

6. Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска самопроизвольного аборта на сроке 16-27 недель являются: наличие признаков гиперандрогении, искусственные аборты и поздний выкидыш в анамнезе, болезни системы кровообращения у матери и наличие инфекций, передающихся половым путем. К социально-гигиеническим факторам риска относятся: продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю и наличие частых стрессовых ситуаций.

7. Использование акушерами-гинекологами разработанных прогностических таблиц риска невынашивания беременности на различных сроках позволяет с вероятностью более 90% отнести женщину к группе риска, что способствует повышению эффективности диспансерного наблюдения и проведению своевременных лечебно-профилактических мероприятий.

8. С учетом результатов исследования, приоритетными направлениями профилактики самопроизвольных абортов и оказания лечебно-профилактической помощи женщинам являются рациональная предграви-дарная подготовка и ведение беременности с учетом выявленных факторов риска и индивидуального риск-прогноза.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Акушерам-гинекологам женских консультаций, центров планирования семьи и репродукции:

а) рекомендуется использовать предложенные схемы предгравидар-ной подготовки, профилактики и ведения беременных с различной степенью риска самопроизвольного аборта;

б) при проведении профилактики невынашивания беременности на различных сроках учитывать выявленные в ходе исследования факторы

риска;

в) с целью своевременного взятия на диспансерный учет и динамического наблюдения за женщинами из группы повышенного риска использовать в практической деятельности разработанные прогностические таблицы.

2. Акушерско-гинекологической службе территорий обеспечить оказание специализированной помощи лицам с привычным невынашиванием беременности в соответствии с разработанным алгоритмом, предусматривающим устранение основных причин невынашивания беременности и нормализацию психо-эмоционального состояния пациентов.

3. Индивидуальные программы ведения беременных из группы внимания в отношении самопроизвольного аборта целесообразно проводить с включением санаторно-курортного этапа; в группе неблагоприятного прогноза - в рамках амбулаторного лечения; в группе высокого риска — стационарного лечения.

4. Центрам медицинской профилактики обратить особое внимание на организацию и проведение целенаправленной санитарно-просветительной работы по вопросам сохранения репродуктивного здоровья женщин из групп повышенного риска.

5. Рекомендуется рассмотреть вопрос об обязательном включении в учебную программу по акушерству и гинекологии для медицинских вузов и колледжей (училищ) тем по предгравидарной подготовке женщин и оказанию лечебно-профилактической помощи беременным из групп риска по невынашиванию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Невынашивание беременности как медико-социальная проблема // Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка: межрегион, сб. науч. тр. - Липецк, 2005. - С. 41-44(Соавт.: О.Е.Коновалов).

2. Пути совершенствования организации профилактики гинекологических заболеваний и невынашивания беременности // Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка: межрегион, сб. науч. тр. - Липецк, 2005. - С. 39-41(Совм. с: Е. Л. Сенькина ).

3. К вопросу о репродуктивных потерях (на примере Рязанской области) // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Липецк, 2006. — С. 40-42(Соавт.: Т. В. Шевлякова).

4. Методические подходы к индивидуальному прогнозированию риска невынашивания беременности // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Липецк, 2006.-С. 33-35.

5. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска невынашивания беременности // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Липецк, 2006.-С. 30-32.

6. Влияние соматической и гинекологической патологии на невынашивание беременности // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - № 3. - С, 83-88(Соавт.: О.Е.Коновалов).

7. Приоритетные направления профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы XI Республиканской науч.-практ. конф. с международным участием. - Рязань, 2007. - С. 102-105(Совм. с: ЕЛ.Сенькина).

8. Частота невынашивания беременности в зависимости от возраста и семейного положения женщин // Материалы ежегодной науч. конф. Ряз-ГМУ. - Рязань, 2007. - С. 119-120(Соает.: О. В. Медведева).

9. Распространенность угроз самопроизвольного прерывания беременности в г. Рязани // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: материалы V Терапевтического форума. - Тюмень, 2008.- С. 73-74.

10. Современные тенденции невынашивания беременности среди женщин активного репродуктивного возраста (по материалам г.Рязани): информационное письмо. - Рязань, 2008. - 14 с.

11. Факторы риска и индивидуальное прогнозирование самопроизвольного прерывания беременности на различных сроках: методические рекомендации. - Рязань, 2008. - 16 с.

Отпечатано в типографии ООО «Поверенный» 390035 г Рязань, ул Гоголя, д оф. 202 Т.. (4912)93-70-38 Тираж 100 экз

Оглавление диссертации Потапова, Светлана Васильевна :: 2008 :: Рязань

Введение.

Глава 1. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности обзор литературы).

1.1. Современные тенденции репродуктивного здоровья.

1.2. Распространенность и факторы риска невынашивания беременности

1.3. Пути профилактики и организации медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Рязанской области.

Глава 4. Распространенность и факторы риска невынашивания беременности.

4.1. Распространенность самопроизвольных абортов.

4.2. Факторы риска невынашивания беременности.

Глава 5. Приоритетные направления профилактики невынашивания беременности и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам с выкидышами в анамнезе.

5.1. Профилактика невынашивания беременности.

5.2. Лечебно-профилактическая помощь женщинам с привычным выкидышем.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Потапова, Светлана Васильевна, автореферат

Актуальность исследования. В условиях сложившейся в стране демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья населения является важнейшей государственной задачей (В.Ю.Альбицкий и др., 2001; В.И.Кулаков, 2002; О.Г. Фролова и др., 2007).

Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин фертильного возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, различных нарушений репродуктивного здоровья (П.Н.Кротин, В.К.Юрьев, 2000; А.Г. Иванов, 2005; Г.А. Шемаринов, 2005).

Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы (Е.И.Клещенко, 2006; Т.Ю. Филиппова, 2006). При этом весьма актуальной является проблема предупреждения невынашивания беременности.

По различным оценкам, частота невынашивания беременности составляет 10-25%. Повышению частоты выкидышей способствуют раннее начало половой жизни, увеличение числа беременностей среди девочек-подростков и женщин позднего репродуктивного возраста, широкое распространение инфекций, передающихся половым путем (В.М. Сидельникова, 2002; М.В. Кулигина и др., 2007).

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования заключалась в научном обосновании путей совершенствования организации профилактики и оказания медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности с учетом факторов риска и индивидуального прогноза.

Задачи исследования:

4. Разработать комплекс мер по совершенствованию организации обследования женщин, планирующих беременность, и профилактике самопроизвольных абортов на основе индивидуального прогнозирования их риска.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что: получена новая информаций о распространенности невынашивания беременности среди жительниц крупного города Центра России; впервые дана сравнительная оценка социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска «раннего» (до 16 недель) и «позднего» (16 - 27 недель) самопроизвольного прерывания беременности; проанализированы исходы беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию; научно обоснованы медико-социальные и организационные подходы к предупреждению невынашивания беременности в современных условиях.

Научно-практическая значимость полученных результатов заключается в том, что в ходе исследования уточнена распространенность и структура самопроизвольных абортов среди различных социально-демографических групп женского населения (на примере г. Рязани). Проанализированы исходы беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию беременности. Выявлены ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного прерывания беременности при сроке до 16 недель и 16 — 27 недель. Построены соответствующие прогностические таблицы оценки индивидуального риска невынашивания беременности. Разработаны и внедрены схемы предгравидарной подготовки, обследования и оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с невынашиванием беременности. Научно обоснованы приоритетные направления профилактики самопроизвольных абортов на различных сроках беременности.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

Рязанской области от 22.10.2008 г.) и г. Нижнего Новгорода (письмо Департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода от 06.11.2008 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены: на IX Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2005); на ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007); па XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007); на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.ГТавлова (Рязань, 2007); на V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного прерывания беременности на сроках до 16 педель и 16 — 27 недель, а также возможности его прогнозирования.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 203 источников, из них 35 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 132 страницах, работа иллюстрирована 19 таблицами и 28 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (распространенность, факторы риска, профилактика)"

ВЫВОДЫ

1. В 1997-2007 гг. в Рязанской области отмечался рост заболеваемости эндометриозом (в 3,3 раза), нарушениями менструальной функции (в 1,9 раза), сальпингитом и оофоритом (на 14,6%). Остается высокой частота заболеваний женщин активного репродуктивного возраста трихомониазом и хламидиозом. В течение изучаемого периода времени имело место ухудшение здоровья беременных: распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы среди них выросла в 1,5 раза, мочеполовой системы - в 1,8 раза. Все это является неблагоприятным фоном для нормального развития и вынашивания беременности.

2. По материалам официальной статистики, в 2004-2006 гг. частота самопроизвольных абортов в Рязанской области и г. Рязани возросла в 1,3 й 1,5 раза (соответственно до 48,1 и 43,3 на 1000 женщин, закончивших беременность). При этом частота самопроизвольного прерывания беременности среди жительниц г. Рязани превышала аналогичный показатель в целом по области.

3. За 2005-2007 гг. имел место рост частоты самопроизвольных абортов как среди беременных, состоящих в группе риска по невынашиванию, так и среди женщин, не входящих в нее (соответственно в 2,5 и 1,9 раза). При этом отмечалось сближение вышеназванных показателей в обеих группах. Большинство выкидышей произошло при сроке до 16 недель, при этом их доля в 2001-2007 гг. находилась в пределах от 40,0% до 72,4%.

4. «Медико-социальный портрет» женщины с привычным выкидышем в анамнезе представлен следующим образом: возраст 30 лет и старше, семейное положение - разведена или никогда не состояла в браке, гинекологические заболевания и осложненное течение беременности в анамнезе. За 2005-2007 гг. имел место рост частоты самопроизвольных абортов как среди беременных, состоящих в группе риска по невынашиванию, так и среди женщин, не входящих в нее (соответственно в 2,5 и 1,9 раза). При этом отмечалось сближение вышеназванных показателей в обеих группах. Большинство выкидышей произошло при сроке до 16 недель, при этом их доля в 2001-2007 гг. находилась в пределах от 40,0% до 72,4%.

5. Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска самопроизвольного аборта на сроке до 16 недель являются: воспалительные заболевания гениталий и нарушения менструальной функции в анамнезе, наличие ИППП, признаков гиперандрогении и бесплодие в анамнезе. При этом к наиболее информативным социально-гигиеническим факторам риска относятся: наличие частых стрессовых ситуаций, употребление алкоголя раз в неделю и чаще, продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю, беременность вне брака и профессиональные вредности у матери.

8. С учетом результатов исследования, приоритетными направлениями профилактики самопроизвольных абортов и оказания лечебно-профилактической помощи женщинам являются рациональная предгравидарная подготовка и ведение беременности с учетом выявленных факторов риска и индивидуального риск-прогноза.

110

Заключение.

В современных условиях репродуктивное здоровье населения является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства (В.И.Кулаков и соавт., 2001).

В условиях низкой рождаемости особую актуальность приобретает проблема недонашивания и невынашивания беременности. Как отмечается в резолюции IV Всероссийского съезда акушеров-гинекологов, в последние годы имеет место повышение частоты преждевременных родов, особенно в развитых странах. Этому в определенной степени способствует внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий. За последние тридцать лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей. Однако, несмотря на это, в структуре неона-тальной смертности на недоношенных детей приходится 80%. Преждевременные роды остаются серьезной медико-социальной проблемой для здравоохранения с учетом высокой стоимости выхаживания недоношенных детей, частоты инвалидности, особенно у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (нарушении психомоторного развития, слепота, церебральная патология, глухота, хронические заболевания легких).

Интегрированным ответом женского организма на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и других факторов является невынашивание беременности (Н.Г. Кошелева и соавт., 2002). Наличие или отсутствие соматической и гинекологической патологии представляет собой фон, на котором развивается беременность. В связи с этим значительный научно-практический интерес представляет изучение репродуктивного здоровья женщин с учетом региональных особенностей.

Анализ гинекологической заболеваемости жительниц Рязанской области показал, что в 1997 - 2007 годах общая заболеваемость эндометриозом увеличилась в 3,3 раза, в конце изучаемого периода составила 257,1 на 100 тыс. женского населения, и характеризовалась выраженной тенденцией к росту, темп среднего прироста (Тср.пр.) составил 8,1%. При этом уровни общей заболеваемости эндометриозом в Рязанской области были в 1,2-2,1 раза ниже таковых в среднем по стране.

В течение анализируемого периода распространенность нарушений менструальной функции выросла в 1,9 раза: с 1086,0 до 2029,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста и характеризовалась выраженной тенденцией к росту (Тср.пр. = 5,9%о). В тоже время распространенность сальпингитов и оофоритов среди женщин, проживающих в Рязанской области, находилась в пределах 836,7 - 1156,4 на 100 тыс. женского населения и была в 1,2 - 1,5 раза ниже аналогичного показателя в целом по России. Динамика общей заболеваемости сальпингитами и оофоритами в течение изучаемого периода характеризовалась умеренной тенденцией к росту (Тср.пр.= 2,0%).

По данным официальной статистики, отмечается снижение распространенности женского бесплодия в Рязанской области. Так за последние одиннадцать лет его уровень сократился с 633,0 до 288,4 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, а динамика характеризовалась выраженной тенденцией к снижению (Тср.пр. = -8,3%>). Начиная с 2000 года, распространенность бесплодия среди женщин в Рязанской области мало отличается от аналогичного показателя в среднем по стране.

В течение изучаемого периода распространенность эрозии и эктро-пиона шейки матки колебалась в пределах 882,4 - 1146,7 на 100 тыс. женского населения, была в 1,6 - 1,9 раза выше таковой в целом по РФ и характеризовалась стабильной динамикой (Тср.пр. = 0,9%).

В 1997 и в 2007 годах наибольший вклад в структуру гинекологической заболеваемости жительниц области вносят нарушения менструальной функции, соответственно 29,3% и 42,5%. На втором ранговом месте по распространенности находились сальпингит, оофорит и эрозия, эктропиоп шейки матки, доли которых в 1997 году составляли соответственно 26,0% и 25,4%, а к 2007 году снизились до 23,1% и 23,0%. При сохранении третьего рангового места произошло значительное уменьшение удельного веса бесплодия в структуре гинекологической заболеваемости женского населения Рязанской области с 17,1% (в 1997 году) до 6,0% (в 2007 году) (р<0,05). В тоже время в 2007 году по сравнению с 1997 годом доля эндо-метриоза в изучаемой структуре увеличилась в 2,6 раза и составила 5,4%.

В 1997 - 2006 гг. заболеваемость женщин г. Рязани эндомегриозом и нарушениями менструальной функции выросла соответственно в 2,2 и 2,1 раза и составила 334,0 на 100 тыс. женского населения и 734,6 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (р<0,05) и характеризовалась выраженными тенденциями к росту (темп среднего прироста составил соответственно 7,1% и 8,9%).

В 2006 году наиболее распространенной гинекологической патологией в г. Рязани была эрозия и эктропион шейки матки, удельный вес которой в структуре гинекологической заболеваемости составил 38,0%. Второе и третье ранговые места в изучаемой структуре занимали соответственно нарушения менструальной функции и сальпингит, оофорит, удельные веса которых составили соответственно 23,4% и 20,6%. Далее в порядке убывания следовали эндометриоз (10,7%) и женское бесплодие (7,3%).

Одним из факторов влияющих на репродуктивное здоровье женщин является заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). В 1998 — 2007 годы регистрировалось выраженное снижение заболеваемости ИППП среди женского населения Рязанской области: сифилисом (в 5,0 раз), гонореей (в 3,9 раза), трихомонозом (в 3,0 раза), хламидио-зом (2,3 раза), урогенитальным герпесом (в 1,7 раза). При этом наиболее распространенными ИППП были трихомоноз и хламидиоз, уровни которых, в течение изучаемого периода находились в пределах соответственно 6,5 — 49,3 и 7,4 - 24,6 на 100 тыс. женского населения.

В 2007 году среди женщин в возрасте 18-19 лет регистрировались наибольшие уровни заболеваемости сифилисом (14,0 на 100 тыс. женского населения данной возрастной группы), гонореей (8,6) и урогенитальным герпесом (8,6). В тоже время трихомоноз и хламидиоз чаще всего регистрировались среди женщин 20 - 29 лет, при этом их уровни составили соответственно 41,4 и 50,4 на 100 тыс. женщин в возрасте 20 - 29 лет.

В 1998 - 2006 гг. в Рязанской области отмечалось снижение частоты абортов в 1,4 раза: с 51,0 до 37,7 на 1000 женщин фертильного возраста. В тоже время частота мини-абортов в Рязанской области снизилась в 2,3 раза, составила на конец изучаемого периода 6,1 на 1000 женщин репродуктивного возраста и была в 1,7 раза ниже, чем в Российской Федерации (Р<0,05). Следует отметить, что в 2006 году частота абортов на 100 родов в Рязанской области составила 112 и была на 17,9% выше, чем в целом по Центральному Федеральному округу. В 1998 - 2007 годах частота мини-абортов в г. Рязани сократилась в 3,6 раза и составила 4,9 на 1000 женщин репродуктивного возраста (р<0,05).

В 2000 - 2006 гг. заболеваемость беременных женщин отеками, про-теинурией и гипертензивными расстройствами в г. Рязани увеличилась в 1,6 и составила 13,9 на 100 женщин, закончивших беременность. В тоже время уровень заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы в г. Рязани увеличился в 1,9 раза: с 13,1 до 25,3 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). Заболеваемость беременных болезнями системы кровообращения в г. Рязани в 2000 - 2006 году выросла в 1,4 раза и на конец изучаемого периода составила 15,9 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05).

Следует отметить, что в течение изучаемого периода заболеваемость беременных анемиями в г. Рязани снизилась в 1,3 раза: с 36,3 до 28,7 на 100 женщин, закончивших беременность.

По материалам официальной статистики (Форма №32) в 2000 - 2004 гг. уровень самопроизвольных абортов в Рязанской области и областном центре снизился соответственно на 18,7% и 53,4% до 36,3 и 28,8 на 1000 женщин закончивших беременность. В последующий период наблюдался его рост как в целом по области (в 1,3 раза), так и в г. Рязани (в 1,5 раза) соответственно до 48,1 и 43,3 на 1000 женщин закончивших беременность.

По данным выборочного исследования, в 2001 - 2007 гг. в г. Рязани в группе риска по невынашиванию беременности наблюдалось от 27,6 до 46,9% беременных. При этом распространенность угроз прерывания беременности среди беременных из группы риска по невынашиванию беременности находилась в пределах 41,2 - 52,0 случаев на 100 беременных соответствующей группы.

В 2001 - 2007 гг. частота самопроизвольных выкидышей среди беременных г. Рязани выросла в 2,4 раза: с 13,8 до 33,7 на 1000 беременных. В тоже время вышеназванный показатель у беременных из группы риска по невынашиванию беременности находилась в пределах 14,2 - 42,9 на 1000 беременных соответствующей группы и превышал таковой среди беременных, не состоящих в группе риска по невынашиванию беременности в 1,3 - 38,0 раз.

Следует отметить, что в 2005 — 2007 гг. наблюдался рост частоты выкидышей как среди беременных, состоящих в группе риска по прерыванию беременности, так и среди беременных, не входящих в нее, соответственно в 2,5 и 1,9 раза (р<0,01). В тоже время отношение частот самопроизвольного прерывания беременности у беременных из группы риска по невынашиванию и таковых, не входящих в нее находилось в пределах 1,3 - 1,5 и было существенно ниже, чем в предшествующий период (5,3 - 38,0), что свидетельствует о сближении показателей в сравниваемых группах.

Большинство выкидышей у беременных произошло при сроке до 16 недель, при этом их доля в 2001 - 2007 гг. находилась в пределах от 40,0% до 72,4%). Выкидыши при сроке до 24 недель регистрировались реже, их удельный вес колебался от 27,6%) до 47,8%).

Наиболее информативными медико-биологическими факторами риска самопроизвольного выкидыша на сроке до 16 недель являются: воспалительные заболевания гениталий и нарушения менструальной функции в анамнезе, наличие ИППП, признаков гиперандрогении и бесплодие в анамнезе. Вклад вышеперечисленных факторов риска в показатель суммарной информативности составил 78,7%).

Наиболее информативными социально-гигиеническими факторами риска самопроизвольного аборта на сроке до 16 педель являются: наличие частых стрессовых ситуаций, употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще, продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю, беременность вне брака и профессиональные вредности у матери. Их вклад в показатель суммарной информативности составил 13,2%.

Разработанная нами схема предгравидарной подготовки включает три этапа: диагностический, прогностический и лечебно-профилактический.

Первый этап - диагностический. Основной целью этого этапа является выявление факторов риска самопроизвольного прерывания беременности у женщины, обратившейся в женскую консультацию по поводу планирования беременности. При этом проводится ее комплексное гинекологическое обследование, в результате которого врач акушер-гинеколог дает оценку состояния репродуктивной системы женщины. Для характеристики соматического статуса, будущую мать направляют на консультацию к терапевту и при необходимости к узким специалистам. Наряду с этим женщин, планирующих беременность, следует направлять на консультацию к врачу-генетику с целью выявления факторов риска наследственной патологии.

В итоге диагностического этапа вся полученная информация о женщине, планирующей беременность, концентрируется у акушера-гинеколога.

Третий этап - лечебно-профилактический. На этом этапе женщинам имеющим благоприятный прогноз в отношении вынашивания беременности даются общие рекомендации по предгравидарной подготовке. В частности, женщинам даются рекомендации по ведению здорового образа жизни с обязательным отказом от курения и употребления алкоголя. Наряду с этим им необходимо исключить контакт с вредными производными факторами, если таковые имеются. В тоже время, женщинам из групп внимания, неблагоприятного прогноза и высокого риска разрабатываются индивидуальные лечебно-профилактические программы, направленные на коррекцию выявленных факторов риска невынашивания беременности. После реализации лечебно—профилактических мероприятий, предусмотренных вышеназванными программами, женщины направляются на повторное обследование для оценки эффективности проведенных оздоровительных мероприятий и последующего повторного прогнозирования индивидуального риска развития самопроизвольного прерывания беременности. В случае удачной коррекции ранее выявленных у женщины факторов риска самопроизвольного аборта, она переходит в группу благоприятного прогноза и получает общие рекомендации по предгравидарной подготовке.

Одной из актуальных задач по снижению репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием беременности является организация среди беременных активной работы по профилактике вышеназванной патологии.

После постановки беременной па учет в женской консультации она должна пройти комплексное обследование с целью наиболее полного выявления факторов риска невынашивания беременности. В рамках этого обследования для наиболее полного сбора анамнестических данных беременным предлагается заполнить специальную анкету. После комплексного гинекологического осмотра женщина направляется на консультацию к терапевту и при необходимости к узким специалистам. В ходе лабораторного обследования у беременной исключают TORCH - инфекцию, ИППП.

Опираясь на данные комплексного обследования, с использованием разработанных нами прогностических таблиц проводят индивидуальное прогнозирование риска развития у беременной самопроизвольного аборта на сроке до 16 недель ив 16-27 недель. Женщинам с благоприятным прогнозом рекомендуется: освобождение от контакта с вредными производственными факторами; динамическое наблюдение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи; общеукрепляющая терапия.

Беременным, относящимся к группе неблагоприятного прогноза, назначается амбулаторное лечение с учетом выявленных факторов риска невынашивания беременности.

Женщины из группы высокого риска должны быть направлены на стационарное лечение, с учетом выявленных факторов риска невынашивания беременности.

Важным направлением в работе женской консультации должна стать лечебно-профилактическая помощь женщинам с привычным выкидышем в анамнезе.Выполненное исследование показало, что наибольшие показатели невынашивания беременности в анамнезе наблюдались среди женщин в возрасте 35 лет и старше (324,7 на 1000 обследованных), имеющих три и более аборта (177,4 на 1000 обследованных), находящихся в разводе (166,7 на 1000 обследованных), с гинекологической патологией в анамнезе (156,6 на 1000 обследованных), имевших осложненное течение беременности (127,3 на 1000 обследованных) и страдающие экстрагениталыюй патологией (126,4 на 1000 обследованных). При этом к основным чертам медико-социального портрета женщины с привычным выкидышем в анамнезе относятся: возраст 30 лет и старше, семейное положение - разведена или никогда не состояла в браке, анамнез, отягощенный гинекологической патологией и осложненным течением беременности.

После обращения женщины или супружеской пары в женскую консультацию по поводу привычного невынашиввания беременности проводится комплексное исследование состояния репродуктивного и соматического здоровья женщины, изучение характера трудовой деятельности, особенностей образа жизни и психологического климата в семье. Опираясь на объективные анамнестические данные акушер-гинеколог женской консультации выделяет факторы риска невынашивания беременности у супружеской пары.

В дальнейшем, с целью выявления основных причинных факторов, приводящих к привычному выкидышу, супружескую пару направляют на специализированный прием по невынашиванию в Центр планирования семьи и репродукции. Акушер-гинеколог и психолог центра в контакте с акушером-гинекологом женской консультации разрабатывают комплексную программу по реабилитации супружеской пары, включающую мероприятия по устранению основных причин невынашивания беременности и нормализации психо-эмоциональной сферы супружеской пары. После реализации программы по реабилитации акушер-гинеколог женской консультации проводит предгравидарную подготовку супружеской пары.

Таким образом, проведение настоящего исследования позволило уточнить эпидемиологию невынашивания беременности среди различных социально-демографических групп женского населения, выявить его ведущие факторы риска, обосновать подходы к индивидуальному прогнозированию при различных сроках беременности, разработать предложения по совершенствованию организации профилактики самопроизвольных абортов с учетом риск-прогноза. Результаты исследования легли в основу при разработке схем предгравидарной подготовки женщин, планирующих беременность, а также ведения беременных с различной степенью риска самопроизвольного аборта.

108

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Потапова, Светлана Васильевна

1. Аккузина О.П. Роль службы планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения в условиях реформирования здравоохранения (на примере Саратовской области): автореф. дис. . канд. мед.наук / О.П. Аккузина,- М.,2000. 23 с.

2. Александров Р.И. Научно-организационные основы деятельности перинатального центра в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.И. Александров. СПб., 2006. - 24с.

3. Алипов В.И. Репродуктивные потери и хромосомные аномалии / В.И. Алипов, Т.Д. Головачев // Акуш. и гинек.-1983.-№ 1.-С. 38-41.

4. Альбицкий В.Ю. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России / В.Ю.Альбицкий, А.Н.Юсупова, Е.И.Шарапова, И.М.Волков. М., 2001,248 с.

5. Альбицкий В.Ю. Фетоинфантильные потери / В.Ю. Альбицкий, Л.А. Никольская, М.Ю. Абросимова. Казань: Медицина, 1997. - 168 с.

6. Андрусенко Д.А. Медико-социальные аспекты совершенствования системы профилактики непланируемой беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.А.Андрусенко. М., 2003. - 24 с.

7. Анохин Л.В. Бесплодие в браке: медико-социальные аспекты / Л.В.Анохин, О.Е. Коновалов.- Рязань, 1995.- 127 с.

8. Аржанова О.Н. Течение беременности и родов у женщин со стрептококковой инфекцией /О.Н.Аржанова, А.М.Савичева, Е.С.Шишкина // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.14.

9. Асадуллина Г.Н. Современные тенденции фертильности и репродуктивного поведения женщин в условиях крупного города: автореф. дис. . канд. мед.наук / Г.Н.Асадуллина. Уфа, 2001. - 24 с.

10. Баев О.Р. Социально-медицинские аспекты репродуктивной функции у первородящих старше 30 лет /О.Р.Баев, В.С.Белоусова // Материалы V

11. Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.560.

12. Банникова Р.В. Социальная детерминированность аборта / Р.В. Банникова, А.Л.Санников // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. -1998.

13. Банюшевич И.А. Комплексное медико-социальное исследование проблемы аборта на территории Омской области: автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. - 24 с.

14. Баранов А.А. Медико-демографические тенденции в современной России / А.А.Баранов, И.С. Цыбульская, В.Ю.Альбицкий и др.// Здоровье детей России: Сб.науч.тр. М.,1999. - С. 8-13.

15. Баранов А.А. Пути перестройки акушерско-гинекологической помощи в стране / А.А.Баранов, Н.Г. Баклаенко // Акушерство и гинекология. -1990. -№ 4. С. 3-9.

16. Баранов А.А. Репродукгивно-демографические показатели / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Х. Яруллин, Ю.Г. Максимов. Казань: Медицина, 1994.- 195 с.

17. Башмакова Н.В. Профилактика невынашивания беременности при уро-генитальной инфекции у супругов /Н.В.Башмакова и др. . // Ж.Акуш. и гин.-1998.-№4.-С.14-16.

18. Бердникова Т.В. Юное материнство в современной семье / Т. В. Бердни-кова, IT.C. Степашов, Г.А.Сидоров.- Курск, 2000. 162 с.

19. Беспалова О.Н. Алгоритм генетического обследования супружеских пар с привычным невынашиванием /О.Н.Беспалова и др. / Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С.30.

20. Бодрова В.В. Репродуктивное здоровье женщин в России (по результатам исследований, проведенных в Перми, Екатеринбурге и Ивановской области в 1996 и 1999 г.г.) / В.В.Бодрова, X. Голдберг //Социология медицины,- 2002.- № 1.- С. 21-32.

21. Бодрова С.А. Медико-социальное исследование нарушений репродуктивного здоровья женщин, занятых в промышленности: автореф. дис. .канд. мед. наук / С.А. Бодрова. Рязань, 2004. — 21 с.

22. Боркнна П.А. Социально-гигиеническое исследование использования биомедицинских технологий в охране репродуктивного здоровья населения: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24 с.

23. Бохина Ж.В. Оптимизация акушерской помощи беременным женщинам, страдающим наркоманией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ж.В. Бохина. Красноярск, 2006. - 24 с.

24. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бур дули, О.Г. Фролова. -М.: Триада X, 1997. - 188 с.

25. Буренков Г.М. Научно обоснованные подходы к оптимизации службы родовспоможения в крупной области СЗФО РФ: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.М. Буренков. СПб., 2006. - 24 с.

26. Бурмистрова Т.И. Организация службы охраны здоровья матери и ребенка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае: автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2006. 48 с.

27. Бушмелева Н.Н. Научное обоснование мер по повышению эффективности управления профилактикой абортов в регионе (на примере Удмуртской республики): автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н. Бушмелема. — М., 2006.-24 с.

28. Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матери и детей в условиях социально-экономических реформ: Автореф.дис.д-ра мед. паук / Н. Н. Ваганов.-М., 1996. -48 с.

29. Васильева Т.П. Научное обоснование системой управления профилактикой нарушений здоровья женщины-матери: Автореф.дис. . д-ра мед. наук / Т.П.Васильева. Иваново, 1989. - 55 с.

30. Васильева Т.П. Управление качеством воспроизводства населения (теоретические и медико-социальные аспекты) / Т.П.Васильева, Г. И. Куцен-ко, JT.B. Посисеева и др. Иваново, 2001.- 284 с.

31. Владимирова М.Ю. Иммунный статус у женщин с синдромом потериплода вирусной этиологии /М.Ю.Владимирова, Г.В.Чижова // Материалы V Рос. Форума « Мать и дитя».- М.2004.-С.43.

32. Волгина С.Я. Состояние здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды жизни (комплексное социально-гигиеническое исследование): ав-тореф. дис. . докт. мед. наук / С.Я. Волгина. М., 1999. - 42 с.

33. Володина В.В. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и пути профилактики его нарушений в современных условиях: Дис. . канд. мед. наук / В.В.Володина.- Воронеж, 2002.-250 с.

34. Гаврилова Е.Г. Течение, исход беременности и профилактика осложнений у жителей г. Орла /Е.Г.Гаврилова // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С45.

35. Гаврилова JI.B. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях / Л.В.Гаврилова. М., 2000. - 160 с.

36. Глиняная С.В. Перинатальная смертность (статистика, причины, факторы риска): автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Глиняная. -М., 1994. 24 с.

37. Горин Р.В. Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири: автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2006 — 24 с.

38. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / Ю. А. Гуркин // СПб., 2000. -574 с.

39. Джамолова Н.Т. Гипергомоцистеинемия и фолатдефицитные состояния /Н.Т.Джамолова, А.Д.Макацария // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.69!

40. Долгушина Н.В. Эндотелиальные поражения в патогенезе синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями / IT. В. Долгушина, А. Д. Макацария // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С.58.

41. Дьяченко В.Г. Охрана здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономических реформ / В.Г. Дьяченко, В.О. Щепин, Н.А. Капитоненко.- Владивосток, 2000. 309 с.

42. Жарина М.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование беременных и их семей, подготовленных к рождению ребенка: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В.Жарина. М., 2005.- 24 с.

43. Жукова Э.В. Беременность, роды и перинатальные исходы у больныхс синдромом гиперпролактинемии. Жукова Э.В. Кирющенков А.П., Мельниченко ТА. //Акуш. и гинек. 2002; (3): с. 11-16.

44. Засыпкин М.Ю. Медико-экономические принципы управления акушер-ско-гинекологической службой / М. Ю. Засыпкин, Р.А. Галкин. Самара, 2003.- 173 с.

45. Засыпкин М.Ю. Роль медико-экономических принципов управления в организации акушерско-гинекологической службы: автореф. дис. . докт. мед. наук / М.Ю. Засыпкин. М., 2003. - 46 с.

46. Здоровье матерей и новорожденных в европейском регионе ВОЗ: актуальные задачи и пути их решения// Факты цифры ЕРБ ВОЗ.- Копенгаген,2005. 5 с.

47. Зелинская Д.И. Вклад Федеральных программ в решение проблем охраны здоровья матери и ребенка / Д.И. Зелинская // мат. I Российского форума «Мать и дитя».-М., 2000.-е. 15-17.

48. Иванов А.Г. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала современной молодежи (на модели Тверской области): автореф. дис. . докт. мед. наук / А.Г. Иванов. Рязань, 2005. - 46с.

49. Ивлева JI.A. Медико-социальные аспекты осложнений беременности и родов и пути их профилактики в современных условиях: автореф. дис . канд. мед. наук / Л.А.Ивлева. Рязань, 2004. - 24 с.

50. Казачкова Э.А. Роль неблагоприятных факторов в генезе неразвивающейся беременности /Э.А.Казачкова и др.// Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С.81.

51. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 2000. -№2. - С. 12-15.

52. Касымова 3. Течение беременности и родов у женщин, занятых в сельскохозяйственном производстве / 3.Касымова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.88.

53. Кибель О.А. Научное обоснование мер профилактики нарушений репродуктивного здоровья девочек -подростков Краснодарского края: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.

54. Кира Е.Ф. Невынашивание беременности (пособие для врачей под ред. проф. Е.Ф. Кира) СПб, 1999. 60 с.

55. Кирбасова Н.П. Научное обоснование применения современных технологий управления в акушерстве и гинекологии: автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.П. Кирбасова. М., 2005. - 48 с.

56. Кирющенков П.А. Состояние репродуктивной функции и тактика ведения женщин с аутосенсибилизацией к хорионическому гонадотропину человека : дис. канд. мед. наук/Н.А. Кирющенков.- М., 2001.

57. Клещенко Е.И. Факторы, определяющие перинатальное здоровье и приоритетные направления медико-социальной помощи женскому населению Краснодарского края / Е.И. Клещенко. М., 2005. - 272 с.

58. Ковалевская О.И. Организационная модель оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам с преждевременными родами: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Красноярск, 2004. 24 с.

59. Коломеец Е.А. Репродуктивное здоровье и поведение современных девочек и девушек-подростков из групп риска: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2006. - 24 с.

60. Колосова Т.А. Исход родов у пациенток с дефицитом массы тела и ожирением /Т.А.Колосова, Е. Г. Гумешок, Е.В.Сочнева // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».- М., 2003.- С.93.

61. Коновалов О.Е. Приоритетные направления профилактики нарушений репродуктивного здоровья/ О.Е.Коновалов //Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1998. - № 4. - С. 9-13.

62. Коновалов О.Е. Семья и воспроизводство здоровых поколений (комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследование): автореф. дис. . докт. мед. наук. Рязань, 1996. - 46 с.

63. Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы. М., 2000.

64. Коротких И.Н. Течение беременности и родов у женщин в зоне эко-логичекого риска /И.Н.Коротких, В. И. Стасеева, Ю.А.Мещеряков и др. //Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. и печати, работ.- Воронеж; Ст. Оскол, 2000.-С.124-125.

65. Котова Т.Е. Медико-социальное исследование фетоинфантильных потерь и пути их снижения: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2004. — 24 с.

66. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности, этиопатогенез, диагностика и лечение / Н.Г.Кошелева и др. //Учебное пособие.-СПб, 2002.-59 с.

67. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза /Н.Г.Кошелева //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996.-№3.-С.45-50.

68. Кравченко Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Здраво-охр. Рос. Фед., 2008. № 5. - С. 42-44.

69. Красненков В.Л. Динамика и прогнозы медико демографических процессов в центральном Нечерноземье (на модели Тверской области): авто-реф.дис. . канд. мед. наук / В. Л. Красненков. - М.,1993. - 40 с.

70. Кузнецов С.В. Медико-социальная характеристика, гестационный процесс и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет /С.В.Кузнецов // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С.118.

71. Кузьмин В.Н. Актуальность цитомегаловирусной инфекции в развитии патологии плода /В.Н.Кузьмин, В.С.Музыкантова //Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. работ.- М., 1999,- С.323-325.

72. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России /В.И.Кулаков // Акуш. и гин.-2002.-№2.-С.4-7.

73. Кулаков В.И. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, Ю.И.Барашнев.- М., 1999.- С. 14 70.

74. Кулаков В.И. Алгоритм пренатального мониторинга (пособие для врачей) /В.И.Кулаков и др. // Ж. Акуш. и гип.-2000.-№5.-С.56-57.

75. Кулаков В.И. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации / В.И. Кулаков // Ж.Акуш. и гин.-1998.-№4.-С.3-5.

76. Кулаков В.И. Охрана материнства и детства как национальная проблема России / В.И Кулаков// Материалы I Всерос. форума «Мать и дитя». -М.,2001.-С. 8-14.

77. Кулаков В.И. Пренатальная медицина и репродуктивное здоровье женщины / В.И. Кулаков. Акуш. и гин. - 1997. - № 5. - С. 19-22.

78. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству / В. И. Кулаков, В.Н.Серов, Ю. И. Барашнев. М.,1998. - 531 с.

79. Кулаков В.И. Состояние акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / В.И.Кулаков// Материалы VI Всерос. форума «Мать и дитя».- М.,2005,- С. 6-10.

80. Кулаков В.И. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, В.Н Серов, JI.B. Адамян и др. М.: «Триада-Х», 2001. - 568 с.

81. Кучеренко В.З. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения /В.З.Кучеренко, JI.E. Сырцова //Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-1996.-№1.- С.42-46.

82. Лабинская И.А. Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2005. - 24 с.

83. Лавлинская Л.И. Комплексное социально-гигиеническое изучение первородящих женщин в возрасте старше 30 лет, особенности организации диспансеризации: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.И.Лавлинская. -Рязань, 1995.- 20 с.

84. Лавров А.Н. Медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья и разработка организационной модели системы охраны здоровья женщин фертильного возраста: автореф. дис. . докт. мед. наук / А.Н.Лавров. -М., 2004. -48 с.

85. Лавров А.Н. Медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья и разработка организационной модели системы охраны здоровья женщин фертильного возраста: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004. -48 с.

86. Леннер-Аксельсон Б. Роль социальных служб в охране репродуктивного здоровья / Б. Леннер-Аксельсон // Планирование семьи: Международный медицинский журнал. 1997. - № 1. - С. 18-25.

87. Локшин В.Н. Научное обоснование современных организационных форм улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан): автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2005. - 48 с.

88. Ляпунова Т.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование родильниц и их семей (по материалам г. Москвы): автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Ляпунова. М., 2005. - 24 с.

89. Макаренко Э.Н. Особенности течения беременности и исход родов у женщин с цитомегаловирусной инфекцией: Автореф. дис. канд. мед. наук / Э.Н.Макаренко.- Ставрополь, 1999.- 22 с.

90. Макаров О.В. Анализ цитокинов в околоплодных водах при внутриутробной инфекции /О.В.Макаров и др. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.122.

91. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе .-М., 2001.

92. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике/ А.Д. Макацария. М., 2001.

93. Макельская Н.П. Социально-гигиенические аспекты невынашивания беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.П. Макельская. М., 1977.-26 с.

94. Манухин И.Б. Врожденные тромбофилии как факторы риска антенатальной гибели плода в III триместре беременности /И.Б.Манухин и др. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.126.

95. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии/ И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович , М.А. Геворкян. М., : Медицина, 2001.

96. Маринина Е.И. Медико-социальное исследование гинекологической заболеваемости девочек-подростков и организация ее профилактики в современных условия: автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2006. — 241. С.

97. Мезенцев Е.В. Атлас здоровья населения и здравоохранения Воронежской области / Е.В.Мезенцев, И. Э. Есауленко, J1. В. Меремьянин / под общей редакцией Е.В.Мезенцева. Воронеж, 2003. - С.80.

98. Мирчинк Е.П. Грипп и врожденная патология: Обзор / Мирчипк Е.П., Зуев В.А. //Вопросы вирусологии,- 1992.- №5-6.- С.226-229.

99. Мокринская Е А. Клинико-социальные аспекты управления перинатальными потерями в женской консультации: автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2005. - 24 с.

100. Мурашко М.А. Современные аспекты оказания акушерской помощи в регионе с низкой плотностью населения: автореф. дис. . докт. мед. наук / М.А. Мурашко. М., 2006. - 46 с.

101. Назаренко Ю.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности и пути профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. -24 с.

102. Панков В.Н. Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Панков. СПб., 2005. - 24 с.

103. Пасман Н.М. Течение и ведение беременности при антифосфолипидном синдроме /Н.М.Пасман, А.Н.Бурухина, А.А.Громов и др. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С. 165.

104. Ш.Петренко Л.Ю. Клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм деятельности родовспомогательных учреждений: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Ю.Петренко. СПб., 2004.-24 с.

105. Петрова Я. А. Исходы беременности и родов у юных женщин, профилактика осложнений /Я.А.Петрова, И.М.Миров // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.159.

106. Петрушенкова О.Н. Комплексное медико-социальное исследование бесплодия у женщин репродуктивного возраста, занятых в автомобилестроении: автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2003. - 24 с.

107. Пилыцикова В.В. Комплексное медико-демографическое исследование мертворождаемости: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1992. 24 с.

108. Платонова С.Н. Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне: автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 2006. - 24 с.

109. Подсвирова О.Н. Оптимизация методических и медико-организационных аспектов управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 2004. -24 с.

110. Пономарев В.А. Новые формы информационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией в регионе: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Самара, 2004. 24 с.

111. Приказ МЗ РСФСР № 186 от 15.11.91 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации».

112. Приказ Минздрава РФ №50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании организации акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

113. Растегина Т.А. Состояние иммунного статуса у беременных с персисти-рующей герпетической инфекцией / Т. А. Растегина, Л.Е.Мурашко, Г.М. Барер // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.- С.181.

114. Рыбалкина JI.Д. Прогнозирование и профилактика акушерской и перинатальной патологии при угрозе невынашивания беременности / Л.В. Рыбалкина//Акуш. и гин. 1989. - № 6. - С. 12-16.

115. Савельева Г.М. Акушерство / Г.М. Савельева. М., 2000. - 276с.

116. Саидова Р.А. Возможности гормональной коррекции эндокринной формы неразвивающейся беременности / Р. А. Саидова и др. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.188.

117. Самошкина Л.К. Медико-социальные факторы риска невынашивания беременности и состояние здоровья детей, родившихся недоношенными / Л.К. Самошкина: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 23 с.

118. Сахно А.В. Потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.

119. Селиванов Н.С. Влияние экологической обстановки на состояние здоровья /Н.С.Селиванов, В.Г.Сухотерин //Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. и печати, работ.- Воронеж; Ст. Оскол, 2000.-С.70-73.

120. Серов В.Н. Новые подходы в тактике планирования беременности у женщин в районах техногенного загрязнения территории. / В.Н.Серов, А.А.Кожин // АГ-Инфо №1. 2000. - с.25-26.

121. Серова О.Ф. Морфофункциональное состояние эндометрия при хроническом эндометрите у пациенток с ранней потерей беременности /О.Ф.Серова и др. / Материалы VI Российского форума «Мать идитя».-М., 2004.-С.203.

122. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М.Сидельникова. М., 2002. - 304с.

123. Сидельникова В.М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания беременности / Сидельникова В.М. // Русский медицинский журнал. 2001. - том 9. - С. 19.

124. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности / Цикл клинических лекций под редакцией д.м.н., проф., заслуженного деятеля науки РФ В.М. Сидельникова Москва, 2001., -170 с.

125. Сидельникова В.М. Иммунологические причины привычной потери беременности /В.М.Сидельникова, Т.Г.Сухих, В.М.Верясов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.205.

126. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, В .А. Бурлев, Н.И. Бубнова и др. // Акуш. и гин. 1994. - №4. - С. 14-20.

127. Сидоров Т.А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья девушек-подростков и реабилитация юных матерей/ Сидоров Т.А. // Автореф. дис. д-ра мед. наук-Курск, 2000. 40 с.

128. Сисаури Н.Д. Оптимизация медико-организационных мероприятий при бесплодном браке (на уровне городского специализированного центра андрогинекологического профиля): автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2005.-24 с.

129. Слепцова С.И. Риск, прогноз и профилактика невынашивания беременности / Слепцова С.И. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук, 1999. -36 с.

130. Стрижаков А.Н. Система обследования и лечения беременных с нарушениями микроценоза родовых путей, инфекциями, передаваемыми половым путем, и восходящим инфицированием плода / А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев, П.В.Буланов // Ж.Акуш. и гин.-2003.-№1 .-С47-52.

131. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России: автореф. дис. . докт. мед. наук / Л.П. Суханова. М., 2006. - 49с.

132. Таенкова А.А. Репродуктивное поведение и пути его оптимизации у молодежи Хабаровского края: автореф. дис . канд. мед. наук / А.А.Таенкова. СПб., 2004. - 24 с.

133. Топузидис А.Г. Профилактика и лечение повторных репродуктивных потерь /А.Г. Топузидис, М.Ю.Базовая, И.М.Ордилянц // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003. С234.

134. Удодова Л.В. Особенности течения беременности, родов и развития новорожденного с ЗВРП у беременных с дефицитом массы тела / Л.В.Удодова, Н.В.Тарасова // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.- С.230.

135. Филиппова Т.Ю. Медико-организационные технологии в снижении репродуктивных потерь как один из компонентов решения демографической политики региона: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2006. - 48 с.

136. Фокин Ю.А. Научное обоснование медико-организационных мероприятий по снижению частоты внебольничных абортов и их последствий в г.

137. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук, 2006. -24 с.

138. Фролова О.Г. Значение социальной работы для контингента беременных женщин / О.Г. Фролова, 3.3. Токова, В.Ф. Волгина и др. // Социальная работа в учреждениях здравоохранения. М., 1992. - С. 126-134.

139. Фролова О.Г. Качество акушерской помощи и критерии его оценки / О.Г.Фролова, 3. 3. Токова, Е.И.Николаева и др. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003.- С.605.

140. Фролова О.Г. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях / О.Г. Фролова, Е.Н. Николаева // Акуш. и гинек. — 2004 . № 1. — С 73-75.

141. Фролова О.Г. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению /О.Г.Фролова, И.А.Жирова // Ж. Акуш.-гинек.-2003.- №5.-С67-68.

142. Фролова О.Г. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, И.Н. Рябинкина // Акуш. и гинек. 2007. - № 3. - С. 12-14.

143. Фролова О.Г. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья / О.Г.Фролова, 3.3. Токова// Акушерство и гинекология.- 2005.- № 1. С. 3-6.

144. Фролова О.Г. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи /О.Г.Фролова, В.В.Гулимова // Ж.Акуш. и гин.-2003.-№5.-С.48-50.

145. Хаджаева З.С. Причины привычной репродуктивной потери и вопросы предгестационной подготовки / З.С.Хаджаева // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003.- С.250 - 252.

146. Хамадьянов У.Р. Группы риска по осложнению беременности и родов у юных /У. Р. Хамадьянов, Э. М. Зулкарнегю // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».-М., 2004.-С.249.

147. Хачирова З.Х. Совершенствование медико-организационных подходов к охране здоровья беременных женщин: автореф. дис. канд. мед. наук / З.Х. Хачирова. М.,2000. - 23 с.

148. Цидаева Т.И. Невынашивание беременности в республике Северная Осетия-Алания: медико-социальные аспекты, организация медицинской помощи, профилактика: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004. - 48 с.

149. Черкасова С.В. Медико-организационные и правовые аспекты обеспечения охраны здоровья плода и новорожденного: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.

150. Шагеева Г.А. Пути оптимизации организационных и медико-социальных мероприятий по снижению перинатальной смертности в г. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2004. - 24 с.

151. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению / Е.И. Шарапова: автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1998.-46 с.

152. Шевчик Н.В. Влияние нервно-психического напряжения на репродуктивную функцию женщин молодого возраста /Н.В.Шевчик, В.М.Зуев, А.БЛеонова и др. // Ж.Акуш. и гин.-2002.-№ 4.-С.27-30

153. Шемаринов Г.А. Аборт как медико-социальная проблема / Г.А.Шемаринов, Г.Я.Клименко, Г.И.Куценко. Воронеж, 2001.- 150с.

154. Шемаринов Г.А. Анализ социально-гигиенических факторов и ресурсного обеспечения службы родовспоможения и их роль в укреплении здоровья женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . докт. мед. наук / Г.А.Шемаринов. М.,2005. - 48 с.

155. Шемаринов Г.А. Проблемы регионального родовспоможения: состояние, пути использования ресурсов для обеспечения медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Воронеж, 2005. -335с.

156. Шехтман М.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных // Шехтман М.М., Варламова Г.М., Бурдули Г.М. М., 2001. - С.10-11.

157. Щепин О.П. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска / О.П.Щепин, В.К.Овчаров, В.С.Нечаев // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2000. - № 2. - С. 3-15.

158. Юрьев В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек / В.К.Юрьев // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2000. - № 4. - С.3-5.

159. Abel Е. Asymptomatic chlamydia during pregnancy /E.Abel, L.von Un-werth // Res. Nurs Health.-1988.-Vol.11, N6.-P.359-365.

160. Abel E.L. Effects of paternal alcohol consumption of pregnancy outcome in rats / E.L.Abel, S.E.Tan //Neurotoxicol. Teratol.- 1988.- № 3,- P.187-192.

161. Abel E.L. Fetal alcohol syndrome in families / E.L.Abel // Neurotoxicol. Teratol. 1988. - №1.- P. 1-2.

162. Abel E.L. Protecting fetuses from certain harm /E.L.Abel //Politics Life Sciences.- 1998.- №2.- P. 113-117.

163. Alexander H. Secretion of HGG big peripheral mononuclear cells during prennaucy / Alexander H., Zimmermaunn G. et al. // Am. J. of Rep. immunol, 1998,40,4, 280.

164. Ault K.A. Tumor necrosis factor alpha response to infection with chlamydia trachomatis in human fallopian tuba organ culture / Ault K.A., Taulik O.W. et al. //Am. J. Obstet. Gynec, 1996, 175, 1242-1245.

165. Anandakumar C. Early fetal blood sampling-another ava; lable option for early prenatal diagnosis / Anandakumar C., Annapoora V., Chen Wong J. //

166. Natl. Univ. Hosp., Syngapyre, J. Perinatal Med. 1997; 25: 505-508.

167. Atamas S.P. Alternative splice variants of cytokines making a list / AtamasS.P. //Lifesciences, 1997,61, 12, 1 105-1 112.

168. Barnea E.R. Progress in characterization of preimplantation factor in embryo cultures and in vivo / Barnea E.R., Simon J. et al. // Am. J. Re-prod. Immunol., 42 (2), 1999, 9-95.

169. Bonnar J. — Inherited thrombophillia; the obsetrin perspective / Bonnar J., Norris L., Greene R. // Semin. Hematal, 1998, Suppi 1, 24,49-53.

170. Boue A. Cytogenetics of pregnancy was tage advances in human genetics/ A. Boue. New. York, Plenum Press, 1985.-P. 30-31.

171. Brooke O.G. The influence of smoking, alcohol and coffein and also social-economic factors and psychological stresses duving pregnancy on the mass of new-horns / Brooke O.G., Anderson et al //Brit, Med, J. 1989 N 6676 -P.795- 800.

172. Cauci M.N. Predictive factors in recurrent spontaneous aborters - a mul-ticenter study / Cauci M.N., Coulman C.B. et. al.// Am. J. Reprod. Immunol, 1995, 33, 167-170.

173. Chambers CD. Is genotype important in predicting the fetal alcohol syndrome? /CD.Chambers, K.L.Jones //J. Pediatr.- 2002.- Vol.141, N6.-P.780-785.

174. Conde C.R. Табак и беременность. Исследование влияния курения на плод /C.R.Conde, A.R.Ortiz, N.Folch //Rev. Cub. Hig. Epidemiol.- 1989.-N2.-P.151-158.

175. Cooper R.The preterm prediction study: Maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less thirty-five weeks gestation/ R. Cooper // Amer. J. Obst. Gynec- 1996.-Vol. 175.-P. 1286-1296.

176. Fanchin R. Humau Chorionic gonadotropin: Does it affect huvau Endovetriae morphology in vivo? / Fanchin R., Frydman R. et al. // Sem. Reproductive med, 2001, 19 (1). 31-35.

177. Golard R. Elevated levels of umbilical cord anticorticotropin releasing hormone in growth retarded fetuses / R. Golard // J. Clin. Endocrin. Metab.-1993.-Vol. 77.-P. 1174-1179.

178. Halmesmaki E. Materrnal and paternal alcohol consumption and miscarriage / Halmesmaki E., Valimark M. et al. // Br. J. Obst. Gynaecol, 1989, 96, 188-191.

179. Hill J.A. Recurrent pregnancy loss/ J.A. Hill // Kistner's Gynecology womens Health. Mosby, 1999.

180. Hunter M. Polycystic ovary Syndrom; It's notjust infertility / Hunter M., Sterrett J. //Am. FamyH Physician, 2000, 52, 5.

181. Krussel J. Expression of vascular endothelial growth factor m RNA in huvan preimplautation embzyos derived from tripronuckear zygotes / Krussel J., Behr B. et al // Fertil. Steril., 2000, 74 (6), 1220-1226.

182. Kusuda M. Infertity and metroplasty / M. Kusuda //Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1982.-Vol. 61, N 5.-P. 407.

183. Loke Y.W. Immunological aspects of human implautation / Loke Y.W., King A.//J. Reprod. Fertil. Supplement, 2000, 55, 83-90.

184. Molloy A.M. Thermolabile variant of 5,10-methylentetra-hydrofolate reductase associated with low red cell folates: implications for folate intake recommendation/A.M. Molloy//Lancet.- 1997.-Vol. 72.-P. 147-150.

185. Martin J.N. Jr. Betret maternal autcomes are actieved with dex-ametazone therapy for post partum HELLP syndrome. / Martin J.N. Jr., Perry K.GJr. // Univ. Missisipi Med. Cent., Jackson, MS, USA. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 177: 1011-1017.

186. Nelen W.L. Genetic risk factor for unexplained recurrent early pre-grensy loss W.I. Nelen///Lancet.- 1997.-Vol. 350.-P. 861.

187. New M. Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data/M. New //J. Clin. Endocrin. Metab.-1983.-Vol. 57.-P. 320.

188. Restrepo M. Prevalence of adverse reproductive outcomes in a population occupationally exposed to pesticides in Colomba/ M. Restrepo // Scand J. Work Environ. Health.-I990.-Vol. 16.-P. 232-238.

189. Rigg L. The pattern of increase in circulating prolactin levels during human gestation /1. Rigg// Am. J. Obstet. Gynecol.-1977.-Vol. 129,-P. 454.

190. Roberts J. Recurrent miscarriage in associated with increased numbers of CDr i5/20 positive limphocytes and on icreased incidence of thyreoiantibodes. / Roberts J., Jenkins C. et al. // Eur. J. Endocrin. 1996, 134 (1), 84-86.

191. Rosenfeld R.L. Dysregulatons of cytochrome P450-17a as a cause of polycystic ovarian syndrome/ R.L. Rosenfeld // Fertil. Steril.- 1990.-Vol. 53.-P.785-791.

192. Sokol RJ. Alcohol-related birth defects: outlining current research opportunities /RJ.Sokol, RL.Abel //Neurotoxicol. Teratol.- 1988.- Vol.10, N3,- P.183-186.

193. Speiser P.W. Molecular genetic analysis of non classic steroid 21- hydroxylase deficiency associated with HLA-B 14, DRI / P.W. Speiser // N.Engl.J.Med.- 1988.-Vol. 31919.-P. 23.

194. Verdin S.M. The role of ultrasonographc markecs for trisomy 21 in women with positive serum biochemistry / Verdin S.M., Economides D J. // Rojol Free Hosp., London, UK. Br. J. Obstet, Gynecol/ 1998; 105: 63-67.