Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-социальные факторы аборта в Казахстане и пути их снижения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

РГБ 071

1 '

На правах рукописи

БИКТАШЕВА Хазина Мусатаевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ АБОРТА

! В КАЗАХСТАНЕ И ПУТИ ИХ СНИЖЕНИЯ

•■; '' '1

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ап маты, 1996

Работа выполнена в Республиканском научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель: доктор мед.наук, профессор Н.А.Каюпова

Официальные оппоненты: доктор мед.наук, профессор

О.Г.Фролова

доктор мед.наук, профессор Н.Н.Мезинова

Ведущее учреждение: Карагандинский государственный

медицинский институт

Защита состоится "_"_1996 г. в 14-00

на заседании специализированного совета К 09.14.01 при Научно исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Республики Казахстан по адресу: Алматы, 480020, пр.Достык, 125. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке- Республиканского нучно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка МЗ РК.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд.мед.наук, доцент Г.С.Мурзабекова

Актуальность темы. Чрезвычайно важной проблемой в современном акушерстве является проблема аборта, проблема нежелательной беременности. Общеизвестно, что аборт является причиной материнской смертности, существенно влияет на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, оказывает отрицательное влияние на рождаемость, является причиной гинекологической заболеваемости женщин, в ряде случаев приводит к осложнениям в родах. Аборт рассматривается не только как физическая и психологическая "травма", но и как значительный гормональный стресс (А.А.Авдеев, 1989; В.Ф.Волгина, Б.Л.Гуртовой, 1990; В.И.Кулаков с соавт., 1987; И.А.Мануилова, 1983; М.А.Вагоз, 1992; ^В^гег, 1994; В.А.гах, 1995).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1992) аборт представляет собой серьезную медицинскую проблему, затрагивающую не только личные, но и семейные интересы женщин, а также влияет на демографические процессы и их взаимосвязь с социально-экономическими, социально-гигиеническими и медицинскими факторами.

По данным А.Магк Ве1зеу, (1987) в мире производится от 40 до 60 миллионов абортов в год. В Казахстане число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста превышает аналогичный показатель в других странах и составляет 62,8, в то время как в Японии - 24,9, США - 20,1, Австрии - 15,5, Канаде - 10,2, Нидерландах - 5,6 (А.А.Попов, 1994; А.Г.Хомасуридзе, 1994; Е.КеШпд, 1994).

В журнале "Прогресс наций" (1995) приводятся сведения о среднем числе абортов на одну женщину за репродуктивный период в Австрии - 0,28, Бельгии - 0,21, Финляндии - 0,36, Франции - 0,51, а в Казахстане этот показатель равен 2,4.

Распространенность абортов в разных странах различна и их причины многообразны, но имея для каждой страны общие причины, отмечаются различия факторов и мотивов, определяемых демографической политикой, существующими законами, социально-экономической ситуацией в стране, взглядами и устоями общества, этическими ценностями и национальными традициями, распространенностью служб планирования семьи и подготовленностью специалистов (А.А.Авдеев, 1989; А.А.Попов, 1994, 1995;

з

А.Г.Хомасуридзе, 1993; Е.ОпЛЬеЛ, 1994; аРЫа, 1995; 5.0аи1, 1992; С.Бауопа-Уетига, 1995; С.Тоггеу, 1993).

В 1990 году в г.Тбилиси на Международной конференции "От аборта - к контрацепции", организованной ВОЗ, ЮНФПА и МФОРН, принята декларация, в которой поставлены задачи перед Национальными правительствами стран мира по разработке национальной политики, интегрированию и стратегии по снижению нежелательной беременности, организации Национальных комитетов для претворения в жизнь решений ВОЗ и ЮНФПА.

До настоящего времени в Казахстане отсутствуют исследования по анализу причин абортов с определением медицинских, организационных и социальных аспектов.

Поэтому потребности практического здравоохранения республики диктуют необходимость изучения распространенности абортов и факторов, воздействующих на аборт. Учитывая высокий уровень абортов и значительную долю их в показателе материнской смертности, необходимо определение путей снижения нежелательной беременности. Научно-практический интерес представляет изучение медицинских и социальных причин аборта, репродуктивного поведения и выявление групп женщин, требующих в первую очередь контрацептивных мероприятий.

Целью исследования является изучение медико-социальных факторов искусственного аборта и разработка мероприятий по снижению нежелательной беременности.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1.Изучить причины материнской смертности от абортов.

2.Установить основные причины абортов и выявить группы женщин, наиболее часто прибегающих к абортам.

3.Определить основные популяционно-демографические параметры, характеризующие репродуктивное поведение в различных этнических группах среди городского и сельского населения республики.

4.Дать сравнительную оценку инъекционных пролонгированных контрацептивов Депо-провера и Нористерата.

Научная новизна. Получены системные данные медико-социальной характеристики искусственного аборта. Выявлены группы

риска в отношении аборта. Получены данные о причинах аборта в современных условиях.

Выявлены основные популяционного-демографические параметры, характеризующие репродуктивное поведение женщин различных этнических групп среди городской и сельской популяции по республике.

Получены данные о влиянии инъекционных контрацептивов Депо-провера и Нористерата на репродуктивную и свертывающую системы женского организма. Разработаны мероприятия по снижению и профилактике нежелательной беременности.

Практическая значимость работы. Определено место аборта в структуре материнской смертности Выявлен относительный риск развития акушерских кровотечений и разрывов матки в зависисимости от кратности аборта.

Разработана система мероприятий по планированию семьи с учетом групп женщин, прибегающих к аборту, медико-социальных причин абортов, в зависимости от репродуктивного поведения женщин различных этнических групп среди городского и сельского населения.

Определена тактика дифференцированного применения инъекционных контрацептивов у женщин с анемией, экстрагенитальной патологией, с коротким интергенетическим интервалом и среди женщин, часто прибегающих к абортам.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Аборты являются основной причиной материнской смертности.

2.Установление групп женщин, наиболее часто прибегающих к абортам и обоснование контрацептивной технологии у них.

3.Особенности репродуктивного поведения женщин: снижение эффективной плодовитости, увеличение периода возможного возникновения нежелательной беременности во всех этнических группах среди городского и сельского населения республики и рост числа абортов.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Разработана и внедрена программа по снижению абортов в Казахстане в областях Республики и г. Алматы. Участие в тренингах по современныой контрацептивной

технологии, организованной ЮСАИД, университетом Джонса Гопкинса - ЛЧР1ЕСО (Алматы, 1994 г.; Ташкент, 1995 г.)

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Казахстана (1991); Международной конференциии, проведенной 803 и ЮСАИД по охране здоровья матери и ребенка (1993); Международной конференции "Здоровье семьи - здоровье нации" (1994); Всемирной конференции по Всеобщему здоровью (1995); семинарах, организованных кампанией "Шеринг" г.Ташкент (1993), Алматы (1996), кампанией "Апджон" г.Москва (1994); на республиканских семинарах по "Охране репродуктивного здоровья", в г.Петропавловске (1993), г.Кустанае (1995); юбилейной конференции РНИЦОЗМР (1995); Ученом Совете РНИЦОЗМР (1994, 1995); на международной конференции в Турции (Анкара, 1993).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 212 источников, в том числе 121 иностранных. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами, 15 рисунками.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведена экспертная оценка медицинской документации 226 умерших женщин от абортов, 55 родильниц, умерших от кровотечения, 16 рожениц, умерших от разрыва матки с абортами в анамнезе. Экспертная оценка проводилась по специальной программе, включающей вопросы клинической, социально-гигиенической характеристики состояния здоровья беременных, соматического, акушерско-гинекологического анамнезов, течения и исхода беременности, метода и вида аборта, показаний для прерывания.

Изучение медико-социальных причин искусственного аборта проводилось методом анонимного анкетирования 1000 женщин, госпитализированных на медицинский аборт до 12 недель беременности.

Анкета включала вопросы, характеризующие возраст, социальное положение, образование, национальность, количество

беременностей, родов, абортов, выкидышей, начало половой жизни, мотивы аборта, знания по вопросам контрацепции и отношение мужа (партнера) к аборту.

Для изучения основных популяционно-демографических параметров применялся метод анкетного интервью. В разработку включены данные 2069 городских и 500 сельских жительниц, закончивших репродукцию. Проведено изучение характера репродукции в популяциях различной структуры, проведен анализ ряда демографических параметров, характер репродуктивного поведения женщин различных этнических групп, проживающих в городских и сельских популяциях республики.

В качестве таких параметров анализировались: 1) половозрастная структура популяций; 2) возрастные параметры, характеризующие репродукцию, т.е. а) средний возраст женщины к моменту вступления в брак, б) к исходу первой беременности, в) к рождению первого ребенка, г) к рождению последнего ребенка; 3) временные интервалы - протогенетический интервал.

Проведена сравнительная оценка инъекционных пролонгированных препаратов - Депо-провера фирмы "Апджон" и Нористерата фирмы "Шеринг". Общее состояние пациенток определялось по специально разработанной карте, обращалось внимание на побочные симтомы, состояние менструальной функции, а также изучен уровень гонадотропных гормонов, состояние половых органов и свертывающей системы крови.

Содержание пролактина, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ) определялось в сыворотке крови у 60 женщин. Уровень вышеперечисленных гормонов определялся в 5,0 мл венозной крови, взятой утром "натощак" до назначения препаратов на 5 день менструального цикла, повторное определение гормонов производилось у 30 женщин после четвертой инъекции Депо-провера и у 30 женщин после шестой инъекции Нористерата. Определение гормонов проводилось по диагностической системе "Амерлайт" набором реактивов "Амерлайт" (Великобритания), фирма "АтегБЬат" иммуноферментным методом. Результаты исследований выражались: пролактин в мМЕ/л; ФСГ, ЛГ в МЕ/л. Показатели свертывающей системы изучены у этой же категории пациенток дважды за период наблюдения. Исследование коагулограммы проводилось по наборам

реактивов фирмы "Behring", для оценки результатов использовался "Fibrintimer". Лабораторными методами обследовано по 20 женщин в каждой группе.

С целью контроля за состоянием эндометрия проводились ультразвуковые исследования на аппарате "Алока-630" (Япония) до назначения препаратов на 11-12 день цикла и в конце назначения курса.

Обработка информационного массива проведена на компьютере IBM-PC/XT. При разработке учтены стандартные статистические требования, принятые при расчетах в медицинских исследованиях. Оценка достоверности полученных данных осуществлялась с помощью доверительных интервалов, с коэффициентом доверия 95% и критериев различия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание работы. Изучение структуры причин материнской смертности в Казахстане в период с 1990 по 1994 гг. позволило выявить определенные закономерности в отношении смертности от абортов. Смертность от абортов занимает ведущее место и составляет практически 1/4 часть всех летальных исходов. В 1990 году удельный вес абортов в структуре материнской смертности равен 26,7%, в 1994 году - 22,3%.

Причины материнской смертности от аборта распределены следующим образом: летальные исходы после криминального аборта составлили 38,9%, абортов по медицинским показаниям 31,9%, после самопроизвольного аборта 19,9%, после медицинского аборта 5,3% и после прерывания по социальным показаниям 4,0%. Наиболее частой непосредственной причиной летального исхода после криминального аборта явился сепсис (80,7%).

Высокий удельный вес абортов в структуре материнской смертности свидетельствует о значимости его в демографическом и социально-экономическом процессах и значительном риске для здоровья женщин.

Сравнение наших результатов с данными других авторов (В.Ф.Волгина, 1984; А.А.Попов, 1995; Е.А.Садвокасова, 1969) показало различия в ряде социально-гигиенических факторов, определяющих частоту и причины абортов. Так, за последние годы наметилась

тенденция к более раннему началу половой жизни среди молодежи. Согласно полученным данным, каждая тринадцатая женщина, из числа поступивших на аборт начала половую жизнь до совершенолетия. Начало половой жизни в 14-17 лет отмечено у 7,7% подростков, в 1819 лет у 28,9% женщин. Среди умерших женщин от аборта каждая десятая была в возрасте до 19 лет, причем смертность у юных была наиболее высокой в группе искусственных абортов при прерывании беременности по медицинским (12,5%) и социальным показаниям (55,6%), в то время как удельный вес юных женщин, из числа обратившихся на медицинский аборт до 12 недель беременности составил лишь 4,6%.

Нами выявлен высокий риск летальных исходов при абортах по возрастному цензу как среди юных, так и среди женщин старше 30 лет. Подобные наблюдения имеются у L.S.Liskin (1993), C.Tietze, S.K.Henshaw (1986), A.Tinker, M.Koblinsky (1992), WHO (1994).

Так, из числа обратившихся на медицинский аборт каждая третья женщина имела возраст свыше 30 лет, из числа умерших, каждая вторая (47,3%). В группе криминальных абортов более половины женщин (53,4%) имели возраст свыше 30 лет. Среди тридцатилетних наиболее часто отмечалась высокая кратность абортов (4-5 и более). Анализ репродуктивного поведения женщин Казахстана показал, что средний возраст матери к рождению последнего ребенка в сельских популяциях колеблется от 30,2 до 33,5 лет, в городских популяциях от 29,1 до 30,9 лет, т.е. "активный период репродукции" заканчивается в пределах 30 лет и удлиняется период возможного наступления нежелательной беременности.

Следовательно, женщины до 19 лет и старше 30 лет составляют группу риска по прерыванию нежелательной беременности и требуют проведения работы по вопросам контрацепции.

Как и в исследованиях В.Ф.Волгиной и О.Г.Фроловой (1991), И.А.Мануиловой с соавторами (1990), нами выявлено существенное влияние на частоту и кратность аборта семейного положения женщин. Из числа обратившихся на прерывание беременности не состояли в браке 15,2% женщин. У состоявших в браке в 2,4 раза чаще беременность заканчивалась абортом, чем родами, а у незамужних - в 5,9 раза чаще. Среди несостоявших в браке первобеременные делали аборт в 5,9 раз чаще, чем замужние женщины (Р<0,05). Удельный вес

незамужних женщин, из числа всех умерших от аборта, составил 34,5%. В группе умерших от аборта, произведенного по социальным показаниям, все были незамужними. Среди умерших от криминального аборта каждая вторая женщина не состояла в. браке. При социологическом опросе 14,4%, а при криминальном аборте 31,8% женщин назвали причиной аборта отсутствие мужа. Следовательно, женщины несостоящие в браке наиболее часто прерывают непланируемую беременность.

В последние годы произошли изменения в уровне образования и социального положения женщин, прибегающих к аборту. Анализ смертности от абортов показал определенное влияние на его уровень некоторых социально-биологических факторов. При анализе по годам выявлено прогрессивное снижение летальных исходов при абортах среди служащих женщин на 81,1%. Вместе с тем, отмечен рост смертности среди домохозяек в 2 раза и среди учащихся на 45,3%. Смертность неработающих женщин зарегистрирована на высоких цифрах при всех видах абортов, но наиболее высокими представлен в группах искусственных и самопроизвольных абортов, соответственно 36,5% и 37,8%. Рабочие женщины чаще прибегали к криминальному аборту (39,8%). Смертность среди учащихся самая высокая при искусственных абортах (9,7%): в группах при прерывании по медицинским и социальным показаниям соответственно 8,3% и 33,3%. Вместе с тем, социально-демографический состав женщин, обратившихся на медицинский аборт показал, что подавляющее большинство составили служащие женщины (48,8±1,5%), на втором месте неработающие (23,7±1,2%). Из поступивших на медицинский аборт среди первобеременных студентки и учащиеся выявлены в 5 раз чаще, чем во всей популяции (Р<0,05). Данные наших исследований не соответствуют наблюдениям Е.А.Садвокасовой (1969) и В.К.Кузнецова (1980), но идентичны работам В.Ф.Волгиной (1984) и Р.К.Игнатьевой с соавторами (1990). Рост удельного веса неработающих женщин связан в последние годы со сложившейся экономической ситуацией в странах СНГ и сокращением рабочих мест. Среди служащих и неработающих женщин в большей степени представлены женщинами коренной национальности, а среди рабочих и студенток превалируют лица европейской национальности. Поэтому наиболее экономически незащищенную часть общества (неработающих женщин и учащихся),

ю

следует отнести в группу риска по абортам, и они требуют пристального внимания специалистов по вопросам планирования семьи.

Результаты наших исследований позволили выявить некоторый диссонанс в отношении служащих женщин, так при снижении смертности в целом от абортов среди данного контингента, отмечается достаточно высокий уровень смертности их при артифициальных абортах. Среди обратившихся на медицинский аборт 64% пациенток имели высшее и среднее специальное образование. Данная ситуация свидетельствует, что уровень общего образования и вопросы планирования семьи, знания о современных средствах контрацепции не тождественны. Население не владеет в должной мере базовыми знаниями по вопросам профилактики нежелательной беременности и вопросам планирования семьи.

Проблема профилактики нежелательной беременности не теряет своей значимости и среди женщин, состоящих в браке, что подчеркивают в своих исследованиях В.Ф.Волгина (1984, 1991), А.А.ОгазтигайОуа (1994), Ш.йахтап (1980), А.Ригапде (1994).

Из числа обратившихся на прерывание беременности 84,8% женщин состояли в юридическом и гражданском браке. Среднее число абортов на 1 замужнюю женщину составило 2,8±0,03; среднее число родов 1,3+0,01, т.е. 2/3 беременностей у замужних женщин заканчивались ее прерыванием. Анализ летальных исходов при криминальном аборте показал, что 62,5% замужних женщин имели в анамнезе аборт. По кратности абортов они распределялись следующим образом: по одному аборту было у 25,4% женщин; по два аборта у 20,0%, от трех до пяти абортов у 30,9%; от шести до десяти у 14,6%; 9,1% женщин имели свыше десяти абортов. Многорожавших, умерших от криминального аборта, было 28,2%, а среди прервавших беременность по медицинским показаниям - 43,8% из числа повторнобеременных. Наши результаты подтверждаются данными доктора Е.Лапсй-Ладег - президента МФОРН (1990), что повторные аборты чаще имеют место среди женщин более старшего возраста, ведущих регулярную половую жизнь. Женщины, у которых уже был один аборт, чаще рассматривают аборт как один из способов решения проблем, связанных с нежелательной беременностью. Число повторных абортов не снизится, пока не снизится общее число

абортов. При социологическом опросе женщин, обратившихся на очередной аборт, более 2/3 имели в анамнезе по два-три и более аборта. При анализе характера репродуктивного периода у женщин республики, выявлена определенная закономерность - снижение эффективной плодовитости во всех этнических группах от 4,6 до 3,4 по сельской местности и от 2,7 до 2,2 по городской местности в сравнении с естественным характером репродукции. Напротив, отмечается рост частоты медицинских абортов во всех этнических группах от 1,4 до 3,3. Углубленный анализ исследуемого материала по общей и эффективной плодовитости свидетельствует о значительном сокращении периода "активной репродукции" и увеличении периода возможного возникновения нежелательной беременности. Выявлена прямая связь между периодом "активной репродукции" и общей плодовитостью. Низкий интервал между беременностями до 1,5 лет выявлен по городской и до одного года по сельской популяциям. Подтверждения наших исследований нашли отражение в работах Р.К.Игнатьевой с соавторами (1990), И.А.Мануиловой с соавторами (1990), А.А.Попова (1995), С.В1ауо (1990), М.йаземс (1990).

Данное наблюдение отмечено в отчетном докладе совместных миссий ЮНИСЕФ (ВОЗ и ЮНФПА) и ООН (1992). При анализе ситуации в странах СНГ установлено, что во многих сельских районах, особенно на территории Среднеазиатских республик и Казахстана, отмечены короткие интервалы между родами и беременностями. Во многих городах положение характеризуется сочетанием относительно низкой рождаемости и преобладанием аборта в качестве регуляции рождаемости.

По материалам наших исследований при социологическом опросе о причинах абортов, каждая 15-ая женщина указала наличие маленького ребенка, это в основном были женщины, находящиеся в декретном отпуске или в отпуске по уходу за ребенком. Из числа умерших женщин от абортов 9,7% находились в декретном отпуске.

Таким образом, собственные результаты и данные литературы позволяют сделать вывод, что женщин с интервалами между родами менее чем 2-2,5 года, находящихся в отпуске по уходу за ребенком, имеющих в анамнезе аборт, следует относить в группу риска по прерыванию непланируемой беременности, и они требуют надлежащих мероприятий по профилактике абортов. При криминальных абортах

17% женщин назвали причиной аборта наличие маленьких детей и ограничение числа детей.

Анализ взаимооотношений в семье и влияние их на кратность аборта и исход последней беременности позволили установить определенные закономерности. Так, 75,2% женщин исследуемой группы оценили отношения с мужем как удовлетворительные, 20% как хорошие и 4,8% - как плохие. При хороших отношениях муж злоупотреблял алкоголем в одной из 60 семей, удовлетворительных -одной из 15, при плохих отношениях в одной из трех семей. В решении вопроса в исходе последней беременности в исследуемой группе 98,8% мужей либо партнеров знали о существовании данной беременности, вместе с тем, принятие окончательного решения принадлежало женщине. Так, в 40,8±1,7% случаев муж был безразличен к аборту, в 38,4±1,6% возражал против прерывания беременности; в 18,6±1,4% - настаивал на ее прекращении; в 2,2±0,1% не был поставлен в известность.

Взаимоотношения между супругами оказывают влияние на отношение мужа к исходу беременности. При хороших отношениях муж возражал против аборта в 2,7 раза чаще, был безразличен в 1,8 раза чаще по сравнению с семьями с плохими взаимоотношениями (Р<0,05). Во всех популяции в 18,1% случаев отмечены вредные привычки у мужей как алкоголь, карты и токсикомания. Поэтому необходимо проведение адекватной работы по вопросам контрацепции в семьях с плохими взаимоотношениями, особенно при злоупотреблении мужа алкоголем. Но самое главное - следует проводить занятия по вопросам планирования семьи, профилактике и вреде аборта среди мужского населения и воспитания в них ответственного отношения к исходу беременности и планированию семьи. Необходимость решения данной проблемы подчеркивают в своих исследованиях и другие авторы (А.А.Ророу, 1995; М.Богдег-Оотетдд, 1992).

Исследованиями установлена определенная взаимосвязь между исходом беременности и социально-экономическими причинами, а именно: материально-жилищными условиями, недостаточным заработком семьи, ограниченными финансовыми ресурсами семьи, отсутствием в настоящее время бесплатных детских дошкольных

учреждений и отсутствием в некоторых семьях постоянной работы, а также имеет влияние на исход беременности миграция населения.

По нашим данным, 25% женщин имели благоприятные квартирные условия и достаточные финансовые ресурсы, 55% удовлетворительные, в 20% выявлены плохие условия (общежития, снимаемые квартиры) и отсутствие достаточного заработка для обеспечения соответствующих условий жизни семьи. Женщины, проживающие в плохих условиях, наиболее часто прерывают беременность, у этих женщин одна беременность из трех заканчивалась родами, а 2/3 абортом. Каждая пятая женщина этой группы прервала первую беременность (Р<0,05). И при социологическом исследовании, и при криминальных абортах из всего многообразия мотивов, каждая третья женщина, назвала причиной аборта экономические причины и материальную необеспеченность, т.е. названные причины в данное время занимают первое место. По данным Е.А.Садвокасовой (1969) социально-экономические причины в мотивации абортов занимали третье место и относились к безусловно устранимым. Наши данные соответствуют наблюдениям В.Ф.Волгиной (1984, 1990), Р.К.Игнатьевой (1990), что при сложившейся экономической ситуации малообеспеченные слои населения относятся к группе риска по прерыванию нежелательной беременности.

В последние годы выявлена установка в современном обществе на малодетную семью, которая все больше утверждается как норма образа жизни (И.А.Мануилова с соавт., 1990; А.А.Попов, 1994).

Из числа обратившихся на медицинский аборт 22,9±2,3% женщин отметили, что причиной аборта является желание ограничить число детей. Реализация желаемого числа детей в значительной степени зависит от семейного положения женщины. Среднее желаемое число детей на одну замужнюю женщиту составило 1,5±0,4, на одну женщину не состоящую в браке 0,4±0,03. Незамужние женщины не имели детей в 6,7 раза чаще, имели одного ребенка в 1,9 раза чаще, двух детей в 8,5 раза реже, нем замужние (Р<0,05). Анализ социологического опроса выявил в 7,5±0,1% случаев, что причиной аборта явились трудности совмещения учебы и работы с воспитанием детей, с наличием маленьких детей, либо отдавали предпочтение карьере. По-видимому, этот вопрос в настоящее время стал актуальным, в связи с ограничением рабочих мест, переквалификацией

многих женщин и сложившимся темпом жизни, так как в работах до 1989 года вышеназванные причины занимали крайне низкий рейтинг (Е.А.Садвокасова, 1969; А.Г.Волков, 1986), и напротив, имеют место у Р.К.Игнатьевой с соавторами (1990), А.А.Попова (1994). В связи с этим, считаем целесообразным рекомендовать интегрированный подход к образованию и просвещению по вопросам сексуальности, планирования семьи на рабочих местах, т.е. организацию на производстве специальных факультативных занятий и формирования у данной категории женщин доброжелательного и безбоязненного отношения к контрацептивам.

На основании многофакторного анализа 226 историй умерших женщин от аборта, мы установили определенную зависимость исхода беременности от соматического здоровья женщин, что на исход беременности определенное влияние оказали экстрагенитальные заболевания, явившиеся неблагоприятным фоном и усугубившие тяжесть различных видов акушерской патологии. Об этом свидетельствуют работы Н.А.Кюповой (1988, 1991). Е.1_ос1е\«уск, Н.3едаег1 (1992). Среди умерших женщин страдали различными формами экстрагенитальной патологии 79,6%. Сочетанные экстрагенитальные заболевания выявлены у 38,5% женщин, беременность была противопоказана 17,7% женщин.

Основными причинами аборта по медицинским показаниям явились экстрагенитальные заболевания либо сочетанные гестозы на фоне имеющихся заболеваний других органов и систем.

Нами установлена недооценка тяжести состояния больных врачами и отсутствие критического отношения к себе со стороны женщин, так 78,9% умерших женщин от экстрагенитальной патологии госпитализированы после 20 недель беременности. Актуальным остается проблема своевременного выявления беременных с экстрагенитальной патологией и необходимость строгого учета всех показаний и противопоказаний к вынашиванию беременности. Поэтому необходимым является выделение в группу риска женщин с различными формами экстрагенитальной патологии по профилактике аборта и формирование мировоззрения у населения по профилактике беременности в случаях абсолютного противопоказания и подбора соответствующих контрацептивов. Отсутствие критического отношения женщин к себе, точнее к своему здоровью, доказывает низкий уровень

мотивации аборта по состоянию здоровья (у 3,9±0,2%, из числа обратившихся на медицинский аборт).

Основными причинами летальных исходов при абортах явились сепсис, септические осложнения

Нами установлено, что более активная тактика оперативного лечения проводится в специализированных учреждениях третьего и четвертого уровня, но неоправданно теряется время на транспортировку, приглашение консультантов, вылет санитарной авиации в учреждениях второго уровня. В центральных районных больницах более консервативная тактика ведения септических абортов, проведение лечебных мероприятий растянуты по времени, больным в состоянии септического шока проводится выскабливание полости матки. Своевременное оперативное лечение в полном объеме проведено в 17,1% случаев при криминальном аборте, т.е. не выполнялся основной метод ведения больных при инфицированных септических абортах - удаление гнойного очага. Консервативная терапия у значительной части больных была недостаточной, не соблюдались основные принципы антибактериальной терапии: своевременность, достаточность дозировок, длительность применения и рациональное сочетание препаратов с выбором оптимального метода введения. Недостаточно применялись современные методы лечения: гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез и другие.

Нами изучено влияние числа и кратности абортов на развитие таких акушерских осложнений в родах, как кровотечение и разрыв матки.

Многофакторный анализ умерших женщин от акушерских кровотечений, имевших аборт в анамнезе показал, что по одному аборту было у 50,9% женщин, по два аборта имели 21,8%, по три и более аборта было у 27,3% умерших. Нами выявлена закономерность развития акушерских кровотечений от числа абортов в анамнезе. Частота развития кровотечений прямо пропорциональна кратности абортов. Частота акушерских кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при одном аборте составила 10,9%, возрастая до 25% при трех и более абортах. Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при трех и более абортах составила 20%, против 7,3% при одном аборте в анамнезе. Относительно низкий удельный вес предлежаний плаценты (7,27%), по-

видимому, связан с применением ультразвукового исследования при беременности, своевременной диагностикой этого вида осложнения и плановым оперативным родоразрешением.

С целью прогнозирования акушерских кровотечений от числа абортов в анамнезе, нами расчитана величина относительного риска (ОР). Относительный риск развития патологических кровотечений при наличии одного аборта в анамнезе составил 3,0, при двух абортах 5,6, при трех и более абортах, предшествующих родам ОР=7,1. Изучение корреляционной зависимости между числом абортов в анамнезе и развитием акушерских кровотечений выявило положительную корреляционную направленность, при двух абортах г=0,79, при трех и более абортах г=0,88. Наши данные совпадают с работами Р.К.Игнатьевой (1990), Н.А.Каюповой (1988, 1991, 1995), А.Д.Макацария (1994), Н.Н.Мезиновой (1987), И.С.Сидоровой (1987), Л.Л.Юн (1988). В работах вышеназванных исследователей отмечено наличие связи между акушерскими кровотечениями и спецификой репродуктивного поведения женщин.

Величина относительного риска по разрыву матки при одном аборте в анамнезе равна 5,6+0,25, при двух абортах 12,6±1,07, при трех и более абортах составила 16,1 ±1,65.

Подтверждением данного исследования является высокая степень корреляции между кратностью абортов в анамнезе и разрывом матки, линейная корреляция равна 0,57, при двух абортах г=0,68, при трех и более абортах в анамнезе г=0,98.

Таким образом, положительная корреляционная зависимость между числом абортов в анамнезе и развитием патологического кровотечения и риском разрыва матки прямо пропорциональны числу абортов. Следовательно, женщины с абортами в анамнезе требуют проведения профилактики абортов на уровне женских консультаций.

Поэтому с целью снижения риска развития акушерских осложнений в родах, послеродовом периоде и с целью снижения материнской смертности необходима плановая систематическая работа по профилактике нежелательной беременности и внедрению современных контрацептивов.

Немаловажное значение при высокой распространенности аборта, имеет вопрос информированности женщин о средствах по предупреждению нежелательной беременности. Согласно

проведенного опроса только 22,4% респонденток получили полноценную информацию от специалистов акушеров-гинекологов. Отсутствие базовых знаний у населения по вопросам планирования семьи и профилактики нежелательной беременности сформировало негативное отношение женщин к современным эффективным препаратам и распространенности консервативных, устаревших методов контрацепции. Оральные методы контрацепции применялись у 4,9% женщин, были информированы об инъекционных контрацептивах - 2,5% опрошенных. Поэтому не случайным, а вполне объяснимым, является факт искусственного аборта для женщины как единственной возможности контроля ее фертильности.

Региональные особенности Казахстана: частые беременности и роды, многодетность по южному региону, высокая частота абортов по северному и восточному регионам - обусловили низкий индекс здоровья женщин региона. Учитывая репродуктивное поведение женщин изученной популяции, высокую заболеваемость экстрагенитальной патологией, воспалительными заболеваниями гениталий в соответствии с поставленной задачей, проведена сравнительная оценка эффективности действий инъекционных контрацептивов "Депо-провера" и "Нористерата".

Исследования гормонов репродуктивной системы показали, что колебания уровней пролактина в группах, применявших препарат "Депо-провера" и "Нористерат" по сравнению с исходной, незначительны, разница статистически недостоверна. Уровень ФСГ в групее, применяющей с "Депо-провера", составил 4,03±0,06 МЕ/л, в группе с "Нористерат" 4,06±0,08 МЕ/л, против 5,65±0,12 МЕ/л в исходной группе на 5 день менструального цикла, т.е. отмечается снижение значения ФСГ соответственно на 28,7% и 28,2% (Р<0,05). Уровень ЛГ составил в группе "Депо-провера" 4,29±0,46 МЕ/л, при применении "Нористерат" 5,0±0,56 МЕ/л, против 7,36±0,19 до назначения препаратов, снижение уровня ЛГ соответственно на 41,8 и 32,1 процента (Р<0,001). Сохранение базального уровня гормонов репродуктивной системы в исследуемых группах в сравнении с исходной, подтверждается достоверной корреляцией между уровнями пролактина в групее с "Депо-провера" и группе "Нористерат" соответственно г=0,87 и г=0,74; ФСГ г=0,74 и г=0,77; ЛГ г=0,57 и г=0,68. Следовательно, под действием пролонгированных прогестинов

базальный уровень ФСГ поддерживает развитие фолликулов в яичниках, но отсутствие должной обратной связи "яичники-гипофиз" и монотонная секреция ЛГ, без характерного пика, препятствует созреванию фолликула и наступлению овуляции, что проявляется наличием "стерильности" у женщин. Наши исследования подтверждают данные В.Н.Прилепской, Н.И.Кондрикова, Т.Т.Тагиевой (1995).

Наиболее наглядным представляются изменения эндометрия под действием синтетических прогестинов. По данным срединного маточного эха (по общепринятой методике), получены следующие результаты: М-эхо в группе с "Депо-провера" составил 6±0,04, в группе с "Нористерат" 9+0,05 против 12±0,05 до назначения препаратов на 1112 день менструального цикла, коэффициент изменения М-эхо соответственно 2,010,1 и 1,3±0,08 (Р<0,05). Структура яичников под действием пролонгированных контрацептивов оставалась без изменения, в них определялись мелкие фолликулы, что подтверждается наличием базальных уровней гормонов репродуктивной системы.

При применении контрацептивов длительного действия мы наблюдали уменьшение как длительности, так и интенсивности менструальной кровопотери. К концу первого года применения медроксипрогестерона ацетата аменорея отмечена у 53,3% пациенток, при применении норэтистерон энантата у 33,3%. Наличие межменструальных кровянистых выделений более выражено в группе женщин, применявших Нористерат. Большинством женщин воспринимались аменорея, скудные и межменструальные кровянистые выделения как ожидаемый эффект на действие препаратов. В ряде случаев, отсутствие менструации женщинами рассматривались как желаемое. Кровотечений прорыва, требующих специальной терапии не наблюдалось. Восстановление фертильности после применения ДМПА составило 7±1,5 месяцев, после Нористерата - 3±0,9 месяца. Планируемая беременность наступила у 7 женщин, в том числе у 3 закончилась срочными родами без осложнений. Побочные эффекты (прибавка в весе, головная боль, дискомфорт в области живота, тошнота и др.) наблюались в 5,0% при применении ДМПА и в 3,4% случаев при Нористерате.

Учитывая высокий уровень экстрагенитальной патологии, в частности сердечно-сосудистой, практический интерес представляло

изучение действия пролонгированных прогестинов на свертывающую систему крови. Существенных изменений при применении пролонгированных контрацептивов не отмечено. В показателях коагулограммы (время рекальцификации, протромбиновое время, концентрация фибриногена, фибриноли-тическая активность) обнаруженные изменения статистически недостоверны.

В обеих группах за перид наблюдения контрацептивный эффект составил 100%. Поэтому применение контрацептивов длительного действия желательно у женщин с экстрагенитальной патологией (с учетом противопоказаний), в группе пациенток, часто прибегающих к абортам и желающим отсрочить рождение следующего ребенка на 3 и более года. Учитывая отсроченное восстановление фертильности, считаем целесообразным применение Депо-провера женщинам, имеющим детей и пациенткам старше 30 лет.

С целью снижения числа абортов имеется реальная возможность выбора контрацептивов, не оказывая неблагоприятного влияния на здоровье женщины.

Главенствующим звеном в проведении работы по планированию семьи в плане снижения числа абортов является обучение широких слоев населения методам профилактики нежелательной беременности и информация о современных средствах контрацепции. Важным является интегрирование с Международными организациями: ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮСАИД, ООН по вопросам планирования семьи и проведение широкомасштабных мероприятий, предусматривающих обучение и подготовку квалифицированных специалистов по вопросам охраны репродуктивного здоровья.

ВЫВОДЫ

1.В структуре материнской смертности в Казахстане в 19901994 гг. второе место заняли аборты, удельный вес которых в этот период колебался в пределах 22,3-26,7%. Летальность от абортов имеет незначительную тенденцию к снижению (0,03 1990 г., 0,02 -1994 г.).

2.В структуре смертности от абортов первое место занимают криминальные аборты (38,9%), второе - прерывание по медицинским

показаниям (31,9%), затем самопроизвольные аборты (19,9%), медицинские аборты (4,3%), аборты по социальным показаниям (4,0%).

З.Основными причинами летальных исходов являются: при криминальном аборте - сепсис (80,7%); после аборта по медицинским показаниям - поздние гестозы (36,1%), экстрагенитальные заболевания (26,4%), кровотечения (20,7%); после самопроизвольного аборта - сепсис, экстрагенитальные заболевания, кровотечения (35,6%, 33,3%, 31,1% соответственно).

4.Основными мотивами абортов являются: материальная необеспеченность (35,3%), желание ограничить число детей (22,9%), отсутствие мужа (14,4%), что требует проведения работы по профилактике непланируемой беременности среди молодых женщин, незамужних, учащихся, в послеродовом и послеабортном периодах.

5.Риск развития акушерских кровотечений и разрыва матки зависит от кратности аборта в анамнезе. Относительный риск развития кровотечения у женщин, имевших в анамнезе один аборт, составил 3,0, два аборта - 5-6, три аборта 7,1. Относительный риск разрыва матки у женщин, имевших в анамнезе один аборт равен 5,6, два аборта - 12,6, три аборта -16,1.

6.Основным методом регуляции рождаемости в республике является аборт. Число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста составляет 62,8, число абортов на 100 родившихся живыми и мертывми - 85,4, что обусловило снижение эффективной плодовитости среди городского и сельского населения разных этнических групп.

7.Инъекционные пролонгированные контрацептивы обладают высоким контрацептивным эффектом, низким процентом побочных действий, отсроченным периодом восстановления фертильности, не вызывают существенных изменений в свертывающей системе крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Группу риска по абортам составляют:

• женщины моложе 19 и старше 30 лет,

• женщины с различными заболеваниями внутренних органов, являющихся противопоказанием к вынашиванию беременности,

• женщины репродуктивного возраста не состоящие в браке.

• женщины и семьи, находящиеся в неудовлетворительных социально-экономических условиях,

• женщины в послеродовом и послеабортном периодах.

2.В группу риска по криминальному аборту относятся: неработающие женщины, студентки, женщины, не состоящие в браке. Необходимо проведение целенаправленной работы среди данного контингента по профилактике непланируемой беременности и обеспечение их современными контрацептивами.

3.При терапии внебольничных абортов, особенно септических, следует соблюдать общепринятые принципы ведения инфицированных больных: оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами и дренирование брюшной полости на фоне комплексной антибактериальной, инфузионной, метаболической терапии с включением методов детоксикации.

4.При прерывании беременности по медицинским показаниям тактика и метод прерывания должны быть с учетом тяжести экстрагенитальной и акушерской патологии.

5.Применение инъекционного пролонгированного контрацептива Депо-провера желательно женщинам старше 30 лет, при желании соблюдения интервала между родами более трех лет, при анемии. Применение Нористерата возможно молодым женщинам, при желании соблюдения интервала между родами до трех лет. Применение инъекционных прогестинов должно быть с учетом показаний и противопоказаний.

6.Совершенствовать программы информации, образова-ния и обучения медицинских работников и населения по вопросам планирования семьи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Аборт как причина материнской смертности// IV съезд акушеров-гинекологов Казахстана. - Алматы, 1991. - С.13-14.

2.Медико-социальные аспекты аборта в современных условиях//Актуальные вопросы медицины. - Алматы, 1995. - С.7-10.

3.Преимущества планирования семьи и его влияние на здоровье// Охрана репродуктивного здоровья женщин. - Аптаты, 1995.

- С.11-13.

4. Контрацепция инъекционными пролонгированными препаратами// Здравоохранение Казахстана. - 1996. - № 1. - С.50-53.

б.Планирование семьи - как основная задача в снижении абортов// Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка.

- Алматы, 1995. Соавт.: Н.А.Каюпова. -13-15.

6.Аборт - положение в Казахстане. -№ 7036-Ка96. - 7 с. Соавт.: Каюпова H.A.

7.Аборт и репродуктивное здоровье. -№ 7037-Ка96. - 9 с.

Деп. в КазгосИНТИ, Деп. в КазгосИНТИ,

К.ОРЫТЫНДЫ Бикташсва Хазина Мусатайкдлзы KA3AK,CTAHAAFbI ЖАСАНДЫ TYCIK ЖАСАТУДЫЦ МЕДИЦИНАЛЫК, -ЭЛЕУМЕТПК ФАКТОРЛАРЫ ЖЭНЕ ОНЫ ТвМЕНДЕТУ ЖОЛДАРЫ

Жасаиды тусж жасатудыц К£зак,стандагы медициналык, -олеуметтж жагдайына оиы томендстудщ жолдары бадплспд1.

Бес жылдагы аналар oaímíh тексергснде жасаиды тусж жасатудан болтан oaím ckíiiuií орыпда тур - 23%, непзшен омм кдупш тудыратьш жукдалы ауру микробыныц денете жайылуъшан болатын oaím - 44,2%, кдн ток,тамаудан - 22,6%, аналыкдэ байланысты емес аурулардан - 17,3%, кеш дамыган гестоздан - 11,5%.

Жасаиды тусж жасатудыц непзп себептерп материалдык, мук.таждык, epiiiin болмауы балалар саньш кобейтпеудд кдлауы, жопе т.б., 6ipaK, кугпегон еюкдбаттылыкдыц соган бара-бар ец непзп себеб[ жалпы халык,тьщ от басын жоспарлау жэне K/33ipri заманга сай, тшмдд скждбаттылк,тан сак,тандыру taciaaepi туралы 6íaímíiiíu жокдыгы, сауатсыздыгы.

Эйслдердщ туу k^6íactíii талдап тексергенде, барлык, топтардыц ¡шшде кдла тургыидарьшьщ оамталдык, кдб1летшщ томен болып жопе жасаиды тусж саныиыц жогары болуы орын алганыи корссгп. Жасаиды тусж жасату тууды лайыкды турде тэртшке ту«рудщ иепзп tocíaí болып отыр.

Узак, Mep3ÍMre ариалгаи cry тургнде жасалынатын ек11фбаттылк,таз1 сак,тандыру тостлдершщ нэтижеа оте жогары, кдйтымдылык, ocepi республика ойелдср1 yimii крлайлы. Екщабаттылык,ты 1-1,5 жылдаи кейш жоспарлаган жагдайда ойелдерге Нористератты, 30 жастаи аекди, кдиы аздык,тан зардап шеккеи, 2-3 жылдаи ерте аиа болуды КАламайтын ойелдерге Депо-провераиы к,олдалуга кед ее бершэд.

Жасаиды тусж саиын томендету yiniii от басын жоспарлау кддзмеггш аткдратьш орыидар, мсдицш1а к^зметкерлерш жопе халыкды от басын жоспарлауга жэне екцдабаттылык,тан сак,таидыру тос1лдсрп1 пайдалаиуга уйрету кджет.

RESUME

Biktasheva Chazina Musataevna

MEDICAL AND SOCIAL FACTS OF ABORTION IN THE REPUBLIC OF KAZAKSTAN AND THE WAYS OF THEIR REDUCTION

Were staded medical and social aspects of the abortions in Kazakstan and were found ways to reduce its. Maternity mortality analysis has shown, that abortion's mortality is in the second place during the five years - 23%. Main cause for letal outcome was sepsis - 44,2%, bleading - 22,6%, extragenital diseases - 17,3%, hestosis - 11,5%.

Main reasons for abortion was: material unsecurity, unmarried, desire for children's number limitation and others, but in foundation of unwanted pregnancy are absence of actual knowlegges in family planning and modern contraseptios. The survey of women's reproductive behaviour determined, that there was descending of effective prolificness in etnetic groups and increasing abortions rate especially in urban locality. The abortion is the basic method for birthrate regulation. Injective contraseptions for long time action have high contraseptive effect, reverse motion. Its are acceptable for our women. We recommend "Noristerat" for women, who plans to become pregnant after 1-1,5 years. "Depo-provera" we recommend for women older then 30 years, women with anemia, who plans to become pregnant after 2-3 years. For abortion rate increasing it is necessary family planning service, education for medical staff and population in the family planning problems and contraseption's sphere.