Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к оказанию медицинской помощи женщинам с репродуктивныи потерями в анамнезе

На правах рукописи

Кашапова Роза Тимирьяновна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С РЕПРОДУКТИВНЫМИ ПОТЕРЯМИ В АНАМНЕЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Трубин Владимир Борисович

Юлдашев Владимир Лябибович

доктор медицинских наук,

профессор Кулавский Василий Агеевич

доктор медицинских наук,

профессор Дереча Виктор Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Защита состоится 2005г., в /Я часов на заседании

диссертационного совета К 208.006.01 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан

2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Н.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современная демографическая ситуация в России является одной из наиболее актуальных проблем, имеет четко выраженную направленность — низкий уровень рождаемости, сопровождается все еще высоким, несмотря на значительные снижения в последние годы, показателями материнской и младенческой смертности, не высокими количественными показателями воспроизводства населения на фоне уменьшающегося, но пока значительного числа абортов, ведущих к ухудшению репродуктивного здоровья женщин (Рудакаева Е.Б. и соавт., 2002). Неоспоримо, что основная демографическая проблема связана с социальными условиями. Репродуктивные потери являются конечным результатом влияния социальных и биологических факторов на исход беременности для матери и плода. К репродуктивным потерям относятся потери, связанные с гестационным процессом и его завершением.

В настоящее время репродуктивное здоровье женщин характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем патологии беременности и родов, экстрагенитальной патологии, перинатальных потерь, заболеваемости и смертности новорожденных (Кулаков В.И. и соавт., 1997, Альбицкий В.Ю. и соавт., 2001).

Роды с различными осложнениями имеют постоянную тенденцию к увеличению и составляют более 78,5% от общего числа прошедших через акушерский стационар (Марциям Л.В. и соавт., 2002). Имеет место стабильный рост анемии, болезней мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, увеличение числа гестозов. Остается высоко значимой проблема восстановления репродуктивной функции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, имеющим репродуктивные потери (медицинские и самопроизвольные аборты, ранние преждевременные роды и мертворождение). Большое число исследований свидетельствует о том, что медицинский аборт таит в себе большую опасность для репродуктивной системы в перспективе. Даже однократный аборт обусловливает большую частоту осложнений последующей беременности, родов и послеродового периода, достигающую 91,6% (Стругацкий В.М., 1996, Яковлева Э.Б., 1991). Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа по-прежнему требует дальнейшего изучения. В настоящее время имеет место более чем двукратное повышение абортов над числом родов (63,6% и 30,1% соответственно). К ведущим причинам репродуктивных потерь так же относятся самопроизвольные прерывания беременности, составляющие до 15-20% желанных беременностей; неразвивающаяся беременность, составляющая 4588,6% всех случаев самопроизвольных абортов.

При последующей наступившей желанной беременности и родах возрастает число осложнений. У женщин с репродуктивными потерями в анамнезе кроме различных патологических состояний половой системы имеются эмоциональные и личностные нарушения: повышенный уровень

невротизации, наличие негативных переживаний, тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, депрессия, раздражительность.

Следует отметить, что в настоящее время при дородовом наблюдении не всегда осуществляется индивидуальный подход к беременным с учетом их психического статуса, уровня личностного реагирования и способностей к межличностному общению.

Таким образом, вопросы наблюдения за беременными женщинами, имеющими отягощенный акушерский анамнез (репродуктивные потери в анамнезе), а также особенности ведения у них беременности и родов с учетом состояния их психэмоционального статуса требует дальнейшего углубленного изучения.

Изложенное явилось основанием для выполнения данной диссертационной работы.

Цель исследования

Снижение частоты и тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе путем применения системы профилактических и лечебно--реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1.Изучить влияние репродуктивных потерь в анамнезе на течение последующей пролонгированной беременности, родов и состояние плода и новорожденного;

2.Определить факторы риска и разработать прогнозирование развития эмоциональных и личностных нарушений у беременных женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

3.Разработать систему профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий при ведении пролонгированной беременности, родов и послеродового периода у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

4.Дать оценку эффективности применения разработанной системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научная новизна

1.Дана оценка разностороннего влияния репродуктивных потерь в анамнезе у женщин на особенности течения последующей пролонгированной беременности, родов и послеродового периода;

2.0пределены группы риска и разработано прогнозирование развития осложнений и нарушений личностного реагирования при пролонгировании беременности у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

З.Впервые разработана дифференцированная поэтапная система ведения беременности, родов и послеродового периода для женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

Практическая значимость работы

Применение разработанной системы реабилитационных мероприятий с учетом психоэмоционального статуса у женщин с репродуктивными потерями позволит снизить число осложнений беременности и родов у данной группы женщин и улучшить качество их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Женщины, имеющие репродуктивные потери в анамнезе (медицинские аборты, замершую беременность, мертворождение) имеют высокий уровень осложнений при наступившей последующей беременности, родов и послеродового периода и нуждаются в разработке и применении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при последующей пролонгированной беременности.

2.0пределены критерии факторов риска развития осложнений при наступившей последующей беременности у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, разработано прогнозирование степени тяжести аффективных и личностных нарушений и система реабилитационных мероприятий.

З.Применение системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием аффективных и личностных нарушений позволило улучшить качество оказания медицинской помощи женщинам с репродуктивными потерями в анамнезе.

Апробация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии (№1, №2, ИПО) БГМУ и проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного», на Российских форумах по акушерству и гинекологии «Мать и дитя» IV, V, VI, на Международном конгрессе «Профилактика и лечение гинекологических заболеваний» (г.Москва, 2003), на 36-м ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (г.Москва, 2004).

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследовании внедрены в практику работы

женских консультаций и гинекологических стационаров (ГКБ №8,г.Уфа; женская консультация и родильное отделение г.Туймазы).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, содержит материалы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, включает 10 рисунков и 18 таблиц. Список литературы состоит из 114 отечественных и 92 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели и задач проведено обследование 200 беременных женщин. В сравнительную группу вошли 120 женщин, имеющих репродуктивные потери в анамнезе, обследование которых позволило разработать систему диагностических и лечебно--реабилитационных мероприятий, применимую в различные периоды жизни женщины для улучшения ее репродуктивного здоровья. Основную группу составили 50 женщин, которым эта система была применена. И в контрольную группу вошли З0 женщин, вынашивающих первую желанную беременность, обследование которых позволило дать сравнительную характеристику уровня тех клинических и психоэмоциональных изменений, которые влекут за собой различного рода репродуктивные потери в анамнезе. Всем женщинам проводили комплексное обследование, которое начинали с выяснения жалоб и основных симптомов, касающихся изменений эмоционального и личностного состояния пациенток. При сборе анамнеза использовали специально разработанную анкету, в которой отражались следующие данные: социальное положение женщин, уровень их образования, особенности воспитания и семейного климата, отношение к вредным привычкам, наличие психических травм, перенесенные экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства. Акушерско-гинекологический анамнез включал в себя данные о менструальной, половой, репродуктивной функции, наличии гинекологических заболеваний, использовании методов контрацепции.

Обследование изучаемого контингента женщин проводилось в условиях женской консультации и стационара по специально разработанным картам. Для изучения репродуктивной системы пациенток наряду с общепринятыми методами применяли бактериоскопическое, бактериологическое, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, кольпоскопический метод, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции, рН-метрию, аминный тест, тест на ключевые клетки, гистоморфологический метод, а также:

1 .Ультразвуковой метод исследование проводился аппаратом фирмы А1ока 88Б 1700 с использованием импульсно-волнового и энергетического Допплера цветового картирования с целью определения срока беременности, локализации плаценты, положения плода, количества околоплодных вод, числа сердечных сокращений плода, степени зрелости плаценты. Проводилась

кардиотокография для оценки состояния плода во время беременности. При оценке биофизического профиля плода учитывали следующие параметры: реакция плода на шевеление в условиях нестрессового теста, дыхательные движения плода, его двигательную активность, тонус плода, объем околоплодных вод, соответствие биометрических параметров плода и степени зрелости плаценты гестационному сроку. С помощью допплерометрии определяли состояние кровотока в системе мать-плацента-плод.

2.Для изучения индивидуально-психологических свойств личности женщин применяли многофакторную личностную методику Р. Кеттелла (16-pf-опросник) (Cattell R.B., 1949, 1970), адаптированный вариант формы С (Капустина А.Н., Мургулец Л.В., Чумакова Н.Г., 1972). Пациенткам предлагали опросник, состоящий из 105 вопросов. Ответы заносили на специальный опросный лист, а затем при помощи ключа подсчитывали сумму баллов по каждой из 17 характеристик (16 личностных факторов + фактор самооценки). Полученные данные анализировали по каждому фактору отдельно и по их совокупности. Ориентируясь на средние оценки и результаты анализа, методом психографирования были получены индивидуальные графики личности обследуемых пациенток.

3.Для оценки эмоциональных нарушений, определения уровня стресса (тревоги) использовали модифицированный восьмицветный тест Люшера (Собчик Л.Н., 2001), который представляет собой набор карточек разного цвета (восьмицветный вариант теста): основные (темно-синий, сине-зеленый, оранжево-красный, желтый); дополнительные (фиолетовый, коричневый, черный, серый).

4.Для диагностики типов отношения к болезни применяли Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ).

5.Шкала Цунга (Zung W.W.K., Durcham N.N., 1961) применялась для измерения депрессии на основе самооценки пациенток.

Статистическую обработку данных производили с использованием программы «Статист» на ПК Intel Pentium III 933 в системе Microsoft Word 2000, Microsoft Exel 2000, в среде Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток сравнительной группы составил 25,3 лет, основной группы 24,9 и контрольной группы 25,1 лет. Представленные данные свидетельствуют о значительном колебании в возрасте женщин, что позволит в дальнейшем выявить зависимость возрастного фактора и уровня эмоциональных и личностных расстройств.

При изучении жилищно-бытовых условий выявлено следующее. В отдельной благоустроенной квартире или доме проживали 112 (93,3%) женщин сравнительной, 47 (94%) основной и 28 (93,3%) пациенток контрольной группы. В общежитии или коммунальной квартире жили 8 (6,7%) обследованных женщин сравнительной, 3 (6%) основной и 2 (6,7%) контрольной групп.

Материальные условия хорошими были сочтены у 38 (31,7%) пациенток сравнительной группы, у 16 (32%) женщин основной и у 9 (30%) контрольной групп. Средний доход в семье был у 48 (40%), у 21(42%) и у 14 (46,6%) женщин соответственно. Остальные пациентки имели низкий материальный доход в семье.

При выяснении отношений с мужем выявлено следующее: 93 (77,5%) женщины сравнительной, 41 (82%) основной и 24 (80%) женщин контрольной групп сообщили, что муж ждет появление желанного ребенка. Остальные расценивали отношение мужа к появлению в семье ребенка как безразличное.

В анамнезе всех женщин выявлены различные экстрагенитальные заболевания. В среднем на каждую женщину сравнительной группы пришлось 2,4 экстагенитальных заболевания, основной группы - 2,4 и контрольной группы - 2,4. при изучении гинекологической патологии в анамнезе выявлен большой процент хронических воспалительных заболеваний придатков (15,8% в сравнительной и 16% в основной группе).

Обследованные женщины сравнительной и основной групп имели следующие репродуктивные потери в анамнезе (медицинские аборты в анамнезе без осложнений, медицинские аборты в первом триместре, осложнившиеся воспалительными заболеваниями, медицинские аборты во II триместре по медицинским и социальным показаниям, самопроизвольные аборты, замершую беременность, мертворождение). Большой интерес представило изучение временного промежутка между наступлением настоящей желанной беременностью и беременностью, по той или иной причине прерванной или закончившейся неудачно. Через 6 месяцев настоящая беременность наступила у 8 (16%) женщин основной группы, через 1 год у 41 (34,2%) женщин сравнительной и у 17 (34%) основной групп. Через 2-3 года у 36 (30%) и у 15(30%) пациенток и через 4-10 лет у 43 (35,8%) и у 10 (20%) соответственно.

Изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин сравнительной группы, имеющих репродуктивные потери в анамнезе, показало следующее. Были выявлены хронические экстрагенитальные заболевания: хронический бронхит - 16 (13,3%); хронический пиелонефрит - 14 (11,6%); хронический тонзиллит — 43 (35,8%); хронический гастрит - 13 (10,8%). Острые респираторные заболевания перенесли 83 пациентки (69,2%). Вагиниты различной этиологии были выявлены у 84 женщин (70%). Угроза прерывания первой половины беременности наблюдалась у 17 (14,2%) беременных, второй половины беременности у 24 (20%). У 29 беременных (24,2%) были ранние гестозы, у 33 (27,5%) - поздние гестозы. Анемии легкой степени выявлены у 31 (25,8%) женщины, средней степени - у 13 (10,8%), тяжелой степени - у 6 (5%) беременных.

При анализе течения родов выявлены следующие осложнения: слабость родовой деятельности - 24 (20%); стремительные роды - 3 (2,5%); дискоординация родовой деятельности - 2 (1,7%); преждевременное излитие околоплодных водод - 24 (20%); раннее излитие околоплодных вод - 8 (6,7%);

разрывы промежности - 4 (3,3%); разрывы влагалища - 4 (3,3%); разрывы шейки матки - 35 (29,2%); эпизиотомия - 30 (25%); вскрытие плодного пузыря - 6 (5%); ручное обследование полости матки - 12 (10%).

В 20(16,6%) случаях в сравнительной группе была произведена операция кесарева сечения.

В послеродовом периоде у 9 (7,5%) пациенток развился эндометрит, у 8 (6,7%) - серозный мастит. Нагноение ран промежности наблюдалось в 4 (3,3%) случаях. У 15 (12,5%) женщин отмечалась гипогалактия.

.Данное исследования позволило в дальнейшем выявить прямую и обратную зависимость характера течения беременности, родов и послеродового периода и уровнем эмоциональных и личностных нарушений, возникающих при той или иной патологии.

В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование психического состояния 120 беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом, составивших сравнительную группу. Результаты тестирования проводились при сроках беременности от 12 до 28 недель.

Реакция женщин на наступившую данную беременность выражалась в следующем. Чувство радости испытывали 102 (85%) пациенток. Страх потерять беременность, неуверенность ее доносить наблюдались у 12 (10%) женщин. Шесть (5%) пациенток тревожились за исход беременности и родов, за здоровье будущего ребенка. Необходимо отметить, что чувство радости на наступившую беременность было разделено мужем в 96 (80%) случаях, что послужило основой для укрепления и сохранения семьи.

Анализ результатов психического состояния позволил выявить различия степени тяжести эмоциональных и личностных нарушений у беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

При оценке совокупности данных, полученных при проведении теста Люшера, применении шкалы для самооценки депрессии Цунга, у 41 (34,2%) пациенток был выявлены легкие эмоциональные нарушения, у 39 (32,5%) -средней степени тяжести и у 40 (33,3%) - нарушения тяжелой степени. При анализе индивидуальных профилей личности, проведенных по методике Р.Кеттелла, предрасположенность личности к эмоциональной неустойчивости выявлена у 79 (65,8%) женщин.

Таким образом, при легкой степени тяжести эмоциональных расстройств у женщин наблюдалась устойчивость эмоциональной сферы и отсутствие признаков тревоги. Они спокойно воспринимали окружающую обстановку и не испытывали психический дискомфорт. Средняя степень тяжести характеризуется наличием у пациенток ситуационной тревоги, беспокойства, раздражительности. Они склонны оценивать ситуацию, связанную с развитием осложнений при настоящей беременности, как неприятную и чувствуют себя неспособными повлиять на ход событий. Женщины испытывают потребность в спокойной обстановке, поддержке со стороны окружающих людей. Эмоциональные нарушения тяжелой степени проявляются высоким уровнем тревоги. В клинической картине заболевания преобладает тревожно-депрессивный синдром. Женщины находятся в состоянии стресса, выраженной

подавленности и нервного истощения, испытывают разочарование, депрессию, отвращение к собственной личности и жизни. Они находятся в состоянии психической дезадаптации.

С целью оценки достоверной разницы результатов тестирования женщин с репродуктивными потерями в анамнезе и подтверждения наглядности полученных результатов было произведено экспе-риментально-психологическое обследование 30 женщин (контрольная группа), вынашивающих первую желанную беременность. По полученным данным комплексного тестирования, у 93,3% беременных женщин, не имеющих репродуктивных потерь в анамнезе, каких-либо отклонений не выявлено по сравнению со сравнительной группой пациенток, где различного рода отклонения были выявлены в 66,7% случаев.

Для выяснения зависимости результатов, полученных при тестировании, от причин потери предыдущей беременности и их давности, был произведен математический анализ количества различных репродуктивных потерь в анамнезе в процентном соотношении к количеству пациенток с различными степенями эмоциональных расстройств. Исходя из полученных данных наибольший риск по развитию эмоциональных и личностных нарушений представляют женщины, имеющие в анамнезе мертворождение, замершую в различных сроках беременность, медицинские аборты, осложненные воспалительными заболеваниями гениталий и прерывание беременности во II триместре по медицинским показаниям. Среднюю степень риска составляют женщины, имеющие в анамнезе самопроизвольные аборты в различные сроки. И состояние эмоциональной сферы лишь незначительно отличается от статуса здоровых первобеременных у женщин с медицинскими абортами в I триместре без осложнений и имеющих в прошлом прерывание беременности во II триместре по социальным показаниям.

При анализе зависимости степени нарушений аффективной сферы от временного промежутка между репродуктивной потерей в анамнезе и настоящей беременностью также выявлена закономерность. Наибольшее количество тяжелых эмоциональных расстройств отмечается при наступлении беременности через 1 год после репродуктивной потери. Оптимальным промежутком времени согласно нашим наблюдениям является 2-3 года. При наступлении желанной беременности через 4 года и более наблюдается наибольшее количество аффективных расстройств средней степени тяжести.

Исходя из предположения, что определенное влияние на психический статус при вынашивании желанной беременности оказывают и медико-социальные факторы, нами был также произведен и их статистический анализ. Наибольший риск по развитию тяжелых эмоциональных и личностных расстройств во время вынашивания желанной беременности после репродуктивных потерь в анамнезе представляют женщины в возрасте старше 30 лет, а наиболее благополучным в этом плане является возраст 20-24 года. По социальному положению — служащие являются группой высокого риска, а студентки, рабочие и домохозяйки - группой низкого риска. Усугубляет риск развития тяжелых эмоциональных расстройств наличие хронических

экстрагенитальных заболеваний (мочевыделительной, дыхательной и пищеварительной систем) и длительнотекущие хронические воспалительные заболевания придатков. Жилищно-бытовые условия не оказывают какого-либо влияния на уровень эмоциональных и личностных нарушений, однако наибольший процент женщин с тяжелыми расстройствами составили пациентки со средним уровнем дохода, в то время как низко- и высокообеспеченные женщины оказались наиболее стабильными в психоэмоциональном плане. Безразличное отношение мужа к будущему ребенку очень неблагоприятно отражается на психическом статусе женщины.

Проведенное выше исследование подтвердило необходимость выделения групп риска по развитию эмоциональных и личностных нарушений для определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов.

Определенный интерес представило изучение в полученных подгруппах с различными степенями эмоциональных и личностных нарушений течения желанной настоящей беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденного. Оно показало прямую связь увеличения количества осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятного состояния новорожденного и степени тяжести, эмоциональных и личностных нарушений у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, что приводит к выводу о необходимости включения в комплекс лечебных и профилактических мероприятий при ведении беременности и родов мероприятий для коррекции аффективных и личностных расстройств.

Разработанный комплекс диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (аборты в I и II триместре, неразвивающаяся беременность, мертворождения) представлена тремя разделами. Первый раздел представлен системой мероприятий, направленных на оптимизацию предоперационной подготовки, бережное выполнение операции медицинского аборта в I и II триместрах либо выскабливания полости матки при самопроизвольных абортах и неразвивающейся беременности, после изгнания плода после мертворождения, профилактику осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Второй раздел включает разработку реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде для женщин, перенесших репродуктивные потери в анамнезе, определение уровня эмоциональных и личностных нарушений в отдаленном периоде, разработку и применение коррегирующих и лечебных мероприятий с учетом выявленной соматической, гинекологической патологии и психических нарушений. Третий раздел определяет применение лечебно-профилактических мероприятий при вынашивании желанной беременности у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе с использованием методов коррекции аффективных и личностных нарушений.

Разработанный комплекс диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий был применен и оценен у 50 женщин основной группы с репродуктивными потерями в анамнезе. В основную группу вошли 19 женщин, которым предложенный комплекс был применен с момента репродуктивной потери и до наступления и во время вынашивания желанной

беременности и 31 женщина, которым применялся комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий лишь после взятия на учет при пролонгированной беременности.

Согласно предложенному алгоритму влияния совокупности медико-социальных факторов на уровень эмоционального и личностного реагирования женщин с репродуктивными потерями в анамнезе проведен подробный анализ анамнестических и клинико-социальных аспектов, предположительно оказывающих влияние на степень тяжести эмоциональных и личностных нарушений.

Доля женщин в возрасте до 24 лет составила 27 (54%), 25-29 лет - 12 (24%) и старше 30 лет, то есть, согласно нашему предыдущему исследованию, тех, которые представляют группу наибольшего риска развития психических расстройств, 11(22%). По социальному положению женщины были студентками - 2 (4%), рабочими - 9 (18%), служащими - 25 (50%), домохозяйками - 14 (28%). Достаточно высокий процент служащих - 50%, также подверженный более высокому риску развития эмоциональных и личностных нарушений. В общежитии жили 3 (6%) женщин, отдельной благоустроенной квартире либо доме - 47 (94%) женщин. Материальные условия сочтены хорошими у 16 (32%) пациенток, удовлетворительными у 21 (42%) и неудовлетворительными у 13 (26%) пациенток.

Основная масса женщин имели в анамнезе перенесенные экстрагенитальные заболевания, причем согласно нашим исследованиям, более 2-х заболеваний представляют группу высокого риска развития эмоциональных и личностных расстройств (31 женщина). Гинекологические заболевания в анамнезе имели 28 женщин, причем 3 из них страдали вторичным бесплодием в течение 5-6 лет. Отношение мужа к пролонгируемой беременности и будущему ребенку было положительным в 41 (82%) наблюдениях, безразличным в 9 (18%) случаях.

Женщины основной группы имели следующие репродуктивные потери в анамнезе. Медицинским абортом в первом триместре беременность была прервана у 15 женщин, еще у 2-х медицинский аборт в первом триместре осложнился воспалительными заболеваниями придатков. Медицинский аборт по социальным показаниям во II триместре в анамнезе имели 8 пациенток и по медицинским показаниям - 2 женщины. Самопроизвольные аборты были у 12 женщин, неразвивающиеся беременности - у 6 и мертворожденность у 5 пациенток.

Через полгода желанная беременность наступила у 8 женщин, через 1 год - у 17, через 2-3 года - у 15, через 4-10 лет у 10 женщин, три из которых имели вторичное бесплодие.

Временной промежуток между репродуктивной потерей и пролонгированной беременностью у 19 женщин составил 6-12 месяцев. Пятерым из них был произведен медицинский аборт в первом триместре по семейным обстоятельствам, одной прервана беременность во втором триместре по медицинским показаниям (перенесла коревую краснуху), девять имели

самопроизвольные аборты, трое - неразвивающуюся беременность и одна потеряла ребенка в связи с внутриутробной пневмонией плода.

В результате анализа всех факторов индивидуально по отношению к каждой пациентке выявлено, что наличие одного и совокупности факторов, отнесенных к группе способствующих развитию тяжелых форм эмоциональных и личностных расстройств, впоследствии подтверждается проведением психологического тестирования. А своевременно начатые лечебно-реабилитационные мероприятия значительно улучшают как психическое, так и соматическое здоровье пациентки.

В результате прогнозирования степени тяжести эмоциональных и личностных нарушений во время беременности у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе с использованием данных, полученных в результате исследования в основной группе низкий риск развития эмоциональных и личностных расстройств предполагался у 18 (36%) женщин, средний - у 16 (32%), высокий - у 16 (32%) пациенток. При обследовании психического состояния пациенток основной группы перед прерыванием беременности по тесту Люшера и методике Р.Кеттелла у 15 (78,9%) женщин были выявлены признаки эмоциональной напряженности и предрасположенности к эмоциональной лябильности.

Цветовые пары, отражающие степень внутреннего конфликта вследствие стрессовой ситуации (по таблице Скотта И.), были обнаружены у 16 (84,2%) женщин: минимальной степени - у 1, средней степени - у 8, выраженной степени — у 7.

Результаты анализа основных признаков эмоционального состояния (по схеме Бояршиновой Т.Н.) выявили преобладание отрицательных эмоций у 15 обследованных женщин. Процессы саморегуляции, контроля над эмоциями и поведением были сохранены у 8 женщин, ослаблены - у 7, резко снижены или утрачены - у 4 пациенток.

Коэффициент вегетативного баланса (КВБ) больше единицы был выявлен у 4(21,1%) женщин, что интерпретируется как преобладание симпатического (эрготропного) тонуса и процесса возбуждения. Значение КВБ меньше единицы зафиксировано у 13(68,4%) пациенток, что свидетельствует о доминировании парасимпатического (трофотропного) тонуса и процесса торможения. У 2(10,5%) женщин КВБ был равен единице, т. е. наблюдалось равновесие двух процессов нервной деятельности.

При обследовании с использованием шкалы Цунга обнаружены признаки депрессии у 13(68,4%) женщин перед прерыванием беременности.

При сравнении данных, полученных в результате комплексного психологического тестирования прослежено наличие наиболее тяжелых эмоциональных и психических нарушений у женщин при наличии замершей беременности (4), с самопроизвольными абортами (6) и медицинскими абортами (1), что подтверждает достоверность наших исследований по прогнозированию возможных расстройств.

Женщинам, поступившим на медицинский аборт в I и II триместрах и обратившимся в стационар по поводу самопроизвольного аборта и

неразвивающейся беременности проводилась предоперационная подготовка, включающая клиническое обследование с определением микрофлоры влагалища и профилактику воспалительных осложнений.

После определения степени тяжести эмоциональных и личностных нарушений использовался метод рациональной психотерапии, осуществлялась психологическая поддержка, способствующая уменьшению напряженности и вселяющая уверенность в благополучном исходе операции.

При сроке беременности до 5 недель у трех пациенток прерывание беременности осуществлялось путем мини-аборта. При этом применялось местное обезболивание - парацервикальная блокада 0,5% раствором новокаина по общепринятой методике. Дополнительно внутривенно вводился 1 мл 2% раствора промедола.

При неразвивающейся беременности у 4 женщин, у 9 женщин при самопроизвольном аборте и у 2 при медицинском аборте в сроке 10-11 недель опорожнение матки осуществлялось методом кюретажа. Для обезболивания применяли кетамин 100 мг и 1 мл 0,25% раствор дроперидола внутривенно.

При прерывании беременности во II триместре по медицинским показаниям был произведен трансцервикальный амниоцентез с последующим введением 20% раствора хлорида натрия и внутривенным капельным введением простагландинов и окситоцина. Непосредственно во время произведенных операции осложнений не наблюдалось.

Перед выпиской из стационара после гинекологического осмотра каждая женщина получала рекомендации по профилактике воспалительных осложнений, гормональные таблетированные контрацептивы в течение 3 месяцев. При умеренных аффективных нарушениях в течение 2 недель назначался настой из седативных трав, входящих в состав официнального успокоительного сбора, по 100 мл на прием 2 раза в день (утром и вечером за 30 минут до сна). При тяжелых формах нарушений и развившихся депрессивных состояниях применялась готовая настойка женьшеня по 25 капель на прием 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 недель.

После проведенного лечения через 2 недели (14 дней) осуществлялось психологическое тестирование, которое выявило улучшение и стабилизацию психоэмоционального статуса.

Наибольшие трудности при лечении возникли с двумя женщинами с самопроизвольными абортами и с четырьмя, у которых была неразвивающаяся беременность. Им потребовалось проведение психофармакотерапии, для чего был назначен антидепрессант коаксил по 1 (12,5 мг) таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, лишь, после чего было достигнуто улучшение состояния.

Всем женщинам даны рекомендации о своевременном обращении в женскую консультацию при наступлении последующей желанной беременности.

При взятии на учет в женской консультации для наблюдения за пролонгированной беременностью у 22 (44%) женщин были выявлены признаки эмоциональной напряженности: 15 (30%) пациенток испытывали

ситуационную тревогу, 7 (14%) находились в состоянии стресса различной выраженности. У остальных признаки тревоги отсутствовали.

Цветовые пары, отражающие степень внутреннего конфликта вследствие стрессовой ситуации (по таблице Скотта И.), были обнаружены у 22 (44%) женщин: минимальной степени - у 15 (30%), средней степени - у 7 (14%).

Все пациентки, согласно разработанной нами шкале прогнозирования, были отнесены к группам высокого и среднего риска по развитию эмоциональных, личностных и соматических нарушений.

Результаты анализа основных признаков эмоционального состояния (по схеме Бояршиновой Т.Н.) выявили преобладание положительных эмоций у 42 (84%) обследованных женщин. У 8 (16%) пациенток по данным тестирования обнаруживались как отрицательные, так и положительные эмоциональные переживания с преобладанием последних.

Коэффициент вегетативного баланса (КВБ) больше единицы был выявлен у 6 (12%) женщин, что интерпретируется как преобладание симпатического (эрготропного) тонуса и процесса возбуждения. Значение КВБ меньше единицы зафиксировано у 32 (64%) пациенток, что свидетельствует о доминировании парасимпатического (трофотропного) тонуса и процесса торможения. У 12 (24%) женщин КВБ был равен единице, т. е. наблюдалось равновесие двух процессов нервной деятельности.

При обследовании с использованием шкалы Цунга обнаружены признаки депрессии у 7 (14%) обследованных женщин: 5 - легкая депрессия ситуационного или невротического генеза, 2 - субдепрессивное состояние. Состояние депрессии также выявлено у пациенток, не получающих каких-либо лечебно-коррегирующих мероприятий при предыдущей репродуктивной потере, что подтверждает целесообразность проведения первого этапа предложенной нами системы.

Согласно предложенному комплексу диагностических и лечебных мероприятий, женщинам основной группы при взятии на учет по беременности после проведения объективного углубленного обследования и определения уровня эмоциональных и личностных расстройств определялся план проведения лечебных мероприятий, дифференцированный подход к своевременной диагностике и рациональному лечению развившихся осложнений данной беременности (угроза прерывания, гестозы, анемия, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний). Благодаря своевременной диагностике психических нарушений назначалось соответствующее лечение, согласованное с психотерапевтом. Сроки госпитализации во время беременности и госпитализация перед родами определялись индивидуально. В акушерском стационаре определялся план ведения родов.

В процессе применения предложенной системы лечебно-реабилитационных мероприятий проведена сравнительная оценка особенностей и осложнений течения беременности у женщин основной и сравнительной групп, что позволило выявить их снижение в основной группе. При тестировании по ЛОБИ в процессе лечения и после него соответственно

уменьшилось количество патологических типов реагирования на болезнь. Так, более чем в 2 раза снизилось число ранних гестозов, угрозы прерывания в первой половине беременности, в 1,5 раза - число обострений хронических экстрагенитальных заболеваний (гастрита, пиелонефрита), число железодефицитных анемий средней степени тяжести, число бактериальных и кандидозных вагинитов. В основной группе не было диагностировано анемий тяжелой степени, уменьшилось число поздних гестозов, преимущественно тяжелы.

По полученным данным многокомпанентного психодиагностического тестирования у 90% беременных женщин основной группы не выявлено значительных отклонений от показателей группы беременных, не имеющих репродуктивных потерь в анамнезе.

Данные осложнений в родах в сравнительной и основной группах свидетельствуют о значительном снижении их у женщин основной группы. Достоверно снизился (Р<0,05) показатель аномалий родовой деятельности (с 24,2% до 18%), акушерских травм шейки матки (с 29,2% до 22%). Снизился удельный вес послеродовых инфекционных осложнений (с 7,5% до 4%). В 2 раза уменьшилось число женщин с гипогалактией. Преждевременными родами беременность закончилась у 2 женщин (4%) основной группы при сроке 36-37 недель. Число ручных обследований полости матки осталось на том же уровне: 10% в той и другой группе, кесарских сечений уменьшилось - 16,6% и 14% соответственно в сравнительной и основной группах (Р<0,05). В состоянии асфиксии родилось 20 (40%) новорожденных, в том числе в легкой 31%, средней — 7%, тяжелой - 2%. Приведенные данные указывают на снижение удельного веса асфиксий новорожденных, что непосредственно связано с уменьшением числа поздних гестозов анемий и аномалий родовой деятельности. Полученные данные подтверждают эффективность применения предложенного комплекса диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Рис.1. Осложнения течения беременности в основной и сравнительной группах

Рис.2. Осложнения родов и послеродового период«) в основной и сравнительной группах

ВЫВОДЫ

1.Репродуктивные потери в анамнезе (медицинские и самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, мертворождение) отягощают течение последующей беременности, родов и послеродового периода, которые сопровождаются высоким уровнем угрозы прерывания беременности (34,2%), гестозов (51,7%), анемий (41,6%), аномалий родовой деятельности (24,2%), травм тканей родового канала (35,8%), оперативных вмешательств (кесарское сечение-16,6%).

2.Изучение и оценка значимости медико-социальных данных в сочетании с репродуктивными потерями в анамнезе позволили определить факторы риска развития осложнений у женщин при наступившей последующей беременности и прогнозировать степень тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые) аффективных и личностных нарушений.

З.Определение многофакторности причин в развитии осложнений при наступившей последующей беременности и родов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе явилось научной основой для разработки дифференцированной комплексной системы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

4.Применение разработанной системы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий • позволило снизить число осложнений беременности (поздних гестозов с 27,8% до 20,0%; угрозы прерывания с 34,2% до 20%) и родов (аномалий родовой деятельности с 24,2% до 16%), послеродового периода (гипогалактии с 12,55 до 6,0%), компенсировать аффективные и личностные нарушения в 90,0% наблюдений и улучшить качество жизни женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В женской консультации при обращении женщины по поводу прерывания нежелательной беременности до 12 недель и во II триместре по социальным и медицинским показаниям должны соблюдаться этические и деонтологические нормы. Необходимо дать оценку психического состояния с использованием психологических тестов. В рамках предоперационной подготовки проводиться санация влагалища с учетом выявленной микрофлоры, проведение психотерапевтической беседы, направленной на снятие тревоги, вселяющей уверенность в благоприятном исходе операции.

2.В гинекологическом стационаре операция аборта выполняется высококвалифицированным врачом, перед операцией — доверительная беседа, вселяющая уверенность в благоприятном исходе операции. Беременность до 9 недель прерывается методом вакуум-экскохлеации, от 10 до 12 недель -методом кюретажа под внутривенным обезболиванием. Во II триместре операция аборта выполняется методом трансцервикального или трансабдоминального амниоцентеза с введением 20% раствора хлорида натрия и последующим внутривенным капельным введением растворов энзапроста и

окситоцина. В послеабортном периоде - профилактика воспалительных осложнений, назначение контрацептивных препаратов с первых суток и в последующие три месяца. Перед выпиской — контрольное УЗИ. Осуществление коррекции эмоциональных и личностных нарушений в зависимости от степени тяжести с использованием ИРТ, фитотерапии. При тяжелых эмоциональных и личностных нарушениях — консультация психотерапевта и использование психотропных препаратов.

3.Женщинам с неразвивающейся беременностью, самопроизвольным абортом требуется выскабливание полости матки по экстренным показаниям, которое производится в гинекологическом стационаре. После операции проводится профилактика воспалительных осложнений и оценка эмоционального и личностного состояния согласно психологическим тестам. Назначаются лечебные мероприятия соответственно степени тяжести эмоциональных и личностных расстройств. В женской консультации после выписки проводится комплексное обследование для выяснения причины репродуктивной потери и назначается этиотропная терапия, метод контрацепции и время наступления последующей беременности.

4.При наступлении последующей пролонгированной беременности при взятии на учет наряду с комплексным обследованием определяется аффективный и личностный статус. Женщина курируется во время данной беременности не только акушером-гинекологом, но и психотерапевтом. Ведение беременности и родов у данной группы женщин осуществляется согласно разработанному алгоритму.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кашапова. Р. Т. Психоэмоциональные нарушения при беременности на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнезе // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 6-10 октября 2003. - С.91

2. Кашапова. Р.Т. Обоснование и разработка реабилитационных мероприятий для беременных женщин высокого риска / Р.Т. Кашапова, Н.Н. Глебова, Т.Б. Трубина, В.Б. Трубин, М.Б. Красникова, Н.Б. Перфильева // Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - Москва, 24-28 мая, 2004. -С.53-54.

3. Кашапова. Р.Т. Влияние воспалительных заболеваний половой системы на течение беременности и родов у женщин с репродуктивными потерями/ Р.Т. Кашапова. Т.Б. Трубина. В.Б. Трубин. М.Б. Красникова// Материалы Международного конгресса «Профилактика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 12-16 мая 3003. - С.9.

4. Кашапова. Р.Т. Структура гинекологических заболеваний у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом / Р.Т. Кашапова, Н.Н. Глебова, В.Б. Трубин, М.Б. Красникова // Материалы Международного

конгресса «Профилактика и лечение гинекологических заболеваний». -Москва, 12-16 мая 3003.-С.121.

5.Кашапова. Р.Т. Особенности течения беременности и родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом /Р.Т. Кашапова, М.Б. Красникова// Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной году спорта и здорового образа жизни. - Уфа,2003. - С.133-134.

6. Кашапова. Р.Т. Клинические критерии оценки беременных группы риска по развитию послеродового эндометрита /Р.Т. Кашапова, Н.Н. Глебова // Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». - Москва, 21-24 мая 2002. - С. 186-187.

7. Кашапова. Р.Т.Обоснование и реализация реабилитационных мероприятий для женщи, перенесших операцию искусственного прерывания первой беременности /Р.Т. Кашапова, В.Б. Трубин, Т.Б. Трубина, Н.Н. Глебова// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 12-15 мая 2004. -С.505-506.

8. Кашапова. Р.Т. Результаты комплексного обследования женщин с репродуктивными потерями в анамнезе с использованием психодиагностических методов/Р.Т. Кашапова, В.Б. Трубин, Т.Б. Трубина, Н.Н. Глебова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 12-15 мая 2004. -С.51-52.

Кашапова Роза Тимирьяновна

Современные подходы к оказанию медицинской помощи женщинам с репродуктивными потерями в анамнезе

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 24.05.2005 г. Отпечатано на ризографе. Фэрмат 60x84 V]6- Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ № 299.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

' fT*.

1 3 ИЮЛ 2005

\ '

Современна]) демографичеекая ситуация н России являегся одной из наиболее актуальных проблем, имеет четко выраженную направленность -нн 1кип уровень рождаемости» сопровождается вес сгие высоким, несмотря на значительные снижения в последние годы, показателями материнской и младенческой смертности, не высокими количественными показателями воспроизводства населения на фоке уменьшающегося, но пока значительного числа абортов, ведущих к ухудшению репродуктивного -здоровья женщин (SS). Неоспоримо, что основная демографическая проблема связана с социальными условиями. Репродуктивные потери являются конечным результатом влияния социальных н биологических факторов на исход беременности дня матери н плода. К репродуктивным потерям относятся потери, связанные с гестаинонным процессом н его завершением,

В настоящее время репродуктивное здоровье женщин характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем патологии беременности н родов, экстрагскиталыюн патологии, перинатальных потерь, заболеваемости и смертности новорожденных (46,77).

Роды с различными осложнениям и имеют постоянную тенденцию к увеличению и составляют более 78,5% от общего числа прошедших через акушерский стационар (57,78). Имеет место стабильный рост анемии, болезней мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, увеличение числа гестозон. Остается высоко значимой проблема восстановления репродуктивной функции у жен шин с отягощенным акушерским анамнезом, имеющим репродуктивные потери (медицинские и самопроизвольные аборты, ранние преждевременные роды и мертворожденно). Большое число исследований свидетельствует о том, что медицинский аборт таит в себе большую опасность для репродуктивной системы в перспективе (3,75,90.130,162 J 63,169,I73), Даже однократный аборт обусловливает большую частоту осложнений последующей беременности, родов н послеродового периода, достигающую 91,6%

1.2.4,51,81,89,114,160,161.180,181.182,193). Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа по-прежнему требует дальнейшего изучения. В настоящее время имеет место более чем двукратное повышение абортов над числом родов (63,6% н 30,1% соответственно). К ведущим причинам репродуктивных потерь так же относятся самопроизвольные прерывания беременности, составляющие до 15-20% желанных беременностей; неразвивающаяся беременность, составляющая 4588,6% всех случаев самопроизвольных абортов (72,80).

При последующей наступившей желанной беременности и родах возрастает число осложнений. У женщин с репродуктивными потерями в анамнезе кроме различных патологических состояний половой системы имеются психические нарушения; повышенный уровень неярогнзяшгн. наличие негативных переживаний, тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, депрессия, раздражительность.

Следует отметить, что в настоящее время при дородовом наблюдении не всегда осуществляется индивидуальный подход к беременным с учетом их психического статуса, уровня дисстресса и способностей к межличностному общению.

Таким образом, вопросы наблюдения за беременными женщинами, имеющими отягощенный акушерский анамнез (репродуктивные потерн в анамнезе), а также особенности веления у них беременности и родов с учетом состояния нх психического статуса требует дальнейшего углубленного изучения.

Изложенное явилось основанием для выполнения данной диссертационной работы.

Цель НК.ЩОВВННН

Снижение частоты и тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин с репродуктивными потерями и анамнезе путем применения системы профилактических и лечебно-реабилитационных Мероприятий.

Залачн исследования

I.Изучить влияние репродуктивных потерь в анамнезе на течение последующей пролонгированной беременности, родов и состояние плода и новорожденного;

2-Определить факторы риска и разработагь прогнозирование развития эмоциональных и личностных нарушений у беременных женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

3.Разработать систему профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий при ведении пролонгированной беременности, родов и послеродового периода у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе;

4.Дати оценку эффективности применения разработанной системы профилактических и лечебно-реабнлнтацнонных мероприятий.

Научная новизна

Дана оценка разностороннего влияния репродуктивных потерь ei анамнезе у женщин на особенности течения последующей пролонгированной беременности, родов и послеродового периода;

2.Определены группы риска и разработано прогнозирование развития осложнений и нарушений личностного реагирования при пролонгировакой беременности у жен ищи с репродуктивными потерями в анамнезе;

3 Впервые разработана дифференцированная ноэгапная система ведения беременности, ролов н послеродового периода для женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

Практическая значимость работы

Применение разработай нон системы реабил итационных ме роприятий с учетом личностных особенностей у женщин с репродуктивными потерями позволит снизить число осложнений беременности и ролов у данной группы женщин н улучшить качество нх жизни.

Основные наложения, иыноснмые на защиту

1 .Женщины, имеющие репродуктивные потерн в анамнезе (медицинские аборты, замершую берсыснноеть, мертворожденно) имеют высокий уровень осложнений при наступившей последующей беременности, ролов н послеродового периода а нуждаются в разработке н применении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при последующей пролонгированной беременности.

2,Определены критерии факторов риска развития осложнений при наступившей последующей беременное™ у женшнн с репродуктивными потерями в анамнезе, разработано прогнозирование степени тяжести аффективных и личностных нарушений и система реабилитационных мероприятий.

З.Примененне системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием методов коррекции аффективных н личностных нарушений позволило улучшить качество оказания медицинской помощи женшннам с репродуктивными потерями в анамнезе.

Л п робиния результатов неследован им

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, Основные положен ил диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии (№!, №2, НПО) БГМУ и проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женшнны, матери, плода н новорожденного», на Российских форумах по акушерству и гинекологии «Мать и дитя» lVt V, VI, на Международном конгрессе «Профилактика н лечение гинекологических заболеваний» (г.Москва, 2003), на Зб-м ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации геетоза (г.Москва, 2004).

Внедрение в практику'

Результаты проведенного исследовании внедрены в практику' работы зкенскнх консультаций и гинекологических стационаров (ГКБ №8, г. У фа; женская консультация и родильное отделение г.Туймазы).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, содержит материалы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 10 рисунков и 18 таблиц. Список литературы состоит из 114 отечественных и 92 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

I .Репродуктивные потери в анамнезе (медицинские и самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, мертворождение) отягощают течение последующей беременности, родов и послеродового периода, которые сопровождаются высоким уровнем угрозы прерывания беременности (34,2%), гестозов (51.7%), анемий (41,6%), аномалий родовой деятельности (24,2%), травм тканей родового канала (35,8%), оперативных вмешательств (кесарскос сечение - 16,6%).

2-Иэучснне и оценка значимости медико-социальных данных в сочетании с репродуктивными потерями в анамнезе позволили определить факторы риска развития осложнении у женщин при наступившей последующей беременности if прогнозировать степень тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые) аффективных и личностных нарушений.

3.Определение многофакторности причин в развитии осложнений при наступившей последующей беременности и родов у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе явилось научной основой для разработки дифференцированной комплексной системы лечебно-профилактических н реабилитационных мероприятий,

4Лримененис разработанной системы лечебно-профилактических н реабилитационных мероприятий позволило снизить число осложнений беременности (поздних геетозов с 27,8% до 20,0%; угрозы прерывания с 34,2% до 20%) и родов (аномалий родовой деятельности с 24,2% до 16%), послеродового периода (гипогалактни с (2,55 до 6,0%), компенсировать аффективные и личностные нарушения в 90,0% наблюдений и улучшить качество жизни женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.

I IP А КТИ Ч ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1.B женской консультации при обращении женщины по поводу прерывания нежелательной беременности до 12 недель н во II триместре по социальным и медицинским показаниям должны соблюдаться этические и деонгологическне нормы. Необходимо дать оценку психического состояния с использованием психологических тестов. В рамках предоперационной подготовки проводиться санация влагалища с учетом выявленной микрофлоры, проведение психотерапевтической беседы, направленной на снятие тревоги, вселяющей уверенность в благоприятном исходе операини

2.В гинекологическом стационаре операция аборта выполняется высококвалифицированным врачом, перед операцией - доверительная беседа, вселяющая уверенность в благоприятном исходе операции. Беременное™ до 9 недель прерывается методом вакуум-экскохлеацнн, от 10 до 12 недель - методом юоретажа под внутривенным обезболиванием. Во II триместре операция аборта выполняется методом транецервикального нлн трансабдомннапьиого амниоцентеза с введением 20% раствора хлорида натрия н последующим внутривенным капельным введением растворов энзапроста и окентоцина. В послеабортном периоде - профилактика воспалительных осложнений, назначение контрацептивных препаратов с первых суток и в последующие три месяца. Перед выпиской - контрольное УЗИ, Осуществление коррекции эмоциональных и личностных нарушений в зависимости от степени тяжести с не пользованием ИРТ, фитотерапии. Прн тяжелых эмоциональных н личностных нарушениях - консультация психотерапевта и использование психотропных препаратов.

3.Женщинам с неразвивающейся беременностью, самопроизвольным абортом требуется выскабливание полости матки по экстренным показаниям, которое производится в гинекологическом стационаре. После операции проводится профилактика вослал ительных осложнений н оценка эмоционального и личностного состояния согласно психологическим тестам.

Назначаются лечебные мероприятия соответственно степени тяжести эмоциональных и личностных расстройств, В женской консультации после выписки проводится комплексное обследование для выяснения причины репродуктивной потери и назначается этнотропная терапия, метод контрацепции и время насту пления последующей беременности,

4.При наступлении последующей пролонгированной беременности при взятии на учет наряду с комплексным обследованием определяется психический статус. Женщина курируется во время данной беременности не только акушером-гинекологом, но н психотерапевтом, Ведение беременности и родов у данной группы женщин осуществляется согласно разработанному алгоритму.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время репродуктивное здоровье женщин характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем патологии беременности и родов, экстрагешгтальной патологии, перинатальных потерь, заболеваемости н смертности новорожденных (46). Роды с различными осложнениями имеют постоянную тенденцию к увеличению и составляют более 78,5% от общего числа прошедших через стационар (57). Остается высокозначнмой проблема восстановления репродуктивного здоровья у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, имеющих репродуктивные потери (медицинские и самопроизвольные аборты, ранние преждевременные роды н мертворожден ие).

Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к их снижению, по-прежнему требует дальнейшего изучения. Большое число исследований свидетельствует о том, что медицинский аборт таит а себе большую опасность для репродуктивной системы в перспективе (3,75,90,130), Даже однократный аборт обусловливает большую частоту осложнений последующей беременности, родов и послеродового периода, достигающую 91,6% (1,2,8 ], 160).

Одной из ведущих причин репродуктивных потерь так же является и самопроизвольное прерывание беременности. Самопроизвольный выкидыш относится к основным видам акушерской патологии к происходит в 15-20% всех желанных беременностей. Причины спорадического самопроизвольного выкидыша часто разнообразны и не всегда четко обозначены. Как правило, невынашивание беременности - это сочетанная патология (эндокринная, инфекционная, хромосомная, генетическая, иммунная и т.д.) (45,64).

Немаловажное значение и достаточно высокий удельный вес среди репродуктивных потерь занимает неразвивающаяся беременность, представляющая собой такую форму1 невынашивания, прн которой плод (эмбрион) погибает, но его изгнания не происходит. Параллельное мультиднсциплнкарное исследование этого вида репродуктивных потерь способствует выяснению причин н вероятных механизмов развития и, таким образом, рациона»! иной подготовке к последующей желанной беременности н определению тактики се ведения (87,102),

В то же время, остается недостаточно изученным вопрос о психическом статусе женщин, имеющих репродуктивные потерн в анамнезе и не восстановленную в течение длительного времени репродуктивную функцию (110), Даже физиологически протекающая беременность оказывает определенное влияние на пенхнку женщины, и ряд авторов рассматривают се как кризисную ситуацию (5,9,14,19,129). Невротические нарушения при самопроизвольном аборте обнаружены у 15-62,5% женщин (5,50,127,128). На хирургический аборт женщины соглашаются по различным обстоятельствам и уровень переживаний у этих женшнн различный (121). В зарубежной литературе описывается специфический послсэбортный синдром, проявляющийся гневом, депрессией, неспособностью вернуться к нормальной жизни, уклонением от напоминания о беременности, чувством обиды и вины, беспокойством о бесплодии в будущем. Данный синдром может беспокоить женщину в течение 5-10 лет (139, 176, 199), Большинство авторов указывают, что женщины, перенесшие прерывание беременности во Н триместре, испытывают больший эмоциональный стресс, чем тс, которым медицинский аборт производился в ранние сроки (123,154). Мсртворожденне и преждевременные роды в анамнезе, по мнению ряда авторов, влекут за собой формирование у женщин особого психологического статуса, сопровождающегося чувством определенной неполноценности, угрозы будущему материнству, противоречивого чувства между желанием иметь ребенка и нереальностью его появления (53),

Наличие репродуктивных потерь в анамнезе, перенесенных манипуляций на матке, большое колнческтво хронических воспалительных заболеваний у этого контингента обусловливает значительно большее количество осложнений течения желанной бсрсменностн, родов и послеродового периода (170), Изучение соотношений между чистом этих осложнений, it геиезе которых большую роль играют психологические факторы, и невротическимн расстройствами имеет существенное значение для углубления представления о патогенезе зтнх осложнений и разработки более действенных способов их профилактики и лечения (8,70,84),

Проведено ряд исследований по выделению групп риска по развитию эмоциональных и личностных расстройств с учетом социальных факторов (103). В качестве психотерапевтических и немедикаментозных средств предложено использование семейной психотерапии с парами, игл ©рефлексотерапии, электростнмуляцнн головного мозга, музыке» терапии (35,54,58,63). В ряде работ рассмотрены возможности лекарственной коррекции психоэмоциональных расстройств (18,19). Однако, единою решения проблемы реабилитации женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, представленного в виде единой дифференцированной системы, определенной сроками применения и индивидуальным подходом, в доступной литературе мы не обнаружили.

Цель проведенной работы состояла в снижении частоты и тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода у женшнн с репродуктивными потерями в анамнезе путем применения системы профилактических и лечебно-реабилитапионных мероприятий

Согласно поставленной цели были выполнены следующие задачи, изучено влияние репродуктивных потерь в анамнезе на течение последующей пролонгированной беременностн. ролов и состояние плода и новорожденного; определены факторы риска и разработано прогнозирование развития эмоциональных н личностных нарушений у беременных женшнн с репродуктивными потерями в анамнезе: разработана система профилактических и лечебно-реабнлнтацнонных мероприятий при ведении пролонгированной беременностн, родов и послеродового периода у этих женщин; дана оценка эффективности применения разработанной системы.

Для реализации поставленной цели и задач проведено проведено обследование 200 беременных женшнн, В сравнительную группу вошлн 120 женщин» имеющих репродуктивные потери и анамнезе, обследование которых позволило разработать систему диагностических и лечебно-реабнлнтацнониых мероприятий, применимую а различные периоды жнзни женщины для улучшения ее репродуктивного здоровья. Основную группу составили 50 женщин, которым эта система была применена. И в контрольную группу вошли 30 женшнн. вынашивающих первую желанную беременность, обследование которых позволило дать сравнительную характеристику уровня тех клинических и эмоциональных и личностных изменений, которые влекут за собой различного рода репродуктивные потерн в анамнезе. При обследовании женшнн использовалась спецназмю разработанная анамнестическая анкета.

Средний возраст пациенток сравнительной группы составил 25,3 лет, основной группы 24,9 и контрольной группы 25,1 лет. Представленные данные свидетельствуют о значительном колебании в возрасте женщин, что позволит в дальнейшем выявить зависимость возрастного фактора и уровня эмоциональных и личностных расстройств,

При изучении жилнщно-бытовых условий выяалено следующее, В отдельной благоустроенной квартире или доме проживали 112 (933%) жен шин сравнительной, 47 (94%) основной и 28 (93.3%) пациенток контрольной группы. В общежитии или коммунальной квартире жили 8 (6,7%) обследованных женщин сравнительной, 3 (6%) основной и 2 (6,7%) контрольной групп.

Материальные условия хорошими были сочтены у 38 (31т7%) пациенток сравнительной группы, у 16 (32%) женщин основной и у 9 (30%) контрольной групп. Средний доход в семье был у 48 (40%), у 21(42%) н у 14 (46,6%) женщин соответственно. Остальные пациентки имели низкий материальный доход в семье.

При выяснении отношений с мужем выявлено следующее: 93 (77,5%) женщины сравнительной, 41 (82%) основной и 24 (80%) женщин контрольной групп сообщили, что муж ждет появление желанного ребенка.

Остальные расценивали отношение мужа к появлению в семье ребенка как безразличное.

В анамнезе всех женщин выявлены различные экстрагепнтальные заболевания. В среднем на каждую женщину сравнительной группы пришлось 2,4 экстапен нтал ьных заболевания, основной группы - 2,4 и контрольной группы - 2,4. при изучении гинекологической патологии в анамнезе выявлен большой процент хронических воспалительных заболеваний придатков (15,8% в сравнительной и 16% в основной группе).

Обследованные женщины сравнительной и основной групп имели следующие репродуктивные потерн в анамнезе (медицинские аборты в анамнезе без осложнений, медицинские аборты в первом триместре, осложнившиеся воспалительными заболеваниями, медицинские аборты во IE триместре по медицинским и социальным показаниям, самопроизвольные аборты, неразвивающуюся беременность, мертворожденне). Большой интерес представило изучение временного промежутка между наступлением настоя щей желанной беременностью и беременностью, по тон или иной причине прерванной ют закончившейся неудачна. Через б месяцев настоящая беременность наступила у 8 (16%) женщин основной группы, через 1 год у 41 (34,2%) женщин сравнительной к у 17 (34%) основной групп. Через 2-3 года у 36 (30%) и у 15(30%) пациенток н через 4-10 лет у 43 (35,8%) и у 10 (20%) соответственно.

Изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин сравнительной группы, имеющих репродуктивные потери в анамнезе, показано следующее. Были выявлены хронические экстрагсннтальные заболевания: хронический бронхит - 16 (13,3%); хронический пиелонефрит -14(11,6%); хронический тонзиллит - 43 (35,8%); хронический гастрит - 13 (10,8%). Острые респираторные заболевания перенесли 83 пациентки (69,2%). Вагиниты различной этнологии были выявлены у 64 женщин (70%). Угроза прерывания первой половины беременностн наблюдалась у 17 (14,2%) беременных, второй половины беременности у 24 (20%). У 29 беременных (24,2%) были ранние гестозы, у 33 (27,5%) - поздние гестозы. Анемии легкой степени выпалены у 31 (25.8%) женщины, средней степени - у 13 (10,8%), тяжелой степени - у 6 (5%) беременных.

При анализе течения родов выявлены следующие осложнения: слабость родовой деятельности - 24 (20%); стремительные роды - 3 (2.5%); дискоордннация родовой деятельности - 2 (1,7%); преждевременное нзлитне околоплодных водод - 24 (20%); раннее нзлнтис околоплодных вод - 8 (6,7%); разрывы промежности - 4 (3,3%); разрывы влагалища - 4 (3,3%); разрывы шейки матки - 35 (29,2%); эпнзнотомия - 30 (25%); вскрытие плодного пузыря - б (5%); ручное обследование полости матхн - 12 (10%).

В 20 (16.6%) случаях в сравнительной группе была произведена операция кесарева сечения,

В послеродовом периоде у 9 (7,5%) пациенток разнился эндометрит, у 8 (6.7%) - серозный мастит Нагноение ран промежности наблюдалось в <1 (3,3%) случаях. У 15 (12,5%) женщин отмечалась гнпогалактия.

Данное исследования позволило в дальнейшем выявить прямую и обратную зависимость характера течения беременности, родов и послеродового периода и уровнем эмоциональных и личностных нарушений, возникающих при той или иной патологии, чго подтверждает мнение ряда авторов о существовании этой зависимости (53,111,112,113).

В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование психического состояния 120 беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом, составивших сравнительную группу. Результаты тестирования проводились при сроках беременности от 12 до 28 недель.

Реакция женщин на наступившую данную беременность выражалась в следующем. Чувство радости испытывали 102 (85%) пациенток. Страх потерять беременность, неуверенность ее доносить наблюдались у 12 (10%) женщин. Шесть (5%) пациенток тревожились за исход беременности и родов, за здоровье будущего ребенка. Необходимо отметить, что чувство радости на наступившую беременность было разделено мужем в 96 (80%) случаях, что послужило основой для укрепления и сохранения семьн.

Анализ результатов психоэмоционального состоянии позволил выявить различия степени тяжести психоэмоциональных нарушений у беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

При оценке совокупности данных, полученных при проведении теста Люшера, применении шкалы для самооценки депрессии Цунга, у 41 (34,2%) пациенток был выявлены легкие психоэмоциональные нарушения, у 39 (32,5%) - средней степени тяжести н у 40 (33,3%) - нарушения тяжелой степени.

Таким образом, при легкой степени тяжести эмоциональных расстройств у женщин наблюдалась устойчивое!ь эмоциональной сферы н отсутствие признаков тревоги, Они спокойно воспринимали окружающую обстановку и не испытывали психический дискомфорт. Средняя степень тяжести характеризуется наличием у пациенток ситуационной тревоги, беспокойства, раздражительности. Они склонны оценивать ситуацию, связанную с развитием осложнений при настоящей беременности, как неприятную и чувствуют себя неспособными повлиять на ход событий, Женщины испытывают потребность в спокойной обстановке, поддержке со стороны окружающих людей. Эмоциональные и личностные нарушения тяжелой степени проявляются высоким уровнем тревоги. Женщины находятся в состоянии стресса и нервного истощения, испытывают разочарование, депрессию, отвращение к собственной личности и жизни, Они находятся в состоянии психической дезадаптации.

С целью оценки достоверной разницы результатов тестирования женшин с репродуктивными потерями в анамнезе и подтверждения наглядности полученных результатов было произведено зкепернменгальнопсихологическое обследование 30 женщин (контрольная группа), вынашивающих первую желанную беременность. По полученным данным комплексного тестирования, у 93,3% беременных женщин, не имеющих репродуктивных потерь в анамнезе, каких-либо отклонений не выявлено по сравнению со сравнительной группой пациенток, где различного рода отклонения были выявлены в 66,7% случаев.

Для выяснения зависимости результатов, полученных при тестировании, от причин потери предыдущей беременности и их давности, был произведен анализ количества различных репродуктивных потерь в анамнезе в процентном соотношении к количеству пациенток с различными степенями эмоциональных и личностных расстройств. Исходя из полученных данных наибольший риск по развитию эмоциональных и личностных нарушений представляют женщины, имеющие в анамнезе мертворождеиие, замершую в различных сроках беременность, медицинские аборты, осложненные воспалительными заболеваниями гениталий н прерывание беременности во II триместре по медицинским показаниям. Среднюю степень риска составляют женщины, имеющие в анамнезе самопроизвольные аборты в различные сроки. И состояние прнхоэмоинональной сферы лишь незначительно отличается от статуса здоровых первобеременных у женщин с медицинскими абортами в I триместре без осложнений н имеющих в прошлом прерывание беременности во II триместре по социальным показаниям,

Прн анализе зависимости степени нарушений эмоциональных и личностных расстройств от временного промежутка между репродуктивной потерей в анамнезе и настоящей беременностью также выявлена закономерность. Наибольшее количество тяжелых эмоциональных и личностных расстройств отмечается при шктупленнн беременности через 1 год после репродуктивной потери. Оптимальным промежутком времени согласно нашим наблюдениям является 2-3 года. При наступлении желанной беременкости через 4 года н более наблюдается наибольшее количество эмоциональных н личностных расстройств средней степени тяжести.

Исходя из предположения, что определенное влияние на психический статус при вынашивании желанной беременности оказывают и медико-социальные факторы, нами был также произведен и их математический анализ. Наибольший риск по развитию тяжелых эмоциональных н личностных расстройств во время вынашивания желанной беременности после репродуктивных потерь в анамнезе представляют женщины в возрасте старше 30 лет» а наиболее благополучным в этом плане является возраст 20-24 года. По социальному положению - служащие являются группой высокого риска, а студентки, рабочие и домохозяйки- группок низкого риска. Усугубляет риск развития тяжелых психоэмоциональных расстройств наличие хронических экстрагсннтадьных заболеваний (мочевыделнтелькой, дыхательной н пищеварительной систем) и длительно текущие хронические воспалительные заболевания придатков, Жнлнщно-бытовые условия не оказывают какого-либо влияния на уровень эмоциональных и личностных нарушений, однако наибольший процент женщин с тяжелыми расстройствами составили пациентки со средним уровнем дохода, в то время как низко- н высокообеспеченные женщины оказались наиболее стабильными в эмоциональном плане. Безразличное отношение мужа к будущему ребенку очень неблагоприятно отражается на психической сфере женщины.

Проведенное выше исследован не подтвердило необходимость выделения групп риска по развитию эмоциональных и личностных нарушений для определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов, что соответствует мнению ряда авторов по этому вопросу (103 ДОЗ),

Определенный интерес представило изучение в полученных подгруппах с различными степенями эмоциональных и личностных нарушений течения желанной настоящей беременностн. родов н послеродового периода, а также состояния новорожденного. Оно показало прямую связь увеличения количества осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятного состояния новорожденного н степени тяжести эмоциональных и личностных нарушений у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, что приводит к выводу о необходимости включения в комплекс лечебных и профилактических мероприятий при ведении беременности и родов мероприятий для коррекции психических нарушений.

Разработанный комплекс диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (аборты в I н II триместре, неразвивающаяся беременность, мергворождения) представлена тремя разделами. Первый раздел представлен системой мероприятий, напра&ленных на оптимизацию предоперационной подготовки, бережное выполнение операции медицинского аборта в I и II триместрах либо выскабливания полости матки при самопроизвольных абортах и неразвивающейся беременности, после изгнания плода после мертворожденна, профилактику осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, Второй раздел аключаег разработку реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде для женшнн. перенесших репродуктивные потери в анамнезе, определение уровня эмоциональных и личностных нарушений в отдаленном периоде, разработку и применение коррелирующих и лечебных мероприятий с учетам выявленной соматической, гинекологической патологии н психических нарушений. Третий раздел определяет применение лечебно-профилактических мероприятий при вынашивании желанной беременности у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе с использованием методов коррекции афферентных и личностных нарушений.

Разработанный комплекс диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий был применен и оценен у 50 женщин основной группы с репродуктивными потерями в анамнезе, В основную группу вошли 19 женщин, которым предложенный комплекс был применен с момента репродуктивной потерн н до наступления и во время вынашивания желанной беременности и 31 женщина, которым применялся комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий лишь после взятия на учет при пролонгированной беременности.

Согласно предложенному алгоритму влияния совокупности медико-социальных факторов на уровень эмоционального реагирования женщин с репродуктивными потерями в анамнезе проведен подробный анализ анамнестических и клиннко-социальных аспектов, предположительно оказывающих влияние на степень тяжести эмоциональных и личностных нарушений.

Доля женщин в возрасте до 24 лет составила 27 (54%), 25-29 лет - 12 (24%) н старше 30 лет, то есть, согласно нашему предыдущему исследованию, тех, которые представляют группу наибольшего риска развития эмоциональных и личностных расстройств, И (22%), По социальному положению женщины были студентками - 2 (4%), рабочими - 9 (18%), служащими - 25 (50%), домохозяйками - 14 (28%). Достаточно высокий процент служащих - 50%, также подверженный более высокому риску развития эмоциональных нарушений. В общежитии жили 3 (6%) женщин, отдельной благоустроенной квартире либо доме - 47 (94%) женщин. Материальные условия сочтены хорошими у 16 (32%) пациенток, удовлетворительными у 21 (42%) и неудовлетворительными у 13 (26%) пациенток.

Основная масса женщин имели в анамнезе перенесенные экстрагенитальные заболевания, причем согласно нашим исследованиям, более 2-х заболеваний представляют группу высокого риска развития эмоциональных и личностных расстройств (31 женщина). Гинекологические заболевания в анамнезе имели 28 женщин, причем 3 из них страдали вторичным бесплодием в течение 5-6 лет. Отношение мужа к пролонгируемой беременности и будущему ребенку было положительным в 41 (82%) наблюдениях, безразличным в 9 (18%) случаях.

Женщины основной группы имели следующие репродуктивные потерн в анамнезе, Медицинским абортом а первом триместре беременность была прервана у 15 женщин» еще у 2-х медицине кий аборт в первом триместре осложнился воспалительными заболеваниями придатков. Медицинский аборт по социальным показаниям во It триместре в анамнезе имели 8 пациенток и по медицинским показаниям - 2 женщины. Самопроизвольные аборты были у 12 женщин, неразвивающиеся беременности - у 6 и мертворожден ность у 5 пациенток.

Через полгода желанная беременность наступила у 8 женщин, через 1 год - у 17, через 2-3 года - у 15, через 4-10 лет у 10 женпщн, три из которых имели вторичное бесплодие.

Временной промежуток между репродуктивной потерей и пролонгированной беременностью у 19 женщин составил 6-12 месяцев, Пятерым из них был произведен медицинский аборт в первом триместре по семейным обстоятельствам, одной прервана беременность во втором триместре по медицинским показаниям (перенесла коревую краснуху), девять имели самопроизвольные аборты, трое — неразвивающуюся беременность и одна потеря ребенка в связи с внутриутробной пневмонией плода.

В результате анализа всех факторов индивидуально по отношению к каждой пациентке выявлено, что наличие одного и совокупности факторов, отнесенных к группе способствующих развитию тяжелых форм эмоциональных и личностных расстройств, впоследствии подтверждается проведением психологического тестирования. А своевременно начатые лсчсбно-рсабнлитацнонныс мероприятия значительно улучшают как пснхнческое, так и соматическое здоровье пациентки,

В результате прогнозирования степени тяжести эмоциональных и личностных нарушений во время беременности у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе с использованием данных, полученных в результате исследования в основной группе низкий риск развития эмоциональных и личностных расстройств предполагался у IS (36%) женщин, средний - у !6 (32%), высокий - у 16 (32%) пациенток. При обследовании психического состояния пациенток основной группы перед прерыванием беременности по тесту Люшера у 15 (78,9%) женщин были выявлены признаки эмоциональной напряженности.

Цветовые пары, отражающие степень внутреннего конфликта вследствие стрессовой ситуации (по таблице Скотта И.), были обнаружены у 16 (84,2%) женщин: минимальной степени - у 1, средней степени - у 8, выраженной степени - у 7,

Результаты анализа основных признаков эмоционального состояния (по схеме Бояршиновой Т.Н.) выявили преобладание отрицательных эмоций у 15 обследованных женщин. Процессы саморегуляции, контроля над эмоциями и поведением были сохранены у 8 женшин, ослаблены - у 7, резко снижены или утрачены - у 4 пациенток,

Коэффициент вегетативного баланса (КВБ) больше единицы был выявлен у 4 женщин, что интерпретируется как преобладание симпатического (эрготролного) тонуса н процесса возбуждения. Значение КВБ меньше единицы зафиксировано у 13 пациенток, что свидетельствует о доминировании парасимпатического (трофотропного) тонуса и процесса торможения. У 2 женщин КВБ был равен единице, т, е. наблюдалось равновесие двух процессов нервной деятельностн.

При обследовании с использованием шкапы Цунга обнаружены признаки депрессии у 13 женщин перед прерыванием беременности.

Прн сравнен ни данных, полученных в результате комплексного психологического тестирования прослежено наличие наиболее тяжелых эмоциональных и личностных нарушений у женшин при наличии замершей беременности (4), с самопроизвольными абортами (6) и медицинскими абортами (1), что подтверждает достоверность наших исследований по протезированию возможных расстройств.

Женщинам, поступившим на медицинский аборт в I и 11 триместрах и обратившимся в стационар по поводу самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности проводилась предоперационная подготовка, включающая клиническое обследование с определением микрофлоры влагалища и профилактику воспалительных осложнений.

После определения уровня тяжести эмоциональных и личностных нарушений проводилась рациональная психотерапия, осуществлялась психологическая поддержка, способствующая уменьшению напряженности и вселяющая уверенность в благополучном исходе операции.

При сроке беременности до 5 недель у трех пациенток прерывание беременности осуществлялось путем мини-аборта. При этом применялось местное обезболивание - парацервикальная блокада 0,5% раствором новокаина по общепринятой методике. Дополнительно внутривенно вводился t мл 2% раствора промедола.

При неразвивающейся беременности у 4 женщин, у 9 женщин при самопроизвольном аборте и у 2 при медицинском аборте в сроке 10-11 недель опорожнение матки осуществлялось методом кюретажа. Для обезболивания применяли кетамнн 100 иг и 1 мл 0,25% раствор дроперидола внутривенно.

При прерывании беременности во II триместре по медицинским показаниям был произведен транс цервн кал ьный амнноцентез с последующим введением 20% раствора хлорида натрия и внутривенным капельным введением простагландиноа н окситоцина. Непосредственно во время произведенных операции осложнений не наблюдалось.

Перед выпиской из стационара после гинекологического осмотра каждая женщина получала рекомендации по профилактике воспалительных осложнений, гормональные таблетмрованные контрацептивы в течение 3 месяцев. При умеренных психоэмоциональных нарушениях в течение 2 недель назначался настой из седагквиых трав, входящих в состав официального успокоительного сбора, по 100 мя на прием 2 раза в день (утром и вечером за 30 минут до ска)- При тяжелых формах нарушений и развившихся депрессивных состояниях применялась готовая настойка женьшеня по 25 капель на прием 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 недель.

После проведенною лечения через 2 недели ([4 дней) осуществлялось психологического тестирование, которое выявило улучшение и стабилизацию эмоционального статуса.

Наибольшие трудности прн лечении возникли с двумя женщинами с самопроизвольными абортами и с четырьмя, у которых была неразвивающаяся беременность. Им потребовалось продолжение психофармакотерапни, для чего был назначен актндепрессант коаксил по ] (12,5 мг) таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, лишь после чего было достигнуто улучшение состояния.

Веем женщинам даны рекомендации о своевременном обращении в женскую консультацию при наступлении последующей желанной беременности.

При взятии на учет в женской консул ьтацнн для наблюдения за пролонгированной беременностью у 22 (44%) женщин были выявлены признаки эмоциональной напряженности: 15 (30%) пациенток испытывали ситуационную тревогу, 7 (f4%) находились в состоянии стресса различной выраженности. У остальных признаки тревоги отсутствовали.

Цветовые лары, отражающие степень внутреннего конфликта вследствие стрессовой ситуации (по таблице Скотта И,), были обнаружены у 22 (44%) женшнн; минимальной степени - у 15 (30%), средней степени - у 7 (14%),

Все пациентки, согласно разработанной нами шкале прогнозирования, были отнесены к группам высокого и среднего риска по развитию эмоциональных и соматических нарушений.

Результаты анализа основных признаков эмоционального состояния (по схеме Бояршнновой Т.Н.) выявили преобладание положительных эмоций у 42 (84%) обследованных женщин, У S (16%) пациенток по данным тестирования обнаруживались как отрицательные, так и положительные эмоциональные переживания с преобладанием последних.

Коэффициент вегетативного баланса (КВБ) больше единицы был выявлен у 6 (12%) женшнн, что интерпретируется как преобладание симпатического (эрготропного) тонуса и процесса возбуждения, Значение КВБ меньше единицы зафиксировано у 32 (64%) пациенток, что свидетельствует о доминировании парасимпатического (трофотропного) тонуса н процесса торможения, У 12 (24%) женщин КВБ был равен единице, т. е. наблюдалось равновесие двух процессов нервной деятельности.

При обследовании с использованием шкалы Цунга обнаружены признаки депрессии у 7 (14%) обследованных женшнн; 5 - легкая депрессия ситуационного или невротического генеза, 2 - субдепрессивное состояние. Состояние депрессии также выявлено у пациенток, не получающих каких-либо л еч ебно- коррегнру ющн х мероприятий при предыдущей репродуктивной потере, что подтверждает целесообразность проведения первого этапа предложенной нами системы.

Согласно предложенному комплексу диагностических н лечебных мероприятий, женщинам основной группы при взятии на учет по беременностн после проведения объективного углубленного обследования н определения уровня эмоциональных и личностных расстройств определялся план проведения лечебных мероприятий соответственно диагностированной степени тяжести афферентных нарушений, дифференцированный подход к своевременной диагностике и рациональному лечению развившихся осложнений данной беременности (угроза прерывания, гестозы, анемия, обострение хронических экстразенитапьных заболеваний). Благодаря своевременной диагностике эмоциональных и личностных нарушений назначалось соответствующее лечение, согласованное с психотерапевтом. Сроки госпитализации во время беременности н госпитализация перед ролами определялись индивидуально. В акушерском стационаре определялся план ведения родов.

В процессе применения предложенной системы лечебно-реабилитационных мероприятий проведена сравнительная оценка особенностей и осложнений течения беременности у женщин основной и сравнительной групп, что позволило выявить нх снижение в основной группе. Так, более чем в 2 раза снизилось число ранних гестозов, угрозы прерывания в первой половине беременности, в 1,5 раза - число обострений хронических экстрагсннтальных заболеваний (гастрита, пиелонефрита), число железодефнцитиых анемий средней степени тяжести, число бактериальных и каидидозных вагинитов. В основной группе не было диагностировано анемий тяжелой степени, уменьшилось число поздних гестозов. Преимущественно тяжелых форм (нефропатни II).

По полученным данным комплексного психологического тестирования у 90% беременных женшнн основной группы не выявлено значительных отклонений от показателей группы беременных» не имеющих репродуктивных потерь в анамнезе.

Данные осложнении в родах в сравнительной и основной группах, представленные в таблице 18, свидетельствуют о значительном снижении их у женщин основной группы. Достоверно снизился показатель аномалий родовой деятельности (с 24,2% до 18%), акушерских травм шейки матки (с 29.2% до 22%). Снизился удельный вес послеродовых инфекционных осложнений (с 7,5% до 4%). В 2 раза уменьшилось число женщин с гнпогалактией, Преждевременными ролами беременность закончилась у 2 женщин (4%) основной группы при сроке 36-37 недель. Число ручных обследований полости матки осталось на том же уровне 10% в той н другой группе, кесарских сечений уменьшилось - 16,6% и 14% соответственно в сравнительной н основной группах. В состоянии асфиксии родилось 20

40%) новорожденных, в том числе в легкой 31%, средней - 7%, тяжелой -2%. Приведенные данные указывают на снижение удельного веса асфиксий новорожденных, что непосредственно связано с уменьшением числа поздних гестозов анемий н аномалий родовой деятельности.

Полученные данные подтверждают эффективность применения предложенного комплекса диагностических, профилактических и дсчебно-рсабилтацнонных мероприятий.