Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo

Турсуметов, Давлат Сайтмуратович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Турсуметов, Давлат Сайтмуратович Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo

На правах рукописи

005004011

ТУРСУМЕТОВ Давлат Сайтмуратович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТАДИРОВАНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО КРИТЕРИЮ N EX VIVO

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Уфа-2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Махмуд Вилевич, доктор медицинских наук Исмагилов Артур Халитович

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится » декабря 2011 г. часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор

Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы по-прежнему является социально значимой, актуальной проблемой онкологии. Заболеваемость раком молочной железы имеет тенденцию к росту. Несмотря на совершенствование методов диагностики рака молочной железы, остается высоким процент запущенных форм рака молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Опухоли молочной железы относятся к группам новообразований с высоким риском метастазирования.

Лечебные программы рака молочной железы включают несколько методов: хирургический, химиотерапевтический, лучевой, гормональный - и их комбинации. Тактика лечения во многом определяется степенью распространения данной опухоли за пределы молочной железы и в определенные региональные зоны (Ганцев Ш.Х., 2010). Наиболее типичной зоной для рака молочной железы является регион подмышечной области, куда метастазйруют, как правило, латеральные формы локализации опухоли (Нкакалуа Б., Кос1ата ЭЬ., Кш^еМ Я. е1 а!., 2005).

Современные методы исследования не всегда позволяют адекватно оценить степень метастатического распространения опухоли (Галеев М.Г., Ишму-ратова Р.Ш. и соавт., 2010), в связи, с чем дооперационное, интраоперационное и послеоперационное верифицирование и стадирование рака молочной железы представляются важной научно-практической задачей. В настоящее время уровень организации онкологической помощи больным с заболеванием молочной железы определяется качеством верификации по критерию N.

чян Е.А., 1998; Юшкин A.C., Майстренко H.A., 2003). Касаясь послеоперационного периода лимфатической диссекции, мы отмечаем, что именно этот метод применяется не во всех лечебных учреждениях. Хотя в настоящее время имеется возможность для проведения более реальной и адекватной лимфатической диссекции. На наш взгляд, больные, которые оперировались по поводу рака, в том числе и по поводу рака молочной железы, должны проходить тщательное дооперационное и интраоперационное исследования. Необходимо подчеркнуть, что послеоперационное исследование включает исследование не только путей лимфатического оттока но и состояния лимфатических узлов, лимфатических сосудов, капилляров, лимфореологии и других очень важных показателей. Эти компоненты служат фактором прогноза течения заболевания и относятся к группе состояний, которые позволяют планировать долгосрочное лечение этой категории больных. Резюмируя, можно сказать, что верификация по критерию N имеет большое значение с точки зрения прогнозирования и определения тактики лечения. При наличии адекватной тактики лечения рака молочной железы можно достичь снижения смертности, улучшения качества жизни этих пациентов, и более активно выполнять органосохраняющие операции. Этим важным вопросам и посвящено данное исследование.

Цель исследования. Улучшить результаты стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе использования современных ультразвуковых технологий.

Задачи исследования:

Ретроспективно оценить влияние рутинного послеоперационного стадирования рака молочной железы (ПБ и ШБ стадий) по критерию N на тактику лечения и выживаемость больных.

Проанализировать возможности рутинных технологий послеоперационного стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo.

Разработать метод стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции. Внедрить его в клиническую практику и оценить эффективность по данным 3- летних отдаленных результатов.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка влияния стадирования рака молочной железы (РМЖ) по критерию N, которая определяет тактику лечения и отдаленные результаты.

Впервые проведена критическая оценка возможности рутинного метода выделения лимфатических узлов ex vivo на макропрепаратах молочной железы с подкожной клетчаткой подмышечной области. Показана недостаточная информативность рутинного метода выделения лимфатических узлов, так как при этом выпадают из поля зрения пораженные метастазами лимфатические узлы. Таким образом происходит занижение стадии и степени распространенности рака.

Впервые в мировой практике разработан метод стадирования РМЖ по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции при помощи аппарата «LySonix 3000® с PulseSelect™», который позволяет выделить все лимфатические узлы и лимфатические сосуды. Регионарные зоны метастазирования, в том числе при РМЖ. Выделение всех лимфатических узлов позволяет как количественно, так и качественно оценить состояние лимфатического аппарата и адекватно сформировать стадию заболевания. Внедрение метода сонолиподеструкции при стадиро-вании РМЖ по критерию N ex vivo является перспективным с точки зрения высоких технологий, позволяющих улучшить результаты лечения РМЖ.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что научная новизна исследования заключается в следующем:

1) в оценке недостатков известных методов верификации;

2) в оценке важности стадирования по критерию N;

3) в разработке и внедрение нового метода выделения стромы регионарной зоны метастазирования, включающей сосуды, нервы, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Практическая значимость работы. Данное исследование имеет практическую направленность, так как посвящено вопросам совершенствования диагностики РМЖ по состоянию лимфатического аппарата регионарных зон метастазирования. Данный метод позволяет менее травматично, более адекватно и более информативно определять состояние регионарного лимфатического аппарата с точки зрения стадирования и прогнозирования исходов заболевания. Совершенствование прогноза определяет тактику лечения, что непосредственно влияет на снижение смертности больных от РМЖ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы, учебном процессе кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО БГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние стадирования РМЖ по критерию N на тактику лечения и отдаленные результаты у больных 116 и Шб стадий.

2. Достоинства и недостатки рутинного метода выделения лимфатических узлов ex vivo на макропрепаратах молочной железы с клетчаткой подмышечной области с использованием механических и химических методов.

3. Возможности сонолиподеструкции для стадирования РМЖ по критерию N у больных 116 и Шб стадий. При использовании рутинных технологий стадирования по критерию N имеет место гиподиагностика за счет уменьшения числа лимфатических узлов, подлежащих морфологическому исследованию.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ученом Совете лечебного факультета ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2009), заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ (Уфа, 2011), заседании XV научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан (Уфа, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК - 5.

Личный вклад автора. Автором лично выполнены клинические исследования, обработка первичной документации, оценка результатов стадирования рака, анализ отдаленных результатов. Ряд исследований выполнены совместно с к.м.н. Р.Ш. Ишмуратовой, к. м. н. В.Ю. Фроловой, A.B. Султанбаевым.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 199 наименований (103 отечественных и 96 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 29 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009-2011 гг. Реализация цели и задач осуществлялась в отделениях онкомам-мологии, патоморфологии, поликлинике, операционном блоке, архиве Башкирского клинического онкологического диспансера. Также использовались данные канцеррегистра клиники. Работа частично финансирована за счет гранта Академии наук Республики Башкортостан (грант № 19/12-М от 30 мая 2011 г.).

Дизайн исследования: проспективное исследование с историческим контролем.

Критерии включения в группу контроля:

1.Рак молочной железы Нб и Шб стадий с латеральным расположением опухоли с метастазами только в подмышечные лимфатические узлы с использованием механической диссекции (200 женщин).

2. Отсутствие отдаленных метастазов и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Критерии исключения:

1. Медиальное расположение опухоли молочной железы Пб и Шб стадий.

2. Метастазы в другие группы лимфатических узлов.

3. Синхронный рак.

4. Отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Критерии включения в основную группу:

1. Рак молочной железы Нб и Шб стадий латеральным расположением опухоли с метастазами в подмышечные лимфатические узлы с использованием сонолиподеструкции (80 женщин).

2. Отсутствие отдаленных метастазов рака молочной железы.

Критерии исключения:

2. Медиальное расположение опухоли молочной железы Нб и Шб стадий.

3. Метастазы в другие группы лимфатических узлов.

4. Синхронный рак.

5. Отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Статистический анализ данных производился с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft® Excel 2002 корпорации Microsoft, 1985-2002 гг., серийный номер 54185-640-0000025-17443 и пакета прикладных программ STATISTICA®6 фирмы StatSoft Inc. (2001) STATISTICA. Для решения поставленных задач использованы сравнения пропорций - точный тест Фишера, для сравнения категориальных переменных в двух группах - непараметрический критерий Манна-Уитни и для сравнения количественных переменных, соответствующих нормальному распределению, критерий Стьюдента.

Построение кривых выживаемости выполнялось методом Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости применялся лог-ранговый критерий, а для расчета коэффициентов риска - Кокс-регрессионный анализ.

Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни, амбулаторные карты, гистологические микропрепараты удаленной молочной железы и жировой ткани с лимфатическим аппаратом аксиллярной области у 200 женщин, больных раком молочной железы, лечившихся в Башкирском клиническом онкологическом диспансере в 2004 году. Исходя из стадий эти больные были разделены на две группы по 100 человек - больные Иб и Шб стадий.

В первой группе средний возраст пациенток составил 50,2±2,6 года (от 31 до 76 лет). Почти две трети больных (64%) находились в возрастной группе старше 50 лет. Чаще всего в этой группе опухоль локализовалась в правой молочной железе (65%), с преимущественной топикой в верхненаружном квадранте (72%). Основной гистологический вариант опухоли был представлен инфильтрирующей аденокарциномой (67%). По степени злокачественности первичные опухоли молочной железы характеризовались: низкая степень у 21% больных, средняя степень у 49% и высокая степень у 30 % больных.

Во второй группе средний возраст пациенток составил 55,6±3,1 года (от 25 до 80 лет). Старше 50 лет было 77 % больных. Чаще всего в этой группе опухоль локализовалась в правой молочной железе (62%), с преимущественной топикой в верхненаружном квадранте (69%). Основной гистологический вариант опухоли в этой группе был представлен также инфильтрирующей аденокарциномой (64%). По степени злокачественности эти опухоли характеризовались: низкая степень у 18% больных, средняя степень у 62% и высокая степень у 20% больных.

Хирургические вмешательства у пациенток обеих групп носили органо-уносящий характер и сопровождались аксиллярной лимфатической диссекцией. При этом среднее число лимфатических узлов, выделенных из клетчатки аксиллярной области у больных первой группы, составило 8,18±0,91. Из них метастазы обнаружены в 3,5±0,4 лимфатических узлах. Максимальное число выделенных рутинным методом лимфатических узлов составило 15, а минимальное - 3. При этом максимальное число лимфатических узлов с метастазами составило 7, минимальное - 0.

При рассмотрении особенностей выделения лимфатических узлов из клетчатки подмышечной области и метастатического их поражения у больных раком молочной железы второй группы установлено следующее: в среднем было выделено 9,0±0,5 лимфатического узла. Из них метастазы были обнаружены в среднем в 6,8±0,8 лимфатического узла. Максимальное число выделенных лимфатических узлов достигало 16, а минимальное - 2. После гистологического исследования метастазы были обнаружены максимально в 16 узлах, минимальное число - 0.

В первой группе больных раком молочной железы химиотерапия была проведена 69 % больных, лучевая - 15 %. Во второй группе химиотерапия проведена 65 %, а лучевая терапия - 5% больных.

Протокол наблюдения за больными раком молочной железы включал фи-зикальное обследование, рентгенологические исследования органов грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета, лабораторные исследования крови, мочи и др. Контрольные обследования (специальные - по показаниям) проводились каждые 3 месяца в течение первого года и один раз в полгода в последующие сроки.

Средний срок наблюдения в первой группе составил 60±3 месяца. Ко времени завершения исследования (01.01.2010 г.) 23 (23%) больных умерло, 77 (77%) пациенток живы и продолжают наблюдаться (рис. 1). Трех- и пятилетняя выживаемость составила 86 и 79% соответственно, а медиана времени жизни оказалась равной 71,1±1,2 месяца.

У большинства пациенток первой группы - у 18 причиной смерти стало прогрессирование основного заболевания, у 2 - сопутствующие заболевания сердца и сосудов, у 3 - причина смерти нам не известна.

Средний срок наблюдения во второй группе составил 60±3 месяца. Ко времени завершения исследования (01.01.2010 г.) 54 (54%) больных умерло,

46 (46%) пациенток живы и продолжают наблюдаться (рис. 2). Трех- и пятилетняя выживаемость составила 64 и 52% соответственно, а медиана времени жизни оказалась равной 61,1±0,8 месяца.

1100%

1,00 0,98 0,96 0,94 0.92 0,90

о,ее 0,86 0,84 0,82 0,80 0,78 0,76 0,74

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Показатели выживаемости в контрольной группе больных раком молочной железы 116 стадии

ВЫЖИВАЕМОСТЬ о умершие + жнвые

ВЫЖИВАЕМОСТЬ о умершие + жпвые

Рис. 2. Показатели выживаемости в контрольной группе больных раком молочной железы Шб стадии

У большинства пациенток второй группы - у 35 причиной смерти стало прогрессирование основного заболевания, у 14 - сопутствующие заболевания сердца и сосудов, у 5 - причина смерти неизвестна.

В результате моновариантного анализа нами установлено, что выживаемость больных зависела от возраста, степени распространенности опухоли, ее морфологического варианта и степени злокачественности. Кроме того, продолжительность жизни зависела от полноты циторедукции и объективности послеоперационного стадирования рака по критерию N.

К рутинным технологиям выделения лимфатических узлов в макропрепарате жировой клетчатки подмышечной области после мастэктомии с лимфатической диссекцией мы относим две технологии:

1) механическая, с помощью ножниц и скальпеля;

2) химическая, с помощью химических реагентов, растворяющих жир.

Операция мастэкстомия в большинстве случаев сопровождается удалением жировой клетчатки подмышечной области (лимфатическая диссекция) с лимфатическим аппаратом, располагающийся в ней. Такая технология нами обозначена как «слепая» лимфатическая диссекция, так как при этом удаляются без дифференцировки все анатомические образования, которые локализуются в толще жира, лимфатические узлы и сосуды, нервы, артериальные и венозные сосуды, соединительно-тканные тяжы. Для дальнейшего диагностического процесса, связанного с детальным изучением состояния лимфатического аппарата, оперирующий хирург или патоморфолог с помощью ножниц иссекают пальпируемые лимфатические узлы. Критериями качества забора материала является количество лимфатических узлов и обязательное присутствие «сигнального» лимфатического узла. На основании анализа случаев лечения 200 больных раком молочной железы, у которых использовалась механическая технология лимфатической диссекции на препарате жировой ткани подмышечной области ex vivo, получено, что при Нб стадии удалось выделить в среднем 8,18 лимфатического узла, а при Шб стадии - в среднем 9,0. Практически во всех случаях удавалось обнаружить сторожевой лимфатический узел. Минимальный размер лимфатического узла для успешной послеоперационной механической диссекции ex vivo составил около 0,7 см. Причем успех этих манипуляций во многом зависит от плотности узлов, от объема иссеченной жировой ткани, от

характера предоперационного лечения. После химиотерапии и особенно после лучевой терапии эти манипуляции предельно затруднены. Механическая лимфатическая диссекция с раздельным иссечением лимфатических узлов не позволяет смоделировать лимфатическую карту аксиллярной области у конкретной больной и не дает гарантии на адекватное стадирование рака молочной железы по критерию N. так как на детальное исследование иссекается только 1/3 узлов, расположенных в этой области.

Апробация метода химического липолиза при раке молочной железы мы провели на 10 препаратах жировой ткани подмышечной области у больных Шб стадии. Для липолиза нами использовался гексан. Гексан - предельный нераз-ветвленный углеводород; бесцветная, прозрачная, подвижная, легковоспламеняющаяся жидкость со слабым запахом. Показатель преломления п20Б 1,37506. Ввиду низкого октанового числа (25) гексан является нежелательной составной частью синтетического бензина. Брутго-формула (система Хилла) - С6Н14. Молекулярная масса (в а. е. м.) - 86,18. Температура плавления (в °С) - 95,34. Температура кипения неогексан 68,742°С . Температура вспышки -200°С . Температура самовоспламенения -234°С . Плотность - 0,65937 (20°С, г/см3). Скорость звука в веществе (в м/с) - 199.6 (134°С , состояние среды - газ). Химические свойства гексана типичны для предельных углеводородов - он достаточно инертен, но в определенных условиях вступает в реакции окисления, га-логенирования, нитрования, сульфохлорирования. В условиях риформинга гексан изомеризуется в изогексаны и дегидрируется до бензола.

Общая масса жировой ткани у этих больных колебалась от 120 до 160 г. Средняя масса составила 145,1±23,9 г. Препараты помещались в раствор гексана на 24, 48, 72 часа. Максимальное время пребывание препарата в растворе гексана составило 30 дней. В табл. 1 представлены сведения об изменении массы жировой ткани, ее плотности в зависимости от экспозиции и полученного искомого результата.

Таким образом, полученные нами данным свидетельствуют, что гексан в заданной концентрации не продемонстрировал желаемый эффект - обнажения лимфатического аппарата, других анатомических образований в клетчатке подмышечной области за счет липолиза. Эффект уплотнения жира, который связан с

временем пребывания жировой ткани в химической среде, негативно влияет на лимфатические узлы - снижается ценность предполагаемого исследования.

Таблица 1

Масса жировой ткани и ее плотность в зависимости от экспозиции и результат химического липолиза

Показатель Контроль Экспозиция

24 часа 48 часов 72 часа 30 дней

Масса жира, г 145,1±23,9 147,1±12,3 147,3±14,1 147,2±14,9 150,1±10,8

Плотность жира(+++) + + ++ ++ +++

Эффект липолиза - без эффекта без эффекта без эффекта без эффекта

Представляется, что способ химического липолиза больше годится для получения анатомических учебных препаратов, нежели материалов для изучения особенностей метастатического поражения лимфатических узлов при раке.

Известные и широкоприменяемые методы стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo (механические) не позволяют выделить все зональные лимфатические узлы, которые удаляются при операции мастэктомия. В связи с этим не все узлы подвергаются гистологическому исследованию, неадекватно исследуются лимфатические сосуды, вены, нервы. Учитывая это, нами предпринят поиск возможных технологий, которые могут без ущерба лимфатическому аппарату удалять только жир и обнажать зональный фрагмент лимфатической системы, нервы, вены, артерии, сохраняя архитектонику лимфатической карты аксиллярной области. В настоящее время таким требованиям соответствуют ультразвуковые методы жировой деструкции.

Апробации подверглись три типа аппаратов для деструкции жира: Ультразвуковой диссектор/аспиратор Sonoca (ФРГ), единственный в мире аппарат с тремя рабочими резонансными частотами: 25 и 35 кГц для традиционной ультразвуковой диссекции, а также 55кГц для использования ультразвуковых ножниц. Во время селективной диссекции паренхиматозной и жировой ткани одновременно происходят дезинтеграция, ирригация и отсос разрушенной ткани. Коллагеновые структуры, нервы и сосудистые пучки остаются неповрежденными.

Аппарат «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия), сертифицированный в EEC № 0068/ETI-DM/057-99. Частота, с которой работает керамический пьезоэлектрический преобразователь данного прибора, несколько ниже 20 КГц (19800 циклов в секунду). Применяется ультразвуковой генератор с напряжением в 99 В. При стандартной методике используется от 60 до 70% этого напряжения. С помощью ультразвукового генератора амплитуда автоматически настраивается под различные титановые типы зондов, посредством которых происходит передача ультразвуковых вибраций к тканям. Ультразвук при этих параметрах разрушает адипоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани. Жир, превращенный в эмульсию, удаляется из обрабатываемого участка механически при помощи аспирации с незначительным разряжением - 0,2-0,3 бар.

Аппарат LySonix 3000® с PulseSelect ™ (США). Система данного аппарата включает генератор, который производит электрический сигнал с частотой 22,5 кГц, устройство, которое передает сигнал на рабочую часть зонда. В основании зонда установлен пьезоэлектрический кристалл, преобразовывающий электрическую энергию в механическую вибрацию той же самой частоты, которая передается на рабочую часть зонда. Зонд оснащен центральным каналом для удаления фрагментированных тканей, жировой эмульсии и др.

Апробация этих типов аппаратов позволила нам выявить как положительные, так и некоторые негативные стороны. Для нас было важно быстро и при этом без повреждения тканей осуществлять диссекцию тканей, сохраняя мельчайшие и вновь образованные лимфатические сосуды.

Ультразвуковой диссектор/аспиратор Sonoca был нами использован для стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo в 3 случаях. Мы отказались от его использования из-за низкой эффективности. Затрачивалось много времени для удаления основной массы жира (80—100 мин), что нас не устраивало. Этот диссектор можно было использовать для обработки ультратонких анатомических образований, где требовались прецизионные подходы. Что касается аппаратов «SCULPTURE» и «LySonix 3000® с PulseSelect™», то эти аппараты в полной мере соответствуют требованиям - быстрое и эффективное удаление жировой ткани без ожогов, повреждения тканей и анатомических структур. Аппарат «SCULPTURE» нами применен у 10 пациенток с целью стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo. Первоначальный

эффект диссекции убедил нас в правильности выбора аппарата для обработки послеоперационного препарата. Последующие наши исследования были выполнены с использованием аппарата «LySonix 3000® с PulseSelect™». Сведения о технике выполнения сонолиподеструкции для лимфатической диссекции при стадировании рака молочной железы по критерию N ex vivo в литературе отсутствуют, поэтому нами эмпирически рассмотрены 2 типа лимфатических диссекции: 1 - от пальпируемого наиболее крупного лимфатического узла («сторожевого»); 2 - вне зоны расположения лимфатических узлов.

Из 80 диссекции в 70 случаях был использован первый тип сонолиподеструкции (СЛД). Он оказался наиболее простой, технически легко выполнимый. Исследование проводится по принципу от первого узла к последующим, соблюдается анатомический принцип (рис. 3).

Рис. 3. Первый вариант лимфатической диссекции при стадировании рака

молочной железы по критерию N. Сторожевой лимфатический узел взят на держалку: 1 - сторожевой лимфатический узел; 2 - лимфатические сосуды; 3- жировая клетчатка аксилляр-ной области

На первых этапах освоения технологии сонолиподеструкции у нас были случаи ожогов тканей, повреждения мелких сосудов (рис. 4). С накоплением опыта ожогов практически не стало, так же как и повреждений мелких сосудов. Допускается контакт рабочей части СЛД с узлами не более 2-3 с. Это безопасное время (рис. 5).

При выполнении диссекции движение зонда СЛД должно соответствовать направлению сосудов, инструмент должен, скользить по поверхности трубчатых образований. Желательно, чтобы ткани при выполнении процедуры были увлажненными.

Рис. 4. Лимфатический узел при раке молочной железы, облученный ультразвуком под углом 90° в течение 10 с. Обнаружены признаки разрушения

лимфатического узла (показаны стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х150

Рис.5. Лимфатический узел при раке молочной делезы, облученный ультразвуком в течение 3 с. Механических и термических повреждений лимфатического узла нет. Окраска гематоксилином и эозином, х150

На первых этапах исследования на обработку анатомического комплекса уходил 1ч и более. После освоения методики максимальные затраты времени составляли 30-35 мин. В тех случаях, когда больные получали предоперационную лучевую или химиотерапию, процедура лимфатической диссекции для стадирования рака резко усложнялась.

Больные раком молочной железы, у которых стадия рака была максимально достоверной за счет детального изучения подмышечного лимфатического аппарата с использованием сонолиподеструкции и 100% выделения всех лимфатических узлов и сосудов, составили основную группу, которая делится на две подгруппы, в основу которых положен принцип деления по стадиям - Пб и Шб.

Больных раком молочной железы II б стадии в основной группе было 37 человек. Средний возраст больных составил 55,5±9 года. В левой молочной же-

лезе опухоль локализовалась у 22 и в правой - у 15 больных. Метахронный рак был у 3 больных. Опухоли молочной железы имели латеральную локализацию, их размеры в среднем составили 2,43±1,21 см. Всем больным выполнена операция по Маддену. При исследовании опухоли установлено, что по степени диф-ференцировки опухоли распределились следующим образом: в1 - 8, (}2 - 18, йЗ - 11. Методом сонолиподеструкции в макропрепарате жировой ткани молочной железы в среднем выделено 11,7±1,2 (р<0,05) лимфатических узла, при этом метастазы были обнаружены в 3,7±1,1 случаев.

Больных раком молочной железы III б стадии в основной группе было 43 человека. Средний возраст больных составил 56,5±8,7 года. В левой молочной железе опухоль локализовалась у 26, в правой - у 17. Метахронный рак был у 2 больных. Опухоли молочной железы имели латеральную локализацию, их размеры в среднем составили 3,0±0,7 см. Всем больным выполнена операция по Маддену. При исследовании опухоли установлено, что по степени дифферен-цировки опухоли распределились следующим-образом: й1 - 9, 02 - 17, ОЗ -17. Методом сонолиподеструкции в макропрепарате жировой ткани молочной железы в среднем выделено 11,0±0,4 (р<0,05) лимфатических узла, при этом метастазы были обнаружены в 10,1±0,6 (р<0,05) случаев. В табл. 2 представлены обобщенные данные числа выделенных лимфатических узлов и числа лимфатических узлов с метастазами.

Таблица 2

Число выделенных и метастатически пораженных лимфатических узлов в двух группах больных (Иб и Шб стаций) в зависимости от способа диссекции

лимфатических узлов в клетчатке аксиллярной области (где N - число наблюдений)

Стадия рака молочной железы Диссекция

механическая (N-200) ультразвуковая (N-80)

всего выделено лимфоузлов с метастазами рака всего выделено лимфоузлов с метастазами рака

II б 8,18±0,91 3,5±0,4 11,7±1,2 * 3,7±1,1

III б 9,0±0,5 6,8±0,8 11,0±0,4 * 10,1±0,6 *

* - р<0,05 сравнение контрольной и основной групп.

Изучение 3-летних отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы (основная группа) продемонстрировало следующее: больные, со

II б стадией рака молочной железы все живы, признаков возврата болезни у них не установлено (рис. 6).

ВЫЖИВАЕМОСТЬ о умершие _ + жмые

1100%

1,00 0,98 Ь,9в 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 0.84 0,82 0,80 0,78 0,76 0,74

Контрольная группа !

..nZl.ri.^'i'

Основная группе

......Í...........

¿i.

2004

2007

200«

2009

2010

Рис. 6. Показатели выживаемости в основной группе больных раком молочной железы в сравнении с контрольной группой Иб стадии

В группе больных в III б стадии в течение первых 3-х лет умерло 5. Причиной смерти послужило прогрессирование рака. В табл. 3 представлены отдаленные 3-летние результаты лечения больных раком молочной железы основной и контрольной групп (рис. 7).

Таблица 3

Отдаленные 3-летние результаты лечения рака молочной железы в зависимости от способа стадирования рака молочной железы

Стадия рака молочной железы Диссекция лимфоузлов

механическая (N-200) ультразвуковая (N-80)

N п N п

II б 100 9 37 0

III б 100 31 43 5

Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют о повышении качества диагностики рака молочной железы и улучшении 3-летних

отдаленных результатов. На наш взгляд, в контрольной группе больных из-за недостаточно достоверного стадирования рака молочной железы по критерию N происходила гиподиагностика распространенности патологического процесса. Это, по всей видимости, и является основной причиной значительного улучшения результатов лечения в ограниченной группе пациентов, тем более, что методы лекарственной терапии за эти годы оставались прежними и не отличались от принятых стандартов.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ о ^«ршяе 4 жпые

1100%

1,0 0,9 0,8 0,7 0,8 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

0.0.2004 2003 200« 2007 2008 200« «10 2011

Рис. 7. Показатели выживаемости в основной группе больных раком молочной железы в сравнении с контрольной группой Шб стадии

ВЫВОДЫ:

1. На основании изучения первичных документов 200 больных раком молочной железы (116 и Шб стадий), лечившихся в клинике онкологии в 2004 году, установлено, что при стадировании рака по критерию N было выделено из жировой ткани аксиллярной области на исследование 8,18±0,91 и 9,0±0,5 лимфатического узла соответственно в зависимости от стадии. Метастазы рака были обнаружены в 3,5±0,4 лимфатического узла при II б ст. и в 6,8±0,8 при III б ст.

Контрольная группе Основная группа

°1ии1

\ .............V ........... ...... ......

^НЬми-—»

....... -—►

узлов с минимальным размером до 0,7 см. Эффекта химического липолиза гекса-ном для выделения лимфатического аппарата из жировой ткани нами не получено.

3. Для выполнения ультразвуковой лимфатической диссекции с целью ста-дирования рака молочной железы по критерию N ex vivo оптимальным является ультразвукогенерирующая аппаратура с электрическим сигналом частотой 1922,5 кГц. При правильном выполнении технических приемов сонолиподеструкции тканей аксиллярной области информативность полученных анатомических препаратов сохраняется, что позволяет получить лимфатическую карту и провести детальное морфологическое исследование лимфатических узлов и сосудов.

4. Отдаленные результаты (3-летние) в основной группе и группе контроля продемонстрировали факт гиподиагностики распространенности рака в группе контроля по критерию N, что негативно повлияло на показатели выживаемости больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Стадирование рака молочной железы по критерию N можно проводить рутинными механическими и современными ультразвуковыми технологиями. Химический липолиз гексаном из-за низкой эффективности нами не рекомендуется.

2. При использовании ультразвуковых технологий оптимальным является электрический сигнал частотой 19-22,5 кГц, начало мобилизации лимфатического аппарата лучше начинать от сторожевого лимфатического узла. Движение рабочей части аппарата лучше проводить параллельно трубчатым структурам, контакт с лимфатическими узлами не должен превышать 2-3 с. Более длительная экспозиция воздействия звука ведет к нарушению структуры лимфатических узлов.

3. При стадировании рака молочной железы необходимо учитывать ги-подиагностику по критерию N (при механической послеоперационной диссекции лимфатического аппарата).

4. Улучшить диагностику рака молочной железы возможно при использовании ультразвуковых технологий стадирования рака по критерию N, что ведет к объективизации отдаленных результатов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хаенкова, Е.Е. Применение ультразвуковой липодеструкции в онкологической практике / Е.Е. Хаенкова, В.Ю. Тихонова, Д.С. Турсуметов // Материалы XII научной сессии ассоциации онкологов РБ. - Уфа, 2008. - С. 58-61.

2. Ультразвуковые технологии органосохраняющих операций при раке молочной железы / 1П.Х. Ганцев, М.Г. Галеев, Р.Ш. Ишмуратова, В.Ю. Тихонова, Е.Е. Хаенкова, Д.С. Турсуметов // Тюменский медицинский журнал. - 2008. -№3-4.-С. 58-59.

3.Стадирование рака молочной железы по критерию N EX VIVO / Р.Ш. Ишмуратова, В.Ю. Тихонова, Е.Е. Хаенкова, С.О. Потапов // Материалы IV конференции НИИ РОНЦ им. Блохина Самарской области. - Самара, 2008. -С. 36-37.

4.Стадирование рака молочной железы по критерию N EX VIVO на основе новых технологий / Ш.Х. Ганцев, М.Г., Пухов А.Г., Р.Ш. Ишмуратова, Д.С. Турсуметов, В.Ю. Тихонова, A.B. Султанбаев, М.А. Татунов, Ф.Ш. Зайнуллин // Вестник ЮУрГУ. - 2009. - № 20. - С. 89-92.

5. Галеев, М.Г. Современные подходы к стадированию рака молочной железы по критерию N EX VIVO / М.Г. Галеев, Р.Ш. Ишмуратова, Д.С. Турсуметов // Креативная хирургия и онкология. — 2010. — № 1. — С. 29-30.

6. Новые технологии и возможности стадирования рака молочной железы по критерию N EX VIVO / Ш.Х. Ганцев, М.Г. Галеев, Р.Ш. Ишмуратова, Д.С. Турсуметов, В.Ю. Тихонова, A.B. Султанбаев, Ш.М. Хуснутди-нов, М.А. Татунов, Ф.Ш. Зайнуллин // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. -№ 2. - С. 40-43.

7. Новые хирургические технологии для уточнения закономерностей лимфогенного метастазирования при раке / Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматул-лина, Р.Ш. Ишмуратова, A.B. Султанбаев, М.А. Татунов, Д.С. Турсуметов, А.Ф. Ямалов // Уральский медицинский журнал. - 2010. — J6 6. — С. 95-98.

8.Фролова, В.Ю. Стадирование рака молочной железы по критерию N ЕХ VIVO / В.Ю. Фролова, Д.С. Турсуметов // Тюменский медицинский журнал. -2010.-№34-С. 29-30.

9. Анализ результатов стадирования рака молочной железы по критерию pN EX VIVO с использованием новых технологий / Ш.Х. Ганцев, R Horstman, М.Г. Галеев, Р.Ш. Ишмуратова, В.Ю. Фролова, Ш.М. Хуснут-динов, Д.С. Турсуметов, Ш.Р. Кзыргалин, Р.Т. Сулаймаиова, P.P. Уразин, Д.Е. Иванов // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 2. - С. 4-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГМУ - Башкирский государственный медицинский университет

ВАК - Высшая аттестационная комисси

ИПО - Институт последипломного образования

РМЖ - рак молочной железы

СЛД - сонолиподеструкция.

ТУРСУМЕТОВ Давлат Сайтмуратович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТАДИРОВАНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО КРИТЕРИЮ N EX VIVO

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 21.11.2011 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 652.

Оглавление диссертации Турсуметов, Давлат Сайтмуратович :: 2011 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современное состояние диагностики и стадирования рака молочной железы (обзор литературы).

1.1. Современное состояние стадирование рака молочной железы по критерию pN.

1.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования лимфатических узлов.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы инструментальных исследований.

2.3. Характеристика аппаратов для сонолиподеструкции.

2.4. Методы статистической обработки.

ГЛАВА III. Возможности использования рутинных технологий послеоперационного стадирования рака молочной железы по критерию N ех vivo.

3.1. Анализ клинического материала послеоперационного стадирования рака молочной железы (116 и Шб стадий) по критерию N и влияние на тактику лечения и выживаемость больных.

3.2. Возможности использования механической лимфатической диссек-ции для стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo.

ГЛАВА IV. Разработка метода стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции и оценка эффективности 3-летних отдаленных результатов после клинического применения и выживаемости.

Введение диссертации по теме "Онкология", Турсуметов, Давлат Сайтмуратович, автореферат

Лечебные программы рака молочной железы включают несколько методов: хирургический, химиотерапевтический, лучевой, гормональный - и их комбинации. Тактика лечения во многом определяется степенью распространения данной опухоли за пределы молочной железы и в определенные региональные зоны (Ганцев Ш.Х., 2010). Наиболее типичной зоной для рака молочной железы является регион подмышечной области, куда метастазируют, как правило, латеральные формы локализации опухоли (Шгака\¥а 8., Коёата ЭЬ., КипвЙеЫ Я. ег а1., 2005).

Современные методы исследования не всегда позволяют адекватно оценить степень метастатического распространения опухоли ( Галеев М.Г., Ишму-ратова Р.Ш. и соавт., 2010), в связи с чем дооперационное, интраоперационное и послеоперационное верифицирование и стадирование рака молочной железы представляются важной научно-практической задачей. В настоящее время уровень организации онкологической помощи больным с заболеванием молочной железы определяется качеством верификации по критерию N.

В высокоразвитых странах с высоким уровнем оказания помощи онкологическим больным критериями адекватного стадирования рака молочной железы по лимфатическим узлам является максимальное, стопроцентное количество этих анатомических образований. Для России наличие 10-15 лимфатических узлов считается достаточным для определения стадии, что по сегодняшним оценкам этого количества недостаточно. В настоящее время в клиническую практику глубоко внедряются современные методы диссекции, которые проводятся во время операции для выявления лимфатических узлов и опухолей и в послеоперационном периоде (Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Демер-чян Е.А., 1998; Юшкин A.C., Майстренко H.A., 2003). Касаясь послеоперационного периода лимфатической диссекции, мы отмечаем, что именно этот метод применяется не во всех лечебных учреждениях. Хотя в настоящее время имеется возможность для проведения более реальной и адекватной лимфатической диссекции. На наш взгляд, больные, которые оперировались по поводу рака, в том числе по поводу рака молочной железы, должны проходить тщательное дооперационное и интраоперационное исследование. Необходимо подчеркнуть, что послеоперационное исследование включает исследование не только путей лимфатического оттока, но и состояния лимфатических узлов, лимфатических сосудов, капилляров, лимфореологии и других очень важных показателей. Эти компоненты служат фактором прогноза течения заболевания и относится к группе состояний, которые позволяют планировать долгосрочное лечение этой категории больных. Резюмируя, можно сказать, что верификации по критерию N имеет большое значение с точки зрения прогнозирования и определения тактики лечения. При наличии адекватной тактики лечения рака молочной железы можно достичь снижения смертности, улучшения качества жизни этих пациентов, и более активно выполнять органосохраняющие операции. Этим важным вопросам и посвящено данное исследование.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно оценить влияние рутинного послеоперационного стадирования рака молочной железы (116 и Шб стадий) по критерию N на тактику лечения и выживаемость больных.

2. Проанализировать возможности рутинных технологий послеоперационного стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo.

3. Разработать метод стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции. Внедрить его в клиническую практику и оценить эффективность по данным 3-летних отдаленных результатов.

Впервые проведена критическая оценка возможности рутинного метода выделения лимфатических узлов ex vivo на макропрепаратах молочной железы с подкожной клетчаткой подмышечной области. Показана недостаточная информативность рутинного метода выделения лимфатических узлов, так как при этом выпадают из поля .зрения пораженные метастазами лимфатические узлы. Таким образом, происходит занижение стадии и степени распространенности рака.

Впервые в мировой практике разработан метод стадирования РМЖ по критерию N ex vivo на основе сонолиподеструкции при помощи аппарата «Ly-Sonix 3000® с PulseSelect™», который позволяет выделить все лимфатические узлы и лимфатические сосуды. Регионарные зоны метастазирования, в том числе при РМЖ. Выделение всех лимфатических узлов позволяет как количественно, так и качественно оценить состояние лимфатического аппарата и адекватно сформировать стадию заболевания. Внедрение метода сонолиподеструкции при стадировании РМЖ по критерию N ex vivo является перспективным с точки зрения высоких технологий, позволяющих улучшить результаты лечения РМЖ.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что научная новизна исследования заключается в следующем:

1) в оценке недостатков известных методов верификации;

2) в оценке важности стадирования по критерию N;

Практическая значимость работы. Данное исследование имеет практическую направленность, так как посвящена вопросам совершенствования диагностики РМЖ по состоянию лимфатического аппарата регионарных зон метастазирования. Данный метод позволяет менее травматично, более адекватно и более информативно определять состояние регионарного лимфатического аппарата с точки зрения стадирования и прогнозирования исходов заболевания. Совершенствование прогноза определяет тактику лечения, что непосредственно влияет на снижение смертности больных от РМЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние стадирования РМЖ по критерию N на тактику лечения и отдаленные результаты у больных 116 и III6 стадий.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК - 5.

Личный вклад автора. Автором лично выполнены клинические исследования, обработка первичной документации, оценка результатов стадирова-ния рака, анализ отдаленных результатов. Ряд исследований выполнены совместно с канд.мед.наук Р.Ш. Ишмуратовой, канд. мед. наук В.Ю. Фроловой, A.B. Султанбаевым.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo"

выводы

1. На основании изучения первичных документов 280 больных раком молочной железы (116 и Шб стадий), лечившихся в клинике онкологии в 20042011 годы, установлено, что при стадировании рака по критерию N, было выделено из жировой ткани на исследование 8,18±0,9 и 9,0±0,5 лимфатического узла соответственно в зависимости от стадии. Метастазы рака были обнаружены в 3,5±0,4 лимфатического узла при Пб стадии и в 6,8±0,8 при Шб стадии. Пятилетняя выживаемость в группе контроля составила 67%

2. Рутинные технологии лимфатической диссекции жировой ткани подмышечной области при раке молочной железы имеют свои возможности. Механическая технология позволяет выделить до 1/3 от общего числа лимфатических узлов с минимальным размером до 0,7 см. Эффекта от химического ли-полиза гексаном для выделения лимфатического аппарата из жировой ткани нами не получено.

3. Для выполнения ультразвуковой лимфатической диссекции с целью стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo оптимальным является ультразвукогенерирующая аппаратура с электрическим сигналом частотой 19-22,5 кГц. При правильном выполнении технических приемов соно-липодеструкции тканей аксиллярной области информативность полученных анатомических препаратов сохраняется, что позволяет получить лимфатическую карту и провести детальное морфологическое исследование лимфатических узлов и сосудов.

4. Отдаленные результаты (трех летние) в основной группе и группе контооля поодемонстоиповали (Ьакт гиполиагностики оаспоостоаненности ра

X 1 ' • АХ А 111 А ка в группе контроля по критерию N, что негативно повлияло на показатели выживаемости больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стадирование рака молочной железы по критерию N можно проводить рутинными механическими технологиями и современными ультразвуковыми технологиями. Химический липолиз гексаном нами не рекомендуется из-за низкой эффективности.

2. При использовании ультразвуковых технологий оптимальным является электрический сигнал с частотой 19-22,5 кГц, мобилизацию лимфатического аппарата лучше начинать от «сторожевого» лимфатического узла, движения рабочей части аппарата лучше проводить параллельно трубчатым структурам, контакт с лимфатическими узлами не должен превышать 2-3 с. Более длительная экспозиция воздействия звука ведет к нарушению структуры лимфатических узлов.

3. При стадировании рака молочной железы необходимо учитывать ги-подиагностику по критерию N (при механической послеоперационной диссек-ции лимфатического аппарата).

4. Улучшить диагностику рака молочной железы возможно при использовании ультразвуковых технологий стадирования рака по критерию 1чГ, это в свою очередь ведет к объективизации отдаленных результатов лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Турсуметов, Давлат Сайтмуратович

1. Аксель, Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований / Е.М. Аксель. М., 2000. - 123 с.

2. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современная онкология. -2001. Т. 3, № 4. - С. 141-145.

3. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода / М.И. Давыдов и др. // Современная онкология. 2000. -Т. 2, № 1.-С. 15-19.

4. Арзыкулов, Ж.А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2004 год (статистические материалы) / Ж.А. Арзыкулов, Б.Е. Ермекбаева, Г.Д. Сейтказина. Алматы, 2005. - 66 с.

5. Атлас онкологических операций / под ред. Б.Е. Петерсона и др.. -М.,1987. 533 с.

6. Баженова, А.П. О целесообразности расширения границ оперативного вмешательства при раке молочной железы / А.П. Баженова // Хирургия. 1967.-№ 8.-С. 66-70.

7. Баженова, А.П. Рак молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Остров-цев, Г.Н. Хаханашвили. М.: Медицина, 1985. - 269 с.

8. Возможности ультразвукового исследования и МР-маммографии в диагностике узловых заболеваний молочных желез / М.Н. Насруллаев,

9. Р.Ф. Бахтиозин, М.Г. Тухбатуллин, Н.Р. Чувашаев // Лучевая диагностика, лучевая терапия. Киев, 1999. - С. 82-84.

10. Ганцев, Ш.Х. Заболевания шейки матки / Ш.Х. Ганцев. Уфа, 2005. -144 с.

11. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учеб. для мед. вузов / Ш.Х. Ганцев. М.: МИА, 2006.-516 с.

12. Ганцев, Ш.Х. Патология и морфологические характеристики опухолевого роста: учеб. пособие / Ш.Х. Ганцев, Ш.М. Хуснутдинов. Уфа, 2003.-120 с.

13. Ганцев, Ш.Х. Современное состояние профилактики и лечения тромбозов в онкологии / Ш.Х. Ганцев // Материалы 10 научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан. Уфа, 2006. - Т. 1. - С. 810.

14. Ганцев, Ш.Х. Ультразвуковая диссекция и липодеструкция в онкохи-рургии: монография / Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, О.С. Леонтьева. Челябинск: Изд-во"Лурье", 2007. - 92 с.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц ; пер. с англ. Ю.А. Данилова под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999.-461 с.

16. Гогоберидзе, Д.А. Выявление метастазов рака молочной железы в лимфатических путях по данным непрямой лимфографии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Алма-Ата, 1980. - 24 с.

17. Головин, Д.И. О гистологических классификациях рака молочной железы / Д. И. Головин // Вопросы онкологии. 1972. - № 10. - С. 15-19.

18. Горбунова, В.А. Химиотерапия рака / В.А. Горбунова // Российский биотерапевтический журнал. 2003. - № 2. - С. 15-26.

19. Давыдов, М.И. Онкохирургия: эволюция и перспективы / М.И. Давыдов // Врач. 2004. - № 11. - С. 4-7.

20. Давыдов, М.И. Практическое руководство по клинической маммологии / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. М., 2004. - 128 с.

21. Давыдов, М.И. Современная стратегия онкохирургии / М.И. Давыдов // Вестн. РАМН. 2001. - № 9. - С. 43-46.

22. Давыдов, М.И. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы / М.И. Давыдов, В.П. Летягин. М., 2003. - 101 с.

23. Даценко, B.C. Лучевая терапия, ее место и роль в комплексном лечении рака молочной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1981. — 26 с.

24. Двойрин, В.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. / В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, H.H. Трапезников. М., 1996. - 286 с.

25. Дымарский, Л.Ю. Применение флебографии для диагностики метастазов рака молочной железы / Л.Ю. Дымарский, Д.Л. Клейман, Л.В. Михайлова // Вестник хирургии. 1965. - № 5. - С. 28-32.

26. Дычарский, Л.Ю. Проблемы профилактики и лечения рака молочной железы / Л.Ю. Дычарский // Организация противораковой борьбы, профилактика злокачественных опухолей. Л., 1976. - С. 90-100.

27. Есенкулов, А.Е. Опыт работы республиканского центра по патологии молочной железы / А.Е. Есенкулов // Третий съезд онкологов и рентге-норадиологов PK. Алматы, 1994.

28. Есенкулов, А.Е. Патологический подход к выявлению ранних стадий рака молочной железы / А.Е. Есенкулов, С.К. Молдахметов // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. СПб., 1993.-С. 39-40.

29. Есенкулов, А.Е. Сравнительное изучение методов лечения рака молочной железы / А.Е. Есенкулов, J1.K. Нургалиева // Новая техника в хирургии. Современные аспекты хирургической онкологии. М.,1977. - С. 79-81.

30. Есенкулов, A.C. Клинико-эпидемиологическое исследование рака молочной железы в Казахстане: автореф. дис. . канд. мед. наук. Д., 1989.-¿j С,

31. Жданов, Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы / Д.А. Жданов. Л., Медицина, 1952.

32. Зальцман, И.Н. Рентгенологическая диагностика доклинических форм рака и ограниченных нераковых заболеваний молочных желез: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М.,1981. -39 с.

33. Зб.Заридзе, Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака / Д.Г. Заридзе // Вестн. РАМН. 2001. - № 9. - С. 6-14.37.3едгенидзе, Г.А. Клиническая лимфография / Г.А. Зедгенидзе, А.Ф. Цыб. М.: Медицина, 1977. - 287 с.

34. Качанова, Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 20 с.

35. Керимов, P.A. Диагностика РМЖ / P.A. Керимов // Материалы V Ежегодной российской онкологической конференции. М., 2001. - С. 101102.

36. Комбинированное лечение местно-распространенного рака молочной железы / JT.B. Манзюк, Д.В. Комов, В.А. Хайленко и др. // Вопросы онкологии. 2001. - Т. 47, № 6. - С. 740-743.

37. Комплексная диагностика заболеваний молочных желез / С.И. Нур-макова, Н.А.Мусабеков, М.С. Байжанов, A.M. Айсарова // Сборник конференции АРЛДКЦ. Алматы, 1998. - С. 214.

38. Летягин, В.П. Рак молочной железы / В.П. Летягин. М., 2000. -395 с.

39. Летягин, В.П. Роль неоадьювантной терапии в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы T2-3N0-1M0 и T0-3N1-2M0 стадии / В.П. Летягин, A.A. Волченко, Е.М. Погодина // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. - С. 62.

40. Линденбратен, Л.Д. Выявление непрощупываемых раков молочной железы / Л.Д. Линденбратен, И.Н. Зальцман // Вопросы онкологии. -1972.-№8.-С. 12-17.

41. Линденбратен, Л.Д. Организация и стандарты проверочной и диагностической маммографии / Л.Д. Линденбратен, Э.Г. Чикирдин, Н.И. Рожкова // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. -Т. 44, №5.-С. 67-79.

42. Линденбратен, Л.Д. Пути ранней диагностики рака молочной железы / Л.Д. Линденбратен, Н.Ф. Бухтеева // Материалы 7-й Московской онкологической конференции: тез. докл. М., 1974. - С. 48^9.

43. Лукьянченко, А.Б. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы /• А.Б. Лукьянченко, Н.Ю. Гурова // Радиология практика. 2001. - № 3. - С. 3-9.

44. Луцевич, Э.В. Хирургическая анатомия дренажных территории кожи: теория упорядоченного строения лимфатической системы / Э.В. Луце-вич, Г.В. Чепеленко. М., 1995. - 226 с.

45. Мариямис, Т.Т. Результаты использования алгоритма исследований в дифференциальной диагностике заболеваний молочных желез / Т.Т. Ма-риямис, В.А. Серебренников, М.В. Умникова // Сборник работ конференций АРЛДКЦ. Алматы, 1998, - С. 214.

46. Модников, О.П. Костные метастазы рака молочной железы / О.П. Модников, Г.А. Новиков, В.В. Родионов. М., 2001. - 255 с.

47. Напалков, Н.П. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями / Н.П. Напалков, В.М. Мерабишвили, Г.Ф. Церковный // Злокачественные новообразования в СССР. Л., 1980. - С. 221 лл

48. Нарсуллаев, М.Н. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы / М.Н. Нарсуллаев // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 2. - С. 30-35.

49. Непрямая радиоизотопная лимфография парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы / В.Н. Корсунский, Ю.И. Едем-ский, Д.Р. Даничев, Л.Д. Островцев // Вопросы онкологии. 1971. - Т. 7, №9.-С. 11-16.

50. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии / К.Ш. Ганцев, И.И. Огий, Ф.Р. Мунасыпов и др.. Уфа: Новый стиль, 2005. - 100 с.

51. Нечушкин, М.И. Внутритканевая гамма-терапия в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 24 с.

52. Онкология: электр. учеб. для студентов мед. ВУЗов Электронный ресурс. / под ред. Ш.Х. Ганцева. М., 2003. - 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

53. Организация лечебной помощи больным раком молочной железы в условиях крупного города / О.Т. Дятченко, В.М. Мерабишвили, Н.Я. Шабашова и др. /У Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. СПб., 1993. - С. 37-39.

54. Павлов, A.C. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы /

55. A.C. Павлов, B.C. Даценко // Вопросы онкологии. 1971. - Т. 7, № 9. - С. 16-20.

56. Пальцев, М.А. Патологическая анатомия: учебник: в 2-х т. / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков. М.: Медицина, 2001. - Т. 2, Ч. 1. - 736 с.

57. Путырский, Л.А. Диагностика рака молочной железы / Л.А. Путыр-ский, А.Г. Илькевич // Новости лучевой диагностики. 1999. - № 3. - С. 9-10.

58. Развитие методов лечения рака молочной железы / Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, В.Н. Смирнов, С.О. Алиева // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. - С. 100-103.

59. Рак легкого: учебное пособие / под ред. Ш.Х. Ганцева. М., 2003. -111с.

60. Рак молочной железы / В.П. Летягин, К.П. Лактионов, И.В. Высоцкая,

61. B.А. Котов. М., 1996. - 128 с.

62. Рак молочной железы: этиопатогенез, диагностика, лечение и реабилитация: учеб. пособие, рекомендованное для студ. мед. вузов УМО помед. И фармацевт, образованию вузов России / Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов, А.Г. Пухов и др.. М., 2004. - 116 с.

63. Рак ободочной и прямой кишки: учебное пособие, рекомендованное для последипломного обучения УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Ш.Х. Ганцев и др.. М., 2003. - 120 с.

64. Роксин, Т. Применение лимфографии в клинике / Т. Роксин, X. Бу-жар. Бухарест, 1976. - 140 с.

65. Семиглазов, В.Ф. Опухоли молочной железы: лечение и профилактика / В.Ф. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, A.C. Арзуманов. Алма-Ата, 2001.-344 с.

66. Семиглазов, В.Ф. Патогенетические подходы к лечению гормонозависимых опухолей / В.Ф. Семиглазов, А.И. Гнатышак, В.П. Летягин // IV Всесоюзный съезд онкологов. Л., 1986. - С. 167-169.

67. Семиглазов, В.Ф. Проблема рака молочной железы на пороге XXI века / В.Ф. Семиглазов. СПб., 1997. - 117 с.

68. Семиглазов, В.Ф. Пути повышения эффективности лечения рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Вопросы онкологии. 2003 - Т. 49, № 7. - С. 467-469.

69. Семиглазов, В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы /' В.Ф. Семиглазов /У Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 1.-С. 22-26.

70. Сергеев, С.И. Комплексная диагностика рака молочной железы / С.И. Сергеев, П.В. Власов, И.М. Островская. М.: Медицина, 1978. -222 с.

71. Современные данные о структурно-функциональной организации лимфатических узлов / Ю.Е. Выренков, В.К. Шишло, Ю.Г.Антропова, А.Б. Рыжова // Морфология. 1995. - № 3. - С. 84-90.

72. Социально-экономические проблемы противораковой борьбы / О.Т. Дятченко, С.Ю. Кожевников, В.М. Мерабишвили и др. Общая онкология: руководство для врачей / под ред. Н.П. Напалкова. JL: Медицина, 1989.-С. 334-352.

73. Сторожевые лимфоузлы: их поиск и значение при раке молочной железы / Л.З. Велыпер, З.Р. Габуния, Э.Н. Праздников и др. // Современная онкология. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 31-34.

74. Суховеев, П.Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы / П.Н. Суховеев // Вестник хирургии. 1966. - № 4. - С. 56-61.

75. Тимербулатов, М.В. Применение ультразвукового скальпеля при эндовидеохирургических операциях / М.В. Тимербулатов, В.Г. Саха-утдинов, Е.И. Сендерович и др. // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 1. - С. 92-93.

76. Трапезников, Н.Е. Лечение опухолей молочной железы / Н.Е. Трапезников, В.П. Летягин, Д.А. Алиев. М., 1989. - 203 с.

77. Триголосов, A.B. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфо-диссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001. 29 с.

78. Трофимова, Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000. - 50 с.

79. Тюляндин, С.А. Практическая онкология: избранные лекции / С.А. Тюляндин, В.М. Моисеенко. М., 2004. - 157 с.

80. Ультразвуковая диагностика при профилактических обследованиях населения / Ф.Л. Аляви, С.С. Ахраров, A.M. Дусмуратов и др. // Ультразвуковая диагностика. М.: Интерфакс, 1990. - С. 449-459.

81. Харисова, И.М. Статистические методы в медицине и здравоохранении / И.М. Харисова, Н.Х. Шарафутдинова. Уфа: Изд-во БГМУ, 1999. - 146 с.

82. Холдин, С.А. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы / С.А. Холдин, Л.Ю. Дымарский. Л.: Медицина, 1975. -231 с.

83. Цейликман, Э.Г. Предоперационная диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальный коллектор: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1974. - 21 с.

84. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2001 году: заболеваемость и смертность / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова.-М., 2003.-235 с.

85. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - 256 с.

86. Шведавченко, А.И. Анатомо-топографические особенности около-грудинных лимфатических узлов с точки зрения методики их внутритканевого облучения / А.И. Шведавченко, М.И. Нечушкин // Вопросы эндокринологии. -М., 1983.-С. 165-169.

87. Шишмарева, Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

88. Юшкин, A.C. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии / A.C. Юшкин, H.A. Майстренко, АЛ. Андреев // Хирургия. -2003.-№ 1.-С. 48-53.'

89. Янушкевич, В.Ю. Значение хромолимфографии в оценке степени радикализма хирургических вмешательств при раке молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1974. - 23 с.

90. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination / R. Arriagada, L.E. Rutqvist, A. Mattsson et al. // J. Clin. Oncol. 1995. - Vol. 13, № 12. - P. 2869-2878.

91. Alex, J. Gamma-probe guided localization of lymph nodes / J. Alex, D. Krag // Surg. Oncol. 1993. - Vol. 2, № 3. - P. 137-143.

92. American Joint Committee on Cancer prognostic factors consensus conference / J.W. Yarbro, D.L. Page, L.P. Fielding et al. // Cancer. 1999. -Vol. 86, № 11. - p. 2436-2446.

93. Anaphylactic Reaction to Isosulfan Blue Dye During Sentinel Lymph Node Biopsy is More Common in Breast Cancer than in Melanoma / J.D. Wayne, D. Aibo, K. Hunt et al. // J. ASCO. 2001. Vol. 20, № 1. - P. 38a.

94. Andea, A.A. Correlation of tumor volume and surface area with lymph node status in patients with multifocal/multicentric breast carcinoma / A.A. Andea, D. Bouwman, T. Wallis // J. Cancer (United States). 2004. -Vol. 158, № 1.-P. 7-20.

95. Andersson, L. Reduced breast cancer mortality in women under age 50: updated results from the Malmo Mammographic Screening Program / L. Andersson, L. Janzon // J. Nat. Cancer Institute. Manographs. 1997. - № 22. - P. 63-7.

96. Badcock, Р.С. The value of computed tomography in planing radiotherapy on intra-thoracic tumors / Р.С. Badcock // Strahlentherapie. 1984. -Vol. 160, № 1.-P. 26-30.

97. Balch, C.M. Clinical decision-making in early breast cancer / C.M. Balch, S.E. Singletary, K.I. Bland // Ann. Surg. 1993. - Vol. 217, № 3.-P. 207-225.

98. Barke, B. Tumorinduktion durch Mammographie als Screenin-querfahren / B. Barke // Ergeb. Exp. Med. 1983. - № 42. - P. 381-386.

99. Baumgarthes, E. Die Rolle der Computer Tomographie und der Sono-graphei in der Darstellung der Parasternalen Lymphknoten bei Mammakarzinom / E. Baumgarthes, Z. Jakob // Rept. Staol. Amtes. Atomsicherhe und Strahlenshuts DDR. 1990. - № 392. - S. 69.

100. Bekkurn, D.W. Mammography in Mass screening /' D.W. Bekkum /'/' Europ. J. Cancer. 1979. -№ 15. -P. 311-315.

101. Brady, L. Internal mammary limphoscintigraphy in breast cancer / L. Brady // J. Radiat. Oncol. Phys. 1977. - Vol. 2, № 7-8. - P. 821-822.

102. Breit, A. Neue Gesichtspunkte der Strachlentherrapieplanung beim Mammakarzinom durch die Computertomographie / A. Breit, H. Lindner // Neue aspekte Diagn. Ther. Mammakarzinoms. München, 1981. - P. 69-74.

103. Bronskill, M. Computerized internal mammary lymphoscintigraphy in radiachion treatment planning of patients with breast carcinoma / M. Bronskill, G. Haranz, G.N. Ege // Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 1977. - Vol. 2, № 7-8.-P. 821-822.

104. Cabanas, R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma / R.M. Cabanas // Cancer. 1977. - Vol. 39, № 2. - P. 456^159.

105. Cabanas, R.M. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes / R.M. Cabanas // Urol. Clin. North Am. 1992. - Vol. 19, № 2. - P. 267-276.

106. Cancer Incidence in Five Continents / D.M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay et al. // IARC Scientific Publications. Lyon, 2001. - Vol. 7. - P. 143.

107. Cancer Statistics, 2000 / R. Greenlee, T. Murray, S. Bolden, P.A. Wingo /'/' CA Cancer J. Clin. 2001. - № 3. - P. 7-33.

108. Carcinoma in situ: Mammographie and histologic correlation. The value of core biopsy / E: Opere, E. Cintora, F. Vela et al. // 11-th Eropean congress of Radiology. Vena, 1999. - P. 407.

109. Chang, H.R. Nonpalpable breast cancer in women aged 40-49 years: a surgeons view of beenefits from screening mammography / H.R. Chang, B. Cole, K.J. Bland // J. Nat. Cancer Institute. Manographs. 1997. - № 22. - P. 145-9.

110. Cody 3rd, H.S. Internal mammary node status: a major prog-nosticator in axillary node-negative breast cancer / H.S. Cody 3rd, J.A. Urban // Ann. Surg. Oncol. 1995. - Vol. 2, № 1. - P. 32-37.

111. Dash, N. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of breast cancer / N. Dash, A.R. Lupetin, R.H. Daffner // AJ.R. 1986. - Vol. 146. - P. 119127.

112. Differences of vascular pattern demonstrated by color Doppler ultrasound allow differentiation of fibroadenomas from cancers in the brest / W. Svensson, H. Hashimoto-, P. Forouhi et al. // Eur. J. Ultrasound. 2000. -Vol. 11, suppl. l.-P. 5-6.

113. Ege, G. Internal mammary limphoscintigraphy in brest carcinoma, a stady of 1072 patients / G. Ege // J. Radiat. Oncol. Phys. 1977. - Vol. 2, №7-8.-P. 455-461.

114. Factors determining acceptability of mammography in an Asian population: a study among women in Singapore / A. Seow, P.T. Straghan, S.C. Emmanuel et al. // Cancer Caus. Control. 1997. - Vol. 8, № 5. - P. 771-9.

115. First report of the European Cooperative Trial in operable breast cancer (ECTO): effects of primary systemic therapy (PST) on local regional disease / L. Gianni, J. Baselga, W. Eiermann et al. // Proc. ASCO. 2002. -Abstr. 132.

116. Glehen, O. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia / O. Glehen, M. Faheez, F.N. Gilly // Lancet Oncol. 2004. - Vol. 5, № 4. -P. 219228.

117. Gunes, E.N. Internal mammary lymphoscintigrafy in breast carcinoma: study of 1072 patients / E.N. Gunes // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1977. Vol. 2, № 7. - P. 455^71.

118. Gunes, E.N. Internal mammary lymphoscintigraphy in breast carcinoma /E.N. Gunes //Radiology. 1976. -Vol. 118.-P. 101-107.

119. Heywang, S.H. MR imaging of the breast comparison with mamma.11 .li.J / CI TT TT /-I T-> 1 n T1.1 111 J Agrapny iuiu uiuasouiiu / o.n. neywang, o. renzi, u.nann // j. ^ompux. assist. Tomogr. 1986. - № 10. - P. 615-620.

120. Hiram, S. Cody Management of the Axilla in the Early Stage Breast Cancer: Will Sentinel Node Biopsy End the Debate? / S. Hiram // J. Surg. Oncol. 1999.-№ 71.-P. 137-139.

121. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma / R.R. Turner, D.W. Ollila, D.L. Krasne, A.E. Giuliano // Ann. Surg. 1997. Vol. 226, № 3. - P. 271-276.

122. Hultborn, K.A. The Lymph drainage from the breast to the axillary and parasternal lymph nodes. Studied with the aid colloidas Aul98 / K.A. Hultborn, L.G. Larsson, N. Ragnhult // Acta Radiol. 1955. - Vol. 43, № 1. -P. 52-64.

123. Intraoperative probes and imaging probes / E.J. Hoffman, M.P. Tornai, M. Janeced et al. // Eur. J. Nucl. Med. 1999. - Vol. 26, № 8. - P. 913-935.

124. Intraoperative radioisotope sentinel lymph node mapping in nonsmall cell lung cancer / M.J. Liptay, G.A. Masters, D.J. Winchester et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70, № 2. - P. 84-89.

125. Is axillary lymph node dissection necessary in elderly patients with breast carcinoma who have a clinically uninvolved axilla? Cancer (United States) / G. Martelii, R. Miceii, G. De Palo et al. /'/' J. Cancer. 2003. - Vol. 97, № 5.-P. 1156-1163.

126. Is breast cancer survival improving? In Process Citation. Cancer (United States) / S.H. Giordano, A.U. Buzdar, T.L. Smith et al. // J. Cancer. 2004. - Vol. 100, № 1. - P. 44-52.

127. Joseph, N.E. Intraoperative Evaluation of Sentinel Lymph Node Metastases in Breast Cancer Using Touch Prep Analysis / N.E. Joseph, A. Sas-son, H. Ehya // J. ASCO. 2001. - Vol. 20, № 1. - P. 40a.

128. Kaplan, W.D. A comparison of two techietium-99m loadei radiophar-macenticals for lymphoscintigraphy: Concise Communication / W.D. Kaplan, H.A. Davis, C.H. Rise // J. Nucl. Med. 1979. - Vol. 20, № 9. - P. 933-937.

129. Kim, E. Magnetic Resonance Imaging, Positron Emission Tomography and Radioimmunoscintigraphy of Breast Cancer / E. Kim, D. Podoloff, L. Moulopoulor // The Cancer Bullet. 1993. - Vol. 45, № 6. - P. 500-501.

130. Kwai, A.H. Isolated scintigraphic sternal lesions in breast cancer patients: a sign of regional tumor recurrense / A.H. Kwai, P.C. Stomper, W.D. Kaplan // J. Nucl. Med. 1987. - Vol. 28, № 4. - Suppl. 606.

131. Lacour, J. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection ten-year results of an international cooperative trial in breast cancer / J. Lacour, M. Le, E. Caceres // Cancer. 1983. - Vol. 51. - P. 1941-1943.

132. Lee, A. Intraoperative touch imprint of sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients.Cancer (United States) / A. Lee, S. Krishnamurthy, A. Sa-hin // J. Cancer. 2002. - Vol. 96, № 4. - P. 22-31.

133. Localization of regional lymph nodes in melanomas of the head and neck / J.C. Alex, D.N. Krag, S.P. Harlow et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 124, № 2. - P. 135-140.

134. Lucci, A. Carbon dye as an adjunct to isosulfan blue dye for sentinel lymph node dissection / A. Lucci, R.R. Turner, D.L. Morton // Surgery. -1999. Vol. 126, № 1. - P. 48-53.

135. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer / C.E. Cox, S.S. Bass, C.R. McCann et al. // Annu. Rev. Med. 2000. - Vol. 51. - P. 525-542.

136. Madden, J.L. Modified radical mastectomy / J.L. Madden // Surg. Gynecol. Obstet.- 1965. -Vol. 121.-P. 1221-1230.

137. Madden, J.L. Modified radical mastectomy / J.L. Madden, S. Kanda

138. D Г> // A О— 1 лпл T 7 . 1 1 '-r /■* тгч /z r\ л /^л^iatt, R. Borque // лип. ourg. iy il. - voi. i /э. - r. o/4-6z/.

139. Mandelblatt, J.S. Sequelae of axillary lymph node dissection in older women with stage 1 and 2 breast carci-noma.Cancer (United States) / J.S. Mandelblatt, S.B. Edge, N.J. Meropol // J. Cancer. 2002. - Vol. 95, № 12. -P. 24-55.

140. Margottini, M. Le metastasi linforglandolari mammarie interne nel cancro della mammella / M. Margottini, P. Bucalossi // Oncologia. 1949. -Vol. 23.-P. 70-76.

141. Margottini, M. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии / М. Margottini, G. Jacobelli, М. Cau // Труды VIII Международного противоракового конгресса. М., 1963. - Т. 1. - С. 385-388.

142. Melanoma lymphoscintigraphy and lymphatic mapping / C.G. Ber-man, J. Choi, M.R. Hersh et al. // Semin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30, № l.-P. 49-55.

143. Michailov, V. Indirekte Isotopenlymphographie der parasternalen Lymphknoten mit radiaktiven Gold Aui98 /' V. Michailov, G. Mitrov, C. Mlatschkov // Radiobiol. Radiother. 1968. - Bd. 9, № 3. - S. 299-307.

144. Miwa, K. Sentinel node concept and its application for cancer surgery / K. Miwa // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2000. - Vol. 101, № 3. - P. 307310.

145. Modulatione terapeutica del cancero mammario / T. Berardi, C. Punzo, G. De-Leo et al. // Minerva Chir. 1989. - Vol. 44, № 4. p. 579-587.

146. Mustonen, P. Ultrasonographic detection of metastatic axillary lym-pnnoaes in breast cancer / P. Mustonen, P. Farm // Ann. Chir. Gynaecol. -1990. Vol. 79, № 1. - P. 15-18.

147. Nathanson, S.D. Cancer (United States) / S.D. Nathanson // J. Cancer. 2003. - Vol. 98, № 2. - P. 23-41.

148. Navalkha, P.L. Influence of transsternal phlebogra-phyon clinical stad-ing of cancer breast / P.L. Navalkha, S.K. Chaturvedi // Indian J. Cancer. 1980. Vol. 14, № 4. - P. 205-209.

149. NSABP clinical trials B-04 and B-06. Cancer (United States) // J. Cancer. 2003. - Vol. 98, № 11. - P. 8-13.

150. Patey, D.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed / D.H. Patey, W.H. Dyson // Br. J. Cancer. -1948.-Vol. 2.-P. 7-13.

151. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection ten-year results of an international cooperative trial in breast cancer / N.N. Ku, J. Lacour, M. Le et al. // Cancer. 1983. - Vol. 51. - P. 1941-1943.

152. Radioguided sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer / S. Zurrida, V. Galimberti, E. Orvieto et al. // Ann. Surg. Oncol. -2000. Vol. 7, № 1. - P. 28-31.

153. Rajtar, M. Mammaria interna nyiroklanc-szcin-tigrafia emlorakban / M. Rajtar, O. Esik, L. Csernay // Orv. Hetil. 1990. - Vol. 131, № 11. - P. 583-587.

154. Rapid Implementation of Sentinel Node Biopsy for Breast Cancer at Cancer Centers / S.B. Edge, H. Pass, J. Niland, M. Bookman // J. ASCO. -2001.-Vol. 20, № l.-P. 39a.

155. Reappraisal of internal mammary node metastases as a prognostic factor in patients with breast cancer / M. Noguchi, N. Ohta, N. Koyasaki et al. // Cancer. 1991. - Vol. 68, № 9. - P. 19181925.

156. Results of a breast cancer screening programme in Galicia (Spain) /' J. Moquera Oses, F.J. Perez-Fontan, M.J. Martinez Sapind Lianas et al. // 11 th European congress of radiology. - Austria, 1999. - S. 407.

157. Rose, Ch. Lymphoscintigraphy of the internal mammary lymph nodes / Ch. Rose, W. Kaplan, A. Marek // J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1977. -Vol. 2, №2.-P. 102-103.

158. Rossi, R. La limfoscintigrafia mammaria interna con 198Au. Ricerca sperimentale ed impiego clinica / R. Rossi, O. Ferri, G. Irivevellini // Arch. It-al. Chir. 1968. - Vol. 94, № 1. - P. 33-51.

159. Schenk, P. Szintigraphische Darstellung des parasternalen Lympsys-tems / P. Schenk // Strahlentherapie. 1966. - Bd. 130. - S. 504-512.

160. Scintimammography: the complementary role of Tc-99m Sestamibi prone breast imaging for the diagnosis of breast carcinoma /1. Khalkhali, J. A. Cutrone, I.J. Mena et al. // Radiology. 1995. - Vol. 196. - P. 421^26.

161. Sentinel lymph node biopsy for patients with problematic spitzoid me-lanocytic lesions: a report on 18 pa-tients.Cancer (United States) / L.D. Su, D.R. Fullen, V.K. Sondak et al. // J. Cancer. 2003. - Vol. 97, № 2. - P. 499-507.

162. Sentinel lymph node biopsy in patients with ductal carcinoma in situ: a proposalCancer (United States) / K.M. Masters, C. Chao, S.L. Wong et al. // J. Cancer. 2002. - Vol. 95. - P. 1941-1943.

163. Sentinel node localization in primary melanoma: preoperative dynamic lymphoscintigraphy, intraoperative gamma probe, and vital dye guidance / R. Gennari, M. Bartolomei, A. Testori et al. // Surgery. 2000. -Vol. 127, № l.-P. 19-25.

164. Sentinel node staging of early breast cancer using lymphoscintigraphy and the intraoperative gamma-detecting probe / N.P. Alazraki, T. Styblo, S.F. Grant et al. // Semin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30, № 1. - P. 56-64.

165. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe / D.N. Krag, D.L. Weaver, J.C. Alex, J.T. Fairbank // Surg. Oncol. 1993. - Vol. 2, № 6. - P. 335-339.

166. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma / D.L. Morton, D.R. Wen, J.H. Wong et al. // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127, № 4. - P. 392-399.

167. The predictive value of positive test results in screening for breast cancer by mammography in the Nijmegen programme / P.H.M. Peeters, A.L.M. Verbeek, J.H.C.L. Hendriks et al. // Brit. J. Cancer. 1987. - Vol. 56.-P. 667-671.

168. The preoperative detection of internal mammary lymph nodes metastases in breast cancer / M.P. Osborn, K. Teyasingh, R.F. Tewkes, T. Burn // Brit. J. Surg. 1979. - Vol. 66, № 11. - P. 813-818.

169. The thoracoscopic approach for internal mammary nodes in breast cancer / Y. Ogava, T. Ishikawa, K. Ikeda et al. // Surg. Endosc. 2000. -Vol. 14. - P. 1149-1152.

170. Thoracoscopic internal mammary artery harvesting: technical considerations / P. Nataf, I. Gandjbakhch, A. Pavie, R. Ramadan // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63, № 6. - P. 104-106.

171. TNM. Классификация злокачественных опухолей / Междунар. противораковый союз; пер. и ред. Н.Н. Блинова. СПб.: Эскулап, 2003. -243 с.

172. Transsternal internal mammary phlebography in detection of intrathoracic adenopathies caused by cancer of the breast / J. Brehant, F. Pinet, R. Schemla, M. Tonati // Afr. Franc. Chir. 1961. - Vol. 19. - P. 143-148.

173. Transsternal phlebography in breast cancer / T.B.L. Jaiswal, S.K. Mi-sra, H.M. Saxena, T.N. Edoliva // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. 1985. -Vol. 27, №2.-P. 127-131.

174. Tumor Location and Nodal Drainage Patterns on Lymphoscintigraphy Are Predictors of Axillary Sentinel Lymph Node Status / F. Ames, C. Laron-ga, M. Ross, J. Alderfer // J. ASCO. 2001. - Vol. 20, № 1. - P. 40.

175. Turner, L. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer / L. Turner, R. Swindell, W.C. Bell // Ann. Royal Coll. Surg. — 1961. — Vol. 63.-P. 239.

176. Urban, J.A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer / J. A. Urban //Cancer. 1951. -Vol. 4.-P. 1263-1285.

177. Use of screening mammography and its demographic and risk determinants in women 25 to 65 years of age (Spanish) / J. Simo Minana, M. Ga-ziambide Ganuza, M.V. Morolte Sanchis et al. // Med. Clin. 1997. - Vol. 108, №20.-P. 767-71.

178. Veronesi, U. Brest cancer / U. Veronesi, A. Goldhisch, J. Yarnold // Oxford text book of oncology / ed. by M. Peckham, H. Pinedo, U. Veronesi. -Oxford University Press, 1995.-P. 1241-1292.

179. Veronesi, U. Chirurgia conservativa del carcinoma mammario di pic-cole aimensioni / U. Veronesi, M. del Vecchio, A. Costa // Minerva Ginecol. 1982.-Vol. 34, № 11.-P. 913-916.

180. Veronesi, U. New trends in the treatment of breast cancer at the Cancer Institute of Milan / U. Veronesi // Am. J. Roentgenol. 1977. - Vol. 128, №2.-P. 287-289.

181. Veronesi, U. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes / U. Veronesi, N. Cascinelli, M. Greco // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, № 6. - P. 702-707.

182. Veronesi, U. Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях / U. Veronesi // Труды VIII Международного противоракового конгресса. М., 1963. - Т. 1. - С. 389-391.

183. Video-assisted coronary artery bypass / I. Gandjbakhch, L.E. Lima, A. Rama et al. // Bull. Acad. Natl. Med. 1997. - Vol. 181, № 1. - P. 7987.

184. Wingo, P. Cancer statistics / P. Wingo, P. Tong // J. Clin. Oncol. 2000. -Vol. 45, №8.-P. 30.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo

Оглавление диссертации Турсуметов, Давлат Сайтмуратович :: 2011 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Онкология", Турсуметов, Давлат Сайтмуратович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование стадирования рака молочной железы по критерию N ex vivo"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Турсуметов, Давлат Сайтмуратович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций