Автореферат и диссертация по медицине (14.00.32) на тему:Совершенствование способов оценки трофологического статуса в интересах врачебно-летной экспертизы

На правах рукописи

и 1 СЕГШЗ

БОБЫРЕВ Юрий Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБОВ ОЦЕНКИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ИНТЕРЕСАХ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

На правах рукописи

БОБЫРЕВ Юрий Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБОВ ОЦЕНКИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ИНТЕРЕСАХ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в 7-Центральном военном научно исследовательском авиационном госпитале

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Карлов кандидат медицинских наук О.Ю. Горбачев доктор медицинских наук, профессор О.Б. Степура доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Голов

Ведущее учреждение: Российский Государственный научно-исследовательский испытательный центр подготовки космонавтов имени Ю.А. Гагарина

Защита состоится "_" _ 1999 г. в _

часов на заседании диссертационного совета К0.74.31.01. по присуждению ученой степени кандидата наук в Государственном научном центре Российской Федерации -Институте медико-биологических проблем (123007, г. Москва, Хорошевское шоссе,76-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ-Института медико-биологических проблем.

Автореферат разослан "_"_ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук И.П. Пономарева.

5Я6 "1 ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса. По мнению отечественных ученых (О.Г. Газенко, 1986, В.А. Пономаренко, 1990, А.И. Григорьев, 1991, Г.П. Ступаков, 1993 и др.), одной из основных задач авиационной и космической медицины является проведение комплекса мероприятий по обеспечению безопасности полетов. Среди них ведущая роль принадлежит вопросам врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ), обеспечивающей допуск к полетам лиц физически здоровых и имеющих высокую психо-физиологическую устойчивость, способных хорошо переносить неблагоприятные воздействия, связанные с выполнением полетов.

Нарушения нервно-психических функций, сердечнососудистой регуляции, которые приводят хотя бы на короткий срок к перерыву или ослаблению контроля летчика за полетом, всегда представляли особый интерес для авиационной медицины и, в частности, врачебно-летной экспертизы (О.Г. Газенко и др., 1986, П.М. Суворов, В.Н. Карлов, К.А. Сидорова, 1996). Кроме того, продление профессионального долголетия, по-прежнему остается актуальной задачей для авиационной медицины. Летная деятельность характеризуется периодическим воздействием на организм интенсивных нагрузок, которые требуют от летчика больших психофизиологических затрат и могут привести к срыву (полому) приспособительных механизмов регуляции (В.И. Кузнецов, В.А. Салтыков и др., 1991). Поэтому в практике медицинского освидетельствования летного состава наряду с общепринятой клинико-лабораторной диагностикой состояния здоровья используются специальные методы функционального исследования на стендах, моделирующих воздействие на организм основных факторов полета (И.И. Брянов и др. 1972, С.А. Бугров, 1993, Е.С. Бережнов, А.П. Иванчиков и др., 1995). Последние позволяют выявлять начальные, порой достаточно компенсированные, функциональные расстройства прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Особое значение в системе врачебно-летной экспертизы уделяется выявлению преморбидных состояний и проведению лечебно-профилактических мероприятий, направленных на поддержание соответствующего уровня профессионально-важных качеств летчика (Г.Л. Комендантов, 1989, В.А.Пономаренко, 1990, В.К. Курочка, В.М. Потапский, В.Н. Иванов и др., 1997, О.Ю.Горбачев, 1998).

Учитывая общепризнанный факт, что избыточная масса тела - одно из самых распространенных расстройств организма и является фактором риска многих заболеваний (L. Garfinkel, 1985, Н. Schulte, G. Assman, 1992, J. Chan, E. Rimm, G. Golditz, 1994), значение правильной оценки трофологического статуса неуклонно возрастает и в системе врачебно-летной экспертизы (В.М. Луфт, 1994).

Актуальность проблемы ранней диагностики в Вооруженных Силах РФ лиц с неадекватной массой тела отражено в ряде регламентирующих документов медицинской службы. И.М. Чиж (1997) в информационном письме ГВМУ "О состоянии здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации" указывает, что среди военнослужащих наблюдается значительный прирост числа лиц с измененным трофологическим статусом.

Оценка массы тела летчика входит в обязательный объем экспертных исследований врачебно-летной экспертизы. В 1995 году Е. С. Бережновым, П.Л. Слепенковым и др., кроме общепринятых антропометрических исследований летного состава, для экспресс-оценки нарушения обмена веществ предложено рассчитывать индекс массы тела. Согласно приказу МО РФ № 299-95г. по медицинскому освидетельствованию летного состава ожирение может явиться основанием для списания летчика с летной работы. Однако, как показывает опыт, определение росто-весовых характеристик и индекса массы тела не может считаться достаточным объемом обследования, т.к. нельзя ставить равенство между избыточной массой тела и степенью ожирения. По мнению многих авторов (В.Г. Баранов, 1977, Е.А. Беюл, Ю.П. Попова, 1984, Е.В. Владимирский и др., 1986, A. Kekwick, 1985, P. Bjorntorp, S. Rossner, 1989, Т. Pollare, Н. Lithell, С. Berne, 1990), при определении степени и характера ожирения следует учитывать толщину подкожной клетчатки и локализацию жирового отложения.

В.М. Луфт (1994) предлагает под трофологическим статусом понимать "обусловленную конституцией и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры, поддержание должного гомеостаза и широких адаптационных резервов, зависящих от предшествующего фактического питания и условий жизни".

Цель исследования. Целью работы явилось совершенствование и разработка информативных способов ранней диагностики избыточной массы тела и ожирения в интересах врачебно-летной экспертизы.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- изучить структуру заболеваний летного состава, имеющего избыточную массу тела;

разработать дополнительные интегральные и информативные критерии в оценке трофологического статуса по данным калиперометрии и антропометрии;

изучить функциональное состояние сердечнососудистой системы у летного состава с избыточной массой тела в зависимости от локализации и величины подкожной клетчатки;

- разработать медицинские рекомендации для врачебно-летной экспертизы на основе усовершенствования неинвазивных способов определения оптимальной массы жира для лиц летного состава.

Научная новизна. Впервые на основе единого методического подхода в оценке массы тела и состояния подкожной клетчатки:

- проведено комплексное клинико-физиологическое исследование летного состава с избыточной массой тела на стендах, моделирующих некоторые факторы полета;

- впервые у данной категории лиц при проведении экспертных исследований изучена особенность саморегуляции в системе кровообращения;

- впервые применительно к задачам врачебно-летной экспертизы разработаны способы определения массы жира на основе модифицированной методики калиперометрии;

впервые при избыточной массе тела использована двухвесовая проба для выявления функциональных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе дано научное обоснование необходимости проведения калиперометрии, двухвесовой пробы и оценки характера жировых отложений в процессе медицинского освидетельствования летного состава. В результате исследований установлены ведущие функциональные расстройства, с которыми сталкиваются врачи-эксперты при медицинском освидетельствовании летного состава с повышенным питанием. Своевременно проведенная

калиперометрия позволяет прогнозировать уровень функциональных резервов организма и прежде всего в системе кровообращения. Это снижает риск развития дисадаптационных расстройств в период экспертных исследований, способствует ранней диагностике преморбидных состояний и своевременной коррекции профессионально-важных качеств летчика. На основе проведенных исследований разработаны методические рекомендации для авиационных врачей, где отражены новые нормативы и рабочая классификация в оценке трофологического статуса.

Предлагаемая комплексная оценка трофологического статуса с определением массы жира в организме предотвращает необоснованное списание летчика с летной работы, продлевает его профессиональное долголетие.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя н 25 Центральной военной поликлиники.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ЦВНИАГ (1995-97), ГНИИИ (АКМ) МО (1995), I Конгрессе Ассоциации авиакосмической медицины (1996), на научно-методическом Совете ЦВНИАГ (1992, 1997). Диссертация апробирована на межотдельческой научной конференции ТНЦ РФ - ИМБП 15 марта 1999 г. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора (глава 1), изложения методических вопросов и характеристики функциональных исследований (глава 2), трех глав собственных исследований (главы 3-5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения.

Материал изложен на 115 страницах машинописи, иллюстрирован 5 рис., 9 табл., 2 схемами. Список литературы включает 118 источников, из них 43 - зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре заболеваний у лиц летного состава с избыточной массой тела отмечается преобладание функциональных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. При проведении медицинского освидетельствования летного состава наряду с индексом массы тела

трофологический статус должен оцениваться с учетом массы жира и характера жировых отложений.

3. Функциональные расстройства у летного состава с начальными формами ожирения характеризуются изменением типа саморегуляции кровообращения и ухудшением адаптационных реакций на штатных стендах, моделирующих факторы полета. Это проявляется в виде вегетативных дисфункций со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Определение смещения центра тяжести у лиц с избыточной массой тела позволяет своевременно выявить преморбидные состояния и провести соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

К обследованию привлекался летный состав, проходивший врачебно-летную комиссию или лечение в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале. Все обследуемые - мужчины, средний возраст составил 34 года (от 22 до 50 лет). Участники исследований прибывали в госпиталь из разных регионов страны. Максимальный срок обследования в госпитале не превышал 14 дней.

Изучалась структура заболеваний летного состава с избыточной массой тела по данным ВЛК 7-ЦВНИАГ и Центра медицинской реабилитации за 1995-1997 г.г.

Клинический диагноз устанавливался лечащими врачами соответствующих отделений. Медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры в период настоящего обследования летчикам не назначались.

Всего обследовано 127 человек летного состава с избыточной массой тела в соответствии с методиками обследования летного состава в целях врачебно-летной экспертизы (1995).

Методы оценки трофологического статуса: Антропометрические измерения и расчет индекса массы тела (ИМТ) осуществлялись в соответствии с приказом МО РФ N299 от 1995 г. по медицинскому освидетельствованию летного состава. ИМТ отражает соотношение величины массы тела в килограммах к квадрату величины роста (в метрах).

Калиперометрия (Baseline skinfold caliper, 1991) использовалась нами для определения процентного содержания жира в организме путем измерения кожно-жировой складки. Измерение кожно-жировой складки осуществлялось специальным прибором - калиперометром. Измерения производились непосредственно на теле трижды в каждой из 4-х точек:

1. TRICEPS - между верхушкой отростка olecranon локтевой кости и acromion лопатки. Метка отмечалась на задней поверхности руки посредине между верхушкой локтя и плечом.

2. BICEPS - средняя точка на мышце (обычно располагается на уровне соска). Точка отмечалась посредине бицепса в состоянии сгибания предплечья, при измерении рука находилась в расслабленном состоянии и положении перпендикулярном относительно пола.

3. SUBSCAPULAR - ниже нижнего угла лопатки под углом 45 градусов к вертикали (под краем лопатки) отмечалась точка посредине между остистыми отростками и задней подмышечной линии (при измерениях прибор был ориентирован под углом 45 градусов).

4. SUPRAILIAC - над гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (на сантиметр над бедренной костью под углом 45 градусов к вертикали).

Результатом считалось среднее значение трех измерений. Толщина кожных складок по таблице позволяла определить процентное содержание жира в теле. Для этого суммировались четыре средних значения толщины кожной складки (бицепс, трицепс, субскапулярная, и супраподвздошная). Значение процентного содержания жира в теле находилось на пересечении колонки возраста и строки суммы измерений толщины кожной складки.

Норматив ВОЗ - допустимое содержание жира у мужчин до 30 лет составляет 14-20%, после 30 лет 17-23%. Увеличение содержания жира до 10% сверх норматива относится к избыточной массе тела. Ожирение I степени от 33% до 39,90%, II степени от 40% до 50%, III степени - более 50% (В. Larsson et al., 1984).

Двухвесовая проба (М. Saiongi, 1992). Методика оценки массы тела и смещения центра тяжести тела относительно фронтальной плоскости. Выполнялась на электронных весах Mezurilo de korpa Pezo-centro (Япония). Авторская разработка проф. М. Saiongi. Прибор позволяет

более точно измерить массу тела и смещение центра тяжести относительно фронтальной плоскости. С учетом опорной ноги допускается асимметрия до 5 кг. Более 10 кг - признак функциональных нарушений и прежде всего в биокинематической системе.

Определение типа ожирения (М.М. Гинзбург и др., 1997). Тип ожирения классифицировался путем измерения окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ). Измерение проводилось гибкой сантиметровой лентой на теле исследуемого. Окружность талии измерялась между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости. Окружность бедер измерялась ниже больших бедренных бугров в точке максимума. Индекс типа ожирения (ИТО) рассчитывался путем соотношения окружности талии к окружности бедер, что характеризовало тип распределения жировой ткани в организме.

Методы функционального исследования:

1. Проба на переносимость умеренных степеней гипоксии (Методики исследования в целях ВЛЭ, 1995). Проба позволяла оценивать неспецифическую резистентность организма и характер адаптационных реакций сердечнососудистой системы. Проводилась в СБК-48 при разрежении воздуха, соответствующем высоте 5000 м, без дополнительного кислородного питания с экспозицией 20 мин и скоростью "подъема" и "спуска" 10 - 15 м/сек. Электрокардиограмма и тахоосцилограмма регистрировались до "подъема", на 1,7,15 и 30-й минутах пребывания на "высоте" и после "спуска" (1 минута после действия). Оценка переносимости пробы осуществлялась по принятым в системе ВЛЭ критериям.

2. Пассивная ортостатическая проба (Методики исследования в целях ВЛЭ, 1995). Использовалась для оценки полноценности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы - как одной из интегральнох характеристик состояния физических профессионально-важных качеств (П.М. Суворов и др., 1996). В период, проведения пробы обследуемый размещался на ортостоле находясь 10 минут в горизонтальном положении, 20 минут в вертикальном положении и вновь 10 минут в горизонтальном положении. Адекватность приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы оценивалась по результатам электрокардиографии и тахоосцилографии.

3. Проба на переносимость дыхания под избыточным давлением кислорода (Методики исследования в целях ВЛЭ, 1995). Проба проводится для оценки способности организма летчика к дыханию в измененных условиях, которые могут возникнуть при использовании дыхательной аппаратуры на высоте 12 ООО м. и более. Обследование на переносимость дыхания под избыточным давлением в наземных условиях проводилось с помощью тренировочного кислородного прибора КПТ. Обследуемый находился в положении сидя. До пробы, а также каждую минуту во время дыхания под избыточным давлением и после "сброса" давления регистрировались ЭКГ, артериальное давление и частота дыхания.

В течение всего периода проведения пробы осуществлялось наблюдение за внешним видом, поведением обследуемого и ЭКГ мониторинг (во II отведении). После регистрирации исходных значений физиологических показателей давление под маской плавно повышалось (в момент выдоха) до 150 мм вод. ст. В течение минуты наблюдали за реакцией организма, изменением ЭКГ и тахоосцилограммы. При адекватной реакции вновь плавно увеличивали давление под маской до 300 мм вод. ст. Продолжительность дыхания при этой величине составляла 5 минут.

4. Способы оценки регуляции сердечно-сосудистой системы. Среднее давление (СД) - по Хикему, систолический объем (СО) - формула Старра, площадь поверхности тела Дюбо, минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сопротивление (УПС) (B.C. Новиков, A.A. Мастрюков, 1980; П.Н. Фофанов, 1981), индекс кровообращения (ИК), индекс периферического сопротивления (ИПС), должный основной обмен (ДОО), должный минутный объем крови (ДМОК), должный индекс кровообращения (ДИК), должный индекс периферического сопротивления (ДИПС), среднее должное давление (Н.И. Аринчин, 1978).

Статистическая обработка результатов исследований (дискриптивная статистика и корреляционный анализ) проведена на персональной ЭВМ с помощью пакета программ "CSS-89". Оценку (параметрических показателей) различий сравниваемых выборок производили по критерию Стьюдента-Фишера при уровне значимости не выше р < 0,05 (A.B. Ямпольский и др., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе структуры основных классов заболеваний у летного состава, диагностируемых в процессе врачебно-летной экспертизы (1995-97 г.г.) отмечено преобладание сердечно-сосудистых расстройств - 34% и заболеваний опорно-двигательного аппарата 19%, причем заболевания сердечнососудистой системы (ССС) занимали первое место среди причин списания с летной работы и составили 89,6+2,1% от всех терапевтических больных и 23,3+1,8% от числа лиц, проходивших летную комиссию в госпитале.

Структура заболеваний среди летного состава с избыточной массой тела, по сравнению с лицами с нормальным уровнем индекса массы тела, существенно изменялась за счет общего прироста сердечно-сосудистых заболеваний (нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза и дистрофии миокарда) -40,7% и хирургических заболеваний - 36,1% (прежде всего, за счет заболеваний позвоночника). Заболевания позвоночника характеризовались почти 90% диагностикой распространенного остеохондроза у летного состава, проходившего BJIK (врачебно-летная комиссия). Достоверный прирост отдельно взятого заболевания при этом не отмечен. Однако, динамику изменения структуры заболеваний у лиц склонных к ожирению необходимо учитывать для разработки лечебно-профилактических мероприятий при совершенствовании медицинского обеспечения авиационных специалистов.

При оценке весовых характеристик летного состава (контрольная группа, п=112) с помощью электронных весов

масса тела, в среднем, составила 76+9 кг (М+Сг), что несколько отличается от данных полученных сотрудниками ГНИИИ МО РФ (АКМ) на базе ЦВНИАГ 15 лет назад (масса тела практически здоровых летчиков с теми же индивидуально-типологическими параметрами роста, возраста и конституции составляла 70+6 кг).

Следовательно, можно говорить о некоторой общей тенденции к увеличению веса тела (р>0,05) за последнее десятилетие у данного контингента. Для детального изучения трофологического статуса у каждого второго обследуемого (п=61) были расчитаны показатели, которые можно считать более информативными: индекс массы тела (ИМТ), % содержания жира (МЖ %), содержание жира в кг (МЖ кг), а

также границы смещения центра тяжести (СЦТ). Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели трофологического статуса у лиц летного состава с диагнозом "здоров".

Наименование показателя М ± т Сигма

ИМТ у.е. 27.5 ± 0.4 2,7

МЖ % 19.2 + 0.6 4,7

МЖ кг 18.1 ±0.7 5,7

СЦТ кг 3.8 ± 0.2 1,2

В связи с тем, что представленные в таблице показатели расчитываются на основе одних и тех же антропометрических данных, был установлен высокий коэффициент корреляции между ними (при р < 0,001). Так, между ИМТ и МЖ % коэффициент корреляции Спирмана - г =,67, между ИМТ и МЖ в кг г = 0,78, а для МЖ в % и МЖ в кг г = 0,93. Но как показал более детальный анализ и индивидуальный подход в оценке трофологического статуса (ТС), что для ВЛЭ является существенным, применение лишь регламентированного показателя - ИМТ в экспертизе не всегда достаточно.

Гистограмма показателей ИМТ в исследуемой группе указывает на параметрическое распределение, а следовательно, использование критерия Стьюдента в решении поставленных задач можно считать допустимым.

Расчет синтетических показателей, характеризующих массу тела, подтверждает тенденцию к увеличению в целом веса у "здоровых" летчиков за последние годы. При росте обследуемых, который в среднем составлял 174,8+4,9 см

(М+а), а возрасте 34+5 года, индекс массы тела в 19 случаях превышал существующий норматив для ВЛЭ (ИМТ от 20,025,9). Однако, если учитывать в оценке трофологического статуса только один интегральный показатель - ИМТ, то у значительной части исследованных "здоровых" летчиков и допущенных к продолжению летной деятельности, имелось ожирение 1-Н степени. Это противоречит статьям приказа по

медицинскому освидетельствованию летного состава. Минимальное значение ИМТ в данной выборке соответствовало 20,8, а максимальное - 34,7 у.е.

Таким образом, если наряду с существующими критериями определения состояния питания (ИМТ) использовать показатели калиперометрии (МЖ в %), то информативность и точность экспертных заключений значительно повышается. Кроме того, как показали исследования, при превышении ИМТ у летного состава свыше 26 у.е. следует проводить не только калиперометрию, но и дополнительные измерения объема талии и бедер. Это позволит врачу-эксперту, во-первых, подтверждать наличие лиц с избыточной массой тела, а во-вторых, косвенно оценивать тип ожирения. Так, анализ результатов исследования показал достоверную (р<0,001) корреляцию между окружностью талии (ОТ), окружностью бедер (ОБ) и МЖ в % у летного состава (r=0,6). А величина отношения ОТ/ОБ может указывать на тип ожирения. Как показали антропометрические исследования, при "нормальном" весе индекс типа ожирения (ИТО = ОТ/ОБ) составляет 0,9+0,05 (М+ ст). При избыточной массе жира и индексе типа ожирения (ИТО) от 0,95 и выше можно говорить об андроидном (мужском) типе ожирения - большое количество жира на животе, а также на плечах, грудной клетке и гораздо меньше на ягодицах и бедрах. При проведении штатных экспертных исследований установлено, что при ИТО более 1,3 чаще выявлялись вегетативные дисфункции в регуляции сердечно-сосудистой системы. Из 61 летчика с диагнозом "здоров" данный тип ожирения был выявлен у 3-х летчиков. На клинических примерах показана целесообразность определения типа ожирения для врачебно-летной экспертизы.

У практически здоровых лиц смещение центра тяжести (СЦТ) не превышало 3,8+0,2 кг (М+ш). Однако оставался неясным вопрос, при каких значениях СЦТ возникают функциональные изменения со стороны ССС и как влияет МТ на данные параметры ? Для этого нами проведена серия исследований.

Углубленные клинико-физиологические исследования лиц летного состава с избыточной массой тела выявили ряд особенностей. Так, применение расчетных способов определения типа саморегуляции кровообращения позволило установить достоверную (г=0,6 при р<0,05) корелляционную зависимость между избыточной массой тела и индексом периферического сопротивления сосудов. При ожирении и

(ИМТ>31) чаще диагностировался сосудистый тип саморегуляции кровообращения.

Поскольку сердце и сосуды в первую очередь реагируют на ортостаз, нами проанализирована динамика реагирования показателей ССС в период проведения функциональной ортостатической нагрузки. Изменения гемодинамики сравнивались с данными контрольной группы, в которую входили лица с диагнозом "здоров" и примерно с теми же ростовыми характеристиками 170-190 см. и возрасте от 28-40 лет. Основные параметры гемодинамики при пассивной пробе у лиц с ожирением I (п=29) и II (п=14) степени представлены в таблице 2.

Согласно представленным в таблице данным, сохранение гомеостаза в условиях ортостаза для лиц с ожирением I-II степени осуществлялось преимущественно гипокинетическим (сосудистым) типом регуляции кровообращения, в то время как для контрольной группы был свойственен эукинетический (сердечно-сосудистый) тип. Сердечный индекс при гипокинетическом типе менее был подвержен снижению, чем в контрольной группе. Кроме того, для лиц с ожирением регуляция ССС осуществлялась на фоне повышенного общего периферического сопротивления сосудов от 1478 до 2820 дин/см/с, а в контрольной группе ОПС находилось в пределах 981-2100 дин/см/с. Адаптационные реакции ССС для лиц с ожирением характеризовались повышенной реактивностью со стороны артериального давления (артериальной гипертензией). В соответствии с нормативами ВЛЭ у всех обследованных переносимость пробы в целом оценена как "хорошая".

Следовательно, вегетативная регуляция сердечнососудистой системы на ортостатическую нагрузку (штатная экспертная пассивная ортостатическая проба) у лиц с ожирением I-II степени характеризовалась гипокинетическим типом адаптационной реакции и в 30% случаев сопровождалась появлением кратковременных функциональных изменений: артериальная гипертензия, миграция водителя ритма и экстрасистолия по данным ЭКГ. Кроме того, при II степени ожирения выявлялись смещение центра тяжести более Б кг и на 20 минуте ортостаза достоверно повышалось систолическое артериальное давление. Последнее может служить свидетельством сниженных функциональных резервов со стороны ССС.

Таблица 2.

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы у лиц с ожирением 1-Н на ортостатическую нагрузку (М+ С7).

Показатели Фон Ортостаз Восстан

10 мин 1мин 10мин 20мин 1мин

Контрольная группа (п=30)

ЧСС уд/мин 71+9 85+10 87+10 86+11 69+9

САД мм рт.ст. 120+8 118+9 116+11 116+10 119+5

ма мм рт.ст. 80+9 86+10 86+10 87+10 82+9

СИ л/мин/м кв. 2,5+0,3 2,1+0,5 2,0+0,4 1,9+0,3 2,7+0,3

ОПС дин/см/с 1033+176 1568+490 1643+412 1871+4561 256+222

Лица с ожирением I степени (п=29)

ЧСС уд/мин 66+7 80+12 79+13 81+10 64+12

САД мм рт.ст. 134+9 126+10 128+15 125+9 129+6

т мм рт.ст. 84+11 87+11 89+12 89+10 86+10

СИ л/мин/м кв. 2,0+0,2 1,8+0,3 1,7+0,3 1,7+0,4 2,1+0,2

ОПС дин/см/с 1680+196 2120+440 2149+477 2272±448 1695+35С

Лица с ожирением II степени (п=14)

ЧСС уд/мин 65+6 80+8 91+10 94+13 76+8

САД мм рт.ст. 134+8 138+4 145+11* 136+10 128+5

№ мм рт.ст. 80+11 86+10 89+10 87+8 84+10

СИ л/мин/м кв. 1,7+0,5 1,8+0,5 1,8+0,4 1,6+0,3 1,8+0,5

ОПС дин/см/с 1700+164 2178+371 2174+424 2160+436 1755+42

Примечание: * - достоверные отличия (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Обозначения: ЧСС - частота сердечных сокращений, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление; СИ - сердечный индекс, ОПС - общее сопротивление сосудов.

Расчетные способы определения типа саморегуляции кровообращения свидетельствовали, что с увеличением избыточной массы тела повышалась вероятность диагностики сосудистого типа саморегуляции кровообращения. Последнее оказывало влияние на особенность приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у лиц летного состава с избыточной массой тела на воздействие моделированных факторов полета.

При исследовании переносимости умеренных степеней гипоксии у лиц летного состава с избыточной массой тела выявлены некоторые особенности адаптационных реакций ССС по сравнению с контрольной группой. Так, у лиц с ожирением I степени чаще отмечалась "плохая" переносимость исследования из-за выраженной тахикардии, артериальной гипертензии. В структуре дисадаптацинных расстройств со стороны ССС преобладали - резкое снижение сердечного ритма на фоне тахикардии (58%), миграция водителя ритма (24%) и появление желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии (10,2%).

Общим для всех нарушений приспособительных реакций в регуляции ССС на воздействие умеренных степеней гипоксии (по данным электрокардиографии и тахоосцилографии), независимо от диагноза, было время развития функциональных расстройств (7-15 минута экспозиции). В большинстве случаев при "срыве" адаптационной способности организма происходило урежение сердечного ритма, а затем резкое снижение артериального давления (коллапс).

Интересен установленный факт снижения устойчивости к дыханию кислородом у лиц с андроидным типом ожирения. Использование предлагаемого нами индекса типа ожирения позволило диагностировать антропометрическим путем данный тип ожирения. У лиц с ИТО > 1,3 достоверно повышалась частота сердечных сокращений (ЧСС), которая сопровождалась в 20% случаев артериальной гипертензией и в 36% расстройствами сердечного ритма. Такие явления можно объяснить нарушением адаптационных механизмов из-за ограничения подвижности диафрагмы при абдоминальном типе ожирения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о снижении функциональных резервов со стороны сердечнососудистой системы у летного состава к некоторым моделируемым факторам полета с избыточной массой тела,

которая сочетается при ожирении I степени повышенной массой жира (по данным калиперометрии) и при II степени значимым смещением центра тяжести.

Проведенные исследования позволяют сделать заключение о целесообразности комплексного подхода в оценке трофологического статуса с определением не только ИМТ, но и

Схема 1.

АНТРОПОМЕТРИЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ИМТ

ИМТ НИЖЕ НОРМЫ ИМТ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ ИМТ ВЫШЕ НОРМЫ

I I

КЛИНИЧЕСКОЕ КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЛЭ

КАЛИПЕРОМЕТРИЯ

МЖ В НОРМЕ МЖ ВЫШЕ НОРМЫ

I I I

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ДВУХВЕСОВАЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЛЭ ПРОБА ТИПА ОЖИРЕНИЯ

I I

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

осуществлением в отдельных случаях (при повышенных значениях последнего) калиперометрии, расчете ИТО и проведении двухвесовой пробы. Диагностический алгоритм оценки трофологического статуса представлен в схеме 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Показано, что комплексная оценка трофологического статуса повышает эффективность врачебно-летной экспертизы. Проведенные исследования в 34% позволили более точно оценить массу тела у летного состава, а в 5-8% случаев своевременно выявить лиц с начальной степенью алиментарного ожирения. Следовательно, у 5-8 лиц летного состава из 100, которые будут проходить очередное медицинское освидетельствование, врачи-эксперты смогут на раннем диагностическом этапе без привлечения дорогостоящей аппаратуры определить потребность в лечении и реабилитации. Этим медицинское обследование будет отражать основной принцип - физиологичность и информативность уже на первых этапах врачебно-летной экспертизы.

Нам представляется более правильным при оценке антропометрических (соматометрических) показателей ТС летчика учитывать не только отклонение МТ от ее должной величины и индекс массы тела (ИМТ), определяемый по отношению фактической МТ (кг) к квадрату длины (кв. м), но и массу жира (МЖ) с локализаций его отложений. При этом может быть использована рабочая классификация ТС, в основу которой должен быть положен ИМТ и МЖ, определяемая методом калиперометрии. Разработанная на этих принципах классификация предлагается в качестве практических рекомендаций для врачебно-летных комиссий.

выводы

1. Для повышения эффективности диагностики состояния питания (ожирения) у летного состава в интересах врачебно-летной экспертизы необходимо комплексное исследование трофологического статуса с использованием таких интегральных показателей как индекс массы тела, масса жира и индекс типа ожирения, которые определяются на основе измерения роста, веса, объема талии и бедер, а также калиперометрии.

2. Структура заболеваний среди лиц летного состава с ожирением характеризуется общим приростом сердечнососудистых заболеваний до 40,7%. К ним относятся: нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь I ст., атеросклеротический кардиосклероз и дистрофия миокарда. На втором месте стоит класс хирургических заболеваний - 36,1%, который увеличивается за счет прироста диагностики остеохондроза позвоночника.

3. Методом калиперометрии установлено, что для лиц летного состава (в возрасте 35+4 г.) в норме масса жира (МЖ) составила 19,2+4,7%. При избыточной массе тела процентное содержание массы жира превышало 24%. Причем, для "Повышенного питания" масса жира соответствовала 24-32,9%, а при "Ожирении I степени"- 33-40%. Характер ожирения позволяет оценить индекс типа ожирения. В норме он составил 0,9+0,05. При индексе типа ожирения (ИТО) более 1,3 повышается риск развития функциональных расстройств организма в пробе дыхания кислородом под избыточным давлением.

4. Лица с избыточной массой тела (ИМТ>31) характеризуются преобладанием сосудистого типа саморегуляции кровообращения, а в период ортостатической нагрузки повышается вероятность выявления на ЭКГ нарушений сердечного ритма.

5. Определение смещения центра тяжести у лиц с избыточной массой тела позволяет своевременно выявить преморбидные состояния и провести соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая классификация и критерии в оценке трофологического статуса.

A. - Гипотрофический (недостаточный) ТС при ИМТ менее 20

кг/м кв. роста и сниженный уровень МЖ менее 14,5%. Кахексия (патологическая гипотрофия)

I степени при ИМТ от 17 до 19 кг/м кв.

II степени при ИМТ от 15 до 17 кг/м кв.

III степени при ИМТ менее 15 кг/м кв.

Б. - Эутрофический (нормальный) ТС при ИМТ от 20-25,9 кг/м кв. роста.

К нормальному трофологическому статусу следует относить физиологическую гипо- и гипертрофию, для которых МЖ соответствует норме от 14,5-23,9%.

B. - Гипертрофический (избыточный) ТС при ИМТ выше 26

кг/м кв. роста и повышенный уровень МЖ от 24-32,9%. Ожирение:

I степени - ИМТ 28-30,9 кг/м кв., МЖ от 33% до 39,9%. И степени - ИМТ 31-35,9 кг/м кв., МЖ от 40% до 49,9%. III степени - ИМТ более 36 кг/м кв., МЖ более 50%.

2. Предложение (акт внедрения методов оценки массы тела от 30.03.1999 г. N 39/ок).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели липидного профиля сыворотки крови у летного состава / / Тезисы научно-практической конференции "Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале..-7-ЦВНИАГ,- Москва. - 1994. - С. 91 (совместно с В.В. Чунтул, В.М. Кондраковым и др.).

2. Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации летного состава и лиц, работающих в особых условиях деятельности. / / Тезисы научно-практической конференции "Актуальные вопросы авиационной медицины"-7-ЦВНИАГ, - Москва, - 1995. - С. 141 (совместно с В.В. Чунтул, A.B. Деркач, Т.В. Хмелевской).

3. Метод калиперометрии в оценке питания летного состава. // Тезисы научно-практической конференции "Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы - 7-ЦВНИАГ. - Москва, - 1996.- С. 39-41 (совместно с А.Д. Величко).

4. Современные методы диагностики и лечения ожирения. / / Тезисы научно-практической конференции "Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы".- 7-ЦВНИАГ. - Москва, - 1996.- С. 241-243 (совместно с В.В. Чунтул, A.B. Фроловым, Т.Б. Хмелевской).

5. Использование метода калиперометрии в практике экспертизы лиц летного состава с избыточной массой тела. / / Тезисы научно-практической конференции "Актуальные вопросы Врачебно-летной экспертизы" - 7-ЦВНИАГ. - Москва, -1997. - С. 38 (совместно с В.И. Синопальниковым, A.B. Величко).

6. Применение калиперометрии в системе врачебно-летной экспертизы (методическое пособие). - 7-ЦВНИАГ. - Москва, 1997. - 3 с.

7. Использование двухвесовой пробы в целях врачебно-летной экспертизы (методическое пособие). - 7-ЦВНИАГ. -Москва, 1998. - 2 с. (совместно с В.Н. Карловым, О.Ю. Горбачевым, Ф.П. Ступиным, А.Д. Величко).

8. Дополнительные показатели трофологического статуса для врачебно-летной экспертизы (методическое пособие). -7-ЦВНИАГ. - Москва, 1999. - 4 с. (совместно с В.Н. Карловым, О.Ю. Горбачевым, Ф.П. Ступиным).