Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Трофологическая недостаточность у военнослужащих в экстремальных условиях

!3 ОД, 91

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАЛ\ЕННАЯ АКАДЕМИЯ им. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ЛУФТ Валерий Матвеевич

ТРОФОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 — ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова.

Научный консультант —

член-корреспондент Российской АМН профессор В. Т. ИВАШКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. Г. ВЫСОЦКИИ; доктор медицинских наук профессор В. И. ЛОИКО; доктор медицинских наук профессор Ю. С. МАЛОВ.

Ведущее учреждение: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского.

Защита диссертации состоится «» 1992 г.

на заседании специализированного совета Д-106.03.02 при Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан « 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук доцент

А. Ю. БАРАНОВСКИИ

¡.PCTBEHÜI,'

i 'ям

¡лив

тиол :<5ртлций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С началом ввода наших войск на территорию Республики Афганистан и в связи с интенсификацией их предшествующей подготовки перед медицинской службой возникли определенные трудности, связанные с необходимостью разработки рекомендаций, направленных на оптимизацию учебно-боевой подготовки военнослужащих прежде всего с целью сохранения их здоровья. Трудности адаптации военнослужащих к горно-пустынной местности с жарким климатом были связаны не только с формированием у них нового стереотипа жизни, в основе которого лежали высокие нервно-эмоциональные и физические нагрузки, но и с воздействием неблагоприятных климатогеографнческих и военно-профессиональных факторов.

В этих условиях среди военнослужащих широкое распространение получил так называемый синдром дефицита массы тела (ДМТ), который первоначально рассматривался с позиций только неадекватности питания. В этой связи в 1984 г. соответствующей директивой Заместителя МО СССР - начальника тыла ВС были увеличены нормы продовольственного снабжения военнослужащих, однако добиться существенного снижения распространенности среди них синдрома ДМТ не удалось. Это послужило основанием к повышению требовательности к отбору военнослужащих для прохождения службы в РА, что позволило снизить частоту возникновения ДМТ среди них (Геибицкий S.B., Клинцевич Г.Н., 1983; Дьяконов М.М., 1986; Иванов К.С. и др., 1986; Ляшенко Ю.И., Кожакарь В.И., 1986; Сильченко К.К. и др., 1987; Новицкий A.A. и др., 1987, 1988, 1989; Голуб В.И. и др., 1989; Резничек В.Ф., 1988, 1989, 1990). Это в определенной степени смягчило существующую проблему в отношении нашего контингента войск на территории РА и совершенно не изменило ее остроту для внутренних военных округов (ТуркВО, САВО), где после окончания учебно-боевой подготовки оставались для дальнейшего прохождения службы лица с ДМТ, признанные негодными к службе в РА.

Большинству из них устанавливался синдромологический диагноз "дефицит массы тела" без выяснения конкретных механизмов его развития, что не позволяло выработать рациональный объем лечебно-профилактических мероприятий в отношении этой категории лиц.

Вместе с тем понятие "состояние питания", оценка которого с клинических позиций у лиц с ДМГ носила первостепенное значение, имеет несколько смысловых значений и может трактоваться как обеспеченность пищей, как процесс потребления пищи и, наконец, как состояние организма, связанное с питанием. До настоящего времени в отношении оценки состояния питания человека применяется различная терминология (статус питания, алиментарный, пищевой и нутри-ционный статус), имеющая зачастую и разное смысловое значение (Высоцкий В.Г., 1978; Дьяконов М.М., 1978; Герасимова Л.И., 1982; Глущенко Э.В., 1983; Яцишша Т.А. и др., 1982; Сильченко К.К. и др., 1988; Макаров П. П., 1989; macuutng. l., 1981; &ace^j.pr) 1982; BisAopCM, 1981; T>empseuDT 88; Kudsl K.A.,

1981).

Параллельно с теорией адекватного питания в последние годы стала формироваться и новая мультидисциплинарная наука о процессах ассимиляции пищи и трофических взаимоотношениях на всех уровнях организации живых, или биологических, систем - трофология. Предметом трофологии являются общие закономерности ассимиляции жизненно необходимых пищевых веществ на всех уровнях организации биологических систем (Уголев A.M., 1984, 1986, 1987, 1988, 1991). В этой связи представляется целесообразным ввести в медицинскую практику новое понятие - трофологический статус (ТС), под которым следует понимать обусловленную конституцией и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеосгаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания и условий жизни, а для больного человека еще и от имеющегося заболевания. Эта категория характеризует сугубо состояние здоровье и физического развития человека как биологического субъекта, а также процесс питания в его сложнейшей взаимосвязи.

Таким образом, актуальность выбранной теш исследования определяется не только трудностями адаптации молодых лиц к различным экстремальным факторам военной службы и отсутствием единых методических подходов к диагностике у них как парциальной, так и тотальной трофологической недостаточности (ТН) с учетом этио-патогенетических механизмов ее формирования и степени выраженности, но и отсутствием адекватных критериев оценки ТС в инте-

ресах профессионального отбора, достаточно широкой распространенностью недостаточности питания среди различных категорий больных и имеющимися в этой связи особенностями клинического течения заболеваний, а также возможностью острого возникновения ТН при различных стихийных бедствиях.

Работа выполнена в рамках разрабатываемых в Воешю-медицинской академии им.С.М.Кирова плановых тем НИР и соответствует государственным программам научных исследований (регистрационные номера 01.9.10 034908; 0406170 и 0406178).

Цель работы. Изучить распространенность, причины, патогенетические механизмы формирования и клиническую картину ТН, проявляющуюся синдромом ДМТ у военнослужащих, пребывающих в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом,для обоснования и разработки рекомендаций по организации и объему лечебно-профилактических мероприятий, а также для реабилитации и военно-врачебной экспертизы данной категории лиц.

Для достижения указанной цэли предстояло решить следующие задачи.

1. Изучить распространенность и выраженность синдрома ДМТ, прежде всего среди военнослужащих срочной службы.

2. Проанализировать возможные причины и патогенетические механизмы формирования ДМТ у военнослужащих в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.

3. Изучить клинические проявления и состояние внутренних органов при выраженном ДМТ.

4. Разработать классификацию синдрома ДОГ для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий среди этой категории лиц.

5. Разработать рекомендации по лечению, реабилитации, а также по военно-врачебной экспертизе синдрома ДМТ у военнослужащих

в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.

6. Изучить особенности клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у военнослужащих с выраженными явлениями ТН.

Научная новизна работы.

1. Впервые введено понятие "трофологический статус" в качестве интегрального показателя состояния здоровья и физического развития человека.

2. Впервые проведено комплексное клинико-физиологическое

обследование молодых лиц с выраженным синдромом ДМГ (более 15 кг по ростовесовому показателю) в условиях военно-профессиональной деятельности, разработаны этиопатогенетическая классификация и критерии диагностики ДШ1, а также рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий и военно-врачебной экспертизы этой категории военнослужащих.

3. Впервые изучена клиническая эффективность новых отечественных биологически высокоценных пищевых смесей при лечении и реабилитации военнослужащих с патологическим типом ДМТ различного генеза.

4. Впервые разработана, апробирована и предложена система трехэтапной подготовки молодого пополнения, направляемого в летний период времени в регионы аридной зоны, которая оптимизировала учебно-боевую подготовку и адаптационный процесс, что позволило избежать выраженных дизадаптационных нарушений, в том числе и прогре ссирующей потери массы тела (МТ), существенно снизить

их заболеваемость (авторское свидетельство № 329695 от 1.09. 1991 г.).

5. Изучены особенности клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у военнослужащих с патологическим типом дат.

Теоретическая и практическая значимость проведенных исследований.

1. Введено понятие "трофологический статус" и предложены наиболее информативные критерии его оценки у здорового и больного человека. Разработана и внедрена специальная карта оценки ТС.

2. Показано, что синдром ДМТ есть проявление ТН, обусловленной количественными и (или) качественными нарушениями ассими-ляторных процессов, происходящих в организме человека.

2. Систематизированы основные причины возникновения синдрома ДМГ у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности. Вскрыты различные патогенетические механизмы его формирования, предложена классификация.

4, Показано, что приблизительно у 5% молодых лиц, прибывающих для прохождения службы в регионы с жарким климатом, наблюдалась прогрессирующая ТН, приводящая к выраженной потере МТ (более 15$) и полной утрате профессиональной работоспособности. Возникающая у них адаптационная ТН, являющаяся, по сути, болезнью

адаптации, была рефрактерной к комплексному терапевтическому воздействию.

5. Уточнены некоторые патогенетические механизмы адаптационных нарушений, приводящих к развитию у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности патологического синдрома ДМТ. Предложены патогенетические схеш формирования у молодых лиц в условиях жаркого климата "неинфекционной" энтеропатии, ТН, а также алгоритм выявления у них патологического типа ДМТ.

6. Определены группы риска возникновения в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности адаптационной прогрессирующей ТН, предложены оптимальные сроки осуществления динамического медицинского контроля за ними.

7. Разработаны общие принципы лечения ТН с целью более ранней реабилитации указанной группы лиц, апробированы отечественные биологически высокоценные пищевые смеси. Предложены система -реабилитационных мероприятий и экспертные подхода н военнослужащим

с патологическим синдромом ДМТ.

8. ¿Модифицирована методика фракционного исследования желудочного содержимого, позволившая в 2 раза сократить ее продолжительность и б 4 раза - трудоемкость.

9. Разработана и апробирована система трехэтапной подготовки молодых лиц, направляемых для прохождения службы в аридную зону, что позволило избежать развития у них дизадаптационных нарушений, в том числе и синдрома прогрессирующей потери 1®.

10. Показано, что правильно организованная система реабилитационных мероприятий у военнослужащих с патологическим типом ДМТ возводила добиться устранения ТН у большинства из них. При этом наибольшие трудности наблюдались при реабилитации молодых лиц с конституционально обусловленным ДМТ.

11. Изучены особенности клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у военнослужащих с ДМТ. Выявлены различные варианты причинно-следственных механизмов формирования у них ТН в условиях горно-пустынной местности с жарким климатом.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Дефицит массы тела - это проявление ТН, в основе которой лежит гипоассимиляторный синдром различного генеза. "Ш различается по степени выраженности и типу, что необходимо учитывать для выоора лечебно-профилактической и экспертной тактики в отно-

шении этой категории лиц.

2. Основными патогенетическим; механизмами формирования адаптационной ТН являются: стресс-синдром; метаболические нарушения, приводящие к развитию эндогенного энергодефицита и нарушению белкового синтеза; циркуляторная гипоксия органов пищеварения с нарушением их функции; неадекватный рацион фактического питания.

3. Клиническая картина ТН, независимо от ее генеза, не имеет строго специфических проявлений и в значительной степени зависит от выраженности недостаточности питания.

4. Выделение груш риска возникновения патологического синдрома ДМТ среди прибывающих для прохождения служоы в регионы с жарким климатом позволяет оптимизировать медицинский контроль за ходом их адаптации, своевременно выявлять лиц с патологической потерей МТ и проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

5. Объем и эффективность лечебных мероприятий определяются превде всего происхождением" и степенью выраженности ТН. Правильно организованная система реабилитационных мероприятий позволяет частично или полностью устранить признаки ТН у большинства больных, при этом наибольшие трудности возникают при коррекции конституционально обусловленного ДМТ.

6. Предложенная трехэгапная система подготовки молодого пополнения для прохождения службы в районах горно-пустынной местности с жарким климатом позволяет не только избежать у большинства из них возникновения выраженных дизадаптационных нарушений, в том числе и развития синдрома патологической потери МТ, но и существенно снизить их заболеваемость.

7. Предложенная система медицинского контроля за лицами, перенесшими патологический синдром ДМТ, позволяет своевременно выявлять военнослужащих с возможным рецидивом его.

8. Наличие ТН существенным образом влияет на клиническое проявление других заболеваний независимо от причинно-следственных связей, способствуя затякногду и (или) атипичному их течению, хронизации процесса, развитию осложнений.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Всеармейской конференции, посвященной научным основам питания личного состава раненых и Оольных в горно-пустынной местности с жарким климатом (1988 г.); на И съезде

терапевтов Киргизии (1988 г.); на конференции врачей ТуркВО, посвященной обобщению опыта боевых действий в РА. (1989 г.); на рабочем совещании научного совета АН СССР по физиологии висцеральных систем и проблемной комиссии "Физиология пищеварения и всасывания", посвященной проблемам нарушения и оптимизации трофоло-гицеского статуса здорового и больного человека (1989 г.); на научно-практической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, посвященной актуальным вопросам совершенствования диагностики и лечения (1989 г.); на 1У всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1990 г.); на Всеармейской конференции, посвященной совершенствованию форм и методов медицинского контроля за функциональным состоянием и работоспособностью летного состава (1990 г.); на заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина (1989 и 1990 гг.).

Внедрение в практику. Результаты исследований применяются в лечебной практике госпиталей и работе военно-врачебных комиссий Туркестанского и Ленинградского военных округов, в преподавании на кафедрах гастроэнтерологии ВМедА им.С.М.Кирова и Днепропетровского медицинского института, а также на кафедре онкологии Семипалатинского медицинского института. Предлагаемые критерии оценки ТС и экспертные подходы при различных его нарушениях вошли в готовящийся проект приказа МО СССР по медицинскому освидетельствованию призывников и военнослужащих. Материалы диссертации использованы при подготовке и написании б учебно-методических пособий, рекомендаций и указаний.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 393 страницах машинописи, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 6 приложений. Диссертация содержит 105 таблиц, 14 рисунков, 5 схем, 384 источника литературы, из них 123 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования. Исследования проводились в клиниках и лабораториях Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, войсковых частях и лечебных учреждениях Туркестанского и Среднеазиатского военных округов, а также ограниченного контингента наших войск в Республике Афганистан. В выполнении програм-

мы научных исследований принимали участие сотрудники Института питания Российской АМН и Института региональных проблем питания (Алма-Ата).

Были обследованы 436 военнослужащих с выраженным ДМТ (15 кг и более по ростовесовому показателю) в возрасте от 18 до 34 лет. Из них военнослужащих срочной службы было 402 (92,2%), офицеров и прапорщиков - 34 человека (7,8$). У большинства обследованных (80,5$) имелась I степень выраженности синдрома ДМТ - индекс массы тела (ИМГ) от 19,5 до 17,5 кг/м^ роста.

Основными причинами патологического типа ДМТ являлись:

- конституциональные факторы, что выражалось наличием у призывников с асгеноидным (реже торакальным) типом телосложения ИМГ менее 20 кг/м^ роста (63 человека - 14,4$);

адаптационные нарушения, проявлявшиеся синдромом прогрессирующей потери ИГ у военнослужащих, проходящих службу в условиях аридной зоны, что привело к снижению ИМТ у них менее 20 кг/м^ роста (72 человека - 16,5%);

- экзогенно обусловленная алиментарная недостаточность (неадекватное питание), приводящая к энергодефициту потребления и ин-гредиентному нутриционному дисбалансу суточного рациона у военнослужащих (17 человек - 3,9%);

- чрезмерные физические и нерзно-эмоциональные нагрузки, способствовавшие возникновению прежде всего энергодефицита нагрузки и наблюдавшиеся, как правило, в период рейдовых боевых операций (36 человек - 8,3%);

- различные заболевания, ранения и травмы (56 человек - 12,9%);

- сочетание конституциональных и адаптационных нарушений (192 человека - 44%).

Наряду с этим были проанализированы 1223 истории болезни военнослужащих с выраженным ДМТ, находившихся на лечении в 19831988 гг. в госпиталях ДВО, CABO, ТуркВО и ограниченного контингента наших войск в РА. Обработка историй болезни осуществлялась с помощью специально разработанных карт в Военно-медицинском музее МО СССР и госпиталях военных округов.

Изучены также результаты военно-врачебной экспертизы I6I29 военнослужащих срочной службы, проведенной в Ашхабадском учебном центре в 1987-1988 гг. Из общего количества освидетельствованных были признаны негодными к прохождению военной службы в РА 1718

человек (10,6%), из них негодными вследствие наличия выраженного ДОТ - 669 человек, что составило 38,9% от всех военнослужащих, получивших данное ограничение, и 4,1% от всех освидетельствованных.

Все военнослужащие с патологическим типом ДМТ были обследованы с использованием различных методов лабораторной и инструментальной диагностики, позволяющих оценить не только ТС, но и состояние их здоровья. Клиническое обследование включало: детализацию жалоб пациентов и их синдромологическую систематизацию, подробное изучение анамнеза, социальных и военно-профессиональных условий жизни, а также врачебный осмотр. Для оценки ТС указанных лиц мы применяли следующие методы исследования.

Клинические - выявление и оценка критериев пищевой недостаточности, рекомендованных экспертами ФАО/ВОЗ (1974, 1978, 1985, 1987).

Соматометрические - определение длины и МТ с расчетом индекса Кетле (ИМТ) по отношению фактической МТ к квадрату длины тела в метрах, составляющего в норме от 20 до 25 кг/м^ роста. Калипер-метрия толщины кожно-жировых складок (КЖС) в 4 точках (над бицепсом, трицепсом, углом левой лопатки и над паховой связкой) с последующим определением по таблицам Л. V, зитсп. и 1 с, ^стгпсе^, (1974) процента содержания жира в организме, а затем тощей массы тела. Определение процента ДАСТ от рекомендуемой и исходной ее величин, измерение окружности плеча (0П) и расчет с учетом толщины КЖС над трицепсом (ШСТ), а также окружности мышц плеча (ОМП(см) = ОП(см) - 0,314- КЖСТ(мм) с последующим вычислением процента дефицита указанных показателей от стандарта.

Лабораторные - определение количества лимфоцитов; оценка состояния белкового обмена: общий белок, альбумин, альбумине-г лобу-линовый коэффициент (А/Г), трансферрин, креатинино-ростовой индекс (КРИ), определяемый отношением фактической к идеальной экскреции креатинина с мочой, показатель адекватности белкового питания (ПБШ - отношение азота мочевины к общему азоту, амино-азот мочи за сутки, а также азотистый баланс (АБ), вычисленный по формуле:АБ(+г/сут) = ~ ^ + 4), где ПБ - потребляемый

белок за сутки, АМ - азот'мочевины. Липидный обмен изучался по содержанию в крови общих липидов, общего холестерина (ОХС) и его

эфиров, фосфолшидов (ФЛ), триглицэридов (ТРГ), свободных жирных кислот (СЖК), липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также липопротеидов высокой плотности, углеводный - по уровню в крови глюкозы, молочной и лировиноградной кислоты. Минеральный обмен оценивался по содержанию в крови натрия, хлора, калия, кальция, меди, железа, а витаминный - по содержанию в крови аскорбиновой кислоты, ретинола, fi -Каротина, с<-Токоферола и в суточной моче - тиамина, рибофлавина, никотинаыида, а также аскорбиновой кислоты.

функциональные - определение состояния физической работоспособности (тест PWC-I70), показателей устойчивости военнослужащих к высокой температуре окружающей среды и высотной гипоксии в зависимости от их физической тренированности (по В.П.Коваленко, 1986), а также коэффициента эффективности расходования функциональных резервов (К0ф ) (В.И.Голуб, В.М.Луфт, 1989).

У всех обследованных наряду с клиническими анализами крови, мочи и кала проводили электрокардиографическое исследование с регистрацией стандартного набора отведений, спиро- и пневмотахо-метрию, по показаниям - спирографию. Состояние центральной гемодинамики оценивалось механокардиографическим методом по Н.Н.Савицкому. Определялись составляющие показатели АД, сократительной функции миокарда, удельного периферического сопротивления.

Изучение секреторной и кислотообразующей функции желудка проводилось фракционно как по методу B.C. Новикова, И.И.Веретя-нова и Е.С.Мясоедова (1956), так по модифицированной методике В.Юуфта и С.Е.Платова (1988). В качестве раздражителя желудочной секреции применялся 0,1% раствор гистамина в дозе 0,1 мг на 10 кг МТ. Одновременно определялась протеолитическая функпдя желудка по уровню продукции пепсина за изучаемую фазу исследования (по Л.М.Гинодману, 1975). Всасывательная функция тонкой кишки оценивалась с помощью пробы с йодидом калия и D -ксилозного теста. У большинства лиц с неустойчивым стулом производились посевы кала на дизентерийную и тифо-паратифозную группу, а также на дис-бактериоз. Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и выявления патологии некоторым пациентам проводили рентгенологические исследования. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки у лиц с ДМТ оценивались визуально при эндоскопическом исследовании, а

также при гистологическом изучении биоптатов.

О состоянии активности перекисного окисления липидов судили по содержанию в крови диеновых конъюгатов, супероксиддисмутазы и малонового диальдегида. функциональное состояние эндокринной системы оценивали по содержанию в крови АКТГ, кортизола, ТТГ, Т^, инсулина, тестостерона и СТГ, определяемых радиоиммунным методом, а такие по уровню некоторых их метаболитов (I7-0KC и I7-KC) в суточной моче.

При математико-статистической обработке результатов исследований использовали методы ординарной статистики, а также регрессионной и кластерный анализы. Для расчетов применяли программное обеспечение пакета прикладных программ В!ДЦР-87.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под ДМТ следует понимать синдром, характеризующийся снижением МГ более чем на 10% от рекомендуемой ее величины, которое может сопровождаться определенным клиническим симптомокомплексом,. который следует рассматривать как проявление ТН. Механизмы развития ТН довольно сложны и, по-видимому; не следует упрощать проблему, рассматривая ее только с позиций неадекватного фактического питания, хотя оно и имеет важное значение. Неадекватность питания военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности была ооусловлена прежде всего его качественной неполноценностью с точки зрения ингредиентных соотношений основных пищевых нутриентов и низкой биологической ценностью пищевых продуктов (Дьяконов М.М., 1986, 1988; Сильченко К.К., 1987; Новицкий A.A., 1986, 1987; Резничек В.Ф., 1989). Именно поэтому даже при значительном ДА!Т клинические проявления его отличались от таковых при алиментарной дистрофии времен Великой Отечественной войны, в основе которой лежало прежде всего недостаточное потребление пищи, что вызывало тяжелое общее состояние, выраженные обменные нарушения, отеки и высокую летальность (Вайль С.С., 1943; Гельштейн d.M., 1946, 1951; Губергриц А.Я., 1946; Молчанов Н.С., 1954; Свечников В.А., 1947; Черноруцкий М.В., 1947).

В настоящее время ДМТ у военнослужащих характеризуется относительно благоприятным течением и исходом, поэтому нам представляется целесообразным в отношении данного состояния применять оп-

ределение "гипотрофия", а не "дистрофия", хотя последняя в определенной степени и имеет место.

На наш взгляд, необходимо различать физиологический и патологический тип синдрома ДМТ. Под физиологическим следует понимать снижение МТ по сравнению с рекомендуемой величиной преимущественно за счет жировой клетчатки, без потери профессиональной, и прежде всего физической, работоспособности или с временным снижением и восстановлением ее за время отдыха.

Патологический тип ДМТ характеризуется снижением как жировой, так и активной мышечной массы тела, что, как правило, сопровождается обменно-трофическими и функциональными нарушениями различных органов и систем организма, а также стойкой утратой профессиональной работоспособности. В основе почти любой ТН лежит дисбаланс между потреблением и расходом пищевых нутриентов. Однако это общий механизм возникновения ДМТ, не раскрывающий этио-патогенез его развития, который необходимо знать для выбора рационального объема лечебно-профилактических мероприятий. При наличии синдрома ДМТ следует учитывать процент имеющегося дефицита у каждого конкретного лица не только от должной, но и от исходной (до болезни, призыва в армию и т.д.) величины МТ.

Как правило, при физиологическом типе ДМТ у военнослужащих составлял не более 10-155 от должной и 5-10% от исходной величины МТ. Однако самым показательным отличительным признаком физиологического и патологического типа ДМТ является уровень профессиональной, и прежде всего физической, работоспособности. Учитывая, что ростовесовые таблиц существенно разнятся между собой по показателям рекомендуемой МТ, при оценке состояния питания военнослужащих мы использовали показатель ИМТ, рекомендованный экспертами ФА0/В03.

ДМТ может быть обусловлен конституциональными особенностями индивидуума и чаще всего наблюдается у лиц с астеноидным телосложением. Зачастую' это лица со слаОым физическим развитием и ограниченными адаптивно-компенсаторными возможностями организма. Однако следует .учитывать, что среди них могут встречаться молодые лица с достаточно хорошим физическим развитием (спортсмены, лица физического труда), а также возможностями быстрого приспособления к неблагоприятным факторам окружающей среды. Они, как правило, не нуждаются в ограничении физической нагрузки и могут зани-

маться учебно-боевой подготовкой по общепринятой программе, однако эта группа лиц должна быть в поле зрения медицинской службы, так как при сочетанном воздействии различных экстремальных факторов у них чаще, чем у лиц с нормальным ИМТ, могут наблюдаться срыв адаптации и дизадаптационные нарушения.

Проведенный нами анализ соматометрических показателей у 6059 человек из числа молодого пополнения, прибывшего в Термезский учебный центр в 1987 г., выявил существенные различия в распространенности среди них синдрома ДМТ. Так, например, количество лиц с ДМ, составляющим более 10$ от рекомендуемой МТ, соответственно военным округам призыва молодого пополнения составило: ТУркВО - 18,5$, САВО - 18,Зй, ПрибВО - 14,9$, БВО - 12,9$, Лен-ВО - 9,6$, УрВО - 8,4$, МВО - 6,8$, ПрикВО - 6,4$, ЗакВО - 5,8?, и СибВО - 4,6$, в среднем - 10,5$ + 1,4$. Причем у 16,9$ из них имелся ДМТ более 15 кг. по ростовесовому показателю. Приведенные данные свидетельствуют о значительной распространенности ТН по типу белково-энергетической недостаточности (БЭН) среди призывников.

О значительной распространенности среди молодого пополнения конституционально обусловленной ТН, проявляющейся синдромом ДМТ, свидетельствуют и данные, полученные нами в Ашхабадском учебном центре. Так, из 124 обследованных с ИМТ менее 20 кг/м^ роста большинство военнослужащих имели астеноидное телосложение (72,6$). У 25$ из них был торакальный и только у 2,5$ - мышечный тип телосложения. При оценке прогноза устойчивости этих военнослужащих к высотной гипоксии и высокой температуре окружающей среды с учетом их физической тренированности полученные данные распределились следующим образом: слабые - 97 человек (78,2$), средние -23 (18,6$) и сильные - 4 человека (3,2$). При проведении у них комбинированной нагрузочной пробы (В.И.Голуб) неблагоприятный прогноз адаптации был отмечен у 85 человек (68,6$), риск срыва адаптации - у 35 (28,2$) и благоприятный - только у 4 человек (3,2$).

Следует отметить, что при сопоставлении величины ИМТ с показателями ОП, ОМП и КЖСТ у этих лиц отмечена высокая степень корреляции ( = 0,86) уровня снижения величины последних от стандарта с ИМТ, составляющим менее 20 кг/м^ роста, что позволяет рекомендовать его в качестве весьма информативного показателя

адекватности питания военнослужащих. Наряду с этим по мере убывания величины ИМТ наблюдается уменьшение процента содержания в организме жира. Так, например, если содержание жира в организме обследованных военнослужащих при ИМТ от 25 до 24 кг/ы^ роста в среднем составляло 12,8 + 0,5%, от 20 до 19 кг/м^ роста - 9,8 ± 0,4%, от 18 до 17 кг/м2 роста - 7,9 + 0,4%, а от 16 до 15 кг/м2 роста - всего 5,7 + 0,5%.

Клинически гипотрофия у них характеризовалась явлениями ас-тенизации, снижением уровня профессиональной, и прежде всего физической, работоспособности, ограниченными адаптационными резервами, цкркуляторными нарушениями (лабильность пульса, тенденция к гипотонии, ортостатичеекая гипотония и др.), а также изменениями со стороны системы пищеварения (атрофия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, гипосекреция, гастроптоз, ферментопа-тии и др.). У большинства обследованных (85,7%) отмечался гиповитаминоз А и В.

В лабораторных данных существенных изменений, как правило, не вявлялось - показатели висцерального пула белка, липидного, углеводного и минерального видов обмена были в пределах нормы. У некоторых больных было выявлено снижение содержания в крови СТГ и тестостерона, что может свидетельствовать об относительном ослаблении у них анаболической функции организма. Указанные изменения, как правило, наблюдались у лиц с дефицитом соматического пула белка и слабой физической тренированностью. У них также нередко имелись явления гипоассимиляторного синдрома, который характеризовался малым содержанием в суточной моче общего азота и избыточной экскрецией аминоазота.

Наиболее частой причиной возникновения ТН у молодых лиц в условиях аридной зоны являются различные нарушение адаптационного процесса. В начальный период адаптации к экстремальным факторам окружающей среды, когда наблюдается и воздействие на организм высоких физических нагрузок, у подавляющего большинства военнослужащих происходила потеря МТ различной степени выраженности. В основном это отмечалось в летний период обучения. Наиболее часто выраженный ДМТ имелся у военнослужащих 1-го года (у Ю-ХЬ^' и реже - 2-го года службы (у 5%), что, по-видимому, было обусловлено наличием у последних уже сформировавшихся механизмов устойчивой долговременной стадии адаптации к воздействующим на ор-

ганизм неблагоприятным природным факторам. Наблюдение в течение 5 мес (май-октябрь1) за динамикой МТ 472 военнослужащих, прибывших в Термезский учебный центр, позволило выявить у них 4 типа адаптационной реакции организма.

I тип (у 30,8/5 человек) характеризовался постепенным умеренным снижением гЛТ до Ъ% от исходной ее величины в первые 2 мес службы и полным восстановлением ее к 5-му месяцу обучения. При II типе (у 45,5$) величина потери МТ у военнослужащих за первые 3 мес службы составила 6-8$ от исходной. К концу 5-го месяца обучения происходило постепенное, но неполное восстановление МТ -сохранялся ДМТ до Ъ% от исходной ее величины.

Анализ компонентного состава тела у этих лиц показал, что снижение МТ происходило, как правило, за счет содержания общего жира в организме. Эти военнослужащие в основном успешно справлялись с программой учебно-боевой подготовки, поэтому можно считать подобную реакцию организма физиологически целесообразной и компенсаторной, позволяющей завершить процесс адаптации к условиям аридной зоны на качественно новом, целесообразном для каждого конкретного индивидуума уровне, сохранив его как целостную систему.

При Ш типе (у 10,2%) адаптационной реакции отмечалась быстрая, в течение 1-1,5 мес, потеря МТ на 10-12% с последующим уменьшением ее еще на 3-4%, что сопровождалось снижением профессиональной, и прежде всего физической, работоспособности. Это требовало проведения определенных лечебно-профилактических мероприятий, в результате которых у большинства из них в течение 4-6 нед произошло восстановление, хотя и неполное (сохранялся ДМТ до 6%), МТ и профессиональной работоспособности. Этот тип реакции мы назвали условно-патогенным. У этих лиц потеря МТ происходила также преимущественно за счет общего жира, однако более чем у половины из них отмечалось и умеренное уменьшение мышечной МТ (определялась по О МП).

1У тип (у 5,5%) реакции характеризовался выраженной прогрессирующей потерей МТ, составившей к концу 3-го месяца службы 1518% от исходной ее величины. Причем большая часть потери МТ произошла в течение 1-го месяца службы. Несмотря на предоставленный им временный отдых, добиться стабилизации МТ у них не удалось. У этой категории лиц выявлены полная потеря профессиональной рабо-

тоспособности, выраженная астенизатдш, эмоциональная лабильность, ортостатические циркуляторные расстройства (обмороки), распространенная атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, угнетение желудочной секреции, дисбактериоз, нарушение функции пищеварения (малдигестия, малабсорбция), гиповитаминоз и иммуносупрес-сия.

Проведенное в условиях стационара комплексное восстановительное лечение в течение 1-1,5 мес было у этих военнослужащих малоэффективным - сохранялись указанная клиническая симптоматика и дат, составляющий более 10% от исходной МТ. Последующее наблюдение за ними показало, что они так и не смогли выйти на "плато" адаптации. Потеря МГ у них происходила как за счет общего жира, так и за счет тощей массы тела (ТОТ) (почти на 50%). Указанный тип реакции является, на наш взгляд, абсолютно патогенным. По-видимому, эта категория лиц вообще не способна адаптироваться к условиям жаркого климата.

Ш и 1У типы адаптационных реакций организма являются, по сути, болезнью адаптации, приводящей к развитию ТН, проявляющейся синдромом прогрессирующей потери Ж*.

Метаболизм у обследованных пациентов характеризовался различными его нарушениями. У большинства военнослужащих выявлены истощение соматического пула белка, снижение КРИ, диспротеинемия со снижением А/Г, отрицательный азотистый баланс и низкие ПБП, а также повышенная активность ферментов переаминирования. Нарушения энергетического обмена проявлялись относительной гипогликемией, повышенным содержанием в крови молочной и пировиноградной кислоты, что, по-видимому, Оыло обусловлено нарушением процессов окисления глюкозы и компенсаторной активацией анаэробного гликолиза. Липидный обмен характеризовался снижением содержания в крови ФЛ, СХС, а также ОХС и разнонаправленными изменениями липидных субстратов энергетического обмена (ТРГ и СЖК).

Основные патогенетические механизмы формирования адаптационного ДМТ у военнослужащих в условиях аридной зоны представлены на схеме 'I.

Наряду с этим у большинства обследованных Сольных наблюдались признаки гиповитаминоза. Б крови больных выявлено умеренное снижение содержания аскорбиновой кислоты, ретинола, каротина и значительное - «-Токоферола, что, несомненно, уменьшало антиок-

Схема 1. ОСНОВН&Е ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АДАПТАЦИОННОГО ТИПА ДМТ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ ЖАРКОГО КЛИМАТА И ГОРНО-ПУСТЬННОИ МЕСТНОСТИ.

I

I

сидантнуго активность крови. Изучение содержания витаминов в суточной моче у лиц с патологическим типом ДМТ выявило значительное уменьшение экскреции тишина и витамина Сив меньшей степени - никотиновой кислоты и рибофлавина. После лечения у них отмечена положительная динамика показателей содержания указанных витаминов в крови и моче. Существенных изменений в обмене макроэлементов у больных не наблюдалось, за исключением относительной гипокалиемии при поступлении в госпиталь. После лечения у большинства наблюдалась положительная динамика в состоянии всех видов метаболизма.

Диагностика патологического типа ДМТ неразрывно связана не только с оценкой ТС военнослужащих, но и с клинической картиной указанного состояния. Для адаптационного патологического типа ДМТ характерна выраженная (более 10% от исходной МТ), зачастую прогрессирующая, потеря МТ, приводящая, наряду с истощением жировых депо, к обменно-трофическим нарушениям, проявляющимся стойкими морфофункциональными изменениями различных физиологических систем организма и снижением уровня профессиональной работоспособности больных. Характерны также явления астенизации и эмоциональной лабильности. Со стороны сердечно-сосудистой системы у большинства из них отмечались циркуляторная недостаточность и признаки миокардиодистрофии: ортостатические головокружения, обмороки, сердцебиения, кардиалгии, лабильность пульса, тенденция к гипотонии, глухость тонов сердца, функциональный систолический шум, дистонический тип реакции ССС на нагрузку, брадиаритмия, нарушение фазы реполяризации, снижение мощности сокращения левого желудочка, а также ударного и минутного объема кровообращения при одновременном снижении уровня периферического сопротивления. При велоэргометрической пробе (тест PWC-I70) у всех обследованных определялся низкий уровень физической работоспособности.

При исследовании системы внешнего дыхания у большинства военнослужащих изменений выявлено не было. У лиц со П и Ш степенью ТН иногда отмечалось снижение показателей жизненной емкости и максимальной вентиляции легких, мощнрсти вдоха и выдоха, что, вероятнее всего, было обусловлено экстрапульмональными причинами.

Клинические изменения,органов пищеварения у больных с ТН проявлялись желудочной и кишечной диспепсией и болевым синдромом, При объективном обследовании у них часто определялся шум плеска

в апигастрии, урчание в тонкой и слепой кишке. Отмечены также угнетение моторно-эвакуаторной, секреторной, кислотообразующей и протеолитической функции желудка, явления дистрофии и атрофии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение процессов всасывания в тонкой кишке, а также дисбактериоз. Атро-фические процессы гастродуоденальной слизистой оболочки наблюдались тем чаще, чем больше была степень выраженности гипотрофии. Так, например, если при гипотрофии I степени атрофические изменения выявлялись у 50-60^ больных, то при гипотрофии III степени -у всех больных. Подобная зависимость имелась и при эндоскопическом исследовании дистальных отделов толстой кишки. При ДМТ I степени у большинства лиц ректосигмоидальная слизистая оболочка была не изменена (при отсутствии инфекционной патологии), в то время как при гипотрофии П и особенно Ш степени часто наблюдались явления атрофического проКтосигмоидита. У больных с длительно существующим и выраженным знтеритным синдромом нередко определялся катаральный проктосигмоидит, характеризующийся гиперемией и отеком слизистой оболочки.

Существует мнение, что одной из основных причин возникновения синдрома прогрессирующей потери МТ в летний период обучения является диарея. Изучение распространенности и продолжительности последней у 139 военнослужащих с конституционально-адаптационным типом ДМТ, прослуживших в условиях жаркого климата более 3 мес, показало, что у большинства из них (64<&) диарея длилась не более 7 дней и только у 10,8% - более 15 дней. У 10,1% обследованных вообще не отмечалось расстройства стула. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что далеко не всегда в условиях жаркого климата диарея является причиной развития синдрома ДОТ. Понимая определенную условность термина "неинфекционная" энтеропатия, нами было проведено бактериологическое обследование 56 больных с конституционально-адаптационным ДМТ различной степени выраженности, у которых имелись указанные выше отличительные признаки. У 48 человек (85!?.) был выявлен дисбактериоз, причем у 34 (60,7%) из них он носил выраженный характер, что свидетельствует, по-видимому, о важном патогенетическом значении кишечной микрофлоры в ассимиляции пищи и формировании различных нарушений процессов пищеварения.

Основные механизмы формирования "неинфекционной" знтеропатии

у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности показаны на схеме 2.

Со стороны мочевыделительной системы у большинства лиц не наблюдалось существенны», изменений. Иногда отмечались учащенное мочеиспускание, никтурия, снижение показателей относительной плотности мочи, что, как правило, в большей степени зависело от питьевого режима, а не от изменений концентрационной функции почек. У некоторых лиц с ДМТ П и Ш степени имелись явления преходящей нефропатии (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия).

В периферической крови больных с синдромом ДМТ, если он не обусловлен каким-либо заболеванием, ранением или травмой, как правило, изменений не выявлялось. У некоторых лиц с выраженным ДМТ, вызванным длительным неадекватным питанием и (или) затяжным -энтеритным синдромом, определялась нормо- или гипохромная анемия. Наличие в крови лейкоцитоза и увеличенной СОЭ требует исключения у больных инфекционной патологии. Необходимо отметить, что в условиях жаркого климата для правильной оценки показателей периферической крови важно учитывать гематокритный показатель.

Следует отметить, что у лиц с патологическим типом ДМТ различной степени выраженности, как правило, имело место истощение соматического пула бежа при относительно устойчивом уровне 'ёго висцерального пула. В жаркое время года у них нередко отмечались водно-электролитные нарушения, проявлявшиеся снижением содержания в крови натрия, калия и хлора.

Основные проявления ТН у военнослужащих в процессе адаптации к жаркому климату и горно-пустынной местности представлены на схеме 3.

Причиной ТН могут быть чрезмерные физические и нервно-эмоциональные нагрузки, хотя в изолированном виде они встречаются редко. Высокие энерготраты военнослужащих (более 5000 ккал) наблюдались, как правило, в период рейдовых операций и учений, когда за короткий период некоторые из них теряли до 9-10 кг МТ (Дьяконов М.М., 1986; Новицкий A.A., 1988; Сильченко К.К. и др., 1987). При этом они нередко сочетались с неадекватным питанием.

Мы наблюдали 36 военнослужащих, у которых после рейдовых операций продолжительностью 4-7 сут имелась потеря МТ от 3,2 до 5,9 кг, что составляло от 4,5 до 8,6f, (в среднем 6,1 + 0,5%) от исходной ее величины. В период рейда среднесуточный энергодефицит

Схема 2. патогенетические механизмы возникновения

•чтитщиошюя" энтеропатии в условиях жаркого ими at а и горно-пустытюя местности

Схема 3. патогенез грояологической недостаточности

И

составлял у них 2500-3200 ккал. Потеря МТ у них происходила, как правило, за счет жирового компонента тела (с 14,1 + 0,3 до 10,2 + 0,5%). Наряду с этим у них наблюдалось статистически значимое (р < 0,05) снижение показателей общего белка и альбумина, а ПБП составил всего 67,7 + 1,5$, что указывало на декомпенсированный уровень белковой насыщенности организма.

В послерейдовый период у них отмечались явления астенизации и снижения физической работоспособности. Обычный объем реабилитационных мероприятий (отдых, усиленное питание с использованием концентрата натурального казеина - КНК и концентрата структурирующего пищевого - КСП, глутамевит), проведенных в условиях воинской части, способствовал полной реабилитации большинства военнослужащих (32 человека - 88,9%) в течение 7-9 дней. Только у 4 человек этот период затянулся до 3 нед, что необходимо учитывать при планировании повторных рейдовых операций. Наибольший реабилитационный период, как правило, наблюдался у тех лиц, у которых за период рейдовой операции потеря Ж более чем на Ъ<У?о происходила за счет ТМТ. Исходный ИМТ у них составлял от 19,6 до 20,1 кг/м^ роста. Существенных изменений внутренних органов у обследованных после рейда выявлено не было.

Таким образом, энергодефицит, обусловленный преимущественно высокими физическими и нервно-эмоциональными нагрузками, вызывает временную компенсаторную потерю МТ за счет уменьшения жирового ее компонента. ДОТ у большинства военнослужащих являлся физиологическим, так как сопровождался только временным снижением физической работоспособности. Сроки реабилитации их, как правило, составляли не более недели.

ТН может быть обусловлена неадекватным питанием, что, по сути, является типичной алиментарной недостаточностью. Под нашим наблюдением находились 17 человек с экзогенно обусловленной алиментарной недостаточностью. На протяжении 3-6 мес энергетическая ценность их рациона составляла от 1500 до 2000 ккал/сут при содержании белка от 30 до 60 г/сут, при крайне малом количестве белков животного происхождения. Потеря МТ у них составляла более 2СЙ от исходной ее величины (от 13 до 18 кг).

Проведенный анализ состояния ТС у молодых лиц с экзогенно обусловленной алиментарной недостаточностью показал, что в клинической картине последнем преобладали признаки белково-энерге-

тической и витаминной недостаточности. Причем изначально имевшие место нарушения в питании усугублялись присоединившимися впоследствии явлениями малдигестии и малабсорбции. Тем не менее имеющиеся метаболические нарушения носили у них не столь выраженный характер, как у лиц с алиментарной недостаточностью в годы ВОВ, что, по-видимому, обусловлено различными видами имеющегося у них энергодефидата.

Одной из частых причин развития у военнослужащих ТН являлись тфекционные и соматические заболевания, а также различные ранения и травмы. Частота распространенности ТН среди больных и раненых (269 человек)в зависимости от характера имеющегося заболевания или ранения составила, по нашим данным, от 2,5 до 29,7%. Обращает внимание то обстоятельство, что у всех военнослужащих с синдромом Д/Г не определялось состояние физической работоспособности при выписке их из госпиталя. Реабилитационные мероприятия у них проводились такие же, как и при нормальной МТ. У подавляющего большинства больных не устанавливались причинно-следственные связи между имеющимся заболеванием и ДМТ, что снижало качество лечения и приводило к принятию нерационального экспертного решения. Так, например, несмотря на наличие у военнослужащих даже на момент выписки их из стационара выраженной гипотрофии, на ВВК были представлены только 13,6^ пациентов, причем 65,6% из них были признаны годными к строевой службе. Изложенное позволяет считать, что в лечебных учреждениях зачастую не придается должного внимания имеющейся у больных военнослужащих гипотрофии, не проводится рациональная нутриционная коррекция последней, что снижает качество реабилитационных мероприятий у этой категории лиц.

Следует отметить, что в изолированном виде перечисленные выше причины возникновения ДМТ наблюдаются относительно редко -как правило, имеются их сочетания. Проведенный нами анализ причин возникновения и механизмов развития синдрома Д4Т, влияния последнего на состояние профессиональной работоспособности военнослужащих в зависимости от степени его выраженности позволил нам разработать его классификацию.

Классификация синдрома ДМТ

Г1о происхождению: конституциональный; адаптационный; вызванный неадекватным питанием; обусловленный высокими физическими и нервно-эмоциональными нагрузками; обусловленный различными заболеваниями, ранениями и травмами; сочетанный тип ДМТ.

По характеру и степени выраженности 2 типа ДМТ - физиологический (ИМТ 20,5-19,5 кг/м^ роста) и патологический: I) умеренный - гипотрофия I степени (ИМТ 19,5-17,5 кг/м^ роста); 2) выраженный - гипотрофия П степени (ИМТ 17,5-15,5 кг/м^ роста); 3) резко выраженньгй - гипотрофия Ш степени (ИМТ менее 15,5 кг/м^ роста).

Основными отличительными признаками патологического типа комплекса и стойкое снижение физической работоспособности. У лиц с физиологическим типом ДМТ может наблюдаться временное снижение профессиональной работоспособности, которое без проведения определенных лечебно-профилактических мероприятий может привести к развитию у них патологического типа ДМТ.

Лечение больных с ТН в значительной мере определяется происхождением и степенью выраженности синдрома ДМТ. Военнослужащие с физиологическим типом ДМТ в госпитализации, как правило, не нуждаются .

При тяжело протекающей адоптации, сопровождающейся быстрой (в течение 1-1,5 мес) и значительной (на 6-8%) потерей МТ, при появлении признаков солнечно-теплового перегревания военнослужащих следует освобождать от физических нагрузок или госпитализировать на 5-10 сут в лазарет МП части с целью проведения общеукрепляющего лечения. Если в указанные сроки терапевтический эффект отсутствует, то имеющийся ДМТ следует рассматривать как патологический. По нашим данным, последний возникал у 10-15% лиц из числа молодого пополнения с исходным ИМТ от 22 до 20 кг/м^ роста, у 56,8% - с ИМТ от 20 до 19 кг/м^ роста и у всех военнослужащих с исходным ИОТ менее 19 кг/м^ роста. Следует отметить,

* п

что среди военнослужащих с ИМТ менее 20 кг/м роста лица с аете-ноидным телосложением составили 72,6%.

При возникновении патологического типа ДМТ первичное обследование и лечение военнослужащих необходимо проводить в госпитале. Важнейшей задачей стационарного обследования этих лиц является исключение у них инфекционной патологии или заболеваний

внутренних органов, которые могли явиться причинами развития ТН и дизадаптационных нарушений. В интересах выбора лечебной тактики и экспертных выводов принципиально важно установить у них причинно-следственные связи между имеющимся заболеванием и ТН.

Показанием для направления военнослужащих на стационарное обследование и лечение являлись ИМТ менее 19,5 кг/м** роста, слабая физическая подготовка, пониженная работоспособность и неблагоприятный прогноз адаптации к новым условиям жизни и жаркому климату, а также прогрессирующая потеря МТ в течение месяца более 5$ от исходной ее величины.

Наш опыт лечения 436 военнослужащих с 1Н, различной по происхождению и степенью выраженности, позволил выделить следующие основные принципы их терапии.

1. Устранение причин, вызвавших ТН.

2. Назначение адекватного дробного (5-6 раз в сутки) восстановительного питания с использованием высокоценных биологически пищевых смесей ("Унипит", "Оволакт",-'концентрат натуральный казеина, белковый и углеводный ЭНГМТы).

3. Нормализация и улучшение процессов пищеварения - устранение явлений малдигестии, малабсорбции и дисбактериоза (полиферментные и антидиарейные препараты, эубиотики, колибактерин, бак-тисубтил).

4. Улучшение трофики клеточных структур и анаболической функции организма (глюкозо-инсулин-калиевая смесь с' витаминами, анаболические стероиды, антиоксиданты и антигипоксанты, аминокислотные энтеральные добавки).

5. Назначение адекватных физических упражнений в режиме тренировки под контролем показателей коэффициента расходования функциональных резервов.

6. Коррекция полигландулярной эндокринной недостаточности и вторичного иммунодефицита (для лиц с Ш степенью гипотрофии).

При оценке эффективности лечения этих пациентов наилучшие результаты наблюдались при патологическом типе ДМТ, обусловленжи. неадекватным питанием, а также чрезмерными физическими и нервно-эмоциональными нагрузками (у 97,6%^. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 93,7$ молодых лиц с адаптационным и только у 47,6$ - с конституциональным патологическим типом ДМТ. Столь низкая эффективность лечения последних, по-видимому, обус-

ловлена их генетическими (конституциональными) особенностями.

Анализ эффективности стационарного этапа реабилитационных мероприятий, проведенных у лиц с конституционально-адаптационным синдромом ДМТ с помощью комбинированной нагрузочной пробы, отражающей адаптационные резервы организма, показал, что после двухнедельного стационарного лечения благоприятный адаптационный прогноз имелся только у 53,6% обследованных. 40,6% находились в группе риска срыва адаптации. У 5,8% из числа находившихся на реабилитации пациентов по-прежнему имелся неблагоприятный прогноз адаптации.

Таким образом, объем лечебных мероприятий, направленных на устранение ТН, зависит от вызвавших ее причин и степени выраженности. Продолжительность стационарного этапа реабилитации этой категории лиц весьма различна, зависела от происхождения ТН и составляла от 2 до 6 нед. Однако у больных со П и Ш степенью гипотрофии она увеличивалась до 2-3 мес, особенно при ТН, обусловленной конституциональными особенностями индивидуума и различными тяжело протекающими заболеваниями. Обязательным компонентом реабилитационных мероприятий у этих больных должно быть назначение лечебной физкультуры, так как при отсутствии функциональной нагрузки на мышечные структуры организма увеличение МТ происходит преимущественно за счет жира, что не способствует адекватному восстановлению физической работоспособности. Критерием эффективности реабилитационных мероприятий у лиц с ТН является не столько увеличение МТ, сколько положительная динамика показателей компонентного состава тела (соотношение жира и ТМТ). Наиболее благоприятным результатом лечения является увеличение МТ преимущественно за счет мышечного ее компонента (более 50%), так как именно последний является структурной основой для восстановления физической работоспособности.

Система полной реабилитации военнослужащих с патологическим типом ДМТ в зависимости от результатов комбинированной нагрузочной пробы может быть представлена двумя вариантами.

1. Стационар ——лазарет МПП-----> воинское подразделение,

целесообразен для лиц с удовлетворительными результатами стационарного этапа реабилитации, входящих по результатам комбинированной нагрузочной пробы в группу риска срыва адаптации (Кэф. от 45 до 85 ед.). При загруженности лазарета указанная реабилитаци-

онная схема может быть изменена и военнослужащие могут быть выписаны в часть, но с обязательным предоставлением им отдыха сроком на 10-15 сут. При такой последовательности их реабилитации рецидив прогрессирующей потери МТ наблюдался только у 8,7% лиц, в то время как у военнослужащих контрольной группы, которые после стационарного лечения выписывались сразу в часть, он имелся почти у каждого второго пациента с адаптационным и особенно с конституционально-адаптационным типом ДОТ.

2. Стационар----воинское подразделение. Этот вариант применялся у лиц с хорошими результатами лечения и благоприятным адаптационным прогнозом (Кэф. < 45 ед.). При выписке этих военнослужащих давались рекомендации по ограничению физических нагрузок в течение недели. Рецидив прогрессирующей потери МТ в этой группе наблюдался только у 4,2% из находившихся под наблюдением.

Необходима отметить, что последующее наблюдение за этими военнослужащими осуществлялось в относительно жаркий период времени (август-ноябрь). У большинства "лиц с рецидивом И5 он отмечен в течение 1-го месяца службы после выписки из стационара (у 67,4%). В этой-связи необходимо последующее динамическое медицинское наблюдение за этими военнослужащими продолжительностью не менее 3-6 мес.

Обобщенный анализ причин и степени выраженности Ш у военнослужащих, проходящих службу в условиях аридной зоны, позволил выделить группы риска возникновения синдрома прогрессирующей потери МТ. К ним следует относить:

- военнослужащих со слабым прогнозом устойчивости в зависимости от их физической тренированности и (или) с высоким коэффициентом эффективности расходования функциональных резервов (более 45 ед.), особенно лиц с астеноидным телосложением;

- лиц, имеющих при призыве в армию ИМ'Г менее 20 кг/м роста;

- военнослужащих с хроническими заболеваниями органов пищеварения (врожденные и приобретенные энзимопатии, хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью, хронические панкреатит, энтерит и колит), а также с выраженными признаками ваготонии. Медицинский контроль за ними должен осуществляться в течение не менее 5-6 мес со времени прибытия в часть и основываться на регулярном проведении медицинских опросов (осмотров), изучении соматометрических показателей и успеваемости по учебно-

боевой подготовке (1-й месяц - 2 раза в неделю, 2-3-й месяцы -I раз в неделю, 4-6-й месяцы - 2 раза в месяц).

По нашим данным, 35-40% призывников по состоянию здоровья нуждаются в усиленном медицинском наблюдении, особенно в первые 6 мес службы.

Известно, что у значительной части военнослужащих, проходивших службу в РА, формировался синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения, что существенно сказывалось на состоянии здоровья и профессиональной работоспособности (Новицкий A.A., 1987, 1988, 1989; Резничек В.Ф., 1989, 1990; Гри-ценгер В.Р. и др., 1988). В полной мере это относится и к проходящим службу в экстремальных климатических условиях во внутренних военных округах. На наш взгляд, основной причиной формирования у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности синдрома хронического эколого-профессионального перенапряжения является не совсем правильная система их подготовки, особенно в весенне-летний период обучения.

С целью предупреждения различных дизадаптационных нарушений и формирования у военнослужащих в последующем хронического эколого-профессионального перенапряжения нами была разработана и реализована система трехотапной подготовки молодого пополнения. На I этапе продолжительностью 1 мес новобранцу (109 человек) проходили подготовку в учебном центре "Сертолово"ЛенВО в привычном для них климате (были призваны в армию из районов Северо-Запада) . Целью этого этапа была адаптащя молодых солдат к новому стереотипу жизни и повышенным физическим нагрузкам. На П этапе продолжительностью 1,5 мес они находились в горном лагере "Вай-сун" на 'тсоте 2200-2500 м. Основными задачами этого этапа являлись адаптация их к гипобарической гипоксии и обучение ведению боевых действий в горах (трижды были учебно-боевые восхождения в горы на высоту 3500 м). На Ш этапе продолжительностью также 1,5 мес солдаты проходили подготовку в Термезском учебном центре, где адаптировались к высокой температуре воздуха и ведению боевых действий в пустыне.

Контрольная группа из 65 человек проходила подготовку по старой программе в Термезском учебном центре с первых дней службы.

По окончании обучения только 2% от призванных в армию из

Северо-Западного региона были признаны негодными к дальнейшей службе в РА. Причем следует отметить, что за период обучения ни у одного военнослужащего не было зарегистрировано патологической потери МТ. Первичная заболеваемость у лиц опытной группы была в 5,7 раза меньше, чем у лиц контрольной группы. Физическая подготовленность опытной группы по окончании 5-месячного периода обучения была значительно выше, не только чем в контрольной группе, но и чем во всех подразделениях учебного центра. Последующее наблюдение за этими военнослужащими в РА (через 3 мес после их прибытия) показало сохранившееся у них на достаточно высоком уровне состояние здоровья и физической работоспособности.

Таким образом, ТН, проявляющаяся синдромом прогрессирующей потери МГ у молодых лиц при воздействии различных экстремальных факторов, не является редкостью и характеризуется весьма разнообразными и сложными механизмами ее формирования. Эффективность реабилитационных мероприятий в отношении этих лиц в значительной мере определяется происхождением"и степенью выраженности синдрома ДМТ.

Экспертные, выводы при наличии у военнослужащих синдрома ДМТ определяются не только его происхождением, характером и степенью выраженности, но и эффективностью проведенного лечения. Лица с физиологическим типом ДМТ и высокой профессиональной работоспособностью в специальном освидетельствовании не нуждаются.

Лица с патологическим типом ДМТ (гипотрофией I степени), обусловленным недостаточным питанием и (или) высокими физическим и нервно-эмоциональными нагрузками, у которых на фоне лечения относительно быстро восстанавливается МТ, а также профессиональная, в том числе и физическая, работоспособность, не освидетельствуются. Однако лицам с гипотрофией П и Ш степени, сопровождающейся выраженными обменно-трофическими и функциональными нарушениями внутренних органов,после стационарного лечения целесообразно предоставить отдых при части сроком до 15 сут или отпуск по болезни с последующим переосвидетельствованием. Полная реабилитация их происходит, как правило, через 1-3 нед, в зависимости от степени выраженности недостаточности питания.

Экспертное решение при ДМТ, обусловленном различными заболеваниями, ранениями и травмами, принимается сообразуясь с оснот ным видом патологического процесса. Тем не менее следует учиты-

вать, что военнослужащие с сохранившимися после лечения явлениями IH требуют более длительной реабилитации не только в стационаре, но и на амбулаторном этапе. В этой связи в отношении данной категории лиц оправдано более широкое применение статей приказа МО СССР 1988 г. N° 260, предписывающих им после лечения в стационаре отдых при части, а некоторым и отпуск по болезни.

Наибольшие экспертные трудности возникают при освидетельствовании лиц с конституциональным и адаптационным типом ДМТ. Призывников и военнослужащих из числа молодого пополнения, имеющих ИМТ менее 20 кг/м^ роста, но обладающих хорошей физической подготовленностью, следует признавать годными к военной службе в условиях жаркого климата, однако ИМТ у них должен быть не менее 19,5 кг/м роста. Лиц со слабым физическим развитием целесообразно трудоустраивать таким образом, чтобы их профессиональная деятельность не была связана с тяжелыми физическими нагрузками (связисты, водители и др.), а при отсутствии такой возможности признавать их годными только к нестроевой службе. Астеников, имеющих слабое физическое развитие, высокий рост (более 180 см) и ДМТ (ИМТ менее 20 кг/м роста), а также хронические заболевания внутренних органов, особенно системы пищеварения, следует признавать негодными к службе в условиях высокогорья и жаркого климата.

При возникновении адаптационного типа ДМТ экспертное решение принимается только после стационарного обследования и лечения военнослужащих. При положительных результатах лечения военнослужащие выписываются в часть без изменения категории годности с предоставлением им отдыха при части сроком на 10-15 сут.

При рецидиве ДМТ у этой категории лиц в ближайшие 1-2 мер. после выписке из стационара следует рекомендовать трудоустройство их по специальностям, не связанным с тяжелыми физическими нагрузками, или признавать их годными к нестроевой службе. При отсутствии у них эффекта от лечения, проявляющегося стойко сохраняющимся ДМТ, астенизацией, снижением профессиональной, в том числе и физической, работоспособности, нарушением функции внутренних органов и систем организма следует признавать их негодными к военной службе в условиях жаркого климата.

В порядке индивидуальной оценки эти лица могут быть признаны годными к нестроевой службе в привычных для них климатических условиях. При наличии же у них стойких нарушений функции органов

пищеварения, обусловленных распространенными атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и тонкой кишки (атрофический гастродуоденит с выраженной секреторной недостаточностью, птро-фический энтерит), их следует признавать негодными к военной службе.

Анализ особенностей клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у лиц с выраженной гипотрофией позволил выявить некоторые особенности. Так, например, острая пневмония у них характеризовалась постепенным началом, стертой клинической картиной со скудными физикальньми данными, имела значительную распространенность (в 4,1 раза чаще наблюдалось долевое поражение) и более частые (в 1,5 раза), чем у нормотрофиков, осложнения.

Хронический гастрит (гастродуоденит) чаще протекал с умеренно выраженными болевым и диспепсическим синдромами, замедлением моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального отдела, наличием атрофических изменений слизистой оболочки, а также снижением секреторной и кислотообразующей функции желудка. У больных язвенной болезнью чаще наблюдались желудочная локализация язвы, рвота, анемия и геморрагические осложнения (кровотечения). С нарастанием степени выраженности гипотрофии увеличивается опасность язвенного кровотечения.

Указанные клинические особенности следует учитывать при диагностике различных заболеваний внутренних органов у лиц с гипотрофией.

ВЫВОДЫ

1. Выраженный ДМТ, развивающийся у 10-15^ военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности, есть проявление ТН, в основе которой лежит гипоассимиляторный синдром различного генеза (конституция, тяжело протекающая адаптация, неадекватное питание, длительные чрезмерные нагрузки, заболевания, ранения и травмы, сочетание указанных факторов). Трофологическая недостаточность, протекающая преимущественно по типу белково-энер-гетической и витаминной, различается по степени выраженности, что необходимо учитывать для выбора дальнейшей лечебно-профилактической и экспертной тактики в отношении этих лиц.

2. При наличии синдрома ДМТ у военнослужащих необходимо раз-

личать физиологический и патологический его тип. Последний характеризуется прогрессирующей потерей МТ (более 10% от рекомендуемой МТ), стойкой астенизацией и снижением (вплоть до утраты) профессиональной работоспосооности у них, а также наличием ограниченных адаптационных резервов. Физиологический тип ДМТ отмечается, как правило, у лиц с ИМТ 20,5-19,5 кг/м^ роста. Патологический тип ДМТ подразделяется на 3 степени: умеренный - гипотрофия I степени (МТ 19,5-17,5 кг/м^ роста), выраженный - гипотрофия

Л степени (ИМТ 17,5-15,5 кг/м^ роста) и резко выраженный - гипо-

р

трофия Ш степени (ИМТ менее 15,5 кг/м роста).

3. В условиях жаркого климата у подавляющего большинства военнослужащих при адаптации к экстремальным условиям аридной зоны возникает ТН, которая у 15% из них, по сути, является болезнью адаптации, которая требует проведения определенных лечебно-профилактических мероприятий. У 5% проходящих учебно-боевую подготовку в первые 1-1,5 мес пребывания в аридной зоне развивается абсолютно патогенный тип адаптационной реакции, что сопровождается прогрессирующей потерей МТ, составляющей более 15% от исходной ее величины, и полной утратой профессиональной работоспособности. Комплексное лечение этой категории лиц, как правило, неэффективно .

4. Основными патогенетическими механизмами формирования у военнослужащих адаптационной ТН в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности являются:

- стресс-синдром, приводящий к активации ЛОЛ, истощению антиоксидантной системы, повышенному катаболизму белков и иммуно-супрессии;

- метаболические нарушения, в основе которых лежит разобщение процессов окислительного фосфорилирования, приводящее к развитию эндогенного энергодефицита и нарушению белкового синтеза;

- наличие циркуляторной гипоксии органов пищеварения, которая приводит наряду с вышеуказанными факторами к дистрофии и атрофии главных желез желудка и энтероцитов, угнетению желудочной и панкреатической секреции,,ферментопатии и нарушению процессов пищеварения, развитию дисбактериоза, расстройствам стула;

- наличие неадекватного фактического питания и недостаточное потребление пищи вследствие снижения аппетита;

- водно-электролитные нарушения.

5. Клиническая картина возникающей у молодых лиц ТН не имеет строго специфических проявлений и в значительной мере зависит от степени ее выраженности. Основными признаками ТН являются: прогрессирующая потеря МТ, стойкое снижение профессиональной работоспособности, астенизация, поражение органов пищеварения, щркуля-торные нарушения, гиповитаминоз и иммунологическая недостаточность Проявления недостаточности питания у обследованных молодых лиц существенным образом отличались от таковых при а...д периода ВОВ, которая характеризовалась значительно более тяжелым течением и исходами, что, по-видимому, обусловлено разным характером нутрици-онного дефицита.

6. Выделение групп риска патологической потери МТ среди молодого пополнения, прибывающего для прохождения службы в регионы с жарким климатом, позволяет оптимизировать медицинский контроль за ходом их адаптации, своевременно выявлять лиц с прогрессирующей потерей МТ и осуществлять необходимые- лечебно-профилактические мероприятия. Проведение последних в условиях части не всегда эффективно, что требует более расширенного комплекса реабилитационных мероприятий в условиях стационара.

7. Объем и эффективность лечебных мероприятий у этой категории лиц определяется превде всего происховдением и степенью выраженности ТН. Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от применения адекватных рационов восстановительного питания, включающих высокоценные биологически продукты и пищевые добавки ("Унипит", "Оволакт", КНК, КСШ. Правильно организованная система реабилитационных мероприятий позволяет частично или полностью устранить признаки ТН у большинства больных, причем наибольшие трудности-возникают при коррекции конституционального и конституционально-адаптационного типа ДМТ. Около б4'-молодых лиц с патологической потерей МТ абсолютно рефрактерны к реабилитационным мероприятиям.

8. Рецидив адаптационного и конституционально-адаптационного типа ДМТ может иметь место в ближайшие недели после выписки из стационара более чем у трети больных. Предложенная система динами ческого медицинского контроля за лицами, перенесшими патологический синдром ДИТ, позволяет своевременно выявлять военнослужащих с возможным рецидивом последнего и проводить в отношении их дополни тельные лечебно-профилактические мероприятия. При рецидиве ТН не-

обходимо освидетельствовать этих лиц на предмет целесообразности изменения военной специальности или места службы с целью изменения климатических условий.

9. Учебно-боевую подготовку молодых лиц, призываемых на службу из регионов с умеренным климатом и направляемых для прохождения службы в аридную зону, целесообразно проводить в 3 этапа: умеренный климат (1 мес)----> средаегорье (1,5 мес)----»пустыня (1,5 мес). Это позволяет не только избежать у подавляющего большинства из них возникновения выраженных дизадаптационных нарушений, но и существенно снизить их заболеваемость (в 5,7 раза). Лица с ИМТ менее 19,5 кг/м** роста не должны служить в■условиях жаркого климата и высокогорья.

10. Наличие ТН оказывает существенное влияние на клиническое проявление имеющегося заболевания независимо от причинно-следственных их взаимосвязей, способствуя затяжному и (или) атипичному его течению, хронизации процесса и развитию различных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩИ

1. Выделение молодых лиц с ТН, проявляющейся синдромом прогрессирующей потери iff, в условиях воздействия различных экстремальных факторов важно в интересах практической медицины. Широкое ознакомление врачей с этой патологией диктуется необходимостью ее своевременной диагностики и лечения.

2. Синдром прогрессирующей потери МТ, приводящий в условиях аридной зоны к стойким морфофункциональным изменениям различных органов и систем организма, а также, утрате профессиональной работоспособности у военнослужащих, следует рассматривать как болезнь адаптации.

3. Классификация синдрома ДОГ в зависимости от причин его происхождения, типа и степени выраженности имеет важное практическое значение для выбора объема лечебно-профилактических мероприятий, а также экспертного решения в отношении этой категории лиц.

4. Не следует направлять для прохождения службы в регионы с тяжелыми климатическими условиями: 1") всех молодых лиц с ИМТ менее 19,5 кг/м^ роста; к) имеющих ИМТ менее 20 кг/м^ роста при слабой физической тренированности, содержании жира в организме

менее 10$ и ОШ менее 23 см, а также призывников высокого роста (более 180 см), особенно астенического телосложения, даже при наличии удовлетворительной физической тренированности.

5. При адаптации молодого пополнения к условиям аридной зоны в летний период одним из наиболее простых и информативных показателей адекватности адаптационных процессов является динамика МТ, критическая потеря которой составляет 8-10$ от исходной ее величины в течение первых 1-1,5 мес, после чего у них происходят существенные морфофункшональные изменения внутренних органов, снижение или утрата профессиональной работоспособности. В этой связи оценка динамики iff должна производиться не менее 2 раз в недели в течение 1-го месяца службы.

6. При первичном медицинском осмотре в воинской части следует выделять группы риска возникновения ТН у военнослужащих, что пс зволяет оптимизировать систему учебно-боевой подготовки и своевременно проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

7. При выявлении военнослужащих' с патологическим типом Д;ЛТ прежде всего необходимо исключить наличие у них каких-либо заболеваний, которые могли явиться причиной развития прогрессирующей ТН. Следует учитывать возможность возникновения синдрома взаимного отягощения ТН и имеющихся заболеваний, что необходимо учитывать при анализе их причинно-следственных взаимосвязей. Поэтому все лица, имеющие патологический тип ДМГ, подлежат стационарному обследованию и лечению.

8. Учитывая, что в основе ТН у молодых лиц в условиях жаркого климата лежит гипоассимиляторный синдром, обусловленный прежде всего эндогенным энергодефицитом и снижением в этой связи бел-ково-синтетической функции организма, целесообразно как для профилактики, так и для их лечения использовать высокоценные биологи чески пищевые добавки ("Унипит", "Оволакт", KHK, КСП и др.), сме щенный режим учебно-боевой подготовки и питания, комфортный температурный режим в помещениях, а также средства, направленные на стабилизацию и нормализацию метаболических процессов в организме (витамины, минералы, адаптогены, антиоксиданты и др.).

Следует учитывать, что в основе нередко возникающей у военнослужащих в условиях жаркого климата "нелнфекционной" энтеро-патии наряду с дистрофическими и атрофическими изменениями органов ЖГ, приводящими к нарушению функции пищеварения, существен-

ное значение имеет развивающийся у большинства лиц выраженный дисбактериоз, требующий направленной его коррекции.

10. При направлении молодых лиц для прохождения службы в регионы аридной зоны в летний период целесообразно проводить их

подготовку в три этапа: привычный климат ( 1мес)----»- средне-

горье (1,5 мес) ----* пустыня (1,5 мес), что позволяет существенно снизить их заболеваемость и избежать прогрессирующей ТН.

1Т. Молодых лиц, у которых в процессе адаптации к условиям жаркого климата и горно-пустынной местности возникает синдром прогрессирующей потери МТ, приводящий не только к снижению и утрате профессиональной работоспособности, но и к развитию стойких и выраженных морфофункциональных нарушений внутренних органов, рефрактерных к проводимой терапии, следует признавать негодными к службе в данных климатических условиях или вообще увольнять по состоянию здоровья из ВС.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика морфофункциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных на фоне лечения голодом//Гистогенез и регенерация: Тезисы докладов. - Л.; ВМедА. - 1986. - С.88 (со-авт.Гриневич В.Б.).

2. Физиолого-гигиенические мероприятия по повышению физической выносливости личного состава в горно-пустынной местности: Методические рекомендации: М.: ЦВМ/, 1987. - 52 с. (соавт.Шостак В.И., Голуб В.И. и др.).

3. Клиника, диагностика, лечение и профилактика горной болезни: Учебно-методическое пособие. - Кабул, 1987. - 23 с. (со-авт.Голуб В.И., Коломоец Н.М.).

4. Синдром-приобретенного дефицита массы тела в условиях жар кого климата//Научные основы питания личного состава, раненых и больных в горно-пустынной местности с жарким климатом: Тезисы докладов. - Л., 1988. - С. 15-16 (соавт.Голуб В.И., Синиоцн А.Н.).

5. Клиническая характеристика гипотрофии у военнослужащих// Там же. - С.62-63 (соавт. Попов Д.Т.).

6. Состояние внутренних органов и некоторых видов обмена у больных с алиментарной дистрофией//Там же. - С.69 (соавт.Ткачен-ко Е.И.).

7. Особенности клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у военнослужащих с дефицитом массы тела: Методическое письмо. - Ташкент, 1988. - 5 с. (соавт.Попов Д.Т.).

8. О прогнозировании адаптационных возможностей и работоспособности при обследовании больших контингентов людей// Проблемы оценки и прогнозирования функциональных состояний организма в прикладной физиологии: Тезисы докладов. - Фрунзе: Ылым , 1988 - С.47-48 (соавт.Голуб В.И., Осипов O.A., Щедрин А.К., Орехов В.]

9. Изменения органов пищеварения у лиц молодого возраста в условиях жаркого климата//Тезисы докладов il съезда терапевтов Киргизии. - Фрунзе, 1988. - С.155 (соавт.Ткаченко Е.И., Гриневич В.В., Голуб В.И.).

10. Модификация метода исследования желудочной секреции// Лаб.дело'. - 1988. - № II. - С.25-27 (Платов С.2.).

11. Синдром дефицита массы тела у военнослужащих в условиях

- ЗУ -

жаркого климата и горно-пустынной местности: Методическое пособие. - Ташкент, 1988. - 55 с. (соавт.Резунов A.A., Сильченко К.К.).

12. Методические указания и медицинское обеспечение учебно-боевой подготовки в горно-пустынной местности. - JI. : ВМедА, 1989.

- 367 с. (принято к изданию ЦВМУ МО СССР).

13. Диагностика трофологической недостаточности в клинической практике/Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения. - Л.: ВМедА, 1989. - С.74 (соавт.Ткаченко Е.И.).

14. Донозологическая диагностика и гигиенические исследова-ния//Проблемы донозологической гигиенической диагностики. - Л.: Наука, 1989. - С.31-32 (соавт.Кудерков С.М.).

15. Новая проба для оценки функциональных резервов и работоспособности организма с целью донозологической диагностики возможных дизадаптационных расстройств в период адаптации//Там же. -С.92-94 (Соавт.Голуб В.И.).

16. Модифицированный метод исследования желудочной секреции// Воен.-мед.лурн. - 1989. - № 10. - С.51-52 (соавт.Платов С.Е.).

17. Диагностика, лечение и профилактика трофологической недостаточности у военнослужащих в условиях жаркого'климата и горно-пустынной местности: Методические рекомендации. - Л.: ВМедА, 1989. - НО с. (соавт.Ивашкин В.Т., Дьяконов М.М., Ткаченко Е.И. и др.) (принято к изданию ЦВМУ МО СССР).

18. Диагностика, лечение и профилактика острой и подострой горной болезни//Воен.-мед.журн. - I9S0. - № 3. - С.52-55 (соавт. Голуб В.И.).

19. Концентрация секреторного иммуноглобулина А в тонкокишечном содержимом, полученном различными способами//Физиология пищеварения и всасывания: Тезисы докладов. - Краснодар, 1990. -С.570-571 (соавт.Денисов Н.Л., Киселев Ю.В., Педь В.И.).

20. К вопросу о функционально-морфологическом состоянии тонкой кишки при длительном полном голодании//Там же. - С.638-639 (соавт.Ткаченко Е.И., Денисов Н.Л., Першко А.М.).

21. Диагностика трофологической недостаточности в клинической практике//Латериалы 1У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.

- М.-Л., 1990. - Т.2. - С.482-483 (соавт.Ткаченко Е.И.).

22. Новые подходы к оценке трофологического статуса летного состава//Совершенствование форм и методов контроля за функциональным состоянием и работоспособностью летного состава: Тезисы

докладов. - JI.: ВМедА, 1990. - С.33 (соавт.Бакулин И.Г.).

23. Влияние нейрогуморальной регуляции на функционально-морфологическое состояние тонкой кишки при длительном полном го-лодании//Психодеонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии: Тезисы докладов. - Смоленск-Москва, 1991. -

С.330 (соавт.Ткаченко Е.И., Гриневич В.Б., Першко A.M.).

24. Причины и механизмы развития синдрома дефицита массы тела у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности//Воен.-мед.журн. - 1991. - F« 7. - С.21-25 (соавт. Ивашкин В.Т., Резунов A.A., Голуб В.И., Попов Д.Т.).

25. Особенности клинического течения некоторых заболеваний внутренних органов у лиц молодого возраста с дефицитом массы те-ла//Сов.медицина. - 1991. - № 6. - С.94 (соавт.Попов Д.Т.).

26. Патогенетические механизмы формирования тройологической недостаточности у военнослужащих в условиях жаркого климата// Опыт Советской медицины в Афганистане: Тезисы докладов Всеармейской науч.конф. - Москва: ГВМУ, 1992. - С.103.

27. Классификация и диагностические критерии синдрома ДМ'Г у военнослужащих. - Там же. - С.103-104.

Подписано в печать 23.03.1992. 2 уч.-изд.л. кшу

ПО-З Ленуприздата. Ротапринт. I9II04, Сянкт-Летербург, Литейный пр., дом 55