Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Экспертные задачи при массовых инфекционных заболеваниях и проблемы биологической безопасности в судебной медицине

На правах рукописи

Джуваляков Павел Георгиевич

Экспертные задачи при массовых инфекционных заболеваниях и проблемы биологической безопасности в судебной медицине

14.03.05 - Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2014

гчтгщ

005550847

005550847

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном учреждении «111 Главный государственный центр судебно -медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации (ФГКУ 111 ГГЦ СМ и КЭ МО РФ) Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор - Колкутин Виктор Викторович Официальные оппоненты:

Попов Вячеслав Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой уголовного права Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Государственный университет морского и речного флота имени адмирала С.О. Макарова» Звягин Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом судебно - медицинской идентификации личности Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно - медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Эделев Николай Серафимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «15» октября 2014 г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан « ОЦу> __2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Конституцией РФ закреплено право граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду, то есть, на такие условия жизнедеятельности, при которых отсутствуют вредные воздействия на человека, реализуются соответствующие санитарные нормы или санитарно - эпидемиологические правила. Случаи массовых инфекционных заболеваний (ИЗ) или отравлений людей всегда вызывают широкий общественный резонанс, сопровождаются повышенным вниманием со стороны средств массой информации, общественности, а нередко и правоохранительных органов.

Особое место в ряду таких происшествий занимают случаи массовых ИЗ или отравлений военнослужащих, так как они являются опасным дестабилизирующим фактором, который крайне негативно воздействует не только на боеготовность Вооруженных сил РФ, но и на внутриполитический имидж государства в целом, ибо положение дел в Вооруженных силах является одним из индикаторов, по которому гражданское общество всегда оценивало состояние уровня своей национальной безопасности. В связи с этим одной из важнейших задач государства является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия своих граждан, важную роль в котором играет система уголовно - правовых средств й методов борьбы с нарушениями санитарно-гигиенических, санитарно-эпидемиологических и других обязательных правил, а также способность правоохранительных органов дать надлежащую правовую оценку подобным фактам, установить и привлечь к ответственности всех виновных лиц. Известно, что за нарушение санитарного законодательства установлена не только дисциплинарная и административная, но и уголовная ответственность. Кроме того, за причинение вреда вследствие данных нарушений также установлена гражданско-правовая ответственность.

Работа правоохранительных органов убедительно показывает, что противоправные деяния подобного рода хотя и относительно редки, но в то же время, следует заметить, что в последние годы количество уголовных дел данной категории имеет тенденцию к увеличению. Это свидетельствует как об активизации работы правоохранительных органов, так и об отсутствии достаточного опыта у судебно-медицинских экспертов, что негативно сказывается на результатах предварительного следствия.

С другой стороны, при достаточно жёстком соблюдении санитарных норм и правил, направленных на предупреждение развития подобных негативных ситуаций в отношении больших групп населения,

максимальному риску заболевания подвергаются наименее защищенные группы и слои общества. По понятным причинам, к подобным группам относятся и различные контингенты военнослужащих: призывники, молодые солдаты, лица, призванные на военную службу с различными предшествующими заболеваниями и т. п,

В случаях возникновения ИЗ у этих контингентов практически всегда имеет место полноценное и объективное расследование происшествий (или даже преступлений). Подобные расследования невозможны без правильного назначения, организации, проведения судебно - медицинской экспертизы (СМЭ) и обоснованной оценке полученных в ходе неё результатов. В то же время, на сегодняшний день в арсенале судебно - медицинских экспертов РФ отсутствуют обоснованные алгоритмы решения наиболее часто встречающихся вопросов, интересующих следствие. Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда экспертные возможности (интеллектуальные и аппаратно - технические) становятся своеобразным «камнем преткновения» в расследовании «громких» уголовных дел.

Необходимость реализации в судебно-медицинской практике положений о должном уровне санитарно-гигиенического и противоэпидемического состояния государственных судебно медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ) РФ становится в настоящее время проблемой, тесно сопрягающейся с вопросами обеспечения биологической безопасности (ББ) РФ. Это связано с непростой эпидемической обстановкой по ИЗ в мире в целом, и в государствах, непосредственно граничащих с РФ (в том числе, из состава бывшего СССР).

Высокие темпы миграции населения внутри РФ, постоянно растущие связи с зарубежными странами (в том числе, с неблагополучными по особо опасным инфекциям (ООИ), создают реальную угрозу заноса и распространения подобных ИЗ внутри страны. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что в последние полтора десятка лет судебно - медицинским экспертам РФ все чаще приходится исследовать трупы иностранных граждан, умерших на территории РФ. При этом состояние тел погибших весьма часто находятся в стадии выраженных гнилостных изменений, что само по себе многократно увеличивает риск биологического заражения контингента, работающего с трупным материалом.

Цель исследования: на основе изучения практического судебно - медицинского и следственного материала, касающегося случаев массовых ИЗ военнослужащих МО РФ, разработать алгоритмы решения экспертных задач, которые ставит следствие и суд при расследовании и

рассмотрении уголовных дел, возбуждённых по факту нарушения санитарно-эпидемиологических правил. Поскольку работа судебно-медицинских экспертов по своему содержанию относится к деятельности, связанной с целой группой высоких профессиональных рисков, ведущим из которых является неблагоприятный «биологический фактор», необходимо изучить профессиональную заболеваемость работников ГСМЭУ РФ и определить действенную современную систему неспецифической профилактики социально значимых ИЗ.

Задачи исследования:

1. Провести анализ нормативно-правовых и законодательных актов РФ, регламентирующих правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности, направленных на соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и правил.

2. На основе ретроспективного эпидемиологического анализа получить данные о профессиональных ИЗ сотрудников ГСМЭУ РФ.

3. Выработать предложения, касающиеся обеспечения ББ судебно - медицинской деятельности в РФ.

4. Выявить особенности СМЭ (трупов и живых людей), проводимых на этапе предварительного следствия в случаях возникновения массовых ИЗ среди военнослужащих МО РФ.

5. Дать оценку современным приёмам и методам исследования ситуации возникновения массовых ИЗ (клинические, организационные, эпидемиологические и экспертные) и определить их место в расследовании уголовных дел о нарушении санитарно-эпидемиологических норм и правил.

6. Предложить способ выявления в процессе производства СМЭ и критерии медицинских признаков наличия или отсутствия причинно -следственной связи (ПСС) между наступившими неблагоприятными последствиями (смерть, инвалидность) и фактом возникновения массовых ИЗ.

7. Разработать алгоритм решения экспертных задач при массовых ИЗ, возникающих на этапе предварительного следствия и в суде.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что автором впервые изучены и обоснованы:

- уровни профессиональной заболеваемости работников ГСМЭУ РФ от различных «социально - значимых» ИЗ;

- варианты неспецифической профилактики ИЗ, наиболее значимых для обеспечения высокого уровня работоспособности ГСМЭУ РФ;

-методики исследования и оценки медицинских документов, порядок изучения обстоятельств дела, уяснения экспертных задач и установления сроков производства экспертизы в случаях расследования уголовных дел, связанных с нарушением санитарно-эпидемиологических правил и возникновением массовых ИЗ;

-характер консультативной помощи при определении состава экспертных комиссий и привлечении в них специалистов клинического, организаторского и профилактического профиля, не работающих в ГСМЭУ, при производстве экспертиз по уголовным делам о возникновении массовых ИЗ;

- способ установления медицинских признаков ПСС между действиями (бездействием) должностных лиц медицинского персонача и возникновением массовых ИЗ;

-алгоритм решения экспертных задач при проведении СМЭ в случаях массовых ИЗ.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в создании и предложении:

- обобщенных данных о факторах профессиональной вредности в работе сотрудников ГСМЭУ РФ, прежде всего, биологического характера;

- мероприятий и средств для повышения качества неспецифической профилактики ИЗ в отношении лиц, непосредственно занятых работой с трупным материалом;

- вариантов взаимодействия экспертных комиссий со следственными органами в ходе выполнения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, связанным с возникновением массовых ИЗ;

- критериев для установления на практике медицинских признаков ПСС между совершенными действиями (бездействием) медицинского персонала и наступлением неблагоприятных последствий.

Реализация результатов работы. Полученные данные используются в практике организации и производства экспертных исследований ГБУЗ Астраханской области «Бюро судебно -медицинской экспертизы», Главного и региональных государственных центров судебно - медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, в учебном процессе на кафедрах судебной медицины ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. Результаты работы апробированы на практике в

экспертных учреждениях (ФГБУ «РЦ СМЭ» МЗ РФ, ФГКУ «111 ГТЦСМ и КЭ» МО РФ, а также в ГБУЗ АО «БСМЭ»).

Положения, выносимые на защиту:

- уровень заболеваемости штатных сотрудников ГСМЭУ РФ социально - значимыми ИЗ (туберкулёзом и вирусными гепатитами В и С) до 50 раз превышает заболеваемость среди граждан РФ, не менее, чем в 10 раз превышает таковую у врачей-клиницистов и имеет неуклонную тенденцию к дальнейшему увеличению;

- ежегодно до 75,0 % сотрудников ГСМЭУ РФ, непосредственно работающих с трупным материалом, подвергаются реальному риску заражения ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами в результате повреждения кожи и попадания крови на слизистые оболочки во время профессионально обусловленных нештатных ситуаций (повреждения защитных приспособлений и снаряжения, травмы и т.д.);

- наиболее перспективным направлением резкого снижения ИЗ среди лиц, занимающихся судебно-медицинской экспертной работой в ГСМЭУ РФ, являются меры неспецифической профилактики посредством принципиально новых по своему составу и механизму антимикробного действия дезинфицирующих средств (ДС) на основе клатратных соединений четвертично аммониевых соединений (ЧАС), синтезированных отечественным производителем с помощью нанотехнологий;

- превентивной мерой по предупреждению экспертных ошибок в случаях проведения СМЭ при массовых ИЗ является строгое соблюдение всех этапов предложенного алгоритма выполнения данного вида СМЭ;

- для установления на практике медицинских признаков ПСС между совершенными действиями командиров воинских частей и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и наступлением неблагоприятных последствий необходимо чёткое и динамичное взаимодействие экспертных комиссий со следственными органами в ходе выполнения комиссионных (комплексных) СМЭ по уголовным делам, связанным с возникновением массовых ИЗ.

Протокол диссертационного исследования на тему «Экспертные задачи при массовых инфекционных заболеваниях и проблемы биологической безопасности в судебной медицине» был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол N° 6 от 26.11.2012 года.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на заседании научно-методического совета ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, протокол № 3 от 11.03.2014 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на:

-пленарных заседаниях Астраханско - Калмыцкого отделения Всероссийского общества судебных медиков: № 322 (18.12.2008 г.) № 329 (17.09.2009 г.), № 334 (20.05.2010 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ситуалогических исследований в судебной экспертизе» (Санкт-Петербург, 2008 г.);

-научно-практической конференции, посвящённой 65-летию образования судебно-медицинской экспертизы ВС РФ (Москва, 2008 г.);

-учебно-методических сборах следователей-криминалистов и руководителей групп раскрытия тяжких преступлений военно-следственного управления CK РФ (Москва, 2008 г.);

- заседании научно-методического совета ФГКУ «111 ГГЦ СМ и КЭ» МО РФ (Москва, 2009);

- межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (г. Киров, 2010);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012).

Личный вклад соискателя. Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведён сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен и опубликован автореферат диссертации.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 18 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России,

Подготовлены методические рекомендации «Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях», утвержденные главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России д.м.н. A.B. Ковалевым, рекомендованные для использования в практической деятельности письмом № 14-1/10/2-2018 от 22.03.2013 г. заместителем министра здравоохранения России И.Н. Каграманяном.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена в одном томе на 316 страницах компьютерного набора и включает: список условных сокращений; введение; обзор литературы; характеристику объектов и методик исследования; 8 глав собственных исследований; заключение; выводы; практические рекомендации; список литературы, содержащий 296 источника (222 - на русском языке и 74 - на иностранных). В тексте диссертации содержится 36 таблиц и 21 иллюстрация.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования явились архивные материалы в виде 1647 копий заключений СМЭ (трупов и живых лиц), выполненных в 111 ГГЦ СМ и КЭ МО РФ и поступивших для проверки из региональных судебно-медицинских лабораторий (центров) в 2000-2010 гг. Лично автором проведено 334 СМЭ живых лиц с различной инфекционной патологией (ОРЗ, брюшной тиф, дизентерия, пневмония, острый бронхит, туберкулез, геиатит А) и 13 комплексных СМЭ в составе экспертных комиссий.

Для определения уровня заболеваемости социально значимыми ИЗ выполнен ретроспективный эпидемиологический анализ по результатам анкетирования 1578 сотрудников ГСМЭУ МЗ и МО РФ.

Микробиологические посевы трупной крови и объектов рабочей зоны проводили с целью исследования микрофлоры и установления временных интервалов ББ данных объектов.

Количественная характеристика объектов исследования представлена в Таблице 1.

Таблица 1 Количественная характеристика объектов исследования

Объекты исследования Кол-во объектов

Архивы ГГЦ СМ и КЭ МО РФ 1647

(заключения экспертов):

- экспертизы живых лиц 1616

- экспертизы трупов 31

Собственные исследования (заключения 347

экспертов):

- экспертизы живых лиц 334

- комиссионные экспертизы 3

Гистологические препараты Микробиологические посевы (трупной крови и объектов рабочей среды) 1258 2054

ИТОГО 5306

В процессе выполнения данной работы изучено 1616 копий заключений судебно-медицинских экспертов в отношении живых лиц. Указанные экспертизы проведены в отношении военнослужащих мужского пола из различных регионов РФ. Возраст обследованных составил 18-22 лет.

Основные нозологические формы ИЗ у живых людей, которые были диагностированы в период лечения и при выполнении экспертиз, показаны в Таблице 2.

Согласно представленным на СМЭ документам все заболевшие военнослужащие прошли медицинскую комиссию по месту призыва.

Таблица 2. Количественная характеристика СМЭ по поводу инфекционных заболеваний живых лиц (по архивным данным)

Объекты Виды инфекционных Кол-во

исследования заболеваний (абс.)

Ж Дизентерия 148

И

в Туберкулёз 16

ы

Е Брюшной тиф 267

Л овп 320

и

Ц Гепатит А 83

А

Острый бронхит 813

ВСЕГО: 1616

В ходе выполнения работы проведены исследования материалов, оформленных по результатам секционного исследования 31 трупа военнослужащих различных воинских частей ВС РФ от ИЗ и их

осложнений. Количественные характеристики данных объектов исследования представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Количественное распределение СМЭ по поводу инфекционных заболеваний, ставших причиной смерти (по архивным данным)

Объекты исследован ия Видь; инфекционных заболеваний Кол-во (абс.)

У ОВП, грипп, острый бронхит 21

м р Туберкулёз 6

р Брюшной тиф 2

ш Гепатит А 2

и Е ВСЕГО: 31

Основными признаками, по которым исследовали архивный и собственный материал, являлись Следующие:

1. Сведения о больном (пол, возраст, воинское звание, год службы).

2. Время и место производства СМЭ.

3. Вид СМЭ (первичная, повторная, дополнительная).

4. Состав экспертной комиссии.

5. Обстоятельства возникновения ИЗ (дата или период времени развития ИЗ, предрасполагающие факторы и условия для развития ИЗ, масса тела и рост военнослужащих до призыва в ВС РФ).

6. Особенности пребывания больного в медицинском пункте части (время обращения за медицинской помощью в медицинский пункт, диагноз на догоспитальном этапе, характер оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе).

7. Особенности пребывания больного в стационаре (срок наступления смерти от момента поступления в ЛПУ, результаты клинического обследования больного, характер оказанной медицинской помощи, недостатки оказания медицинской помощи, развитие осложнений заболеваний, окончательный клинический диагноз, реабилитационные мероприятия после перенесённого заболевания, решение ВВК после выписки из госпиталя).

8. Результаты СМЭ трупов (результаты макро- и микроскопического исследования изменений в мягких тканях и во внутренних органах, судебно-медицинский диагноз, сравнение клинического и судебно-медицинского диагнозов).

В составе экспертных комиссий проведены три комплексные СМЭ, обобщающие результаты отдельных СМЭ и исследований (дважды по поводу ОВП, один раз - по поводу брюшного тифа).

Микробиологические посевы (трупной крови и объектов рабочей щеды) проводили с целью исследования состава их микрофлоры. Данный показатель являлся основой и имел принципиальное значение при выработке рекомендаций, направленных на обеспечение принципов ББ при работе экспертов, лаборантов и санитаров с трупным материалом, заражённым (или имеющим риск заражения) различными социально-значимыми инфекциями, потенциально способными вызвать массовое распространение данного ИЗ. Значимым показателем являлось микробное загрязнение объектов рабочей среды (воздуха, поверхностей), а также время сохранения микроорганизмов в ней. Микробиологические посевы также выполняли при испытаниях бактерицидной активности клатратных соединений ЧАС (представитель - промышленно выпускаемый образец отечественного производства, условно обозначенный как «препарат V»),

Для всестороннего и объективного изучения выбранных объектов в процессе выполнения исследования были использованы следующие методы:

- выделения и фиксации информации;

- сравнительно-исторический;

- экспертно-клинический;

- микробиологический;

- метод опроса и анкетирования сотрудников ГСМЭУ РФ;

- эпидемиологический анализ заболеваемости;

- морфологический (в том числе, гистологический);

- сравнительно-аналитический;

- статистический.

Метод выделения и фиксации информации, а также сравнительно-исторический метод был использован в данной работе при оформлении глав, посвященных обзору литературы и обсуждению результатов исследований. Информация, полученная в результате анализа специальной литературы, а также данные комплексного изучения указанных объектов явились основой собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и предложений по итогам работы.

Экспертно-клинический метод применяли для анализа субъективных и объективных данных, имеющихся в исследовательской части СМЭ и в медицинских документах. СМЭ в отношении живых людей, а также в отношении заболевших до наступления летального исхода изучали с помощью специальных разработочных карт по целому ряду признаков с их детальным изучением. По каждому случаю сведения заносили в специально разработанную базу данных на основе программы электронных таблиц Excel, включающую более 50 анализируемых признаков в отношении живых людей, и более 100 признаков в отношении умерших.

Микробиологическое исследование проводили с целью получения данных о микробном составе трупной крови и объектов рабочей зоны для сотрудников различных ГСМЭУ РФ.

На питательных средах учитывали количество:

- микроорганизмов воздуха (общее микробное число) -количество бактерий в пересчёте на 1 м3 воздуха; вырастающих на поверхности мясо-пептонного агара (МПА) при посеве определенного объёма исследуемого воздуха в течении 48 ч (24 ч инкубации при +37°С и 24 ч при комнатной температуре);

- грамположительных гроздевидных кокков S. aureus, вырастающих на желточно-солевом агаре (ЖСА) и обладающих ферментом лецитовитилазой;

-дрожжей и плесневых грибов, вырастающих на агаре Сабуро

(САБ).

Для оценки антибактериальной активности «препарата V» были использованы следующие микроорганизмы: музейные штаммы С. perfringes АТСС 13124, С. septicum АТСС 6000, В. subtilis АТСС 6633, В. megaterium АТСС 9855, свежевыделенные клинические штаммы С. perfringes, С. Septicum, С. difficile, В. interraedius. В работе были использованы питательные среды фирмы «Био-Мерье» тиогликолевая среда с резазурином, агар Шедлера с 5,0 % крови, агар для наращивания спор, анаэробный агар.

Все исследованные штаммы микроорганизмов по своим культуральным и морфологическим свойствам были типичными. Споры В. anthracis и С. Per-fringens обладали трёхчасовой устойчивостью к 10,0 % раствору фенола и погибали через 30 минут при действии текучего пара. Споры предварительно подвергали температурному стрессу и полученную бактериальную массу, со-держащую 95,0 % спор, хранили при +4°С. Испытание бактерицидных и спороцидных свойств проводили в соответствии с существующими методиками с использованием батистовых тестов, пропитанных взвесью штаммов

микроорганизмов. В качестве тест-объектов предметов окружающей среды использовали тест-поверхности: линолеум, кафель, метлахская плитка, неокрашенное дерево, металлические медицинские инструменты, пластик, стекло, резина; посуда лабораторная из стекла и пластмасс (предметные стекла, пипетки, чашки Петри стеклянные и пластиковые и др.); тесты из бязи (имитация белья, загрязнённого трупной кровью).

Обеззараживание поверхностей проводили методами протирания с помощью марлевой салфетки и орошения. Критерием эффективности обеззараживания всех объектов, заражённых тест-культурами возбудителей ООН, уборочного материала, белья, лабораторной посуды, изделий медицинского назначения считали их 100,0 % гибель при трёх повторностях опытов. В качестве контроля использовали поверхности, не обработанные «препаратом V».

Мет°Д опроса и анкетирования сотрудников ГСМЭУ применяли с целью подготовки материала для проведения ретроспективного эпидемиологического анализа, который позволил получить сведения от статистически значимого количества респондентов, в состав которых входили три профессиональные группы лиц, являющихся штатными сотрудниками ГСМЭУ МЗ CP и МО РФ (врачи, лаборанты и санитары). В ходе опроса применяли анонимные анкеты, содержащие возможность получения сведений об учёте заболеваемости. Бланк анкеты состоял из шести столбцов, отражающих специальность и стаж работы, сведения о заболеваемости во время работы в ГСМЭУ РФ, а также условия трудовой деятельности и возможные рекомендации по их улучшению. В анкетировании участвовало 1 578 человек, из них экспертов - 741 (46,9 %), лаборантов - 486 (30,9 %), санитаров - 351 (22,2 %). Из числа

анкетированных в танатологических отделениях ГСМЭУ работали 1 191

человек (75,5 % от всех анкет), из них экспертов танатологического отделения - 459 (38,5%), лаборантов - 426 (35,8 %), санитаров - 306 (25,7 %).

С целью определения уровня заболеваемости были рассчитаны интенсивные показатели первичной обращаемости (у) и их ошибки репрезентативности (ту) при туберкулезе и гемоконтактных вирусных гепатитах (на 10 000 человек, децимшше - 7ООС), а также показатели «неэффективности использования персонала» по причине болезни, рассчитанные исходя из 150 дней утраты трудоспособности в результате заболевания туберкулёзом и 40 дней утраты трудоспособности при гемоконтактных вирусных гепатитах.

При морфологическом исследовании фиксировали степень выраженности проявлений ИЗ и полноту их отражения в итоговом

документе - заключении СМЭ. Гистологические исследования были выполнены в основном при исследовании трупов, часть препаратов была изготовлена из внутренних органов больных, удаленных во время операций по поводу различного рода осложнений. Гистологические препараты исследовали методом световой микроскопии с помощью микроскопа Axioplan 2 imaging фирмы Карл Цейс, Германия, с использованием увеличения 100х, 200", 400х и фотографировали с использованием видеокамеры AxioCam HRc. Применяли следующие виды окрасок: гематоксилином и эозином, окраска по Романовскому-Гимза (для выявления клеточных и ядерных включений), а также по Ван-Гизону и Перлсу.

Установление количественной взаимозависимости между тяжестью состояния больных, длительностью прохождения отдельных этапов течения ИЗ, количеством дней нетрудоспособности и объёмом поражения лёгочной ткани при наличии ОВП, проведено путём статистической обработки результатов исследований с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 5.1. (разработчик - фирма StatSoft, Inc., США, 1995).

Вначале статистического анализа данных установлены основные характеристики выборок:

-меры центральной тенденции [среднее (М), медиана (Me), стандартная ошибка среднего (т)], показывающие наиболее типичное значение для данной выборки;

- меры рассеяния [стандартное отклонение (о), минимум, максимум, размах, нижний квартиль, верхний квартиль, интерквартильный размах], показывающие разброс значений признака в выборке.

Данное количество параметров, связано с тем, что не все выборки подчинялись законам нормального распределения. Уровень статистической значимости (р) был принят 0,05.

С целью анализа взаимосвязи указанных параметров был применён параметрический метод Пирсона, поскольку полученные данные имели вид нормального распределения. При проведении расчётов были получены коэффициенты корреляции (0,3 < г < 0,7), свидетельствующие о степени взаимозависимости выборок, которая учитывалась при уровне статистической значимости р < 0,05.

С целью подтверждения выводов, полученных при помощи параметрического метода Пирсона, были использованы непараметрические методы (метод Спирмена, Кендалла). Полученные результаты подтвердили наличие статистически значимой обратной умеренной корреляционной связи между изучаемыми параметрами.

Помимо этого, было проведено сравнение изучаемых параметров (тяжесть состояния больного, длительность сохранения клинической картины ИЗ, количество дней нетрудоспособности, а также объём поражения лёгочной ткани в случаях наличия острой внебольничной пневмонии (ОВП)) в группе лиц, имеющих дефицит массы тела (ДМТ), с группой лиц, имеющих нормальную массу тела. В выборках у группы лиц с ДМТ и без такового были применены статистические параметрические (Шефа, Ньюмана-Кеулса и ЛСД-тест), и непараметрические тесты (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица), что позволило исследовать статистическую значимость различий изучаемых параметров. В ходе расчётов выявили наличие статистически значимых различий между исследуемыми выборками.

С целью определения ведущих клинических симптомов и синдромов, характерных для ОВП у лиц молодого (призывного) возраста из организованных коллективов и имеющих значение для объективного решения экспертных вопросов, был применён двухэтапный многофакторный анализ в группе больных с тяжёлой и крайне тяжелой формой течения ОВП.

Первый этап заключался в обработке показателей клинических признаков.

Второй этап включал обработку инструментальных исследований, лабораторных тестов.

Проведённые исследования позволили выделить и оценить признаки наиболее характерные для ОВП, а также в группах тяжёлого и крайне тяжёлого течения ОВП у лиц молодого (призывного) возраста из организованных воинских коллективов.

Статистическая обработка материалов микробиологических исследований проведена методом вариационной статистики с использованием параметрических критериев для оценки значимости различий между сравниваемыми выборками. Для проведения корреляционного анализа были использованы программы Statistica for Windows и Microsoft Excel.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В 1 главе, в результате проведённого обзора литературных данных, были изучены вопросы, связанные с обеспечением ББ граждан РФ, дана краткая характеристика основных видов ИЗ, имеющих наибольшее значение для СМЭ в рамках экспертного сопровождения предварительного следствия по ст. 236 УК РФ, показана структура учреждений и нормативно-правовая база ГСЭН, исследованы особенности расследования уголовных дел по фактам массовых ИЗ. Особое внимание уделено биологической опасности (БО) в работе судебно-медицинских экспертов, занятых исследованием трупного материала. В связи с данными БО исследована современная ситуация с мерами неспецифической профилактики ИЗ, что позволило выявить основные проблемные вопросы, обосновать цели и задачи диссертации.

Во 2 главе перечислены объекты и методы исследования, показано их соотношение. В качестве объектов ирследования были изучены и подвергнуты критическому анализу нормативные документы, годовые отчёты ГСМЭУ РФ, анкеты экспертов, «Заключения экспертов», учётные карточки слушателей учебных циклов, научно-методические и учебно-методические материалы. В ходе работы над диссертацией использованы методы, которые традиционно используются при выполнении аналитических научных исследований.

В 3 главе изучены особенности проведения СМЭ живых людей при массовом характере ОВП. При этом были изучены, проанализированы и структурированы сведения об основных симптомах ОВП, позволяющих верифицировать данный диагноз. Была исследована динамика изменения основных клинических и лабораторных показателей, характеризующих тяжесть ОВП, а также изучено влияние недостаточности питания (НП) на характер течения ОВП.

Кроме того, методами статистики было проведено синдромальное структурирование данной нозологической формы, выполнено ранжирование этих синдромов для целей судебно-медицинской диагностики данного ИЗ.

В 4 главе были исследованы особенности проведения СМЭ в отношении трупов людей, погибших от ОВП при их массовом распространении. Выделены особенности проведения СМЭ при ДМТ и НП пострадавших.

, В 5 главе было проведено выявление и обоснование признаков ПСС при массовых ИЗ между заболеванием и наступившими неблагоприятными последствиями. Приведены результаты анкетирования сотрудников ГСМЭУ РФ (экспертов) по вопросам

установления признаков ПСС. В результате проведённого исследования был выявлен комплекс факторов, оказывающих негативное влияние на качество профессиональной подготовки экспертов и уровень выполняемых ими экспертных заключений. Полученный материал позволил отметить сложности в оценке причинности, как возникновения ИЗ, так и его развития. Анализ представленных материалов выявил особенности в суждениях судебно-следственных органов применительно к массовым ИЗ, выражающиеся в их вопросах экспертам и показал сложности оценки причинности этиологии, эпидемиологии и патогенеза ИЗ.

В 6 главе предложен алгоритм экспертных действий при проведении СМЭ по делам о массовых ИЗ.

В главе 7 рассматриваются вопросы современной организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения ГСМЭУ в РФ. Показана структура профессиональных вредностей, воздействующих на работников ГСМЭУ РФ, а также исследованы профессиональные ИЗ судебно-медицинских экспертов.

Глава 8 посвящена комплексным исследованиям антимикробных свойств клатратных соединений ЧАС, как наиболее перспективному средству проведения неспецифической профилактики ИЗ в ГСМЭУ РФ.

В заключении и выводах обобщены результаты работы, изложены предложения, направленные на снижения уровня БО экспертного труда, а также на устранение имеющихся недостатков и варианты совершенствования СМЭ в государственных судебно-экспертных учреждениях (ГСЭУ) РФ при экспертном сопровождении уголовных дел по фактам массовых ИЗ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

В рамках проведённого исследования выполнен ретроспективный анализ 180 историй болезней пациентов осложненной ОВП тяжёлого течения у военнослужащих по призыву за 10-летний период (2000-2010 гг.), проходивших курс стационарного лечения в различных (по уровню оказания и географии расположения) лечебных учреждениях МО РФ, включая клиники учебных заведений.

Изучение условий возникновения ОВП показало, что в 92,0% случаях осложнённая форма данного ИЗ у военнослужащих' из организованных воинских коллективов развивалась в осеннее - весенний период после переохлаждения во время:

- несения наряда;

- выполнения хозяйственных работ;

- полевых учений;

- командировок (включая первичную доставку призывников к месту службы).

В 8,0% случаев причину возникновения болезни объективно установить не удалось.

Одним из основных видов антропометрических исследований, выполненных всем больным осложнённой ОВП, была оценка трофологического статуса согласно приказу МО РФ от 20 августа 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ» № 200. В зависимости от величины индекса массы тела (ИМТ) были выделены четыре группы больных:

- с нормальным питанием (ИМТ = 19,5-22,9 кг/м2),

- с пониженным питанием (ИМТ = 18,5-19,4 кг/м2)

- с недостаточным питанием (ИМТ < 18,5 кг/м2),

- с повышенным питанием (ИМТ = 23-27,9 кг/м2). Сравнительная характеристика трофологического статуса

больных ОВП в разных возрастных группах представлена в Таблице 4.

Данная таблица показывает, что военнослужащие по призыву, болевшие осложнённой ОВП, имели нормальное питание только в 13,9 % случаев. Большую часть больных составили лица с пониженным и недостаточным питанием (82,2 % и 3,3 % соответственно).

Таблица 4. Сравнительная характеристика трофологического статуса больных ОВП в разных возрастных группах

Состояние питания Основная группа Группа сравнения (п = 50)

абс. % абс. %

Повышенное 1 0,6 23 46,0*

Нормальное питание 25 13,9* 27 54,0*

Пониженное питание 148 82,2 -

Недостаточное питание 6 3,3 - -

Примечание: абс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах, п - количество больных в группе, * - различие

статистически достоверно (р < 0,05). Группу' сравнения составили военнослужащие по контракту и офицеры в возрастном интервале 25-45 лет.

Сравнительная характеристика клинических признаков тяжёлой, крайне тяжёлой ОВП у больных позволила выявить следующие особенности (Таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика клинических признаков тяжёлой и крайне тяжёлой ОВП у больных военнослужащих

Клинические Тяжёлая ОВП Крайне тяжёлая

признаки (п = 115) ОВП (п = 65)

абс. % абс. %

Лихорадка: до +<38-40)°С; выше +40°С 63-44-8 55*-38*-7* 11-3024 17*-46*-37*

Одышка в покое: до 25 в мин.; до 30 в мин.; более 30 в мин. 68-37-10 59*-32*- 9* 16-2623 25*-40*-35*

Тахикардия: ЧСС до 100 в мин.; ЧСС до 130 в мин. 70-45 61*-39* 17-48 26*-74*

Артериальная гипотензия 49 43* 44 68*

Выраженная слабость 110 96* 62 95*

Кашель с мокротой 102 89* 65 100*

Боль в гр. клетке 56 49* 59 91*

Ослабление тонов сердца 65 57* 43 66*

Увеличение 0 0* 13 20*

селезёнки

Примечание: абс. - абсолютное число больных; % - число больных в процентах, п - количество больных в группе; * - различие статистически достоверно (р < 0,05).

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что наиболее частыми признаками поражения паренхиматозных органов у молодых больных ОВП были:

- инфекционно-токсическая почка;

- инфекционно-токсический гепатит;

- спленит (при развитии в качестве осложнений синдрома системной воспалительной реакции, тяжёлого сепсиса).

По данным нашего исследования у молодых военнослужащих, больных ОВП тяжёлого и крайне тяжёлого течения, выявлены изменения иммунитета, существенные нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики, выраженность которых зависела от активности и объёма воспалительного процесса в лёгких. Зарегистрировано снижение лёгочных объёмов и гемодинамических показателей, формирование бронхиальной обструкции, альвеолярной гипервентиляции, артериальной гипоксемии, выраженной артериальной гипотензии. Указанные изменения в своей патогенетической совокупности содействовали развитию затяжного воспаления лёгочной ткани с формированием различных лёгочных и внелёгочных осложнений.

Проведён корреляционный анализ с применением непараметрических методов Кендалла, гамма. Установлена статистически достоверная обратная корреляционная связь между ИМТ и объёмом патологического процесса в лёгочной ткани при ОВП. Результаты анализа: т = - 0,51; у = - 0,54 при р < 0,05; п = 48. Из приведённого выше следует, что чем меньше ИМТ больного, тем больше объём воспаления в лёгких при ОВП.

В результате проведённого исследования показано, что ОВП -одно из частых ИЗ, принимающих в условиях замкнутых воинских коллективов массовый характер, с судебно-медицинской точки зрения имеет ряд особенностей, знание и учёт которых необходимо при производстве СМЭ. Прежде всего, речь идет о необходимости тщательного исследования каждого случая ИЗ, независимо от общего количества больных. При этом первоочередной задачей при экспертизе живых лиц является верификация диагноза, так как ОВП может быть первоначально диагностирована как острое респираторное заболевание (ОРЗ), грипп, трахеобронхит, острый бронхит. Важным этапом верификации диагноза является получение информации о начальном этапе ИЗ (обстоятельства возникновения, первые субъективные

признаки и объективные симптомы), а также исходный трофологический статус больных (особенно, если речь идет о молодых военнослужащих и призывниках). В этих случаях категорически не следует допускать проведение СМЭ только по медицинским документам, без экспертно-клинического обследования больного.

Важным моментом верификации ОВП и основанием для оценки качества лечения является установление вида возбудителя в максимально короткие с момента заболевания сроки. Полнота обследования также должна быть оценена по объёму применённых к каждому конкретному больному лабораторных и инструментальных методов диагностического исследования. С их помощью также возможно дифференцировать тяжёлую и крайне тяжёлую форму ОВП.

Другой составляющей в оценке качества лечения является знание лечащими врачами наиболее типичных осложнений ОВП, временные периоды их возникновения и своевременное принятие мер к их профилактике на всех этапах оказания медицинской помощи. При этом следует учитывать то обстоятельство, что исходное трофологическое состояние организма больного имеет важное значение для формирования объёма повреждения лёгочной ткани, а также определённым образом коррелирует с длительностью манифестации ОВП (чем более ослаблен организм больного, тем ниже его реактивность, что приводит к меньшему по объёму поражению лёгочной ткани, но более длительной манифестации данного ИЗ).

Важным этапом расследования уголовных дел о возникновении массовых ИЗ является проведение СМЭ в отношении лиц, умерших в результате указанных ИЗ или их осложнений. Изучение ситуаций, связанных с летальными исходами заболевших при массовом характере распространения ИЗ практически всегда осложняется необходимостью решения вопроса о влиянии на смертельный исход допущенных дефектов в оказании медицинской помощи (если таковые имели место быть). В этом случае весьма непростым является поиск ответов на вопросы, связанные с гибелью именно этого (этих) конкретного (-ых) больного (-ых) при, казалось бы, равных условиях их нахождения среди десятков (иногда и сотен) таких же заболевших.

С целью выявления и определения диагностической значимости признаков, поиск и фиксация которых нужны при СМЭ в случаях гибели молодых военнослужащих от ОВП исследовано 31 СМЭ ГСМЭУ МО РФ за период 2000-2010 гг.: первую группу составили 16 умерших, военнослужащих молодого возраста 19,70 ±0,86 лет из организованных воинских коллективов, вторую группу - 15 умерших военнослужащих среднего возраста 49,7 ± 2,9 лет.

В Таблице 6 представлены морфологические изменения в лёгких и плевре при ОВП со смертельным исходом в разных возрастных группах.

Таблица 6 - Морфологические изменения в лёгких и плевре при ОВП со смертельным исходом в разных возрастных группах военнослужащих

Морфологические 1 группа (и = 16) 2 группа(п =

аб % абс. %

Воспаление лёгочной ткани в:

- одной доле 4 25,0 2 13,4

- двух долях 12 75,0 14 93,3

- трёх долях 3 18,6 3 20,0

- четырёх долях 6 37,5* 2 13,4*

Абсцесс лёгких 7 64* 3 13*

Плеврит 12 75,0* 6 40*

Эмфизема лёгких 3 18,6* 1 6,7*

Лёгочное 2 12,5* 0 0*

Эмпиема плевры 1 6,3 3 20,0

При гистологическом исследовании лёгких: расширение просвета альвеол, их заполнение однородной эозинофильной массой, сегментоядерными лейкоцитами, эритроцитами, фибрином и клетками спущенного альвеолярного эпителия в различных соотношениях между собой; расширение и полнокровие кровеносных сосудов.

Секционный материал лёгких при стафилококковой ОВП характеризовался выраженными альтеративным изменениями в области скопления бактерий. Некрозу подвергались близлежащие клетки экссудата, межальвеолярные перегородки и стенки бронхов. В

окружности участка некроза формировался разной ширины вал из зернистых лейкоцитов, которые фагоцитировали стафилококки. В периферических участках пневмонического очага альвеолы были выполнены фибринозным и серозным экссудатом. Плеврит при стафилококковой ОВП формировался в результате прорыва абсцесса лёгкого в плевральную полость. В месте прорыва гнойника определялся локальный некроз плевры, а вокруг - отёк и инфильтрация лейкоцитами.

Проведенный анализ представленного материала позволил сформулировать следующие обязательные мероприятия при проведении СМЭ:

1.При проведении комиссионных СМЭ в случаях смерти военнослужащих от ИЗ, принявших массовый характер, важным первоначальным этапом является подбор комиссии специалистов, компетентность которых позволит решить все поставленные следствием вопросы. В указанных случаях представляется целесообразным выполнение первично-комиссионных СМЭ, начинающихся с комиссионного исследования трупа умершего от данного ИЗ. В предложенном варианте первично-комиссионной СМЭ следует изначально проводить исследование трупа с участием всех специалистов, включенных в состав экспертной комиссии.

2. При выполнении указанных СМЭ объектами исследования являются весьма разнородные материалы, а именно:

- труп человека, умершего от ИЗ;

- медицинские документы, оформленные в период заболевания и ранее, характеризующие статус больного;

- рентгенограммы;

-данные лабораторных и специальных исследований (включая бактериологические посевы различных биологических объектов от больного);

- гистологические препараты (на стеклах, в парафиновых блоках и в виде «мокрого» архива);

- материалы различных проверок и санитарно-эпидемиологических обследований, касающихся жизнедеятельности пострадавшего;

-оценочные медицинские материалы - результаты заседаний комиссий по изучению летальных исходов, клинико-анатомических конференций и др.;

- данные специальной и нормативной литературы.

3. Основой объективной СМЭ является научно обоснованная реконструкция событий, связанных с возникновением, развитием,

лечением и исходом ИЗ. Комиссии экспертов при реконструкции изученных в ходе проведения СМЭ событий, связанных с возникновением, развитием, лечением и исходом ИЗ, целесообразно использовать имеющиеся на сегодняшний день методические подходы клиницистов в диагностике возникновения ИЗ, прогнозировании их течений и исходов, оценке эффективности назначенного лечения.

4. Важным моментом для оценки эффективности диагностических мероприятий в отношении каждого конкретного больного, поражённого массовым ИЗ, является сопоставление примененных диагностических приёмов и фактически имевшейся клинике данного ИЗ, а также и соотнесение их с аппаратно-техническими возможностями ЛПУ на всех этапах медицинской эвакуации и оказания медицинской помощи.

5. Полнота и своевременность назначенного в ЛПУ лечения являются основными факторами, препятствующим возникновению типичных для данного ИЗ осложнений. На оценку этих показателей должно быть направлено пристальное экспертное внимание всех членов экспертной комиссии (в первую очередь, врачей-клиницистов).

6. Важнейшим результатом СМЭ, интересующим следствие, является ответ на вопрос о наличии (отсутствии) признаков ПСС между возникшим массовым ИЗ и наступившим смертельным исходом. Установление признаков ПСС между появлением тяжёлых (возможно смертельных) осложнений и дефектами в оказании медицинской помощи может не позволить определить наличие ПСС между ИЗ и наступившим смертельным исходом. В то же время, доказанный факт наличия устойчивой к антибиотикам микрофлоры практически исключает возможность установления ПСС между дефектами в оказании медицинской помощи и наступлением смертельного исхода.

Рассмотрение ответов экспертов на вопросы о ПСС при массовых ИЗ позволяет отметить сложности в оценке причинности, как возникновения ИЗ, так и его развития. Анализ представленных материалов выявил особенности в суждениях судебно-следственных органов применительно к массовым ИЗ, выражающиеся в их вопросах экспертам и показал сложности оценки при-чинности этиологии, эпидемиологии и патогенеза ИЗ. Повысить значение экспертного документа в системе доказательств должна разработка критериев и единых методик установления признаков причинности в работе судебных медиков.

В ходе диссертационного исследования установлено, что современные условия труда судебно-медицинских экспертов (прежде всего, танатологов) и лиц из числа среднего и младшего медицинского

персонала, обеспечивающих их работу, следует отнести к разряду постоянно экстремальных с комбинацией набора вредоносных факторов. Влияние этих факторов на здоровье специалистов - судебных медиков можно определить как хроническое «политравмирующее» (комбинированное) воздействие. При всей очевидности данной проблемы, тем не менее, такие вопросы охраны труда в ГСМЭУ РФ как:

- совершенствования технологических процессов;

-снижения негативного воздействия вредных биологических факто-ров (прежде всего, путём адекватного применения современных ДС);

-активной профилактики заболеваний (в первую очередь, инфекционных) среди лиц, занимающихся экспертной работой, являются практически неизученными и находятся вне поля зрения соответствующих административных структур.

При оценке уровня заболеваемости туберкулёзом и гемоконтактными гепатитами В и С работников ГСМЭУ РФ (экспертов, лаборантов, санитаров) в МО РФ и МЗ РФ был проведён анализ интенсивных показателей. Максимальные уровни заболеваемости туберкулёзом зарегистрированы в 1995 (155,7 %оо), 1996 (155,7 %>о) и 2000 (162,4 %оо). Заболеваемость гемо-контактными гепатитами В и С также увеличивалась и была максимальной в 1999 году - 179,8 %0о, в 2005 - 82,4 %оо. При изучении полученных данных было установлено, что наибольшая заболеваемость туберкулёзом и гемоконтактными вирусными гепатитами выявлялась в танатологических отделениях ГСМЭУ РФ.

Показатели заболеваемости туберкулёзом сотрудников ГСМЭУ в период 1995-2000 гг. ежегодно превышали таковые среди граждан РФ. Так, в 1995 г. заболеваемость туберкулёзом среди сотрудников ГСМЭУ превышала показатель по РФ в 41,2 раза, в 1995 г. - 39,5 раза, в 2000 г. -в 22,1 раза, в 2005 г. - в 28,4 раза. Следует особо отметить, что даже в те годы, когда регистрировалось минимальное число новых случаев туберкулёза у сотрудников ГСМЭУ, их заболеваемость превышала общероссийскую - в 8,6 раза в 1998 г. и в 5 раз в 2002 г. При изучении многолетней динамики заболеваемости персонала ГСМЭУ гепатитами В и С выявлено, что она была максимальной в 1999 и 2000 гг. (204,3 и 165,8 %о соответственно) и превышала заболеваемость граждан РФ в 31,4 и 25,9 раза соответственно. В 2004 г. заболеваемость составила 54,2 %о, и превысила общероссийскую в 36,1 раза, в 2005 г.- 83,9 %о, что в 55,9 раза выше, чем по РФ. Подобное увеличение заболеваемости сотрудников ГСМЭУ в 1999-2000 гг. связано с её повышением по РФ и соответственно с увеличением количества вскрытий инфицированных

ВГ. Рассчитанные линии тренда заболеваемости сотрудников ГСМЭУ ВГ В и С позволяют прогнозировать её дальнейшее увеличение, в то время, как показатели в целом по РФ имеют тенденцию к стабилизации.

При сравнительном анализе уровня микробной обсеменённости воздуха в рабочих помещениях экспертов 111 ГГЦ СМ и КЭ МО РФ и АОБ установлено, что общая микробная обсеменённость в помещениях бюро значимо выше в сравнении с аналогичными помещениями экспертов центра (Рисунок 1) и составляет около 18 000 микроорганизмов в 1 м3.

{8000

, и

143СО 120-55 вдзет Г

£ * щ

еаос '. 1ЩШ'

шв®

0 май

121 ГГЦ СМ и КЭ ГБУЗ АО «БСМЭ»

Рис. 1. Сравнительные результаты посева воздуха на САБ в рабочих кабинетах экспертов различных ГСМЭУ РФ (по оси ординат - число микроорганизмов в X м3).

Сопоставление уровня микробной обсеменённости воздуха в рабочих помещениях экспертов ГГЦ СМ и КЭ МО РФ и ГБУЗ АО «ЕСМЭ» установлено, что количество золотистого стафилококка в помещениях экспертов ГБУЗ АО «БСМЭ» значительно выше в сравнении с аналогичными помещениями экспертов 111 ГГЦ СМ и КЭ МО РФ (Рисунок 2).

120

103 т

es

40

20 —■■ИНЫМ— — -

9 № ____________ __ IBM ....... .

Ill ГГЦ СМ и кэ ГБУЗАОяБСМЭ»

Рис. 2 - Сравнительные результаты посева воздуха на ЖСА в рабочих кабинетах (по оси ординат - число микроорганизмов в 1 м3).

В целях установления бактерицидной активности клатратных соединений ЧАС изучена возможность применения одного из средств, выпускаемых на территории РФ отечественным производителем. Для чистоты проведения эксперимента данное средство обозначено как «препарат V».

Механизм действия «препарата V» на микробную клетку связан с генерализованным повреждением фосфолипидной мембраны, увеличением проницаемости, истечением внутриклеточного содержимого, необратимыми изменениями белков и нуклеиновых кислот и нарушением структурной организации клетки.

Изучено влияние «препарата V» на изменение тонких морфологических С1руктур. Испытания по оценке дезинфицирующей активности «препарата V» проводили на бязевых тест-объектах, коктаминированных агаровыми культурами, по стандартизованным методикам:

- Е. coli (штамм АТСС 25922) с устойчивостью к хлорамину (разведение 1 : 1000)- 10 минут;

- агаровой культурой S. aureus (штамм 906) с устойчивостью к хлорамину (разведение 1 : 500) - 20 минут;

- жидким агентным имитатором АИЖ-5 на основе В. subtilis (штамм 3, var. Niger), изготовленным в 2010 г., серия 0101, с биологической концентрацией (20,95 ± 5,34) х ю9 спор мл"1, с устойчивостью к хлорамину (разведение 1 : 10) 6 часов и термоустойчивостью при +83 °С в течении 13 минут - (92,9 ± 7,1) %;

- лиофилизированной культурой В. агЛЬгаав (вакцинный штамм СТИ-1), изготовленной в 2010 г., серия 17, с биологической концентрацией (9.7 ± 0,8) * 109 спор т'1, с устойчивостью к хлорамину (разведение 1 : 10) 6 ч и термоустойчивостью при +83 °С в течении 13 минут - 27,5 %.

В ходе испытаний оценивали следующие показатели:

- температуру растворов;

- концентрацию микроорганизмов на поверхности тест-объектов до и после обеззараживания, клеток (см"2);

- время воздействия ДС на микроорганизмы (мин.).

Проведённые исследования позволили расширить представление

о воздействии композиционных препаратов, синтезированных на основе клатратных соединений ЧАС, на изменение проницаемости клеточной стенки различных микробных агентов. В отношении неспецифической профилактики ИЗ среди персонала ГСМЭУ РФ исследованный «препарат V» исследуемых объектов представляет собой современную и весьма эффективную основу для создания новых, более эффективных ДС против любых форм микроорганизмов.

выводы

1.В настоящее время на территории РФ приняты и действуют большое количество нормативно-правовых и законодательных актов, регламентирующих правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности, однако ни один из них не затрагивает проблемных вопросов, связанных с санитарно-гигиеническим обеспечением судебно-медицинской экспертной деятельности. На сегодняшний день в РФ не существует каких-либо ограничительных нормативов, ограждающих работников ГСМЭУ от вредного воздействия биологических факторов, носителями которых являются тела умерших людей, подвергающихся судебно-медицинским исследованиям. Изменение сложившейся негативной ситуации возможно исключительно путём принятия соответствующих законодательных актов, направленных на защиту людей, работающих в данной медицинской сфере. Сформулированные в ходе настоящего исследования предложения могут быть основой для разработки нормативных документов, ограждающих работников ГСМЭУ от вредного воздействия биологических факторов, носителями которых являются тела умерших людей, подвергающихся судебно-медицинским исследованиям.

2. Отсутствие указанных выше ограничительных мер привело к тому, что профессиональная деятельность работников ГСМЭУ РФ со всем основанием может быть определена как работа с предопределённым риском по фактору БО.

В результате анализа многолетней динамики заболеваемости туберкулёзом сотрудников ГСМЭУ РФ выявлено её максимальные показатели (1995-1996 и 2000 гг.). Показатели заболеваемости туберкулёзом сотрудников ГСМЭУ в период 1995-2000 гг. ежегодно превышали таковые среди граждан РФ. В 1995 г. заболеваемость туберкулёзом среди сотрудников ГСМЭУ превышала показатель по РФ в 41,2 раза, в 1995 г. - 39,5 раза, в 2000 г. - в 22,1 раза, в 2005 г. - в 28,4 раза. Даже в те годы, когда регистрировалось минимальное число новых случаев туберкулёза у сотрудников ГСМЭУ, их заболеваемость превышала общероссийскую - в 8,6 раза в 1998 г. и в 5 раз в 2002 г. Рассчитанная линия тренда позволяет прогнозировать дальнейшее увеличение заболеваемости туберкулёзом данной категории медицинских работников в 2010-2015 гг. не менее, чем в два раза (при отсутствии действенных мер неспецифической профилактики).

При изучении многолетней динамики заболеваемости ВГ В и С персонала ГСМЭУ выявлено, что она была максимальной в 1999 и 2000 гг. (204,3 и 165,8 %о соответственно) и превышала заболеваемость граждан РФ в 31,4 и 25,9 раза соответственно. В 2004 г. заболеваемость составила 54,2 %о и превысила общероссийскую в 36,1 раза, в 2005 г.-83,9 %о, что в 55,9 раза выше, чем по РФ. Рассчитанные линии тренда заболеваемости ВГ В и С сотрудников ГСМЭУ позволяют прогнозировать её дальнейшее увеличение, в то время, как показатели по РФ имеют тенденцию к стабилизации.

3. Наиболее эффективным путём снижения уровня ИЗ как профессионально обусловленной БО в отношении сотрудников ГСМЭУ РФ, непосредственно работающих с трупным и иным биологическим материалом, является совершенствование мер неспецифической профилактики. Проведённые исследования позволили сделать вывод о необходимости активного использования в противоэпидемических мероприятиях (ПЭМ), направленных на снижение уровня ИЗ в ГСМЭУ РФ принципиально новых по своей структуре и механизму воздействия на микробную клетку композиционных препаратов, синтезированных на основе клатратных соединений ЧАС.

4. К особенностям СМЭ (трупов и живых людей), проводимых в случаях массовых ИЗ среди военнослужащих МО РФ, следует отнести:

- первично комиссионный характер СМЭ (с привлечением в состав комиссии специалистов клинического, профилактического, организационного и морфологического направлений);

- доказательство массового характера конкретного ИЗ;

- необходимость обязательного судебно-медицинского обследования каждого пострадавшего с участием специалистов клинического профиля;

- выполнение комплекса лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих о времени возникновения и динамике течения ИЗ, приобретших массовый характер;

- получение сведений о предшествующих соматических заболеваниях каждого пострадавшего, учёт трофологического статуса непосредственно перед началом ИЗ;

- выявление источника ИЗ, получившего массовый характер, путей и механизмов его распространения;

- установление признаков наличия или отсутствия ПСС между возникшим ИЗ массового характера и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смертельного исхода или инвалидизации;

- судебно-медицинская диагностика времени, объёма и закономерности возникновения осложнений ИЗ, имеющих массовый характер, их вклад в увеличение тяжести заболевания (наряду с возможными дефектами в оказании медицинской помощи).

Обязательным разделом СМЭ в случаях массовых ИЗ должно быть «Обсуждение результатов исследования», которое позволяет дать критический анализ всем возможным вариантам (версиям) развития событий по массовому распространению ИЗ и выбрать из них наиболее объективный, получивший максимальную аргументацию медицинскими данными.

5. Применяемые в настоящее время экспертные приёмы и методы исследования ситуации возникновения массовых ИЗ должны быть в обязательном порядке дополнены клиническими, организационными, профилактическими и медико-правовыми знаниями, способствующими полноценной реализации современных возможностей судебно-медицинской науки в интересах следствия. Реализация данного направления должна основываться на понимании специфического места биологического (микробного) повреждающего фактора в условиях его массового распространения в процессе причинения вреда здоровью человека. Данные научные изыскания являются новым вариантом интегративного использования знаний клинического, организационного и профилактического направлений медицины в интересах установления истины в рамках уголовных дел, возбуждённых по ст. 236 УК РФ.

6. Предложен способ выявления и критерии медицинских признаков наличия или отсутствия ПСС между неблагоприятными последствиями (смерть, инвалидизация) и возникновением массовых ИЗ. На примере решения экспертных задач при ОВП показаны эти взаимоотношения, представленные следующими схематическими вариантами:

- возбудитель ОВП + переохлаждение —» снижение иммунитета —► изменения со стороны органов дыхания без клинического проявления нарушения функции лёгких (бессимптомное течение ИЗ) внезапная смерть на фоне «мнимого благополучия»;

- возбудитель ОВП + переохлаждение —> снижение иммунитета —»■ изменения со стороны органов дыхания с клиническим проявлением нарушения функции лёгких (классический вариант течения ИЗ без осложнений) —> внезапная смерть на фоне неосложненного течения ИЗ;

- возбудитель ОВП + переохлаждение —* снижение иммунитета —► изменения со стороны органов дыхания с клиническим проявлением нарушения функции лёгких —» появление осложнений —► смерть при наличии осложнений.

7. В процессе решения задач настоящего исследования был разработан алгоритм проведения СМЭ при ИЗ массового характера, включающий в себя несколько последовательных этапов экспертных. Этот алгоритм позволяет:

- отображать особенности проведения СМЭ в условиях ИЗ массового характера;

- использовать единый подход к данному роду экспертной деятельности;

- комплексно анализировать экспертные ситуации;

- повысить уровень доказательности итогового экспертного документа («Заключения эксперта»);

- снижать а) вероятность совершения различного рода экспертных ошибок и б) количество случаев назначения повторных экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (организационный алгоритм СМЭ в случаях возникновения массовых ИЗ)

1. При расследовании уголовных дел по ст. 236 УК РФ необходимо установить источник заражения, которым может являться больной человек или латентный носитель. Помощь следствию будет заключаться в достоверном установлении интервала времени, в течение которого данный источник мог оказаться в контакте с заболевшими лицами. Заключительной частью предварительного расследования в подобных случаях может стать комиссионная (или комплексная) экспертиза, дающая исчерпывающую и всестороннюю оценку медицинской составляющей ситуации с возникновением и развитием ИЗ.

2. Интегральный подход в рамках проведения комиссионной экспертизы включает в себя следующие действия:

Предварительный этап СМЭ - изучение постановления (обстоятельств дела) и вопросов, подлежащих экспертному решению присутствует практически при любых видах экспертиз.

Первичное ознакомление с представленными медицинскими документами и материалами дела. Определение численного и поимённого состава экспертной комиссии (с учётом привлечения специалистов клинического, профилактического профиля, в области организации здравоохранения и общественного здоровья, лабораторной диагностики, патологоанатомов).

Исследование трупа либо живого человека, направленное на выявление признаков ИЗ, изъятие объектов для применения лабораторных и специальных методов диагностики, систематизация результатов анализа и их судебно-медицинская оценка.

Сопоставление сведений, изложенных в медицинских документах и материалах дела с фактическими результатами, полученными экспертной ко-миссией в ходе исследования трупа (с учётом лабораторных и специальных методов исследования).

Формулирование диагноза основного заболевания, осложнения (ий) и сопутствующей патологии (фоновых заболеваний) с последующим составлением цепи течения патологического процесса (-ов).

Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи (КОМИ) погибшему (пострадавшему) от ИЗ (совместно со специалистами соответствующего клинического профиля и специалистами в области организации здравоохранения и общественного здоровья). Анализ и оценка лечебных мероприятий

(совместно с клиницистами, специалистами в области организации здравоохранения и общественного здоровья, патологоанатомами), установление возможных дефектов в оказании медицинской помощи и их причины.

Оценка качества и своевременности проведения профилактических мероприятий в отношении погибшего (пострадавшего), направленных на предупреждение возникновения у него ИЗ (совместно со специалистами клинического, профилактического профиля и специалистами в области организации здравоохранения и общественного здоровья).

Установления степени тяжести вреда здоровью, причинённого погибшему (пострадавшему) от ИЗ (с учётом закономерно развившихся осложнений) и (отдельно) дефектами в оказании медицинской помощи. Формирование мнения экспертной комиссии о наличии (либо отсутствии) признаков ПСС между установленным в ходе лечения и СМЭ ИЗ и наступившим неблагоприятным исходом (влияние дефектов в оказании медицинской помощи на наступление неблагоприятного исхода).

Подготовка проекта выводов, их обсуждение в составе комиссии. Окончательная формулировка выводов, оформление и подписание «Заключения эксперта».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Колкутин В.В. Динамические показатели общей микробной обсемененности судебно - медицинской секционной / В.В. Колкутин, И.А. Толмачёв, Д.С. Кадочников, A.B. Криворучко, П.Г. Джуваляков // Военно - медицинский журнал. — 2009. — № 4. - С. 80.

2. Колкутин В.В. Оценка условий трудового процесса судебно -медицинских экспертов (танатологов) / В.В. Колкутин, Д.С.Кадочников, Д.Г. Зигаленко, С.Г. Джуваляков, П.Г. Джуваляков, З.Р. Кантемирова // Военно - медицинский журнал. — 2009. — №5,-С. 6162.

3. Джуваляков П.Г. Некоторые закономерности посмертного инфицирования трупа / П.Г. Джуваляков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Москва, 2009. - С 193195.

4. Джуваляков П.Г. Частота высеваемости микроорганизмов в трупной крови / П.Г. Джуваляков, Д.С. Кадочников // Астраханский медицинский журнал. — 2010. — №2.-С. 107110.

5. Джуваляков П.Г. Микрофлора трупной крови / П.Г. Джуваляков, Д.С. Кадочников // Астраханский медицинский журнал. — 2010. —№ 3. -С. 104107.

6. Кадочников Д.С. К вопросу о метрических параметрах тела человека, используемых в судебно-медицинской экспертизе / Д.С. Кадочников, П.Г. Джуваляков, В.А. Ракитин [и др.] // Судебно -медицинская экспертиза. — 2010. — № 1. - С. 1718.

7. Колкутин В.В. Факторы риска профессиональной инфекционной заболеваемости гемоконтактными гепатитами и ВИЧ у судебных медиков Российской Федерации / В.В. Колкутин, Д.С. Кадочников, П.Г. Джуваляков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. — Киров, 2010, — С. 4852.

8. Зигаленко Д.Г. Оценка уровня знаний и факторов риска заражения ВИЧинфекцией сотрудников государственных судебно-экспертных учреждений / Д.Г. Зигаленко И.А, Толмачев, П.Г. Джуваляков [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011.—№ 1.—С. 320321.

9. Кадочников Д.С. Высеваемость микроорганизмов при исследовании трупной крови / Д.С. Кадочников, Д.Г. Зигаленко, П.Г. Джуваляков, [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011.—№ 1.-С. 325326.

10. Джуваляков П.Г. Тактические особенности оказания помощи судебному медицинскому эксперту, допустившему повреждение кожи рук в ходе выполнения секционного исследования трупа носителя вируса гепатита В или С / П.Г. Джуваляков, Д.Г, Зигаленко, Д.С. Кадочников // Астраханский медицинский журнал. — 2011. — № 1.-С. 231234.

11. Джуваляков П.Г. К вопросу о судебно-медицинской оценке прижизненного и посмертного микробного инфицирования тела человека / П.Г. Джуваляков, Д.С. Кадочников // Астраханский медицинский журнал. — 2011. — № 3. - С. 2224.

12. Кадочников Д.С. Туберкулёз - поиск актуальных направлений профилактики профессиональной заболеваемости у судебных медиков / Д.С. Кадочников, П.Г. Джуваляков, Д.Г. Зигаленко // Медицинское экспертиза и право. —2012. —№ З.-С. 79.

13. Джуваляков П.Г. О сроках переживаемости некоторых патогенных микроорганизмов в тканях трупа: судебно-медицинское значение / П.Г. Джуваляков, Д.С. Кадочников // Астраханский медицинский журнал. — 2012.—№ 1.-С. 117118

14. Колкутин В.В. Содержание экспертной работы при расследовании случаев массовых инфекционных заболеваний / В.В. Колкутин, Е.Б. Иванова, П.Г. Джуваляков, П.В. Пинчук, Л.В. Широкова И Дезинфекция. Антисептика. — 2012. — № 2. - С. 1016.

15. Колкутин В.В. Правовые и медицинские аспекты расследования случаев массовых инфекционных заболеваний /

B.В. Колкутин, Е.Б. Иванова, П.Г. Джуваляков // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. — 2012. — №2,-

C. 6671.

16. Джуваляков П.Г. Алгоритм экспертных действий в отношении живых лиц в случаях массовых инфекционных заболеваний / В.В. Колкутин, Е.Б. Иванова, П.В. Пинчук [и др.] // Вестник ВолГМУ.

— 2012,—№2(42).-С. 8789.

17. Джуваляков П.Г. О биологической опасности и защите судебно-медицинских экспертов при работе с трупным материалом/ В.В. Колкутин, Е.Б. Иванова // Астраханский медицинский журнал.

— 2012. — № 2. - С. 2224

18. Колкутин В.В. Судебно-медицинская экспертиза при смертельных исходах массовых инфекционных заболеваний / Е.Б. Иванова, П.Г. Джуваляков // Биозащита и биобезопасность. — 2012.—№ З.-С. 1016.

19. Джуваляков П.Г. Экспертное сопровождение уголовных дел, возбуждённых по ст. 236 УК РФ / В.В. Колкутин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Москва, 2012. — С 281283.

20. Колкутин В.В. Проблемы санитарно-гигиенического обеспечения деятельности государственных судебно-медицинских экспертных учреждений/ Джуваляков П.Г., Иванова Е.Б.// Дезинфекция. Антисептика. - 2012 г. № 4. - С. 4449.

21. Зигаленко Д.Г. Уровень знаний персонала по проблеме ВИЧ-инфекции и основные направления ее профилактики в государственном судебно-медицинском экспертном учреждении/ Кадочников Д.С., Орлова Е.С., Толмачев И.А., Джуваляков П.Г.// Судебно-медицинская экспертиза - 2013 г. №1. - С. 5053.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББ - биологическая безопасность

БО - биологическая опасность

БСМЭ - Бюро судебно-медицинской экспертизы

ВМедА — Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова (СПб.)

ВС - Вооруженные Силы

ГБУЗ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения ГГЦ СМ и КЭ - Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз

ГСМЭУ - государственные судебно-медицинские экспертные учреждения

ГСЭУ - государственные судебно-экспертные учреждения

ДМТ — дефицит массы тела

ДС - дезинфицирующие средства

ЖСА -желточно-солевой агар

ИЗ — инфекционные заболевания

ИМТ — индекс массы тела

КОЕ — колониеобразующая единица

КОМП - качество оказания медицинской помощи

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МО - Министерство обороны

МПА - мясо-пептонный агар

НП — недостаточность питания

ОВП — острая внебольничная пневмония

ООИ — особо опасные инфекции

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПСС — причинно-следственная связь

ПЭМ — противоэпидемические мероприятия

РФ - Российская Федерация

САБ — агар Сабуро

СМЭ - судебно-медицинская экспертиза

СССР - Союз советских социалистических республик

УК — Уголовный кодекс

УПК - Уголовно-процессуальный кодекс

ЧАС — четвертичные аммониевые соединения

Подписано к печати 30.06.2014 г. Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии» Министерство здравоохранения Российской Федерации 4140000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121