Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста

Франк, Михаил Александрович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Франк, Михаил Александрович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Франк Михаил Александрович

Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста

14.00.40.- Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в урологических отделениях Центральной Городской больницы № 3 и Муниципального Учреждения «Городская Клиническая Больница № 40» г. Екатеринбурга.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Журавлев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры гериатрии РМАПО Л.М. Гориловский Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Мартов

Ведущее учреждение:

Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «09» ноября 2004 г. В 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая, 51. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ Автореферат разослан « ¿1 » октября 2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01 При НИИ Урологии МЗРФ

Доктор медицинских наук Т.С. Перепанова.

2005-4 14063

//////

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Проблема лечения стриктуры уретры у мужчин пожилого и старческого возраста остается актуальной в настоящее время. Причиной возникновения стриктуры уретры у этой группы пациентов, как правило, является предшествующая операция: чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты и другие трансуретральные эндоскопические вмешательства. В последние годы к ним прибавилась радикальная простатэктомия, выполняемая при раке простаты.

По мнению H.A. Лопаткина (1997 г.), В.Б. Румянцева, H.A. Лопаткина, Ю.Н. Букаева, Л.М. Гориловского (1997 г.) риск выполнения урологических операций у значительного количества пациентов достаточно высок, что обусловлено рядом причин: увеличивается возраст больных, подвергаемых оперативному лечению; все чаще оперативному лечению подвергаются больные с сопутствующими заболеваниями - хроническими заболеваниями легких, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда с развитием кардиосклероза, заболеванием периферических сосудов, недостаточностью кровообращения и др.

Процесс поиска новых методов устранения стриктуры уретры, как открытых хирургических, так и эндоскопических, а также совершенствование давно известных видов оперативных вмешательств, свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения.

Внедрение высокотехнологичных эндоскопических операций расширило показания к выполнению операции у пациентов пожилого и старческого возраста для устранения стриктуры уретры и восстановления самостоятельного мочеиспускания. ------—

Уточнение показаний к тому или иному методу восстановления проходимости уретры в зависимости от локализации и протяженности, совершенствование способов лечения, уменьшающих инвазивность без снижения эффективности, может привести к успеху в каждом конкретном случае. Восстановление мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста позволяет в значительной степени повысить качество жизни у этой категории больных. Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста.

Задачи

1. Разработать алгоритм диагностики и лечения послеоперационной стриктуры и облитерации уретры у мужчин пожилого и старческого возраста.

2. Определить индивидуальные показания к той или иной эндоскопической операции для ликвидации послеоперационной стриктуры и облитерации уретры.

3. Оценить эффективность различных методов эндоскопического хирургического лечения послеоперационной стриктуры и облитерации уретры в зависимости от их локализации и протяженности.

4. Разработать мероприятия клинической реабилитации и диспансеризации мужчин пожилого и старческого возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе после эндоскопической коррекции стриктуры и облитерации уретры.

Научная новизна

Определены показания и противопоказания к той или иной эндоскопической операции с целью ликвидации стриктуры и облитерации уретры, в зависимости от локализации и протяженности.

Разработан алгоритм диагностики и лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры.

Определена эффективность различных методов эндоскопического хирургического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста, в зависимости от локализации и протяженности

Показано значение диспансеризации для ранней диагностики осложнений, их лечения, для повышения эффективности клинической реабилитации, а в целом, качества жизни мужчин пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

Предложенный нами алгоритм по раннему выявлению, определению показаний и противопоказаний к той или иной эндоскопической операции для ликвидации послеоперационной стриктуры уретры высокоэффективен.

Диспансеризация и проведение клинической реабилитации после эндоскопического восстановления проходимости уретры у пожилых мужчин повышает качество их жизни, что имеет, несомненно, важное медико-социальное и экономическое значение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный нами алгоритм позволяет систематизировать диагностику, а, следовательно, выбрать метод лечения послеоперационной стриктуры, равно как и облитерации уретры, у мужчин пожилого и старческого возраста.

2. Для ликвидации послеоперационной стриктуры или облитерации уретры необходим индивидуальный подход к различным эндоскопическим методам оперативного лечения, особенно в пожилом и старческом возрасте.

3. Эндоскопические операции наиболее эффективны при непротяженных (до 2 см) стриктурах задней уретры и малоэффективны в спонгиозной ее части. При облитерации задней уретры требуется, как правило, не менее 2-3 эндоскопических операций, выполняемых в интервале 3-6 месяцев.

4. Адекватные методы эндоскопических операций в ликвидации послеоперационной стриктуры или облитерации уретры, а затем качественно проводимые клинические реабилитационные мероприятия при диспансеризации мужчин пожилого и старческого возраста, позволяют добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания практически у всех больных.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Уральской Государственной медицинской академии и проблемной научной комиссии по хирургии (г. Екатеринбург), № государственной регистрации 0120.0 407049.

Тема диссертации утверждена на Учёном Совете Уральской Государственной Медицинской Академии (протокол № 11 от 24.11.2000г.).

Внедрение в практику

Результаты клинических исследований, предложенные объём и методы диспансеризации и реабилитации больных мужчин пожилого и старческого возраста применяются в клинической практике урологических стационаров и в практике урологических приемов - на амбулаторно-поликлиническом этапе в Областной клинической больнице № 1 (г. Екатеринбург), Городской клинической больнице № 7 (г. Екатеринбург), в Демидовской Центральной городской больнице (г. Нижний Тагил Свердловской области).

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на: заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества урологов (1999,2001гг.); Свердловской областной научно-практической (юбилейной) конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (2000г.); Тюменской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (2001 г.); IX Всероссийском съезде урологов (г. Курск, 1997г.); пленуме правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург, 1996г.); сессии по малоинвазивной терапии (Италия, 1996г.); Всероссийской конференции « Мужское здоровье» (Москва, 2003г.); научно-практической конференции клиники урологии Уральской государственной медицинской академии и врачей урологов, хирургов ГКБ № 40 (2004г.); на заседании научно-координационного совета НИИ Урологии МЗ РФ 29.06.04 г. (протокол № 3).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура

Диссертация изложена на 121 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания техники выполнения эндоскопических хирургических вмешательств при стриктуре и облитерации уретры, описания методов диспансеризации данной категории больных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 33 рисунка, 7 таблиц, 5 диаграмм. Библиография представлена 133 отечественными и 57 зарубежными источниками.

Содержание работы

В основу диссертационной работы легли результаты обследования и лечения 173 пациентов в возрасте 60 лет и старше, которые находились на лечении в урологических отделениях Центральной городской больнице № 3 и Муниципальном учреждении «Городская клиническая больница» № 40 г. Екатеринбурга с 1996 по 2002 гг.

Таблица №1 Распределение пациентов по возрасту

60 - 69 лет 82

70- 79 лет 76

80 и старше 15

Итого: 173

В структуре послеоперационных причин возникновения стриктуры уретры 93,48% относятся к оперативным вмешательствам, которые выполняются по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, таким как ТУР простаты (126) и чреспузырная аденомэктомия (31), что видно на представленном графике №1.

График № 1. Роль различных оперативных вмешательств в возникновении стриктуры уретры.

На основании проведенного анализа более чем 2760 трансуретральных резекций простаты по поводу ДГПЖ, стриктура уретры по нашим данным сформировалась не менее чем у 8,94% пациентов, перенесших ТУР простаты.

С целью систематизации проведенного предоперационного обследования, предоперационной подготовки, техники выполняемой операции и послеоперационного периода, которые имели значительные отличия у больных с различными стриктурами уретры, все 173 пациента, которые находились под нашим наблюдением, на основании

клинической картины заболевания были условно разделены на 3 группы.

1. В первую группу вошли пациенты с проходимой стриктурой уретры различной протяженности и сохранной микцией. Таких пациентов было 106, что составило 61,27 % от общего количества.

2. Вторую группу составили пациенты, у которых имелась стриктура любой протяженности при отсутствии микции и наличием цистостомического дренажа. Количество таких больных - 40 или 23,12 % от общего числа.

3. Третья группа - 27 (15,61%) пациентов с непроходимой стриктурой (облитерацией) различной протяженности.

Для определения локализации и протяженности уретры, функционального состояния почек, мочевого пузыря, предстательной железы мы применили следующие методы исследования: ультразвуковое сканирование почек, верхних мочевых путей и простаты; радиоизотопную ренографию; уродинамическое исследование, экскреторную урографию с нисходящей цистографией; микционную уретроцистографию; восходящую уретрографию; уретрографию с дополнительным контрастированием бужами; уретроскопию и цистоскопию. Мы разработали алгоритм диагностики и лечения пациентов с послеоперационной стриктурой уретры (рис.№1).

ПАЦИЕНТ Диагноз: послеоперационная стриктура уретры

Анамнез заболевания

Сохраненное самостоятельное мочеиспускание

Уродннамическое исследование

Клиническая картина

Наличие цистостомического дренажа

Клиинко-лабораторное и радиоизотопиое исследование

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, простаты, уретры, органов мошонки

Микцнониая

уретрографня.

Восходящая уретрографня.

Рентгенологическое исследование: экскреторная урография, компьютерная томография

Послеоперационная проходимая стриктура уретры (локализация, протяженность)

Цистографня с

восходящей уретрографией. «Контрастирование уретры бужами»

- Уретроскопия.

| ЦС через свищ |

Послеоперационная непроходимая стриктура уретры (локализация, протяженность)

Рисунок № 1. Алгоритм диагностики и лечения стриктуры уретры

Предоперационное обследование.

Во всех клинических группах обязательными были следующие клинические исследования: общий анализ крови; определение уровня общего и прямого билирубина, мочевины, сахара, креатинина крови; протромбиновый индекс; общий анализ мочи; посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам; выполнение электрокардиограммы, флюорографии легких; определение группы крови и резус-фактора. По показаниям выполнялись: коагулограмма, определение электролитного состава крови, исследование функции внешнего дыхания. Ультразвуковое исследование почек и трансректальное ультразвуковое сканирование выполнено 100% пациентов. Трансректальное УЗИ, а

также УЗИ уретры являются наиболее информативным методами для оценки протяженности спонгиофиброза и периуретрального фиброза в задних отделах уретры. Ультразвуковое сканирование уретры с целью определения протяженности спонгиофиброза выполнено нами у 56 (32,4%) пациентов. Трансректальная ультразвуковая диагностика позволяла оценить состояние простаты, наличие рецидива ДГПЖ, и что особенно важно - состояние парауретральных тканей. С целью исследования функционального состояния почек выполнена экскреторная урография 108 пациентам, реносцинтиграфия - 46 пациентам. 1. Проходимая стриктура уретры при сохранной микции. Только в этой группе пациентов выполнялось уродинамическое обследование, которое произведено в 86 случаях (79,6% из группы с сохраненной микцией). Микционная уретрография произведена 57 больным, восходящая уретрография - 6.

В 7 случаях при подозрении на опухоль уретры выполнена диагностическая уретроскопия. В 22 случаях произведено диагностическое бужирование. Последнее выполняется лишь с целью уточнения локализации стриктуры, когда другие методы не дают

информации. Для этой цели используются бужи диаметром не менее 18 -20 по Бг, исследование проводится очень деликатно, дабы не травмировать уретру и не вызвать образование ложного хода, что может создать значительные трудности при эндоскопической операции.

2. Проходимая стриктура любой протяженности при отсутствии микции (наличие цистостомического дренажа).

У этой группы больных диагностически важным исследованием является восходящая уретрография с контрастированием мочевого пузыря через надлобковый дренаж. Такое исследование выполнено у 21 пациента. У 6 пациентов выполнена цистоскопия через надлобковый свищ. Показанием к выполнению цистоскопии послужили: подозрение на новообразование мочевого пузыря; упорное течение выраженного воспалительного процесса в мочевом пузыре, несмотря на адекватную противовоспалительную терапию.

3. Непроходимая стриктура уретры (облитерация).

Для определения локализации и протяженности стриктуры уретры у этой категории больных наиболее информативным считаем рентгенографию с контрастированием проксимального и дистального концов уретры бужами. Это исследование выполнено 22 пациентам, осложнений мы не наблюдали. Заполнение уретры контрастом как правило оказывалось недостаточным, а стремление к тугому заполнению могло спровоцировать возникновение уретрально-венозного рефлюкса. Последний у данной категории пациентов, где мочевые пути как правило инфицированы, мог иметь отрицательные последствия. Исследование выполнялось с проведением обезболивания наркотическими аналгетиками и применением любрикантов. Использовались бужи диаметром 18 - 20 по Рг. У 11 пациентов выполнена цистоскопия через мочепузырный надлобковый свищ.

Предоперационная подготовка.

1. Проходимая стриктура уретры при сохранной микции.

В этой группе пациентов лишь в 6,2 % имелись клинические проявления инфекции мочевых путей, которая требовала проведения в предоперационном периоде антибактериальной терапии. Противовоспалительная терапия проводилась согласно антибиограмме в течение 3-5 суток. Не прерывая антибактериальную терапию, мы выполняли пациенту операцию. В случае отрицательного результата при посеве мочи, но при наличии пиурии пациентам назначалась противовоспалительная терапия препаратами из группы фторированных хинолонов на 3-5 суток. При отсутствии клинических и лабораторных данных за воспалительный процесс какая-либо терапия не назначалась.

2. Проходимая стриктура любой протяженности при отсутствии микции (наличие цистостомического дренажа).

У всех пациентов этой группы имелись клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса в мочевых путях, в виде: пиурии, бактериурии, изменений воспалительного характера в анализах крови. Часть пациентов указывали на болезненные позывы к мочеиспусканию. Помимо антибактериальной терапии, уделялось внимание местной противовоспалительной терапии. Проводилось промывание мочевого пузыря 2-3 раза в сутки 0,02 % раствором хлоргексидина биглюконата, либо 1% раствором диоксидина с обязательным пережатием эпицистостомического дренажа на 20 - 30 минут, либо до незначительного позыва на мочеиспускание. Мы проводили местную противовоспалительную терапию в виде инсталляций уретры растворами антисептиков, в связи с «отсутствием» уретры, состояние которой требует самостоятельного мочеиспускания, и

развитием клинической картины «сухой уретры». Кроме антисептиков мы применяли введение любрикантов с хорошим эффектом. Предоперационная подготовка у этой группы пациентов не превышала 3-5 суток.

3.Непроходимая стриктура уретры (облитерация).

Предоперационная подготовка в этой группе пациентов не отличалась от

таковой в предыдущей группе.

Лечение

Всем пациентам были выполнены эндоскопические хирургические вмешательства для устранения стриктуры, либо облитерации уретры (табл. №2).

Таблица № 2. Характер выполненных операций.

Уретротомия Уретротомия и ТУР уретры одновременно Дезоблитерация и ТУР уретры как 2 этап

60-69 лет 61 7 14

70-79 лет 58 9 9

80 и старше 8 3 4

В таблице № 3 представлены данные о количестве наблюдавшихся нами пациентов, которые разделены на группы в зависимости от вида перенесенной операции. В этой же таблице указано количество пациентов, которые находились в дальнейшем под нашим наблюдением. Кроме того, приведены данные о выполнении повторных операций при рецидиве стриктуры, а также указано количество пациентов в каждой из групп, которым выполнена третья операция по поводу рецидива.

Таблица № 3. Группы больных в зависимости от метода операции

Метод операции Количество оперированных Наблюдаемые после операции Оперированные повторно Перенесшие 3 операции

Уретротомия 127 89 (70,07%) 21 (16,5%) 7 (5,51%)

Уретротомия +ТУР уретры 19 16 (84,2%) И (57,89%) 6 (31,57%)

Дезоблитерация, 2 этап ТУР 27 23 (85,18%) 21 (77,7%) 13 (48,14%)

Итого: 173 128 (73,98%) 53 (30,63%) 26 (15,02%)

Анализируя эти данные становится очевидным, что наилучшие результаты достигнуты при выполнении только оптической уретротомии, которая выполняется соответственно при проходимых стриктурах без выраженных рубцовых парауретральных изменений, либо спонгиофиброза. Количество рецидивов, которые требуют повторного вмешательства, в этой группе наименьшее - 16,5 %. В тех случаях, где операция выполнена по поводу облитерации, процент рецидивов, требующих повторного вмешательства составил 77,7%. Третье вмешательство по поводу рецидива произведено соответственно у 5,51% и 48,14% пациентов. У всех пациентов достигнуто восстановление мочеиспускания.

К наиболее серьёзным послеоперационным осложнениям мы относим развитие недержания мочи после эндоскопических операций. Полное недержание мочи развилось у 3 наших пациентов, что составило 1,74 % от общего количества. Летальных исходов не было.

Что касается результатов произведенных нами эндоскопических операций при стриктурах различной локализации, эту зависимость можно проследить по данным таблицы № 4.

Таблица № 4. Результаты операций при различной локализации стриктуры

Локализация и общее количество Всего опемтовано Наблюдалось пациентов Рецидив (повторная операция) Повторный рецидив (Ш операция)

Подпузырный 26 21 7 3

Простатический 39 28 14 8

Мембранозный 17 9 3 1

Бульбозный 59 45 13 5

Промежностный 10 9 5 3

Мошоночный 1 - - -

Пенильный 17 14 8 6

Сочетанная 4 2 2 -

Итого: 173 128 53 26

Диспансеризация пациентов, перенесших эндоскопическое хирургическое восстановление проходимости уретры, является таким же важным этапом лечения как и сама операция. Необходимо учитывать

длительность формирования рубца и последующую эпителизацию зоны уретротомии или выполненной трансуретральной резекции рубцов. Несомненно, что обширный дефект, возникший после трансуретральной резекции рубцовых тканей уретры, в большей степени подвержен рецидиву, нежели непротяженная уретротомия. В период послеоперационного амбулаторного наблюдения и лечения пациенты были условно разделены на 2 диспансерные группы в зависимости от того, какое оперативное вмешательство было им произведено.

1 группа: пациенты, которым произведена лишь уретротомия (89 пациентов).

2 группа: пациенты, которым выполнена трансуретральная резекция Рубцовых тканей после уретротомии, либо после дезоблитерации уретры (39 пациентов).

При оценке эффективности лечения в период диспансерного наблюдения мы использовали следующие критерии:

• Субъективная оценка качества мочеиспускания

• Наличие мочевой инфекции

• Потребность в систематическом бужировании

• Урофлоуметрия

• Результаты уретрографии.

Диспансеризация мужчин пожилого и старческого возраста, перенесших эндоскопическое оперативное восстановление проходимости уретры чрезвычайно важна, поскольку эта категория больных, несомненно, требует к себе более пристального внимания в плане своевременной диагностики осложнений и их лечения.

Выводы

1. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста позволяет с максимальной эффективностью использовать

имеющиеся методы обследования для постановки диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения.

2. Оптическая уретротомия при проходимой послеоперационной стриктуре уретры различной локализации и протяженности, а в случае непроходимой стриктуры задней уретры ее дезоблитерация, при соблюдении индивидуальных показаний к их выполнению, позволяют восстановить мочеиспускание практически у всех пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Наиболее эффективны эндоскопические операции при непротяженных (до 2 см) проходимых стриктурах задней уретры. Для устранения облитерации задней уретры и восстановления адекватного мочеиспускания требуется 2-3 эндоскопических вмешательства. Неутешительны результаты эндоскопических операций при локализации послеоперационной протяженной стриктуры в спонгиозной части уретры.

4. Диспансеризация пациентов позволяет в ранние сроки диагностировать рецидив и выполнить дополнительную эндоскопическую коррекцию, а реабилитационные мероприятия мужчинам пожилого и старческого возраста после эндоскопического оперативного восстановления проходимости уретры на амбулаторно-поликлиническом этапе являются ведущими в их медицинском обеспечении, что позволяет улучшить качество жизни этих пациентов.

г Практические рекомендации

1. В диагностике послеоперационной стриктуры или облитерации уретры у мужчин пожилого и старческого возраста имеются некоторые характерные особенности, которые должны быть учтены урологом. Это можно осуществить, используя предлагаемый алгоритм диагностики и лечения этой категории больных, где предусмотрены конкретные мероприятия и последовательность их проведения.

2. Выбор метода эндоскопической трансуретральной коррекции стриктуры или облитерации уретры у лиц пожилого и старческого возраста весьма важен с учетом локализации и протяженности стриктуры уретры, с учетом сопутствующих заболеваний, с учетом вероятно повторных хирургических пособий.

3. Все лечебные мероприятия - эндоскопическая коррекция стриктуры уретры в 1-2- 3 этапа, а затем, при необходимости выполняемое бужирование уретры, должны определять одну цель - самостоятельное мочеиспускание и не должны заканчиваться сохранением надлобкового мочепузырного дренажа.

4. Лечебно-восстановительные мероприятия мужчинам пожилого и старческого возраста, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде должны быть комплексными, т.е. проводиться не только урологом, но и другими специалистами: терапевтом, кардиологом, эндокринологом, нефрологом и др. Эффективность проводимой диспансеризации определяет качество жизни этой категории мужчин.

Работы, опубликованные по теме диссертации

J. Франк М.А., Аверин В.В. // Трансуретральная резекция аденомы простаты у больных хроническим пиелонефритом единственной почки. // Материалы пленума правления Всероссийского общества урологов // Екатеринбург, 1996 год. Стр. 211 -212.

2. Michail A. Frank, Vladimir V. Averin. Optical urethrotomy for treating impassable urethral strictures// Society for Minimalli Invasive Therapy. Eighth International Meeting. Cernobbio, Italy. 1996 г.- стр.73

3. Франк M.A., Аверин В.В., Гайворонский C.B.// Оптическая уретротомия при стриктурах уретры // Материалы IX Всероссийского съезда урологов.- Курск 1997 г. стр. 174-175.

4. Гомжин А.И., Франк М.А.. // Сексуальная реабилитация больных после травмы органов таза.// Материалы IX Всероссийского съезда урологов. Курск, 1997 год. Стр.451.

5. Гомжин А.И., Франк М.А. Сексуальная реабилитация больных после политравмы органов таза//Второй симпозиум по мужской генитальной хирургии// Сборник трудов. Москва,1999 г. стр. 65.

6. Франк М.А., Перепелкин В.Н., Князев А.Ю., и др. // ТУР -синдром как ближайшее осложнение после эндоскопических операций// Тезисы конференции «Достижения и перспективы развития урологии». Екатеринбург,2000 г., стр. 203.

7. Франк М.А., Аверин В.В., Гайворонский C.B. // Оптическая уретротомия при стриктурах уретры.// Тезисы конференции «Достижения и перспективы развития урологии». Екатеринбург,2000 г., стр. 306.

8. Франк М.А., Аверин В.В., Гомжин А.И. и др.// Оптическая уретротомия при стриктурах уретры. // С.// Научный вестник ТМА. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». Тюмень, 2001 год. Стр. 79 - 80

9. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Франк М.А., и др.// Высокофокусированная ультразвуковая абляция при доброкачественной гиперплазии простаты.// Доброкачественная гиперплазия предстательной железы // Всероссийская конференция Мужское Здоровье//материалы конференции. Москва. 2003г. Стр. 73.

10. Журавлев В.Н., Франк М.А., Баженов И.ВЛ Хирургическое лечение послеоперационных стриктур уретры у пожилых мужчин//Заболевания уретры//Всероссийская конференция Мужское Здоровье//материалы конференции. Москва. 2003г. стр.102.

Подписано в печать 2.В. 09.0$-. Формат 60x84/16. Бумага ВХИ Я®^ Усл. печ. л. .Заказ ИМ . Тираж 100 .

Отпечатано в ИПЦ «Изд-во УрГУ». г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

Р1 8 3 5 6

РНБ Русский фонд

2005^4 14063

Оглавление диссертации Франк, Михаил Александрович :: 2004 :: Москва

Введение

Глава! Обзор литературы: а) этиология стриктуры и 12 облитерации уретры; б) методы лечения стриктур и облитераций уретры;

Глава II. Материал и методы: а) клинико-лабораторные методы 32 обследования больных; б) рентгенодиагностические методы; в) ультразвуковая диагностика; г) уродинамическое исследование; д) радиоизотопные методы исследования; е) эндоскопические методы исследования; ж) техника операции; з) статистическая обработка результатов 49 исследования;

Глава III. Характеристика клинического материала: а) причины и следствия послеоперационных 51 стриктур и облитераций уретры; б) диагностика и лечение 60 послеоперационной стриктуры и облитерации уретры; в) предоперационное обследование больного; г) предоперационная подготовка; д) послеоперационное ведение больного;

Глава IV. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста: а) ближайшие результаты (до 3-х месяцев); б) отдаленные результаты (более 3-х месяцев);

Глава V. Диспансеризация (клиническая реабилитация) мужчин пожилого и старческого возраста после эндоскопического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры: а) диспансеризация пациентов I группы; б) диспансеризация пациентов II группы; 96 Заключение 102 Выводы 107 Практические рекомендации 108 Список литературы

Введение диссертации по теме "Урология", Франк, Михаил Александрович, автореферат

Частота возникновения стриктур и облитераций уретры в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Это связано с ростом травматизма и, в частности, повреждением костей таза и тазовых органов с одной стороны; с другой — широким внедрением в урологическую практику эндоскопических трансуретральных методов диагностики и лечения. У мужчин пожилого и старческого возраста причиной возникновения стриктуры или облитерации уретры нередко является предшествующая операция. Большую часть в перечне операций, после которых встречается стриктура уретры, составляют хирургические вмешательства, выполняемые по поводу доброкачественной гиперплазии простаты: чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты. В последние годы к ним прибавилась радикальная простатэктомия, выполняемая при раке простаты. Очевидно, что стриктура уретры после таких операций возникает у пациентов в большей степени относящихся к пожилому и старческому возрасту.

По мнению В.Б. Румянцева, Н.А. Лопаткина, Ю.Н. Букаева, Л.М. Гориловского (1997 г.) риск выполнения урологических операций у значительного количества пациентов достаточно высок, что обусловлено рядом причин: увеличивается возраст больных, подвергаемых оперативному лечению; наряду с пациентами пожилого (61 - 74 года) и старческого (75 - 90 лет) возраста оно чаще производится долгожителям (90 лет и старше); все чаще оперативному лечению подвергаются больные с сопутствующими заболеваниями - хроническими заболеваниями легких, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда с развитием кардиосклероза, заболеванием периферических сосудов, недостаточностью кровообращения, последствиями нарушения мозгового кровообращения, обменными нарушениями в виде сахарного диабета, ожирения, гормональной недостаточности, лекарственной непереносимости (86).

История урологии свидетельствует о поиске разных методов избавления больного от стриктуры уретры. Условно их можно подразделить на три направления: 1) расширение уретры с помощью бужей; 2) внутреннее рассечение уретры и 3) хирургические вмешательства на уретре.

В последние два десятилетия в нашей стране отмечено значительное увеличение эндоуретральных операций, применяемых для ликвидации стриктуры уретры. Возобновление их применения произошло на качественно новом технологическом уровне. Связано это как с появлением современного эндоскопического инструментария, так и с тщательным анализом и неудовлетворенностью результатами хирургических методов уретропластики. Кроме простой уретротомии выполняется трансуретральная резекция рубцовой ткани уретры. Совершенствуются способы удаления рубцов. Выполняются эндоскопические вмешательства при облитерации уретры (А.Г. Мартов, И.Р. Саидов, А.А. Камалов, Б.Л. Гущин, 2002). С успехом применяется эндоскопическое устранение стриктуры с помощью излучения лазера (В.Н. Степанов, О.В. Теодорович, Г.Г. Борисенко, 2000) как самостоятельный метод, так и с последующим использованием биорастворимых стентов (А.К. Чепуров, А.В. Зубарев, Г.Г. Кривобородов, Н.В. Зайцев, 2002). Эндоскопическое устранение рубцовой ткани с помощью лазера дополняется трансректальным УЗ контролем; метод высокоэффективен и малотравматичен. (М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев, С.Б. Уренков, 2002).

Эндоскопические методы лечения - внутренняя оптическая уретротомия, эндоскопическая дезоблитерация уретры, комбинированные эндоскопические операции имеют следующие преимущества: минимальная операционная травма; незначительная продолжительность самого вмешательства; незначительное количество интра- и послеоперационных осложнений. В то же время, потребность в выполнении повторного вмешательства (41,5%), необходимость в проведении профилактического бужирования является основным поводом для критических замечаний в адрес эндоскопических операций и отнесением их к разряду палиативных.

В связи с расширением выбора оперативных вмешательств, применяемых для лечения стриктур и облитераций уретры, требования к оценке результатов оперативного лечения в настоящее время сформулированы достаточно жестко. Послеоперационные результаты с осложнениями воспалительного и функционального характера со стороны мочевых и половых органов не могут получить высокой оценки, даже при восстановлении проходимости уретры. Процесс поиска новых методов устранения стриктуры уретры, как открытых хирургических, так и эндоскопических, а также совершенствование давно известных видов оперативных вмешательств, свидетельствует о неудовлетворенности урологов результатами лечения.

Таким образом, в решении проблемы лечения стриктуры и облитерации уретры отсутствует единый рецепт. Спустя столетия сохраняются те же три направления в решении проблемы (эндоскопическая коррекция, хирургическое лечение и бужирование уретры, как самостоятельный метод, так и дополнение к предыдущим). Создание одного идеального способа ликвидации как стриктуры так и облитерации уретры проблематично в настоящее время. Уточнение показаний к тому или иному методу восстановления проходимости уретры в зависимости от локализации и протяженности, совершенствование способов лечения, уменьшающих инвазивность без снижения эффективности, может привести к успеху в каждом конкретном случае.

Вместе с тем, особое место в клинической практике занимает лечение послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста.

До широкого внедрения в урологическую практику эндоскопических методов лечения, большинство из которых составляет трансуретральная резекция простаты, в структуре больных стриктурой уретры основная часть была представлена пациентами, перенесшими травму. При этом 47,7 % пациентов были в возрасте от 21 до 40 лет. Посттравматическая стриктура наблюдалась у 84,7 % больных, в 9,6 % причиной стриктуры были аденомэктомия и врачебные манипуляции (В .И. Русаков, 1987). В течение 10 лет последняя цифра увеличилась до 14,7% (В.И. Русаков, 1998). На ятрогенную причину возникновения стриктуры в 24% случаев указывает И.Ф. Новиков с соавт.(2001); аденомэктомия и ТУР стали причиной развития стриктуры в 13,6% и в 10,5% соответственно. Несколько иная картина наблюдается при рассмотрении причин облитерации уретры. Причиной облитерации в 40,7% является травма; ятрогенная причина - 39,53 % (чреспузырная аденомэктомия - 33,72%, ТУР простаты - 5,81 %); облитерация, возникшая после предшествующих пластических операций на уретре — 19,77% (А.Г. Мартов, И.Р. Саидов, А.А. Камалов, Б.Л. Гущин, 2002).

В большинстве литературных источников если указан возраст больных, то указан лишь минимальный и максимальный. На основании анализа статистических данных последних лет можно косвенно судить о количестве пациентов того или иного возраста, при этом следует отметить, что до 50% и более пациентов лица старше 60 лет. То есть, та категория больных, где различные сопутствующие заболевания, длительное существование мочевой инфекции после предшествующих операции на мочевых путях в меньшей степени позволяют надеяться на безусловный положительный результат какой-либо реконструктивной операции. Кроме того, в этой группе лиц выше процент послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Вместе с тем, реабилитационные мероприятия в зависимости от метода и объёма лечения послеоперационной стриктуры уретры у лиц пожилого и старческого возраста не разработаны. Нет и алгоритма диспансеризации этой категории больных.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

2. Определить индивидуальные показания к той или иной эндоскопической операции для ликвидации послеоперационной стриктуры или облитерации уретры.

Для выполнения настоящего исследования проведено лечение и клиническое наблюдение 173 больных пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше), которые получали специализированную урологическую помощь в урологических стационарах г. Екатеринбурга и Свердловской области в сроки от 1 до 10 лет. Результаты лечения оценивались на анализе данных, полученных в урологических отделениях сразу после операции по поводу стриктуры уретры, а также при диспансеризации больных мужчин пожилого и старческого возраста в отдаленном послеоперационном периоде на амбулаторном этапе. Научная новизна. Впервые дана оценка осложнениям -послеоперационным стриктурам уретры после оперативного лечения различных заболеваний в области задней уретры у лиц пожилого и старческого возраста.

Определены показания и противопоказания к той или иной эндоскопической операции с целью ликвидации стриктуры и облитерации уретры.

Разработан алгоритм диагностики и лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры.

Дана оценка эффективности различных методов эндоскопического хирургического лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста.

Показано значение диспансеризации для ранней диагностики осложнений, их лечения с целью повышения эффективности клинической реабилитации, а в целом, качества жизни мужчин пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы. Анализ проведенных исследований показал высокую эффективность предложенной методики по раннему выявлению, определению показаний и противопоказаний к той или иной эндоскопической операции для ликвидации послеоперационной стриктуры или облитерации уретры. Предложенные мероприятия диспансеризации в клинической реабилитации пожилых мужчин повышает качество их жизни, что имеет, несомненно, важное медико-социальное и экономическое значение.

Внедрение в практику. Результаты клинических исследований, предложенные объём и методы диспансеризации и реабилитации больных мужчин пожилого и старческого возраста применяются в клинической практике урологических стационаров, в практике урологических приемов — на амбулаторно-поликлиническом этапе в Областной клинической больнице №1 (г. Екатеринбург), Городской клинической больнице №7 (г. Екатеринбург), в Демидовской Центральной городской больнице (г. Нижний Тагил Свердловской области). Результаты работы включены в педагогический процесс кафедры урологии УГМА, Уральской медицинской академии дополнительного образования и др.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на: заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества урологов (1999,2001 гг.); Свердловской областной научно-практической (юбилейной) конференции

Достижения и перспективы развития урологии» (2000г.); Тюменской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (2001 г.); IX Всероссийском съезде урологов (г. Курск, 1997г.); пленуме правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург, 1996г.); сессии по малоинвазивной терапии (Италия, 1996г.); Всероссийской конференции « Мужское здоровье» (Москва, 2003г.); научно-практической конференции клиники урологии Уральской государственной медицинской академии и врачей урологов, хирургов ГКБ № 40 (2004г.); проблемной комиссии НИИ Урологии МЗ РФ (2004г.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста"

Выводы

1. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения послеоперационных стриктур и облитераций уретры у мужчин пожилого и старческого возраста позволяет по показаниям с максимальной эффективностью использовать имеющиеся методы обследования для постановки диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения.

4. Конкретные, качественно проводимые клинические реабилитационные мероприятия мужчинам пожилого и старческого возраста после эндоскопического оперативного восстановления проходимости уретры на амбулаторно-поликлиническом этапе являются ведущими в их медицинском обеспечении. Они должны проводиться практически пожизненно.

Практические рекомендации

1. В ранней диагностике послеоперационной стриктуры или облитерации уретры у мужчин пожилого и старческого возраста имеются некоторые характерные особенности, которые должны быть учтены урологом. Это можно осуществить, используя предлагаемый алгоритм диагностики и лечения этой категории больных, где предусмотрены конкретные мероприятия и последовательность их проведения.

3. Все лечебные мероприятия — эндоскопическая коррекция стриктуры уретры в 1-2-3 этапа, а затем, при необходимости выполняемое бужирование уретры, должны определять одну цель - самостоятельное мочеиспускание и не должны заканчиваться сохранением надлобкового мочепузырного дренажа

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Франк, Михаил Александрович

1. Абдуллаев И.А., Адамян Р.Т., Гагарина С.В. // Андрология и генитальная хирургия.-2000.-№2.-С.43-48.

2. Абдуллаев Фуад Кемал оглы. Лечение коротких стриктур уретры у детей трансуретральными методами: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М.,1994. -С.23.

3. Ага А.Б. //Докл. Всесоюзная конференция урологов.2-я. -1954.- С. 179-180.

4. Актуальные проблемы современной клинической урологии./ Под ред. Лопаткина Н.А. Клиническая медицина 1986.

5. Андреев В.А.//Вестник дерматологии и венерологии.- 1959.- № 1С. 65-68.

6. Анкудинов А. Г. Функциональные нарушения нижних мочевых путей у больных с посттравматической и воспалительной стриктурами уретры и пути их устранения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987. - С. 172.

7. Баев В. А., Зильберман М.Н., Литвиненко А.Г. и др.// Урол. и нефрол.-1997.-№ 1-3.-С. 102-103.

8. Борисов А.В., Нарядчикова А .С.// Урология.-1963.- № 3- С. 3035.

9. Бронер Р.Б., Вохмин А.Н., Пучко А.В. и др. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.527-528.

10. Ю.Быков И.М., Сысин С.А. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.70711 .Вашневич Е.Ф.//Урология. -1923. -№1-С. 15-18.

11. Витенчук С.3.//Вест. дерматологии. 1992. № 4 - С 49-52.

12. Войташевский Я.Б., Золотницкий Л.//Урология. -1940.- № 2- С.94-95.

13. ВойташевскийЯ.Б., Тухшнид Д.И.//Каз. мед. журнал. -1934.- № 11-12-С. 1145-1151.

14. Газымов М.М., Семенов Н.С., Ефимов JLIL//Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.- 531-532.

15. Газымов ММ., Волков А.Н., Газымова Д.М., Семёнов Н.С.// Урол. и нефрол.-1992.-№1-3.-С.37-43.

16. П.Герасимов Сергей Викторович.Изменения предстательной железы и семенных пузырьков при травматических стриктурах уретры : Автореф. дис. канд. мед. наук.- Минск, 1993. -С.30.

17. Гехман Б.С.//Вестник дерматологии и венерологии.-1960. № 7-С. 44-48.

18. Гнилорыбов В. Г., Сергиенко Н. Ф.// Урология и нефрология. -1991.- N 6 С.49-55.

19. Гольбрайх Е.Б., Суворов А.П.//Воен.-мед. журнал. -1984.- №9-С.61.

20. Гольдин Г.И./Аэрология. -1941.- №2-С. 100-105.

21. Гориловский JI.M./ Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте./ Автореф. Дисс. Доктора мед. наук. М.; 1984г.

22. Гориловский JI.M., Доброхотов М.М. ./Материалы всероссийской конференции мужское здоровье.- Москва, 2003.-С.61-62.

23. Гориловский JI.M., Зингеренко М.Б./Материалы всероссийской конференции мужское здоровье.- Москва, 2003.-С.84-85.

24. Гориловский M.JI., Мартов А.Г.//Урол. и нерол.-1996. -№3.-С.41-51.

25. Готлиб Я.Г.//Урология. -1941.- № 2- С. 96-99.

26. Гринёв А.В., Сердюцкий В.Е. // Андрология и генитальная хирургия.-2001.-№2.-С. 71-73.

27. Гуджабидае Д. Б., Вадачкория Г. А., Тория Д. Д.// Урология и нефрология.- 1991.- N 3 С.64-69.

28. Гульянц Э. С., Алексанов А. Т., Матусов В. В. // Сборник научных трудов. (Горьк. н.-и. кожно-венерол. ин-т).-Горький, 1988. -С. 61-66.

29. Жиборев Б.Н., Ракчеев Б.Ю., Салынов А.В и др.// Урология.- №3.

30. Жульиев А.П. Способ соединения концов резецированной уретры : Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону, -1991.

31. Журавлёв В.Н., Близнюк В.М., Мирошниченко В.И./Травматические повреждения мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов.- Челябинск, 1982.

32. ЗЗ.Зеляк Н. В., Ветощук В. И., Томусяк Т. ЛГУ/ Урология и нефрология,.- 1994.- N 4 С. 19-21.

33. Калганов А.М., Железцов А.Ф., Хлябичев О.Б. и др. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.-С.731-732.

34. Камалов А. А., Ковалев В. А.,Буров В.Н. и др. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.565-566.

35. Камалов А.А., Саидов И.Р., Мартов А.Г., Гущин Б.Л.//Урол. и нефрол.-2001.-№4.-С.28-34.

36. Камалов А.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л.,Саидов И.Р.// Урол. и нефрол.-1997.-С.24-33.

37. Каримбаев К., Кисалу М., Кагва С.//Урология.-1999.- № 5 С.22-26.

38. Карпенко В. С., Герасимов С. В.// Урология и нефрология.- 1990.-N 4 С.50-54.

39. Кирошка Л. И., Богомольный Н. Г.//Сборник научных трудов ( Молд. НИИ профилакт. и клинич. Медицины).-1988. С.219-221.

40. Коган М.И., Реслан М., Перепечай В.А.И др//Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.572-573.

41. Коган М.И. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.574-575.

42. Коган М.И., Лебедев С.А., Реслан М.А. и др.// Андрология и генитальная хирургия. -2001.- №1- С. 98-103.

43. Коган М.И.//Сборник трудов ростовского мед. ин-та- Ростов, 1979.-т. 91-С. 126-129.

44. Колесников Г.Ф., Пирогов В.А., Помилович Л.И. и др.//Урология и нефрология. -1969.-№2-С. 23-26.

45. Колесников Г.Ф., Пирогов В.А., Фотиева Л.В.//Урология и нефрология.-1968.- № 2- С. 34-39.

46. Комяков В.К., Иванов А.О.// Урология и нефрология.- 1989.- № 1С. 66-67.

47. Кораев К.Н. // Андрология и генитальная хирургия.-2001.-№4.-С. 93-97.

48. Косов А.С.//Учёные записки Львов, 1949.- Т. 2- С. 59-63.

49. Красулин В.В., Серебренников С.М., Жульнев А.П., Чибиян М.Б. //Хирургическое лечение стриктур и облитерации уретры,- Ростов н/Д, 1999.

50. Красулин В. В., Серебренников С. М., Жульнев А. П. и др. // Урология и нефрология,- 1990.- N 4 С.54-58.

51. Кудрявцев Л.А.// Андрология и генитальная хирургия.-2000.-№1,-С.95.

52. Кудрявцев Л.А.// Урол. и нефрол.-1996.-С.44-47.

53. Кудрявцев Л. А.// Урология и нефрология,- 1994.- N 3 С.20-24.

54. Кудрявцев Л.А.///Урология и нефрология1992 .- № 1-3 С.38-43.

55. Кудрявцев Л.А. Об эффективности операции Иогансона и других методов хирургического лечения стриктур уретры: Автореф. дис.канд. мед. наук. -Куйбышев, 1964.

56. Липский К.Б., Верзин А.В., Буров В.Н. и др.//Приложение к научно-практическому журналу Андрология и генитальная хирургия. -2001.

57. Лопаткин Н.А., Афанасьева А.Ю., Захматов Ю.М. и др.//Урол. и нефрология -1989.-№3- С.5-7.

58. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Годунов Б.Н. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.-583-584.

59. Лоран О.Б., Пермяков О.Н., Горохов М.Э.,Чертин Б.Я.//.// Урол. и нефрология.- 1991.,№6.-С.-56-60.

60. Лоран О. Б., Горохов М. Э., Пермяков А. Н. и др.// Урология и нефрология.- 1991.- N 5 С.66-73.

61. Мавров Н.И.//Урология и нефрология -1974.- №-4-С. 36-38.

62. Мазо Е.Б., Чепуров А.К.,Зенков С.С.и др.//Урология. -2000.- №2.

63. Мазо Е.Б., ЧепуровА.К., Плакатин Л.А., Тарасов Е.В.// Урол. и нефрол. -1997. -№ 1 -3. -С.82-83.

64. Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Плакатин Л.А., Тарасов Е.В.//Урол. и нефрология.-1996.-№6.-С.54.

65. Мазо Е. Б., Чепуров А. К., Плакатин Л. А., Тарасов Е.В.//Урология и нефрология.-1996,- №5- С.27-33.

66. Малетин А.Г.Д1еймарк А.И., Казаков И.В.,Шмидг ВТ.// Урол. и нефрол.-1992.-№1-3.-С.43-45.

67. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.655-684.

68. Мартов А.Г., Саидов И.Р., Камалов А.А. и др.// Урология. -2002.-№4.

69. Мартов А.Г., Салюков Р.В., Гущин Б. Л. и др.// Урология.- 2000.-№5.

70. Мартов А.Г., Гориловский М.Л., Камалов А.А., Гущин Б.Л.// Урол. и нефрология.-1995.-№4.-С.29-31.

71. Мирсаганов М.У.//"Меедицина".-Ташкент. 2-е изд.-1964.-С.79.

72. Мигусов В. В., Красулин В. В., Серебренников С. М. и др.// Урология и нефрология,- 1993.- N 5 С.11-13.

73. Мунгалов Н.П.// Урол. и нефрол.-1992.-Ш-3.-С.45-46.

74. Николаев В. В., Степанов Э. А., Абдуллаев Ф. К.// Урология и нефрология.- 1992.- N1-3 С.49-51.

75. Очерки по детской урологии / Под ред. Пугачев А. Г.-М., 1993. -С. 145-147.

76. Папазов Ф.К., Гуревич H.ML, Ткаченко С.В.// Клиническая хирургия -1984. № 12- С. 38-39.

77. Певзнер П. Н., Флягин JI. А.// Клиническая медицина.- 1998.-С. 136-140.

78. Пестеров А. А., Арямкина Н. И., Пимкина Н. Н. и др.//Актуальные вопросы урологии.- Алма-Ата, 1988. -С. 123-124.

79. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Гумин Л.М.,Давидьянц А.А. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.-С.601-604.

80. Разрывы уретры/ Под ред. Русакова АА.-М., 1953.

81. Райкевич Н. П., Митряев Ю. И., Солдатенко М. В.// Урология и нефрология.-1991,- N 5 С.60-62.

82. Ревунов А. Ф., Карташов Е. М. // Урология и нефрология.- 1991.-N5 С.62-66.

83. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты./ Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.-М, 1997.

84. Румянцев В.Б., Лопаткин Н.А., Букаев Ю.Н., Гориловский Л.М.// Современный подход к оценке степени риска выполнения урологических операций./ Урология и нефрология. 1997r.,N 2, С.3-8.

85. Руководство по урологии / Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1998.

86. Рябинский В. С., Разаков А. М.// Урология и нефрология.-1992.-N 1-3 С.46-49.

87. Рябинский В. С., Теодорович О. В., Разаков А. М.// Урология и нефрология.-1991.- N6-C.60-63.

88. Серняк П.С., Серняк Ю.П.,Фролов С.Г. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.607-608.

89. Серняк П. С., Фролов С. Г., Келле Ф.// Докл. на всесоюз. конф. (Донецк, 21-22 мая 1991 г.).-Донецк, 1991. С. 220-221.

90. Ситдыков Н.Х.//Сборник научных трудов (Управления госпиталями ВЦСПС по Татарской республике). Казань, 1947.-С. 132-138.

91. Сигдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э.,Зубков А.Ю. и др. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.-784-785.

92. Ситдыков Э. Н., Ахметова С. М., Беляев А. Р. и др. // Урология и нефрология,- 1991.- N 3 С.61-64.

93. Современные методы эндоскопической диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, протяженных стриктур и облитераций уретры, рака мочевого пузыря./Под ред. Камалова А.А.-1998. С.345.

94. Степанов В.Н., Теодорович О.В., Борисенко Г.Г.// Андрология и генитальная хирургия.-2000.-№1.-С. 87-88.

95. Ститников И. М., Сиваков В. С., Ситников Р. И.//Материалы конф., 22-23 апр.-1999.

96. Стриктуры и облитерации уретры / Русаков В.И.- Рост.,1987.

97. Стриктуры уретры./Русаков В.И.- М.,1962.

98. Тарасов Н. И., Шарапов В. Ф., Чарыев М. Ч. И др.// Урология и нефрология.- 1990- N 6 -С.57-59.

99. Теодорович О.В., Борисенко Г.Г// Андрология и генитальная хирургия.-2001.-№4.-С. 51-55.

100. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Малек Исса.// Урол. и нефрол.-1996.-М1.-С.23-25.

101. Ткачук В. Н., Аль-Шукри С. X., Комяков Б. К.// Веста хирургии им. И. И. Грекова-1992.- N 7-8 С.247-254.

102. Ткачук В. Н., Комяков Б. К.// Урология и нефрология.- 1990- N 6 С.59-62.

103. Толкачёва Е.М. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.-С.625-626.

104. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.-510-514.

105. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.- С.795-796.

106. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Хусейн Х.М. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.-С.799-800.

107. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Базаев В.В.,Кулачков С.М. //Материалы X российского Съезда урологов.-Москва, 2002.-С.800-801.

108. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б., Морозов А.П. // Урол. и нефрология.-1997.-№6.-С.34-38.

109. Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В., Анкудинов А.Г. //Урол. и нефрология.-1989.-№1.-С.34-37.

110. Трегуб И.Т. Восстановление проходимости уретры в эксперименте. Автореф. дис.канд мед. наук.

111. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / Под ред. Демидова В.Н. М., 1989.

112. Уретроскопия и эндоуретральные операции/ Под ред. Васмльева А.И.-М.Д995.

113. Урология для общепрактического врача / Под ред. Савченко Н.Е.-Минск, 1999.

114. Филиппов А.Г., Нагорный В.М., Рольщиков И.М. и др. // Андрология и генитальная хирургия.-2001.-№2.-С. 45-47.

115. Хведелидзе Б.Г., Саникидзе И.Б., Хвадагиани Г. Г.// Мед. новости Грузии.-2001- № 7-8-С.

116. Хведелидзе Б. Г., Саникидзе И. Б.//Мед. новости Грузии,- 1999. -№ 3 С.3-5.

117. Хирургия мочеиспускательного канала / Русаков В.И.- Ростов-на-Дону: 1998.

118. Хирургия мочеиспускательного канала. / Русаков В.И. -М., 1991.

119. Частная урология/ под ред. Хольцова Б.Н. «Практическая медицина».-Ленинград. 1928.

120. Чепуров А.К., Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б., Зайцев Н.В. //Материалы X российского Съезда урологов. Москва, 2002,-С.810-811.

121. Чепуров А.К.,Зубарев А.В., Кривобородов Г.Г., Зайцев Н.В.// Урол. инефрол.-2001.-С.49-54.

122. Черкес М.И.//Учёные записки. (Львовск. научно-исслед. кожно-венерический ин-т). -Львов, 1949.-Т.2, С. 29-33.

123. Чистяков Н.Л.//Нов. хир. арх.- 1937.-Т.39, КН.4-С. 588-591.

124. Шершевер Д.Е. // Нов. Хир. арх. -1927.-Т.12, КН. 1- С. 51-65.

125. Школьник М.И.//Урология.-1961.- №1-С. 64.

126. Шкурагов С.И.//Урология.-2002.-№3.-С.58-61.

127. Щеплев П.А., Нестеров С.Н. // Андрология и генитальная хирургия.-2000.-№2.-С. 39-43.

128. Щеплев П.А., Адамян Р.Г., Абакумов Л.А., Амосов Ф.Р.// Урол. и нефрол.-1997.-№1-3.-С.90-91.

129. Юзефович К.М.//Труды гарнизонного госпиталя.- Челябинск. 1946.-С. 63-68.

130. Яблочкин Б.Ф.//Урология.- 1941.- Т. 18, №2- С. 110-116.

131. Ягафарова Р. К., Вахмистрова Т. И., Селянгин Н. В.// Пробл. туберкулеза -1988.- N 10 С. 70-71.

132. Яремко В.Н. Оценка непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения посттравматической непроходимости уретры: Автореф. дис.канд. мед. наук. -Казань, 1975.

133. Aghaji AE.,Odoemene СА.//Ы J Urol. 2001 Jul;8(7):380-5.

134. Andreika L.,Valinskas A.,Starolis E. JDasevicius V.// Medicina (Kaunas). 2002; 38 Suppl: 42-7

135. Andrich DE.,Mundy AR.//J Urol. 2001 Apr; 165(4):1131-3.

136. Armenakas NA.,Morey AF.,McAninch JW.//J Urol. 1998. Aug;160(2):359-63.

137. Barbagli G.,Palminteri E.,Lazzeri M. and others//J Urol. 2001 Jun; 165(6 Pt 1): 1918-9.

138. Bellorofonte C.,DeH'Acqua S.,Mastromarino G. and others// Arch Ital Urol Androl. 1998 Jul;70(3): 127-9.

139. Blunt LW., Rubenstein JN.,Matschke M., Gonzales CM.//urology. 2003 Jan; 61(1): 224

140. Elliot Sp.,Metro Mj.,McAninch Jw.// J Urol. 2003 May; 169(5);1754-7.

141. Fernandez Fernandez A.,Gil Fabra., Fernandez Ruiz M.,Otero Mauricio G.// Actas Urol. Esp.2000 Jan; 24(l):52-7.

142. Gallo Rolania FJ.// Arch Esp Urol. 2000 Dec;53(10):869-75.

143. Gaschignard N.,Prunet D.,Vasse N. and others//Prog.Urol. 1999 Feb;9(l): 112-7.

144. Guazzieri S.,Bertoldin R.,D'Inca G. and others//Eur. Urol.2001 Jan;39 Suppl 2:19-22.

145. Guirrassy S.,Simakan NF.,Sow KB. and others//Ann Urol(Paris). 2001 May;35(3): 167-71.

146. Guralnick ML.,Webster GD.//J Urol. May;165(5): 1496-501.

147. Heinke T.,Gerharz Ew.,Bonfig R.,Riedmiller H.// Urology. 2003 May; 61(5): 1004-7.

148. Holmstrom H.,Brongo S.,Norlen L.// Scand J Urol Nephrol. 2000 Aug;34(4):239-45.

149. Hu JC., Gold KF., Pashos CL. and others //J Urol. 2003 Apr, 169(4): 14443-8.

150. Iselin CE.,Webster GD.// J Urol. 1999 Mar, 161(3):815-8.

151. Jevine J., Wessells H.//World J Surg. 2001 Dec;25(12): 1597-601.

152. Jewis JB.,Wolgast KA., Ward JA., Morey AF.//J Urol. 2002 Sep;168(3): 1024-6.

153. Joseph JV.,Andrich DE.,Leach CJ.,Mudy AR.//J Urol.2002 Jan;167(l):127-9.

154. Kocvara R.,Dvoracek J., Kriz J.//Rozhl Chir. 1998Nov;77(ll):493-6.

155. Mantovani F.,Trinchieri A.,Mangirotti B. and others//Arch Itar Urol. 2002 Sep; 74(3): 127-8.

156. Marchal Escalona C.,Caballero Alcantara J., Padilla Leon M.,Elorza Maza I.// Actas Urol. Esp. 1999 Feb;23(2): 140-8.

157. Masters Jg.,Rice ML.//BJU int. 2003 Jun; 91(9): 975-7.

158. Martinez-Pineiro JA., Martinez-Pineiro L., Tabemero AM Actas Urol. Esp. 1998 Sep;51(7):645-59.

159. Matsuoka K., Inoue M., Lida S. and others // Urology. 2002 Dec; 60(6):968-72.

160. Mazo EV.,Chepurov AK.,Krivoborodov GS. and others//Urol. Nefrol (Mosk.).1998 Nov-Dec;(6):21-4.

161. Meneghini A.,Cacciola A.,Cavarretta L. and others //Eur Urol. 2001 Mar; 39(3): 264-7.

162. Micheli E.,Ranieri A.,Peracchia G.,Lembo A.//BJU Int 2002 Jul;90(l):68-71.

163. Mkony CA//East Aft Med J. 1999 Dec;76(12):680-2.

164. Morey AF.//J Urol. 2001 Oct;166(4): 1376-8.

165. Neikov K.,Panchev P.,Kirilov S.//Khirurgiia(Sofiia). 2001;57(3-4):38-40.

166. Neikov К.JPanchev P.,Kirilov S.//Khimrgiia(Sofiia). 2000;56(5-6):49-51.

167. Pansadoro V.,Emiliozzi P.,Gaffi M. and others //Urology. 2003 May; 61(5): 1008-10.

168. Pansadoro V.JEmiliozzi P.,Gaffi M.,Scarpone P.//J Urol. 1999 May;161(5):1501-3.

169. Pansadoro V.JEmiliozzi P//Urology 1999 Apr;53(4):784-9.

170. Ponce Campuzano A.,Gonzalez Satue C.,Rodriguez Tolra J. and others //Arch Esp Urol. 2000 Apr;53(3):253-8.

171. Rao HS.,Bhandari M.,Dubey D.//Arch Esp Urol. 2001 Sep;54(7):749-55.

172. Santucci RA, Mario LA.,McAninch JW.//J Urol. 2002 АргД67(4) : 1715-9.

173. ScHneider Т.,Sperling H.,Lummen G.,Rubben H.//Urologe A. 2001 Jan;40(l):38-41.

174. Shahidi S.,Fries J.,Kay L.//Scand J Urol Nephrol. 2000 Aug;34(4):282-3.

175. Simon V.,Vacik J.,Michalek J. and others// Cas Lek Cesk. 2000 Dec 6;139(24):767-71.

176. Song HY., Park H., Suh TS. and others // Radiology. 2003 Feb; 226(2):433-40.

177. Szulczewski DH.,Kleinheinz Jwerkmeister R. and others//Mund Kiefer Gesichtschir. 1999 Jan; 3(l):34-7.

178. Tazi K., Nouri M.,Moudoudi SM. and others// Ann Urol(Paris). 2000 Jun;34(3): 184-8.

179. Theodoros C., Katsifotis C.,Stournaras P. and others//Eur. Urol. 2000 Dec;38(6):734-40.

180. Thomas MA.,Ong AM.,Pinto PA. and others //J Urol 2003 Jim; 169(6): 2284-6.

181. Tonello M.,Fredo E.,Simeone C.,Cosciani Cunico S.// Urol. Int. 2002;69(2):95-8.

182. Tumc M., Tefekli A., Kadioglu A. and others// Urology. 2002 Aug; 60(2):239-44.

183. Vegas Gomes A., Silmi Moyano A.,Delgado Martin JA. and others// Arch Esp UroL 1999 Jun;52(5):513-7.

184. Wake M., Sanagawa Y.,Tanaka Y.//Masui.2002 Jun;51(6):648-51.

185. Wessells H., Morey AF., McAninch JW.//J Urol. 1998 0ct;160(4): 1337-5.

186. Ye G.// Urology. 2002 Aug; 60(2):245-7.