Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование способа наложения кишечного шва

На правах рукописи

СЕМЕНОВ Андрей Геннадьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНОГО ШВА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003056167

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Военно-медицинского института Федеральной службы безопасности Российской Федерации (начальник института-доктор медицинских наук А.Г. Ботяков) и на базе хирургического отделения клинической больницы № 12 г. Н. Новгорода (главный врач — кандидат медицинских наук В.М. Лазарев)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук профессор Кукош Михаил Валентинович

доктор медицинских паук профессор Малков Игорь Сергеевич

Ведущее учреждение — Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится "_"_2007 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208 061.02 при

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005 г. Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4).

Автореферат разослан "_" марта 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских паук

профессор В.В Паршнков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. До настоящего времени операции на желудочно-кишечном тракте занимают первое место среди всех оперативных вмешательств на внутренних органах (Егиев В Н и соавт, 1993, Маркосьян С А, 1999, Шурыгин С Н , 2000, Овчинников В А и соавт , 2001, Никитин Н А , 2001, Милюков В Е , Сапин М Р , 2004, Велиев Н А , 2005), а наложение анастомозов является одним из основных и сложных этапов оперативного вмешательства (Кукош В И и соавт , 1970, 1980, Гонджилашвили В П и соавт , 1992, Буянов В М , Егиев В Н и соавт , 2000, Рыжов М К , 2002, Овчинников В А , Абелевич А И , 2005) В тоже время именно технические погрешности выполнения данного этапа операции могут явиться причиной таких грозных осложнений как перитонит и несостоятельность швов анастомоза и менее опасных, как анастомозит и нагноение операционной раны (Милонов О Б и соавт, 1990, Червазеев В Б,1992, Давлетшин АХ и соавт, 1998, Бушуев В В , 2000, Каншин Н Н , 2004, Прокопьев Е С , 2005, Афендулов С А , 2006, Мельник В М , 2006, Михайлов А П и соавт , 2006)

Несмотря на постоянное совершенствование способов наложения кишечного шва и хирургической техники формирования межкишечных анастомозов, несостоятельность швов по прежнему остается важной проблемой и не имеет существенной тенденции к снижению (Черноусов А Ф и соавт, 1978, 2004, Шотт А В и соавт , 1983, Чибис О А и соавт , 1988, Корепанов В И и соавт, 1991, Егиев ВН, 1998, Кедрин МЮ, 1999, Палыгин СЕ, 1999, Анисимов В Н и соавт , 2001, Кукош М В и соавт ,1995, 2002, Овчинников В А и соавт , 2003, Велиев Н А , Малков И С , 2003, Базаев А В , 2004, Милюков В Е , Сапин М Р , 2004) Данное осложнение наблюдается в 1,5-3 % случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7 % при операциях на тонкой кишке (Гончаренко ОВ, 1997, Шуркалин Б К и соавт, 2004) и в 8—10% с колебаниями от 1,5 до 69,2% и летальностью 14,4% случаев при операциях на толстой кишке (Кныш В И , 1997, Куликовский ВФ, 2001, Кечеруков АН и соавт, 2003, Абелевич А И и соавт, 2004) В среднем частота данного осложнения при операциях на органах желудочно-кишечного тракта колеблется от 3 до 54 % (Сигал М 3 , Рамазанов

М Р , 1987, Яблочкина С О , 2003, Каншин Н Н , 2004, ВшсИ J М е1 а1, 2000), с общей летальностью 25 - 70 % (Власов А П , 2006) В связи с этим разработка новых видов кишечного шва, а также фармакологических препаратов, обеспечивающих оптимальные условия для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения

Цель исследовании - разработать и научно обосновать способ наложения кишечного шва и метод фармакологической стимуляции заживления ран Задачи исследования

1 Разработать способ наложения прецизионного адаптирующего кишечного шва (ПАК-шов), позволяющего повысить надежность соединения сшиваемых тканей и, тем самым, уменьшить опасность развития несостоятельности кишечного шва

2 Создать кишечный адаптер (КА-1), обеспечивающий минимальную травматизацию сшиваемых тканей при их стабильной репозиции и точное сопоставление краев кишечной стенки

3 Исследовать в эксперименте на животных влияние ПАК-шва с обычной шовной нитью и нитью, импрегнированной 10 % раствором ксимедона, на процессы заживления стандартных ран тонкой кишки, в сравнении с традиционным способом наложения кишечного шва

4 Изучить характер заживления и степень стенозирования просвета межкишечного анастомоза конец в конец, сформированного различными способами

5 Обосновать целесообразность клинического применения ПАК-шва для улучшения заживления кишечных ран, анастомозов желудочно-кишечного тракта и снижения числа послеоперационных осложнений

Научная новизна

Разработан, экспериментально обоснован и применен в клинической практике способ наложения кишечного шва (ПАК-шов), который позволил улучшить заживление кишечных ран, анастомозов желудочно-кишечного тракта и уменьшить число осложнений

Впервые в эксперименте изучено влияние ПАК-шва с шовной нитью, им-прегнированной 10% раствором ксимедона, на течение регенераторных процессов в сшиваемых тканях и разработана новая импрегнирующая лекарственная композиция (патент на полезную модель № 58353 от 27 11 2006)

Разработан новый аппарат для адаптации слоев пищеварительной трубки -кишечный адаптер (патент на полезную модель № 54757 от 27 07 2006), позволяющий за счет стабильной фиксации соединяемых отрезков кишки точно сопоставлять края раны и слои сшиваемых участков

Предложен способ определения площади просвета зоны анастомоза

о

Практическая значимость.

Применение разработанного способа наложения прецизионного адаптирующего кишечного шва (ПАК-шва) позволило обеспечить полную адаптацию слоев кишечной стенки в зоне анастомоза, уменьшить степень стенози-рования просвета соустья, сохранив тем самым нормальный кишечный пассаж и предотвратить послеоперационные осложнения

В эксперименте установлено, что использование кишечного адаптера обеспечивает стабильную фиксацию кишечной стенки и ее минимальную травматизацию, а также оптимальные условия для наложения кишечного шва

Использование для наложения кишечного шва шовной нити, импрегни-рованной 10% раствором ксимедона, может быть одним из методов профилактики лигатурного инфицирования и сохранения «коллагенового равновесия» в зоне анастомоза

Внедрение результатов исследования.

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских клинических больниц № 12 г Нижнего Новгорода, № 7 г Казани и БСМП г Дзержинска Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Военно-медицинского института ФСБ России, врачами — курсантами Нижегородской и Казанской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту.

Разработанный способ наложения прецизионного адаптирующего кишечного шва позволяет получить правильное соотношение слоев кишечной стенки, строгую адаптацию ее краев, повысить прочность послеоперационного рубца и, тем самым, уменьшить число послеоперационных осложнений

Применение шовной нити, импрегнированной 10 % раствором ксиме-дона, уменьшает местную воспалительную реакцию и стимулирует регенераторные процессы в сшиваемых тканях

Кишечный адаптер максимально точно сопоставляет края кишечной стенки, уменьшает повреждаемость сшиваемых тканей и создает оптимальные условия для наложения прецизионного адаптирующего шва

Апробация работы Положения диссертации доложены на конференции хирургов (г Муром, 2004), Нижегородской областной научно-практической конференции «Юбилейная конференция общества хирургов» (г Павлово, 2005), XXXIX и ХХХХ итоговой научно-практической конференции Военно-медицинского института ФСБ России (г Н Новгород, 2005, 2006), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференции, посвященной «Дню Российской науки» (г Н Новгород, 2007), совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии ВМИ ФСБ России, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (Н Новгород, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Получено 2 патента РФ на полезную модель и б удостоверений на рационализаторские предложения

Структура объем и работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 44 рисунка и 9 таблиц Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 336 названий (216 отечественных и 123 иностранных источников)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на 97 беспородных собаках, массой тела 25,5±0,7 кг, которые были разделены на две группы В первой группе каждому животному наносили три стандартные линейные раны на подвздошной кишке по способу С Г Измайлова с соавт (2001) Ушивание стандартных ран в контроле проводили двухрядным швом (п=45) Ламбера-Альберта нитью, импрегнированной 0,9 % раствором хлорида натрия, а в основной ПАК-швом обычной нитью (п=45) и ПАК-швом нитью, импрегнированной 10 % раствором ксимедона (п=45) В качестве шовного материала у всех животных применяли капроновые нити 3/0 Основанием для избрания капрона в качестве шовного материала с последующим насыщением его различными фармакологическими препаратами явились ранее проведенные исследования В В Плечева с соавт (2000), указывающие на хорошие прочностные характеристики капрона и его высокую сорбционную активность При наложении ПАК-шва на стандартные кишечные раны с целью минимальной травматизации и сокращения времени операции использовали специальный пинцет Инструмент состоит из пластинок, которые жестко сцеплены друг с другом На конце пинцета лапки изогнуты под углом 125° и выполнены в вит де двузубой вилки, что позволяет повысить точность проведения нити через слои кишечной стенки

Наложение ПАК-шва выполняли следующим образом (рис 1) Иглу с нитью вкалывали в серозную оболочку А в точке 1 на расстоянии 3-5 мм от проксимального края стандартной рапы кишки, затем иглу проводили косо внутрь через все слои и выкалывали в точке 2, расположенной в слизистой оболочке на расстоянии 2-2,5 мм от края среза После этого производили следующий вкол в точке 3 на противоположном крае раны кишки, расположенной также в слизистой оболочке При этом слизистую оболочку прошивали не на сквозь, а у основания тангенциально Затем иглу направляли кнаружи, захватывая мышечную оболочку Б Иглу выкалывали в точке 4 мышечного слоя дистального края кишечной раны Следующий вкол производили в противоположной точке 5 мышечного слоя проксимального края раны кишки В последующем иглу проводили до подслизистого слоя В, где осуществляли выкол в точке б и последующий вкол в точке 7 дистального края ки-

шечной раны. Иглу проводили «1ерез все слои на расстоянии 2-2,5 мм от края среза косо кнаружи и производили вы кол через серозный слой в точке 8 на расстоянии 3-5 мм от дистплыюго края раны кишки. Затем свободные концы нити натягивали и завязывали и узел. Таким образом, шов состоит из двух ¡адаптирующих петель; слизисто-еерозная, предотвращающая заворачивание слизистой оболочки и подсл из и сто-мышечная, обеспечивающая прочность и герметичность соустья.

Рис. I Схема наложения прецизионного адаптирующего кишечного шва (ПАК-шов)

(объяснения и тексте). Во второй группе животных после проведения резекции подвздошной

кишки в 40 см от илеоцекального угла формировали тонко-тонкокишечные анастомозы конец в конец, В контроле анастомозы формировали двухрядным швом Ламбера-Альберта (п=51) нитью, пропитанной 0,9 % раствором хлорида натрия с применением мягких кишечных жомов, а в основной (п=51) -ПАК-швом нитью, импрегнироваииой 10 % раствором ксимедопа с использованием КА-1. Разработанный нами кишечный адаптер (КА-1) изготовлен на ОАО «Медико-инструментальный завод им. В.И, Ленина» г. Ворсма (патент на полезную модель № 54757 от 27.07.2006 г.).

Кишечный адаптер (рис. 2) содержит реечный механизм 1, две пластины 2, перемсдающихся по реечному механизму в горизонтальной плоскости

относительно друг друга с помощью аеечцсивинтового привода 6, Дополнительно ц.таспщы освещены цилиндрическими гнездами 3 с винтовыми фиксаторами 4, куда вставляются два съёмных кишечных жома 5. Вставленные в цилиндрически^ гнезда жомы имеют возможность свободно вращаться вокруг своей оси па 360". При помощи винтового механизма 7, губки жомов дозпро-

Ряг. 2 Сжмачичес-кос иотбражение KHHifmoraianHTepa ВаНО СВОДЯТСЯ, {КЛ-! J (пояснения в тексте)

Адаптером работали следующим образом, В рану выводили участок подвздошной кишки иа расстоянии до 30 см от илеоцеклльного угла. На участок подвздошной кишки, предназначенный для резекции, на расстоянии около ¡0 см друг от друга последовательно иа-клЩыв&ли съёмные кишечные жомы в направлении от проти-иобрыжеечиого края к брыжейке. Затем губки жомов смыкали

Рнс. 3. Общий вид ;||1леп>мо';ируем1.1\ учасг-ков

кишки после резекции ' 11 дозировано фиксировали

стенку кишки. Каждый жом вс тавляли в цилиндрическое гнездо пластины и фиксировали. Пластины разводили в крайнее положение. Производили полное поперечное пересечение подвздошной кишки на расстоянии 5 мм от края наложенного жома (рис.3).

j

Далее жомы сводили до сближения анастойози-руемых участков. Вращением жомов добивались

точного сопоставления

анастомозируемых отрез? ков (рие 4). После адаптации накладывали 11ЛК-

шов сначала на перед-

нюю, а затем па заднюю губу соустья. После формирования анастомоза

Гнс 4 Этап сопоставлений шгастомознруемых отрезков кишки

адаптер удаляли.

Для проведения

тензиометрических и гистологических исследований животных выводили из эксперимента на 3, 7 и 14-е сутки после операции.

Физическую прочность сращения краёв стандартных ран подвздошной кишки на разрыв оценивали методом пневмопрессии (Кедрин М.10.,1999).

Лоскуты и фрагменты тканей для гистологического исследования забирали с участками швов. Полученные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пй Ван-Гизону, азикармином по Гсйденгапну. Проведена количественная морфометрия (Автандилов Г.Г.,1990) с использованием иммерсионной системы микроскопа МБИ — 15, объектива 90, окуляра 10. Подсчет клеток проводили следующим способом: в 10 полях зрения (в среднем 1000 клеток) подсчитывали количество исследуемых объектов с помощью окулярной вставки и вычисляли среднее их Число с учетом погрешности. Гистологические исследования выполняли в патологоанатомическом отделении областной клинической детской больницы г. Нижнего Новгорода (зав, отделением - А. Р. Катмарчиев) и консультировали заместителем главного врача по научной работе 1 Нижегородского областного клинического диагностического цен тра, кандидатом медицинских наук 1 LIO Орлмнской.

Для определение площади просвета анастомоза у собак забирали участки кишки с анастомозом длиной до 20 см, замораживали при температуре -40°С в течении 60 минут Затем циркулярно пересекали кишку с образованием кольцевых срезов толщиной 2-3 мм Срезы выполняли в 50 мм от линии швов приводящей кишки (интактная кишка) и по линии анастомоза После нарезки кольца фотографировали на калибровочной бумаге, а площадь поверхности анастомоза рассчитывали программным комплексом «Автоматизированная система регистрации фотоизображения»

Выполнение всех операций на животных осуществляли с соблюдением приказа Минздрава СССР № 742 от 13 11 1984 «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», приказа Минвуза СССР № 48 от 23 01 1985 «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных»

Клиническая часть работы включала в себя обследование 100 больных, которым проводилось оперативное лечение по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта Мужчин было 56 (56%), женщин — 44 (44%) Средний возраст составил (M±s) 43,5±3,3 года Обследованные разделены на две группы, основную (18), у которых применялся ПАК-шов и контрольную (82), у которых использовался шов Ламбера-Альберта Группы по возрасту, полу и нозологическим формам заболевания были репрезентативны Объем хирургического вмешательства представлен в таблице 1 В обеих группах больных кишечные швы накладывали атравматическим рассасывающимся шовным материалом (викрил, PDS) условным размером 3/0

Сравнительную оценку клинической эффективности ПАК-шва и традиционного способа наложения кишечного шва проводили по следующим показателям время (в сутках) нахождения в палате интенсивной терапии, нормализация температуры тела, восстановления моторной функции кишечника, количество и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде

Таблица 1

Распределение больных по объему хирургического вмешательства

Объем оперативного пособия Контрольная группа (п= 82) Основная группа (п=18) Итого (п=100)

абс абс абс

Лапаротомия, ушивание ран тонкой кишки 32 8 40

Лапаротомия, резекция тонкой кишки, наложение энтеро-эптеро анастомоза 8 2 10

Лапаротомия, резекция желудка по Биль-рот-1 34 5 39

Лапаротомия, панкреатоцистоеюноана-стомоз с соустьем по Брауну 5 2 7

Лапаротомия, холецистоеюноанасюмоз с соустьем по Брауну 3 1 4

Всего 82 18 100

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программы (^айзйса 6,0» При анализе данных ставились следующие задачи оценка параметров изучаемых признаков в группах (средние, стандартные отклонения, медианы, процентильные, интервалы), сравнение основной и контрольной групп Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применялся точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку - критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий и Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения М - среднее, б — стандартное отклонение, Ме — медиана, СЬ - верхний квартиль, СЬ — нижний квартиль, п - объем анализируемой подгруппы, р — величина статистической значимости различий Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05) Результаты экспериментальных исследовании Результаты тензиометрического исследования при ушивании стандартных ран новым способом с наложением ПАК-шва и ПАК-шва нитью, им-прегнированной 10 % раствором ксимедона указывают на то, что уже на 3-й сутки в опытных ранах прочность рубца была больше в 1,5 (р=0,001) и 1,2 (р=0,001) раза по сравнению с контролем, где применялся шов Ламбера-

Альберта. I la 7-е сутки различие в пользу ПАК - швов сохранялось(р 0,001 ). Так, разрыв рубца после ушивания кишечной раны I IAK-швом и ПАК-швом с ксимедоном происходит при пиенмонресеии (M:Ls) 155 ± 3,1 (к11а) и 165 ± 3,0 (к( (а), а с использованием шва Ламбера-Альберта при 125 ± 2,8 ( кПа), что меньше соответственно на 20 и 25 %. (рис. 5).

Проведённые гистологические исследования показали, что на 3-й сутки в стандартных ранах ушитых швом Лам б ера-Альберта в толще кишечной стенки выражены явления цитолиза и некробиоза, в то время как в стандартных ранах, ушитых ПАК-швом и ПАК-швом с ксимедоном, указанных процессов не выявлено, Î3 обеих группах отмечается зпителизация слизистой оболочки. В то же время на данных сроках в группе с ПАК-швом в подслизи-стом слое содержатся фрагменты грануляционной ткани, а в группе с ПАК-швом и ксимедоном уже созревающая, нежная, грануляционная ткань с большим количеством сосудов.

□ Шов Ламбера-Альберта

« С

□ ПАК-шов

■ ПАК-шов, 10% раствор кс и мед он а

3 сутки 7су|кл 14 сутки

Рис. 5 Данные исследования (¡uni[ческой прочности сращения крабв стандартных кишечных ран в эксперименте (к1 ¡а)

На 7-е сутки (рис. 6) в стандартных ранах ушитых швом Ламбера-Альберта слизистая с вялой очаговой грануляцией и выраженной пейтро-фильной инфильтрацией I, в нодслизистом слое выраженный воспалительный вал 2. I! стандартных ранах ушитых ПАК-швом нейтрофильная инфильтрация слабо выражена, воспаление отсутствует, соединительная ткань фрагментарно оформлена, все слои полностью адаптированы, В эти же сроки при использовании I (АК-шва с ксимедоном (рис. 7) нейтрофильная инфильтрация отсутствует, слизистая 1 адаптирована и восстановлена, гюдслпзистый

слой представлен зрелой соединительной тканью 2 с выраженной сосудистой

.-> и нервном сетью.

фу . „ .

¿2PÎ'/ л ■• . ™

РиС-6- M11 крофото . p.' i K-lHt-Hi III nui: кшики IСI*.- S ï I1C.7 Ммкрофито cpc'ia :. I. :н:: : 1 'II к и 11II и черен

ЭИМИЮ с.....и ;i ; in ï рянм, у'ш'| | и ï il мшом Лй и и е ра- .киино екшдуршрм pi | ушитом I ЕЛК-ииил о кем

Лш.Сн'Рi.1 7-е I ' Ч,' ЛенЮ1IIIIИрм.14 нш|ш 1|11II I | I |, мнирюч 7-е су II II i \ | 'pi .11- . ....... Il j 1]. 111.,

Il НС MPbJ НИ И ШОЬМОГО : I I .Il HljiHIH, I pn I ! ' i'K pu I.' l'.l l.l l'il'lll.pill ,:.!.' p' l M :.' '.in:;' ■■.: : 111 \ _' | Сосуды

Sx Ml! I оке и II 11Л >P ! ином \2 H i ^ ' -11 .. K, . l'll.l I .IK. I 1111 Kl HHIP.M X'.O

На 14-е сутки в стандартных ранах ушитых швом Л ампера-Альберта эпителизация слизистой оболочки фрагментарно завершена, Подслнзистнй и мышечный слои структурируются, но имеются рассеянные воспалительные инфильтраты и единичные гранулемы тина инородных тел. В группе с Г1АК-швом п ПАК-швом с кс и медом ом процесс регенерации практически завершен с образованием слабо заметного эластичного рубца, с той лишь раин-цен, что в группе е ПАК-швом Ткани представлены клето^Йо-волок ни стой структурой, а в группе - I IAK-швом с кем медом ом - волокннсто-клеточпоГ.

Преимущество ПАК-шва по отношению к двухрядному шву Ламбера-Альберта обусловлено его техническими особенностями. Проведение нити внутренний круговым возвратным швом с захватом изнутри слизистого, год-слизистого и мышечного слоев с выколом у края серозного слоя сначала с одной, а затем с другой стороны, без повреждений наружной оболочки кишки, позволяет погрузить слизистую оболочку в просвет анастомоза, точно (встык) сопостави ть сшиваемые слои кишки для создания в конечном итоге биологической герметизации соустья.

Прошивание кишки через все слои вначале снаружи внутрь, с последующим дополнительным проведением нити круговым возвратным способом

только через подслизистый и мышечный слои, а затем выведение нити через серозную оболочку на противоположной стороне раны позволяет вначале путем натягивания выведенных концов нити точно сопоставить края раны стенки кишки, а затем при дотягивании в узле выведенных наружу концов нити надежно прикрыть линию швов серозной оболочкой

Равномерное одновременное натягивание концов нити с двух краев раны кишки позволяет точно сопоставить слои тканей соединяемой раны Внутренняя петля шва, находящаяся под амортизирующим действием наружной петли нити, обеспечивает не только хорошую адаптацию краев раны «встык», но и в последующем, при снижении механической прочности на 4-7 сутки, создает условия в случае нарушения герметичности для прорезывания шва внутри стенки кишки не наружу, а в просвет кишки При этом широкая адаптация серозной оболочки наружной петлей шва предупреждает инфицирование зоны анастомоза, а в слизистой оболочке к этому времени происходит полная регенерация, что препятствует инфицированию линии шва из просвета кишки Кроме того, прорезывание внутренней петли приводит к декомпрессии стенки кишки и к улучшению микроциркуляции в области линии шва Импрегнирование шовной нити 10 % раствором ксимедона снижает опасность инфицирования зоны анастомозируемых тканей при контакте шовных каналов и шовного материала (лигатурное инфицирование) с просветом органа и его содержимым, а также массивного лизиса коллагена в зоне анастомоза и смену этого процесса коллагеногенозом, что в свою очередь повышает механическую и биологическую прочность, улучшает процессы регенерации сшиваемых тканей и предупреждает последующие осложнения (несостоятельность швов, анастомозиты, рубцовые стенозы)

Экспериментальные исследования показали, что в отличие от традиционного мягкого кишечного жома разработанный КА-1 позволяет точно сопоставлять анастомозируемые концы кишки и дозировать компрессию участков стенки сшиваемых органов Поворот жомов КА-1 на 360° вокруг своей оси при его стационарном расположении уменьшает травматизацию кишечной стенки и исключает развитие каких-либо изменений на слизистой оболочке

к.

Гистологические исследования тон кок и шйных анастомозов и контрольной группе на 3-й сутки (рис. 8) выявили наличие выраженной деструкции всех слоён кишечной стенки (показано стрелками) по линии швов. Ii те же сроки I! основной группе отмечалась полная эпителизация поверхности анастомоза со стороны слизистой I и созревание грануляционной ткани 2 (рис. 9).

IIa 7-е сутки и контрольной Группе имела место распространённая пен-трофильная инфильтрация с локализацией вокруг шовного канала, где сохранялись некротические массы, В основной группе в те же сроки отмечалось полное отсутствие признаков воспаления, даже вокруг шовного канала. Слизистая, поделизистая н мышечная оболочки полностью структурировались и были представлений волокиис m-клеточнои структурой.

Рис R Микрофото подшдошной к....... 'icpej линию Рис 9 Микрофото подвздошной кишки черм rijfj

анастомоза, сформированного швом Лшбсра- анастомоза. сформированного ИДК-швом i-н су.. Аль6е|ли. З-и суIко Деструкция тканей в области Регенерации елтнетой [I], полслизистой оболочек ;

шов...... KiLiiHjjon Окраска гемаггоксилнн эозином Окраска геиатоксилия тошном Х40

Х20

Гистологически на 14-е сутки в контрольной Группе слизистая оболочка выглядела в виде неправильно сформированных, гипертрофированных ворсинок. В подслизистой оболочке была видна грубая фиброзная ткань с большим количеством иолнморфноядерпых нейтрифилов. В основной группе на данных сроках процесс регенерации был полностью завершён. Отсутствовала какая-либо инфильтрация в слизистой и подслизистой оболочках, мышечном слое. Они имели чёткие структурно-функциональные границы.

Данные гисто-морфометричеекого исследования гак же указывали на более благоприятное течение раневого процесса в анастомозах, сформиро-

ванных ПАК-шком с применением КЛ-1 и импрегнацией шовной нити 10 % раствором ксимедона. Показатели площади просвета сосудов позволили проанализировать и оцепить скорость образования грануляционной ткани. Интенсивность образования грануляций определялась выраженностью сосудистой трансформации. В контрольной группе животных, значимое образование грануляций происходило к 14 суткам, в то время как в основной группе идентичные показатели отмечены уже на 3-й сутки, достигая максимума па 7-е, а к 14 суткам практически не Определялись, что свидетельствовало о завершении процесса регенерации (рис. 10).

10.1 Тлощадь просвете сосудов в % по отношению к ит.'ИУШ 1С полей зрения (объяснения в текста)

В контрольной группе на 3-й сутки послеоперационного периода показатели лейкоцитарной инфильтрации (рис. I 1) превышали в 3 раза аналогичные показатели основной группы, что указывало на наличие воспалительного процесса в области межкишечного анастомоза, сформированного двухрядным швом. К 14 суткам лейкоцитарная инфильтрация в основной группе отсутствовала, а в контрольной снижалась и достигала уровня 7-х суток основной группы. В основной группе отмечалось значимое увеличение кругло клеточной инфильтрации на 7-е сутки и снижение этого показателя в 2 раза к 14 суткам (рис. 12).

—*— Контрольная груп па

-*- Основная группа

0

3-м сутки 7-е сутки 14-е сутки

й

—*— Контрольная группа

Основная

группа

3-е сутки 7-е сутки 14-есутки

Рис II Количество лейкоцитов а "/а но отношению к площади 10 нолей зре! I ия (объяснения в тексте).

В области анастомоза, наложенного разработанным способом, в эти же сроки процесс регенерации был хорошо выражен (рис. 13). Соединительная ткань начинала развиваться с первых дней, процесс достигал максимума к 7-м суткам с последующей тенденцией к снижению на 14-е сутки. Тем самым исключалось фиброзирование линии швов, следовательно заживление кишечной раны в целом максимально было приближено к первичному.

10

ЕС

I 8 ■

Контрольная группа

-ж-Основная группа

3-и сутки 7-е сутки ! 4-е сутки

Рчс 12 Количестве к[>углоклсточной инфильтрации в % по отношению к площади 10 полай зрения (обънснеЕюн н тексте).

3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

-♦—Контрольная группа

Основная группа

Рис. IЯ Показателе количества соединительной ткпии рЩпо отношению к площади 10 нолей зрения

{оОыхиення в тексте).

Исследования степени стенозирования просвета анастомоза в сравнении с интактной кишкой на 3-й сутки после операции показали, что просвет кишки в зоне анастомоза, сформированного швом Ламбсра-Альберта, имел площадь 2,6±0,6 мм2, а при анастомозе сформированным ПАК-швом 4,7±0,4 мм2, в то время как площадь просвета интактной кишки составляла 7,11:0,3 мм2. 11а 7-е сутки после операции просвет кишки в зоне анастомоза сформированного швом Ламбера-Альберта составлял 4,6±0,3 мм2, а ПАК-швом -7,4±0,3 мм2, при контрольной площади 10,2±0,6 мм1 (рис.14). Таким образом, при формировании межкишечных анастомозов с использованием ПАК-шва, импрегнации шовной нити 10 % раствором ксимедоиа и КА-1, площадь просвета межкишечного анастомоза уменьшалась на 3-й сутки по сравнению с контролем всего лишь па 34% (р-0,001), в то время, как при двухрядном шве Ламбера-Альберта - на 75% (р~0,001). На 7-е сутки при традиционном способе формирования межкишечных анастомозов площадь просвета кишки в области соустья уменьшалась по сравнению с контролем на 54% (р=0,001), а при разработанном нами способе - лишь на 28% (р=0,001). На 14-е сутки площадь анастомоза в контрольной и основной группах соответственно уменьшалась на 25% и 10% (р=0,001).

□ Иитактная кишка

□ I [Л К- шов, кеммедон,

КА-1

□ Шов Ламбера-Альберта

Рис.14. Размеры площади просветов аплстомочо......шоп не.......х различными ............. ми' на 7-е сутки

после операции (шкалы от I до 16 - количество Экспериментом, шкала от 0 до 12 показатель площади ь мм3).

Результаты клинических исследований

Из I 8 больных основной группы 13 пациентов (66 %) находились в палате интенсивной терапии в течение 2-х суток, после чего они были переведены в обычную палату. Среди 82 больных контрольной группы интенсивная терапия проведена только 30 (36 %) (р=0,008). В течение 3-х суток в палате интенсивной терапии Находилось 4 (22 %) пациента из основной группы п 28 (34 %) ил контрольной (р=0,41) и, наконец, свыше 3 суток интенсивная терапия понадобилась только 2(11 %) больным основной группы, в то время как из контрольной - 24 (30 %) больному (р=0,14).

Температура тела в основной группе у 12 больных (65%) нормализовалась в сроки до 3-х суток после операции, а в контрольной - в эти же сроки только у 31 (38%) пациента (р=0,()35). До 7 суток после операции произошла нормализация температуры тела у 4 больных (23%) основной группы и у 25 (30,6%)- кон трольной (р-0,4), Свыше недели повышение температуры тела наблюдалось у 2 больных (12%) основной группы и у 26 пациентов (31,4%) контрольной (р=0,09). Парез кишечника В сроки до 3 суток разрешился у 15 больных (81 %) основной группы п у 10 больных (13%) контрольной (р=0,0001). В более поздние сроки восстановление функции кишечника происходило у 72 больных контрольной труппы (87%), в то время как в основной только у 3-х (19%) (р-0,0001).

В основной группе (18 больных) не зарегистрировано ни одного случая анастомозита В контроле данное осложнение имело место в 7 (8%) случаях Анастомозит развился у 5 больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и у 2 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки При использовании ПАК-шва несостоятельности швов не наблюдалось В то время как при наложении шва Ламбера-Альберта - это осложнение имело место у 2-х из 82 больных (2,4%), из которых один пациент умер В основной группе летальных исходов не наблюдалось

Выводы

1 Разработанный способ наложения прецизионного адаптирующего кишечного шва (ПАК-шва) позволяет получить наиболее правильное соотношение слоев и тщательную адаптацию краев кишечной стенки, а дополнительная импрегнация шовной нити 10 % раствором ксимедона стимулирует регенераторные процессы сшиваемых тканей Это создает благоприятные условия для течения раневого процесса, заживления раны по типу первичного натяжения и, тем самым, повышает надежность соединения

2 Кишечный адаптер (КА-1) позволяет оптимально адаптировать края раны кишечной стенки и осуществить их стабильную иммобилизацию, а также уменьшить травматизацию сшиваемых тканей

3 По данным пневмопрессии и гистологических исследований, полученных в эксперименте на модели стандартных ран, применение ПАК-шва и ПАК-шва с ксимедоном уменьшает местную воспалительную реакцию и создает благоприятные условия для формирования более совершенного рубца Так, прочность рубца уже на 7-е сутки после операции с применением ПАК-шва и ПАК-шва с шовной нитью, импрегнированной 10 % раствором ксимедона значимо больше соответственно в 1,2 и 1,3 раза по сравнению с традиционным способом (р=0,0р1)

4 Экспериментальные исследования показали, что заживление кишечной раны при формировании межкишечных анастомозов конец в конец предложенным способом наложения кишечного шва с импрегнацией шовной нити 10 % раствором ксимедона и с использованием КА-1 сопровождаются наименьшим сужением просвета анастомоза, слабовыраженной воспалительной

реакцией и незначительным расстройством микроциркуляции, что способствует восстановлению всех оболочек кишечной стенки На 7-е сутки после операции в основной группе площадь просвета сосудов составила 8,4±1,2 (%) против 5,1±0,8 (%) в контроле (р=0,001), лейкоцитарная инфильтрация -0,4б±0,1 (%) против 1,8б±0,8 (%), (р=0,001), площадь соединительной ткани -12,9±2,0 (%) против 3,6±1,1 (%) (р=0,001), площадь просвета анастомоза -4,б±0,3 мм2 против 7,4±0,3 мм2 (р=0,001) соответственно

5 Использование разработанного способа наложения кишечного шва в клинической практике привело к уменьшению несостоятельности швов и сокращению сроков пребывания больных в стационаре Практические рекомендации.

1 Для повышения надежности ушивания кишечных ран и формирования межкишечных анастомозов следует применять прецизионный адаптирующий кишечный шов

2 При наложении прецизионного адаптирующего кишечного шва необходимо использовать специальный пинцет с раздвоенными лапками, который обеспечивает атравматичность и точность проведения шовной нити через слои кишечной стенки

3 При формировании межкишечных анастомозов конец в конец предпочтительно пользоваться разработанным нами кишечным адаптером

4 Для стимуляции регенераторных процессов в тканях зоны анастомоза следует шовную нить импрегиировать 10 % раствором ксимедона в течении б часов перед операцией

5 При определении площади просвета анастомоза у экспериментальных животных необхбдимо использовать программный комплекс «Автоматизированная система регистрации фотоизображения», позволяющий повысить точность и значимость проводимых расчетов

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертации

1 Новое в хирургии язвенной болезни // Материалы XIX Всероссийской конференции с международным участием Сочи, 2004 (соавт В Л Мартынов, С Г Измайлов)

2 Отсроченный межкишечный анастомоз при опухолевой толстокишечной непроходимости // Тезисы сетевой конференции хирургов Муром, 2004 -С 180-181 (соавт BJ1 Мартынов, С Г Измайлов)

3 Способ создания «заглушки» на приводящую петлю тонкой кишки при внутреннем дренировании полостных образований брюшной полости // Тезисы сетевой конференции хирургов Муром, 2004 - С 182-184 (соавт В Л Мартынов, С Г Измайлов)

4 Способ профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита при релапаротомии // Тезисы международного хирургического конгресса - Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 2005 — С 138139 (соавт С Г Измайлов, В Л Мартынов, И Ю Орлинская)

5 Острая кишечная непроходимость // Учебное пособие Рекомендуется УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России — Н Новгород, изд-во «Нижегородская ярмарка», 2005 — 108 с (соавт ЭИ Романов, С Г Измайлов, В В Ершов и др )

6 Патент РФ на полезную модель МПК 7 А 61 В 17/11 № 54757 Адаптер кишечный / Военно-медицинский институт федеральной службы безопасности Российской Федерации - 2006102999/22, Заявл 01 0206, Опубл 27 07 06 , Бюл № 21 (соавт С Г Измайлов, Е Е Лукоянычев, А А Чаиркин)

7 Патент РФ на полезную модель, МПК 7 А 61 F 13/00 № 58353 Адаптационно-компрессионная гемостатическая повязка / Институт органической и физической химии им А Е Арбузова Казанского научного центра РАН — 2006119949/22, Заявл 06 06 06, Опубл 27 11 06, Бюл № 33 (соавт С Г Измайлов, Г А Измайлов, В В Бесчастнов, А А Ботяков)

Рационализаторские предложения

1 Способ наложения анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта // Удостоверение на рационализаторское предложение №1635 от 22 11 2004 , выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации (соавт В Л Мартынов, С Г Измайлов)

2 Способ создания стандартных ушитых экспериментальных ран желудочно-кишечного тракта // Удостоверение на рационализаторское предложе-

ние №1637 от 22 11 2004 , выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации (соавт С Г Измайлов)

3 Адаптационно-прецизионный шов при формировании межкишечного анастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1519 от 04 02 2005 , выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации (соавт С Г Измайлов)

4 Способ создания отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение №1447 от 10 10 2004 , выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации (соавт В Л Мартынов, С Г Измайлов)

5 Способ измерения площади просвета анастомоза с помощью программного комплекса регистрации и анализа фотоизображения // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1871 от 19 02 2007 , выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации (соавт В Л Мартынов, С Г Измайлов)

/ 25

Подписано и печать 02 03 2007 Формат 60x84 1/16, бумага офсетная

Объем 1 уел-печ лист Тираж 100 экз Типография «Визитка» 603000, Нижппи Новгород, ул Минина, 27/4