Совершенствование способа герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара "одного дня"

Григорьева, Татьяна Станиславовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование способа герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара "одного дня"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорьева, Татьяна Станиславовна Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование способа герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара "одного дня"

0034788^

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Татьяна Станиславовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА «ОДНОГО ДНЯ»

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ОКТ ??пд

Самара, 2009

003478832

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Кочергаев Олег Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « / К 0 9 'Г Р£009 г. в_¡1 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 1656).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Ученый секретарь диссертационно'""

доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Грыжи живота - одно из наиболее распространенных заболеваний. Среди всех хирургических вмешательств около 15% операций выполняют по поводу грыж передней брюшной стенки. Современное направление лечения грыж живота имеет много особенностей, отличающих его от классических вариантов герниопластики.

Развитие социально ориентированной медицины определяет востребованность технологий грыжесечения, позволяющих производить операции не только в госпитальных условиях, но и в хирургических стационарах краткосрочного пребывания («хирургия одного дня»). Имеющиеся немногочисленные работы свидетельствуют о целесообразности широкого внедрения такой формы хирургической деятельности (Воробьев В.В. с соавт., 2007; Галкин P.A. с соавт., 2007; Ефименко H.A., с соавт., 2007; Олейников П.Н. с соавт., 2007; Тимошин А.Д. с соавт., 2007; Кочергаев О.В. с соавт., 2008). Поэтому в настоящее время разрабатываются способы вмешательств, обеспечивающие высокую клиническую эффективность при минимизации хирургической агрессии (Еги-ев В.Н., 2003; Корымасов Е.А. с соавт., 2004, Лисицын A.C., 2004; Новиков К.В. с соавт., 2004; Безуглый A.B. с соавт., 2007; Bendavid, 1995; Dazzi A. et. al., 1995; Gillert A. J., 1995; Nyhus С. ML, 1998; Corbitt J. D., 1999). Произошедшая в последние два десятилетия смена концептуальных позиций и достигнутые успехи методологии герниопластики, исключающей натяжение тканей, позволили существенно улучшить результаты хирургических операций при грыжах живота и сократить сроки реабилитации больных (Столяров Е.А. с соавт., 2000; Бе-локонев В.И. с соавт., 2005; Винник Л.Ф., 2007; Лебедев H.H. с соавт., 2007; Devlin Н., 1998; Klinge U., et al., 2002; Rath A.M., 2000; Wants G. et. al., 2004).

В то же время современные организационные формы медицинской помощи требуют стандартизации и совершенствования комплексной оценки ре-

зультатов герниопластических операций (Зайцев A.A. с соавт., 2004; Корешков А.Е. с соавт., 2004; Градусов Е.Г. с соавт., 2007; Григорьев С.Г. с соавт., 2007; Ермолов A.C. с соавт., 2007; Лещенко И.Г. с соавт., 2007; Меркулов O.A. с соавт., 2007; Сажин В.П. с соавт., 2007; Kuthan D., 1996; Klinge U., et. al., 2000).

Перспективы развития заключаются в применении малых разрезов, разработке технических устройств и хирургических приемов для выполнения операции, исключении наиболее травматичных этапов вмешательства, использовании герниопластики, не сопровождающейся натяжением сшиваемых тканей. Все это позволило нам предпринять данное исследование.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с паховыми грыжами путем разработки и внедрения способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при общепринятых способах хирургического лечения больных с паховыми грыжами.

2. Усовершенствовать способ ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

3. Разработать и внедрить устройства, облегчающие выполнение операции и снижающие травматичность вмешательства.

4. Изучить эффективность хирургического лечения больных с паховыми грыжами, оперированных с использованием разработанного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня» в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Предложен усовершенствованный способ мини-инвазивной ненатяжной герниопластики паховой грыжи из наружного пахового мини-доступа.

Разработано мини-лифтинговое устройство с раздвижными браншами для ретракции тканей пахового канала в условиях малого пространства операционного поля (удостоверение на рационализаторское предложение № 410 от 01.08.2003, выданное Самарским военно-медицинским институтом).

Усовершенствован способ обработка грыжевого мешка - перитонеодез (удостоверение на рационализаторское предложение № 705 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом), позволяющий производить вмешательство без удаления грыжевого мешка.

Предложен усовершенствованный способ моделирования полипропиленового имплантата, создающий дополнительные удобства при его фиксации и формировании отверстия для прохождения семенного канатика (удостоверение на рационализаторское предложение № 885 от 15.09.2009, выданное Самарским военно-медицинским институтом).

Разработана хирургическая игла с фиксатором (Патент РФ на полезную модель № 37920 от 29.05.2004), позволяющая создавать дополнительные удобства для работы в малом пространстве операционного поля.

Доказана эффективность разработанного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара «одного дня».

Практическая значимость

Применение в клинической практике способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами, качество жизни пациентов, способствует более раннему восстановлению их трудоспособности.

Разработанные технические устройства (мини-лифтинговое устройство, хирургическая игла) облегчают выполнение операции в условиях малого пространства операционного поля, уменьшают травматичность вмешательства.

Методика мини-инвазивной ненатяжной герниопластики является экономически целесообразной за счет значительного сокращения госпитального койко-дня.

Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемая методика мини-инвазивной ненатяжной герниопластики при паховых грыжах внедрена в работу отделения абдоминальной хирургии клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ, хирургического отделения ММУ «Городская больница № 8» г. о. Самара, отделения хирургии «одного дня» ММУ «Медико-санитарная часть № 5» г. о. Самара.

Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены на I и II Съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004, 2007), на заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (заседание № 823 от 09.03.2005), на Российской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2007); на III Хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

Публикации

По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, из них - 7 в центральной печати, в том числе - 3 в журнале, входящем в перечень ВАК РФ. Получен Патент РФ на полезную модель и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы

ческого указателя. Библиографический указатель содержит 261 источник, в том числе 138 отечественных и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный способ герниопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами, сократить число осложнений и рецидивов.

2. Применение разработанного способа грыжесечения без удаления грыжевого мешка, его атравматичной обработкой и перитонеодензом сохраненного грыжевого мешка, использование мини-доступа, технических устройств и хирургических приемов, модифицированный способ моделирования и фиксации имплантата позволяют снизить травматичность операции, обеспечить малоболезненный послеоперационный период и раннюю реабилитацию больных.

3. Хирургическое лечение больных с паховыми грыжами методом мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня» улучшает качество жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 138 больных с паховыми грыжами. Пациенты оперированы в центре пластической и восстановительной хирургии г. о. Самара в период с 2003 года по 2008 год. Все больные разделены на 3 группы в зависимости от применяемого способа оперативного вмешательства.

Основную группу составили 69 (51 %) больных с паховыми грыжами, у которых был применен разработанный способ мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

В контрольную группу I вошли 35 (25 %) больных, которым была произведена операция грыжесечения с пластикой пахового канала по способу По-стемпского.

В контрольную группу II вошли 34 (24 %) человека, которым была проведена операция грыжесечения с ненатяжной пластикой пахового канала по способу Лихтенштейна.

Пациенты всех групп были сопоставимы по клиническим проявлениям, типу грыжи, возрасту и полу, длительности заболевания. При формировании диагноза и определения типа паховой грыжи использовали классификацию паховых грыж С.М. КуЬиБ (1993).

Разработку способа мини-инвазивной герниопластики дополнили созданием специальных инструментов и хирургических приемов, обеспечивающих адекватную работу из мини-доступа в паховой области.

Этому отвечало мини-лифтинговое устройство с раздвижными бранша-ми и эластической мембраной между ними (удостоверение на рационализаторское предложение № 410 от 10.11.2003, выданное Самарским военно-медицинским институтом) (рис 1).

Разработан инструмент для расширения раны и ретракции тканей (удостоверение на рационализаторское предложение № 708 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом), минимально занимающего место в раневой апертуре.

Рис.1. Схема мини-лифтингового устройства

Устройство представляет собой металлическую конструкцию, состоящую из трубчатого стержня, раздвижных браншей, эластической мембраны и фиксаторов положения браншей. В момент введения в рану узких браншей они находятся в сомкнутом состоянии и из-за малой ширины (0,5 см) занимают лишь незначительное пространство. Для отведения тканей в глубине раны бранши раздвигались, натягивая при этом эластическую мембрану между узкими бран-шами, чем увеличилась рабочая площадь в глубине.

Кроме того, устройство содержит механизм лифтинга - подъема комплекса тканей (кожи, подкожной клетчатки, семенного канатика) для создания щелевидного пространства над задней стенкой пахового канала, паховой связкой, местом выхода семенного канатика, участком под прямой мышцей живота и лонным бугорком.

Для уменьшения травматизации и надежности фиксации была предложена специальная игла с фиксирующим устройством (патент РФ на полезную модель № 37920 от 29.05.2004) (рис. 2).

Игла создавала дополнительные удобства для работы в малом пространстве операционного поля за счет специальных насечек у основания иглы.

Применяемый нами способ ненатяжной мини-инвазивной герниопла-стики заключается в следующем: под местной анестезией параллельно паховой связке и на 1 см выше ее в проекции внутреннего отверстия пахового канала производили разрез кожи длиной 3-5 см. По ходу волокон рассекали наружный апоневроз и фиксировали его на турникете (рис. 3,4, 5, 6, 7, 8).

Рис. 2. Схема хирургической иглы с фиксирующим устройством

Рис. 3. Рассечение передней стенки пахового канала (апоневроза наружной косой мышцы живота).

1 - мини-разрез длиной 3 см;

2 - латеральный листок апоневроза;

3 - медиальный листок апоневроза.

Рис. 4. Мобилизация и выведение семенного канатика в рану (при косой паховой грыже).

1 - семенной канатик, выведенный в рану на держалке;

2 - наружный листок апоневроза;

3 - внутренний листок апоневроза.

Рис. 5. Ушивание внутреннего отверстия пахового канала:

1 - края вскрытого и растянутого, но не выделенного из элементов семенного канатика грыжевого мешка;

1 - семенной канатик;

3 - кисетный шов на устье грыжевого мешка;

4 - лигатуры, выведенные через мини-разрез передней брюшной стенки.

Рис. 6. Перитонеодез грыжевого мешка с использованием гофрирующих швов:

1 - гофрирующие швы, наложенные на стенки вскрытого, но не выделенного из элементов семенного канатика грыжевого мешка;

2 - затянутый кисетный шов в устье грыжевого мешка;

3 - лигатуры гофрирующих швов, выведенные через мини-разрез передней брюшной стенки.

мыщечно-апоневротических комплексов паховой ! - наружный листок апоневроза; области. 2 - внутренний листок апоневроза;

3 - П-образвые швы, прикрепляющие верхний край имплантата.

Выделение и обработку грыжевого мешка производили в зависимости от вида грыжи. При прямых грыжах грыжевой мешок инвагинировали с включением в швы ткани поперечной фасции.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок располагался в элементах семенного канатика, его выделение приводило к значительной травматизации нервно-сосудистых и протоковых элементов, поэтому операцию проводили без удаления грыжевого мешка, с атравматичной его обработкой и перитонеодезом сохранившихся стенок.

По рассечению общей влагалищной оболочки семенного канатика выделяли переднюю стенку грыжевого мешка, которую вскрывали по линии рассечения. При рассечении грыжевого мешка устье его становилось доступным для обзора. На устье накладывали разобщающий внутренний кисетный шов. В шов захватывали только листок брюшины. Соблюдение этого правила необходимо, так как непосредственно за брюшинным листком располагаются структурные элементы семенного канатика, которые могут быть повреждены при более глубоком наложении шва. Остаточную полость грыжевого мешка не удаляли, а устраняли с помощью перитонеодеза сохраненных брюшинных листков грыжевого мешка. Для подавления процессов экссудации и сецернирования жидкости производили механическую обработку брюшины марлевым тупфе-

ром. Эффект оценивали по исчезновению характерного блеска брюшины и появлению гиперемии. Этим создали условия для быстрого сращения и облитерации соединенных между собой брюшинных листков при их ушивании.

После механической обработки проводили перитонеодез грыжевого мешка. Для этого накладывали несколько поперечных гофрирующих швов на внутреннюю поверхность грыжевого мешка. Гофрирующие швы накладывали с захватом брюшинного листка, не повреждая расположенные под ним элементы семенного канатика. Эти швы превращали остаточную полость в тяж, в котором брюшинные листки плотно соприкасались друг с другом. Заканчивали этот этап операции ушиванием общей влагалищной оболочки семенного канатика. Сформированный в результате перитонеодеза тяж из брюшинных листков располагался в тканях семенного канатика, не оказывая негативного влияния на его элементы.

Ненатяжную пластику задней стенки пахового канала проводили полипропиленовым имплантатом. Ее выполняли в 4 этапа.

Первый этап. Фиксацию полипропиленового имплантата начинали с «ключевого шва» между лонным бугорком и имплантатом нерассасывающейся синтетической нитью. Далее отдельными швами край имплантата соединяли с паховой связкой на всем протяжении пахового канала, начиная с «ключевого» шва.

Второй этап. Сверху полипропиленовый имплантат подводили под апоневроз наружной косой мышцы живота и фиксировали его двумя сквозными П-образными швами с расположением узла на наружной поверхности апоневроза.

Третий этап. Формирование внутреннего отверстия пахового канала. В отличие от существующих методик применяли боковое рассечение имплантата. При работе в малом пространстве операционного поля это предпочтительно, так как линия рассечения находится строго в зоне апертуры мини-доступа.

Четвертый этап. Верхний край имплантата подводили под комплекс тканей, состоящий из наружного апоневроза, внутренней косой и поперечной

мышц живота. Имплантат фиксировали сквозными П-образными швами с расположением узла на стороне апоневроза.

Медиальный край имплантата подводили под задний листок апоневроза прямой мышцы живота и фиксировали П-образными швами, захватывая в швы толщу мышечно-апоневротических тканей. Ранее наложенный «ключевой шов» в области лонного бугорка служил ориентиром для соблюдения адекватного расстояния между швами при медиальной фиксации.

В итоге фиксированный полипропиленовый имплантат образовывал заднюю стенку пахового канала, надежно защищая ее от пролабированкя органов брюшной полости. Семенной канатик укладывали поверх имплантата и над ним восстанавливали переднюю стенку пахового канала.

После выполнения вмешательства больным в течение 2 часов назначали постельный режим, а также холодный груз на рану. По истечении этого времени пациентам разрешали вставать и передвигаться по палате. На следующие сутки после врачебного осмотра и перевязки больных выписывали на амбулаторное лечение («стационар на дому»). Контрольный осмотр назначали на 5-е сутки после операции. Швы с раны снимали на 7-й день.

В основной группе антибиотикопрофклактику (цефазодин 1,0 внутривенно за 30 минут до операции), антибактериальную терапию проводили в индивидуальном порядке. Ее назначали больным, оперированным по поводу рецидивных паховых грыж. Остальные пациенты антибиотикопрофилактику и антибактериальную терапию не получали. В контрольных группах антибиотикопрофилактику и антибактериальную терапию назначали всем больным. Применяли клафоран 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 3-4 суток.

Для оценки отдаленных результатов больных приглашали на контрольные осмотры через 3, 6, 9 месяцев, а затем ежегодно в течение 5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лечения больных оценивали по выраженности послеоперационного болевого синдрома, восстановлению физической активности, нуждаемости в госпитальном режиме, числу осложнений и рецидивов.

Изучен послеоперационный болевой синдром. Интенсивность боли измеряли с помощью визуально-аналоговой шкалы с цифровой градацией от 0 до 10 баллов. Изменения болевых ощущений, их возрастание или снижение фиксировали на шкале цифровых значений в баллах. При этом 0 означало отсутствие боли, а 10 - самую сильную степень выраженности боли. Интенсивность болевого синдрома оценивали как слабую (от 1 до 4 баллов), умеренную (от 5 до 7 баллов); сильную (от 8 до 10 баллов). Кроме того, оценивали качество боли: непрерывную и переменную. Непрерывными болями считали те, которые возникали в состоянии покоя. К переменным болям относили те, происхождение которых связано с переменой положения тела и физической активностью больных.

Слабые боли непрерывного характера на 1-е сутки после операции отмечены у 32 (46,3 %) больных основной группы, у 12 (35,2 %) пациентов первой контрольной группы и у 4 (11,6 %) человек второй контрольной группы. Наиболее существенная разница выраженности болевого синдрома отмечена при оценке переменных болей. В основной группе на 1-е сутки слабые боли непрерывного характера отмечены у 23 (33,3 %) пациентов. В первой контрольной группе на 1-е сутки слабые боли переменного характера были у 9 (26,4 %) больных, а боли сильного и умеренного характера были у 25 (73,4 %) человек. Во второй контрольной группе болевой синдром был более выражен. Боли переменного характера слабой степени интенсивности отмечены у 4 (11,6 %) человек. Сильные и умеренные боли - у 31 (88,4 %) пациентов. Тенденция к снижению болевого синдрома отмечена на 3-е сутки после операции. У 41 (59,4 %) больных основной группы к 3-м суткам отмечены слабые проявления переменных болей. Сильные боли сохранялись у 1 (0,7 %) пациента на протяжении 3

дней. У 16 (47,0 %)больных, оперированных во второй контрольной группе, были слабые боли переменного характера, к 3-м суткам сильные боли сохранялись у 3 (8,8 %) человек. В первой контрольной группе слабые боли на 3-й сутки отмечали 7 (20,2 %) больных. Умеренные боли к 3-му дню сохранялись у 25 (71,4 %) человек, сильные - у 3 (8,6 %) больных.

Как показали исследования, наименее выраженные проявления болевого синдрома констатированы у больных, оперированных способом ненатяжной мини-инвазивной герниопластики. Наиболее выраженные проявления болевого синдрома отмечены у больных после герниопластики местными тканями по способу Постемпского.

Малоболезненный послеоперационный период у больных основной группы позволил рано активизировать больных. Всем пациентам основной группы в течение 2 часов назначали постельный режим, а затем они самостоятельно вставали, свободно передвигались по палате, расширяя физическую активность.

У больных, оперированных по способу Лихтенштейна, отмечены более выраженные проявления болевого синдрома. В связи с этим восстановление физической активности начинали на следующий день после операции.

Больным, оперированным по способу Постемпского, в течение 1-х суток назначали постельный режим. Раннюю активизацию больных не применяли из-за выраженного болевого синдрома.

Учитывая малоболезненный послеоперационный период у больных основной группы, наркотических обезболивающих препаратов не применяли. На ночь назначали ненаркотические анальгетики. При переводе больного на амбулаторный режим лечения всем пациентам рекомендовали прием таблетирован-ных обезболивающих средств в течение 1-2 суток.

Как показали исследования болевого синдрома, интенсивность болей у пациентов основной группы к 3-м суткам послеоперационного периода снижалась настолько, что в применении обезболивающих средств не возникало необходимости.

Пациентам, оперированным по способу Постемпского, болевые ощущения непрерывного и переменного характера являлись показанием к назначению наркотических обезболивающих средств (промедол 2 % - 1,0 подкожно, на ночь, однократно). В последующем применяли кеторол 1,0 внутримышечно 2 раза в день. Обезболивающие препараты отменяли на 5-е сутки по снижению интенсивности болевого синдрома и активизации пациентов.

У больных, оперированных по способу Лихтенштейна, болевые ощущения непрерывного и переменного характера являлись показанием к назначению обезболивающих средств. В течение первых 3 суток назначали ненаркотические препараты 2 раза в день.

Проявления болевого синдрома и двигательная активность служили критерием нуждаемости больных в госпитальном режиме.

В основной группе через 6-8 часов после операции выписаны из стационара 6 (8,7 %) больных, на 1-е сутки - 57 (82,6 %) человек в связи с отсутствием болевого синдрома и высокой двигательной активностью, на 3-е сутки -6 (8,7 %) пациентов. Всем больным была обеспечена патронажная помощь на дому.

В первой контрольной группе выписаны из стационара на 7-е сутки -29 (82,8 %) больных, на 8-е сутки - 3 (8,7 %) пациентов, на 9-й день - 2 (5,7 %) человека, на 12-е сутки - 1 (2,8 %) больной. Задержка с выпиской связана с выраженным болевым синдромом, наличием послеоперационных осложнений.

Во второй контрольной группе выписаны из стационара на 7-е сутки после операции 32 (91,1 %) пациента, на 8-й день - 2 (5,9 %) человека.

Средний койко-день у больных основной группы составил 1,18 ± 0,09 дней. Малоболезненный послеоперационный период и надежность фиксации имплантата обеспечивали безопасный перевод больных на амбулаторное лечение через 1 сутки 63 (91,3 %) человек.

Средний койко-день у больных, оперированных по способу Постемпского, составил 8,2 +.0,12 дней. Более ранняя выписка таких пациентов призна-

на нецелесообразной в силу выраженности болевого синдрома и необходимости врачебного осмотра.

Средний койко-день у больных, оперированных по способу Лихтенштейна, составил 7,1 ± 0,08 дней. Больных выписывали на амбулаторное лечение после снятия швов с раны.

После выполнения мини-инвазивной ненатяжной герниопластики по предлагаемому способу отмечены незначительные проявления отека в области послеоперационного шва. Распространения отека на семенной канатик и мошонку у этих больных не было.

При пальпации семенного канатика консистенция его была мягкой безболезненной. Сформированный в результате перитонеодеза тяж из брюшинных листков грыжевого мешка пальпаторно не определялся.

После выполнения герниопластики по способу Постемпского у 19 (54,3 %) больных отмечены выраженные проявления отека в области послеоперационного шва. У 13 (37,1 %) пациентов он распространялся на семенной канатик и мошонку. У 3 (8,5%) человек отек сопровождался также кровоизлияниями, геморрагическими пропитываниями и гематомами мошонки. Такие клинические проявления считали осложнениями послеоперационного периода.

После выполнения ненатяжной герниопластики по способу Лихтенштейна у 19 (55,8 %) больных отмечены более выраженные проявления отека области послеоперационного шва. У 15 (44,1 %) пациентов он распространялся на область послеоперационных швов и на семенной канатик и мошонку. У 3 (8,8 %) больных отмечены выраженные проявления отека, а также кровоизлияния, геморрагическое пропитывание и гематомы семенного канатика и мошонки.

Как показывали наши исследования, причины возникновения таких осложнений зависели от способа обработки грыжевого мешка. Предлагаемая техника герниотомии без удаления грыжевого мешка атравматичной его обработкой и перитонеодезом сохраненных стенок исключала повреждение функционально важных элементов семенного канатика. Среди оперированных 69 боль-

ных с применением атравматичной техники обработки грыжевого мешка осложнений в виде стойкого венозного стаза, кровоизлияний и гематом семенного канатика и мошонки не наблюдали.

В контрольных группах такие осложнения имели место. Они наблюдались у 3 (8,8 %) из 34 больных, оперированных по способу Лихтенштейна и у 3 (8,6 %) из 35 больных, оперированных по способу Постемпского.

Результаты лечения больных оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 1).

Хорошим считали результат при отсутствии болевого синдрома и осложнений со стороны операционной раны, раннем восстановлении трудоспособности.

Результат оценивали как удовлетворительный, если в послеоперационном периоде отмечались ранние осложнения, длительно сохранялся болевой синдром, трудоспособность была ограничена.

Результат был неудовлетворительным при возникновении рецидива грыжи.

Таблица 1

Непосредственные результаты лечения больных (%)

Результаты основная группа контрольная группа 1 контрольная группа 2

Хорошие 65(94,2) 31(88,7) 29(88,7)

Удовлетворительные 4(5,8) 3(И,5) 5(11,5)

Неудовлетворительные - 1(2,8) -

Всего 69(100) 35(100) 34(100)

При изучении отдаленных результатов у больных, оперированных по способу Постемпского, отмечен рецидив у 1 больного, он возник через 6 месяцев после операции.

Выраженный болевой синдром, поздняя активизация больных, длительный период реабилитации, ненадежность пластики делают малоприемлемым способ Постемпского для применения его в хирургическом стационаре «одного дня».

Ненатяжная герниопластика по способу Лихтенштейна обеспечивала малоболезненный послеоперационный период и раннее восстановление физической активности больных. Однако разрез в паховой области длиной 8-10 см, травматичная обработка грыжевого мешка при его выделении, фиксация им-плантата к мышечной ткани пахового канала были сдерживающими факторами для применения способа грыжесечения в условиях хирургического стационара «одного дня».

При изучении отдаленных результатов в течение 5 лет наблюдения рецидивов у больных основной группы не было.

В предлагаемом способе мини-инвазивной герниопластики существенным является уменьшение хирургической травмы за счегг малого разреза длиной до 3 см, применения технических устройств и разработанных хирургических приемов, атравматичной обработки грыжевого мешка и его перитонеодеза, особенностей моделирования и фиксации имплантата (табл. 2). Надежность фиксации имплантата, малоболезненный послеоперационный период, ранняя активизация больных позволили использовать разработанный способ герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

Таблица 2

Время, затраченное на операцию в зависимости от применения специальной хирургической иглы с фиксирующим устройством

Операции Время, затраченное на операцию (в минутах) Количество больных

Операции с применением специальной иглы 48 ±0,12 35

Операции с применением обычной иглы 57 + 0,17 34

* Критерии 1-Стьюдента 42,86, р < 0,05.

Как видно из таблицы, применение специальной хирургической иглы с фиксирующим устройством позволило сократить время операции на 9 минут. Полученные различия статистически значимы.

Сравнения результатов лечения больных основной и контрольных групп показало, что применение мини-инвазивной ненатяжной герниопластики у больных с паховыми грыжами позволило снизить число рецидивов заболевания.

Частота осложнений после герниопластики по способу Постемпского (контрольная группа I) (ЧНИК) составила 1:35 = 0,03.

Частота осложнений после мини-инвазивной герниопластики (основная группа) (ЧНИЛ) составила 0:69 = 0.

Снижение абсолютного риска (САР) = [ЧНИЛ-ЧНИК] х 100 % = [0-0,03] х 100 % = 3 %.

Снижение относительного риска (СОР) = [ЧНИЛ-ЧНИК]: ЧНИК х 100 = [0-0,03]: 0,03 х 100 % = 100 %.

Для повышения информативности оценки функциональных результатов предлагаемого способа операции было изучено качество жизни (табл. 3). В ближайшие сроки наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных после предложенного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики пахового канала. Предложенная методика снизила послеоперационный болевой синдром, позволила пациентам поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние на более высоком уровне по сравнению с пациентами, у которых выполнена пластика пахового канала известными способами.

Таким образом, предложенный способ атравматичной мини-инвазивной ненатяжной герниопластики создает предпосылку для полного и раннего восстановления физической активности, быстрой реабилитации и возвращению больных к трудовой деятельности.

Показатели качества жизни до операции и в сроки 6 часов и 7 дней после операции (в %)

До операции Контрольная группа I Контрольная группа II Основная группа Контрольная группа I Кон гр

Физическая работоспособность 82,3±4,08 33,2±5,14 (1,=2,42*) 50,7±9,86 (1,=2,22* 12=1,34) 53,3±4,97 а,=3,37* 12=1,821,=0,90) 62,9±5,14 (1,=2,42*) 74 (1,=2,:

Физическое состояние 96,1±2,12 43,7± 12,87 (».=1,15) 51,5±7,72 (1,=3,85* гг=1,51) 53,9±10,12(1,=3,94* Ъ=1,89 г3=0,66) 51,3±12,87 (1,=1,15) 89 (1,=3,!

Болевой синдром 0,12*3,89 I о. и а 87,5±12,31 а,=0,29) 82,9±8,33 О,=2,06* г2=1,61) 40,2±3,90 0,=4,27* 12=2,42* ^=0,78) к я РЗ о. (и С 4б,4±5,07 (11=0,29) 16 Л=2,(

Общее здоровье 88,7±3,13 и с! О 65,7±4,37 (11=0,34) 68,1±8,39 ((,=1,62 ^=1,42) 69,2±3,47 (11=3,13* Ь=2,95* 13=1,08) V с; о о 86,7±4,37 (1|=0,34) 86 (1,=1,

Энергичность 93,89±5,57 са о я X чо Р1 и О. и КГ 37,4±3,07 (1,-1,34) 43,8±3,45 (1,=0,29 1г=2,25*) 53,1*3,11 (1,=0,66 ¡2=2,91* «)=0,50) ЬЙ о н о 82,4±3,07 (1,=1,34) 88 ((,=о;

Социальная роль 96,5±3,41 71,3±5,20 а,=1,н) 78,3±2,00 (1г=2,42*Ь=2,33*) 84,2±5,03 (1,=1,80^=2,20* 1,=0,54) п <1> а. а> Р 8б,6±3,1б (1,=1.11) 88 С|=2,4

Эмоциональное состояние 93,3±1,57 65,0±8,13 (11=1,26) 67,6±7,39 а,=0,24^=1,15) 69,9±б,75 (1!=0,13 г2=1,60 ь=0,43) 89,0±8,13 (11=1,26) 9С (11=0

Психическое здоровье 95,6±9,11 74,7±2,32 (1,=2,89) 79,9±3,48 (1,=0,4012=3,63*) 76,2±2,71 0,=2,45* 12=3,42* 1э=0,68) 84,8±2,32 (11=2,89) 92 0>=0,<

Примечание: I] - различия по сравнению с дооперационными показателями; (2 - различия по сравнению с пациент; ¡з - различия по сравнению с пациентами контрольной группы И; * р < 0,05.

Выводы

1. Частота осложнений после операции грыжесечения составляет 8,9 % при использовании пластики по способу Постемпского и 8,5 % при использовании пластики по способу Лихтенштейна. Осложнения возникают вследствие травматизации элементов семенного канатика при обработке грыжевого мешка.

2. Усовершенствованный способ ненатяжной герниопластики заключается в применении мини-доступа, сохранении грыжевого мешка и создания перитонеодеза, модифицированного способа моделирования и фиксации полипропиленового имплантата.

3. Разработанные технические устройства (специальная хирургическая игла и мини-лифтинговое устройство), применяемые в лечении больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара «одного дня», позволили снизить травматичность операции, сократить время хирургического вмешательства, уменьшить послеоперационный болевой синдром, сократить сроки пребывания в стационаре с 8,2 +_0,12 до 1,18 ± 0,09 койко-дня по сравнению с традиционными способами герниопластики.

4. Результаты операций, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного способа герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня». После усовершенствованного способа ненатяжной герниопластики не отмечено рецидивов грыж по сравнению с традиционными способами пластики (снижение относительного риска - 100 %), а число хороших результатов достигает 94,2 %.

Практические рекомендации

1. Предлагаемую методику можно рекомендовать как стационароза-мещающую операцию герниопластики по высокой клинической эффективности, малоболезненному течению послеоперационного периода, быстрому

восстановлению физической активности, безопасному переводу больных на амбулаторное лечение в ранние сроки.

2. Предлагаемые технические устройства (мини-лифтинговое устройство и хирургическая игла) и хирургические приемы (атравматичная обработка грыжевого мешка и перитонеодез, моделирование и фиксация полипропиленового имплантата) целесообразно использовать в хирургической практике, поскольку они легко воспроизводимы, обеспечивают снижение ин-траоперационной травмы в ходе операции.

3. Атравматичную обработку грыжевого мешка и перитонеодез можно использовать при большинстве технологий герниопластики, наряду с известными методами.

4. Для повышения надежности фиксации имплантата необходимо использовать усовершенствованную методику фиксации имплантата с включением в сквозные П-образные швы мышечно-апоневротического комплекса пахового канала.

5. Для облегчения формирования внутреннего отверстия пахового канала и обеспечения контроля за соответствием отверстия диаметру семенного канатика необходимо применять предложенный способ моделирования им-плднтата.

6. Для адекватной оценки результатов оперативного лечения больных с паховыми грыжами в условиях стационара хирургического стационара «одного дня» наряду с объективными данными следует учитывать показатели качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эндоскопическая внебрюшная герниопластика // Медицинский академический журнал - № 2. - Приложение 3. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 30 (соавт. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П.).

2. Способ мини-инвазивной герниопластики при паховых грыжах // Амбулаторная хирургия и стационарзамещающие технологии, 2004. - № 4. - С. 50-61 (соавт. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н.).

3. Технологии герниопластки в хирургии одного дня II Монография, Самара, 2005. 153 с. (соавт. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П.).

4. Эндоскопическая ассистенция при мини-инвазивной паховой герниопластике // Эндоскопическая хирургия - 2007. - № 3. - С. 15-20 (соавт. Григорьев С.Г., Кривоще-ков Е.П., Романов В.Е., Братийчук А.Н.).

5. Особенности мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластики // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Анапа. -2007. - С. 220-223 (соавт., Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П.).

6. Минимизация хирургической агрессии при паховой герниопластике // Амбулаторная хирургия и стационарзамещающие технологии, 2007. - № 4. - С. 68-69 (соавт. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П.).

7. Паховая герниопластика без удаления грыжевого мешка // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва, 2008. - С. 68 (соавт. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П.).

8. Способ герниопластики без удаления грыжевого мешка при лечении паховых грыж в условиях специализированного центра амбулаторной хирургии // Медицинская наука и образование Урала-2008.-С. 132-135.

Авторские свидетельства, патенты:

1. Игла хирургическая / Патент РФ на полезную модель № 37920 / В.Е. Романов, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева / Самарский гос. мед. университет. 2003131413; от 20.05.2004; Опубл. 29.05.2004; Бюл. 14: - С. 2.

Рационализаторские предложения:

1. Мини-лифтинговое устройство для внеабдоминальной пластики пахового канала. Удостоверение на рационализаторское предложение № 410 от 10.11.2003, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г.).

3. Способ фиксации трансплантата при мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 704 от 21.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).

2. Способ мини-инвазивной ненатяжной герниопластики без удаления грыжевого мешка. Удостоверение на рационализаторское предложение № 705 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).

4. Способ мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластики. Удостоверение на рационализаторское предложение № 706 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А.).

5. Ретрактор для отведения тканей пахового канала при мини-инвазивной ненатяжной паховой герниопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 708 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом (соавт. Григорьев С.Г., Петров В.А,).

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г. Самара, ул. Ташкентская, 159 Подписано в печать 23.09.2009 Формат 60x84/16. Бумага офсетная Объем усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 200

Оглавление диссертации Григорьева, Татьяна Станиславовна :: 2009 :: Самара

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Развитие хирургии грыж живота.

1.2. Хирургия одного дня - современное направление герниологии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

2.2. Методы обследования и диагностики.

2.3. Оперативное лечение. Способ мини-инвазивной атензионной паховой герниопластики без удаления грыжевого мешка.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

2.5. Критерии оценки качества жизни оперированных пациентов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Результаты лечения больных с паховыми грыжами, оперированных методом герниопластики по Постемпскому.

3.2 Результаты лечения больных с паховыми грыжами, оперированных методом ненатяжной герниопластики по методу Лихтенштейна.

3.3 Результаты лечения больных с паховыми грыжами, оперированных методом мини-инвазивной ненатяжной герпниопластики.

3.4. Оценка показателей качества жизни.

Глава 4. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Григорьева, Татьяна Станиславовна, автореферат

Актуальность исследования. Грыжи живота — одно из наиболее распространенных заболеваний абдоминальной хирургии. Среди всех хирургических вмешательств около 15% операций выполняют по поводу грыж передней брюшной стенки. В мире ежегодно производят более 20 миллионов грыжесечений. Современное направление лечения грыж живота имеет много особенностей, отличающих его от классических вариантов герниопластики.

Необходимость развития социально ориентированной медицины предопределяет востребованность технологий грыжесечения, позволяющих производить операции не только в госпитальных условиях, но и в хирургических стационарах краткосрочного пребывания («хирургии одного дня»). Имеющиеся немногочисленные работы свидетельствуют о целесообразности широкого внедрения такой формы хирургической деятельности (Воробьев В.В. с соавт., 2007; Ефименко Н.А. с соавт., 2007; Олейников П.Н. с соавт., 2007; Тимошин А.Д. с соавт., 2007), прежде всего, сохранение важнейшего принципа герниологии — профилактического направления хирургического лечения грыж. Необходимой составляющей является разработка новых технологий, которые адаптированы к амбулаторным условиям и направлены на обеспечение высокой клинической эффективности и минимизацию хирургической агрессии.

Наиболее распространенные ранее дубликатурные методы герниопластики нельзя считать соответствующими организационным требованиям хирургии. Они недостаточно надежны в плане возникновения рецидивов, сопровождаются сильными болями и ограничением физической активности больных после операции, сопровождаются длительным восстановительным периодом (Юрасов А.В., 2003; Шулутко A.M. с соавт., 2003; Кульчиев А.А. с соавт., 2004; Магомаров Р.Х. с соавт., 2007). Эти неблагоприятные факторы в значительной степени ограничивают, а у ряда больных делают невозможным их использование в специализированных хирургических центрах одного дня (Дарвин В.В. с соавт., 2007; Воробьев В.В.с соавт., 2007; Бредихин С.Б. с соавт., 2007; Hetzer F. et. Fal., 1999).

Концепция пластики грыж «без натяжения» (the tension free hernioplasty), впервые выдвинутая Лихтенштейном И.Л. в 1989 году, получила широкое признание хирургов всего мира (Новиков А.Д. с соавт., 2004; Ширяев В.П. с соавт., 2004; Тимошин А.Д. с соавт., 2007; Bendavid R., 1995; Dazzi A. et. al., 1995; Gil-lert A. J., 1995; Nyhus С. M., 1998; Corbitt J. D, 1999). Это связано с высокой оценкой результатов принципиально нового подхода к лечению грыж живота. Хирурги отметили снижение числа рецидивов при паховой герниопластике, включая сложные и рецидивные грыжи (Борисов А.Е. с соавт. 2002; Егиев В.Н. в с соавт., 2003; Тимошин А.Д.,с соавт., 2004; В.В. Воробьев с соавт., 2007; Shulman A.G. et. al., 1992; Amid R.K. et. al., 1993). Это очень существенно, поскольку по статистическим данным, число рецидивов при лечении паховых грыж на протяжении многих десятилетий составляло 10-15% (Воскресенский Н.В. с соавт., 1985; Столяров Е.А. с соавт., 2000; Саенко В.В. с соавт., 2002; Дядькин Н.А. с соавт., 2004; Жебровский В.В. с соавт., 2004; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005; Devlin Н., 1998; Rath A.M., 2000; Wants G. et. al., 2004). Признание концепции ненатяжной герниопластики обозначило стартовые позиции для разработки малоинвазивных методов оперативных вмешательств. Это стало особенно актуально для развития медицинской программы хирургии одного дня (Дарвин В.В., 2007; Сажин В.И. с соавт., 2007; Тимошин А.Д. с соавт., 2007).

Сегодняшний день герниологии и перспективы ее дальнейшего развития неразрывно связаны с достижениями медицинской науки и освоением новых прогрессивных технологий (Егиев В.Н., 2003; Лисицын А.С., 2004; Новиков К.В. с соавт., 2004; Безуглый А.В. с соавт., 2007). Произошедшая в последние два десятилетия смена концептуальных позиций и достигнутые успехи методологии герниопластики, исключающей натяжение тканей, позволили существенно улучшить результаты хирургических операций при грыжах живота и сократить сроки реабилитации больных (Столяров Е.А с соавт., 2000; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Винник Л.Ф., 2007; Лебедев Н.Н. с соавт., 2007). В то же время, оптимизация способов лечения и внедрение современных организационных форм медицинской помощи обязывают к обновлению и совершенствованию стандартов качества и всей комплексной оценки результатов герниопластиче-ских операций (Градусов Е.Г.с соавт., 2007; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Меркулов О.А. с соавт., 2007; Сажин В.П. с соавт., 2007).

В настоящее время нуждаются в совершенствовании устоявшиеся десятилетиями клинические требования к технологии оперативных вмешательств при грыжах живота. Это заключается в разработке щадящих малотравматичных операций, обеспечивающих высокую эффективность лечения и слабую выраженность послеоперационного болевого синдрома (Зайцев А.А. с соавт., 2004;

Корешков А.Е. с соавт., 2004; Григорьев С.Г. с соавт., 2007). Перспективы этого 1 заложены в применении малых разрезов, разработке технических устройств и хирургических приемов для выполнения операции, исключении наиболее травматичных этапов вмешательства, использовании ненатяжной герниопластики.

Цель исследования.

Задачи исследования

1.Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при общепринятых способах хирургического лечения больных с паховыми грыжами.

2. Усовершенствовать способ ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня».

4. Изучить эффективность хирургического лечения больных с паховыми грыжами, оперированных с использованием разработанного способа мини-инвазивной ненатяжной герниопластики в условиях хирургического стационара одного дня» в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Усовершенствован способ обработки грыжевого мешка — перитонеодез (удостоверение на рационализаторское предложение № 705 от 22.03.2006, выданное Самарским военно-медицинским институтом), позволяющий производить вмешательство без удаления грыжевого мешка.

Предложен новый способ моделирования полипропиленового импланта-та, создающий дополнительные удобства при его фиксации и формировании отверстия для прохождения семенного канатика (удостоверение на рационализаторское предложение № 885 от 15.09.2009, выданное Самарским военно-медицинским институтом).

Разработана хирургическая игла с фиксатором (Патент РФ на полезную модель №37920, от 29.05.2004), позволяющая создавать дополнительные удобства для работы в малом пространстве операционного поля.

Практическая значимость

Методика мини-инвазивной ненатяжной герниопластики является экономически целесообразным за счет значительного сокращения госпитального койко-дня.

Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемая методика мини-инвазивной ненатяжной герниопластики при паховых грыжах внедрена в работу отделения абдоминальной хирургии клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ, хирургического отделения ММУ «Городская больница № 8» г.о.Самара, отделения хирургии «одного дня» ММУ «Медико-санитарной части № 5» г.о. Самара.

Апробация работы.

Результаты научного исследования доложены на I и II съездах Амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург 2004, 2007), на заседании Самарского Областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (заседание №823 от 09.03.2005), на Российской научно-практической конференции с международным участием (Анапа 2007); на III Хирургическом конгрессе (Москва 2008).

Публикации

По теме исследований опубликовано 8 печатных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 3 в журнале входящем в перечень ВАК РФ. Получен Патент РФ на полезную модель и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы

Работа изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 261 источник, в том числе 138 отечественных и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование способа герниопластики у больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара "одного дня""

Выводы

1. Частота осложнений после операции грыжесечения составляет 8,9% при использовании пластики по способу Постемпского и 8,5% при использовании пластики по способу Лихтенштейна. Осложнения возникают вследствие травматизации элементов семенного канатика при обработке грыжевого мешка.

2. Усовершенствованный способ ненатяжной герниопластики заключается в применении мини-доступа, сохранении грыжевого мешка и создания пе-ритонеодеза, модифицированного способа моделирования и фиксации полипропиленового имплантата.

3. Разработанные технические устройства (специальная хирургическая игла и мини-лифтинговое устройство), применяемые в лечении больных с паховыми грыжами в условиях хирургического стационара «одного дня», позволили снизить травматичность операции, сократить время хирургического вмешательства, уменьшить послеоперационный болевой синдром, сократить сроки пребывания в стационаре с 8,2+0,12 до 1,18+0,09 койко-дня по сравнению с традиционными способами герниопластики.

4. Результаты операций, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного способа герниопластики в условиях хирургического стационара «одного дня». После усовершенствованного способа ненатяжной герниопластики не отмечено рецидивов грыж по сравнению с традиционными способами пластики (снижение относительного риска 100%), а число хороших результатов достигает 94,2%.

Практические рекомендации

1. Предлагаемую методику можно рекомендовать как стационарозаме-щающую операцию герниопластики по высокой клинической эффективности, малоболезненному течению послеоперационного периода, быстрому восстановлению физической активности, безопасному переводу больных на амбулаторное лечение в ранние сроки.

2. Предлагаемые технические устройства(мини-лифтинговое устройство и хирургическая игла) и хирургические приемы(атравматичная обработка гры

131 жевого мешка и перитонеодез, моделирование и фиксация полипропиленового имплантата) целесообразно использовать в хирургической практике, поскольку они легко воспроизводимы, обеспечивают снижение интраоперационной травмы в ходе операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Григорьева, Татьяна Станиславовна

1. Абоев А.С., Кульчиев А.А. Хирургическое лечение паховых грыж //Хирургия. 2006. - №3. - С.55-57.

2. Абасов Б.Х. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х. Абасова //Б.Х. Абасов, Н.Д. Гаджиев // Современные технологии в общей хирургии: Матер. Конф. М., 2001. — С. 79.

3. Адамян А.А., Жигалкина И.Я., Винницкая Р.С., Комилов С.О. Хирургическое лечение вентральных грыж гериатрических больных с хроническими легочными заболеваниями // Сов. Медицина 1995 - № 10.- С. 97-99

4. Адамян А.Г. Профилактика и лечение послеоперационных рацидиви-рующих грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов: Ав-тореф.дисс. канд.мед наук. Ереван, 1990. - 20 с.

5. Адамян А.А., Величко Р.Э. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2009 №2. — С. 41-48.

6. Алексеенко А.В. Внутритканевой электорофорез. Черновцы. 2001. — 87с.

7. Алексеенко А.В. Наша модификация пластики при грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник хирургии . 2001. - №7. - С. 108-112.

8. Аль-Али Найма. Осложнения со стороны раны после операции по поводу грыж живта и их профилактика. Автореф. дисс. . канд.мед.наук.- Днепропетровск. 2005. - 24с.

9. Амренов М.Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж (эксперементально-клиническое исследование): Авто-реф.дисс. . .канд.мед.наук. Барнаул. - 2000 с. -22с.

10. Антонов A.M., Хаматзянов З.Х. Аутобрюшная пластика при операции по поводу трудноизлечимых форм паховых грыж // Клин. Хир. 1979.- №2. С.67.

11. Антонов A.M., Чернов К.М., Яицкий Н.А. и др. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет // Вестн. хир. 2008. - №5. - С. 144-145.

12. Антонов A.M., Чернов К.М., Яицкий Н.А., Гриненко Н.Н., Григорьева М.В. Аутобрюшинная пластика грыжевых ворот у больных с ущемленными рецидивирующими большими пахово-мошоночными грыжами // Вестн. Хир. 2009. - Т. 158. - №1. С. 57-58.

13. Антонова Н.В., Шулутко A.M. Тактика лечения больных послеопера-цитонными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия. — 2006. №6.- С. 45-48.

14. Арий Е.Г., Широкопояс А.С., Шпилевой М.С. Этиологическое предпосылки грыжевой болезни. — Новосибирск: Сиб. Мед ун-т. — 2000. 2с.

15. Ашхамла М.Х. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемленными грыжами // Хирургия. — 2001. №5. — С. 125-127.

16. Баешко А.А., шорох Г.П., Крукович Е.А. и др. Профиликтика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости // Хирургия. 2001. - №2. - С. 12-17.

17. Баешко А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. 2001. - №4. - С. 61-69.

18. Баймышев Е.С., Абзалиев К.Б., Карибеков Т.С. Профилактика послеоперационных эвентрации // Вестн. Хир. — 2008. №7. — С. 119-120.

19. Барков А.А., Мовчан К.Н. Особенности диагностики и лечения ущемленных послеоперационных грыж // Вестн. хир. — 2005. №2. С. — 3739.

20. Барков А.А., Мовчан К.Н. Хирургитческое лечение послеоперационных грыж. М.: Медицина. 2005. - 38с.

21. Баулин Н.А., Ивачев Н.А., Нестеров А.В., Зимин Ю.И., Зайцева М.И. Выбор пластикибрюшной стенки при вентральных грыжах // Хирургия. -2000. №7.-С. 102.

22. Баулин Н.А., Баулин А.А., Пьянов Н.А. и др. Постгоспитальные гнойные осложенния в хирургии // Материалы II междунар. Науч.-практ. Конф. «Прогрессивные технологии в медицине». Пенза. 2009. - С. 45-46.

23. Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантскойгпослеоперационной и рецидивной грыжи живота // Клин.хирургия. — 2000. №5. С. 19-21.

24. Бекоев В.Д., Криль В.А., Троянов А.А., Анисимовец В.Н., Ящук Ю.И., Блахов Н.Ю. Рецидив паховой грыжи (проблемы и пути возможного решения) //Хирургия. 2003. - № 2. - С.45-48.

25. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеопрационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения // Самарский медицинский архив. Самара. - 1996. С6.2.-С. 23-29.

26. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция послеоперационных вентральных грыж // Вестн.хир. -2000. №5. - С. 23-27.

27. Белчев Б. Отдаленные результаты многослойной пластики задней стенки пахового канала // Вестн. хир. — 2009. №5. - С. 34-36.

28. Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е. и др. Значения аутогенногг инфицирования в развитии послеоперационных осложненйи // Хирургия. — 2003. №5.-С. 63-65.

29. Болыпаков О.П., Тарбаев С.Д., Аль-Амад P.M. О стороении поперчной фасции и некоторых способах оперативного укрепления ворот при паховых грыжах (обзор) // Ветн. хир. 2001. - №9. - С. 99-101.

30. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Акимов В.П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Снкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996гг.) // Ветн. хир. 1997. - №3. -С. 35-39.

31. Борисов А.Е., Малкова С.К., Гонзе В.В. Пластика больших фиксированных параэзофагеальных грыж с использованием полипропиленовой сетки // Вестн. хир. 2001. - №2 - С. 43-45.

32. Боровков С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской после-операцтонных грыж живота // Хирургия. 1989. - №4. С. 101.

33. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулин В.П. Хирургия послеопреацион-ных грыж живота. — Минск: Беларусь. — 1982. 158с.

34. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Кремень В.Е. Состояние свертывающей системы крови у больных, оперированных по поводу больших грыж живота // Клин. хир. 2001. - №2. - С. 5-6.

35. Брежнев В.П., Ишутинов В.Д., Родоман Г.В. и др. Ультразвуковой кон- > троль за раневым процессом в дренированной посленоперационной ране // Сов. Мед. 1987. - №6. - С. 28-30.

36. Булынин И.И. Наружные грыжи живота. Ставрополь. - 2008. - 232с.

37. Буянов В.М., Максимин С.С. Интраоперационная профилактика нагноений послеоперационных ран // Хирургия. 2000. - №9. - С. 132135.

38. Васильев Н., Пенчев Р., Иванов Н. Оперативное лечение послеоперационных дефектов брюшной стенки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - 3-4. - С. 127-129.

39. Васильев В.И. Грыжесечение как одна из причин мужского бесплодия // Хирургия. 2000. - №8. - С. - 70-73.

40. Вафин А.З. Перспективы применения новых технологий в лечении наружных грыж живота. «Вестник герниологии» М. 2004. С. 309-312.

41. Везиров З.Ш., Аббасов Ф.Э., Гасанов Ф.Д. Оценка факторов возникновения сердечно-сосудистых осложднений в абдоминальной хирургии // Клин, хирургия. -2001. № 12. - С. 43-46.

42. Веронский Г.И., Зотов В.А. Применение никелево-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки //Вестн. хирургии.- 2000. -№5. — С.92-97.

43. Веронский Г.И., Комаровских К.Ф. Глубокая герниопластика из пред-брюшинного доступа // Хирургия. 2001. - №5. - С. 79-81.

44. Веселков В.Т., Виссарионов В.А. Перспективы использования элементов косметической абдоминоплатики при оперативном лечении вентральных грыж // Вестн. хир. -1989. № 8. - С. 105-106.

45. Ветшев П.С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения /П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов //Хирургия. 2000. - №1. — С. 64-66.

46. Власов А.П. Хирургическое лечение ущемленных грыж / А.П.Власов, В.К.Константинов, С.Н.Земсков, О.Ю.Рубцов, Ю.П.Степанов. Актуальные вопросы герниологии: Материалы конференции. Москва, 9-10 октября 2002. — 66-67с.

47. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М.: Медицина, 1995. -606 с.

48. Войленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. 1998. -№ 9. - С. 65-68.

49. Возианов А.Ф., Розенфельд Л.Г., Колотилов КН., Вотанов С. А. Компьютерная термодиагностика. К.: Здоров'я. - 1993. - 146 с.

50. Волобуев Н.Н., Керимов ЭЛ., Косенко А.В., Ислам М.К. Применение многослойной мышечно-апоневротической герниопластики при лечении пациентов с обширной срединной грыжей живота // Клин. хир. -1993. №6.-С. 3 1-32.

51. Волобуев К.К, Мафизур М.М., Рахмап М.М., Зимма В.Я., Белоконь А.Ю. Капронопластика гигантской грыжи у больного сахарным диабетом II тип. //Клин. хир. 1999. -№ 10.-С. 56.

52. Воскресенский К.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. -М.: «Медицина». 1965. - 327 с.

53. Воробьев В.В., Новиков К.В. Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях //Хирургия. 2001. - №4.- С.46-48.

54. Воробьев В.В., Новиков К.В., Феодориди Н.К., Стой В.Н., Барков А.А., Новиков К.К. Методология хирургического лечения паховых грыж //Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.-2002.-№1.-17-21.

55. Галимов О.В. Выбор протезирующей пластики при вентральных грыжах /О.В.Галимов, Т.Н.Хафизов, Е.И.Сендерович, В.О.Ханов //Хирургия. 2005. - №3. - С.56-58.

56. Галимов О.В., Мусин Р.З. Применение «стимулятора регенерации» при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хир. Т. 160. № 4. -2001.- С. 84-86.

57. Гатаулии К.Г., Корнилаев П.Г., Плечев В.В. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота // Клин. хир. 2000. - № 2. - С. 14.

58. Гатаулин К.Г., Найтайлаков М.А., Плечев В.В. Профилактика послеоперационных гнойно-воспаиительных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта // Хирургия. — 2000. № 9. - С. 160-163.

59. Гвернетадзе Т.К., Григолия Н.Г. Ненатяжная герниопластика по Гвене-тадзе в лечении паховых грыж // Вестник герниологии. — 2004. С. -26-29.

60. Гелъфанд Б. Р., Гологорский В. А., Лапшин И.Ю. и др. Нозокомиаль-ная инфекция интенсивной терапии // Анест. и реаним. 1997. - № 3. -С. 4-14.

61. Генык С.Н., Оршцак Д.Т. Тромбоэмболия лёгочных артерий // Хирургия. 1991.-№6 - С. 159-164.

62. Гиреев Г. И., Загаров У.З., Шахназаров A.M. Лечение грыж белой линии и диастаза прямых мышц живота // Хирургия. 2007. - № 7. С.58-61.

63. Грачев Б.Д. Способы оперативного лечения пупочных грыж и их биомеханическая оценка /Б.Д. Грачев: Автореф. дис.канд.мед.наук Самара, 1993.- 14с.

64. Головина Л.А. Роль гемореологических нарушений в формированш послеоперационных тромботических осложнений: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. 26 с.

65. Горелик М.М. Морфологические и оперативно-хирургические факторы риск; рецидива косой паховой грыжи // Клин. хир. 2007. - № 2. -С. 1-3.

66. Горшевикова Э.В. Особенности возбудителей гнойно-септической хирургическое инфекции и их антибиотикорезистентность // Клин, анти-биотикотерапия. 2000. - № 1. - С. 41-43.

67. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. Способ мини-инвазивной герниопластики при паховых грыжах //Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.-2004.-№4. С.59-61.

68. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. Хирургическое лечение пупочных грыж в условиях дневного хирургического стационара // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.-2004.-№4.-2004.-С.61-62.

69. Григорьев С.Г. Технологии герниопластики в хирургии одного дня /С.Г.Григорьев, А.Н.Братийчук, Е.П.Кривощеков и др.- Самара, 2005. -154 с.

70. Григорьев С.Г., Минимизация хирургической агрессии при паховой герниопластики // Амбулаторная хирургия и стационарозамещающие технологии №4 (28) 2007 с. 68-69.

71. Григорьев С.Г., Мини-инвазивная хирургия и мини-инвазивные операции. Классификация//Амбулаторная хирургия и стационарозамещающие технологии №4 (28) 2007 с. 112-115.

72. Григорьев С.Г. Перитонит. Самара. -2007.- 120 с.

73. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Паховая герниопластика без удаления грыжевого мешка // Мат. Третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «здоровья населения России» Москва, 2008 с.68.

74. Григорьев С.Г. Периотенодез грыжевого мешка при грыжесечении //Актуальные вопросы военной медицины Самара 2009 с. 69-71.

75. Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П.,Способ снижения интраоперационной травмы при грыжесечении // Актуальные вопросы военной медицины Самара 2009 с. 75-79.

76. Глушков Н.И., Горбунов Г.М. Кветный М.Б. Аутодермальная пластика при хирургическом лечении больших и гигантсках вентральных рецидивных грыж. // Вестник герниологии. — 2004. — С. — 29-31.

77. ЭЗ.Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентъев Р.С., Современные методы лечения брюшных грыж. К.: «Здоров'я». - 2001. - 278 с.

78. Гудз И.М. Клинические и иммунологические последствия профилактического применения антибиотиков // Клин. хир. 2000. - № 1 .С. 3-5.

79. Даурова Т.'Г., Жигалкина И .Я. Пластика пахового канала при многократно рецидивирующих скользящих паховых грыжах // Хирургия. -2007.-№ 12.-С. 41-45.

80. Дерюгина М.С. Отдалённые результаты оперативного лечения сложных паховых грыж // Клин. хир. 1992. - № 2. - С. 31-33.

81. Дерюгина М.С. Хирургия вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск. - 2004. - 45с.

82. Дерюгина М.С. Отдалённые результаты лечения гигантских послеоперационных грыж после акушерско-гинекологических операций // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 62-63.

83. Дмитриев Ю.Я. Новые способы хирургического лечения больших послеоперационных грыж живота.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Саратов. 1967. - 22 с.

84. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи у детей // Хирургия. -1978.-№ 10.-С. 55-63.

85. Дунье М.В. Оценка некоторых способов грыжесечений на основании обследованных отдельных результатах 1144 операций грыж. Витебск. -1999.-242 с.

86. Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 33-38.

87. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И., Ипаткин Р.В. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах // Эндоскопическая хирургия. 1999.-№3.-С, 49-50.

88. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика, 2002. -146 с.

89. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика, 2003. — 228 с.

90. Еляшевич Б.Л., Рамазаиов P.M. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении послеоперационных грыж // Хирургия.- 1999.№5.-С. 141-143.

91. Ерюхин И.А., Богородский Ю.П., Алексеев В.В. Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки по материалам городской больницы скорой помощи // Вестн. хир. -1999. № 1. - С. 34-38.

92. Ефимова Н.В., Сорокина М.М., Кузнецов Н.А., Дадвани С.А. Профилактическое применение антибиотиков в клинике общей хирургии // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 137-151.

93. Жебровский В.В., Альбашид М.Т. Хирургия грыж живота и эвентра-ции. Симферополь: «Бизнес-информ», 2002. 438 с.

94. Жебровский В.В. Эвентраций и сложные вентральные грыжи.: Ав-тореф. дисс. док.мед.наук. -Харьков. 1984.- 32 с.

95. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н, Салем М.М. Осложнения заживления раны после операции по поводу грыжи живота и их профилактика // Клин. xipypriH. 1999. - № 12. - С. 26-28.

96. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Лунин А.Г., Каминский И.В. Гигантские послеоперационные вентральные грыжи // Таврический медико-биологический вестник. 2000.-№3-4.- С. 205-211.

97. Железный В.И., Мичурин В.Ф., Жуковский Ю.М., Попгапский Ю.П. Лечение больших вентральных и послеоперационных грыж методом ауто-дермалыюй пластики // Клин. хир. -1999. -№ 2. С. 22-23.

98. Женчевский Р.А. Послеоперационные грыжи и спайки брюшной полости // Вестн. хир. 1999. - № 12. - С. 45-49.

99. Жуловчинов М.У., Дуничеико А.С. Ущемлённые вентральные грыжи как причина острой кишечной непроходимости // Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана.: Тез. докл. и сообщений. Ташкент.-2000.- С. 165-166.

100. Загиров У.З., Гиреев Г.И., Шахназаров A.M. Способ хирургического лечения обширной боковой грыжи живота // Клин. хир. 2000. - № 2. -С. 61-62.

101. Зайцева М.И. Баулин Н.А., Сергеев И.В. Выбор метода вентропла-стики с использованием местных тканей по поводу послеоперационной обширной грыжи брюшной стенки // Клин, хирургия. 2001. - № 10. -С. 58-61.

102. Зайцева М.П. Причины возникновения большой и сложной послеоперационной грыжи передней брюшной стенки // Клин. х1рурпя. -2001.-№11.- С. 51-53.

103. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пермь: Изд-во «Пермск», ГМА. -2000 - 3 с.

104. Землянкин А.А. Отдалённые результаты грыжесечения // Клин. хир. 2000. - № 2. - С. 15-16.

105. Землянкии А.А. Симультанные операции при вентральных грыжах.: Автореф. дис. . канд. мед: наук. Харьков. - 2000. - 24 с.

106. Зусьман А.Г. Поражение илиоингвиналыюго нерва при грыжесечении // Хирургия. -2008. № 3. - С. 100-102.

107. Ильченко Ф.И. Диагностика и лечение очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных и рецидивных грыжах / Таврич. мед.-биол. вест. -2009. . № 1-2. С. 120-124.

108. Ильченко Ф.Н., Том Элъбашир, Астахова И.Р. Сапегин И.Д. Компьютерная термография в выборе способа использования антибиотиков у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Клин, хир.-2001.-№7.-С. 57-60.

109. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. М: «Медицина». -1968.- 171с.

110. Искандер В.А. Хирургическое лечение бедренных грыж. Азерб. изд-во. Баку.2001. -193 с.

111. Кабанов А.И., Рожков М.С. Предбрюшинная пластика при паховых и бедренных грыжах // Хирургия. 2004. - № 7. - С. 48-50.

112. Котельников Т.П., Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика / Т.П. Котельников, А.С. Шпигель. Самара, 2000. - 65с.

113. Кривощеков Е.П., Григорьев С.Г. .Принципы хирургического лечения ущемленных грыж из малых размеров // Современные аспектыкишечной непроходимости. Мат-лы Российской научно- практической конференции с международным участием. Анапа.- 2007. с. 150-153.

114. Крюнель Б., Буавен Д., Ванрентэргхем Л., Шевалье Ш. Дермолипо-пластика //Эстетическая медицина. 2002. - Том I, № 3. — С.254-267.

115. Литтман И. Брюшная хирургия. Будапешт, 1970. - С.62-120.

116. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика. // Материалы научной конференции "Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости". Москва, 2006. С.48-49.

117. Маят B.C. Грыжи живота /Руководство по хирургии. М.:Медгиз, 1960.-T.VII.-C.117-206.

118. Меликян А.Р. Оценка эффективности полипропиленовых эндопро-тезов «пролен» после герниопластик / А.Р. Меликян, К.Г. Агаджанян // Актуальные вопросы герниологии: Матер, конф. М., 2002. - С.38.

119. Михайлов А.П., Стрижелецкий В.В. Пути улучшения результатов лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки. //Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.-2002.-№1.-42-44.

120. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Помазанова Н.Ф. Герниопластика при лечении сложных и рецидивных паховых грыж //Хирургия. 2006. -№4. - С.28-30

121. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. — Ганновер-Донецк-Коттбус, 2001. 236 с.

122. Пришвин А.П., Майстренко Н.А., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики // Вестник хир. — 2003. — Том 162, № 6. С.71-75.

123. Седов В.М., Тарбаев С.Д. Современные походы к хирургическому лечению сложных форм паховых грыж // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.-2002.- №1. — 32-35.

124. Столяров Е.А. Оперативная хирургия наружныхбрюшных грыж/ Е.А. Столяров, Б.Д. Грачев, В.Н. Рогачев. М., 2000. - 124с.

125. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. "Триада -X - Москва, 2003, - 144 С.

126. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990.-270 с.

127. Alexander J.H., Bouillot J.L. Treatment chirurgical des hernies de Spieg-hel ju hernies ventrales ou anterolaterales. Encycl Med. Chir., Paris, 1994. -P. 40.

128. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. A simple stapling technique for prosthetic repair of massive incision al hernias // Amer. Surg. 1994. -Vol. 60, № 12.-P. 934-937.

129. Amid J. P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery // Hernia. 1997. - № 1. - P. 15-27.

130. Amial R.K., Shulman A.G, Lichtenstein I.L. An analytic comparison of laparoscopic hernia 1 repair with open «tension-free» hernioplasty. / Int Surg 1995:80:9-17.

131. Arregui M.E, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: techniques and controversies. Surg Clin North Am 1993;73:513-527.

132. Bang R.L.,Behbehani A.I. Repair of large, multiple and recurrent ventral hernias: an 4 analysis of 124 cases // Europ. J. Surg. 1997. - Vol. 163, № 2.-P. 107-114.

133. Bassini E. Spora 100 casi di cura radicali dell'ernia inguinale operata col. methodo dell'autore. Arch Atti Soc Ital Chir 1888; 5:315.

134. Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / Edited by L.M.Nyhus,tK

135. R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4 ed. 1995.-P.217-227.

136. Bebawi M.A., Moqtaderi F., Vijay V. Giant incisional hernia: staged repair using pneumoperitoneum and expanded polytetrafluoroethylene. / Am Surg 1997 May; 63(5): 375-381.

137. Beets G.L., van Mameren H., Go P.M.N.Y.H. Long-term foreign-body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig. / Hernia 1998; 2:153-155.

138. Bergqvist D., Flordal P.A., Friberg B. et al. Thromboprophylaxis in emergency surgery //Haemostasis. 1993. - Vol. 23, suppl. 1. - P. 51-56.

139. Bittner R., SchwarzJ., Daubler P. et al. Laparoscopic hernioplasty (TAPP) complications and recurrences in 900 operations. Zentralbl. Chir, 1996; 121:4.-P. 313-319.

140. Birth M., Weiser H.F., Melullis M, Friedman R.L. Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: results of 1000 consecutive cases // J. Laparoendosc. Surg., 1996; 6:5.-P. 293-300.

141. Bhandarkar D.S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. / Br J Surg 1999 Sep;86(9): 1226-1227.

142. Brenner J. Mesh materials in hernia repair // Expert meeting on hernia surgery. St. Moritz; Basel: Karger, 1995. - P. 172-179.

143. Branson D.L., Halperin A.K., Marwick Т.Н. Evaluating cardiac risk in noncardiac surgery patients // Cleve Clin. J. Med. 1995. - Vol. 62. -P. 391400.

144. Boemi L., Allison G.M., Graham W.P., Krummel T.M., Ehrlich H.P. Differences between scar and dermal cultured fibroblasts derived from a patient with recurrent abdominal incision wound herniation. / Plast Reconstr Surg 1999 Oct; 104(5): 1397-1405.

145. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall// Ibid. -2000. Vol. 4, № 1. - P. 1-7.

146. Chew D.K., Choi L.H., Rogers A.M. Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-IonA risk? / Surgery 2000 Mar; 127(3):352-353.

147. Chung R.S., Rowland D.Y. Meta-analyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs / Sure Endosc1999 Jul;13(7):689-694.

148. Collaboration E.H. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials / Br J Surg2000 Jul; 87(7):860-867.

149. Cooper S.S., Me AlhanyJ.C Laparoscopic inguinal hernia repair: is the enthusiasm justified? Am. Surg. 1997; 63:1. - P. 103-106.

150. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free approach. / Surg. Endosc. 1993; 7:550-555.

151. Czudek S. Laparoscopic reconstruction in inguinal hernias // Rozhl. Chir. 1997; 76:2.-P. 90-96.

152. Davies N.M., Bevington E., Appleton В., Dunn D.C Experience with 300 laparoscopic inguinal hernia repairs with up to 3 years follow-up // Arm. R. Coll. Surg. Engl. 1995; 77:6. -p. 409-412.

153. Darzi A., Nduka C. Endoscopic guided surface repair of inguinal hernia: mini hernia repair. //Laparoscopic inguinal hernia repair. ISIS. Medical Media. Oxford, 1994. - P. 115-124.

154. Darzi A., Nduka C. Endoscopic guided surface repair of inguinal hernia: mini hernia repair. //Laparoscopic inguinal hernia repair. ISIS. Medical Media. Oxford, 1994. - P. 115-124.

155. De Bord J.R. The historical development of prosthetics in hernia surgery // Surg. Clin. N. Amer. 1998. - Vol. 78. - P. 1089-1102.

156. Desine M. Hernia repair with expanded polytetrafluoroethylene // Amer. J. Surg. 1992. -Vol. 163, №4.-P. 422-424.

157. Dion Y-M, MorinJ. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg 1992; 35: 209-212.

158. Israelsson L. A. The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. / Eur J Surg 1998 May; 164(5):353-359.

159. Johansson В., 1 lallerback В., Glise H., Anesten В., Smedberg S., Roman J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial. / Ann Surg 1999 Aug; 230 (2):225-231.

160. Ger R. The laparoscopic management of groin hernias. Cont Surg 1991; 39: 15-19.

161. Ger R, Mishrick A, Hurwitz J, Romero C, Oddsen R. Management of groin hernias by laparoscopy. World J Surg 1993; 17: 46-50.

162. Gilbert A.I. Sutureless repair of inguinal hernia. / Am I Surg 1992; 163:331-335.

163. Ferzli GS, Massad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 281-286.

164. Filaire E., Sagnol M., Ferrand C, Maso F., Lac G. Psychophysiological stress in judo athletes during competitions. / T Sport Med Phvs Fitness 2001; 41(2):263-268.

165. Franklin M.E., Dorman J.P., Glass J.L., Balli J.E., Gonzalez JJ. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair. / Surp Laparosc Endosc 1998 Aug; 8(4):294-299.

166. Fingerhut A. Inquinal hernioplasty by Shouldice: gold standard. Results of randomized prospective traies. // Тезисы III Международного конгресса по новым технологиям // Люксембург.- 1995.- Эндохирургия сегодня.- 1995.-№3.- С.34-35.

167. Fuchs Е., Flugge G., Ohl F., Lucassen P., Vollman-Honsdorf G.K., Mi-chaelis T. Psychosocial stress, glucocorticoids, and structural alteratio in the tree shrew hippocampus. / Phusiol Behav 2001; 73(3):285-291.

168. Hall K.A., Peters В., Smyth S.H. et al. Abdominal wall hernias in patients with abdominal aortic aneurysmal versus aortoiliae occlusive disease // Amer. J. Surg. 1995. - Vol. 170, № 6. - P. 572-575.

169. Hawasli A. Laparoscopic inquinal herniorrhaphy: the mushroom plug repair. / Surg. Laparosc. Endosc. 1992; 2:114-116.

170. Hay J.M., Boudet M.J., Fingerhut A. et al. Shouldice inguinal hernia repair in the male adults: the gold standard. / Ann Surg 1995; 222:719-727.

171. Heniford B.T., Park A., Voeller G. A general surgery circular covering minimal access and leading surgical techniques (Surgical prospectus). Issue 1.- March, 1999.- Laparoscopic ventral hernia repair.

172. Horhant P., Le DuJ, Chaperon J. Treatment of postoperative abdominal eventrations with a resorbable prosthesis. Apropos of 160 cases III. Chir. Paris. 1996.-Vol. 133, № 7. - P. 311-316.

173. Hurst R.E. Abdominal adhesions and laparoscopic hernia repair // Surg. Endosc. 1995. -Vol. 9, № 1. - p. 91.

174. Hernandes-Granados P., Quintance-Rodriguez A. Early complications in tension-free hernioplasty comparison between ambulatory and short-stay surgery. / Hernia 2000; 4:238-241.

175. Hetzer F.H. et al. Gold standard for inguinal hernia repair: Shouldice or Lichtenstein. //Hernia. 1999; 3 (3):117-120.

176. Hashimoto D, Nayeem SA, Kajiwara S, Hoshino T. Laparoscopic cholecystectomy: an approach without pneumoperitoneum. Surg Endosc 1993; 7: 54-56.

177. Holzman M, Sharp K, Richard W. Hypercarbia during carbon dioxide insufflation for therapeutic laparoscopy: a note of caution. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 11-14.

178. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Ar-regui M.E., Nagan R.F., eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? // Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994.

179. Kakkis J.L., Brunicardi F.C. Total extraperitoneal laparoscopic hernia repair: a modified technique associated with few complications and a low early recurrence rate // Am. Surg. -1996; 62:10. P. 846-848.

180. Kingsnorth A.N., Porter C, Bennett D.H The benefits of a hernia servise in a public hospital // Hernia. 2000. - № 4. - P. 1-5.

181. Klinge U., Si Z.Y., Zheng H., Schumpelick V., Bhardwaj R.S., Kloster-halfen B. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. / Eur Surg Res 2000; 32(l):43-48.

182. Kus P., Pielka S., Ka.te.usz J, De Palma P.A. New procedure in the surgical treatment of large incision al ventral hernias with the use of Dexon Mesh. // Pol. Med. J. 1992. - Vol. 22, № 1-2. - P. 1081-1084.

183. Kux M. Unter Mitarbeit Hernie-operationen. Barth, Hedelberg. -Leipzig, 1997.- S. 221.

184. Kouraklis G., Glinavou A., Raftopoulos L., Alevisou V., Lagos G., Ka-ratzas G. Epidural analgesia attenuates the systemic stress response to upper abdominal surgery: a randomized trial. / Int Surg 2000; 85(4):353-357.

185. Krahenbuhl L., Frei E. Early results of the initial 100 laparoscopic hernia operations under peridural anesthesia. / Schweiz Med Wochenschr. 1995 Jul 1; 125(26): 1279-1285.

186. Kultys J., Pardela M., Drozdz M., Witkowski K., Machelska J. The role of Shouldice's operation in treating inguinal hernia. / Wiad Lek. 1997; 50 SulPt 1:382-385.

187. Kupczyk-Joeris D., Nreutner K.H., Tons C, Schumpelick V. Incisional hernia. Causes and principles of repair. / Zentralbl Chir 1990; 115(18): 1161-1167.

188. Kux M., Fuchsjager N., Schemper M. Shouldice is superior to Bassini inguinal herniorrhaphy. /Fm J Surg 1994; 168:15.

189. Kux M. Unter Mitarbeit Hernie-operationen. Barth, hedelberg. Leipzig, 1997. -221 p.

190. Lands J. С 2nd, Schwaitzberg S.D. Tack entrapment of the ilioinguinal nerve during laparoscopic hernia repair. / Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999 Jun; 9(3):285-289.

191. Lanzafame R.J. Laparoscopic chole cystectomy combined with ventral hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol. 4, № 4. - P. 287.

192. Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. / Arch Surg 1998 Apr; 133(/l):378-382.

193. Lichten I.L. et al. Use of mesh to prevent recurrence of hernias // Postgrad. Med. 1990. -Vol. 87, № 1. - P. 155-158.

194. Lichtenstein I.E., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The Tension-Free Hernioplasty./Am. J. Surg. 1989;157:188-193.

195. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K Twenty quesnios about Her-nioplasty // Am. Surg. 1991. - Vol. 57. -№ 1 l.-P. 730-733.

196. Lichtenstein G.L., Shulman A.G., Amid P.K. The Tension-Free Repair of Groin Hernias. In: Hernia. // Edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.- P.23 7-249.

197. Luijendijk R. W., Lemmen M.H., Hop W.C., Wereldsma J.C. Incisional hernia recurrence following «vest-over-pants» or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. / World J Surg 1997 Jan;21(l):62-65; discussion 66.

198. McKernan J.B. Laparoscopic Extraperitoneal Prosthetic Inquinal Hernia Repair. / International Surgery. 1994; 79(4):286-289.

199. McLanahan D., King L.T., Weems C, et al. Retrorectus prosthetic me-shrepair of midline abdominal hernia. / Am J Surg 1997; 173(5):445-449.

200. MenschigJ. J, Musielewier A.J. Abdominal wall hernias // Emerg. Med. Clin. N. Amer. -1996. Vol. 14, № 4. - P. 739-756.

201. Mingoli A., Puggioni A., Sgarzini G., Luciani G, Corzani F., Ciccarone F., Baldassarre E., Modini C. Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery. / Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Aug-Sep; 31(6):449-453.

202. MacFadyen B.V Jr, Arregui M.E, CorbittJD Jr et al. Complications of laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc. 1993; 7: 155-158.

203. McKernan J.B, Lewis H.L. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993; 7: 26-28.

204. Nyhus L.M. Individualization of hernia repair: a new era. / Surgery 1993; 114:1.

205. Nyhus L.M., Condon R.E., eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1995:615р.

206. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. Philadelphia J.B. Lippincott Co, 1995.-615 p.

207. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence. // Hernia. 1998; 2 (1): 1-5.

208. Paskan V'., Prochotsky A., PriecedL., Okolicany R. Shouldiceova opera-cia inguinalnej hernie // Rozhl. Chir. 1990. - T. 69, № 1. - S. 40-45.

209. Paul A., Korenkov M., Peters S. et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incision al hernias // Europ. J. Surg.1998. Vol. 164, № 5. - P. 361-367.

210. Paul A., Korenkov M., Peters S., Kohler L, Fischer S., Troidl H. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. / Eur J Surg 1998 May; 164(5):361-367.

211. Patino J.F. A History of the Treatment of Hernia. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, RE.Condon; with 75 contributors; foreword by K-.Kelly.- 4th ed. 1995.-P.3-15.

212. Rives G., Lardennois В., Flament G.B. La piese en tulle de l'aine de l'adulte. //Chirurgie. 1993. -P.564-575.

213. Popp L. Transcutaneous aquadissection of the musculofascial defect and pre-peritoneal endoscopic patch repair. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 83-90.

214. Popp L. W. Endoscopic patch repair of inquinal hernia in a female patient. / Surg. Endosc. 1990; 4:10-12.

215. Phillips E.H., Carroll B.J., Fallas M.J. Laparoscopic Preperitoneal Inquinal Hernia Repair Without Peritoneal Incision. / Surg. Endosc. 1993; 7:159-162.

216. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. / Plastic and Reconstructive Surgery. 1990; 86(3):519-526.

217. Rath A.M., Chevrel J.P. The healing of laparotomies: a bibliographic study. Part one. Phisiologic and pathologic aspects // Hernia. 1998. - № 2. -P. 145-149.

218. Rath A.M., Chevrel J.P. The healing of laparotomies: a bibliographic study. Part two. Technical aspects // Ibid. 2000. - Vol. 4, № 1. - P. 41-48.

219. Richard^Tw.6., Shulman A.G., Amid P.K., Sawyers J.L. Laparoscopic Hernioplasty. / Arch. Surg. 1991;126:1449.

220. Rives J., Pire J.C,., Flament J.B., et al. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases. / Chirurgie 1995;111(3):215-225.

221. Roller R., Miholic J., Jakl R.J. Results of occlusion of large or recurrent incisional hernias with polytetra fluoroethylene. Eur J Surg 1997; 163:261266.

222. Saiz A., Wills I.H. Laparoscopic ventral hernia repair // J. Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol. 4, №5.-P. 365-367.

223. Sailors D.M, Layman T.S, Burns R.P, Chandler K.E, Russell W.L. Laparoscopic hernia repair: a preliminary report. Am Surg 1993; 59: 85-89.

224. Schultz L. Laser laparoscopic herniorrhaphy: a clinical trial. J. Laparoendosc Surg 1990; 1: 41-45.

225. Stoppa R.E., Warlaumont C.R., Verhaeghe P.J., Romero E.R., M'Bala-N'di C.J. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias // Int. Surg. -1986.-Vol. 71.-P. 154-158.

226. Stoppa R.E., Rives J.L., Warlaumont C.R. et al. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. / Surg Clin N Am 1984; 64:269-285.

227. Stoppa R.E., Soler M. Chemistry, geometry and physics of mesh materials // Expert meeting on hernia surgery (St. Moritz, 1994). Basel: Karger, 1995. - P. 166-171.

228. Sugerman H.J., Kellum J.M. Jr Reims H.D. et al. Created risk of incision al hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropilene mesh // Amer J. Surg. 1996. -Vol. 171, № 1. - P. 80-84.

229. Sugerman H.J. Invited commentary of the paper by Pans A., Elen P., Dewe W. et al. Long-term results of polyglacine mesh for the prevention of incision al hernia in obese patients // Wld. J. Surg. 1998. - № 22. -P. 482483.

230. Spivak K., Nudelman I., Fuco V., Rubin M., Raz P., Peri A., Lelcuk S., Eidelman L.A. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair with spinal anesthesia and nitrous oxide insufflation. / Surg Endosc 1990 et; 13(10): 1026-1029.

231. Schebenkov M. V. The advantages of laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children. Vestn. Khir. Im. II Grek, 1997; 156: LP. 94-96.

232. Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia // Ontario Med. Rev. -1994. -Vol. № 11. - P. 43-356. Schmitz R.F., van dcr Wcrkcn C, van Vroonhoven T.J. Ilizarov's method for repair of a huge incisional hernia. / Eur J Surg 1997 Sep;. 163(9):711-712.

233. Shumpelick V., Wants (I.E. (eels): Inguinal hernia repair. Expert meeting on hernia surgeiy, St. Moril/, 1994, Karger, 1995, pp.206 211.

234. Shulman A.G, Parviz K., Amid P.K., Lichtenstein I.L. Open tension-free repair for primary inguinal hernia // Expert meeting on hernia surgery (St. Moritz, 1994). Basel: Karger, 1995. -P. 195-200.

235. Shulman A.G. The Lichtenstein hernia reparis and how to do them right // Chuk wiedeman, Santaclorita, California, 1996. 140 p.

236. Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. // J. Laparoen-dosc. Surg. 1992; 2: 197-205.

237. Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic Hernioplasty Update. / J. Laparoen-dosc. Surg. 1992; 2(5): 197-205.

238. Topal В., Hourlay P. Totally preperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. Br. J. Surg. -1997; 84: 1: P. 61-63.

239. Trabucco E. The office hernioplasty and the Trabucco repair. / Ann It Chir 1993; 64(2): 127-3 75. Usher F. C. Further observations on the use of Marlex mesh: a new technique for the repair of inguinal hernia. / Am Surg 1989; 25:792-795.

240. Vigas M., Jezova D. Activation of the neuroendocrine system during changes in homeostasis during stress conditions. / Bratisl Lek Listy 1996; 97(2):63-71

241. Wantz G.E. Open repair of hernias of the abdominal wall // Sci. Amer.1. Surg. 1999.-№ 6.-P. 1-21.

242. Wasowicz O.K., Schmit/, R.F., Borghans 11.)., de Groot R.R, Go P.M. Increase of surgical day treatment in the Netherlands. / Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Jul 11 ;142(28): 1612-1615.

243. Waldhaussen J.H. Incision al hernia in a 5-mm trocar site following pediatric laparoscopy // J. Laparoendosc. Surg. 1996. - Vol. 7. - P. 89-90.

244. Witzel O. Uber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforten durch versenkte Silberdraht-netze (Einheilung von Filigran-Pelloten) // Zbl. Chir. 1900. - H. 27. - S. 257-260.

245. Zanghi G., Brancato G., Privitera A., Rinaldi E., Donati M. Organizational and surgical-technical aspects of the service of abdominal hernioplasty. / Ann ItalChir. 1998 Sep-Oct; 69(5):563-574. 182

Оглавление диссертации Григорьева, Татьяна Станиславовна :: 2009 :: Самара

Введение диссертации по теме "Хирургия", Григорьева, Татьяна Станиславовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Григорьева, Татьяна Станиславовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций