Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор рационального способа лечения паховых грыж у больных с факторами риска

б

КУБАНСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЗЕЗАР АХОВА Марият Джамбулетовна

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003066734

Краснодар - 2007

003066734

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ)

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Савченко Юрий Павлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Авакимян Владимир Андреевич,

доктор медицинских наук профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_»_2007г в 10 00 на заседании

диссертационного совета Д208 038 01 при КГМУ по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема выбора рационального способа хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска была и остается актуальной Она обусловлена также широким распространением заболевания у лиц трудоспособного возраста, большим числом рецидивов и высокой послеоперационной летальностью [ВД Федоров и соавт, 1991, ГМ Рутенбург и соавт, 1995, В И Ривкин, 1996, И В Бабкова, В В Божко, 1999, К В Новиков, 2001, В Н Янов, 2001, В Г Сахаутдинов и соавт, 2002, В Н Егиев и соавт, 2003, А Д Тимошин и соавт, 2003; К В Пучков и соавт, 2004]

Улучшение результатов лечения паховых грыж следует искать в оптимизации выбора хирургической методики в конкретной ситуации Решение этой проблемы особенно важно для общехирургических стационаров районных больниц, являющихся основным звеном в оказании хирургической помощи больным с паховыми грыжами Нужны такие тактические подходы, которые позволяют хирургам осуществлять дифференцированный выбор способа герниопластики в зависимости от конкретной ситуации, используя арсенал современных наиболее надежных методик пластики Это позволит улучшить общие результаты лечения паховых грыж и обеспечит качественную хирургическую помощь

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска путем выбора оптимальных методов герниопластики

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж после традиционных герниопластик у лиц с факторами риска

2 Оптимизировать ультразвуковую диагностику при ущемленных паховых грыжах

»

3 Изучить ультразвуковую картину течения раневого процесса при различных методах герниопластики

4 Разработать алгоритм выбора способа герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области, возраста больного и наличия сопутствующей патологии

5 Дать сравнительную клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных, оперированных с учетом разработанного нами алгоритма выбора метода паховой герниопластики

6 Проанализировать и систематизировать возможные причины рецидивов паховых грыж у больных с факторами риска

7 Разработать и внедрить в практику патогенетически обоснованную модифицированную пластику задней стенки пахового канала по И Л Лихтенштейну

Новизна результатов исследования. Впервые определен алгоритм выбора метода паховой герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области (состояние задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца)

Предложена схема выбора способа пластики в зависимости от вида паховой грыжи у больных с факторами риска

Разработан модифицированный вариант операции И Л Лихтенштейна при паховых грыжах

Впервые проведена оптимизация ультразвуковой диагностики ущемленных паховых грыж, а также проведено ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики у больных с сопутствующей патологией в послеоперационном периоде, с целью раннего выявления осложнений со стороны операционной раны

Теоретическая значимость исследования. Предложено использовать разработанный алгоритм способа паховой герниопластики в зависимости от состояния задней стенки пахового канала, возраста и наличия сопутствующей патологии

Видоизмененный нами вариант операции И Л Лихтенштейна является операцией выбора у пожилых больных, к преимуществам которой следует отнести высокую надежность при достаточной простоте исполнения Отсутствие необходимости общего обезболивания позволяет проводить раннюю активизацию больных, что существенно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией

Практическая значимость работы. Пропагандируемая нами дифференцированная тактика хирургического лечения паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включающим самые последние достижения науки На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирургов

Разработаны критерии выбора оптимальных методов герниопластики при паховых грыжах, показаны преимущества ненатяжной герниопластики у больных с факторами риска

Предложенная нами герниопластика надежна, технически легко выполнима, не требует сложного оборудования, показана при рецидивных грыжах, является методом выбора при лечении большинства больных с факторами риска

Применение ненатяжных способов герниопластики у больных с факторами риска позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты (снижения летальности, интра- и послеоперационных осложнений числа рецидивов, сокращения времени пребывания больного в стационаре)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы (278 источников на русском языке из них 90 на иностранных языках) и приложений Работа иллюстрирована 24 таблицами и 44 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в два этапа На первом этапе (1999 -2003 г) был проведен сравнительный ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 398 больных, оперированных традиционными способами по поводу различных форм паховых грыж (контрольная группа) (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов контрольной группы по способам

герниопластики

Способы герниопластики Количество пациентов Результаты лечения

ближайш отдаленные

абс % ос-ложн неос-ложн хор уд неУд

Пластика передней стенки пахового канала

По А В Мартынову 11 2,8 2 9 3 6 2

По Жирару- Спасокукоцкому- Кимбаровскому 147 36,9 31 116 48 42 13

Пластика задней стенки пахового канала

ПоЭ Бассини 47 11,8 И 36 9 23 14

По Н И Кукуджанову 28 7,0 4 24 18 6 -

Пластика с ликвидацией пахового канала

По П Е Постемскому 165 41,5 46 119 79 82 22

Итого, % 398 100 94 304 212 159 51

На втором этапе (2003 — 2007 годы) выполнены различные виды герниопластики с учетом разработанного нами алгоритма выбора метода паховой герниопластики у 308 больных с паховыми грыжами (основная группа) Проведен проспективный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов этих операций (табл 2)

Больные основной группы были разделены по клиническому течению на II подгруппы I подгруппу составили больные, оперирован-

ные в плановом порядке 168 (54,6%) II подгруппу составили 140 (45,4%) больных, оперированных по поводу ущемления грыжи Ущемление грыжи справа наблюдались у 74 (24,0%) больных Косых грыж было 44, с прямыми - 30 У 66 (21,0%) пациентов выявлены ущемленные левосторонние паховые грыжи (прямых - 27 и 39 - косых) Рецидивы ущемления грыжи диагностированы у 18 из 140 больных, оперированных по поводу ущемления грыжи Лапаротомия произведена у 15 (10,7%) больных и у 9 из них выполнена резекция тонкой кишки

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы по способам

герниопластики

Способы герниопластики Количество пациентов Результаты лечения

ближайшие отдаленные

абс % ос-ложн неос-ложн хор Уд неУд

По И Л Лихтенштейну 43 14,0 1 42 25 10 2

По И Л Лихтенштейну в нашей модификации 168 54,5 1 167 110 41 -

По Е БЬоЫке 84 27,3 - 84 50 14 -

По Магсу 13 4,2 - 13 6 4 -

Итого, % 308 100 2 306 191 69 2

В контрольной группе выполнено 204 (51,3%) плановых операции По поводу ущемленной паховой грыжи прооперировано 194 (48,7%) пациента Ущемление диагностировано у 99 больных. Косые грыжи были у 76 человек, прямые у 23 Ущемление слева выявлено у 95 пациента (косых грыж 37, прямых - 58) Из 194 больных, с ущемленными паховыми грыжами рецидивирующих было 12 На фоне ущемленной паховой грыжи с картиной острой кишечной непроходимости лапаротомия выполнена у 24, из них в 14 случаях выполнена резекция тонкой кишки

Среди ЗОВ больных основной группы, в возрасте от 27 до 95 лет, мужчин 280, женщин - 28 Средний возраст составил 51±16,8 лет, а соотношение мужчин и женщин - 10 1 В контрольную труппу вошли 398 человек (366 мужчин и 32 женщины), в возрасте от 27 до 95 лет Соотношение мужчин и женщин соответственно 11 1, а средний возраст составил 51,3±16,8 лет

Чаще встречались косые паховые грыжи, что, примерно в 1,5 раза больше по сравнению с выявленными грыженосителями, имеющими прямую паховую грыжу

Статистический анализ материала выявил достоверное преобладание мужчин среди больных с паховыми грыжами и увеличение числа случаев грыженосительства у лиц преклонного возраста

Анализ клинического материала выявил, что подавляющая часть больных (92,6%) страдала различными сопутствующими заболеваниями, причем некоторые больные имели несколько нозологических форм сопутствующей патологии. Структура сопутствующей патологий представлена в таблице 3

Таблица 3

Частота сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной групп, оперированных по поводу паховой грыжи

Сопутствующие заболевания Контрольная группа Основная группа

абс % абс %

1 Заболевания желудочно-кишечного тракта 74 24,0 147 37,1

2 Заболевания желчевывод путей и п/железы 33 10,7 24 60

3 Заболевания сердечно-сосудистой системы 284 91,9 347 87,4

4 Заболевания дыхательной системы 159 51,5 191 48,1

5 Заболевания мочевыделительной системы 6 Другие заболевания 173 125 60,0 40,5 226 178 56,9 44,8

6 1 Ожирение 2-3 стадии 56 18,0 87 22,0

6 2 Грыжи другой локализации 29 9,4 20 5,0

6 3 Сахарный диабет 40 13,0 71 18,0

У 195 (63,1%) из 309 больных основной группы имелась комбинация различных патологических процессов, то есть практически у 2/3 пациентов Каждый третий больной был старше 60 лет

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При плановых операциях объем исследования был следующим общий анализ крови, коагулограмма, определение групповой принадлежности крови и резус-фактора, общий НВ5А§ и НВУ-маркеры гепатита, МОР, Вич, анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок с его фракциями, содержание глюкозы в крови, мочевину, креа-тинин, билирубин, активность амилазы в крови, АсТ, АлТ), рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, спирография — по показаниям, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начальных отделов ДПК производили больным по показаниям; ультразвуковое исследование (эхосемиотика анатомических структур паховых областей) Ультра-сонографию проводили на аппаратах «БопоКех- 4800ШЭ» и «А1ока 880500» с серой шкалой в режиме реального времени линейными и конвексными датчиками от 3,5-5 МГц до 7,5-11МГц

Задачей проведенных УЗИ было 1) оптимизация ультразвуковой диагностики ущемленных паховых грыж, что позволяет- подтвердить или отвергнуть диагноз ущемления, прогнозировать степень ишемии ущемленного органа 2) УЗИ течения раневого процесса при различных методах герниопластики, что позволяет проводить объективный контроль течения раневого процесса, прогнозировать развитие гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны 3) динамическое УЗИ раны в области герниопластики больным в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений со стороны операционной раны Рентгенисследование проводилось пациентам с большими пахово-мошоночными грыжами для выявления нарушения проходимости содержимого по ЖКТ, выраженности спаечного процесса, смещения и деформации органов в грыжевом мешке

При экстренных операциях выполнялись общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, глюкоза крови, группа крови и Мь фактор, рентгеноскопия легких - по показаниям

Следует подчеркнуть, что больные с ущемленными грыжами, поступающие с явлениями выраженной интоксикации, требуют нередко предоперационного консилиума ответственного хирурга, анестезиолога и терапевта для объективной оценки состояния больного, выявления сопутствующей патологии, решения вопроса о необходимости и объеме предоперационной подготовки, выборе наиболее оптимального вида обезболивания

Результаты исследования обработаны статистически, при этом определялась средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (т), стандартное отклонение (5), медиана с расчетом 25 и 75 процентилей, определяли вероятность различия (Р)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций У 398 больных контрольной группы типичные осложнения имели место у 26 (12,6%) больных после плановых грыжесечений и у 54 (27,8%) после экстренных операций

Полученные данные диктовали необходимость подхода к выбору способов герниопластики с патогенетических позиций с учетом снижения травматичности операции, что и с позиции снижения частоты раневых осложнений имеет большое значение для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж Отдаленные результаты оценивали в срок от 6 месяцев до 5 лет после операции Отдаленные результаты оперированных пациентов контрольной группы оценивались непосредственным осмотром 251 (63,1%) и путем анкетирования 81 (20,4%) пациентов

Изучены результаты обследований 165 пациентов с паховыми грыжами УЗИ проводили без предварительной подготовки С уче-

том результатов исследования разработан алгоритм проведения и оценки данных ультразвукового исследования у больных с сомнительной клинической картиной ущемления грыжевых образований В план исследования включали осмотр органов брюшной полости и грыжевого мешка Осмотр элементов грыжевого мешка проводился в соответствии с разработанным алгоритмом В-режим > ЦДК> ЦЭК >ИД (табл 4)

В В-режиме ультразвукового исследования с учетом различной диагностической ценности выделены две группы признаков ущемления грыжи абсолютные и относительные Достоверных ультразвуковых симптомов, позволяющих судить об ущемлении большого сальника, при проведении исследования в В-режиме не выявлено Однако визуализация абсолютных признаков позволяет поставить диагноз ущемления грыжи у 80,0% больных с ущемлением тонкой кишки В связи с этим, при отсутствии абсолютных признаков ущемления тонкой кишки и при визуализации в грыжевом мешке ткани большого сальника, ультразвуковое исследование в В-режиме необходимо дополнить проведением ЦЭК и ИД На основании особенностей спектрального состава артериального и венозного кровотока в грыже выделены основные варианты изменений регионарной гемодинамики

На втором этапе изучены данные ультразвукового исследования тканей в области герниопластики у 79 больных с послеоперационными паховыми грыжами Пластика грыжевых ворот производилась местными тканями с созданием дубликатуры у 45 больных и с применением аллотрансплантата у 34 больных На 3, 5, 7, 10 и 12-й дни послеоперационного периода проводилось ультразвуковое сканирование тканей мышечно-апоневротического слоя в области герниопластики с определением эхогенности тканей данной зоны в динамике

Таблица ■

Алгоритм УЗИ больных с факторами риска при подозрении на ущемленную паховую грыжу

В-режиме >ЦДК>ЦЭК>ИД

абсолютные:

В В-режиме

косвенные:

- визуализация в грыжевом мешке фрагмента тонкой кишки диаметром более 26 мм,

- утолщение стенки тонкой кишки свыше 4 мм,

- дияапация приводящего отдела тонкой кишки, расположенного в брюшной полости

- наличие грыжевой воды в грыжевом мешке,

- отсутствие перистальтики фрагментом тонкой кишки, расположенного в грыжевом мешке,

визуализация гипоэхогенного

содержимого в просвете тонкой кишки

I вариант (60%)

- характеризуется наличием ламинарного артериального кровотока в тканях грыжевого содержимого синхронизированного с сердечными сокращениями Венозный кровоток имеет турбулентный, а в области грыжевых ворот-проиульсивный характер,

- интраоперационно отмечаются незначительные отек и синюшность ущемленных органов с единичными пете-хиальными кровоизлияниями Странгуляционная борозда выражена незначительно

ЦДКиИД 11 вариант (25%)

- характеризуется развитием дисциркуляторных изменений в артериальном сосудистом русле ущемленных тканей У части пациентов в артериальных сосудах,

расположенных в проекции грыжевых ворот, регистрировался турбулентный кровоток

- интраоперационно ущемленные органы имеют выраженный отек и синюшную окраску, множественные сливающиеся петехиальиые кровоизлияния, выраженную

странгуляционную борозду

III вариант (15%)

- характеризуется наличием отдельных иесинхронизиро-ванных всплесков артериального кровотока и его полным отсутствием

-интраоперационно ущемленные органы имеют критическую степень ишемии или же отмечается их некроз

* — ЦДК — цветовое доплеровское картирование, ЦЭК — цветовое электронное картирование, ИД - импульсный доплер

Проведенные ультразвуковые исследования передней брюшной стенки у 45 больных с герниопластикой местными тканями с созданием дубликатуры апоневроза показали, что в 1-е сутки после операции на эхо-граммах определилось утолщение всех слоев передней брюшной стенки в 1,3 -1,7 раза Между слоями сопоставленных участков апоневроза определялся гипоэхогенный слой, толщина которого изменялась в зависимости от сроков заживания раны Так, толщина гипоэхогенной зоны на 3 сутки после операции составила 4,2±0,3мм, на 5 сутки - 3,2±0,3мм, а на 7 сутки - снижалась до 1,3±0,2мм На 10 сутки послеоперационного периода мышечно-апоневротический слой в области герниопластшш выглядел как однородная гиперэхогенная структура толщиной 5,2±0,4мм

Увеличение толщины гипоэхогенной зоны мышечно-апоневро-тического слоя через 5 суток после операции (более 4мм), сохранение неоднородности эхоструктуры подкожной клетчатки с наличием в ней гипоэхогенных включений при отсутствии клинических признаков осложненного раневого процесса позволило предположить наличие гнойно-воспалительных осложнений у 4 больных из 79 и явилось показанием к ревизии, санации и дренированию раны У 3 из 4 больных данные ультразвукового исследования совпали с результатами ревизии раны

У 34 пациентов, оперированных с использованием трансплантата, картина неосложненнош течения раневого процесса на эхограмме зависела от вида применяемого трансплантата Так, аутодермотрансплантат на эхограмме уже с 1-х суток послеоперационного периода выглядел как линейная гиперэхогенная структура толщиной 3,4±0,4мм, прилежащая к тканям мышечно-апоневротического слоя Между аутотрансплантатом и сопоставленными листками апоневроза в 1 - 3 сутки послеоперационного периода определялась гипоэхогенная зона толщиной 4,3±0,4мм При этом суммарная толщина комплекса апоневроза и дер мотрансплантата составляла 10,1±0,5мм В дальнейшем эта структура изменялась в сторону повышения эхогенносги всех слоев брюшной стенки в области раны, толщина гипоэхогенной зоны снижалась и на 7 сутки составляла

1,6=ь0,2мм. К 10 суткам послеоперационного периода у всех обследованных больных комплекс мыщечно-апоневротического слоя и аутодермот-ранплантата на эхограмме представлял собой однородную гиперэхоген-ную структуру с четкими контурами толщиной 6,1±0,3мм

Аллотрансплантат, выполненный из эхопозитивного синтетического материала, выглядел на эхограммах в виде линейной гиперэхо-генной структуры с ровными контурами, толщиной 0,5 - 1,5мм Уже с 1 суток послеоперационного периода у большинства больных он плотно прилегал к апоневрозу передней брюшной стенки, а к 7 суткам комплекс мышечно-апоневротического слоя и аллотрансплантата выглядел как однородная гиперэхогенная структура толщиной 4,7±0,3мм К 10 суткам толщина гиперэхогенного комплекса стабилизировалась и составляла в среднем 4,0±0,2мм

В процессе выполнения исследования проведена сравнительная оценка клинических, ультраносонографических, рентгенологических и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции Тщательное сопоставление клинических, ультрасоногра-фических данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой для возможности индивидуализированного выбора хирургического способа герниопла-стики и легло в основу выработки стандартизированного подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж Принципы индивидуализированного выбора хирургических способов герниопластики формировали стратегически и тактически

Основными критериями, на которых базировались индивидуализированная тактика выбора способа герниопластики были

* Клинические данные (возраст, тяжесть и длительность грыже-носительства, наличие сопутствующей патологии),

■ Вид и размер грыжи (прямая, косая, рецидивная и соответственно малый, средний и большой размер грыжи),

■ Ультрасонографические (толщина и степень дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области,

высота и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала),

■ Интраоперационные (оценивали состояние тканей для выбора способа герниопластики в пределах осуществленного доступа, учитывали степень рубцовых и дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур паховой области, высоту и площадь пахового промежутка, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала, достаточность доступа для выполнения адекватной герниопластики

В таблице 5 представлена принципиальная схема выбора способа пластики в зависимости от вида паховой грыжи

Таблица 5

Принципиальная схема выбора способа герниопластики в зависимости от вида паховой грыжи

Вид грыжи Способ пластики

Начальные формы косых грыж безрасширения внутреннего пахового кольца Пластика передней стенки пахового канала

Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала Методы выбора пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice) Метод резерва пластика «без натяжения» (Lichtenstem, система PHS), лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Большие косые и прямые грыжи Метод выбора пластика «без натяжения» (Lichtenstem, система PHS) Метод резерва лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Рецидивные грыжи Пластика «без натяжения» (Lichtenstem), лапароскопическая герниопластика (Corbitt)

Исходя из этой схемы, способ ИЛ Лихтенштейна можно признать универсальным, что обусловлено относительной простотой выполнения, надежностью и, одновременно, патогенетической направленностью

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться, прежде всего, степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца Для упрощения выбора между пластикой местными тканями и аллопластикой при паховых грыжах мы используем алгоритм (рис 1) Эллипсами обведены факторы, учитываемые при выборе метода пластики Ключевым из них является состояние задней стенки пахового канала При значительных изменениях задней стенки, наблюдающихся при больших косых, большинстве прямых и рецидивных грыжах, считаем аллопластику методом выбора При незначительных изменениях задней стенки, что у взрослых больных наблюдается нечасто, вопрос о целесообразности пластики местными тканями решается в зависимости от возраста и наличия сопутствующей патологии

Рис. 1 Алгоритм выбора метода паховой герниопластики

Возраст в концентрированной форме отображает общее состояние организма больного, поэтому его удобно использовать при определении хирургической тактики У больных более старшего возраста чаще встречаются сопутствующие заболевания, более высокий риск развития послеоперационных осложнений, замедлены репаративные процессы Поэтому быстрая и полная реабилитация после операции имеет для них немаловажное значение Пороговый возраст 50 лет является, конечно, условным Он может быть увеличен до 55 - 60 лет, в зависимости от общего состояния больного Для больных старше 50 лет при наличии сопутствующей патологии аллопластику считаем методом выбора

У больных молодого возраста при незначительных изменениях задней стенки пахового канала предпочитаем пластику местными тканями

Различные виды герниопластики выполнены 308 больным с паховыми грыжами (основная группа) в период 2003 - 2007 гг. при прямых, косых, а также рецидивных грыжах, с учетом разработанного алгоритма выбора метода паховой герниопластики Всего у 308 больных основной группы типичные осложнения отмечены у 11 (7,8%) больных после ущемленной паховой грыжи и у 6 (3,6%) - после плановых грыжесечений

Общая частота подобных осложнений в 3,5 раза ниже, чем при традиционных способах операций - 7,8% против 27,8%, что связано с меньшей травматизацией тканей, отсутствия необходимости детального выделения анатомических структур, используемых для герниопластики, отсутствие сдавливания мышечно-ало-невротических структур и нервных волокон швами, вызывающих ишемию, болевые ощущения и функциональные нарушения после операции.

Таким образом, полученные данные ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж пока-

зали, что достаточно низкая частота типичных послеоперационных осложнений не имеет существенной зависимости от вида грыж, напротив, она зависела от способа герниопластики

Отдаленные результаты оперированных пациентов основной группы оценивались в срок от 6 месяцев до 5 лет после операции непосредственным осмотром 243 больных (78,9%), а также путем анкетирования 19 пациентов (6,2%)

Для определения эффективности выполненного лечения нами выработаны клинические критерии оценки достигнутых результатов, учитывающие отсутствие или наличие жалоб, связанных с методом герниопластики, ограниченное или полное восстановление трудовой деятельности в быту и на производстве и главным образом частоту рецидивов По результатам осмотра и с учетом полученных данных все больные были распределены на три группы больные с «хорошими», «удовлетворительными» и «неудовлетворительными» результатами.

При анализе отдаленных результатов операции, проведенным в основной и контрольной группах, выявлены убедительные преимущества индивидуального дифференцированного подхода к выбору метода пластики (табл. 6)

Таблица б

Сравнительная оценка отдаленных результатов оператив-

ного лечения больных в основной и контрольных группах

Результат Основная группа Контрольная группа

Хороший Удовлетворительный неудовлетворительный 191 (72,9) 69 (26,3%) 2 (0,8) 110(38,9%) 154 (54,4%) 19 (6,7%)

Как можно ввдетъ из таблицы, у наблюдаемых больных основной группы в 72,9% отдаленные результаты были хорошими, у 69 (26,3%) - результаты расценены как удовлетворительные в основной группе и у 154 (54,4%) - в контрольной группе На этапе внедре-

ния методики «ненатяжной» герниопластики мы имели 2 случая (0,8%) с неудовлетворительными результатами, а в контрольной группе неудовлетворительные исходы были у 19 (6,7%) больных

Достаточно хорошие результаты различных вариантов выполненных оперативных вмешательств подчеркивают патогенетическую обоснованность этих способов пластики задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала при всех вариантах паховых грыж, особенно прямых и рецидивных

Ближайшие и отдаленные результаты операций показали преимущества индивидуального, стандартизованного подхода к выбору способов герниопластики в лечении пациентов паховыми грыжами

ВЫВОДЫ

1 Ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций при паховых грыжах у больных с факторами риска остаются неудовлетворительными Частота послеоперационных осложнений достигает 27,8% после экстренных и 12,6% после плановых грыжесечений, а частота рецидивов составила 6,7%, летальность 1,5%

2 Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ущемления (р<0,05), прогнозировать степень ишемии ущемленного органа (р<0,05), и тем самым до минимума снизить количество диагностических ошибок в предоперационном периоде

3 Ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики позволяет определить эхострук-туру тканей в области герниопластики и провести объективный контроль течения раневого процесса и прогнозировать развитие гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны

4 Для упрощения выбора между пластикой местными тканями и аллопластикой при паховых грыжах необходимо выбирать

способ паховой герниопластики с учетом состояния задней стенки пахового канала, возраста и сопутствующей патологией (см алгоритм)

5 Применение синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенно-стью, индивидуальный подход к выбору метода операции позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений у больных основной группы в 3,5 раза

6 Рецидивирование паховых грыж связано с невыполнением укрепления задней стенки пахового канала, нарушением правил асептики и погрешностью в технике используемого метода

7 Предложенный нами способ герниопластики надежен и должен стать методом выбора при лечении большинства больных с факторами риска Является эффективным методом, так как он технически прост, легко выполним, показан при рецидивных грыжах и позволяет проводить раннюю активизацию больных, что существенно для больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1 Савченко Ю П , Сиюхов К Т, Зезарахова М Д Предпочтительные современные способы герниопластики // Международный хирургический конгресс Сборник трудов - Ростов-на-Дону, 2005 -С 432

2 Зезарахова М Д , Федосов С Р, Савченко Н Ю Алгоритм выбора анальгезии при паховой герниопластике // Сборник научных трудов «Вопросы теоретической и клинической медицины» - Краснодар, 2006 - С 358 - 362

3 Савченко Ю П, Косинец Н Б, Зезарахова М Д Пластика тазового дна с использованием аутодермотрансплантата со съемными швами // Актуальные проблемы современной колопроктологии -Ставрополь, 2006 - С 17-20

4 Зезарахова М Д. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж у больных с факторами риска // Научная жизнь - Москва, 2007 - С 16-18

5 Зезарахова М Д Результаты использования герниопластики «без натяжения» при лечении ущемленной паховой грыжи у гери-артрических больных // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион - Ростов-на-Дону, 2007 Спец выпуск -С 158-160

ЗЕЗАРАХОВА Марият Джамбулетовна

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА

Автореферат

Подписано в печать 25 09 2007 г Формат бумаги 60х84'/16 Бумага ксероксная Гарнитура Тайме Уел печ л 1,25 Заказ №¡848 Тираж 100 экз

Издательство МГТУ 385000, г Майкоп, ул Первомайская, 191

Актуальность исследования. Паховые грыжи являются одной из самых распространенных хирургических патологий. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств [В.Д.Федоров и соавт., 1991; В.В.Жебровский и соавт., 1999; З.В.Ковалева, 1999]. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [А.И.Мариев, Н.Д.Ушаков, 1998; В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир, 2002].

В России производится ежегодно около 200 ООО плановых герниопластик, по поводу ущемления — более 70 000 экстренных операций [А.И.Мариев и соавт., 1998; С.Д.Тарбаев, 1999; В.И.Ороховский, 2001]. Соотношение плановых и ургентных грыжесечений составляет 15:1 [С.И.Емельянов и соавт., 2000; В.Н.Егиев, Д.В.Чижов, 2003; С.С.Харнас и соавт., 2003; Ю.А.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003; Д.В.Чижов и соавт., 2004]. Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране. Помимо неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у пожилых больных с факторами риска, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% [А.И.Мариев и соавт., 1998; В.И.Осипов, А.И.Гусев, 1999; О.В.Галимов и соавт., 2001; Н.Н. Малиновский, В.П.Золотев, 2001; Д.М.Архипов, 2002; К.Н.Сазонов и соавт., 2002; В.Г.Сахаутдинов и соавт., 2002; В.Д.Бекоев и соавт., 2003; A.I.Gilbert, 1991; R.H.Bauer et al., 1998; T.IC.Ruckert, 1998; M.Scheyer et. al., 1994].

Летальность после плановых грыжесечений невелика, она не превышает 0,06% (данные медицинской статистики по России за 1999г.). В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж по России достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар -10%. Особенно высокая летальность у больных с факторами риска при ущемлении больших послеоперационных рецидивных грыж - до 21% [О.С.Кочнев и соавт., 1991].

Проблема выбора рационального способа хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска была и остается актуальной и свидетельство тому более 400 оперативных методик, не исключающих рецидива, послеоперационных осложнений и высокой летальности у больных с факторами риска [М.М.Горелик, 1974; В.Д.Федоров и соавт., 1991; И.В.Бабкова, В.В.Божко, 1999; В.Н.Янов, 2001; К.В.Пучков и соавт., 2004].

В практике общехирургических стационаров оперативные вмешательства по поводу паховых грыж является одним из наиболее распространенных. Актуальность данной проблемы обусловлена широким распространением заболевания у мужского трудоспособного населения (до 7%) и у пожилых людей (60%), имеющих множество сопутствующих заболеваний, а также довольно высокую частоту рецидивов, особенно после рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыж (от 10- 14% при первичных грыжесечениях до 30-35% при повторных операциях) [Н.И. Кукуджанов, 1969; Т.Ф.Лаврова, 1979; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1983; А.С.Коган и соавт., 1990; К.В.Новиков, 2001; В.Г.Сахаутдинов и соавт., 2002; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; F.K.Toy, R.T.Smoot, 1992; A.Paul et al., 1998; R.W. Luijendijk et al., 2000; M.Korenkov et al., 2001].

Особую группу составляют больные с факторами риска, это чаще всего больные пожилого и старческого возраста. По данным Т.П.Андросовой (1974), среди больных с грыжами живота преобладают лица пожилого и старческого возраста, составляя 55-60%, причем именно в этой группе больных наиболее часто наблюдаются послеоперационные осложнения как местного, так и общего характера и наиболее высокая летальность. Само по себе сопутствующее заболевание и даже сочетание нескольких из них не является противопоказанием к операции. Однако, их наличие снижает потенциальные возможности организма [В.В.Грубник и соавт., 2001]. Очень важное значение имеет характер течения сопутствующего заболевания, степень компенсации жизненно важных функций и возможность корригирования с помощью медикаментозных средств. Существуют абсолютные противопоказания к плановой операции по поводу паховой грыжи у больных пожилого и старческого возраста, во всех остальных случаях вопрос о плановой операции решается индивидуально [В.Д.Федоров и соавт., 1991].

Факторами риска, иначе - факторами, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений у больных с паховыми грыжами, являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, до и послеоперационные осложнения основного заболевания, а также те или иные дефекты оперативной техники [В.И.Ковальчук и соавт., 1992; А.Д.Тимошин и соавт., 2000; А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия, 2003]

Несмотря на увеличение в последние годы исследований, посвященных этой проблеме, многие стороны ее требуют дальнейшего изучения.Устранить грыжу можно только оперативным путем. Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения [Ю.М. Стойко и соавт., 1989; А.С.Коган и соавт., 1990; А.А.Землянкин, 1991; Г.М. Рутенбург и соавт., 1995; В.М.Седов и соавт., 1995; М.П.Черенько, 1995; М.Ф.Заривчацкий, В.Ф.Яговкин, 1996; В.И.Ривкин, 1996].

Таким образом, при оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности и травматичности его этапов, которые определяют решение конкретной задачи - надежной ликвидации дефекта брюшной стенки.

Казалось бы, имея в арсенале такие хирургические методики, проблема лечения паховых грыж должна была быть решена. Но сложность в том, что в разных хирургических школах и даже в разных клиниках имеются свои установки по лечению грыж. Это естественно, однако именно это препятствует улучшению результатов лечения. Помимо сторонников исключительно лапароскопических методов пластики, приверженцев пластик «без натяжения» из традиционного доступа, остаются и те, кто по-прежнему отвергает необходимость аллопластики при паховых грыжах [А.Д.Тимошин и соавт., 2003].

Исходя из анализа исторического пути герниологии, нам представляется, что путь к улучшению результатов лечения паховых грыж следует искать не столько в совершенствовании технических вопросов, сколько в оптимизации выбора хирургической методики в конкретной ситуации. Именно проблема определения наиболее рациональной хирургической тактики лечения паховых грыж является актуальной.

Решение этой проблемы особенно важно для общехирургических стационаров районных больниц, являющихся основным звеном в оказании хирургической помощи больным с паховыми грыжами. Нужны такие тактические подходы, которые позволяют хирургам осуществлять дифференцированный выбор способа герниопластики в зависимости от конкретной ситуации, используя арсенал современных наиболее надежных методик пластики, включая пластики местными тканями и пластики «без натяжения» с применением как лапароскопического, как и традиционного доступа. Это позволяет улучшить общие результаты лечения паховых грыж, обеспечивает качественную хирургическую помощь в любой клинической ситуации.

Различие тактического подхода в лечении паховых грыж у больных с высокими факторами риска, особенности выбора оптимального объема операций, встречающихся на всех этапах лечения пациента трудности, связанные с наличием интеркурентных заболеваний, побудили нас к анализу клинического материала с целью выработки рекомендации по улучшению результатов хирургического лечения указанного контингента больных. Нерешенность тактических и технических проблем в хирургии паховых грыж у больных с факторами риска определяет актуальность данной проблемы.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска путем выбора оптимальных методов герниопластики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж после традиционных герниопластик у лиц с факторами риска.

2. Оптимизировать ультразвуковую диагностику при ущемленных паховых грыжах.

3. Изучить ультразвуковое течение раневого процесса при различных методах герниопластики.

4. Разработать алгоритм выбора способа герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

5. Дать сравнительную клиническую оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных, оперированных с учетом разработанного нами алгоритма выбора метода паховой герниопластики.

6. Проанализировать и систематизировать возможные причины рецидивов паховых грыж у больных с факторами риска.

7. Разработать и внедрить в практику патогенетически обоснованную модифицированную пластику задней стенки пахового канала по И.Л. Лихтенштейну.

Новизна результатов исследования

Научная новизна роботы заключается в том, что впервые проведенный анализ результатов хирургического лечения паховых грыж у 398 больных с факторами риска позволил определить алгоритм выбора метода паховой герниопластики в зависимости от состояния анатомических структур паховой области. В частности от состояния задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, а также от возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Предложена схема выбора способа пластики в зависимости от вида паховой грыжи у больных с факторами риска.

Разработан модифицированный вариант операции

И.Л.Лихтенштейна.

Впервые проведена оптимизация ультразвуковой диагностики ущемленных паховых грыж, а также проведено ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики у больных с сопутствующей патологией. Также проведено динамическое ультразвуковое исследование раны в области герниопластики у больных с сахарным диабетом, ожирением, атеросклерозом, коллагенозами и т.д., в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений со стороны операционной раны.

Основные положения работы, выносимые на защиту 1) Выбор способа пластики при паховых грыжах у больных с факторами риска должен определяться степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца.

2) Оптимизация ультразвуковой диагностики ущемленных паховых грыж позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ущемления, прогнозировать степень ишемии ущемленного органа, и тем самым до минимума снизить количество диагностических ошибок в предоперационном периоде.

3) Ультразвуковым исследованием течения раневого процесса при различных методах герниопластики установлено, что определение качественных и количественных показателей эхоструктуры тканей в области герниопластики позволяет проводить объективный контроль течения раневого процесса и прогнозировать развитие гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны.

4) Разработанный алгоритм выбора метода паховой герниопластики позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включая самые последние достижения науки.

5) Модифицированный вариант операции И.Л.Лихтенштейна технически легко выполним, показан при рецидивных паховых грыжах и является методом выбора при лечении большинства больных с факторами риска. Основным его моментом является исключение миграции протеза.

Теоретическая значимость исследования. Для упрощения выбора между пластикой местными тканями и аллопластикой при паховых грыжах, а также для обучения хирургической тактике молодых хирургов мы используем разработанный алгоритм способа паховой герниопластики в зависимости от состояния задней стенки пахового канала, возраста и наличия сопутствующей патологии.

Предложенный видоизмененный вариант операции И.Л.Лихтенштейна является операцией выбора у пожилых больных, к преимуществам которой следует отнести высокую надежность при достаточной простоте исполнения и отсутствие потребности общего обезболивания позволяет проводить раннюю активизацию больных, что существенно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.

Практическая значимость исследования заключается в том, что пропагандируемая нами дифференцированная тактика хирургического лечения паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включающим самые последние достижения науки. На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирургов.

Разработаны критерии выбора оптимальных методов герниопластики при паховых грыжах, показаны преимущества ненатяжной герниопластики у больных с факторами риска.

Применение ненатяжных способов герниопластики у больных с факторами риска улучшило непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения за счет: снижения длительности пребывания больного в стационаре, уменьшения интра - и послеоперационных осложнений, увеличения количества операции и расширения показаний к ненатяжным герниопластикам с учетом возраста и тяжести сопутствующей патологии.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска на кафедрах хирургических болезней №1-2 Адыгейского филиала КГМУ и в практической деятельности хирургических отделении Майкопской городской клинической больницы и Адыгейской республиканской клинической больницы (см. приложения 3.13.3). По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования и создания всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии КГМУ, а также коллег из Майкопской

•ч. городской клинической больницы за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций при паховых грыжах у больных с факторами риска остаются неудовлетворительными. Частота послеоперационных осложнений достигает 40,4%, из них 27,8% после экстренных и 12,6% после плановых грыжесечений, а частота рецидивов составило 6,7% и летальность 1,5%.

2. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ущемления (р<0,05), прогнозировать степень ишемии ущемленного органа (р<0,05), и тем самым до минимума снизить количество диагностических ошибок в предоперационном периоде.

3. Ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики позволяет определить эхоструктуру тканей в области герниопластики и провести объективный контроль течения раневого процесса и прогнозировать развитие гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны.

4. Для упрощения выбора между пластикой местными тканями и аллопластикой при паховых грыжах мы используем алгоритм выбора способа паховой герниопластики с учетом состояния задней стенки пахового канала, возраста и сопутствующей патологией.

5. Применение синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью, стандартизация техники операции позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений у больных основной группы до 11,4%, из них 7,8%) после экстренных и 3,6% - плановых операций.

6. Рецидивирование паховых грыж связано с невыполнением укрепления задней стенки пахового канала нарушением правил асептики и погрешностью в технике используемого метода.

7. Предложенный нами способ герниопластики надежен и должен стать методом выбора при лечении большинства больных с факторами риска. Является эффективным методом, так как он технически прост, легко выполним, показан при рецидивных грыжах и позволяет проводить раннюю активизацию больных, что существенно для больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.

Заключение

Проблема выбора рационального способа хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска была и остается актуальной и свидетельство тому более 400 оперативных методик, не исключающих рецидива, послеоперационных осложнений и высокой летальности у больных с факторами риска.

Достаточно заметить, что количество рецидивов при сложных формах паховых грыж достигает 53,7%, а при повторных операциях — 35,045,0%.

За период с 1999 по 2007 годы число страдающих паховыми грыжами среди ургентных больных увеличилась. Это увеличение отмечено среди пациентов с факторами риска и особенно - у лиц старше 60 лет. Из 1139 госпитализированных большую часть 706 (62,1%) составили лица пожилого и старческого возраста. Именно это категория больных стала предметом нашего исследования.

Основной целью нашего исследования было стремление улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж у больных с факторами риска путем разработки алгоритма метода выбора метода паховой герниопластики с учетом изменении задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, а также от возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Для достижения намеченной цели были исследованы результаты лечения 308 больных основной группы, оперированных с учетом разработанного нами алгоритма выбора способа герниопластики и 398 пациентов контрольной группы, прооперированных одним из традиционных способов: Э.Бассини, А.В.Мартынова, П.Е.Постемского, Н.И.Кукуджанова, Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского.

Все исследуемые больные имели одно или несколько одновременно сопутствующих заболеваний, они составили в основной группе 284 (92,0%) больных, а в контрольной группе - 368 (92,7%).

Из 706 больных с паховыми грыжами пациентов с факторами риска госпитализировано 652 (92,4%) пациента, из них 359 (55,1%) находилось на стационарном лечении по поводу осложнений паховых грыж, в том числе у 359(88,0%) - в сочетании с сопутствующими заболеваниями.

При анализе данных в двух исследуемых группах, распределение больных по полу, возрасту, характеру трудовой деятельности, давности заболевания, локализации грыжи и по наличию сопутствующей патологии были статистически не значимы.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются у лиц старше 60 лет. Это связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого возраста патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечнососудистых системы. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активации больных в послеоперационном периоде.

Как показали наши наблюдения, чем выше фактор риска больного, тем хуже ближайшие результаты хирургического лечения. Эти результаты лучше у пациентов с коротким анамнезом заболевания и неосложненными формами паховых грыж.

Из 308 больных основной группы с факторами риска поступили 284 (92,0%) человек, в том числе 192 (62,1%) больных в возрасте старше 50 лет, а в контрольной группе больных с факторами риска отмечено 368 (92,7%), из них старше 50 лет 252 (63,5%), все они имели тяжелые сопутствующие заболевания. У них на первом плане явления сердечнососудистой и легочной недостаточности. Причина летальности объясняется, главным образом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и нередко больные поступают в крайне тяжелом состоянии в поздние от начала заболевания сроки при ущемленных грыжах. Таким образом, причина летальности при ущемленных грыжах объясняется, главным образом, прямой зависимостью от возраста больных, тяжестью сопутствующей патологии и сроков их поступления в стационар. Летальность в основной группе составила 0,7%, а в контрольной — 1,5%. Следовательно, уровень летальности определяется своевременностью госпитализации и полнотой проведения мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

Следует отметить, о необходимости шире использовать в лечении больных с факторами риска методы диагностики, в частности -ультразвуковое сканирование, а при больших пахово-мошоночных грыжах рентгенологические методы исследования.

Задачей проведенных ультразвуковых исследований было оптимизация ультразвуковой диагностики ущемленных паховых грыж (изучены результаты обследования 165 больных от 30 до 95 лет, из них с факторами риска 108 больных, старше бОлет - 98 больных), ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики (изучены данные УЗИ у 79 больных, из них у 45 пациентов выполнена пластика местными тканями а 34 - с применением аутодермо - или аллотрансплантата), а также динамическое УЗИ раны в области герниопластики 102 больным в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений со стороны операционной раны.

В процессе выполнения исследования проведена сравнительная оценка клинических, ультрасонографичеческих и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление клинических и ультрасонографических данных по каждому пациенту e участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основной для возможности индивидуализированного выбора способа герниопластики у больных с факторами риска. Основными принципами индивидуализированного выбора способа герниопластики явились: патогенетическая направленность операции (укрепление или протезирование задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала); не использовали для пластики измененные мышечно-апоневротические структуры паховой области; учитывали возраст и тяжесть сопутствующей патологии.

Эффективность различных методов грыжесечения может быть определена тщательным изучением непосредственных и отдаленных результатов операции. В раннем послеоперационном периоде у пациентов обследуемых групп отмечены следующие осложнения (табл. 1).