Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование специализированной помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Булгакова Елена Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.14 — стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Кемерово -2013 005536177

005536177

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Богомолова Наталья Дмитриевна

доктор медицинских наук Тё Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты: Грачёва Татьяна Юрьевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, курс медицинского права, заведующая курсом

Гарафутдинов Динар Минзагитович - доктор медицинских наук, Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая стоматологическая поликлиника» г. Кемерово, главный врач

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Защита состоится «¿¿у

заседании

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ІуІЇсе <7

і ' Коськина Елена Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Согласно данным российских исследователей в формировании здоровья детей сохраняются стойкие неблагоприятные тенденции (Булгаков М.Г., 2011). Одной из острых и актуальных проблем, представляющих угрозу состоянию здоровья детского населения России, является увеличение количества детей с врождённой патологией (Свиридов H.H., 2003; Давлетшин H.A., 2009; Исаков Л.О., 2009; Николаева Е.В., 2010; Нелюбина О.В., 2012).

К наиболее распространенным врожденным порокам развития относится врожденная челюстно-лицевая патология, занимающая первое место в структуре антенатальной патологии и включенная в состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности (Дьякова C.B., 2006; Тутуева Т.А., 2006; Чуйкин C.B., 2008; Леонов А.Г., 2009).

В этиологическом аспекте данные пороки развития относятся к мульти-факторной патологии, в развитии которой участвуют различные эндогенные, экзогенные, а также генетически обусловленные факторы (Силантьева E.H., 2005; Харке В.В., 2008; Зеленский В.А., 2010; Федотов Р.Н., 2010; Meazzini M. et al., 2008).

Необходимость комплексного лечения у детей с врождёнными пороками челюстно-лицевой области возникает с момента рождения и продолжается до 18 лет включительно (Фоменко И. В., 2011). В связи с многоэтапностью лечения таких пациентов требуется участие в их комплексной реабилитации специалистов различного профиля, что в современных условиях возможно только в специализированных центрах, позволяющих оказывать высококвалифицированную помощь со дня рождения ребенка и на всех ее этапах (Блохина С.И. и соавт., 2006; Мамедов A.A., 2002, 2009; Шакирова P.P., 2011).

Актуальность изучения вопросов, касающихся комплексного лечения, определяется отсутствием тенденции к снижению инвалидности в связи с этой патологией (Дьякова C.B., 2002; Блохина С.И., 2006; Чуйкин C.B., 2008). Что в значительной степени обусловлено низким уровнем всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации (Вялков А.И., 2006; Сырцова Л.Е., 2007).

Несмотря на успехи, достигнутые в ортодонтическом и хирургическом лечении пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, полностью устранить анатомические, функциональные и эстетические нарушения все-таки не удается. В дальнейшем это оказывает отрицательное влияние на формирование личности человека, межличностные отношения, социальную адаптацию в обществе, выбор профессии, трудоустройство, создание семьи (Семенов М.Г., 2004; Серебряков Е.Н, 2011; Шаютрова P.P., 2011; Махмадулло М., 2012; Силин A.B., 2012).

Наиболее эффективной формой оказания поддержки детей-инвалидов и их семей является многопрофильная помощь в центрах диспансерного наблюдения и комплексного лечения (Калюш A.B., 2000; Дьякова C.B., 2002, 2006; Шакирова P.P., 2011; Лалетин А.И., 2012; Kawauchi M., 2002).

Наряду с определёнными успехами в лечении этих детей, ряд вопросов, связанных с оказанием им комплексной лечебно-профилактической помощи, требуют детального изучения и доработки. Нуждается в совершенствовании организационная структура и принципы деятельности специализированных центров (Мустафаев М.Ш., 2009; Шакирова P.P., 2011).

В связи с этим было проведено данное исследование.

Степень разработанности темы исследования

Литературные данные указывают на отсутствие единого алгоритма обследования и лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба в условиях специализированного центра. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные данной теме, ситуация в Кемеровской области по данному контингенту больных ранее не освещалась.

Цель исследования

Повышение доступности и качества специализированной стоматологической помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Сформировать методику комплексного социально-гигиенического исследования организации стоматологической помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области;

2. Изучить распространенность врождённой патологии челюстно-лицевого аппарата среди детского населения Кемеровской области;

3. Оценить систему организации специализированной стоматологической помощи детям с врождёнными дефектами челюстно-лицевой области;

4. Разработать и внедрить комплекс организационных, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по повышению доступности и качества стоматологической помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба;

5. Оценить эффективность разработанных клинико-организационных технологий оказания специализированной помощи детям с врождённой патологией челюстно-лицевой области.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

1. Сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющая изучить распространенность врожденной челюстно-лицевой патологии среди детского населения Кемеровской области, а также организацию специализированной стоматологической помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба.

2. Выявлены основные проблемы организации стоматологической помощи детям с врожденной патологией губы и неба.

3. Разработана перспективная модель регионального центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

4. Проведена оценка медицинской и социальной эффективности внедрения разработанной перспективной модели регионального центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том,

что:

• разработана перспективная модель центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, способствующая повышению доступности и улучшению качества оказания специализированной помощи детям;

• полученные в ходе исследования сведения о распространенности, структуре, динамике врожденных челюстно-лицевых дефектов среди детей Кемеровской области, позволяют осуществлять прогнозирование возникновения данной патологии в регионе;

• разработана и внедрена организационно-технологическая схема лечения и реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области с последующей

диспансеризацией пациентов, способствующая более полной реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба после проведения лечения;

• сформирована региональная база данных «Клиент», позволяющая осуществлять учет детей Кемеровской области, родившихся с расщелинами губы и неба и проводить оценку качества оказанной помощи.

Методология и методы исследования

Методологической основой изучения условий и факторов, определяющих организацию работы центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области являлось комплексное социально-гигиеническое исследование, предполагающее применение статистического, исторического, монографического, экспертного и экспериментального методов, а также метода моделирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основе комплексного социально-гигиенического исследования сформирована перспективная модель центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, включающая совершенствование его организационной структуры, коррекцию организационно-технологической схемы лечения, реабилитации и диспансеризации пациентов с распределением функциональных обязанностей врачей-стоматологов;

2. Основным направлением совершенствования работы центра является использование современных информационных технологий, позволяющих оптимизировать аналитико-статистическую работу, проведение клинико-эпидемиологических исследований и прогнозирование возникновения челюстно-лицевой патологии;

3. Модернизация организационно-технологической схемы лечения и реабилитации больных с использованием современных технологий, активное динамическое наблюдение пациентов после лечения позволяет добиться высокой медицинской и социальной эффективности, которая определяется достижением полной реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба.

Степень достоверности результатов и апробация материалов диссертации

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка (373 368 человек), длительный период наблюдения (2000-2011 гг.), использование современных лицензионных

статистических программ (Office Excel 2003 для работы с электронными таблицами (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11)) и адекватных методов статистической обработки (вычисление относительных показателей, средних величин, анализ динамического ряда), непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на конференциях различного уровня: II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» (Москва, 2006 г.); XXIV Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2010 г.); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 55-летию КемГМА (Кемерово, 2010 г.); научно-практической конференции в рамках Кузбасской международной недели здравоохранения (Кемерово, 2011 г.); 9 городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2011 г.); совместном заседании кафедр общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, терапевтической и ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста КемГМА (Кемерово, 2013г.).

Внедрение результатов исследования

На основании положений диссертации разработаны и внедрены нормативно-методические документы, ставшие основой для осуществления практических лечебных и реабилитационных мероприятий детям с врожденными расщелинами губы и неба:

— Методические рекомендации родителям «Пособие для родителей по комплексному восстановительному лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 18 января 2011 года); Акт внедрения от 19 сентября 2013 года.

— Методические рекомендации «Комплексное восстановительное лечение детей с врожденной патологией лица и челюстей» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 27 января 2011 года). Акт внедрения от 19 сентября 2013 года.

Материалы диссертационного исследования внедрены:

- в практику работы центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, функционирующего на базе Областной клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово. Акт внедрения от 12 мая 2012 года;

- в практику работы стоматологической поликлиники №5 г. Новосибирска (Акт внедрения от 10 сентября 2012 года);

- в учебный процесс ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России (Акт внедрения от 25 апреля 2013 года);

- в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России (Акт внедрения от 20 ноября 2012 года);

- в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 12 сентября 2013 года).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени, 1 монография, 2 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа изложена на 153 страницах, иллюстрирована 25 рисунками, 27 таблицами. Библиографический список включает 223 источника, из них 56 зарубежных.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, самостоятельном сборе информации о деятельности центра, подготовке нормативно-методических документов, реализации разработанной программы и организационно методических вопросов, внедрении результатов исследования в практику здравоохранения с последующей оценкой эффективности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, определены цель и задачи исследования, представлены научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена актуальным проблемам профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области. В ней представлена организация специализированной медицинской помощи детям с врожденными дефектами челюстно-лицевой области в России и за рубежом, современный подход к комплексной реабилитации таких пациентов, организационные технологии, используемые в деятельности современных центров по реабилитации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что совершенствование организации комплексной реабилитации детей с врожденной патологией в условиях специализированного территориального центра, повышение профессионального уровня специалистов позволяет не только повысить качество оказания медицинской помощи, но и сократить расходы государства.

Во второй главе диссертации представлены план, программа, материал и методы проведения научно-исследовательской работы, технология формирования перспективной модели центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области (рисунок 1).

План предусматривал определение объекта, объема исследования, единиц наблюдения и их учетных признаков, определение порядка проведения исследования.

Исследование осуществлялось поэтапно. На подготовительном этапе анализировались литературные источники, формировались рабочие гипотезы, осуществлялась постановка цели, формировалась методика комплексного социально-гигиенического исследования. Программа включала разработку первичной документации, формирование макетов таблиц, перечня статистических показателей, методов оценки распределения, методов аналитической статистики, предусмотренных задачами.

Программа и план исследования

Организационный этап

Сбор информации

■ цель и задачи исследования;

■ определение:

а) объекта;

б) объема;

в) единицы наблюдения;

■ выбор методов исследования;

■ порядок проведения НИР.

Обработка полученного материала

- сбор информации о лицах с врожденной патологией ЧЛО;

- о системе организации специализированной помощи детям с врожденными заболеваниями ЧЛО;

- о структуре центра;

- о факторах и условиях, влияющих на доступность и качество помощи детям с врожденной патологией;

- внедрении новых организационных технологий в деятельность центра и оценке их эффективности;

Источники информации:

1. Медицинская карта стоматологического больного (учетная форма 043/у;);

2. Статические отчеты центра;

3.Официальные справочные издания;

4. Дополнение к амбулаторной карте пациента;

5. Анкета удовлетворенности пациентов;

6. Анкета для родителей детей с врожденной патологией ЧЛО;

7. База данных «Клиент».

изучаемое явление -клинико-организаци-онные аспекты деятельности Центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией ЧЛО;

объект исследования

- центр профилактики и лечения детей с врояеденной патологией ЧЛО (г. Кемерово), детское население Кемеровской области;

единица наблюдения

- пациент с врожденной патологией ЧЛО;

длительность исследования 2000-2011 гг.

Анализ полученных результатов

статистический анализ с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11 ), включающий:

• оценка достаточности объема наблюдений;

•изучение характера распределения признака в совокупности;

• описание учетных признаков и применение методов аналитической статистики в соответствии с характером распределения признаков; визуализация материала.

Разработка рекомендаций по созданию перспективной модели центра

системный анализ тенденций и закономерностей, характеризующих деятельность центра: ■ оценка стоматологической помощи в центре;

■определение и анализ показателей, характеризующих деятельность центра и качество оказываемой помощи.

оценка эффективности работы цента

Рисунок

1 - Характеристика плана и программы исследования

Исследование проведено с 2000 г. по 2011 г. При изучении распространенности врожденной патологии челюстно-лицевой области объект исследования был представлен новорожденными детьми Кемеровской области (п=373 368). Единицей наблюдения являлся 1 новорожденный.

При изучении организации специализированной стоматологической помощи детям объектом исследования являлся центр профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, действующий на базе Кемеровской областной клинической стоматологической поликлиники.

В качестве источников медико-социальной информации использовались официальные учетно-отчетные документы стоматологических поликлиник, медицинские карты стоматологического больного (учетная форма 043/у).

Изучались факторы и условия, формирующие систему организации стоматологической помощи детям с врожденными пороками челюстно-лицевой области, факторы и условия, влияющие на доступность и качество помощи таким пациентам. На основании анализа полученной информации проводилась разработка перспективной модели центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и внедрение комплекса организационных и лечебно-диагностических мероприятий, повышающих доступность и качество стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией. Оценивалась эффективность разработанных клинико-организационных подходов оказания специализированной помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 2013 (номер лицензии 61524572) и Statistica 6.1 (лицензионное соглашение B092231FAN3). Исследование проводилось на достаточном объеме наблюдений, в работе представлены статистически значимые результаты.

Соответствие характера распределения количественных признаков закону нормального распределения исследовалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных данных представлено в формате: медиана (Me) интерквартильный размах (25-й; 75-й процентили), бинарных признаков в виде абсолютных показателей, относительной частоты (%) и ее 95% доверительного интервала [95%ДИ]. Доверительные интервалы рассчитаны по методу Уилсона. Для анализа данных применяли методы непараметрической статиста-

ки: для нескольких независимых выборок - метод Краскела-Уоллиса (Н), для двух независимых выборок - критерий Манна-Уитни (и), для двух зависимых выборок - критерий Уилкоксона (Т). Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона %2 и двусторонний критерий Фишера для анализа четырехпольных таблиц, при условии, если ожидаемые частоты в ячейках таблицы составляли менее 5. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения.

Социально-гигиеническая характеристика врожденной челюстно-лицевой патологии у детского населения Кемеровской области представлена в третьей главе диссертации.

Распространенность патологии среди мальчиков составляет 0,35 (0,27; 0,39), у девочек —0,40 (0,29; 0,60) на 1 000 родившихся. Наибольший удельный вес в структуре указанной патологии составляют расщелины неба (46%), преобладающие у лиц женского пола — 53,7%. Сочетанная патология чаще встречается у лиц мужского пола 34,0%. Уровень послеоперационных осложнений наиболее высок при сочетанной патологии - 50% случаев. Высокий уровень врожденных дефектов челюстно-лицевой области у детского населения Кемеровской области и высокий уровень послеоперационных осложнений обосновывают необходимость совершенствования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях специализированного центра с оптимизацией его организационной структуры.

В четвертой главе диссертации рассмотрены основные направления деятельности центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией че-люстно-лицевой области, анализируются исторические этапы становления центра, описывается его структура и задачи в период до его реорганизации.

Структура центра представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Структура Кемеровского центра профилактики и лечения детей с патологией челюстно-лицевой области в период 2000-2005 гг.

Анализ деятельности центра с 2000 по 2005 гг. показал, что отсутствие рациональной организационной структуры и четких алгоритмов лечения и реабилитации для всех возрастных групп пациентов, низкая информированность о деятельности центра руководителей учреждений родовспоможения и детских поликлиник препятствуют выполнению в полном объеме поставленных перед центром задач. Показатели работы центра свидетельствуют, что для его успешной деятельности и развития, повышения эффективности реабилитации пациентов требуется усовершенствование структуры и внедрение новых организационных технологий, улучшение материально-технической базы и укомплектованности высококвалифицированными кадрами.

Пятая глава диссертации содержит информацию о перспективной модели центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Все организационные мероприятия были разделены на три уровня в зависимости от тяжести патологии и объема технологий, используемых при лечении: 1 уровень — информационный, позволяющий провести необходимый объем работы с родителями детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области; 2 уровень - лечебный, позволяющий выработать определенный алгоритм лечения, провести необходимый объем хирургического и ортодонтического вмешательства, рациональной логокоррекции в оптимальные сроки, устанавливаемые в результате анализа соматического состояния здоровья ребенка; 3 уровень — реабилитационный, позволяющий вести мониторинг процесса реабилитации пациентов, анализ и предупреждение развития осложнений.

Анкетирование персонала и руководителей медицинских учреждений, в том числе родильных домов о работе центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в 2005 году показало, что 58% опрошенных не имели четких представлений о работе центра, что приводило к затягиванию начала реабилитационных мероприятий. До 2005 г. средний возраст детей, взятых на учет, составлял 10 (6; 10) мес. Поэтому, одним из первых этапов совершенствования оказания помощи детям-инвалидам являлось создание системы учета родившихся детей, имеющих врожденную стоматологическую патологию, налаживание взаимодействия специалистов и мониторинг взятия на диспансерный учет таких детей. Это позволило снизить возраст начала диспансеризации до 3 (3; 3) мес. (р=0,0001).

Для координации деятельности всех специалистов центра была разработана и внедрена база данных «Клиент», предназначенная для учета детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, проживающих в Кемеровской области, мониторинга динамики протекания их болезни, а также для анализа ситуации и прогнозирования частоты возникновения данной патологии по отдельным муниципальным образованиям. Разработанная система мониторинга с использованием компьютерных технологий позволила осуществлять анализ процесса реабилитации и своевременно выявлять недостатки, анализировать причины отклонения от оптимальных сроков и объемов мероприятий, выявлять роль различных факторов в формировании конечного эстетического и функционального результата.

Для проведения полноценной реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и оказания психотерапевтической помощи их родителям в штат центра был принят врач психотерапевт. Учитывая, что такие дети имеют различную соматическую патологию, для оказания им консультативно-диагностической помощи привлекаются кардиолог, сурдолог, окулист. Консультативную помощь женщинам на этапе беременности оказывает генетик.

Эффективность реабилитации больных с врожденной патологией челюстно-лицевой области зависит от их ранней постановки на диспансерный учет и степени взаимодействия врачей и родственников пациентов. С целью улучшения эффективности предложена ранняя реабилитация, включающая консультативно-диспансерный этап— выявление пациентов с пороками развития челюстно-лицевой области, установление правильного и точного диагноза,

определение срока, вида и объема леченияртап общетерапевтического лечения — соматическая подготовка пациентов к хирургическому вмешательству, консультация специалистов различного профиля и лечение сопутствующей патологии; оказание специализированной медицинской помощи — хирургические реконструктивные операции; вспомогательная медицинская помощь - ортодонти-ческое лечение и своевременная логокоррекция; социальная, правовая и профессиональная реабилитация — адаптация пациентов и членов их семей к существующей социальной среде, психологическая поддержка и профессиональная реабилитация. Итогом реабилитации является полноценное восстановление речевой функции и правильное формирование лицевого скелета.

Перспективная модель центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 - Перспективная модель центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области

Эффективность внедрения перспективной модели центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области представлена в шестой главе диссертации.

Распространенность дефектов челюстно-лицевой области среди родившихся детей возросла с 0,5 (0,0; 0,9) (2000-2005 гг.) до 0,8 (0,5; 1,4) (2006-2011 гг.); р=0,011. На территориях г. Белово и Беловского р-на, г. Кемерово и Кеме-

ровского р-на, г. Ленинска-Кузнецкого, г. Новокузнецка и Новокузнецкого р-на, г. Полысаево, г. Юрги и Юргинского и Ижморского р-на уровни врожденной патологии челюстно-лицевой области составляют 0,9 на 1 ООО родившихся. Благодаря внедрению новых организационных технологий, повышению информированности населения, руководителей учреждений родовспоможения и детских поликлиник, все дети взяты на диспансерный учет.

Одним из основных факторов, обеспечивающих полноценную реабилитацию, является своевременное хирургическое вмешательство (хейлопластика и уранопластика в 6 месяцев и 3 года, соответственно). Установлено, что в период до 2006 г. операций проведенных в оптимальные сроки было меньше, чем после 2006 г. (27% против 94%; р=0,0001), а хирургических вмешательств, проведенных в поздние сроки было больше (73% против 6%; р=0,0001).

В период до 2006 г. операции хейлопластики преимущественно проводились в поздние сроки (73% против 27%; р=0,0039). После 2006 г. стало больше проводиться операций в оптимальные сроки (94% против 6%; р=0,00001). При этом частота осложнений уменьшилась со статистически значимыми различиями (19% против 100% соответственно; р=0,0136). Всего до 2006 г. хейлопластика проведена в 22 случаях, осложнения возникли у 17 пациентов (77,3% [54,191,3]); после 2006 г. хейлопластика проведена в 34 случаях, осложнения возникли у 8 больных (23,5% [12,4-40,0]; р=0,0001). После хейлопластики рубцо-вая деформация верхней губы 1 степени у лиц, оперированных до 2006 г., встречалась с частотой 77% [56,5-89,8], а после 2006 г. данное осложнение снизилось до 24% [12,4-40,0]; р=0,0003. Рубцовая деформация кожно-хрящевой части носа встречаться с частотой 9% [3,0-22,9]; р=0,0004, против 55% [34,6-73,0] после 2006 года.

Уранопластика до 2006 г. проводилась преимущественно при позднем обращении (92%). После 2006 г. оптимальные сроки отмечаются в 63% случаев; р=0,0001). При этом частота осложнений уменьшилась по сравнению с периодом до 2006 г. (5,0% против 50,0% соответственно; р= 0,0001). Уранопластика до 2006 г. проведена в 24 случаях, осложнения возникли у 12 пациентов (50,0% [31,4-68,5]); после 2006 г. уранопластика проведена в 40 случаях, осложнения возникли у 2 пациентов (5,0% [0,8-18,2]; р=0,00001).

При сочетанной патологии операция «хейлопластика+уранопластика» в период до 2006 г. проведена в 20 случаях, осложнения возникли у 19 пациентов

(95,0% [73,0-99,7]); после 2006 г. Указанная операция проведена в 36 случаях, осложнения возникли у 9 пациентов (25,0% [13,7-41,0]; р=0,00001). При этом рубцовая деформация верхней губы 1 степени определялась с частотой 90% [69,9-97,2], против 25% [13,7-41,0]; р=0,00001 после 2006 г. Рубцовая деформация кожно-хрящевой части носа 1 степени встречалась с частотой 95% [76,399,1], после 2006 г. - 6%; [1,5-18,1]; р=0,00001. Дефект переднего отдела твердого неба отмечался у 50% детей [29,9-70,0], после 2006 г. не встречался - 0% [0-9,6]; р=0,00001. Послеоперационное расхождение швов наблюдалось у 10% пациентов [2,7-30,1], после 2006 г. - 0% [0-9,6]; р=0,00001.

Таким образом, частота осложнений при всех видах оперативных вмешательств была выше до 2006 г. - 72,7% [60,1-82,6] против 17,3% [10,925,9] после 2006 г. (р=0,0001).

Снижение количества послеоперационных осложнений доказывает высокую медицинскую эффективность внедрения в практику предложенных мероприятий по совершенствованию организационно-технологической схемы, ставшего возможным, раннего хирургического лечения.

Социальная эффективность оценивалась такими параметрами, как уровень удовлетворенности пациентов условиями наблюдения в центре, работой медицинского персонала и учреждения в целом, объемом предоставляемых услуг и результатами лечения.

Установлено, что до оптимизации деятельности центра большая доля пациентов испытывала трудности при обращении за медицинской помощью, такие как длительность ожидания очереди на операцию (69,8% пациентов [58,679,2] против 11,4% [6,7-18,4], р=0,0001); возникали проблемы с записью на прием (49,4% пациентов [38,3-60,5] против 2,2% [0,5-7,0], р=0,0001); отмечались очереди в регистратуру (43,3% [32,6-54,6] против 9,1% [5,0-15,7], р=0,0001) и к врачу (73,4% [62,4-82,3] против 16,0% [10,4-23,6], р=0,0001).

После оптимизации деятельности центра пациенты высоко оценили медицинский персонал по таким критериям, как внимательность, заинтересованность, доброжелательность и бескорыстие - 91,6% [85,1-95,5] респондентов, в то время, как высокую оценку до реорганизации центра давали лишь 25,4% [16,6-36,2] респондентов, р=0,0001.

При изучении комфортности условий пребывания в центре (санитарно-гигиеническое состояние, условия ожидания приема) 97,7% [92,4-99,4] респон-

дентов считают их вполне комфортными, тогда как до 2006 г. вполне комфортными условиям пребывания в центре считали только 12,2% [6,2-21,4], р= 0,0001.

Работу врачей центра, а именно профессионализм, неформальное отношение к делу, адекватность методов диагностики и лечения, искреннее желание помочь пациенту, заинтересованность в результатах и до 2006 г. большая доля пациентов оценивала высоко — 74,7% [63,7-83,3], однако после 2006 г. доля таких пациентов значительно увеличилась и достигла 91,6% [85,1-95,5], р=0,0007.

Возросла удовлетворенность пациентов объемом предоставляемых услуг. Если до реорганизации полностью были удовлетворены объемом услуг 26,5% [17,7-37,5] при 6,1% [2,2-14,1] не удовлетворенных пациентов, то после 2006 года удовлетворенность возросла до 61,8% [52,9-70,1], р=0,0001 при отсутствии тех, кто не удовлетворен (0,0% [0-3,5], р= 0,0045).

Все пациенты 100,0% [94,4-100,0] отмечали, что до 2006 г. в центре отсутствовали информационные и образовательные пособия, после 2006 г. 92,4% [86,0-96,0] пациентов отметили, что пособия присутствуют в достаточном количестве (р=0,0001).

Оценка доступности советов врача о возможности предотвращения проблем со здоровьем в будущем показала, что 25,3% [16,6-36,2] и 100,0% [96,4100,0] больных считают советы доступными (до и после 2006 г. соответственно, р=0,0001). До оптимизации деятельности центра 65,1% [53,7-74,9] респондентов считали советы доступными частично и 9,6% [4,5-18,6] отмечали отсутствие советов. После оптимизации деятельности центра таких ответов зафиксировано не было (р=0,0003).

Таким образом, разработанная перспективная модель регионального центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области характеризуется высокой медицинской и социальной эффективностью. Медицинская эффективность обусловлена значительным снижением числа послеоперационных осложнений и полной реабилитацией пациентов, взятых на диспансерный учет в ранние сроки. Высокая социальная эффективность проведенных мероприятий подтверждается возросшим уровнем удовлетворенности пациентов условиями пребывания в центре, работой медицинского персонала и учреждения в целом, объемом предоставляемых услуг и результатами лечения.

ВЫВОДЫ

1. Сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила выявить высокий уровень рождаемости детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в Кемеровской области и отсутствие тенденций к его снижению. К территориям с высоким риском формирования врожденной расщелины губы и неба относятся г. Белово и Беловский р-н, г. Кемерово и Кемеровский р-н, г. Ленинск-Кузнецкий, г. Новокузнецк и Новокузнецкий район, г. Полысаево, г. Юрга и Юргинский р-н и Ижморский р-н.

2. Анализ деятельности центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в Кемеровской области с 2000 по 2005 гг. выявил отсутствие рациональной организационной структуры и четких алгоритмов лечения и реабилитации для всех возрастных групп пациентов с дефектами челюстно-лицевой области, низкую информированность о деятельности центра руководителей учреждений родовспоможения и детских поликлиник. Показатели работы центра свидетельствуют, что для повышения эффективности реабилитации пациентов требуется усовершенствование структуры и внедрение новых организационных технологий, улучшение материально-технической базы и укомплектованности высококвалифицированными кадрами.

3. Создание системы информирования руководителей медицинских организаций о деятельности центра, активные действия по выявлению детей, родившихся с патологией челюстно-лицевой области, позволили снизить возраст взятия их на диспансерный учет с 10 (6; 10) мес. до 3 (3; 3) мес. (р= 0,0001).

4. Разработанная и внедренная система мониторинга детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области на основе использования информационных технологий позволяет осуществлять полноценный диспансерный учет пациентов, проведение в срок оперативных вмешательств и реабилитацию с участием необходимых специалистов.

5. Предложенная клинико-организационная схема лечения и реабилитации детей с врожденными челюстно-лицевыми дефектами, в том числе возможность проведения хирургического вмешательства в более ранние сроки, позволила улучшить качество специализированной медицинской помощи, снизить частоту и количество послеоперационных осложнений с 72,7% [60,1-82,6] до 17,3% [10,9-25,9] (р=0,0001).

6. Высокий уровень удовлетворенности пациентов и их родителей медицинской помощью, квалификацией и профессионализмом сотрудников центра, материально-технической оснащенностью, объемом оказываемых услуг свидетельствуют о социальной эффективности предложенных организационных и лечебно-реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной деятельности центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области на базе специализированного стоматологического учреждения необходима четкая организация лечебно-диагностического процесса в соответствии с принципом преемственности в работе врачей различных специальностей.

2. При оказании специализированной помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области необходимо руководствоваться основными принципами: комплексность, своевременность, последовательность и периодичность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. С целью раннего взятия ребенка с патологией челюстно-лицевой области на диспансерный учет из учреждений родовспоможения в центр должен направляться сигнальный лист. При несвоевременном посещении в детскую поликлинику по месту жительства должна быть направлена справка вызов.

4. Для координации деятельности специалистов центра, учета детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, мониторинга динамики протекания их болезни, а также для анализа ситуации и прогнозирования частоты возникновения данной патологии по отдельным муниципальным образованиям необходимо использовать систему мониторинга на основе компьютерных технологий. Это позволит также осуществлять анализ процесса реабилитации и своевременно выявлять недостатки используемого алгоритма реабилитации, анализировать причины отклонения от оптимальных сроков и объемов мероприятий, выявлять роль различных факторов в формировании конечного эстетического и функционального результата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Оценка результатов реорганизации работы центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно- лицевой области г. Кемерово / Е .А. Булгакова, С. М. Ахапкин, И. А.Тё и др. // Ортодонтия. - 2011. - №4 (56). - С. 4-9.(0,56 п. л.)

2. Булгакова, Е. А. Комплексная реабилитация пациентов с расщелинами губы и нёба в условиях Кемеровского центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области / Е. А. Булгакова, И. А. Тё, С. М. Ахапкин // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 6. - С. 891-895.(0,68 п. л.)

Монография

3. Перспективная модель центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области / Е. А. Булгакова, Н. Д. Богомолова, И. А. Тё, Е.А. Тё, Т.А. Штернис. - Кемерово, 2013.-149 с.(9,31 п.л.)

Методические рекомендации

4. Булгакова, Е.А. Комплексное восстановительное лечение детей с врожденной патологией лица и челюстей : метод, рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов / Кемеровская гос. медицинская академия ; Сост. : Е.А. Булгакова, И.А. Тё, Н.Д. Богомолова. -Кемерово, 2011. - 14 с.(0,87 п. л.)

5. Булгакова, Е.А. Пособие для родителей по комплексному восстановительному лечению детей с врожденной патологией лица и челюстей : метод, рекомендации для врачей-стоматологов, студентов стоматологических факультетов и родителей / Кемеровская гос. медицинская академия ; Сост. : Е.А. Булгакова, И.А. Тё, Н.Д. Богомолова / Е. А. Булгакова, Е. А. Тё, Н. Д. Богомолова. - Кемерово, 2011. -38 с.(2,37 п. л.)

Материалы конференций

6. Ахапкин, С. М. Многолетний опыт диспансеризации и наблюдения детей с врожденными расщелинами губы и нёба в Кемеровской области / С. М. Ахапкин, Е. А. Булгакова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения : материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.13.(0,12 п. л.)

7. Булгакова, Е А. Реабилитация детей с врожденной патологией че-люстно-лицевой области в условиях Кемеровского центра по диспансеризации и лечению / Е. А. Булгакова, Е. А. Тё // Вестн. Кузбасского науч. центра. - 2006. — № 2. — С. 11-12.(0,19 п. л.)

8. Булгакова, Е. А. Комплексный подход к лечению пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области в условиях центра диспансеризации / Е. А. Булгакова, Е. А. Тё // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. № 15.-С. 64-65.(0,12 п. л.)

9. Булгакова, Е. А. Роль врача стоматолога-ортодонта в реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и нёба / Е. А. Булгакова, И. А. Тё // Вестн. Кузбасского науч. центра. - 2009. -№ 9. - С. 60.(0,12 п. л.)

10. Булгакова, Е. А. Предупреждение и лечение пародонтальных осложнений при применении эджуайс-техники / Е. А. Булгакова, С. И. Мурзинцева, Е. А. Тё // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций: сб. науч. тр. - 2010. - С. 98-101.(0,18 п. л.)

11. Булгакова, Е. А. Компьютерные технологии в организации помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области / Е. А. Булгакова // Медицина в Кузбассе. -2010. - Спецвып. № 1. - С. 56.(0,06 п. л.)

12. Булгакова, Е. А. Актуальные проблемы и перспективы развития центра профилактики и лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области / Е. А. Булгакова, И. А. Тё, С. М. Ахапкин // Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : сб. науч. тр. — 2011. — С. 112—118. (0,37 п. л.)

13. Организация комплексной специализированной помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области в городе Кемерово / Е. А. Булгакова, С. М. Ахапкин, Н. Д. Богомолова и др. // Вестн. Кузбасского науч. центра. - 2011. - № 14. - С. 246-249.(0,37 п. л.)

14. Повышение эффективности и качества оказания помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области / Е. А. Булгакова, С. М. Ахапкин, Н. Д. Богомолова и др. // Кузбасская международная неделя здравоохранения : сб. тр. науч.-практ. конф. - 2011. — С. 55—58.(0,5 п. л.)

Подписано к печати 23.10.2013г. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 160 Отпечатано ООО «Лик» 650056, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 47а