Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование скорой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе (на примере Красноярского края)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование скорой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе (на примере Красноярского края)
На правах рукописи
Скрипкин Сергей Анатольевич
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (НА ПРИМЕРЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ)
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.20 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 6 июн 2011 ■
Красноярск-2011
4850237
Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации НПО и кафедре мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Артюхов Иван Павлович
доктор медицинских наук профессор Попов Андрей Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Капитонов Владимир Федорович
доктор медицинских наук Ростовцев Сергей Иванович
Ведущая организация: ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Защита диссертации состоится « 29 » июня 2011г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Автореферат разослан «_» мая 2011 г.
Ученый секретарь
совета по защите докторских и
кандидатских диссертаций,
кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы. В России в год от дорожно-транспортных происшествий погибает почти 30 тыс. человек, около 250 тыс. человек получают ранения. Ежегодный ущерб от ДТП в последние 3 года составляет 2,4 - 2,6% ВВП страны, темп прироста экономического ущерба 5-7% в год (С.Ф.Багненко с соавт., 2007-2009, В.И.Стародубов, В.Н.Боровков, 2010, N.S.Gavrilova et al., 2008, M.Suhrcke et al., 2008).
За период 2004- 10гг. на территории Красноярского края произошло 34131 ДТП, при этом пострадало - 42184 человек, число погибших на дорогах Красноярского края, хотя и снизилось на 13,1%, по сравнению с 2009, однако остается самым высоким в Сибирском Федеральном округе, особенно среди молодых людей и женщин (С.А.Федоткина, 2010).
Признавая важность мер по предупреждению ДТП, не следует умалять значение мероприятий по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим. При этом необходимо учесть, что большинство погибших вследствие ДТП составили лица с сочетанной травмой. В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни. В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву. Это определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, главным образом, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения, восстановление (протезирование) нарушенных жизненно важных функций организма, обезболивание, иммобилизацию. Решение этих задач требует разработки и внедрения алгоритмов скорой медицинской помощи пострадавшим на различных этапах ее оказания, но прежде всего, на догоспитальном.
Формирование алгоритмов и стандартов оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях невозможно без изучения характеристик пострадавших. Особого внимания заслуживают наиболее тяжелые группы пострадавших - погибших и инвалидизированных вследствие ДТП.
Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: Разработать мероприятия по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях
Задачи исследования:
1. Представить сравнительную характеристику травматизма при дорожно-транспортных происшествиях в Российской Федерации, Сибирском федеральном округе и Красноярском крае.
2. Провести анализ существующей системы оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
3.Провести апробацию методики диагностики и аналгезии у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
4. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
Научная новизна исследования. Впервые в регионе разработаны стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с множественными и изолированными травмами. При этом впервые частота предоставления медицинских услуг и назначения лекарственных средств пострадавшим определяется не только на основе экспертных оценок, но и анализа фактически сложившихся объемов скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и изолированными травмами на догоспитальном этапе. Новыми являются результаты сравнения уровней смертности вследствие ДТП по данным Госкомстата и бюро судебно-медицинской экспертизы. Названные величины оценивались как в мегаполисах, так и на территориях с федеральными автомобильными дорогами.
Практическая значимость работы. Комплексное изучение дорожно-транспортного травматизма, ресурсной базы службы скорой медицинской помощи и территориальных особенностей расположения федеральных и региональных трасс на территории Красноярского края позволило выявить административно территориальные образования, испытывающие наибольшую потребность в повышении качества и доступности скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Научно обоснован комплекс мероприятий по совершенствованию организации оказания скорой медицинской помощи и разработки алгоритмов новых методов диагностики и методик лечения пострадавших при ДТП.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Высокая смертность от травматизма при дорожно-транспортных происшествиях в Красноярском крае связана с недостатками организации системы скорой медицинской помощи.
2. Предложенные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе позволяют снизить летальность у пострадавших и уровень посттравматических осложнений.
3. Комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе позволяет снизить уровень осложнений и летальных исходов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы диссертации используются в практической работе станций и отделений скорой медицинской помощи Красноярского края. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Апробация работы.
Материалы работы обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2002-2004), на краевых конференциях сотрудников скорой помощи (2006-2009), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск 2002), первой научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов (2003), II Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (2004), на Всероссийских научно-практических конференциях «Скорая медицинская помощь-2008-10».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, 9 работ опубликовано в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 3 патента.
Личный вклад автора заключается в определении основной идеи работы, сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстри-
рована 28 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 216 источников, из них 112 отечественных и 104 иностранных.
Материалы и методы исследования.
Основные организационные этапы исследования.
Исследование проводилось по классической схеме:
На первом этапе были определение цели и задачи исследования, составлены план и программа исследования.
Второй этап посвящен сбору статистических материалов их сводке и группировка, вычислению первичных итогов.
На третьем этапе осуществлялась углубленная математико-статистическая обработка данных.
В заключительной части проведен анализ полученных результатов, выполнены выводы и предложения.
Изучение литературных данных отечественных и зарубежных авторов позволили определить актуальность и новизну исследования, определить основную гипотезу, цель и задачи исследования.
Гипотеза исследования заключается в том, что предложенный комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе позволяет снизить уровень осложнений и летальных исходов.
В соответствии с основной гипотезой определена цель исследования направленная на разработку и научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию организации оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Красноярского края.
В качестве инструмента исследования использованы карты вызовов СМП и истории болезни. Для изучения оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе были выбраны б станций (Ачинск, Красноярск, Лесосибирск, Минусинск, Назарово, Норильск) и 8 отделений скорой медицинской помощи ЦРБ (Балахта, Березовка, Дивногорск, Заозерная, Емельянове, Новоселово, Уяр, Шарыпово).
Дизайн исследования представлен таблицей 1.
Таблица 1
Программа исследования.
Цель исследования Разработать мероприятия по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях
Задачи: Представить сравнительную характеристику травматизма при дорожно-транспортных происшествиях в Российской Федерации, Сибирском федеральном округе и Красноярском крае. Провести анализ существующей системы оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшестви- Провести апробацию методики диагностики и аналгезии у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
Объекты исследования Люди и их совокупность Система скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пли ДТП Люди и их совокупность Система скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при ДТП
Пред-мет исследования Состояние здоровья пострадавших при дорож-но- транспорт- Технология оказания медицинской помощи пострадавшим
Источники информации Отчетные статистические формы, электронные базы данных, собираемые Комитетом государственной статистики, карты вызовов скорой помощи, Расчетные данные, полученные на предшествующих этапах исследования, литературные источники и нормативно-правовые акты Отчетные статистические формы, карты вызовов скорой помощи, истории болезни.
Методы исследования Статистический, математический, аналитический 8\УОТ-анализ Организационное моделирование Статистический, математический, аналитический
Характеристика региона, объекта и базы исследования
Красноярский край — субъект Российской Федерации, входит в состав Сибирского федерального округа, административный центр — Красноярск.
Площадь территории 2339,7 тыс. кв.км.
В крае проживает 2784004 человек, из них сельского 589376, детского (0-17 лет) - 502990. Средняя плотность населения края в 4 раза ниже, чем в РФ и составляет 1,1 чел. на 1 кв. км. Красноярский край включает 42 района, 15 городов и 4 ЗАТО (закрытые административные территориальные образования).
На территории Красноярского края проходят две федеральные трассы М- 53 и М- 54, также расположены оживленные региональные трассы: Крас-ноярск-Енисейск-Северо-Енисейск (К-01), Ачинск-Шарыпово-Ужур (К-22), Дудинка - Норильск и т.д. (рис. 1). Особенностями находящихся на территории региона автомобильных дорог являются:
Рис. 1 Схема основных дорог проходящих через территорию Красноярского края.
1. Ландшафтная разнообразность - равнины и высокогорье, степи, тайга и тундра, и как результат - сложность дорожных профилей;
2. Изобилие опасных поворотов, подъемов и спусков, ограничивающих видимость;
3. Большое количество естественных водоемов, участков заболоченной местности, множества рек (Енисей, Чулым, Кан и т.д.);
4. Среднегодовые и среднесуточные перепады температур.
В Красноярском крае произошло резкое увеличение количества личных автомобилей, так по сравнению с 2000 годом в 2 раза, а с 1970 годом почш в 50 раз. Регион занимает второй место после республики Хакасия по вышеуказанному показателю.
В настоящий момент служба скорой медицинской помощи - это социально значимая служба, один из самых массовых и доступных видов медицинской помощи.
Служба скорой медицинской помощи является частью первичного звена системы здравоохранения Красноярского края (табл. 2).
Таблица 2
Категорийность станции скорой медицинской помощи:
Число выездов в год № строки Число станций
1 2 3
Свыше 100 тысяч (внекатегорий-ная) 01 1
от 75 до 100 тысяч (I категории) 02 1
от 50 до 75 тысяч (II категории) 03
от 25 до 50 тысяч (III категории) 04 5
от 10 до 25 тысяч (IV категории) 05 13
от 5 до 10 тысяч (V категории) 06 17
менее 5 тысяч (VI категории) 07 35
В настоящее время население края обслуживает 248 общепрофильных (выездных) бригад, анестезиологическо-реанимационных - 35, количество остальных специализированных бригад - 44.
В целом по краю утверждено 779,75 штатные должности врачей. Укомплектованность физическими лицами среди врачей составляет 58,3%.
Фельдшеров в настоящее время утверждено 2108,25 штатных, занятые 96,8%.
При анализе нормативной базы по выбранной теме были использованы законодательные и подзаконные акты. Всего было изучено 32 документа, в том числе: 7 федеральных законов, 5 постановлений Правительства РФ, 10 приказов Минздравсоцразвития.
Наличие перечня гарантированных медицинских услуг позволяет оказывать СМП на всей территории Красноярского края бесплатно.
Для реализации постановления правительства РФ № 100 от 20 февраля 2006г и Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах» в 2008-2009 были внедрены стандарты оказания скорой медицинской помощи при Д ТП на территории Красноярского края. Одной из составляющей данных стандартов является методика непрерывной аналгезии на всех этапах оказания медицинской помощи, разработанная на кафедре мобилизационной подготовки здравоохранения, меди-
цины катастроф и скорой помощи КрасГМУ. В настоящее время внедряется приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2009 N 991н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком".
На территории Красноярского края внедряется система учета пострадавших в ДТП (16.12.09 №14-20/16709 "О регистре пострадавших в ДТП").
Клиническая характеристика больных с травмами
Клинические наблюдения проведены у 255 пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях за период 2004-2008 гг., поступивших в стационары Красноярского края (табл.3). У больных исследовались центральная нервная система, некоторые показатели гемодинамики, дыхания, газообмена.
Выше указанные показатели исследовались в динамике: на догоспитальном этапе, после проведенной терапии, в течение 1 суток нахождения в стационаре.
Контрольную группу составили 150 больных, получавших общепринятую терапию травматического шока на догоспитальном и стационарном этапах.
Таблица 3
Клиническая характеристика контрольной и исследуемой групп (п=255)
Тяжесть состояния по- Контрольная Исследуемая Всего
страдавшего группа группа
Без явлений шока 42 28 70
Шок I степени 12 9 21
Шок II степени 80 56 136
Шок III степени 16 12 28
Итого 150 105 255
Исследуемую группу составили 105 больных с применением разработанной терапии на догоспитальном этапе, включающую введение даларгина, ингибиторов синтеза простагландинов - кеторола (при травмах с умеренным болевым синдромом) или лорноксикама (при травмах с выраженным болевым синдромом). На стационарном этапе больные получали общепринятую терапию травматического шока.
Средний возраст в контрольной группе составлял 32,3 ± 1,43 года, в исследуемой группе 33,0 ± 1,47 лет.
В контрольной группе мужчин было 56,7 ± 4,04%, женщин 43,3 ± 4,04%. В исследуемой группе мужчины составили 59 ± 4,80%, женщины - 41 ±4,80%.
Таким образом, по полу, возрасту и тяжести состояния больных группы были сопоставимы.
Методика аналгезии у больных на догоспитальном этапе
В контрольной группе у больных на догоспитальном и стационарном этапах проводилась общепринятая терапия, представленная в таблице.
На стационарном этапе больные обеих групп получали общепринягую терапию травматического шока.
Для обезболивания на догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводится ингибитор синтеза про-стагландинов - кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов или лорноксикам со средством, действующим на сегментарном уровне - промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом) (табл.4, 5).
Таблица 4
Схема введения препаратов, используемая бригадами СМП у пострадавших
без травматического шока
Препарат Средняя доза пациенту массой 70-80 кг Доза на 1кг массы тела
1 кеторол 15-30 мг 0,5-1,0 мл 3% раствора 0,4 мг/кг
2 даларгина 0,1-0,15 мг 15 мкг/кг
3 Диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг 2-4 мл 0,5% раствора 0,25 мг/кг
4 димедрол 10-20 мг 2-3 мл 1% раствора 0,3 мг/кг
Таблица 5 Схема введения препаратов, используемая бригадами СМП у пострадавших с травматическим шоком
Препарат Средняя доза пациенту массой 70-80 кг Доза на 1кг массы тела
1 лорноксикам 4-8 мг 1 флакон (8 мг) 0,05-0,1 мг/кг
2 промедол 10-20мг 0,5-1,0 мл 2% раствора 0,3 мг/кг
3 даларгина 0,1-0,15 мг 15 мкг/кг
4 Диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг 2-4 мл 0,5% раствора 0,25 мг/кг
5 димедрол 10-20 мг 2-3 мл 1% раствора 0,3 мг/кг
Основное условие применения вышеуказанных препаратов -минимальные дозы, которые не вызывают нарушения сознания, дыхания и кровообращения.
Таблица 6
Оценка степени тяжести травматического шока_
Показатели Оценка (баллы)
0 1 2 3
ЦНС (шкала Глазго) Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсия ическая ориентация не нарушены, критика сохранена (14-15 баллов) Беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации, критика сохранена (11-13 баллов) Торможение или возбуждение с нарушением алло- и аутопсихической ориентации, критика нарушена, необходимость медикаментозной или механической фиксации больного (8-10 баллов) Кома, ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов (< 8 баллов)
Цвет кожных покровов Обычный СБП < 1 сек Бледный, акроцианоз СБП= 1-2 сек Бледный с цианозом СБП = 3 сек Бледный с выраженным цианозом и землистым оттенком СБП >3 сек
Влажность кожных покровов Обычная, теплая Обычная, холодные руки и ноги Влажная, холодная Сухая, холодная
ЧСС (уд. в мин) 60-90 91-110 111-120 >120, <50
АДс (мм рт. ст.) 100-120 90-99 60-89 <60
ШИ (усл.ед) 0,5-0,9 1-1,3 1,4-2,0 >2,0
ПМ02 (усл.ед) 6000-10800 10801-11000 11001-11570 >11570, <6000
ЦВД (мм Н20) 51-89 41-50 30-40 <30
ЧДД (в мин) 14-18 19-25 26-35 >35
8рОг (%) 98-100 94-97 90-93 <90
Шока нет — 0-4 балла; Шок I степени — 5-15 баллов Шок II степени — 16-25 баллов; Шок Ш степени - >25 баллов
Характеристика методов исследования у больных с травматическим шоком. Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем (табл.6). 0 баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл - физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла - компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика, 3 балла - срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.
Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели.
Систолическое АД определяли тонометрическим методом по Корот-
кову.
«Шоковый индекс» Альговера-Бурри ((М.А11§о\уег, С.Вигп, 1967) определяли по формуле:
ШИ = ЧСС/АДс
Потребность миокарда в кислороде определяли по формуле
ПМ02 = ЧСС х АДс (Т.М. Дарбинян, А.А.Тверской, 1984).
Центральное венозное давление определяли в верхней полой вене после катетеризации ее через подключичную вену. Оценка по разработанной шкале проводилась на догоспитальном этапе, после проведенной терапии и в течение 1 суток нахождения в стационаре.
Все полученные данные обрабатывали с использованием статистических методов. Проводился расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Определяли количественный (критерий Стьюдента) и качественный (критерий Хи- квадрат, Ъ- критерий) признаки (С. Гланц 1998).
Результаты исследования
По данным Главного государственного инспектора безопасности дорожного движения РФ, за 11 месяцев 2010 году, на дорогах страны произошло 182481 автомобильных аварий. В них погибли почти 24109 (17,0%) человек и были ранены 228777. Следует отметить, что с 2007 года, снизилось число происшествий (22%), погибших и раненых в них людей на 27,6 и 21,7 процента, соответственно. Анализ, проведенный ГИБДД МВД РФ, - показал, что при снижении количества дорожно-транспортных происшествий по вине нетрезвых водителей, сократилось почти на 13%, основная причина ДТП прежняя - грубое нарушение правил дорожного движения водителями.
За период с 2004 по 2009гг. на территории Красноярского края произошло 29146 ДТП, при этом пострадало - 36007 человек, из них погибло -4141 человек.
ГИБДД России опубликовала статистику аварийности за 12 месяцев 2010 года: за прошедший период количество ДТП на дорогах края увеличилось на 3,1%, наш регион значительно опережает по этому показателю другие субъекты Сибирского федерального округа. За прошедший год на территории края в ДТП пострадало 6177 человек, что более чем на 1,5 тысячи превосходит показатели (рис. 2) идущей на втором месте Иркутской области, при этом по сравнению с аналогичным периодом прошлого года показатели выросли на 1,3%. Смертность при ДТП в Красноярском крае остается в 1,5-2,5 раза выше, чем показатели других территорий Сибирского Федерального округа и по данному показателю регион находится на 11 месте в Российской Федерации.
□ г. Красноярск
3 Российская Федерация ОСФО
■ Красноярский
край
2004
2005
2006
2007
2008
Рис. 2 Динамика смертности населения от ДТП в 2004-2008 (в расчете на 100000 населения)
Проведенный анализ данных (рис. 3) Красноярского краевого бюро края от ДТП за период 2004-2008 (в расчете на 100000 населения) судебно-медицинской экспертизы по г.Красноярску и Красноярскому краю (раздельно) показал, что основной прирост дают территории, которые концентрируются вокруг федеральных трасс (М-53, М-54) и региональных (К-01, К-22).
Среднестатистический портрет пострадавшего при ДТП на территории Красноярского края вырисовывается следующим образом: это мужчина (58,1%) в возрасте 32,9 ±2,31 лет. Ведущими повреждениями были травмы конечностей - 37,3%, головы - 23,5%, повреждение трех областей (политравма) - 22,1% и асфиксии - 17,1%. Данные повреждения вызвали значительное ухудшение состояния пострадавших, что проявилось развитием шока у 73,5% и грубого нарушения сознания (сопор и кома) в 53,2%
Характер травм предопределил среднестатистический портрет погибшего в ДТП на территории Красноярского края - это пешеход (51,8%), мужчина (74,1%) в возрасте 36-60 лет (47,7%) с наличием алкоголя в крови
(47,5%). В то же время обращает на себя внимание большой процент погибших среди лиц, управляющих автомобилем и мотоциклом (65%), в возрасте 18-35 лет.
Рис. 3 Распределение погибших в сельских районах Красноярского края
Причиной смерти у 2/3 погибших были зафиксированы травмы, захватывающие несколько областей тела.
Выше указанные данные свидетельствуют о том, что дорожно-транспортный травматизм на территории Красноярского края является медико-социальной проблемой, так как участниками ДТП становятся и гибнут люди трудоспособного возраста, также проведенный анализ позволяет выделить конкретные районы, требующие первоочередных мероприятий по улучшению качества и доступности скорой медицинской помощи при ДТП.
Качество оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе имеет принципиальное значение для последующего прогноза и исхода травматической болезни. Служба скорой помощи Красноярского края создана и функционирует согласно законодательству Российской Федерации, в целом материальное оснащение и кадровый состав отвечает нормативным требованиям для оказания качественной помощи населению на догоспитальном этапе. В тоже время не на всех территориях выполняется Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179, что выражается в подмене фельдшерских выездных бригад, выездными бригадами санитарного транспорта, а это существенно уменьшает возможности оказания помощи пострадавшим от ДТП на догоспитальном этапе.
Проведенный анализ показал, что в среднем, вызов бригадам передавался за 2,28±0,07 мин. после приема его диспетчером, прибытие бригады на место ДТП - 11,14±1,85 мин., оказание помощи осуществлялось в тече-
ние 25,3±2,44 мин., пострадавшие нуждающиеся в госпитализации, доставлялись в лечебно-профилактические учреждения за 30,2±1,31 мин., что соответствует алгоритмам оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Основная масса пострадавших была участниками дорожно-транспортных происшествий произошедших в населенных пунктах - 4545 человек (90,1%). Это обстоятельство позволило осуществлять более быстрый прием вызовов (2,23±0,08 мин.), время прибытия бригад к месту оказания помощи составил в среднем 7,53±0,31 мин. Количество пострадавших в ДТП на федеральных и региональных трассах было меньше - 502 человека (9,9%). Время приема вызова составило - 2,33± 0,09 мин., прибытия бригады на место дорожно-транспортных происшествий - 16,08±0,68 мин., время оказания помощи - 29,76 ± 1,64 мин., прибытия в ЛПУ 39,46 ± 1,54 мин.
Результаты экспертной оценки показали, что врачи СБ оказывают более адекватные объемы помощи. Важным показателем эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, особенно на догоспитальном этапе, является летальность в течение острого периода травматической болезни (первые 48 часов с момента получения травмы). В категории пострадавших с шоком I степени в первые двое суток летальности не было. В категории пострадавших с шоком II степени погибло 7,54% больных помощь, которым оказывали сотрудники выездных бригад, среди пациентов СБ - 2,72% соответственно. В группе пострадавших с шоком III степени разница в уровнях больничной летальности в первые 2 суток составила более 24%.
Многие авторы полагают, что судьбу пострадавшего во многом определяет своевременность и качество оказания медицинской помощи. Безусловно, лица, получившие травмы в результате транспортных несчастных случаев, произошедших на территории населенного пункта, имеют больше шансов на своевременное прибытие бригады скорой помощи, чем пострадавшие в результате ДТП на трассах, удаленных от населенных пунктов. Однако проведенный нами анализ показал, что ранговая корреляция составила по всем территориям Красноярского края г=0,156 (р>0,2), т.е. корреляция между смертностью населения от ДТП и расстоянием до районной больницы не достигает уровня статистической значимости.-
Детальный анализ 10 районов с самой высокой смертностью от ДТП показал (табл. 7), что только в Ермаковском и Северо-Енисейском районах наблюдалась прямая корреляция, но на указанных территориях плечо до-езда составляло более 100 км.
Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что на территориях где скорая медицинская помощь оказывается самостоятельными станциями смертность из года в год меньше (г= -0,685; р<0,05) чем, где находятся отделения СМП при ЦРБ (г= 0,505; р<0,002). При этом данная картина сохраняется как на федеральных, так и на краевых трассах (рис. 4).
Таблица 7
Зависимость между смертностью населения от ДТП (в расчете на 100000 населения) и расстоянием до районной больницы__
Территория края Смертность населения от ДТП Среднее расстояние до районного центра Уровень корреляции Р
1 Емельяновский район 105,8 39 0,45 >0,2
2 Козульский район 88,6 33,6 0,185 >0,5
3 Ермаковский район 87,3 36,1 0,827 <0,05
4 Уярский район 87,0 26 0,137 >0,5
5 Северо-Енисейский район 84,1 118 0,976 <0,001
6 Ужурский район 74,6 37,7 0,543 >0,5
7 Рыбинский район " 73,1 37,5 0,452 >0,2
8 Боготольский район (г.Боготол) 68,2 23,9 0,042 >0,5
9 Краснотуранский район 54,8 55,6 0,304 >0,5
10 Манский район 54,1 63 0,411 >0,2
В то же время, наравне с решением законодательно-организационных проблем профилактики и ликвидации последствий ДТП, следующим необходимым условием для создания системы безопасности на дорогах (в части медицинского обеспечения) должно быть разработка алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на различных этапах.
В возникновении травматического шока важную роль играют не только интенсивность болевой импульсации, скорость и объем кровопоте-ри, но и компенсаторные возможности организма больного. У больных с травматическим шоком быстрая и эффективная оценка тяжести состояния играет важную роль в диагностике и определении адекватной тактики лечения больных, а также влияет на дальнейший прогноз и выживаемость.
Поскольку в настоящее время, к сожалению, не доступны методы объективных критериев шока (ударный и минутный объем сердца, объем циркулирующей крови), необходим сочетанный анализ клинических и доступных инструментальных показателей. На наш взгляд, этому требованию отвечает предлагаемая нами система оценки тяжести травматического шока.
При травматическом шоке у больных наблюдаются компенсаторные и патологические изменения в органах и системах, проявляющиеся в нарушении сознания, появлении гемодинамических и дыхательных
■ Станции (М-53) Отделении (М-53
ВССМП г.Минусиш
Рис. 4 Динамика смертности населения от ДТП на трассах М-53 и М-54 в 2004-2008 в зависимости от мощности скорой помощи (в расчете на 100000 населения)
расстройств, изменении газового состава крови. Возникающие изменения микроциркуляции, даже при нормальных или незначительно измененных гемодинамических показателях, ухудшают состояние у больных с травматическим шоком, а также способствуют возникновению осложнений, что является прогностическим неблагоприятным фактором.
Применение общепринятой терапии на догоспитальном этапе не всегда приводило к стабилизации состояния больных, о чем свидетельствовали увеличенные показатели ЧСС, шокового индекса, снижены показатели АДс, ЦВД и ПМОг. Все это требовало оптимизации интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе.
Разработанная комплексная терапия травматического шока на догоспитальном этапе не оказывала отрицательного воздействия на состояние больных, о чем свидетельствовали показатели ЦНС, некоторые показатели кровообращения и дыхания. Напротив, применение интенсивной терапии на догоспитальном этапе способствовало улучшению показателей по шкале Глазго, уменьшению ЧДД и сохранении БрОг на более высоком уровне, чем в контрольной группе, уменьшению тахикардии, показателей шокового индекса, увеличению АДс, ЦВД, улучшении микроциркуляции, о чем косвенно свидетельствовало улучшение состояния кожных покровов. Все это являлось показателями продления фазы компенсации у больных с травматическим шоком и способствовало улучшению прогноза у больных с травматическим шоком, применение разработанной интенсивной терапии на догоспитальном этапе позволяет достоверно уменьшить количество возникающих осложнений с 39±3,98% в контрольной группе до 20+3,90% в исследуемой группе, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7+0,5 койко-дней и снизить общую летальность с 13+2,75% в контроле до 3,6+1,82% в исследуемой группе.
Таким образом, гипотеза исследования, которая заключалась в том, что предложенный комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе позволяет снизить уровень осложнений и летальных исходов нашла свое подтверждение.
ВЫВОДЫ:
1. За семь лет на территории Красноярского края произошло более 34 тыс. ДТП, при этом пострадало более 42 тыс. человек. Смертность при ДТП в Красноярском крае остается в 1,5-2,5 раза выше, чем показатели других территорий Сибирского Федерального округа и по данному показателю регион находится на 11 месте в Российской Федерации. Основной прирост дают города и районы, которые концентрируются вокруг федеральных (М-53, М-54) и региональных (К-01, К-22) трасс, основная масса (58,1%) пострадавших при ДТП являются мужчины в возрасте 32,9 ±2,31 лет с наличием алкоголя в крови (47,5%), значительная часть из которых имели политравму (22,1%), которая сопровождалась шоком у 73,5% и грубым нарушения сознания (сопор и кома) в 53,2%.
2. На территориях где скорая медицинская помощь оказывается самостоятельными станциями смертность (30,7+1,06) из года в год меньше (г= -
0.685; р<0,05) чем там, где находятся отделения СМП при ЦРБ (56,3+0,83, г= 0,505; р<0,002). Корреляция между смертностью населения от ДТП и расстоянием до лечебного учреждения (г=0,156) не достигает уровня статистической значимости (р>0,2). При этом данная картина сохраняется как на федеральных, так и на краевых трассах.
3. Применение предложенного метода диагностики степени тяжести пострадавших и разработанной интенсивной терапии на догоспитальном этапе позволяет достоверно уменьшить количество возникающих осложнений с 39+3,98% в контрольной ipynne до 20+3,90% в исследуемой группе, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7+0,5 кой-ко-дней и снизить общую летальность с 13+2,75% в контроле до 3,6+1,82% в исследуемой группе.
4. Разработанный комплекс мероприятий включает: 1) законодательное ужесточение ответственности участников дорожного движения; 2) межведомственное решение (органов управления здравоохранения, ГИБДД, МЧС и т.д.); 3) внедрение предложенных стандартов скорой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Органам законодательной власти
I. Ужесточение законов о борьбе с пьянством и алкоголизмом.
II. Министерству здравоохранения Красноярского края и заинтересованным ведомствам
2.1. Развитие притрассовых пунктов по оказанию экстренной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим участникам движения на трассах, рационализация путей эвакуации с места дорожно-транспортного происшествия для совершенствования организационных технологий по оказанию помощи пострадавшим в ДТП.
2.2. Оснащение отделений скорой медицинской помощи ЦРБ, находящихся вблизи федеральных и региональных трасс, автомобилями класса В и С и обеспечение их соответствующим кадровым составом специалистов.
2.3. Исполнение договора о предоставлении информации и связи о дорожно-транспортных происшествиях с наличием пострадавших между организациями ГИБДД, МЧС и здравоохранения.
III. Органам управления муниципального здравоохранения
3.1. Расширение возможностей амбулаторно-поликлинической сети по оказанию неотложной круглосуточной помощи населению, что позволит освободить СМП от выполнения несвойственных ей функций.
IV. Станциям и отделениям скорой медицинской помощи
4.1. Внедрение новых методик лечения и совершенствование протоколов лечения пострадавших в ДТП, для повышения качества и эффективности скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Пути оптимизации интенсивной терапии геморрагического шока на догоспитальном этапе // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: III кра-ев.науч.-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов, посвящ. памяти Р.Г. Алехиной.-Красноярск,2003 .-С. 140-144.
2. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Диагностика и лечение геморрагического шока на догоспитальном этапе // Современные проблемы неотложной медицины: сб. науч. тр. -Красноярск, 2004.- Вып. I.- С. 4152.
3. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Проблема геморрагического шока и эффективность его лечения на догоспитальном этапе / // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: III кра-ев.науч.-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов, посвящ. памяти Р.Г.Алехиной.-Красноярск,2003.-С.136-139.
4. Лоленко A.B., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Пути ранней коррекции некоторых органных расстройств при геморрагическом шоке // Сиб. мед. журн.-2003.-№1-2. - С.153-154.
5. Попов A.A., Лоленко A.B., Скрипкин С.А. и др. Анализ эффективности терапии геморрагического шока на догоспитальном этапе / // Сиб.мед. журн.-2003.-№1-2. - С.157-158.
6. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A., и др. Купирование острого болевого синдрома при травмах на догоспитальном этапе // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: IV краев, науч.-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов. - Красноярск, 2004.-С.-102-106.
7. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Проблемы диагностики геморрагического шока на догоспитальном этапе // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: IV краев. науч.-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов. - Красноярск, 2004.-С.107-112.
8. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Лечение болевого синдрома при травмах на этапах оказания медицинской помощи // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: IV краев, науч.-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов. - Красноярск, 2004. - С. 113116.
9. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Терапия острого болевого синдрома на догоспитальном этапе // Современные проблемы неотложной терапии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2004. - Вып. 1. - С. 71-84.
10. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе // Современные проблемы неотложной терапии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2004.-Вып. 1.-С.-53-70.
11. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Диагностика и лечение геморрагического шока на догоспитальном этапе // Современные проблемы неотложной терапии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2004. - Вып. 1. - С.-41-52.
12. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Пути улучшения лечения болевого синдрома при травмах на этапах оказания медицинской помощи // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. - Иркутск, 2004,- С. 182-183.
13. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Вопросы лечения болевого синдрома при механических травмах на этапах оказания медицинской помощи // Здоровье и образование в XXI веке: V междунар. науч,-практ. конф,- М., 2004. - С.-227
14. Попов A.A., Лоленко A.B., Скрипкин С.А. и др. Сочетанное применение 7,5% раствора натрия хлорида и адаптагенов при травматическом шоке на догоспитальном этапе // Скорая мед. помощь. - 2005. -№3. - С.19-22.
15. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Возможности ранней интенсивной терапии желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе //1 Всероссийский съезд врачей скорой медицинской помощи. -М.,-2005.-С. 77-78.
16. Лоленко A.B., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Место малообъемной реанимации и адаптагенов на догоспитальном этапе у больных с травматическим шоком //Сиб. мед. обозрение. - 2005. - № 2-3. - С. 26-29.
17. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Организация ургент-ной помощи при травмах на этапах оказания медицинской помощи //Медико-фармацевтический журн. «Сибирский Консилиум». - 2006. - № 1. -С. 50.
18. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Место малообъемной реанимации и адаптагенов в ургентной помощи на догоспитальном этапе у больных с травматическим шоком // Медико-фармацевтический журн. «Сибирский Консилиум». - 2006. - № 1. - С. 48.
19. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Использование гипертонических растворов и гидроксиэтилкрахмала в инфузионной терапии -стандарт оказания медицинской помощи при гиповолемическом шоке // Скорая мед. помощь. - 2006. № 2. - С. 80.
20. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Необходимость последипломной подготовки медицинских работников по вопросам экстремальной медицины II Вестн. Иванов, мед. акад. - 2006. - № 3-4. -С.79-82.
21. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Принципы обезболивания при травмах на этапах оказания медицинской помощи // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. - М., 2006. - С.- 248.
22. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Роль малообьемной реанимации и адаптагенов на начальных этапах лечения травматической болезни / // Травматология и ортопедия XXI: VIII Съезд травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 416.
23. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Новые аспекты интенсивной терапии на догоспитальном этапе у больных с травматическим шоком // Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах: Всерос. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2005. - С. 133-139.
24. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Внедрение современных принципов инфузионной терапии на догоспитальном этапе //Актуальные вопросы неотложной медицины: матер, краев, конф. - Красноярск, 2006. -С. 98-99.
25. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Метод диагностики травматического шока на догоспитальном этапе // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск. 2006. - Вып. 1. - С. 51-52.
26. Лоленко A.B., Скрипкин С.А., Попов A.A. и др. Медикаментозная коррекция расстройств микроциркуляции у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2006. - Вып. 1. - С. 52-53.
27. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Организация анесте-зиолого-реанимационной службы при травмах на этапах оказания медицинской помощи //Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2006.-Вып. 1.-С. 56-57.
28. Попов A.A., Скрипкин С.А., Попова Е.А. и др. Проблемы инфузионной терапии на догоспитальном этапе // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2006. - Вып. 1. - С. 18-19.
29. Любченко A.A., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Организация и взаимодействие анестезиолого-реанимационной службы при травмах на этапах оказания медицинской помощи // Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре: Всерос. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2007.- С. 28-31.
30. Попов АЛПопова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Особенности последипломной подготовки медицинских работников по вопросам экстремальной медицины в крупном субъекте федерации - Красноярском крае // Скорая мед. помощь. - 2007. - № 2. - С. 11-13.
31. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Возможности интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе // Скорая мед. помощь. - 2007. - № 2. - С. 13-15.
32. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Проблемы последипломной подготовки медицинских работников по вопросам экстремальной медицины //Сиб. мед. обозрение. - 2007. - № 3. - С. 72-76.
33. Любченко A.A., Скрипкин СЛ., Попова Е.А. и др. Преемственность анестезиологической помощи на догоспитальном и госпитальном этапах II Скорая мед. помощь. - 2008. - №3. - С.20-24.
34. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Роль инфузионной терапии на догоспитальном этапе // Скорая мед. помощь. - 2008. - №3. -С. 25-28.
35. Попов A.A., Чикун В.И., Скрипкин С.А. и др. Анализ дорожно-транспортного травматизма и оказание скорой медицинской помощи на территории Красноярского края за 2006-2008 гг / // Скорая мед. помощь. - 2010. - №4. - С. 9-11.
36. Сухоруков А.М., Попов A.A., Скрипкин С.А. и др. Ранняя патогенетическая терапия геморрагического шока на догоспитальном этапе. Метод, рекомендации. - Красноярск: тип. КрасГМА, 2003. - 12с.
37. Попов A.A., Попова Е.А., Скрипкин С.А.и др. Купирование острого болевого синдрома на догоспитальном этапе. Метод, рекомендации. -Красноярск: тип. КрасГМА, 2004. - 15 с.
38. Московчук Б.Ф., Попова Е.А., Скрипкин С.А. и др. Диагностика и неотложная помощь при дорожно-транспортных происшествиях. Метод, рекомендации. - Красноярск: ККМИАЦ ОИиПД, 2009. - 37 с.
Патенты
1. Попов A.A., Сухоруков А.М., Скрипкин С.А., Доленко A.B., Попова Е.А. Способ ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений Ru № 2228762 от 20.05.2004
2. Попов A.A., Лоленко A.B., Сухоруков А.М., Скрипкин С.А., Лоленко A.B., Попова Е.А. Способ оценки тяжести геморрагического шока у больных Ru №2251966 от 20.05.2005.
3. Попов A.A., Лоленко A.B., Сухоруков A.M., Скрипкин С.А., Лоленко A.B., Попова Е.А. Способ ранней терапии геморрагического шока II, III степени Ru №2258529 от 20.08.2005.
Заказ № £?/&£ Тираж экз.
Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.
Оглавление диссертации Скрипкин, Сергей Анатольевич :: 2011 :: Красноярск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема современного общества
1.2. Организация медицинской; помощи при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе
1.3. Методы диагностики^! лечения травматического шока
ГЛАВА. II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2111 Основные организационные этапы исследования
2:2. Характеристика региона, объекта и базы исследования
2:3. Общая характеристика больных и пострадавших 40 2.4. Характеристика методов исследования у больных с травматическим шоком
ГЛАВА III. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТРАВМАТИЗМА ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
3.1. Анализ показателей дорожнотранспортного травматизма
3.2. Характеристика пострадавших в результате дорожно-транспортного травматизма
3.3. Характеристика погибших в результате дорожнотранспортного травматизма
ГЛАВА IV. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ
ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО
ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
4.1. Анализ существующей системы скорой медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях
4.2. Основные задачи по организации скорой медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях
ГЛАВА V. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ У ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
5.1. Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных без явления шока
5i2. Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных с травматическим шоком I степени
5.3. Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных с травматическим шоком П степени?
5.4. Оценка тяжести состояния и эффективности* терапии у больных с травматическим шоком Ш степени
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Скрипкин, Сергей Анатольевич, автореферат
Актуальность работы. В России в год от дорожно-транспортных происшествий погибает почти 30 тыс. человек, около 250 тыс. человек получают ранения. Ежегодный ущерб от ДТП в последние 3* года составляет 2,4 - 2,6% ВВП1 страны, темп прироста экономического»ущерба 5-7% в год [10, 11, 101,200].
За период 2004-10гг. на территории Красноярского края произошло 34131 ДТП, при этом пострадало - 42184 человек, число погибших на дорогах Красноярского края, хотя и снизилось на 13,1%, по сравнению с 2009, однако остается самым, высоким в Сибирском Федеральном округе, особенно1 среди молодых людей и женщин [105].
Признавая важность мер по предупреждению ДТП, не следует умалять значение мероприятий* по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим. При этом необходимо учесть, что большинство погибших вследствие ДТП составили лица с сочетанной травмой. В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни. В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву. Это определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, главным образом, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения, восстановление (протезирование) нарушенных жизненно важных функций организма, обезболивание, иммобилизацию. Решение этих задач требует разработки и внедрения алгоритмов скорой медицинской помощи пострадавшим на различных этапах ее оказания, но прежде всего, на догоспитальном.
Формирование алгоритмов и стандартов оказания* помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях невозможно без изучения характеристик пострадавших. Особого внимания заслуживают наиболее тяжелые группы'пострадавших - погибших и инвалидизирован-ных вследствие ДТП
Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: Разработать мероприятия по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях
Задачи исследования:
1. Представить сравнительную характеристику травматизма при дорожно-транспортных происшествиях в Российской Федерации, Сибирском федеральном округе и Красноярском крае.
2. Провести анализ существующей системы оказания скорой медицинской помощи на> догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
3. Провести апробацию методики диагностики и аналгезии у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
4. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
Научная новизна исследования. Впервые в регионе разработаны стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с множественными и изолированными травмами. При этом впервые частота предоставления медицинских услуг и назначения лекарственных средств пострадавшим« определяется не только на основе экспертных оценок, но и анализа фактически сложившихся объемов скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и, изолированными травмами на догоспитальном этапе: Новыми являются* результаты сравнения уровней смертности вследствие ДТП* по данным Госкомстата и бюро судебно-медицинской экспертизы. Названные величины оценивались как; в мегаполисах, так и на территориях с федеральными автомобильными дорогами.
Практическая значимость работы. Комплексное изучение дорожно-транспортного травматизма, ресурсной базы службы скорой медицинской помощи и территориальных особенностей расположения федеральных и региональных трасс на территории» Красноярского края позволило выявить административно» территориальные образования, испытывающие наибольшую потребность в повышении качества и доступности, скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Научно обоснован комплекс мероприятий по совершенствованию организации оказания скорой медицинской помощи и разработки алгоритмов новых методов диагностики и методик лечения пострадавших при ДТП.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Высокая смертность от травматизма при дорожно транспортных происшествиях в Красноярском крае связана с недостатками организации системы скорой медицинской помощи.
2. Предложенные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе позволяют снизить летальность у пострадавших и уровень посттравматических осложнений.
3. Комплекс мероприятий по совершенствованию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе* позволяет снизить уровень осложнений и летальных исходов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы, диссертации» нашли отражение в методических рекомендациях и используются в практической работе станций и отделений скорой медицинской" помощи Красноярского края. Результаты исследования' используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Апробация работы.
Материалы работы обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2002-2004), на краевых конференциях сотрудников скорой помощи (2006-2009), У11Г Всероссийском- съезде анестезиологов и реаниматологов. (Омск 2002), первой научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов (2003), II Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (2004), на Всероссийских научно-практических конференциях «Скорая медицинская помощь-2008-10».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, 9 работ опубликовано в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 3 патента.
Личный вклад автора заключается в определении основной идеи работы, сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 216 источников, из них 112 отечественных и 104 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование скорой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе (на примере Красноярского края)"
ВЫВОДЫ:
1. За семь лет на территории Красноярского края произошло более 34 тыс. ДТП, при этом пострадало более 42 тыс. человек. Смертность при ДТП в Красноярском крае остается в 1,5-2,5 раза выше, чем показатели других территорий. Сибирского Федерального округа и по данному , показателю регион находится на 11 месте в Российской Федерации. Основной прирост дают города и районы, которые концентрируются вокруг федеральных (М-53, М-54) и региональных (К-01, К-22) трасс, основная масса (58,1%) пострадавших при ДТП являются мужчины в возрасте 32,9 лет с наличием алкоголя в крови (47,5%), значительная часть из которых имели политравму (22,1%), которая сопровождалась шоком у 73,5% и грубым нарушения сознания (сопор и кома) в 53,2%.
2. На территориях где скорая медицинская помощь оказывается самостоятельными станциями смертность (30,7) из года в год меньше чем там, где находятся отделения СМП при ЦРБ (56,3). Корреляция между смертностью населения от ДТП и расстоянием до лечебного учреждения не достигает уровня статистической значимости. При этом данная картина сохраняется как на федеральных, так и на краевых трассах.
3. Применение предложенного метода диагностики степени тяжести пострадавших и разработанной интенсивной терапии на догоспитальном этапе позволяет достоверно уменьшить количество возникающих осложнений с 39% в контрольной группе до 20% в исследуемой группе, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7 койко-дней и снизить общую летальность с 13% в контроле до 3,6% в исследуемой группе.
4. Разработанный комплекс мероприятий включает: 1) законодательное ужесточение ответственности участников дорожного движения; 2) межведомственное решение (органов управления здравоохранения, ГИБДД, МЧС и т.д.); 3) внедрение предложенных стандартов скорой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I. Органам законодательной власти
I. Ужесточение законов о борьбе с пьянством и алкоголизмом.
II. Министерству здравоохранения Красноярского края и заинтересованным ведомствам
2.1. Развитие притрассовых пунктов по оказанию экстренной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим участникам движения на трассах, рационализация путей эвакуации с места дорожно-транспортного происшествия для совершенствования организационных технологий по оказанию помощи пострадавшим в ДТП.
2.2. Оснащение отделений скорой медицинской помощи ЦРБ, находящихся вблизи федеральных и региональных трасс, автомобилями класса В и С, и обеспечение их соответствующим кадровым составом специалистов.
2.3. Исполнение договора о предоставлении информации и связи о дорожно-транспортных происшествиях с наличием пострадавших между организациями ГИБДД, МЧС и здравоохранения.
III. Органам управления муниципального здравоохранения
3.1. Расширение возможностей амбулаторно-поликлинической сети по оказанию неотложной круглосуточной помощи населению, что позволит освободить СМП от выполнения несвойственных ей функций.
IV. Станциям и отделениям скорой медицинской помощи
4.1. Внедрение новых методик лечения и совершенствование протоколов лечения пострадавших в ДТП, для повышения качества и эффективности скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Скрипкин, Сергей Анатольевич
1. Абакумов, М.М. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями / М.М.Абакумов, Н.В.Лебедев, В.ИМа-лярчук // Вестн. хирургии им. Грекова.-2001.- №6.-С. 42-45.
2. Абузарова, Г.Р. Оригинальный4отечественный опиоид просидол в лечении болевых синдромов/ Г.Р.Абузарова //Анестезиология и реанимато-логия.-2001 —И 5.-С.74-77.
3. Авакумова, II.В. Медицинское обеспечение при дорожно-транспортных происшествиях / Н. В. Авакумова // Врач скорой помощи. 2010. - N 1. -С.6-7.
4. Агаджанян, В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой / В.В .Агаджанян, А.В.Шаталин, С.А.Кравцов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2009.- № 1.-С.З-5.
5. Аналитический отчет «Проблемы реанимационных действий на месте ДТП». — М.: Центр стратегических разработок, 2004. — 28 с.
6. Андреева, Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики /Т.М.Андреева // Социальные аспекты здоровья населения. — 2010.-№41.-С. 2-2.
7. Анкин, Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы / Л.Н.Анкин. М.': Медпрессинформ, 2004. - 174 с.
8. Ахметьянов, Р.Ф. Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие травм всех локализаций в Российской Федерации/ Р.Ф. Ахметьянов // Пробл. управления здравоохранением 2005. - №1. - С. 31-33.
9. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, A.A. Попов и др. -СПб.: КОСТА, 2007.-400 с.
10. Байлов, В.В. Опыт работы трассового пункта медицины катастрофа / В.В.Байлов, И.С.Гореев, О.В.Федоткин //Актуальные вопросы медицины катастроф: матер. Всерос. науч.-практч. конф. -М.: ВЦМК "Защита", 2000.-С. 88-90.
11. Скорая медицинская помощь при дорожно-транспортных травмах в Омской области / Ю.Г.Боженков, Л.А.Мыльникова, С.Б.Трифонов и др. // Скорая мед. помощь. 2001. - № З.-С. 9-10.
12. Болевой синдром / под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990 - 333 с.
13. Боровков, В. Н. Оценка мер, направленных на снижение потерь вследствие ДТП / В. Н. Боровков // Здравоохранение Рос. Федерации. 2010. -№ 1.-С. 21-26.
14. Бутров, A.B. Применение препарата Рулак (кеторолак трометамин) в после операционном периоде/ А.В.Бутров, В.Е.Чебаторев //Вестн. интенсивной терапии. 1996. - № 2. - С. 17.
15. Клинико-экспериментальные данные о влиянии милдроната на коронарное кровообращение / А.В.Виноградов, В.А.Люсов, В.И.Савчук и др. // Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. Рига: Зинатне, 1991.-№19.-С. 85-90.
16. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма / М.Педен, Р.Скарфилд, Д.Слит и др./ пер. с англ. М.: Изд-во «Весь мир», 2004. - 280 с.
17. Гаркави, A.B. Методы и средства обезболивания при оказании помощи пострадавшим/А.В.Гаркави //Мед. помощь. -2000. № 1.-С. 27-36.
18. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998.-459 с.
19. Актуальные вопросы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе / В.И.Горбачев, В.В.Ковалев, С.М.Горбачева и др.//Скорая мед. помощь. 2010. - № 2. - С. 18-23.
20. Влияние догоспитальной гиповолемии на выживаемость / С.М.Горбачева, А.В.Дац, М.П.Козиев и др. //Скорая мед. помощь. 2010. - № 2. - С. 8-11.
21. Информативная значимость показателей диагностики геморрагического шока, применяемых на догоспитальном этапе/ П.В.Горин, М.М.Стука-нов, А.О.Гирш и др. //Скорая мед. помощь. 2010. - № 2. - С. 4-7.
22. Горяинов, М.И. Организационные, правовые и экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: автореф. дис. канд. мед. наук / М.И. Горяинов. СПб., 2009. - 21 с.
23. Государственный доклад «О состоянии безопасности дорожного движения в Российской Федерации». -М.: Б.и., 2006 г. 67 с.
24. Данилова, О.Ю. Повышение эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных повреждениях: автореф. дис. .канд. мед. наук. Владивосток, 2005. -22 с.
25. Дежурный, Л.И. Правовые вопросы оказания первой помощи / Л.И.Де-журный // Менеджер здравоохранения. -2005. № 10. -С. 29-32.
26. Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в мире/ ВОЗ Электронный ресурс., 2009. Режим доступа: whqlibdoc.who.int/hq.
27. Дорожно-транспортные происшествия в России (2001 2005гг). Статистический сборник. - М;: НИЦ ГАИ МВД России, 2006. - 31 с.
28. Организационные подходы к оказанию помощи? пострадавшим с тяжелой-сочетанной травмой / А.ЮШлизарьев, П.В.Харченко, В:Ю. Дрягин и др.//Вестн. интенсивной терапии. -2004. -№4. -С. 2-3.
29. Общие вопросы оказания' медицинской; помощи при сочетанной травме / А.С.Ермолов, М.М.Абакумов, В.А.Соколов и др. //Хирургия. -2003.-№12.-С. 7-11.
30. Ерюхин, И.А. Экстремальные состояния организма / И.А.Ерюхин,
31. С.А.Шляпников. СПб.:Эскулап, 1999.- 222с.34: Заболеваёмость населения России в 2008 году. Статистические материалы / Изд-во МЗСР РФ и ФГУ ЦНИИ информатизации и стандартизации здравоохранения Росздрава. М., 2009. — Ч. III. — 128 с.
32. Заболеваемость населения России в 2009 году. Статистические материалы / Изд-во МЗСР РФ и ФГУ ЦНИИ информатизации и стандартизации здравоохранения Росздрава. М., 2010. -Ч. III. - 128 с.
33. Закарян, A.A. Медико-демографические характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными, травмами; сопровождающимися шоком, в Санкт-Петербурге/ A.A. Закарян, И.А.Титов Т.Ч. Касаева//Скорая мед. помощь.-2010.-№ 3.-С.52-54:
34. Здравоохранение в Республике Беларусь: Офиц. стат. Сб. за 2005 г. -Минск: ГУ РНМБ, 2006. 360 с.
35. Зильбер, А.П. Этюды критической медицины / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 2006. - 568 с.
36. Итоги реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в 1полугодие 2009 года // Главврач. 2010. - N2. - С. 9-21.
37. Оценка и пути повышения качества догоспитальной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы / Р.М.Кавалер-ский, А.В.Гаркави, С.М:Меджидов и др. // Мед. помощь. 2004. -№ 5. -С. 49-52.
38. Камаев,\И;А. Направления совершенствования мониторинга травматизма и смертности вследствие дорожно-транспортных происшествий/. И.А.Камаев, А.Л.Хлапов, М.Н:Гриб //Общественное здоровье и здраво-охранение.-2009:-№ 2.-С.8-12.
39. Карташкин, B.JI. Принципы диагностики сочетанных шокогенных повреждений на современном этапе / В.Л.Карташкин // Скорая мед. по-мощь.-2004. №3. -С. 160-161.
40. Кешишян, P.A. Детский дорожно-транспортный травматизм (проблемы и пути решения) / P.A. Кешишян // Вопр. Соврем, педиатрии.- 2009.-№4.-С. 18-22.
41. Коз лов, C.B. Совершенствование организации работы службы судебно-медицинской-экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертным исходом (на примере г. Хабаровска): автореф. дис. канд. мед. наук / C.B. Козлов. Хабаровск, 2007. - 22 с.
42. Кондратьев, В.Д. Организационные и правовые проблемы медицинского обеспечения безопасности дорожного движения / В.Д.Кондратьев, В.В.Лисин //Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории, медицины.- 2000.-№ 6. -С. 36-38:
43. Коновалов, А.Н. Непроизводственный- травматизм у работающего» городского населения и пути его профилактики: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Н. Коновалов. СПб., 2007. - 22 с.
44. Концепция*демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года Электронный ресурс. — Режим* доступа: http ://www.demographia.ru
45. Коцюруба, В.Н. Коррекция уровня пептидолейкотриенов медиаторов ишемии и шока / В.Н.Коцюруба, А.А.Мойбенко // Физиология. - 1989. -№1. -С.94-103.
46. Криворучко, Б.И. Антигипоксанты и органопротекторы / Б.И. Криво-ручко, Е.А. Кашина, И.В. Зарубина. СПб.: Невский Диалект, 2001. - 52 с.
47. Кривонос, О.В. Состояние и перспективы совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации / О.В.Кривонос //Скорая* мед. помощь. 2010. - № 3. - С. 4-8.
48. Сравнительная характеристика различных параметрических шкал в оценке тяжести состояния пострадавших моногенной травмой в остром периоде травматической болезни / И.В. Куршакова, Д.М. Яковенко, С.Ю. Ленчицкий и др. //Скорая помощь. -2003. -№4. -С. 15-17.
49. Кудрявцев, Б.П. Дорожно-транспортные происшествия как проблема медицины катастроф/ Б.П.Кудрявцев, Л.М:Яковенко //Скорая; помощь.-2000.-№-1. -С.38-40.
50. Кулеша, Н.В. Медико-социальная и экспертная оценка дорожно- транспортного* травматизма^ в современных условиях (на примере Амурской обл.): автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Кулеша. М., 2006. - 23 с.
51. Кучеренко, В. 3. Готовность населения к оказанию первой помощи при ДТП / В.З.Кучеренко, А. Гаркави, М. Кавалерский // Врач. 2009; - № 12. - С.82.
52. Лебедева; Р.Н; Современные анальгетические средства и новые методы их применения/ Р.Н.Лебедева, В.В-.Никода //Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1998.-С.151.
53. Левшанков, А.И. Пу ти оптимизации послеоперационного медикамент тозного обезболивания / А;И.Левшанков, ,Ю.С.Полушин //Анестезиология и реаниматология.-1999. №>2.-С^25-29г
54. Лукьянова; Л:Д. Современные проблемы гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Вестн. РАМН: 2000. - №9: - С.3-12.
55. Матвеев, Р.П. Политравма: организационные и лечебные аспекты /Р.П: Матвеев; Г.М. Медведев. Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2006.-274 с.
56. Материалы общественных слушаний на тему «Дорожно-транспортный травматизм национальная; программа от 25.07.2009 Электронный ресурс. - Режим доступа: http://medvestnik.ru/l/56/27217.html.
57. Милешкина, Н.Д. Выявление и предупреждение случаев управления транспортными средствами в состоянии опьянения / Н.Д.Милешкина // Информационный бюллетень ГУ ГИБДД МВД России. 2000: - № 10.- С. 16-20. ! .
58. Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой / А.П. Михайлов, В.В. Стрижелецкий, А.М. Данилов и др. // Скорая мед. помощь. 2004. -№3.-С. 182-183.
59. Медико-социальные последствия дородно-транспортного травматизма / Ю.В.Михайлова, С.Т.Сохов, Л.И.Дежурный и др. -М.: ЦНИИОИЗ, 2007. -214 с. •; .
60. О демографической ситуации в России. По материалам парламентских слушаний в Государственной Думе РФ 30 мая 2000 г. // Поликлиника. -2000. №1-2. - С. 2-3.
61. Осипова, H.A. Проблемы боли и обезболивания в онкологической клинике / Н.А.Осипова //Анестезиология и реаниматология. 2001.- № 5. -С. 6-10.
62. Пахомова, Н.П. Анализ медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и раннем госпитальном этапах / Н.П. Пахомова, В.Г. Троицкий. С. Сальников // Скорая мед. помощь. 2001. - № 3. - С. 47-48.
63. Применение нестероидного противовоспалительного препарата кетонал (кетопрофен) в условиях догоспитального этапа / В.Ю. Пиковский. А.И. Кулик, В.Д. Сильвестров и др. // Вестн. Интенсив, терапии. 2004'. - № 2.-С. 50-51.
64. Потапов, В.И. Организация и оказание экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с травматическими повреждениями в чрезвычайных ситуациях на транспорте / В.И. Потапов // Скорая мед. помощь. 2001. - № 3. - С. 50-51.
65. Поцелуев, П.А. Социально-экономические методы оценки ущерба от дорожно-транспортных происшествий в механизме обеспечения экономической безопасности России: автореф. дис. канд. мед. наук / П.А. Поцелуев. -М., 2009. 22 с.
66. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения /под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. -М.: ЦНИИ ОИЗ, 2006. 312 с.
67. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма. Обзорная ин- . формация. Зарубежный^ опыт. M.: 11ИЦ БДД МВД России, 2006. -Вып. 18.- 67 с.
68. Радушкевич, В.Л. Принципы принятия решений по ведению больных с шокогенной сочетанной и множественной травмой- на догоспитальном этапе / В .Л .Радушкевич, А. АЧурсин // Скорая мед: помощь. 2002. - № 2. -С. 40.
69. Рогозина, О.В. Морфофункциональная неоднородность адаптации внутренних органов при гипоксической гипоксии / О.В.Рогозина, TJLTapa-рок, Е.В.Блажко//Морфология.- 2000. №3. - С. 102.
70. Садчиков, Д.В. Проблемы экстренной медицинской помощи при сочетанной травме в Саратовской области/ Д.В.Садчиков, А.В.Лушников, И.В.Архипов //Анестезиология и реаниматология. — 2005; № 4. — С.63.67. ,
71. Сасина, С.Ю. Зависимость течения травматической болезни от. периода нестабильной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / С.Ю.Сасина, А.А.Филиппов // Скорая мед. помощь. 2004.-№3 .-С. 185-186. - /
72. Потери населения России в 2000-2008 гг., обусловленные алкоголем: масштабы, структура, тенденции/ В.Г.Семенова, О.И.Антонова, Г.Н.Ев-докушкина и др.// Социальные аспекты здоровья населения. 2010. -№2.-С. 2-2. - :
73. Сингаевский, А.Б. Причина летальных исходов при тяжелой сочетанной травме / А.Б.Сингаевский, Ю.А.Карнасевич, И.Ю.Малых //"Вестн. хирургии им. Грекова. 2002. - № 2. - С. 62-65.
74. Симоненков, А.П. О единстве тканевой гипоксии и шока / А.П.Симо-ненков, В.Д.Федоров // Анестезиология и реаниматология. 2000. — №6. - С. 73-76.
75. Эб.Сиротко, В.В. Медико-социальные аспекты городского травматизма в современных условиях: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Сиротко. — СПб., 2006. 22 с.
76. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии / В.Д.Слепушкин, Г.К. Золоев, В.А. Виноградов и др. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988.144 с.
77. Разработка и внедрение алгоритма оказания анестезиолого-реанимаци-онной помощи раненым при террористических актах / В.Д. Слепушкин, О.Г. Бериев, Д.А. Аддаев и др.// Анестезиология и реаниматология. -2004. № 3. - С.7-8.
78. Смирнов, И.А. Первая медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях / И.А.Смирнов // Скорая мед. помощь. 2002. - №2. - С. 20-23.
79. Ю7.Ченский, А.Д. Травматическая болезнь /А.Д. Ченский, A.B. Гаркави, П1
80. Самсон // Мед. помощь. -2003. -№2. -С. 21-24. Ю8.Численность населения РФ по полу и возрасту на 01.01.2008: статистический бюллетень. Федеральной службы государственной статистики и; ЦНИИОИЗ Росздрава. -М., 2008.-319с. ■ • •• ••
81. Шах, Б.Н. Перфузионные нарушения и их коррекция в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанными моногенными повреждениями / Б.Н.Шах, С.Ф.Багненко, В.Н.Лапшин //Анестезиология и реаниматология. — 2005. -№ 4. —С. 34-39.
82. И2.Яковенко, Л.М. Дорожно-транспортные катастрофы (концептуальная модель, классификация, эпидемиология, прогноз безвозвратных потерь и нуждающихся в госпитализации): автореф. дис. д-ра мед. наук / Л.М: Яковенко. —М., 2002. -31с.
83. H3.Intensive care of the trauma patient/ K.H.Altemeyer, P.A.Oakley, N.A.Cole-ma et al.// Resuscitation. 2001. - Vol. 48. - P. 37-46.
84. Anderson, R.N. Deaths: leading causes for 1999 // National Vital Statistics Rep. -2001. -Vol. 49. P. 1-87.
85. Black, J,J. Appropriate use of helicopters to transport trauma patients from incident scene to hospital in the United Kingdom: an algorithm / JJ.Black, M.E.Ward, DJ.Lockey //Emerg. Med. J. 2004. -Vol. 21. - P. 355-361".
86. Americans' views of health care costs, access, and quality / R.J. Blendon, M. Brodie, J.M. Benson et al. // Milbank Q. 2006. - Vol.84, № 4. -P.623-657.
87. Branche, C. • Graduated licensing for teens: why everybody's doing it / C.Branche, A.F.Williams, D.Feldman // J. Law Med. Ethics. 2002. - №30. -P. 146-149.
88. Burillo-Putze, G. Helicopter emergency medical service in Spain / G.Burillo-Putze, I.Duarte, J.A. Fernandez //Air Med. J. 2001. - Vol. 20, № 3. - P. 21-23.
89. Carsten, O. Implementing intelligent speed adaptation in the United Kingdom: recommendations of the EVSC project / O.Carsten, M.Fowkes, F.Tate F. Leeds: Institute of Transport Studies, University of Leeds, 2001. — 99 p.
90. Coats, T.J. Prehospital care for road traffic casualties / T.J. Coats, G. Davies // Br. Med. J. — 2002. Vol. 324. — P. 1135-1138.
91. Costs-benefit analysis of road safety improvements. Final Report. London: ICF Consulting, 2004. - 86 p.
92. Crandall, G.S. Mortality reduction with air bag and seat belt use in head-on passenger car collisions / G.S; Grandàll; L.M:. Olson, D;P; Sklàr // Am. Ji Epidemiol. 2001v- Vol. 153; — P; 219-224.
93. Gost-effëctive use of helicopters for the transportation of patients with burn injuriés / M.D.De Wing, T.Curry, E.Stephenson et al. //J. Burn. Care Rehabil. — 2000. Vol. 21, № 6. — P. 535-540.
94. Dick, W.F. Anglo-American vs. Franco-German emergency medicals services system / W.F.Dick // Prehosp. Disaster Med. 2003. - Vol. № 1'. - P. 29-35. . •
95. Dobson, R. Motocar's injury and mortality in Great Britain / R.Dobson //Br. Med. J. — 2003: Vol. 326, N 7397.- P. 1004. .
96. Driscoll, R. S; New York chapter history of military medicine award. US Army medical helicopters in the Korean War / R.S.Driscoll //Mil. Med. — 2001. Vol. 166, № 4. - P. 290-296.
97. Economic evaluation of road traffic saffety measures: conclusion of Round Table 117, Paris, 26-27 Oct. 2000. Paris, Eur. Conf. of Ministers of Transport; 2000. - 243 p. .
98. Ellsberg, M.C. Candies in hell: women's experience of violence in Nicaragua -/ M.C. Ellsberg // Soc. Sci. Med. 2000. -Vol; 51. - P. 1595-1610.
99. Brussels, Commission of the Eur. Communities, 2003. — 472 p.
100. Evaluation of U. S. Department of Transportation efforts in the 1990s to address operator fatigue. — Washington: National Transportation Safety Board, 2003.-114 p.
101. Ezenkwele, U. A. Applicability of CDC guidelines toward the development of an injury surveillance system in the Caribbean / U.A. Ezenkwele, Y.Hold-er//Injury Prevention. 2001. - Vol. 7. - P. 245-248.
102. Ford, B. ;Voices of our past: flight nurse training in World War II / B. Ford // Air Med. J. — 2004. Vol. 23, № 5. - P. 18-23.
103. Forjuoh, S.N. Traffic-related injury prevention interventions for low- income countries / S.N.Forjuoh // Injury Control Safety Promotion. 2003. - №10. -P. 109-118.
104. Glassbrenner, D. Safety belts and helmet use in 2002:overall results / D. Glassbrenner. Washington: Department of Transport, 2002. - 111 p.
105. Gofin, R. Fighting among Jerusalem adolescents: personal and school related factors / R. Gofín, H. Palti, M. Mandel // J. Adolescent Health. - 2000, -Vol.27.:-P. 218-223.
106. Pilot study on the comprehensive economic costs of major trauma: Consequential costs are well in excess of medical costs / J.M. Haeusler, B. Tobler, B. Arnet et al. // J. Trauma. 2006. - Vol.61, № 3. - P.723-731.
107. Hardaway, R.M. Traumatic shock alias posttrauma critical illness/ R.M. Hardawáy// Am. J. Surg. 2000. - Vol. 66, N 3. - P. 284-290.
108. Henriksson, E. Preventability of vehicle related fatalities / E.Henriksson,
109. M.Ostrom, A.Eriksson //Accid. Anal. Prev. 2001. - №33, № 4V - P.467-475. .iso.Holland, J. Safety of helicopter aeromedical transport in Australia: a retrospective study / J.Holland, D.G.Cooksley //MJA. 2005: - Vol. 182, № 1. -P. 17-19.
110. Jacobs, G. Estimating .global road^ fatalities / G. Jacobs, A.Aeron-Thomas, A.Astrop. Growthorne: Transport Res: Lab., 2000. - 270 p.
111. Kann, L. Youth risk behavior surveillance: United States, 1999 / L. Kann // MW- 20001- Vol; 49; - Pi 1-104;
112. Keall^ M.D. The influence of alcohol, age and number of passengers on the; night-time risk of driver fatal injury in New Zealand / M.D. Keall, WJ. Frith, T.L. Patterson // Accid. Anal. Prev. 2004. - Vol. 36. - P.49-61.
113. Treatment of children with severe road trauma at the prehospital stage / R. Keshishian, L. Roshal. L. Puzhitsky et al. // Prehosp. Dis. Med;-2001.-Vol. 16, №2.-P. 37. .
114. Khayesi, M. Liveable streets for pedestrians in Nairobi: the challenge of road traffic accidents / M.Khayesi // The Earthscan reader on world transport, policy and practice. — London, Earthscan Publ. 2003. - P. 35-41.
115. King, B.S. The early assessment and intensive care unit management1 of patients with severe traumatic brain and spinal cord injuries / B.S; King, R. Gupta, R.K. Narayan // Surg. Clin. N. Am. 2000. - Vol. 80, № 3. - P. 855-870. . . . • ;
116. Kuebler, J.F. Progeserone administration after trauma and hemorrhagic shock improves cardiovascular responses / J.F. Kuebler, D. Jarrar, K.L. Bland et al. // Crit. Care Med. -2003. Vol.31, №6. -P. 1786-1793.
117. Laflamme, L. Social differences in traffic injury risks in childhood and youth: a literature review and research agenda / L.Laflamme, F.Diderichsen //Injury Prevention. — 2000. Vol. 6. — P. 293-298.
118. Lam, L.T. Passenger carriage and car crash injury: a comparison between younger and older drivers / L.T.Lam // Accid. Anal. Prev. 2003. - Vol. 35. -P.861-867.
119. Confidential enquiry into avoidable vehicle accident death in the province of Modena, Italy / P. Lauriol, F. Tosatti, A. Schiavi et al. // Eur. J. Epidemiol. -2000. Vol. 16, № 1. - P. 6 7 -74.
120. Lerner, E. B. Delay in ED arrival resulting from a remote helipad at a trauma centre / E. B.Lerner, A. S. Billittier //Air Med. J. 2000. - Vol. 19. - P. 134-136.
121. Lie, A. Governmental status report, Sweden / A.Lie, C.Tinguall // Proceedings of the 18th Experimental Safety of Vehicles Conference (Nagoya, Japan, 19-22 May 2003). — Nagoya, 2003. P. 112.
122. Litman, T. If health matters: integrating public health objectives in transportation planning / T.Litman. Victoria: Victoria Transport Policy Institute, 2003.-105 p.
123. Lockey, D. J. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia and muscle relaxants: observational study /
124. D.J.Lockey, G.Davies, T.J.Coats // Br. Med. J. 2001. - Vol. 323. - P. 141.t
125. Mackay, G. Sharing responsibilities for road safety / G.Mackay. — Brussels: Eur. Transport Safety Council, 2001. 189 p.
126. Mackay, M. Age and gender effects on injury outcome for restrained occupants in frontal crashes / M.Mackay, A.M. Hassan // Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine Conference. —
127. Marx, J.L. Synthesizing of opioid peptides / J.L.Marx // Science.-1983.-V.220, № 4595. -P.395-397. \
128. McGee, K. Injury surveillance / K.McGee //Injury ControrSafety Promotion. — 2003.-Vol. 10. —P. 105-108.
129. Mehra, A. Air ambulance services in India / A.Mehra //J. P. G. M. 2000. -Vol. 46, №4.-P. 314-318.
130. Mock, C.N. Long-term inj ury-related disability in Ghana / C.N.Mock//Disability Rêhabil. — 2003. Vol. 25.-P. 732-741.
131. Mohan, D. Road safety in less-motorised environment: future concerns / D.Mohan //Int. J. Epidemiol. 2002. - Vol. 31. - P. 527-532.
132. Nantulya, V. M: Equity dimensions of road traffic injuries in low-arid mid-dleincome countries / V.MíNantulya;, M:RlReich /Anjury Control and Safety Promotion. — 2003. Vol. 10. -P. 13-20.
133. Nantulya, V.M. Uncovering the social determinants of road traffic accidents in Kenya / V.M.Nantulya, F.Muli-Nusiime // Challenging inequities:: from ethics to action. Oxford, Oxford Univ. Press, 2001. - P:211-225.
134. Nast-Kolb, D. Multiple organ failure still major cause of morbidity but mortality in blunt multiple trauma / D.Nast-Kolb, W.Aufmkoln, S.Rucholts //J. Trauma. —2001. Vol. 10, № 5: -P. 835-841.
135. A review of the costs and benefits of Helicopter Emergency Ambulance! Services in England and: Wales-2003 / J.P. Nicholl, N. Turner, K. Stevens et al. Элекронный ресурс.,.— Режим доступа: http://www.shef.ac:uk/ academic/ R-Z/scharr/mcra/reports.htm.
136. When is an anesthesiologist needed in a helicopter emergency medical service in northern Norway? / E.W.Nielsen, A.Ulvik, A. W.Carlsen et aK //Acta Anaesth. Scand. -2002. Vol. 46. - P. 785-788. .
137. Parr, M.J.A. Resuscitation for major trauma / M.J.A. Parr, A.P. Joseph // Resuscitation. 2001. - Vol.48. - P. 1-3.
138. Peden, M. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries / M. Peden, К. McGee, G. Sharma. Geneva: WHO, 2002. - 315p.
139. Pridemore, W.A. Social structure and homicide in post-Soviet Russia / W.A.Pridemore //-Soc. Sci. Res. 2005. -Vol.34. - P. 732-756.
140. Prevention road traffic injury: a publichealth perspective for Europe / F.Racioppi, L.Eriksson, C.Tingvall et al. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 2004. - 93 p.
141. P-selectin blockade is beneficial* after uncontrolled hemorrhagic shock / F. Rivera-Chavez, D.T. Nora, B.F. Bachulis et al.// J. Trauma: — 1998. — Vol. 45, №3.-P. 440-445.
142. Road accidents in Great Britain: the casualty report. London: Department for Transport, 2001. - 190 p.
143. Road transport. Road safety. Recent trends in road accidents and policy issues. Paris: Eur. Conf. Ministers Transport, 2002. - 38 p.
144. Roberts, I: War on the roads /1. Roberts, D> Mohan, K. Abbasi //Br. Med. J. 2002. - Vol. 324: -P. 1107-1108.
145. Robertson, W.W. Teenage driver safety : should graduated drivers licensing be universal? / W.W.Robertson, M.A.Finnegan // Clin. Ortop. 2003. - Vol. 409. - P.85-90.
146. Royal College of Surgeons of England and the British Orthopaedic Association. Better care for,the severely injured. London: RCSE/BOA, 2000. - 1121. Pi99.Silveira, A.J. Seat belts use in Argentina: a 10-year struggle / A.J.Silveira //
147. Templeton, J. The organization of trauma services in the UK / J.Templeton // Ann. R. Coll. Surg. Eng. 2000. - Vol. 82. - P. 49-52.
148. Teylor, M.C. The effect of drivers'speed on the frequency of road accidents / M.C.Teylor, D.A.Lynam, A.Baruya. Crowthome: Transport Res. Lab., 2000. -216 p.
149. The burden of musculoskeletal conditions at the start of new Millennium. Report of a WHO Scientific Group. Geneva: WHO, 2003. - 218 p.
150. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope.- Geneva: WHO, 2001. 315 p.
151. Traffic safety facts 2002: children. Washington: National Highway Traffic Safety Administration, 2002. - 118 p.
152. Transport safety performance in the EU: a statistical overview. Brussels, Eur. Transport Safety Council, 2003. - 236 p.
153. Vasconcellos, E.A. Urban transport, environment and equity: the case for developing countries / E.A.Vasconcellos. London: Earthscan Publ., 2001. — 212 p.
154. Waller, P. Public health's contribution to motor vehicle injury prevention / P.Waller//Am. J. Prev. Med. -2001. Vol. 21 (Suppl. 4). - P. 3-4.
155. Waller, P. The genesis of GDL / P. Waller // J. Safety Res. 2003. - Vol. 34. -P. 17-23.
156. Wesemann, P. Economic evaluation of road safety measures / P.Wesemann.- Leidschendam: Institute for Road Safety Res. 2000. - 139 p.
157. Williams, AJ. Teenage drivers: patterns of risk / A.J. Williams // J. Safety Res. 2003. - Vol. 34. - P.5-15.r
158. Wong, T.W. Profile and outcomes of patients transported to an accident and emergency department by helicopter: prospective case series / T.W.Wong, C.C.Lau // HKMJ. 2000. - № 1. - P. 86-90.
159. Working Party on Passive Safety. Preliminary report on the development of a global technical regulation concerning pedestrian safety. Brussels: United Nations Economic Commission for Europe, 2003. - P. 6-9.
160. Effects of extracorporeal circulation on plasma beta-endorphin-like-im-munoreactivity in humanus / M.Yamashita, T.Kudo, A.Matsuki et al. //Anest. Reanim. Intensiv. Ther. -1985. Vol.17, N3. -P. 184-187.