Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Дорожно-транспортный травматизм в Московской области и совершенствование оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде

На правах рукописи

ПЕШКУН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2013

005543830

Москва - 2013

005543830

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Бобий Борис Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуров Андрей Николаевич,

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья.

доктор медицинских наук, профессор Трегубое Валерий Николаевич, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М, Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета послевузовского профессионального образования врачей.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится « »_2013 г. в_час. на заседании диссертационного

совета Д 218 001.01 в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, Д. 1,к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Реализация мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», основной целью которой являлось уменьшение количества жертв дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в 1,5 раза по сравнению с 2004 г., позволила снизить число ДТП в России, сократить случаи дорожно-транспортных травм (Гончаров С.Ф. и соавт., 2008; Горяинов М.И., 2009; Нургалиев Р.Г., 2009; Колдин A.B., 2010; Дежурный Л.И., 2011; Серкова Е.В., 2011). Вместе с тем ситуация с дорожно-транспортным травматизмом в России продолжает оставаться напряженной, а динамика показателя смертности от ДТП -недостаточно выраженной (Горяинов М.И., ,2009; Дежурный Л.И. и соавт. 2009; Колдин A.B., 2010; Войновский Е.А.,и соавт., 2011, и др.).

В медицинской составляющей упомянутой программы существенная роль отводилась совершенствованию организации и оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в экстренной и неотложной формах, главным образом в догоспитальном периоде (БорисенкоЛ.В. и соавт., 2006; Макаева Э.Х., 2008; Дежурный Л.И. и соавт., Колдин A.B., 2010; Войновский Е.А. и соавт., 2011, и др.). В последнем случае важное значение приобретает повышение эффективности и качества скорой медицинской помощи. Это особенно важно в современных условиях, когда характер автодорожных травм и их последствий свидетельствует о тенденции утяжеления травм, качественного изменения структуры дорожно-транспортного травматизма за счет увеличения доли множественных и сочетанных травм (Фархатов А.З., 2000; Мыльникова Л.А., 2003; Лутковский O.A., 2005; Серкова Е.В., 2011). Такое положение определяет необходимость осуществлять поиск адекватных путей по оптимизации организации и оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

Московская область остается одним из проблемных регионов России по количеству ДТП и тяжести их медико-санитарных последствий. Ежегодно на дорогах области в среднем регистрируется до 13 тыс. ДТП, с пострадавшими, получают травмы 12 тыс. и гибнут свыше 2,4 тыс. чел. Эти показатели, а также индекс тяжести последствий ДТП, смертность в ДТП на 100 тыс. населения хоть и имеют тенденцию к снижению, но значительно превышают аналогичные показатели по другим промышленно развитым субъектам Российской Федерации и по стране в целом. Дорожно-транспортный травматизм в Московской области является одной из ведущих причин смертности и госпитализации населения моложе 50 лет.

Проблеме совершенствования экстренной медицинской помощи при ДТП, организации работы службы скорой медицинской помощи в этих условиях посвящен ряд научных исследований. Среди наиболее значимых исследований последнего десятилетия следует упомянуть докторские диссертации JI.A. Мыльниковой (2003), В.И. Потапова (2002), JI.M. Яковенко (2002) кандидатские - И.Х. Байсултанова (2006), Э.Х. Макаевой (2008),М.И. Горяинова (2009), A.B. Колдина (2010), O.A. Лутковского (2005), Е.А.Серковой (2011), А.З. Фархатова (2000). Их анализ позволяет утверждать, что они выполнены с учетом особенностей социально-экономического развития, инфраструктуры здравоохранения, национальных и других особенностей конкретных регионов России.

Изложенное определило актуальность исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования: на основе результатов изучения и анализа опыта работы выездных бригад скорой медицинской помощи в Московской области обосновать организационные мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде.

Для достижения поставленной цели представилось необходимым решить ряд частных задач.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать дорожно-транспортные происшествия в Московской области и их медико-санитарные последствия (2005-2010 гг.).

2. Выявить особенности функционирования и подвергнуть статистическому анализу деятельность выездных бригад скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде.

3. Исследовать эффективность и качество скорой медицинской помощи, оказываемой в догоспитальном периоде пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

4. Разработать рекомендации по оптимизации организационных мероприятий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем применительно к Московской области получены новые данные:

- выявлены социально-демографические (рост численности населения, высокие темпы автомобилизации, низкий уровень правовой культуры участников движения и др.) и экономические (высокая протяженность федеральных и областных автодорог) факторы, негативно влияющие на частоту ДТП и тяжесть их медико-санитарных последствий;

- установлена тенденция к снижению за 6-летний период наблюдения (2005-2010 гг.) количества ДТП (на 15,4%), погибших (на 34,5%) и травмированных (на 14,6%), индекса тяжести последствий ДТП (на 11,6%) и смертности от ДТП на 100 тыс. населения (на 35,6%) обусловленная проведением комплекса мероприятий нацеленного на повышение качества организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Показано, что, несмотря на положительную динамику, указанные показатели в 1,7 - 4,4 раза превышают аналогичные показатели в других крупных субъектах Российской Федерации, а индекс тяжести превышает среднероссийский показатель на 31,1%;

- определена многокритериальная структура пострадавших в ДТП, выявлено преобладание среди травмированных доли пассажиров (36,8%) и пешеходов (33,4%), рабочих (30,3%), лиц мужского пола 57,5%), трудоспособного возраста (81,6%); каждый пятый из них находился в состоянии алкогольного опьянения;

- определена структура травматических повреждений, в которой основную долю составили сочетанные (64,3%) и множественные (27,9%) травмы, что свидетельствует о тяжести дорожно-транспортного травматизма; среди сочетанных повреждений наиболее часто встречались сочетания «голова - грудная клетка» (8,2 на 100 травмированных), «голова - нижние конечности - грудная клетка» (6,6), «голова - нижние конечности» (5,9); до 75,1% повреждений в ДТП сочетаются с черепно-мозговыми травмами; преобладала травма с тяжелой степенью шока (38,0%);

- исследована ресурсная обеспеченность пострадавших в ДТП в догоспитальном периоде скорой медицинской помощью; установлено, что по количеству бригад СМП, укомплектованности (по врачебному персоналу -88,8%, по среднему медицинскому - 25,3%), обеспеченности материальными средствами (93,0-95,0%), формальным признакам достаточной квалификации персонала, бригады СМП способны выполнять мероприятия, отвечающие стандартам оказания скорой медицинской помощи при ДТП;

- выявлены недостатки в организации оказания скорой медицинской помощи, оказываемой пострадавшим в ДТП, снижающие ее эффективность: в 18,0% случаев бригады СМП прибывали к месту ДТП позднее 20 мин., в т.ч. в 4,6% - позднее 30 мин., в 9,8% случаев время оказания ими медицинской помощи превышало 21 мин., в 42,3% случаев время с момента получения травмы пострадавшим до их поступления в стационар больницы превышало 50 мин.; 53,5% пострадавшим медицинская помощь оказана фельдшерскими бригадами, на обслуженные ими вызовы пришлось 66,7% умерших на месте ДТП во время оказания медицинской помощи и 90,0% умерших в период медицинской эвакуации;

- установлено снижение показателей, отражающих качество скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме бригадами СМП: диагностические ошибки встречались в 34,0% случаев (чаще у фельдшерских - 21,0%); необоснованно сокращался объем лечебных пособий при острых состояниях; при наличии показаний пособия по устранению острых нарушений дыхания выполнены у 26,4-79,0% пострадавших, инфузионная терапия - у 87,9%, обезболивание - у 95,6%, транспортная иммобилизация - у 89,1%;

- показано, что повышение эффективности и качества медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде возможно на основе повышения уровня знаний и практических навыков персонала бригад СМП по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме, алгоритмизации их работы на месте ДТП.

Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные результаты позволяют органам управления здравоохранением, медицинским организациям скорой медицинской помощи и территориальному центру медицины катастроф Московской области составить объективное представление о состоянии и деятельности скорой медицинской помощи, разработать адресные мероприятия по улучшению организации и качества оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде.

Разработан алгоритм работы бригады СМП на месте ДТП, уточнены сортировочные группы пострадавших, что позволит упорядочить работу бригад в догоспитальном периоде.

Результаты исследования внедрены в Ростовском областном центре медицины катастроф (г. Ростов-на-Дону), на станции СМП (г. Подольск), используются в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России (г. Москва),

Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дорожно-транспортные происшествия в Московской области вследствие влияния специфических для региона социально-экономических факторов, характеризуются выраженной тяжестью медико-социальных последствий, заключающейся в высоких показателях количества травмированных и погибших, индекса тяжести, смертности на 100 тыс. населения, превышающих аналогичные показатели в промышленно развитых субъектах Российской Федерации в 1,7-4,4 раза, а среднероссийский индекс тяжести на 31,1%. Структура травматических повреждений характеризуется преобладанием сочетанной (64,3%) и множественной (27,9%) травмы.

2. Ресурсная обеспеченность скорой медицинской помощи Московской области, формальные признаки подготовленности персонала бригад СМП подтверждают возможность выполнения ими стандартов оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде. Вместе с тем результаты исследования свидетельствуют о недостаточной эффективности этой помощи: сроки прибытия бригад на место ДТП в 18,0% случаев превышают 20 мин., в 42,3% время с момента получения травмы пострадавшим до их поступления в стационар больницы превышало 50 мин. Диагностические ошибки имели место в 34,0% случаев, необоснованное сокращение медицинских пособий при острых нарушениях дыхания наблюдалось в 26,479,0% случаев, инфузионной терапии - в 87,9%, обезболивания - в 96,5%, транспортной иммобилизации - в 89,1%, что в целом свидетельствуюет о недостаточном уровне качества экстренной медицинской помощи.

3. Для повышения эффективности и качества экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде целесообразно оптимизировать профессиональную подготовку медицинского персонала

бригад СМП с учетом предложенной алгоритмизации их работы на месте ДТП, методических подходов к медицинской сортировке пострадавших.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и профилактика отдаленных последствий травм» (г. Москва, 2009);

- межинститутской научно-теоретической конференции (г. Москва, 2009);

- 43-й итоговой научной конференции Самарского военно-медицинского института (г. Самара, 2009);

- Всероссийской конференции «Итоги реализации мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» в системе здравоохранения (г. Екатеринбург, 2012).

Диссертация прошла апробацию на межкафедральном заседании Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России (г. Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 5 - в изданиях по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа включает 30 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками. Список использованной литературы содержит 158 источников, в т.ч. 26 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен анализ эпидемиологических, медико-социальных, экономических и медико-организационных аспектов дорожно-транспортного травматизма. Как свидетельствуют литературные данные, дорожно-транспортная травма остается серьезной медико-социальной и экономической проблемой, требующая изыскания и совершенствования способов и методов ее решения, направленных на повышение качества и эффективности медицинской помощи на всех этапах ее оказания, особенно в догоспитальном периоде.

Во второй главе отражены организация, материал и методы исследования. Пространственные границы исследования охватывают период с 2005 по 2011гг. Оценка распространенности, структуры травматических повреждений, эффективности и качества экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП проведена по фактическим данным за 20082010 гг.

Объект исследования: организация, эффективность и качество скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной и неотложной формах пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

Предмет исследования: организационные и методические направления повышения эффективности и качества скорой медицинской помощи, оказываемой пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

Единицами наблюдения, в зависимости от решаемых задач, явились: пострадавший в ДТП; случай направления бригады СМП на место ДТП; лечебное пособие; экспертное заключение; Карта пострадавшего в ДТП; карта вызова СМП; история болезни.

Направления исследования, источники, методы сбора, анализа и обработки информации, объем проведенных исследовательских процедур представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Источники информации, методы и объем исследований

Направления исследования Источники информации Методы сбора, анализа и обработки информации Объем исследований

Оценка медицинских последствий ДТП на территории Московс-кой области научная и справочная литература; аналитические материалы Минздрава Московской области; информационно-аналитические сборники ГИБДД Московской области аналитический; графический; выкопи-ровка данных из документов; статистический литературные источники - 36; аналитические материалы Минздрава Московской области - 6; информационно-аналитические сборники ГИБДД Московской области -6.

Изучение характера автодорожной травмы, структуры пострадавших в ДТП, травматических повреждений медицинские карты стационарных больных (истории болезни) аналитический; вы-копировка данных; статистический истории болезни -530.

Оценка обеспеченности пострадавших в ДТП медицинской помощью в догоспитальном периоде нормативные правовые документы; аналитические материалы Минздрава Московской области; годовые отчеты станций СМП за 2009-2010 гг. аналитический; выкопировка данных из документов; статистический нормативные документы - 5; аналитические материалы - 2; отчеты - 50.

Организационно-методические аспекты оказания скорой медицинской помощи при ДТП в догоспитальном периоде в Московской области нормативные документы; методические документы Минздра -ва Московской области аналитический, непосредственное наблюдение; выкопировка данных из документов нормативные документы - 2; методические документы -4.

Оценка эффективности скорой медицинской помощи, оказываемой пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде карты пострадавшего в ДТП аналитический; статистический карты пострадавшего в ДТП - 1133.

Оценка качества скорой медицинской помощи, оказываемой пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде карты вызова СМП; карты пострадавшего в ДТП; медицинские карты стационарного больного (истории болезни) аналитический; выкопировка данных из документов; статистический; экспертный карты вызова СМП -396; карты пострадавшего в ДТП -813; истории болезни - 530; экспертные заключения - 981.

Продолжение таблицы 1

Направления исследования Источники информации Методы сбора, анализа и обработки информации Объем исследований

Обоснование организационно-методических направлений совершенствования скорой медицинской помощи при ДТП в догоспитальном периоде нормативные правовые документы; диссертационные работы; фактические данные, отражающие эффективность и качество медицинской помощи аналитический; моделирование процессов; экспертный; статистический нормативные документы - 12; диссертации (авторефераты) - 18; экспертные заключения -34.

Теоретический расчет объема необходимой выборки осуществлялся при 95,5% вероятности по формуле бесповторного отбора, исходя из численности генеральной совокупности (Закс Л., 1976; Попова Н.М., 2006) .Для получения достоверных результатов минимальное число изученных травмированных в ДТП должно составить 1200. Учитывая многоплановость исследования, был увеличен объем выборки до 2059 чел., данные на которых регистрировались или отражались в 396 картах вызова бригады скорой медицинской помощи, 530 историях болезни пострадавших в ДТП, госпитализированных в стационар, 1133 разработанных Картах пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии. В соответствии с рекомендациями Ю.П. Лисицына и Н.В. Полуниной (2002) такой объем выборки характеризует исследование повышенной точности.

Для решения использовались принятые в социально-гигиеническом исследовании методы: литературно-аналитический, организационной диагностики, экспертный, моделирования процессов, графический, статистический.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

В третьей главе представлены результаты анализа медицинских последствий ДТП в Московской области, обеспеченности медицинской помощью пострадавших в догоспитальном периоде, ее организации.

Установлена достоверная положительная динамика числа ДТП за период исследования (2005-2010 гг.) - на 15,4%, количества погибших -34,5% и травмированных - на 14,6%, смертности от ДТП (на 100 тыс. населения) -35,6%, снижение индекса тяжести последствий ДТП - на 11,6% (табл. 2).

Таблица 2 - Динамика ДТП и их медицинских последствий в Московской области

Показатели Годы

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Количество ДТП 14 280 14 778 14 337 12517 11 329 10 659

Число пострадавших (раненые + погибшие), 20 529 21 461 20 548 17 377 16 074 15 251

из них погибших 2812 2 820 2 866 2 246 2 005 1 841

Индекс тяжести 13,69 13,14 13,95 12,9 12,5 12,1

Смертность на 100 тыс. населения 42,4 42,5 43,1 33,7 30,0 27,3

Примечание: индекс тяжести - показатель тяжести последствий ДТП: исчисляется как отношение числа погибших на 100 пострадавших.

Вместе с тем эти показатели значительно (в 1,7-4,4 раза) превышают аналогичные по другим развитым в экономическом отношении субъектам Российской Федерации, а индекс тяжести выше общероссийского на 31,1%.

В структуре раненных в ДТП преобладает доля пассажиров (36,8%) и пешеходов (33,4%). Водители получают повреждения реже - 28,2%. Такая структура носит устойчивый характер. По социальному признаку превалируют рабочие (30,3%) и безработные (23,5%), по тендерному - лица мужского пола(57,5%). Наибольшую группу составляют лица трудоспособного возраста -81,0%. В структуре погибших в ДТП преобладают пешеходы (36,4%), водители (32,9%) и пассажиры (29,7%), безработные (37,8%) и рабочие (22,9%), лица мужского пола (62,5%). Чаще (46,7%)

госпитализировались в стационар лица в возрасте 21-40 лет. В структуре травматических повреждений преобладала сочетанная (64,3%) и множественная (27,9%) травма, что свидетельствует о ее тяжести. Изолированные повреждения отмечены только в 5,5% случаев, комбинированные (механическая + термическая травма) - в 2,3%.

Среди сочетанных повреждений наиболее часто встречались следующие (на 100 госпитализированных с сочетанной травмой): голова-грудная клетка -8,2; голова-нижние конечности-грудная клетка - 6,6; голова-нижние конечности - 5,9; голова-верхние конечности - 4,7; голова-верхние конечности - грудная клетка - 4,7; голова-шея - 4,1; голова-нижние конечности-таз - 4,1; голова-живот - 3,8; голова-таз - 3,8; голова-живот-таз -3,5; голова-живот-верхние конечности - 3,5; голова-грудная клетка-живот-нижние конечности -3,5, доля которых в структуре сочетанной трав'мы составила 61,1%. Как видно, в структуре дорожно-транспортного травматизма наиболее часто встречается черепно-мозговая травма в сочетании с травмами другой локализации. Так, в 75,1% травматических повреждений при ДТП имело место сочетание с ЧМТ. Кроме того, среди изолированных и множественных ранений на травмы головы приходилось до 22,6% случаев.

Чаще в стационар поступали пострадавшие в тяжелом (47,6%) и крайне тяжелом (27,9%) состоянии, с шоком III (38,0%) и II (29,9%) степени. Шок легкой степени наблюдался у 19,3% пострадавших, без признаков шока были госпитализированы лишь 12,8%.

Изучение системы оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП показало, что распределение зон ответственности станций и отделений СМП в целом соответствует ресурсному обеспечению медицинских организаций, ответственных за оказание этой помощи на ФАД, времени, необходимому для прибытия бригады СМП на место ДТП (не более 20 мин.), удаленности ЛПУ от границ зоны ответственности (до 45 км), коечному фонду, штатной структуре и, соответственно, объемам

медицинской помощи, оказываемой в догоспитальном и госпитальном периодах, а также таким критериям, как наличие устойчивой связи с ЛПУ или диспетчером единой дежурно-диспетчерской службы, возможность использования санитарной авиации.

По состоянию на конец 2010 г. в структуре бригад скорой медицинской помощи большинство составили фельдшерские бригады - 46,0% и общепрофильные врачебные - 38,4%. Уровень укомплектованности бригад, обеспеченности транспортом, квалификации медицинского состава в целом позволяет соблюдать порядок оказания и выполнять стандарты скорой помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

Четвертая глава посвящена оценке эффективности и качества скорой медицинской помощи при ДТП в догоспитальном периоде.

Сообщения о ДТП в диспетчерскую службу СМП спустя 10 мин. поступали в 11,7% случаев (в первые 5 мин. - 59,4%, 6-10 мин. - 28,9%). Довольно значительную долю (18,0%) составили случаи прибытия бригад СМП на место ДТП позднее 20 мин., в том числе позднее 30 мин. - 4,6%. Чаще экстренная помощь бригадами СМП оказывалась в сроки 11-20 мин. -44,3%, реже-свыше 21 мин.- 13,4% случаев.

Время от момента регистрации вызова до момента доставки пострадавших в стационар в 42,3% случаев превышало 50 мин. (поздняя доставка), в 30,9% отмечена быстрая (до 30 мин.) и в 26,8% - средняя (31-50 мин.) доставка.

Превышение доли случаев оказания помощи фельдшерскими бригадами в ранние сроки (до 20 мин.) - 89,7% против 85,1 и 81,6% соответственно общеврачебными и специализированными, особенно в первые 10 минут -33,5% против соответственно 41,2 и 16,3%, вызывает сомнение в выполнении ими необходимого объема пособий. Об этом же косвенно свидетельствуют и другие данные: фельдшерскими бригадами в 3 раза чаще определялись пострадавшие, не нуждавшиеся в медицинской помощи; 66,7% от общего числа умерших на месте ДТП приходилось на

вызовы, обслуживавшиеся фельдшерскими бригадами. Сокращение времени оказания медицинской помощи обусловило большую по сравнению с врачебными бригадами долю пострадавших, доставленных в стационар в течение «золотого часа» фельдшерскими бригадами СМП, - 75,4% (общепрофильными - 53,4%, специализированными - 21,8%).

Полученные результаты обусловили необходимость изучения и анализа качества оказываемой скорой медицинской помощи. Пострадавшие в ДТП представляют собой сложный для диагностики контингент вследствие затруднения контакта с медицинскими работниками из-за шока с потерей сознания, реактивного состояния, алкогольного или наркотического опьянения, ретроградной амнезии. Это, в определенной мере, ведет к росту ошибок диагностики. По нашим данным, такие затруднения встретились у 90,6% пострадавших, госпитализированных в стационар, чаще - в практике врачебных бригад - 53,8% (у фельдшерских - в 46,2% случаев). В целом диагностические ошибки бригадами СМП допускались в 34,0% случаев, достоверно чаще фельдшерскими - 21,0% против 13,0% у врачебных.

В результате изучения качества скорой медицинской помощи, оказываемой в догоспитальном периоде (борьба с острыми нарушениями дыхания, инфузионная терапия, обезболивание, иммобилизация), получены следующие результаты.

При наличии показаний пособия по устранению острых нарушений дыхания выполнены только в 71,7% случаев (табл. 3).

Чаще невыполнение пособий при острых нарушениях дыхания отмечалось в практике фельдшерских бригад - 82,2%.

Инфузионная терапия при наличии показаний не проводилась у 12,1% пострадавших. Чем продолжительнее был догоспитальный период, тем значительнее был объем инфузий. Главным критерием объема инфузионной терапии являлся уровень САД на месте ДТП: чем ниже было САД, тем больше объем инфузий (табл. 4).

Таблица 3 - Частота выполнения бригадами СМП пособий по устранению нарушений дыхания у пострадавших в догоспитальном

периоде

Способ устранения нарушений дыхания Показано Выполнено

абс.ч абс.ч на 100 нуждавшихся

Удаление инородных тел и жидкости изо рта и глотки 38 38 100,0

Способ устранения нарушений дыхания абс.ч абс.ч на 100 нуждавшихся

Искусственная вентиляция легких с помощью аппарата управляемой и вспомогательной ИВЛ 39 22 56,4

Введение воздуховода 26 16 61,5

Интубация трахеи 44 28 63,6

Коникотомия (трахеотомия) 12 7 58,3

Санация трахеобронхиального дерева катетером через интубацион-ную трубку 39 25 64,1

Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе 19 15 79,0

Плевральная пункция при напряженном (клапанном) пневмотораксе 29 22 75,9

Ингаляция кислорода 174 128 73,6

Всего 420 301 71,7

Вместе с тем с увеличением объема инфузий увеличивался показатель летальности, что свидетельствует об отсутствии значительного эффекта от увеличения инфузий и позволяет сделать вывод о том, что пострадавшие, имевшие на месте ДТП САД выше 90 мм рт. ст., в инфузионной терапии в большом объеме не нуждаются. Более рациональным является увеличение темпа инфузий у пострадавших с шоком II-III степени с одновременным введением необходимых лекарственных средств через внутривенный доступ.

Таблица 4 - Сравнительные показатели объема инфузионной терапии в зависимости от САД (п=218)

Степень тяжести шока Количество пострадавших, чел. Объем инфузии, мл САД на месте ДТП, мм рт. ст. М±ш САД в приемном отделении, мм рт. ст. М±т Деталь ность, %

I степень (шок легкой степени) 12 до 400 93,2±2,2 96,4±2,3 16,7

10 от 400 до 800 91,1+1,8 93,5±2,0 20,0

II степень (шок средней степени) 20 до 400 82,2±2,8 923±2,2 20,0

36 от 400 до 800 80,3 ±2,1 91 Д±3,1 24,4

15 от 800 до 1200 76,8±3,0 85,8±2,8 26,7

6 более 1200 76,5±3,3 85Л±3,0 33,3

III степень (шок тяжелой степени) 26 до 400 70,0±2,4 80,3 ±2,8 34,6

57 от 400 до 800 67,5 ±2,6 81,4±2,9 38,6

24 от 800 до 1200 67,2±3,2 79,5 ±3,3 37,5

12 более 1200 67,3 ±2,8 773±3,0 50,0

Обезболивание в 4,4% случаев не проводилось вовсе. Наиболее часто (на 100 пострадавших) применялись промедол - 20,5, бупренорфин - 20,1, комбинация ненаркотических и наркотических анальгетиков - 13,3, средства для наркоза (кетамин, оксибутират натрия, закись азота) - 12,9, анальгин -12,1, фентанил - 7,6, трамал - 7,2, морадол - 6,4.

Экспертная оценка эффективности наркотических анальгетиков показала целесообразность использования в догоспитальном периоде бупренорфина и фентанила, а также трамала (табл. 5).

Последний необходимо применять у пострадавших без повреждения грудной клетки, так как он вызывает ряд выраженных побочных эффектов -тошноту, рвоту, угнетение дыхания. Довольно эффективным методом обезболивания является местная анестезия (применялась только в 5,2% случаев, в основном в виде навокаиновых блокад при переломах костей). В комбинации с наркотическими анальгетиками средства для наркоза применялись только в 15,7% случаев, хотя такое сочетание, по данным литературы, весьма эффективно.

Таблица 5 - Сравнительная эффективность наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде (в баллах)

Анальгетик Длительность действия Анальгети ческий эффект Угнетение дыхания Седативное действие Эффектов ность

Промедол 2 1 3 2 -

Трамал 3 3 1 1 2

Морадол 2 2 2 3 -

Бупренорфин 3 3 1 1 3

Фентанил 2 3 1 1 3

Изучение качества иммобилизации показало, что она у 10,9% пострадавших не выполнялась (в основном при вывихах, разрывах связочного аппарата). В полном соответствии с правилами (хорошее качество) шины накладывались менее чем в половине случаев - 44,2%, в 29,7% случаев качество признано удовлетворительным, в 26,1 % -неудовлетворительным. При этом шины Дитерихса оказались полностью неэффективными в 50,0%, лестничные - в 31,3%, а транспортные складные - в 22,6% случаев (табл. 6).

Таблица 6 - Сравнительные показатели оценки качества иммобилизации абс. и в % к случаям наложения данной шины)

Вид шины Количество случаев наложения (абс.) Оценка качества иммобилизации, %

хорошее удовлетворительное неудовлетворительное

Транспортная складная 172 51,8 25,6 22,6

Лестничная 48 24,9 43,8 31,3

Дитерихса 22 22,7 27,3 50,0

«Шейный воротник» 7 57,2 42,8 -

Наихудшие результаты отмечены в иммобилизации бедра и коленного сустава - в 32,4% случаев качество иммобилизации признано неудовлетворительным, плеча и плечевого сустава - соответственно в 32,2% случаев (табл. 7).

Таблица 7 - Сравнительные показатели оценки качества иммобилизации различных сегментов тела (абс. и в % к данному сегменту)

Сегмент тела Количество случаев наложения (абс.) Оценка качества иммобилизации (%)

хорошее удовлетво рительное неудовлетво рительное

Бедро и коленный сустав 37 32,4 35,2 32,4

Голень и голеностопный сустав 96 42,7 34,4 22,9

Плечо и плечевой сустав 59 47,5 20,3 32,2

Предплечье, локтевой, лучезапястный суставы 50 50,0 26,0 24,0

Таким образом, исследование выявило существенные недостатки в оказании скорой помощи пострадавшим в ДТП, снижающими ее качество и эффективность. В этих условиях закономерно встает задача повышения методического мастерства и эффективности работы бригад СМП. При этом существенное значение приобретает необходимость максимального сокращения промежутка времени от момента получения травмы до начала оказания медицинской помощи при одновременном обеспечении ее качества.

Результаты исследования этих аспектов скорой медицинской помощи при ДТП в догоспитальном периоде изложены в пятой главе.

Для бригад СМП существенное значение приобретают навыки оказания необходимых пособий в короткие сроки. С этой целью автором разработан алгоритм действий врача (фельдшера) на месте ДТП (рис. 1).

При обследовании пострадавшего в случае выявления угрожающего для жизни состояния (вариант А) оказание медицинской помощи, с учетом синдромного подхода, начинают с экстренного пособия, направленного на

его устранение. Среди практических навыков, которыми в совершенстве должен владеть врач (фельдшер), прежде всего следует упомянуть сердечно-легочную реанимацию. В этих навыках существенное место занимают поддержание и замещение вентиляции легких при сохраненной или утраченной способности пострадавшего к самостоятельному дыханию. Особое значение при оказании скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП с тяжелой травмой имеет установка внутривенного инфузионного тракта. Если нет показаний к проведению безотлагательных мероприятий -по жизненным показаниям (вариант Б), то все терапевтические мероприятия начинаются с установки внутривенного инфузионного тракта.

Во всех случаях тяжелой травмы стабилизируется медикаментозными средствами гемодинамика, с помощью быстрой внутривенной инфузии восполнятся критический дефицит объема циркулирующей крови. Проводятся купирование интенсивного болевого синдрома, психомоторного возбуждения пострадавшего, транспортная иммобилизация при переломах.

Более сложные задачи стоят перед бригадой СМП в тех случаях, когда возникает диспропорция между количеством пострадавших, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, и имеющимися возможностями ее оказания. Поэтому врач (фельдшер) бригады должен владеть навыками проведения медицинской сортировки, чтобы за минимальный срок охватить максимально возможное количество пострадавших.

Автором рекомендуется выделение в процессе сортировки следующих сортировочных групп.

1. Пострадавшие с крайне тяжелыми повреждениями, не совместимыми с жизнью, у которых витальные функции нарушены, находящиеся в терминальном (атональном) состоянии либо клиническая смерть может наступить в ближайшие минуты. У таких пострадавших прогноз неблагоприятный. Как правило, они нуждаются в симптоматической терапии.

Первичный осмотр пострадавшего

Имеется непосредственная угроза для жизни

Экстренная медицинская помощь

Сердечно-легочная реанимация Устранение острых нарушений дыхания Остановка наружного кровотечения

\ <

Срочная эвакуация в стационар

Продолжение лечебных мероприятий в период эвакуации

Непосредственной угрозы для жизни нет

Обследование и оценка состояния

-Общее состояние; -Положение пострадавшего (активное, пассивное); -Сознание (шкала комы Глазго); -Анамнез (при наличии сознания); -Исследование по системам: ЦНС, дыхания, кровообращения; -Механизм и обстоятельство травмы и время, прошедшее с момента травмы;

-Ориентировочная величина кровопотери (индекс Альговера); -Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация груди, живота, исследование опорно-двигательного аппарата.

Оказание медицинской помощи

>

Эвакуация

___________1/ ч Поликлиника, оставление на месте (рекомендации)

ФАП Стационар Травмиункт

Рисунок 1 Алгоритм действий врача (фельдшера) бригады СМП при небольшом количестве пострадавших (1-2 чел.)

2. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями, быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций организма. Летальный исход возможен в течение одного часа. Такие пострадавшие нуждаются в медицинской помощи по неотложным (жизненным) показаниям. При условии своевременного оказания экстренной помощи в догоспитальном периоде и в последующем - на госпитальном этапе прогноз для жизни благоприятный. К этой группе можно отнести пострадавших, у которых имеется хотя бы одно из следующих повреждений: открытая или закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) с нарастающим сдавлением головного мозга; закрытая травма или ранение груди с множественными переломами ребер, грудины, с открытым или напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом; закрытая травма или ранение живота с признаками повреждения органов брюшной полости; отрыв сегмента конечности; переломы с повреждением магистрального сосуда; сдавление конечности в течение 6 часов и более; закрытые повреждения или ранения таза с повреждением тазовых органов; травматический шок 2-3 ст.

3. Пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, у которых нет нарушения витальных функций, но в случае неоказания помощи они могут развиться в течение суток. Помощь таким пострадавшим может быть оказана на месте ДТП после оказания помощи пострадавшим 2-й группы или же отсрочена до поступления на стационарный этап. К данной группе могут быть отнесены пострадавшие со следующими повреждениями: ЧМТ с ушибом или сотрясением головного мозга без нарушения витальных функций и признаков нарастающего сдавления головного мозга; закрытая травма или проникающее ранение груди с односторонними множественными переломами ребер; закрытая травма или ранение живота без явных признаков повреждения внутренних органов; переломы длинных трубчатых костей или вывихи в крупных суставах с обширными ранениями мягких тканей конечностей; сдавление конечностей длительностью не более

4-6 часов; закрытые повреждения или ранения таза без повреждения тазовых органов, с нарушением опорной функции таза.

4. Пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторной помощи. К данной группе могут быть отнесены лица с ушибами мягких тканей, повреждениями сухожилий, мелкими ранами и ссадинами. Таким пострадавшим помощь оказывается в последнюю очередь. Им даются рекомендации обратиться в поликлинику по месту жительства.

Разработанный алгоритм действий врача (фельдшера) бригады СМП был подвергнут экспертной оценке. По результатам опроса в пользу предложенного алгоритма высказались 88,3% экспертов, остальные 11,7% согласились, но сделали отдельные замечания, которые были учтены. Распределение пострадавших по сортировочным группам признали целесообразным 82,4% экспертов. Остальные 17,6%, в целом поддержав состав и характеристику сортировочных групп, высказали отдельные пожелания, которые также были учтены.

ВЫВОДЫ

1. В Московской области, несмотря на положительную динамику за период наблюдения (2005-2010 гг.) таких показателей, как количества ДТП (снижение на 15,4%), числа погибших (на 34,5%) и пораженных (на 14,6%), смертности от ДТП (на 35,6%), индекса тяжести последствий ДТП (на 11,6%), они по-прежнему значительно (в 1,7-4,4 раза) превышают аналогичные показатели по другим развитым регионам страны, а индекс тяжести последствий превышает общероссийский на 31,1%.

Структура пораженных в ДТП носит устойчивый характер с преобладанием лиц трудоспособного возраста (81,0%), среди участников движения - пассажиров (36,8%) и пешеходов (33,4%). По социальному статусу наибольшие доли составляют рабочие (30,3%) и безработные (23,5%), по половому признаку — мужчины (57,4%).

2. Характерной особенностью дорожно-транспортного травматизма является тяжесть повреждений. В их структуре основную долю составляют сочетанные (64,3%) и множественные (27,9%) травмы. До 75,1% повреждений сочетается с черепно-мозговой травмой. Преобладает травма с тяжелой (38,0%) и средней (29,9%) степенью шока. При поступлении в стационар состояние пострадавших в большинстве случаев (75,5%) оценивалось как тяжелое (47,6%) и крайне тяжелое (27,9%).

3. Принятая в регионе система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, обеспеченность бригадами СМП (651), их укомплектованность врачебным (88,8%) и средним медицинским (95,3%) персоналом, его квалификация по формальным критериям (наличие квалификационных категорий, сертификатов, охват последипломным обучением, участие в тренировках по отработке приемов оказания медицинской помощи при ДТП) свидетельствуют о потенциальной способности службы СМП обеспечить эффективность, соблюдать порядок и стандарты оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме в этих условиях.

4. Снижение эффективности скорой медицинской помощи при ДТП обусловлено рядом факторов организационного характера: превышением сроков прибытия бригад СМП на месте ДТП (в 18,0% случаев - позднее 20 мин., в том числе в 4,6% - позднее 30 мин.) и в стационар (в 42,3% случаев -свыше 50 мин.); преимущественным (53,5% вызовов) использованием фельдшерских бригад, на долю которых пришлось 66,7% умерших во время оказания помощи и 90,0% - в период эвакуации и которыми в 3 раза чаще, чем врачебными, определялись пострадавшие, не нуждающиеся в медицинской помощи.

5. Недостатки в организации скорой медицинской помощи и профессиональной подготовленности в 34,0% случаев приводили к совершению диагностических ошибок бригадами СМП (чаще фельдшерскими - 21,0%), снижению других качественных показателей,

связанных с необоснованным сокращением объема пособий по устранению нарушений дыхания (выполнены при наличии показаний в 26,4-79,0% случаев), инфузионной терапии (87,9%), обезболивания (96,5%), транспортной иммобилизации (89,1%). Невыполнение пособий чаще отмечается в практике работы фельдшерских бригад.

6. Повышение эффективности и качества скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде в условиях Московской области целесообразно и возможно путем усиления методической подготовленности персонала бригад СМП, алгоритмизации их работы по обследованию и оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в ДТП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что наиболее тяжелыми по медицинским последствиям являются ДТП на федеральных трассах, главному управлению МЧС по Московской области и Министерству здравоохранения Московской области рекомендуется более интенсивно применять вертолетную авиацию в целях оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

2. Руководителям станций (подстанций) СМП рекомендуется:

- при приеме врачей и фельдшеров в бригады СМП акцентировать внимание на уровень их профессиональной подготовки по синдромной диагностике, практическим навыкам оказания экстренной медицинской помощи на месте ДТП;

- внедрить в практику работы предложенный алгоритм действия врача (фельдшера), определяющий последовательность и объем лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших на месте ДТП, а также подходы к выделению сортировочных групп пострадавших.

3. Основные положения исследования могут использоваться в научной работе по изучению дорожно-транспортного травматизма в других регионах

России, а также в системе последипломной подготовки врачей-организаторов, специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бобий Б.В., Пешкун A.B. Некоторые данные о результатах лечения огнестрельных переломов костей конечностей//Медицина катастроф.2010. № 4 (72).С.55.

2. Бобий Б.В., Пешкун A.B. Организационные аспекты оказания экстренной медицинской стационарной помощи больным травмотологического профиля//Медицина катастро ф .2011 JV»2 (74) .С 32.

3. Пешкун A.B. Факторы риска возникновения дорожно-транспортных происшествий и их медико-санитарных последствий//Медицина катастроф. 2011JV» 3 (75).С.58-59.

4. Пешкун A.B., Гончаров Н.Г., Эртуханов М.-Ш. С. Характеристика автодорожного травматизма в Московской области//Медицина катастроф .2011JV» 4 (75). С .51.

5. Пешкун A.B., Эртуханов М.-Ш. С., Гончаров Н.Г., Мидбрейт И.М. Организационные аспекты оказания в догоспитальном периоде экстренной скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях//Медицина катастроф. 2012. №1(77). С. 63-64.

6. Бобий Б.В., Пешкун A.B. К вопросу об оказании первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях дорожно-транспортного генеза//Итоги реализации мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» в системе здравоохранения: тез. докл. Всерос. конф. ЕкатеринбурпООО «ИРА УТК». 2012. С. 17-20.

Отпечатано ФГБУ ВЦМК «Защита» Минздрава России

Заказ 3058 Тираж 100 экз.