Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)

На правах рукописи

Исаева Ирина Владимировна

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАП 2013

Казань 2013

005059468

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гильманов Анас Анварович Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Анисимов Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Галиуллин Афгат Набиуллович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра менеджмента в здравоохранении, профессор; Асадуллин Шамиль Гумерович

кандидат медицинских наук ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, доцент.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « <>¿¿¿^2013 года в ^ чКв „а заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан ^^^^вгОП

Ученый секретарь диссертационного совета^")

доктор медицинских наук, профессор ¿Ж^ Ситдикова Ирина Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность: Сочетанные механические травмы являются одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации в возрасте до 3944 лет (Гуманенко Е.К., 2006; Абакумов 2011). Особое место занимают дорожно-транспортные происшествия, летальность при которых достигает 60% (Новожилов A.B., 2009; Чикин А.Е. 2011).

По официальным данным ГИБДД МВД РФ в 2007 году количество ДТП составило 233809, число пострадавших в них - 325514 человек, число погибших -33308, индекс тяжести повреждений - 10,2 (по Республике Татарстан - 9,1) (количество погибших на 100 пострадавших), количество пострадавших на 100 тыс. жителей в 2007 году составило 228,9. На участке ФАД М-7 «Волга», проходящем по территории Татарстана, ежегодно происходит большое количество ДТП с преобладанием механических поражающих факторов. Так, в 2008 году на трассе в 277 ДТП пострадали 489 человек, в том числе погибли 102 и получили различные механические повреждения 387 пострадавших.

Возникновение важного самостоятельного функционального компонента-синдрома взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме, значительно увеличивает общую тяжесть травмы, обусловливая неизбежность летального исхода (Гуманенко Е.К. 2008, Колтович П.И. 2008). В связи с отсутствием центров по лечению сочетанных механических травм, преобладала модель квалифицированной, а не специализированной хирургической помощи (Соколов В.А., 2006). Высокая летальность, большое число послеоперационных осложнений, значительные сроки пребывания в стационаре, длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования тактики в отношении данной категории пострадавших, как в организационном, так и в клиническом аспектах, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах эвакуации.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП путем разработки новых организационно-тактических принципов и совершенствования лечебно-диагностического алгоритма хирургической помощи.

Задачи исследования:

1. Анализ уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причин летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП.

2. Анализ состояния здравоохранения до и после внедрения в практику здравоохранения новой организационно - функциональной модели оказания

медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при дорожно-транспортных происшествиях.

3. Научно-практическое обоснование состояния гомеостаза в первые часы после получения сочетанных механических повреждений с применением экспериментальной модели.

4. Изучить медицинскую эффективность применения у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими повреждениями тактики этапного хирургического лечения «damage control» на госпитальном этапе хирургической помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что на материалах республики:

- установлены закономерности уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причины летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП;

- впервые предложен наиболее эффективный подход оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП на догоспитальном этапе;

- в условиях экспериментальной модели сочетанной механической травмы установлена взаимосвязь между динамикой изменения гемодинамических показателей и сроками оказания хирургической помощи;

- на госпитальном этапе хирургической помощи у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами проведена сравнительная оценка результатов применения традиционного хирургического лечения и современного метода «damage control»;

- разработана новая организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП и оценена ее медицинская эффективность (схема 1)

Контроль и мониторинг доезла

Схема 1. Организационно - функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Проведен анализ уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причин летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП, в Республике Татарстан.

Подготовлено учебно-методическое пособие «Хирургическая тактика при травмах живота в чрезвычайных ситуациях мирного времени», которое рекомендовано к изданию Методическим советом ГОУ ДПО КГМА от 27.05.2009.

Разработанная новая организационно-функциональная модель действий практического здравоохранения территориального уровня позволяет решить проблему полноты и качества оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП, снизить время доезда бригад скорой медицинской помощи с 20 до 14,3 минут.

Тактика хирургического лечения «damage control», предусматривающая этапное устранение повреждений у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами, сокращает продолжительность хирургической операции со 125,0 ± 6,5 до 65,0 ± 3,1 мин., снижает послеоперационную летальность с 22% до 14,3%, и тем самым повышает шансы благоприятного исхода у пострадавших в крайне тяжелом состоянии.

Личный вклад автора: автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования, лично выполнял исследования и наблюдения за динамикой лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами, анализ и интерпретацию полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. При участии автора проведена оценка эффективности использования новой организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами. По результатам исследования автором подготовлены проекты нормативных актов, которые были утверждены органами исполнительной власти Республики Татарстан.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанные механические травмы при ДТП являются одной из основных причин смертности населения трудоспособного возраста в Республике Татарстан.

2. Разработанная организационно-функциональная модель действий практического здравоохранения Республики Татарстан при возникновении ДТП позволила повысить эффективность оказания пострадавшим с сочетанными механическими травмами экстренную квалифицированную медицинскую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

3. Использование при оказании помощи пострадавшим в ДТП с сочетанными механическими травмами усовершенствованных организационных принципов и тактики этапного хирургического лечения «damage control»

позволило уменьшить летальность с 9,6% до 8,6%, сократить сроки стационарного лечения у пострадавших с благоприятным исходом с 51,0 ± 9,0 до 36,0 ± 5,0 суток, снизить коэффициент тяжести ДТП с 10,2 до 8,0.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на: XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); республиканских научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», «Актуальные проблемы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (Казань, 2009); заседаниях научно-практического общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2009; 2010); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию службы скорой медицинской помощи Республики Татарстан (Казань, 2009); международной научно-практической конференции «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения» (Казань 2010); на заседании сотрудников кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения, кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ (Казань, 2011).

Внедрение и реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 1» г. Казани, Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ при проведении циклов с врачами организаторами здравоохранения, хирургами, травматологами, врачами скорой медицинской помощи.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 157

отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и задачи исследования, изложены научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по организации медицинской помощи, лечебно-эвакуационному обеспечению пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе. Освещены существующие мероприятия по оказанию хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на госпитальном этапе и актуальные проблемы в данном направлении.

Во второй главе дана характеристика материала и методов организационного, экспериментального и клинического разделов исследования.

В основу организационного раздела положены ретроспективные изучения 744 актов судебно-медицинских вскрытий погибших в ДТП от сочетанных механических травм на территории РТ в 2006-2008 годах, статистический анализ возможностей ресурсообеспечения учреждений здравоохранения зон риска, расположенных вдоль ФАД М-7 «Волга», проходящей по территории Республики Татарстан, изучение причинно-следственных связей при возникновении ДТП в городах, сельской местности и на трассах, влияющих на систему лечебно-эвакуационных мероприятий.

В исследовании были проведены статистические наблюдения по состоянию на 01.01.2007 и 01.01.2011, по возможностям ресурсообеспечения приемных и лечебных отделений многопрофильных стационаров зон риска.

В основу экспериментального раздела положены опьггы на 16 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 15,7±1,2 кг, умерших от сочетанных механических травм. В экспериментах на животных изучали показатели эндогенной интоксикации (молекулы средней массы и продукты перекисного окисления липидов) в биологических жидкостях (сыворотка крови и перитонеапьный экссудат).

В основу клинического раздела положен анализ течения 85 случаев пострадавших в ДТП, с сочетанными механическими травмами различной локализации, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП №1 г. Казани» за период с 2006 по 2010 годы. Проводилась оценка до начала лечения: сбор анамнестических данных, клиническое обследование, оценка тяжести повреждений в баллах по шкале ВПХ-П (МТ), оценка тяжести общего состояния по шкале ВПХ СП; лабораторное исследование. Оценка в процессе лечения: пострадавшим

проводился один из вариантов хирургического лечения: «закрытый» метод дренирующих операций, который включает активное дренирование брюшной полости в условиях ее анатомической целостности и «открытый» метод дренирующих операций, выполняемый с программируемыми ревизиями и санацией брюшной полости. В течение 1, 3, 5, 7 суток послеоперационного периода в обеих группах выполнялись контрольные исследования, оценка тяжести общего состояния по шкале ВПХ СП. Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: клинический эффект (исход); количество и характер послеоперационных осложнений; детоксикационный эффект; прогнозируемая и фактическая летальность.

Обследованы 85 человек в возрасте от 18 до 80 лет с сочетанной механической травмой, полученной в результате ДТП, с проведенным хирургическим лечением. Основную группу составили 35 человек с сочетанной механической травмой и однотипным решением хирургического пособия -«Damage control». Контрольную составили 50 человек с сочетанной механической травмой и однотипным решением хирургического пособия - «закрытый» метод дренирующих операций.

Обработка статистического материала проводилась с использованием методов: статистического наблюдения, группировки и сводки материалов наблюдения, статистической обработки данных. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием метода первичной статистической обработки данных, методики проверки на нормальность выборочных совокупностей и равенство дисперсий по группам.

Были использованы методы исследования: картографический; монографический; системного анализа; статистический; непосредственного наблюдения и экспертной оценки; экспериментальный; клинический. Разработаны учетные формы «Карта учета трупа с сочетанной травмой», «Протокол исследования экспериментального животного», «Оценка состояния пострадавшего».

В третьей главе представлен медико-тактический прогноз дорожно-транспортных происшествий в аспекте сочетанных механических травм.

После проведения сравнительного анализа аварийности в 2007 году на федеральных автотрассах России примерно одинаковой протяженностью нами установлено, что федеральная автодорога М-7 «Волга» была наиболее аварийно-опасной и поэтому выбрана в качестве базовой для исследования. Определена динамика числа погибших в ДТП на автодорогах Республики Татарстан с 2006 по 2008 годы от сочетанных механических травм. В 2005-2007 годах из всех доставленных пострадавших при ДТП в ЛПУ республики пострадавшие с сочетанными механическими травмами составили от 28 до 32%. В структуре погибших в ДТП с сочетанными механическими травмами абсолютное

большинство составили люди трудоспособного возраста (от 70 до 80%), из них более 50% составили лица молодого возраста от 18 до 45 лет. О тяжести сочетанных механических травм свидетельствует число погибших на месте ДТП. С 2006 по 2008 этот показатель вырос с 53% до 60%.

Таблица 1. Количество погибших от сочетанных механических травм в ДТП на территории РТ на догоспитальном и госпитальном этапах и их удельный вес от числа пострадавших и госпитализированных_

Год На догоспитальном этапе (абс/%) На госпитальном этапе (абс/%)

2006 118/56% 91/44%

2007 157/59% 116/41%

2008 162/62% 100/38%

2009 155/68% 73/32%

2010 160/74% 57/26%

Из анализа данных, приведенных в таблице следует: количество погибших от сочетанных механических травм в ДТП на территории республики на догоспитальном этапе ежегодно увеличивается с 56% в 2006 до 74% в 2010 (что свидетельствует об утяжелении получаемых пострадавшими повреждений), на госпитальном этапе имеет тенденцию к уменьшению (что свидетельствует о необходимости оказания медицинской помощи в условиях травмоцентров).

Оценены возможности территориального здравоохранения в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на примере ФАД М-7 «Волга»: обеспеченность санитарным транспортом, количество и профиль бригад, своевременность доезда бригад СМП по г. Казани и г. Набережные Челны, медико-техническая обеспеченность учреждений здравоохранения (на 01.01.2007).

Ресурсы учреждений территориального здравоохранения, расположенных вдоль трассы М-7 «Волга», в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях в 2007 году не отвечали современным требованиям по кадровому составу, обеспеченности санитарным транспортом, медико-технической обеспеченности учреждений здравоохранения.

В четвертой главе изложены организационные аспекты совершенствования медицинской помощи пострадавшим при сочетанных механических травмах в ДТП, даны предложения по совершенствованию работы территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим, обоснована необходимость перестройки работы территориального здравоохранения на догоспитальном и госпитальном этапах.

Представлены результаты работы новой организационно-функциональной модели территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи

пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП. Перестройка работы территориального здравоохранения на догоспитальном этапе включает нормативное закрепление зон ответственности вне зависимости от территориальных границ районов с четким разграничением километража по трассе и времени доезда бригад СМП не превышающего 20 минут.

Для минимизации времени определения состояния тяжести пострадавших и начала оказания экстренной медицинской помощи на месте ДТП нами была разработана бальная шкала оценки тяжести состояния пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе (табл.2) и внедрена приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 31.12.2009 № 1825.

Таблица 2. Шкала оценки степени тяжести пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе

№ п/п Симптомы, реакция на боль Значение симптомов Баллы

1. Реакция на боль Сохранена Отсутствует 1 10

2. Характер внешнего дьгхапия Нормальное 1

Частое >25 в мин. 5

Патологическое 10

3. Систолическое а/д (мм. рт. ст.) 101 - 140 1

100-70 5

<70 10

4. Признаки внутреннего кровотечения Отсутствуют 1

Имеются 5

5. Отрыв конечности Нет 1

Есть 5

I степень тяжести при сумме баллов 5 - 9 - жизнеугрожающих повреждений травмы у пострадавшего нет;

II степень тяжести при сумме баллов 10-21 - состояние пострадавшего тяжелое;

III степень тяжести при сумме баллов от 22 и более - состояние пострадавшего крайне тяжелое.

Для оценки эффективности проведенных мероприятий были проанализированы возможности учреждений здравоохранения, расположенных вдоль ФАД М-7 «Волга» по состоянию на 01.01.2011 г. при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе: в крупных станциях СМП Республики Татарстан общее количество выездных бригад увеличилось на 5,4%, при этом уменьшилось количество общепрофильных бригад на 50%, за счет увеличения специализированных (на 29,4%) и фельдшерских (на 40,3%) бригад.

За период с 2009 по 2011 в системе здравоохранения республики была разработана и внедрена централизация управления системой лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавших в ДТП. Предложена перестройка работы территориального здравоохранения на госпитальном этапе - внедрена технология работы травмацентров 1 -111 уровней с маршрутизацией пострадавших.

За аналогичный период число санитарных автомобилей СМП, подлежащих списанию, снижено на 24%. Количество выездов бригад СМП на трассы с 2008 года сократилось на 10,6%. (По сравнению с 2008 годом в 2011 - количество раненных при ДТП уменьшилось на 571 человек (7,5%), погибших на 21 человек (3%).) При этом в 2010 году индекс тяжести последствий ДТП в республике составил 8 погибших на 100 пострадавших, в 2011 - 8,9.

Координация действий дежурно-диспетчерских служб медицины катастроф и скорой помощи позволила сократить время прибытия бригад СМП на место ДТП и по итогам 2010 составило 14,5 мин. (в 2011 - 14,3 мин.). В 25% случаев бригады скорой помощи прибывают на место аварии раньше сотрудников ГИБДД. В связи с этим пострадавшие, которые ранее погибали на месте аварии стали эвакуироваться в травмоцентры, за счет чего увеличилось количество погибших при транспортировке в салонах автомобилей СМП (2009 - 9,2010 - 11,2011-18 случаев).

Представленные данные убедительно свидетельствуют о положительной динамике результатов мероприятий организационного характера. Несмотря на определяющее значение организационных мероприятий, не стоит забывать о важности клической стороне изучаемого вопроса, ибо успех лечения этой категории пострадавших, во многом достигается выбором именно тех хирургических вмешательств, которые направлены на ликвидацию жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы.

В пятой главе представлены результаты экспериментального исследования. Проведены опыты на собаках с нанесением сочетанных механических повреждений.

Данный вид агрессии влечет за собой развитие выраженных гемодинамических сдвигов с прогрессирующей гипотонией. Причиной этого являются шок и кровопотеря, ведущие при отсутствии лечебного пособия к смерти в ближайшее время после повреждения.

Констатация этого факта дает нам право утверждать, что пострадавшие с сочетанными механическими травмами органов грудной и брюшной полостей являются крайне тяжелыми пациентами и требуют скорейшего проведения оперативного вмешательства.

В шестой главе представлены клинические аспекты совершенствования хирургической тактики при сочетанных механических травмах с результатами лечения данной категории пострадавших.

В наших клинических наблюдениях из 85 пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами ведущее повреждение головы было

диагностировано у 13 (15,3%), груди - у 12 (14,1%), живота - у 23 (27,1%), таза -у 8 (9,4%), конечностей - у 29 (34,1%) человек. У всех пострадавших имели место гипотония (А/Д 80,0±5,2 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 110,0±30,5 уд/мин). Анемия максимально выраженной была при ведущей травме живота с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (гемоглобин 101,0±16,3 г/л, эритроциты 3,1±0,5х1012/л, гематокрит 36,4±8,8%). Интоксикационный синдром более всего был выражен у пострадавших с ведущим повреждением полых органов брюшной полости (лейкоциты от 17,0х 109/л до 22,ЗхЮ9/л, ЛИИ до 15,6 ЕД.). В биохимических анализах крови при поступлении пострадавших выраженных изменений мы не выявили. Через сутки после поступления на госпитальный этап сохранялись изменения гемодинамических показателей. Тахикардия с ЧСС до 108,2±10,2 уд/мин, А/Д от 88,2±1,0 до 99,7±2,6 мм. рт. ст. В анализах крови имела место анемия со снижением гемоглобина до 100,8±8,6 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 18,8±1,0х10% до 24,2±2,4х109/л, ЛИИ - от 15,7±1,2 до 18,8±1,2 ЕД, гипергликемией до 9,8±2,5 ммоль/л и гипоальбуминемией до 50,3±3,2 г/л.

В зависимости от характера использованных хирургических мероприятий мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы: у 50 (58,8%) пострадавших группы сравнения была применена традиционная тактика одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции, а у 35 (41,2%) человек основной группы - тактика этапного устранения повреждений «Damage control». Тактику этапного устранения повреждений применяли при ведущих повреждениях органов живота и таза у 11 (31,4%), конечностей - у 9 (25,7%), головы - у 9 (25,7%), груди - у б (17,1%) пострадавших. Тяжесть повреждений и состояния пострадавших в основной группе были выше, чем в контрольной группе.

Таблица - 3. Тяжесть повреждений и состояния пострадавших и вариант хирургической тактики_

Показатель Хирургическая тактика

«Damage control» Одномоментное устранение повреждений

ВПХ-СП, баллы 31,8±2,3 26,3+2,2*

ВПХ-П(МТ), баллы 14,0±2,1 8,2+2,4*

* значение статистически достоверно, р<0,05

У всех наблюдаемых нами пациентов травмы сопровождались жизнеугрожающими последствиями, которые у 73 (85,9%) из них проявлялись травматическим шоком, а у 12 (14,1%) - терминальным состоянием (таблица 4).

Таблица - 4. Тяжесть травматического шока и вариант хирургической тактики

Степень шока Хирургическая тактика

"Damage control" Одномоментное усгранение повреждений

Абс. % Абс. %

1 0 0 5 10,0

II 0 0 16 32,0

III 26 74,3 26 52,0

Терминальное состояние 9 25,7 3 6,0

Всего 35 100 50 100

Как следует из анализа данных, представленных в таблице 4, в группе пострадавших, которым была применена хирургическая тактика «Damage control» шок III степени встречался в 1,4 раза, а терминальное состояние - в 4,2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. У всех 35 пострадавших основной группы имели место системная гипотензия ниже 80 мм. рт. ст. и общая гипотермия ниже 36°С. У 13 (21,3%) из 61 пострадавших с ЧМТ повреждения головы было ведущим среди других сочетанных механических повреждений. Учитывая тяжесть ведущего повреждения, в I очередь неотложные хирургические вмешательства на черепе были выполнены у 4 (44,4%) человек. Во И очередь - у 5 (55,6%) после неотложных операций на конечностях у 2 (22,2%), на животе у 2 (22,2%), на грудной клетке у 1 (11,1%) человека. У 9 (69,2%) из 13 человек была применена хирургическая тактика «Damage control». Показаниями для ее применения мы считали сочетание крайне тяжелых повреждений головы (ВПХ-П(МТ) 5=3) и конечностей (ВПХ-ЩМТ) >3) у 6 (66,7%), живота (ВПХ-П(МТ) >3) у 2 (22,2%), груди (ВПХ-П(ОР)^З) у 1 (11,1%) человека. У 12 (30%) из 40 пострадавших с травмами груди последняя была ведущей и определяла тяжесть состояния. По поводу повреждений груди оперированы все 40 (100%) пострадавших. Тактику «Damage control» применили у 6 (50%) из 12 человек. Показанием к ее применению были сочетания крайне тяжелых повреждений груди и живота (ВПХ-П(МТ) >3). В группе пострадавших с ведущим повреждением живота и таза были 31 (36,5%) человек. В I очередь всем 31 (100%) пострадавшим выполняли операции по поводу повреждений живота и таза. Во II очередь у 14 (45,2%) человек выполнили операции на конечностях. У 11 (35,5%) из 31 пострадавшего была применена тактика «Damage control». Показаниями для этапного устранения повреждений явились крайне тяжелые повреждения живота (ВПХ-П(МТ) >12) и сочетание тяжелых повреждений живота с повреждениями груди (ВПХ-П(МТ) >3) или конечностей (ВПХ-П(МТ) >3).

Поведена сравнительная оценка эффективности тактики «Damage control» по следующим параметрам: анализ продолжительности хирургических операций, эволюция клинических показателей, частота развития осложнений и летальности в зависимости от выбранного варианта хирургической тактики.

Использование разработанных организационных принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами, в том числе обеспечение взаимодействия между догоспитальным и госпитальным этапами медицинской эвакуации, разделение потоков на уровне приемного отделения «по тяжести» поступающих пациентов, внедрение информатизационных технологий позволило сократить время начала диагностического поиска с 15,3±3,4 мин до 4,8 ± 2,6 минуты, а время от поступления в приемное отделение до начала оперативного вмешательства - с 68,3 ± 5,8 до 40,1 ±3,6 минут. Тактика «Damage control» позволила уменьшить продолжительность первичных хирургических операций со 125± 6,5 до 65 ±3,1 минут. Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными механическими травмами на момент поступления в приемное отделение травмоцентра И уровня составила по шкале ВПХ СП 26,3 + 2,2 баллов в группе с одномоментным устранением повреждений (сравнения) и 31.8 + 2,3 баллов в группе «Damage control» (основная). Использование тактики «Damage control» позволило сократить длительность предоперационной подготовки и первичных неотложных хирургических операций, выполненных в первые часы после повреждения, и тем самым сократить послеоперационную летальность. Через 24 часа после поступления из-за нарастания системного воспалительного ответа, интоксикации и полиорганной недостаточности состояние начинало прогрессивно ухудшаться в обеих группах. При этом если в основной группе с применением тактики «Damage control» хирургические проблемы к этому времени были решены и пострадавшие получали интенсивную дезинтоксикационную терапию, то в группе сравнения в связи с прогрессированием перитонита, рецидивами внутренних кровотечений к этому времени возникала необходимость в проведении повторных операций «по требованию». Это еще более ухудшало тяжесть состояния пострадавших (таблица 5.).

Таблица - 5. Тяжесть состояния пострадавших в зависимости от времени получения травмы и хирургического вмешательства по шкале ВПХ-СП_

Время исследования «Damage control» Традиционная тактика

При поступлении 31,8 ±2,3 26,3 ± 2,2

Через 4 часа 24,1 ±2,0 30,3± 2,1

Через 24 часа 27,3 ±2,1 33,1 ± 1,8

Через 48 часов 29,2 ± 1,8 35,3± 2,4

Таблица - 6. Характер, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от варианта хирургической тактики_

Кол-во пострадавших

Осложнение С использованием «Damage Традиционная тактика

control»

Абс. %* Абс. %*

Трахеобронхит 2 5,7 5 10,0

Пневмония 3 8,6 8 16,0

Почечная недостаточность 2 5,7 5 10,0

Перитонит I 2,9 4 8,0

Повторные кровотечения 1 2,9 2 4,0

Отек легких 1 2.9 2 4,0

Плеврит 1 2,9 3 6,0

Тромбоэмболия 1 2,9 2 4,0

Панкреонскроз - - 2 4,0

Эвентрация - 4 6,6

Острые язвы желудка 2 5,7 2 4,0

*к общему количеству пострадавших оперированных по данной методике

Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 53 (62,3%) человек. В том числе у 14 (40,0%) - после этапного и у 39 (78,0%) - после одномоментного устранения повреждений. В раннем послеоперационном периоде умерло 16 (18,8%) пострадавших. Из них у 5 (14,3%) была применена тактика этапного устранения повреждений и у 11 (22,0%) - тактика одноэтапного устранения повреждений. На госпитальном этапе, в травмоцентре II уровня, у пострадавших в ДТП повреждения конечностей были в 75,3%, головы - в 71,8%, живота - в 51.8%, груди - в 47.1%, таза - в 16,5% клинических наблюдений. При этом в общей структуре сочетанных механических травм ведущими являлись повреждения головы - 15,3%, груди - 14,1%, живота - 27,1%, таза - 9,4%, конечностей - 34,1%. Шок I степени имел место у 10% пострадавших, шок II степени - у 32%, шок III степени - у 61,2%, в терминальном состоянии было доставлено 14,1%. Использование у пострадавших в ДТП тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений головы, груди (ВПХ-П(МТ) 3» 3), живота и конечностей (ВПХ-П(МТ) >\2\ в том числе в терминальном состоянии, позволяет повысить вероятность благоприятного исхода за счет сокращения продолжительности времени до операции с 68,3±5,8 минут до 40,1± 3,6 мин., длительности первичных неотложных хирургических операций с 125 ± 6,5 минут до 65 ± 3,1 мин., уменьшения числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0% до 40,0%, летальности с 22,0% до 14,3%.

Выводы

1. В Республике Татарстан в результате ДТП ежегодно погибает в среднем 700 человек. В том числе мужчин - 440 (62%), женщин - 260 (38%). В возрасте от 18 до 30 лет - 384 (54%). Более 60% пострадавших погибают на догоспитальном этапе. При этом сочетанная механическая травма является непосредственной причиной смерти у 227 (32%) пострадавших. Ведущими повреждениями были травмы головы у 634 (82%), конечностей - у 619 (80%), груди - у 371 (48%), живота - у 336 (43,4%), таза - у 131 (17%), позвоночника - у 27 (3,5%) пациентов.

Шок I степени был выявлен у 118 (15,3%), II степени - у 145 (18,8%), III степени -у 200 (25,9%), терминальное состояние - у 17 (2,3%) пострадавших.

2. Предложенная организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП, включающая закрепление зон ответственности за учреждениями здравоохранения вдоль ФАД М - 7 «Волга», централизацию управления системой лечебно-эвакуационных мероприятий, разработку и внедрение бальной шкалы оценки тяжести состояния пострадавших на догоспитальном этапе, маршрутизацию и функционирование травмоцентров I - III уровней - явилась основой расширения объема медицинской помощи пострадавшим в ДТП на территории республики и позволила уменьшить время доезда бригад СМП к месту аварии на 5,6 минут, снизить летальность: на догоспитальном этапе на 1,2%, на госпитальном этапе на 7% (с 26% до 19%).

3. В условиях экспериментальной модели проведено научное обоснование состояния гомеостаза в первые часы после нанесения сочетанной механической травмы. Развитие выраженных гемодинамических сдвигов с прогрессирующим снижением ССД с 133 ± 10,9 до 30,3 ± 7,7 мм рт ст и СДД с 60 ± 6,3 до 7,5 ± 1,4 мм. рт. ст. при отсутствии лечебного пособия неизбежно приводит к смерти в ближайшее время после повреждения.

4. На госпитальном этапе хирургической помощи применение у пострадавших в ДТП этапного устранения сочетанных механических повреждений головы, груди (ВПХ-П(МТ)>3), живота, конечностей (ВПХ-П(МТ)> 12) позволило повысить вероятность благоприятного исхода за счет уменьшения продолжительности дооперационного периода с 68,3±5,8 минут до 40,1± 3,6 минут, длительности первичных неотложных хирургических операций с 125,0 ± 6,5 минут до 65,0 ± 3,1 минут, числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0% до 40,0%, летальности с 22,0% до 14,3%.

Практические рекомендации:

1. В учреждениях здравоохранения, расположенных в зонах риска, рекомендуется внедрить разработанную нами организационно-функциональную модель при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

2. Для определения степени тяжести на догоспитальном этапе рекомендуется использовать разработанную бальную шкалу оценки тяжести состояния пострадавших при ДТП.

3. При организации лечебно-эвакуационных мероприятий рекомендуется создавать систему экстренного медицинского реагирования, состоящую из формирований экстренной медицинской помощи догоспитального этапа (специальные бригады СМП и службы медицины катастроф) и формирований экстренной медицинской помощи госпитального этапа, оперативно взаимодействующих между собой.

4. При оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП рекомендуется отказаться от системы «развоза» пациентов в ближайшие к месту аварии стационары в пользу травмоцентров.

5. На госпитальном этапе хирургической помощи тактику этапного устранения повреждений (damage control) у пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП рекомендуется использовать: при сочетании крайне тяжелых повреждений головы, конечностей и живота (ВПХ-П(МТ) >3), груди (ВПХ-П(ОР) >3); при сочетании крайне тяжелых повреждений груди и живота (ВПХ-П(МТ) >3); при сочетании крайне тяжелых повреждений живота (ВПХ-П(МТ) >\2) с повреждениями груди (ВПХ-П(МТ) >Ъ) или конечностей (ВПХ-П(МТ) >Ъ)\ при сочетании крайне тяжелых повреждений конечностей (ВПХ-П(МТ) >8) с повреждениями головы (ВПХ-П(МТ)>1), груди (ВПХ-П(МТ)> 3) или живота (ВПХ-П(МТ)»).

6. При тяжелых сочетакных механических поражениях рекомендуется начинать хирургическое лечение с ведущих повреждений, определяющих тяжесть состояния пострадавшего.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анисимов, А.Ю. Опыт хирургического лечения пострадавших с травмами печени./ А.Ю. Анисимов, И.В. Исаева // Научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе». Новокузнецк.- 2009. - № 8. С.6-7.

2. Анисимов, А.Ю. Опыт хирургического лечения пострадавших с травмами поджелудочной железы./ А.Ю. Анисимов, И.В. Исаева // Научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе». Новокузнецк,- 2009. - № 8. С.8.

3. Анисимов, А.Ю. Совершенствование системы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Республики Татарстан./ А.Ю. Анисимов, И.В. Исаева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.-2009. С. 20 - 38.

4. Анисимов, А.Ю. Актуальные проблемы хирургии медицины катастроф./ А.Ю. Анисимов, И.В. Исаева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань,- 2009. С. 92-93.

5. Анисимов, А.Ю. Хирургическая тактика при травмах живота в чрезвычайных ситуациях мирного времени./ А.Ю. Анисимов, Ф.Р.Ахмеров, И.В. Исаева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 94 - 95.

6. Анисимов, А.Ю. Совершенствование хирургической помощи при сочетанных механических травмах в дорожно-транспортных происшествиях на

территории Республики Татарстан./ А.Ю. Анисимов, P.P. Мустафин, И.В. Исаева // Материалы II Международной конференции «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: теория и практика». Казань.- 2012 часть I. С. 681-689.

7. Анисимов, А.Ю. Пути совершенствования хирургической тактики при лечении пострадавших с сочетанными механическими травмами. / А.Ю. Анисимов, P.P. Мустафин, И.В. Исаева// Казанский медицинский журнал. 2012. -№ 3. С. 434-438.

8. Анисимов, А.Ю. Об организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на участке федеральной автомобильной дороги М-7 «Волга» на территории Республики Татарстан. / А.Ю. Анисимов, Ф.Р. Ахмеров, Р.Я. Хабибьянов, И.И. Шайхутдинов, И.В. Исаева //Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 95 - 96.

9. Анисимов, А.Ю. Возможные направления эффективного функционирования службы скорой медицинской помощи в Республике Татарстан. /А.Ю. Анисимов, Р.Х. Ягудин, И.В. Исаева// Научно-практический журнал «Общественное здоровье и здравоохранение» 2011. - № 1. С. 68-70.

10. Ахмеров, Ф.Р. Межведомственное взаимодействие на дорогах - путь снижения травматизма и летальности в дорожно-транспортных происшествиях / Ф.Р. Ахмеров, Ш.Г.Асадуллин, И.В. Исаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» - Ставрополь, 2007. С.127-128.

11. Ахмеров, Ф.Р. Обучение водителей навыкам и приемам оказания первой медицинской помощи как одно из направлений деятельности территориального центра медицины катастроф./ Ф.Р.Ахмеров, Ш.Г.Асадуллин, И.В. Исаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» Ставрополь, 2007. С.129-130.

12. Ахмеров, Ф.Р. Опыт создания учебного класса по обучению водителей и участников ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий навыкам и приемам оказания первой медицинской помощи./ Ф.Р.Ахмеров, Ш.Г.Асадуллин, И.В. Исаева// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий» Ставрополь, 2007. С.131-132.

13. Ахмеров, Ф.Р. Организация и совершенствование оказания догоспитальной и госпитальной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях на территории Республики Татарстан./ Ф.Р. Ахмеров, И.В. Исаева, P.A. Нестерова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань,- 2009. С. 96 - 100.

14. Ахмеров, Ф.Р. О введении в действие на территории Республики Татарстан пилотного проекта системы обеспечения вызова экстренных служб через единый номер «система 112»./ Ф.Р. Ахмеров, И.В. Исаева, P.A. Нестерова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань,- 2009., С. 100 - 101.

15. Ахмеров, Ф.Р. О введении в действие приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 22.04.09 № 482 «О закреплении зон ответственности за учреждениями здравоохранения Республики Татарстан при оказании скорой медицинской помощи на ФАД М-7 «Волга»./ Ф.Р. Ахмеров, И.В. Исаева, P.A. Нестерова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань.- 2009. С. 101 - 102.

16. Ахмеров, Ф.Р. О введении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. / Ф.Р. Ахмеров, И.В. Исаева, P.A. Нестерова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Казани». Казань,- 2009. С. 102 - 103.

17. Исаева, И.В. Медицинские аспекты проблемы безопасности дорожного движения и возможные пути их решения/ Исаева И.В.// Научно-методический и информационный журнал «Вестник НЦ БЖД». Казань,- 2009. - № 1. С.43-44.

18. Исаева, И.В. Роль службы медицины катастроф Республики Татарстан в ЧС./ И.В. Исаева// Материалы международной научно-практической конференции, «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения». Казань.-2010 часть 1. С. 818 -822.

19. Исаева, И.В. Роль службы медицины катастроф при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций./ И.В. Исаева// Казанский медицинский журнал. 2011.- № 1. С. 82-85.

20. Исаева, И.В. Перспективы развития информатизации в организации экстренной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях в Республике Татарстан. / И.В. Исаева// Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию территориального центра медицины катастроф «История, современное состояние и перспективы развития» Улан-Удэ.-2011. С 105-117.

Подписано в печать 23.04.2013. Тираж 110 экз. Заказ 13-60

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125