Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Комплексная оценка патологического паттерна ходьбы и реабилитационных программ ее восстановления у больных в остром периоде церебрального инсульта

На правах рукописи

РУМЯНЦЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

Комплексная оценка патологического паттерна ходьбы и реабилитационных программ ее восстановления у больных в остром периоде церебрального инсульта

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ ?010

Москва-2010 г.

004611815

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

член - корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор

Скворцова Вероника Игоревна

Иванова Галина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Максимова Марина Юрьевна Гехт Алла Борисовна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « »_2010 г. в 1400 на заседании Диссертационного

Совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследовании.

Церебральный инсульт является первоочередной медико-социальной проблемой, требующей разработки системы реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности комплекса восстановительного лечения, поскольку является наиболее частой причиной инвалидизации, в большинстве случаев связанной с нарушениями ходьбы, препятствующими выполнению социальных функций и нарушению качества жизни больных (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В., 2007). Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально - экономическим бременем на общество.

Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, заключается в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. Восстановление ходьбы становится одной из главных целей реабилитации после перенесенного инсульта, в связи с чем комплексная программа реабилитации должна быть включена в план лечения любого стационарного пациента в остром периоде церебрального инсульта. При проведении реабилитационных мероприятий важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации. В настоящее время не вызывает сомнений то, что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная выраженность постинсультного дефекта, не являются признаками, абсолютно исключающими эффективность реабилитационных мероприятий (Иванова Г.Е., 2002; Белова А.Н., 2003).

Наиболее существенное улучшение в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечается в первые 6 месяцев от начала инсульта, хотя не менее чем у 5% больных отмечается улучшение в течение года. Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47-76% случаев (Bruno A.A. et ai, 2002).

Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения. В настоящее время существует огромное количество методик восстановительного лечения двигательных расстройств - кинезотерапевтических, физиотерапевтических, в том числе с использованием новейших технических достижений (роботизированные ортезы, методики

виртуальной реабилитации и т.п.). Это диктует необходимость стандартизации комплексных программ с целью наиболее оптимального выбора реабилитационных методик с учетом максимизации их возможностей, показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае с учетом данных наиболее простых и стандартизированных методик клинического тестирования, электронейромиографии, стабилометрии, динамики ведущих двигательных и дискординационных синдромов. Это позволит составить алгоритм восстановления функции ходьбы, в том числе с помощью роботизированных тренажеров ходьбы и провести оценку сравнительной эффективности программ, включающих и не включающих роботизированный механотренажер.

Цель: проведение комплексной клинико-электрофизиологической оценки патологического паттерна движения и эффективности оптимизированных реабилитационных программ восстановления ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку функционального двигательного статуса с исследованием сегментарно-периферического нервно-мышечного аппарата у больных в остром периоде церебрального инсульта с использованием клинических шкал, комплексного электронейромиографического обследования и стабилометрии.

2. Оценить динамику восстановления двигательных функций и электрофизиологических показателей у больных в остром периоде инсульта при проведении оптимизированного протокола реабилитации с использованием онтогенетически ориентированной кинезотерапии и роботизированных тренажеров.

3. Провести сравнительную оценку эффективности методов ранней реабилитации больных в остром периоде инсульта в условиях отделения ранней реабилитации с использованием и без использования роботизированных механотреиажеров.

4. Создание рекомендаций по наиболее эффективному и безопасному использованию оптимизированной программы реабилитации, включающей роботизированный механотренажер в остром периоде церебрального инсульта.

Научная новизна:

Разработана программа комплексной оценки двигательного статуса больных в остром периоде инсульта (первые недели после развития инсульта), включающая наряду с клиническими неврологическими параметрами критерии оценки равновесия, ходьбы и

функционального состояния нервно-мышечного аппарата, по данным комплексного электронейромиографического и стабилометрического обследования. Определены различные варианты комбинаций двигательных, чувствительных и координаторных расстройств, характеризующие функциональный статус пациентов в остром периоде церебрального инсульта.

Впервые изучена динамика показателей двигательного статуса при проведении оригинальной комплексной программы реабилитации, основанной на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии с применением роботизированной механотерапии. Установлено ее положительное влияние в остром периоде церебрального инсульта на показатели мышечной силы в проксимальных \ дистальных отделах паретичной ноги, мышечного тонуса, поверхностной чувствительности, динамической координации.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комплексных реабилитационных программ с / без применения роботизированной механотерапии. Показано достоверно более эффективное влияние комплексной реабилитационной программы с применением роботизированной механотерапии, включающей до 1000 повторений локомоции в процессе одной тренировки, на показатели мышечной силы в нижних конечностях, поверхностной чувствительности, динамической координации, а также на все показатели поддержания вертикального баланса, ходьбы и способности к самообслуживанию, по сравнению с программами без применения роботизированной механотерапии.

Научно-практическая значимость:

Создана программа комплексной оценки функционального статуса пациентов с применением клинических критериев, электронейромиографии, стабилометрии в остром периоде церебрального инсульта, которая может быть использована врачами -неврологами, лечебной физкультуры и другими специалистами в практической деятельности.

Предложен, апробирован и внедрен эффективный алгоритм комплексной программы реабилитации, основанной на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии с применением роботизированной механотерапии, проводимой в остром периоде церебрального инсульта. Предложенный алгоритм позволяет уменьшить нагрузку на медицинский персонал, повысив эффективность реабилитации, особенно у пациентов с умеренно-выраженным гемипарезом, нарушениями поверхностной чувствительности, координаторными расстройствами, изменениями позно-тонических

рефлексов.

Разработаны показания к использованию роботизированных механотренажеров на основе оценки функционального статуса больного, что позволяет гарантировать безопасность используемых тренажеров.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертации внедрены в лечебную работу отделений неврологии, реанимации и реабилитации ГКБ № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы, научно-исследовательскую работу НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Материалы диссертационной работы использованы в подготовке студентов и врачей на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2010» (Вена, 2010), I Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2009), I Международном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на 18 Европейской конференции по инсульту (Стокгольм, 2009), на 10 Всемирном конгрессе по инсульту (Вена, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференция кафедры фундаментальной и клинической неврологии МБФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ №31.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и проиллюстрирована 13 рисунками и 4 клиническими примерами. Указатель литературы включает 47 источников отечественной и 60 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами было проведено исследование 97 больных обоего пола (67 мужчин, 30 женщин), в возрасте от 37 до 75 лет (медиана 58 лет), в остром периоде первого ишемического (77 человек), повторного ишемического (9 человек) и геморрагического (11 человек) инсульта с очаговым полушарным или стволовым поражением, находящихся на стационарном лечении в неврологическом отделении 31 ГКБ (Табл.1). Набор пациентов проводился проспективно с 2007 по 2010 год.

В исследование включались пациенты в возрасте до 75 лет, находящиеся в остром периоде ишемического/геморрагического инсульта любой локализации, готовые к вертикализации, по данным функциональных проб. Пациенты с повторным инсультом включались в исследование только в случае полного восстановления двигательного дефицита после предыдущего инсульта. Из исследования исключались пациенты с выраженными когнитивными и речевыми нарушениями, с сердечной, печеночно-почечной недостаточностью, с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися синдромами «выпадения», с грубой ортопедической патологией нижних конечностей и туловища и имевшие значительные трудности при передвижении до инсульта. У всех больных заболевание развивалось остро, отмечались умеренные очаговые симптомы, соответствующие локализации поражения головного мозга. Все больные доставлялись в неврологическое отделение машиной скорой помощи в первые - третьи сутки после развития заболевания.

В соответствии с вышеизложенными условиями в исследование включались все больные с диагнозом «церебральный инсульт», находящиеся на стационарном лечении в период набора пациентов, и соответствующие критериям включения в исследование -итого, 97 больных. Все они были обследованы по протоколу и включены в программу комплексной реабилитации.

Диагностику церебрального инсульта, а также уточнение его характера и локализацию очага поражения осуществляли на основании клинической картины, данных КТ и / или МРТ головного мозга, транкскраниального и эксгракраниального дуплексного сканирования, ультразвуковой эмболодетекции, эхокардиографии, комплекса лабораторных исследований (таблица 2).

На основании этих данных в 28,9 % случаев был установлен левополушарный инсульт; в 47,5% - правополушарный инсульт, в 23,7% - инсульт в вертебрально-базилярной системе. У 16 (16,5%) человек очаг поражения локализовался в области

внутренней капсулы, у 9 (9,28%) человек - в области таламуса, у 10 (10,3%) человек в области подкорковых ядер, у 6 (6,18%) - в области мозжечка, у 13 (13,4%) - в височной области, у 3 (3,1%) человек - в лобной области, у 2 (2%) - в теменной. У 4(4%) человек очаг располагался в области моста и области продолговатого мозга. 23 (23,9%) человека перенесли обширный инсульт, охватывающий 2 и более долей.

Таблица №1 Распределение пациентов с острым церебральным инсультом по возрастным группам

Параметр Все пациенты Группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополненной роботизированной механотерапией Группа со стандартной комплексной программой реабилитации Р- значение"

п % п % N %

Всего 97 100,0 59 60,8 38 39,2 -

До 55 лет 32 32,9 20 33,9 12 31,6 0,9582

0т56-до70 лет 48 49,6 29 49,2 19 50

71 год и старше 17 17,5 10 16,9 7 18,4

* Chi- square - тест для таблиц сопряженности

Таблица № 2 Распределение пациентов с острым церебральным инсультом по группам

Параметр Все пациенты Группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополненной роботизированной механотерапией Группа со стандартной комплексной программой реабилитации Р- значени е

п % N % п %

Всего 97 100.0 59 60,8 38 39,2 -

Ишемический инсульт 86 88,6 53 89,8 33 86,8 0,9440

Геморрагический инсульт 11 11,4 6 10,2 5 13,2

* Chi-square - тест для таблиц сопряженности

Все пациенты получали терапию ишемического и геморрагического инсульта, согласно утвержденному национальному стандарту (2007г.), направленную на обеспечение перфузии ткани мозга (коррекция системной гемодинамики, антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства); нормализацию вегетативных функций, ограничение очага инфаркта или кровоизлияния (нейропротекторные препараты), повышение пластичности мозга (ноотропные производные гамма

аминомасляной кислоты (ГАМК) и холина, нейропептиды); укрепление сосудистой стенки (ангиопротекторы) по показаниям.

Оценка неврологического и соматического статуса пациентов проводилась ежедневно с первого дня пребывания пациента в стационаре. Комплексное клинико-электрофизиологическое исследование проводилось всем включенным в исследование пациентам дважды: при достижении адекватных функциональных проб (в среднем 13 ±3 день от развития инсульта) и перед выпиской из стационара (30±2 день от развития инсульта). Адекватной функциональной пробой в ряде случаев считалась проба на полуортостаз, так как в ряде случаев в связи с грубыми парезами осуществить активную вертикализацию было невозможно.

Алгоритм включения роботизированной механотерапии в схему стандартной комплексной реабилитации в остром периоде инсульта.

Лечебная физкультура (ЛФК) в остром периоде инсульта проводилась под постоянным контролем за реакцией сердечнососудистой системы (ССС) на физическую нагрузку, последовательно на всех этапах реабилитационного процесса. Так как тренировка ходьбы на вТ1 относится к циклическим аэробным упражнениям и требует достаточной толерантности к физическим нагрузкам, пациент проходил этапы последовательной вертикализации с расширением двигательного режима только после получения адекватной реакции на соответствующие функциональные (вегетативные) пробы.

Занятия ЛФК начинали уже с первых суток церебрального инсульта. Для определения двигательного режима и объёма реабилитационных мероприятий проводили ряд малонагрузочных функциональных проб: с комфортным апноэ, с гипервентиляцией, с полуортостазом, с ортостазом (Белова, 2003). Данные пробы проводили в строгой очерёдности, с отслеживанием реакции ССС на нагрузку. В случае возникновения неадекватной реакции проведение последующей пробы отменялось. В отделении нейрореанимации, врачами ЛФК проводился комплекс мероприятий, включающий позиционирование, пассивную вертикализацию с применением стола - вертикализатора, кардиотренировку, дыхательную гимнастику, глазодвигательную гимнастику, лечебную гимнастику (ЛГ) по системам Баланс-1 и Войта. На этом этапе задачами реабилитационного лечения являлись: восстановление стереотипа дыхания; выравнивание давления внутри брюшной и грудной полостей; восстановление глубокой чувствительности, в том числе чувства вибрации и растяжения; стабилизация положения лопатки и таза в покое и при активных движениях; увеличение объема движений в

плечевых и тазобедренных суставах; достижение полной активности в горизонтальном положении; начало вертикализации на фоне увеличения толерантности к общим нагрузкам.

После перевода пациента из блока нейрореанимации в отделение неврологии (в среднем, на 4 - 5-е сутки от развития инсульта) задачи реабилитационного лечения расширялись как за счет увеличения спектра применяемых методов, так и за счет используемого оборудования. Начальными задачами являлись увеличение силы мышц бедра, ягодичных мышц, мышц передней брюшной стенки, плеча, вращающей манжеты плеча; увеличение объема движения в коленных и локтевых суставах, активное поддержание положения на четвереньках и сидя. Дальнейшее увеличение толерантности к физическим нагрузкам (кардиотренировка) сочетали с движениями, направленными на восстановление двигательной функции организма, и осуществляли в положении сидя с использованием роботизированного тренажера Motomed Viva 2. К тренажёру допускались лица с адекватной реакцией на пробу с полуортостазом. Продолжительность и интенсивность кардиотренировки подбирали индивидуально. Занятия осуществляли путем выполнения верхними или нижними конечностями циклических вращательных движений, различных по направлению вращения, степени активного усилия, характеру мышечного сокращения, темпу выполнения и продолжительности. Так как используемая работа являлась циклической, она применялась для восстановления и увеличения выносливости (толерантности к физическим нагрузкам) при соблюдении условий точной дозировки интенсивности воздействия по длительности, скорости, сопротивлению вращению. Возможность выполнения пассивного вращения верхними и нижними конечностями позволяла проводить кардиотренировки у пациентов с мышечной силой до 3 баллов и сниженной функцией ССС.

При достижении адекватной реакции на пробу с ортостазом, пациент переводился на другой режим работы на тренажёре Motomed Viva 2 - на режим сервотренировки без какого-либо сопротивления. Если в течение 10 мин (минимальное время занятия на тренажёре GTI, включающее как установку пациента в тренажёре, так и непосредственно ходьбу) у пациента не возникало признаков снижения функции ССС (падение АД и урежение пульса или подъём АД на 40 мм рт.ст. и выше с учащением пульса на 24 удара в минуту), начинались занятия на тренажёре GT I.

Во время проведения занятий на GT I также контролировалась реакция ССС, при появлении первых признаков неадекватности занятие прекращали. В этом случае с пациентом продолжали работу на тренажёре Motomed Viva 2, направленную на увеличение его толерантности к физической нагрузке

Занятия на тренажере GT I включали: установку пациента в тренажёре и 1-й цикл ходьбы вперёд в течение 5 мин. При адекватной реакции - пациент отдыхал 3 минуты (время необходимое для восстановления первоначальных значений ЧСС и АД), затем повторно проходил 5 минут вперёд. Если во время 2-го прохода не наблюдалось неадекватной реакции, то после 3-минутного отдыха пациент в 3-й раз проходил на GT I, но уже назад, в течение 5 минут. Таким образом, последовательность восстановительных мероприятий была такова: занятия на столе Бобата онтогенетически ориентированной кинезотерапией, кардиотренировка на тренажёре Motomed Viva 2, выработка правильного стереотипа ходьбы на тренажёре GT I. Выполнение комплекса в среднем занимало 1,5 часа и для подготовленного пациента не вызывало каких-либо трудностей.

Методы исследования В программу обследования входили

• неврологический осмотр с оценкой двигательной системы по шкалам устойчивости стояния, Берга, функциональных категорий ходьбы, Столяровой, Тиннети, Бартел и модифицированной шкале Рэнкина;

• функциональное тестирование (описание см. выше);

• стабилометрия (стоя, с открытыми и закрытыми глазами);

• электронейромиография (методом стимуляционной миографии оценивали: F-волны при стимуляции aperoneus с паретичной и ингактной стороны, Н-рефлексы в m.gastrocnemius lateralis с паретичной и интактной стороны);

• КТ и /или МРТ головного мозга;

• ЭХОКГ.

Методы статистической обработки результатов исследования

При анализе результатов по каждой оценочной шкале вычисляли в баллах медиана, минимум, максимум, верхний и нижний квартили. Эти показатели сравнивали между собой в динамике (до и после вмешательства), а также между различными клиническими группами пациентов. Кроме того, по каждому анализируемому параметру для всех пациентов вычисляли разницу в баллах (Д) между состоянием пациента перед воздействием и после него. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий проводили сравнительный анализ Д для клинических групп пациентов. Полученные результаты графически представлены в виде «ящиков с усами» («Ьох-and-whiskers plot»),

где точкой обозначена медиана анализируемого показателя, сам «ящик» ограничен верхним и нижним квартилями (25 - 75 процентили), а «усы» показывают минимальное и максимальное значение анализируемого показателя. При сравнении групп пациентов по качественным признакам использовали критерий х2-квадрат для таблиц сопряженности и критерий Фишера. Для независимых групп (с роботом и без робота) применяли критерий Манна-Уитни. Для повторных измерений применяли математический парный тест Вилкоксона. Оценивали уровень достоверности р, различия считались достоверными при р<0,05. При р > 0,05 различия считались недостоверными и обозначались в таблицах как ns (поп significant). Анализ результатов проводили с использованием программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0 и Prism 3.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты, обследованные в остром периоде инсульта, представляли собой разнородную группу с различными локализациями инсульта, ведущими неврологическими синдромами, с грубыми нарушениями поддержания вертикальной позы и паттерна ходьбы. Главным критерием объединения их в единую группу явилась готовность к вертикализации, по данным функциональных проб. При оценке двигательной сферы (таблица 3) на 13±3 день церебрального инсульта было отмечено: меньшее страдание проксимальных отделов нижних конечностей по сравнению с дистальными. Грубые равномерные параличи конечностей на контралатеральной очагу стороне наблюдались в 50% случаев - при обширных корково-подкорковых поражениях, в 3% случаев - при поражении внутренней капсулы. В остальных случаях (при развитии ограниченных одной долей мозга очагов поражения) возникали парезы разной степени выраженности. Изменения мышечного тонуса варьировали: у 50,6% пациентов отмечалась мышечная гипотония, преимущественно ассоциированная с легкими и умеренно выраженными парезами. Однако, даже при грубо выраженных парезах, ни у одного пациента изменения мышечного тонуса не превышали 2 б по шкале Ашфортса. Оживление рефлекторной сферы до клонусов, наблюдаемое у 21,6% больных не было ассоциировано ни со степенью пареза, ни с изменением мышечного тонуса и не было типичным для какой-то определенной локализации очага поражения. Позно-тонические рефлексы несколько чаще наблюдались при повышении мышечного тонуса, однако никак не были связаны со степенью снижения мышечной силы. Наличие атаксии было установлено лишь у 12 (12,4%) пациентов, при этом у 4 человек нарушения динамической координации наблюдались на фоне нарушения глубокой чувствительности. Тем не менее, 92 % пациентов, в том числе и пациенты с легко выраженными парезами, были не

в состоянии поддерживать вертикальную позу без опоры.

При стабилометрии основным синдромом у обследованных больных было: отклонение центра давления (ЦЦ) во фронтальном направлении (из - за «разгрузки» парегичной нога с отклонением ЦД в «здоровую» сторону); отклонение ЦД в сагиттальном направлении (кпереди от нормального положения); нестабильность вертикального баланса в виде увеличен™ скорости (в 2 раза с открытыми и в 3 раза с закрытыми глазами) и амплитуды девиаций ЦЦ; увеличение длины статокинезиограммы, особенно с закрытыми глазами (более чем в 2 раза по сравнению с нормой).

Учитывая наличие отклонений от нормы стабилометрических показателей, преобладание амплитуды девиаций ЦЦ во фронтальном направлении (х) над сагиттальным (у) (тогда как в норме отмечается обратное соотношение), нестабильность вертикального баланса можно рассматривать не только как вторичную компенсаторную реакцию на асимметрию позы, но и как проявление атакгического синдрома.

Таблица № 3. Оценка динамики двигательной сферы у больпых в остром периоде церебрального _инсульта _____

Меидана 2 г 1 максимум Нижний | квартиль Верхний Квартиль а

Мышечная сила в проксимальных отделах до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) 4 1 5 3 4 <0,01

парегичных конечностей после проведения реабилитационных мероприятий 4 1 5 4 5

дельта 1 0 3 0 1

Мышечная сила в дистальных отделах до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) 3 0 5 1 4 <0,01

паретичных конечностей после проведения реабилитационных мероприятий 4 0 5 2 5

дельта 1 0 3 0 1

Мышечный тонус в парегичных конечностях до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) 6 0 7 1 б <0,01

после проведения реабилитационных мероприятий 1 0 7 0 6

Дельта 0 -6 7 -1 0

Выраженность сухожильных рефлексов до проведения активных реабилитационных мероприятий 3 1 5 3 3

в паретичных конечностях (13±3 сутки) N8

после проведения реабилитационных мероприятий 3 1 5 3 3

дельта 0 -2 4 0 0

У обследованных пациентов наблюдались различные комбинации нарушений поверхностной и глубокой чувствительности (таблица 4). Степень выраженности чувствительных нарушений у обследованных больных не коррелировала со снижением мышечной силы: наиболее грубые чувствительные нарушения наблюдались у пациентов с легкими парезами.

Таблица Лг 4. Оценка динамики чувствительной сферы у больных в остром периоде церебрального

инсульта

| Меидана 3 1 Максимум Нижний квартиль Верхний квартиль о.

Поверхностная чувствительность в до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) 2 0 4 1 4 <0,05

паретичных конечностях после проведения реабилитационных мероприятий 4 1 4 1 4

дельта 0 -2 4 0 0

Глубокая чувствительность в до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) 0 0 б 0 3 №

паретичных конечностях после проведения реабилитационных мероприятий 0 0 6 0 3

дельта 0 -6 3 0 0

Использование отдельных шкал (см. выше) для интегральной оценки двигательной функции и возможности самостоятельно передвигаться оказалось недостаточно объективным. Так, наименее объективной для оценки функции ходьбы представляется шкала Баргел, что, по-видимому, связано с ее преимущественной нацеленностью на оценку функции верхней конечности при самообслуживании. Анализ результатов показал, что наиболее оптимальным представляется сочетанное использование шкалы устойчивости стояния и шкалы функциональных категорий ходьбы для определения способности самостоятельно передвигаться.

При стимуляционной электромиографии была установлена двусторонняя, но более

выраженная на стороне пареза, дисфункция сегментарно - периферического нейро -моторного аппарата, которая проявлялась множественными выпадениями или снижением амплитуд Р-волн, двусторонние выпадениями Н-рефлексов, снижением соотношения максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-отвега в т-ОазЦ-оспетик (Н\М соотношение). При наличии у больных неизмененного или повышенного мышечного тонуса в паретичных конечностях отмечалось более высокое значение Н/М-соотношения с обеих сторон (таблица 5). Наиболее часто выявляемое снижение амплитуды Н-рефлекса и Н/М-соотношения (в 60% случаев) соответствовало также наиболее часта выявляемой (у 50,6% обследованных нами больных) мышечной гипотонии.

При наличии динамической атаксии достоверно чаще (р<0,05) отмечались двустороннее выпадение Н-рефлексов, а также множественные двусторонние выпадения Р-волн и снижение их амплитуды (увеличение соотношения максимальных амплитуд М ответа и Р волны с п.регопеш (М\Р) (таблица 6).

Таблица № 5. Показатели Н/М-соотношения у обследованных пациентов в т^а51госпетшз.

Мышечный тонус М±о Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль Достоверность различий мсжау группами, р

Пареттная сторона

неизмененный/повышенный 16,6±9,2 11,2 10,6 23,8 0,042

Гипотония 4,3±2,2 3 0 8,3

Пнтактная сторона

неизмененный/повышенный 14,1 ±7,9 15,4 7,5 20,5 0,031

Гипотония 5,4±2,9 4 0 9,5

Таблица X: б. Показатели максимальной амплитуды Г - волн с п.регопеш у обследованных пациентов

Выраженность атаксии М±а Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль Достоверность различий между группами, р

Число выпадений Р-волн

Грубая 19±1 19 18 20 0,02

минимальная/отсутствует 13±2 14 10 15

М/Р-сооттшение

Грубая 71,5±8,9 67,5 64,8 79,3 0,01

минимальная/отсутствует 48,7±10,9 50,2 42,7 60,4

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых как по стандартной, так и по расширенной программам реабилитации продемонстрировала их достоверное влияние на мышечную силу в дистальных и проксимальных отделах

паретичной нижней конечности, мышечный тонус и поверхностную чувствительность в ней (везде р < 0,01). При этом максимальный прирост мышечной силы на фоне реабилитационных мероприятий наблюдался при грубо- и умеренно выраженном парезе. Интересен факт, что в ходе исследования наблюдалось парадоксальное увеличение количества пациентов (с 12,4% до 21,6%) с атакгическими нарушениями, что было связано с увеличением мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах паретичной ноги и появлением возможности оценивать координаторные нарушения.

Выявленное, по данным стабилометрии, перед выпиской из стационара достоверное

уменьшение модульного значения параметра отклонения центра давления (ЦЦ) от

срединного положения во фронтальной плоскости косвенно свидетельствует об

уменьшении в динамике степени «разгрузки» паретичной ноги. Однако положительной

динамики параметров колебаний ЦД не наблюдалось, что свидетельствует о

сохраняющихся выраженных признаках дискоординации и соответствует клинической

картине (таблица 7).

Таблица № 7 Динамика параметров стабилометрии у больных в остром периоде церебрального инсульта_

Параметр до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) после окончания курса реабилитационных мероприятий

я | | л к | (3 Р

! г А 1 =я & СО а « а Й н К ж а. а

воткр, мм2 207,72 108,74 354,84 180,67 125,98 323,21 N8

Эзакр, мм2 606,73 241,33 1154,83 466,56 266,37 962,67 N5

Ьоткр, мм 391,78 260,33 493,06 347,56 309,93 630,5 N5

Ьзакр, мм 705,07 477,68 1038,92 659,65 512,41 914,69 №

Уоткр. мм/с 19,59 13,06 25,99 18,11 15,66 24,28 N8

Узакр, мм/с 35,77 23,98 54,18 36,84 25,62 53,18 N5

Модуль Хоткр, мм 14,4 5,53 26,06 13,01 8,59 18,84 0,019

Модуль Хзакр, мм 12,82 6,31 27,68 13,45 2,97 24,66 N8

Уотер, мм -25,28 -38,82 -16,71 -34,58 -41,06; -19,74 N8

Узакр, мм - 26,68 -39,29 15,82 -31,84 -43,87 -14,11 №

хогкр, мм 32,18 12,47 63,72 26,01 14,27 51,03 N8

хзакр, мм 100,33 23,65 216,72 63,49 31,78 208,69 N8

уоткр, мм 31,56 18,68 48,18 28,71 15,32 59,15 N8

узакр, мм 72,13 35,28 137,95 74,17 51,91 129,54 №

<Ж % 225,83 145,47 393,42 199,28 150 293,61 N8

При повторном анализе двигательных функций больных, связанных с поддержанием равновесия и ходьбой, по окончания курса реабилитации получены результаты, демонстрирующие высокую эффективность реабилитационных программ (р<0,01) по всем использованным в работе шкалам. Среди обследованных пациентов 27% - могли стоять в позе «ноги вместе не более 30 секунд, 43,3 % - более 30 секунд, 38% - могли передвигаться с поддержкой, 37% - не нуждались в поддержке при передвижении, 39% -выполняли 5-метровый тест без ограничения времени, 37% - выполняло 5-метровый тест менее чем за 10 сек. В соответствии со шкалой функциональных категорий ходьбы, 17% пациентов для выполнения двигательного акта требовался совет или присмотр сопровождающего лица, физически не касающегося пациента; 29% пациентов могли ходить самостоятельно по ровной поверхности, с дополнительной помощью при подъеме по ступенькам, ходьбе по наклонной или по неровной поверхности; 8% пациентов были полностью независимы при передвижении. По шкале Столяровой, 30,1% пациентов были способны передвигаться с опорой в пределах помещения, 19,2% - передвигались в пределах помещения без опоры, 23,3% - могли передвигаться по любой местности с измененным паттерном походки. По шкале Тиннети, 46,4% пациентов имели умеренную степень нарушения общей двигательной активности, 17,5% пациентов имели легкую степень нарушения общей двигательной активности. По шкале Бартел, 50,5% пациентов имели высокую способность к самообслуживанию (более 70 баллов). При анализе данных, полученных по модифицированной шкале Рэнкина, установлено, что у 35% пациентов отсутствовали существенные нарушения жизнедеятельности, несмотря на наличие симптомов болезни они были способны выполнять все обычные повседневные обязанности. У 26% больных сохранялось легкое нарушение жизнедеятельности, они были неспособны выполнять некоторые прежние обязанности, но справлялись с собственными делами без посторонней помощи. Различия в состоянии пациентов до и после реабилитационного курса были статистически значимыми (р <0,01).

По окончания реабилитационного курса отмечалась положительная динамика и по данным электронейрофизиологического исследования: уменьшилось число выпадений F-волн и Н-рефлексов в m. gastrocnemius, увеличивалась амплитуда большинства реализованных F-волн, нарастало Н / М соотношение с паретичной стороны. С интактной стороны статистически значимой динамики ЭНМГ-показателей не отмечено (таблица 8).

Таблица№8. Оценка динамики параметров стнму.типионной ЭНМГ у больных в остром периоде

церебрального инсульта

Параметр до проведения активных реабилитационных мероприятий (13±3 сутки) после окончания курса реабилитационных мероприятий

Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль медиана Нижний квартиль Верхний квартиль Р

Min СРВ по корешку, n.peroneus (L4 -L5), Паретичная сторона, м/с 42,45 38,43 44,9 40,35 32,43 44,38 №

Min СРВ по корешку, n.peroneus (L4 -L5), Интактная сторона, м/с 42,6 37,43 45,53 41,5 35,9 47,4 Ns

Мах СРВ по корешку, n.peroneus (L4 - L5), Паретичная сторона, м/с 48,7 46,55 51,8 48,05 45,3 52,13 Ns

Мах СРВ по корешку, n.peroneus (L4-L5), Интакгная сторона, м/с 50 47,9 53,4 49,8 48 52,6 Ns

Хронодисперсия, паретичная сторона, м/с 5,7 5,15 9,75 6,5 4 12,98 Ns

Хронодисперсия, Интакгная сторона, м/с 7,9 4,1 14,5 6,4 5,2 9,3 Ns

% выпадений F-волн, n.peroneus (L4 - L5),паретичная сторона 16 10 19 9 6 16 0,045

% выпадений F-волн, n.peroneus (L4 -L5), Интакгная сторона 11 6 15 10 6 14 Ns

M/F-соотношение, n.peroneus (L4 -L5),паретичная сторона 21,85 13,4 30,35 13,02 10,61 21,8 0,045

M/F-соотношение, n.peroneus (L4 -L5), Интакгная сторона 19,87 31,9 19 11,75 24 Ns

Н/М-соотношение, ш. gastrocnemius паретичная сторона 8,45 0 19,68 15 3 25,5 0,045

Н/М-соотношение, m. gastrocnemius Иетактная сторона 2 0 17,43 5,1 3 18,1 Ns

В соответствии с поставленными задачами проведена сравнительная оценка эффективности методов ранней реабилитации больных в остром периоде инсульта в условиях отделения ранней реабилитации с использованием и без использования роботизированных механотренажеров.

Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 2 группы (см. таблицу 2). Реабилитация пациентов первой группы (38 человек) осуществлялась по стандартной комплексной программе, основанной, прежде всего, на применении методов онтогенетически обусловленной кинезотерапии; во второй группе пациентов (59 человек)

стандартная комплексная реабилитация дополнительно включала роботизированную механотерапию с роботизированным тренажером Gait Trainer 1. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и по исследуемым параметрам неврологического статуса. С целью улучшения функционального статуса пациента в курсе реабилитации использовался механотренажер MOTOmed RECK Medizintechnik (MOTOMED).

Установлено, что улучшение мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах паретичной конечности, поверхностной чувствительности, возможности поддержания вертикального баланса, ходьбы и способности к самообслуживанию по шкалам устойчивости стояния, Берга, функциональных категорий ходьбы, Столяровой, Бартел, Тиннети и общего состояния пациента, было достоверно (р<0,01) более выраженным в группе больных, в комплексную реабилитационную программу которых была включена роботизированная механотерапия (рисунок 1 - 5).

Рисунок- 1. Сравнительная оценка восстановления мышечной силы в проксимальных отделах паретичных конечностей у пациентов с острым церебральным инсультом после курса реабилитации (О - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, 1 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополпенпой роботизированной механотерапией)

5,5 г 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 ■ 2,0 1,5 1,0 0,5

р<0,01

группы

0 Median □ 25%-75%

1 Min-Max

Рисунок 2. Сравнительная оценка восстановления мышечной силы в дистальных отделах паретичных конечностей у пациентов с острым церебральным инсультом после курса реабилитации (0 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, 1 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополненной роботизированной механотерапией)

I..............J.......!.....

э •

р<0,01

1 о О 25%-75%

I Мп-Мах

группы

Рисунок 3. Сравнительная оценка восстановления поверхностной чувствительности в паретичных конечностях у пациентов с острым церебральным ипсультом после курса реабилитации (0 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, 1 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополненной роботизированной механотерапией)

4,5

É S 4'° в 1 3,5

Í 8 3,0 S 5 2,5

5 8-2,0 1.5 Í 1.0 0,5

группы

□ Medían О 25%-75% X Min-Max

Рисунок 4. Сравнительная оценка устойчивости стояния пациентов с острым церебральным инсультом после курса реабилитации (0 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, 1 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополненной роботизированной механотерапией)

Рисунок 5. Сравнительная оценка способности к ходьбе по шкале ФКХ у бальных с острым церебральным ппсультом после курса реабилитации (0 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, 1 - группа со стандартной комплексной программой реабилитации, дополненной роботизированной механотерапией)

группы

Следует отметить, что, по данным международных публикаций, в том числе по данным мультицентрового исследования DEGAS (2007 г.), авторы преимущественно

регистрировали улучшение способностей пациентов к передвижению и независимости в повседневной жизни (ADL), в целом, не исследуя динамику показателей неврологического статуса, в том числе мышечной силы и мышечного тонуса.

По завершении курса комплексной программы реабилитации, основанной на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии с использованием роботизированной механотерапии, критерием успешности реабилитации нарушений передвижения было выбрано достижение пациентом 4 баллов по шкале функциональных категорий ходьбы (ФКХ), т.е. способность больного при выписке из стационара к полностью самостоятельному передвижению по ровной поверхности. Проведено изучение основных нейрофизиологических параметров до начала реабилитационных мероприятий в отношении их предикативности для успешности механоробототерапии (корреляции с баллом по шкале ФКХ перед выпиской из стационара).

Достоверных корреляций ЭНМГ-параметров (параметров Н-рефлексов и F-волн) с показателями по шкале ФКХ перед выпиской больного из стационара в группе с использованием робота обнаружено не было, что отражает ограниченность изолированного анализа ЭНМГ-параметров для определения тяжести состояния больного по выраженности функционального дефекта.

При изучении параметров стабилометрии, в плане их потенциального предикативного влияния, обнаружены достоверные (г=0,52 - при открытых глазах, г=0,47 - при закрытых глазах, р<0,001) корреляции между комплексным параметром стабильности Stab до начала реабилитации и показателем ФКХ перед выпиской. Таким образом, комплексный параметр стабильности Stab при 1-м исследовании может иметь прогностическую значимость для оценки эффективности реабилитации с использованием робота. При Stab > 90% (выполнение пробы с открытыми глазами) выявлена достаточная чувствительность методики - 70% и высокая специфичность («отбраковка» отрицательных результатов) - 90%. Достоверные корреляции между параметрами устойчивости вертикального баланса и успешностью реабилитации с использованием робота подтверждают необходимость наличия у больного достаточной постуральной устойчивости перед началом обучения ходьбе с помощью механоробототерапии.

Таким образом, результаты нашего исследования по сравнительной эффективности реабилитационных программ с / без включения роботизированных тренажеров у больных в остром периоде церебрального инсульта показали целесообразность включения роботизированных механотренажеров в программу постинсультной реабилитации.

Последовательное включение роботизированной механотерапии в комплексную программу реабилитации у больных с церебральным инсультом представляет собой

оптимизированный алгоритм восстановительного лечения. Робсггомеханотерапия, включенная в состав реабилитационных мероприятий наряду со стандартной комплексной программой, в течение 2-3 недель оказывает положительное влияние на показатели мышечной силы, поверхностной чувствительности, поддержания вертикального баланса, ходьбы и способности к самообслуживанию. Роботизированная механотерапия статистически достоверно улучшает интегративную двигательную функцию, способность к самостоятельному передвижению, качество жизни у больных в остром периоде церебрального инсульта.

Внедрение оптимизированной программы ранней реабилитации пациентов, начиная с первых дней заболевания, позволяет повысить эффективность лечения, что требует организации специализированной реабилитационной службы в стационарах, оказывающих помощь больным с церебральным инсультом, а также на постгоспитальном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое и нейрофизиологическое исследование 97 больных в остром периоде церебрального инсульта продемонстрировало, что особенности патологического паттерна поддержания равновесия и ходьбы определяются, прежде всего, функциональным состоянием вегетативной нервной системы, выраженностью динамической атаксии и парезов мышц нижних конечностей.

2. Парадоксальное увеличение доли пациентов с динамической атаксией в нижних конечностях на фоне реабилитационных мероприятий, вероятнее всего, связано с увеличением мышечной силы в паретичной ноге, что позволяет регистрировать имеющиеся координаторные нарушения. Стойкое сохранение измененных параметров центра давления (скорость и амплитуда колебаний, площадь и длина статокинезиограммы) на фоне реабилитационных мероприятий подтверждает сохранение статических координаторных нарушений.

3. Признаки двусторонней дисфункции сегментарно-периферического нейро-моторного аппарата в виде множественных выпадений и снижения амплитуды F волны и Н - рефлекса в m. gastrocnemius, уменьшения Н \ М соотношения в т. gastrocnemius, регистрируются в остром периоде инсульта и достоверно чаще наблюдаются у пациентов с сочетанием низкого мышечного тонуса в паретичных конечностях и двусторонней атаксией (р<0,05).

4. Стандартный комплекс реабилитационных мероприятий, основанный на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии и дополненный роботизированной механотерапией, позволяет в остром периоде церебрального инсульта достоверно ускорить восстановление мышечной силы в дистальных и проксимальных отделах конечностей (особенно при наличии выраженных парезов) (р<0,01), мышечного тонуса (р<0,01), поверхностной чувствительности (р<0,05) и поддержания равновесия и ходьбы (р<0,01), показателей общего функционального состояния, по шкале Рэнкина (р<0,01), что подтверждается достоверной (р < 0,05) положительной динамикой электронейромиографических показателей (уменьшение числа выпадений и увеличение амплитуды Р - волны, нарастание амплитуды Н - рефлекса, нарастание Н \ М соотношения в т. §а5Шзспетщ5) на стороне пареза.

5. Оптимизированная комплексная программа реабилитации, включающая роботизированную механотерапию, позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, по сравнению с группой больных, не получавших механотерапию: ускорить восстановление мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах паретичной нижней конечности (р<0,01), улучшить поверхностную чувствительность (р<0,05) и поддержание вертикального баланса, ходьбу и способность к самообслуживанию (р < 0,01).

6. Достижение адекватности функциональных вегетативных проб и постоянный мониторинг функционального статуса пациента обеспечивает безопасность и эффективность проводимых ранних реабилитационных мероприятий, включая введение роботизированной механотерапии.

7. Высокодостоверные связи между параметрами устойчивости вертикального баланса и успешностью комплексной реабилитации с использованием механоробототерапии подтверждают необходимость наличия у больного достаточной постуральной устойчивости (мышечная сила не менее 36 в мышцах разгибателях позвоночника и нижней конечности) перед началом обучения ходьбе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовано применение комплексной программы реабилитации, включающей, наряду с онтогенетической кинезотерапией, роботизированную механотерапию, в

лечении каждого пациента в остром периоде церебрального инсульта. Целесообразно последовательное расширение средств и методов реабилитации.

2. Целесообразно включение в программу восстановления ходьбы в остром периоде инсульта методов механотерапии при достижении адекватности функциональных проб, а также при наличии у пациента минимальной постуральной активности.

3. Абсолютным противопоказанием к введению в программу восстановления ходьбы методов механотерапии является невозможность достижения адекватности функциональных проб в остром периоде церебрального инсульта, а также общие противопоказания к физической реабилитации, включающие наличие острого инфекционного заболевания, хронических заболеваний в стадии декомпенсации или обострения. Относительным противопоказанием к введению в программу восстановления ходьбы методов механотерапии является наличие грубого снижения мышечной силы, не позволяющего пациенту самостоятельно поддерживать позу «сидя» и «стоя», так как это противоречит онтогенетической концепции реабилитации.

4. Рекомендовано применение роботизированной механотерапии у пациентов с умеренно -выраженным гемипарезом, нарушениями поверхностной чувствительности, координатор ными нарушениями, способных самостоятельно поддерживать вертикальную позу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын АН., Ковражкина Е.А., Суворов А.Ю. «Современный подход к восстановлению функции движения у больных в остром периоде церебрального инсульта». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2010, №4, стр. 25 - 30;

2. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А., Суворов А.Ю. «Применение роботизированного механотренажера Gait Trainer у больных в остром периоде церебрального инсульта: пилотное исследование» Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2008, выпуск 23, стр. 28 -34;

3. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А., Суворов А.Ю. «Роботизированные механотренажеры в восстановлении функции ходьбы у больных с инсультом». Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, № 1 (24), 2008, стр. 11 -16;

4. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А.. «Особенности восстановления ходьбы у больных в раннем реабилитационном периоде ОНМК по данным стимуляционной ЭНМГ» Материалы межрегиональной конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема», Челябинск, 2008, стр. 32;

5. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А. «Особенности восстановления ходьбы у больных в раннем реабилитационном периоде ОНМК по данным накожной ЭМГ» Материалы межрегиональной конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема», Челябинск, 2008, стр. 33;

6. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А., Согомонян Е.К. «Клинико-электрофизиологический контроль восстановления ходьбы у больных в раннем реабилитационном периоде ОНМК» Материалы межрегиональной конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема», Челябинск, 2008, стр. 34;

7. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева H.A., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А. Суворов А.Ю «Возможности электрофизиологического контроля восстановления функции равновесия и ходьбы у больных с ОНМК. Материалы межрегиональной конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема», Челябинск, 2008, стр. 34;

8. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А. «Использование роботизированного механотренажера Gait Trainer I для восстановления функции ходьбы у больных в остром периоде инсульта» Материалы VII международной научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», Судак, 2008, стр. 11;

9. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н А., Старицын АН., Ковражкина Е.А. «Возможности использования механотренажеров в остром периоде церебрального инсульта у больных с кардиологической патологией». Материалы I Международного конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008, стр. 46;

10. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А. «Возможность использования роботизированных механотренажеров при реабилитации пациентов в остром периоде церебрального инсульта». Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация 2009», Москва, 2009, стр. 94;

11. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А. «Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта». Материалы конгресса «СпортМед 2009», Москва, 2009, стр. 18;

12. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицын А.Н., Ковражкина Е.А. «Оптимизация реабилитационных программ восстановления ходьбы у больных с острым церебральным инсультом» Материалы научно - практической конференции, посвященной 40 - леггию ГКБ №31, Москва, 2010, стр. 63 - 64;

13. Skortsova V.I., Ivanova G.E, Kovrazhkina E.A., Staritsin A.N., Rumyantseva N.A., Suvorov A.U. «Rehabilitation of walking in patients with an acute stroke with assistance of a robotic device gait trainer» Materials ofl8th European Stroke Conference, Stockholm, 2009, p. 102;

14. Skortsova V.I., Ivanova G.E, Kovrazhkina E.A., Staritsin A.N., Rumyantseva N.A., Suvorov A.U. «The efficacy of gait rehabilitation after stroke training with assistance of a robotic device gait trainer: a pilot study» Materials of World Stroke Congress and 10th International Symposium on Thrombolysis and Acute Stroke, Vienna, 2008, p. 99;

15. Skortsova V.I., Ivanova G.E, Kovrazhkina E.A., Staritsin A.N., Rumyantseva N.A., Suvorov A.U «Modern approach to the gait restoration in patients with acute stroke». Materials of 6th World Congress on Neurorehabilitation (WCNR 2010), Vienna, Austria, 21-25 March 2010, p. 57;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление

БОС - биологическая обратная связь

ГАМК - гамма - аминомасляная кислота

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно - резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦМ - общий центр масс

ОЦТ - общий центр тела

СПИ - скорость проведения импульса

СРВ - скорость распространения по волокну

ТБС - тазобедренный сустав

ЦЦ- центр давления

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНМГ - электронейромиография

ЭХОКГ - эхокардиография

BWS - body weight support

CPG - Central Pattern Generators

GT 1 - Gait Trainer 1

FNS - functional neurostimulation

PNF - proprioceptive neuromuscular facilitation

Актуальность проблемы. Церебральный инсульт, занимает второе место в структуре общей смертности населения и является лидирующей причиной инвалидизации (18). По данным Национального Регистра инсульта, организованного Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 субъектах РФ, заболеваемость инсультом в России в 2001 - 2003 г составляла 3.36 на 1000 населения в год, стандартизированная по возрасту и полу заболеваемость - 2.39 на 1000 населения в год (у мужчин 3.24 на 1000 населения, у женщин 2.24 на 1000). При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудового возраста (с 0.9 на 1000 в 70х годах XX столетия до 1.3 в 2005 г). Разработки регистра инсульта показали, что более 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе (18). В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению уровня смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии и нейрохирургического лечения геморрагического инсульта. Наряду с этим, инвалидизация после инсульта увеличивается.

Основные проявления постинсультных неврологических расстройств, обуславливающих инвалидизацию больных - двигательный и речевой дефицит. Только 23-37% перенесших инсульт способны к самостоятельному передвижению в первую неделю (31, 40, 42, 89, 90). Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3 /4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53%, перенесших инсульт. По данным НИИ неврологии (27, 42) к концу первого года ходить без дополнительной опоры в пределах помещения способны 83,2% больных, 10%) -с опорой на палку, 3,5% - с посторонней помощью, не могли ходить только 3,3% больных. По улице самостоятельно без опоры ходили 66,4% больных, с опорой на палку - 8,4%), с посторонней помощью 3,2%, 22% больных не выходили на улицу.

Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально - экономическим бременем на общество (18). Таким образом, восстановление ходьбы становится главной целью реабилитации после перенесенного инсульта (100). В связи с этим проблемой особой важности является совершенствование системы реабилитационных мероприятий, повышение эффективности комплекса восстановительного лечения.

Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения. В настоящее время существует огромное количество методик восстановительного лечения двигательных расстройств - кинезотерапевтических, физиотерапевтических, в том числе с использованием новейших технических достижений (роботизированные ортезы, методики виртуальной реабилитации и т.п.). Это диктует необходимость стандартизации комплексных программ с целью наиболее оптимального выбора' реабилитационных методик с учетом максимизации- их возможностей, показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае с учетом данных наиболее простых и стандартизированных методик клинического тестирования, электронейромиографии, стабилометрии, динамики ведущих двигательных и дискординационных синдромов. Это позволит составить алгоритм восстановления функции-ходьбы, в том числе с помощью роботизированных тренажеров ходьбы и провести оценку сравнительной эффективности программ, включающих и не включающих роботизированный механотренажер.

Цель: проведение комплексной клинико-электрофизиологической оценки патологического паттерна движения и эффективности оптимизированных реабилитационных программ восстановления ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку функционального двигательного статуса с исследованием сегментарно-периферического нервно-мышечного аппарата у больных в остром периоде церебрального инсульта с использованием клинических шкал, комплексного электронейромиографического обследования и стабилометрии.

2. Оценить динамику восстановления двигательных функций и электрофизиологических показателей у больных в остром периоде инсульта при проведении оптимизированного протокола реабилитации с использованием онтогенетически ориентированной кинезотерапии и роботизированных тренажеров.

3. Провести сравнительную оценку эффективности методов ранней реабилитации больных в остром периоде инсульта в условиях отделения ранней реабилитации с использованием и без использования роботизированных механотренажеров.

4. Создание рекомендаций по наиболее эффективному и безопасному использованию оптимизированной программы реабилитации, включающей роботизированный механотренажер в остром периоде церебрального инсульта.

Научная новизна:

Разработана программа комплексной оценки двигательного статуса больных в остром периоде инсульта (первые недели после развития инсульта), включающая наряду с клиническими неврологическими параметрами критерии оценки равновесия, ходьбы и функционального состояния нервно-мышечного аппарата, по данным комплексного электронейромиографического и стабилометрического обследования. Определены различные варианты комбинаций двигательных, чувствительных и координаторных расстройств, характеризующие функциональный статус пациентов в остром периоде церебрального инсульта.

Впервые изучена динамика показателей двигательного статуса при проведении оригинальной комплексной программы реабилитации, основанной на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии с применением роботизированной механотерапии. Установлено ее положительное влияние в остром периоде церебрального инсульта на показатели мышечной силы в проксимальных \ дистальных отделах паретичной ноги, мышечного тонуса, поверхностной чувствительности, динамической координации.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комплексных реабилитационных программ с / без применения роботизированной механотерапии. Показано достоверно более эффективное влияние комплексной реабилитационной программы с применением роботизированной механотерапии, включающей до 1000 повторений локомоции в процессе одной тренировки, на показатели мышечной силы в нижних конечностях, поверхностной чувствительности, динамической координации, а также на все показатели поддержания вертикального баланса, ходьбы и способности к самообслуживанию, по сравнению с программами без применения роботизированной механотерапии.

Научно-практическая значимость:

Создана программа комплексной оценки функционального статуса пациентов с применением клинических критериев, электронейромиографии, стабилометрии в остром периоде церебрального инсульта, которая может быть использована врачами -неврологами, лечебной физкультуры и другими специалистами в практической деятельности.

Предложен, апробирован и внедрен эффективный алгоритм комплексной программы реабилитации, основанной на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии с применением роботизированной механотерапии, проводимой в остром периоде церебрального инсульта. Предложенный алгоритм позволяет уменьшить нагрузку на медицинский персонал, повысив эффективность реабилитации, особенно у пациентов с умеренно-выраженным гемипарезом, нарушениями поверхностной чувствительности, координаторными расстройствами, изменениями позно-тонических рефлексов.

Разработаны показания к использованию роботизированных механотренажеров на основе оценки функционального статуса больного, что позволяет гарантировать безопасность используемых тренажеров.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертации внедрены в лечебную работу отделений неврологии, реанимации и реабилитации ГКБ № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы, научно-исследовательскую работу НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Материалы диссертационной работы использованы в подготовке студентов и врачей на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2010» (Вена, 2010), I Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2009), I Международном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на 18 Европейской конференции по инсульту (Стокгольм, 2009), на 10 Всемирном конгрессе по инсульту (Вена, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии МБФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и проиллюстрирована 12 рисунками и 4 клиническими примерами. Указатель литературы включает 47 источников отечественной и 60 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций

выводы.

1. Комплексное клиническое и нейрофизиологическое исследование 97 больных в остром периоде церебрального инсульта продемонстрировало, что особенности патологического паттерна поддержания равновесия и ходьбы определяются, прежде всего, функциональным состоянием вегетативной нервной системы, выраженностью динамической атаксии и парезов мышц нижних конечностей.

2. Парадоксальное увеличение доли пациентов с динамической атаксией в нижних конечностях на фоне реабилитационных мероприятий, вероятнее всего, связано с увеличением мышечной силы в паретичной ноге, что позволяет регистрировать имеющиеся координаторные нарушения. Стойкое сохранение измененных параметров центра давления (скорость и амплитуда колебаний, площадь и длина статокинезиограммы) на фоне реабилитационных мероприятий подтверждает сохранение статических координаторных нарушений.

3. Признаки двусторонней дисфункции сегментарно-периферического нейро-моторного аппарата в виде множественных выпадений и снижения амплитуды F волны и Н - рефлекса в ш. gastrocnemius, уменьшения Н \ М соотношения в т. gastrocnemius, регистрируются в остром периоде инсульта и достоверно чаще наблюдаются у пациентов с сочетанием низкого мышечного тонуса в паретичных конечностях и двусторонней атаксией (р<0,05).

4. Стандартный комплекс реабилитационных мероприятий, основанный на принципах онтогенетически обусловленной кинезотерапии и дополненный роботизированной механотерапией, позволяет в остром периоде церебрального инсульта достоверно ускорить восстановление мышечной силы в дистальных и проксимальных отделах конечностей (особенно при наличии выраженных парезов) (р<0,01), мышечного тонуса (р<0,01), поверхностной чувствительности (р<0,05) и поддержания равновесия и ходьбы (р<0,01), показателей общего функционального состояния, по шкале Рэнкина (р<0,01), что подтверждается достоверной (р < 0,05) положительной динамикой электронейромиографических показателей (уменьшение числа выпадений и увеличение амплитуды F - волны, нарастание амплитуды Н - рефлекса, нарастание Н \ М соотношения в т. gastrocnemius) на стороне пареза.

5. Оптимизированная комплексная программа реабилитации, включающая роботизированную механотерапию, позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, по сравнению с группой больных, не получавших механотерапию: ускорить восстановление мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах паретичной нижней конечности (р<0,01), улучшить поверхностную чувствительность (р<0,05) и поддержание вертикального баланса, ходьбу и способность к самообслуживанию (р < 0,01).

6. Достижение адекватности функциональных вегетативных проб и постоянный мониторинг функционального статуса пациента обеспечивает безопасность и эффективность проводимых ранних реабилитационных мероприятий, включая введение роботизированной механотерапии.

7. Высокодостоверные связи между параметрами устойчивости вертикального баланса и успешностью комплексной реабилитации с использованием механоробототерапии подтверждают необходимость наличия у больного достаточной постуральной устойчивости (мышечная сила не менее 36 в мышцах разгибателях позвоночника и нижней конечности) перед началом обучения ходьбе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовано применение комплексной программы реабилитации, включающей, наряду с онтогенетической кинезотерапией, роботизированную механотерапию, в лечении каждого пациента в остром периоде церебрального инсульта. Целесообразно последовательное расширение средств и методов реабилитации.

2. Целесообразно включение в программу восстановления ходьбы в остром периоде инсульта методов механотерапии при достижении адекватности функциональных проб, а также при наличии у пациента минимальной постуральной активности.

3. Абсолютным противопоказанием к введению в программу восстановления ходьбы методов механотерапии является невозможность достижения адекватности функциональных проб в остром периоде церебрального инсульта, а также общие противопоказания к физической реабилитации, включающие наличие острого инфекционного заболевания, хронических заболеваний в стадии декомпенсации или обострения. Относительным противопоказанием к введению в программу восстановления ходьбы методов механотерапии является наличие грубого снижения мышечной силы, не позволяющего пациенту самостоятельно поддерживать позу «сидя» и «стоя», так как это противоречит онтогенетической концепции реабилитации.

4. Рекомендовано применение роботизированной механотерапии у пациентов с умеренно -выраженным гемипарезом, нарушениями поверхностной чувствительности, координаторными нарушениями, способных самостоятельно поддерживать вертикальную позу.