Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы

Кочеткова, Елена Яковлена

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кочеткова, Елена Яковлена Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы

На правах рукописи

КОЧЕТКОВА Елена Яковлевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДА МОСКВЫ

14.01.16 - Фтизиатрия 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

2 9 Ш М

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2012 г.

005012917

Работа выполнена в Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения города Москвы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, академик РАМН Литвинов Виталий Ильич; доктор медицинских наук, академик РАМН Стародубов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Васильева Ирина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«ЦНИИТ» РАМН, руководитель отдела фтизиатрии

Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ, зав. кафедрой фтизиатрии

Алексеева Вера Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первого ММГУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2012г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза» РАМН по адресу: 107564, г.Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Учёный секретарь

Диссертационного Совета Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Тенденция к снижению распространения туберкулёза в развитых странах, наблюдавшаяся в течение более чем ста лет, в конце XX века изменилась [Сон И.М.и др., 2000; Ерохин В.В.,. Пунга В.В., 2002; Какорина Е.П., 2006; Сельцовский П.П, 2007; Migliori G.B., et al, 2007].

Постепенное снижение показателя заболеваемости туберкулёзом в России в 70-80-е годы XX века (до 34,0 на 100 тыс. населения) сменилось в 1991г. его значительным ростом (до 90,7 на 100 тыс. населения в 2000г.), с последующей стабилизацией (82,0 - 86,0 на 100 тыс. населения) в первое десятилетие XXI века. Соответственно смертность от туберкулёза с 1991г. по 2005г. увеличилась с 8,1 до 22,6 на 100 тыс. населения с последующим снижением до 16,5 на 100 тыс. в 2009г. [Шилова М.В., 2009г; Сельцовский П.П. и др., 2011]. Эти годы характеризовались проведением комплекса реформ, изменивших политическую систему общества, правовые основы собственности. Одним из последствий указанных преобразований в период перестройки явилось уменьшение социальной защищенности населения, что отразилось на увеличении напряжённости эпидемиологической ситуации по туберкулёзу [Сельцовский П.П.и др., 2011].

Относительная стабилизация показателей смертности и заболеваемости туберкулёзом, некоторое снижение темпов роста этих показателей достигнуты в Российской Федерации мерами чрезвычайного характера. Это принятие и практическая реализация Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от ¡8.0б.2001г. №77-ФЗ, Постановления Правительства РФ от 25.12.2001г. № 892, реализация ряда Федеральных программ: «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом на 1998-2004гг.», Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2002-2006 годы и 2007-2011 годы (подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России»), С 2010г. «Туберкулёз» включён в национальный проект «Здоровье».

В 1993 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулёз является международной и национальной проблемой не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах. Согласно докладу ВОЗ в 2008г. (данные по 202 странам), по их оценке из более чем 9 млн. заболевших туберкулёзом в 2007 г. зарегистрировано 5,1 млн., из которых 2,5 млн. были бактериовыделителями. Туберкулёз остаётся одной из ведущих причин смерти от инфекционных заболеваний, ежегодно от него умирают почти 2 млн. человек [Global Tuberculosis control; WHO Report, 2008].

Мероприятия по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации на протяжении многих лет осуществляются на основе научно обоснованных методик, с использованием достижений российского и зарубежного опыта, имеют государственную поддержку на всех уровнях исполнительной власти, включая Правительство Российской Федерации, руководство субъектов Российской Федерации и муниципальных образований [Кривонос О.В. и др., 2010].

Создание систем управления качеством медицинской помощи (КМП) актуально для многих стран мира. Правительства большинства государств широко финансируют научный поиск по данной проблеме, а также программы повышения КМП, способные уменьшить финансовые затраты без снижения технологического уровня [Линденбратен A.JL, Григорьева Т.Н., 2007].

Совершенствование системы управления качеством медицинской помощи - это комплексная проблема, включающая в себя укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, внедрение современных технологий, обучение и повышение квалификации медицинских кадров, и проведение комплексной информатизации медицинских учреждений [Мартыненко В.Ф. и др., 2009].

В международной практике под КМП понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [Report on WHO Workshop, 2003].

Задачи обеспечения и улучшения КМП, решающиеся в настоящее время в Российской Федерации, во многом созвучны с аналогичными задачами других стран и Всемирной организации здравоохранения (Upplecar М., 2001; Raviglione М., 2003) и реализуются в приказах Минздрава России от 22.01.2001 г. № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» и Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 г. №905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции но осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи». Указанное выше в полной мере относится и к противотуберкулёзной помощи населению города Москвы.

С выходом приказа Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» унифицировались подходы к срокам продолжительности основного курса химиотерапии, критериям оценки эффективности лечения и срокам определения клинического излечения ТОД у взрослых. В то же время, не выделены основные критерии эффективности работы по выявлению туберкулёза в общей лечебной сети, в противотуберкулёзных диспансерах, эффективности лечения больных туберкулёзом органов дыхания (ТОД) в туберкулёзных стационарах, а также на амбулаторном этапе лечения [Гавриленко B.C., 1990; Перельман М.И., Шилова М.В., 2002; Шилова М.В., 2005].

Только единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг, с точки зрения их «потребления» в противотуберкулёзных учреждениях [Варданян A.A., 2001; Шпаковская JI.P., 2003; Мирончик СЛ., 2005; Сазыкин В.Л., 2006; Коломиец В.М. и др., 2006].

вания по совершенствованию системы противотуберкулёзной помощи населению такого крупного мегаполиса, как город Москва не проводились, в связи с чем, в частности назрела необходимость разработать комплекс оптимальных критериев оценки качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

Цель исследования

Оптимизация противотуберкулёзных мероприятий по защите населения от туберкулёза на основе научного обоснования критериев качества медицинской помощи взрослым больным туберкулёзом органов дыхания (ТОД).

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать результаты организации своевременного выявления больных ТОД и выработать рекомендации по критериям их эффективности.

2. Оценить качество организации стационарной помощи больным ТОД и выработать рекомендации по критериям эффективности лечения в туберкулёзных стационарах.

3. Оценить качество организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ТОД и выработать рекомендации по критериям оценки деятельности противотуберкулёзных диспансеров.

4. Разработать методику научного обоснования основных критериев КМП больным ТОД и оптимизации противотуберкулёзных мероприятий по защите населения от туберкулёза.

Научная новизна работы

Впервые проведен комплексный медико-эпидемиологический анализ системы противотуберкулёзной помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (за 12 лет). Получены и научно обоснованы критерии оценки качества выявления и лечения на всех этапах наблюдения за больными туберкулёзом органов дыхания, функционирования системы защиты населения от туберкулёза.

Для оценки своевременности выявления туберкулёза органов дыхания методом профилактической рентгено-флюорографии был разработан комплекс показателен, характеризующих как количественные, так и качественные показатели работы: внутренние и внешние критерии оценки этого мероприятия.

По материалам исследования за 2004-2008 гг. обоснована необходимость пересмотра длительности лечения в стационаре с учётом установленных сроков средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 койко-дней). При установленных Минздравсоцразвития России стандартах лечения больных туберкулёзом органов дыхания (90 койко-дней). При этом, основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать частоту прекращения бактериовыделения.

Углублённый анализ летальности в туберкулёзных больницах, в зависимости от клинических форм и сочетания с ВИЧ-инфекцией показал, что больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии 47,7% в 2004 г. - 45,1 % в 2008 г.; фиброзно-кавернозного туберкулёза 16,4% в 2004 г. - 15,4% в 2008г. и диссеминнрованного туберкулёза 9,6% в 2004 г. - 13,6% в 2008 г. Приведенные средние показатели летальности по клиническим формам ТОД могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.

Установлено, что критерий показателя клинического излечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в предыдущем году, должен превышать долю впервые выявленных больных, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%.

По материалам исследования рассчитаны оптимальные показатели соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ) взрослых больных из контингентов и лиц, находящихся под наблюдением противотуберкулёзного диспансера: «0» ГДУ - 3,0-5,0%; I и II ГДУ - 30,0-35,0%; III ГДУ -30,0-35,0%; IV ГДУ - 20,0-25,0%.

Разработана методика научного обоснования основных критериев КМП больным ТОД в противотуберкулёзных диспансерах, позволившая оптимизировать противотуберкулёзные мероприятия по защите населения.

Практическая значимость

1. Разработан комплекс критериев оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров. Внешними критериями являются: показатель заболеваемости больных ТОД, в том числе с бактерио-выделением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулёза неизвестных диспансеру и умерших в течение первого года наблюдения. К внутренним критериям относятся: соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами, доля декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами.

3. Обоснована необходимость оценивать средние показатели летальности по клиническим формам ТОД в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД в качестве их критериальных значений.

4. Предложена интегральная оценка качества медицинского обслуживания больных туберкулёзом органов дыхания, которая может использоваться в проверке стационаров туберкулёзного профиля.

5. Обоснована необходимость оценки качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом из контингентов по установленным показателям соотношения численности групп диспансерного учёта.

6. Предложен расчёт показателя клинического излечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в предыдущем году, который

должен превышать долю впервые выявленных больных ТОД, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,015,0%.

7. Предложен комплекс показателен деятельности ПТД, состоящий из внешних и внутренних критериев.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке:

1. Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в г.Москве на 2000-2002 годы», утвержденной Правительством г.Москвы. Постановление № 1093 от 30 ноября 1999г.

2. Программы «Целевая диспансеризация населения города Москвы на 2005-2007 годы», утвержденной постановлением Правительства Москвы от 19.04.2005г. № 231-ПП и являющейся составной частью программы «Столичное здравоохранение» [Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.05.2006г. № 191 «О городской целевой программе развития здравоохранения «Столичное здравоохранение» на 2006-2007гг.»].

3. Коллегий Департамента здравоохранения города Москвы посвя-щённых качеству оказания медицинской помощи больным туберкулёзом: 1998 - 2007 гг.

4. Материалы исследования используются в педагогическом процессе - в лекциях, семинарах и практических занятиях кафедры фтизиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Апробация работы

Работа апробирована на заседании Учёного Совета Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения города Москвы 10 февраля 2012 года.

Результаты, полученные при выполнении диссертации, доложены на:

• 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2005;

• Российском медицинском Форуме - 2006 «Фундаментальная наука и практика», Москва, 2006;

• V Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006 года - X Московской Ассамблее «Здоровье столицы», 15-16 декабря 2011г.

• VIII Российском съезде фтизиатров 6-8 июня 2007 г., IX съезде фтизиатров России 1-3 июня 2011г.;

• 5-th Congress, of the International Union against tuberculosis and Lung Disease. Abstract Book, 27-30 May 2009, Dubrovnik;

• III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 28-30 марта 2011 года;

• Научно-практической конференции г. Санкт-Петербурга 11-12 мая 2011 г. «Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению»;

• Всероссийской научно-практической конференции г.Санкт-Петербурга 20-22 октября 2011г.

Положения, выноснмые на защиту:

1. Для оценки результатов выявления больных ТОД предложен оптимальный комплекс критериев как внешних (показатель заболеваемости, в том числе с бактериовыделением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулёза неизвестных диспансеру и в течение первого года наблюдения), так и внутренних (соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доли групп риска по туберкулёзу и декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами).

дней), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-днсн). Основным критерием эффективности лечения на стационарном этапе следует считать показатель прекращения бактериовыделения, так как на закрытие полостей распада в лёгких в силу морфологических особенностей требуется гораздо больше времени.

3. Средние показатели летальности по клиническим формам ТОД в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.

4. На реальную оценку эпидемиологической ситуации влияет качество диспансерного наблюдения, которое определяется по установленным показателям соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ), наблюдаемых в ПТД лиц и больных туберкулёзом из контннгентов: «0» ГДУ - 3,0-3,5%; I -II ГДУ - 30,0-35,0%; III ГДУ - 30,0-35,0%; IV ГДУ - 20,025,0%.

5. По материалам исследования для оценки качества оказания медицинской помощи в противотуберкулёзных диспансерах предлагается оптимальный комплекс показателей, состоящий из внешних и внутренних критериев.

К внешним критериям (показателям достижения цели) относятся: распространенность, смертность, заболеваемость, в том числе с бактериовыде-лением на 100 тыс. населения, заболеваемость взрослых лиц из контакта с бактериовыделителями на 100 тыс. среднегодовых контактов.

К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений врачей-фтизиатров на 1000 жителей в год (или на 1 жителя в год), функция врачебной должности; соотношение численности групп диспансерного учёта; число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных туберкулёзом из контннгентов; эффективность лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, в том числе 17 статен в центральных журналах, рекомендованных ВАК, из них 13 цитируемых в международных изданиях, 1 монография, 1 публикация в международном издании.

Структура и объём диссертации

Текст диссертационного исследования изложен на 289 страницах, содержит 27 таблиц, иллюстрирован 33 рисунками, 1 схемой, 17 приложениями. Список литературы включает 483 источников, в том числе 141 иностранных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформированы его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость. Приведены сведения об апробации исследования и внедрении его результатов в практику. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - обзор литературных источников и нормативной базы о проблемах в организации противотуберкулёзной помощи взрослому населению города Москвы.

В России обстановка по туберкулёзу обострилась в начале 90-х годов XX века. С 1992 по 2000 гг. показатель заболеваемости туберкулёзом увеличился в 2,7 раза, выросло число больных, резко увеличилась смертность от туберкулёза. В 2001 г. под наблюдением противотуберкулёзных учреждений находилось более 2 млн. человек, в т.ч. 387 тыс. больных туберкулёзом. Вместе с тем, с 2001 г. наметилась тенденция к улучшению основных показателей, характеризующих распространение туберкулёза, однако ситуация в целом по стране остаётся напряжённой [Сельцовский П.П., 2001; Сон И.М.,

2001; Стародубов В.И. и др., 2001; 2002; Сельповский П.П., Литвинов В.И., 2004].

Москва не является исключением, хотя характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу показатели в большинстве регионов России существенно (в 2-3 раза) хуже, чем в Москве. Высокая плотность населения н связанная с этим концентрация очагов инфекции на ограниченной территории не привели в Москве к развитию эпидемии туберкулёза. Это объясняется, прежде всего, тем, что в Москве удалось сохранить единую систему противотуберкулёзных мероприятий и мощную сеть противотуберкулёзных учреждений с полным их лекарственным обеспечением, сконцентрировать 77,5% коечного фонда в крупных больницах и обеспечить высокий уровень госпитализации (более 90,0%) впервые выявленных больных [Литвинов В.И., Сельцовский П.П., 2006; Сельцовский П.П., 2007; 2010].

В последние годы возможности выявления и диагностики патологии органов дыхания, в т.ч. туберкулёза, существенно выросли в связи с появлением современной цифровой рентгеноднагностнческой техники и по-прежнему для своевременного выявления заболеваний органов дыхания есть только один метод - лучевое исследование органов грудной полости [Варшавский Ю.В., 2004; Линдербратен А.Д., 2007; Мамиляев P.M., 2007].

Показано, что при высоком охвате и качестве профилактических рент-гено-флюорографических осмотров отмечается устойчивая тенденция к снижению показателя заболеваемости, улучшению «структуры заболевших», уменьшению числа умерших от туберкулёза в течение первого года наблюдения и неизвестных диспансеру [Ратобыльский Г.В. и др., 2006; Голубев Д.Н., Газизуллина Г.Х., 2007; Горбунов A.B., 2007].

Оценка эффективности лечения больных ТОД до настоящего времени в России проводится главным образом по двум критериям: закрытию полостей распада и прекращению бактериовыделения. Наряду с этим, в результате выхода в 2004 г. Приказа Минздрава России от 14.02.2004 г. № 50 «О введение в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза» в

стране начала реалнзовываться система новых учетных и отчётных форм мониторинга выявления и лечения туберкулёза, основанная на когортном анализе и оценке отдельного курса химиотерапии.

Анализ публикаций, посвящённых научным основам организации контроля качества медицинской помощи показал, что стандарты медицинской помощи устанавливает Минздравсоцразвития России. Наряду с этим, контроль соблюдения стандартов медицинской помощи осуществляет Росздрав-надзор, а на конкретной территории в этом участвуют и соответствующие органы государственной власти субъектов РФ, и органы местного самоуправления [Сура М.В. и др., 2009].

При оценке КМП необходимо использовать индикаторы качества (критерии), которые должны отражать её основные характеристики: безопасность, доступность, своевременность, клиническую и экономическую эффективность, экономичность, преемственность и непрерывность, удовлетворенность потребителя, рациональность [Галанова Г.И., 2001].

Критерием контролируемости туберкулёза служит оценка эпидемиологической ситуации по основным эпидемиологическим показателям, таким как смертность, распространенность болезни, заболеваемость, а технологическими индикаторами этого контроля являются критерии эффективности лечения на всех этапах наблюдения туберкулёзом.

На основании вышеизложенного, одной из действенных мер по улучшению организационных форм и эффективной деятельности фтизиатрической помощи взрослому населению является совершенствование качества лечебно-диагностического процесса. Наряду с этим, критерии оценки КМП на диспансерном этане представляют собой комплекс показателей, отражающих результаты работы с пациентом в целом с момента выявления и до завершения диспансерного слежения за ним, что является оценкой диспансерной работы с больными.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Объектом исследования было выбрано взрослое население города Москвы, вклю-

чая больных туберкулёзом. Изучена генеральная совокупность. Предметом исследования явилась система противотуберкулёзной помощи взрослому населению города Москвы. В соответствии с задачами исследования единицами наблюдения являлись: больной ТОД; диагностический больной; лицо неактивным ТОД; умерший больной ТОД; умерший больной ТОД от других причин; случай впервые выявленного туберкулёза; случай рецидива туберкулёза; другие случаи повторного лечения туберкулёза; законченный случай основного курса лечения; врач-фтизиатр. Общий объём исследования составил 624 295 единиц наблюдения. Двенадцатилетний период исследования (1997-2008 гг.) проведен на базе МНПЦ борьбы с туберкулёзом, 4 туберкулёзных больниц (№3, № 6, № 7, № 11) 16 противотуберкулёзных диспансеров города Москвы.

Исследование включало в себя несколько этапов, проведенных на генеральной совокупности (схема 1).

Схема 1

Этапы исследования Методы исследования и способы обработки информации Источники и единицы наблюдения, объем генеральной совокупности

1 2 3

Предварительный этап

Аналитический обзор данных литературы, законодательных и нормативных актов Аналитический Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей, авторефераты диссертаций, диссертации и др.), официальные документы. Всего 483 источника

1 этап. Изучение и анализ результатов организации своевременного выявления больных ТОД и разработка рекомендаций по критериям их эффективности

Анализ системы организации выявления больных ТОД, в том числе работы всех флюорографических установок в ОЛС и 16-ти ПТД Эпидемиологический, статистический, аналитический Отчётные формы № 30, №33, № 8 за 1997-2008 гг. (Всего 544 отчёта). Временные отчетные формы административных округов и сводные по городу о работе 265 действующих ФЛГ-установок (всего 135 отчетов за 2004-2008 гг.). Сплошное исследование

1 2 3

Разработка рекомендаций по критериям эффективности своевременного выявления больных ТОД Статистический,экспертный, аналитический Отчетные формы № 30, №33, №8

2 этап. Оценка качества организации стационарной помощи больным ТОД и разработка рекомендаций по критериям эффективности лечения в туберкулёзных стационарах

Оценка качества организации стационарной помощи и разработка рекомендаций по критериям эффективности лечения больных ТОД Статистический, аналитический, экспертный Сплошное исследование сведений о 66343 больных ТОД, выписанных из туберкулёзных больниц в 1997-2008 гг. и о 24 512 больных ТОД, выписанных из стационаров ПТД за указанный 12 летний период. Данные получены из формы № 066 «Статистическая карта выбывшего больного из стационара» и формы № 14 «Отчёт о деятельности стационара» (всего 168 отчетов), временных отчетных форм по эффективности лечения больных ТОД в стационарах по критериям прекращения бак-териовыделения и закрытия полости распада (всего 180 отчётов)

Оценка показателя летальности умерших больных ТОД в стационарах и разработка рекомендаций по его критериальным значениям Статистический, аналитический, экспертный Сплошное исследование сведений о 2 482 умерших больных ТОД в туберкулёзных больницах и о 234 умерших в стационарах ПТД за 20042008 гг. Сведения получены из временных отчетных форм «Качество медицинского обслуживания больных ТОД в стационаре»(всего 75 отчётов), форма № 066 «Статистическая карта выбывшего больного из стационара» (всего 2716 форм), форма № 14 «Отчет о деятельности стационара» (всего 70 форм).

Разработка метода интегральной оценки деятельности туберкулёзного стационара Интегральный, экспертный Временные отчётные формы по результатам оценки качества оказания медицинской помощи больным в круглосуточных стационарах ПТД и туберкулёзных больницах и сводные по городу за 20042008 гт. (всего 75 отчетов). Сплошное исследование

3 этап. Оценка качества организации амбулаторпо-полпклиничсской помощи больным ТОД и разработка рекомендаций по критериям оценки деятельности ПТД

1 2 3

Анализ показателей, отражающих задействованные ресурсы здравоохранения (силы-средства) врачами-фтизиатрами Статистический,аналитический Отчетные формы № 17 «Сведения о медицинских н фармацевтических кадрах за 2000-2008гг. (всего 243 отчета), формы № 30 «Сведения о лсчсбно-профилактнчсском учреждении» за 1997-2008гг. (всего 204 отчета). Сплошное исследование

Анализ численности взрослых контиигеитов и лиц, находившимся под наблюдением ПТД, соотношения численности групп диспансерного учета (ГДУ) и средних сроков наблюдения в них Статистический, аналитический Сведения о динамике наблюдения в ПТД 42564 чел., в том числе 11318 больных активным туберкулезом в 1997 г. и о 25439 чел., в том числе 8 002 больных активным туберкулезом в 2008 г. получены из отчётов формы № 33 «Сведения о больных туберкулёзом» (всего 204 отчета). Сплошное исследование

Оценка эффективности лечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учет в предыдущем году в ПТД по критериям прекращения бактерновыдслс-ния, закрытия полостей распада, клинического излечения Статистический,аналитический Сведения о результатах лечения больных ТОД, взятых на учет в предыдущем году за 1997-2008 гг. получены из форм № 33 (всего 204 отчёта). Сплошное исследование

Оценка эффективности химиотерапии больных ТОД, зарегистрированных а 2005 - 2007 гг. Когортнын, статистический, аналитический Сведения о регистрации для лечения 7571 больных получены из отчётных форм № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевании туберкулезом» 16-ти ПТД и города Москвы в целом (всего 71 форма). Сведения о результатах лечения 7264 больных получены из отчетных форм №№ 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии боль-пых туберкулезом лёгких» 16 ПТД н города Москвы в целом (всего 71 форма), учетной формы Л« 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» 16-ти ПТД (всего 48 форм). Сплошное исследование

Анализ умерших больных туберкулезом, состоявших на учёте в ПТД Статистический, аналитический Сведения об умерших больных туберкулезом за 19972008 гг. получены из 10086 врачебных свидетельств о смерти больных туберкулезом от всех причин по форме №106/у, из них 6 138 врачебных свидетельств о смерти больных туберкулёзом, умерших от основного заболевания, включая 2 722 умерших от ФКТ. Сплошное исследование

4 этап. Разработка методики научного обоснования основных критериев КМП больным ТОД и оптимизации противотуберкулёзных мероприятий по защите населения от туберкулеза

Разработка комплекса научно-обоснованных критериев КМП (внутренних и внешних) больным ТОД, позволяющего оптимизировать противотуберкулёзные мероприятия по защите населения от туберкулеза. Статистический, аналитический Комплекс внутренних и внешних критериев КМП больным ТОД разработан по средним значениям 20032008 гт. деятельности 16-ти ПТД (всего 10 внутренних и 5 внешних критериев). Сплошное исследование

На первом этапе исследования дана оценка результатов организации и своевременного выявления больных ТОД в ЛПУ города Москвы и в 16-ти противотуберкулёзных диспансерах (ПТД) и разработаны рекомендации по критериям их эффективности. Оценена система организации своевременного выявления больных ТОД в городе Москве за 12 лет (1997-2008 гг.), в том числе работа всех 265 флюорографических установок в общей лечебной сети (ОЛС) и в 16-ти ПТД за 5 лет (2004-2008 гг.). Изучены также основные показатели, характеризующие деятельность ОЛС, и научно обоснованы основные критерии эффективности своевременного выявления больных ТОД среди взрослого населения.

На втором этапе проведен комплексный анализ качества организации стационарной помощи взрослым больным ТОД и разработаны рекомендации по критериям эффективности лечения в 13 туберкулёзных стационарах (МНПЦБТ, 4-х туберкулёзных больницах и 8-ми круглосуточных стационарах ПТД) за 1997-2008 гг. Проанализированы данные о 66 343 больных ТОД,

выписанных из туберкулёзных больниц в 1997-2008 гг. и о 24 512 больных ТОД, выписанных из стационаров ПТД в течение 12 летнего периода.

Кроме того, изучены показатели летальности 2 482 умерших больных ТОД в туберкулёзных больницах и 234 умерших в стационарах ПТД, а том числе по клиническим формам туберкулёза за 2004-2008 гг. На этой основе разработаны рекомендации по критериальным значениям показателя летальности.

Метод интегральной оценки деятельности туберкулёзного стационара проводился по комплексу 32 качественных показателем (КП) за 2004-2008 годы: КП, характеризующий уровень организации стационарной помощи в 8-ми круглосуточных стационарах ПТД и в 4-х туберкулёзных больницах, включая МНПЦ борьбы с туберкулёзом.

Для научного обоснования и формирования критериев качества в исследовании руководствовались общепринятыми подходами к контролю качества медицинской помощи [Приказ Минздрава России от 22.01.01 г. № 18; Приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 г. № 905; Мартыненко В.Ф.н др., 2009].

На третьем этапе проведен анализ качества организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ТОД и разработаны рекомендации по критериям оценки деятельности ПТД. Изучены показатели, отражающие: обеспеченность врачами-фтизиатрами на 10 тыс. населения, число посещений врачей-фтизиатров на 1 000 жителей в год (или на 1 жителя в год) и функция врачебной должности. Наряду с этим, изучали численность взрослых контингентов и лиц, находившимся под наблюдением ПТД в 19972008гг., в том числе долю умерших контингентов больных туберкулёзом, соотношение численности групп диспансерного учёта (ГДУ) и средние сроки наблюдения в них.

Изучена эффективность лечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в ПТД в предыдущем году за 1997-2008 гг. по критериям:

прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада и клинического излечения за 2005-2008 гг.

На основе когортного анализа проведен сравнительный анализ эффективности химиотерапии больных туберкулёзом, зарегистрированных в 20052007 гг. Сведения о регистрации для лечения 7 571 больных получены из отчётных форм № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулёзом» 16 ПТД и города Москвы в целом (всего 71 форма). Сведения о результатах лечения 7 264 больных получены из отчётных форм № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулёзом лёгких» 16 ПТД и города Москвы в целом (всего 71 форма).

На четвёртом этапе, автором предложена методика научного обоснования основных критериев КМП больным ТОД по средним значениям 20032008 гг. деятельности 16-ти ПТД (комплекс из 10-ти внутренних и 5-ти внешних критериев) и оптимизации противотуберкулёзных мероприятий по защите населения от туберкулёза.

Методы статистической обработки данных. Статистический анализ проводили с использованием наиболее распространенных в медицинских исследованиях статистических методов. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение, t-тест, 95% доверительный интервал для пропорции, коэффициент по Пирсону [Петри А., Сэбин К., 2009]. Массив информационных данных исследования обрабатывался на ПВЭМ с процессором Intel Pentium-4 с использованием современных программных комплексов «Statistica»; версия 6.

В третьей главе представлен анализ результатов основных показателей своевременного выявления больных ТОД и разработаны рекомендации по критериям их эффективности. При проведении рентгено-флюорографических обследований выделяют внешние (достижения цели) и внутренние (технологические) критерии. Материалы исследования показали, что основными внешними критериями эффективности работы ЛПУ по своевременному выявлению больных ТОД, являются: показатель заболеваемости,

в том числе с бактериовыделением (на 100 тыс. населения), клиническая структура (в %), а также доли умерших больных от туберкулёза при жизни неизвестных ПТД и в течение первого года наблюдения (в %).

К внутренним критериям относятся: соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения, подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами (в %), доля декретированных коптингентов и их охват рентгено-флюорографическнмн осмотрами (в %).

В исследовании за 12-летний период наблюдения (1997-2008 гг.) показатель заболеваемости (ПЗ) снизился на 11,3% - с 33,6 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 29,8 на 100 тыс. населения в 2008 г., что частично объясняется приростом населения за эти годы.

Углублённый анализ клинической структуры, доли распространенных и деструктивных форм ТОД но данным ЦВКК МНПЦБТ за 12 лет показал, что структура клинических форм впервые выявленных больных ТОД имела положительную динамику. Так, доля впервые выявленных ТОД, взятых на учёт с бактериовыделенпем в течение 12 лет снизилась на 5,9% и составила 49,5% в 2008 г. (52,6% в 1997 г.). В то же время доля больных с распадом в лёгочной ткани сократилась на 26,0% и составила 37,6% в 2008 г. (50,8% в 1997 г.). Это свидетельствует об улучшении клинической структуры впервые выявленных больных ТОД. Доля ограниченных форм туберкулёза (очагового, туберкуломы, прочих форм) увеличилась с 26,1% в 1997 г. до 33,0% в 2008 г., а наиболее распространенных клинических форм (казеозной пневмонии, инфильтративного туберкулёза) снизилась на 20,1% с 59,1% до 47,2%.

При этом доля умерших больных туберкулёзом, при жизни неизвестных ПТД существенно уменьшилась за 12 летний период с 2,6% (73 чел.) в 1997 г. до 1,9% (58 чел.) в 2008 г., а доля умерших больных туберкулёзом в течение первого года наблюдения с 3,7% (102 чел.) до 2,5% (77 чел.), соответственно.

Активное выявление больных ТОД представлено на рис. 1. Среди впервые взятых на учёт, доля больных ТОД, выявленных при проведении профилактических рентгено-флюорографических осмотрах выросла за 12 лет на 68,1% и составила 58,4% в 2008 г. (25,4% в 1997 г.), особенно на фоне снижения показателя заболеваемости с 1999 г.: с 34,4 на 100 тыс. населения до 25,4 на 100 тыс. населения в 2003 г.

0-......i - -■-!- -I ....... -----t.....- I-.....----- -| ------ ------------------.....i 0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Охват постоянного населения профилактическими осмотрами (%)

Доля выявленных больных ТОД при профилактических осмотрах среди впервые взятых на диспансерный учёт (%) á ' Показатель заболеваемости туберкулёзом среди постоянного населения на 100 тыс.

Рис. 1 Активное выявление больных туберкулезом органов дыхания в городе Москве за 1997-2008 годы

Начиная с 2004 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения колеблется незначительно в пределах от 27,1 - 27,7 (2005 г.) до 29,8 (2008г.). Данная характеристика свидетельствует об улучшении работы ЛПУ общей лечебной сети rio своевременному выявлению туберкулёза. Наряду с этим, охват населения профилактическими осмотрами в целом увеличился на 59,9% с 29,4% в 1997 г. до 47,0% в 2008 г.

Для качественной оценки организации процесса своевременного выявления туберкулёза в городе Москве был проведен комплексный анализ показателей работы всех видов флюорографических установок, расположенных на базе ЛПУ, включая нетуберкулёзные стационары. Были изучены сведения

за 2004-2008 годы, которые включали анализ по городу Москве и его административным округам.

Результаты работы всех флюорографических установок за последние 5 лет, включая нетуберкулбзные стационары, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Деятельность флюорографических установок ЛПУ города Москвы _в 2004-2008 годах_

Годы Количество действующих ФЛГ установок Количество обследований Выявлено больных с ПОД* Выявлено больных с ТОД** Охват ФЛГ-обследованнсм населения города Москвы

абс. %о абс. %о

2004г 262 3 078 579 77 290 25,1 2 284 0,7 Постоянное население Москвы (взр.+подр.)-8 887 100 чел., из них подлежало ФЛГ-обслсдованшо - 4 443 550 чел. Охват ФЛГ-обследованнсм -69.2%

2005г 256 3 283 538 63 834 19,4 2 401 0,7 Постоянное население Москвы (взр.+подр.)-8 868 800 чел., из них подлежало ФЛГ-обслсдовашпо -4 434 400чсл. Охват ФЛГ-обеледованисм -74,0%

2006г 246 3 721 715 80 506 21,6 2 638 0,7 Постоянное население Москвы (взр.+подр.)- 8 981 100 чел., из них подлежало обследованию - 4 490 550 чел. Охват ФЛГ-обследованнем -82,8%

2007г 252 3 651 181 78 070 21,3 3 020 0,82 Постоянное население Москвы (взр.+подр.)-8 897 500 чел. из них подлежало ФЛГ-обследовашно- 4 448 750 чел. Охват ФЛГ-обследованием -82.0%

2008г 265 4 112 094 90 388 22,0 3 253 0,79 Постоянное население Моск-вы(взр.+подр.)-8 921 578 чел. из них подлежало ФЛГ-обследовашно -4 460 789 чел. Охват ФЛГ-обследованнем -92,2%

ПОД* - патология органов дыхания; ТОД** - туберкулез органов дыхания.

По итогам 2008 г. всеми флюорографическими установками ЛПУ города было проведено 4 112 094 обследований (за 2007 г. - 3 651 181; за 2006 г. -3 721 715; за 2005г. - 3 283 538; за 2004 г. - 3 078 579). По сравнению с 2007 годом объём проведенных обследований вырос на 12,6%, по сравнению с 2004 годом - на 33,6%.

Охват профилактическим флюорографическим обследованием населения города увеличился с 69,2% в 2004 г. до 92,2% в 2008г.

По данным исследования, прирост количества обследованного взрослого населения (взрослые и подростки) на всех видах флюорографических и рентгенологических установок за последние 5 лет составил 31,9% (от 3 765371 чел. в 2004 г. до 4 968 484 чел. в 2008 г.). Наряду с этим, число лиц, обследованных рентге]юлогически в нетуберкулёзных стационарах города, увеличилось на 24,6% (от 686 792 чел. в 2004 г. до 856 390 сел. в 2008 г.). Выполнение плана по охвату населения рентгено-флюорографическими осмотрами выросло на 31,5% с 84,7% в 2004 г. до 111,4% в 2008 г. Частота выявления ТОД на 1000 обследованных на всех рентгено-флюорографических установках за 2004-2008 гг. увеличилась на 17,8% и варьировала в диапазоне от 1,12%0 в 2004 г. до 1,32%0 в 2008 г.

Охват рентгено-флюорографическим обследованием декретированных контингентов (по данным Целевой диспансеризации населения города Москвы) увеличился с 69,7% в 1997 г. до 98,2% в 2008 г., а групп риска с 64,4% до 91,4% за аналогичный период.

По сравнению с 2004 - 2007 гг. показатели выявляемое™ туберкулёза органов дыхания увеличились с 0,7%о до 0,79%о.

Следует отметить, что планирование профилактических рентгено-флюорографических осмотров должно проводиться с учётом численности выделенных групп населения и необходимой кратностью их обследования, а также числа лиц, не обследованных более 2-х лет, утверждённых методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России от 20.07.2007г. №5589-РХ. Вместе с тем, соответствие положительной динамики внутренних

технологических критериев внешним критериям (критериям достижения цели) способствует улучшению эпидемиологической ситуации.

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что предлагаемые внутренние н внешние критерии отражают реальную ситуацию по выявлению туберкулёза методом профилактической рентгено-флюорографии и могут быть использованы для указанной деятельности на участке в ПТД и в целом регионе.

В четвертой главе представлен анализ качества организации стационарной помощи больным ТОД и разработаны рекомендации по критериям эффективности лечения в туберкулёзных стационарах.

По материалам исследования для контроля качества стационарной помощи больным туберкулёзом достаточно включения в себя следующих критериев: 1) интенсивность использования коечного фонда, 2) сроки средней длительности пребывания больных ТОД на койке, 3) летальность, 4) эффективность лечения.

Анализ интенсивности использования коечного фонда туберкулёзных стационаров показал следующее. Общее число пролеченных больных в туберкулёзных стационарах города за эти годы несколько уменьшилось. Это произошло за счёт сокращения числа пролеченных в стационарах диспансеров с 3 343 в 1997 г. до 2 746 в 2008 г. и некоторого увеличения их числа в больницах с 10 790 в 1997 г. до 11 229 в 2008 г.

За 1997-2008 годы оборот койки колебался в пределах 3,7 (1997 г.) и 4,2 (2008 г.). По РФ этот показатель в 2008 г. составил 3,8. В туберкулёзных больницах оборот койки колебался в пределах 4,1 в 1997 г. и 4,0 в 2008 г., в стационарах ПТД - был несколько ниже, чем в туберкулёзных больницах и находился в пределах 3,2 в 1997 г. и 3,6 в 2008 г. Небольшим колебанием подвергался оборот койки в туберкулёзных больницах, что связано с частичным закрытием на капитальный ремонт с 2001 г. 100 коек в ТБ № 6 и 240 коек в ТКБ № 3. Напротив, в стационарах ПТД оборот койки был стабильным

на протяжении 12 лет, хотя на уровне меньших значений, чем в туберкулёзных больницах.

Об интенсивности работы койки можно судить по показателю средней занятости койки в году. Этот показатель характеризует занятость койки в целом по стационарам (норматив Минздрава СССР 1967 г. 330-340 дней). В туберкулёзных больницах за анализируемый период отмечается уменьшение этого показателя с 338,5 койко-дней в 1997 г. до 314,8 койко-дней в 2008 г., что связано с некоторым сокращением сроков средней длительности пребывания больных ТОД.

Напротив, в стационарах ПТД койка работала на пределе своих возможностей: от 353,6 койко-дней в 1997 г. до 306,1 койко-дней в 2008 г., что объясняется длительными сроками пребывания больных на койке. В целом по Москве средняя занятость койки по стационарам варьировала от 341,8 койко-дней в 1997 г. до 312,8 койко-дней в 2008 г. (РФ в 2008 г. - 320,3 кой-ко-дней). Более информативным для качественного анализа интенсивности работы стационара служит показатель средней длительности пребывания больного на койке, поскольку отражает полноценность проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Норматив этого показателя составляет 90 койко-дней (Приказ Минздравсоцразвития России от 21.07.2006 г. № 572). Так, в целом по стационарам этот показатель для всех больных, как туберкулёзом, так и с другой нетуберкулёзной патологией, колебался в пределах 86,3 койко-дней в 1997 г. - 80,5 в 2002 г. и 74,2 койко-дней в 2008 г. В РФ этот показатель в 2008 г. составил 84,6 койко-дней (рис. 2). В том числе в туберкулёзных больницах показатель средней длительности пребывания на койке уменьшился на 12,6% за 12 лет и составил 71,3 койко-дня в 2008г., а в стационарах ПТД показатель средней длительности пребывания на койке уменьшился на 20,4% и составил в 2008 г. - 85,8 койко-дней. Эти различия отмечаются, несмотря на то, что в туберкулёзных больницах проходят лечение более тяжёлые больные, в том числе и дифференциально-диагностические.

■а стационарах ПТД -О-в туберкулезных больницах -ú ■ в цепом по стационарам

Рис. 2 Средняя длительность пребывания больного на койке в туберкулёзных стационарах города Москвы, 1997 - 2008 гг.

Указанные данные нами связываются с более совершенным лечебно-диагностическим процессом в крупных туберкулёзных больницах, rio сравнению со стационарами ПТД, а также с самовольным уходом части социально-дезадаптированных больных из стационара.

В связи с изложенным, была проведена сравнительная оценка средней длительности пребывания больных в стационарах туберкулёзных больниц и ПТД, в зависимости от их группы (больные активным ТОД, в том числе впервые выявленные больные) за 2004-2008 гг. (таблица 2).

В целом динамика средней длительности пребывания больных активным ТОД за 5 лет сократилась с 107,7 до 94,0 койко-дней, в том числе в стационарах туберкулёзных больниц средняя длительность пребывания сократилась на 13,7% со 108,5 койко-дней в 2004 г. до 93,6 койко-дней в 2008 г., а в стационарах ПТД на 9,9% с 105,3 койко-дня до 94,9 койко-дней, соответственно. Среди впервые выявленных больных ТОД средняя длительность пре-

бывания в туберкулёзных больницах снизилась на 16,6% с 121,4 койко-дней в 2004г. до 101,2 койко-дней в 2008 г., в стационарах ПТД на 13,9% с 122,3 койко-дней в 2004г. до 105,2 койко-дней в 2008 г., а в целом по стационарам на 15,8% с 121,6 койко-дней в 2004г. до 102,4 койко-дней в 2008г. По-видимому, это связано не только с «задержкой» впервые выявленных больных ТОД в круглосуточных стационарах, но и со структурой клинических форм ТОД, с которыми больные поступают на лечение, а также ростом соче-танных (хронических неспецифических заболеваний, сопутствующих туберкулёзу ВИЧ-инфекция, болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.).

Таблица 2

Динамика средней длительности стационарного пребывания больных активным ТОД в туберкулезных больницах и противотуберкулезных диспансерах _за 2004-2008 годы (койко-дни).__

Показатели койко-дни Туберкулезные больницы Стационары ПТД Стационары туберкулезных больниц и ПТД Рекомендуемые сроки ш±0

2004 г. 2008 г. Темп прироста 2004 г. 2008 г. Темп прироста 2004 г. 2008г. Темп прироста

Средняя длительность пребывания больных активным ТОД (I «А», «Б» и II ГДУ) 108,5 93,6 13,7% 105,3 94,9 ■9,9 107,7 94,0 12,7% 94,0 ±0,6

Средняя длительность пребывания впервые выявленных больных ТОД (I «А» ГДУ) 121,4 101,2 16,6% 122,3 105,2 13,9% 121,6 102,4 15,8% 102,4± 1,84

* Стандарт средней длительности пребывания больных ТОД - 90 койко-дней (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.06 г. № 572).

По материалам исследования за 2004-2008 гг. обоснована необходимость пересмотра сроков средней длительности пребывания больных активным ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,4±1,84 койко-дней) и зависят, прежде всего, от клинической формы ту-

беркулёза и необходимости проведения интенсивной фазы химиотерапии до прекращения бактериовыделения (не менее 2-3 месяцев).

Исходя из задачи исследования, проведена оценка средней длительности пребывания больных ТОД по клиническим формам за 2004-2008 годы в стационарах туберкулёзных больниц и ПТД (с момента действия приказа Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 в городе Москве).

Сравнительная оценка средней длительности пребывания больных ТОД по клиническим формам в туберкулёзных больницах за 2004-2008 годы показала на снижение (рис. 3) показателя пребывания инфильтративного туберкулёза от 111,5 до 96,7 койко-дней, диссеминированного туберкулёза от

106.1 до 90,0 койко-дней, фиброзно-кавернозного туберкулёза от 127,4 до

109.2 койко-дней.

Рис. 3 Сроки средней длительности пребывания бальных ТОД в зависимости от клинических форм, в стационарах туберкулёзных больниц, 2004-2008 гг.

Менее выражены сокращения сроков лечения туберкуломы с 97,6 кой-ко-дней до 81,0 койко-дней и прочих форм ТОД с 91,8 койко-дней до 84,0 койко-дней. Сроки лечения очаговой формы туберкулёза лёгких за 5 лет практически не изменились: 77,8 койко-дней - 75,4 койко-дней.

Сравнительная оценка средней длительности пребывания больных ТОД по клиническим формам в стационарах ПТД за 2004-2008гг. свидетельствует об уменьшении этого показателя, преимущественно за счёт всех клинических форм туберкулёза органов дыхания, кроме казеозной пневмонии (37,8 койко-дней и 113,0 койко-дней, соответственно). При этом длительность лечения ограниченных форм ТОД практически не отличалась от таковой в стационарах туберкулёзных больниц. Так, сроки лечения очаговой формы туберкулёза лёгких колебались в пределах от 80,8 койко-дней в 2004г. до 84,1 койко-дней в 2008 г., туберкуломы - от 89,5 койко-дней до 84,7 койко-дней и других форм - от 84,4 койко-дней до 79,6 койко-дней, соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что больным с ограниченными формами туберкулёза (очаговый, туберкулома и прочие) не требуется длительных сроков лечения и им достаточно 90,0 койко-дней для проведения интенсивной фазы химиотерапии с последующим переводом на долечивание (фазу продолжения) в санаторий, дневной стационар или ПТД по месту жительства.

В настоящем исследовании прослежен показатель летальности в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД за 12 лет, в целом, и по клиническим формам ТОД за 2004 - 2008 гг. (рис. 4-5).

23.6

7.3 7,0

8.2

2,1 1.«

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 —О—туберкулёзные больницы

—о—а т.ч.больные туберкулёзом е сочетании с ВИЧ-инфекцией —*— стационары ПТД

Рис. 4 Летальность в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД, 1997 - 2008 годы.

Показатель летальности больных в целом, в туберкулёзных больницах повысился с 6,7% в 1997 г. до 7,9% в 2008 г. В стационарах ПТД прослеживается обратная тенденция снижения показателя летальности с 3,6% в 1997 г. до 1,3% в 2008 г.

При этом рост показателя летальности в туберкулёзных больницах за последние 5 лет обусловлен высоким показателем летальности больных с ВИЧ-инфекцией, поступивших на обследование и лечение в специализированные отделения туберкулёзных больниц: с 15,3% (79 чел.) в 2004 г. до 16,8% (233 чел.) в 2008 г. Ранее данные больные госпитализировались в инфекционные стационары города Москвы. В стационарах ПТД таких специализированных коек нет.

Высокая летальность в туберкулёзных больницах, в сравнении со стационарами ПТД свидетельствует о концентрации в них наиболее тяжёлых категорий больных, что подтверждается углублённым анализом летальности, в зависимости от клинических форм (рис. 5).

60.0 -I

Рис. 5 Летальность больных туберкулёзом органов дыхания, в зависимости от клинических форм заболевания в стационарах туберкулезных больниц, 2004-2008гг.

В туберкулёзных больницах больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии 47,7±4,8% в 2004 г. - 45,1±5,9% в 2008 г., фиброзно-кавернозного туберкулёза 16,4± 1,0% в 2004 г. - 15,4±1,0% в 2008 г. и диссеминированного туберкулёза 9,6±0,8% в 2004 г. - 13,6±0,8% в 2008 г. В целом, показатель летальности больных ТОД за 2004-2008 гг. незначительно увеличился с 8,2±0,4% (485 чел.) до 8,4 ± 0,4% (518 чел.).

Анализ летальности по клиническим формам ТОД в стационарах ПТД указывает на аналогичную ситуацию. Как и в туберкулёзных больницах, чаще всего умирали больные от казеозной пневмонии 35,7 ± 12,8% в 2004 г. -28,6 ± 20,2% в 2008 г., фиброзно-кавернозного туберкулёза 12,5 ± 1,9% в 2004 г. - 7,1 ± 1,4% в 2008 г. и диссеминированного туберкулёза 3,3 ± 0,9% в 2004 г. - 0,96 ± 0,01% в 2008 г. При этом величина показателя летальности была значительно ниже, чем в туберкулёзных больницах, на это указывает и абсолютное число умерших больных от активных форм туберкулёза лёгких. В целом, показатель летальности в стационарах ПТД снизился с 3,0 ± 0,4% (60 чел.) в 2004 г. до 1,4 ± 0,2% (32 чел.) в 2008 г.

Приведенные нами средние показатели летальности по клиническим формам туберкулёза могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.

Стационарный этап в лечении больных ТОД, особенно впервые выявленных является основным и от его эффективности зависит результат последующих этапов лечения, успешности функционирования всей системы туберкулёзных мероприятий.

Эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких, как в туберкулёзных больницах, так и в стационарах ПТД за 12 лет наблюдения в целом, имела положительную динамику и была достигнута более чем у половины больных по критерию прекращения бактериовыделения и более чем у 40,0% -по критерию закрытия полостей распада.

Углублённый анализ эффективности лечения в стационарах туберкулёзных больниц и ПТД путём сравнительной оценки динамики частоты пре-

крашения бактериовыделения и закрытия полости распада, в зависимости от сроков лечения (в месяцах) за 11 лет наблюдения показал следующее (рис. 6).

8До 2-х мес. □ До 4-х мес. В Свыше 4-х мес.

Рис. 6 Показатель частоты прекращения бактериовыделения по срокам лечения (мес.) у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в туберкулёзных больницах, 1998-2008 гг.

Динамика прекращения бактериовыделения значительно «опережала» динамику закрытия полости распада по срокам лечения (в месяцах), как в туберкулёзных больницах, так и в стационарах ПТД. Так, среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в туберкулёзных больницах в сроки до 2-х месяцев лечения прекращение бактериовыделения прослеживалось у 43,3% больных в 1998 г. и у 40,9% в 2008 г.

За период до 4-х месяцев лечения прекращение бактериовыделения отмечено ещё у 10,6% в 1998 г. и у 20,8% в 2008 г. В сроки лечения более 4-х месяцев этот показатель остаётся низким: у 8,9% и у 7,3% соответственно. Аналогичные результаты динамики прекращения бактериовыделения достигнуты в стационарах ПТД.

Известно, что на закрытие полости распада требуется гораздо больше времени, чем на прекращение бактериовыделения. Это объясняется харакге-

ром и длительностью репаративных процессов и соответствующих морфологических изменений легочной ткани. В исследовании получены количественные характеристики данного положения.

Так, в сроки лечения до 4-х месяцев закрытие полостей распада в туберкулёзных больницах у впервые выявленных больных было невысоким - у 29,9% в 1998 г. и у 16,8% в 2008 г., и лишь у 8,1% в 1998 г. и у 11,8% в 2008г. в сроки лечения свыше 4-х месяцев (рис.7). Аналогичные результаты динамики закрытия полостей распада имели место в стационарах ПТД. 60

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ШДо 2-х мес. О До 4-х мес. В Свыше 4-х мес.

Рис. 7 Показатель частоты закрытия полостей распада по срокам лечения (мес.) у впервые выявленных больных туберкулезом легких в туберкулезных больницах,

1998-2008 гг.

Данные исследования свидетельствуют о том, что при установленных Минздравом России стандартах лечения больных ТОД 90,0 койко-дней, основным критерием его эффективности на стационарном этапе следует считать прекращение бактериовыделения.

По материалам исследования, интегральная оценка качества медицинского обслуживания больных ТОД (комплексная оценка, сведённая к одному интегральному показателю) по туберкулёзным больницам и стационарам

Г1ТД за 2004-2008 гг. свидетельствует о достаточно высоком уровне организации стационарной помощи этой категории и может использоваться в проверке стационаров туберкулёзного профиля.

В пятой главе представлен анализ качества организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ТОД и разработка рекомендаций по критериям оценки деятельности ПТД.

Одним» из основных критериев деятельности ПТД являются его мощность, выражаемая числом посещений в смену, обеспеченность врачами-фтизиатрамн на 10 тыс. обслуживаемого населения, число посещений на 1000 жителей в год (или на 1 жителя в год), функция врачебной должности наряду с показателями эффективности лечения, профилактической работы и показателями эпидемиологической ситуации на обследуемых территориях (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика основных показателей работы ПТД за 1997-2008 годы по городу Москве

Плано- Среднегодо- Обеспе- Число по- Число посе- Число Число посе-

вое вая числен- ченность сещений на щении вра- занятых щений на 1

число ность обслу- амб.- 1 жителя в чеи- должно- занятую

посе- живаемого ПОЛ11КЛ. год фтизиатров на стей должность

Годы ще- населения помощью, приеме и врача- врача-

нии в смену выраженная в по- на дому* фтизиатра фтнзнатрав год

(мощность сещениях на 10.000 (функция врачебной долж-

диспан Серов) населения ности)

1997 3221 8 546 600 3,76 0,11 963 672» 441,25 2183,9

1998 3221 8 537 200 3,77 0.12 1 044 444» 453,25 2304,3

1999 3221 8 538 200 3,77 0,11 1 008 532* 458,5 2199,6

2000 3221 8 537 200 3,77 0,11 926215 422,25 2193,5

2001 3221 8 638 100 3,72 0,11 910 544 419,0 2173,1

2002 3355 10 382 700 3.23 0,09 887539 422,75 2099,4

2004 3355 10 391 500 3.22 0,09 921 639 427,75 2154,6

2005 3242 10 4251 00 3,10 0,08 889 569 417,0 2133,2

2006 3242 10 445 000 3,10 0,09 926 991 437.5 2118,8

2007 3242 10 457 600 3,10 0,11 1 132 190 455,0 2488,3

2008 3242 10 483 300 3.09 0,11 1 086 015 474,75 2287,6

* в форме 30 из общего числа посещений врачей диспансера на приёме и на дому не выделено число посещений врачей-фтизнатров.

Суммарная мощность всех 16 городских ПТД в Москве составляет 3242 посещения в смену. Обеспеченность врачами-фтизиатрами в целом по городу на 10 тыс. населения за 2000-2008 гг. незначительно снизилась от 0,54 до 0,51, в том числе в ПТД от 0,36 в 2000 г. до 0,33 в 2008 г. (норматив Мин-здравсоцразвития и ФФОМС, 2010 г. - 0,6 врача-фтизиатра на 10 тыс. населения).

Обеспеченность амбулаторно-поликлинической помощью, выраженная в посещениях на 10 тыс. населения (отношение планового числа посещений в смену к среднегодовой численности обслуживаемого населения) за 12 лет снизилась незначительно с 3,76 в 1997 г. до 3,09 в 2008 г. Это снижение обусловлено уточнением среднегодовой численности населения города Москвы по данным переписи в 2002 г.

Соответственно, число посещений на 1 жителя в год снизилось от 0,11 в 1997 г. до 0,09 в 2006 г. и вновь вернулось к исходному уровню в 2008 г. -0,11; при нормативе 185,6 посещений на 1 000 жителей или 0,2 на 1 жителя в год, что связано также с уточнением численности населения. Одновременно с этим, несмотря на некоторое увеличение суммарной мощности ПТД (3 242 посещения в смену), функция врачебной должности повысилась незначительно от 2 183,9 человек в 1997 г. до 2 287,6 человек в 2008 г., при нормативе 5 400 посещений в год.

В соответствие с приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2010г. № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации», на 10 тыс. населения приходится 0,6 должности врача-фтизиатра участкового (Приложение № 6) или на 1 должность врача-фтизиатра участкового должно приходиться 16,7 тысячи населения. Наряду с этим, средний показатель, рекомендованный Минздравсоцразвития России для расчёта территориального норматива посещений в год на 1000 жителей по специальности «Фтизиатрия» составляет 185,6 на 1000 жителей (инф. письмо Минздравсоцразвития России от 17.12.2010г. № 20-2\10\2-12028 «О формировании и экономическом обосно-

вании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011г.». Таким образом, функция врачебной должности врача-фтизиатра участкового (количество посещений к участковому врачу-фтизиатру на амбулаторном приёме и посещений на дому), рассчитанная на основе вышеуказанных нормативных актов Минздравсоцразвития России составляет 3099 посещений в год.

Вместе с тем, с одной стороны функция врачебной должности в 2 раза ниже рекомендованных нормативов, с другой, обеспеченность врачами-фтизиатрами лишь на 20,0% меньше норматива. Причинами этого, как показали результаты исследования деятельности ПТД, являются: недостаточная работа с больными и лицами, находящимися под наблюдением ПТД; недоучёт выполненной работы, как внутридиспансерной, так и внедиспансерной, включая посещения на дому.

Анализ результатов лечения в ПТД показал, что они являются интегральным показателем эффективности лечения в стационаре, санатории и собственно в ПТД.

По результатам исследования за 2005-2008 гг., показатель клинического излечения, кроме 2005г. превышает долю больных ТОД, впервые выявленных в предыдущем году, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов больных ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%, что позволяет реально оценивать конечные результаты лечения.

Также было установлено, что наряду с оценкой эпидемиологической ситуации по основным показателям заболеваемости, смертности, распространенности, необходимо оценивать показатели соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ) взрослых больных ТОД из контингентов и лиц, находящимся под наблюдением в ПТД: «0» ГДУ - 3,0-3,5%; I и II ГДУ - 30,0-35,0%; III ГДУ - 30,0-35,0%; IV ГДУ - 20,0-25,0%.

О качестве внутридиспансерной работы позволяет судить показатель средней длительности наблюдения больных ТОД (индекс накопления актив-

ных контингентов в годах). Этот показатель рассчитывается как соотношение контингентов больных ТОД, состоящих на учёте на коней года, к числу больных ТОД, впервые взятых на учёт [Заславский И.Д., 1954; Шилова М.В., 1982; Сон И.М.идр., 2008].

Сведения о средней длительности наблюдения больных ТОД в ПТД и распространенности туберкулёза среди населения за 12 лет представлены на рис. 8.

160.0

140,0 |

120,0 ii Í 8

• 100,0 J ■ 80,0 |

- 60,0 5

- 40,0 I

• 20,0 I

- 0,0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 с^Ш Средняя длительность наблюдения больных ТОД г а Средняя длительность наблюдения больных ФКТ -ár- Распространенность туберкулеза на 100 тыс. населения

Рис. 8 Длительность наблюдения больных ТОД в ПТД (в годах) и распространенность туберкулёза среди населения (на 100 тыс.)

Длительность наблюдения больных ТОД за 1997-2008 гг. снизилась с 4,0 до 2,6 лет (в РФ с 3,9 в 2000 г. до 2,7 в 2008 г.). Этот сдвиг произошёл после пересмотра диспансерной группировки с 2004 г. (в среднем на 1 год), в частности в результате ликвидации прежней 11 ГДУ для больных с затихающим туберкулёзом лёгких.

По сравнению с указанной группой средняя длительность наблюдения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом (ФКТ) снизилась более значительно за 12 лет с 21,4 года до 14,6 лет. В РФ средняя длительность наблюдения больных ФКТ за 9 лет осталась на уровне 14,7 лет в 2000 г. - 17,8 лет в 2008 г. Соответственно, показатель распространенности туберкулёза снизил-

25,0

15,0 -

ся с 136,1 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 77,7 на 100 тыс. населения в 2008 г.

Эти данные подтверждают тот факт, что до пересмотра диспансерной группировки в 2003 г. в контингентах больных ТОД, как и больных ФКТ, шло необоснованное накопление впервые выявленных больных без своевременного проведения диспансеризации, пересмотра диагнозов и соответственно групп учёта.

Для оценки качества медицинской помощи больным ТОД в ПТД по результатам исследования предложен комплекс показателей, состоящий из внешних и внутренних критериев.

К внешним критериям (достижение цели) относятся: распространенность туберкулёза; смертность от туберкулёза; заболеваемость туберкулёзом, в том числе с бактериовыделением, заболеваемость взрослых лиц из контакта с бактериовыделителями.

К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами; число посещений на 1000 жителей в год (или на 1 жителя в год); функция врачебной должности, соотношение численности групп диспансерного учёта; число взрослых лиц из контакта, приходящихся па 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных ТОД из контингентов; эффективность лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД).

Выводы

подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами, доля декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами.

2. Контроль качества стационарной помощи является необходимым звеном организации противотуберкулёзной работы, позволяющим сократить резервуар туберкулёзной инфекции и включает в себя следующие критерии работы противотуберкулёзных учреждений: интенсивность использования коечного фонда, сроки средней длительности пребывания больного ТОД на койке, летальность, эффективность лечения.

3. По материалам исследования за 2004-2008 годы, обоснована необходимость пересмотра средней длительности пребывания в стационаре больных ТОД с учётом установленных сроков средней длительности пребывания больных активным ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-дней). При этом основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать прекращение бактерио-выделения.

4. Высокая летальность в туберкулёзных больницах, в сравнении со стационарами ПТД, определяется концентрацией в них наиболее тяжёлых групп больных, что подтверждается углублённым анализом летальности, в зависимости от клинических форм ТОД. Установленные средние показатели летальности по клиническим формам туберкулёза органов дыхания могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.

5. Интегральная оценка деятельности туберкулёзного стационара, отражает качество организации стационарной помощи больным ТОД и может использоваться в проверке стационаров туберкулёзного профиля.

6. По материалам исследования показатель клинического излечения должен превышать долю больных ТОД, впервые выявленных в предыдущем

году, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%.

7. Установленные показатели соотношения численности групп диспансерного учёта больных туберкулёзом органов дыхания из контингентов и лиц, находящихся под наблюдением в туберкулёзном диспансере, позволяют реально оценить эпидемиологическую ситуацию и могут быть использованы в качестве критериальных значений: «0» ГДУ -3,0-3,5%, I и II ГДУ - 30,035,0%, III ГДУ - 30,0-35,0%, IV ГДУ -20,0-25,0%.

8. Для оценки качества медицинской помощи больным ТОД в противотуберкулёзных диспансерах необходим комплекс показателей, состоящий из внешних и внутренних критериев.

К внешним (достижение цели) критериям относятся: распространенность, смертность, заболеваемость, в том числе с бактериовыделением на 100 тыс. населения; заболеваемость взрослых лиц из контакта с бактериовы-делителями на 100 тыс. среднегодовых контактов.

К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами на 10 тыс. населения, число посещений на 1000 жителей в год (или на 1 жителя в год), функция врачебной должности; соотношение численности групп диспансерного учёта, число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных туберкулёзом из контингентов, эффективность лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД).

Практические рекомендации

ренних (соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения и подлежащих осмотру лиц в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами, доля декретированных контннгентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами).

2. На основании проведенного исследования в туберкулёзных стационарах рекомендуется учитывать оптимальные сроки среднего пребывания больных активным ТОД (94,0 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 койко-дней). При этом основным критерием эффективности лечения на стационарном этапе следует считать частоту прекращения бактериовыде-ления, так как на закрытие полостей распада в лёгких, в силу морфологических особенностей требуется гораздо больше времени.

3. Рекомендуется использовать интегральную оценку деятельности туберкулёзного стационара, для проверки качества организации стационарной помощи больным туберкулёзом.

4. При оценке деятельности туберкулёзного стационара рекомендовано учитывать установленные средние показатели летальности по клиническим формам туберкулёза в качестве их критериальных значений.

5. Для реальной оценки эпидемиологической ситуации рекомендуется наряду с показателями заболеваемости, смертности, распространенности, учитывать показатели соотношения групп диспансерного учёта из контннгентов и лиц, находящихся под наблюдением ПТД: «0» ГДУ - 3,0-3,5%; I и II ГДУ - 30,0-35,0%; III ГДУ - 30,0-35,0%; IV ГДУ - 20,0-25,0%.

6. Для оценки конечных результатов лечения в противотуберкулёзных диспансерах при переводе впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в предыдущем году, из I в III группу следует учитывать, что показатель клинического излечения должен превышать долю впервые выявленных больных ТОД, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее, чем на 10,0-15,0%.

7. Для оценки качества медицинской помощи больным ТОД в ПТД, рекомендуется использовать комплекс показателей по предлагаемым критериальным значениям (внешним и внутренним критериям).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 30 лет научной деятельности туберкулёзной клинической больницы № 3 им. профессора Г.А.Захарьина. /Свистунова A.C., Кочеткова Е.Я. //Актуальные проблемы туберкулёза на рубеже ХХ-ХХ1 столетий. Сборник научных трудов. (Материалы научно-практической конференции, посвящён-ной 85-летию ТКБ № 3 им. проф. Г.А.Захарьина) М.:Журн. агенство «Гласность», 1999.-с. 10-12.

2. Организация и контроль за госпитализацией больных туберкулёзом. /Свистунова A.C., Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., Комлякова Е.Г.// Актуальные проблемы туберкулёза на рубеже ХХ-ХХ1 столетий. Сборник научных трудов. (Материалы научно-практической конференции, посвящённой 85-летшо ТКБ № 3 им. проф. Г.А.Захарыша) М.:Журн. агенство «Гласность», 1999. - с.14-15.

3. Туберкулёз в Москве (эпидемиологическая ситуация)./ Литвинов В.И., Плавунов Н.Ф., Сельцовскнй П.П., Свистунова A.C., Овсянкина Е.С., Кочеткова Е.Я. //IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола,- 1999.-е. 28.

4. Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в г.Москве. /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Свистунова A.C., Кочеткова Е.Я., Сло-готская Л.ВУ/IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. - 1999. - с. 28-29.

5. Особенности выявления туберкулёза у лиц пожилого возраста в г.Москве /Кочеткова Е.Я., Свистунова A.C., Худякова Р.В., Комлякова E.T.//IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов - Йошкар-Ола, 8-10 июня 1999г., - с. 10.

6. Целевая диспансеризация населения г.Москвы на туберкулёз. /Свистунова A.C., Литвинов В.И., Хрулёва Т.С., Кочеткова Е.Я. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. - 1999. - с. 29.

7. Туберкулёз в Москве (1990-1998гг.). /Литвинов В.И., Сельцовский ПЛ., Свистунова A.C., Овсянкина Е.С., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Слоготская Л.В., Больбит В.Т., Марков А.Н., Заховаева E.H. //М.: МНПЦ БТ. -1999.- 186с.

8. Туберкулёз в Москве (1999г.)./Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. // М.: ММНПЦ БТ. - 2000. - 82 с.

9. Проблема пожилых во фтизиатрии /Свистунова A.C., Кочеткова Е.Я., Пироцкий H.H., Алексеева Л.П.//Международная научно-практическая конференция «Здравоохранение Москвы с заботой о пожилых»:Тезисы докладов - Москва, - 1999, - с.24-25

10. Организация и контроль за взятием на учёт и эффективностью лечения больных туберкулёзом органов дыхания./Кочеткова Е.Я., Худякова

Р.В., Комлякова Е.Г. //Туберкулёз сегодня: Проблемы и перспективы. Материалы конференции, посвященной памяти М.М.Авербаха (к 75-летию со дня рождения). - М. - 2000. - с. 204-205.

11. Организация и контроль за взятием на учёт и эффективностью лечения больных туберкулёзом в Москве. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., Комлякова Е.Г., Попова И.Ф. //Научные труды (к 75-летию ведущего противотуберкулёзного учреждения г.Москвы). - М.-.МНПЦ БТ. - 2001. - с. 45-46.

12. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2000г.). /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. IM.: МНПЦ БТ. - 2001.-212 с.

13. Структура заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза в Москве. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В. //Сборник резюме 12-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, ноябрь 11-15, 2002). Пульмонология (приложение). - М., -2002. - с. 291.

14. Результаты лечения больных туберкулёзом органов дыхания в специализированных стационарах Москвы. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., Комлякова Е.Г., Попова И.Ф. //Сборник резюме 12-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, ноябрь 11-15, 2002). Пульмонология (приложение). - М., 2002. - с. 292.

15. Оказание специализированной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом в Москве. /Кочеткова Е.Я., Комлякова Е.Г., Сельцовский П.П. //Сборник резюме 12-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. (Москва, ноябрь 11-15, 2002), - Пульмонология (приложение). - М., - 2002. - с. 291.

16. Структура клинических форм у впервые выявленных больных внелёгочным туберкулёзом. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В. //Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М. - 2003. - с. 176177.

17. Эпидемиологическая ситуация и особенности эпидемии туберкулёза в Москве. /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., Сон U.M., Андрюхина Г.Я. //Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - с.20.

1В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и результаты противотуберкулёзной работы в Москве в 2001г. /Литвинов В.И., Сельцовский П.П, Сон И.М, Кочеткова Е.Я. /М.: МНПЦ БТ. - 2002. - 64с.

19. Некоторые аспекты состояния флюорографической службы Москвы и возможные подходы к её организации. /Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я. //Пробл. туб. и болезней лёгких. - 2003. - № 4. - с. 3-7.

20. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению г.Москвы (2002г.). /Литвинов В.И, Сельцовский П.П, Сон И.М, Кочеткова Е.Я. //М.:МНПЦ БТ. - 2003. -63с.

21. Выявление больных туберкулёзом органов дыхания флюорографическим методом в условиях г.Москвы. /Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я., Азбель Н.С. //Радиология - практика. - 2004. - № 2. - с.31-35.

22. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2003) /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Горбунов А.В..//М.: МНПЦБТ, 2004 - 78с.

23. ВИЧ-инфекция и туберкулёз. /Кочеткова Е.Я., Сон И.М. //Актуальные проблемы туберкулёза на современном этапе. Материалы на-учно-практическон конференции, посвященной 90-летию туберкулёзной клинической больницы № 3 им. проф. Г.А.Захарьина и 175-летию со дня рождения Г.А.Захарьина. - М. - 2004. - с.26-29.

24. Дифференцированные подходы к организации обследования населения с целью выявления больных туберкулёзом в условиях Москвы. /Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я. //Актуальные проблемы туберкулёза на современном этапе. Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летшо туберкулёзной клинической больницы № 3 им. проф. Г.А.Захарьина и 175-летию со дня рождения Г.А.Захарьина. - М. - 2004. -с.9-14.

25. Организация противотуберкулёзной помощи лицам с психическими расстройствами, поступающим или проживающим в психоневрологических интернатах г.Москвы /Кочеткова Е.Я., Горбунов A.B., Сон И.М. //Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: Научные труды Российской научно-практической конференции 26-27 мая 2004г. М /РИО ЦНИИОИЗ/ 2004г. - с. 182-186.

26. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных внелёгочным туберкулёзом в Москве. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В. //К 100-летию туберкулёзной больницы № 6. - М. - 2005. - с.28-30.

27. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2004г.). /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Овсянкнна Е.С., Горбунов A.B., Мейснер А.Ф. //М.: МНПЦ БТ. - 2005. - 93с.

28. Организация выявления больных туберкулёзом в Москве. /Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я. //Пробл. туб. и болезней лёгких. - 2005. - № 8. -с.18-22.

29. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Москве в конце XX - начале XXI века. /Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова ЕЛ. //Пробл. туб. и болезней лёгких. - 2005. - № 8. - с.10-14.

30. Эффективность лечения больных туберкулёзом в стационарах фтизиатрической сети г.Москвы. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., Коваленко И.С..//Пятая Московская Ассамблея «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006г. - М.: Инфомедфарм. - 2006. - с.55-56.

31. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2005г.). /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов A.B., Казаков А.Ф., Мейснер А.Ф. // М.: МНПЦ БТ. - 2006. - 123с.

32. Оценка качества медицинского обслуживания больных туберкулёзом органов дыхания в стационарах туберкулёзных больниц. /Кочеткова

Е.Я.// Научные труды (к 80-летию ведущего противотуберкулёзного учреждения г.Москвы, 10-летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом). - М.: МНПЦ БТ. - 2007. - с.56-60.

33. Особенности выявления туберкулёза у лиц, госпитализированных в общесоматические стационары города Москвы. /Кочеткова Е.Я., Горбунов

A.B., Никитина JI.B. //Научные труды (к 80-летию ведущего противотуберкулёзного учреждения г.Москвы, 10-летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом) - М.: МНПЦ БТ. - 2007. -с.53-55.

34. Качественная оценка деятельности противотуберкулёзных диспансеров с круглосуточными стационарами. /Кочеткова Е.Я. //Научные труды (к 80-летию ведущего противотуберкулёзного учреждения г.Москвы, 10-летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом) - М.: МНПЦ БТ. - 2007. - с. 60-65.

35. Реализация подпрограмм «Целевая диспансеризация населения г. Москвы по раннему выявлению туберкулёза»./Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Горбунов A.B. Кочеткова Е.Я., Никитина JI.B. //Научные труды (к 80-летию ведущего противотуберкулёзного учреждения г.Москвы, 10-летию Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом). -М.: МНПЦ БТ. - 2007. - с.22-28.

36. 10-летний опыт работы ЦВКК Московского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом. /Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., Туктарова JI.M. //Туберкулёз в России. Год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.: ООО «Идея». - 2007. - с.56.

37. Критерии клинического излечения и оценка эффективности лечения больных туберкулёзом органов дыхания в Москве. /Кочеткова Е.Я., Литвинов В.И., Мейснер А.Ф. //Пробл. туб. и болезней лёгких. - 2007. - № 10. - с.43-47.

38. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2006г.). /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов A.B., Мейснер А.Ф. //М.: МНПЦ БТ. - 2007. - 136с.

39. Результаты выполнения подпрограммы «Целевая диспансеризация населения г.Москвы по раннему выявлению туберкулёза. /Сельцовский П.П., Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я., Никитина Л.В. //Пробл. туб. и болезней лёгких. - 2007. - № 10. - с.24-28.

40. Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных: выявление, диспансерное наблюдение, лечение (по данным Москвы) /Никитина Л.В., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., Алексеева Л.П., Зебницкая И.С., Батыров Ф.А., Щел-канова Л.И., Пироцкий H.H., Плюснина Т.В., Юдицкий М.В., Ламбаев Т.П., Литвинов В.И.// Пробл. туб. и болезней лёгких - 2007. - № 10. - с. 31 - 36.

41. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в городе Москве и организация противотуберкулёзной помощи населению (2007г.). /Литвинов

B.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов A.B., Мейснер А.Ф. // М.: МНПЦБТ.- 2008г. - 133с.

42. Оценка эффективности лечения контингентов больных туберкулёзом органов дыхания. /Кочеткова Е.Я. //Рос. мед. журнал - 2009 - № 1 -с. 19-22.

43. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2008г.). /Литвинов В.И., Сельцовскнй П.П., Рыбка Л.Н., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов

A.B. УУМ.: МНПЦБТ. - 2009. - 149с.

44. Критерии оценки эффективности качества деятельности противотуберкулёзных диспансеров города Москвы. /Кочеткова Е.Я. //Рос. мед. журнал. - 2010. - № 2. - с. 6-8.

45. Фнброзно-кавернозный туберкулёз в структуре контингентов больных туберкулёзом в г. Москве и анализ эффективности лечения диспансерного наблюдения данной группы больных. /Рыбка Л.Н., Кочеткова ЕЛ. //Научные труды (К 85-летию со дня рождения заслуж. деятеля науки, проф. М.М.Авербаха). Под ред. В.И.Литвинова. - М.: МНПЦБТ. 2010. - с. 142-145.

46. Качество фтизиатрической помощи в городе Москве /Кочеткова Е.Я., Горбунов A.B. //IX Московская Ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов 16-17 декабря 2010г., - М.: Инфомедфарм. -2010. - с. 158-159.

47. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в городе Москве и организация противотуберкулёзной помощи населению (2009) /Литвинов

B.И., Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов А.В.//М.: МНПЦБТ. -2010. - 180с.

48. Качество фтизиатрической помощи на примере города Москвы /Кочеткова Е.Я. /У Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням /Москва, 28-30 марта 2011г.: Инф. болезни — 2011. — Т. 9 - приложение 1, - с. 186.

49. Оценка эффективности оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулёзом в городе Москве У Кочеткова Е.Я. // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению (Материалы научно-практической конференции. Под редакцией проф. П.К.Яблонского) - СПб., 2011. - с. 41-42.

50. Критерии эффективности оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулёзом органов дыхания У Кочеткова Е.Я. /У Туберкулёз и болезни лёгких. - IX съезд фтизиатров России 1-3 июня 2011г. -№4. -с. 213.

51. Анализ особенностей эпидемиологической ситуации ио туберкулёзу и системы защиты населения от туберкулёза в г.Москве УСельцовский П.П., Рыбка Л.II., Кочеткова Е.Я., Горбунов А.В.//Туберкулёз и болезни лёгких-2011,-№6.-с. 10-16.

52. Сравнительная характеристика показателей деятельности стационаров туберкулёзных больниц и противотуберкулёзных диспансеров Департамента здравоохранения города Москвы /Кочеткова Е.Я. //Рос. мед. журнал -2011. -№ 6. - с. 6-12.

53. Туберкулёз у детей и подростков мигрантов в Москве /Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б., Слоготская JI.B., Кочеткова Е.Я., Сенчихина 0.10.// Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 9, -с. 38-42.

54. Оценка качества организации амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулёзом органов дыхания в городе Москве /Кочеткова Е.Я.//Туберкулёз и болезни легких - 2011 - № 9, с. 3-10.

55. Совершенствование системы противотуберкулёзной помощи взрослому населению города Москвы /Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П.//Пермский мед. журнал - 2011 - № 5. -Т 28,- с. 120-127.

56. Совершенствование системы организации мероприятий по своевременному выявлению больных туберкулёзом органов дыхания в городе Москве /Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П.// Вестник Волгоградского гос. мед. университета-2011 - № 4 (40), - с. 68-71.

57. Совершенствование системы организации противотуберкулёзной помощи взрослому населению города Москвы /Литвинов В.И., Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П.// Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом (Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Под ред. профессора П.К.Яблонского) - СПб, 2011. - с.71-73.

58. Совершенствование системы противотуберкулёзной помощи взрослому населению города Москвы /Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П., //X Московская Ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов 15-16 декабря 2011, - М.: Инфомедфарм, - 2011, - с. 166.

59. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в городе Москве и противотуберкулёзная работа (2010г.) /Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н., Кочеткова ЕЛ., Овсянкина Е.С., Горбунов А.В.//М.: МНПЦБТ, -2011,-275с.

60. Оценка качества организации своевременного выявления больных туберкулёзом органов дыхания по критериям эффективности в городе Москве/Кочеткова Е.Я., Литвинов В.И., Сельцовский П.П.//Рос. мед. журнал - 2012 - № 3, с.

61. Совершенствование системы противотуберкулёзной помощи взрослому населению мегаполиса (на примере города Москвы) / Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П.// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» - 2012 - № 1 - с. 41-45.

62. Peculiarities of the epidemiologie situation for ТВ in Moscow. /Seltsovsky P.P., Kochetkova E.Ya., Gorbunov A.V. // 5-th Congress of the International Union Against tuberculosis and Lung Disease Abstract Book, 27-30 May,2009.-Dubrovnik.-p.66.

Оглавление диссертации Кочеткова, Елена Яковлена :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ (обзор литературы).

1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в мире, России и городе Москве.

1.2. Принципы выявления больных туберкулёзом и критерии оценки эффективности их лечения.

1.3. Научные основы организации контроля качества медицинской помощи.

1.4. Централизованный контроль за эффективностью противотуберкулёзных мероприятий.

1.5. Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулёзом на диспансерном этапе.

1.6. Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулёзом на стационарном этапе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

3.1. Оценка эффективности флюорографических осмотров населения.

3.2. Анализ работы флюорографических кабинетов.

3.3. Методика оценки качества организации выявления больных туберкулёзом органов дыхания.

ГЛАВА 4. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

4.1. Характеристика и оценка деятельности специализированного коечного фонда.

4.2. Длительность стационарного пребывания больных туберкулёзом органов дыхания, в зависимости от клинических форм заболевания.

4.3. Летальность в туберкулёзных стационарах.

4.4. Эффективность лечения больных туберкулёзом органов дыхания в стационарах.

4.5. Интегральная оценка качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом органов дыхания в туберкулёзных стационарах.

4.6. Методика оценки качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом органов дыхания в стационаре

ГЛАВА 5. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

5.1. Основные показатели деятельности противотуберкулёзных диспансеров.

5.2. Качество оценки результатов лечения впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания в противотуберкулёзном диспансере.

5.3. Критерии клинического излечения больных туберкулёзом органов дыхания.

5.4. Сравнительная оценка эффективности химиотерапии больных ТОД на основе когортного анализа.

5.5. Анализ показателей соотношения групп диспансерного учёта больных туберкулёзом из контингентов противотуберкулёзного диспансера как критерия эффективности диспансерного наблюдения.

5.6. Сравнительная оценка средней длительности наблюдения больных туберкулёзом органов дыхания в группах диспансерного учёта.

5.7. Методика оценки качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом органов дыхания в противотуберкулёзном диспансере.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Кочеткова, Елена Яковлена, автореферат

Актуальность темы

Тенденция к снижению распространения туберкулёза в развитых странах, наблюдавшаяся в течение более чем ста лет, в конце XX века изменилась [268, 65, 77, 256, 434].

Постепенное снижение показателя заболеваемости туберкулёзом в России в 70-80-е годы XX века (до 34,0 на 100 тыс. населения) сменилось в 1991г. его значительным ростом (до 90,7 на 100 тыс. населения в 2000г.), с последующей стабилизацией (82,0 - 86,0 на 100 тыс. населения) в первое десятилетие XXI века. Соответственно смертность от туберкулёза с 1991г. по 2005г. увеличилась с 8,1 до 22,6 на 100 тыс. населения с последующим снижением до 16,5 на 100 тыс. в 2009г. [342, 257]. Эти годы характеризовались проведением комплекса реформ, изменивших политическую систему общества, правовые основы собственности. Одним из последствий указанных преобразований в период перестройки явилось уменьшение социальной защищенности населения, что отразилось на увеличении напряжённости эпидемиологической ситуации по туберкулёзу [257].

Относительная стабилизация показателей смертности и заболеваемости туберкулёзом, некоторое снижение темпов роста этих показателей достигнуты в Российской Федерации мерами чрезвычайного характера. Это принятие и практическая реализация Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18.06.2001г. (№77-ФЗ), Постановления Правительства РФ от 25.12.2001г. № 892, реализация ряда Федеральных программ: «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом на 19982004гг.», Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2002-2006 годы и 2007-2011 годы (подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России»). С 2010г. «Туберкулёз» включён в национальный проект «Здоровье».

Задачи обеспечения и улучшения КМП, решающиеся в настоящее время в Российской Федерации, во многом созвучны с аналогичными задачами других стран и Всемирной организации здравоохранения [471, 445] и реализуются в приказах Минздрава России от 22.01.2001 г. № 18 [199] и Мин-здравсоцразвития России от 31.12.2006 г. №905 [212]. Указанное выше в полной мере относится и к противотуберкулёзной помощи населению города Москвы.

С выходом приказа Минздрава России от 21.03.2003 № 109 [200] унифицировались подходы к срокам продолжительности основного курса химиотерапии, критериям оценки эффективности лечения и срокам определения клинического излечения ТОД у взрослых. В то же время, не выделены основные критерии эффективности работы по выявлению туберкулёза в общей лечебной сети, в противотуберкулёзных диспансерах, эффективности лечения больных туберкулёзом органов дыхания (ТОД) в туберкулёзных стационарах, а также на амбулаторном этапе лечения [37, 175, 336].

Только единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг, с точки зрения их «потребления» в противотуберкулёзных учреждениях [30, 344, 136, 241,87].

Комплекс научно-разработанных критериев должен определять качество оказания медицинской помощи как в противотуберкулёзном учреждении, у определённого врача, на определённой территории, так и отдельному больному [289]. Вместе с тем, до настоящего времени исследования по совершенствованию системы противотуберкулёзной помощи населению города Москвы не проводились, в связи с чем, назрела необходимость разработать комплекс оптимальных критериев оценки качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна работы

Для оценки своевременности выявления туберкулёза органов дыхания методом профилактической рентгено-флюорографии был разработан комплекс показателей, характеризующих как количественные, так и качественные показатели работы: внутренние и внешние критерии оценки этого мероприятия.

По материалам исследования за 2004-2008 гг. обоснована необходимость пересмотра длительности лечения в стационаре с учётом установленных сроков средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 койко-дней). При установленных Минздравсоцразвития России стандартах лечения больных туберкулёзом органов дыхания (90 койко-дней) основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать частоту прекращения бактерио-выделения.

Углублённый анализ летальности в туберкулёзных больницах, в зависимости от клинических форм и сочетания с ВИЧ-инфекцией показал, что больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии 47,7% в 2004 г. - 45,1% в 2008 г.; фиброзно-кавернозного туберкулёза 16,4% в 2004 г. - 15,4% в 2008г. и диссеминированного туберкулёза 9,6% в 2004 г. - 13,6% в 2008 г. Приведенные средние показатели летальности по клиническим формам ТОД могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.

Практическая значимость

6. Предложен расчёт показателя клинического излечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в предыдущем году, который должен превышать долю впервые выявленных больных ТОД, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%.

7. Предложен комплекс показателей деятельности ПТД, состоящий из внешних и внутренних критериев.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке:

2. Программы «Целевая диспансеризация населения города Москвы на 2005-2007 годы», утвержденной постановлением Правительства Москвы от

19.04.2005г. № 231-ПП и являющейся составной частью программы «Столичное здравоохранение» (Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.05.2006г. № 191 «О городской целевой программе развития здравоохранения «Столичное здравоохранение» на 2006-2007гг.».

3. Коллегий Департамента здравоохранения города Москвы посвященных качеству оказания медицинской помощи больным туберкулёзом: 1998-2007 гг.

4. Материалы исследования используются в педагогическом процессе - в лекциях, семинарах и практических занятиях кафедры фтизиопульмоно-логии Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы

Результаты, полученные при выполнении диссертации, доложены на:

• 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва,

2005.

• Российском медицинском Форуме - 2006 «Фундаментальная наука и практика», Москва, 2006.

• VIII Российском съезде фтизиатров 6-8 июня 2007 г., IX съезде фтизиатров России 1-3 июня 2011г.

• 5-th Congress, of the International Union against tuberculosis and Lung Disease. Abstract Book, 27-30 May 2009, Dubrovnik.

• III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 28-30 марта 2011 года.

• Научно-практической конференции г. Санкт-Петербурга 11-12 мая 2011 г. «Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению».

• Всероссийской научно-практической конференции г.Санкт-Петербурга 20-22 октября 2011г.

Положения, выносимые на защиту:

2. Обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулёзом с учётом установленных сроков средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-дней). Основным критерием эффективности лечения на стационарном этапе следует считать показатель прекращения бактериовыделения, так как на закрытие полостей распада в лёгких в силу морфологических особенностей требуется гораздо больше времени.

4. На реальную оценку эпидемиологической ситуации влияет качество диспансерного наблюдения, которое определяется по установленным показателям соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ), наблюдаемых в ПТД лиц и больных туберкулёзом из контингентов: «О» ГДУ - 3,03,5%; I -II ГДУ - 30,0-35,0%; III ГДУ - 30,0-35,0%; IV ГДУ - 20,0-25,0%.

К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений врачей-фтизиатров на 1000 жителей в год (или на 1 жителя в год), функция врачебной должности; соотношение численности групп диспансерного учёта; число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных ТОД из контингентов; эффективность лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, в том числе 17 статей в центральных журналах, рекомендованных ВАК, из них 13 цитируемых в международных изданиях, 1 монография, 1 публикация в международном издании.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертационного исследования изложен на 302 страницах, содержит 27 таблиц, иллюстрирован 33 рисунками, 1 схемой, 17 приложений. Список литературы включает 483 источников, в том числе 141 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы"

187 ВЫВОДЫ

1. Для оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров населения предложен комплекс количественных и качественных показателей, состоящий из внешних критериев: показатель заболеваемости туберкулёзом, в том числе с бактериовыделением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулёза неизвестных диспансеру и в течение первого года наблюдения, а также внутренних критериев: соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами, доля декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами.

6. По материалам исследования показатель клинического излечения должен превышать долю больных ТОД, впервые выявленных в предыдущем году, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На уровне органов управления субъектов Российской Федерации для оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров рекомендуется использовать комплекс критериев как внешних (показатель заболеваемости больных туберкулёзом, в том числе с бактериовы-делением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулёза неизвестных диспансеру и в течение первого года наблюдения), так и внутренних (соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения и подлежащих осмотру лиц в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами, доля декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами).

5. Для реальной оценки эпидемиологической ситуации рекомендуется наряду с показателями заболеваемости, смертности, распространенности, учитывать показатели соотношения групп диспансерного учёта из контингентов и лиц, находящихся под наблюдением ПТД: «О» ГДУ - 3,0-3,5%; I и II ГДУ - 30,0-35,0%; III ГДУ - 30,0-35,0%; IV ГДУ - 20,0-25,0%.

192

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кочеткова, Елена Яковлена

1. Аксёнова В.А. Выявление туберкулёза у детей и подростков. //В кн. Фтизиатрия: нац. руководство /под ред. М.Н.Перельмана. М.-ГЭОТАР -Медиа, 2007. - с. 57-59.

2. Алексеева Л.П., Атамановская K.M., Павлов А.Е. Остропрогрессирующие формы туберкулеза у лиц без определенного места жительства. //В сб. научных трудов ТКБ № 3: Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе. -М.: Полицентр.- 2004. с.29-30.

3. Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. //Автореф. дисс. канд. мед.наук.-М.-2008.-46 с.

4. Батыров Ф.А. Эффективность стационарного лечения туберкулеза легких у лиц без определенного места жительства в условиях многопрофильной туберкулезной больницы.: Автореф. канд. мед.наук. М. - 1995. -24 с.

5. Батыров Ф.А., Шмакова Л.Н., Сон И.М., Флигель Д.М. Генерализованный туберкулез как причина смерти больных туберкулезом.// В сб.: Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6. М. - 2005. - с. 167169.

6. Батыров Ф.А. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы. //Автореф. докт. мед.наук. М. - 2005. - 36с.

7. Батыров Ф.А. Организация экстренной медицинской помощи больным туберкулезом в условиях туберкулезной клинической больницы №7. //Пятая Московская Ассамблея «Здоровье столицы». 14-15 декабря 2006. -М.:Геос. -2006.- с. 56-57.

8. Белоусова М.С., Васильев A.A. Цена вопроса экспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебном учреждении.// Здравоохранение 2007. - № 10. - с. 56-59.

9. Блинов H.H., Варшавский Ю.В., Зеликман М.Н. Цифровые преобразователи изображения для медицинской радиологии. //Компьютер, технолог. и мед. 1997. - № 3. - с. 19-23.

10. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Борисов С.Е, Перельман М.И. Первые результаты внедрения приказа Минздрава РФ № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинге туберкулеза. //Пробл. туб. и болезней легких. 2007. - № 5. - с. 3-7.

11. Богородская Е.М., Данилова И.Д., Ломакина О.Б. Мероприятия по формированию у больных туберкулёзом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии.// Пробл. туб. 2007. - № 3. - с. 46-64.

12. Богородская Е.М., Пунга В.В. Организация противотуберкулёзной помощи на муниципальном уровне. Разд. 10: Проведение кураторских визитов: пособие для врачей /под ред. М.И.Перельмана// II гл. Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2008. - № 5. - с. 49-54

13. Богородская Е.М. Пути совершенствования организации лечения больных туберкулёзом // Автореф. дис.докт.-М.- 2009. -с. 47.

14. Богородская Е.М., Ольховатский С.Ю., Борисов С.Е. Юридические аспекты принудительной госпитализации больных туберкулёзом, уклоняющихся от лечения // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2009. - № 4.-с. 8-14.

15. Богородская Е.М. Больные туберкулёзом: мотивация к лечению// Ж. Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2009. - №2. - с. 3-11.

16. Богданович Ф.А., Гельберг И.С., Яговдик Н.В. Опыт организации сплошного рентгено-флюорографического обследования населения Гродненской области. // Пробл. туб. 1976. - № 8. - с. 9-12.

17. Бок Н. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность? //В кн.: Туберкулёз: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ.-2-ое изд. ВОЗ. - Женева. - 2004. - с. 307-310.

18. Борисов С.Е., Белиловский Е.М, Кук Ф., Шайкевич Ш. -Досрочное прекращение лечения в противотуберкулезных стационарах. //Пробл. Туб. и болезней легких. 2007. - № 6. -с. 17-25.

19. Борисов С.Е. Федеральная целевая программа по борьбе с туберкулёзом.// В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство/ под ред. М.И.Перельмана. -М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.- с. 45-50.

20. Борисов С.Е. Управление противотуберкулёзными мероприятиями.// Фтизиатрия: нац. руководство. Москва.: ГЭОТАР, 2007. с. 46-47.

21. Власов П.В., Юкелис Л.И. Флюорография легких. Л.: Медицина.-1988.-с. 5-15.

22. Варшавский Ю.В. О дальнейшем совершенствовании службы лучевой диагностики.// Радиология практика. - 2004.- № 4.- с. 4-7.

23. Васильев A.B., Голубева Т.М., Золотухин В.А. и др. Медико-социальные аспекты эпидемиологии туберкулеза на Крайнем Севере. //Пробл. туб. 1992. - № 7-8. - с. 4-6.

24. Варданян A.A. Современные тенденции заболеваемости туберкулезом и организация фтизиатрической помощи городскому населению в новых экономических условиях. //Автореф. дис. канд.мед.наук. Санкт-Петербург. - 2001. - 46 с.

25. Виблая И.В. Определение потребности в стационарной медицинской помощи на муниципальном и региональном уровнях и пути максимального её удовлетворения: Дис. д-ра мед. наук. Кемерово. - 2004. - 345 с.

26. Визель A.A. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких.// В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство (под. ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - с. 351-355.

27. Временные нормативы рентгенологического обследования на цифровом флюорографическом аппарате, утвержденном Центром радиологии г.Москвы от 01.02.2001 г.

28. Вылегжанин C.B. Инволюция туберкулеза при контролируемой химиотерапии укороченной длительности у впервые выявленных больныхдеструктивным туберкулезом легких. //Автореф. дис. канд. мед. наук. М. -2001.-46 с.

29. Вязкова H.H. Значение динамического наблюдения для предупреждения развития рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта.// Автореф. дисс. канд. мед. наук М.- 2008. - 34 с.

30. Гавриленко B.C. Критерии и методы определения клинического излечения туберкулеза легких у взрослых. // Дисс. докт. мед.наук. М. -1970. - 644 с.

31. Гавриленко B.C. Критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания. //Методические рекомендации МЗ РСФСР. М. - 1990. - 21 с.

32. Гавриленко B.C. Новые принципы диспансерного обслуживания взрослых больных туберкулёзом органов дыхания.// Пробл. туб.- 1991.- № 9. с. 24-27.

33. Гавриленко B.C. Характеристика больных активным туберкулезом органов дыхания и распределение их по группам диспансерного учета. //В сб.: Туберкулез сегодня: Проблемы и перспективы. М. -2000. - с. 191192.

34. Гавриленко B.C. Результаты внедрения новой технологии мед. обслуживания контингентов противотуберкулёзных диспансерных учреждений.// Туберкулёз сегодня: материалы 7-го Российского съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003. с. 32-32.

35. Галанова Г.И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи. //Автореф. дис. докт.мед.наук. М. — 2001. -35 с.

36. Галанова Г.И. Методические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению. //Дисс. докт. мед.наук. М. - 2001. -268 с.

37. Галкин P.A., Гехт И.А., Павлов В.В. Комплексная оценка качества работы в отделениях медико-социальной помощи для престарелых.// Здравоохранение Российской Федерации. 1998.- № 6. - с. 35-36.

38. Гальянова В.В., Сметанина В.И., Шаркова Г.И. Ошибки в диагностике туберкулеза у больных терапевтических стационаров. М. 1985. - 4 с. - Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 10612-86.

39. Глобальный план по пересмотру средств борьбы с туберкулёзом партнерства «Остановить туберкулёз». ВОЗ. -2007. - исполнительное резюме целевой группы. - с. 1-6.

40. Глоссарий. Качество медицинской помощи. // Российско-американская медправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Россия США. - 1999. - 51 с.

41. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерной технологии. //Автореф. дисс. д-ра мед.наук. М. - 1999. - 38с.

42. Голубев Д.Н. Формирование групп риска по туберкулезу легочных и внелегочных локализаций. //Пробл. туб. 2002. - № 10. - с. 47.

43. Голубев Д.Н., Газизуллина Г.Х. Организация выявления больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска. //Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М: ООО «Идея». - 2007. - с. 149.

44. Горбунов A.B. Организация выявления больных туберкулезом органов дыхания в условиях столичного мегаполиса. //Автореф. дис.канд.мед.наук. М. - 2003. - 21 с.

45. Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я. Организация выявления больных туберкулезом в Москве. //Пробл. туб. и болезней легких. 2005. - № 8. - с. 18-22.

46. Горбунов A.B., Казаков А.Б. Организация раннего выявления больных туберкулезом в г.Москве. //Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов 14-15 декабря 2006. - М.: Геос. - 2006. -с.53-54.

47. Горбунов A.B. Организация выявления больных туберкулезом в городе Москве. //Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.ЮОО «Идея», 2007. - с. 150.

48. Горбунов A.B. Использование телекоммуникационных технологий при организации выявления больных туберкулёзом.// Туберкулёз в России. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007.-с. 151-152.

49. Горбунов A.B. Оздоровление очагов туберкулёзной инфекции в городе Москве.// Научные труды (К 85-летию со дня рождения засл. деятеля науки, проф. М.М. Авербаха) Под ред. В.И.Литвинова. М.: МНПЦБТ. -2010.-с. 146-148.

50. Греймер М.С., Гинзбург З.И., Стрепетова Т.И. и др. Организация комплексного централизованного контроля за качеством обследования и лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. //Пробл. туб. 1984. - № 5. - с. 18-22.

51. Гришко А.Н., Смирнова Л.А. Проблема хронического туберкулеза в современных условиях. //В сб. Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г.Москвы (Под ред. Литвинова В.И.). М.: Медицина и жизнь. - 2001. - с. 78-79.

52. Гунтупова JI.B., Колпакова JI.B., Борисов С.Е. Научно-практическая конференция «Организация работы противотуберкулезного стационара». //Пробл. туб. и болезней легких. 2006. - № 5. - с. 4-9.

53. Декларация VIII Российского съезда фтизиатров.// Пробл. туб. и болезней лёгких. 2007.- № 12. - с. 3.

54. Дворецкий Л.И., Налиткина A.A., Борисов С.Е. Диагностика туберкулёза органов дыхания в многопрофильном стационаре.// Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2009. - № 3. - с. 9-15.

55. Дитятков А.Е. Применение каптоприла в лечении хронического лёгочного сердца у больных туберкулёзом.// Автореф. дис. докт. мед.наук. -ML- 1997.-25 с.

56. Ерохин В.В., Пунга В.В. Нарастание угрозы туберкулёза.//Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2001г./Под ред. С.Н.Бобылёва. -М.: ИнтерДиалект, 2002. с. 54-56.

57. Ерохин В.В., Пунга В.В., Скачкова E.H. Формирование показателя смертности от активного туберкулёза на территориях зоны курации Центрального НИИ туберкулёза РАМН.//Пробл. туб. и болезней лёгких. — 2005. -№ 12.-с. 8-14.

58. Ерохин В.В., Лепеха В.В. Общая патология туберкулёза. Патогенез и гистофункциональная характеристика. В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство/ Под ред. М.И. Перельмана М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - с. 93-104.

59. Жукова М.П., Бутаева Т.А., Марина З.Н. Методика централизованного контроля за диспансерными контингентами больных туберкулёзом. Метод, указания. М.- 1971. - 29 с.

60. Заславский И.Д. Основные показатели эффективности работы противотуберкулёзных учреждений.// Пробл. туб., 1954, № 6. с. 3-12.

61. Заславский И.Д. Некоторые итоги борьбы с туберкулёзом в Москве за 40 лет.// Пробл. туб., 1957, № 7. с. 7-13.

62. Заславский И.Д. Динамика заболеваемости туберкулезом и мероприятия, направленные на её снижение в Москве. //Труды II Всероссийского съезда фтизиатров. М. - 1964. - с. 51-53.

63. Захаров И.А., Захарова Е.А., Волков М.В. и др. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи в стационарах и ам-булаторно-поликлинических учреждениях. // Вып. 3: Бюлл. НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко. М.: Медицина. - 1996. - с. 43-49.

64. Здоровцев Г.И. и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом: учебно-методическое пособие. Белгород: Издательство БелГУ. - 2002. - 48 с.

65. Ивановский В.Б. Централизованный контроль за качеством лечебно-диагностического процесса и его место в структуре мероприятий по усовершенствованию оказания противотуберкулезной помощи населению. //Депонир. рукопись. Санкт-Петербург. - 1996. - 13 с.

66. Ибрагимов А.И., Глушаков А.И. Применение метода экспертных оценок: типовые задачи // Учебное пособие для слушателей системы послевузовского и дополнительного образования Казань: Первый печатный двор, 2009. - 44с.

67. Какорина Е.П. Ситуация с туберкулезом в РФ и основные направления деятельности в целях успешной реализации противотуберкулезных мероприятий. //Главврач. 2006. - № 4. - с. 18-20.

68. Калюк А.Н. Характеристика возбудителя туберкулеза в различных регионах РФ и её значение в оценке эпидемиологической ситуации. //Пробл. туб. 1996. - № 3. - с. 8-10.

69. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 6. - с. 12-15.

70. Капков Л.П. Значение показателей резервуара туберкулезной инфекции в оценке проводимых в России противотуберкулезных мероприятий. //Большой целевой журнал о туб. 2000. - № 11-12. - с. 10-12.

71. Капков Л.П. Туберкулез в России XX века. //В сб. ¡Научные труды к 75-летию вед. противотуб. учреждения г.Москвы (под ред. Литвинова В.И.) М.: Медицина и жизнь. - 2001. - с. 59-60.

72. Капков Л.П. Туберкулёз в России в XX веке.// Здравоохранение Росс. Федерации. 2002. - № 3. -с. 20-24.

73. Капков Л.П., Пунга В.В., Васильев М.И. и др. Влияние внедрения адаптированных к Российским условиям рекомендаций ВОЗ по борьбе с туберкулёзом на отечественные статистические показатели по туберкулёзу.// Пробл. туб. 2004. - № 8. - с. 15-19.

74. Капков Л.П. В чем провинился документ? Для отмены приказа МЗ РФ № 50 нужны аргументированные обоснования. //Медицинская газета. -2007.-№ 2.- 12.01.

75. Коломиец В.М., Кустова Р.Д. Туберкулез у лиц, подлежащих обязательному флюорографическому обследованию. //Пробл. туб. 1977. - №8. -с. 19-21.

76. Коломиец В.М., Столярук И.В., Голубева Т.И. Объемы и критерии эффективности стационарного этапа лечения туберкулеза. //Пробл. туб. — 2006.-№ 12.-с. 32-34.

77. Контроль качества.// Противотуберкулёзная помощь населению. Глоссарий.-ВОЗ.-2003.-с. 105.

78. Корецкая Н.М., Елизаров Б.М., Большакова И.А. и др. Факторы риска развития туберкулеза, особенности его выявления и течения. //Пробл. туб. 2002. - № 8. - с. 9.

79. Корначев A.C. Особенности эпидемического процесса внутри-больничного туберкулеза и его профилактики. //Дисс.докт.мед.наук. М. -2006.-с. 268.

80. Корнетов A.C., Гришко А.И. Централизованный контроль за основными противотуберкулезными мероприятиями в условиях крупного города. //Пробл. туб. 1981. - № 7. - с. 3-6.

81. Кравченко A.B., Фролова О.П. Туберкулёз и ВИЧ-инфекция // В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство / под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - с. 359-368.

82. Кучеров A.JI. Эпидемиология туберкулеза в РСФСР на современном этапе. //Пробл. туб. 1989. - № 5. - с. 9-12

83. Кучеров A.JI. Туберкулез среди социально-отягощенных групп населения. //Пробл. туб. 1990. -№ 6. - с. 20-23.

84. Кучеров A.JI., Рыбкина Т.А., Матвеева Т.И. Формирование групп населения с повышенным риском заболевания туберкулёзом.// Пробл. туб. -1990.-№ 10.-с. 14-16.

85. Кучеров A.JI. Анализ публикаций в периодической печати за 1988-1991гг., направленных против массовых профилактических противотуберкулезных мероприятий. //Туберкулез и экология. -1994. № 1.-е. 51-54.

86. Кучеров A.JI. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи. //Новости медицины и фармации. 1994. - №3. - с. 4750.

87. Кучеров A.JI. Фтизиатрическая служба в России в современных социально-экономических условиях. //Пробл. туб. 1995. - № 4. - с. 2-4.

88. Кучеров A.JL, Ильичева Е.Ю. Организация выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий. //В сб. научных трудов, посвященного 80-летию НИИФ им. И.М.Сеченова. М. - 1998. - с. 31-35.

89. Кучеров А.Д., Ильичёва Е.Ю. Пути повышения эффективности противотуберкулёзных мероприятий и сокращения затрат на их проведение.// Пробл. туб. и болезней лёгких. 2003. - № 4. - с. 7-11.

90. Лапина А.И. Эпидемиологические сдвиги по туберкулезу в СССР и дальнейшие задачи в борьбе с туберкулезом. //Руководство по туберкулезу. -М.: Медицина. 1962. -Т.4. - с. 80-106.

91. Лебедев В.Б. Роль нетрадиционных методов эпидемиологического мониторинга в совершенствовании организации и планирования противотуберкулезной помощи. //Туберкулез и экология. 1994. - № 1.-е. 14-16.

92. Лечение туберкулёза. Рекомендации для национальных программ (Перевод с английского). ВОЗ. - 1998. - 77 с.

93. Ю.Линденбратен Л.Д. Лучевая диагностика: достижения и проблемы нового времени. // Радиология- практика.- 2007. № 3. - с. 4-15.

94. Линденбратен А.Л., Григорьева Т.Н. Совершенствование подходов к организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи на основе анализа территориальных моделей. М.: Федеральный фонд ОМС, 2007. - 136 с.

95. Лехляйдер М.В., Охтяркина В.В. Критерии оценки эффективности работы противотуберкулезного стационара, отчетность и программное обеспечение.// Пробл. туб. и болезней легких. 2007.- № 6.-е. 28-30.

96. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Свистунова A.C. и др. Туберкулез в Москве (1990-1998гг.). -М.: МНПЦБТ. 1999. - 186 с.

97. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. Туберкулез: проблемы и перспективы. //В сб.: Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции, посвященной памяти М.М.Авербаха (к 75-летию со дня рождения). М. 2000. - с. 9-13.

98. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. Туберкулез в Москве (1999г.). М.: МНПЦ БТ. - 2000. - 82 с.

99. П.Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению г.Москвы (2000г.). М.: МНПЦ БТ. - 2001. -212 с.

100. Литвинов В.И., Мороз A.M. Лабораторная диагностика туберкулёза.-М. -2001.-175 с.

101. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной работы в Москве в 2001г. М.: МНПЦ БТ. - 2002. - 64 с.

102. Литвинов В. И., Сельцовский П.П., Сон И.И., Андрюхина Г.Я., Модорская С.И. Эндемия туберкулёза в Москве.// В сб.: 12-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. -М. -2002. с. 410.

103. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы (2002г.). М.: МНПЦ БТ. - 2003. - 66 с.

104. Литвинов В.И. Проблемы раннего выявления больных туберкулезом //Третья московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. - М. - 16 -17 декабря 2004. - М.: Геос. - 2004. - с. 76-77.

105. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Горбунов A.B. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы (2003г.). М.: МНПЦ БТ. -2004. - 78 с.

106. Литвинов В.И. Проблемы туберкулеза в мегаполисе. //Пробл. туб. и болезней легких. 2005. - № 8. - с. 3-5.

107. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы (2004г.). М.: МНПЦ БТ. - 2005. - 93с.

108. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. Особенности развития эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г.Москве. //Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. 14-15 декабря 2006. -М.: Геос. -2006. -с. 51-52.

109. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов A.B. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в городе Москве и организация противотуберкулёзной помощи населению (2008г.). М.: МНПЦБТ. 2009. - 149 с.

110. Мамиляев P.M. Цифровая рентгенография при флюорографическом обследовании больных.// Туберкулёз в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатролв. -М.: ООО «Идея», 2007. с. 157-158.

111. Мензиз Д. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулёза? //В кн.: Туберкулёз: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ. 2-ое изд. - Женева. - 2004. - с. 100-102.

112. Мирончик С.Л., Буйко Р.Г., Молчачева Т.А., Верхотурова C.B. Новые формы организационно-методической работы в период эпидемии туберкулеза. //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ. -2003. - с. 35.

113. Мирончик С.Л. Научное обоснование модернизации фтизиатрической помощи взрослому населению, страдающему легочными формами туберкулеза. //Автореф. дис. канд. мед. наук. Красноярск. - 2005. - 24 с.

114. Михайлова Ю.В. Смертность при туберкулезе.: Автореф. докт. мед. наук. М. - 1989. - 31 с.

115. Михайлова Ю.В. Оценка эффективности функционирования противотуберкулезной службы РСФСР с использованием экономикоматематических методов. //В сб.: 70 лет первому Сов. институту туберкулеза: Труды Московского НИИ туберкулеза. М. - 1990. - с. 109-115.

116. Михайлова Ю.В., Магнитский В.А., Каневская С.С. Организационные формы борьбы с туберкулезом и пути их повышения. //Здравоохранение РФ. 1991. - № 11.-е. 12-15.

117. Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Попович В.К., Скачкова Е.И. Причины смерти от туберкулёза. //Здравоохранение РФ. 2004. - № 2. - с. 40-42.

118. Михайлова Ю.В. КМП и его составляющие. Управлять качеством медицинской помощи возможно, но только на крепком фундаменте стандартов. //Медицинская газета. 2005. - № 37. - с. 6.

119. Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Попович В.К., Скачкова Е.И. Стационаро-замещающие технологии в лечении и реабилитации больных туберкулёзом // Главврач 2005. - №4. - с. 38-40.

120. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Скачкова E.H., Стерликов С.Н. Распространение туберкулёза среди детей и подростков в Российской Федерации (Анализ данных официальной статистики).// Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2009. - № 1. - с. 5-10.

121. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Сигаев А.Т., Осадчая O.A. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса при лечении деструктивных форм лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких.// Кубанский научно-медицинский вестник, 2001. № 4. - с. 28-29.

122. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. //Пробл. туб. 2002. - № 12. -с. 18-23.

123. Мишин В.Ю., Жестовских С.Н. Рецидивы туберкулеза органов дыхания. //Пробл. туб. 2004. - № 4. - с. 11-13.

124. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких. //Пробл. туб. 2004. - № 8. - с. 7-11.

125. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г. Побочное дей2ствие противотуберкулёзных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. М. - 2004. - 207 с.

126. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких.// Учебное пособие для врачей. М.: ГОУ ВПО МГМСУ. - 2005. - 142 с.

127. Мишин В.Ю., Кононец A.C., Комисарова О.Г. и др. Эффективность II Б стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких.//ХУП Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. 2007. - с. 169.

128. Мишин В.Ю. Принципы химиотерапии.// В кн. Фтизиатрия: нац. руководство/ под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - с. 411-426.

129. Мишин В.Ю. Туберкулёз лёгких с лекарственной устойчивостью возбудителя: учебное пособие /В.Ю.Мишин и др. . М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-с. 8-9.

130. Моделевский Б.Ш. Критерии движения диспансерных контингентов.// Автореф. дис. канд. мед.наук. -М. 1968. -23 с.

131. Мотанова JI.H., Дубинец A.B. Метод многофакторного анализа в оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу. //Туберкулез и экология.- 1994. -№ 1.-е. 17.

132. Незлин С.Е., Ойфербах М.И. Своевременное выявление туберкулеза легких у взрослых. //Руководство по туберкулезу. М. - 1962. — Т. IV. — с. 179-213.

133. Незлин С.Е. О некоторых сложных и спорных вопросах борьбы с туберкулёзом.// Клин. мед. 1978. - № 12.-е. 3-8.

134. Незлин С.Е., Греймер М.С., Протопопова Н.М. Противотуберкулёзный диспансер Монография. -М.: Медицина, 1979. - 270 с.

135. Нечаева О.Б. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними. //Проблемы туберкулеза. -1997. № 5.-е. 17-19.

136. Нечаев В.И., Хованов A.B. Миляев A.A. Оценка эффективности флюорографических осмотров населения.// Пульмонология. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания., М.- 29 ноября-2 декабря 2005г. Сб. тезисов. - с. 181.

137. Организация выявления больных туберкулёзом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях./ Методические рекомендации МЗ и CP РФ, утверждённые 20 июля 2007 г. № 5589-РХ. 5 с.

138. Пакус И.А. Научное обоснование реструктуризации стационарной медицинской помощи городскому населению и разработка системы управления её качеством: Дис. д-ра мед. наук. Москва. - 2002. - 265 с.

139. Паролина JI.E., Морозова Т.И., Докторова Н.П. Критерии оценки эффективности химиотерапии в противотуберкулёзном стационаре.//Пробл. туб и болезней лёгких. 2007. - № 6.- с. 13-17.

140. Перельман М.И., Шилова М.В. Туберкулез в России взгляд на проблему. //Федеральный справочник «Здравоохранение России»: спец. выпуск № 3. -М. -2002.

141. Перельман М.И. Больной туберкулёзом и врач-фтизиатр.// Пробл. туб. -2006. -№ 5.-с. 3.

142. Перельман М.И., Гурылёва М.Э. Общие принципы лечения туберкулёза.// В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство/ под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР - Медиа, -2007. - с. 409-410.

143. Письмо Минздрава РСФСР от 25.12.85г. № 2311-2486 «О функции должности врача-фтизиатра на амбулаторном приёме».

144. Письмо МЗ и CP России и Федерального фонда обязательного мед. страхования от 22.08.2005г. № 4076-ВС и № 3986/40-3/и «Нормативы для экономического обоснования формирования объёмов мед. помощи в противотуберкулёзной службе».

145. Письмо МЗ СССР/МЗ финансов СССР от 03.01.89г. № 01-14/1-24 «О правах руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов».

146. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации».

147. Постановление Росстата от 11.11.2005г. № 80 «Об утверждении сводных годовых отчётов, представляемых на бланках по формам №№ 8, 33».

148. Плавунов Н.Ф., Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Свистунова A.C., Овсянкина Е.С., Мороз А.М., Марков А.Н. Программа противотуберкулёзных мероприятий в г.Москве.//В сб.: IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола.- 1999. с. 35.

149. Приймак A.A., Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза и организация противотуберкулезной помощи в России.// Рус.мед.журн. 1996. - № 6.-с. 5-8.

150. Приказ МЗ СССР от 12.01.1971 г. № 25 «О штатных нормативах медицинского фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь противотуберкулёзных диспансеров, отделений и кабинетов».

151. Приказ МЗ СССР от 16.08.71г. № 595 «О флюорографических обследованиях населения с профилактической целью».

152. Приказ МЗ СССР от 03.09.1973г. № 689 «Об утверждении методических указаний по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулёзными учреждениями».

153. Приказ Минздрава СССР от 23.09.81г. № 1000 (Приложение № 59) «О функции должности врача-фтизиатра на амбулаторном приёме».

154. Приказ Минздрава СССР от 22.07.87г. № 902 «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений».

155. Приказ МЗ СССР от 5 июля 1988г. № 527 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране» //М. 1988. - 127 с.

156. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 05.07.88г. № 528 «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально-технической базы здравоохранения».

157. Приказ Главного Управления здравоохранения Москвы от 04.01.92г. № 8 «Об оказании пульмонологической помощи в противотуберкулезных учреждениях».

158. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 22.11.1995 г. № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». М. - 1995.-160 с.

159. Приказ МЗ РФ от 02.02.1998 № 33 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) лечения больных туберкулезом». М. - 1998.

160. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 24.03.1998г. № 149 «Об изменении штата и структуры коечного фонда ТБ №11».

161. Приказ МЗ РФ от 22.01.01 г. № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».

162. Приказ МЗ РФ от 21.03.03г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». М. - 2003. - 347 с.

163. Приказ МЗ РФ от 17.03.2004г. № 124 «О совершенствовании организации санаторно-курортной помощи больным в туберкулезных санаториях».

164. Приказ МЗ РФ от 13.02.04г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза». М. 2005. - 48с.

165. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 06.07.2005г. № 290 «О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза».

166. Приказ МЗ и СР РФ от 11.08.2005г. № 509 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулёзом легких».

167. Приказ МЗ и СР РФ от 11.08.05г. № 511 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным цирротическим туберкулёзом лёгких».

168. Приказ МЗ и СР РФ от 11.08.05г. № 512 «Об утверждении стандарта медицинской помощи туберкулёмой лёгких».

169. Приказ МЗ и СР РФ от 11.08.05г. № 513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулёзной эмпиемой плевры».

170. Приказ МЗ СР РФ от 11.08.05г. № 514 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией».

171. Приказ МЗ и СР РФ от 11.08.05г. № 515 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным кавернозным туберкулёзом лёгких».

172. Приказ МЗ и СР РФ от 21.07.06г. № 557 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулёзом позвоночника».

173. Приказ МЗ и СР РФ от 21.07.06г. № 572 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом».

174. Пунга В.В. Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы. //Пробл. туб. 1989. - № 2. - с.3-6.

175. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. //Пробл. туб. -1999.-№ 1. — с. 4-6.

176. Пунга В.В., Якубовяк В.Я., Ключе X. и др. Влияние рекомендаций ВОЗ на показатели противотуберкулезной помощи населению (опыт экспериментальных территорий). //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - с. 38.

177. Пунга В.В., Ерохин В.В., Нагорная Е.Д. и др. Итоги и опыт работы Центрального НИИ туберкулеза РАМН в пилотных территориях по контролю за выявлением и лечением туберкулеза (когортный анализ). //Пробл. туб. и болезней легких. 2006. - № 8. - с. 6-8.

178. Пунга В.В. Туберкулёз у социально дезадаптированных лиц.// В кн.: Фтизиатрия.: Национальное руководство/ под ред. М.И.Перельмана М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2007.- с. 372-373.

179. Рабухин А.Е. Международная конференция по туберкулезу в Нью-Йорке. //Пробл. туб. 1970. - № 2. - с.86-88.

180. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулёзом. М.- 1970.400 с.

181. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. //Изд. 2-е. М.: Медицина. - 1976. - 328 с.

182. Рабухин А.Е. Успехи химиотерапии туберкулеза. //Пробл. туб. -1977. -№ 11.-с. 45-52.

183. Рамбоер И., Элькрим И., Тремблей Э. и др. Репликация демонстрационного пилотного проекта на областном уровне. //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - с. 39.

184. Ратобыльский Г.В., Нейштадт A.C. Активное выявление больных туберкулёзом. В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство (под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - с. 53-57.

185. Рейхруд В.М., Федорова М.В. Анализ летальности от туберкулёза.// Пробл. туберкулёза. 1994. - № 6. - с. 47-48.

186. Ридер Г.Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом. //Пер. с англ. -М.: Весь мир. -2001. 192 с.

187. Рудой Н.М., Либенсон A.C., Моделевский Б.Ш. Эффективность централизованного контроля за диагностикой деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных и их лечением. //Пробл. туб. 1985. -№2.-с. 8-11.

188. Руководство по организации пилотных проектов, направленных на лечение туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (Перевод с английского). ВОЗ. - 2000. - 95 с.

189. Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений. М.:ЦНИИОИЗ, - 2003. - 70 с.

190. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулёза. ВОЗ 2007., с. 42-43.

191. Рубилина Э.Э. Обоснование и эффективность дифференцированных флюорографических осмотров на туберкулёз с учётом групп риска. В кн.: Материалы 1 съезда фтизиатров Казахской ССР. - Алма-Ата. - 1973. - с. 110-112.

192. Рубилина Э.Э., Чайка B.C. Значение изменений в лёгких, выявленных при флюорографических обследованиях сельского населения Казахской ССР.// Пробл. туб. 1975. - № 2. - с. 2-6.

193. Рубилина Э.Э. Флюорография в практике пульмонологии. М: Алма-Ата, Наука. 1982. - с. 7-13.

194. Рыжков С.И., Босенко Т.Я., Дубовицкая И.О., Геберт И.С. О работе централизованного бюро заочных консультаций. //Туберкулез сегодня. — Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - с. 39.

195. Сазыкин B.JI. Метод интегральной оценки объектов по сумме мест. //Материалы областного совещания по итогам противотуберкулезной работы за 1993 год. Оренбург. - 1994. - с. 6-9.

196. Сазыкин B.JI. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в России в динамике на основе интегральных оценок. //Пробл.туб. и болезней легких. 2005. - № 5. - с. 36-39.

197. Сазыкин B.JI. Методология и организация комплексного оценивания деятельности противотуберкулезной службы. //Автореф. дис. .докт.мед.наук. М. - 2006. - 46 с.

198. Сазыкин B.JI. Система отбора показателей для характеристики эпидемической ситуации по туберкулезу и качества противотуберкулезной работы. //Пробл. туб. и болезней легких. 2006. - № 4. - с. 54-59.

199. Сазыкин B.JI., Сон И.М. Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в России. //Пробл. туб. и болезней легких. 2006. - № 10.-с. 65-69.

200. Сазыкин B.JI. Методологические аспекты комплексного оценивания деятельности фтизиатрической службы. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2006. -216 с.

201. Сазыкина И.Г. Совершенствование организационно-методической работы регионального противотуберкулёзного диспансера на основе информационных технологий (на примере Оренбургской области).// Дисс. канд. мед.наук М. - 2008. - 196 с.

202. Сайдалиев С.М. Эффективность краткосрочной контролируемой химиотерапии туберкулеза в ухудшающихся эпидемиологических условиях. //Автореф. дис. канд. мед.наук. Душанбе. - 2000. - 25 с.

203. Санта Т. Как осуществить мониторинг химиотерапии? В книге: Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы /пер. с англ. 2-ое издание. -2004. - с. 292-294.

204. Свааминатан С., Рамахандран Р., Баскаран Г. и др. Риск заболевания туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных.// Международный ж. «Туберкулёз и лёгочные заболевания». -2006. № 2. - выпуск 1.-е. 111-113.

205. Свистунова A.C., Кочеткова Е.Я., Пироцкий H.H., Алексеева Л.П. Проблема пожилых во фтизиатрии.// В сб.: Междунар. научно-практическая конференция «Здравоохранение Москвы с заботой о пожилых» Тезисы докладов. -М. 1999.- с. 24-25.

206. Свистунова A.C. Туберкулёз у лиц пожилого и старческого воз-раста.//В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство /под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - с. 340-344.

207. Сельцовский П.П. Социальные аспекты эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мегаполисе (г. Москва). //Автореф. дис. докт.мед.наук. 2003. - 45 с.

208. Сельцовский П.П., Литвинов В.И. Социальные аспекты эпидемиологической ситуации по туберкулезу. М.: МНПЦ БТ. - 2004. - 224с.

209. Сельцовский П.П., Литвинов В.И., Слоготская Л.В. Влияние социальных факторов на смертность от туберкулеза, эффективность мер медико-социальной защиты в г.Москве в XX столетии. //Пробл. туб. 2004. - № 2. -с. 11-16.

210. Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., Сон И.М. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Москве в конце XX начале XXI века. //Пробл. туб. и болезней легких. - 2005. - № 8. - с. 10-14.

211. Сельцовский П.П., Слоготская JI.B. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и основные противотуберкулезные мероприятия в Москве за 1934-2003гг. //Пробл. туб. и болезней легких. 2005. - № 9. с. 17-22.

212. Сельцовский П.П., Горбунов A.B., Кочеткова Е.Я., Никитина JI.B. Результаты выполнения подпрограммы «Целевая диспансеризация населения г.Москвы по раннему выявлению туберкулёза».//Пробл. туб. и болезней лёгких. 2007. - № 10. - с. 24-28.

213. Сельцовский П.П. Противотуберкулёзная помощь населению в Москве: реализация и перспективы.// Вестник Ассоциации Заслуженных врачей Российской Федерации. декабрь 2007г. - № 2. - с. 26-31.

214. Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н., Кочеткова Е.Я., Горбунов A.B. Анализ особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и системы защиты населения от туберкулёза в г.Москве // Туберкулёз и болезни лёгких -2011. -№ 6. -с.10-16.

215. Серёгина И.Ф. Об организации контроля качества медицинской помощи населению.// Здравоохранение. 2008. - № 2. - с. 29-36.

216. Серёгина И.Ф. Контроль качества медицинской помощи на уровне субъектов Российской Федерации.// Проблемы управления здравоохранением, № 5 (48), Москва. 2009. - с. 22-26.

217. Скачкова Е.И., Нечаева О.Б. Противотуберкулёзная помощь населению: главные направления, роль медсестры.// Медицинская сестра — Москва, 2006. - № 5. - с. 21-23.

218. Скачкова Е.И. Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулёзом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях.// Автореф. дис. докт.мед.наук. М. - 2008. - 50 с.

219. Случанко И.С. Методика анализа деятельности городской больницы. //МЗ СССР. ЦОЛИУВ. -М. - 1967. -50 с.

220. Соколов В.А., Голубев Д.Н., Милицина Н.С., Колмакова Т.И. Факторы риска у впервые выявленных больных туберкулезом в промышленном регионе. //Пробл. туб. 1997. - Прил.: III Съезд Научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Сборник резюме. - с. 20.

221. Соколова Г.Б., Визель A.A. Противотуберкулёзные препараты.// В кн. Фтизиатрия: нац. руководство/ под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭО-ТАР - Медиа - 2007. - с. 414-418.

222. Соловьёва И.П., Батыров Ф.А., Пономарёв А.Б., Федоров Д.Н. Особенности заживления форм туберкулёза.// Патологическая анатомия туберкулёза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний. В атласе: ММА им. И.М.Сеченова. М. - 2005. - с. 27.

223. Сон И.М. Значимость показателя заболеваемости для оценки эпидемической ситуации при разных уровнях распространенности туберкулеза: Дис.канд.мед.наук. -М. 1997. - 156 с.

224. Сон И.М., Литвинов В.И., Сельцовский П.П. Туберкулёз на спаде и подъёме эндемии.// В сб.: Туберкулёз сегодня: Проблемы и перспективы. Материалы конференции, посвященной памяти М.М.Авербаха (к 75-летию со дня рождения). -М. 2000. - с. 174-179.

225. Сон И.М. Характеристика эндемии туберкулеза в Москве. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М. - 2002. - 376 с.

226. Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П.П. Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулёзу и эффективности противотуберкулёзных мероприятий. // Пробл. туб. 2002. - № 4. -с. 56-63.

227. Сон И.М., Андрюхина Г.Я., Пронина Т.В., Виноходова И.М. Смертность от туберкулеза в Москве в 2002 году. //Туберкулез сегодня. -Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М,- 2003. - с. 26-27.

228. Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П.П. Эпидемиология туберкулеза (по материалам анализа ситуации в г.Москве за 1960-2001гг.). М.: МНПЦ БТ. - 2003. - 286 с.

229. Сон И.М., Сельцовский П.П., Андрюхина Г.Я. Достоверность причин летального исхода от туберкулёза по данным «Медицинских свидетельств о смерти» // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2004. - №9. - с. 46-49.

230. Сон И.М., Магнитский В.А., Скачкова Е.И., Кожевников В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи в Российской Федерации (Аналитический обзор). М. -2005.-с. 43.

231. Сон И.М., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я. Особенности эпидемиологии внелегочного туберкулеза. //В сб.: Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6. М.: ЦНИИОИЗ. - 2005. - с. 11-14.

232. Сон И.М., Леонов С.А., Шалайко Т.А., Одинец B.C., Вороненко В.В. Научное обоснование нормирования труда врача-фтизиатра участкового и консультативного приёма. М.: РИО1ЩИИОИЗ, 2007. - 26 с.

233. Сон И.М., Леонов С.А., Сельцовский П.П., Цыбикова Э.Б., Шалайко Т.А., Вороненко В.В., Захарова А.Б., Сазыкина И.Г., Скачкова Е.И.

234. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и анализ деятельности противотуберкулёзных учреждений./Пособие для фтизиатров и пульмонологов. М.: ЦНИИОИЗ, 2008. - 65 с.

235. Стародубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения. //Большой целевой журнал о туберкулезе.- 1999. -№ 2.-с. 8-11.

236. Стародубов В.И., Сон И.М., Сельцовский П.П., Литвинов В.И. Влияние туберкулеза у мигрирующего населения на эпидемиологическую ситуацию. //Сб. трудов. Под ред. Литвинова В.И. М.: «Медицина и жизнь». -2001. -с. 69-70.

237. Стародубов В.И., Литвинов В.И., Сон И.М., Сельцовский П.П. Туберкулёз у мигрирующего населения и его влияние на эпидемиологическую ситуацию в крупном мегаполисе.// Пробл. туб. № 6. - 2002. - с. 5-7.

238. Сура М.В., Авсентьева М.В., Воробьёв П.А. Анализ нормативных документов, посвящённых вопросам качества медицинской помощи.// Пробл. стандартизации в здравоохранении. 2009. - № 2. - с. 10-19.

239. Тырылгин М.А. Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб. - 1994.

240. Ткачихин В.С.Слабченко В.Г. Причины гиподиагностики туберкулеза легких. //Пробл. туб. 1991. - № 10. - с. 83-84.

241. Ткачихин Л.Г., Гунич Л.А., Ивановский В.Б. и др. Централизованный контроль качества диагностики и выявления туберкулеза без деструкции легких и бактериовыделения. //Пробл. туб. 1994. -№5.-с. 11-13.

242. Туберкулёз органов дыхания./ под ред. А.Г.Хоменко. М.: Медицина, 1988.-576 с.

243. Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (Перевод с английского).// Под ред. И.Бастиан и Ф. Портале. М. - 2003. - 357 с.

244. Туберкулёз в Российской Федерации 2007. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулёзу, используемых в Российской Федерации (Под. ред. М.И.Перельмана, Ю.В. Михайловой. -М.: 2008.- 172 с.

245. Уварова Т.Е. Эффективность интенсивной химиотерапии туберкулёза лёгких.// Автореф. дисс. канд.мед.наук. М,- 2003. - 22 с.

246. Урсов И.Г. Организационные и эпидемиологические основы проблемы ликвидации туберкулеза (на модели крупного района Подмосковья): Автореф. дис. докт.мед.наук. М. -1973. - 31 с.

247. Урсов И.Г. Эпидемиология туберкулёза и диспансеризация населения.// Монография. Новосибирск, 2003. - 176 с.

248. Фишер Ю.Я. Внедиспансерные группы риска заболевания туберкулезом. // Автореф. дисс. д-ра мед.наук. М. - 1994. - 30 с.

249. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров. //Пробл. туб. 1998. - № 1. - с. 7-10.

250. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких./под. ред. Л.К.Богуша. -М.: Медицина, 1979.

251. Хоменко А.Г. Основные направления в развитии химиотерапии туберкулеза. Пробл. туб. - 1975. - № 7. - с. 20-26.

252. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. М.: Медицина.-1980.-е. 278.

253. Хоменко А.Г., Озерова Л.В. Диагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями. //Пробл. туб. 1985. - № 1. - с. 25-28.

254. Хоменко А.Г., Гинзбург Е.А., Левтонова Е.В., Жукова М.П. и др. Методические рекомендации по централизованному контролю за диагностикой и лечением контингентов больных туберкулёзом органов дыхания.// Пробл. туб. 1985. - № 4. - с. 72-75.

255. Хоменко А.Г. Основные направления развития фтизиатриатриче-ской помощи населению. //Сборник резюме XI съезда фтизиатров. С-П-б. -1992.-е. 20.

256. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема. //Пробл. туб. 1994. - № 2. - с. 2-4.

257. Хоменко А.Г. Современные проблемы туберкулеза легких. //Вестник РАМН. 1995. - Т. 17. - с. 3-6.

258. Хоменко А.Г., Чуканов В.И.Мишин В.Ю. и др. Эффективность применения офлоксацина в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких, осложненным неспецифической бронхолёгочной инфекцией.// Новые лекарственные препараты. вып.11. - с. 13-20.

259. ЗЮ.Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей. //Под ред. Хоменко А.Г. М.: Медицина. - 1996. - 496 с.

260. ЗП.Хоменко А.Г. Лечение туберкулёза.// В кн.: Туберкулёз. Руководство для врачей./ Под ред. А.Г.Хоменко М.: Медицина, 1996. - с.316-337.

261. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра. //Пробл. туб. -1997.-№6.-с. 9-11.

262. Хоменко А.Г. Современная химиотерапия туберкулёза лёгких.// Клин, фармакология и терапия. 1998. - № 4. - с. 16-20.

263. Хоменко А.Г., Рудой Н.М. Итоги дискуссии по определению своевременности и несвоевременности выявления случая туберкулёза.// Пробл. туб. 1981. - № 4. - с. 7-10.

264. Хрулева Т.С. Интегральная оценка качества диагностики и эффективности лечения больных туберкулезом. //Туберкулез и экология. -1995.-№ 3.-е. 25-27.

265. Хрупалов A.A., Пироцкий H.H. Выявление больных туберкулезом в общесоматических стационарах. //В сб. научных трудов ТКБ № 3: Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже ХХ-ХХ1 столетий. М. Журна-листкое агентство «Гласность». - 1999. - с. 16-17.

266. Цыбикова Э.Б., Сон И.М. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005г. //Пробл. туб. и болезней легких. -2007. -№ 3. -с.8-11.

267. Челнокова О.Г. Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулёза легких.// Автореф. дисс. д-ра мед.наук. М. - 2007.

268. Чернобров И.В. Применение метода нормирования показателей деятельности для оценки состояния противотуберкулезной помощи населению. //Пробл. туб. 1993. - № 3. - с. 13-14.

269. Черний А.Н., Кучеров А.Д., Мишкинис А.Б. Применение цифровых флюорографов во фтизиатрии: пособие для врачей// НИИ фтизиопуль-монологии ММА им. И.М.Сеченова. М.- 2002. - 22 с.

270. Черний А.Н., Кучеров А.Л., Болдин A.B. Использование передвижных цифровых лучевых аппаратов для выявления туберкулёза органов дыхания: пособие для врачей // ФУ Медбиоэкстрем. М. - 2002. - 20с.

271. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т. и др. Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий.// Пробл. туб. и болезней лёгких. 2004. - № 8. - с. 22-24.

272. Чуканов В.И., Комиссарова О.Г., Мишин В.Ю. и др. Эффективность нового стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивом туберкулеза легких. //Пробл. туб. и болезней легких. 2006. - № 9. — с. 912.

273. Шефер Л.Б., Тончарова A.C., Бурлаченко М.А. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания и состав впервые выявленных больных. //Пробл. туб. 1988. -№5. - с. 6-10.

274. Шилова М.В. Методика анализа статистических показателей диспансерного наблюдения больных туберкулезом. //Методические рекомендации МЗ СССР. М. - 1982. - 38 с.

275. Шилова М.В., Сон И.М. Распространенность туберкулеза в России в 1994 году. //Туберкулез и экология. 1995. - № 3. - с. 8-10.

276. Шилова М.В. Достоверность статистических показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. //Туберкулез и экология. 1996. - № 1. с. 31-33.

277. Шилова М.В. Туберкулез в России в 1998 г. М.: ММА им. Сеченова, 1999. -35 с.

278. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб: «Дыхание и здоровье», 2001. - 63 с.

279. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2001г. М.: Химия и Бизнес, 2002. - 64 с.

280. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2002г. М.: ГУП «Перспектива», 2003. - 80 с.

281. Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза и его социальные основы. //В сб.: Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: научные труды Российской научно-практической конференции. -26-27 мая 2004. М.: РИО ЦНИИОИЗ. - 2004. - с. 106-111.

282. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2003 году. М: Фолиум,2004.- 104 с.

283. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004 году. М.: Фолиум.2005.- 108 с.

284. Шилова М.В., Хрулева Т.С. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе. //Пробл. туб. и болезней легких. 2005. -№ 3. - с. 3-11.

285. Шилова M.B. Туберкулез в России в 2005 году/М.В.Шилова. -Воронеж: ВГПУ 2006. - 134 с.

286. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 году: монография /М.В.Шилова. Воронеж: ВГПУ, 2007. - с. 83.

287. Шилова М.В., Аксёнова В.А. Диспансерное наблюдение.// В кн.: Фтизиатрия: нац. руководство/под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2007. - с. 60-67.

288. Шилова М.В. Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулёзу: метод, рекомендации // НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова М., 2007. - 56 с.

289. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2008 году, монография (М.В.Шилова. М. - 2009. - с. 138-139.

290. Шмелёв H.A., Степанян Э.С. Побочное действие противотуберкулёзных препаратов. М. - 1977. - 280 с.

291. Шпаковская JT.P. Научное обоснование системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города. //Дисс. канд.мед.наук. Санкт-Петербург. - 2003. - 201 с.

292. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линдебратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. //М.: Медицина.-2002.-176 с.

293. Щетинин В.В., Есин Е.В., Черний А.Н. и др. Выявление туберкулёза лёгких и другой легочной патологии на цифровом флюорографе «Ре-некс-Флюоро»: метод, рекомендации// ФУ Медбиоэкстрем. М., 2001. - 23 с.

294. Щетинин В.В., Есин Е.В., Черний А.Н., Болдин A.B. Выявление туберкулёза лёгких и другой лёгочной патологии на передвижном цифровом флюорографе АФФ «Медикар»: метод, рекомендации // ФУ Медбиоэкстрем. -М., 2002.-25 с.

295. Юкелис Л.И. Раннее выявление туберкулёза с помощью флюорографических исследований.// Пробл. туб. 1990. - № 8. - с. 54-56.349ЛОкелис Л.И. Тактика и методы раннего выявления туберкулеза взрослых.// Пробл. туб. 1991. - № 11. - с. 25-26.

296. Юкелис Л.И., Садиков А.В., Евфимьевский Л.В. Цифровые флюорографы для раннего выявления и диагностики туберкулеза легких. //Проблемы туберкулеза. 2002. - № 6. -с. 8-9.

297. Юкелис Л.И., Жуковская Д.Э. Раннее выявление туберкулеза легких лучевыми методами. //В сб.: Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ. - 2003. - с. 124.

298. Яковлев Н.И. О работе центральной врачебно-консультационной комиссии. //Пробл. туб. 1990. - № 12. - с. 46-47.

299. Якубовяк В., Богородская Е.М., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Ломакина О.Б., Курбатова Е.В. Программа социальной поддержки в обеспечении мотивации больных туберкулёзом к лечению.// Пробл. туб. и болезней лёгких. 2009. - № 3. - с. 18-24.

300. Ященко Б.П. Фтизиогериатрия. Киев. - 1991. - 207с.

301. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы. Пер. с англ. -М.: Весь мир 2-ое издание.- ВОЗ. - 2004. -387 с.

302. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention// Infection Diseases Society of America: Treatment of Tuderculosis, 2002.

303. A Global review WHO, 2003.

304. Al-Moamary M.S. et al. The significance of the persistent presense of acid-bacilli in sputum smeais in pulmonary tuberculosis. //Chest 1999 - v. 116. p. 726-731.

305. Anti-tuberculosis Drig Resistance in the world, Report №3, WHO, 2004, p. 300.

306. Barnes P.F. The influence of epidemiologic factors on drug Resistance Rates in tuberculosis. //American Review of Respiratori Disease. 1987. - v. 136. -p. 325-328.

307. Bastian J, Colebundrs R. Treatment and prevention of miltidrug-resistant tuberculosis. //Drugs. 1999. - v.58. - p. 633-661.

308. Bastian J, Portaels F. Introduction: past, present, and future. //Multi-drig-resistant tuberculosis.-/Eds. I. Bastian, F.Portaels. Boston. -2000. - Chapter 1.

309. Balasubramanian R. Fully intermittent 6 months regimen for pulmonary tuberculosis in South India.// Indian Jornal of Tuberculosis, 1991. v.38. - p. 51-53.

310. Becher G.J. The Future of Interventional Radiology // Radiology. -2001.-v.220. -№2.-p. 281-292.

311. Bloom В. Туберкулез, патогенез, защита и контроль. //Пер. с англ. -М.: Весь мир.-2002.

312. Boillot F., Peeters М., Kosia A., Delaporte Е. Prevalence of human immunodeficincy virns among patients with tuberculosis on Sierra Leone, established from dried blood spots on filter paper. //Int. I. Tuberc. f. Ling., 1997. - v. l.-p. 493-497.

313. Bosman M.C. Health sector reform and tuberculosis control: the case of Zambia. //International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2000. -v.4. - p. 606-614.

314. Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretro viral therapy // Am. J. Respir. Crit care Med.-2001.-v.164- p. 7-12.

315. Brockmans J.F. Control strategies and programme managent. In.: Porter JDH, Me Adam KPWJ. //eds. Tuberculosis: back to the future. Chichester -Wiley.-1994.-p. 171-188.

316. Chaulk C.P., Kazandjian V.A. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus statement of the Public Health Tuberculosis guidelines Panel. //J. of the American Med. Association. -1998. -v.279. -p. 943-948.

317. Chung HS, Lee JH, Bronchoscopie assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. //Chest. 2000. - v. 117. - p. 385-392.

318. Corbett E.L., Watt C.J., Walker N., Maher D, Williams B. G., Ravig-lione M.C., Dye C. The growing burden of tuberculosis: Global trends and interactions With the Hiv epidemie.// Archives of internal medicine. -2003/ v. 163. -p. 1009-1021.

319. Corbett E.L., Raviglione M. Global burden of tuberculosis; past present and future. //Ln.: S.T. Cole and oth: "Tuberculosis and the tubercule bacillus. //ASM Press. Washington. - 2005.

320. Cegielski Jp, chin DP, Espinal MA. et al. The global tuberculosis situation. Progress and problems in the 20 th century, prospects for the 21 st century.// Jnfect. Dis Clin. Am.- 2002. v. 16. - p. 1-58.

321. Crofton J., Douglas E. Respiratory diseases, 2 nd ed. Oxford, Blackwell Scientific, 1975.

322. Crofton J. et al. Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis. //Geneva - WHO. - 1997.- p. 210.

323. Crofton J. Possible canses of the failure of the treatment of pulmonary tuberculosis; how to avoid them. //Bulletin of the International Union Against Tuberculosis. 1980. - v.55. -p. 93-101.

324. Crofton J., Home N, Miller F, Clinical tuberculosis. Second edition. -London Mac Villan Press Limited. - 1999.

325. Dunlap NE, Bass J, Fnyiwara P. et al. American Thoracic Society Statement. Diagnosis Standarts and Classification of Tuberculosis in Adults and children. // Am. Respir. Crit Care Med. 2000. - v. 161. - p. 1376-1395.

326. Davidson B.L. A controlled cjmparison of directly observed therapy vs self-administered therapy for active tuberculosis in the urban United states. //Chest. 1998. -v.114. - p. 1239-1243.

327. Davis M.S. Variations in patients compliance with doctors orders: analysis of congruence between survey responses and results of empirical investigations. //J. of Med. Education 1966. -v.41. - p. 1037-1048.

328. Devadatta S. Comparative value of sputum smear examination and culture examination in assessing the progress of tuberculosis patients receiving chemotherapy. //Bulletin of the Wored Health Organization. 1966. - v.34. -p. 573-584.

329. East African / British Medical Researeh Council. Controlled clinical treatment of short course (6 months) regime of chemotherapy for theatment of pulmonary tuberculosis. - Third report. - Lancet. - 1974. - v.2. - p. 237-248.

330. Finch CK, Chrisma CR, Baciewicz AM. et al. Rifampin and rifabutin drug interactions. An update. // Arch. Intern. Med. 2002. - v. 162. - p. 985-992.

331. Fourie P., Beckar P., Festenstein F. et al. Procedures for developing a simple scoring method based on unsophisticated criteria for screening children for tuberculosis. //Int. G. Tuberc. a Zung Dis. 1998. - v.2. - № 2. - p. 116-123.

332. Fox W. Self-administration of medicaments. A review of published work and study of the problems. //Bulletin of the International Union Against Tuberculosis. 1961. -v. 32. -p. 307-331.

333. Fox W. The chemotherapy of tuberculosis in developing countries. In: Heaf F, Rubsy NL, eds. // Recent advances in respiratory tuberculosis. London. -Churchille. - 1968. - p. 127-159.

334. Fox W. General considerations on the choice and control of chemotherapy in pulmonari tuberculosis. //Bulletin of the Inter. J.of tuberculosis and Lung Disease. 1972. -v.47 - p. 51-71.

335. Floyd K. et al. Cost and cost effectiveness of PPM-DOTS for tuberculosis control: evidence from India. //Bulletin of the Wored Health Organization. -2006.-v.84.-p. 437-445.

336. Friden T.R. et al. The emergence of drug resistant tuberculosis in New York City. //New England Journal of Medicine. 1993. - v.328. - p. 521-526.

337. Friden T.R. Tuberculosis control and social change. //American J of Public Health. 1994-V.84. - p. 1721-1723.

338. Friden T.R. et al. Tuberculosis in New England Journal of Medicine -1995.-v. 333.-p. 229-233.

339. Friden T. Tomans Tuberculosis. Case detection, treament and monitoring guestions and answers. //Second edition. - WHO - Geneva. - 2004. - p. 11.

340. Glaser G.M., Margulis A.R., Wolf R.-J. etal. The International society of strategis studies in Radiology // Radiology. 2005. - v. 236. - p. 386-388.

341. Global Tuberculosis control: WHO reports, 1994. Geneva - 1994.

342. Global Tuberculosis Control: WHO reports. 1998-2002.-Geneva.-2002.-p. 175.

343. Global tuberculosis control. WHO Report 2000// Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO /CDS/TB/2000. 275).

344. Global tuberculosis control. WHO Report 2001// Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO /CDS/TB/2001. 287).

345. Global Tuberculosis control.: WHO reports. 2002.- Geneva. 2002.p. 316.

346. Global Tuberculosis control. WHO Reports. 2003. // Geneva. Worl Health Organization. document WHO - CDS - TB- 2003. - p. 316.

347. Global Tuberculosis control: WHO reports, 2006 -Geneva-2006.p.362.

348. Global Tuberculosis control: WHO reports, 2007 -Geneva- 2007.p.234.

349. Global Tuberculosis control: WHO reports, 2007 -Geneva- 2008.p.3-6

350. Global Tuberculosis control: WHO reports, 2008 -Geneva- 2009.p.3-8.

351. Gasner M., Khin Lay Maw, Feldman G. et al. The use of legal action in New Jork Citi to ensure treatment of tuberculosis //№. Engl. Med. 1999.-vol. 340, №5.- p. 359-360.

352. Greenway C, Menzies D, Fanning A. et al. // Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis predictors and outcome.// Am. J. Respir. Crit Care. Med. -2002. v. 165. - p. 927-933.

353. Harries A.D.,Maxer D. TB/HIY: aclinical monual. Geneva. - WHO. -1996 (document WHO/TB/96/200).

354. Heifets L, False diagnosis of tuberculosis. // Int. J. Tuberc. Ling. Dis. -2001. v.9. - p. 789-790.

355. Hopewell P.C. et al. International standarts for tuberculosis care. //Lancet infections Diseases. 2006. - v.6. - p. 710-725.

356. Kakorina Y.P, Perelman M.I., Bogoroddskaya E.M. Global tuberculosis control surveillance, planning, financing. Europe, Russian Federation // WHO Report 2007, WHO/HTM/ TB/2007. 376/ - p. 221-234.

357. Kanaya A, Glidden DV, Chambers HF. Identifying pulmonary tuberculosis in patients with negative sputum smear results.// Chest. 2001. - v. 120.-p. 349-355.

358. Karrer N. Tuberculosis in der Schweiz ein Millenim - problem. //Schweiz. Med. Wochschr. -2000. - v. 130. - p. 282-290.

359. Kimerling M.E. The Rurrian eguation: an evolving paradigm in tuberculosis control.// Int. L. Tuberc. Lung Dis. 2000. - v.4. - p. 160-167.

360. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. //Tubercle. -1991. v.72. -№1. - p. 1-6.

361. Lee JY, Lee KS. Lung KS. et al. Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. // Comput. Assist. Tomogr. 2000. - v. 24. - p. 691-698.

362. Lipton M.J, Metz C.E., Cost effectiveness in radiology // Ear. Radiol. -2000. -v.10. -№ 16-p. 3390-3392.

363. Луэлмо Ф. Что считать случаем заболевания туберкулезом? В книге: Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы. //Пер. с англ.- 2-ое изд. ВОЗ - Женева - 2004 - с. 5-6.

364. Lonnroth К. et al. Pulic private mix for DOTS implementation: What makes it Work? //Bulletin of the Wored Health Organization 2004. - v.82. - p. 580-586.

365. Lonnroth K. et al. Hard gains through soft contracts: productive engagement of private provides in tuberculosis control. //Bulletin of the World Health Organization. 2006. - v.84. - p. 876-883.

366. Mahmoudi A., Gseman M.D. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their association with the acfuisition of drug resistance. //J. of the American Med. Association. 1993/ - v.270. - p. 65-68.

367. Maher D, Van Gor Kom JLC, Gondrie P, Raviglione MC. Communiti contribution to tuberculosis care in conntries with high tuberculosis prevalence: past, present and future. // Internationale jornal of tuberculosis and ling disease.-1999 -v.3/ p. 762-768.

368. Marrero A. et al. Fowargs elimination of tuberculosis in a low-incom country: the experience of Cuba, 1962-97. //Thorax-2000. - v.55. - p. 39-45.

369. Marks SM, Taylor Z, Quails NL. et al. Outcomes of contact investigations of infections tuberculosis patients.// Am. J. Respir. Crit Care Med. 2000. -v.162. - p. 2033-2038.

370. Marciniuk DD, Mcnab BD, Martin WJ. et al. Detection of pulmonare tuberculosis in patients with a normal chest radiograph. // Chest. 1999. - v.l15. -p. 445-452.

371. Maxep Д., Равильоне M. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована? В книге: Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы. //Пер. с англ. 2-ое изд. - ВОЗ. - Женева. - 2004. - с. 315-318.

372. McKeown Т. The Role of Medicine. //Princeton. Princeton Univer-siti Press. -1979.

373. Mitchison DA. Role of individual drugs in the chemotherapy of tuberculosis. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - v.4. - p. 796-806.

374. Ministry of Health of the peoples Republic of China. 2002. - Report of Nationwide for epidemiology of tuberculosis in 2000. - Bejing.

375. Miller LG, Asch SM, Jn EI. et al. A population-based survey of tuberculosis symptoms: how atypical are atypical presentations? // Clin. Infect Dis. -2000.-v. 30.-p. 293-299.

376. Migliori G.B., Loddenkemper R., Blasi F., Raviglione M.C. 125 yeors after Robert Koch's discovery of the tubercle bacillus: the new XDR-TB threat, is "science" enough to tackle the epidemic? // Eur. Respir. J. 2007. - vol. 29., №3. -p. 423-427.

377. Murray M., Alland D. Methodological problems in the molecular epidemiology of tuberculosis. // Am. J. Epidemiol. 2001. - v.155. - p. 565-571.

378. Morehead RS, Delayed death from pulmonary tuberculosis: Unsuspected subtherapeutic drug levels.//S. Med. J. -2000.- v.93. p. 507-510.

379. Palmer C.E. et al. Experimental and epidemiologie basis for the interpretation of tuberculin sensitivity // The Jornal of Pediatrics, 1959.-v.55 p. 413428.

380. Pablos Mendez A. et al Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and conse facnees in New Jork Citi. //American Journal of Medicine. -1997.-v. 102.-p. 164-170.

381. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика /А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. под ред. В.П.Леонова. 2-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 168 с.

382. Quantrill SJ, Woodhead MA, Bell СЕ. et al. Side-effects of antituberculosis drug treatment in patients with chronic renal failure.// Eur Respir J. -2002.- v. 20.-p. 440-443.

383. Raviglione M. et al. Assessment of world wide tuberculosis control. -Laneet. -1997. v. 350. p. 624-629.

384. Raviglione M., Pio A. Evolution of WHO policies for tuberculosis control, 1948-2001. // Lancet. 2002. - v.395.- p. 775-780.

385. Raviglione M. The ТВ epidemic from 1992 to 2002. //Tuberculosis (Edinb). -2003.-v.83. -№ 1. p. 4-14.

386. Report on WHO Workshop, 2003.

387. Reviges international definitions in tuberculosis control.// International Jornal of tuderculosis and Lung Disease, 2001. p. 213-215.

388. Rieder H.L. Epidemiologie basis of tuberculosis control. Paris. - International Union Against Tuberculosis and Ling Disease. - 1999.

389. Rieder H.L. Epidemiologic basis of tuberculosis control.//Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

390. Rieder HL, Arnadottir T. Trebucg A. et al. Tuberculosis treatment: dangerons regimens? // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2001. - v.5. - p. 1-3.

391. Rieder HL. Interventions for tuberculosis control and elimination. -Paris. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. - 2002.

392. Santha T. et al. Treatment of pulmonary tuberculosis with short course chemotherapy for treatment of pulmonary tuberculosis. Third report. East African-British Med. Research Councils.// Lancet, 1974. -v. 2. p. 237-240.

393. Санта Т. Как осуществлять мониторинг химиотерапии? В книге: Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы. //Пер. с англ. 2-ое издание. - ВОЗ. - Женева. - 2004. - с. 292-293.

394. Sbarbaro J.A. The patent physician relationship: compliance revisited. //Annals of Allergy. - 1990. -v. 64. -p. 325-332.

395. Suares P. et al. The Dynamics of tnberculosis in response to 10 years of intensive controleffort in Peru. //Journal of Infections Diseases. 2001. - v. 184. -p. 473-478.

396. Stop ТВ, World Health Organization. An expanded DOT'S frame work for effective tuberculosis control. //Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2002. — v. 6. — p. 378-388.

397. Styblo K., Bumgarner JR. Tuberculosis can be controlled with existing technologies: evidenee. //Ln: Progress report-1991. The Hague. - Tuberculosis Surveillance Research Unit - p. 60-72.

398. Sumartojo E. When tuberculosis t reatment fails. A social bchaviorab acconnt of patient adherence. //American Review of Respiratory Disease 1993. -v.147 - p. 1311-1320.

399. Schluder N, Ciotoli C, Cohen D. et al. Comprehensive tuberculosis control for patients at high risk for noncompliance.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-Vol. 151.-p. 1486-1490.

400. Schluger NW. Changing approaches to the diagnosis of tuberculosis.// Am.J. Respir. Crit Care Med. 2001. - v. 164. - p. 2020-2024.

401. Sharma SK, Balamurugan A, Saha PK. et al. Evaluation of clinical and immunogenetic rise factors for the development of hepatotoxicity during antituberculosis treatment. // Am. J. Respir Crit Care Med. 2002. - v. 166. - p. 916919.

402. Sharma S.K., Lin J.J. Progress of DOTS in global tuberculosis control //Lancet. -2006. vol. 367. - p. 950-952.

403. Shah N.S., Wright A., Bai G.H. et al Woredwide emergence of extensively drugresistant tuberculosis // Emerg. Jnfect. Dis. -2007. vol. 13. - p. 380387.

404. Tateishi U, Kusumoto M, Akiyama Y. et al. Role of contrast enhanced dynamic CT in the diagnosis of active tuberculoma. // Chest. - 2002. -v.122. - p. 1280-1284.

405. Томан К. Массовая рентгенография в борьбе с туберкулёзом.// пер. с англ. Хроника ВОЗ.- 1976.- Т.30. № 6. - с. 275-282.

406. Томан К. Туберкулёз: выявление и химиотерапия.// перев. с англ. ВОЗ., Женева-1980.

407. Томан К. Что является ключевыми факторами излечения? //В книге: Туберкулёз: выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Вопросы и ответы. /Пер. с англ., 2-е изд. 2004. - с. 304-306.

408. Tomans tubercuiosis. Case detection, treatment and monitoring: questions and answers.// Edited by T. Frieden, second edition. World Health Organization- Geneva- 2004- 334p.

409. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. // 3rd ed. Geneva - WHO - 2003- p. 313.

410. Trovillion E., Murphy D., Mayfield J. et al. Costs of implementing a tuberculosis control plan: A comp.lete education module that uses a traing-the trainer conctpt. //Amer. J. Jnfect. Contr. 1998. - v.26. - №3. - p. 258-262.

411. Uplekar M, Rangan S, Weiss MG. et al. Attention to gender issues in tuberculosis control.// Int. J. Tuberc. Ling Dis. 2001. - v.5. - p. 220-224.

412. Van Rie A, Warren R, Richardson M. et al. Classification of drug-resistant tuberculosis in an epidemic area. // Lancet. 2000. - v. 356. - p. 22-25.

413. Van den Brande P, Berniest T, Vewwerft J. et al. Impact of age and radiographic presentation on the presumptive diagnosis of pulmonary tuberculosis. // Respir. Med. 2002.- v. 96. - p. 979-983.

414. Van Deun A, Salim AH, Cooreman E, et al. Optimal tuberculosis case detection by direct sputum smear microscgpy: How much better is more? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - v.6. - p. 222-230.

415. WHO Expert Committee on Tuberculosis Eighth report. //Geneva -Wored Nealth Organization 1964 (WHO Technical Report Series. -№ 290).

416. WHO Expert Committee on Tuberculosis Nealth Organization. 1974 (WHO Technical Report Series. - № 552).

417. World Health Organization, 2002. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva - WHO - 2002.- p. 297.

418. World Health Organization, 2003. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. //3rd ed. Geneva 2003.- p. 313.

419. World Health Organization Guidelines for the programmatic management of drigresistant tuberculosis // WHO/NTM/TB. -2006. p. 361.

420. Ya Diul M, Maher D, Harries A.// Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa.// AIDS. 2001. - v. 15. -p. 143-152.

421. Yilmaz A, Boga S, Sulu E. et al. Delays in the diagnosis and treatment of hospitalized patients with Smeor-positive pulmonary tuberculosis.// Respir. Med. 2001. - v.95. -p. 802-805.

422. Годы Категория больных Всего Из них жителей

423. Клиническая форма ТОД 2004г. 2005г. 2006г.

424. Выписано больных Проведено к/дней Средняя длительность пребывания О =± Выписано больных Проведено к/дней Средняя длительность пребывания СТ = ± Выписано больных Проведено к/дней Средняя длительность пребывания а = ±

425. Очаговая 340 26460 77,8±13,8 282 24131 85,6±22Д 264 22308 84,5±7,9

426. Инфильтра-тивная 1666 185702 111,5±14,4 1437 156417 108,8±12,0 1459 160196 109,8±14,1

427. Казеозная пневмония 56 8988 160,5±31,9 47 7512 159,8±108,3 48 6578 137,0±39,7

428. Диссеминиро-ванная 1297 137582 106,1±10,7 1199 112291 93,7±11,6 1284 123529 96,2± 11,2

429. Фиброзно-казеозная 1082 137814 127,4±27,3 955 102451 107,3±23,6 1011 112624 111,4±14,4

430. Туберкулома 365 35628 97,6±14,8 390 37251 95,5±12,3 433 37360 86,3±14,6

431. Прочие (плеврит, туб. ВГЛУ, цирротический, туб. бронхов) 625 57369 91,8±19,6 582 53330 91,6±16,4 702 61685 87,9±11,7

432. Из них: МБТ+ СУ+ 2601 265589 102,1 ±23,9 2611 287910 110,3±28,7 2673 310205 116,1±18,12643 278021 105,2±16,8 2566 286415 111,6±20,7 2795 316353 113,2±13,2

433. В целом по клиническим формам 5431 589571 108,5±11,2 4904 494261 100,8±10,2 5201 524335 100,8±8,8

434. Клиническая форма ТОД 20С >7г. 2008г.

435. Выписано больных Проведено ими к/дней Средняя длительность пребывания СТ =± Выписано больных Проведено ими к/дней Средняя длительность пребывания а = ±

436. Очаговая 276 21962 79,6±8,3 300 22608 75,4±9,7

437. Инфильтративная 1465 158280 108,0±10,6 1543 149182 96,7±13,3

438. Казеозная пневмония 53 7137 • 134,7±60,2 39 6420 164,6±55,6

439. Диссеминированная 1370 129034 94,2±9,2 1446 129994 90,0±12,8

440. Фиброзно-казеозная 966 105446 109,2±13,0 1086 118616 109,2±18,0

441. Туберкулома 514 39959 77,7±18,6 547 44305 81,0±20,3

442. Прочие (плеврит, туб. ВГЛУ, цирротический, туб. бронхов) 681 57640 84,6±9,1 695 58357 84,0±8,6

443. Из них: МБТ+ СУ+ 2833 301425 106,4±13,4 2981 315981 106,0±18,92810 295755 105,3±10,4 2861 290201 101,4±15,2

444. В целом по клиническим формам 5325 519458 97,6±2,3 5656 529484 93,6±9,3

445. Очаговая 228 18427 80,8±18,8 194 17127 88,3±15,9 215 18576 86,4±11,6

446. Инфильтративная 807 94996 117,7±15,9 894 106570 119,2±22,7 908 103656 114,2±12,91. Казеозная пневмония 9* 340 37,8*±5,6 6 528 88,0±49,4 7 1080 154,3±76,8

447. Диссеминированная 377 38456 102,0±18,1 353 39357 111,5±20,4 395 45941 116,3±25,6

448. Фиброзно-казеозная 267 26216 98,2±39,4 286 30086 105,2±28,5 286 30039 105,0±21,6

449. Туберкулома 117 10477 89,5±25,1 136 13064 96,Ш,6 126 12202 96,8±25,5

450. Прочие (плеврит, туб. ВГЛУ,цирротическии, туб. бронхов) 156 13163 84,4±15,7 137 12503 91,3±27,7 169 15270 90,4±18,2

451. Из них: МБТ+ 871 108834 125,0±24,3 1072 134821 125,8±19,6 1119 140683 125,7±13,6

452. СУ+ 1038 123784 119,3±20,5 1161 139695 120,3±20,4 1157 135004 116,7±12,71. В целом по клиническим формам 1961 206539 105,3±14,8 2006 219235 109,3±18,4 2106 226764 107,7±14,3

453. В 2004г. в группу выписанных больных с диагнозом «Казеозная пневмония» были включены 5 умерших больных.

454. Клиническая форма ТОД 2007г. 2008г.

455. Выписано больных Проведено ими к/дней Средняя длительность пребывания о=± Выписано больных Проведено ими к/дней Средняя длительность пребывания 0 = ±

456. Очаговая 228 19383 85,0±15,8 264 22196 84,1±11,9

457. Инфильтративная 918 96917 105,6±16,1 962 97705 101,6±10,9

458. Казеозная пневмония 9 1076 119,6±4,7 5 565 113,0±27,4

459. Диссеминированная 377 38022 100,8±21,6 411 39648 96,5±18,7

460. Фиброзно-казеозная 269 27135 100,9±19,3 326 31046 95,2±18,2

461. Туберкулома 117 9774 83,5±24,2 146 12373 84,7±17,0

462. Прочие (плеврит, туб. ВГЛУ, цирротический, туб. бронхов) 151 13275 87,9±16,5 160 12735 79,6±13,0

463. Из них: МБТ+ СУ+ 1032 118098 114,4±18,8 1075 116485 108,4±15,01074 120914 112,6±18,1 1115 119776 Ю7,4±13,1

464. В целом по клиническим формам 2068 205583 99,4±12,9 2274 215774 94,9±Ю,4

465. Клиническая форма ТОД 2004г. 2005г. 2006г.

466. Выписано больных J. етальность Выписано больных Летальность Выписано больных Летальность

467. Абс. число % ±ш Абс. число % ±ш Абс. число % ± m

468. Очаговая 340 4 1,2± 0,6 282 0 0 0 264 0 0 0

469. Инфильтративная 1666 12 0,7± 0,01 1437 1 0,1±0,01 1459 12 0,8± 0,01

470. Казеозная пневмония 56 51 47,7± 4,8 47 45 48,9± 5,2 48 44 47,8± 5,2

471. Диссеминированная 1297 138 9,6± 0,8 1199 130 9,8± 0,8 1284 143 10,0± 0,8

472. Фиброзно-казеозная 1082 212 16,4± 1,0 955 199 17,2± 1,1 1011 203 16,7± 1,1

473. Туберкулома 365 1 0,3± 0,02 390 1 0,3± 0,02 433 2 0,5± 0,02

474. Прочие (плеврит, туб. ВГЛУ, цирротический, туб. бронхов) 625 67 9,7± 1,1 582 17 2,8± 0,7 702 122 14,8± 1,2

475. Из них: МБТ+ СУ+ 2601 369 12,4± 0,6 2611 305 10,5± 0,6 2673 391 12,8± 0,62643 376 12,5± 0,6 2566 330 11,4± 0,6 2795 361 11,4± 0,6

476. В целом по клиническим формам 5431 485 8,2± 0,4 4904 393 7,4± 0,4 5201 539 9,4± 0,4

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы

Оглавление диссертации Кочеткова, Елена Яковлена :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Кочеткова, Елена Яковлена, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кочеткова, Елена Яковлена

Похожие научные работы

Каталог диссертаций