Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование модернизации фтизиатрической помощи населению на уровне субъекта Российской Федерации

На правах рукописи

САЕНКО ГАЛИНА ИВАНОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕРНИЗАЦИИ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2007

003060542

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Доктор медицинских наук, профессор, Действительный член РАМН Стародубов Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Гришина Лидия Павловна

Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию РФ

Защита состоится

2007 г в

_ часов на

заседании диссертационного Совета Д208 12201 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишип JI.E.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

ВОЗ относит туберкулёз к одной из наиболее важных проблем современности в связи с тем, что им болеет около трети населения планеты. В Российской Федерации в связи с динамическим ростом, опасностью заражения окружающих, социальными последствиями и сложностью лечения, туберкулез также является одной из наиболее приоритетных проблем в укреплении здоровья нации. Он наносит огромный ущерб экономике страны в связи с высокими показателями временной нетрудоспособности, инвалидности, а также смертности в молодом возрасте Кроме того, все страны мира постоянно осуществляют преобразования своих систем здравоохранения путем повышения экономической и клинической эффективности используемых ресурсов Россия не стала исключением В нашей стране решению проблем, связанных с необходимостью повышения эффективности здравоохранения, и в том числе одной из его составляющих — противотуберкулезной службы, посвящены исследования В.З Кучеренко (2000,2003 г.), М.И. Перельмана (2001, 2003 г), А Л. Линденбратена(2000,2002,2004 г), В И. Сгародубова(2000, 2001, 2003 г), В И Литвинова (2001,2002, 2004 г.) О П. Щепина (2002, 2005 г.) и других.

Следует подчеркнуть, что эпидемиология туберкулеза, социально-экономические условия жизни населения, миграционные процессы, организация работы по выявлению и профилактике заболевания имеют региональные особенности, что необходимо учитывать при проведении реструктуризации медицинской помощи

Все вышеизложенное определяет актуальность этого исследования, особенно в свете реализации ряда Федеральных Законов, разграничивающих полномочия различных уровней власти, в том числе в здравоохранении

Целью настоящего исследования является теоретическое обоснование организационно-управленческих механизмов формирования современных моделей организации противотуберкулезной помощи населению

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ростовской области, выявить особенности заболеваемости и смертности от туберкулёза коренного населения и мигрантов в динамике за 1992-2005 гг

\

\

2. На основании анализа динамики эпидемиологической ситуации разработать критерии мониторинга и показатели оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу

3. Провести социологическое исследование по изучению распространения и силы влияния в современных условиях факторов риска возникновения первичного туберкулеза легких

4 Изучить состояние здоровья и удовлетворенность работой медицинского персонала, занятого в общей сети и противотуберкулезной службе, и разработать рекомендации по кадровому менеджменту

5 Исследовать организацию фтизиатрической помощи и эффективность проводимых в Ростовской области профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий

6 Разработать обобщенную модель структурных изменений сети фтизиатрических медицинских учреждений и механизмов межведомственной интеграции в решении медико-социальных проблем,

7. Разработать научно обоснованные мероприятия модернизации противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации

Научпая новизна состоит в том, что впервые на основе результатов системного исследования противотуберкулезной помощи населению, ее обеспечения ресурсами с применением методологических основ стратегического планирования

• сформирована действующая организационно-функциональная модель противотуберкулезной помощи населению;

• определены критерии и тенденции изменения показателей при оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе (критерии эндемичности),

• обозначены подходы к оптимизации финансовых потоков во фтизиатрической службе посредством перехода к принципам её подушевого финансирования,

• определена значимость основных факторов риска и степень их влияния на возникновение туберкулеза легких,

• научно обоснована значимость работы по кадровому менеджменту и определены основные направления этой работы,

• произведена оценка и выявлены недостатки при реализации региональных подпрограмм по модернизации противотуберкулезной службы и намечены пути их совершенствования,

определены критерии мониторинга заболеваемости туберкулезом на региональном уровне.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли отражение при подготовке

• концепции развития здравоохранении Ростовской области (г. Ростов-на-Дону, 2003г);

приказа Министерства здравоохранения Ростовской области № 27 от 29 01 03 г «О порядке оказания специализированных видов стационарной медицинской помощи и обеспечения лечебно-профилактических учреждений области компонентами и препаратами крови»,

Основные направления реформ и практические мероприятия по их реализации отражены в целевых комплексных программах «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области» в 1996-2000 гг и 2001-2002 гг. и утверждены постановлениями Администрации Ростовской области от 27 11 1995 г № 335 и от 01 09 2000 г №325.

Материалы исследования вошли в состав пяти государственных докладов о состоянии здоровья населения Ростовской области (2001-2005 гг)

Результаты выполненного исследования используются в образовательном процессе Ростовского государственного медицинского университета. Материалы исследования внедрены в практическое здравоохранение в виде методических пособий и рекомендаций.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

- научно-практической конференции работников противотуберкулезной службы Саратовской области (Саратов, 2003),

- научно-практической конференции работников противотуберкулезной службы Северо-Западного Федерального округа (С -Петербург, 2004),

- научно-практических конференциях работников противотуберкулезной службы Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2003-2005 гг.),

- научно-практической конференции работников противотуберкулезной службы Оренбургской области (Оренбург, 2005);

- Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2004), заседаниях Общества фтизиатров Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2003,2004 гг.),

- Всероссийском совещании руководителей противотуберкулезной службы Российской Федерации (Москва, 2003),

- Научно-практической конференции национального института здо-

ровья населения РАМН (2003г),

- научно-практических конференциях ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздра-ва» (2003-2005гг).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Динамические изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу за последние 14 лет, ее региональные особенности и основные тенденции

2 Критерии мониторинга и показатели оценки уровня распространенности туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации

3. Распространение и сила влияния различных факторов риска, способствующих заболеванию первичным туберкулёзом легких в современных условиях

4 Данные анкетирования медицинских работников противотуберкулезных учреждений и учреждений общей сети Ростовской области о самооценке состояния здоровья и удовлетворенности работой как свидетельство о недостаточности государственных мер по защите медицинских работников противотуберкулезных учреждений и основа для разработки рекомендаций по кадровому менеджменту

5 Особенности состояния сети противотуберкулезных учреждений субъекта Российской Федерации, мероприятия по организации лечебно-профилактической противотуберкулезной помощи в условиях напряженной эпидемиологической ситуации.

6 Изменение структуры расходов и стоимости медицинских услуг в противотуберкулезной службе и в целом по здравоохранению Ростовской области в результате внедрения новых организационных форм в ходе структурных изменений сети фтизиатрических учреждений

7 Модернизация противотуберкулезной службы области и направления её структурных изменений в свете реализации ряда Федеральных Законов, разграничивающих полномочия различных уровней власти

Основные положения диссертации отражены в 33 печатных работах, в том числе - 2 монографиях, 5 методических пособиях и рекомендациях

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 393 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложений Работа иллюстрирована 67 таблицами, 36 рисунками и 4 схемами Список литературы включает 239 отечественных и 104 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защшу.

Глава 1 «Туберкулез в современном мире: проблемы и пути их решеппя» отражает обзор литературных и научных исследований по изучаемой проблеме, включает анализ отечественных и зарубежных источников, характеризует тенденции в изменении эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире и Российской Федерации

Глава 2 «Методика и организация исследования» содержит медико-географическое описание Ростовской области, организационно-методические аспекты проведения исследования, характеристику базы, этапы проводимой работы, описание методов сбора информации, их обработки и анализа

Методологической основой исследования является Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 05 11.97г №1387, и Федеральный закон от 04 07 ОЗг №95 «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

Исследование проведено в 6 этапов, которые представлены на схеме 1

Основным источником получения информации явились данные официальных отчетов (формы № 30, 47, 8 и 33) за 1992-2005гг На их основе вычислялись экстенсивные, интенсивные показатели и показатели соотношения, которые рассматривались в динамике за 14 истекших лет

При исследовании организации противотуберкулезной помощи оценивались- структура сети медицинских учреждений, число недовыяв-ленных больных; расчетные и фактические показатели заболеваемости, уровни квалификации фтизиатров и рентгенологов, показатели, характеризующие организацию фтизиатрической помощи

Для заключения о переходе эпидемии в эндемию и обратно разработана система показателей-маркеров

Показатели смертности от туберкулеза исследовались в 2-х аспектах смертность от туберкулеза лиц, постоянно проживающих в области, и смертность от туберкулеза лиц без определенного места жительства и мигрантов.

Схема 1. Программа и этапы исследования

оо

Источники информации Объект исследования Объемы исследования Методы исследования

Этап I Изучение научной литературы по эпидемиологии тубе зкулеза

Отечественная и зарубежная литература Население зарубежных стран и РФ 200 литературных источников Контент-анализ литературных источников

Этап II Исследование законов и нормативной базы

Федеральные и областные законы Приказы МЗ и СР РФ и МЗРО Федеральные и областные законы Приказы МЗ и СР РФ и МЗ РО ФЗ- 4, 03- 6, Приказы МЗ РФ - 10 Приказы МЗ РО - 12 Контент-анализ законодательных и нормативных актов

Этап III Изучение организации ( >тизиатрической помощи

Годовые отчеты - ф №30 и №47 Фтизиатрическая служба области Годовые отчеты за 1992-2005гг Статистический

Этап IV Изучение особенностей эпидемиологии туберкулеза легких в Ростовской области

Годовые отчеты - ф №8 и №33 Заболеваемость, распространенность и смертность от туберкучеза Годовые отчеты за 1992-2005гг Статистический

Этап V Изучение распространения факторов риска возникновения первичного туберкулеза легких

Специально разработанная анкета Здоровые люди Больные туберкулезом Всего 3924 чел Анкетирование Метод экспертных оценок

Этап VI Изучение условий и образа жизни медработников

Специально разработанная анкета Медицинские работники общей сети и ПТС области 2503 чел Анкетирование Интервьюирование

Для изучения распространения факторов риска возникновения туберкулеза лёгких проведено выборочное исследование с применением метода анонимного анкетирования Формирование выборочной совокупности осуществлено методом бесповторного отбора с применением общепринятых формул Выборочная совокупность, составляющая в сумме 3924 единицы наблюдения, сформирована из 3-х групп

• Здоровые - 1821 единица наблюдения (46,4 %), которые составляли контрольную группу,

• Больные с впервые выявленным диагнозом туберкулеза легких-1010 (25,7%),

• Больные, состоящие на диспансерном учете с разными сроками длительности протекания туберкулеза легких - 1093 (27,9 %)

Контрольная группа для проведения исследования набиралась в лечебно-профилактических учреждениях области Для анкетирования привлекались взрослые мужчины и женщины, не имеющие фтизиатрической патологии По возрастно-половому распределению контрольная группа аналогична группам больных с туберкулёзом легких Разделение больных туберкулезом легких на 2 подгруппы проведено для выявления изменения социологического статуса и образа жизни у пациентов в результате наличия у них фтизиатрического заболевания

Для проведения исследования применено три вида анкет для опроса здоровых, для опроса лиц с впервые выявленным диагнозом туберкулеза легких и для анкетирования больных туберкулёзом, состоящих на диспансерном учёте более одного года

Программа анкетирования включала дифференцированные по качественным характеристикам данные о социальном статусе респондентов, условиях и образе жизни При обработке полученных данных применены методы вычисления экстенсивных и интенсивных показателей, оценки достоверности, балльный метод для определения средневзвешенных средних арифметических в сравниваемых группах, методы ранговой и парной корреляции для изучения наличия связи в распространении факторов в различных группах Для получения обобщенных данных все исследуемые социально-гигиенические факторы условно, так как они взаимосвязаны, сгруппированы в 3 группы факторов социального статуса, экономические и психологические.

В целях изучения условий быта, образа жизни и материального положения медицинских работников фтизиатрических учреждений, а также их оценки условий, особенностей труда и существующих льгот, проведено анонимное анкетирование 2503 респондентов, из которых 1233

респондента - медицинские работники противотуберкулезных учреждений и 1270 - медицинские работники общей сети. Работники общей сети составили контрольную группу для последующего сопоставления полученных данных Анонимная анкета включает 5 основных блоков, содержащих 68 вопросов Анкета позволила изучить-

• социально-демографическую характеристику,

• мнение респондентов об отдельных аспектах трудовой деятельности и социально-бытовой стороне их жизни,

степень их настороженности в отношении заболевания туберкулезом легких,

• состояние здоровья на основании самооценок,

наличие социальных гарантий и льгот в связи с особенностями трудовой деятельности

Анализ включённой в анкету информации проведён с использованием общепринятых статистических методов и позволяет определить факторы, влияющие на стабильность медицинских кадров в фтизиатрической службе Информация обрабатывалась с использованием стандартных пакетов статистических программ (SPSS) Достоверность данных и различий между ними оценивалась в соответствии с общепризнанными критериями

В третьей главе «Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ростовской области» изучены особенности эпидемиологии туберкулеза на юге России и разработаны некоторые критерии эндемичности ситуации по туберкулезу на территории

Всего за 14 лет показатель заболеваемости населения Ростовской области туберкулезом вырос в 2,4 раза (с 33,1 до 80,7 случаев на 100 тыс населения), в Российской Федерации в этот же период - в 2,5 раза. Среднегодовые темпы роста составляли в Ростовской области 11,2% Заболеваемость туберкулёзом в Ростовской области во все исследуемые годы ниже, чем в РФ (показатели по РФ составляли 35,8 в 1992 г и 83,8 на 100 тыс в 2005 г) Однако, в Ростовской области динамика показателей заболеваемости туберкулезом имеет отличительные особенности Если в Ростовской области показатели заболеваемости туберкулезом постоянно увеличивались с 1992 г. по 2004 г и пик роста заболеваемости приходился на 2004 г. (82,6 на 100 тыс. нас) с последующим снижением показателей заболеваемости в 2005 г (80,7 на 100 тыс нас ), то в РФ пик подъема заболеваемости приходился на 2000 г. (90,7 на 100 тыс. нас.), за которым наблюдалось постоянное уменьшение показателей заболеваемости до 83,1 на 100 тыс. населения в 2004 г.

В динамике заболеваемости Ростовской области выделяются три периода, обусловленные, в том числе, внедрением в практику определенных организационных и противоэпидемических мероприятий или сохранением их объема. Первый из них (1992-1998гг.) характеризовался относительно медленными среднегодовыми темпами роста показателя (9,2%), что было в 2 раза ниже темпов роста заболеваемости по РФ (18,6%).

В период 1998-2002гг. среднегодовые темпы роста показателя ускоряются до 14%, в то время как по РФ эти показатели снизились до 3,3%. Интенсивность регистрации туберкулеза в Ростовской области за эти годы выросла в 1,6 раза - с 51.4 до 80,7 случаев на 100 тыс. населения, а по РФ всего на 13%. Период с 2003 по 2005 годы характеризовался стабилизацией показателей.

Территориальный показатель заболеваемости (учитывающий все случаи выявления туберкулеза) возрос за эти 14 лет более значительно -на 142,0% (по РФ на 146%), а показатель заболеваемости постоянного населения - на 111,1% (по РФ на 105,7%).

Динамика этих показателей до 1998 года была одинаковой (темпы роста соответственно 55,3 и 50,5%), ас 1999 года показатель территориальной заболеваемости возрастал более быстрыми темпами (55,8% и 31,1% соответствсшю) (рис.1).

о -,-,-,——,-,-,-,-,-.-,-.-,-1 ■■ ■ ■

1992 1933 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

годы

'территориальная заболеваемость **забоя евае мость ПОСТОЯННЫХ жителем

Рис. 1. Динамика территориального показателя заболеваемости и показателя заболеваемости постоянных жителей. Ростовская область. 1992-2005гг.

Вопреки общеизвестному мнению о том, что показатели заболеваемости жителей села выше, чем жителей города, в Ростовской области в период с 1992 по 2000 гг. на селе регистрировались более низкие показатели И лишь в 2001 г они незначительно превысили таковые среди городского населения.

В Ростовской области на момент начала исследования заболеваемость туберкулезом мужчин была в 2,7 раза выше, чем женщин (50,0 против 18,4 случаев на 100 тыс. соответствующего населения) Начиная с 1992 г, показатели заболеваемости, как мужчин, так и женщин возрастают К 2005 г. у мужчин в Ростовской области они достигли уровня 124,9 ( в РФ -128,6), а у женщин - 3 8,9 случаев на 100 тыс соответствующего населения (в РФ - 44,9 на 100 тыс.) (рис.2)

Разница между показателями увеличилась до 3,2 раза (в РФ в 2005 году различие составило 2,9 раза), что является одним из критериев эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в области.

Необходимо также отметить, что заболеваемость туберкулезом женщин возрастала более быстрыми темпами (ежегодно в среднем на 10,3%).

132.2

117,9 119,4 124,9

10!

72.4 77,

53,3 62,1

32.« 34,9 иг 37,1 37,6 36,3 36,9

16 4 20,9 23,9 23,6 21,1

1952 1993 1994 1935 1996 1997 199! 1999 годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005

'Мужчины "^Женщнны

Рис 2 Показатели заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин Ростовская область. 1992-2005гг

Характерным для развития эндемии в Ростовской области является особенности возрастной структуры заболеваемости туберкулезом. В 1992 году наивысший показатель заболеваемости туберкулезом в Ростовской области был зарегистрирован среди лиц в возрасте 20-39 лет (56,1), а наименьший - среди лиц в возрасте до 20 лет (9,3 на 100

12

тыс. населения). К 1998 году показатель заболеваемости лиц в возрасте до 20 лет возрос на 80,6%. Несколько более низкими темпами возрастал показатель заболеваемости в возрастной группе 40-49 лет (60,4%). Показатели заболеваемости лиц в возрасте 20-39 лет за этот же период возросли на 49,4, а в возрасте 60 лет и старше — на 31,6%,

С 1999 по 2005гг. наибольшими темпами прирастали показатели в возрастах 45-64 (25,5%) года и 65 лет и старше (21,3%). Значительно медленнее был их рост в возрастах до 18 лет(13,4%) и 18-44 года(16,3%) (рис.3). Высокие темпы роста показателей в молодых возрастах свидетельствуют о том, что ситуация по туберкулезу в области в период с 1992 по 1999г. интенсивно ухудшалась, а после 1999 года несколько стабилизировалась.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

годы _

□ до 13 пета 18.44-1 ¡3 45 - с Ибйя и?

Рис. 3. Возрастные показатели заболеваемости туберкулезом.

Ростовская область. (1999-2005гг.)

Иной была динамика показателей заболеваемости у детей. Показатели территориальной заболеваемости и заболеваемости детей - постоянных жителей в области равны и периоды в их изменении не выделяются. Всего за 14 лет они увеличились в 2,7 раза (с 4,9 до 13,3 на 500 тыс. детского населения), при среднегодовых темпах роста в 17,1%, т.е. показатели заболеваемости у детей возрастали более быстрыми темпами, чем показатели всего населения и детского населения по РФ (среднегодовой темп роста в РФ составил 5,9%). Следует отметить, что за эти годы численность детского населения области сократилась на 25,3%. Среди детей соотношение показателей заболеваемости мальчиков и девочек составляет 1:1.

Общеизвестно, что среди заболевших туберкулезом преобладают больные туберкулезом органов дыхания, причем в Ростовской области многолетняя динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания резко отличается от динамики заболеваемости внелегочным туберкулезом, что является характерным и для РФ. Низкий уровень пока-

зателя заболеваемости внелегочным туберкулезом не отражает истинной эпидемиологической ситуации, а связан с плохой ранней его диагностикой За период 1992-2002 гг размеры показателей заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Ростовской области возросли в 2,5 раза (с 31,3 до 77,9 на 100 тыс населения), внелегочным туберкулезом -на 22,2% (с 1,8 до 2,2 на 100 тыс населения), а по РФ соответственно в 2,36 раза и на 3% соответственно. С 2003 г наметилась стабилизация показателей заболеваемости туберкулезом легких (79,7 в 2003 г и 79,5 в 2005 г на 100 тыс населения, и снижение показателей заболеваемости внелегочным туберкулезом (1,9 в 2003 г против 1,2 на 100 тыс населения в 2005 г, в то время как по РФ стабилизация показателей заболеваемости отмечается с 2001 г.

Характерным для развития эндемии в Ростовской области было и соотношение показателей заболеваемости ТОД и ВЛТ, которое изменялось следующим образом: в 1992 г. оно составляло 17,4 * 1 (в РФ 10,6 1), в2002г.-35,4 :1 (вРФ 26:1),в2005 году 66,3 . 1 (вРФ27 1).

Сложившееся мнение о том, что в период подъема соотношение этих показателей должно уменьшаться, нами не подтверждено. Соотношение этих показателей не может служить критерием, оценивающим степень напряженности эпидемиологической ситуации

Клиническая структура туберкулеза органов дыхания в период подъема заболеваемости в Ростовской области представлена следующим образом среди впервые выявленных больных появляются первичные формы туберкулеза, остается высоким удельный вес диссеминиро-ванного туберкулеза (16,5-17,7%); выявляется казеозная пневмония и милиарный туберкулез и их удельный вес постепенно нарастает, остается высоким удельный вес инфильтративного туберкулеза (60,0-63,0%), невысок удельный вес туберкулем (4,0-5,0%), уменьшается удельный вес очагового туберкулеза (до 13,0-14,0%) Таким образом, клиническая структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания отражает тяжесть эпидемиологической ситуации по туберкулезу Изучение ее динамики, как критерия эндемичности, позволяет определить изменения в течении эпидемического процесса еще до того, когда об этом начинают свидетельствовать интенсивные показатели

Динамика показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом, как было описано выше, слабо выражена. Удельный вес этой категории больных среди всех впервые выявленных случаев туберкулеза в Ростовской области в 1992 г составлял 5,5% (в РФ - 9,2%), а в 2005г. -2,7% (в РФ - 3,5%). Риск его возникновения находится в зависимости

от возраста и пола. В 2005 г туберкулез внелегочных локализаций выявлялся лишь у 2,6% взрослых и у 6,5% детей Ростовской области, т е. удельный вес у детей выше, чем у взрослых Соотношение заболевших внелегочным туберкулезом взрослых и детей в 1992 г. составляло 15 к 1, в 1999 г - 7 к 1, в 2005 г. 15 к 1. Поскольку выявление внелегочных форм туберкулеза среди детей организовано лучше, он достовернее отражает изменение тенденции развития эпидемического процесса на территории и является более информативным

В 1992-2005гг в Ростовской области ежегодно выявлялись случаи заболевания туберкулезом ЦНС и мозговых оболочек Удельный вес ко-стно-суставного туберкулеза увеличился (с 17,7% до 24,7%), а туберкулеза периферических лимфатических узлов практически не изменился (с 21,8% до 20,4%) Снизился удельный вес мочеполового туберкулеза (с 51,9% до 38,7%) Показатели структуры внелегочного туберкулеза в Ростовской области в целом соответствуют структуре BJIT по РФ.

В период эндемии роста заболеваемости BJ1T не произошло и связано это, по всей вероятности, как с недовыявлением значительного числа таких больных из-за незнания врачами общей сети методов раннего выявления внелегочного туберкулеза, так и с недоучетом случаев ВЛТ, когда при сочетанной патологии органов дыхания и других органов в медицинской статистике учитывается ведущая патология - туберкулез легких

Частота туберкулеза с бактериовыделением, как наиболее опасном в эпидемиологическом отношении, также является одним из критериев эндемичности В Ростовской области, как и в РФ, в 1992 г этот показатель составлял 15,8 на 100 тыс. населения, в период до 2005 г. он увеличился в 2,1 раза (с 15,8 до 33,3 на 100 тыс. населения), что соответствует динамике этого показателя в РФ (рост в 2,2 раза) Увеличение частоты туберкулеза с бактериовыделением и снижение доли этих больных связано с ухудшением его бактериологической диагностики Подтверждается это динамикой соотношения числа больных с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани, которое доходило в 1992 г до 130,0%, а к 2005 г снизилось до 101,3%

Одним из важнейших показателей, характеризующих туберкулез на территории, является распространенность туберкулеза среди всего населения и детей (рис 4), который зависит, с одной стороны, от уровня заболеваемости и частоты рецидивов, а также от эффективности лечения С другой стороны, значительным немедицинским фактором на территории является уровень миграционной активности и количество прибывших лиц, больных туберкулезом.

_ГОДЫ

—é—есе гавпэне —♦—дета

Рис. 4. Распространенность туберкулеза среди населения.

Ростовская область. 1992-2005 гг.

За 14 лет в Ростовской области показатели распространенности возросли соответственно на 30,4 и 28,9% (с 208,5 до 271,9 и с 12,8 до 16,5 на 100 тыс. соответствующего населения) и превысили показатели по РФ среди взрослого населения (172,5 в 1992 г. и 209,7 на 100 тыс. населения в 2005 г.). В 1992-1998гг. они среди всего населения и у детей Ростовской области изменялись синхронно - оба показателя возрастали, но среднегодовые темпы их роста у детей были в 6 раз выше.

Темпы роста показателей распространенности были ниже темпов роста показателей заболеваемости, С 1998 по 2003гг. в Ростовской области рост контингентов был обусловлен, главным образом, высоким удельным весом больных, прибывающих из других учреждений и территорий. С 2004г., в связи с изменением принципов диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, показатель распространенности снижается.

Уровень напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в значительной степени определяется динамикой смертности (рис. 5).

За период 1992-2002 гг. показатели смертности в Ростовской области возросли в 2,3 раза (с 13,3 до 30,8 на 100 тыс. населения), что соответствует динамике показателя смертности в РФ при среднегодовых темпах роста в 13,1%. В период с 2003 по 2005 гг. показатели смертности снизились на 3,3% и были ниже показателей по РФ (в 2005 г, -21,4 в Ростовской области против 22,5 на 100 тыс. населения в РФ). По

О ---Г-—---■ ■■ ■ —7 ---1---Р----т—--—----Т-

1*84 1 »»4 1006 1»Я7 1944 1 »9 9 2000 1001 2003 2005 2004 2005

М *р ТН ОСТЬ |

Рис. 5. Динамика смертности от туберкулеза населения Ростовской области (1992-2005 гг.)

казатели смертности от туберкулеза постоянных жителей области почти на треть (30,0%) ниже, чем территориальный показатель, т.е. 2 из 3 умерших от туберкулеза - это постоянные жители области.

Территориальный показатель смертности возрос более значительно. За 14 лет он вырос в 2,3 раза, в то время как показатель смертности постоянных жителей - лишь на 84,5%. В Ростовской области в период с 1992 по 2003 гг. показатели смертности возросли во всех возрастных группах, кроме лиц в возрасте 70 лет и старше, где смертность продолжала снижаться. Смертность от туберкулеза населения трудоспособного возраста возросла в 1,7 раза (с 17.9 до 31,0 на 100 тыс. населения), при среднегодовых темпах роста в 5,2%, т.е. пик смертности переместился на более молодые (трудоспособные) группы населения. Характерным для периода эндемии является соотношение показателей смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста, В 1992 г этот показатель составлял 11 ; 1; а в 2005 г. - 5,8 : 1. Относительно более значительный рост показателя смертности от туберкулеза женщин молодого возраста свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в эпидемиологии туберкулеза в Ростовской области в изучаемый период.

В 4 главе «Анализ результатов анкетирования медицинских работников противотуберкулезных учреждений и обиден сети» представлены результаты выборочного социологического исследования медицинских работников обшей сети и противотуберкулезной службы. Медицинские работники Ростовской области в целом удовлетворены своей работой (83,9%). С возрастом удовлетворенность работой повышается. Среди коренных жителей она почти в два раза выше, чем у приезжих. Среди медработников противотуберкулезной службы в 2,5 раза

больше лиц, удовлетворенных работой, и значительно меньше тех, кто работой не доволен. При этом неудовлетворенность трудом работников противотуберкулезной службы (19,0%) была более чем в два раза ниже Негативное психоэмоциональное восприятие трудовой деятельности существенно преобладает у медработников среднего звена (42,2%) по сравнению с врачебным персоналом (29,8%) Психологические трудности в большей степени испытывают некоренные жители (41,3%), а также медицинские работники, имеющие серьезные проблемы со здоровьем (25,2%) 82,3% медицинских работников считают, что они не ограничены в возможностях профессионального роста Бесперспективной считают свою работу 17,7% опрошенных. 15,8% медработников противотуберкулезных учреждений и 19,6% работающих в общей сети. Самым реально достижимым способом совершенствования профессионального мастерства для всех категорий опрошенных является повышение квалификации (63,9%).

51,3% медработников оценили свою трудовую деятельность как среднеинтенсивную из них 52,8% медработников учреждений общей сети и 49,8% сотрудников противотуберкулезной службы Высокую интенсивность трудового процесса отметили 43,2% медицинских работников, среди которых преобладают лица, работающие в противотуберкулезных учреждениях (45,2%)

Повышенная заработная плата, привлекательная для 58,4% медработников противотуберкулезных учреждений, оказалась значимой только для 28,0% опрошенных в общей сети, для которых главенствующий мотив выбора - более продолжительный отпуск (36,4%) В процессе трудовой деятельности достаточно велика роль совместительства (более 72%). Среди сотрудников противотуберкулезных учреждений внутреннее совместительство имеет третья часть опрошенных лиц

Дифференциация семей медработников по уровню материального достатка имеет четко выраженные контуры как внутри, так и между сопоставляемых групп. То, что в противотуберкулезных учреждениях третья часть работающих имеет доход ниже прожиточного минимума, может рассматриваться как обстоятельство, несущее в себе угрозу кадровой нестабильности Комфортные условия проживания в большей степени имеют врачи, медработники старшей возрастной группы, коренные жители

Почти 41% опрошенных в противотуберкулезных учреждениях считают, что их питание не соответствует особенностям работы Среди респондентов общей сети - 48,1 % медработников В наибольшей степени медицинские работники ощущают недостаток витаминов и микроэле-

ментов, что отметили 30,8% опрошенных в противотуберкулезных учреждениях и 26,6% - в общей сети. Это говорит о наличии проблемы неполноценности питания, его несоответствия особенностям трудовой деятельности, требующей хорошего функционирования иммунной системы

Здоровье - как один из важнейших факторов, влияющих на выполнение трудовой деятельности, не получило высокой оценки со стороны медицинских работников Грузом проблем, связанных с состоянием здоровья, не отягощены только 6-7 из 100 опрошенных Анализ самооценок здоровья в разрезе специальностей выявил некоторые особенности Среди врачей больше тех, кто считает свое здоровье плохим, но одновременно и значительно больше удовлетворенных своим здоровьем в полной мере (23% против 10,9% у средних медработников и 8,5% у младшего медперсонала) В группе среднего медперсонала наиболее высок удельный вес лиц, считающих свое здоровье удовлетворительным (79,7%).

В плане тендерных различий следует отметить, что медработники мужского пола в большей степени удовлетворены своим здоровьем, чем женщины (29,4 против 11,4%). Более низкая, в целом, самооценка здоровья работников общей сети подтверждена более высоким уровнем имеющейся у них хронической заболеваемости.

Анализ ответов о наличии вредных привычек показал, что распространенность их у работающих в общей сети составляет в среднем 3 6,5% при относительно более низком их уровне у работающих в противотуберкулезной службе (3 2,6%) Однако, среди курящих 10-20 и более сигарет в день преобладают работники противотуберкулезных учреждений Среди других факторов риска наиболее распространены избыточная масса тела у работников общей сети (25,2 против 19,5%) и низкая физическая активность (13% ответов).

Подавляющее большинство респондентов не только выполняют необходимые меры безопасности, но и относятся к этому очень внимательно (80,5% ответов), особенно медицинские работники противотуберкулезных учреждений (84,7%) В то же время, каждый десятый, опрошенный в противотуберкулезных учреждениях, и каждый шестой (16,4%) работающий в общей сети с недостаточным вниманием и серьезностью относятся к соблюдению необходимых санитарно-гигиенических норм

Учреждения противотуберкулезной службы и общей лечебной сети существенно отличаются по регулярности контроля над соблюдением мероприятий по охране труда Осуществление регулярного контроля отметили 37,6% медработников противотуберкулезной службы и 15,4% работающих в общей сети

25.00% -1

Высокий рнс* аабопеть Недостаточная компенсация риска Несоответствие условий труда Психологическая и социальная Отсутствие дополнительных доходе* профзаболевания санитарным нормам спожнссть контингента больных

□Противотуберкулезная служба

□Общая сеть

Рис. 6. Мнение медработников о причинах неудовлетворенности в работе

Основными видами профилактики являются флюорографическое обследование и осмотр врача Общеукрепляющее лечение, туберкулиновые пробы и санаторно-курортное лечение осуществляются в меньшей степени. Удельный вес неудовлетворенных качеством и объемом необходимых мер профилактики среди работников противотуберкулезных учреждений в два раза превышает долю недовольных в общей сети Таким образом, основные причины неудовлетворенности трудовой деятельностью обусловлены, прежде всего, общеотраслевыми, а не внутриучрежденческими проблемами, для устранения которых нужны организационно-управленческие решения, скоординированные с другими ведомствами, прежде всего - с органами социальной защиты и местного самоуправления

В 5 главе «Факторы риска заболевания туберкулезом легких и частота их распространения» представлен анализ результатов анкетирования здоровых (контрольная группа), впервые выявленных больных легочными формами туберкулеза и контингента больных легочным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете

Изучение факторов риска, способствующих возникновению туберкулеза легких, показало, что контингент больных туберкулезом на 85% состоит из лиц, имеющих начальное (11-15%) и среднее (72%) образование, занятых тяжелым физическим трудом (23-48%), с высокой долей «приезжих» (34-41%) Среди них почти половина имеет инвалидность (до 44%) и каждый восьмой в прошлом находился в заключении в МЛС (12,7 %)

В контрольной группе преобладают лица, состоящие в официальном браке (85,5% против 56,7% - среди впервые выявленных и 64,8% -среди контингентов). Доля гражданских браков составляет 14,5% В группе больных туберкулезом легких их доля возрастает до 43,3 % Это связано с тем, что заболевание туберкулезом легких в большом числе случаев приводит к распаду ранее сформировавшейся семьи, разводам и формированию новой семьи уже на гражданских основах

Благоприятные условия жизни имело три четверти здоровых {почти 78%) Среди впервые зарегистрированных больных их доля составляла 60,8%, а среди состоящих под диспансерным наблюдением - половина обследованных лиц (51,3%). Число лиц, имеющих неблагоприятные жилищные условия в 8 раз выше в группе состоящих под диспансерным наблюдением по сравнению со здоровыми лицами

Число обследованных, отметивших, что их среднедушевой доход в семье превышает прожиточный минимум, составило 21,7% в контрольной группе, 14,0% - в группе впервые зарегистрированных больных

и 1 !,4% в группе состоящих под диспансерным наблюдением, т.е. в группе больных этот показатель ниже почти в 2 раза. На уровне прожиточного минимума, живут соответственно 58,9; 42,1 и 46,1 % обследованных лиц. Ниже прожиточного минимума имели доходы в контрольной группе 19,4%, в группе впервые выявленных больных и состоящих под наблюдением их доля возрастает до 43,9-42,5%, т.е. около половины больных туберкулёзом лёгких живут в материальных условиях, не обеспечивающих даже прожиточный минимум.

Оценили свой образ жизни как здоровый 44.5% обследованных в контрольной группе, 30,3% в группе с впервые зарегистрированным диагнозом туберкулёза лёгких и только 17,5% диспансерных больных. Курение широко распространено среди всех обследованных лиц (46,4; 65,9 и 58,2%). 7,7% лиц отказались от этой вредной привычки после того, как узнали о наличии у них туберкулёза лёгких. Употребление крепких алкогольных напитков имеет такое же широкое распространение. Так, употребляют крепкие алкогольные напитки 42,7% в контрольной группе, 51,3%-в группе впервые выявленных и 58.6% в группе состоящих на диспансерном учете, Доля лиц, часто употребляющих крепкие алкогольные напитки, возрастает от группы к группе (7,1,14,0 и 32%) почти в 2 раза.

Суммарная величина негативного воздействия факторов социального статуса в группе здоровых составляет 47,8, в группе вновь выявленных -84,4 и в группе состоящих на диспансерном учете 117,4 на 100 обследованных. Показатели их роста по отношению к здоровым людям соответственно составляют 176,6 и 245,6% (рис. 7).

т5

117,4

■-,■ фи . - 1 .. V £ . • щ

84,4

54,7 63,9

1 Ы 1

21,4

- л-.: ■<. ■ - 1 ■

[■'■Дкуоиы» о Вн«ькдвпя+ыс ОСостс*|»д»^услмсвризмуга |

Рис, 7. Распространение негативных социальных, экономических, пихологических и факторов образа жизни в различных группах

обследованных

Накопление влияния негативно воздействующих экономических факторов также возрастает от группы здоровых (21,4) к группе впервые зарегистрированных (54,7) больных и далее к группе, состоящих на диспансерном учете по поводу туберкулёза лёгких (58,4%) Показатели прироста здесь столь же высоки (255,6 и 272,9%)

Отчетливо видна та же тенденция и в отношении неблагоприятно воздействующих психологических и факторов образа жизни Если в группе здоровых их совокупная величина составляет 63,9, то в группе впервые зарегистрированных больных -113,6, а в группе состоящих на диспансерном учете - 133,5 на 100 обследованных. Соответственно показатель прироста составляет 177,7 и 208,9%

Показатели роста влияния негативных факторов условий и образа жизни в группе больных с впервые зарегистрированным заболеванием туберкулезом легких по отношению к здоровым составляет 189,9, а состоящих на диспансерном учете по отношению к здоровым - 232,4%

Под влиянием возникновения и протекания туберкулеза легких условия и образ жизни больных динамически ухудшаются, что, несомненно, оказывает влияние на эффективность лечебного процесса Наиболее сильно на него влияют экономические факторы (1,7 раза) и менее - социальные (1,4 раза), психологические и факторы образа жизни (1,2 раза)

Шестая глава «Организация противотуберкулезной помощи населению Ростовской области» посвящена анализу организации противотуберкулезной работы в области и оценке результатов деятельности фтизиатрической службы

Уровень заболеваемости населения туберкулезом, в значительной степени, определяется состоянием организации своевременного выявления больных туберкулезом среди населения До настоящего времени выявление больных туберкулезом проводится по эпидемиологическим показаниям в очагах туберкулеза, среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения, а также путем массовых обследований населения. Активность проведения профилактических обследований населения остается важным фактором контроля эпидемиологической обстановки. Охват профилактическими осмотрами (туберкулинодиагностикой) детского населения выше, чем взрослых и подростков. Это вполне объяснимо и соответствует среднероссийским показателям Кроме того, если в 1992-1998 гт охват детей туберкулинодиагностикой не превышал 90,0 %, то в последние годы (2004-2005 гг.) этот показатель возрос практически до 96,0%-100,0 % в отдельных возрастных группах. С 1992 по 1997гг. охват взрослого населения профилактическими осмотрами на туберку-

лез снизился в области до 44,2%, соответственно и удельный вес больных, выявленных активно, снижался с 67, 2% до 55,1% После 1997г отмечается рост охвата населения массовыми обследованиями до 55% в 2001 г, что привело к росту доли активно выявленных больных туберкулезом с 56% в 1997г до 61,6% в 2001г.

В Ростовской области показатель заболеваемости туберкулезом по данным профосмотров в 1992г был в 2 раза выше показателя заболеваемости по обращаемости (соответственно 10,7 и 21,9 на 100 тыс населения) В 2005г при охвате населения профосмотрами в 54%, активно выявлено 77,9% взрослых и 94,5% детей и подростков, т е показатели заболеваемости при профосмотрах превысили показатели заболеваемости при обращении в 3,5 раза Это связано с изменением в системе активного выявления больных, когда преимущественно обследуются лица из групп риска, где в основном сосредоточены больные туберкулезом

Расчет и сравнение теоретического и фактического показателей заболеваемости показало, что расчетный показатель заболеваемости выше фактического и, чем выше процент недовыявленных больных, тем в большей степени С ухудшением эпидемиологической ситуации сокращение охвата населения профилактическими осмотрами приводит к уменьшению числа больных, выявленных активно В населении накапливается значительное число недовыявленных больных туберкулезом, что приводит к росту показателя заболеваемости. В 1992 г. в Ростовской области по расчетам осталось недовыявленными 25,8% от всех впервые выявленных больных, что соответствовало охвату осмотрами 50,0% населения В 2001 г доля недовыявленных больных была минимальной и составила 10,8% при охвате профилактическими осмотрами 55%

Об этом же свидетельствует ухудшение клинической структуры впервые выявленных больных туберкулезом В 1992 г удельный вес больных с деструкцией легочной ткани составлял 39,2%, а удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза был сведен до минимума (1993 г -0,1 %). С 1993 по 2002 гг. удельный вес больных с деструкцией легочной ткани вырос с 37,5 до 47,6% Происходит он за счет увеличения числа больных, выявленных по обращаемости, и свидетельствует об истинном ухудшении эпидемиологической ситуации, утяжелении клинической структуры выявленного туберкулеза и накоплении больных, невыявлен-ных в предыдущие годы С 2002г. удельный вес больных туберкулезом, выявленных с деструкцией легочной ткани стабилизировался и в 2005 г. он составил 45,2 %, что не превышает показателей по РФ (47,6%)

Для Ростовской области характерен высокий уровень организа-

ции и эффективности работы по выявлению туберкулеза среди населения Подтверждается это уровнем и динамикой удельного веса больных, умерших от туберкулеза в течение первого года наблюдения. Этот показатель в области невысок и не превышал 5,0% от общего числа умерших от туберкулеза в 1992-1994 г г, а в период с 1996 до 2005 гг снизился до 2,5% Эффективность мероприятий по выявлению больных туберкулезом среди населения характеризует и удельный вес больных, умерших неизвестными противотуберкулезной службе при жизни В 1992г этот показатель составлял 4,4%. В 1999-2002 гг удельный вес умерших неизвестными при жизни среди больных, умерших от туберкулеза, колебался в пределах от 0,9 % до 1,5 %, а к 2005 г снизился до 0,6%, что значительно ниже показателей по РФ (2,8% в 2005 г)

Распространенный и, следовательно, эпидемиологически опасный туберкулез чаще выявлялся при обращении больного с жалобами в лечебно-профилактическое учреждение общей сети При флюорографическом же обследовании выявлялся туберкулез более ограниченный по распространению и с менее выраженной клинической картиной Бациллярные формы туберкулеза среди впервые выявленных больных при профилактическом обследовании диагностировались в 3,9 раза реже, чем среди лиц, выявленных в учреждениях общей лечебной сети (17,1 и 66,6% соответственно).

В 2001-2002гг при профилактических осмотрах было впервые выявлено 53,5%-51,6% больных инфильтративным, 42,4%-40,5% диссе-минированным, 57,3%-65,1% очаговым туберкулезом, 17,0 %-21,2% плевритов, 80,0 %-72,7% туберкулем, 41,7 % больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, 86,4%-85,0% пациентов с ПТК Удельный вес бактерио-выделителей был в 1,6-1,7 раза меньше, чем у лиц, выявленных при обращении в лечебное учреждение

Сравнение данных 2001 и2002гг показывает, что при профилактических осмотрах достоверно чаще выявлялся лишь первичный туберкулезный комплекс и туберкулемы (С>2). В отношении остальных форм туберкулеза различий не выявлено Это подтверждает гипотезу о возможной неправильной интерпретации случая выявления туберкулеза при профилактическом осмотре в Ростовской области Возможен и вариант того, что из года в год обследуются одни и те же контингенты, принадлежащие к группам повышенного риска, что оправдано, т к среди них выявляется большинство больных туберкулезом

Частота рецидивов туберкулезного процесса с 1992 по 2002 гг. в Ростовской области постепенно возрастала с 11,1 до 13,4 на 100 тыс населения Этот показатель в Ростовской области был несколько выше,

чем среднероссийский и один из самых высоких в Южном федеральном округе Следовательно, организация наблюдения за лицами, перенесшими туберкулез, находится на недостаточно высоком уровне С 2003 г. показатель частоты рецидивов в области начал снижаться и в 2005 г составил 10,2 на 100 тыс. населения ( в РФ 9,1 на 100 тыс. населения)

Число контактов на одного бактериовыделителя, состоящего на учете в диспансере Ростовской области, до 2002 г. составляло в среднем 1,8-1,9 Такой невысокий уровень показателя мог свидетельствовать, с одной стороны, о «малосемейности» наших больных туберкулезом, с другой, - о недоучете контактов вследствие недостаточно активной работы в очагах туберкулезной инфекции, в том числе и из-за высокой миграции населения. В 2005г этот показатель был равен 2,4

В 1992-1995 гг. среди лиц, состоявших в контакте с бактериовы-делителями, ежегодно заболевали туберкулезом не более 10 человек. С ухудшением ситуации, очевидно, была ослаблена и работа в очагах инфекции В 1996г заболеваемость лиц из числа контактов возросла, но ее уровень остается ниже среднего по России. С 2003 г. показатель заболеваемости среди контактных стабилизировался и имеет тенденцию к снижению. В 2005 г он составил 240,8 на 100 тыс контактных против 245,1 в 2002 г, что значительно ниже аналогичных показателей по РФ за 2005 г. (638,0 на 100 тыс. контактных)

Эффективность лечения и наблюдения за больными туберкулезом в Ростовской области в период ухудшения эпидемиологической ситуации нельзя оценить однозначно Различные показатели, характеризующие этот раздел работы менялись неодинаково. Так, размеры госпитализации впервые выявленных больных туберкулезом выше (91-98%), а госпитализация, состоящих на учете (49-54%) находится на среднероссийском уровне В Ростовской области в течение 1992-2005 гг. отмечались высокие показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом, в том числе больных туберкулезом с ба-цилловыделением В среднем по России в 2004 г прекращение бактери-овыделения констатировалось у 73,5 % больных, полости распада закрывались у 62,4 %, а в Ростовской области соответственно 88,7% и 83,9% Что касается эффективности лечения (перевода в Ш группу диспансерного учета) контингентов больных активным туберкулезом, то показатели их по Ростовской области соответствуют средним по России (в РФ показатель клинического излечения в последние годы находится на уровне 39,4 %, абациллирование - 31,9 %) Более низкая эффективность лечения контингентов по сравнению с впервые выявленными больными,

может объясняться тем, что ежегодно контингента больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях области, пополняются значительным количеством больных, прибывающих из учреждений УНС Минюста РФ Эти больные являются хрониками, часто они больны туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, что снижает возможность излечения К тому же они часто нарушают режим лечения

В 1992г показатель распространенности туберкулеза с бацилло-выделением был равен 86,1 на 100 тыс населения, на конец 1995 г. он составлял 89,6 на 10 тыс населения, за период 1996-2000 гг возрос на 23,9 %, в 2003 г достиг своего максимума (121,4) и начал снижаться до 99,7 на 100 тыс населения в 2005 г.

В 7 главе «Концепция модернизации противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации» проанализированы результаты работы по борьбе с заболеваемостью населения области туберкулезом, произведена оценка и выявлены недостатки при реализации региональных подпрограмм, по модернизации противотуберкулезной службы и намечены пути их совершенствования

В связи с ухудшением ситуации по туберкулезу Постановлением Главы администрации Ростовской области 27.11 95 г. № 335 была утверждена целевая комплексная Программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области на 1996-2000 гг» Несмотря на отрицательную динамику основных показателей (заболеваемости, распространенности, смертности), при сравнении с динамикой аналогичных показателей по Российской Федерации за 1996-2000 гг, характеризующих напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу и эффективность проводимых мероприятий итоги реализации «Программы» можно признать положительными.

Значительный рост показателя заболеваемости туберкулезом в этот период в Ростовской области, как и в Российской Федерации, в этот период можно объяснить двумя факторами

• во-первых, истинным ростом заболеваемости, когда при обращении выявляются больные с запущенными тяжелыми процессами из числа недовыявленных в предыдущие годы Этот фактор преобладал до 1998 года,

• во-вторых, за счет улучшения регистрации и учета контин-гентов больных, которые ранее не включались в государственную статистику Второй фактор обеспечивает рост показателя заболеваемости туберкулезом, начиная с 1999 года, когда случаи заболевания туберкулезом начали регистрировать по месту его выявления, включая случаи за-

болевания в ИТУ и некоторых других ведомств, лиц БОМЖ, иностранных граждан, иммигрантов и переселенцев и др Существенно повысилась достоверность информации о развитии туберкулезной эпидемии

В Ростовской области в течение 1996-2000 гг отмечались высокие показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом, что характеризуется двумя показателями - закрытием полостей распада в 83,7% (по РФ до 73,5%) и показателем прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных в 88,5 % в Ростовской области против 61,3% в Российской Федерации.

К 2000 году произошло снижение показателей заболеваемости среди контактных в очагах инфекции на 35% (265, 8 на 100 тысяч), что значительно ниже показателей по РФ за этот период (865,4 на 100 тысяч контактных).

Одним из первоочередных мероприятий было создание при Администрации области Межведомственной Комиссии с участием органов управления здравоохранением, внутренних дел, ветеринарии и сельского хозяйства, учебными заведениями, социальной защиты и промышленных предприятий Это вывело проблему борьбы с туберкулезом на уровень приоритетной в области и позволило координировать усилия многих заинтересованных ведомств, решать многие немедицинские проблемы для предотвращения распространения туберкулезной инфекции среди населения

Противотуберкулезные учреждения из муниципальной переданы в государственную собственность области, что позволило увеличить коечный фонд на 110 коек и повысить размеры госпитализации впервые выявленных больных с 91,0% в 1992г. до 97,6% в 2000г

Одним из важнейших мероприятий «Программы» следует считать введение для больных туберкулезом дополнительных льгот, в том числе сохранение льгот на получение изолированной жилой площади после снятия больного туберкулезом с эпидучета в случае, если ему не была предоставлена жилплощадь своевременно

По сравнению с 1997 годом квалификация врачей - фтизиатров и рентгенологов, работающих в противотуберкулезных учреждениях области, существенно повысилась, в 2005 году 72,3,0 % фтизиатров и 67,5 % рентгенологов имели сертификат специалиста.

Для усиления мер борьбы с туберкулезом среди социально-дезадаптированных групп населения было организовано проведение в противотуберкулезных учреждениях системы УВД дополнительных мероприятий по укреплению материально-технической базы активному выявлению больных туберкулезом в СИЗО и противотуберкулезных учреж-

дениях, обеспечение вакциной БЦЖ и туберкулином, лекарственными препаратами, по повышению качества подготовки кадров - фтизиатров.

Отрегулировано представление взаимной информации о больных активным туберкулезом между областным УВД и СМО «Фтизиатрия», что позволило своевременно проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в очагах инфекции при возвращении больных из пенитенциарных учреждений

Несмотря на значительное сокращение государственного финансирования противотуберкулезных мероприятий в Ростовской области, удалось организовать выявление и лечение сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом при госпитализации в туберкулезные стационары и санатории с привлечением специалистов соответствующего профиля

В каждом сельском районе было выделено не менее 0,5 ставки врача-педиатра, ответственного за профилактическую противотуберкулезную работу среди детского населения, что позволило улучшить охват детей туберкулинодиагностикой за этот период с 84,3% в 1996 г до 94% в 2000 г, и обеспечить активное выявление более 80% детей, заболевших туберкулезом

Поскольку реализация мероприятий «Программы» за период 19962000 гг ситуации по туберкулезу в области не улучшила, 01 09 2000г. Постановлением Главы Администрации Ростовской области № 325 была утверждена областная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области на 2001-2002 гг». На реализацию программы было выделено 48 млн. рублей, в том числе из областного бюджета 30 млн рублей и из федерального бюджета 18 млн рублей Несмотря на реализацию мероприятий областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области на 2001-2002 гг» продолжалось ухудшение эпидситуации по туберкулезу, что подтверждает социальную природу туберкулезной инфекции

В начале 90-х годов прошлого века ухудшение социально-экономических условий жизни общества усугубили начавшиеся естественные неблагоприятные эпидемиологические тенденции. Только широкомасштабные противотуберкулезные мероприятия социального и организационного характера могут привести к быстрому снижению заболеваемости Сокращение объема организационных мероприятий способствует росту эпидемиологических показателей

Нельзя не учитывать, что в 1992-2002 гг население Ростовской области уменьшилось на 60 тыс. человек, в том числе детское - на 25,4%, а население старше трудоспособного возраста увеличилось на

6,0% Причиной изменения возрастно-половой структуры заболеваемости и смертности могут быть изменения демографической структуры населения Следовательно, ожидаемого снижения эпидемиологических показателей в результате мероприятий программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области» не произошло по вполне объективным причинам, связанным, с одной стороны с инфекционной природой самого заболевания, а с другой - с социально-экономическими условиями, в котором оно развивается В данном случае эффект может быть отсроченным и проявиться через 2-3 года В Ростовской области он начал проявляться только в 2005 году, когда удалось добиться снижения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу

Остановить распространение туберкулеза среди населения одними медицинскими мероприятиями невозможно

С целью модернизации деятельности противотуберкулезных учреждений в 2002-2006 гг в Ростовской области была разработана и внедрена модель структурных изменений сети фтизиатрических учреждений и механизмов межведомственной интеграции. Был проведен ряд общесистемных мероприятий внедрена система стандартизации лечебно-диагностического процесса, создан областной формуляр на основе жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, оптимизирована система ранней диагностики туберкулеза, проведены дополнительно противотуберкулезные мероприятия в учреждениях УВД и УИН, по профилактике туберкулеза в СИЗО и др

Создана единая вертикаль управления с Министерством здравоохранения Ростовской области во главе, областными и подчиненными им противотуберкулёзными учреждениями и в городах и районах области (схема 2).

В рамках проведения модернизации противотуберкулезной службы области и реализации ФЗ № 95 от 04 07 03 «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» была разработана и внедрена новая организационно-функциональная модель фтизиатрической службы Ростовской области.

Для повышения эффективности деятельности специализированных служб области осуществлена передача противотуберкулезной службы с муниципального на государственный региональный уровень, что усилило вертикаль власти и создало более оптимальные условия для функционирования и финансирования сети и осуществления организационно-

Схема 2. Современная организацнопно-функциональная модель фтизиатрической службы Ростовской области

МЗ Ростовски область

Фтизиатрическая служба

ГУЗ «СТБ» РО (340)

МУЗ «5ТБ» Ростова

Санатории 940 коек

Для взрослых

Маныч (240)

Степной (70)

Для детей

Ромашка (120)

Голубая дача (150)

Сосновая д ача ООО)

методического руководства

В результате в Ростовской области в связи с передачей учреждений сети специализированной противотуберкулезной службы с муниципального на областной уровень изменилась система финансовых потоков (схемы 3, 4)

С 01 01 2007г деятельность специализированных служб Ростовской области осуществляется в соответствии с решением Коллегии Министерства здравоохранения Ростовской области № 3 от 11.08 2005 г.:

1) осуществлена передача муниципальных специализированных (в том числе противотуберкулезных) учреждений в государственную собственность

2) проведена реструктуризация специализированных медицинских служб области в соответствии с федеральным законодательством о реформе местного самоуправления и, одобренными Коллегией МЗ РО № 3 от 11 08.2005г, схемами реструктуризации,

3) финансово-хозяйственная деятельность противотуберкулезных учреждений Ростовской области, перешедших в подчинение ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Ростовской области, осуществляется по доверенности, выданной главным врачом ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» РО;

4) финансовая независимость сохраняется у ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» РО с филиалом (ГОУЗ «СТБ» в г Ростове-на-Дону), и санаториев «Маныч» Орловского района; «Степной» Сальского района; «Голубая дача», «Ромашка», «Сосновая дача».

С 2008 года областные учреждения специализированных служб будут переведены на подушевую систему финансирования

Проведение сравнительной оценки расходов на оказание медицинской помощи в государственном секторе в РФ и Ростовской области за 2004-2005 гг выявило, что снижение роста стоимости госпитализации 1 больного на 6,3% по сравнению с ростом стоимости койко-дня является показателем экономической эффективности совершенствования лечебного процесса за этот период (рис 8).

Таким образом, разработанная система модернизации фтизиатрической службы в Ростовской области может служить основой для реструктуризации противотуберкулезной службы других регионов РФ, имеющих аналогичные условия

Вместе с тем, необходимо, прежде всего, улучшить социально-экономические условия жизни общества, что не является задачей органов здравоохранения.

Схема 3. Финансирование противотуберкулезной службы до 2004 года

Схема 4. Финансирование противотуберкулезной службы с 01.01.2006 г по 01.01.2007 г.

стоимость кой ко-дня

700.0 г—--—-—-—

601,0

2004 2005

годы

Я Ту 6.служба РО □ по РЪст обл ппо РР

Стру кту ра расходов на здравоохранение Ростовской области в 2005 г.

7,70%

О Заработку плята с и ачисл#ниам« ■ Лр и об рет*и и « уел уг

О Увеличение стоимости материальных лглэсоа О Увеличение стоимости осноенук средств

Рис. 8. Некоторые показатели финансирования туберкулёзной службы

в 2004-2005 гг.

Структура расходов туберкулезной службы Ростовской области в 2005 г.

з

Заработная плата с начислениями Приобретение услуг ас. пкчемкг тонной* «ахернадьмик мпаса*

Уве личемке стоимости основных средств

,20%

43,40%

} (

• !

выводы

1 Показатель заболеваемости туберкулезом населения Ростовской области за 1992-2005 гг вырос в 2,4 раза (с 33,1 до 80,7 на 100 тыс нас ) Среднегодовые темпы роста составляли 11,2%. Заболеваемость туберкулезом в РФ (35,8 на 100 тыс в 1992 г. и 83,8 в 2005 г.) во все исследуемые годы выше, чем в Ростовской области. Однако если в Ростовской области показатели заболеваемости туберкулёзом постоянно увеличиваются до 2004г. и пик роста заболеваемости приходится на 2004 г с последующим снижением показателя заболеваемости в 2005 г, то в РФ пик подъема заболеваемости приходится на 2000 г., за которым наблюдается постоянное уменьшение показателей заболеваемости В динамике заболеваемости Ростовской области выделяются 3 периода, обусловленные внедрением в практику определенных организационных и противоэпидемических мероприятий или сокращением их объема. Период 1992-1998гг характеризовался более медленными темпами роста показателей за 7 лет показатели возросли на 55,3%, в то же время в РФ темпы роста были в 2 раза выше Период 1998-2002гг. в Ростовской области характеризовался ускорением темпов роста показателей (до 14%), а в РФ снижением до 3,3% Интенсивность регистрации туберкулеза за эти годы выросла в 1,6 раза, более быстрыми темпами возрастал показатель территориальной заболеваемости, связанный с начавшейся в 1996 г интенсивной миграцией в область некоренного населения Период 2003-2005гг характеризовался снижением темпов роста показателей (до 0,2% в год), при этом уровень территориального показателя заболеваемости стабилизировался, а показатель заболеваемости постоянного населения продолжал расти

В Ростовской области в период с 1992 по 1999гг. отмечались высокие темпы роста показателей в молодых возрастах, что свидетельствовало о том, что ситуация по туберкулезу в области в этот период интенсивно ухудшалась В 1999-2002 гг. наибольшими темпами возрастали показатели заболеваемости в возрастной группе 45-64 года (на 25,5%) и 65 лет и старше (на 21,3%) В период 2003-2005 годы наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в средних возрастных группах, т е среди трудоспособного населения Показатели заболеваемости туберкулезом детей - в 5-10 раз ниже, чем у взрослых Показатели заболеваемости туберкулезом городского населения до 2001 года были выше, чем сельского, в последующие годы существенного различия в показателях заболеваемости в городе и на селе не отмечалось Заболеваемость туберкулезом мужчин была в 2,7-3,2 раза выше, чем заболеваемость женщин

2 Среди заболевших туберкулезом преобладает туберкулёз органов дыхания (97-99 %) Для Ростовской области в исследуемый период характерна следующая клиническая структура ТОД среди впервые выявленных больных появляются первичные формы туберкулеза, остается высоким удельный вес диссеминированного туберкулеза (13,4 -17,7%), выявляется казеозная пневмония и милиарный туберкулез и их удельный вес постепенно нарастает; остается высоким удельный вес инфильтративного туберкулеза (60,0-63,0%); невысокий удельный вес туберкулем (4,0-5,0%); уменьшается удельный вес очагового туберкулеза (до 8,2%)

3. За 1992-2005гг показатели смертности от туберкулеза возросли в 2,3 раза (с 13,3 до 31,0 на 100 тыс. населения) Показатель смертности от туберкулеза постоянных жителей области на треть (30,0%) ниже, чем территориальный показатель Пик смертности во время подъема эндемии туберкулеза переместился на более молодые (трудоспособные) группы населения Смертность мужчин от туберкулеза преобладала над смертностью женщин.

4. Согласно разработанным критериям эндемичности для периода подъема заболеваемости на территории характерно следующее:

• Быстрые темпы роста заболеваемости,

Возрастной пик заболеваемости смещается в молодые возрастные группы;

• Отмечается рост заболеваемости среди детей,

• В клинической структуре туберкулеза легких увеличивается доля первичных форм туберкулеза среди взрослых. Появляются случаи заболевания казеозной пневмонией и милиарным туберкулезом, их доля растет, увеличивается доля диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза Среди впервые выявленного внелегочного туберкулеза растет удельный вес туберкулеза периферических лимфатических узлов, появляются случаи заболевания детей и подростков менингитом, костно-суставным туберкулезом; растет число заболеваний туберкулезом редких локализаций;

• Увеличивается разница между территориальным показателем и показателем заболеваемости постоянных жителей,

• Показатели заболеваемости у мужчин увеличиваются более быстрыми темпами, чем женщин, но соотношение заболевших туберкулезом мужчин и женщин уменьшается.

• Изменения показателей заболеваемости туберкулезом органов дыхания возрастают быстрыми темпами,

• Рост численности контингентов больных туберкулезом происходит за счет увеличения числа впервые выявленных больных и уменьшения клинически излеченных от туберкулеза,

• Показатель смертности растет быстрыми темпами и перемещается на молодые возраста.

4. Социологическое исследование, проведенное для изучения влияния негативных факторов в трех репрезентативных однородных по возрасту и полу группах (в группе не имеющих туберкулеза легких, в группе с вновь выявленным туберкулезом легких и в группе состоящих на диспансерном учете), выполненное по одинаковой методике, позволило установить нарастание тяжести негативных социальных, экономических и психологических факторов в изучаемых группах. Так, неблагоприятные жилищные условия выявлены у 2% контрольной группы (здоровые), у 10,8% группы с впервые выявленным туберкулезом и у 15,9% состоящих на диспансерном учете соответственно, материальное обеспечение ниже прожиточного минимума имеется у 19,3%, 43,9% и 42,5% респондентов, удельный вес лиц с начальным образованием - 3%, 15,6% и 11,26%, удельный вес мигрантов - 24,4%, 34,4% и 40,8%, находящихся в прошлом в заключении-3,4%, 12,4% и 17,7%;

Среди заболевших туберкулезом значительно больше лиц, ведущих нездоровый образ жизни. Среди респондентов контрольной группы ведут образ жизни вредный для здоровья - 5,7%, среди впервые выявленных с заболеванием туберкулеза - 19,1% и больных, состоящих на диспансерном учете - 58,2%, курят - 46,4%, 65,9% и 58,2%, часто употребляют крепкие спиртные напитки-7,1%, 14% и 32% Знание о наличии туберкулеза заставило только незначительную часть респондентов (9,7%) изменить нездоровый образ жизни на более благоприятный для течения туберкулезного процесса,

5 Социологическое исследование медицинских работников противотуберкулезных учреждений и общей сети для изучения нестабильности медицинских кадров в противотуберкулезных учреждениях позволило получить сравнительную оценку условий труда в указанных группах учреждений и установить недостаточность государственных мер по защите работников противотуберкулезных учреждений Так, наличие высокого риска заболеваемости туберкулезом отметили 20,4% респондентов из группы медицинских работников противотуберкулезных учреждений и 5,1% медицинских работников общей сети. На недостаточность компенсации риска получения профзаболеваний указали соответственно в исследуемых группах 16,3% и 7%, на несоответствие условий

труда санитарным нормам - 5,9% и 3,3%, на наличие стрессов при осуществлении трудового процесса - 27,9% и 19,2%.

Анкетирование медицинские работников выявило, что они в целом удовлетворены своей работой (83,9%) Эта тенденция в оценочных суждениях прослеживается как по противотуберкулезной службе, так и по общей сети, но межгрупповые показатели в 2,5 раза позитивнее по противотуберкулезной службе С возрастом удовлетворенность работой повышается Основные причины неудовлетворенности работой обусловлены неадекватным уровнем оплаты труда, сопряженного с высоким риском профессиональной заболеваемости, психоэмоциональным перенапряжением, связанным со сложностью контингента больных, невозможностью реализовать в полной мере потребности в отдыхе, разгрузке, в общеукрепляющем лечении и оздоровлении в санаторно-курортных условиях Работа в медицинских учреждениях по повышению уровня знаний об опасности заражения туберкулезом является недостаточно эффективной, о чем свидетельствуют данные проведенного исследования Низкий и средний уровень знаний об опасности заражения имеют 51% медицинских работников противотуберкулезных учреждений и 66% работников общей сети, не соблюдают меры безопасности -45% и 50% респондентов из исследуемых групп

6. Эффективность лечения и наблюдения за больными туберкулезом в Ростовской области нельзя оценить однозначно Различные показатели, характеризующие этот раздел работы менялись неодинаково Размеры госпитализации впервые выявленных больных туберкулезом в Ростовской области выше, а госпитализация, состоящих на учете находится на среднероссийском уровне В области отмечаются высокие показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом Перевод в III группу диспансерного учета больных активным туберкулезом соответствует среднему по России Более низкая эффективность лечения контингентов, по сравнению с впервые выявленными больными, связана с тем, что ежегодно контингенты больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях области, пополняются значительным количеством больных, прибывающих из учреждений УИС (70,0% из всех прибывших)

7. С целью модернизации деятельности противотуберкулезных учреждений в 2002-2006 гг. в Ростовской области и в рамках реализации Федерального закона № 95 от 04 07 03 «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государствен-

ной власти субъектов Российской Федерации» была разработана и внедрена новая организационно-функциональная модель фтизиатрической службы Ростовской области Создана единая вертикаль управления с Министерством здравоохранения Ростовской области во главе, областными и подчинёнными им противотуберкулезными учреждениями и в городах и районах области

8. В результате модернизации противотуберкулезной службы стоимость 1 посещения противотуберкулезного диспансера в Ростовской области в 2005 году по сравнению с 2004 г выросла на 4,6%, что в 2,5 раза ниже уровня инфляции Это фактически свидетельствует об относительном удешевлении стоимости посещения В то же время, большая стоимость посещения в противотуберкулезных учреждениях связана не только с характером заболевания, но и с тем, что в стоимость посещения включается и стоимость лекарств. В 2004 г. стоимость койко-дня в противотуберкулезной больнице на 1,64% превышала стоимость койко-дня в диспансере, в 2005г. соотношение стоимостей изменилось на противоположное и стоимость койко-дня в больнице составляла только 96,53% от его стоимости в диспансере. Это связано с внедрением более совершенных технологий и эффектом рационального использования ресурсов, в частности, за счет их концентрации Меньший на 6,3 % рост стоимости госпитализации 1 больного по сравнению с ростом стоимости койко-дня является показателем экономической эффективности совершенствования лечебного процесса за этот период

9. Доля расходов на оплату труда с начислениями в противотуберкулезной службе составляет 43,4%, что на 3,8% ниже, чем по здравоохранению области, что связано, в основном, с большей долей расходов (на 8,6%) на медикаменты и другие расходные материалы, а также питание.

Соотношение расходов на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь в противотуберкулезной службе области в 2004 году составило 10,7% к 89,3% соответственно, а в 2005 году 7,64% к 92,36%. Некоторое увеличение доли расходов в сторону стационарной помощи связано с увеличением закупок более дорогого современного оборудования для стационарных учреждений, что позволило сократить сроки обследования и выбора более эффективных направлений лечения в стационарах и сокращения сроков пребывания больных в них

10 Передача противотуберкулезной службы с муниципального на государственный региональный уровень усилила вертикаль власти и создала оптимальные условия для функционирования и финансирования сети и осуществления организационно-методического руководства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные в результате проведенного исследования региональные особенности распространения туберкулеза в Ростовской области являются информационной базой для разработки комплексных программ и могут быть использованы при подготовке Концепции развития здравоохранения Ростовской области Результаты многолетнего изучения уровня и структуры заболеваемости туберкулезом у различных групп населения области являются оперативной информацией для органов исполнительной власти для разработки управленческих решений медицинского, социального, экономического, демографического характера

2 Для оценки эпидемиологической ситуации и заключения о переходе эпидемии туберкулеза в эндемию и обратно на любой территории как критерии мониторинга рекомендуется использовать ряд показателей-маркеров, которые наиболее точно отражают ситуацию и менее зависимы от субъективных факторов

3. Проведенный анализ влияния факторов риска возникновения первичного туберкулеза легких в современных условиях указывает на необходимость проводить в Ростовской области не только медицинские мероприятия, но и разработать комплексную программу «Здоровый образ жизни», в которой должны быть задействованы региональные министерства здравоохранения, социального обеспечения, образования, культуры, внутренних дел

Одним из приоритетных направлений деятельности в профилактике туберкулеза должно стать, прежде всего, улучшение социально-экономического положения населения

4. Проведенные социологические исследования показали, что следует осуществлять не только регулярный мониторинг за состоянием здоровья медицинских работников, но и уделять большое внимание решению социальных, гигиенических, психологических аспектов их деятельности в целях сохранения и укрепления кадрового потенциала Необходимо предусмотреть повышение квалификации медицинского персонала медучреждений через систему аттестации и сертификации, реорганизацию системы планирования и распределения кадрового потенциала Должны быть запланированы мероприятия по социальной защите медицинских работников, предусматривающие страхование профессиональной ответственности, аттестацию рабочих мест и другие мероприятия Необходимо разработать и реализовать проведение мероприятий по повышению санитарно-эпидемиологической грамотнос-

ти медицинских работников,

5 Для достижения сбалансированности государственных гарантий с возможностями их финансирования потребуется планомерная пе-репрофшшзация или выведение из системы общественного здравоохранения части финансово не обеспеченных и неэффективно используемых мощностей лечебно-профилактических учреждений Сформированная к 2005 году коечная сеть должна учитывать уровни организации лечебно-диагностического процесса и иметь стационары для интенсивного лечения - 20% имеющейся коечной численности, для восстановительного лечения - 45%, для длительного лечения хронических больных и оказания медико-социальной помощи - 20 и 15% соответственно Объем обеспеченной госпитализации должен соответствовать 2836 койко-дней на 1000 населения в год в стационарах круглосуточного пребывания и 749 койко-дней в сети дневных стационаров. Догоспитальный этап должен расширяться, обеспечив рост числа посещений до 12 на одного жителя в год и совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи.

6. Должна быть продолжена работа по привлечению средств федерального бюджета для финансирования дорогостоящих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, медицинского обслуживания.

7. Целесообразно планировать ожидаемые последствия для населения и медицинских работников, связанные с возможным закрытием части мощностей медицинских учреждений и изменением структуры оказания медицинской помощи. Для этого необходимы организационные преобразования на муниципальном уровне, переобучение кадров, материально-техническое переоснащение медицинских организаций, а также план информационного сопровождения мероприятий по реструктуризации

8. Разработанная система модернизации фтизиатрической службы на региональном уровне может служить основой для реструктуризации фтизиатрической службы других регионов РФ, имеющих аналогичные условия Следует продолжить подготовку и принятие, в установленном порядке, областных комплексных целевых программ по профилактике основных заболеваний, развитию сельского здравоохранения, организации межтерриториальных центров оказания специализированной медицинской помощи, заключение соглашений о совместной деятельности с заинтересованными министерствами и ведомствами.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубинина Е И., Кушталова H Б., Саенко Г.И Анализ исследования коечного фонда в специализированных больничных учреждениях //Методические рекомендации научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А H Бакулева РАМН - M - 2003. - 49 с

2 Саенко Г И Медико-биологическая и социально-гигиеническая характеристика больных туберкулезом в районе крупного города //Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний Сб научн трудов Российской научно-практ. конф 26-27 мая 2004г - ФГУ НИИОИЗ Росздрава, - M, - 2004. - С. 219-221.

3 Черниговец JIФ , Саенко Г.И., Пархоменко JIГ, Березанцева С.Е., Фомичева О И Эпидемиологическое значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза //Учитель, наставник, друг. РГМУ -2004 - С 230-232

4 Саенко Г И Реализация целевых комплексных Программ «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Ростовской области» в 1996-2000 гг. и 2001-2002 гг. //Проблемы управления здравоохранением

- 2005. - № 5 - С 48-50

5 Саенко Г И Профилактические осмотры населения на туберкулез в Ростовской области //Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. Сб науч трудов Респ. научно-практ конф ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, - M, - 2005 - С 83-88

6 Саенко Г И Показатель заболеваемости населения туберкулезом в Ростовской области в период ухудшения эпидемической ситуации //Проблемы туберкулеза и болезней легких -№4 -2005 -С. 14-17.

7. Саенко Г И Выявление больных туберкулезом среди населения Ростовской области //Проблемы туберкулеза и болезней легких

- 2005. - № 6 - С 26-29

8 Саенко Г И Флюорографические осмотры как основа профилактики туберкулеза. //Вестник С.-Петербургской гос мед академии им И И Мечникова - № 1. - 2005. - С 64-67.

9 Саенко Г И Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ростовской области //Вестник Российской военно-медицинской академии - 2005 - № 2. - С. 78-80

10 Саенко Г И Особенности труда, быта, состояния здоровья

медицинских работников противотуберкулезной службы (по материалам социологического опроса) //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья -Вып 7.-2005 -С 71-75.

11 Саенко Г И Проблема профессиональной заболеваемости туберкулезом в восприятии медицинских работников //Сб научн трудов ФГУ НИИОИЗ Росздрава //Проблемы территориального здравоохранения.-Вып 7. - М., 2005. - С. 148-151.

12. Саенко Г И, Фомичева О И Комплексный подход к лечению больных туберкулезом в сочетании с сопутствующими заболеваниями. //Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, и лечения туберкулеза - Сб научн работ - Саратов -2005 - С. 177-180.

13. Саенко Г И , Фомичева О И, Ободова Ю Е Особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции //Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, и лечения туберкулеза Сб научн работ. - Саратов -2005. -С 180-183

14. Саенко Г.И Эффективность лечения и наблюдения за больными туберкулезом.//Вестник С-Петербургской гос мед акад им.ИИ. Мечникова. - № 3 - 2005 - С. 45-47.

15 Саенко Г.И , Леонов С.А , Мейснер А Ф Образ жизни, как фактор риска возникновения туберкулеза легких в Ростовской области //Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, и лечения туберкулеза Сб. научн работ.- изд-во Саратовского мед университета. 2005.-С 21-26.

16. Сон И M, Магнитский В А , Скачкова Е И., Леонов С А, Мейснер А Ф , Кожевников В.В., Саенко Г.И Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи в Российской Федерации. //Аналитический обзор Сб научн тр ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава - M - 2005 - 43 с

17 Сон И.М., Леонов С А , Мейснер А Ф, Иванова М.А, Саенко Г И., Сазыкин В Л., Кожевников В.В Анализ эпидемиологической ситуации и организации медицинской помощи больным с социально значимой патологией //Пособие для врачей - М. - 2005 - 154 с.

18 Сон И M, Саенко Г И. Сравнительная оценка результатов социологического исследования в различных группах исследованных // Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, и лечения туберкулеза. Сб научн работ - Изд-во Саратовского мед. университета. - 2005 -С 26-30

19. Кондратенко ТА , Саенко Г И, Черниговец Л Ф. Эпидемиологические аспекты внелегочного туберкулеза //Аннотации докладов и материалов 60-й Итоговой научной конференции молодых ученых РГМУ.- 2006 - С. 39

20. Кондратенко Т А , Саенко Г И., Черниговец Л.Ф , Фомичева О И , Березанцева С.Е Особенности распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции //Аннотации докладов и материалов 60-й Итоговой научной конференции молодых ученых РГМУ- 2006 - С. 40.

21 Михайлова Ю.В., Сон И.М., Скачкова Е И, Цыбикова Э Б , Нечаева О Б , Саенко Г И, Сазыкин В JI Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи //Методические рекомендации - М., 2006. - 23 с

22 Саенко Г И Управление учреждением здравоохранения на принципах Питера РКонгстведта (на примере Пролетарского районного противотуберкулезного диспансера Ростовской области). //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья -Вып. 1,-2006 -С 138-140

23. Саенко Г И Эффективно сть противотуберкулезной терапии у больных с ВИЧ-инфекцией. //Сб. мат XXII межрег. конф фтизиатров

- Оренбург, - 2006 - С 45-47.

24 Саенко Г И Особенности лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сопутствующими заболеваниями. //Сб. мат ХХП межрег конф. фтизиатров - Оренбург. - 2006. - С. 50-51

25. Саенко Г И Туберкулез на юге России, особенности эпидемиологии и организации фтизиатрической помощи населению Ростовской области //Ростов-на-Дону. - 2006 - 152 с.

26 Саенко Г.И. Социологические исследования во фтизиатрии //Ростов-на-Дону - 2006. - 148 с

27 Саенко Г И Туберкулез сегодня с точки зрения организатора здравоохранения //Российский медицинский журнал -№2 -2006

- С. 3-4

28 Саенко Г И, Чубарян В Т Лекарственно-устойчивый туберкулез распространение, выявление, причины возникновения //Методическое пособие для врачей - Ростов-на-Дону, - 2006 - 32 с

29 Саенко Г И Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным //Методические рекомендации - М, - 2006. - 23 с.

30 Саенко Г И Возрастно-половые особенности заболевае-

мости туберкулезом в Ростовской области. //Сб научи, трудов Все-рос. научно-практ конф ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - 2006. - С. 303-306.

31 Саенко Г И Управление процессом лечения больных туберкулезом в Ростовской области //Проблемы управления здравоохранением - № 2 -2006.-С 81-86.

32 Саенко Г.И Возрастно-половые особенности заболеваемости туберкулезом в Ростовской области //Проблемы управления здравоохранением -2006 -№ 1 -С 61-65

33 Саенко Г И Физиотерапия в лечении больных туберкулезом легких //Методические рекомендации - Ростов-на-Дону, - 2007. - 28 с