Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Эффективность мониторинга туберкулеза в регионе при стабилизации эпидемической ситуации

На правах рукописи

Малыхина Тамара Ивановна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕГИОНЕ ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

14.01.16- фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва 2011

005001694

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в ОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Белгород

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Коломиец Владислав Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Эргешов Атаджан Эргешович Доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация:

Российский национальный исследовательский медицинский институт им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится 13 декабря 2011 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.052.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «¿4> ¿V-' /г/.-)I 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Сегодня туберкулез продолжает оставаться распространенной инфекцией во многих странах мира [Перельман М.И., 2001; Ерохин В.В., 2006; Шилова М.В., 2010]. Он является важнейшей медико-социальной проблемой общества и прямым отражением социально-экономической ситуации в стране или в любом регионе [Пунга В. В., Хоменко А. Г., Стоюнин М. Б.и др., 1997]. В России эпидемическая ситуация по туберкулезу стала ухудшаться с начала 90-х годов XX века [Стародубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.Е. и др., 1999; Шилова М.В., 2001]. Причиной послужил политический кризис и социально-экономические потрясения, которые привели к ухудшению финансирования противотуберкулезных мероприятий и нарушению функционирования фтизиатрической службы [Капков Л.П., 1998]. Показатель заболеваемости туберкулезом за 10 лет (1991-2000) вырос в 2,9 раза и достиг значения 90,7 на 100 тысяч населения [Шилова М.В., 2002]. В ряде регионов он превысил эпидемический порог. По показателю смертности от активного туберкулеза Россия была отброшена до уровня 60 годов 20 столетия [Шилова М.В., 2004].

Создавшаяся ситуация требовала принятия экстренных мер административного, правового, законодательного и организационного порядка. Надо было найти новые формы управления и контроля противотуберкулезными мероприятиями, позволяющими предотвратить распространение туберкулеза и повлиять на улучшение эпидемической ситуации. Инструментом реализации стал мониторинг туберкулеза. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 03.07.1997г. №193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» на базе организационно-методических кабинетов республиканских, краевых, областных противотуберкулезных диспансеров необходимо было внедрить территориальные системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза. Однако сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий

стало тормозом в развитии государственной системы мониторинга туберкуле (ГСМТ) в регионах.

Ситуация изменилась в 2007 году, когда в соответствии с подпрограмм! «Туберкулёз» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.» было принято решен о дальнейшем развитии системы мониторинга туберкулеза. Приказ« Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерат от 02.03.2007г. № 143 был создан Федеральный центр мониторин туберкулеза, обеспечивающий единое информационное пространство : проблеме туберкулеза в стране [Сон И.М. и др., 2007]. Вместе с т( разработанный Проект положения о территориальных центрах (кабинета мониторинга туберкулеза до сих пор не утвержден. Эффективность рабо' существующих региональных Центров мониторинга различная и напрям) зависит от социально-экономических особенностей территорий, ресурсно! кадрового обеспечения противотуберкулезной службы и других учрежден] здравоохранения [Белиловский Е.М., 2001; Борисов С.Е. и др., 2003]. Данные эффективности внедрения комплексной системы мониторинга туберкулеза конкретных регионах и их готовность к реализации системы мониторин противодействия распространению туберкулёза крайне ограничены. Э диктует необходимость детального изучения существующей систе!| мониторинга туберкулеза в области с целью разработки един! унифицированных и экономически эффективных противотуберкулезн] мероприятий, способных относительно быстро достичь улучшен эпидемической ситуации, что и послужило основой для определения цели задач диссертационного исследования.

Цель работы

Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий пут модернизации системы мониторинга туберкулеза с разработкой и внедрени многоуровневого управления и контроля над туберкулезом в области.

Задачи исследования

1. Изучить существующую систему мониторинга «выявление больных туберкулезом» и разработать организационную модель повышения эффективности выявления туберкулеза в области.

2. Провести анализ функционирования системы мониторинга «диагностика и лечение больных туберкулезом» и разработать организационную модель повышения результативности диагностических и лечебных мероприятий в области.

3. Оценить работу модернизированной системы мониторинга туберкулеза как инструмента повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в области.

Научная новизна

Впервые объективно оценены возможности системы мониторинга туберкулеза в управлении противотуберкулезными мероприятиями в области.

Впервые научно обоснована необходимость модернизации системы мониторинга туберкулеза, как инструмента управления и контроля, в целях повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и улучшения эпидемической ситуации в области.

Практическая значимость

Разработана организационная модель реализации мониторинга выявления туберкулеза.

Разработаны унифицированные формы (таблицы) планирования, учета, отчетности, обмена информацией и оценки результатов проверочных осмотров на туберкулез населения Белгородской области (всего - 9 форм).

Разработана форма журнала посемейного персонифицированного учета всех групп (дети, подростки, взрослые) обслуживаемого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Разработана форма журнала подворных обходов обслуживаемого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Разработаны формы картограмм распространенности случаев туберкулеза

и групп риска среди населения по отдельным населенным пунктам (участка,\ включающие результаты осмотров населения на туберкул« противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.

Разработана организационная модель реализации мониторин диагностики и лечения больных туберкулезом.

Разработан еженедельный мониторинг «О» группы диспансерного учета целью контроля диагностики туберкулеза.

Разработаны технологии многоуровневого управления и контроля, к; основы регионального мониторинга туберкулеза, которые позволили включи в мониторинг противотуберкулезных мероприятий медицинских работник! общей лечебной сети, представителей административных структ муниципальных образований.

Разработаны критерии оценки противотуберкулезных мероприяти проводимые специалистами первичной медико-санитарной помоги участковыми терапевтами, руководителями лечебно-профилактическ] учреждений и их подразделениями.

Разработана модель реализации модернизированного регионально варианта мониторинга туберкулеза в Белгородской области.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ОП Белгородский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Курсю противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Рязанский противотуберкулезнь диспансер, ОГУЗ Липецкий противотуберкулезный диспансер, ОГ"! Орловский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Волгоградск] противотуберкулезный диспансер. Результаты исследования внедрены учебный процесс: кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Курсю государственный медицинский университет Росздрава, Центра подготов] врачей общей практики в ГОУ ВПО Белгородский государственнь университет Росздрава.

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

Методические рекомендации управления здравоохранения Белгородской области «Мониторинг выявления туберкулеза среди населения области» от 01.11.2005г. №315.

Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях» от 20.07.2007г. № 5589-РХ.

Ежегодные статистические сборники Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области «Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений и состояния здоровья населения Белгородской области» (2001-2010 гг.).

Приказ Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 20.04.2007 г. № 266 «Об утверждении экспериментальных территорий по реализации системы мониторинга туберкулеза», ежеквартальные и годовые информационные письма главам муниципальных образований и городских округов с анализом эпидемической ситуации и оценкой эффективности противотуберкулезных мероприятий в территориях (всего - 352).

Распоряжения Глав местного самоуправления муниципальных образований области «О мониторинге противодействия распространению туберкулеза на территории района» (всего - 18).

Тематические семинары для врачей фтизиатров, специалистов первичной медико-санитарной помощи, руководителей лечебно-профилактических учреждений и их заместителей, руководителей административных структур по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий на уровне муниципальных образований и городских округов путем модернизации системы мониторинга туберкулеза (всего 52).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Белгородского областного общества фтизиатров (Белгород, 2004-2010);

ежегодных научно-практических конференциях медицинских работнике здравоохранения Белгородской области (2004-2010); Всероссийской научш практической конференции «Новые технологии в современно здравоохранении» (Москва, 2006); научных сессиях ГБОУ ВПО Курско] государственного медицинского университета Росздрава (2006-201С международном обучающем семинаре «Лечение больных туберкулезом» (Риг 2007); VIII съезде фтизиатров России (Москва, 2007); научно-практическс конференции с международным участием «Актуальные вопросы фтизиатрш (Белгород, 2007); IV Международном симпозиуме «Электроника в медицин Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт - Петербург, 2007); Всероссийсю совещаниях главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектс Российской Федерации (2007-2009); межобластной научно-практическс конференции с международным участием «Актуальные вопросы организащ системы борьбы с туберкулезом и пути их решения с использование современных методик и информационных технологий мониторинга и kohtpoj противотуберкулезных мероприятий» (Белгород, 2010).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 -изданиях, рецензируемых ВАК, 2 - методические рекомендации.

Структура и объем работы

Текст диссертационного исследования изложен на 138 страница состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаци списка литературы и приложений. В списке литературы 186 источников, в тс числе 130 отечественных и 56 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 4 схемами, 14 таблицами, 33 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная организационная модель мониторинга «выявлен] больных туберкулезом» позволяет увеличить охват населения облас проверочными осмотрами на туберкулез и улучшить качество выявлен] больных туберкулезом.

2. Разработанная организационная модель мониторинга «диагностика

лечение больных туберкулезом» позволяет повысить результативность диагностических и лечебных мероприятий в области.

3. Модернизированная система мониторинга туберкулеза позволяет повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий и улучшить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в области.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

На предварительном этапе исследования изучены нормативные документы, медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, сборники научных статей, авторефераты диссертаций и др.) отечественных авторов по развитию систем мониторинга в здравоохранении, смежных отраслях, создание государственной системы мониторинга туберкулеза в Российской Федерации и в регионах. Изучены публикации зарубежных авторов, отражающие результаты целенаправленных научно-практических исследований по мониторингу выявления и лечения туберкулеза.

Исследование проводилось в 2001-2009 годах на базе областного противотуберкулезного диспансера г. Белгород. Объектом исследования являлись больные туберкулезом и отдельные группы населения. Предметом исследования являлась система регионального мониторинга туберкулеза.

Сведения о больных туберкулезом были получены из учетных и отчетных форм (№ 089/у, № 7-ТБ, № 8-ТБ, № 2-ТБ, журнала № 03-ТБ/у). Применялись годовые статистические отчетные формы (№№ 33, 8, 30). Использовались массивы баз данных (БД) программного комплекса мониторинга туберкулеза: «ЦВКК», «Контингента ПТД», «Контроль лечения», «Бактериологический мониторинг», архивированные БД учета флюорографических осмотров населения, туберкулинодиагностики.

В качестве единиц исследования были определены: больной туберкулезом; случай впервые выявленного туберкулеза; случай рецидива туберкулеза; другие случаи повторного лечения туберкулеза; законченные

случаи основного курса лечения.

На первом этапе исследования, в соответствии с первой задачей изучен проверочные осмотры населения области на туберкулез. Для анали: информации была создана БД на основе программы Excel (Microsoft), что да1 возможность осуществить ввод информации по заданным параметрам с активном и пассивном выявлении случаев туберкулеза среди впервь выявленных больных за 2001-2009 годы. При этом учитывалась клиническ; структура и социально-профессиональная принадлежность зарегистрированнь больных.

Проведен анализ 4672 больных туберкулезом (взрослых, подростков выявленных активно при проверочных осмотрах и 3063 пассивно пр обращении в ЛПУ. Проанализировано обследование детей (31777) подростков (3606) с целью выявления первичного тубинфицирования. Изучен причины недостаточной эффективности проверочных осмотров населения i туберкулез. Разработана организационная модель мониторинга выявлен! туберкулеза, методические рекомендации и унифицированные формы ш реализации модернизированного регионального варианта мониторин выявления туберкулеза в области, дана оценка его эффективности.

На втором этапе изучена работа ЦВКК, эффективность диагностичесю мероприятий. Для повышения качества диагностики туберкулеза внедр( еженедельный мониторинг «0» группы ДУ. Изучены результаты ежегодно] наблюдения (2001-2009) впервые выявленных больных (6727 человек), больнь с рецидивами (1063 человек), активных контингентов (2483), в том чис: больных с фиброзно - кавернозным туберкулезом (1772), а также 80: клинически излеченных от туберкулеза лиц. Изучена когор' зарегистрированных для лечения больных в системе Минздрава за 2003-20( годы: 5519 впервые выявленных больных туберкулезом легких, 944 больных рецидивом туберкулеза легких, 547 лиц с повторными курсами лечени Создана организационная модель реализации мониторинга лечения больнь туберкулезом. Разработаны технологии организации контролируемого лечени

ю

комплекс мотивационных мер для больных туберкулезом. Изучены исходы лечения и наблюдения у 122 впервые выявленных больных (2003-2006), досрочно прекративших курс химиотерапии, и в последующем привлеченных к лечению.

На третьем этапе сформирована модернизированная система мониторинга туберкулеза на территориальном и муниципальном уровне и дана оценка её эффективности.

Исследования проводились на генеральной совокупности, что позволило получить репрезентативные данные в ходе исследования и статистически достоверные выводы.

Методы статистической обработки данных. Статистический анализ проводился с использованием параметрических и непараметрических методов. Рассчитывались интенсивные показатели, экстенсивные показатели, показатели соотношения. Для оценки динамики основных показателей вычислялись темпы их роста (снижения). Темпы роста (снижения) рассчитывались за один год, суммарные за весь изучаемый период, а также среднегодовые. Вычислялось среднее значение, стандартное отклонение, 95% доверительный интервал для пропорции, коэффициент корреляции по Пирсону и р.

Обработка данных осуществлялась с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-XP, Word for Windows-2003, применением стандартных пакетов статистических программ: «Statistica» 6, Excel.

Результаты работы и их обсуждение

Исследования по разработке, внедрению технологий повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий путем модернизации системы мониторинга туберкулеза проводились в субъекте РФ Белгородской области с 2001 по 2009гг.

Первый этап внедрения системы мониторинга туберкулеза в регионе начался после приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.07.97г. №193 и издания аналогичного приказа управления

здравоохранения области от 19.09.97года № 235«0 создании Государственно системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза в области».

Комплекс программ включал персональные регистры впервь выявленных больных, диспансерные контингента, контингента стационаре Однако функциональная разобщенность программных продуктов не позволя.1 специалистам обмениваться информацией, имеющейся в различных базг данных (БД), поэтому программы функционировали только в областно противотуберкулезном диспансере (ОПТД). При этом трудности материально технического обеспечения, дефицит квалифицированных кадров сдерживаг внедрение системы мониторинга туберкулеза в городах и районах облает Ситуация изменилась только при поддержке региональной администраци Раздел реализации системы мониторинга туберкулеза в 2000 году был включ« в областную целевую программу борьбы с туберкулезом. Через Поручен! Губернатора области (2000-2004) началось практическое внедрение систем мониторинга туберкулеза в муниципальных образованиях и городских округах,

Во все противотуберкулезные учреждения (противотуберкулезнь диспансеры и районные противотуберкулезные кабинеты) были приобретен компьютерные комплексы, установлено программное обеспечение, подключе1 междугородняя, факсимильная связь, интернет-ресурс.

При организационно-методическом отделе (ОМО) ОПТД в 2004 г. бь создан и укомплектован кабинет мониторинга туберкулеза (второй этап), г; работают два врача, пять медицинских сестер, программист, оператор.

При технической поддержке специалистов Центра медицинсы информационных технологий «Логос-МИТ» была проведена модернизащ существующих программ, что позволило пользователям на всех уровге индивидуально работать с локальными базами данных, начиная с врачебнь участков до ведения общей БД. Нами были модернизированы программ «Контроль лечения», «Эффективность туберкулинодиагностики», «Слежение: движением детских контингентов». К имеющемуся комплексу разработан собственные версии программ: «Мониторинг выявления туберкулеза

«Бактериологический мониторинг», «Учет рабочего времени врачей фтизиатров и других специалистов», «Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза».

Одновременно с модернизацией программ, разработкой методической базы были проведены организационные мероприятия, направленные на подготовку работников всех учреждений здравоохранения области от первичного звена до руководителей ЛПУ по использованию системы мониторинга туберкулеза (методические совещания, постоянно-действующие семинары, конференции и другие формы).

На первом этапе проведения исследований (2001-2003) государственная система мониторинга туберкулеза на региональном уровне рассматривалась в соответствии с приказом УЗО №235, целью, которой являлось сформировать информационное пространство на основе региональной (субъектной) государственной статистики, обеспечивающей единый подход к управлению противотуберкулезными мероприятиями.

На втором этапе (2004 - 2009) была проведена модернизация существующей системы регионального мониторинга туберкулеза и внедрение её во все муниципальные образования и городские округа.

Модернизированный региональный вариант мониторинга туберкулеза (МРВМТ) отличался от государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) тем, что был разработан и внедрен алгоритм многоуровневого управления и контроль над всем комплексом противотуберкулезных мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза в области.

При реализации модели МРВМТ для оперативного обмена информацией была разработана ежемесячная форма контроля с основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу в разрезе районов и городов, которая направлялась в адрес департамента здравоохранения области и центр Госсанэпиднадзора. Это позволяло своевременно выявлять возникшие проблемы и быстро принимать управленческие решения по их устранению.

Для контроля на уровне муниципальных образований и городских

округов были разработаны унифицированные экспресс-информации г туберкулезу, включающие статистические показатели, показатели выявлени лечения, работу в очагах туберкулеза в конкретном районе, городе в сравнеш с средне-областными показателями. Статистические данные вносили медицинскими работниками кабинета мониторинга ОМО ОПТД. Кратки анализ, с выявленными проблемами, выводами и конкретными предложениям по улучшению работы проводился кураторами закрепленных территори] Экспресс - информации за подписью начальника департамент здравоохранения области направлялись ежеквартально в адрес гл< муниципальных образований и городских округов. Данная форма контро; позволяла своевременно получать административную поддержку властнь структур в реализации всего комплекса противотуберкулезных мероприятий городах и районах области.

Для каждого уровня оказания противотуберкулезной помощи был разработаны критерии эффективности противотуберкулезных мероприяти Выполнение утвержденных критериев позволяло руководителям учреждени материально стимулировать медицинских работников ЛПУ, ПМС1 фтизиатров, других специалистов, что повышало их мотивацию к работе.

Созданная организационная модель мониторинга выявления больнь: туберкулезом в области, которая внедрена во всех муниципальнь; образованиях и городских округах, представлена в схеме 1.

Для её практической реализации были разработаны и внедрен методические рекомендации и унифицированные формы планирования, учет отчетности, и оценки результатов проверочных осмотров населения I туберкулез; форма журнала посемейного персонифицированного учета все групп обслуживаемого населения (дети, подростки, взрослые) в учреждени? первичной медико-санитарной помощи, форма журнала подворных обходе медицинскими работниками ПМСП; разработаны и внедрены форм картограмм распространенности случаев туберкулеза и групп риска сре,в населения по отдельным населенным пунктам (участкам), включаюиц

результаты осмотров населения на туберкулез, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.

Схема 1.

Модель мониторинга выявления туберкулеза

Внедрение мониторинга выявления больных туберкулезом в области позволило повысить результативность проверочных осмотров населения на туберкулез и улучшить качество их проведения.

Оценивая эффективность мониторинга выявления больных туберкулезом (МВТ), необходимо, прежде всего, отметить достоверную обоснованность персонифицированного планирования проверочных осмотров населения на туберкулез всеми методами (проверочная флюорография, микроскопия, туберкулинодиагностика) с учетом имеющихся групп риска, что наглядно отражено на рисунке 1.

исполнение за 2001-2009 гг. в Белгородской области, %.

В 2001-2003 гг. план проверочных осмотров подлежащего населения доходил до 100,0%. Выполнение планового показателя варьировало от 79,0% д 80,3%. После внедрении МВТ план осмотров только в 2004 году составил 87,0%. В последующие 2005-2009 годы плановые значения регистрировалис на уровне 73,4% - 79,6%. При этом выполнение плана в указанные годы превысило 90,3%, а в 2008 году достигло значения 99,1%, (р<0,05).

Необходимо отметить, что охват проверочными осмотрами населения н > туберкулез (2001-2009) увеличился незначительно, на 9,9%, с 66,2% до 72,8°/ но внедрение организационных технологий по активному привлечению осмотрам лиц из групп риска достоверно повысило эффективность осмотро Число больных туберкулезом органов дыхания, выявленных активно пр : проверочных осмотрах (2004-2009) увеличилось на 15,4%, с 62,8% до 72,5%, за вес анализируемый период (2001-2009) - на 18,5%, (р<0,01). Показатель выявляемое!.. при флюорографии вырос на 46,3% (с 0,43случаев до 0,6 на 1000 осмотренны лиц), при микроскопии мокроты в 5,6 раза, с 0,3 до 1,7, (р<0,01), (рис.2).

041 П И Н И И ^^

Ж —=Ч|о.4з|=!™!1](1,42|—-*0-48 —Я)о.51 -■■(0.52 - 0,51

1111 1111

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

1^—Выявлясмость при флюорографии ^^^Выявляемость при микроскопии |

Рис. 2. Число выявленных случаев туберкулеза на 1000 обследованных методом флюорографии и микроскопии за 2001-2009 гг.

При этом число больных туберкулезом, выявленных методом микроскопии в ЛПУ ОЛС за весь период наблюдений 2001-2009 гг. возросло в 3,3 раза, с 8,3% до 27,6% (р<0,01), (рис.3).

2001 2002 3003 2004 2005 2006 2007 2005 2009

□ микроскопия мокроты в ОЛС (ТБ-07)

Рис. 3. Микроскопия мокроты, выполненная в ОЛС за 2001-2009 гг., %.

Уменьшилось в 2,3 раза (с 44,1% до 19,0%) число лиц, не обследованных 2 и более лет. Правильная организация планирования осмотров сказалась, прежде всего, на своевременности выявления случаев туберкулеза, в результате чего уменьшилось количество запущенных форм. Заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом за 2001-2009гг. снизилась на 70,0% и составила 0,72 на ЮОтысяч населения (2001г. - 2,4). Данный показатель ниже среднероссийского (1,77) на 59,3%, (рис.4).

Рис. 4. Заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом в Белгородской области за 2001-2009 гг. (абс. число, на ЮОт.н.).

Среди впервые выявленных больных туберкулезом снизилось число умерших от туберкулеза на 65,7% (с 3,5% до 1,2%). Уменьшилось и число умерших, неизвестных диспансеру на 20,% (с 1,5% до 1,2%).

Мониторинг туберкулинодиагностики позволил достоверно определять уровни тубинфицированности среди детей и подростков (рис. 5).

О Первичная губинфицированность подростков □ Первичная губинфицированность детей

Рис.5. Эффективность мониторинга выявления туберкулеза среди детей подростков, %.

Показатель первичной тубинфицированности среди детей (2001-200' уменьшился на 40,0%, с 2,5% до 1,5%, среди подростков на 78,3% (р<0,05), 1,2% до 0,26%. В свою очередь, уменьшение количества инфицированнь детей и подростков, проведение среди них профилактических мероприяти: привело к снижению показателей заболеваемости туберкулезом среди детей 9,2 до 5,3 (РФ и ЦФО - 14,7 и 11,6) и подростков с 18,8 до 14,3 на 100 тыс? соответствующего населения (РФ и ЦФО-37,5 и 22,7), что подтвержда( достоверную эффективность МВТ.

В целях повышения качества диагностических мероприятий был внедре еженедельный мониторинг и контроль за «0-Б» и ежемесячный за «0-А группами учета через ЦВКК, что позволило уменьшить число снятых случа* ' диагноза туберкулеза легких среди впервые выявленных больных на 80,8%, 6,8% в 2004г. до 1,3% в 2009г. (р < 0,001), (рисунок 6).

0 М 0

2004 2005 2006 2007 2008 2009

□ Диагноз ТБ снят

Рис. 6. Число снятых случаев туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом легких за 2004-2009г.г., %, (ф. ТБ - 7).

Для повышения эффективности лечебных мероприятий была создак организационная модель мониторинга лечения больных туберкулезом (МЛТ) представленная в схеме 2.

Схема 2.

Организационная модель мониторинга лечения больных туберкулезом

Цель- излечение не менее 85% впервые выявленных

больных туберкулезом (ТБ) _

Экономическая мотивация

(стимулирующие выплаты медицинским работникам по критериям качества, социальная поддержка больным)

Подготовка и принятие решений (приказы, распоряжения, координационные С советы)

Организация работы: своевременная диагностика ТБ, обследование ТЛЧ, выполнение стандартного контролируемого лечения с учетом ТЛЧ, профилактика отрывов, экономическая мотивация, школа туберкулеза для пациентов)

тг

Контроль лечения: (кабинет мониторинга, ЦВКК, РОКК, руководители ПТУ, ЛПУ ОЛС, административные структуры муниципальных образований, сельских поселений)

Оценка результатов (проведение совещаний, медицинских советов, коллегий, заседания СПЭК)

Постоянное обучение медицинских работников

участвующих в проведении мониторинга лечения больных ТБ

Учет результатов: формы МЛТ

(ТБ-01.ТБ-03), программа «контроль лечения», ежемесячный мониторинг

Анализ информации

(ежеквартальный когортный анализ)

Установлено, что хорошая приверженность вначале лечения, спустя месяцы, часто приводит к обратному результату, и больной прекращает лечиться. В процессе внедрения МЛТ отмечалась та же тенденция, что привело к дальнейшему поиску действенных решений.

Разработанный нами комплекс мотивационных мер для больных туберкулезом, направленный на снижение числа отрывов и перерывов в лечении, включал:

1. Выбор места амбулаторного лечения пациентом: дневной стационар при противотуберкулезном учреждении, процедурный кабинет противотуберкулезного учреждения (диспансер или кабинет), ЛПУ ОЛС, ЦВОП, ФАП, участковая больница, региональное или районные отделения Красного Креста, при необходимости - стационар на дому.

2. Прием противотуберкулезных препаратов под непосредственным контролем медицинских работников противотуберкулезных учреждений, ЛПУ ОЛС (ПМСП, ФАП, ВОП, участковые больницы, работники РОКК и др.)

3. Взаимодействие с администрацией муниципальных образований, главами

сельских поселений, представителями церкви, органов правопорядка г предупреждению отрывов от лечения среди отдельных пациентов.

4. Полное взаимодействие и оперативный обмен информацией о больны прерывающих лечение на 1 день и более, между фтизиатрической службой учреждениями ПМСП на муниципальном уровне (город, село).

5. Проведение обучения больных туберкулезом в «школе туберкулеза» участием психолога и специалистов ОПТД.

6. Консультация нарколога, при необходимости и с согласия больно! бесплатное кодирование.

7. Обеспечение больных социальной поддержкой (выдача продуктовь наборов и гигиенических, горячее питание, оплата проезда к месту лечения).

8. Санитарно - просветительная работа среди населения области путе проведения круглых столов, вечеров вопросов и ответов, выступлений средствах массовой информации (телевидение, радио), проведение месячнике борьбы с туберкулезом, благотворительных акций и марафонов.

9. В отдельных случаях через судебные инстанции принимались решения привлечении к лечению больных туберкулезом в принудительном порядке.

Убедительным доказательством результативности МЛТ стаг достоверное повышение эффективности комплексного лечения больнь туберкулезом. За исследуемый период (2004 - 2009), среднее значен! показателя эффективности основного курса лечения в группе впервь выявленных больных туберкулезом легких превысило показатель Российскс Федерации 67,2% (95% ДИ, 65,2 - 69,2) на 22,3% и составило 82,2% (95% Д] 81,1 - 83,3), (р<0,01). Данный показатель приближается к рекомендуемо]^ критерию ВОЗ - 85,0%. В группе больных с рецидивами туберкуле: эффективность была ниже - 60,2% (95% ДИ, 55,1- 65,3), однако сравнительно федеральным показателем 52,9% (95% ДИ, 50,9 - 54,9), достоверно выи (р<0,05). В группе больных туберкулезом легких с МБТ+, получивших курс повторного лечения показатель комплексного лечения при среднем значен! 26,5% (95% ДИ, 20,9 -32,1) варьировал от 18,8% до 38,0% и статистичеа

недостоверен (р>0,05).

Была проведена оценка эффективности комплексного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, в зависимости от социально-профессиональной принадлежности за 2003-2009гг., рисунок 7.

350 ■ 250 ■ 150 ■ 50 ■ -.-

г [«,1 66 7 И 68.2 /5,5 5,2

81.7 72.9 75.9 79.4 80,3 87.2 76,8

81,2 72.1 60.6 68,7 72,5 79.7 83,3

88.1 85,7 88,7 88,7 91,2 91.1 83.3

88,2 78,4 79.1 80.9 89.7 88.2 87.6

1Ь

□ рабочий □ служащий □ инвалид □ пенсионер □ не работающий

Рис. 7. Динамика эффективности комплексного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, в зависимости от социально-профессиональной принадлежности в 2003-2009гг.(%).

При этом была установлена определенная закономерность. Самый низкий показатель эффективности лечения был в группе неработающих лиц трудоспособного возраста 67,5% (95% ДИ, 63,1-72,0). В остальных социальных группах он был выше. В частности, среди инвалидов показатель эффективности лечения составил 74,0% (95% ДИ, 68,1-79,9), среди пенсионеров 79,1% (95% ДИ, 75,7-82,5). Эффективность лечения в группе рабочих оставалась стабильно высокой 84,5% (95% ДИ, 80,9-88,1), кроме 2004г., когда показатель достиг значения 78,4%. В группе служащих эффективность курса химиотерапии превысила среднее значение среди всех указанных групп и составила 88,1% (95% ДИ, 86,0-90,2). Таким образом, в процессе внедрения МЛТ установлены наиболее неблагополучные в социальном плане группы больных -неработающие трудоспособного возраста, инвалиды и пенсионеры, эффективность лечения среди которых была ниже, чем среди остальных пациентов.

Нами были проанализированы причины низкой эффективности комплексного лечения указанных социальных групп, которые по значимости

влияния на положительный исход распределились следующим образо: прерывание лечения 4,6%, умершие 3,6%, выбывшие 3,0%. Самым значимь был показатель прерывания лечения. На рисунке 8 представлена динами! прерывания лечения среди впервые выявленных больных туберкулезом легки в зависимости от социально-профессиональной принадлежности в 2003-2009гг.

Рис. 8. Динамика прерывания лечения среди впервые выявленнь больных туберкулезом легких, в зависимости от социально-профессиональш .. принадлежности в 2003-2009гг.(%).

Среди всех социальных групп самая высокая доля прервавших лечен] приходилась на неработающих больных трудоспособного возраста 6,2% (95 ДИ, 4,5-7,9). Внедрение организационных технологий мониторинга лечеш (2004-2009) позволило снизить среди них число отрывов на 58,0%, с 8,1% 2003г. до 3,4% в 2009г.(р<0,001). Среди инвалидов отмечено снижен]: прерывания лечения на 57,1% (р<0,001), при среднем значении показателя 3,1 (95% ДИ, 1,9 - 4,3). Среди пенсионеров 2,5% (95% ДИ, 0,9 - 4,1), среди рабочг 1,6% (95% ДИ, 0,4 - 2,8). Менее подвержены отрывам от лечения служащие 0,17% (95% ДИ, 0,16 - 0,18). Проведенные исследования позволили установит что наиболее подвержены прерыванию лечения неработающие, инвалиды пенсионеры. Это привело к изменению подходов в назначении пациенте указанных групп мер социальной поддержки.

Убедительным доказательством эффективности МЛТ явилась динамиг. снижения доли пациентов, прервавших основной курс лечения среди во

групп больных (рисунок 9).

22,6

20 • 10 ■ Дг4 1 0Й Е 4,9 12.2 г-НИ [и 59,8

2004 2005 2006 2007 2008 2009

□ Впервые выявленные □ Рецидивы □ Повторные курсы

Рис. 9. Динамика прерывания лечения среди больных туберкулезом легких в Белгородской области за 2004-2009 гг., %, (ф.- 8ТБ)

До внедрения МЛТ показатель превышал рекомендуемое индикаторное значение (5%) и составлял в 2002 году - 9,6%. За исследуемый период (2004 -2009) показатель прерывания лечения среди впервые выявленных больных уменьшился на 45,9% и составил 2,0%, что ниже индикатора в 2,5 раза, при среднем значении для данной группы больных - 2,4% (95% ДИ, 1,7 - 3,1), (р<0,01). Отмечались колебания в сторону повышения только в 2005 году до 4,4%, но и этот показатель был ниже рекомендуемого индикатора. Подобная закономерность наблюдалась при мониторинге лечения для всех групп больных туберкулезом. Среди больных рецидивами доля прервавших лечение уменьшилась на 39,7% и составила 4,7%, при среднем значении 5,4% (95% ДИ, 3,5-7,3), (р<0,01). Среди групп пациентов с повторными курсами лечения количество отрывов снизилось на 66,3% с 22,6% в 2004г. до 7,6% в 2009г., при среднем значении 11,6% (95% ДИ, 6,9-16,3), (р<0,01).

Проведенные исследования (2004-2009) подтвердили значение социальной поддержки при МЛТ. Эффективность лечения с учетом социальной поддержки достоверно выше 92,8%, (95% ДИ, 91,6-94,0), чем среди больных, не получавших её 61,6%, (95% ДИ, 60,2-63,0), (р<0,001).

Не менее важным явилось влияние мер СП на фактор прерывания лечения. Число случаев прерывания лечения (2004) среди пациентов без СП было в 8 раз выше (6,4%), чем среди лиц, получавших её (0,8%). При внедрении МЛТ показатель снизился до 4,9%, но остался выше, чем среди пациентов, получавших СП - 0,4% (р<0,01) при средних значениях 5,3% (95% ДИ, 3,7-6,9)

и 0,7(95% ДИ, 0,2-1,2) соответственно, рис. 10.

0 17.9 ы-

6 4 2 • [¡и Ги] 0 - |°-8|Ц| |о.4||^| [м]

2004 2005 2007 2008 2009

П Прервали лечение при СП □ Прервали лечение без СП

Рис.10. Частота прерывания лечения с учетом СПБ и без неё, %.

За период внедрения МЛТ (2004-2009) показатель клиническо~ излечения увеличился на 55,8% (с 45,1% до 70,3%) среди туберкулеза орган, дыхания, и в 1,9 раза (с 38,3% до 75,8%) среди внелегочного туберкулеза. П| этом одновременно достигнуто сокращение длительности наблюдения больш туберкулезом в активной группе на 48,1% (с 2,7 до 1,4 года), что таю достоверно подтверждает эффективность МЛТ.

Таким образом, модернизированный региональный вариант мониторинг туберкулеза (МРВМТ) является реальным инструментом повышен:, эффективности противотуберкулезных мероприятий в регионе. В результа_ его успешного функционирования достигнуто достоверное улучшен: эпидемической ситуации по туберкулезу в области: показатель первичш тубинфицированности у детей (2001-2009) уменьшился на 40,0%, с 2,5% , 1,5%, среди подростков на 78,3% (р<0,05), с 1,2% до 0,26%; показате. заболеваемости туберкулезом уменьшился на 31,5%, с 75,2 до 51,5 (РФ - 82,( показатель распространенности туберкулеза уменьшился на 54,3%, с 166,1 , 75,9 (РФ - 185,1); показатель инвалидности уменьшился в 1,4 раза, с 46,4 , 21,7 (РФ - 55,4); показатель смертности от туберкулеза снизился на 60,6%, с 9, до 3,7 на 100 тысяч населения (РФ - 16,5). Вследствие этого снижено брет туберкулеза для общества. Эти показатели свидетельствуют о достаточнс медицинском, социальном и экономическом эффекте контроля туберкулеза территории области.

Подводя итоги проведенных исследований внедрения МРВМТ в регио: можно сделать следующие выводы.

выводы

1. Внедрение государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) на региональном уровне наиболее эффективно при политической и административной поддержке всех структур власти, начиная от губернатора области, глав городских округов, глав муниципальных образований до глав сельских поселений, и при участии в его выполнении всех учреждений системы здравоохранения, других ведомств и служб.

2. Модернизированный региональный вариант мониторинга туберкулеза (МРВМТ), при котором наряду со сбором и анализом данных, осуществляется оперативное многоуровневое планирование, управление, контроль организации и выполнения противотуберкулезных мероприятий на основе унифицированных учетно-отчетных форм, является главным инструментом повышения эффективности территориальной Программы борьбы с туберкулезом в области и позволяет сдерживать распространение туберкулезной инфекции.

3. Внедрение мониторинга выявления туберкулеза (МВТ), как раздела МРВМТ, позволило усовершенствовать планирование и контроль проведения проверочных осмотров населения на туберкулез и увеличить их охват (20012009) на 9,9% (с 66,2% до 72,8%); уменьшить в 2,3 раза (с 44,1% до 19,0%) число лиц, не обследованных 2 и более лет; улучшить показатель выявления методом флюорографии на 46,3% (с 0,43 до 0,6), методом микроскопии в 5,6 раза (с 0,3 до 1,7 на 1000 обследований); уменьшить заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом на 70,8% (с 2,4 до 0,7 на 100 тысяч населения); снизить число умерших от туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом на 65,7% (с 3,5% до 1,2%) и число умерших, неизвестных диспансеру на 20,% (с 1,5% до 1,2%).

4. Внедрение МВТ среди детско-подросткового населения привело к снижению частоты первичной тубинфицированности среди детей на 40,0% (с 2,5 % до 1,5%), среди подростков на 78,3% (с 1,2% до 0,26%); а также к снижению показателей заболеваемости детей с 9,2 до 5,3 (РФ и ЦФО - 14,7 и

11,6) и подростков с 18,8 до 14,3 на 100 тысяч соответствующего населен (РФ и ЦФО-37,5 и 22,7).

5. Внедрение мониторинга диагностики и лечения больных туберкулез! позволило: уменьшить число снятых случаев туберкулеза на 80,8%, с 6,8% 1,3%; повысить результаты комплексного лечения у впервые выявленш больных туберкулезом легких с 78,7% до 81,2% (РФ - 68,9%), в том числе лекарственно - чувствительными формами с 85,5% до 90,8%; среди больш рецидивами с 63,3% до 71,4%; уменьшить число случаев досрочно прекращения лечения среди впервые выявленных больных на 69,2%, с 7,8% 2,0%; среди рецидивов на 39,7%, с 7,8% до 4,7%; среди лиц с повторны! курсами лечения на 66,3%, с 22,6% до 7,6%.

6. Внедрение МЛТ позволило повысить частоту достижения клиническо излечения при туберкулезе органов дыхания на 55,8% (с 45,1% до 70,39 среди внелегочных локализаций в 1,9 раза (с 38,3% до 75,8%). При этх одновременно достигнуто сокращение длительности наблюдения больш туберкулезом в активной группе на 48,1% с 2,7 до 1,4 года.

7. Использование при МЛТ мер социальной поддержки (СП) пациент; позволило достоверно повысить результаты лечения, достигнув средне значения 92,8% и превысив аналогичный показатель 61,6% в группе больнь не получавших её на 50,4%; при этом число случаев прерывания лечения сре, них сократилось с 0,8% до 0,4%, среди пациентов, не принимавших СП с 6,4 до 4,9%.

8. В результате эффективного функционирования МРВМТ достигну достоверное улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в облает показатель заболеваемости туберкулезом (2001-2009) уменьшился на 31,5%, 75,2 до 51,5 (РФ - 82,6), показатель распространенности туберкуле уменьшился на 54,3%, с 166,1 до 75,9 (РФ - 185,1), показатель инвалидное уменьшился в 1,4 раза, с 46,4 до 21,7 (РФ - 55,4); показатель смертности туберкулеза снизился на 60,6%, с 9,4 до 3,7 на 100 тысяч населения (РФ - 16,5

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для внедрения государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) на региональном уровне необходимо добиться реальной административной поддержки всех структур и уровней власти на местах и привлечь к участию в его выполнении учреждения ПМСП, ЛПУ ОЛС, другие ведомства и службы.

2. Для эффективной реализации МРВМТ, наряду со сбором и анализом информации, необходимо осуществлять оперативное многоуровневое планирование, управление, контроль организации и выполнения противотуберкулезных мероприятий в соответствии с разработанным алгоритмом для различных уровней контроля.

3. При реализации МРВМТ необходимо использовать унифицированные учетно-отчетные формы и технологии их ведения с целью единых подходов в оценке результатов противотуберкулезных мероприятий и обменом оперативной информацией для принятия своевременных эффективных управленческих решений.

4. В целях повышения эффективности реализации МРВМТ необходимо постоянное взаимодействие фтизиатрической службы с административными структурами власти и учреждениями здравоохранения через активизацию использования регулярных кураторских визитов и представления ежемесячной и ежеквартальной информации с картограммами руководителям ЛПУ и главам муниципальных образований и городских округов.

5. Для эффективности реализации мониторинга выявления туберкулеза необходимо введение экономической мотивации для медицинских работников ПМСП и ЛПУ ОЛС, через разработанные критерии результативности и оценки качества работы.

6. Для достижения успеха в реализации МРВМТ необходимо проведение непрерывного обучения всех специалистов, руководителей ЛПУ, административных структур и др. участников, обеспечивающих эффективную работу системы мониторинга.

7. Для практической отработки общей концепции и технологий не толь системы мониторинга, но и оптимизации и совершенствования всего комплек противотуберкулезных мероприятий целесообразно использовать результа-внедрения МРВМТ в Белгородской области в других регионах России.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трудности организации мониторинга выявления туберкулеза на эта внедрения / Т.И Малыхина, A.A. Амельченко, В.М Коломиец. // Туберкулез России год 2007: материалы VIII рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.60-61.

2. Результаты лечения когорты впервые выявленных больш туберкулезом легких через два года от регистрации на примере пилотно проекта, реализуемого в Белгородской области / Т.И Малыхина, А. Амельченко, Ю.Я. Кокотов, Е.М. Богородская // Туберкулез в России год 20С материалы VIII рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 59-60.

3. Некоторые аспекты организации контроля на территории Белгородск области (2000-2006) / A.A. Амельченко, Т.И. Малыхина // Актуальн] проблемы фтизиатрии: материалы научн.-практ. конференции (г. Белгород, 2 21 июня). -Белгород. -И-во БелГУ. - 2007. - С.3-4.

4. Результаты внедрения регионального эпидемиологическо мониторинга / В.М.Коломиец, Т.И. Малыхина, Ю.А.Лазарчук, А. Амельченко // Окружающая среда и здоровье населения. Сборник труд региональной научно-практической конференции 19 марта 2008 г. Под р( А.И.Лазарева. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. -С. 168-172.

5. Внедрение системы регионального мониторинга туберкулеза / Т. Малыхина, Ю.А.Лазарчук, A.A. Амельченко, В.М. Коломиец Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 73 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научно центра РАМН. - Курск. -2008. т.З. - С.273-278.

6. Особенности организации контроля мониторинга выявлен туберкулеза на этапе внедрения / Т.И. Малыхина, A.A. Амельченко

Актуальные проблемы фтизиатрии: материалы научн. практ. конференции (г. Белгород, 20-21 июня). - Белгород. - И-во БелГУ. - 2007. - С.3-4.

7. Результаты интенсификации выполнения областной программы предупреждения распространения туберкулеза / Т.И. Малыхина, A.A. Амельченко // Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. Москва. -2007. - С.61-62.

8. Мониторинг отрывов от лечения и мероприятия по их предупреждению в Белгородской области (за период 2003-2006г.г.) / Т.И Малыхина, А.А Амельченко, Е.М. Богородская.// в кн.: Материалы Всероссийского совещания главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений Российской Федерации. Сборник докладов. -М.:-2008. -С.- 60-62.

9. Эффективность системы регионального мониторинга туберкулеза / Т.И Малыхина, A.A. Амельченко, Ю.А. Лазарчук и др. // Курский научн. практич. вестн. «Человек и его здоровье». - 2008. -№2,- С. 57-63.

10. Актуальные вопросы организации мониторинга туберкулеза на уровне субъекта Федерации (на примере Белгородской области) / Т.И. Малыхина, A.A. Амельченко, И.М. Сон, В.М. Коломиец, Е.М.Белиловский // Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. Москва. - 2009. - № 3.- С. 26-28.

11. Эффективность мониторинга противотуберкулезных мероприятий с использованием новых информационных технологий в Белгородской области / Т.И. Малыхина, А.Ф.Стукалов, A.A. Амельченко // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению / Материалы научн. практ.конф. Под редакцией П.К.Яблонского/. -Санкт П.-2011.-С.-44-45.

■ 12. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в условиях функционирования территориальной системы мониторинга туберкулеза. / A.A. Амельченко, Т.И. Малыхина // Туберкулез и болезни легких./ Москва. - 2011. - № 4,- С. 30-31.

Малыхина Тамара Ивановна Эффективность мониторинга туберкулеза в регионе при стабилизации эпидемической ситуации Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Отпечатано в тип. «Зебра» - г.Белгород, ул. Костюкова, 36 «а» Подписано в печать 24.10.2011. Заказ № 12/30 Формат 60x90/29. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Сегодня туберкулез продолжает оставаться распространенной инфекцией во многих странах мира [Перельман М.И., 2001; Ерохин В.В., 2006; Шилова М.В., 2010]. Он является важнейшей медико-социальной проблемой общества и прямым отражением социально-экономической ситуации в стране или в любом регионе [Пунга В. В., Хоменко А. Г., Стоюнин М. Б.и др., 1997]. В России эпидемическая ситуация по туберкулезу стала ухудшаться^ с начала 90-х годов XX века [Стародубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.Е. и др., 1999; Шилова М.В., 2001]. Причиной послужил политический кризис и социально-экономические потрясения, которые привели к ухудшению финансирования противотуберкулезных мероприятий и нарушению функционирования фтизиатрической службы [Капков Л.П., 1998]. Показатель заболеваемости туберкулезом за 10 лет (1991-2000) вырос в 2,9 раза и достиг значения - 90,7 на 100 тысяч населения- [Шилова М.В., 2002]. В ряде регионов он превысил эпидемический порог. По показателю смертности от активного туберкулеза Россия была отброшена до уровня 60 годов 20 столетия [Шилова М.В., 2004].

Создавшаяся ситуация требовала принятия, экстренных мер административного, правового, законодательного и организационного порядка. Необходимо было найти новые формы управления и контроля противотуберкулезными мероприятиями, позволяющими предотвратить распространение туберкулеза и повлиять на улучшение эпидемической ситуации. Инструментом реализации стал мониторинг туберкулеза. В соответствии с приказом, Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 03.07.1997г. №193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» на базе организационно-методических кабинетов республиканских, краевых, областных противотуберкулезных диспансеров были внедрены территориальные системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза [87]. Однако сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий стало тормозом в развитии государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) в регионах.

Ситуация изменилась в 2007 году, когда в соответствии с подпрограммой «Туберкулёз» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.» было принято решение расширить систему мониторинга туберкулеза. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.03.2007г. № 143 «О создании Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации» при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» был создан вышеназванный центр, обеспечивающий единое информационное пространство по проблеме туберкулеза в стране [Сон И.М. и др., 2007]. При этом разработанный Проект положения о территориальных центрах (кабинетах) мониторинга туберкулеза до сих пор не утвержден. Между тем эффективность работы существующих региональных Центров мониторинга в стране различная.

Результативность работы Центров напрямую зависит от социально-экономических особенностей регионов, ресурсного, кадрового обеспечения противотуберкулезной службы и учреждений здравоохранения. [Белиловский

Е.М., 2001; Борисов С.Е. и др., 2003]. В. изученных публикациях отсутствуют данные об эффективности внедрения комплексной- системы мониторинга туберкулеза в конкретных регионах и их готовность к реализации системы мониторинга противодействия распространению туберкулёза. Это диктует необходимость детального изучения существующей системы мониторинга туберкулеза в области с целью-разработки единых унифицированных и экономически эффективных противотуберкулезных мероприятий, способных относительно быстро достичь улучшения эпидемической ситуации, что и послужило основой для определения цели и задач диссертационного исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий путем модернизации системы мониторинга туберкулеза с разработкой и внедрением многоуровневого управления и контроля над туберкулезом в области.

Задачи исследования:

1. Изучить существующую систему мониторинга «выявление больных туберкулезом» и разработать организационную модель повышения эффективности выявления туберкулеза в области.

2. Провести анализ функционирования системы мониторинга «диагностика и лечение больных туберкулезом» и разработать организационную модель повышения результативности диагностических и лечебных мероприятий в области.

3. Оценить работу модернизированной системы мониторинга туберкулеза как инструмента повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в области.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- впервые объективно оценены возможности системы мониторинга туберкулеза в управлении противотуберкулезными мероприятиями в "области;

- впервые научно обоснована? необходимость модернизации системы мониторинга туберкулеза, как инструмента управления и контроля, в целях повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, и улучшения эпидемической ситуации в области.

Научно-практическая значимость работы заключается^ том, что:

- разработана организационная модель реализации мониторинга выявления туберкулеза;

- разработаны унифицированные' формы (таблицы) планирования, учета, отчетности, обмена информацией и оценки результатов проверочных осмотров на туберкулез населения Белгородской области (всего - 9 форм);

- разработана форма журнала посемейного персонифицированного учета всех групп- (дети, подростки, взрослые) обслуживаемого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);

- разработана форма журнала подворных обходов обслуживаемого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);

- разработаны формы картограмм распространенности случаев туберкулеза и групп риска среди населения по отдельным населенным пунктам (участкам), включающие результаты осмотров населения на туберкулез, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции (населения до 500 жителей);

- разработана организационная модель реализации мониторинга диагностики и лечения больных туберкулезом;

- разработан еженедельный мониторинг «0» группы диспансерного учета с целью контроля диагностики туберкулеза;

- разработаны технологии многоуровневого управления и контроля, как основы регионального мониторинга туберкулеза; которые позволили включить в- мониторинг противотуберкулезных мероприятий медицинских- работников общей^ лечебной^ сети, административных структур региона и муниципальных образований;

- разработаны критерии оценки« противотуберкулезных мероприятий, проводимые специалистами* первичной медико-санитарной помощи, участковыми терапевтами; руководителями- лечебно-профилактических учреждений и их подразделениями;

- разработана модель реализации модернизированного регионального варианта мониторинга туберкулеза в Белгородской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная организационная модель мониторинга «выявление больных туберкулезом» позволяет увеличить охват населения области проверочными осмотрами на туберкулез и улучшить качество выявления больных туберкулезом.

2. Разработанная организационная, модель мониторинга «диагностика и лечение больных туберкулезом» позволяет повысить результативность диагностических и лечебных мероприятий в области.

3. Модернизированная система мониторинга туберкулеза позволяет повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий и улучшить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в области.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ОГУЗ Белгородский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Курский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Рязанский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Липецкий противотуберкулезный^ диспансер, ОГУЗ Орловский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Волгоградский противотуберкулезный диспансер. Результаты исследования внедрены в учебный процесс: кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава, Центра подготовки врачей общей практики в ГОУ ВПО Белгородский государственный университет Росздрава.

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

- методические рекомендации управления здравоохранения Белгородской области «Мониторинг выявления туберкулеза среди населения области» от 1.11.2005г. №315;

- методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития^ Российской1 Федерации «Организация выявления! больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях» от 20.07.2007г. №5589-РХ;

- ежегодные статистические сборники Департамента здравоохранения и социальной защиты, населения^ Белгородской области «Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений и состояния здоровья населения Белгородской области» (2001-2010 гг.);

- приказ Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 20.04.2007 г. № 266 «Об утверждении эспериментальных территорий по реализации системы мониторинга туберкулеза», ежеквартальные и годовые информационные письма главам муниципальных образований и городских округов с анализом эпидемической ситуации и оценкой эффективности противотуберкулезных мероприятий в территориях (всего - 352); распоряжения Глав местного самоуправления муниципальных образований области «О мониторинге противодействия распространению туберкулеза на территории района» (всего - 18);

- семинары для врачей фтизиатров, специалистов первичной медико-санитарной помощи, руководителей лечебно-профилактических учреждений и их заместителей, руководителей административных структур: «Организация противотуберкулезной помощи населению на уровне района, города»; «О взаимодействии в работе противотуберкулезных учреждений области и учреждений первичной медико-санитарной помощи, региональным отделением Красного Креста, учреждениями Федеральной службы исполнения наказания, Роспотребнадзором, миграционной службой по организации противотуберкулезных мероприятий»; «Об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в городах и районах области и факторах, способствующих её улучшению»; «Микробиологическая диагностика туберкулеза»; «Химиотерапия при туберкулезе»; «Роль административной поддержки всех уровней власти на местах в повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий»; «Система мониторинга туберкулеза в управлении и контроле проведения противотуберкулезных мероприятий на уровне муниципальных образований и городских округов», всего - 52.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Белгородского областного общества фтизиатров» (Белгород, 20042010); ежегодных научно-практических конференциях медицинских работников здравоохранения Белгородской области (2004-2010); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2006); научных сессиях ГОУ ВПО Курского государственного медицинского университета Росздрава (2006-2010); международном обучающем семинаре «Лечение больных туберкулезом» (Рига, 2007); VIII съезде фтизиатров России (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007); IV Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт - Петербург, 2007); Всероссийских совещаниях главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации (2007-2010); межобластной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы организации системы борьбы с туберкулезом и пути их решения с использованием современных методик и информационных технологий мониторинга и контроля противотуберкулезных мероприятий» (Белгород, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК. 2 — методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В списке литературы 186 источников, в том числе 130 отечественных и 56 иностранных авторов.

выводы

1. Внедрение государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) на .региональном уровне наиболее эффективно при политической и административной поддержке всех структур власти,, начиная от губернатора области, глав городских округов, глав муниципальных образований до глав сельских поселений, и при участии в его выполнении всех учреждений системы здравоохранения, других ведомств и служб.

2. Модернизированный региональный вариант мониторинга туберкулеза (МРВМТ), при котором наряду со сбором и анализом данных, осуществляется оперативное многоуровневое планирование, управление, контроль организации и выполнения противотуберкулезных мероприятий на основе унифицированных учетно-отчетных форм, является главным инструментом повышения эффективности территориальной Программы борьбы с туберкулезом в области и позволяет сдерживать распространение туберкулезной инфекции.

3. Внедрение мониторинга выявления туберкулеза (МВТ), как раздела МРВМТ, позволило усовершенствовать планирование и контроль проведения проверочных осмотров населения на туберкулез и увеличить их охват (20012009) на 9,9% (с 66,2% до 72,8%); уменьшить в 2,3 раза (с 44,1% до 19,0%) число лиц, не обследованных 2 и более лет; улучшить показатель выявления методом флюорографии на 46,3% (с 0,43 до 0,6), методом микроскопии в 5,6 раза (с 0,3 до 1,7 на 1000 обследований); уменьшить заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом на 70,8% (с 2,4 до 0,7 на 100 тысяч населения); снизить число умерших от туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом на 65,7% (с 3,5% до 1,2%) и число умерших, неизвестных диспансеру на 20,% (с 1,5% до 1,2%).

4. Внедрение МВТ среди детско-подросткового населения привело к снижению частоты реакции первичного периода туберкулезной инфицированности (РППТИ) среди детей на 40,0% (с 2,5 % до 1,5%), среди подростков на 78,3% (с 1,2% до 0,26%); а также к снижению показателей заболеваемости детей с 9,2 до 5,3 (РФ и ЦФО - 14,7 и 11,6) и подростков с 18,8 до 14,3 на 100 тысяч соответствующего населения (РФ и ЦФО-37,5 и 22,7).

5. Внедрение мониторинга диагностики и лечения больных туберкулезом позволило: уменьшить число снятых случаев туберкулеза на 80,8%, с 6,8% до 1,3%; повысить результаты комплексного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких с 78,7% до 81,2% (РФ - 68,9%), в том числе с лекарственно - чувствительными формами с 85,5% до 90,8%; среди больных рецидивами с 63,3% до 71,4%; уменьшить число случаев досрочного прекращения лечения' среди впервые выявленных больных на 69,2%, с 7,8% до 2,0%; среди рецидивов на 39,7%, с 7,8% до>4',7%; среди лиц с повторными курсами^лечения на 71,7%, с 22,6% до 6,4%.

6. Внедрение МЛТ позволило повысить частоту достижения клинического излечения при туберкулезе органов дыхания на 55,8% (с 45,1% до 70;3%), среди внелегочных локализаций В1 1,9 раза (с 38,3% до 75,8%). При этом, одновременно достигнуто сокращение длительности наблюдения больных туберкулезом, в.активной группе на 48,1% с 2,7 до 1,4 года.

7. Использование при МЛТ мер социальной' поддержки (СП) пациентам позволило достоверно повысить результаты< лечения среди них, достигнув среднего значения-92,8% и превысив аналогичный показатель 61,6% в группе больных, не получавших её на 50,4%; при этом число случаев прерывания лечения среди них сократилось с 0,8% до 0,4%, среди пациентов, не принимавших СП с 6,4% до 4,9%.

8. В результате эффективного функционирования* МРВМТ достигнуто достоверное улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в области: показатель заболеваемости туберкулезом (2001-2009) уменьшился> на 31,5%, с 75,2 до 51,5 (РФ — 82,6), показатель распространенности туберкулеза уменьшился на 54,3%, с 166,1 до 75,9 (РФ - 185,1), показатель инвалидности уменьшился в 1,4 раза, с 46,4 до 21,7 (РФ - 53,2); показатель смертности от туберкулеза снизился на 60,6%, с 9,4 до 3,7 на 100 тысяч населения (РФ - 16,5).