Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике на примере Ступинского района Московской области

На правах рукописи

Пылаева Юлия Владимировна

Организация противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике на примере Ступинского района Московской области

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 год

003470589

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Игорь Николаевич Денисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук

Юлия Васильевна Михайлова Галина Петровна Сквирская

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

у

Защита диссертации состоится ^ 2009 г. в/^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова по адресу: 119021, г.Москва, Зубовский бульвар д. 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Ж ЙГ

Автореферат разослан «' 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ольга Александровна Манерова

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Туберкулез относиться к социально опасным заболеваниям и представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире. Для уменьшения существующего бремени туберкулеза необходимо сочетание мер по укреплению общего здоровья и проведению профилактики, выявлению и лечению заболевания, начиная с первого обращения пациента.

Максимально приближенные к месту жительства и работы пациентов лечебные учреждения первичной медико - санитарной помощи, а именно общей врачебной практики крайне важны в оказании противотуберкулезной помощи населению. Именно в общей врачебной практике происходит первый контакт больного туберкулезом и его семьи с системой здравоохранения, которые поддерживаются учреждениями специализированной противотуберкулезной помощи больниц, противотуберкулезных

диспансеров (ПТД) и противотуберкулезных кабинетов (ПТК).

В странах, где туберкулез широко распространен, нельзя добиться быстрого улучшения ситуации без включения противотуберкулезных мероприятий в деятельность работников первичной медико - санитарной помощи. В свою очередь, работа общей врачебной практики не может считаться полноценной, если она не предполагает участия в борьбе с туберкулезом, это регламентировано приказом № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности врачей общей практики». Интеграция первичной медико - санитарной помощи и специализированной противотуберкулезной помощи, а также сотрудничество врачей общей практики с врачами - фтизиатрами может повысить качество выявления, ведения больных и профилактику больных туберкулезом и улучшить эпидемическую ситуацию в целом. Активное участие врачей общей практики в оказании противотуберкулезной помощи расширяет его компетенции по раннему выявлению и профилактике туберкулеза.

По мнению Соколова В.А., Красноборова С.Ю. эффективное взаимодействие врача общей практики с врачом - фтизиатром является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Подготовка врачей общей практики является одним из составляющей качества оказания помощи. Отечественная нормативная база лишь упоминает о том, что врачи общей практики могут привлекаться в проведение контролируемого лечения. Следует отметить, на данный момент отсутствуют нормативные документы, функциональные обязанности по оказанию противотуберкулезной помощи для врачей общей практики, что затрудняет четкое взаимодействие двух служб.

Таким образом, врач общей практики это ключевая фигура в первичной диагностике туберкулеза. Критерием работы врача общей практики является участие в оказании противотуберкулезной помощи населению и требует сотрудничества с врачом - фтизиатром. Разработка схем взаимодействия врача общей практики с фтизиатром, алгоритм ранней диагностики туберкулеза, а также обучение врачей общей практики имеет важное медицинское и социальное значение, будут способствовать снижению распространенности, заболеваемости и смертности туберкулеза в Российской Федерации.

Целью настоящего исследования являлось формирование научных основ организации противотуберкулезной помощи, оказываемой врачами общей практики в Ступинском районе Московской области.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, в Московской области и в Ступинском районе. Оценить эпидемиологические показатели (распространенность, смертность, заболеваемость) туберкулезом в Ступинском районе, Московской области и в Российской Федерации.

2. Изучить мнение врачей общей практики о проведении противотуберкулезных мероприятий населению в соответствии с приказом. Изучить возможные порядок и формы взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявить барьеры к их эффективному сотрудничеству.

3. Разработать методологию ведения больных с подозрением на туберкулез, больных с туберкулезом легких врачами общей практики совместно с фтизиатрами.

4. Разработать учебно-методические материалы для повышения квалификации врачей общей практики (семейных врачей) и фельдшеров по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (модуль для обучения).

Научная новизна исследования заключается в том, что:

1. Впервые проведено широкое комплексное изучение объема

противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике.

2. Определены основные порядок и формы взаимодействия между врачами фтизиатрами и врачами общей практики для достижения наилучшей, скоординированной и непрерывной противотуберкулезной помощи населению.

3. Разработан перечень мероприятий, для включения их в функциональные обязанности врачей общей практики при оказании противотуберкулезных мероприятий.

Научно - практическая значимость работы заключается в том, что:

• Разработано краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов

• Разработан учебно-методический комплекс для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (учебный модуль).

На защиту выносятся следующие положения:

• Объем лечебно - диагностических и профилактических противотуберкулезных мероприятий, выполняемых врачами общей практики (семейными врачами) совместно с фтизиатрами

• Порядок и формы взаимодействия врачей общей практики с врачами -фтизиатрами по совместному ведению больного туберкулезом для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам.

• Учебно - методический комплекс к курсу тематического усовершенствования «Организация противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике»

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Дальневосточного Государственного Медицинского Университета на кафедре общей врачебной практике, семейной медицины и поликлинической терапии. Они используются при преподавании слушателям циклов профессиональной переподготовки, сертификационных циклов, тематического усовершенствования по специальности «Общая Врачебная практика (семейная медицина)». Также результаты внедрены в работу кафедры внутренних болезней и семейной медицины Омской Государственной Медицинской Академии и Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова. Они используются при преподавании

слушателям циклов профессиональной переподготовки и сертификационных циклов «Терапия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Пульмонология».

Апробация. Результаты работы доложены на заседании совместной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики здравоохранения, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва 2008 год).

Публикации. По теме диссертации опубликовано всего 7 научных работ, в том числе 1 - рекомендованная ВАК.

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 125 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, глав «материалы и методы исследования», «основные тенденции по заболеваемости туберкулезом легких и организация противотуберкулезной помощи в первичной медико — санитарной помощи на современном этапе» и «основные направления совершенствования подготовки и организации работы врача общей практики по оказанию противотуберкулезной помощи». Работа иллюстрирована 15 рисунками, 7 таблицами, 3 схемами. Список использованной литературы включает 147 источников, в том числе 100 отечественных и 47 иностранных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научно — практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Обзор литературы. Анализ отечественных и зарубежных источников, который включал обзор литературных и научных исследований

по изучаемой проблеме показал, что существующая система оказания противотуберкулезной помощи населению в настоящее время не учитывает в полной мере все имеющиеся возможности первичной медико - санитарной помощи. Это значительно ограничивает участие врачей общей практики в проведении профилактики и лечении больных туберкулезом. Обзор литературы позволил выявить проблемы фтизиатрической службы в организации контроля и повышения качества оказания медицинской помощи больным.

В главе 2 Материалы и методы исследования изложены организация, методика исследования и описание базы исследования. Научное исследование организации оказания противотуберкулезной помощи в Ступинском районе Московской области проводилось сотрудниками кафедры семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова в период с 2003 по 2006 год.

Ступинский район - муниципальное образование на юге Московской области России. Административный центр - город Ступино. Район основан в 1929 году. Численность населения составляет 107.6 тысяч человек (в 2004 году), в том числе в городских условиях проживают 68 тысяч человек.

С 2006 года в состав района входят семь поселений, из них 4 - городских и 3-сельских. К городским поселениям относятся: Жилево, Малинино, Михнево, Ступино, а к сельским поселениям - Аксиньинское, Леонтьевское, Семеновское.

Ступинский район относиться к средним районам по эпидемиологическим показателям туберкулеза. Ступинский район уникален тем, что с 2000 года была разработана целевая комплексная районная программа «Организация общей врачебной практики (семейного врача) в структуре здравоохранения Ступинского района на 2000 - 2003 года»

Организация, объемы и методы исследований были выбраны адекватно поставленным задачам. Исследование построено с учетом современных подходов и требований к проведению комплексных социально - гигиенических исследований.

С учетом указанных задач в качестве объекта исследования были определены врач общей практики и районный фтизиатр Ступинского района. Предметом исследования явилась деятельность врачей общей практики (семейных врачей) и врачей фтизиатров Ступинского района по организации противотуберкулезной помощи населению.

Основные направления исследований:

• Анализ нормативно - правовой базы по организации противотуберкулезной помощи в Российской Федерации, Ступинском районе.

• Анализ организационных и практических мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи врачами общей практики (семейными врачами).

• Разработка краткого руководства по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов.

• Разработка учебно-методического комплекс материалов для

повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования ( учебный модуль). Весь комплекс научно - организационных мероприятий, а именно источники информации, объекты и объемы наблюдения, методы сбора и анализа материала представлены в таблице №1.

Таблица 1

Схема исследования

Объекты Источники Объемы Методы

Законодательные Законы России, 32 Аналитический,

нормативные правовые Постановления документа выкопировки,

акты Российской Правительства статистический

Федерации, России.

нормативные, Государственные

справочные, доклады о состоянии

аналитические, здоровья населения

статистические и России,

инструктивно- статистические

методические сборпики,

документы Минздрава инструктивно

России и нормативные, Минздрава России,

справочно- методические

информационные и рекомендации и

статистические указания,

документы ВОЗ. международные и ведомственные правовые акты.

Законодательные Аналитические 15 документов Аналитический,

нормативные обзоры и статистический,

правовые акты статистические социологический,

Ступинского района, отчеты, методические клинико-

инструктивно - рекомендации и эпидемиологический

методические указания управления

документы здравоохранением

управления Ступинского района

здравоохранения

Ступинского района

Врачи общей практики Социологические 92 шт. Социологический

Ступинского района, анкеты

районные фтизиатры

Для проведения исследования были разработаны:

1. Анонимная анкета для врачей общей практики Ступинского района для уточнения организации и объема противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике.

2. Анонимная анкета для врачей общей практики Ступинского района для изучения их мнения по проведению противотуберкулезной помощи населению в соответствии с приказом № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности врачей общей практики» и порядок, формы взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявить барьеры к их эффективному сотрудничеству.

3. Вопросник для интервьюирования врачей фтизиатров с целью изучения основных положений по установлению порядка и формы взаимодействия между врачами фтизиатрами и врачами общей практики для достижения наилучшей, скоординированной и непрерывной помощи пациентам с туберкулезом.

Программа исследования включала несколько последовательных и взаимосвязанных этапов. Каждый этап завершался получением и оценкой результатов проведенных исследований.

На первом этапе проводился анализ эпидемиологической обстановки в Ступинском районе в период с 2003 по 2006 годы и был проанализирован объем противотуберкулезных мероприятий, оказываемых врачами общей практики населению Ступинского района.

Второй этап исследования включал изучение порядка и методов взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявление возможных барьеров к их эффективному сотрудничеству.

На третьем этапе были изучены и разработаны базовое краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и

участковых терапевтов; учебно - методические материалы для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования. Учебный модуль содержит учебную программу курса тематического усовершенствования врачей; учебно-тематический план; руководство для преподавателей; руководство для обучающихся. Базовым руководством является краткое руководство по организации противотуберкулезной помощи для первичной медико -санитарной помощи.

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики. Основные результаты в тексте представлены с использованием достоверной (р). При расчетах использовали программный комплекс Ер11пйэ 5.0, который является свободно распространяемым продуктом, рекомендованным для использования ВОЗ.

В третьей главе «Основные тенденции по заболеваемости туберкулезом легких и организация противотуберкулезной помощи в первичной медико - санитарной помощи на современном этапе» Нами производилось изучение оказания противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне в Ступинском районе. В ходе проведения исследования были проанализированы данные, полученные в результате анкетирования 44 врачей общей практики и интервьюирования 4 врачей -фтизиатров Ступинского района.

В процессе исследования был определен объем противотуберкулезных мероприятий, оказываемых врачами общей практики; изучены возможные механизмы взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой.

Медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики населению Ступинского района доступна как в городе, так и в сельской местности, бесплатная и оказывается всем нуждающимся.

Врачи общей практики, работающие в Ступинском районе, закончили медицинские ВУЗы по специальности лечебное дело 33 (74.9%) городских врачей и 7 (50%) сельских, по специальности педиатрия 4 (9.09%) врача, работающих в сельских амбулаториях. Среди опрошенных врачей стаж по специальности врач общей практики в течение пяти лет имели 9 (20.5%) врачей, четыре года - 2 (4.5%) врача, три года- 5(11.3%) врачей, два года - 8 (18.1%) врачей, один год - 20 (45.4%) врачей. Первичную помощь населению оказывают молодые специалисты (специалист, работающий по специальности менее трех лет) 33 (75%)врача общей практики.

Пациенты с подозрением на туберкулез попадают на прием к врачам первичной медико - санитарной помощи двумя путями: направляются на дообследования после прохождения профилактического медицинского осмотра в целях выявления туберкулеза или самостоятельно обращаются за медицинской помощью с жалобами или симптомами, которые могут быть связаны с наличием туберкулеза. Врач общей практики обязан обследовать пациента в течение 2-3 дней (приказ МЗРФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). В диагностический минимум обследования на туберкулез входят: осмотр, физикальное обследование, флюорографическое обследование легких, трехкратное исследование мокроты.

Туберкулез, это такое заболевание, которое требует соблюдение четкого алгоритма выявления и диагностики туберкулеза легких в общей врачебной практике (схема № 2) и маршрута пациентов с подозрением на туберкулез в Ступинском районе (схема №1). Выполнение алгоритма направлено на улучшение эффективности, непрерывности, безопасности, профессиональную компетентность

Пациенты с симптомами, похожими на туберкулез

ВОП (семейный врач) (клиническое исследование)

Рентгеновский кабинет (флюорографическое исследование легких)

Клинико - диагностическая

лаборатория (трехкратное исследование мокпоты)

Положительные рентгенологические и клинико - диагностические признаки

Специализированная противотуберкулезная помощь (противотуберкулезный кабинет, диспансер)

Схема 1. Маршрут пациентов с подозрением на туберкулез в Ступинском районе

е о

5

>с

ГЬчюнг сжагобаш

1/1Г1 Л11Р и групп рюо

-... л^;.......*..

Пересе побещелк ва^виа::

■ Шаг1: Провести сбор жалсб и апт:

■ Шаг 2: Прместй фкишл юе имледаание -?-

е §

с

ШагЗ: Шявдипкгантрштгхгацгаяп 1с<нт«тспутиуя спуткбу1 ели

■ Минросюпичесюгоисследоггнм ЗоЕршц» мскротынаКУМ • РентгвнсфаДнчесшго исследсванж саганов гртдной влепи

Г

ж:

Ж"

'3

1-3 маза(*) к

рбЮТ£Н01ТО1Н( С1И6 ккпгскгнсгж црижам ТБ

Зыааа(-)

рентгенологи* еские п ризщт ТБ:

• досетнгцж/

■ оздглое образа зни»

• полостное образа ание,

• увеличите БГЛУ,

■ плавит

■а'

Зна:

И р ентгенологичэсже и клинические :.....признаки пневмонии

Лечеже гнтибиотшами около спектра (2 надели)*

I

Л

Нетвффкга

Шаг4: Направить в протиют^ркуганум стужоу^ (есголереигиыедштносгмескюисстдгага лрошят воСщэйлэчебкойсвпф

Шторное «мфобюлогачёсюе жстедаание 3 мази* мочмшиаКУЧ Поев мокроты на М. ест на легергоеыщн чувсшт»ност» М. кЬе/сФх ■■■■■■ Ренттенолошческгеиееледаание

Есгиффе11 ^

-

м* ш- №тТБ

"ИГ

X

Хотя бы 1 мазок (+)

ИК-1ЖИНЭ-

рантеноламчесме пр>сна»ТБ

1

Зшзга (-) г,ри

КЩШПВО-рсшгешлкгтеСЕЕИ 1ЦШШК4ХТЕ/.-

Инструментальное иеследэраже для морфлаичесюй двгкэзаТЬ

Схема 2. Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза, легких в общей врачебной практике (краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей ПМСП, Москва 2007врачей)

Исследование выявило то, что в диагностических мероприятиях по раннему выявлению туберкулеза участвуют 44 (100%) врачей общей практики. Клинический минимум обследования на туберкулез: осмотр и физикальное исследование, выполняют 86.3% врачей, направляют на

флюорографическое обследование - 95.4%, и трехкратную микроскопию -43.1% врачей, что приводит к гипердиагностики туберкулеза и низким процентом направления больных на трехкратную микроскопию мокроты. Неполный объем осмотров и низкий процент направления на трех кратную микроскопию мокроты приводит к гипердиагностики туберкулеза в первичной медико - санитарной помощи и обусловлено недостаточным обучением врачей общей практики и медперсонала.

Общее число ВОП

выявление

Восмотр

■ флюорография

Етрехкратная микроскопия

показатели

Рисунок 1. Диагностические мероприятия по выявлению туберкулеза в общей врачебной практике

По приказу МЗ РФ№ 325 от 11.05.2007 года «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача), полнота охвата флюорографическим обследованием и бактериологическим обследованием лиц должна быть более 90% от числа подлежащих обследованию. В Ступинском районе критерий по охвату флюорографическим исследованием населения выполняется на 95.4% и соответствует критериям эффективности деятельности врача общей практики.

В обязанности врача общей практики входит наблюдение детей и подростков. В Ступинском районе наблюдают детей и подростков только 29.4% врачей общей практики, из них 2 (4.5%) в городе и 11 (78.5%) в сельской местности. Это свидетельствует о том, что в городских условиях более доступна педиатрическая помощь, где детей с подростками в основном ведут участковые педиатры. Различия между городскими и сельскими врачами, которые ведут детей были статистически достоверны (р < 0.001).

Все врачи общей практики, которые ведут детей и подростков проводят массовую туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ).

Общее число ВОП

□ ВОП в городе

ВОП в сельской месгносги общее число ВОП

Рисунок 2. Профилактика туберкулеза у детей и подростков в общей врачебной практике

Только 22.7% врачей общей практики, которые ведут детей и подростков проводят БЦЖ ревакцинацию. Из их 1 (2.3%) врач, работающий в городе и 9 (64.2%) сельских врачей общей практики.

Наблюдают больных после выписки из противотуберкулезного стационара 21 (47.5%) врач общей практики из них 10 (22.7%) работающих в городе и 11 (78.5%) в сельской местности. Разница в процентном соотношении между городскими и сельскими врачами общей практики,

которые ведут больных туберкулезом после выписки из стационара, была статистически достоверна (р < 0.001). Врач общей практики при ведении больных после выписки выполняет следующие мероприятия: выявляет побочные реакции на противотуберкулезные препараты; сообщает фтизиатру о перерывах в лечении; проводит клинико - лабораторные исследования по назначению фтизиатра; работает с членами семьи больного и с самим пациентом о перерывах в лечении. На данный момент врачи общей практики не участвуют в проведении контролируемого лечения в фазе продолжения на амбулаторном этапе.

Одной из характеристик качества оказания противотуберкулезной помощи населению является непрерывность ведения пациента, хорошее ведение документации и взаимодействие всех служб. В Ступинском районе основной формой взаимодействия между врачами общей практики и фтизиатрами является консультирование с использованием различных средств коммуникации. Врач общей практики, поддерживая связь с фтизиатром используют в 72.7% личный контакт из них 25 врачей работающих в городе и 7 в сельской местности, в 65.9% направительную документацию из них 25 врачей работающих в городе и 4 в сельской местности, в 43.1% телефон из них 8 врачей работающих в городе и 11 в сельской местности, вызывают пациента на контрольное наблюдение, установленное фтизиатром 4.3 % врачей из них 1 врач, работающий в городе и 4 в сельской местности. В сельской местности предпочтения отдаются телефону, это связано с отдаленностью районного фтизиатра, врачи общей практики, работающие в городе предпочитают личный контакт и была статистически достоверна (р < 0.001).

Рисунок 3. Средства коммуникации взаимодействия врача общей практики с фтизиатром по ведению пациентов с туберкулезом

Необходимо создать атмосферу доверия, взаимного уважения, конфиденциальности, вежливости, отзывчивости и эмпатии для позитивного настроя пациента по отношению к проводимому лечению.

В проведении санитарно - просветительной работы с пациентами, контактными лицами и членами семьи больного туберкулезом участвуют 28 (93.3%) городских и 13(92.8%) сельских врачей. Самыми распространенными методами проведения санитарно - просветительной работы с населением являются интерактивные методы в виде чтения лекций и беседы, выступление на радио и телевидение, а также оформление санбюлетней (плакатов).

Рисунок 4. Проведение врачами общей практики санитарно-просветительной работы с населением

Основными барьерами к более активному участию по оказанию противотуберкулезной помощи врачами общей практики, являются то, что страховыми компаниями оплачивается только выявление случая туберкулеза, а также нехватка знаний у врачей и медперсонала и недостаточное оснащение общей врачебной практики, такое мнение высказали 44 врача обшей практики.

Рисунок 5. Основные барьеры в проведении врачами общей практики противотуберкулезных мероприятий

В главе 4 «Основные направления совершенствования подготовки н организации работы врача общей практики по оказанию противотуберкулезной помощи» была проанализирована организация подготовки врачей общей практики в Ступинском районе. Выполнен сравнительный анализ учебных программ, разработан учебно-методический комплекс для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования.

При исследовании объема противотуберкулезной помощи врачами общей практики, выяснилось то, что для того чтобы расширить объем противотуберкулезных мероприятий, по мнению врачей фтизиатров (четыре районных врача - фтизиатра) врачу общей практики необходимо более глубокие знания по фтизиатрии для того, чтобы качественно оказывать противотуберкулезную помощь прикрепленному населению. Нами были проанализированы программы додипломного и последипломного образования по модулю фтизиатрия.

Для того чтобы оценить объем знаний и умений мы сравнили примерные программы и учебные планы на додипломном и последипломном уровне образования: «Фтизиопульмонология» для специальностей 040100 — Лечебное дело, 04022000 - Педиатрия для студентов 5 -6 курсов медицинских ВУЗов, ординатуры по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)»№ 040110, циклы тематического усовершенствования на тему «Инфекционные заболевания и туберкулез в практике семейного врача», циклы специализации стажированных врачей и ресертификационного цикла подготовки врачей общей практики.

Таблица 2

Сравнение программ и учебных планов по фтизиатрии на додипломном и последипломном образовании.

Додипломном образование Последипломное образование НПР

«Фтизиопуль-монология» 5-6 курс (часов) На базе ординатуры (часов) На базе интернатуры ПП (часов) сц (часов) ТУ (часов)

Всего 127 72 72 18 12 6

НПР - непрерывное профессиональное развитие

Как видно из таблицы врач по окончанию ВУЗа получает 127 часов курса фтизиатрии, на этапе последипломного обучения получает около 90 часов курса фтизиатрии, а на этапе непрерывного профессионального развития врач общей практики получают от 12 до 18 часов.

В связи с актуальностью проблемы распространения туберкулеза в Российской Федерации нами был разработан учебно-методический комплекс материалов к курсу тематического усовершенствования врачей общей практики в объеме 72 часа.

Все перечисленные программы, по которым обучается врач общей практики, на додипломном и последипломном уровне образования содержат достаточный объем тем по различным разделам фтизиатрии (этиология, патогенез, клинику, квалификацию, раннюю диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, профилактику туберкулеза), которые врач должен освоить в соответствии с требованиями подготовки врача общей практики (семейного врача). В тоже время нами выявлено то, что недостаточно отражены вопросы организации противотуберкулезной помощи в первичной медико - санитарной помощи.

Нами была впервые разработана учебная программа тематического усовершенствования врачей общей практики «Организация

противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике», где подробно описаны именно организационные аспекты в работе врача общей практики. Важность разработки данного модуля связана со следующими аспектами туберкулеза в Российской Федерации: туберкулез относится к управляемым причинам смертности, высокой заболеваемости и инвалидизации, его ранней диагностики, контролируемом лечении и эффективной профилактики.

Учебно-методический комплекс состоит из четырех частей:

1. часть - кредитно - модульная учебная программа курса

2. часть - учебно-тематический план курса

3. часть -руководство для преподавателей курса

4. часть - руководство для обучающихся курсу

Курс предназначен для практикующих врачей общей практики (семейных врачей) обучающихся на этапе непрерывного профессионального развития, а также может быть интегрирован в программу обучения клинических ординаторов.

Содержание курса представлено в контексте первичной медико -санитарной помощи и охватывает все разделы оказания противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике: профилактику, ранее выявление и диагностику, участие в контролируемом лечении, противоэпидемические мероприятия в очаге, особенности консультирования пациентов и их родственников и развитие отношений, возникающих при решении проблем пациента, взаимодействие со специалистами. Курс построен по модульному принципу на основе компетентностного подхода. Каждый модуль структурирован на темы. Всего в курсе 8 модулей и 26 тем. Содержание каждой темы разбито на 3 категории - знание, практические навыки и отношение, методы преподавания и изучения и методы оценки.

Базовым учебным руководством является краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико -санитарной помощи. Руководство предназначено для врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов Российской Федерации. Данное руководство отражает функции, обязанности и алгоритм действия врачей общей практики по раннему выявлению, наблюдению и контролю за лечением больных туберкулезом на уровне первичной медико - санитарной помощи и их взаимодействию со специалистами - фтизиатрами на основе федеральных законодательных и нормативных регламентирующих документов по туберкулезу. Кроме этого, в руководство включены краткие сведения о противотуберкулезной помощи, выходящие за рамки обязанностей работников ПМСП. Однако эти сведения могут оказаться полезными, поскольку повышают общий уровень знаний о туберкулезе и формируют целостное представление о противотуберкулезных мероприятиях. В этих разделах имеются сноски о том, что представленный материал дается только для информации и относиться к задачам специализированной противотуберкулезной службы. Целью современного медицинского образования является достижение врачом профессиональной компетенции. Обучение по курсу тематического усовершенствования «Организация противотуберкулезной помощи для врачей первичной медико — санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов» позволит врачам общей практики достигнуть профессиональной компетенции и улучшить качество медицинской помощи.

В заключение диссертации подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ.

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации за последние 5 лет характеризуется стабилизацией регистрируемых

эпидемиологических показателей. Однако уровень заболеваемости туберкулезом (2003 - 86.3; 2005 - 84.0; 2006 - 82.4 на 100000), смертности от туберкулеза (2003 - 21.9; 2005 - 22.6; 2006 - 20.0 на 100000), сохраняющиеся неблагоприятные тенденции в регионах Сибири, Урала, Дальнего Востока, свидетельствуют о напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране. В Ступинском районе заболеваемость по городу в 2005 году увеличилась не за счет местного населения, а за счет миграции из других областей - 5 человек. Заболеваемость по селу в 2005 году снизилась на 49.6%. Всего по району заболеваемость туберкулезом снизилась на 5.7%. Показатели смертности в период с 2003 по 2005 год имеет тенденцию к снижению. Снижение смертности от туберкулеза имеет волнообразный характер-колебание составляет от 27.6% в 2003году, до 9.9% в 2004 году и 12.7% в 2005 году.

2. Результаты социологического исследования свидетельствуют о неполном выполнении мероприятий, предусмотренные приказом МЗ РФ №325 от

11.05.22007 года «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики». В диагностических мероприятиях по раннему выявлению туберкулеза участвуют 40 (90.8%) врачей общей практики, однако должны участвовать все 44 (100%) врача общей практики. Клинический минимум обследования на туберкулез: осмотр и физикальное исследование, выполняют 86.3% врачей, флюорографическое обследование -95.4%, трехкратную микроскопию - 43.1% врачей.

3. Основными проблемами невыполнения противотуберкулезной помощи населению, по мнению врачей общей практики, являются: отсутствие клинических рекомендаций по оказанию противотуберкулезной помощи в ПМСП и организационных технологий взаимодействия с врачами фтизиатрами.

4. В имеющихся учебных программах не содержатся вопросы организации противотуберкулезной помощи в первичной медико — санитарной помощи.

Разработан учебно-методический комплекс материалов к курсу тематического усовершенствования врачей первичной медико - санитарной помощи « Организация противотуберкулезной помощи для врачей ПМСП» и краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов в рамках непрерывного профессионального образования. Врачи фтизиатры поддерживают более активное вовлечение врачей общей практики в проведение противотуберкулезных мероприятий в ПМСП.

5. В результате проведенного исследования по организации противотуберкулезной помощи населению врачами общей практики Ступинского района было выявлено то, что врачи общей практики, которые работают в сельской местности, расширяют свою компетенцию. Они более активно участвуют в следующих противотуберкулезных мероприятиях: в профилактике туберкулеза у детей и подростков; в наблюдении больных после выписки из противотуберкулезного стационара; в санитарно -просветительной работе с населением.

6. В ходе исследования выявлено, что отсутствуют нормативные документы по организации противотуберкулезной помощи предназначенные врачам общей практики. Для более активного вовлечение врачей общей практики необходима нормативная база для ПМСП по противотуберкулезной помощи населению и обучения медперсонала ПМСП.

Рекомендации

1. Проводить подготовку врачей общей практики на цикле тематического усовершенствования по курсу «Организация противотуберкулезной помощи в первичной медико - санитарной помощи»

2. Включать в план повышения квалификации работников ПМСП клинические разборы, конференции, семинары для врачей общей практики совместно с фтизиатрами.

3. Руководителям органов управления здравоохранением разработать нормативные документы по оказанию противотуберкулезной помощи в ПМСП а именно:

• приказы для ПМСП

• методические указания по функциональным обязанностям работников первичной медико - санитарной помощи (врачей общей практики/семейных врачей, участковых терапевтов, фельдшеров, сестер общей практики, участковых сестер) по проведению противотуберкулезных мероприятий на муниципальном уровне

4. Разработать клинический протокол оказания противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике.

5. Ввести в перечень услуг врача общей практики оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом (контролируемое лечение, химиопрофилактика) по назначению и под контролем фтизиатра.

Список публикаций

1. Пылаева Ю.В., Митрофанова H.A. Туберкулез //Учебник - Ростов - на -Дону, 2005г.-284 с.

2. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. - М., 2007 год -83 с.

3. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для фельдшеров первичной медико - санитарной помощи. - М., 2007 год -83 с.

4. Пылаева Ю.В., Митрофанова H.A. Фтизиатрия //Учебное пособие -Ростов - на - Дону, 2007г. - 290 с.

5. Пылаева Ю.В. Роль врача общей практики при ведении пациента с туберкулезом. - СП, 2007 год - 229 с.

6. И.Н. Денисов, Ю.В. Пылаева. Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России // Материалы П1 съезда врачей общей практики (семейных врачей). Вестник семейной медицины. -Белгород, - 2008.- С 41 - 43.

7. И. Н. Денисов, Т.В. Заугольникова, Ю.В. Пылаева. Проблемы организации противотуберкулезной помощи врачами общей практики на примере Ступинского района //Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 5. - С. 21 - 23.

Первое десятилетие двадцать первого века характеризуется некоторой стабилизацией отдельных показателей распространенности туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации с 90.7случаев на 100000 населения в 2000 году снизилась до 82.4 случаев на 100000 населения в 2006 году (М.В.Шилова, 2005 год). Вместе с тем, радикального перелома в течение эндемии туберкулеза в стране не достигнуто. Ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной, а социальный, экономический и медицинский ущерб, наносимый им обществу, значителен. (Михайлова Ю.В.2007 год, Перельман М.И. 2007 год).

Причинами, сложившейся эпидемиологической ситуации, являются: интенсивные процессы миграции из государств с высокой заболеваемостью туберкулезом; распространение туберкулеза в тюрьмах и приютах; быстрое распространение ВИЧ — инфекции; сокращение коечного фонда, а так же распространение множественной лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. (Хоменко А.Г., 1995,1997,1999; Шилова М.В.1997, 2005.2006;Капков Л.П.,2001; Стародубов В.И. и соавторы 2001; Сон И.М., 2003; Перельман М.А.,2004; Борисов С.Е.,2006; Михайлова Ю.В., 2007)

Принятие адекватных управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности учреждений и удовлетворение потребностей населения, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи и выявления факторов, влияющих на его уровень (Щепин О.П., 2002,2004; Линденбратен А.Л.,1997, 1999; Вишняков Н.И., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Денисов В.Н., 1999; Фролова О.П. 2001; Нечаева О.Б., 2000; Кочерова А.Л., 2002).

Основные мероприятия, которые к середине 80-х годов поставили вопрос об искоренении туберкулеза, были следующими: профилактика, раннее выявление и рациональное лечение туберкулезных больных.

Однако вспышки туберкулеза в начале 90-х годов, вызванные ухудшением социально — экономических условий жизни населения; увеличением миграционных процессов; увеличением численности социально дезадаптированных групп населения; увеличением контингента пеницитарных учреждений; в том числе плохой организацией национальных программ, привели к упадку всех мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи больным. (Пунга В.В., 1997; Хоменко А.Г., 1997; Перельман М.И.,2001; Шилова М.В., 2005; Нечаева О.Б., 2005). Было принято решение об укреплении нормативной базы по оказанию противотуберкулезной помощи:

• Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 года № 77-ФЗ,

• Постановление Правительства Российской Федерации от25.12.2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

• приказ Минздрава России «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 23.05.2003 года № 109.

Добиться успехов в борьбе с туберкулезом можно только в рамках национальных и региональных противотуберкулезных программ. В 2001 году была разработана федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», которая будет пролонгирована на 5 лет (Перельман М.И., 2007). Составной частью, которой стал раздел «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России»

Основной целью программы борьбы с туберкулезом является стабилизация эпидемиологической ситуации, связанной с распространенностью туберкулеза. Ожидаемые конечные результаты реализации Программы:

• снижение заболеваемости населения туберкулезом до 50 на 100000 взрослого населения и до 80 на 100000 детей;

• снижение смертности населения Российской Федерации от туберкулеза до 12 на 100000 населения.

Эффективное взаимодействие врача общей практики и узких специалистов является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Основной задачей врача общей практики является выявление пациентов с возможными серьезными заболеваниями, а специалиста — диагностика этих заболеваний. Иными словами, направляя к специалисту только пациентов с высокой вероятностью серьезного заболевания, врач общей практики тем самым увеличивает распространенность данного заболевания у специалиста и , как следствие, эффективность диагностики этого заболевания. (Щепин О.П. 1997, Петров В.И., Седова Н.Н. 2002, Forrest С.В., Majeed А., 2002)

Как видно из вышесказанного, активное взаимодействие работников первичной медико — санитарной и противотуберкулезной помощи способствует снижению распространенности туберкулеза в Российской Федерации. Врач общей практики взаимодействует с противотуберкулезной службой на районном (городском) уровне, а конструктивное взаимодействие работников первичной медико — санитарной помощи и противотуберкулезной службы во многом определяет успех в раннем выявлении и лечении больных туберкулезом.

Актуальность темы

Специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» в Российской Федерации введена приказом Министерства Здравоохранения Российской федерации 26.08.1992 года № 237 « О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Общая врачебная практика — одна из форм организации первичной медико — санитарной помощи. Врач общей практики (семейный врач) - специалист, широко ориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях. (Денисов И.Н., 2004)

Важным направлением в организации раннего выявления туберкулеза является совершенствование работы по оказанию первичной медико — санитарной помощи. К врачу общей практики прикрепленное население может обратиться с любым заболеванием. Соколов В. А. (2001год) рекомендует выделять две категории населения, с которыми должна проводиться целенаправленная работа по выявлению туберкулеза: первая категория — лица, обратившиеся в лечебно профилактическое учреждение, вторая — лица группы риска по туберкулезу и декретированные контингенты.

Врач общей практики обеспечивает длительную и непрерывную медицинскую помощь на основании потребностей каждого пациента - это одно из основных принципов лечения больных с туберкулезом. Врач общей практики может принимать участие в реабилитационных мероприятиях, наблюдать за пациентами, которые получают химиотерапию в амбулаторных условиях. Наблюдая всю семью он имеет возможности вести всех контактных лиц, если в семье есть больные туберкулезом, а также, взаимодействуя с врачом - фтизиатром контролировать лечение и диспансерное наблюдение больного туберкулезом.

Эффективное взаимодействие врача общей практики с врачом — фтизиатром является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Партнерские отношения врача общей практики и фтизиатра по ведению больного туберкулезом будут способствовать улучшению результатов лечения туберкулеза в Российской Федерации (Соколов В.А., Красноборов С.Ю., 2001г).

Таким образом, эффективное взаимодействие врача общей практики с врачом - фтизиатром по совместному ведению больного с туберкулезом является крайне актуальной задачей, решение которой имеет важное медицинское и социальное значение, поскольку речь идет о снижении распространенности туберкулеза в Российской Федерации.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования являлось формирование научных основ организации противотуберкулезной помощи, оказываемой врачами общей практики в Ступинском районе Московской области.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, в Московской области и в Ступинском районе. Оценить эпидемиологические показатели (распространенность, смертность, заболеваемость) туберкулезом в Ступинском районе, Московской области и в Российской Федерации.

2. Изучить мнение врачей общей практики о проведении противотуберкулезных мероприятий населению в соответствии с приказом № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности врачей общей практики». Изучить возможные порядок и формы взаимодействия персонала общей врачебной практики с противотуберкулезной службой и выявить барьеры к их эффективному сотрудничеству.

3. Разработать методологию ведения больных с подозрением на туберкулез, больных туберкулезом легких врачами общей практики совместно с фтизиатрами.

4. Разработать учебно-методические материалы для повышения квалификации врачей общей практики (семейных врачей) и фельдшеров по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (модуль для обучения).

Работа выполнялась в рамках комплексной научной темы « Разработка современных технологий подготовки специалистов для общей врачебной (семейной) практики» номер госрегистрации №01.200.606352 кафедры семейной медицины ФППО Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

1. Впервые проведено широкое комплексное изучение объема противотуберкулезных мероприятий в общей врачебной практике.

2. Определены основные порядок и формы взаимодействия между врачами - фтизиатрами и врачами общей практики для достижения наилучшей, скоординированной и непрерывной помощи пациентам с туберкулезом.

3. Разработан перечень мероприятий, для включения их в функциональные обязанности врачей общей практики при наблюдении больного туберкулезом на прикрепленном участке.

Научно — практическая значимость работы заключается в том, что:

• Разработано краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико — санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов

• Разработан учебно-методический комплекс материалов для повышения квалификации врача общей практики (семейного врача) по оказанию противотуберкулезной помощи прикрепленному населению в рамках непрерывного профессионального образования (модуль для обучения).

На защиту выносятся следующие положения:

Объем лечебно - диагностических и профилактических противотуберкулезных мероприятий, выполняемых врачами общей практики (семейными врачами) совместно с фтизиатрами Порядок и формы взаимодействия врачей общей практики с врачами — фтизиатрами по совместному ведению больного туберкулезом для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам. Учебно - методический комплекс к курсу тематического усовершенствования «Организация противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике»

12

ВЫВОДЫ.

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации за последние 5 лет характеризуется стабилизацией регистрируемых эпидемиологических показателей. Однако уровень заболеваемости туберкулезом (2003 - 86.3; 2005 - 84.0; 2006 - 82.4 на 100000), смертности от туберкулеза (2003 - 21.9; 2005 - 22.6; 2006-20.0 на 100000), сохраняющиеся неблагоприятные тенденции в регионах Сибири, Урала, Дальнего Востока, свидетельствуют о напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране. В Ступинском районе заболеваемость по городу в 2005 году увеличилась не за счет местного населения, а за счет миграции из других областей - 5 человек. Заболеваемость по селу в 2005 году снизилась на 49.6%. Всего по району заболеваемость туберкулезом снизилась на 5.7%. Показатели смертности в период с 2003 по 2005 год имеет тенденцию к снижению. Снижение смертности от туберкулеза имеет волнообразный характер - колебание составляет от 27.6% в 2003году, до 9.9% в 2004 году и 12.7% в 2005 году.

2. Результаты социологического исследования свидетельствуют о неполном выполнении мероприятий, предусмотренные приказом МЗ РФ №325 от 11.05.22007 года «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики». В диагностических мероприятиях по раннему выявлению туберкулеза участвуют 40 (90.8%) врачей общей практики, однако должны участвовать все 44 (100%) врача общей практики. Клинический минимум обследования на туберкулез: осмотр и физикальное исследование, выполняют 86.3% врачей, флюорографическое обследование -95.4%, трехкратную микроскопию - 43.1% врачей.

3. Основными проблемами невыполнения противотуберкулезной помощи населению, по мнению врачей общей практики, являются: отсутствие клинических рекомендаций по оказанию противотуберкулезной помощи в ПМСП и организационных технологий взаимодействия с врачами фтизиатрами.

4. В имеющихся учебных программах не содержатся вопросы организации противотуберкулезной помощи в первичной медико — санитарной помощи.

Разработаны учебно — методический комплекс материалов к курсу тематического усовершенствования врачей первичной медико — санитарной помощи « Организация противотуберкулезной помощи для врачей ПМСП» и краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико - санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов в рамках непрерывного профессионального образования. Врачи фтизиатры поддерживают более активное вовлечение врачей общей практики в проведение противотуберкулезных мероприятий в ПМСП.

5. В результате проведенного исследования по организации противотуберкулезной помощи населению врачами общей практики Ступинского района было выявлено, что врачи общей практики, которые работают в сельской местности, расширяют свою компетенцию. Сельские врачи более активно участвуют в следующих противотуберкулезных мероприятиях: проводят профилактику туберкулеза у детей и подростков; наблюдают больных после выписки из противотуберкулезного стационара; участвуют в санитарно — просветительной работе с населением.

6. В ходе исследования выявлено то, что нет нормативных документов, предназначенных врачам общей практики по организации противотуберкулезной помощи. Для более активного вовлечение врачей общей практики необходима нормативная база для ПМСП по противотуберкулезной помощи населению и обучения медперсонала ПМСП.

Рекомендации

1. Проводить подготовку врачей общей практики на цикле тематического усовершенствования по курсу «Организация противотуберкулезной помощи в первичной медико - санитарной помощи»

2. Включать в план повышения квалификации работников ПМСП клинические разборы, конференции, семинары для врачей общей практики совместно с фтизиатрами.

3. Руководителям органов управления здравоохранением разработать нормативные документы по оказанию противотуберкулезной помощи в ПМСП а именно:

• приказы для ПМСП методические указания по функциональным обязанностям работников первичной медико — санитарной помощи (врачей общей практики/семейных врачей, участковых терапевтов, фельдшеров, сестер общей практики, участковых сестер) по проведению противотуберкулезных мероприятий на муниципальном уровне

4. Разработать клинический протокол оказания противотуберкулезной помощи в общей врачебной практике.

5. Ввести в перечень услуг врача общей практики, оказание противотуберкулезной помощи больным с туберкулезом (контролируемое лечение, химиопрофилактика) по назначению фтизиатра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Туберкулез представляет собой серьезную проблему в Ступинском районе. Несмотря на снижение основных показателей по туберкулезу в период с 2003 по 2006 годы, распространенность с 258.0 до 141.6 на 100000 населения, заболеваемость с 79.2 до 56.1 100000 населения, смертность с 27.6 до 16.7 на 100000 населения, в Ступинском районе обстановка остается напряженной. Туберкулез относиться к инфекциям, которые можно контролировать. Основанием для этого является следующее: источником инфекции является, в основном, - больной туберкулезом, которого можно достаточно легко выявить, если случаи туберкулеза своевременно выявлены и назначено эффективное лечение, то распространение туберкулезной инфекции можно значительно снизить, уменьшение числа источников инфекции улучшит эпидемиологическую ситуацию, имеются эффективные средства для диагностики и лечения туберкулеза. Для улучшения ситуации по туберкулезу необходимы меры по укреплению общего здоровья и проведение профилактики, выявление и лечение заболевания, начиная с первого обращения пациента. Для повышения эффективности этих мероприятий необходимо, чтобы в борьбе с туберкулезом принимали участие работники разных звеньев и уровней системы здравоохранения. Работники первичной медико - санитарной помощи играют важную роль в борьбе с туберкулезом, способствуя своевременному выявлению больных туберкулезом, направляя их на лечение и участвуя в контролируемой химиотерапии.

Пациенты с подозрением на туберкулез попадают к врачу общей практики чаще всего двумя путями: направляются на дообследования после прохождения профилактического медицинского осмотра в целях выявления туберкулеза или самостоятельно обращаются за медицинской помощью с жалобами или симптомами, которые могут быть связаны с наличием туберкулеза у пациента. В объем диагностических мероприятий, проводимых врачами общей практики для первичной диагностики туберкулеза, входят: сбор жалоб и анамнеза; проведение физикального исследования; проведение или направление на микроскопическое исследование трех качественных образцов мокроты, рентгенографии органов грудной клетки; направление пациента в ближайший противотуберкулезный диспансер на консультацию к фтизиатру. Однако при анкетировании врачей общей практики в Ступинском районе в диагностики туберкулеза принимают участие 90.8% врачей и только 43.1% врачей направляют на трехкратное исследование мокроты. Охват флюорографическим обследованием в Ступинском районе выполняется на 95.4%. У каждого врача общей практики существует картотека флюорографического обследования прикрепленного контингента. Медицинская сестра тщательно отслеживает прохождение флюорографического обследования, особенно у лиц, находящихся в группе риска по туберкулезу. Но ни один из врачей общей практики не участвует в проведении контролируемого лечения в фазе продолжения на амбулаторном этапе.

Врачи- фтизиатры отметили, что для улучшения качества выявления туберкулеза, при оказании первичной медико — санитарной помощи, а также, чтобы врач общей практики участвовал в контролируемом лечении без ущерба качеству оказания противотуберкулезной помощи, ему нужны более качественное обучение, постоянная консультативная поддержка врача фтизиатра, а также более тщательный контроль противотуберкулезной службы.

Эффективное взаимодействие врача общей практики и врача-фтизиатра по оказанию противотуберкулезной помощи населению. Врачи общей практики способны улучшить раннюю диагностику, контролируемое лечение и эффективную профилактику туберкулеза.

И в заключении следует отметить, что врач общей практики, работающий на селе, расширяет свою компетенцию по оказанию противотуберкулезной помощи населению. Сельский врач проводит следующие мероприятия: диагностические мероприятия по раннему выявлению туберкулеза; профилактическую работу у детей и подростков; наблюдает больных после выписки из противотуберкулезного стационара; более активно участвуют в санитарно — просветительной работе с населением. К сожалению, на данный момент нет нормативно - правовой документации для врачей общей практики, в которой были бы подробно описаны противотуберкулезные мероприятия, которые они могут выполнять на уровне общей врачебной практики.