Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование системы прогнозирования и профилактики рождения детей с врожденными пороками развития (по материалам Чувашской Республики)

На правах рукописи

Белова Наталия Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ (110 МАТЕРИАЛАМ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ)

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2008

003169378

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Научный руководитель

доктор медицинских наук Суслонова Нина Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Вахитов Шамиль Мухаметович доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « у/Л „¿гУГ 2008 г в час на заседании

диссертационного совета Д 208 034 02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 49, корпус «Б»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор £—1у2А СитдиковаИД

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Для разработки стратегических и тактических мер по управлению деятельностью и совершенствования службы охраны материнства и детства необходимо выявление современных тенденции, мониторирование основных параметров репродуктивного здоровья и качества потомства в масштабах регионов и страны в целом (Чичерин ЛП, 2001, Кучеренко ВЗ, 2003, Герасимова Л И, 2003, Суслонова Н В , 2004, Щепин О П , 2001, 2007) В последние годы в России врожденные пороки развития (ВПР) занимают второе место в структуре младенческой смертности, что связывают как с относительным увеличением «груза» врожденных и моногенных наследственных заболеваний, так и с неудовлетворительным состоянием окружающей среды (Амиров Н X и др, 2003, Ситдикова ИД и др, 2004, Сивочалова О В, 2007)

Врожденные аномалии выявляются почти у каждого четвертого ребенка, умершего в перинатальном периоде, причем большинство этих аномалий являются основной причиной смерти этих детей, 20% детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Лазюк Г И , 1991, Седова Н Б и др , 1997) Среди детей в возрасте до 1 года множественные ВПР составляют 16%, среди умерших в этом же возрасте на их долю приходится 46% всех ВПР (Поспелов С Г, 2002, Амиров Н X и др, 2007) В настоящее время около 70% женщин, обратившихся к генетикам, уже пережили несчастье иметь ребенка с ВПР (Рязанцев А А , 2002, Ильина Е Г , 2007)

Показатели частоты и структуры врожденных пороков развития не только отражают экологическую обстановку в регионе, но и выступают одним из немногих критериев, описывающих генетическую структуру популяций (Ситдикова ИД и др, 2001), а также состояние компонентов экологической системы (Иванов А В и др, 1998, Амиров Н X и др, 2001)

В ряде стран, в том числе в России, внедрен мониторинг ВПР у детей Благодаря системе долговременного слежения за частотой различных событий в популяции большинство мониторинговых исследований основываются на эпидемиологическом анализе частоты и распространенности пороков развития у детей (Демикова Н С, 2003, Ахмадшин А Ю и др , 2004, Елизарьева Т Ю и др , 2004, Голод М С , Удалова О В , 2005, Петрова Е Г , 2005, Минайчева ЛИ и др , 2005, 2007, Антонов О В , 2007, Czeizel А Е , 1993, Castilla ЕЕ et al, 1999), что позволяет не только изучить частоту, структуру и динамику колебаний врожденной патологии в регионе, но и оценить влияние различных факторов риска на частоту пороков развития и наследственной патологии, создать информационную базу данных научного обоснования профилактических мероприятий и коррекции здоровья

Отсутствие информации о связи динамики уровня смертности от ВПР среди детей Чувашской Республики и влияния различных факторов риска обусловливает невозможность корректного обоснования комплекса профилактических мероприятий и нацеливает на проведение настоящего исследования Решение этой социальной проблемы весьма актуально и потому,

возможности хирургической коррекции многих пороков развития ограничены и дорогостоящи, а для некоторых пороков еще и малоперспективны

Все это обусловливает необходимость прогнозирования уровня заболеваемости и смертности от ВПР и реализации профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня смертности детей от ВПР на территории Чувашской Республики

Цель исследования. На основе комплексного исследования врожденных пороков развития как медико-социальной проблемы, научно обосновать систему информационного обеспечения управления процессом снижения уровня смертности, разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы прогнозирования и профилактики рождения детей с аномалиями развития

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Изучить структуру и изменения уровня врожденных пороков развития на территории Чувашской Республики с 1997 по 2006 год

2 Оценить экономическое и социально-демографическое значение врожденных пороков развития в воспроизводстве населения и выделить приоритетные административно-территориальные районы для проведения профилактических мероприятий

3 Разработать методику автоматизированного мониторинга факторов риска рождения детей с ВПР и прогнозирования их уровня на основе создания информационно-поискового регистра с использованием телекоммуникационных технологий

4 Провести анализ медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска рождения детей с врожденной патологией развития

5 Разработать системный подход в реализации ранней профилактики врожденных аномалий развития, оценить эффективность реализованных мероприятий и обосновать методические рекомендации по профилактике ВПР

Научная новизна. Впервые в Чувашской Республике на основе анализа данных о частоте, распространенности и структуре врожденных аномалий развития среди детей, научно обоснована количественная оценка факторам риска, вызывающим тератогенный эффект, обоснованы меры профилактики

- Впервые разработаны методы количественной характеристики частоты и распространенности врожденных пороков развития, позволяющие выявить административные районы со сверхвысокими и высокими уровнями заболеваемости и смертности от врожденных пороков развития, выявлена причинно-следственная зависимость врожденных аномалий от различных факторов риска, оценена эффективность внедренных мероприятий на региональном уровне

- Впервые в Чувашской Республике смертность детей от ВПР изучена с позиций социально-ориентированных подходов рассчитаны медико-социальная и экономическая значимость

- Впервые представлены научно обоснованные рекомендации по профилактике ВПР, по снижению воздействия или полному устранению факторов риска и предупреждению врожденных аномалий в Чувашской Республике

- Впервые предложены система прогнозирования и усовершенствованная система профилактики рождения детей с ВПР, сформированная на основе анализа частоты и распространенности врожденных аномалий развития в Чувашской Республике с 1997 по 2006 год

- Впервые созданы медицинские информационные системы анализа факторов риска рождения детей с аномалиями развития и анализа квалификации медицинских кадров на региональном уровне

Научно-практическая значимость работы. Усовершенствована система прогнозирования и профилактики рождения детей с ВПР, сформированная на основе анализа частоты и распространенности врожденных аномалий развития в Чувашской Республике с 1997 по 2006 год Материалы опубликованы в Государственном докладе о состоянии здоровья населения

Показана социально-демографическая значимость потерь от врожденных пороков развития изменения ожидаемой продолжительности жизни и возможности реализации репродуктивных функций, экономический ущерб для общества, обусловленный ВПР

Проведено клинико-эпидемиологическое изучение частоты и распространенности, структуры наследственной и врожденной патологии у населения Чувашской Республики В ходе исследования выявлены наиболее часто встречающиеся наследственные заболевания и ВПР, предложены эффективные методы профилактики, что позволило снизить уровень смертности от ВПР в структуре репродуктивных потерь в регионе (в структуре перинатальной смертности - в 1,4, мертворождаемости - в 3,0, младенческой смертности - в 2,6, фетоинфантильных потерь - в 2,7 раза)

Предложена информационная система «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне» для автоматизированного сбора данных и создания информационной базы данных о детях с ВПР на региональном уровне (Свидетельство Российской Федерации об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614907), зарегистрирована в реестре 28 ноября 2007 года, что способствовало раннему выявлению факторов риска, своевременной диагностике ВПР и профилактике рождения детей с аномалиями развития

Результаты мониторинга ВПР за 2000-2007 годы позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению и своевременной коррекции здоровья населения в регионе

В целях повышения качества выполняемых работ подготовлена «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство Российской Федерации об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614505), зарегистрированная в реестре 25 октября 2007 года

Результаты исследования внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в их числе

• сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике» 2005,2006

• Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» в 2005, 2006 гг

• Государственные доклады «О санитарно-эпидемической обстановке в Чувашской Республике» в 2005, 2006, 2007 гг

• Республиканская целевая программа «Дети Чувашии» на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограммы «Здоровое поколение» и «Дети и семья» (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21 сентября 2006 г №238)

• Республиканская целевая программа «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы», принята на сессии Государственного Совета 29 03 2005г

• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 14 апреля 2005 г № 172 «О проведении диспансеризации детей в 2005 году в Чувашской Республике»

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 14 июня 2005 г № 287 «Об организации медицинской помощи новорожденным детям»

• Указ Президента Чувашской Республики от 20 ноября 2006 г №105 «О Годе ребенка»

• Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 декабря 2006 г № 315 «О плане мероприятий по подготовке и проведению в 2007 г в Чувашской Республике Года ребенка»

Основные положения, выводы диссертации внедрены и используются в учебном процессе ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, а также медицинского института ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им И Н Ульянова»

Информационные системы внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений службы охраны материнства и детства Чувашской Республики

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Устойчивая тенденция к сокращению численности населения, прежде всего за счет смертности, обусловливает возрастание роли профилактики ВПР в сохранении воспроизводства населения

2 Для осуществления комплексного многофакторного анализа ВПР необходимо создание и ведение информационно-поискового регистра, функционирующего в едином информационном пространстве, объединяющем учреждения службы охраны материнства и детства на всех этапах оказания медицинской помощи с едиными стандартами

информационного обмена в целях реализации национального приоритетного проекта «Здоровье»

3 Комплексный анализ факторов риска - основа для разработки первоочередных профилактических мероприятий в районах с высокими и сверхвысокими уровнями ВПР

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в реферируемых журналах ВАК РФ

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на

• ежегодных заседаниях Коллегии Министерства здравоохранения Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2005, 2006 гг),

• научно-практической конференции «Охрана здоровья населения», посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии (Чебоксары, 2005),

• республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006),

• научно-практической конференции, посвященной Неделе женского здоровья (Н Новгород, 2005, 2006, 2007)

Личный вклад автора. Автором лично изучено 430 случаев рождения детей с ВПР, исследованы амбулаторные карты беременных, родивших детей с пороками развития, истории родов, истории болезней детей с ВПР, протоколы вскрытий детей с ВПР Обработаны материалы официальной статистики (форма №13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)», форма №14 «Сведения о деятельности стационара», форма №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения») за 1997-2006 гг в Чувашской Республике Проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры ВПР в Чувашской Республике за 1997-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного комитета ЧР по статистике Автор непосредственно участвовала в проведении статистического анализа, в разработке алгоритмов к программным средствам

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 212 страницах Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3, 4 и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Работа иллюстрирована 22 таблицами, 36 рисунками В библиографический список включено 276 работ, из которых 199 - отечественных и 77 -зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы профилактики и ранней диагностики врожденных пороков развития (ВПР), сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую деятельность ведомств и учреждений здравоохранения

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме ВПР, уровня, структуры заболеваемости и смертности от ВПР в России и некоторых зарубежных странах, отражены основные факторы риска ВПР в современных условиях и влияние социальных, биологических и экологических факторов на уровень и структуру ВПР

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны организация и методика исследования В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический и медико-демографический анализ, математическое прогнозирование, расчет потенциальных потерь и оценка экономических потерь вследствие ВПР) методов и приемов Проанализированы результаты патоморфологических исследований Исследование основано на методологии системного подхода и организационно-функционального моделирования Комплекс социально-гигиенических и клинических методов и приемов применен в Чувашской Республике, охватывал 1997-2006 годы и выполнялся в несколько этапов

На первом этапе обработаны материалы официальной статистики, рассмотрены законодательные, нормативно-методические,

распорядительные, информационные документы и материалы, данные отечественных и зарубежных ученых о ВПР, не совместимых с жизнью

На втором этапе изучена динамика здоровья беременных на основе анализа показателей здоровья беременных женщин, родильниц за 1997-2006 годы по материалам официальной статистики Чувашской Республики форма №13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)», форма №14 «Сведения о деятельности стационара», форма №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения»

Медико-статистический анализ динамики уровня и структуры ВПР в ЧР за 1997-2006 годы также проводился по статистическим отчетным формам Государственного комитета ЧР по статистике

Генеральная совокупность случаев смерти от ВПР за исследуемый период состояла из 590 наблюдений, из них случаев мертворожденное™ от ВПР - 117, детей 0-14 лет - 473, в том числе случаев смерти от ВПР у детей до 1 года - 323 Подробную информацию удалось собрать о 430 случаях смерти от ВПР, которые и составили выборочную совокупность исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя методы параметрического и непараметрического анализов (Гублер Е В, 1990, Медик В А, 2000, Платонов А Е, 2000) Для суждения о статистической значимости различий между двумя группами, в связи с небольшим количеством наблюдений и невозможностью оценить нормальность распределения, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни согласно рекомендациям Е В Гублера (Гублер Е В , 1990) Для оценки статистической значимости различий, сравниваемых по качественным признакам, использовали критерий при малом числе наблюдений - точный критерий Фишера (Гланц Стентон, 1998)

Для оценки силы связи альтернативных признаков применили коэффициент ассоциации Юла (Каминский J1 С , 1964)

Для определения силы связи между количественными показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ Вычисляли коэффициент параметрической корреляции по Пирсону (г), если распределение отличалось от нормального либо невозможно было оценить нормальность распределения (малое число наблюдений), использовали коэффициент непараметрической корреляции по Спирмену (rs) Статистическая значимость коэффициентов корреляции считалась приемлемой при р<0,05

Анализ и прогнозирование временных рядов выполнены методами простой и экспоненциальной скользящей средней (Медик В А, 2000, Дубнов П Ю , 2004, Смирнов А В , 2002)

Для оценки весовой роли переменных, влияющих на исследуемый показатель (заболеваемость, смертность), согласно многочисленным рекомендациям (Медик В А , 2000, Реброва О Ю , 2002, Боровиков В П , 2003, Дубнов ПЮ, 2004), сделан многофакторный анализ в программе «Statistica for Windows 6 0»

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97 0 и Statistica for Windows 6 0 (программный продукт компании "StatSoft", США) При работе в программе Statistica привлекалась литература по методике работы с данной программой (Боровиков В П, 2003, Реброва О Ю, 2002)

Социально-демографическая значимость смертности от ВПР оценивалась по результатам ее воздействия на среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве, а также конечные итоги (нетто-коэффициент воспроизводства населения (Ворохов Д 3 , 1975, Ермаков С П , 1995, Глушаков А И , 1999)

Экономический ущерб общества (ориентировочная оценка потерь в производстве валового внутреннего продукта) в результате фетоинфантильных потерь определен через расчет ожидаемого прироста объема предстоящей трудовой деятельности и оценку изменения величины жизненного потенциала в период трудовой активности или трудового потенциала

На третьем этапе нами проведен комплексный социально-гигиенический и многомерно-статистический анализ случаев смерти от ВПР, проанализированы факторы риска возникновения ВПР в Чувашской Республике за 1997-2006 годы (430 случаев)

Для анализа медико-биологических и медико-социальных факторов риска рождения детей с ВПР была разработана информационно-аналитическая система «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство РФ №2007614907)

Выкопировка сведений проводилась из следующей первичной медицинской документации индивидуальная карта беременной и родильницы (ф Uly), обменная карта родильного дома, история родов (ф 096у), врачебное свидетельство об антенатальной или интранатальной смерти (ф 106-2у), протокол патолого-анатомического исследования (ф 013) Формирование, сбор, обработка данных осуществлены в условиях функционирующей информационной сети Созданная сеть построена по технологии IntraNet и объединила органы управления здравоохранения, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, ЛПУ, страховые медицинские организации - всего более 150 пользователей

На четвертом этапе выполнено комплексное социально-гигиеническое исследование с использованием методов многомерного статистического анализа показателей среды обитания и медико-демографических коэффициентов

При гигиенической характеристике выбранных нами территорий учитывались среднегодовые концентрации вредных веществ в воде, содержание микро- и макроэлементов в воде и почве (Сусликов В JI, 2000)

На пятом этапе нами дана экспертная оценка ресурсному обеспечению службы охраны материнства и детства, организации и качеству амбулаторно-поликлинического наблюдения за беременной, полноте и качеству ведения в родильных домах роженицы, полноте и качеству стационарного лечения

Составлены рекомендации по штатным нормативам кадровой службы материнства и детства, необходимому числу и профильной структуре коечного фонда в разрезе административных территорий 4P на основании Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Чувашской Республики Соблюдение штатных нормативов с учетом региональных административно-территориальных особенностей оценивалось по «Программе мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство РФ №2007614505 от 25 10 07г)

На шестом этапе исследования показаны пути совершенствования системы охраны здоровья женщин, направленных на профилактику рождения детей с ВПР

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ рассмотрены демографическая ситуация в Чувашской Республике с 1997 по 2006 год (по результатам статистических исследований), динамика уровня ВПР в перинатальной, неонатальной, постнеонатальной, младенческой смертности и заболеваемости

Анализ уровня и структуры репродуктивных потерь в Чувашской Республике в течение 1997-2006 годов выявил общие положительные тенденции снижения показателей перинатальной (с 14,7 до 8,5%о), младенческой смертности (с 16,3 до 9,1 %о) и фетоинфантильных потерь (с 24,1 до 14,3%о), с погодовыми колебаниями их уровня (табл 1)

Таблица 1

Динамика репродуктивных потерь в Чувашской Республике, %о

Показатель 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Перинатальная смертность 14,7 12,7 12,7 10,9 10,3 10,0 9,0 7,8 8,1 8,5

Ранняя неонатальная смертность 6,9 6,1 5,9 4,8 5,7 4,5 2,9 3 4 2,9 3,5

Мертворождаемость 7,8 6,7 6,8 6,1 4,7 5,5 6,1 4,4 52 5,2

Младенческая смертность 16,3 14,6 15,6 12,9 14,2 11,4 8,8 9,3 7,8 9,1

Фетоинфаитильные потери 24,1 21,1 22,5 18,9 18,9 16,7 14,8 13,5 13,0 14,3

Уровень перинатальной смертности от врожденной патологии за анализируемый период снизился с 2,5 до 1,7 случая на 1 тыс родившихся живыми и мертвыми (на 32%) Максимальный показатель был зарегистрирован в 1999 году - 3,5%о (табл 2)

Таблица 2

Динамика репродуктивных потерь от ВПР в Чувашской Республике, %о

Показатели 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Перинатальная смертность 2,5 2,9 3,5 1,7 1,9 1,9 1 а 1,0 1,2 1,7

Ранняя неонатальная смертность 1,9 1,7 2,2 0,7 1,1 0,8 0,7 0,8 0,6 1,2

Мертворождаемость 1,5 1,2 1,3 1,0 0,8 1,0 0,5 0,2 0,6 0,5

Младенческая смертность 6,2 5,1 4,8 3,4 3,1 2,7 2,2 2,8 2,2 2,3

Фетоинфаитильные потери 7,7 6,3 6,1 4,3 3,9 3,6 2,7 3,0 2,8 2,9

Уровень младенческой смертности от ВПР за 1997-2006 годы снизился с 6,2 до 2,3 на 1 тыс родившихся живыми (в 2,7 раза) В отличие от общего показателя смертности детей на первом году жизни темп снижения младенческой смертности от ВПР более значительный, рост отмечался лишь в 2004 году

Снижение доли ВПР в структуре младенческой смертности и мертворождаемости привело к снижению их доли в структуре фетоинфантильных потерь, которая снизилась за анализируемый период с 32 в 1997 году до 20,3% в 2006 году с подъемом в 2002 (21,6%) и 2004 годах (22,2%) Подобная динамика обусловлена хорошей организацией пренатальной диагностики и своевременной элиминацией плодов с указанной патологией, которая может сократить рождение детей с врожденной патологией

За 1997-2006 годы уровень заболеваемости детей первого года жизни ВПР имел четкую тенденцию к росту в течение всех лет, снизившись лишь в 2005 году За весь период показатель увеличился с 38,9 до 124,8 на 1 тыс детей, или в 3,2 раза

По социально-демографической оценке гипотетическое устранение гибели от ВПР (в Чувашской Республике в 2006 г) способствовало бы увеличению

• ожидаемой продолжительности жизни на 0,24 года для мужчин и 0,22 года для женщин (или за счет новорожденных и отдаленных последствий на 0,22 и 0,20 года, в том числе новорожденных - 0,16 и 0,15, а также мертворождений - 0,03 и 0,04 года соответственно),

• продолжительности предстоящей трудовой деятельности на 0,42% для мужчин и 0,30% для женщин (или за счет новорожденных и отдаленных последствий на 0,38 и 0,30%, в том числе новорожденных - 0,24 и 0,20, а также мертворождений - 0,03 и 0,07%),

• объема общественного производства на 0,36% (или за счет новорожденных и отдаленных последствий на 0,31%, в том числе новорожденных - 0,22, а также мертворождений - 0,04%), что привело к дополнительному приросту валового регионального продукта почти на 0,223 млрд рублей (или за счет новорожденных и отдаленных последствий на 0,195 млрд рублей, в том числе новорожденных — 0,136 млрд, а также мертворождений - 0,025 млрд рублей),

• нетто-коэффициента воспроизводства населения на 0,31% (или за счет новорожденных и отдаленных последствий на 0,28%, в том числе новорожденных - 0,20, а также мертворождений - 0,07%)

Ориентировочная «стоимость» одного случая гибели новорожденного от ВПР составила 3,625 млн рублей (или за счет новорожденных и отдаленных последствий - 3,624 млн рублей, в том числе новорожденных - 3,620 млн, а также мертворождений - 3,616 млн рублей)

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ описаны факторы риска ВПР, выявлена и оценена их зависимость от различных неблагоприятных как внутри-, так и внесистемных влияний, а также приведены методы прогноза уровня заболеваемости и смертности от ВПР Использование метода экспоненциальной скользящей средней позволило прогнозировать дальнейший рост заболеваемости ВПР среди детей до 1 года (102,7 на 1 тыс) и среди детей 0-14 лет (25,5 на 1 тыс) в 2007 году, что частично обусловлено и улучшением диагностики

Анализ временных рядов также предполагал некоторое увеличение заболеваемости ВПР, а также снижение смертности от ВПР Характер временной кривой показателей здоровья с открытием и применением новых методов лечения может претерпеть скачкообразные изменения В таких случаях методы простой скользящей средней не дали бы возможности получить точный прогноз

Анализ заболеваемости и смертности от ВПР по административным районам был произведен с помощью картографического анализа все районы Чувашии по уровню ВПР по отношению к среднереспубликанскому уровню разделены на 5 групп со сверхнизкими, низкими, сверхвысокими, высокими и средними показателями По отдельным районам Чувашии были обнаружены региональные

особенности смертности от врожденных пороков Смертность от ВПР среди мертворожденных была сверхвысокой в Аликовском и Моргаушском районах, высокой - Красночетайском, Шумерлинском, Шемуршинском и Канашском районах, а также в г Чебоксары

Анализ временных рядов предполагал некоторое увеличение заболеваемости ВПР, фактический рост заболеваемости ВПР детей первого года жизни превысил прогнозируемый на 40%, детей до 14 лет - на 66%, что связано в первую очередь с улучшением диагностики Анализ временных рядов предполагал также снижение смертности от ВПР, фактический уровень младенческой смертности оказался ниже прогнозируемого на 39%, что подтвердило эффективность лечебно-диагностических и организационных мероприятий

С учетом значительных колебаний диагностики пороков развития в целом по Чувашии проанализированы по годам динамические изменения социально-экономических, медико-организационных, санитарно-гигиенических показателей Сделан корреляционный анализ данных показателей в различные годы Одним из факторов риска развития пороков являлся неблагоприятный химический состав воды Изучена связь распространенности пороков по административным районам с химическим составом воды в этих районах

Выявлена зависимость показателя уровня ВПР от качества воды процент проб воды с превышением ПДК по санитарно-химическим показателям коррелирован с уровнем ВПР (р<0,05), высокий уровень ВПР стабильно наблюдался в районах с повышенным содержанием железа, повышенной биологической потребностью кислорода (БПК5), высоким содержанием аммония, хлоридов, фторидов и высоким содержанием в воде сухого остатка (г = -0,85-0,90) В этих районах также наблюдалось повышенное содержание в пробах воды нитратов и кальция

Необходимо проводить целенаправленные мероприятия по обеспечению населения качественной питьевой водой, особенно в районах с высоким уровнем ВПР Одним из направлений профилактических мероприятий по снижению уровня смертности от ВПР стало исполнение Указа Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы» от 29 03 2005г № 142

Межведомственное взаимодействие на уровне исполнительных органов власти в регионе обеспечило первоочередные мероприятия, направленные на обеспечение качественной питьевой водой в тех административных районах республики, в которых выявлены высокие и сверхвысокие показатели смертности от ВПР

На уровень смертности от ВПР могут влиять и бытовые условия (питание, условия проживания) Определяющим фактором благосостояния явился уровень заработной платы, отмечена достоверная зависимость уровня смертности от ВПР от уровня заработной платы Коэффициент корреляции заработной платы со смертностью от ВПР у детей до 1 года составил - 0,48 (р<0,05), со смертностью от пороков у детей до 14 лет - 0,60 (р<0,01)

При проведении анализа динамики уровня ВПР по годам установлена зависимость (г=+0,70, р<0,05) от вОР-тскх (индекс инфляции) Таким образом, изменение уровня ВПР тесно связано с социально-экономическим развитием

региона Обозначилась определенная тенденция исследуемый показатель считается своеобразным критерием «степени благополучности» развития общества

Частота пороков была коррелирована с распространенностью алкоголизма (г=+0,77, р<0 01), с продажей алкоголя (г=+0,77, р<0,01) по административно-территориальным районам Чувашии

На основании компьютерного анализа оценен соматический и репродуктивный анамнез женщин, родивших детей с ВПР Выявлено, что акушерский анамнез у всех обследуемых женщин был отягощенным самопроизвольные выкидыши - 40,3%, воспалительные заболевания органов малого таза - 67,9%, невынашивание беременности - 53,1%, гестозы - 87,1%, сопутствующая экстрагенитальная патология - 75,7%

При корреляционном анализе обнаружена связь с соматической патологией у беременных анемией до беременности (г=+0,88, р<0,001), болезнями кровообращения (г=+0,67, р<0,05), болезнями мочеполовой системы (г=+0,86, р<0,01)

Для успешной реализации современных программ акушерской помощи, внедрения современных перинатальных технологий не менее важным этапом организации региональной перинатальной помощи явилось создание системы направленного динамического повышения профессионального уровня медицинских работников, оказывающих помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным

За 1997-2006 годы нами проведен анализ качества антенатальной ультразвуковой диагностики ВПР у живорожденных детей, в результате которого выявлена поздняя диагностика ВПР, после 28-й недели беременности, в 32,6% случаев Несмотря на обязательный скрининг, 8,7% женщин не были исследованы по различным причинам, в этой группе женщин беременность в 55,7% случаев закончилась самопроизвольными срочными родами, в 26,4-преждевременными самопроизвольными родами, в 17,9%- произошло искусственное прерывание беременности в связи с обнаружением грубых пороков развития плода на поздних сроках беременности

Анализ кратности УЗИ беременным за период до 2000 года показал, что исследование обычно проводилось однократно, в 30 и более недель Назначалось УЗИ только женщинам с патологическим течением беременности (нарастающее многоводие, маловодие, гестоз, случаи рождения ребенка с ВПР в анамнезе и т д)

При проведении вскрытий плодов, умерших от ВПР, с учетом медицинской документации оценивались своевременность и качество проведенной пренатальной УЗ-диагностики На основании полученных данных можно сделать заключение о том, что большинство пороков среди мертворожденных (83,3%) не были диагностированы в антенатальном периоде, до 28 недель беременности По данным медицинской документации, УЗИ проводилось однократно в течение беременности, но ВПР плода не был обнаружен

После диагностики ВПР в течение 1 недели было прервано 47,8% беременностей, 2 недель - 26,1%, 3 недель - 4,3%, 4 недель - 17,4% и на 5-й неделе - 4,3% беременностей В связи с несвоевременным прерыванием беременности в 40,7% случаев плоды перешли в категорию детей При

сравнении сроков диагностики ВПР и родоразрешения отмечена ничем не обоснованная задержка прерывания беременности

ГТри анализе причин, затягивающих сроки прерывания беременности, выявлено, что дефекты организации элиминации плодов составили 52,2% Поздняя диагностика ВПР на 27 неделе беременности составила 26,1%, отказ женщин от прерывания беременности при своевременной диагностике ВПР плода - 13 и поздняя постановка беременной на учет в женскую консультацию - 4,6% Все указанные причины приводили к рождению детей с ВПР и постнатальной гибели

Проведенное исследование свидетельствовало о недооценке анамнеза, недообследовании женщины после неоднократно прерванных беременностей по поводу аномалий развития плодов, в том числе врачом-генетиком, и явилось наглядным примером недостаточности мер по пренатальной диагностике и профилактике врачей, приведших к рождению очередного ребенка с несовместимыми с жизнью пороками развития

В 2006 году по результатам ультразвукового скринингового обследования беременных женщин и инвазивных методов дородовой диагностики было прервано 67 беременностей при выявленных пороках плода, не совместимых с жизнью Это означает, что предотвращено рождение 67 детей-инвалидов и сэкономлено более 4,8 млн рублей в год из расчета медицинских затрат и социальных выплат на содержание одного инвалида

Благодаря «Программе мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» нами обнаружены параллели особенностей кадрового состава и показателей смертности от ВПР Рассчитан процент врачей, имеющих сертификаты специалистов и среднюю квалификацию врачей в баллах (1 балл - врач без категории, 2 - врач 2 категории, 3- врач 1 категории, 4 балла - врач высшей категории) Вычислен коэффициент корреляции между этими данными и уровнем смертности от ВПР среди детей до 1 года, уровнем мертворожденных от ВПР в течение изучаемого периода (табл 2)

Таким образом, существует отрицательная корреляция между качеством профессиональной подготовки врачей и смертностью от ВПР (табл 3)

Таблица 3

Коэффициент корреляции между уровнем заболеваемости и смертности от ВПР и уровнем квалификации врачей

Показатель Сравниваемый показатель Коэффициент корреляции по Спирмену Уровень статистической значимости различий, р

Процент врачей, имеющих сертификаты Мертворождаемость от ВПР -0,67 р>0,05

Смертность от ВПР у детей до 1 года -0,75 р<0,05

Общая заболеваемость ВПР +0,86 р<0,05

Средняя квалификация врачей Мертворождаемость от ВПР -0,47 р>0,05

Смертность от ВПР у детей до 1 года -0,64 р<0,05

Общая заболеваемость ВПР +0,68 р>0,05

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ проанализирована эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии

В республике создана эффективная трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам, предусматривающая обследование и лечение женщин Система охраны здоровья матери и ребенка Чувашской Республики представлена сетью ЛПУ родовспоможения муниципального и республиканского уровней

Вне зависимости от форм собственности все учреждения здравоохранения функционально объединены для оказания этапной, непрерывной и преемственной лечебно-профилактической помощи беременным женщинам, будущим матерям и представлены учреждениями, оказывающими медицинскую помощь на первичном уровне, учреждениями, оказывающими квалифицированную врачебную медицинскую помощь (ЦРБ, межрайонные акушерские отделения, городские многопрофильные больницы, муниципальные перинатальные центры), специализированными медицинскими учреждениями, оказывающими помощь на клиническом уровне (ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии)

За последние годы изменились количество и структура акушерско-гинекологических коек, общее число которых уменьшилось до 1454 в 2006 году Обеспеченность акушерскими койками (включая патологию беременности) составила в 2006 году 21,7 на 10 тыс женщин репродуктивного возраста, гинекологическими койками, койками для производства абортов - 9,4 на 10 тыс женского населения

Акушерская служба представлена 17 акушерскими отделениями в центральных районных больницах, 2 - в городской больнице, 3 - в перинатальных центрах Все родовспомогательные отделения вошли в состав многопрофильных больниц, что обеспечивало своевременность консультаций и оказания всех видов необходимой помощи Гинекологические отделения имеют в своем составе 8 городских больниц Первичную медицинскую помощь женщинам оказывают 14 женских консультаций В системе охраны здоровья женщин работают 339 акушеров-гинекологов За 1997-2006 годы обеспеченность акушерами-гинекологами увеличилась в 2 раза и составила 4,9 на 10 тыс женского населения (Российская Федерация - 5,1)

По критериям ВОЗ нами изучена медико-социальная эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике (ФИП и коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей) с 1997 по 2006 год

В соответствии с рекомендациями ВОЗ составлены таблицы оценки эффективности работы службы охраны материнства и детства с 1997 по 2006 год (П - поздняя (от 28 дней жизни до года), Р - ранняя (мертворождаемость и смертность в неонатальном периоде) смертность жизнеспособных детей в абсолютных числах с учетом и без учета детей с МТР 500 г и выше) (табл 3 и 4)

Таблица 3

Шкала оценки эффективности деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии (с учетом смертности детей с МТР 500-999 г)

Год 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

П 74 76 78 47 67 45 44 42 48 51

Р 458 335 343 306 259 262 256 251 257 261

П/Р 0,16 0,23 0,23 0,15 0,26 0,17 0,17 0,17 0,19 0,20

Таблица 4

Шкала оценки эффективности деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии (без учета смертности детей с МТР 500-999 г)

Год 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

П 74 76 78 76 78 45 48 42 51 56

Р 203 185 152 185 152 128 131 134 129 135

П/Р 0,36 0,41 0,51 0,41 0,51 0,35 0,37 0,31 0,39 0,41

Характеристика коэффициента П/Р без учета детей с МТР 500-999 г в разных районах Чувашии неоднородна Преимущественно очень высокая и высокая эффективность антенатальной медико-социальной профилактики в системе охраны здоровья матери и ребенка наблюдалась в г Чебоксары, Новочебоксарск, Канаш, в Комсомольском, Марпосадском, Шумерлинском районах, преимущественно средняя - в Алатырском, Аликовском, Батыревском, Шемуршинском, Ядринском, Янтиковском районах, низкая и очень низкая - Яльчикском, Чебоксарском, Цивильском, Урмарском, Моргаушском, Порецком, Красночетайском, Красноармейском, Канашском, Ибресинском, Вурнарском районах

В целом в городах Чувашии эффективность деятельности службы охраны материнства и детства оценена как высокая При анализе эффективности деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии согласно шкале оценки, рекомендованной ВОЗ (отношение П/Р), установлена умеренная отрицательная корреляционная связь коэффициента П/Р с уровнем ВПР гху=-0,56, р<0,01

Пренатальная диагностика в республике осуществлялась путем проведения массового двухуровневого ультразвукового скринингового исследования беременных, селективного скрининга на биохимические маркеры врожденных пороков развития у плода и инвазивных методов пренатальной диагностики На основании проведенного нами анализа случаев ВПР мы пришли к заключению ранняя диагностика ВПР - это задача, которая может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, если УЗИ в конце первого триместра беременности будет проводиться не в женских консультациях, а в региональных центрах пренатальной диагностики

Основными медико-организационными факторами риска ВПР явились отсутствие преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей УЗ диагностики, акушеров-гинекологов,

неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений, оказывающих помощь женщинам К прогностическим критериям риска ВПР на амбулаторном уровне отнесено отсутствие диспансерного наблюдения во время беременности, на уровне акушерского стационара - неправильный выбор метода диагностики Для успешной реализации современных программ акушерской помощи, внедрения современных перинатальных технологий не менее важным этапом организации региональной перинатальной помощи стало создание системы направленного динамического повышения профессионального уровня медицинских работников

Таким образом, нами выявлены три группы факторов риска медико-биологические (коэффициент ассоциации Юла соответствует при гестозах +0,66, при угрозе прерывания беременности в 1 и 2 половине беременности +0,55 и +0,79, при наличии выкидышей в анамнезе +0,58, при ОРЗ в первом триместре беременности +0,58, при многоводии -+0,52), социально-гигиенические (заработная плата - коэффициент корреляции -0,60, коэффициент корреляции с объемом продаж алкоголя +0,77, профессиональные вредности, качественный состав питьевой воды), медико-организационные (поздняя диагностика ВПР, длительный промежуток времени между постановкой диагноза и элиминацией беременности, несвоевременное направление на УЗИ или отсутствие УЗИ, а также уровень квалификации врачебных кадров региона) Следовательно, чем выше уровень диагностики, адекватность лечения, качество и результативность антенатальной профилактики, тем ниже уровень ВПР

Если учесть разнообразие факторов, влияющих на уровень ВПР и ее значимость как одного из важнейших ресурсов воспроизводства населения, система информационного взаимодействия должна обеспечивать свободный доступ и обмен необходимыми данными для комплексной оценки состояния здоровья беременной группы высокого риска, состояние фетоплацентарного комплекса и состояние плода Наряду с этим важно строго разграничить полномочия доступа к тем или иным базам данных для соблюдения факта конфиденциальности и врачебной этики

В Чувашской Республике принципиально изменилась организация дородовой диагностики, установлена этапность оказания медицинской помощи, заключающаяся в обследовании и лечении женщин с высоким риском ВПР в межрайонных акушерских стационарах с последующим направлением в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» для дообследования и исключения или подтверждения диагноза ВПР Задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах решаются только в условиях единого информационного пространства Внедрение в работу службы охраны материнства и детства программы «Мониторинг факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития», использование разработанных нами рекомендаций по пренатальной профилактике и антенатальной диагностике ВПР - эффективный инструмент снижения уровня ВПР, антенатальных потерь, младенческой смертности, профилактики неэффективного деторождения

В целях снижения уровня ВПР на региональном уровне необходимо в акушерско-гинекологическом поликлиническом звене организовать специализированную прегравидарную подготовку, которая включала бы

- обследование и лечение супружеской пары с учетом состояния репродуктивного здоровья женщины и мужчины по индивидуальной программе,

- коррекцию состояния эндометрия по результатам гистологического и микробиологического методов исследования биоптатов слизистой оболочки матки,

- планирование беременности после оценки влияния экологических и профессиональных факторов риска на репродуктивное здоровье супружеской пары и адекватного использования организационно-клинических и управленческих технологий,

- постоянно действующую информационно-пропагандистскую систему, направленную на формирование культуры здоровья, в том числе репродуктивного, привитие навыков здорового образа и стиля жизни

Особое внимание прегравидарной подготовке должны уделять женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, репродуктивными потерями и случаями врожденных аномалий

В Чувашии продолжена реструктуризация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, направленная на увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи, обеспечение этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям, расширение объемов профилактической работы Учреждения, оказывающие перинатальную помощь, должны оснащаться современным медицинским оборудованием и аппаратурой дифференцированно в зависимости от уровня учреждений, степени сложности и объема перинатальной помощи, оказываемой в них для того, чтобы в полной мере использовать истинные возможности медицинской техники Особо следует выделить учреждения, которые должны проводить дородовую диагностику (медико-генетические кабинеты и консультации, подразделения службы планирования семьи, женские консультации) в целях выявления врожденных пороков и аномалий развития, внутриутробной задержки развития, тяжести внутриутробной гипоксии плода, биофизического профиля плода и т д

Для укрепления службы охраны здоровья матери и ребенка, повышения уровня качества антенатальной охраны плода и пренатальной профилактики на региональном уровне, прежде всего, необходимы объединение усилий, направленных на реализацию единых подходов к сохранению всех потенциальных жизней, повышение демографического потенциала общества, а также координация действий органов власти на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, ориентированных на улучшение демографической ситуации

ВЫВОДЫ

1 В Чувашской Республике среди причин перинатальной и младенческой смертности ВПР заняли 2 место Среди причин смерти доношенных новорожденных доля аномалий развития составила 54,89% Фактический уровень заболеваемости ВПР детей первого жизни за 2007 год превысил

прогнозируемый на 40, детей до 14 лет - на 66%, что связано в первую очередь с улучшением диагностики данной патологии Фактический уровень младенческой смертности за 2007 год оказался ниже прогнозируемого на 39%, что может быть обусловлено высокой эффективностью лечебно-диагностических и организационных мероприятий

2 В условиях Чувашской Республики ВПР уменьшил ожидаемую продолжительность жизни мужчин на 0,24, женщин - на 0,22 года Устранение ВПР, даже при современных уровнях повозрастной рождаемости среди женщин 15-49 лет, дало бы увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения на 0,31% Прирост общественного производства в результате устранения ВПР привел бы к увеличению объемов в валовом региональном продукте на сумму 0,223 млрд рублей Ориентировочный экономический ущерб одного случая гибели новорожденного от ВПР составил 3,625 млн рублей

3 Выявлена зависимость уровня ВПР от качества воды высокий уровень ВПР наблюдался в районах с повышенным содержанием железа, повышенной биологической потребностью кислорода (БПК5), высоким содержанием аммония (0,6мг/л), хлоридов (16,5-20,5мг/л), фторидов и высоким содержанием в воде сухого остатка (г-0,85-0,90) В этих районах наблюдалось также повышенное содержание нитратов (4,7 мг/л) и кальция в пробах воды

4 Определены основные медико-биологические (гестозы - коэффициент ассоциации Юла +0,66, угроза прерывания беременности в 1 и 2 половине беременности - коэффициент ассоциации Юла соответственно +0,55 и +0,79, наличие выкидышей в анамнезе - коэффициент ассоциации Юла - +0,58, ОРЗ в первом триместре беременности - коэффициент ассоциации Юла +0,58, многоводие - коэффициент ассоциации Юла -+0,52), социально-гигиенические (заработная плата - коэффициент корреляции -0,60, коэффициент корреляции с объемом продаж алкоголя - +0,77, ООР-тс1ех (индекс инфляции) (1=2,6, 0,01<р<0,05), качественный состав питьевой воды повышенное содержание железа, высокая величина биохимической потребности кислорода (БПК5), высокое содержание аммония, высокая концентрация хлоридов и фторидов, высокая величина сухого остатка, повышенное содержание нитратов и кальция (г-0,85-0,90), медико-организационные (поздняя диагностика ВПР, длительный промежуток времени между постановкой диагноза и элиминацией беременности, несвоевременное направление на УЗИ или отсутствие УЗИ, а также недостаточный уровень квалификации врачебных кадров региона) факторы риска

5 Коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей с учетом детей с МТР 500-999г показал очень высокую эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике Характеристика коэффициента соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей без учета детей с МТР 500-999 г неоднородна в разных районах Чувашии Преимущественно очень высокая и высокая эффективность антенатальной медико-социальной профилактики в системе охраны здоровья матери и ребенка наблюдалась в г Чебоксары, Новочебоксарск, Канаш, в Комсомольском, Марпосадском, Шумерлинском районах, средняя - Яльчикском, Чебоксарском, Цивильском,

Урмарском, Моргаушском, Порецком, Красночетайском, Красноармейском, Канашском, Ибресинском, Вурнарском районах

6 Широкое использование информационных технологий («Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне», «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне») позволило за 5 лет снизить уровень младенческой смертности от ВПР на 25,81%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для системного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой уровня ВПР целесообразно создание и внедрение в практическое здравоохранение корпоративной проблемно-ориентированной медицинской информационной системы «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на региональном (областном) уровне»

2 Создание информационной базы данных ВПР является научной основой для разработки республиканских целевых программ управления здоровьем населения

3 Практические мероприятия по реализации программ профилактики необходимо проводить с учетом выявленных факторов риска и в соответствии с результатами прогноза уровня ВПР по административно -территориальным районам региона

4 К основным медико-организационным факторам риска относятся недостаточный объем проводимых мероприятий по пренатальной диагностике и недостаточная квалификация врачей УЗ-диагностов или несоответствующий разрешающий уровень УЗ оборудования Задача ранней диагностики ВПР может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, если УЗИ в конце первого триместра беременности проводить качественно и своевременно в центрах пренатальной диагностики

5 Реализацию профилактического принципа здравоохранения в современных условиях целесообразно осуществлять путем внедрения медико-информационных технологий профилактики выявления наиболее проблемных территорий с высокими и сверхвысокими уровнями заболеваемости и смертности от ВПР Оценка медико-социальной эффективности мероприятий по профилактике ВПР в разрезе административно-территориальных районов субъекта РФ является основой для выработки управленческих решений

6 Технологической и методологической основой профилактики ВПР должно быть единое информационное пространство, реализованное с применением телекоммуникационных технологий с утвержденными едиными стандартами информационного обмена

7 Современные информационные технологии целесообразно использовать для обеспечения взаимодействия службы охраны материнства и детства с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования, службой

Госсанэпиднадзора и иными заинтересованными министерствами и ведомствами для разработки и реализации целевых комплексных территориальных программ профилактики ВПР и совершенствования процессов сохранения потенциально жизнеспособных плодов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белова Н В Врожденные пороки развития в структуре фетоинфантильных потерь/ Н В Белова, Т Г Арзуманян, Н В Суслонова //Охрана здоровья населения Матер конф, посвящ 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии - Чебоксары, 2005 - С 5-7

2 Белова Н В Социально-экономические аспекты применения современных медицинских технологий в охране репродуктивного здоровья женщин / Н В Белова, Т Г Арзуманян, А В Самойлова, JI И Герасимова //Медицина женщинам - Н Новгород, 2005 - С 6-8

3 Денисова Т Г Особенности патоморфологических исследований последов при антенатальной гибели плода и интранатальной смерти / Т Г Денисова, НВ Белова [и др ], ГОУ ИУВ, 2006 -13 с - Деп в ВИНИТИ -20 04 06 - № 1296-В 2006

4 Денисова Т Г Семейные и внесемейные факторы риска мертворождаемости / Т Г Денисова, Н В Белова, А В Самойлова, JIИ Герасимова//Вестн Чуваш ун-та - Чебоксары, 2006 - Т 2 - С 99-107

5 Денисова Т Г Медико-организационные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь /Т Г Денисова, А В Самойлова, Н В Белова, Л И Герасимова//Нижегород мед журн -2006 -С 38-41

6 Денисова Т Г Влияние загрязнения окружающей среды на течение гестационного процесса / Т Г Денисова, Д Е Работаев, Н В Белова // Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена Матер респуб науч -практ конф - Чебоксары, 2006 - С 96-98

7 Герасимова Л И Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе / Л И Герасимова, Т Г Денисова, Н В Белова, Е В Данилов // Описание применения программного средства свидетельство РФ №2006612826 от 9 авг 2006 - Чебоксары, 2006 -24с

8 Денисова ТГ Современные технологии на страже репродуктивного здоровья /Т Г Денисова, А В Самойлова, Н В Белова, Л И Герасимова // Ремедиум Приволжье - Н Новгород, 2006 - С 13-14

9 Денисова Т Г Ведение беременных группы высокого риска антенатальной гибели плода на региональном уровне практическое руководство / Т Г Денисова, Н В Белова, А Б Демаков, Э Н Васильева - Чебоксары ГОУ ИУВ, 2006 - 8 с

10 Денисова Т Г Неэффективное деторождение как следствие хронической плацентарной недостаточности /Т Г Денисова, Н К Корнилова, Н В Белова, Л И Герасимова //Общественное здоровье и здравоохранение - Казань, 2007 - № 2 - С 24-27

11 Денисова Т Г Анализ прогностически значимых причин и факторов риска мертворождений в Чувашской Республике/ Т Г Денисова, Т Г Богданова, Л И Герасимова, Н В Белова //Общественное здоровье и здравоохранение -Казань, 2007 - № 2 - С 27-30

Подписано в печать 03 04 2008 Формат 60x84/16 Объем 1,39 печ л Уч -изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №4

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии 428003, Чебоксары, Красная площадь, 3

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания являясь причинами заболеваемости, инвалидности и смертности как детского, так и взрослого населения, становятся не только медицинской, но и социальной проблемой.

В последние годы в России врожденные пороки развития (ВПР) в структуре младенческой смертности занимают второе место, что связывают как с относительным увеличением «груза» врожденных и моногенных наследственных заболеваний (МНЗ), так и с неудовлетворительным состоянием окружающей среды (Амиров Н.Х. и др., 2001; Амиров Н.Х. и др., 2003; Ситдикова И.Д. и др., 2004).

Показатели частоты и структуры врожденных пороков развития не только отражают экологическую обстановку в регионе, но и выступают одним из немногих критериев, описывающих генетическую структуру популяций (Ситдикова И.Д. и др., 2001), а таюке состояние компонентов экологической системы (Иванов A.B. и др., 1998; Амиров Н.Х. и др., 2001).

Врожденные аномалии выявляются почти у каждого четвертого ребенка, умершего в перинатальном периоде, причем большинство аномалий являются основной причиной смерти детей, 20% детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Лазюк Г.И., 1991; Седова Н.Б. и др., 1997). Среди детей в возрасте до 1 года множественные ВПР составляют 16%, а среди умерших в этом же возрасте на их долю приходится 46% всех ВПР (Поспелов С.Г., 2002; Амиров Н.Х. и др., 2005). В настоящее время около 70% женщин, обратившихся к генетикам, уже пережили несчастье иметь ребенка с ВПР (Рязанцев A.A., 2002; Ильина Е. Г., 2007).

Профилактика любого заболевания, в том числе наследственного не может быть полноценной без знания особенностей их распространения (Альбицкий В.Ю., 2001; Баранов B.C., 2005; Амелина С.С., 2006).

В ряде стран, в том числе в России, внедрен мониторинг ВПР у детей. Благодаря системе долговременного слежения за частотой различных событий в популяции большинство мониторинговых исследований основываются на эпидемиологическом анализе частоты и распространенности пороков развития у детей (Демикова Н.С., 2003; Ахмадщин А.Ю. и др., 2004; Елизарьева Т.Ю. и др., 2004; Голод М.С., Удалова О.В., 2005; Петрова Е.Г., 2005; Минайчева Л.И. и др., 2005, 2007; Антонов О.В., 2007), что позволяет не только изучить частоту, структуру и динамику колебаний врожденной патологии в регионе, но и оценить влияние различных факторов риска на частоту пороков развития и наследственной патологии, создать информационную базу данных научного обоснования профилактических мероприятий и коррекции здоровья.

Отсутствие информации о связи динамики уровня смертности от ВПР среди детей Чувашской Республики и влиянием различных факторов риска обусловливает невозможность корректного обоснования комплекса профилактических мероприятий и нацеливает на проведение настоящего исследования. Решение этой социальной проблемы весьма актуально и потому, что возможности хирургической коррекции многих пороков развития ограничены и дорогостоящи, а для некоторых пороков еще и малоперспективны.

Все это обусловливает необходимость прогнозирования и реализации профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня смертности детей от ВПР на территории Чувашской Республики.

Цель исследования: на основе комплексного исследования ВПР как медико-социальной проблемы, научно обосновать систему информационного обеспечения управления процессом снижения уровня смертности, разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы прогнозирования и профилактики рождения детей с аномалиями развития.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру и изменения уровня врожденных пороков развития на территории Чувашской Республики с 1997 по 2007годы.

2. Оценить экономическое и социально-демографическое значение врожденных пороков развития в воспроизводстве населения и выделить приоритетные административно-территориальные районы для проведения профилактических мероприятий.

3. Разработать методику практического внедрения автоматизированного мониторинга факторов риска рождения детей с ВПР и прогнозирования уровня ВПР на основе создания информационно-поискового регистра с использованием телекоммуникационных технологий.

4. Провести анализ медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска рождения детей с врожденной патологией развития. '

5. Разработать системный подход в реализации ранней профилактики врожденных аномалий развития, оценить эффективность реализованных мероприятий и обосновать методические рекомендации по профилактике ВПР.

Научная новизна проведенного исследования состояла в том, что впервые:

• на основе анализа данных о частоте, распространенности и структуре врожденных аномалий развития среди детей, научно обоснована количественная оценка факторов риска, вызывающих тератогенный эффект, обоснованы меры профилактики;

• разработаны методы количественной характеристики частоты и распространенности врожденных пороков развития, позволяющие выявить административные районы со сверхвысокими и высокими уровнями заболеваемости и смертности от врожденных пороков развития, выявлена причинно-следственная зависимость врожденных аномалий от различных факторов риска, оценена эффективность внедренных мероприятий на региональном уровне;

• смертность детей от ВПР изучена с позиций социально-ориентированных подходов: рассчитаны медико-социальная и экономическая значимость;

• представлены научно обоснованные рекомендации по профилактике ВПР, по снижению воздействия или полному устранению факторов риска и предупреждению врожденных аномалий;

• предложены система прогнозирования и усовершенствованная система профилактики рождения детей с ВПР, сформированная на основе анализа распространенности врожденных аномалий развития;

• созданы медицинские информационные системы анализа факторов риска рождения детей с аномалиями развития и анализа квалификации медицинских кадров на региональном уровне.

Научно-практическая значимость работы. Усовершенствована система прогнозирования и профилактики рождения детей с ВПР, сформированная на основе анализа частоты и распространенности врожденных аномалий развития в Чувашской Республике с 1997 по 2006г., материалы опубликованы в Государственном докладе о состоянии здоровья населения.

Показана социально-демографическая значимость потерь от врожденных пороков развития: изменения ожидаемой продолжительности жизни и возможности реализации репродуктивных функций, экономический ущерб для общества, обусловленный ВПР.

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое изучение частоты и распространенности, структуры наследственной и врожденной патологии у населения Чувашской Республики. В ходе исследования выявлены наиболее часто встречающиеся наследственные заболевания и врожденные пороки развития, на основании результатов предложены эффективные методы профилактики, что позволяет снизить уровень смертности от ВПР у детей в регионе.

Впервые предложена информационная система «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне» для автоматизированного сбора данных и создания информационной базы данных о детях с ВПР на региональном и уровне (Свидетельство Российской Федерации об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614907), зарегистрированная в реестре 28 ноября 2007 года (приложение 1). Описание МИС представлено в приложении 2.

Результаты мониторинга ВПР за 2000-2007г. позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению и своевременной коррекции здоровья населения в регионе.

В целях повышения качества выполняемых работ подготовлена «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство Российской Федерации об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614505), зарегистрированная в реестре 25 октября 2007 года (приложение 3). Описание МИС представлено в приложении 4.

Результаты исследования внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне (приложение 5), в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в их числе:

• сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике» 2005, 2006.

• Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» в 2005, 2006 гг.;

• Государственных докладов «О санитарно-эпидемической обстановке в Чувашской Республике» в 2005, 2006, 2007 гг.

• республиканская целевая программа «Дети Чувашии» на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограмм: «Здоровое поколение» и «Дети и семья» утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21 сентября 2006 г. № 238);

• Указ Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы», принят на сессии Государственного Совета 29.03.2005г.;

• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 14 апреля

2005 г. № 172 «О проведении диспансеризации детей в 2005 году в Чувашской Республике»;

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 14 июня 2005 г. № 287 «Об организации медицинской помощи новорожденным детям»;

• Указ Президента Чувашской Республики от 20 ноября 2006 г. №105 «О Годе ребенка»;

• Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 декабря

2006 г. № 315 «О плане мероприятий по подготовке и проведению в 2007 г. в Чувашской Республике Года ребенка».

Основные положения, выводы диссертации внедрены и используются в учебном процессе ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (приложение 6), а также медицинского института ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова» (приложение 7).

Информационная система внедрена в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики (приложение 8, 9).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Устойчивая тенденция к сокращению численности населения, прежде всего за счет смертности, обусловливает возрастание роли профилактики врожденных пороков развития в сохранении воспроизводства населения.

2. Для осуществления комплексного многофакторного анализа ВПР необходимо создание и ведение информационно-поискового регистра, функционирующего в едином информационном пространстве, объединяющем учреждения службы охраны материнства и детства на всех этапах оказания медицинской помощи с едиными стандартами информационного обмена.

3. Комплексный анализ факторов риска - основа для разработки первоочередных профилактических мероприятий в районах с высокими и сверхвысокими уровнями ВПР.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в реферируемых журналах ВАК РФ, практическое руководство, утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, получены 2 Свидетельства на программные продукты Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации для использования в здравоохранении РФ. Общий обьем публикаций составляет 4,81 печатных листа, в том числе авторский вклад - 3,0 печатных листа.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на:

• ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2005, 2006 гг.);

• научно-практической конференции «Охрана здоровья населения», посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии. Чебоксары, 2005;

• республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена». ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии. Чебоксары, 2006;

• научно-практической конференции, посвященной неделе женского здоровья (Н.Новгород, 2005, 2006, 2007).

Личный вклад автора

Автором лично изучено 430 случаев рождения детей с ВПР, исследованы амбулаторные карты беременных, родивших детей с пороками развития, истории родов, истории болезней детей с ВПР, протоколы вскрытий детей с ВПР. Обработаны материалы официальной статистики (форма №13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)», форма №14 «Сведения о деятельности стационара», форма №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения») за 1997-2006 гг. в Чувашской Республике. Проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры ВПР в Чувашской Республике за 1997-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного комитета ЧР по статистике. Автор непосредственно участвовала в проведении статистического анализа, в разработке алгоритмов к программным средствам.

ВЫВОДЫ

1. В Чувашской Республике ВПР среди причин перинатальной и младенческой смертности заняли 2-место. Среди причин смерти доношенных новорожденных аномалии развития достигают 54,89%. Фактический уровень заболеваемости ВПР детей первого года жизни за 2007 год превысил прогнозируемый на 40, детей до 14 лет - на 66%, что связано в первую очередь, с улучшением диагностики этой патологии; фактический уровень младенческой смертности за 2007 год оказался ниже прогнозируемого на 39%, что подтверждает эффективность лечебно-диагностических и организационных мероприятий.

2. В условиях Чувашской Республики ВПР уменьшили ожидаемую продолжительность жизни мужчин на 0,24, женщин - на 0,22 года. Устранение ВПР, даже при современных уровнях повозрастной рождаемости среди женщин 15-49 лет, дало бы увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения на 0,31%. Прирост общественного производства в результате устранения ВПР привел бы к увеличению объемов в валовом региональном продукте на сумму 0,223 млрд. руб. Ориентировочный экономический ущерб одного случая гибели новорожденного от ВПР составляет 3,625 млн рублей.

3. Сверхвысокая смертность от ВПР регистрирована в Красночетайском, Алатырском, Янтиковском, Шемуршинском районах и в г.Чебоксары, высокая — в Аликовском, Ибресинском, Комсомольском и Батыревском районах и в г.Новочебоксарске.

4. Выявлена зависимость уровня ВПР от качества воды: высокий уровень ВПР наблюдался в районах с повышенным содержанием железа, повышенной биологической потребностью кислорода (БПК5), высоким содержанием аммония (0,6мг/л), хлоридов (16,5-20,5мг/л), фторидов и сухого остатка в воде (г-0,85-0,90). В этих районах повышено содержание нитратов (4,7 мг/л) и кальция в пробах воды.

5. Установлены основные медико-социальные (заработная плата — коэффициент корреляции -0,60, объемом продаж алкоголя - коэффициент корреляции +0,77) и медико-биологические (гестозы - коэффициент ассоциации +0,66, угроза прерывания беременности в 1 и 2 половине беременности - коэффициент ассоциации соответственно +0,55 и +0,79, наличие выкидышей в анамнезе - коэффициент ассоциации +0,58, ОРЗ в первом триместре беременности - коэффициент ассоциации +0,58, многоводие - коэффициент ассоциации +0,52) факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития.

6. Коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей с учетом детей с МТР 500-999г свидетельствовал об очень высокой эффективности деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике.

7. Характеристика коэффициента соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей без учета детей с МТР 500-999г неоднородна в разных районах Чувашии. Преимущественно очень высокая и высокая эффективность антенатальной медико-социальной профилактики в системе охраны здоровья матери и ребенка наблюдалась в г.Чебоксары, Новочебоксарске, Канаше, в Комсомольском, Марпосадском, Шумерлинском районах; средняя — Яльчикском, Чебоксарском, Цивильском, Урмарском, Моргаушском, Порецком, Красночетайском, Красноармейском, Канашском, Ибресинском, Вурнарском районах.

8. Широкое использование информационных технологий («Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне)»; «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне») позволило за 10 лет снизить уровень младенческой смертности от ВПР на 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для системного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой уровня ВПР целесообразно внедрять в практическое здравоохранение корпоративную проблемно-ориентированную медицинскую информационную систему: «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития» на региональном (областном) уровне.

2. Создание информационной базы данных о ВПР является основой разработки республиканских целевых программ управления здоровьем населения.

3. Практические мероприятия по реализации программ профилактики необходимо проводить с учетом выявленных факторов риска и в соответствии с результатами прогноза уровня ВПР по административно — территориальным районам региона.

4. Основными медико-организационными факторами риска являлись: недостаточный объем проводимых мероприятий по пренатальной диагностике и недостаточная квалификация врачей УЗ-диагностов или несоответствующий разрешающий уровень УЗ-оборудования. Задача ранней диагностики ВПР может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, если УЗИ в конце первого триместра беременности проводить качественно и своевременно в центрах пренатальной диагностики.

5. В современных условиях профилактический принцип здравоохранения целесообразно осуществлять, внедряя медико-информационные технологии профилактики: выявление наиболее проблемных территорий с высокими и сверхвысокими уровнями заболеваемости и смертности от ВПР. Оценка медико-социальной эффективности мероприятий по профилактике ВПР в разрезе административно-территориальных районов субъекта РФ является основой выработки управленческих решений.

6. Технологической и методологической основой профилактики ВПР должно быть единое информационное пространство, реализованное благодаря телекоммуникационным технологиям с утвержденными едиными стандартами информационного обмена.

7. Современные информационные технологии целесообразно использовать для обеспечения взаимодействия службы охраны материнства и детства с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования, службой Госсанэпиднадзора и иными заинтересованными министерствами и ведомствами разработки и реализации целевых комплексных территориальных программ по профилактике ВЕР и совершенствованию процессов сохранения потенциально жизнеспособных плодов.