Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в республике Башкортостан

10-5

1538

На правах рукописи

К АРАМОВ А Ирина Марсиловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

14.01.05 - кардиология 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сидоренко Борис Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович, чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор Кучеренко Владимир Захарович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Рос-медтехнологий».

Ы Г(1о м

Защита состоится «"7 » С' 2010 г. в / , -^часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « (п » ¿Чай 2010 г Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор E.H. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается синдромом, ассоциированным с высокой заболеваемостью и смертностью. Прогноз больных с данной патологией сопоставим с прогнозом у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями (Bel lo М., Mosca М., 2004; Goldberg, 2008).

В декабре 2008 г. на IX ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены результаты 9-летнего наблюдения пациентов, включенных в крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. и соавт., 2008). Согласно полученным результатам диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн. человек.

Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза, а госпитальная летальность находится на уровне 7-10%. По данным Фра-мингамского исследования выживаемость мужчин с ХСН составляет в среднем 1,7 года, женщин - 3,2 года (Goldberg, 2008).

Лечение ХСН связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджетного здравоохранения, при этом львиная доля средств (70-80%) приходится на оплачу стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30-50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 36 месяцев после выписки (AHA Statistical Report, 2008). Безусловно, уменьшить затраты на лечение больных ХСН возможно только за счет снижения количества госпитализаций, используя современные схемы лечения данного заболевания (Braunwald, 2003; AHA Statistical Report, 2008).

В последнее время среди нарушений нейрогуморалъной активности при ХСН особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется дисбалансом в синтезе вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций, приводящей к уменьшению периферического кровотока (Braunwald, 2003). Дисфункция эндотелия при ХСН оказывает существенное влияние

на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, звенья гемостаза, способна усугублять ремоделирование сердца и сосудистого русла (Yusuf, 2005) Некоторые работы свидетельствуют о том, что реологические свойства крови, определяемые состоянием системы коагуляции и ее оппозиции, являются составляющими периферического сопротивления кровотоку и обуславливают изменения гемодинамики (Yusuf, 2005). Однако данных о существовании подобных взаимоотношений между нарушениями гемодинамики и гемостаза при сердечной недостаточности в доступной нам литературе не обнаружено.

Коррекция нейрогуморальной активации у больных ХСН в настоящее время рассматривается как основа терапии. Большое внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности СЛС с помощью Р-блокаторов. Показано, что их применение у пациентов с ХСН сопровождается улучшением как клинико-гемодинамических параметров, так и прогноза. Во всех современных российских и международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН p-адреноблокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2006; Оганов Р.Г., 2008). Однако, несмотря на убедительные данные о клинической и прогностической эффективности и безопасности Р-блокаторов. их влияние на систему гемостаза, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры изучены в основном при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тогда как аналогичные исследования у больных с ХСН малочисленны. Практически отсутствуют работы, посвященные анализу при ХСН эффекта p-блокаторов на содержание фактора Виллебранда, Р-селектина, эндотелина-1.

Учитывая важную роль нейроэндокринных систем в патогенезе ХСН, актуальным подходом является исследование полиморфизма генов, продукты экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и прогрессировании этого процесса. К генам, кандидатам этого заболевания, можно отнести гены агюлигюпротеинов, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокиновой сети и некоторые другие (Colloccini, 2003; Lee, 2005; Xing, 2008).

В молекулярно-генетических исследованиях любого многофакторного признака принципиально важным является учет этнической принадлежности

обследованных лиц (Xing, 2008). Генетическая структура этноса включает сумму частот самых разных генов, а частота того или иного генотипа является результатом отбора по какому-либо признаку, зависящему от социально-демографических, климатических и прочих факторов (Colloccini, 2003).

Клинико-демографический анализ заболеваемости ХСН, влияние различных схем на эффективность лечения у пациентов с декомпенсацией ХСН, определение генетических предикторов смертности и качества жизни в зависимости от различных клинико-лабораторных особенностей, включая национальную принадлежность пациентов в Республике Башкортостан (РБ) ранее не проводились. Исходя из вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. На основе комплексного анализа медико-демографических, клинических и генетических аспектов ХСН разработать эффективную систему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в РБ.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографические показатели и уровень заболеваемости населения болезнями системы кровообращения (БСК), в том числе хронической сердечной недостаточностью в РБ.

2. Оценить объем и качество специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, в том числе с хронической сердечной недостаточностью.

3. Определить клинические исходы у пациентов с ХСН в зависимости от функционального класса ХСН и тяжести состояния пациентов.

4. Установить генетические предикторы возникновения и тяжести хронической сердечной недостаточности у этнических групп, проживающих в РБ.

5. Определить эффективные схемы терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

6. Разработать и внедрить комплексную программу оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в РБ, включающую медикаментозные стандарты и высокотехнологичные методы лечения больных.

Научная новизна. Впервые в РБ оценены медико-демографические показатели, характеризующие уровень, динамику и структуру заболеваемости и смертности населения от БСК, и значение ХСН в формировании смертности от БСК. Проведено комплексное изучение особенностей развития и течения ХСН у пациентов РБ.

Впервые проведено комплексное исследование состояния кардиологической службы РБ, оценены ее основные показатели, выявлены недостатки в организации медицинской помощи больным с ХСН. Установлено наличие выраженной зависимости клинических исходов ХСН от уровня оказания специализированной медицинской помощи. Доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность организации кардиологической помощи жителям РБ в условиях Республиканского кардиологического диспансера (РКД), оказывающего высокотехнологичные виды помощи пациентам с ХСН.

На основании комплексного исследования состояния внутрисердечной гемодинамики, изменений системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции, а также определения их взаимоотношений у больных с ХСН, получены новые данные, указывающие на важную роль дисбаланса констрикторных и дилата-циоиных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляци-онного звеньев гемостаза и нарушений систолической функции левого желудочка (ЛЖ) в формировании клинического течения заболевания.

Доказано, что применение неселективного Р-блокатора карведилола у больных с ХСН II—III ФК способствует более значимому, чем действие селективного блокатора Ргрсцепторов небиволола, улучшению состояния внутрисердечной гемодинамики, а также тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза.

Установлены взаимосвязи показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с параметрами внутрисердечной гемодинамики, подтверждающими участие эндотелиальной дисфункции и нарушений системы гемостаза в изменении внутрисердечной гемодинамики при ХСН.

Впервые в этнически однородных группах РБ (русские и татары) исследованы молекулярно-генетические основы предрасположенности к развитию ХСН

ишемической этиологии по 7 полиморфизмам генов-кандидатов болезней системы кровообращения. Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы полиморфизмы -1903G/A гена СМА, -344Т/С гена CYP11B2, у этнических татар -1903G/A гена СМА, -344Т/С гена CYP11B2 и -5665G/T гена EDN1. Обнаружено, что полиморфизм генов АСЕ, AT2R1, NOS3 и EDNRA в сочетании с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия и отягощенность семейного анамнеза по ИБС) предрасполагает к развитию ХСН ишемической этиологии. Выявлена ассоциация полиморфизмов генов АСЕ, AT2R1, CAÍA, EDN1 с ХСН III—IV ФК. Показано, что с постинфарктным ремоделированием миокарда ЛЖ ассоциированы аллельные варианты генов АСЕ, СМА, CYP11B2, EDN1.

Установлено, что создание комплексной программы оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в индустриальном регионе РФ улучшает клинические исходы больных, способствует снижению инвалидизации и смертности от ХСН.

Практическая значимость результатов работы. Комплексный анализ заболеваемости и смертности населения РБ от БСК, в том числе от ХСН, созданный регистр больных с ХСН позволили разработать комплекс мероприятий по профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и совершенствованию медицинской помощи больным с ХСН.

Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндотели-альной функции и системы гемостаза с функциональным классом ХСН и тяжестью течения заболевания, могут явиться основой для разработки дополнительных диагностических и прогностических тестов и внедрения новых методических подходов к диагностике и лечению ХСН.

Научно обоснована эффективность применения Р-адреноблокаторов кар-ведилола и небиволола у больных с ХСН ишемического генеза, положительно влияющих на структурно-функциональные показатели ЛЖ, факторы эндотели-альной дисфункции и состояние системы гемостаза.

Обоснована целесообразность проведения медико-генетического консультирования населения с использованием в качестве прогностических тестов риска развития ХСН ишемического генеза у здоровых лиц полиморфных маркеров ге-

нов СМА, СУР11В2, ЕШ1, АСЕ, АТ2Я1, N053, ЕОЫМ. Определение генетического статуса больных постинфарктным кардиосклерозом позволяет прогнозировать риск развития ХСНIII—IV ФК, особенности рсмоделирования миокарда ЛЖ.

Доказана необходимость комплексной терапии пациентов с ХСН в условиях специализированных центров с возможностью проведения медикаментозных и высокотехнологичных методов лечения больных для достижения медицинской и социальной эффективности.

Результаты исследования использованы при разработке целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан на 2003-2008 годы», республиканской целевой программы «Артериальная гипертония» на 2009-2013 гг., целевой программы «О мерах по снижению предотвратимой смертности, травматизма, а также показателей заболеваемости населения РБ болезнями системы кровообращения» на 2008-2012 годы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большая распространенность ХСН среди населения РБ, особенности клинико-демографической характеристики пациентов с ХСН, преимущественно ишемическая этиология данного симптомокомплекса позволили разработать новые методические подходы к диагностике и лечению больных с ХСН. Улучшение клинических исходов у пациентов с ХСН возможно при комплексном лечебно-профилактическом подходе.

2. Полиморфизмы -19030/А гена СМА и -344Т/С гена СУРПВ2 ассоциированы с ХСН ишсмической этиологии и у этнических татар и у этнических русских. У татар с ХСН ишемической этиологии ассоциирован полиморфизм 5665С/Т гена ЕОЫ1. Ассоциации аллельных вариантов генов АСЕ, АТ2Я1, N053, и Е!ЖЯЛ с ХСН ишемической этиологии наблюдаются в связи с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия, отягощенный семейный анамнез по ИБС). Полиморфизмы генов АСЕ, АТ2Я1, СМА и Е/Ж/ ассоциированы с ХСН Ш-1У ФК, полиморфизм генов АСЕ, СМА, СУР, ЕйЫ1 -с изменениями структурно-геометрических параметров и показателей, характеризующих постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ.

3. У больных с ХСН выявляются признаки дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и снижения антикоагулянтного потенциала, которые зависят от функционального класса и глубины поражения миокарда.

4. У больных с ХСН И-Ш ФК длительная терапия Р-адреноблокагорами (карведилолом или небивололом), наряду с отчетливым положительным клини-ко-гемодинамическим эффектом, уменьшает тромбогенный потенциал, увеличивает релаксирующую способность эндотелия сосудов, стабилизирует состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и повышает анти-коагулянтный потенциал.

Личное участие. Автором лично изучены и оценены показатели заболеваемости и смертности от БСК, деятельности РКД, рассчитаны показатели экономической эффективности, был проведен отбор и обследование 381 пациента с ХСН, включенных в исследование, осуществлены выкопировка и анализ медицинских карт стационарного больного при оценке клинико-эпидемиологи-ческих аспектов ХСН. Статистическая обработка информации, ее анализ, формирование диссертации были проведены автором лично. Степень авторского участия составила более 75%.

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации применяются в учебном процессе кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), а также в практической деятельности РКД (Уфа).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ», лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины Росздрава», отделения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ и ГКБ № 68 г. Москвы 09 февраля 2010 г. и на совместном заседании кафедр кардиологии ИПО БГМУ, проблемной комиссии «кардиология» и проблемной комиссии «проблемы

охраны здоровья населения и организации медицинской помощи» Башкирского государственного медицинского университета 24 марта 2010 г.

Материалы диссертации были доложены в рамках Ежегодных конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001; 2007), XI специализированной выставки «Аптека-2004» (Москва, 2004), 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психоактивным веществам» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 394 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 284 источника, из них 39 отечественных и 245 зарубежных источников, и приложений. Работа иллюстрирована 136 таблицами и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Оценка уровня, динамики и структуры заболеваемости населения РБ БСК провели по отчетам лечебно-профилактических учреждений Ф № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения» за 2003—2008 гг., показателей смертности — по статистическим материалам Башкортостанстата Ф № 51-С «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». Медицинскую, социалыгую и экономическую эффективность лечения больных с ХСН в условиях РКД оценили по данным учетно-отчетных документов.

Для проведения клинико-эпидемиологического исследования был произведен скрининг всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер РБ в течение 12 месяцев (13778 человек). Установление диагноза

ХСН проводилось путем проверки соответствия Фрамингемским критериям ХСН и критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Диагноз ХСН выставлялся при наличии одышки (пункт 1) в сочетании с любым из признаков, соответствующих пунктам 2-5.

В клиническую часть работы были включены мужчины с ХСН I—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, у которых отмечалось стабильное течение заболевания в течение не менее 2 недель. У всех больных причиной развития ХСН явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС), обоснованием для этого послужили результаты эпидемиологического исследования этих больных.

Таким образом, для целей исследования было проведено обследование 381 неродственных пациентов-мужчин с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, находившихся на излечении в ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» города Уфы. Средний возраст больных составил 53,2±1,4 года. У всех пациентов в анамнезе был перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда, не менее чем за год до начала исследования. У принявших участие в исследовании пациентов клиническая картина ХСН дебютировала в среднем за 2,03±1,3 года до поступления в стационар (начала исследования), в среднем в возрасте 51,2±1,3 года. Чаще всего причиной госпитализации служили приступы стенокардии и симптомы декомпенсации сердечной недостаточности. В основном клиническая картина ИБС у госпитализированных была представлена стабильной стенокардий напряжения ФК III (по классификации Канадского кардиоваскулярного общества, CCS) - 66,3%. У 11,5% больных ИБС имела нестабильный характер. С явлениями декомпенсации ХСН госпитализировано 18,8% пациентов. Курили 40,2% обследованных.

В контрольную группу вошли 274 здоровых мужчин от 31 до 70 лет (104 русских и 170 татар), без признаков сердечно-сосудистой патологии и других хронических заболеваний в анамнезе. Средний возраст мужчин контрольной группы составил 50,8±1,2 года. Среди них курящих было 36,5%.

Все обследованные находились на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере и дали информированное согласие на уча-

стие в исследовании. После выписки из стационара продолжали наблюдаться

в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

Таблица I

Клинико-демографическая характеристика больных

Показатель Русские (п=184) Татары (п=197) Всего (п=381)

Средний возраст, лет (М±т) 53,2±1,4 53,3±1,4 53,2±1,2

Средний возраст перенесенного инфаркта миокарда, лет 49,0±0,9 49,1±1,2 49,05±1,0

Средний возраст начала клинических проявлений XCII, лет 50,9±1,3 51,3±1,4 51,15±1,2

Курение, % 41,4 39,5 40,2

Класс ФК NYHA I ФК II ФК III ФК IV ФК 24 (23,08%) 46 (44,23%) 22(21,15%) 12(11,54%) 41 (26,11%) 69 (43,95%) 31 (19,75%) 16(10,19%) 65 (24,90%) 115(44,06%) 53 (20,30%) 28 (10,72%)

Тест 6 мин ходьбы 310,8±107,3 319,1±103,8 315,80±105,04

Шкала ШОКС 3,97±3,38 3,83±3,39 3,89±3,38

Миннесотский опросник качества жизни (М±с) 31,16±17,33 31,61±16,52 31,43±16,58

В клиническую часть работы не включали больных с гипертрофической, рестриктивной или обструктивной кардиомиопатией; наследственными формами дилатационной кардиомиопатии; кардиомиопатиями с преимущественным поражением правого Яселудочка; констриктивным перикардитом; первичной легочной гипертензией или легочным сердцем; рефрактерной сердечной недостаточностью; миокардитом; с острым инфарктом миокарда (в течение предшествующих 30 дней); после операции АКШ (в течение 6 месяцев); с нестабильной стенокардией; с клапанными пороками сердца; с острым нарушением мозгового кровообращения (в течение 6 месяцев); с почечной и печеночной недостаточностью; аутоиммунными и эндокринными заболеваниями; тяжелым течением сахарного диабета; тяжелой (САД>180 мм рт. ст., ДАД>115 мм рт. ст.) и злокачественной гипертонией; системными коллагенозами, синдромом слабости синусового узла или АУ-блокадой Н-Ш степени.

Генетическая часть работы проведена на этой же подгруппе пациентов с использованием специальных методик.

Для сравнения клинико-гемодинамической эффективности бета-адрено-блокаторов карведилола и небиволола проведено комплексное обследование 185 мужчин, больных ХСН, в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 57,1±1,8 года). Контрольную группу составили 36 здоровых мужчин в возрасте до 65 лет, не предъявлявших жалоб, характерных для ИБС, и не имевших отклонений в лабораторных тестах, данных рентгенографического исследования и данных функциональных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ). Базисная терапия включала в себя диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сердечные гликозиды, антиагреганты и нитраты (по показаниям). После стабилизации состояния больным назначали ß-блокаторы.

В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на 3 группы методом конвертов. В первую группу вошли 47 пациентов с ХСН II-III ФК, принимавших неселективный ß-блокатор карведилол. Начальная доза препарата составила 3,125 мг 2 раза в сутки, каждые две недели дозу увеличивали до достижения максимально переносимой (12,5-50 мг/сутки). Пациенты второй группы (44 человека с ХСН II-III ФК) получали в составе комплексной терапии селективный р,-блокатор небиволол в начальной дозе 2,5 мг/сутки, а через 10-14 дней — в поддерживающей дозе 5 мг/сутки. При исходной гипотонии проводилось более медленное титрование данного препарата, а начальная доза была равна 1,25 мг в сутки. Третья группа - сравнения, была составлена из 35 больных с ХСН II-III ФК, не получавших ß-блокаторы вследствие наличия противопоказаний к терапии представителями данного класса препаратов.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и клинико-гемодина-мическим характеристикам. Контроль над состоянием больных и переносимостью проводимой терапии осуществлялся в стационаре ежедневно, а на амбулаторном этапе каждые две недели, после окончательного подбора дозы - ежемесячно. Через 4 месяца лечения в амбулаторных условиях проведен контрольный анализ ге-модинамических, клинико-биохимических и коагулогических показателей.

Определение этнической принадлежности пациентов. Клинико-гемо-динамические и генетические характеристики пациентов изучались отдельно для представителей этнических русских и этнических татар. Выбор данных на-

циональностей был основан на том, что они в совокупности представляют более 70% населения.

Распределение пациентов по данным группам проводилось на основании специально разработанного опросника, включающего в себя сведения о национальности трех линий предков сибсов. Пациенты считались этническими представителями своей национальности, если в третьей линии имелось менее двух предков других национальностей. В случае если сибс был не в состоянии определить национальность своих предков на протяжении трех линий, он в исследование не включался.

В качестве методов исследования проводилось определение рутинных биохимических и гематологических показателей, ЭКГ, ЭХО-КГ, тест 6-минутной ходьбы. Для исследования сосудистого эндотелия и параметров гемостаза определяли просвет плечевой артерии, уровни эндотелина ЭТ-1, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромби-нового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, антитромбина III, растворимых фибрин-моно,мерных комплексов, растворимого Р-селектина, фактора фон Виллебрандта, анализ агрегации тромбоцитов. Генетическое исследование включало в себя определение генетического полиморфизма генов АСЕ, AT1R, СМАВ, NOS3, CYP11B2, EDNT1, EDNRA.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 15.0». Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, %2 (Хи-квадрат), рангового критерия Вилкоксона. Значение р считалось достоверным при а<0,05. При сравнении групп по количественному признаку в случае соответствия его нормальному распределению использовался t-критерий Стью-дента для независимых групп, равенство дисперсий распределений признаков проверялось при помощи критерия Левена, в противном случае применялся U-критерий Манна-Уитни. При множественных сравнениях (более 5 групп сравнения) применялась поправка Бонферрони - перерасчет уровня значимости Р* для множественных парных сравнений по формуле Р*=Р/п, где Р — исходно заданный уровень статистической значимости, п — количество парных сравнений.

Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга использовался модифицированных критерий х2 (Р), определяемый с помощью программы RxS на основе алгоритма, описанного D. Roff и P. Bentzen (1989). Доверительные интервалы частот аллелей и генотипов рассчитывали на основе точной формулы с использованием F-распределсния. При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в исследуемых группах и контроле использовался точный двусторонний критерий Фишера, а также критерий ■£ для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Йетса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio, OR) по формуле:

OR= (a*d)/(b*c),

где а и b — число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди больных, end — число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди лиц контрольной группы.

В том случае, когда один из показателей равен О, OR вычисляется по формуле модифицированной для малых чисел:

[(2a+l)*(2d+l)]/[(2b+l)*(2c+l)].

Доверительный интервал OR определяли по следующей формуле: OR =exp(lnOR-l,96 1/a+l/b+l/c+l/d).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость и смертности населения РБ от болезней системы кровообращения и их социально-гигиенические аспекты. В РБ 33,3% взрослого населения страдает БСК, (по данным 01.01.09 г., это 1065760 больных), из них: 41,8% больные артериальной гипертонией (АГ) (445393 чел.); 22,7% - це-реброваскулярными болезнями (ЦВБ) (241556 чел.); 22,6% - ИБС (241064 чел.), 43,1% из которых больные стенокардией (103842 чел.); 1,9% (4666 человек) перенесли инфаркт миокарда (ИМ).

За 2003-2008 гг. общая заболеваемость населения БСК возросла в 1,9 раза (с 17517,8 до 33298,6 на 100 тыс. населения) (рис. 1).

Такая динамика заболеваемости населения РБ БСК связана с реализацией мероприятий республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан на 2003-2008 гг.» и Национального проекта «Здоровье».

' -1- --1---1---1---1-Ж^яя

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости БСК взрослого населения РБ за 2003-2008 гг. (на 100 тыс. нас.)

Значительно возросла заболеваемость АГ — в 2,4 раза (с 5862,1 до 13915,9 на 100 тыс. нас.). Общая заболеваемость ИБС за 2003-2008 гг. увеличилась в 1,8 раза (с 4123,5 до 7531,8), в том числе стенокардией - в 2,4 раза (с 1339,9 до 3244,4) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения

РБ сердечно-сосудистыми заболеваниями за 2003 -2008 годы (на 100 тыс. нас.)

Болезни системы кровообращении Годы

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Всего 17517,8 18950,4 25939,9 31289,1 32409,6 33298,6

АГ 5862,1 6611,6 9938,1 11911,1 12284,6 13915,9

ИБС 4123,2 4301,7 6066,2 7086,9 7429,0 7531,8

Стенокардия 1339,9 1490,4 2092,3 2739,8 3054,1 3244,4

ОИМ 126,1 133,7 129,4 132,2 130,2 129,2

Повторный ИМ 13,6 13,4 11,6 14,5 14,0 16,6

ЦВБ 3699,0 3898,7 5602,9 6897,8 7008,1 7547,2

Впервые в календарном году БСК выявляются в РБ примерно у 5,0% взрослого населения.

Данные о впервые установленных диагнозах с одной стороны свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости БСК, с другой - о своевременности выявления данной патологии. Первичная заболеваемость БСК на 100 тыс. населения выросли в 2008 году по сравнению с 2003 годом в 1,7 раза (с 2915,9 до 5055,6), в том числе АГ - в 2,1 раза (с 842,5 до 1792,2), ИБС - в 1,7 раза (от 539,3 до 924,5), в том числе стенокардией - в 2,9 раза (с 141,3 до 409,9), ОИМ - на 2,5% (с 126,1 до 129,2), повторным ИМ - на 22,1 % (с 13,6 до 16,6).

В 2008 году отмечается рост показателя диспансеризации взрослого населения от БСК на 20,8%, от АГ - на 28,8%, от ИБС - на 17,5%.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности БСК занимают 4-ое место после болезней органов дыхания, травм и отравлений и болезней костно-мышечной системы.

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной смерти населения, как в РФ, так и в РБ. В структуре общей смертности населения РБ доля БСК в 2008 г. составила 57,1% (рис. 2).

0 Болезни системы кровообращения ЕЗ Несчастные случаи, отравления, травмы

□ Новообразования а Болезни органов дыхания

И Болезни органов пищеварения ЕЗ Инфекционные и паразитарные болезни

ПДругие болезни

Рис. 2. Структура причин смертаг населения РБ за 2008 год, %

Из 15 регионов Приволжского Федерального округа (ПФО) в РБ смертность населения от БСК остается самой низкой после Чувашской (678,3 на 100 тыс. населения) и Удмуртской (750,5) республик. Смертность населения от БСК на протяжении многих лет остается ниже, чем в РФ. Так, в РБ в 2008 году показатель смертности в РФ составила 829,3 на 100 тыс. нас., в РБ - 781,6 (ниже на 5,8%) (рис. 3).

Основными причинами смерти, которые формируют уровень смертности населения РБ от БСК, являются ИБС - 50,9% и ЦВБ - 34,8% (рис. 4).

В 2008 году в республике умерло всего 55144 человек, из них от БСК 31707 человек, в том числе 89,1% (28263 человека) умерли на дому.

829,3

Н Чувашская республика В Удмуртская республика

Рис. 3. Смертность населения ог БСК в РБ в сравнении с РФ и регионами ПФО в 2008 году (на 100 тыс. нас.)

Рис. 4. Структура причин смерти населения от БСК в РБ за 2008 год, %

Анализ показателей смертности от БСК на дому в городах и районах РБ за 2008 год показал, что ее уровень составил 697,3 на 100 тыс. населения; в том числе от ИБС - 358,5, от ИМ - 6,6.

За 2003-2008 гг. в РБ отмечается снижение показателя смертности от БСК на 4,4%, а на дому - на 7,0% (рис. 5).

Таким образом, анализ заболеваемости и смертности от БСК показал, что она в динамике снижается и показатели ниже, чем в РФ и ПФО.

К сожалению, по имеющимся в РФ стандартам отсутствует описательная статистика для ХСН. Данный симптомокомплекс выставляется и кодируется в рубрике «осложнения», а в качестве основного диагноза используются основные причины формирования ХСН.

Таблица 3

Количество умерших от БСК и смертность на 100 тыс. населения в РБ за 2008 год

Нозология Количество умерших Смертность иа 100 тыс. нас.

всего на дому % всего на дому

БСК 31707 28263 89,1 782,4 697,3

ИБС 16130 14533 90,3 398,0 358,5

ИМ 1014 269 26,5 25,0 6,6

ЦВБ 11026 9641 87,4 272,1 237,8

2008 2007 2006 2005 2004 2003

808,7

600 700 800 900

□ БСК - на дому В БСК - всего

2008 2007 2006 2005 2004 2003

¿454,2

учччччкччччч<ц

398 58,5

\NS\N\S\4\4V

SS3 501,3

.чччччЧчччччЧч! 454.3

УЧЧУ^чМ 462.6

О 200 400 600 П ИБС - на дому П ИБС - всего

Рис. 5. Динамика показателей смертности в целом от БСК, ИБС за 2003-2008 гг. и на дому в РБ (на 100 тыс. населения)

Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности в Республике Башкортостан. Клинико-статистическое изучение ХСН проводилось на основании анализа архивных материалов пациентов, обратившихся в РКД в течение 12 месяцев в период с июня 2008 по июнь 2009 гг. На-

личие ХСН устанавливали по записям, указанным в медицинских картах стационарного больного и вынесении данного симптомокомплекса в окончательный диагноз при выписке из стационара или при направлении на патологоана-томическое исследование.

Эпидемиологическое исследование проводилось на основании разработанной карты, данные из которой в дальнейшем вносились в базу данных и анализировались с применением пакета статистических программ. За истекший период ХСН явилась причиной обращения 1736 пациентов, что составило 12,6% от общего количества пациентов, обратившихся в РКД (п=13778) и 45,1% от числа пациентов, госпитализированных в РКД (п=3866). При этом 846 (48,7%) случаев ХСН отмечено у женщин и 890 (51,3%) - у мужчин. Среди обследованных число лиц моложе 50 лет было 20,3% от общего количества больных с ХСН; из них мужчин оказалось 64,9%. Доля мужчин старше 50 лет составила 57,8%.

Наши данные подтверждают результаты отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований, показавших, что ИБС является основной причиной формирования ХСН. При этом из числа пациентов с ИБС, в 68,2% случаев ХСН развивалась у больных, перенесших инфаркт миокарда и в 31,8% - у лиц без наличия инфаркта миокарда в анамнезе.

Второй по частоте причиной развития ХСН является АГ, третьей — сахарный диабет. Это соответствует имеющимся данным о том, что повышение заболеваемости сахарным диабетом ассоциировано с увеличением частоты макро-и микроангиопатических осложнений данного заболевания, к числу которых относится сахарный диабет. Существенно ниже частота возникновения ХСН при некоропарогенных поражениях миокарда - клапанных пороках сердца и диалата-ционной кардиомиопатии. При этом, если частота клапанных пороков неуклонно снижается, то частота дилагационной кардиомиопатии, наоборот, увеличивается. Иные причины развития ХСН - миокардиты, перикардиты, анемия, занимают незначительное место среди пациентов с ХСН, обратившихся в РКБ.

При анализе причин формирования ХСН в подгруппах в зависимости от пола были получены новые данные, свидетельствующие об имеющихся тендерных различиях в этиологии ХСН в РБ.

У мужчин несомненным лидером является ИБС, формирующая 66,2% случая ХСН. При этом у мужчин с ИБС у 79,0% пациентов ХСН возникала после ИМ. Среди причин ХСН доля ДКМП составила 11,1%, сахарного диабета -7,8%, АГ- 12,7%, клапанных пороков - 1,4%, других причин - 0,8% (рис. 6).

пороки ДКМП другое

Рис. 6. Распределение причин развития ХСН в зависимости от пола (п = 1736), %

Несколько иная картина наблюдалась у женщин. Ведущей причиной развития ХСН среди женщин были артериальная гипертония - в 41,7% случаев, ИБС - в 32,5% (при этом в 64,5% случаев ХСН развивалась у больных, не им евших в анамнезе инфаркта миокарда), сахарный диабет — 14,9%, клапанные пороки - 8,4%, ДКМП - 2,2%, другие причины - 0,3% (рис. 6).

Количество больных в возрасте до 39 лет составило 0,2%, в возрастной группе 40-49 лет - 4,5%, в 50-59 лет - 36,2%, в 60-69 лет - 33,6%, в 70-79 лет -19,2% и в возрасте 80 лет и старше - 6,5% (рис. 7).

Ol мужчины Ш женщины

70-7В 80 и старше

Рис. 7. Распределение больных ХСН по возрасту (п= 1736), %

Средний возраст мужчин сданным диагнозом составил 52,8±1,1 года, женщин - 61,1 ± 1,9 года (р<0,001).

Как видно из представленных данных, доля мужчин среди больных с ХСН является наибольшей в трудоспособном и раннем пенсионном возрасте, тогда как у женщин, наоборот, чаще всего госпитализация по поводу ХСН происходило в более пожилом возрасте.

Также был проведен анализ длительности ХСН на момент госпитализации в стационар (рис. 8).

24,3

13 мужчины Иженщины

до 1-2 3-4 5-6 лет 7-8 лет У-10 более года года года лет 1 □ лет

Рис. 8. Распределение больных ХСН в зависимости от давности заболевания (п = 1736), %

Как видно из представленного рисунка, общая продолжительность заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (у более 80% больных течение заболевания не превышает 4 лет). Каких-либо различий по продолжительности заболевания по полу пациентов с ХСН в РБ не выявлено. Таким образом, ХСН является одной из ведущих причин госпитализации пациентов в стационар РКД. Данный диагноз сопряжен с неблагоприятным прогнозом. Наблюдаются значимые различия по полу как в частоте госпитализации и причине развития ХСН, так и в прогнозе данного симптомокомплекса.

Анализ состояния кардиологической службы в Республике Башкортостан на фоне внедрения системы специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Роль ведущего уч-

реждения по оказанию населению РБ специализированной кардиологической лечебно-консультативной, диагностической помощи возложена на РКД, где развернуто 470 коек (в т. ч. 270 кардиологических), имеется поликлиническое отделение на 250 посещений в смену.

Одним из показателей медицинской эффективности деятельности РКД является снижение летальности больных. В 2008 году показатель летальности по РКД составил 0,8%, от ИМ - 6,3% (по республике 14,0%). В результате высокого уровня квалификации врачей-кардиологов и кардиохирургов только за 2009 год удалось уменьшить число летальных исходов у больных с ХСН на 17,0%, снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности на 18450 дней. В результате использования комплексного лечения, включающего медикаментозное стандарты и высокотехнологичные методы лечения у 72,0% больных функциональный класс сердечной недостаточности снизился из 111-1V ФК на 1-Н ФК.

РКД активно участвует в реализации Федеральной и республикрдской целевых программ «Предупреждение и борьба с социально значимыми, заболеваниями (2007-2011 гг.)».

В республике создана постоянно действующая информационно-пропагандистская система по первичной профилактике БСК.

На базе стационара и консультативной поликлиники ГУЗ РКД работают 6 школ здоровья (для больных с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, больных, находящихся на хроническом диализе., школа здорового ребенка, подростков с артериальной гипертензией, атероцентр) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели работы школ здоровья в РКД за 2009 год

Наименование школы Кол-во циклов Охвачено обучением

Школа больных с артериальной гипертензией 24 723

Школа больных с сердечной недостаточностью 24 723

Школа больных, находящихся на хроническом диализе 24 675

Школа здорового ребенка 24 [_ 304

Школа для детей с АГ 24 258

Атероцентр 24 178

Всего обучено в школах... 144 2861

Ежегодно РКД проводит акции «Здоровое сердце», «Проверь свое артериальное давление», «Брось курить». Только за последние четыре года специалистами РКД было организовано и проведено десять республиканских акций «Проверь свое артериальное давление» с охватом населения более 150 тысяч человек.

Проведено два этапа мониторинга эпидемиологической ситуации артериальной гипертонии в РБ в 2005 и 2008 гг. по данным второго этапа повысилась информированность населения о наличии Л Г, охват лечением среди больных АГ, эффективность лечения.

В рамках республиканской целевой программы «Артериальная гипертония» на 2009-2013 гг., проводится комплексное решение проблем профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с АГ, снижение показателей заболеваемости населения республики АГ, инвалидности и смертности от осложнений БСК (инсульт, ХСН, ИМ).

Работа по раннему выявлению, своевременному направлению в специализированные учреждения и создание эффективных лечебно-профилактических стратегий для лиц, страдающих БСК, являющимися причиной формирования ХСН, позволила уменьшить инвалидизацию и смертность среди пациентов с ХСН, улучшилась их выживаемость и качество жизни. Учитывая приведенные выше данные, следует отметить, что необходимо создание специализированного отделения для лечения больных с ХСН. Снижение смертности за 2003—2008 годы позволило сохранить 7876 человеко-лет жизни среди мужчин трудоспособного возраста и 550 — среди женщин трудоспособного возраста, среди лиц обоего пола - 8426. Предотвращенный экономический ущерб составил = 8426 человеко-лет*400 тыс. рублей (стоимость ВВП на одного работающего) 3 млрд. 370 млн. 400 тыс. рублей.

Особенности клинического течения и ответа на медикаментозную терапию у пациентов с ХСН в Республике Башкортостан. При анализе параметров, характеризующих структурно-геометрические изменения ЛЖ и показатели гемодинамики у пациентов с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза с учетом тяжести течения заболевания были получены следующие результаты (табл. 5). Показано, что в группе пациентов с ХСН III-

IV ФК относительно больных с ХСН 1-11 ФК преобладают процессы дилатации, о чем свидетельствует увеличение линейных и объемных показателей ЛЖ, таких как КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Одновременно с объемными параметрами происходит увеличение массы миокарда ЛЖ, индекса массы миокарда, объема миокарда ЛЖ и общего объема ЛЖ.

Таблица 5

Анализ изменений структурно-геометрических показателей сердца

и гемодинамики с учетом тяжести клинического течения ХСН

Показатели Тяжесть клинического течения ХСН, М±о

1-П ФК Ш-1У ФК Р

КДР ЛЖ, см 5,44±0,71 6,49±0,81 <0,001

КСР ЛЖ, см 3,97±0,77 5,35±0,98 <0,001

ПЖ, см 2,12±0,44 2,57±0,76 <0,001

ЛП, см 4,17±0,79 5,3 7± 1,29 <0,001

МЖП, см 1,11±0,19 1,05±0,22 >0,055

ТЗС, см 1,02±0,14 1,01±0,18 >0,645

ФВ, % 49,57±10,16 30,12±8,76 <0,001

ФУ, % 27,31±7,86 17,01±5,52 <0,001

УО, мл 72,46±16,42 72,89±18,20 >0,816

КДО ЛЖ, мл 146,20±47,73 221,37±63,40 <0,001

КСО ЛЖ, мл 73,60±36,20 145,39±59,60 <0,001

Масса ЛЖ, гр 231,69±69,03 295,99±76,30 <0,001

ИММ ЛЖ, гр/м2 121,80±34,11 154,27±40,35 <0,001

Уш ЛЖ, см3 115,99±36,10 157,57±45,82 <0,001

ОО ЛЖ, см3 262,19±80,09 378,94±100,28 <0,001

кди 77,28±25,72 115,63±34,18 <0,001

ИКДР 2,88±0,43 3,39±0,51 <0,001

ПЖО 0,77±0,13 0,83±0,17 >0,024

ЙОТ 0,37±0,07 0,32±0,08 <0,001

МРР 1,23±0,62 2,11 ±0,92 <0,001

ТРР 0,85±0,59 1,69±0,59 <0,001

МОК, л 5,82±1,80 6,53±2,18 <0,003

опсс 1530,08±481,15 1394,16±576,43 <0,004

Несмотря на увеличение массы миокарда отмечается уменьшение толщины стенок ЛЖ у пациентов с ХСН Ш-ГУ ФК [МЖП при 1-11 ФК 1,11±0,19 см и 1,05±0,22 см при Ш-1У ФК, р>0,055; ТЗС при 1-П ФК 1,02±0,14 и 1,01±0,18 при Ш-1У ФК, р>0,645], о чем также свидетельствует снижение индекса относительной толщины миокарда у пациентов с ХСН Ш-1У ФК (0,37±0,07 у пациентов с ХСН 1-Й ФК и 0,32±0,08 у больных с ХСН Ш-1У ФК, р<0,001).

По мере прогрессировали* заболевания изменения затрагивают не только структурно-геометрические показатели ЛЖ, но и некоторые параметры гемодинамики, в первую очередь такие как, фракция выброса, ударный объем, МОК, ОПСС. Так, у больных с ХСН Ш-1У ФК в сравнении с 1-П ФК наблюдается выраженное снижение ФВ (30,12±8,76 и 49,57±10,16, соответственно, р<0,001), фракции укорочения (17,01±5,52 и 27,31±7,86, соответственно, р<0,001) характеризующих систолическую функцию ЛЖ. Несмотря на выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ у больных с ХСН ПНУ ФК УО поддерживается за счет увеличения КДО ЛЖ (УО при 1-П ФК 72,46± 16,42 мл и при Ш-1У ФК 72,89± 18,20 мл, р>0,816). Следующим этапом работы стал анализ распределения рассматриваемых нами типов ремоделиро-вания миокарда ЛЖ у больных ХСН ишемической этиологией в зависимости от ФК заболевания (рис. 9).

аневр изма

Утип IV тип Штип II тип I тип

38,27%*

£Й44%*

12,22%

Ш

7,41%

4,94% ! 6,67%

12,22%*

7я 4 94%

ж%жтттшиям зз,зз%*

ИПМУФК

Рис. 9. Диаграмма долей типов ремоделирования больных ХСН ишемической этиологии с учетом тяжести течения заболевания

Ремоделирование первого типа (нормальная геометрия) - в дальнейшем условно принятая за норму - встречается у пациентов ХСН 1-11 ФК с частотой 33,33% и у больных с ХСН 1Н-1У ФК с частотой 4,94% (р<0,001). По результатам нашего исследования концентрическое ремоделирование (II тип) было выявлено только у пациентов с ХСН 1-П ФК (р<0,002). Третий и четвертый тип ремоделирования — концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипер-

трофия без дилатации полости ЛЖ встречается практически с одинаковой частотой у пациентов в обеих группах больных (6,67% при ХСН I—II ФК и 4,94% ХСН III—IV ФК, р>0,795 при III типе ремоделирования; 12,22% при ХСН I—II ФК и 7,41% ХСН III—IV ФК, р>0,415, при IV типе ремоделирования).

Эксцентрическая гипертрофия с дилатацией полости ЛЖ и постинфарктная аневризма встречается с большей частотой у пациентов с ХСН III—IV ФК, чем у пациентов с XCIII—II ФК (38,27 и 8,33%, р<0,001 и 44,44 и 27,22%, р<0,09, соответственно). Функциональное состояние ЛЖ оценивалось но фракции выброса ЛЖ. Выявлено, что если у пациентов первых 3-х типов ремоделирования ФВ в пределах нормы, то мере увеличения ЛЖ в размерах происходит выраженное уменьшение данного параметра, достигая минимального значения 34,48±12,26% у пациентов с V типом ремоделирования. В нашей работе «переломной точкой декомпенсации» соответствует значение КДО 168,92±29,40 мл.

Влияние карведилола и небиволола на показатели эндотелиальной дисфункции у больных с ХСН ишемической этиологии. Для сравнительной оценки эффекта терапии неселективным ß-блокатором карведилолом и селективным ßi-блокатором небивололом на показатели эндотелиальной дисфункции у больных ИБС, осложненной ХСН, были исследованы уровни эндотелина-1 (ЭТ-1) и эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели эндотелиальной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии р-блокаторами

Группы Эндотелии (фмоль/мл) ЭЗВ Д(%)

до лечения через 4 месяца до лечения через 4 месяца

Контроль 36 0,4 ± 0,05 11,3 + 0,17

Карведилол 47 2,0+0,18 а 0,7±0,09 а б в 5,4+0,28 а 6,3+0,33 а б

Небиволол 44 1,9+0,12 а 0,7±0,06 а б в 5,6±0,28 а 6,4±0,31 а б

Без ß-блокаторов 35 2,1+0,34 а 1,2+0,19 а б 5,5+0,27 а 5,9+0,32 а

Примечания: а — достоверность различий показателей относительно значений в контрольной группе, р<0,05; 6 - относительно значений до лечения, р<0,05; " - относительно значений в группе без (3-блокаторов, р<0,05.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных с ИБС, осложненной ХСН, прием Р-блокаторов карведи-лола и небиволола в течение 4 месяцев приводит к значимому улучшению ди-латационных свойств сосудистой стенки, проявляющемся в существенном снижении уровней эндотелина-1 в плазме крови и увеличении эндотелийзави-симой вазодилатации. При этом значимых различий в эффекте данных препаратов на показатели эндотелиальной функции не обнаружены.

Динамика показателей системы гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии Р-блокаторами. С целью оценки эффекта р-блокаторов на состояние системы гемостаза при хронической сердечной недостаточности, нами был проведен анализ параметров сосудистого, тромбоцигарного и плазменного звеньев гемостаза у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ХСН, на фоне приема в течение 4 месяцев неселективного Р-блокатора карведилола и селективного блокатора рг адренорецепторов небиволола.

Анализ динамики состояния тромбоцитарного гемостаза в зависимости от тяжести предшествовавшего ХСН инфаркта миокадра показал, что на фоне приема Р-блокаторов происходит существенное уменьшение индуцированной колаагеном и АДФ агрегации тромбоцитов вплоть до нормализации значений у больных с ХСН (рис. 10).

Коллаген АДФ

0

-10 -

-20 -30 -40 -50 -60

не-О-ИМ О-ИМ не-С>-ИМ О-ИМ

Яштпрпмплп П и#»Л«голтгг»тг ПКРЧ К*та.(лпгчга'тпт1

Рис. 10. Изменение степени индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с показателями до лечения

Нами показано, что улучшение данных показателей определялось во всех группах пациентов, получавших р-блокаторы, однако при этом наилучшие результаты получены в группе карведилола (статистически достоверные различия для коллаген-индуцированной агрегации, р<0,01).

Исследование динамики содержания в плазме крови растворимого белка клеточной адгезии Р-селектина - маркера активации тромбоцитов, показало существенное уменьшение его уровней вплоть до верхней границы нормы в группах больных с ХСН, принимавших р-блокаторы. На фоне терапии карве-дилолом концентрация Р-селектина снизилась по сравнению с исходными значениями в 2,6 раза (р<0,001), а при лечении небивололом - в 2,5 раза (р<0,001). В группе больных, не получавших р-блокаторы также наблюдалось значимое снижение содержания Р-селектина (на 56,1%, р<0,01), однако его уровни оказались достоверно выше не только по сравнению с величинами как у здоровых лиц (на 87,2%, р<0,001), так и у больных после лечения карведилолом (на 65,6%, р<0,01) и небивололом (на 59,5%, р<0,01).

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных с ХСН на фоне терапии р-блокаторами в течение 4 месяцев происходит значимое снижение изначально существенно повышенной активности тромбоцитарного звена гемостаза. Неселективный р-блокатор карве-дилол обладал более выраженным положительным эффектом, поскольку способствовал нормализации индуцированной коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов, а также содержания Р-селектина в плазме крови во всех группах больных, независимо от функционального класса ХСН и тяжести перенесенного ранее ИМ, тогда как лечение селективным блокатором Ррадренорецепторов небивололом не привело к нормализации уровней Р-селектина у пациентов с ХСН III ФК или с О-ИМ в анамнезе.

В группе больньгх с ХСН, получавших неселективный блокатор р-рецеторов карведилол концентрации фактора фон Виллебрандта в плазме крови достигли верхгшх пределов значений у здоровых лиц, тогда как после лечения селективным ргблокатором небивололом его уровни были значимо выше по сравнению с величинами в группе карведилола (на 10,6%, р<0,05) и зггачимо превы-

шали норму (на 18,2%, р<0,05). Аналогичные данные в отношении преимущества карведилола над небивололом были продемонстрированы при изучении параметров фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ХСН в Республике Башкортостан. Создание РКД позволило внедрить в практику высокотехнологичные способы лечения пациентов с ХСН.

Кардиоресинхронизирующая терапия. В РКД кардиальная ресинхронизи-рующая терапия была проведена 20 пациентам. Этиология ХСН в 17 случаях была представлена дилатационной кардиомиопатией, в 3 случаях причиной явилась ИБС. В клинической картине преобладали одышка при минимальной физической нагрузке или в покое, быстрая утомляемость, периферические отеки, гипотония. Все пациенты страдали рефрактерной устойчивой к медикаментозной терапии ХСН. Из них 8 пациентов относились к III ФК по классификации NYHA, 12 - к IV ФК. Исходный ФК составил в среднем 3,6±0,4. Субъективное улучшение было отмечено у всех больных обычно уже на 2-3 сутки после операции - наблюдалось уменьшение выраженности симптомов ХСН, обусловленных: периферическими отеками, гепатомегалией, одышкой. Отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. У всех больных ХСН уменьшалась как минимум на 1 класс по классификации NYHA: у 6 пациентов отмечен переход из ФК П1 в ФК II, у 2 пациентов - из ФК III в ФК I, у 5 пациентов - из ФК IV в ФК III, у 7 пациентов - из ФК IV в ФК И. Средний ФК ХСН уменьшился на 1,8 и через 3 месяца терапии составил 2,0±0,4 (р<0,03) (табл. 7).

Таблица 7

Динамика клинико-анатомических показателей у пациентов с ХСН

при проведении кардиоресинхронизирующей терапии

Показатели До имплантации Через 3 месяца

Тест 6-минутной ходьбы, м 241,2±42,69 296,16±19,11*

ПЖ, мм 28,23±2,86 27,24±2,61

КДР ЛЖ. мм 73,45±3,84 68,28±3,85

КСР ЛЖ, мм 58,96±4,59 55,14±4,12

ФВ ЛЖ, % 21,86±9,50 33,79±8,12*

* — р=0,05.

Таким образом, внедрение кардиоресинхронизирующей терапии в практику здравоохранения РБ позволило улучшить клиническую симптоматику у пациентов с декомпенсированной ХСН, рефрактерной к проводимой фармакотерапии.

Кардиоинтервенционные процедуры у пациентов с ХСН. Создание РКБ позволило разработать эффективную систему проведения кардиоинтервенци-онных процедур у пациентов с ХСН в Республике Башкортостан. За 2008 г. в учреждении было проведено 1048 коронарных ангиографий, в 546 случаях из которых проводилась коронарная ангиопластика Среди этих случаев у 486 пациентов (89,0%) изначально определялась ХСН. Морфологическая характеристика обследованных пациентов с ХСН представлена в табл. 8.

Снижение ФК ХСН наблюдали у 74,2% больных, неизменным данный показатель оставался у 21,1% пациентов, нарастание ФК ХСН, несмотря на интервенционное вмешательство - у 4,7% больных. Мы посчитали целесообразным провести множественный регрессионный анализ предикторов неблагоприятного изменения клинической симптоматики ХСН (табл. 8).

Таблица 8

Морфологическая характеристика пациентов с ХСН и проведешшм стентированием

Характер поражения Абс. цифры %

Однососудистое поражение 161 33,1

Двухсосудистое поражение 196 40,4

Трехсосудистое поражение 129 26,5

Стенозы типа А 136 28,0

Стенозы типа В 190 39,1

Стенозы типа С 48 9,9

Окклюзии 112 23,0

Общее количество имплантированных стентов 631

Количество стентов на одного паниента 1,3±0,7

Таким образом, нами выявлено достаточно значимое количество клинических и морфологических характеристик, влияющих на неблагоприятный прогноз, вместе с тем большинство из них не имело степени статистической значимости (табл. 9). Лишь наличие почечной дисфункции (клиренс креатинина менее 45 мл/мин) приводило к статистически более значимому неблагоприятному изменению клинических характеристик ХСН.

Таблица 9

Анализ предикторов отсутствия влияния стентирования

на функциональный класс ХСН

Характеристики Отношение шансов Р

Сахарный диабет 1,3 0,09

Постинфарктный кардиосклероз 1,1 0,13

Курение 1,5 0,11

Почечная дисфункция 1,8 0,04*

Стенозы с осложненной морфологией 1,9 0,09

Бифуркационные стенозы 1,4 0,11

Протяженные стенозы 1,5 0,07

Сосуды малого диаметра (менее 2,5 мм) 1,1 0,32

Хронические окклюзии 1,1 0,21

Коронарные шунты 1,5 0,07

Рестеноз ранее имплантированного стента 1,4 0,11

Таким образом, нами выявлено достаточно значимое количество клинических и морфологических характеристик, влияющих на неблагоприятный прогноз, вместе с тем большинство из них не имело степени статистической значимости. Лишь наличие почечной дисфункции (клиренс креатинина менее 45 мл/мик) приводило к статистически более значимому неблагоприятному изменению клинических характеристик ХСН.

Проведение кардиоинтервенционных процедур пациентам с ХСН позволяет улучшить как клиническое течение заболевания, так и, несомненно, его исходы. Внедрение таких высокотехнологичных способов лечения в Республике Башкортостан стало возможно с внедрением новой системы оказания помощи в РКД.

Клинико-генетическое изучение особенностей ХСН ишемнческой этиологии в республике Башкортостан. В выборке русских статистически значимых различий по частоте генотипов АСЕ между группами больных, дифференцированных по факторам риска, и контрольными группами не выявлено. У больных с ХСН, этнических татар, в возрасте 45 и моложе относительно аналогичной по возрасту группы контроля достоверно выше частота генотипа АСЕЮ/*О (42,50 против 14,29% соответственно, р<0,01) и аллеля АСЕ*!) (63,75 против 38,10% соответственно, р<0,001). Одновременно риск ХСН повышен в возрасте 45 лет и моложе у носителей аллеля АСЕ*О (<Ж=2,86, С10К

1,52-5,39) и генотипа АСЕ*Б/Ю ((Ж-4,43, С10к 1,52-12,89). В тоже время частота генотипа АСЕ*1/*1 и аллеля АСЕ*1 у больных в возрасте 45 лет и моложе понижена (15,00 и 38,10% в возрасте 45 лет и моложе, р<0,025; 36,25 и 61,90%, соответственно, р<0,001). Таким образом, генотип АСЕ*1/*1 и аллель АСЕ*1 соотносятся с пониженным риском развития ХСН в возрасте 45 лет и меньше ((Ж=0,29, С1ок 0,10-0,84 и (Ж=0,35, С1оа 0,19-0,66) только у этнических татар, но не у этнических русских.

Согласно результатам нашего исследования, достоверной связи с ХСН полиморфизма -1166А/С гст АТ2111 у этнических татар и русских не выявлено. Однако у русских генотип А Т2Я1 *А/*А повышает риск развития ХСН Ш-!У ФК (СЖ=3,07).

В популяции русских выявлена связь генотипа СМА*А/*Б с более тяжелым клиническим течением заболевания ХСН ФК Ш-1У (64,71 против 41,43% у пациентов с ХСН 1-Н ФК Р=0,036). Коэффициент риска (Ж составляет 2,59, С1сж 1,11-6,06. У этнических татар подобной связи тяжести клинического течения заболевания с полиморфизмом -1903С/А гена СМА не выявлено.

С учетом возраста манифестации заболевания показано, что у этнических русских больных наблюдается увеличение частоты генотипа СУР*Т/*Т (25,64 и 11,11% в контрольной группе, р<0,046) и аллеля СУР*'Г [56,41 и 43,52% в контрольной группе, р<0,045) в возрасте до 55 лет. Относительный риск ХСН у русских в возрасте до 55 лет составляет по генотипу СУР*Т/*Т 2,76 (С10к 1,03-7,42) и по аллелю СУР*Т 1,68 (С10К 1,02-2,76). Показатель ОЯ для генотипа СУР*Т/*Т составил 2,67 (СЩ ,34-5,32) и для аллеля СУР*Т 1,71 (С10к 1,17-2,51).

Статистически значимых отличий этих групп больных по частоте генотипов ЫОБЗ*А/*В от контрольных групп соответствующих возрастных диапазонов не выявлено. В выборке татар прослеживается увеличение частоты генотипа ИОЗЗ*А/*А у больных ХСН в возрасте старше 50 лет относительно группы контроля (р<0,038, 011=10,48, С10К 1,26-87,44).

При сопоставлении групп больных и контроля, ассоциации полиморфизма 1035(}/Т гена ЕОК'РА с риском развития ХСН ишемического генеза в обеих этнических группах не выявлено. В то же время у носителей генотипа ЕО-ЫВЛ *(}/*7\ татар, повышен риск развития ХСН в сочетании с отягощенным по

ИБС семейным анамнезом (СЖ=4,06), а у носителей генотипа ЕОЫЯА *(}/*'!] русских, повышен риск развития ХСН в сочетании с ожирением ((Ж=3,80).

В ходе проведенного нами исследования получены результаты, которые свидетельствуют о роли полиморфизма +5665С/Т гена ЕГ)ЬЧ в развития ХСН у этнических татар. Генотипом риска является ЕОШ*Т/*Т. У этнических русских генотип ЕВИ! *Т/*Т и аллель ЕОЫ! *Т предрасполагают к развитию ХСН улиц в возрасте до 51 года, генотип ЕИЫ 1*й/*Т ассоциирован с тяжестью течения заболевания (ХСН Ш-1У ФК). В обеих этнических группах генотип ¿7Ж/ Ю/*Т встречается чаще у больных с признаками дилатации полости ЛЖ.

Учитывая важную роль нейрогормональной активации на всех этапах сердечно-сосудистого континуума, приводящего в конечном итоге к ХСН, нами был проведен комплексный анализ ассоциаций сочетаний генотипов изученных генов с ХСН. Анализ ассоциаций возможных попарных сочетаний генотипов по полиморфизму рассматриваемых нами генов-кандидатов позволил сделать следующие наблюдения.

У этнических татар с риском развития ХСН ассоциированы сочетания генотипов:

АСЕ*1/Ю - СМА Ю/Ю (СЖ=3,13);

АСЕ*1/*0 - СУР*Т/*Т (ОЯ=2,72);

АСЕ*1/*П - ЕОИ1 *Т/*Т ((Ж=6,67);

А Т2Ю *А/*А - СУР *Т/*Т (СЖ=2,20);

СМА*А/*в - СУР*Т/*Т (СЖ=2,62);

СМА *А/*в - ЕйИ1 *Т/*Т (СЖ=3,17);

СУР*Т/*Т- ЫО$3*В/*А (СЖ=7,68);

ЕйЫ! *Т/*Т- ЕйЯМ *Т/*Т (СЖ=3,45).

Пониженный риск развития ХСН у этнических татар маркируют следующие сочетания генотипов: АСЕ*!/*В - СМА *А/*А (0к=0.44);

СМА*А/*А -АТ2Ш*А/*С (СЖ=0,32);

ЫОБЗ*В/*В - СУР*77*7'(СЖ=0,12);

ЕОИМ Ю/*0 - СУР*Т/*Т (СЖ=0,03).

У этнических русских выявлены 2 сочетания, маркирующие пониженный риск развития заболевания:

А Т2Ю *А/*С - СМА *А/*А (СЖ=0,35); ЕОN1 Ю/*Т-СУР*Т/*Т (СЖ=0,09).

И АГ

□ Стенокардия ХОИМ

ЕЭХИБС

20,1 ИЧВБ

Е) прочие

24,7 5,9 4,5

Рис. 11. Структура болезней системы кровообращения у больных, пролеченных в стационарах РБ в 2008 г., %

На основе проведенного исследования разработан комплекс мероприятий но совершенствованию медицинской помощи больным с БСК, в том числе от ХСН, включающие создание регистра факторов риска БСК и ХСН, регистра пациентов с ХСН, повышению эффективности мероприятий по профилактике AI", ИМ, ЦВБ, ответственности населения за сохранение здоровья. Внедрить систему беспрерывного последипломного образования врачей-кардиологов путем организации дистанционного обучения. Для повышения эффективности диагностики и лечения больных с БСК расширить возможности дистанционного консультирования врачей ЦРБ, проводить Интернет-тестирование врачей по современным аспектам лечения ХСН.

ВЫВОДЫ

1. В Республике Башкортостан за 2003-2008 годы в 1,9 раза возросла общая и в 1,7 раза первичная заболеваемость населения БСК, что в основном связано с улучшением выявляемое™ заболеваний в результате выполнения целевых республиканских программ по профилактике БСК. За этот период в РБ отмечается снижение показателя смертности от БСК на 4,4%, на дому — на

7,0%, что свидетельствует об эффективности деятельности кардиологической службы РБ. Смертность населения от БСК ниже общероссийских показателей.

2. Разработка профилактических и лечебных алгоритмов для пациентов с болезнями системы кровообращения на основании проведенного анализа состояния специализированной медицинской помощи привело к улучшению ранней диагностики и выявляемости БСК, в том числе ХСН, на ранних стадиях, что значимо улучшает прогноз в данной группе населения.

3. На основании анализа заболеваемости и смертности от БСК и деятельности РКД разработана целевая республиканская программа по борьбе с болезнями системы кровообращения, внедрено новое оптимизированное штатное расписание, нормативные документы. Показателями эффективности данных организационных мероприятий являются снижение смертности от болезней системы кровообращения и уменьшение количества профильных вызовов службы скорой медицинской помощи. Снижение летальности по данным РКД, в том числе от ИМ, уменьшение временной нетрудоспособности больных от ХСН, улучшение качества жизни больных свидетельствует о высокой медицинской и экономической эффективности использования современных высокотехнологичных методов лечения больных с ХСН.

4. Развитие ХСН III—IV ФК характеризуется формированием эксцентрической гипертрофии с дилатацией полости JDK. Концентрическое ремоделиро-вание и концентрическая гипертрофия ЛЖ наиболее часто встречается при ХСН I—II ФК. При наличии в анамнезе артериальной гипертензии у больных с ХСН ишемической этиологии регистрируется концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование.

5. Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы: полиморфизм -1903G/A гена СМА -344Т/С гена CYP1JB2. Маркерами повышающими риск заболевания является аллель CMA*G (OR=l,58), генотип СУР*77*Т(OR=2,55) и аллель CYP*T((Ж=\М)- Выявлено, что у этнических татар структура наследственной предрасположенности к развитию ХСН включает аллельные варианты генов -1903G/A гена СМА, -344Т/С гена CYP11В2 и +566SG/T гена EDN1. Риск развития ХСН повышен у носителей ге-

нотипа CMA*G/*G и аллеля СМАЮ (OR=2,12 и OR=l,44); генотипа CYP*T/*T и аллеля CYP*Т(OR=2,22 и OR=l,57); генотипа EDN1 *Т/*Т(OR=2,32). Показано, что полиморфизм генов АСЕ, A T2R, NOS3 и гена EDNRA повышают риск развития ХСН, но в сочетании с факторами риска ССЗ: возраст, ожирение, ги-перхолестеринемия и отягощенный семейный анамнез по ИБС.

6. Длительная терапия неселективным ß-адреноблокатором карведило-лом приводит к более значимому улучшению систолической и диастолической функции сердца и повышению фракции выброса левого желудочка, коррекции дисфункции эндотелия за счет значимого снижения уровня эндотелина-1 в плазме крови и повышения эндотелийзависимой вазодилатации, стабилизации состояния системы гемостаза, сопровождающейся нормализацией индуцированной коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов и содержания Р-селектина в плазме крови, повышением концентрации антитромбина III, более значимым, чем при лечении небивололом, снижением уровней фактора Виллебранда, фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов по сравнению с селективным ßi-адреноблокатора небивололом.

7. Внедрение высокотехнологичных способов лечения пациентов с ХСН, в частности проведение кардиальной ресинхронизирующей терапии и инвазив-ных интервенционных вмешательств позволяет улучшить как клиническую симптоматику заболевания, так и среднесрочные клинические исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН необходимо решить вопросы, связанные с недостаточной обеспеченностью врачами, слабой оснащенностью ряда ЛПУ современным медицинским оборудованием, отсутствием должной преемственности между врачами-кардиологами районов и городов и кардиохирургами, несовершенством на местах учета больных кардиохирургического профиля, нуждающихся в оперативных вмешательствах.

2. Сеть кардиологических кабинетов в поликлиниках населенных пунктов муниципального подчинения должны обеспечивать раннее выявление

групп высокого риска развития ХСН, отбор больных для специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Необходимо обеспечивать системный подход в организации и проведении санитарно-просветигельной работы по профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, что позволит уменьшить нагрузку на специализированные учреждения и экономить финансовые ресурсы.

4. Изучение характера ремоделирования левого желудочка способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения заболевания и дальнейшего прогноза. Целесообразно проводить генотипирование у этнических русских и татар для определения степени риска развития хронической сердечной недостаточностью по полиморфным маркерам -1903С/А гена СМА, -344Т/С гена СЛ'РШП и +5665О/Т гена ЕОМ1. При выявлении генетических маркеров повышенного риска развития ХСН необходимо проводить первичную профилактику практически здоровых людей и эффективную профилактику у лиц с диагностированной ишемической болезнью сердца.

5. Параметры эндотелиальной функции и системы гемостаза, коррелирующие с клинико-гемодинамическими показателями при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов для оценки течения заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Влияние размеров аорты на показатели гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда / Р.Н. Файзуллин, А.Н. Закирова, И.Г. Валеев [и др.] // Кардиология -2003: матер. 5-го Рос. науч. форума. -М., 2003. - С. 176.

2. Взаимосвязь между клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности и функциональным состоянием сердца / И.М. Карамова, К.В. Червякова, И.Г. Вапеев, Р.Н. Файзуллин // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии: сб. тез. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб., 2003. - С. 117.

3. Изменения причин смертности при остром инфаркте миокарда / И.М. Карамова, Р.Х. Сабитов, А.Р. Мухамедрахимова, Г.З. Гареева, И.Г. Валеев,

Р.Н. Файзуллин // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии: сб. тез. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб., 2003. - С. 250.

4. Влияние лацидипина на функциональное состояние сердца и показатели гемодинамики у больных артериальной гипертонией / И.М. Карамова, К.В. Червякова, Н.Г. Хомякова, Р.Н. Файзуллин, И.Г. Валеев, А.Г. Берг // От исследований к стандартам лечения: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2003. - С. 141.

5. Некоторые маркеры эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью / И.Д. Денисова, А.Н. Закирова, И.М. Карамова [и др.] // Здравоохр. Башкортостана. - 2004. - № 2. - С. 58-60.

6. Эффективность применения карведилола и метопролола у больных ХСН / И.М. Карамова, И.Д. Денисова, А.Н. Закирова, И.Р. Тимершина, К.В. Червякова // Российская кардиология: от центра к регионам: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. -Томск, 2004. - С. 138.

7. Гемостазиологические нарушения у больных с хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, И.Р. Тимершина, И.Д. Денисова, Л.И. Хисамутди-нова // Российская кардиология: от центра к регионам: тез. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М„ 2004. - С. 477.

8. Влияние медикаментозного лечения на диастолическую функцию миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, К.В. Червякова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова // Российская кардиология: от центра к регионам: тез. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2004. - С. 519-520.

9. Нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / И.М. Карамова, И.Д. Денисова, А.Н. Закирова, P.P. Габидуллин, И.Р. Тимершина, A.B. Панкратов, С.А. Домрачева, Н.М. Су-лейманова // Доклад на I Общероссийском съезде, V ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 25.

10. Уровни эндотелина у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, И.Д. Денисова, А.Н. Закирова, A.B. Панкратов, Н.М. Сулейманова, C.B. Домрачева, К.В. Червякова// I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: тезисы. — М., 2004. — С. 27.

11. Изучение эндотелийзависимой вазодилатации у больных хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова, К.В. Червякова, И.Г. Валеев, P.M. Закирова, JI.P. Галимова //1 Всероссийский съезд. V еже-

годная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: тезисы. - М, 2004. - С. 27-29.

12. Особенности агрегации тромбоцитов при ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом / И.М. Карамова, А Н. Закирова, И.Д. Денисова, И.Р. Тимер-шина, Н.М. Сулейманова, С.А. Домрачева, Н.Х. Уметбаева // I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: тезисы. - М., 2004. - С. 98-99.

13. Уровень фактора Виллебранда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / И.М. Карамова, И.Р. Тимершина, И.Д. Денисова, С.А. Домрачева, Н.М. Сулейманова, З.М. Юсупова, P.P. Габидуллин //1 Общероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференции общества специалистов по сердечной недостаточности: тезисы. - М., 2004. - С. 99.

14. Мониторирование ЭКГ на фоне приема карведилола у больных хронической сердечной недостаточностью / ИМ. Карамова, P.P. Габидуллин, Е.Р. Фахретдинона, И.Д. Денисова, А.Н. Закирова, К.В. Червякова // I Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности: тезисы. - М., 2004. - С. 99.

15. Опыт применения карведилола в лечении больных с хро!гической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, P.P. Габидуллин, И.Д. Денисова, К.В. Червякова //1 Всероссийский съезд. V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов rio сердечной недостаточности: тезисы. - М., 2004. - С. 99-100.

16. Zakirova, A.N. Change in villebrand factor level with arterial hypertension patients on the backgroung of B-blockers therapy (Изменения уровня фактора фон Вилеб-рандта у пациентов с артериальной гипертонией на фоне терапии бета-адреноблокаторами) / A.N. Zakirova, I.D. Denisova, l.M. Karamova // International Congress «Hypertension-from Korotkov to present days». - Saint-Peterburg, 2005. - P. 54.

17. Состояние кардиологической службы Аскинского, Балгачевского, Караи-дельского и Татышлинского районов / Ш.М. Галиуллин, И.М. Карамова, Т.В. Лукма-нова [и др.] // Здравоохр. Башкортостана. - 2005. - № 6. - С. 33-38.

18. Оценка эффективности мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией в Республике Башкортостан за период реализации первого этапа республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкор тостан на 2003 - 2008 годы» / Ш.М. Галиуллин, Г.Ф. Идрисова, И.М. Карамова [и др.] // Здравоохр. Башкортостана. - 2005. - № 6. - С. 73-77.

19. Кардиологическая служба Республики Башкортостан / Ш.М. Галиуллин, И.М. Карамова, Т.В. Лукманова [и др.] // Здравоохр. Башкортостана - 2005. - № 6. -С. 77-79.

20. Кардиохирургическая служба Республики Башкортостан / А.А. Бакиров, И.М. Карамова, И. А. Нагаев [и др.] // Здравоохр. Башкортостана. - 2005. - № 6. - С. 80-82.

21. Состояние эндотелиальной функции у больных сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова // Сердечная недостаточность -2005: тез. VI ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. -М„ 2005.-С. 29.

22. Нарушение агрегационной активности тромбоцитов у больных хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова // Сердечная недостаточность - 2005: тез. VI ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. — М., 2005. - С. 30.

23. Состояние функции эндотелия у постинфарктных больных с хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова, P.M. Хамидуллина, К.В. Червякова // От диспансеризации к высоким технологиям: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2005. - С. 152.

24. Полиморфизм - 1903 G/A гена химазы у больных постинфарктной хронической сердечной недостаточностью в популяциях русских и татар РБ / И.М. Карамова, К.И. Губаев, Т.Р. Насибуллин, А.Н. Закирова, О.Е. Мустафина// Сердечная недостаточность - 2005: тез. VI ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2005. — С. 14.

25. Состояние и перспективы развития кардиологической службы в РБ / И.М. Карамова, Ш.М. Галиуллин, Т.В. Лукманова, Ф.В. Ахметшин, Р.К. Хатмуллина // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвятц. 25-летшо ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 18-25.

26. Значение болезней системы кровообращения в формировании демографической ситуации в РБ / И.М. Карамова, Ф.Б. Шамигулов, Т.В. Лукманова, О.Г. Янчен-ко // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 29-33.

27. Изменения агрегационной способности тромбоцитов у больных ХСН / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 53-54.

28. Маркеры дисфункции эндотелия у больных ХСН / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Д. Денисова // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 54-56.

29. Полиморфизм - 1166А/С гена рецептора ангиотианна II первого типа у больных с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью в популяции татар РБ / И.М. Карамова, К.И. Губаев, Т.Р. Насибуллин // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 71-72.

30. Эффективность применения акридилола (карведилола) в лечении больных с ХСН / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, P.P. Габидуллин, Р.Х. Сабитов, Г.З. Гареева, Р.В. Галямов //Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 103-106.

31. Холтеровское мониторирование ЭКГ на фоне приема акридилола у больных с ХСН / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, P.P. Габидуллин, Р.Х. Сабитов, Г.З. Гареева, Р.В. Галямов // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. - Уфа, 2006. - С. 106-107.

32. Болезни сердечно-сосудистой системы у детей в РБ / И.М. Карамова, Т.В. Яковлева, Т.В. Лукманова, В.А. Малиевский // Актуальные проблемы современной кардиологии: сб. науч. статей, посвящ. 25-летию ГУЗ РКД. -Уфа, 2006. - С. 121-123.

33. Анализ ассоциаций аллельных вариантов генов-кандидатов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с ХСН шнемической этиологии / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, К.И. Губаев, Т.Р. Насибуллин, O.E. Мустафина // Сердечная недостаточность - 2006: тез. I конгр. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2006. - С. II.

34. Современные аспекты лечения больных СН / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И. Д. Денисова, И.Е. Николаева // Сердечная недостаточность - 2006: тез. I конгр. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2006. - С. 31.

35. Совершенствование системы реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда / И.М. Карамова, В.В. Плечев, Б.А. Олейник, Ш.З. Загидуллин, Р.И. Ижбульдин, Р.В. Ахмадуллин // Пермский медицинский журнал.-2006.-Т. 7, №5.-С. 146-151.

36. Влияние карведилола на уровень фактора Виллебранда у больных хронической сердечной недостаточностью / И.М. Карамова, И.Д. Денисова, А.Н. Закирова, И.Е. Николаева // Медицинский академический журнал. Приложение. - 2006. - Т. 7, № 1.-С. 47.

37. Анализ ассоциаций генов-кандидатов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензип-альдостероновой системы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, К.И. Губаев, Т.Р. Насибуллин, O.E. Мустафина // От диспансеризации к высоким технологиям: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2006. - С. 112.

38. Анализ общей и первичной заболеваемости взрослого населения РБ вследствие болезней системы кровообращения / И.М. Карамова, Т.В. Лукманова, Н.Х. Ша-рафутдинова // Выездное заседания Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения. - Уфа, 2007. - Вып. 2. - С. 125-129.

39. Профилактическая медицина - один из основных методов борьбы с распространенностью АГ среди населения РБ / И.М. Карамова, Т.В. Лукманова, Н.Х. Шара-футдинова // Выездное заседания Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения. - Уфа, 2007.-Вып. 2.-С. 129-133.

40. Анализ ассоциаций полиформизма-344 Т/С гена альдостеронсинтазы с хронической сердечной недостаточностью ишемической болезни сердца / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, К.И. Губаев, Т.Р. Насибуллин, O.E. Мустафина // Сердечная недостаточность. - 2007. - № 5. - С. 236-239.

41. Анализ ассоциаций полиморфизма-627 с/а гена интерлейкина-10 с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РБ / Я Р. Тимашева, Г.Х. Тулякова, Т.Р. Насибуллин [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 7. - С. 68-70.

42. Возможности пробы с реактивной гиперемией в диагностике эндотелиаль-ной дисфункции у больных с мышечными мостиками коронарных артерий / И.М. Карамова, З.А. Багманова, H.A. Мазур, В.В. Плечев, B.C. Бузаев, К.В. Червякова // Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М„ 2007. - С. 43.

43. Генепгческая предрасположенность к развитию хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии в этнически однородной группе / И.М. Карамова, К.И. Губаев, Т.Р. Насибуллин, А.Н. Закирова, O.E. Мустафина // Сердечная недостаточность - 2007: тез. II конгр. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М„ 2007. - С. 88-89.

44. Новые технологии в диагностике и лечении ОКС в ГУЗ РКД / И.М. Карамова, И.Е. Николаева, И.А. Нагаев [и др.] // Актуальные вопросы внутренних болезней: матер. I съезда терапевтов РБ. - Уфа, 2008. - С. 68.

45. Сравнительная эффективность первичной коронарной ангиопластики и системного тромболизиса у больных ОКС с подъемом сегмента ST / И.М. Карамова, И.Е. Николаева, И.А. Нагаев [и др.] // Актуальные вопросы внутренних болезней: матер. I съезда терапевтов РБ. - Уфа, 2008. - С. 69.

46. Лукманова, Т.В. Распространенность артериальной гипертонии среди населения и частота ассоциированных клинических состояний, поражения органов мишени среди больных АГ в РБ / Т.В. Лукманова, И.М. Карамова, Н.Х. Шарафутдинова //

Актуальные вопросы внутренних болезней: матер. 1 съезда терапевтов РБ. — Уфа, 2008. - С. 69-74.

47. Хроническая сердечная недостаточность в клинической практике в РБ / И.М. Карамова, А Н. Закирова, З.Р. Альбеева, Е.Р. Фахретдинова // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 104-106.

48. Анализ смертности от болезней системы кровообращения населения РБ / И.М. Карамова, Т.В. Лукманова, Р.К. Хатмуллина // Выездное заседание совета республики по вопросам развития системы здравоохранения. - Уфа, 2008. - С. 140-144.

49. Карамова, И.М. Опыт применения левосимендана при лечении больных с ХСН / И.М. Карамова, И.Д. Денисова, И.Е. Николаева // Актуальные вопросы внутренних болезней: матер. I съезда терапевтов РБ. - Уфа, 2008. - С. 62.

50. Клинические эффекты применения эндоваскулярных процедур и тромболи-тической терапии у больных ОКС с подъемом сегмента ЗТ / И.М. Карамова, И.Е. Николаева, И.А. Нагаев [и др.] // Актуальные вопросы внутренних болезней: матер. 1 съезда терапевтов РБ. - Уфа, 2008. - С. 65.

51. Применение сердечной ресинхронизирующей терапии при лечении хронической сердечной недостаточности / И.М. Карамова, В.В. Плечев, И.А. Нагаев, И.Ш. Сагитов, Л.М. Каюмова, И.И. Семенов, Р.М. Галимов // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» с международным участием: тез. докладов. - Новосибирск. 2008. - С. 137.

52. Полиформизм генов ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензина II, N0 - синтетазы, экстрогеновых рецепторов и тендерные различия в их влиянии на развитие сердечно-сосудистой патологии / С.Н. Терещенко, Д.А. Затейщиков, И.В. Жиров [и др.] // Кардиология. - 2009. - № 4. - С. 58-62.

53. Распространенность артериальной гипертонии, факторов риска и многофакторная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди населения города Уфы / И.М. Карамова, Е.Р. Фахретдинова, Н.Э. Закирова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 3. - С. 33-36.

54. Оценка клинической эффективности левосимендана в периоперационном обеспечении реваскуляризации миокарда у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка / И.М. Карамова, Р.Р. Абзалов, В.В. Плечев, П.И. Миронов // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 1. - С. 41.

55. Сравнительная оценка эффективности и безопасности фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (эксфорж) и комбинированной терапии эналапри-

лом и амлодипином при лечении больных артериальной гипертензией / И.М. Карамова, И.Е. Николаева, Н.Г. Хомякова, A.M. Островская // Артериальная гипертония и ее осложнения: тез. V Всерос. науч.-практич. конф. - Волгоград, 2009. - С. 49.

56. Сравнительная оценка модифицированной и стандартной пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий / И.М. Карамова, З.А. Багманова, H.A. Мазур, В В. Плечев, К В. Червякова, В.Г. Руденко, И В. Бузаев, Б.И. Загидуллин, А.Н. Крохалев // Кардиология: реалии и перспективы: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2009. - С. 30-31.

57. Фактор некроза опухоли-а и ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, Н.Э. Закирова, Ф.С. Мусина, Г.Р. Клочкова // Кардиология: реалии и перспективы: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. -М., 2009. - С. 139-140.

58. Экспрессия молекул межклеточной адгезии и ремоделировании миокарда при ишемической болезни сердца / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, Н.Э. Закирова, Г.Р. Клочкова // Кардиология: реалии и перспективы: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2009. - С. 140.

59. Эффективность и безопасность ивабрадина у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших аортокоронарное шунтирование / И.М. Карамова, А.Н. Закирова, И.Е. Николаева, P.M. Хамидуллина, Е.Р. Фахретдинова, А.Р. Яруллина, Г.А. Шмелева, Е.А. Федорова // Кардиология: реалии и перспективы: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2009. - С. 140.

60. Проявление синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у детей с факторами риска / И.М. Карамова, Т.Б. Хайретдинова, К.В. Червякова, K.P. Зина-туллина, А.Р. Хабибуллина // Кардиология: реалии и перспективы: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2009. - С. 163.

61. Типы ремоделирования левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / И.М. Карамова, JI.P. Шайбакова, JI.B. Яковлева, А.Г. Вагапова, З.С. Фаткуллина // Кардиология: реалии и перспективы: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2009. - С. 390-391.

62. Профилактика осложнений в хирургии сонных артерий / И.М. Карамова, В В. Плечев, В.М. Тимербулатов, Р.И. Ижбульдин // Профилактика осложнений в хирургии сонных артерий. - Уфа, 2009. - Гл. 8. - С. 164-180.

Карамова Ирина Марсиловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел. (347) 250-81-20.

Подписано в печать 01.06.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ № 535.

2009197041

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается синдромом, ассоциированным с высокой заболеваемостью и смертностью. Прогноз больных с данной патологией сопоставим с прогнозом у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями (Bel lo М., Mosca М., 2004; Goldberg, 2008).

В декабре 2008 г. на IX ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены результаты 9-летнего наблюдения пациентов, включенных в крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. и соавт., 2008). Согласно полученным результатам диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн. человек.

Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза, а госпитальная летальность находится на уровне 7-10%. По данным Фрамингамского исследования выживаемость мужчин с ХСН составляет в среднем 1,7 года, женщин - 3,2 года (Goldberg, 2008).

Лечение ХСН связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджетного здравоохранения, при этом львиная доля средств (70-80%) приходится на оплату стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30-50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 36 месяцев после выписки (AHA Statistical Report, 2008). Безусловно, уменьшить затраты на лечение больных ХСН возможно только за счет снижения количества госпитализаций, используя современные схемы лечения данного заболевания (Braunwald, 2003; AHA Statistical Report, 2008).

В последнее время среди нарушений нейрогуморальной активности при ХСН особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется дисбалансом в синтезе вазоконстрикторных и вазо-дилататорных субстанций, приводящей к уменьшению периферического кровотока (Braunwald, 2003). Дисфункция эндотелия при ХСН оказывает существенное влияние на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, звенья гемостаза, способна усугублять ремоделирование сердца и сосудистого русла (Yusuf, 2005) Некоторые работы свидетельствуют о том, что реологические свойства крови, определяемые состоянием системы коагуляции и ее оппозиции, являются составляющими периферического сопротивления кровотоку и обуславливают изменения гемодинамики (Yusuf, 2005). Однако данных о существовании подобных взаимоотношений между нарушениями гемодинамики и гемостаза при сердечной недостаточности в доступной нам литературе не обнаружено.

Коррекция нейрогуморальной активации у больных ХСН в настоящее время рассматривается как основа терапии. Большое внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности САС с помощью . ß-блокаторов. Показано, что их применение у пациентов с ХСН сопровождается улучшением как клинико-гемодинамических параметров, так и прогноза. Во всех современных российских и международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН ß-адреноблокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2006; Оганов Р.Г., 2008). Однако, несмотря на убедительные данные о клинической и прогностической эффективности и безопасности ß-блокаторов, их влияние на систему гемостаза, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры изучены в основном при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тогда как аналогичные исследования у больных с ХСН малочисленны. Практически отсутствуют работы, посвященные анализу при ХСН эффекта (З-блокаторов на содержание фактора Виллебранда, Р-селектина, эндотелина-1.

Учитывая важную роль нейроэндокринных систем в патогенезе ХСН, актуальным подходом является исследование полиморфизма генов, продукты экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и про-грессировании этого процесса. К генам, кандидатам этого заболевания, можно отнести гены аполипопротеинов, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокиновой сети и некоторые другие (Colloc-cini, 2003; Lee, 2005; Xing, 2008).

В молекулярно-генетических исследованиях любого многофакторного признака принципиально важным является учет этнической принадлежности обследованных лиц (Xing, 2008). Генетическая структура этноса включает сумму частот самых разных генов, а частота того или иного генотипа является результатом отбора по какому-либо признаку, зависящему от социально-демографических, климатических и прочих факторов (Colloccini, 2003).

Клинико-демографический анализ заболеваемости ХСН, влияние различных схем на эффективность лечения у пациентов с декомпенсацией ХСН, определение генетических предикторов смертности и качества жизни в зависимости от различных клинико-лабораторных особенностей, включая национальную принадлежность пациентов в Республике Башкортостан (РБ) ранее не проводились. Исходя из вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. На основе комплексного анализа медико-демографических, клинических и генетических аспектов ХСН разработать эффективную систему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в РБ.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографические показатели и уровень заболеваемости населения болезнями системы кровообращения (БСК), в том числе хронической сердечной недостаточностью в РБ.

2. Оценить объем и качество специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, в том числе с хронической сердечной недостаточностью.

3. Определить клинические исходы у пациентов с ХСН в зависимости от функционального класса ХСН и тяжести состояния пациентов.

4. Установить генетические предикторы возникновения и тяжести хронической сердечной недостаточности у этнических групп, проживающих в РБ.

5. Определить эффективные схемы терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

6. Разработать и внедрить комплексную программу оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в РБ, включающую медикаментозные стандарты и высокотехнологичные методы лечения больных.

Научная новизна. Впервые в РБ оценены медико-демографические показатели, характеризующие уровень, динамику и структуру заболеваемости и смертности населения от БСК, и значение ХСН в формировании смертности от БСК. Проведено комплексное изучение особенностей развития и течения ХСН у пациентов РБ.

Впервые проведено комплексное исследование состояния кардиологической службы РБ, оценены ее основные показатели, выявлены недостатки в организации медицинской помощи больным с ХСН. Установлено наличие выраженной зависимости клинических исходов ХСН от уровня оказания специализированной медицинской помощи. Доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность организации кардиологической помощи жителям РБ в условиях Республиканского кардиологического диспансера (РКД), оказывающего высокотехнологичные виды помощи пациентам с ХСН.

На основании комплексного исследования состояния внутрисердеч-ной гемодинамики, изменений системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции, а также определения их взаимоотношений у больных с ХСН, получены новые данные, указывающие на важную роль дисбаланса кон-стрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и нарушений систолической функции левого желудочка (ЛЖ) в формировании клинического течения заболевания.

Доказано, что применение неселективного ß-блокатора карведилола у больных с ХСН II-III ФК способствует более значимому, чем действие селективного блокатора ßi-рецепторов небиволола, улучшению состояния внутрисердечной гемодинамики, а также тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза.

Установлены взаимосвязи показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с параметрами внутрисердечной гемодинамики, подтверждающими участие эндотелиальной дисфункции и нарушений системы гемостаза в изменении внутрисердечной гемодинамики при ХСН.

Впервые в этнически однородных группах РБ (русские и татары) исследованы молекулярно-генетические основы предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии по 7 полиморфизмам генов-кандидатов болезней системы кровообращения. Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы полиморфизмы -1903С/А гена СМА, -344Т/С гена СУР11В2, у этнических татар -1903О/А гена СМА, -344Т/С гена СУР11В2 и -5665С/Т гена ЕОЫ1. Обнаружено, что полиморфизм генов АСЕ, АТ2Ш, ЫОБЗ и ЕВЫЯА в сочетании с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия и отягощенность семейного анамнеза по ИБС) предрасполагает к развитию ХСН ишемической этиологии. Выявлена ассоциация полиморфизмов генов АСЕ, АТ2Ш, СМА, ЕОШ с ХСН Ш-1У ФК. Показано, что с постинфарктным ремоделированием миокарда ЛЖ ассоциированы аллельные варианты генов АСЕ, СМА, СУР11В2, ЕИШ.

Установлено, что создание комплексной программы оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в индустриальном регионе РФ улучшает клинические исходы больных, способствует снижению инвалидиза-ции и смертности от ХСН.

Практическая значимость результатов работы. Комплексный анализ заболеваемости и смертности населения РБ от БСК, в том числе от ХСН, созданный регистр больных с ХСН позволили разработать комплекс мероприятий по профилактике заболеваний сердечнососудистой системы и совершенствованию медицинской помощи больным с ХСН.

Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндо-телиальной функции и системы гемостаза с функциональным классом ХСН и тяжестью течения заболевания, могут явиться основой для разработки дополнительных диагностических и прогностических тестов и внедрения новых методических подходов к диагностике и лечению ХСН.

Научно обоснована эффективность применения ß-адреноблокаторов карведилола и небиволола у больных с ХСН ишемического генеза, положительно влияющих на структурно-функциональные показатели ЛЖ, факторы эндотелиальной дисфункции и состояние системы гемостаза.

Обоснована целесообразность проведения медико-генетического консультирования населения с использованием в качестве прогностических тестов риска развития ХСН ишемического генеза у здоровых лиц полиморфных маркеров генов СМА, CYP11B2, EDN1, ACE, AT2R1, NOS3, ED-NRA. Определение генетического статуса больных постинфарктным кардиосклерозом позволяет прогнозировать риск развития ХСН III—IV ФК, особенности ремоделирования миокарда ЛЖ.

Доказана необходимость комплексной терапии пациентов с ХСН в условиях специализированных центров с возможностью проведения медикаментозных и высокотехнологичных методов лечения больных для достижения медицинской и социальной эффективности.

Результаты исследования использованы при разработке целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан на 2003-2008 годы», республиканской целевой программы «Артериальная гипертония» на 2009-2013 гг., целевой программы «О мерах по снижению предотвратимой смертности, травматизма, а также показателей заболеваемости населения РБ болезнями системы кровообращения» на 2008—2012 годы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большая распространенность ХСН среди населения РБ, особенности клинико-демографической характеристики пациентов с ХСН, преимущественно ишемическая этиология данного симптомокомплекса позволили разработать новые методические подходы к диагностике и лечению больных с ХСН. Улучшение клинических исходов у пациентов с ХСН возможно при комплексном лечебно-профилактическом подходе.

2. У больных с ХСН выявляются признаки дисбаланса констрик-торных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбо-цитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и снижения антикоагу-лянтного потенциала, которые зависят от функционального класса и глубины поражения миокарда.

3. У больных с ХСН П-Ш ФК длительная терапия (3-адреноблокаторами (карведилолом или небивололом), наряду с отчетливым положительным клинико-гемодинамическим эффектом, уменьшает тромбогенный потенциал, увеличивает релаксирующую способность эндотелия сосудов, стабилизирует состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и повышает антикоагулянтный потенциал.

4. Полиморфизмы -МОЗв/А гена СМА и -344Т/С гена СУР11В2 ассоциированы с ХСН ишемической этиологии и у этнических татар и у этнических русских. У татар с ХСН ишемической этиологии ассоциирован полиморфизм 5665С/Т гена £,DЛГ7. Ассоциации аллельных вариантов генов АСЕ, АТ2К1, N083, и ЕОЫЯА с ХСН ишемической этиологии наблюдаются в связи с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия, отягощенный семейный анамнез по ИБС). Полиморфизмы генов АСЕ, АТ2Я1, СМА и ЕИЫ1 ассоциированы с ХСН 1П-1У ФК, полиморфизм генов АСЕ, СМА, СУР, ЕИШ - с изменениями структурно-геометрических параметров и показателей, характеризующих постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ.

Личное участие. Автором лично изучены и оценены показатели заболеваемости и смертности от БСК, деятельности РКД, рассчитаны показатели экономической эффективности, был проведен отбор и обследование 381 пациента с ХСН, включенных в исследование, осуществлены вы-копировка и анализ медицинских карт стационарного больного при оценке клинико-эпидемиологи-ческих аспектов ХСН. Статистическая обработка информации, ее анализ, формирование диссертации были проведены автором лично. Степень авторского участия составила более 75%.

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации применяются в учебном процессе кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), а также в практической деятельности РКД (Уфа).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ», лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины Росздрава», отделения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ и ГКБ № 68 г. Москвы 09 февраля 2010 г. и на совместном заседании кафедр кардиологии ИПО БГМУ, проблемной комиссии «кардиология» и проблемной комиссии «проблемы охраны здоровья населения и организации медицинской помощи» Башкирского государственного медицинского университета 24 марта 2010 г.

Материалы диссертации были доложены в рамках Ежегодных конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001; 2007), ХЗ специализированной выставки «Аптека-2004» (Москва,

2004), 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психоактивным веществам» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 394 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 284 источника, из них 39 отечественных и 245 зарубежных источников, и приложений. Работа иллюстрирована 136 таблицами и 60 рисунками.

выводы

1. В Республике Башкортостан за 2003-2008 годы в 1,9 раза возросла общая и в 1,7 раза первичная заболеваемость населения БСК, что в основном связано с улучшением выявляемости заболеваний в результате выполнения целевых республиканских программ по профилактике БСК. За этот период в РБ отмечается снижение показателя смертности от БСК на 4,4%, на дому - на 7,0%, что свидетельствует об эффективности деятельности кардиологической службы РБ. Смертность населения от БСК ниже общероссийских показателей.

2. Разработка профилактических и лечебных алгоритмов для пациентов с болезнями системы кровообращения на основании проведенного анализа состояния специализированной медицинской помощи привело к улучшению ранней диагностики и выявляемости БСК, в том числе ХСН, на ранних стадиях, что значимо улучшает прогноз в данной группе населения.

3. На основании анализа заболеваемости и смертности от БСК и деятельности РКД разработана целевая республиканская программа по борьбе с болезнями системы кровообращения, внедрено новое оптимизированное штатное расписание, нормативные документы. Показателями эффективности данных организационных мероприятий являются снижение смертности от болезней системы кровообращения и уменьшение количества профильных вызовов службы скорой медицинской помощи. Снижение летальности по данным РКД, в том числе от ИМ, уменьшение временной нетрудоспособности больных от ХСН, улучшение качества жизни больных свидетельствует о высокой медицинской и экономической эффективности использования современных высокотехнологичных методов лечения больных с ХСН.

4. Развитие ХСН III—IV ФК характеризуется формированием эксцентрической гипертрофии с дилатацией полости ЛЖ. Концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ наиболее часто встречается при ХСН 1-П ФК. При наличии в анамнезе артериальной гипертензии у больных с ХСН ишемической этиологии регистрируется концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование.

5. Длительная терапия неселективным Р-адреноблокатором карведи-лолом приводит к более значимому улучшению систолической и диастоли-ческой функции сердца и повышению фракции выброса левого желудочка, коррекции дисфункции эндотелия за счет значимого снижения уровня эндо-телина-1 в плазме крови и повышения эндотелийзависимой вазодилатации, стабилизации состояния системы гемостаза, сопровождающейся нормализацией индуцированной коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов и содержания Р-селектина в плазме крови, повышением концентрации антитромбина III, более значимым, чем при лечении небивололом, снижением уровней фактора Виллебранда, фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов по сравнению с селективным ргадреноблокатора небивололом.

6. Внедрение высокотехнологичных способов лечения пациентов с ХСН, в частности проведение кардиальной ресинхронизирующей терапии и инвазивных интервенционных вмешательств позволяет улучшить как клиническую симптоматику заболевания, так и среднесрочные клинические исходы.

7. Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы: полиморфизм -1903С/А гена СМА -344Т/С гена СУР11В2. Маркерами повышающими риск заболевания является аллель СМА* (7 (011=1,58), генотип СУР11В2*Т/*Т (ОЫ=2,55) и аллель СУРПВ2*Т (СЖ=1,64). Выявлено, что у этнических татар структура наследственной предрасположенности к развитию ХСН включает аллельные варианты генов -1903в/А гена СМА, -344Т/С гена СУР11В2 и +56650/Т гена ЕИШ. Риск развития ХСН повышен у носителей генотипа СМА *(?/*(? и аллеля СМА Ю (ОЫ=2,12 и 011=1,44); генотипа СУР11В2*Т/*Т и аллеля СУР11В2*Т

Ж=2,22 и СЖ=1,57); генотипа ЕИЮ*Т/*Т (СЖ=2,32). Показано, что полиморфизм генов АСЕ, АТЖ, N083 и гена EDNRA повышают риск развития ХСН, но в сочетании с факторами риска ССЗ: возраст, ожирение, гиперхо-лестеринемия и отягощенный семейный анамнез по ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН необходимо решить вопросы, связанные с недостаточной обеспеченностью врачами, слабой оснащенностью ряда ЛПУ современным медицинским оборудованием, отсутствием должной преемственности между врачами-кардиологами районов и городов и кардиохирургами, несовершенством на местах учета больных кардиохирургического профиля, нуждающихся в оперативных вмешательствах.

2. Сеть кардиологических кабинетов в поликлиниках населенных пунктов муниципального подчинения должны обеспечивать раннее выявление групп высокого риска развития ХСН, отбор больных для специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Необходимо обеспечивать системный подход в организации и проведении санитарно-просветительной работы по профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, что позволит уменьшить нагрузку на специализированные учреждения и экономить финансовые ресурсы.

4. Изучение характера ремоделирования левого желудочка способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения заболевания и дальнейшего прогноза. Целесообразно проводить генотипирование у этнических русских и татар для определения степени риска развития хронической сердечной недостаточностью по полиморфным маркерам -1903в/А гена СМА, -344Т/С гена СУР11В2 и +56650/Т гена ЕИШ. При выявлении генетических маркеров повышенного риска развития ХСН необходимо проводить первичную профилактику практически здоровых людей и эффективную профилактику у лиц с диагностированной ишемической болезнью сердца.

5. Параметры эндотелиальной функции и системы гемостаза, коррелирующие с клинико-гемодинамическими показателями при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов для оценки течения заболевания.