Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование шовных и клеевых способов соединений тканей в хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГСФСР ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

а

. '^ На правах рукописи

СТАРОДУБЦЕВ Николай Григорьевич

УДК 391.433/434—089,84—089.86: 413/414

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ШОВНЫХ И КЛЕЕВЫХ СПОСОБОВ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ В ХИРУРГИИ

Хирургия — 14.00.27

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПЕРМЬ, 1989 г.

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Владимиров. Доктор медицинских наук, профессор В. В. Сумин. Доктор медицинских наук, профессор П. В. Дунаев.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «-»-1989 г.

в_часов на заседании специализированного ученого совета Д.084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте (614000, Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «_»__ 1989 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Б. В. Головской.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных и сложных проблем хирургии является проблема шва, шовного материала, способов соединения тканей различных органов, особенно трубчатого строения. Интерес к этому вопросу возрастает также в связи с реальной возможностью возникновения очагов массового поражения, когда быстрый и надежный способ оказания помощи пострадавшим приобретает первостепенное значение.

Современные шовные материалы (шелк, кетгут, синтетические нити), способы их наложения (одно-, двух- и трехрядные швы) наряду с положительными качествами имеют ряд существенных недостатков.

Деформация тканей при сшивании (особенно при многорядном шве) вызывает разрастание грубого соединительнотканного рубца, что приводит к частичному сужению, а иногда и к полной непроходимости органов трубчатого строения. Блокада сосудов и нервных образований задерживает процессы регенерации тканей. Шовный материал, являясь инородным телом, способствует не только длительному реактивному воспалению тканей и развитию инфекции, но и образованию лигатурных свищей.

До сих пор хирургов волнует все еще высокий процент осложнений, особенно в ургентной хирургии, связанных с расхождением швов, образованием анастомозитов с последующим стенозирова-нием. Самым опасным осложнением в желудочно-кишечной хирургии является несостоятельность швов (Н. А. Телков, 1957; Р. А. Мельников и соавт., 1983; 3. А. Степанов и соавт., 1983; А. С. Рубинштейн и соавт., 1984; О. А. Чибис, В. А. Голдин, 1988; Н. Boicnert, 1984, и др.), которая встречается в 4,3—69% случаев (В. М. Никитин и соавт., 1971; Р. А. Мельников и соавт., 1983; В. В. Алипов, 1986; I. С. Golipher et al., 1975; В. Altunbau, 1980, и др.). Летальность при этом достигает 27,5—92,7% (Н. Н. Каншин, 1980; И. А. Брюхин и соавт., 1981; В. М. Савельев и соавт., 1982; 3. А. Титлянова и соавт., 1982; В. П. Зинович и соавт., 1983; В. В. Сумин и соавт., 1984; И. И. Затевахин и соавт., 1985; И. Р. Танасиенко и соавт., 1986; М. 3. Сигал и соавт., 1986; Н. Kpienier, 1982; I. Bohnen et al.,1983, и др.).

Для обеспечения герметизма в области анастомоза и сокращения времени оперативного вмешательства были предложены специальные аппараты и приспособления (Т. В. Калинина, В. С. Ка-сулин, 1968; В. В. Жебровский, 1970; Н. Н. Каншин, 1977—1984, и ДР.).

Механический шов способствовал определенному прогрессу в развитии желудочно-кишечной хирургии. Заживление ран в этих случаях происходит в более короткие сроки, с менее выраженной воспалительной реакцией (Ю. М. Панцырев, В. Я. Минц, 1964; В. И. Баранчиков, 1973; Э. В. Рудин, П. С. Чандрешавер, 1973, и др.). Однако сшивающие аппараты можно применять только при отсутствии патологических изменений со стороны сшиваемых тканей (рубцовые изменения стенки органа, гипертрофия слизистого слоя и мышечной оболочки, склероз сосудов, ожоговые стриктуры кишки, язвенные поражения, болезнь Крона), невозможно применить его в труднодоступных местах (Т. В. Калинина, В. С. Касулин, 1968; В. Д. Федоров и соавт., 1972, и др.). Поэтому ряд авторов (И. Д. Кирпатовский, 1966; В. Л. Бачаров, И. Д. Кир-патовский, 1968) на основании собственных исследований приходит к выводу, что механический шов не. имеет преимущества перед ручным.

Проблема кишечного шва остается нерешенной и в настоящее время. До сих пор нет единой точки зрения в отношении как методики наложения шва, так и их количества. Одни авторы (С. П. Шиловцев, 1960; И. Д. Кирпатовский, 1966; Н. Н. Каншин, 1972; I. ЫМтапп, 1982, и др.) пропагандируют двухрядный узловой, другие (В. П. Матешук, 1945; Л. Д. Дмитрук, 1958; В. С. Савельев, 1976; Ь. Р. ОатЬее, 1951) — однорядный шов.

Двухрядный непрерывный шов чаще и в большей степени повреждает стенки кишки, что приводит к краевому некрозу и расхождению краев раны с последующим образованием грубых щелей, извитых каналов, изъязвлений по линии соустья. Заживление в этих случаях происходит вторичным натяжением (И. Д. Кирпатовский, 1967). При однорядном узловом шве рана заживает быстрее с образованием нежного рубца (первичным натяжением), однако хуже обеспечивается гемостаз и герметичность. Поэтому возникает необходимость чаще накладывать швы (до 4 на 1 см раны), что увеличивает продолжительность оперативного вмешательства и ухудшает условия кровоснабжения в области соустья (В. Д. Федоров и соавт., 1975).

В связи с этим оправдан поиск более совершенных способов соединения тканей различных органов, особенно органов трубчатого строения. В этом отношении довольно перспективным является бесшовное соединение тканей, в частности с помощью клея циакрин.

Многие отечественные и зарубежные авторы, подводя итоги экспериментальных исследований и клинических наблюдений по применению клеевых веществ в медицине, высказывают различные точки зрения. Одни исследователи (В. Р. Белкин, 1967; Т. Т. Дау-рова, 1968, 1971; П. В. Дунаев, Л. Н. Некрасов, 1968, 1970; М. И. Перельман, 1968; Г. М. Соловьев, В. Г. Чернов, 1970;

Е. А. Вагнер и соавт., 1972, 1973, 1987; Б. В. Петровский и соавт., 1973; А. Д. Мясников, Л. Н. Моролев, 1978; В. Н. Вилянский, 1977; Е. А. Жуков и соавт., 1978; А. В. Айвазян, 1982; Mathes, Perry, 1963; Toho et al., 1964, и др.) считают бесшовное соединение наиболее прогрессивным методом, другие (А. А. Вишневский (мл.), 1968; Wielbacher et al., 1964) относятся к нему сдержанно.

Пермский государственный медицинский институт (кафедры госпитальной хирургии — зав. — академик АМН СССР проф Е. А. Вагнер, оперативной хирургии — зав. — проф. Е. А. Жуков, патанатомии — зав. — проф. Н. С. Ефимова) совместно с Институтом элементоорганических соединений АН СССР им. Вавилова (проф. А. М. Полякова, ст. науч. сотр. К. А. Магер) с 1972 г. 'осуществляют поиск наиболее оптимальных композиций клея циакрин для применения в хирургии.

Для восстановления непрерывности органов трубчатого строения после частичного удаления чаще всего применяют анастомоз конец в конец, бок в бок и конец в бок в различных модификациях. Соединение органов в этих случаях осуществляется с помощью ручного (Н. Н. Самарин, 1930; С. А. Холдин, 1940; Р. П. Мартынов, 1944; В. М. Матешук, 1945; Н. А. Телков, 1950, и др.) или механического (Г. В. Калинина, 1958, I960; В. Р. Белкин, 1962; Н. Н. Каншин, 1969, и др.) шва. Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, благодаря которому безупречно восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта (В. А. Оппель, 1913; В. А. Греве, 1938, 1940; А. А. Полянцев, 1962; В. Н. Войленко и соавт., 1965; И. Литтманн, 1985; A. Agrense, 1964, и др.). Данный вид соединения кишок считается идеальным (В. С. Ковин, 1972). Однако формирование анастомоза по типу конец в конец оказывается в ряде случаев очень сложным. Особенно трудно сшивать концы кишок, имеющих разный диаметр. Кроме того, при сшивании кишок (тонкая кишка сшивается двухрядными, толстая — трехрядными швами) сильно тразмируютст ткани с последующим развитием резко выраженного реактивного воспаления, что приводит к деформации соустья и развитию частичной, а иногда и полной непроходимости. По данным А. К. Шилова (1969) и др., однорядный серозо-мышечно-подслизистый шов суживает просвет кишки на 39%, а двухрядный непрерывный — на 54%. Кроме того, выраженная тканевая реакция на воздействие шовного материала и инфицирование его приводят к несостоятельности с вытекающими последствиями.

При анастомозе бок в бок сужение не возникает, а главное — ширина его не ограничивается диаметром кишки и может свободно регулироваться (П. А. Куприянов, 1936; А. Н. Шабанов, 1936,-Н. А. Телков, 1951; А. М. Тернопольский, 1957; В. В. Кованов, 1978; S. Horsley, 1921; I. Littmann, 1985, и др.). Однако серьез-

ным недостатком этого вида соединения является то, что нарушается прямолинейность просвета кишки и увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (Н. Ii. Самарин, 1930; С. А. Верхратский, 1961, и др.)- При соединении кишок этим способом формируются «слепые мешки», в которых застаиваются кишечные массы, что ведет к воспалительным процессам и перфорации (С. А. Верхратский, 1961,- Г. JI. Александрович, 1963; Я. Д. Витебский, 1964, 1967, 1968; P. Moulonguet, 1959; S.Roman, I960; Т. Fogarsanu, Rujorl, 1961, и др.); в связи с этим некоторые авторы считают, что боковые анастомозы не должны применяться (Бущенко В. И., Бурцев А. Н., Камеристый Г. А., Башев В. X., 1976).

Анастомоз конец в бок чаще всего используется для соединения отрезков кишок разного диаметра, особенно при удалении илеоцекального угла А. Н. Бакулев, 1930; Н. Е. Петров, 1952; Б. JI. Бронштейн, 1956; И. 3. Козлов, 1957; Д. Я. Витебский, 1963, 1964; Т. И. Новгородский, 1968; Bloch, 1923; Well, i960, и др.). Однако трудность сопоставления концов тощей и толстой кишки, малая площадь соприкосновения серозных оболочек могут привести к несостоятельности швов анастомоза.

Заслуживает внимания конструкция межкишечного анастомоза по типу конец в петлю, применяемая при гемиколэктомии (Ю. С. Гилевич, В. И. Оноприев, 1987).

В настоящее время оправданы поиски новых путей снижения частоты осложнений при таких операциях. Этот вопрос подвергался широкому обсуждению в 1955 г. на XXVI Всесоюзном съезде хирургов. Разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики несостоятельности швов анастомозов предусмотрены приказом МЗ РСФСР М 46-ДС (1982) «О состоянии и мерах ПО1 дальнейшему улучшению экстренной хирургической помощи взрослому населению РСФСР с острыми заболеваниями органов брюшной полости» и научными рекомендациями проблемной комиссии «Неотложная хирургия» при АМН СССР.

Операции на органах паренхиматозного' строения вследствие наложения гемостатического шва, перевязки сосудов, тампонады марлевыми тампонами, использования горячих компрессов, термо- и электрокоагуляции, фиксации к раневой поверхности лоскутов диафрагмы или сальника, применения сухого тромби-а. фибринных пленок, различных гемостатических губок и т. п. не обеспечивают быстрого и надежного гемостаза (Б. В. Петровский, 1973). Использование клея циакрин упрощает технику оперативного вмешательства, создает надежный гемостаз и не требует наложения шва (А. Ф. Федотов, П. М. Перехрестенко, 1965; А. И. Про-зумент, 1968; Н. Н. Малиновский, В. А. Миронов, 1979, и др.). Однако методика клеевого соединения краев ран требует дальнейшего совершенствования, необходим научно обоснованный выбор

того или иного способа соединения тканей после оперативных вмешательств и травм.

Цель и задачи работы: разработка наиболее совершенного способа наложения анастомоза на органы трубчатого строения; определение оптимальных вариантов клеевых способов соединения ран органов трубчатого и паренхиматозного строения,- выявление композиций клеевых веществ и шовных материалов, которые больше всего отвечают требованиям современной хирургии; установление преимущества бесшовного и шовно-клеевого соединения полых органов и органов паренхиматозного строения.

В работе поставлены следующие задачи:

1. Изучить реакцию тканей печени, селезенки, тонкой кишки, желудка и червеобразного отростка на воздействие клея циакрин композиций СО.

2. Определить степень, сроки и исходы реактивного' воспаления тканей тонкой кишки при воздействии шелка, кетгута, супра-мида и черной плетеной нити.

3. Оценить прочность ран тонкой кишки с использованием различных шовных материалов и способов ушивания.

4. Выявить преимущества клеевого и шовно-клеевого соединения тканей перед шовным.

5. Разработать наиболее физиологичный способ наложения анастомоза на органы трубчатого строения.

Научная новизна. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений обоснованы и даны рекомендации для выхода в практику наиболее перспективных направлений в решении проблемы «Совершенствование способов соединения тканей различных органов».

Определены композиции циакрина, разработанные на основе фторированной поли(этил-альфа-цианакрилатной) кислоты, для соединения органов паренхиматозного и трубчатого строения (СО-4, СО-9, СО-57, СО-57в), которые, полимеризуясь в обычных условиях, образуют эластичную пленку, прочно соединяют ткани и обеспечивают надежный герметизм.

Определены условия хранения, техника расфасовки и методика нанесения клея на органы различного строения.

Выявлены особенности воспалительной реакции печени, селезенки, желудка, кишечника на воздействие различных композиций клея циакрин и различный шовный материал.

Определена прочность соединения ран при применении шовного, клеевого и шовно-клеевого метода.

Изучена архитектоника интраорганного сосудистого русла тонкой кишки собаки и человека при использовании нового способа анастомоза.

Разработан новый способ анастомоза кишечника, мочеточника, маточных труб, вен, артерий, при котором не изменяется диаметр просвета органа в области соединения и максимально сохраняется физиологичность.

Методом электроэнтеромиографии доказано преимущество анастомоза по типу русского замка в сравнении с анастомозом конец в конец и бок в бок.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработаны наиболее оптимальные варианты клеевого и шов-но-клеевого соединения тканей различных органов, при которых создаются лучшие условия для заживления ран, отсутствует блокада сосудов и нервных образований, что способствует сокращению количества осложнений и продолжительности оперативных вмешательств в два раза. При операциях на мягких тканях лица достигается косметический эффект — менее выраженный соединительнотканный рубец.

Для печени, селезенки наиболее приемлемым оказался клей СО-9; для кишечника, мочеточника, маточных труб, сосудов — СО-4, СО-57; для кожи и слизистых — СО-9, СО-57.

Анастомоз по типу русского замка применен на мочеточнике, маточных трубах (как хирургический метод лечения бесплодия), сосудах большого и малого диаметра. В этих случаях он также оказался эффективным: частота осложнений минимальна, а функциональные результаты наиболее благоприятны.

Положения, выносимые на защиту

1. Условия хранения клея циакрин, способы нанесения на органы и расфасовки из тары заводского выпуска (флаконы емкостью 50 мл) в шприцы-тюбики 1 мл.

2. Антибактериальные свойства клея композиций СО , выраженные в отношении стафилококка и стрептококка, кишечной палочки, способствуют быстрому заживлению ран и формированию нежного соединительнотканного рубца.

3. Бесшовные способы соединения ран печени и селезенки с использованием кусочков большого сальника, полосок фасций и апоневроза являются перспективным направлением в хирургии.

4. Особенности заживления ран печени, селезенки, тонкой кишки, желудка и червеобразного отростка при клеевом, шовном и шовно-клеевом способе свидетельствуют о преимуществах соединения органов паренхиматозного строения бесшовным способом, полых органов — шовно-клеевым.

5. Наибольшая прочность ран тонкой кишки при использовании шелка, кетгута, супрамида, черной плетеной нити и шовно-клеевом соединении достигается при наложении однорядного узлового шелкового шва с клеем циакрин.

С. Анастомозы конец в конец, бок в бок, нашу модификацию по типу русского' замка следует использовать с учетом строения, функций органа, архитектоники интраорганного сосудистого русла и техники наложения шва.

7. Способ соединения органов трубчатого строения по типу русского замка максимально физиологичен.

8. Использование клея циакрин композиций СО-4, СО-9 и СО-57 не только обеспечивает прочное соединение тканей, надежный герметизм, но и создает благоприятные условия для заживления ран первичным натяжением, за счет хорошего сопоставления однородных слоев раны, а также способствует повышению местной естественной противомикробной резистентности, предупреждает развитие внутристеночных абсцессов по ходу лигатур.

9. Шелк, кетгут, супрамид, черная плетеная нить, являясь инородным телом, вызывают длительную гранулематозную реакцию (от 1 года до 5 лет). При использовании шелка преобладают гигантские клетки инородных тел. В случае применения супрамида, черной плетеной нити и кетгута выявляются плазматические и эпителиоидные ¡слетки, что свидетельствует о содержании в этом шовном материале химических веществ и чужеродного белка, вызывающих аллергическую и иммунную реакцию тканей.

10. Клеевое и шовно-клеевое соединение тканей целесообразно использовать при травмах мягких тканей лица, косметических операциях (ринопластика, старение век и жировые грыжи век, опухоли), пломбировании зубов (циакрин используется в качестве подкладки), восстановлении целостности коронки зуба, ранении и язвенных поражениях слизистых полости рта и языка, ранениях и пересадке роговицы, восстановлении целостности барабанной перепонки, уретеролитотомиях, разрывах мягких тканей родового канала, особенно в группе риска по развитию послеродовой гнойно-септической инфекции. Клей циакрин композиций СО-4, СО-9 и СО-57 не только прочно соединяет ткани, но и обеспечивает хороший косметический эффект, в 4—7 раз снижает частоту осложнений (расхождение швов), в 2—3 раза сокращает время лечения.

Внедрение в практику. Разработанные нами способы соединения органов трубчатого строения по типу русского замка (тонкая кишка, мочеточник, артерии, вены), бесшовные соединения ран печени, селезенки, мягких тканей лица, слизистых оболочек полости рта, языка, тканей глаза, носа, родового канала, барабанной перепонки и др. применяются в ПГМИ и базовых больницах г. Перми и Пермской области: на кафедрах госпитальной хирургии (анастомоз по типу русского замка тонкой кишки — 7 больных, артерий — 3, вен — 2 ); хирургической стоматологии детского возраста (ранения мягких тканей лица — 118 больных); терапевтической стоматологии (при лечении кариеса, парадонтита, гиперестезии, лечении язв и ран слизистой полости рта — 812 боль-

ных); глазных болезней (ранения глаз — 18 больных); в МСЧ № 4 (тимпанопластика — 18 больных); городской хозрасчетной поликлинике (при косметических операциях — старение век, жировые грыжи век, удаление опухолей, ринопластика — 56 больных); на кафедре акушерства и гинекологии (разрыв мягких тканей родового канала — 67 больных); оперативной хирургии (обучение врачей-хирургов, акушеров-гинекологов, ежегодно — 15—20 чел.).

Материалы данной работы используются в лекционных курсах кафедры оперативной хирургии, гинекологии, хирургической и терапевтической стоматологии, глазных болезней, госпитальной хирургии.

Описание разработанного нами анастомоза кишечника по типу русского замка приводится в монографии Ю. С. Гилевича и В. И. Оноприева «Анастомозы в брюшной хирургии» (Ставрополь, 1979), в статье В. Д. Федорова и соавт. «Межкишечные анастомозы» (Сов. мед., 1975, № 2). Утверждены Минздравом РСФСР методические разработки «Применение клея циакрин в стоматологии» и «Совершенствование способов соединения органов трубчатого строения».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества хирургов (1977, 1979, 1981, 1982, 1983, 1985), общества ВРНОАГЭ (1969, 1970, 1980, 1982, 1984, 1986, 1987), Уральской конференции хирургов (1970, 1972), областной конференции хирургов (Березники, 1973, Свердловск, 1973, 1978), II Всероссийской конференции морфологов Сибири (Тюмень, 1978, 1983), III пленуме правления ВРНОАГЭ (Тюмень, 1978), IV Всероссийском съезде АГЭ (Оренбург, 1982), X научно-прлкгической конференции косметологов (Калинин, 1984), областной конференции хирургов, посвященной 400-летию г. Тюмени (Тюмень, 1986), Первом съезде морфологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1986), X Всесоюзном съезде АГЭ (Винница, 1986), областной межвузовской конференции «Естественные науки — здравоохранению» (Пермь, 1987), II Всероссийском съезде морфо-логоп (Ленинград, 1988).

Всего сделано 28 докладов (на заседаниях обществ — 13, конференциях — 10, пленуме правления ВРНОАГЭ — 1, съездах хирургов и морфологов — 4).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы, получено авторское изобретение, 18 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена в монографическом плане на 480 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 619 источников, из них 421 на русском и 198 на иностранном языках.

Материал и методы исследования. Антибактериальное действие клея циакрин чистого и с добавлениями различных полимеров и пластификаторов, являющихся основой для синтеза различных композиций, изучено на базе кафедры микробиологии (д-р, мед. наук, проф. Э. С. Горовиц). Всего сделано 2790 посевов бактериальных культур: стафилококк (белый, золотистый, лимонногжел-тый), стрептококк гемолитический, кишечная палочка, энтерококк, протей Хю, синегнойная палочка, дизентерийная палочка Зонне, бактерии паратифа № 2, чудесная палочка) на различные питательные среды. Для изучения условий хранения клея, влияния повышенной температуры и влажности на его качество проведено 50 опытов.

Особенности зажизления линейных ран печени, селезенки, тонкой кишки, желудка, червеобразного отростка, мочеточника, артерии, вен, языка, слизистых полости рта, кожи лица при применении бесшовного, шовного и шовно-клеевого соединения изучены на лабораторных крысах (349) массой 100—250 г и беспородных собаках (139) массой от 3 до 60 кг со сроком наблюдения от 2 часов до 7 лет.

Прочность интактной тонкой кишки в различных ее отделах изучена на 100 препаратах, а прочность ран тонкой кишки, ушитых щелком, кетгутом, супрамидом, черной плетеной нитью с применением одно-#и двухрядного шва в сочетании с клеем циакрин, в 325 опытах СО' сроком наблюдения от 2 часов до 1 года. Исследована реакция тканей тонкой кишки на различный шовный материал (шелк, кетгут, супрамид, черную плетеную нить отдельно и в сочетании с клеем циакрин) и тканей печени и селезенки на действие различных композиций клея циакрин (1800 гистопрепаратов).

С целью выявления оптимальных условий для заживления линейных ран, прочности межкишечных анастомозов (конец в конец, бок в бок) и обоснования разработки новых модификаций соединения тканей изучена интраорганная архитектоника сосудистого русла (артерии и вены) 6 норме и при оперативных вмешательствах на 100 препаратах тонкой кишки.

Для выявления преимущества и недостатков анастомозов конец в конец, бок в бок и по типу русского замка (нашей модификации) проведено 290 экспериментов на беспородных собаках массой от 3 до 60 кг в возрасте от 4 недель до 10 лет со сроком наблюдения до 5 лет (у одного животного формировали по два-три анастомоза). Сравнительная морфофункциональная оценка анастомозов конец в конец, бок в бок и по типу русского замка проведена на базе научно-исследовательского центра 2-го Московского мединститута на 25 собаках со сроком наблюдения до 6 месяцев.

Всего проведено 3117 экспериментов (367 собак и 349 крыс).

Процесс заживления ран, реакцию тканей на шовный материал и клеевые вещества изучали макро- и микроскопическими методами. Препараты окрашивали гемотоксилином и эозином и по ван-Гизону. Прочность ран при использовании шовного, клеевого и шовно-клеевого соединения определяли методом пневмо- и гидро-прессии. Морфофункциональное состояние межкишечных анастомозов оценивали методом электроэнтеромиографии с помощью аппарата «Мингограф-82». Платиновые иглы, являющиеся активными электродами (обычно 4), вживляли в область анастомоза через серозную оболочку в мышцу на глубину 2—2,5 мм. Архитектонику сосудистого русла изучали методом инъекции красящими веществами и рентгеноконтрастными массами с последующим препарированием, рентгено- и стереорентгенографией, коррозией, фото- и стереофотографированием.

Статическую обработку материала проводили по методу Стыоденга с использованием электронно-вычислительной машины «Электроника-БЗ-34».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Физико-химические свойства клея циакрин

Первые модификации циакрина, применяемые для соединения живых тканей, были разработаны в лаборатории биосовместимы:: полимеров ВНИИИМТ МЗ СССР А. Я. Акимовой и А. Б. Давыдовым (1966). Эта группа клеев, выпускаемых под названием МК-1, МК-2, МК-6, МК-8 и т. д., имеет низкий предел прочности и отно-' сительно высокий модуль упругости, поэтому клеевая пленка поли-меризуется прежде, чем происходит склеивание тканей. Кроме того, клеи на метильной основе рассасываются в тканях быстрее. Сле довательно, в организме больше накапливается продуктов распада — формальдегида и мономера алкилцианакрилата, которые способствуют более выраженной воспалительной реакции тканей. Организмом лучше переносятся клеи с более высокой степенью гомологичности. Процесс распада в этих случаях идет медленней, в связи с чем снижается концентрация токсических продуктов в тканях.

Таким образом, клеевые вещества на метильной основе менее выгодны для хирургии. Более оптимальными оказались клеевые вещества отечественного производства, особенно на основе фторированного этила — поли(этил-«-цианакрилат) — циакрин СО. Они имеют высокий предел прочности (склеивающие способности) и эластичную пленку, которая определяется модулем упругости или температурой стеклования (чем меньше модуль упругости, тем выше эластичность пленки, и наоборот). Общая характеристика различных видов циакрина представлена в таблице.

Сравнительная характеристика цианакрилатных клеев, применяемых в медицине

Наименование клея Страна-изготовитель предел прочности при сдвиге, кг/см2 Модуль упругости или температура стеклования

Цианобонд-560 Япония 130 хрупкий*

Цианобонд-100 Япония 75 11790

Цианобонд Япония 70 11300

Арон-альфа-202 Япония 110 175—182°С

Истман-910 США 160 хрупкий ;

Истман-12 Ирландия 190 19620

МК-2 1 СССР 50 1600 ]

МК-6 СССР 60 100°С ;

Циакрин СО-4 СССР 130 1300

Циакрин СО-9 СССР 170 5000

Циакрин СО-57 СССР 140 1100

Примечание:* — образец рассыпается при испытании.

Из таблицы видно, что особый интерес представляют композиции отечественного производства, а из них — клеи СО-4, СО-9, СО-57, имеющие довольно высокий предел прочности (соответственно 130, 170, 140 кг/см2) и самые низкие модули упругости.

Успех оперативного вмешательства с применением циакрина зависит не только от качества клея, но' и от техники его нанесения и условий хранения.

Условия хранения. Флаконы заводского выпуска или тюбики с клеем необходимо помещать в стеклянную банку, снабженную пробкой с резьбой и резиновой прокладкой. В банку предварительно насыпают сорбент влаги (на 2/3 объема) и помещают ее в холодильник, лучше всего между морозильником и дном, где температура обычно не бывает выше +4 ±0,5°С. Температура выше +4°С способствует испарению клея, что приводит к деформации емкости. Попадание влаги в емкость способствует полимеризации циакрина. Вначале он становится студнеобразным, а затем уплотняется и напоминает органическое стекло. Наиболее удобно пользоваться полиэтиленовым шприцем-тюбиком емкостью 1 мл. Расфасовка клея в шприцы-тюбики должна производиться, с соблюдением всех правил асептики.

Трудной и до сих пор не отработанной является методика нанесения циакрина на склеиваемые поверхности органа. Клей во всех случаях следует наносить непрерывно, быстро, одномоментно, тонким и ровным слоем. Чем тоньше клеевая пленка, тем прочнее она соединяет ткани и быстрее рассасывается. Грубая и неравномерная пленка отторгается прежде, чем произойдет склеивание. "Поверхность органа должна быть обязательно просушена и обезжирена. Для нанесения клея чаще пользуемся пластинкой рентгеновской пленки размером 1X3 см, зажатой в кровоостанавливающий зажим. Пластинка должна быть эластичной и в меру упругой. Пистолеты-распылители требуют совершенствования. Необходимо наладить выпуск небольших баллончиков (25—30 мл) аэрозольного типа.!

Антибактериальные свойства клея циакрин

В своих исследованиях мы ставили задачу — определить, на какую группу микроорганизмов какие композиции клея оказывают губительное действие? Каков механизм действия клея циакрин на микробы? Всего сделано 2790 посевов бактериальных культур на различные питательные среды. Вначале изучали антибактериальное действие циакрина чистого и с добавками различных полимеров и пластификаторов, являющихся основой для синтеза различных композиций, а затем приступили к подробному исследованию их производных, т. е. тех композиций, применение которых оказалось наиболее перспективным в медицине.

Объектом исследования служили сапрофитические и патогенные формы бактерий. Использованы как музейные штаммы, так и микроорганизмы, выделенные от больных, причем одновременно использовали для контроля стерильный -физиологический раствор (рН=7,0). Маточную взвесь доводили до оптического стандарта мутности (500 млн. микробных тел в 1 мл), засевали на твердые и жидкие питательные среды и изучали антибактериальные свойства клея в условиях роста микроорганизмов.

Клей циакрин по одной капле наносили в центр чашки Петри и пробирку. Об эффективности антибактериального действия циакрина судили по размеру стерильной зоны, а в жидкой питательной среде — по степени ее просветления.

Анализ полученных данных показал, что наибольший антибактериальный эффект циакрин проявляет в отношении кокковой группы микроорганизмов, а также штаммов стафилококка, выделенных от больных, получавших длительное время массивные дозы сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Несколько слабее действует он на бактерии кишечной группы и практически не влияет на дизентерийную палочку Зонне. Аналогичные закономерности отмечены и при добавлении полимера и пластификатора. Однако зона замедленно™ роста бактерий в этих случаях уменьшается. Действие клея на микроорганизмы, растущие в жидкой питательной среде, было менее эффективным. Отмечено лишь небольшое просветление питательной среды по сравнению с контролем. По-видимому, в жидкой среде полимеризация клея происходит гораздо быстрее, что ухудшает его антимикробные свойства.

Для проверки этих предположений проведены три серии опытов: в первую каплю жидкого клея наносили на посев, во второй — на крышку чашки Петри с внутренней стороны, в третьей — на посев помещали пленку полимеризованного клея.

Установили, что антимикробное действие клеевой пленки проявляется лишь в зоне соприкосновения ее с микробами. Нанесение жидкого клея на внутреннюю поверхность крышки чашки Петри показало резко выраженный антимикробный эффект циакрина, в некоторых чашках с посевом белого и золотистого стафилококка обнаруживалась зона просветления в несколько раз больше стерильной зоны вокруг капли клея, нанесенной на посев. Она соответствовала месту нанесения капли клея и повторяла ее форму. Это наблюдение дает основание предположить, что полимеризация клея сопровождается выделением паров, обладающих антимикробными свойствами.

Таким образом, антимикробное действие циакрина всех ком- ' позиций наиболее выражено по> отношению к кокковой группе. Добавки (полимеры и пластификаторы) снижают эти свойства клея. Во> влажной среде из-за 'быстрой полимеризации клея его антимикробный эффект значительно ослабевает и сводится к нулю. Особенно выраженное антимикробное действие оказывают пары клея, выделяющиеся во время полимеризации.

Реакция тканей печени, селезенки и особенности заживления

ран при применении различных композиций «лея циакрин

Мы изучали реакцию тканей печени на воздействие различных композиций циакрина и отрабатывали технику соединения ран на

лабораторных крысах (212) и беспородных собаках (24) со сроком наблюдения от 2 часов до 2 лет. Использовали циакрин, применяемый в технике (ЭО, ЭД, ЭП, ЭПЗ, ЭПЗ-2, ПП, А) и медицине (СО-4, -6, -9, -14, -Ю, -21, -26, -28, -56, -57, -57а, -576, -57в, -81, -83, -85, -86, -90, -91, -98, МР-1, МР-2, МР-3).

Клей наносили очень тонким и ровным слоем как на поверхность неповрежденной печени, так и на послеоперационные раны. Анализ полученных данных показал, что все разновидности циакрина, применяемого в технике, имеют много общего как по проявлению процессов полимеризации на поверхности органа, адгезивным свойствам, качеству полимеризованной пленки, так и по реакции тканей печени. Свойства этой группы клея сводятся к следующему:

— незначительное количество влаги, оставшееся на поверхности органа, в несколько раз ускоряет полимеризацию, которая наступает в течение 2—3 секунд (с композицией СО — 10—15 секунд). В этих условиях ткани не успевают склеиваться. Влага является как бы изолирующим слоем, и клей полимеризуется на ее поверхности;

— отторгающаяся пленка напоминает оргстекло, при изгибе ломается;

— в случаях, когда все же удавалось склеить ткани (тщательное многоразовое просушивание и обезжиривание), через 24— 48 часов в области клеевой пленки обнаруживалась резко выраженная воспалительная реакция. Ткани становились отечными и гиперемированными. На 3—6-е сутки признаки реактивного воспаления усиливались, а зона расширялась и достигала 1—1,5 см по всему периметру клеевой пленки. В этот период в некоторых местах пленка отторгалась, а на ее месте обнаруживалось фибринозное содержимое и очаги некроза.

На основании этого мы пришли к выводу, что клей циакрин, применяемый в технике, являясь сильным химическим раздражителем, вызывает резко выраженные воспалительные реакции печени и деструктивные изменения ее тканей.

В опытах с композициями клея СО- получили иные данные. • Гистологические исследования показали, что в первые двое суток после нанесения клея тонким ровным слоем на поверхность глис-соновой капсулы неповрежденной печени развивается слабо выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся гиперемией и небольшим отеком при применении композиции СО-4, СО-9, СО-26, СО-28 и СО-57. К концу 3—-4-й недели признаки реактивного воспаления исчезают. Параллельно с этим отмечаются процессы рассасывания и организации клея, характеризующиеся пролиферацией вокруг его частиц клеток грануляционной ткани с наличием макрофагов и гранулем с гигантскими клетками инородных тел. Это свидетельствует о быстром рассасывании клея, на его мес-

те остается небольшое утолщение серозного покрова за счет тонкого слоя образовавшейся фиброзной ткани.

В случаях применения циакрина композиций СО-6, СО-14, СО-16, СО-83, СО-86, СО-90, СО-91, СО-98 воспалительная реакция проявляется резко выраженным отеком, гиперемией и местами поверхностными очагами некроза.

В 161 эксперименте клей наносили на поверхность линейной раны печени длиной до 2 см, произведенной скальпелем через всю толщу органа (2—3 см). Гистологическое исследование показало, что нанесение клея на рану не изменило течение и морфологию раневого процесса, не задерживало заживление раны и регенерацию печеночной паренхимы. Уже через 2—6 дней на месте бывшей раны определялся тонкий слой соединительной ткани, через 2—3 недели — утолщение капсулы за счет соединительной ткани, содержащей обилие гранулем с гигантскими клетками инородных тел, а к концу 3-го месяца — очаговое фиброзное утолщение капсулы. К 10—11-му месяцу структура печеночной ткани нормализовалась.

Отработав технику нанесения клея и определив наиболее оптимальные композиции (СО-4, СО-9, СО-28 и СО-57), мы приступили к выполнению более объемных оперативных вмешательств. Производили линейные раны от 3 до 5 см, глубиной 2—3 см, а у края печени — клиновидные резекции. Удаляли кусочки органа различных размеров (2X3X3, 3X4X5, 3X5X5 см).

В 23 случаях после плотного соприкосновения краев раны на ее поверхность наносили клей циакрин (первая серия). Клеевая пленка при этом была по размерам больше периметра раны на 7— 10 мм. Во второй серии опытов (23) раны тампонировали лоскутом большого сальника с последующим приклеиванием его свободного края на поверхность органа. В третьей серии опытов (23) после тампонады раны сальников по всему ее периметру приклеивали полоски апоневроза.

Pe?vльтaты эксперимента показали, что в первой серии опытов в 9 случаях из 23 соединение краев рзны пришлось подкреплять швами. В остальных ранах обеспечивалось прочное соединение краев, не было осложнений и в послеоперационном периоде. Однако более надежным было соединение тканей печени при тампонаде раны сальником с последующим приклеиванием полоски апоневроза к глиссоновой капсуле.

Остаются актуальными поиски рациональных методов соединения тканей печени после резекции, сложность выполнения которой обусловлена анатомическими особенностями органа.

Нами изучено три варианта соединения краев раны печени после клиновидной резекции. В первой серии эксперимента (20 наблюдений) в рану вводили сальник на ножке, плотно сопоставляли ее края и выступающие части сальника приклеивали тонким

слоем циакрина к капсуле печени. В 10 из 20 случаев рану пришлось подкреплять апоневротической полоской, которую приклеивали по всему периметру раны сверху сальника. Во второй серии (20 случаев) после частичной остановки кровотечения на раневую поверхность наносили слой клея, быстро сопоставляли края раны и удерживали-их в таком положении в течение 2-—3 минут. Во всех случаях требовалась дополнительная фиксация раны кетгутовыми швами. В третьей серии (20 резекций) края раны сопоставляли и наносили циакрин на капсулу печени. Через 2—3 минуты края раны хотя и удерживались клеем прочно, но по ходу раны во многих местах образовались гематомы. В связи с этим возникла, необходимость в наложении восьмиобразных швов.

При гистологическом исследовании печени в первой и третьей сериях эксперимента в течение первой недели отмечается выраженный отек и полнокровие тканей с обширными участками кровоизлияний у краев раны, вызванных механическими повреждениями. К концу второй недели обнаруживается значительная инфильтрация макрофагами и лимфоцитами, активизируются клетки Купфера. Через 30 дней воспалительная инфильтрация заметно уменьшается и прогрессируют регенеративные процессы. В препаратах второй серии опытов в течение, 8 месяцев и более по ходу рубца обнаруживаются включения клея, окруженные соединительнотканными волокнами. Капсула содержит обилие лимфо-цитарных: клеток и гранулемы гигантских, клеток инородных тел. Через 6—8 месяцев- виден плотный соединительнотканный рубец, наиболее тонкий и ровный в. первой серии, более грубый и толстый — во второй (содержит большое число инкапсулированных включений клея); особенно толстый — в третьей. Таким образом, гистологический анализ показал; что клей циакрин композиций СО-4, СО-9, СО-28 и СО-57 является слабым химическим раздражителем и не вызывает деструкции ткани печени. Заживление ран под тонким слоем клея происходит первичным натяжением и сопровождается полноценной регенерацией тканей.

Бесшовное (чисто клеевое) соединение возможно только при небольших размерах ран печени (до, 2 см). При более значительных повреждениях необходима тампонада большим сальником с последующим- приклеиванием выступающих - его краев к капсул? печени. Более прочное соединение ран этого органа обеспечивается приклеиванием по всему периметру раны полоски апоневроза. Применение шовно-клеевого способа,- в том числе и после резекции, также обеспечивает прочное соединение тканей печени и сок-кращает время оперативного вмешательства. Нанесение клея в глубину раны нецелесообразно.

В хирургической практике возникает необходимость ушивания ран селезенки, однако из-за прорезывания швов приходится выполнять спленэктомию. Между тем, удаление селезенки не являет-

ся безобидным вмешательством, так как доказана, ее важная роль в иммунобиологических процессах и кроветворении.

Нами выполнено три серии экспериментов на 25 собаках в строго стандартных условиях со сроком наблюдения до 3 лет. Раны производили длиной 4 см, глубиной 0,5 см. Клей наносили тонким и ровным слоем как на капсулу органа соответственно расположению раны (6 случаев), так и в рану с последующим быстрым сближением ее краев (10 опытов). В 9 опытах на сближенные края; раны приклеивали кусочек сальника или полоску апоцевроза. Результаты исследования показали, что в первой и третьей сериях, опытов края раны соединялись прочно, кровотечений не отмечалось. Во второй серии в 4 из 10 случаев пришлось прибегнуть к дополнительной фиксации с использованием ручного шва..

Гистологические исследования показали, что в первой серии опытов, когда клей наносили на капсулу органа, соединительно-" тканный рубец был тонким и ровным. Если клей попадал в рану, то в первые две недели отмечали резкий отек пульпы и капсулы. Сосуды были расширены и переполнены форменными элементами крови. При применении клея композиций СО-6, СО-14, СО-85 в рубцовой ткани на месте бывшей раны часто имелись полости, содержащие некротические массы, а при использовании композиций СО-4, СО-9, СО-57 СО-86 — гранулемы с клетками инородных тел. В последующем на месте бывшей раны формировался резко утолщенный соединительнотканный рубец. В,случаях, когда на сближенные края раны приклеивали большой сальник, реактивное воспаление отмечалось только в капсуле селезенки и на границе с пульпой. В целом реакция тканей селезенки на воздействие клея циакрин практически идентична реакции печени.

Укрепление сальника в ранах печени и селезенки с помощью циакрина способствует уменьшению некроза тканей, более быстрому рассасыванию некротических масс, формированию нежного рубца и облегчает компенсаторные процессы в поврежденной части органа.

Реакция тканей и особенности заживления ран тонкой кишки, желудка и червеобразного отростка при применении клея • циакрин и шовно-клеевом соединении

Эксперименты проведены на крысах (137) и собаках (96). У свободного края тонкой кишки, червеобразного отростка и передней стенки желудка производили линейные разрезы через всю толщу стенки длиной 1—3 см с последующим нанесением на поверхность раны клея циакрин композиций СО-2, -4, -6, -9, -14, -15, -26, -28, -57, -85, -86, -91, -93, МР-2, МР-3.

Макроскопически в области линейных ран в первые сутки всегда отмечали отек и гиперемию, продолжающиеся в течение

30—35 дней. Через 2,5—3 месяца на месте раны обнаруживали нежные рубчики белесоватого цвета. В более поздние сроки место ранения кишки определялось с большим трудом по остаткам клея (в виде мелких островков различной формы) или утолщению серозной оболочки. Несостоятельности шва и. стеноза кишки не отмечено ни в одном случае.

Изучение гистологических препаратов показало, что через 1—2 дня после операции по краям раны и клеевой пленки имеется выраженный отек тканей: Сосуды кишечной стенки расширены и переполнены форменными элементами крови. К концу недели частицы клея, выявляемые больше в серозной, чем в мышечной оболочке; окружаются- фибрином и волокнами молодой соединительной ткани," инфильтрированной-клетками лейкоцитарного и макро-фагального типов, инфильтрация более выражена при использовании композиций GO-2, -6, -14, -15, -26. Полная регенерация серозной и слизистой оболочек-обычно наступает через 2-—3 недели. Вследствие разрастания соединительной ткани утолщается под слизистый. и. мышечный'Слои. В' случаях попадания ■ клея в глубину par ны, в, серозной- и ■ мышечных оболочках- образуются полости, заполненные некротическими' массами • и клеевыми веществами, иногда вркруг- частиц- клея'формируются-эпителиоидно- или гигантокле-точные ■ гранулемы - инородных тел. В'последующем-(1—2 месяца) наблюдается утолщение • оболочек за счет разрастания рубцовой соединительной ткани., В серозном и мышечном слоях также обнаруживается- множество полостей,- заполненных клеевыми массами. Стенки полости формируются за счет волокон рыхлой-соединительной ткани с-лейкоцитарной реакцией. К 4—6-му месяцу в серозном пркраве в.. области бывшей* раны выявляются гранулемы; содержащие клетки инородных тел, а в>мыше-чной"оболочке — нежныесо-едшштельнаткашше • рубцьь Через >1 год в случае тщательного сопоставления/краев. раны и.нанесения клея тонким и ровным слоем установгаъ-.месго разреза.'Почти не удается, отмечается 'хорошая;ре-гедерадия iTjcaiieit .всех слоев кишечной стенки,- Если же края раны были смещены, а клей нанесен толстым неравномерным слоем,' раз- -растание соединительной ткани является значительным, даже через 2—3 тода .слизистая и подслизистая.содержат элементы грубой соединительной ткани, клеточная.инфильтрация-кишечной стенки сохраняется до Зхлет,- мышечная, оболочка остается'деформированной, а ,в серозном слое. обнаруживаются гранулемы, в глубине которых можно видеть лимфоидную инфильтрацию тканей.. С течением времени полости с окружающими их гранулемами.мигрируют в сторону брюшинного покрова,. а достигнув брюшной полости, вскрываются, с . последующим, опорожнением и запустеванием.. В . случаях применения клея композиций. .СО-4 .и. СО-57 в- этот период в серозном и мышечном слоях .отмечается тонкий, и нежный, рубец, а в слизистой оболочке — полная ее регенерацвд. В последующие.

сроки (4—5 лет) до полного рассасывания клея в составе инфильтратов преобладают плазматические клетки.

При использовании циакрина отмечена реакция и со стороны' сосудов стенки кишки. В 1—2-ю недели после операции сосуды' слизистой оболочки умеренно полнокровные, в подслизистой при наличии воспалительного процесса в стенке кишки полнокровие их особенно выраженной. Иногда в сосудах определяется краевое стояние лейкоцитов. В последующие сроки (1—2 месяца) стенка сосудов склерозируется и утолщается, просвет сосудов суживается. Местами склероз кровеносных и лимфатических сосудов сопровождается набуханием и десквамацией клеток эйдотелия. Наиболее выраженный склероз' сосудов подслизистой оболочки отмечен через 3—6 месяцев после применения СО-2, -14 и -15: Вокруг сосудов мышечной оболочки встречаются лимфоидноклеточные инфильтраты, особенно при использовании клея СО-6 и СО-15. В этих случаях по ходу кровеносных и лимфатических сосудов разрастается соединительная ткань. СосуДы серозной оболочки в области разрезов подвергаются изменениям в большей' степени, чем сосуды подслизистой и мышечной оболочек. Это связано, по-видимому, с более частым наличием здесь остатков клея, вызывающих образования гранулем инородных тел.

Сопоставление сосудисто-тканевых реакций показало, что степень- вторичных изменений сосудов и кишечной стенки зависит не только от качественных особенностей'какой-либо из примененных композиций, но и от количества клея, попавшего в рану. Минимальные изменения отмечаются при нанесении более тонкой пленки композиций СО-4, СО-9 и СО-57.

При операциях на желудке и червеобразном отростке реакция тканей на данные композиции циакрина и процессы заживления ран имеют приблизительно те же закономерности. В серозной и мышечной оболочках желудка отмечается полнокровие сосудов и утолщение их стенок, образуются многочисленные полости, заполненные клеем и некротическими массами. Стенки полостей формируются за счет прослоек рыхлой соединительной ткани, лимфо-идных, эгштелиоидных и гигантских клеток инородных тел. Реакция подобного рода сохраняется в течение 4—6 месяцев. В последующие сроки наблюдения отмечаются процессы рассасывания содержимого полостей и элиминации их с окружающими тканями в сторону брюшной полости.

Реакция тканей червеобразного отростка на композиции клея циакрин идентична реакции) наблюдаемой при регенерации стенки кишки. Однако из-за содержания большего количества лимфо-идной ткани («кишечная миндалина») происходят быстрые изменения со стороны фолликулярного аппарата. Нередко через две недели здесь можно видеть восстановление слизистой и мышечной оболочек. Регенерация тканей часто сопровождается' формйрова-

кием светлых центров в лимфоидных фолликулах. Данный факт свидетельствует о вовлечении в реакцию иммунокомпетентных элементов аппендикса. Через 1—4 месяца после операции определить место дефекта в этом органе не удается.

Заживление ран тонкой кишки при различных способах ушивания.

Линейные раны тонкой кишки собак длиной до 2 см ушивали одно- и двухрядными узловыми швами с использованием шелка, кетгута, черной плетеной нити, супрамида, шелка и кетгута в сочетании с клеем циакрин. Всего проведено 396 опытов со сроком наблюдения до 5 лет.

- Анализ гистологических исследований показал, что одно- и двухрядные шелковые швы не гарантируют полноценного восстановления стенки тонкой кишки. В силу неравномерной фиксации краев раны узловатыми швами в ней почти неизбежно возникают те или иные смещения слоев, что чревато попаданием кусочков слизистой в толщу шва с последующим образованием железистых кист, способствующих ослаблению и нагноению кишечного шва. Шелк приводит к хроническому воспалению (лейкоцитарной реакции) тонкой кишки в связи с длительным сохранением его в зоне бывшей раны. Как одно-, так и двухрядные швы осложняются инкапсуляцией и нагноением лигатур, возникновением гранулем инородных тел, что опять-таки ослабляет прочность шва. Однорядный шов менее травматичен, чем двухрядный, обеспечивает лучшее восстановление слизистой в течение первой недели и реже осложняется развитием имплантационных железистых кист в отдаленные сроки. Двухрядный шов не только способствует резкой деформации тканей, но и вследствие блокирования сосудов и нервных образований значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию. В этих случаях отмечаются обширные кровоизлияния, некрозы с последующим формированием грубой рубцовой ткани. Последняя, деформируя стенку кишки, препятствует регенерации мышечного слоя, способствует его атрофии. Кисты, образованные вокруг шовного материала, дольше всего сохраняются в мышечной и серозной оболочках. Из слизистой оболочки они мигрируют в полость кишки, поэтому слизистый слой регенерирует ранее других и более полноценно. Наибольшая деформация и атрофия отмечаются в мышечных слоях, что приводит к изменению структуры и резкому нарушению функции органа в зоне операции. При однорядном шве указанные изменения выражены значительно в меньшей степени.

Кетгут приводит к более грубой деформации стенки кишки (резко выраженные смещения слоев), развитию интенсивного некроза не только в области сшитых тканей, но и в прилежащих участках, обширным кровоизлияниям, выраженному отеку кишечной стенки с нарастающей лейкоцитарной инфильтрацией стромы и мощному образованию грануляционной ткани.

Однорядный шов меньше травмирует стенку кишки, чем двухрядный, но при наложении его зарегистрированы более частые смещения слоев с образованием островков слизистой и эпителиальных кист в толще рубца, что ослабляет прочность шва и способствует развитию воспалительных реакций. При использовании одно- и двухрядных кетгутовых швов практически никогда не происходит полного восстановления кишечной стенки. Сохранение кетгута в течение 3—6 месяцев приводит к образованию эпителизированных кист и хроническому воспалительному процессу. Кетгут, яйляясь чужеродной биологической тканью, вызывает бурное развитие лимфо-клеточной и плазмацитарной реакции с образованием' типичных лимфоидных фолликулов с центрами разложенйя: Всё этй напоминает иммуноклеточную реакцию на ксенотрансплантат. На фойе нарушенного иммунного статуса организма возможна аденоматоз-ная гиперплазия имплантированных островков слизистой оболочки в'подлежащие слои кишки.

Супрамид вызывает резкие изменения в структуре всех слоев кишки с выраженной инфильтрацией лейкоцитами: Эрозивно-яз-венные дефекты слизистой; обширные геморрагии способствуют в дальнейшем нагноению швов, формированию грубых рубцов, атрофии' мышц, возникновению дивертикулов кишечника. В рубцах в течение года сохраняются эпителизированные кисты,- которые, вскрываясь, опорожняются в просвет кишки. Неэпителизированные кисты окружаются рыхлой соединительной тканью, лейкоцитами, макрофагами и гигантскими клетками инородных тел, перемещаются в сторону серозной оболочки. В связи с этим в области раны сохраняется длительное время хроническое воспаление тканей. При использовании двухрядного супрамидного шва чаще отмечаются осложнения, но реже возникают различного рода смещения слизистой оболочки в подлежащие слои.

Черная йлетеная нить обладает сильными раздражающими свойствами и чаще, чем другие материалы, вызывает некроз краев ра-га со значительным их расхождением. В раннем послеоперационном периоде в слизистой оболочке образуются язвенные дефекты, в стенке кишки — выраженные цйркуляторные нарушения, обширные геморрагии. Такие швы в последующие сроки наблюдения' часто нагнаиваются (особенно двухрядные), осложняются развитием местного перитонита, выраженных гранулематозных реакций, оставляют после себя грубые фиброзированные и даже гйалинизи-рованные рубцы. В толщине рубцов нередко образуются эпителиальные кисты в результате смещения слоев кишки и перемещения участков слизистой оболочки с лигатурным материалом во время наложения шва. Шовный материал в эпителизированных кистах постепенно разволокняется, фрагментируется и подвергается секвестрации в полость кишки. Неэпителизированный шовный материал дольше сохраняется в стенке органа; вызывая длительное вос-

паление с образованием осумкованных кист и даже абсцессов. Если учесть, что такие кисты чаще выявляются в мышечной оболочке, а в более поздние сроки — в серозном слое, то можно полагать, что секвестрация их содержимого происходит в брюшную полость.

Гистологическая картина в случае применения однорядного узлового шелкового шва в сочетании с клеем циакрин остается той же, что и при использовании шелка в чистом виде. В то же время имеются и определенные отличия. В связи с тем, что клей наносится на поверхность раны и реакция тканей кишечника проявляется только со стороны серозной оболочки, в ней, как правило, развивается продуктивное воспаление с последующим накоплением клеток макрофагального типа, включая гигантские клетки инородных тел.

Рассасывание клея происходит быстро, и уже через 1,5 месяца реактивное воспаление затихает. Кроме того, довольно быстро и эффективно (за редким исключением) восстанавливается мышечный слой, чего практически не отмечалось при использовании только шелка. Применение клея исключает смещение слоев кишки, предотвращает избыточное выпадение фибрина и возникновение геморрагий в этой зоне, хотя и вызывает раннее накопление лейкоцитов под клеевой пленкой. При однорядном шве в ряде случаев область бывшей раны можно определить лишь по наличию рубцовой ткани в серозной оболочке. В осложненных случаях, когда клей попадает в глубину раны, заживление происходит1 медленно с деформацией слоев. Двухрядный шов в определенные сроки наблюдения дает значительно больший процент воспалительных осложнений, чем однорядный. Важным моментом в обеспечении успешного заживления ран кишки является тщательное сопоставление однородных слоев с помощью отдельных узловых швов и клея циакрин, который предупреждает смещение слоев стенки кишки во время перистальтики.

При использовании кетгута с клеем циакрин происходят те же процессы, что и при применении одного кетгута или чисто клеевого соединения. Вместе с тем, можно заметить и некоторые (что важно с практической точки зрения) отличия. Дефект в стенке кишки выражен в меньшей степени, нет обширного развития рубцовой ткани и выраженного смещения слоев стенки кишки и атрофии тканей этого органа.

Прочность кишечного шва. С практической точки зрения большое значение имеет прочность кишечного шва, которая влияет на исходы оперативных вмешательств. Мы изучали ее методом пневмо-и гидропрессии. Сначала определяли прочность интактной тонкой кишки в различных отделах, а затем — ее изменения после ушивания различными шовными материалами и разными способами.

Оказалось, что наибольшей прочностью обладает стенка тощей кишки и несколько слабее — подвздошной. Причем прочность тощей кишки по мере приближения ее к подвздошной снижается (с 1090±63,5 до 799,2±33,4 мм рт. сг.), а подвздошной — несколько повышается (с 799,2±33,3 до 836,2±33,4 мм рт. ст.). По нашему мнению, прочность кишки зависит как от толщины ее стенки, так и от архитектоники сосудисто-нервного аппарата с его соединительнотканным остовом.

Разрыв стенки тонкой кишки происходит в несколько этапов. В тощей кишке первой рвется серозная оболочка в области свободного края (820—840 мм рт. ст.), затем слизистая с образованием лент (840—860 мм рт. ст.) и мышечная (860—870 мм рт. ст.). Под-слизистый слой рвется последним при давлении 845— 1454 мм рт. ст. Раны во всех случаях располагались продольно. В подвздошной кишке разрыв начинается со слизистой оболочки (690—740 мм рт. ст.), затем повреждается серозная оболочка (740—820 мм рт. ст.) и мышечные слои (820—860 мм рт. ст.). Под-слизистый слой во всех случаях разрывается последним (860— 988 мм рт. ст.). С нашей точки зрения, на последовательность повреждения стенки тонкой кишки влияет и pars nuda (часть кишки, лишенная брюшины).

Таким образом, разрыв тонкой кишки во всех случаях происходит послойно и в продольном направлении, наиболее слабыми слоями являются в наружном футляре серозная оболочка, во внутреннем — слизистая. Прочность стенки кишки зависит не только от степени развития ее слоев, но и от архитектоники, количества сосудисто-нервных образований с их соединительнотканным остовом и размеров части кишки, лишенной брюшного покрова.

Сравнительные данные гидропрессии после ушивания ран шелком, супрамидом, черной плетеной нитью, кетгутом в чистом виде и в сочетании с клеем циакрин показали, что механическая прочность кишечного шва зависит как от вида шовного материала, способа его наложения, так и от времени нахождения лигатур в тканях органа. При всех видах шва, независимо от качества шовного материала, прочность его постепенно повышается в течение 12 часов после оперативного вмешательства. Затем намечается тенденция к снижению прочности, которая становится особенно низкой между 3-ми и 5-ми сутками. Самый низкий уровень прочности отмечается при применении кетгута. В последующие сроки во всех случаях величина этого показателя постепенно повышается, а к концу 3-го месяца снова наступает резкое падение (вторая волна провала). Затем прочность шва повышается и достигает стабильного уровня к 6 месяцам. Уменьшение прочности кишечного шва на 3—5-е сутки мы связываем с проявлениями травматического отека и действием шовного материала как инородного тела.

Снижение прочности кишечного шва на 3-м месяце можно объяснить образованием вокруг шовного материала гранулем и полостей, которые в последующем, вскрываясь, опорожняются в просвет кишки или элиминируют в брюшную полость. Резорбция полостей (к 6-му месяцу после операции) способствует резкому повышению прочности кишечного шва. Выявленная закономерность падения прочности шва на 3—5-е сутки и в конце 3-го месяца должна учитываться не только экспериментаторами, но и клиницистами.

Наиболее прочным как среди одно-, так и двухрядных швов оказался шелк, несколько слабее — черная плетеная нить, более слабым — супрамид и очень слабым — кетгут. Однорядный (сероз-но-мышечно-подслизистый) узловой шелковый шов в сочетании с клеем циакрин был прочнее даже по сравнению с двухрядным швом.

Кетгут, являясь чужеродным белком типа протеида, способствует резко выраженной реакции тканей. В рассасывании его принимают участие не только клеточные формирования, но и протео-литические ферменты, что значительно снижает прочность шва. Синтетические шовные материалы, обладая повышенной упругостью, способствуют разволокнению и разрыву тканей.

Межкишечные анастомозы. С целью выявления преимуществ и недостатков известных межкишечных анастомозов (конец в конец, бок в бок) и по типу русского замка (нашей модификации) проведено 290 экспериментов на беспородных собаках массой от 3 до 60 кг в возрасте от 4 месяцев до 10 лет со сроком наблюдения

5 лет.

Анастомоз конец в конец формировали в начальном отделе тощей (20 опытов), дистальной части подвздошной (20) и в средней части тонкой (20) кишки. В 30 наблюдениях применяли однорядный (серозно-мышечно-подслизистый) шов с последующим нанесением по линии соединения клея циакрин и в 30 опытах — двухрядный шов. При этом всех животных делили на молодых (до

6 месяцев) и взрослых.

Анализ данных этой серии опытов показал, что просвет кишки в области анастомоза зависит как от метода формирования, сроков наблюдения, так и от возраста животных. При однорядном шве во всех случаях сужение кишки в области анастомоза составило в среднем 25,9%, при двухрядном — 64,9%. В сроки от 7 дней до 2 месяцев просвет кишки в области анастомоза уменьшился на 45%, от 4 до 8 месяцев — на 70%, от 1 года до 5 лет — на 86,3%. В первую неделю просвет кишки в области соединения уменьшается за счет не только ввернутых в просвет органа тканей, но и резкого их отека, в последующие сроки наблюдения — за счет раз-

растания грубого соединительнотканного рубца и формирования в нем полостей вокруг шовного материала.

У молодых животных при наложении однорядного шва с клеем циакрин уменьшение просвета в области анастомоза выражено в меньшей степени, чем у взрослых (на 10%). Это, видимо, связано не только с ростом кишки, но и с созданием условий для податливости тканей между стежками. При использовании двухрядного шва в области сшитых концов кишки образуется валик за счет разрастания грубого соединительнотканного рубца. В связи с этим у молодых животных стенозирование бывает более выраженным. У взрослых животных при однорядном шве просвет кишки в области анастомоза уменьшается на 40",'о, а при двухрядном — на 60%.

Следовательно, формирование анастомоза конец в конец с применением двухрядного шва вряд ли оправдано. Наиболее приемлемым в этих случаях оказывается однорядный (отдельный узловой серозно-мышечно-подслизистый) шов с использованием клея циакрин.

Анастомоз бок в бок. Эксперименты проведены на 95 беспородных собаках со сроком наблюдения от 2 недель до 7 лет. Анастомоз формировали с учетом архитектоники интраорганного сосудистого русла в начальной (30 опытов), средней (35) и конечной (30) части тонкой кишки. Во всех случаях применяли двухрядный шелковый шов.

Все животные перенесли операции хорошо, однако были случаи осложнений, закончившиеся смертельным исходом как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения. На 5—6-е сутки погибли 5 собак от перитонита в связи с несостоятельностью швов в области отводящего угла анастомоза, через 6 месяцев — 2 от инвагинации кишки в области анастомоза, на втором году после операции — 2 вследствие перфорации кишки в области анастомоза инородными телами, видимо, попавшими с пищей (металлический гвоздь и кость с острым концом). Размеры анастомоза в этих случаях зависят как от возраста животных, сроков наблюдения, так и от места продольного рассечения концов кишки, заведенных друг за друга.

Результаты исследования показали, что в группе взрослых животных в ранние сроки наблюдения диаметр приводящей кишки увеличивается незначительно (в среднем на 5,1%), а диаметр анастомоза — на 22—50%. Длина анастомоза и расстояние между культями в большинстве случаев уменьшились (за счет разрастания грубой соединительной ткани и формирования гранулем и полостей вокруг шовного материала). В отдаленные сроки наблюдения размеры анастомоза увеличиваются за счет дилатации тканей кишки. Диаметр приводящей кишки в этом периоде увеличился на 47%, диаметр анастомоза — на 69%, длина анастомотического отверстия — на 97%. В группе молодых животных (в период роста) все показатели, характеризующие размеры анастомоза, увеличива-

ются больше, особенно слепой мешок у приводящего конца кишки. Представляет интерес группа взрослых животных (5 опытов) с 6-летним сроком наблюдения, у которых концы кишок, заведенные друг за друга, разрезались не у брыжеечного, а у свободного края. Продольный разрез приходился строго по свободному краю. Диаметр приводящей кишки в этих случаях увеличился всего лишь на 5%, диаметр анастомоза — на 19%, а длина его — только на 8%. В этом варианте сохраняется полноценное кровоснабжение всех участков анастомоза.

При разрезах анастомоза (после забоя животных) в просвете кишки и слепых мешках (особенно в мешке приводящего конца) обнаружены клубки слипшихся волос, плотные пищевые массы, кремневые камешки, осколки костей, покрытые слизью, гноем, в некоторых случаях со следами крови. Слизистая оболочка была отечной, гиперемированной. Иногда в ней имелись очаги кровоизлияния. В двух случаях через 6 и 8 месяцев после операции (в группе молодых животных) в области анастомоза обнаружили клубки аскарид, часть из них располагалась в слепом мешке. В одном случае через 2 года в слепом мешке обнаружили абрикосовые косточки.

Выпрямления кишки при данном способе анастомоза мы не встретили. Учитывая изложенное выше, можно сделать вывод, что анастомоз по типу бок в бок имеет больше отрицательных, чем положительных сторон.

Анастомоз по типу русского замка окончатым и

лоскутным способом (наша модификация).

Анастомоз по типу русского замка оканчатым способом изучали на 36 собаках со сроком наблюдения до 1 года. Формирование этого вида анастомоза заключается в следующем: концы кишки после резекции заводили один за другой на расстоянии 3—5 см и сшивали отдельными узловыми швами у брыжеечного края. Затем в области соприкасающихся поверхностей иссекали лоскуты почти овальной формы. В результате этого на концах кишок, соединенных изоперистальтически, формировались окна, ширина которых равнялась 1/3 длины окружности. Образовавшиеся при этом боковые и наружные губы последовательно соединяли редкими узловыми швами по Пирогову. По линии швов наносили клей циакрин. Линия анастомоза в этих случаях напоминала букву Z. Осложнений в этой серии опытов не было. Ширина анастомоза в большинстве случаев (27 из 36) равнялась диаметру приводящего и отводящего отделов кишки. В 3 случаях было обнаружено умеренное сужение, а в 6 — размер анастомоза был несколько больше первоначального просвета кишки, что зависело от размеров удаляемых лоскутов. Длина анастомоза в этих случаях должна быть не

менее удвоенного' диаметра кишки, а ширина вырезанного лоскута — 1/3 длины ее окружности.

При анастомозе по типу русского замка лоскутным способом кишку рассекали строго поперечно к продольной оси. Концы кишок заподили друг за друга на расстоянии 4—6 см (оно должно быть не меньше удвоенного диаметра кишки) и сшивали у брыжеечного края. После этого на соприкасающихся стенках отрезкоз кишок производили разрезы: продольные вдоль шва (на 2—3 мм выше гиса) н попсргчные, которые начинались от конца продольного шва и заканчивались у свободного края кишки. Лоскуты прямоугольной формы сопоставляли внутренними поверхностями. Избыточную ткань иссекали.

Чем меньше срезается край лоскута, тем шире образуется просвет кишки в области анастомоза. Это зависит от способа наложения шва. Поперечные и продольные раны можно ушивать как одно-, так и двухрядными швами. В случаях применения однорядного шва свободные края лоскутов срезаются ближе к свободному граю кишки. При двухрядных швах уровень среза лоскутов намечается выше, поскольку при однорядном шве края раны только сопоставляются, а при двухрядном вворачиваются. Лоскуты выкраивали во всех случаях с учетом архитектоники интраорганного со^ судистого русла, на боковых стенках раны ушивали в области малососудистых полей, а по свободному краю — параллельно сосудистым анастомозам.

Эксперименты проведены на 99 собаках массой от 2 до 31 кг. У 63 щенков в возрасте от 3 недель до 6 месяцев со сроком наблюдения до 6 лет накладывали двухрядные шелковые швы ('13) и однорядные узловые в сочетании с клеем циакрин (50).

■ Анализ результатов показал, что в группе молодых животных размеры анастомоза изменяются в соответствии с ростом и развитием кишечника. Участки кишки в области анастомоза у щенков растут пропорционально по отношению к смежным отделам. В группе взрослых животных размеры анастомоза не изменились. Следовательно, анастомоз по типу русского замка лоскутным способом больше всего отвечает требованиям, предъявляемым к способам восстановления непрерывности кишечника. При его использовании не возникает стенозирования; не образуются сч°пые карманы, создаются наиболее физиологические условия, особенно при применении однорядного шва в сочетании с клеем циакрин. Это положение подтверждается данными электроэнтеромиографии; Анастомозирование гго типу русского замка ускоряет процессы передачи электрического импульса и более полноценно восстанавливает сократительную активность в зоне соединения кишки.

Получив положительные результаты в эксперименте, мы применили анастомоз по типу русского замка лоскутным способом в клинике (7 больных) с вполне удовлетворительными исходами.

Анастомоз по типу русского замка окончатым способом наиболее приемлем при соединении мочеточника, артерий, вен, маточных труб.

Применение циакрина было целесообразным при травмах мягких тканей лица, слизистых полости рта и языка, глаз, мягких тканей родового канала, гиперестезии и восстановлении целостности твердых тканей зуба, пломбировании кариозных полостей, косметических операциях, уретеролитотомии, тимпанопластике.

ВЫВОДЫ

1. Клеевое соединение тканей является прогрессивным направлением в развитии хирургии: оно обеспечивает надежный герме-тизм шва, способствует образованию нежного и прочного соединительнотканного рубца, предупреждает развитие инфекции в ране, упрощает технику и сокращает продолжительность оперативного вмешательства.

2. Наиболее высокими адгезивными и антибактериальными свойствами обладают композиции клея циакрин СО-4, СО-9 и СО-57, допущенные к внедрению в практику Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР.

3. При применении циакрина необходимо четкое соблюдение правил,- клей следует наносить только на хорошо просушенную и обезжиренную поверхность органа, причем быстро, одномоментно, тонким и ровным слоем. Чем тоньше пленка, тем прочнее она соединяет ткани, надежней обеспечивает герметизм раны и быстрее рассасывается; толстая пленка, теряя свойства эластичности, отторгается раньше, чем срастаются ткани. Грубое нанесение клея способствует попаданию его частиц в глубину раны, что приводит к развитию хронической воспалительной реакции, тромбозу сосудов, а в мочеточнике — к образованию камней.

Целесообразно разработать заводское производство спецнзлъ-ных упаковок клея в виде баллончиков с аэрозольными распылителями.

4. Композиции клея необходимо применять дифференцированно: на печени и селезенке — СО-9; на полых органах с выраженной перистальтикой (желудок, кишечник, мочеточник) — СО-4 и СО-57; на органах с повышенной влажностью (глаза, слизистые полости рта), на сосудах, а также при тимпанопластике — СО-57,- при ранениях мягких тканей лица, косметических операциях, травмах тканей родового канала — СО-4 и СО-9.

5. Реакция тканей кишечника на лигатуры зависит не только от вида шовного материала, но и от способа наложения шва.

Кетгут грубо деформирует ткани, способствует развитию резко выраженной клеточной инфильтрации и образованию мощного

слоя грануляции с исходом в фиброз, который не только замедляет регенерацию всех оболочек, но и приводит к истончению стенки органа. В связи с этим использование его для ушивания ран и формирования анастомозов нецелесообразно. Синтетические шовные материалы (супрамид, черная плетеная нить) из-за повышенной упругости способствуют расслоению и разрыву тканей, чаще других шовных материалов вызывают некроз тканех! и развитие грубого соединительнотканного рубца, что приводит к атрофии всех слоев кишечной стенки и образованию вокруг лигатур эпителиальных кист. Шелк, особенно при применении непрерывного двухрядного шва, вызывает резкую деформацию тканей, нарушает кровообращение в зоне соединения. Развивается хотя и слабая, но продолжительная лейкоцитарная реакция, образуются микроабсцессы. Редкие узловые швы с клеем циакрин не только прочно соединяют края раны, но и обеспечивают надежный герметизм, полноценную регенерацию тканей.

6. Анализ гидропрессии кишечных ран, ушитых шелком, кетгутом, супрамидом, черной плетеной нитью с применением одно-, двухрядного швов и однорядного с клеем циакрин, показал преимущества однорядного шва в сочетании с циакрином. Самым слабым оказался кетгутовый шов.

7. Оптимальным в анатомическом и наиболее физиологическом отношении является межкишечный анастомоз по типу русского замка лоскутным способом. При его использовании не возникают сужения и не формируются слепые карманы. Условия для восстановления полноценного кровоснабжения в области соединения более благоприятны, чем при анастомозе бок в бок и конец в конец. В период роста кишечника пропорционально растут лоскуты в области соединения. Лучшие результаты достигнуты при наложенич однорядного шелкового шва с применением циакрина СО-4 и СО-57. Анастомоз по типу русского замка оказался приемлемый! для всех органов трубчатого строения и сосудов.

8. В эксперименте отмечено, что анастомоз конец в конец приводит к стенозированшо кишки: при наложении отдельного узлового шва с клеем циакрин анастомоз сужается в пределах от 1/5 до 1/3, при использовании двухрядного шва — от 1/2 до 2/3. При анастомозе бок в бок во всех случаях формируются слепые карманы, что приводит к развитию синдрома «слепого мешка».

9. Применение клея циакрин при травмах мягких тканей лица и косметических оперативных вмешательствах обеспечивает заживление ран с образованием нежного рубца. При этом сокращается время операции, уменьшаются сроки лечения, снижается количество осложнений.

Циакрин СО-9, обладая высокими адгезивными свойствами, является эффективным средством пломбирования кариозных полостей (в качестве подкладки) и восстановления целостности зубов.

10. Клеевое соединение краев рай при травме глаза является наиболее щадящим методом лечения, который обеспечивает быстрое (1—2 минуты) и надежное склеивание тканей, а также предупреждает развитие инфекции в ране. В этих случаях формируется топкий и нежный рубец, что позволяет улучшить остроту зрения на 30",о (по сравнению с шовными способами соединения ран) и сократить время лечения в два раза. Тимпанопластика клеем циакрин обеспечивает восстановление слуха на 80%.

11. В акушерской практике шовно-клеевое соединение ран при травмах мягких тканей родового канала является профилактикой развития гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Успешное применение бесшовных и шовио-клеевых способов соединения тканей, наиболее полно отвечающих принципам современной хирургии, требует соблюдения строгих правил и специальной подготовки хирургов.

Для нанесения клея используются кусочки отмытой рентгеновской пленки размерами 1X3 см, зажатые в кровоостанавливающие зажимы. Клей, нанесенный на край пленки, затем при легком соприкосновении с поверхностью тканей быстрым и непрерывным движением переносится на край раны. При этом клеевая пленка, шириной не менее 1,5 см, должна располагаться по всему периметру раны. Перед нанесением клея поверхность раны должна быть обезжирена раствором Никифорова (спирт и эфир в равных объемах).

2. Такие преимущества клеевого способа соединения тканей перед шовными, как простота техники выполнения, исключение компонентов отрицательных эмоций (обезболивания, наложения и сгт-тия швов), предупреждение развития инфекции в ране п кпелш'"-ческие преимущества рубца, обеспечивают хороший эффект при травмах мягких тканей лица (особенно у детей), слизистой полоегч рта, языка и при косметических операциях (удаления жировых грыж век, дермато- и ринопластика). После обработки кожи растворами антисептиков края раны должны быть тщательно сопоставлены однородными слоями (обычно руками, лучше специальными зажимами). Процесс полимеризации клея в этих случаях длится в пределах 30—45 секунд. Клеевая пленка отторгается после срастания раны (4—6-й день) самопроизвольно. При глубоких ранах на мышцы и подкожную клетчатку накладываются швы.

3. Успех тимпанопластики достигается только при центральных дефектах. Циакрин в этих случаях наносится с помощью ушного зонда на деэпителизированную трихлоруксусной кислотой поверхность барабанной перепонки. В качестве трансплантата используется пленка куриного яйца.

4. При травмах глаза клей наносят с помощью глазного шпателя после обезболивания закапыванием 2% раствора новокаина, тщательного просушивания и сопоставления краев раны. Клеевая пленка отторгается на 2-е и 3-й сутки самопроизвольно.

5. Шовно-клеевое соединение (узловые швы в сочетании с клеем циакрин, обеспечивающие прочное соединение ран и надежный герметизм) целесообразно применять на полых органах (желудке, кишечнике, мочеточнике) и сосудах.

6. При травме печени и селезенки клеевое соединение тканей производится после тампонады раны большим сальником с последующим приклеиванием к капсуле органа полосок фасции или апоневроза.

7. Анастомоз по типу русского замка формируется на кишечнике лоскутным способом, а на мочеточнике и сосудах — оконча-тым. При этом необходимо соблюдать формулу: длина анастомоза должна равняться двум диаметрам органа, ширина окон — одной трети длины окружности.

Качество клея циакрин зависит от строжайшего соблюдения условий хранения: в холодильнике при температуре 4±0,5°С, в банках с притертыми пробками или пробками с резиновыми прокладками, наполненными адсорбентами влаги.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бесшовное соединение тканей//Вопросы онкологии, хирургической инфекции, хирургии печени и желчных путей: Матер. X конф. хирургов Пермской обл., сост. 21—24 марта 1967 г. Пермь, 1937.—С. 132—133 (соавт. А. П. Соколов).

2. К вопросу о возможности применения в терапевтической стоматологии клея циакрин./,-Вопросы стоматологии: Реф. докл. XII науч.-практ. конф. врачей-стоматологов г. Перми и Пермской обл., сост. 16—19 июня 1970 г. Пермь, 1970. — С. 31—32 (соавт. Т. Л. Сиротина, В. Л. Гроссман и А. М. Полякова).

3. Морфологические данные о состоянии пульпы зубов собак под влиянием циакрина//Вопросы стоматологии: Реф. докл. XII науч.-практ. конф. врачей-стоматологов г. Перми и Пермской обл., сост. 16—19 июня 1970 г. Пермь, 1970. — С. 32—33 (соавт. Т. Л. Сиротина, А. М. Полякова и В. Л. Гроссман) .

4. Стереорентгеиография и стереофотография в изучении морфологии сосудистой системы//Вопросы морфологии: Тр. Пермского мед. ин-та. Пермь, 1971. Вып. V — Т. 106. — С. 172—175.

5. Способ соединения артерий среднего и малого калибра//Травма груди. Новое в хирургии: Матер, межобл. конф. хирургов, сост. в г. Перми 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972,—С. 379—380 (соавт. В. Н. Бачериков).

6. О новом способе межкишечного анастомоза//Травма груди. Новое в хирургии: Матер, межобл. конф. хирургов, сост. в г. Перми 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972,—С. 377—378 (соавт. А. М. Полякова).

7. Бесшовная обработка ран селезенки с применением цианакрилатного клея в эксперименте // Травма груди. Новое в хирургии: Матер, межобл. конф. хирургов, сост. в г. Перми 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972.—С. 433— 434 (соавт. В. Д. Фирсов).

3. Техника ортотопической аллотрансплантации легкого с применением цианакрилатного клея в эксперименте // Актуальные вопросы травмы груди, живота и таза. Заболевания желчных путей и кишечная непроходимость. Некоторые вопросы экспериментальной хирургии. Березники, 1972. — С. 145—148 (соавт. Е. А. Вагнер, И. Ф. Вечерозскпй, В. Д. Фирсов и др.).

9. Об пчастомозе периферических артерий с применением цианакрилатного клея в эксперименте,/'Актуальные вопросы травмы груди, живота и таза. Заболевания желчных путей и кишечная непроходимость. Некоторые вопросы экспериментальной хирургии. Березники, 1972.—С. 152—153 (соавт. В. Н. Бачериков и А. М. Полякова).

10. К вопросу о применении цианакрилатных клеев для соединения тканей в хирургии /,' Матер. IV Всерос. съезда хирургов. Пермь, 1973.—С. 409— 410 (соавт. F. А. Вагнер, А. М. Полякова. В. Д. Фирсси и ,"р.).

11. Сравнительная оценка межкишечного анастомоза по типу русского замка и анастомоза конец в конец//Матер, IV Всерос. съезда хирургов. Пермь, 1973. — С. 508—509.

12. Бесшовное соединение тканей матки в эксперименте//Мезенхима и ее тканевые производные в эволюции и онтогенезе. Пермь, 1973.—С. 179—180 (соавт. А. М. Полякова и Е. А. Романова).

13. Отдаленные результаты межкишечного анастомоза по типу русского замка // Матер. VII обл. науч.-практ. конф. хирургов по диспансерному обслуживанию больных. Свердловск, 1973.—С. 96—97 (соавт. А. М. Полякова).

14. О новом виде анастомоза мочеточников./Матер. VII обл. науч.-практ. конф. хирургов по диспансерному обслуживанию больных. Свердловск, 1973,—С. 152—154.

15. Анастомоз толстей кишки по типу русского замка (эксперим. исследование) ,// Тр. IV съезда хирургов Российской Федерации. Пермь, 1973. — С. 433—435.

16. К вопросу о применении цианакрилатных клеев для соединения тканей в хирургии//Тр. IV съезда хирургов Российской Федерации. Пермь, 1973,—С. 440—442 (соавт. Е. А. Вагнер, А. М. Полякова, В. Д. Фирсов и др.).

17. Об антибактериальных свойствах цианакрилатных клеев // Вопросы пульмонологии: Матер. итог. науч. конф., Пермь, 1973.—С. 102—105 (соавт. А. М. Полякова, Э. С. Горовиц и Т. Л. Сиротина).

18. Соединение ран печени цианакрилатньш клеем СО-9 в эксперименте // Вопросы травматологии: Матер, итог. науч. конф. Пермь, 1974.—Т. 127.— С. 55—56 (соавт. А. М. Полякова, Р. Н. Хохлова, К. А. Магер).

19. Некоторые вопросы патофизиологии множественных переломов ребер и возможности остеосинтеза с применением цианакрилатного клея (эксперим. исследование) // Клин. хир. — 1974. — № 11.—С. 15—18 (соавт. Е. А. Вагнер и В. Д. Фирсов).

20. Некоторые вопросы ауто- и аллотрансплантации легкого в эксперименте /У Актуальные вопросы современной хирургии, Петрозаводск, 1974.—С. 27— 29 (соавт. Е. А. Вагнер и В. Д. Фирсов).

21. Морфологические особенности сосудистой системы некоторых органов в норме и патологии,//' Тез. VIII Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Ташкент, 1974.—С. 389—390.

22. Межкишечный анастомоз по типу русского замка в возрастном аспекте и Спец. помощь в хирургии. Свердловск, 1977.—С. 219—221.

23. Сосудисто-тканевая реакция кишечника на воздействие различных композиций клея циакрин // Сосудистая система в норме, эксперименте и патологии: Тр. Пермского мед. ин-та. Пермь, 1979. Т. 147.—С. 89—90 (соавт. А. Г. Кулигин, А. М. Полякова и К. А. Магер).

24. О совершенствовании способов соединения органов трубчатого строения и сосудов // Профилактика производственного травматизма в районах добычи нефти: Тез. докл. зональн. науч.-практ. конф. Тюмень, 1978.— С. 166—168 (соавт. Е. А. Жуков и А. М. Полякова).

25. Архитектоника сосудистого русла тонкой кишки при реконструктивных оперативных вмешательствах,// Развитие, морфология, пластичность венозного русла в условиях нормы, патологии и эксперименте: Тр. II Всерос. темат. конф., сост. 18—20 мая 1977 г. М„ 1979.—С. 136—137.

26. О некоторых особенностях ауто- и аллотрансплантации роговицы с применением клея циакрин в эксперименте // Современные проблемы гемо-сорбции и трансплантации: Матер. III Всерос. пленума по трансплантации и гемосорбции. М., 1980.—С. 99 (соавт. И. Н. Субботина и Е. Ю. Данченко).

27. Экспериментальные и клинические исследования циакрина как материала, повышающего эффективность и качество пломбирования зубев // Тез. докл. XVI обл. науч.-практ. конф., посвящен. 40-летию науч. об-ва стоматологов. Пермь, 1980.—С. 14—16 (соавт. Т. Л. Сиротина, Н. С. Ефимова и А. М. Полякова).

28. О соединении брюшного отдела аорты//Сосудистая система в норме, эксперименте и патологии. Пермь, 1978.—Т. 147.—С. 84—86 (соавт. В. Д. Фирсов, А. Полякова и В. Е. Барон).

29. Реакция тканей сердца, сосудов и некоторых органов на воздействие шовного материала и новых композиций клея циакрин.// Тез. докл. IX Всесоюзн. съезда анат., гист. и эмбриол. Минск, 1981.—С. 366 (соавт. Е. А. Жукоз и 3. 3. Козлова).

30. Хирургическая анатомия артериального русла тонкой кишки // Морфогенез кровеносной и лимфатической систем, лимфоидной и соединитель-

ной ткани в норме, патологии и эксперименте. Пермь, 1981. — Т. 151. — С. 5—8.

31. О применении клея циакрин в медицине IJ Специализированная помощь при сочетании травлш груди, живота и опорно-двигательного аппарата. Пермь, 1981.—С. 65—68 (соавт. Е. Л. Жуков, А. М. Полякова и К. А. Магер).

32. Сравнительная морфофункциональная оценка межкишечного анастомоза //Морфология и развитие сердечно-сосудистой системы в норме и эксперименте: Тр. IV пленума правлен. ВРНОАГЗ и совещ. науч. совета по морф. М.-. Медицина, 1982.—С. 50—53 (соавт. А. П. Эттингер).

33. Цианакрилатные клеи в комплексном лечении заболеваний и повреждений слизистой оболочки полости рта // Матер. Всерос. съезда стоматологов. М„ 1982—С. 153—154 (соавт. В. Е. Барон, Т. Л. Сиротина, М. А. Винтер и А. М. Полякова).

34. Применение цианакрилатного клея при восстановлении разрывов мягких тканей родового канала//Актуальные вопросы клинической медицины: Т^з. докл. науч.-пракг. конф., посвящ. 150-летию Пермской обл. клинической больницы. Пермь, 1983.—С. 128—129. (соавт. С. А. Дворянский).

35. Шовно-клеевое соединение ран сердца // Морфогенез лимфатической и кровеносной систем и их тканей в норме, при патологии и эксперименте: Сб. науч. трудов. Пермь, 1984.—С. 70—74 (соавт. Э. 3. Козлова).

36. Способ анастомоза мочеточника. Авт. свид. JVs 1130328 /1/ Бюлл. изобр. —1984. — № 47 (соавт. А. Ф. Даренков и Н. А. Лалетин).

37. Клшшко-экспериментальное обоснование применения цианакрилатного клея при первичной хирургической обработке ран мягких тканей лица у детей // Стоматология. — 1985. — № 6.—С. 59—61 (соавт. В. Е. Барон и Г. Г. Фрейнд).

38. Применение циакрина при лечении заболеваний зубов и пародонта //Мед. реф. журн., — 1985,—Разд. 12. — № 5.. — Публ. 630 (соавт. Т. Л. Сиротина).

39. Операции на трахее, главных бронхах и магистральных сосудах корня легкого с применением цианакрилатного клея // Хирургия пищевода и легких. Кемерово, 1987.—С. 111—112 (соавт. Е. А. Вагнер и В. Д. Фирсов).

40. Новый вид анастомоза в хирургии магистральных вен // Морфогенез и компенсаторные возможности сосудистой системы с их тканями: Сб. науч. трудов. Пермь, 1987.—С. 6—9 (соавт. Е. А. Жуков).

41. Гистологические особенности заживления травмы мягких тканей родового канала при восстановлении их различными методами // Мед. реф. журн. — 1987. — Разд. 10. — № 5. — Публ. 845 (соавт. С. А. Дворянский, С. Б. Дворянская).

42. Индивидуальная изменчивость венозного русла и его морфологические изменения при патологических состояниях Ц Тез. докл. II Всерос. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. М., 1988.—С. 44 (соавт. Е. А. Жуков и А. А. Лопанов).