Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов аэростаза в хирургии легких

На правах рукописи

МАРФИНА ГАЛИНА ЮРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ АЭРОСТАЗА В ХИРУРГИИ ЛЕГКИХ

14.00.27 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Плечев Владимир Вячеславович

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Мустафин Тагир Исламнурович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович

доктор медицинских наук Бакиров Анвар Акрамович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская медицинская академия МЗ РФ»

Защита состоится «___»_2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при

Башкирском государственном медицинском университете федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450001, ул Ленина,3

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

РТ. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В оперативной пульмонологии количество послеоперационных осложнений встречается в 2,3 - 20 % случаев (Малицкий

A.Т, 1983, Бирюков Ю.В и соавт. 1984г.).

Известно, чго ведущим предопределяющим моментом в профилактике дыхательных расстройств и предупреждения инфекционных осложнений является как можно более быстрое и полное расправление легкого в послеоперационном периоде. Одним из наиболее важных компонентов способствующих этому, помимо эффективного дренирования, восстановления мышечного тонуса и адекватного дыхания является надежный аэростаз (Брюсов П Г и соавт., 1992; Биссенков Л.Н., 1998).

В настоящее время существуют различные способы профилактики просачивания воздуха с области легочного шва в плевральную полость в послеоперационном периоде. Наиболее распространенным из них продолжает оставаться наложение дополнительных швов и повторное прошивание ткани легкого Особенно это касается механического шва с применением сшивающих аппаратов. По данным разных авторов применение дублирующих швов для обеспечения аэростаза при их применении составляют от 7.5 до 43,5% случаев (Чарнецкий Р.И., 1973; Шарма Г., 1976; Эртли A.A. с соавт, 1994).

Г цепью профилактики несостоятельности швов легочной паренхимы, при ее интраоперационной герметизации, стали применять различные клеевые композиции, самыми распространенными из которых были цианокрилатные клеи (Белкин ВР, 1969; Колесников с соавт, 1981; Егоров

B.И., 1987). Однако первоначально высокий интерес к клеевому методу герметизации значительно снизился вследствие возникновения выраженного асептического воспаления в соединяемых тканях, а также сложностей в подготовке раневой поверхности к нанесению клея. (Васадзе ГШ с соавт. 1971; Левашев Ю Ш и соавт, 1987).

В этой связи постоянно продолжались разработки новых, более физиологичных клеевых композиций В частности проводилось изучение биологических клеев на основе фибриногена, одним из главных преимуществ которых было, что такой клей не являлся чужеродным агентом и рассасывался без образования токсических продуктов (Левашев Ю.Н. и соавт., 1989: Гигаури В С, и соавт, 1989).

Однако при применении клеевых композиций на основе фибрина были выявлены существенные недостатки, мешающие его повсеместному применению. Помимо низкой аэростатической эффективности к их числу относят высокий риск развития аллергических реакций, а также возможность заражения заболеваниями для которых возможен парентеральный механизм передачи - ВИЧ, вирусный гепатит В и С, питомегаловирусная инфекция. Это особенно важно в связи с увеличением числа таких больных в последнее десятилетие Другими факторами, ограничивающими использование фибриновых клеевых композиций, является также их малодоступность и высокая коммерческая стоимость. И, наконец, все варианты фибриновых медицинских клеев состоят из нескольких компонентов. Необходимость смешивания последних создает дополнительные трудности в их нанесении, затрудняет контроль скорости полимеризации и толшины наносимой клеевой пленки, требует применения специальных приспособлений. Полимеризация в просвете иглы устройства часто приводит к ее закупорке, например при повторном нанесении. Это делает необходимым разработку новых методик применения клея

Учитывая вышесказанное, применение синтетических клеевых композиций при хирургических вмешательствах не потеряло своей актуальности до настоящего времени.

Перспективным в практической хирургии является использование медицинского клея «Сульфакрилат», синтезированного в институте Уральской академии наук (Д Н. Лазарева и др, 1982г) Однако возможность его применения в легочной хирургии, несмотря на высокие адгезивные и

противовоспалительные свойства не изучалась. Это во многом определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения повреждений легкого путем использования медицинского клея Сульф акрил ат».

Задачи исследования

1. Провести анализ клинического материала с целью выявления причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с повреждениями легких и определения влияния нарушений аэростаза на характер и частоту ранних послеоперационных осложнений.

2. Изучить в эксперименте прочностные свойства шовного и клеевого соединений в сравнительном аспекте, морфологические особенности полимеризации медицинского клея «сульфакрилат» в легочной паренхиме, реакции окружающих тканей и биокинетики элиминации клея.

3. Разработать оптимальные варианты использования медицинского клея «Сульфакрилат» при различных видах повреждения легких в эксперименте.

4. Провести сравнительную оценку эффективности аэростаза при использовании шовного, клеевого и комбинированного (шовно-клеевого) метода устранения дефектов при оперативных вмешательствах на легочной паренхиме.

5. Внедрить в практику оперативной пульмонологии методы клеевого аэростаза и оценить клиническую эффективность применения медицинского клея «сульфакрилат» при операциях на легочной ткани.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных обоснованы условия для обеспечения наиболее эффективного клеевого и шовно-клеевого аэростаза при операциях на легочной паренхиме.

Изучена динамика морфологических изменений и механическая прочность герметизированных клеем <■ Сульфакрилат» легочных ран в эксперименте Проведена сравните" !,;я оценка эффективности клея

«Сульфакрилат» с механическими способами герметизации легочной паренхимы в эксперименте и клинике.

Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов применения медицинского клея «Сульфакрилат» в эксперименте и клинике

Практическая значимость. Обоснована методика применения медицинского клея «Сульфакрилат» для герметизации легочных ран в клинике. Показана высокая эффективность клея в сложных клинических ситуациях (пневмосклероз, эмфизема легких, прорезывание швов), когда традиционные способы обработки легочных ран оказывались неэффективны. Разработан рациональный способ нанесения клея, не требующий специальных приспособлений Внедрение в клинику доступного и надежного способа аэростаза при повреждении легочной паренхимы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одной из основополагающих причин большого количества послеоперационных осложнений при вмешательствах на легочной паренхиме является неудовлетворительная аэростатическая эффективность традиционных способов ушивания повреждений легкого.

2. Применение медицинского клея «Сульфакрилат» существенно улучшает результаты лечения повреждений легочной паренхимы и снижает частоту послеоперационных осложнений при операциях на легких.

3. Наиболее физиологичным, особенно при множественных повреждениях легкого, является клеевой способ соединения, обладающий большей, чем при шовном способе прочностью, дающий полноценный аэростаз и обеспечивающий наиболее полноценное расправление легкого в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику. Метод шовно-клеевого и клеевого аэростаза с помощью медицинского клея «Сульфакрилат» применен в отделениях торакальной хирургии клиники БГМУ. городского противотуберкулезного диспансера, торакальном отделении Республиканской

клинической больницы им Куватова, травматологических отделениях ГКБ№13.

Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на заседании ассоциации хирургов Башкортостана г. Уфа, 2002г,; на 66 научной конференции студентов и молодых ученых, г. Уфа 2002г; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва 24 февраля 2003г.

Публикации по теме. Результаты исследования отражены в 11 научных работах, получены свидетельства на 7 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Работа изложена на _ страницах

машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы

иллюстрирован _ таблицами, _ рисунками и микрофотографиями.

Указатель литературы содержит 206 источников, в том числе 112 отечественных и 93 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии БГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Плечев В.В.). Экспериментальные исследования проводились на базе клиники Башкирского государственного медицинского университета и кафедры оперативной хирургии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Юлдашев М.Т.). Морфологические исследования проводились совместно с кафедрой патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета - зав. кафедрой патологической анатомии лечебного факультета, д.м.н., профессор Т.И. Мусгафин, в городском патологоанатомическом отделении клинической больницы №13 зав. отделением патологической анатомии, к.м.н. Е.В. Евдокимов.

Поставленные задачи определили проведение лабораторных, экспериментальных и клинических исследований

Математическая обработка материала выполнялась общепринятыми способами при использовании IBM-совместимых PC-компьютеров, статистическая обработка данных проводилась с применением t-критерия Стьюдента с использованием компьютерной программы Microsoft Excel.

Исследование шовно-клеевого и клеевого методов выполнялось с использованием медицинского клея «Сульфакрилат», синтезированного НВГТП «Пласт» Института органической химии Уральского отделения РАН.

Разрешение по применению медицинского клея «Сульфакрилат» в хирургии и краткая инструкция по его применению утверждены управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерством здравоохранения СССР 16 мая 1987.

Медицинский клей «Сульфакрилат» состоит из этилцианокрилата, (связующий компонент), бутилакрлата (пластификатор) и 3-метакрилкарбоксисульфолана (противовоспалительный и антибактериальный компонент). Клей представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, с относительной вязкостью 10-45, удельный вес - 1,05-1,07 г/см3, аутостерилен, выпускается в герметично запаяных полиэтиленовых ампулах-тюбиках по 1 мл. Обладает высокими адгезивными свойствами, при полимеризации дает незначительную усадку, образуя эластичную пленку, свойства которой близки к эластичности кожных покровов. Скорость полимеризации составляет от 10 до 120 сек. В биологических тканях клеевая пленка подвергается постепенному рассасыванию и фрагментации. Полное рассасывание в зависимости от толщины клеевой пленки происходит в течение 30-45 дней. Антибактериальный эффект наиболее ярко выражен в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея Аддитивный эффект наблюдается с различными антибиотиками в том числе с макролидами, аминогликозидами, оксациллином.

Для изучения физико-механических свойств соединений при разных методах аэростаза нами был проведен ряд экспериментов на секционном материале.

Аэростатическая эффективность шовного, шовно-клеевого и клеевого методов обработки легочных повреждений с применением клея «Сульфакрилат» изучалась в эксперименте на 24 человеческих трупных легочных препаратах методом пневмопрессии с использованием манометра и закисного баллона под слоем жидкости. Умершие не страдали заболеваниями легких. Возраст умерших колебался от 38 до 62 лет.

Исследования проводились в 4 различных сериях. В 1 серии на 6 легочных препаратах было выполнено 30 исследований величины давления разгераметизации интактной легочной ткани. Далее, во 2, 3 и 4 сериях, аналогичным образом, были последовательно выполнены исследования давления разгерметизации легочной ткани при применении шовного, клеевого и комбинированного методов соединения легочной ткани.

Учитывая возможные различия в показателях пневмопрессии в зависимости от места наложения шва, исследование каждой доли выполнялось отдельно (5 исследований каждого легочного препарата) Для исследования регионарный бронх доли легкого канюлировался с помощью силиконового дренажа и герметизировался с помощью 2х лигатур. Другой конец дренажной трубки соединяли с системой подачи воздуха и манометром.

В первой серии (30 исследований) определялось давление разгерметизации интактной легочной ткани. Для этого подготовленная доля с подсоединенной системой помещалась под слой жидкости, давление в системе вентиляции повышалось на уровень стабилизации до просачивания

воздуха через легочную ткань. При этом снимались показания с манометра (Щ

Во второй серии (30 исследований) при клеевом методе обработки легочных повреждений с помощью скальпеля наносился разрез легочной ткани длиной 2 см и глубиной 2-3 см. На раневую поверхность после обработки ее 96% этиловым спиртом наносился клей «Сульфакрилат», края раны плотно прижимались и удерживались в этом положении в течение 60 секунд. По линии соединения дополнительно наносился тонкий слой клея.

В третьей серии (30 исследований) первоначально на рану накладывались провизорные швы, раневая поверхность обрабатывалась 96% этиловым спиртом, а затем клеем «Сульфакрилат». Швы завязывались, линия шва обрабатывалась также клеем. Давлением разгерметизации считался момент начала просачивания воздуха с легочной поверхности, независимо от того, наступила разгерметизация по месту шва или на интактном участке.

В четвертой серии (30 исследований) рана легкого ушивалась 2-3 узловыми швами После этого каждый препарат помещался под слой жидкости, с последующим нагнетанием воздуха в манометрическую систему.

При измерении давления разгерметизации неповрежденной легочной ткани, показатели составили 100±5 мм. рт ст. (р< 0,05) При обработке раны легкого традиционным лигатурным способом давление разгерметизации составляло 34± 6 мм. рт. ст. (р < 0,05). Разгерметизация во всех случаях произошла по линии шва Дополнительное ушивание места наложения первичного шва не увеличивало аэростатическую эффективность соединения. В 20 случаях при макроскопическом изучении линии шва мы отметили полное прорезывание лигатур. При комбинированной методике шовно-клеевое соединение выдерживало давление 79,5±14,5 мм. рт. ст. (р < 0,01). При более высоком давлении в 86,7% случаях разгерметизация произошла в месте шовно-клеевого соединения при давлении от 82 до 85 мм. рт. ст. Макроскопически видимого прорезывания лигатур не отмечалось В 13,3% случаях наступала разгерметизация легочной ткани на интактных участках, при сохранении герметичности области шва При клеевой обработке раны легкого давление разгерметизации составило 64,5±5,5 мм рт. ст (р < 0,05). Разгерметизация во всех случаях происходила по линии клеевого соединения Следует отметить, что давление, при котором происходило просачивание пузырьков газа значительно превышало давление в трахее и бронхах при кашле, а также давление нагнетаемое в наркозный аппарат для проверки герметичности швов ткани легкого в клинике ( 35x5 мм. водн ст)

Диаграмма 1

Прочность различных способов соединения повреждений легочной паренхимы в эксперименте

К 1 н 120 -г

* » £ й 100 ■

II 80 -

2 к т Ж 60 •

н 40 -

20 -

5 0 -

102,

¿Г

¿Г

способ соединения

Наименьшей аэростатической эффективностью обладает традиционный лигатурный способ соединения. Это объясняется как дополнительной травмой легочной паренхимы вследствие прокола иглы, так и неравномерной нагрузкой на линию шва при расправлении легкого, вследствие деформации последнего при затянутой лигатуре. В сумме это приводит к прорезыванию лигатур при расправлении легкого, особенно при наличии эмфизематозных изменений последнего, приводящих к значительному снижению ее эластичности.

Самым прочным соединением по результатам исследования является комбинированный способ герметизации ткани легкого, так как по своим свойствам шовно-клеевое соединение приближается к прочности интактной легочной ткани. Однако наиболее физиологичным представляется клеевой способ соединения легочной паренхимы, который обеспечивает наиболее четкое и полное сопоставление краев раны, при наименьшей деформации легочной ткани и достаточной аэростатической эффективности легочного шва.

Изучение динамики морфологических изменений легочной ткани при использовании разных методов аэростаза мы проводили в эксперименте на лабораторных животных.

Экспериментальные исследования проводились на 24 беспородных собаках весом 15-18 кг, возраст животных составил от 1 года до 3 лет По возможности предпочтение отдавалось короткошерстным животным с хорошо развитой грудной клеткой.

Всего было выполнено 96 исследований в 3 сериях экспериментов.

Оперативное вмешательство проводилось с выполнением интубации трахеи и проведением ИВЛ. С целью премедикации вводили раствор солянокислого атропина 0,1% - 1.0. 1% раствор димедрола 1,0 и раствор кетамина 5% 2,0 внутримышечно. Затем вводили тиопентал натрия из расчета 30 мг на 1 кг веса животного внутривенно. После введения в наркоз и прекращения дыхания, выполняли интубацию трахеи. Собаку фиксировали на столе в положении на боку за конечности, на протяжении всего оперативного вмешательства выполнялась искусственная вентиляция легких Грудная клетка на стороне операции тщательно выбривалась по линии оперативного доступа. После подготовки и 2х кратной обработки 0,5% спиртовым раствором биглюконата хлоргексидина операционное поле обкладывалось стерильным бельем. Выполнялась переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье Наносились линейные повреждения на участки легочной ткани протяженностью 1,5-2 см и глубиной до 3 см. Затем выполнялся тщательный гемостаз. В первой серии экспериментов рана легкого ушивалась восьми-образными или узловыми швами. Во второй серии накладывались провизорные швы. поверхность раны обрабатывалась 96% раствором этилового спирта, после чего на раневую поверхность наносился медицинский клей «Сульфакрилат» и лигатуры затягивались. Линия шва также обрабатывалась клеем В третьей серии экспериментов восстановление поврежденного участка легкого и достижение аэростаза осуществлялось только с применением медицинского клея «Сульфакрилат» Раневая

поверхность также обрабатывалась 96% этиловым спиртом, затем тонким слоем на раневую поверхность наносился клей «Сульфакрилат». Края раны сближались и удерживались в таком положении в течении 30-60 сек, линия клеевого соединения дополнительно обрабатывалась клеем. Во всех случаях клей «Сульфакрилат» наносился с помощью стандартного инсулинового шприца, что обеспечивало образование тонкой клеевой пленки. Затем, с целью оценки аэростатической эффективности шва в плевральную полость заливался стерильный физиологический раствор и производилось раздувание легких до 40 мм. водн. ст. в течение 7-10 сек. Плевральная полость ушивалась наглухо. Для ликвидации остатков воздуха и геморрагической жидкости оставлялся 1 трубчатый вакуумный силиконовый дренаж, который удалялся через 7-8 часов после операции. В дальнейшем для контроля аэростаза использовали пункционный и рентгенологический метод. Животное возвращали в виварий для последующего наблюдения.

По окончании срока выполнения эксперимента все животные подверглись аутопсии. Выведение из эксперимента осуществлялось внутривенным введением 50 мл 25% раствора М" 8о4 . Забор материала производили на 1,7,14,21,30 сутки после выполнения опыта.

При вскрытии оценивалась макроскопическая картина препарата, отмечалась реакция окружающих тканей, наличие и степень развития плевральных спаек, наличие пневмоторакса и гемоторакса. Затем необходимый участок изымался для морфологического исследования. Морфологические исследования выполнялись после фиксации препарата в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживании спиртами восходящей концентрации с заливкой в парафин. Полученные срезы толщиной 7-10 мкн приготавливались на санном микротоме типа Рейхерта. Было изготовлено 2 препарата с каждого блока. Всего 240 гистологических срезов. Окрашивали препараты гемотоксилин-эозином с последующим микрофотографированием на микроскопе «АМРЫУАЬ» с фотонасадкой

При применение шовного метода исследования при микроскопическом исследовании легочной ткани в первые сутки в зоне повреждения определялся детрит, обширные зоны кровоизлияний, к которым прилежали участки дис- и ателектазов и участки острой эмфиземы Сосуды межавеолярных перегородок умеренно полнокровны, другие наоборот находятся в спавшемся состоянии. Вокруг зон ателектазов отмечалось наличие лейкоцитарной инфильтрации. На висцеральной плевре выявлялся отек, участки десквамации мезотелия Динамично развивалась клеточная реакция на повреждение.

На 7-е сутки на месте повреждения и ушивания капроновыми швами в легком определась грануляционная ткань, капилляры межавеолярных перегородок были полнокровны. Местами определялись участки некроза, кровоизлияния, фибрин и сидерофаги. Висцеральная плевра отечная, несколько утолщена, видны фрагменты десквамированного мезотелия В зоне некроза, встречались альвеолярные макрофаги, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты.

В краевой зоне отмечалось наличие значительного количества фибробластов и коллагеновых волокон. В грануляционной ткани отмечалась пролиферация эндотелиальных клеток, встречались макрофаги, лимфоциты, плазмациты и полиморфно-ядерные лейкоциты.

. Макрофагальная и лейкоцитарная инфильтрация выражена в области шва легочной ткани. Вокруг шовного материала имелись остаточные небольшие некрозы, кровоизлияния, гемосидероз, участки дис- и ателектазов.

На 14 сутки при микроскопическом исследовании в области повреждения легочной ткани и лигатур определялась грануляционная ткань причем содержание макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, по сравнению с предыдущим этапом исследования стало меньше Имелось большое количество новообразованных сосудов, некоторые из них имели более толстую стенку за счет пролиферации эндотелиальных клеток и клеток перителия Фибробласты располагались более упорядоченно. в большом количестве определяются коллагеновые волокна. Межальвеолярные

перегородки несколько утолщены, сосуды умеренно полнокровны. К грануляционной ткани примыкала легочная ткань обычной архитектоники. Некрозы и кровоизлияния занимали небольшие зоны, определялась выраженная пролиферация мезотелиальных клеток.

В срок 21-30 сутки после операции зона повреждения была представлена фиброзной тканью со скудным клеточным составом. В области легочного шва выявлялась мелкоочаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация на фоне волокнистой фиброзной ткани. Количество сосудов уменьшено они толстостенные, находились в спавшемся состоянии.

Патоморфологическое исследование шовно-клеевого соединения (2-я серия) поврежденного участка легочной ткани выполнялось на 1-е,7-е,14-е,21-е и 30-е сутки, что соответствовало таковым после простого ушивания.

Патогистологическое исследование поврежденной зоны показало наличие небольших участков некроза, обширных зон кровоизлияний. По периферии некроза и кровоизлияний встречались участки дис- и ателектазов. Межальвеолярные сосуды в интактной области спавшиеся, а ближе к участку повреждения - полнокровные. Некоторые межальвеолярные перегородки разорваны. В зоне ателектазов отмечалась лейкоцитарная инфильтрация. На висцеральной плевре выявлен отек, полнокровие, полиморфно-ядерные лейкоциты, участки десквамации мезотелия.

На 7-е сутки в зоне операционного доступа выявлялась (рануляционная ткань, сосуды межальвеолярных перегородок полнокровные, видны остаточные некрозы, фибрин, кровоизлияния, гемосидероз. Клеточный состав в грануляционной ткани был представлен полиморфно-ядерными лейкоцитами, единичными макрофагами, лимфоцитами, плазмацитами, Фибробласты располагались не компактно, их количество было не велико. Очаги некроза окружены альвеолярными макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, полиморфно-ядерными лейкоцитами, фибробластами В пограничной зоне фибробласты расположены более упорядочено, отмечено формирование коллагеновых

волокон Макрофагальная и лейкоцитарная инфильтрация была выражена вокруг области шовно-клеевой герметизации паренхимы легкого, что характерно и для опытов первой серии Отмечалась постепенная фрагментация клея, по периферии - лейкоцитарная инфильтрация.

На 14-е сутки микроскопически выявлялись тонкостенные сосуды, единичные макрофаги, диффузная лейкоцитарная инфильтрация вокруг зон некроза и кровоизлияний Отмечен процесс пролиферации эндотелия сосудов, коллагеновые волокна располагались упорядочено, было отмечено большое количество фибробластов. Все это свидетельствовало о наличии грануляционной ткани и начале формирования рыхлой соединительной ткани. Отмечено начало процесса восстановления мезотелия.

На 21-30 сутки между висцеральной и париетальной листками плевры можно обнаружить рыхлые единичные спайки В то же время визуально обнаружить зону повреждения легочной ткани не удавалось. Участок шовно-клеевого соединения мягкоэластической консистенции, плавно переходил в интактную ткань. При микроскопическом исследовании эта зона была окружена волокнистой соединительной тканью и фибробластами. По сравнению с предыдущим этапом исследования количество сосудов меньше, их стенки утолщены.

В сроки 21-30 суток образуется вначале рыхлая, а затем волокнистая соединительная ткань. В поле зрения упорядоченное расположение коллагеновых и эластических волокон. Многие фибробласты при митозе превращаются в фиброциты. В области легочного шва можно выявить зону очаговой лимфоцитарной инфильтрации. Макроскопическое исследование подтвердило полное восстановление легочной паренхимы, причем при шовно-клеевом способе герметизации этот процесс протекает более динамично.

В третьей серии опыта края и раневая поверхность легочной ткани соединялись только с помощью медицинского клея «Сульфакрилат»

Исследование результатов применения клея производилось в 1-е, 7-е. 14-е, 21-е и 30-е сутки после операции.

В области соединения поврежденной легочной паренхимы определялись клеевые массы, что было характерно для первых суток эксперимента. В месте операционной раны деформации органа не отмечено При микроскопическом исследовании определялись множественные участки кровоизлияний, дис - и ателектазов Выявленные участки некроза, фибриновых масс были окружены макрофагами и лейкоцитами. В сосудах межальвеолярных перегородок отмечалось умеренное полнокровие, в отдельных альвеолах определялась белковая жидкость. Мезотелий десквамирован, местами отсутствал.

На 7-10 сутки на поверхности легкого обнаруживалась грануляционная ткань, аналогичная описанной ранее. В клеточной массе имеется диффузная лейкоцитарная инфильтрация. Встречались фибробласты, что вполне согласовалось с картиной формирования рыхлой соединительной ткани. Клеевая композиция представлена отдельными фрагментами с образованием микрополостей. Интактная зона легочной паренхимы без изменений Отмечался процесс пролиферации клеток мезотелия и окончательного формирования сосудистой сети.

На 14 сутки макроскопические изменения в листках плевры, легочной паренхимы не обнаружены При микроскопическом исследовании клеевые массы представлены в виде отдельных фрагментов и микрополостей Лаброциты не определялись В месте кпееиого соединения отмечалось наличие тонковолокнистой фиброзной ткани, с пучками фибробластов и более упорядоченным расположением коллагеновых волокон Прилегающая легочная ткань воздушна, с обычной структурой.

На 21-е сутки клеевая масса на поверхности легочной ткани не определялась. При микроскопии в области клеевого соединения были видны отдельные немногочисленные фрагменты клеевых масс, с формированием тонковолокнистой соединительной ткани

К 30 суткам при микроскопическом исследовании в зоне клеевого соединения в 1 случае было замечено наличие отдельных фрагментов клеевых масс, в остальных случаях обнаружены лишь следы клея. Зона клеевого соединения была представлена узкой полосой соединительной ткани, покрытой мезотелием.

Таким образом, опыты первой и второй серий исследования свидетельствовали о возникновении клеточной реакции на повреждение с последующим разрастанием грануляционной ткани с тонкостенными сосудами и фибробластами. Отмечено начало процесса восстановления мезотелия.

При микроскопическом исследовании срезов отмечено, что при обработке повреждений легочной ткани медицинским клеем «Сульфакрилат» (третья серия морфологических исследований) регенерация ткани возникала в более ранние сроки, чем при ушивании (первая серия) или шовно-клеевом (вторая серия) соединении участка повреждения.

Динамика микроскопических изменений во всех случаях опыта была трафаретна. Первоначальное повреждение и некроз легочной ткани вызывали макрофагальную и лейкоцитарную реакцию в окружающей зоне. Затем, по мере рассасывания некротических масс и кровоизлияний клеточный состав менялся так, что преобладали фибробласты, плазматические клетки, лимфоциты и тучные клетки «Гранулемы инородных тел» встречались в первой и второй сериях опыта, где имелось соединение краев раны с помощью лигатур. Исход повреждения характеризовался формированием грануляций, затем рыхлой, и, чуть позже (21-30-е сутки) волокнистой соединительной ткани.

Клинические исследования. Клиническая часть работы посвящена сравнительной оценке результатов применения шовного метода обработки легочных повреждений у больных контрольной |руппы с шовно-клеевой и клеевой методикой герметизации легочных повреждений у больных основной

группы. Все пациенты оперированы в отделении торакальной хирургии клиники БГМУ, г. Уфы.

Контрольную группу составили 152 больных, оперированных с применением ушивания легочной паренхимы различными способами. Основная и контрольная группа сопоставимы по полу, возрасту и характеру оперативных вмешательств. Большая часть контрольной группы 86 (56,59%) больных поступили в клинику БГМУ по поводу проникающих ранений грудной клетки, у 31 (20,39%) больного диагностирована кистозно-буллезная эмфизема, 13 (8.56%) больных оперированы по поводу закрытой травмы грудной клетки с повреждением легкого. В эту группу мы также включили 22 (14,46%) пациента оперированных в плановом порядке, у которых в ходе оперативного вмешательства выполнялось ушивание поврежденных участков легочной ткани, в условиях аналогичных больным в основной группе. Выбор осуществлялся по наиболее полно и подробно обследованным пациентам. Из них 7 (4,61%) больных оперированы по поводу хронических абсцессов легкого, 2 (1,31%) пациентов по поводу пневмофиброза, у 6 (3,95%) больных хронической эмпиемой и 3 (1,97%) - осумкованным плевритом выполнялась декортикация легкого, у 3 (1,97%) больных саркоидозом и 1 (0,65%) больного с туберкулемой легкого выполнена атипичная резекция легкого.

Основную группу составили 73 пациента, оперированные в клинике БГМУ в 2003-2004 гг. по поводу различных заболеваний легких, у которых в ходе оперативного вмешательства нами был применен шовно-клеевой метод ушивания повреждений легкого, или обработка повреждений только клеевым способом с применением медицинского клея «Сульфакрилат». В основной группе пациентов 39 (53.4%) больных были с проникающими ранениями грудной клетки сопровождающихся повреждением легкого, 7 (9,6%) больных поступили по поводу закрытой травмы грудной клетки с повреждением легкого и признаками газового синдрома, у 16 (21,9%) больных диагностирован спонтанный пневмоторь х 11 пациентов поступили и были

оперированы в плановом порядке У всех этих больных заболевания находились в стадии ремиссии Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и полу и характеру выполняемых операций (табл I)

Таблица!

Распределение больных основной и контрольной группы по _ нозологияи полу и возрасту_

! Количество больных в Количество больных в

' нозология контрольной группе основной группе

I мужчин женщин мужчин женщин

абс % абс % абс % абс %

Проникающее ранение грудной клетки 83 96,51 3 3,49 37 94.87 2 5,13

Кистозно-буллезная эмфизема ... 23 74,19 8 | 25,81 12 75 4 25

Закрытая травма грудной клетки П 84,62 2 15.38 6 85,71 1 14 29

другие 13 59,09 8 40,9 6 54,5 5 45,5

Итого 130 85,53 22 14.47 61 85,56 12 14,44 |

У большинства пациентов обеих групп наличия каких-либо сопутствующих заболеваний, способных вызвать трудности в обработке легочных повреждений, отмечено не было. У 26,0% больных основной группы и 15,4% контрольной группы выявлена эмфизема легких и пневмосклероз (табл 2) Таблица2

Структура сопутствующих заболеваний у пациентов в основной и _контрольной группах_

Количество больных

Заболевание В основной группе В контрольной группе

Абс % Абс | %

Распространенная кистозно-буллезная эмфизема легких 12 16,4 16 1 1 10,5

пневмосклероз 7 9,6 8 I 5.3

Без сопутствующих заболеваний 54 74 128 , 84,2

всего 73 100 152 | 100

У пациентов в контрольной группе в 75% случаях выполнялось ушивание легкого с помошью лигатур. В 25% случаях выполнена атипичная резекция сегмента легкого с применением механического (скрепочного) шва

При недостаточной аэростатической эффективности легочных швов аэростаз достигался дополнительным прошиванием линии шва. Применение дополнительных аэростатических мероприятий потребовалось у 96 (63,15%) больных контрольной группы (табл 3).

ТаблицаЗ

Дополнительные мероприятия по обеспечению аэростаза у больных в контрольной группе

Проведенные мероприятия Число больных

Абс % (от общего числа)

Дополнительное ушивание линии скрепочного шва обвивным швом 38 25

Дополнительное наложение восьми-бразного или П-образного шва 58 38,16

всего 96 63,15

итого 152 100

У всех пациентов основной группы обработка повреждений легочной паренхимы выполнялась с применением медицинского клея «Сульфакрилат». Каких-либо дополнительных мер аэростаза не применялось. У 43 (58,9%) пациентов применен комбинированный лигатурно-клеевой способ ушивания ткани легкого. В 15 (20,55%) случаях при выполнении атипичной резекции легкого выполнялась клеевая обработка линии скрепочного шва. В 15 (20.55%) случаях ушивание повреждений легкого не проводилось, выполнялась обработка ран легкою только с применением медицинского клея «Сульфакрилат» (Табл 4)

Таблица 4

Способы обработки раневой поверхности легочной паренхимы у больных в основной группе

Вид шва Число операций

абс %

Механический шов аппаратом УО + клей 15 20,55

Лигатурный способ + клей 43 58,9

Клеевой аэростаз 15 20,55

всего 73 100

Дренирование во всех случаях у больных обеих групп выполнялось одним или двумя силиконовыми дренажами с внутренним диаметром не менее 8 мм. Соединялась система дренирования по Бюлау. Применялось сочетание пассивного дренирования и активной аспирации. Дренажи удалялись на 1-2 сутки. Проверка наличия воздуха в плевральной полости осуществлялась путем активной аспирации последнего до достижения отрицательного давления в ней. В послеоперационном периоде у всех пациентов основной и контрольной группы каждый час регистрировалось поступление воздуха по дренажам. В обязательном порядке выполнялось контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях спустя 12-24 часа, 3 и 7 суток от момента оперативного вмешательства, регистрировались показатели анализа крови, проводилась санационная фибробронхоскопия на вторые сутки после операции. У 44 (60,27%) больных сброс воздуха прекратился в первые 6 часов, от момента выполнения оперативного вмешательства, у 12 пациентов -поступление воздуха продолжалось не более 24 часов, и лишь у 17 больных срок превысил 1 сутки. Сброс воздуха более 12 часов отмечался у 39,73% больных, основной группы, в то время как в контрольной группе поступление

воздуха по дренажам более 12 часов отмечалось у 86,84% пациентов, что в 2,2 раза превышает этот срок в сравнении с клинической группой

Во всех 63,2% случаев применения дополнительных мер обеспечения полноценного аэростаза, несмотря на отсутствие или незначительное просачивание пузырьков воздуха под слоем жидкости мы отметили поступление воздуха по дренажам более 12 часов.

Таким образом, у 60,27% больных основной группы поступление воздуха по дренажам прекратилось в первые 6 часов от момента выполнения оперативного вмешательства, в то время как в контрольной группе у 86,84% пациентов поступление воздуха отмечалось более 12 часов В основной группе более сброс воздуха более 12 часов отмечался у 39,73% больных, что в 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе (диаграмма2).

Диаграмма!

Сроки прекращения поступления воздуха по дренажам у больных в основной и контрольной гр)ппе

х

| 60 8

? 50

I

i 40

а.

с

"к 10 4

Ьчвсог 12-24 часа белее 24 часов

срок прекращения попоеппления воздуха по дренажам

(■контрольная группа в основная группа!

В послеоперационном периоде у 35.5% пациентов контрольной группы и 8,2% больных основной группы течение последнего сопровождаюсь

развитием ателектаза, компрессионного коллапса легкого, послеоперационной пневмонии, плеврита, и, реже других осложнений. Летальных исходов в контрольной и основной группах не наблюдалось (табл

5).

Таблица 5

Количество послеоперационных осложнений у больных в контрольной и основной группах

Осложнение Контрольная группа Основная группа

абс % абс %

Ателектаз 7 4.6 1 1,37

Компрессионный коллапс легкого 15 9.9 г 2,74

Послеоперационная пневмония 6 3,9 -

Послеоперационный плеврит 17 11,1 3 4.11

Пневмомедиастинум 2 1,3 -

Свернувшийся гемоторакс 4 2,6

Эмпиема плевры 1 0.7 -

Острый абспесс легкого 1 0,7 -

Без осложнений 98 64.5 67 91,78

Всего остожнений 54 35,5 6 8,22

Итого 152 100 73 100

Наибольшее количество осложнений у больных в контрольной группе проявлялось развитием послеоперационного плеврита (11,1% случаев), что связано с длительным (более 24 часов) поступлением воздуха по дренажам у больных именно в этой группе, и, как следствие этого - длительным нахождением дренажных трубок в плевральной полости и инфицированием последней. Эти данные были подтверждены результатами бактериологического исследования (табл 6).

Таблица б

Вилы микроорганизмов, высеваемых из плеврального эксудата в послеоперационном периоде у больных основной и контрольной группы

! Количество Количество Общее количество !

1 положительных положительных положительных |

«нкрофпора посевов в основной I группе посевов в контрольной группе результатов |

| абс ; % 1 абс % абс о/о ,

St aureus 1 - , 1 I 2 118 2 10

Klebsiella sp - j 1 5,9 | 1 5 I i

E Coli , - i 2 11.8 2 io ;

S Epidermidis r 2 66,7 ~2 11 8 3 15

Ps aeroginosae * 1 5 29,4 5 25 |

Neiseriae Sp 1 33.3 1 5.9 2 10 i

Acinetobacter - 1 5,9 1 5

Citrobacter - - 1 5,9 1 5 1 1

Др грибы - 1 5,9 1 5 1 l

Str Vmdans - 1 I 59 l 5

S Hemohticus ! I 5,9 | I 5 ! i

Итого 3 ¡00 17 100 20 100 j

На втором месте по количеству развившихся осложнений наблюдался компрессионный коллапс легкого вследствие скопления в плевральной полости воздуха или жидкости, что составило 9,9% случаев.

У 67 (91,7%) больных основной группы каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в 6 (8,2%) случаях. В 3 случаях в послеоперационном периоде отмечалась длительная экссудация плевральной жидкости, которая после удаления дренажей купировалась с помощью пункций, с введением в плевральную полость антибиотиков в течение 2-3 суток. Наличие патогенной микрофлоры в плевральном экссудате, подтвержденное проведением бактериологического исследования подтвердило наличие послеоперационного плеврита.

В двух случаях (2,74%; спустя 24 часа отмечен частичный коллапс легкого вследствие закупорки дренажей сгустками крови, который после восстановления проходимости дренажей ликвидировался при отсутствии сброса воздуха по дренажу. В одном случае (1,37%) вследствие нарушения дренажной функции бронхов развился ателектаз оперированной доли легкого, купированный после выполнения санационной фибробронхоскопии

Таким образом, применение медицинского клея «Сульфакрилат» с аэростатической целью позволило снизить количество послеоперационных плевритов с 11,1% до 4,11%, то есть более чем в 2,7 раза, а осложнений в целом в 4,2 раз, с 35,5% до 8,22% случаев

Применение медицинского клея «Сульфакрилат» с целью обеспечения надежного аэростаза позволяет избежать нежелательного просачивания воздуха в плевральную полость, что обеспечивает наиболее ранее и полное расправление легкого уже в первые часы после операции. Это препятствует развитию гиповентиляции оперированного легкого, а следовательно уменьшает риск развития послеоперационной пневмонии и ателектазов, скоплению в плевральной полости жидкости с развитием послеоперационного плеврита.

Немаловажным является то, что обеспечение полного аэростаза с первых часов послеоперационного периода дает возможность обеспечить удаление дренажных трубок в более ранние сроки - не превышающие 1 суток, тогда как в случае применения лигатурного и аппаратного способов ушивания легочной паренхимы это происходи позднее 24 часов Это приводит к снижению инфицирование плевральной полости что в целом уменьшает риск развития послеоперационных осложнений.

Выводы.

1. Одной из ведущих причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с повреждениями легкого является недостаточная аэростатическая эффективность лигатурного способа соединения легочной ткани, и деформация легочной паренхимы при ушивании легкого, что определяет развитие осложнений в послеоперационном периоде у 35,5% больных.

2. По данным морфологического исследования медицинский клей «Сульфакрилат» вызывает в легочной ткани минимальную воспалительную реакцию, сходную с реакцией таковой на любое инородное тело. Клеевое покрытие начинает фрагментироваться уже к концу 3-х суток, что является

благоприятным фактором для полноценной регенерации легочной ткани. Сроки полного рассасывания клеевой пленки не превышают 3-4 месяцев и зависят от толшины клеевой пленки Наиболее прочным является шовно-клеевой способ обработки ран легкого, прочность которого приближается к прочности интактной легочной ткани.

3. Наиболее физиологичным, особенно при множественных повреждениях легкого, является клеевой способ соединения, обладающий достаточной (большей при шовном способе) прочностью, дающий полноценный аэростаз и обеспечивающий наименьшую деформацию поверхности легкого. Это обеспечивает наиболее раннее и полноценное расправление легкого в послеоперационном периоде.

4. Результаты экспериментальных исследований показали преимущества шовно-клеевого метода по сравнению с традиционным лигатурным методом по всем изучаемым параметрам (прочность, аэростатическая эффективность). Клеевой способ соединения обеспечивает оптимальное сопоставление краев раны, не деформируя легочную ткань.

5. Обработка повреждений легкого у больных шовно-клеевым и клеевым методами обеспечило достижение полного аэростаза в первые 6 часов в 60,27% случаев, а в первые сутки у 76.,71% больных. В контрольной группе достижение полного аэростаза менее чем за сутки отмечено лишь у 37,2% пациентов Применение шовно-клеевого и клеевого способов обработки повреждений легкого в основной группе позволило снизить количество послеоперационных плевритов с 11,1% до 4,11%, то есть более чем в 2,7 раза, а осложнений в целом в 4.2 раз с 34.5%до 8,2% случаев.

Практические рекомендации.

1 В сложных клинических ситуациях (обструктивные заболевания легких, пневмофиброз и др 1 не следует побиваться полноценного аэростаза дополнительным прошиванием лигатурного соединения, так как это ведет к дополнительной травматизации легочной паренхимы. деформации поверхности легкого, прорезыванию швов, но не повышает аэростатическую

эффективность последнего. При недостаточной аэростатической эффективности наложенного шва выгоднее воспользоваться комбинированным - шовно-клеевым способом соединения легочной паренхимы.

2. Для получения наиболее тонкой клеевой пленки при нанесении клея «Сульфакрилат» целесообразно использовать стандартный инсулиновый шприц, который дает возможность легко регулировать объем наносимого клея.

3. При наличии множественных поверхностных (не более 1-1,5 см) повреждений легочной паренхимы наиболее оптимально применение клеевого способа восстановления целостности легкого. При этом не возникает деформации поверхности легкого, что обеспечивает полноценное расправление последнего в раннем послеоперационном периоде.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Фатихов, Р.Г. Поражение печени у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких. / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, Я.У. Булгаков, Г.Ю. Марфина // Актуальные проблемы гепатологии: Сборн. Матер. Межрегион, конф., поев. 70-летию И.А.Сафина. - Уфа, 2002. - С.78-80.

2. Фатихов, Р.Г. Устройство-стент для длительной санации гнойных полостей. / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, Г.Ю. Марфина// Актуальные проблемы гепатологии: Сборн. материалов Межрегион, конф., поев. 70-летию И.А.Сафина. - Уфа, 2002. -С. 155-157.

3. Марфина, Г.Ю. Принципы «малой» хирургии в лечении больных с гнойной деструкцией легких. / Г.Ю. Марфина, М.А. Браженко, Научн. руковод. Р.Г. Фатихов Вопросы теоретической и практической медицины: Матер. 87-й Респуб. Итог. Научн. конф. студентов и молодых ученых РБ посвященной 70-летию БГМУ, голу Здоровья и 55-летию студенческого общества БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 81-82.

4. Браженко, М.А. Лечение остеомиелита ребер и грудины. / М А Браженко, Г.Ю. Марфина Научн. руковод. Р.Г. Фатихов // Вопрос

теоретической и практической медицины: Матер 87-й Респуб. Итог. Научн. конф. студентов и молодых ученых РБ посвященной 70-летию БГМУ, году Здоровья и 55-летию студенческого общества БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 47-48

5 Фатихов, Р.Г. Полимерные клеевые композиции в лечении гнойной деструкции легких / Р.Г Фатихов, ГЮ Марфина, М.А. Браженко // «Научный прорыв - 2002»: Сборн. Научн. трудов конф ученых Республики Башкортостан посвященный Году здоровья, 70-летию БГМУ и дню Республики. - Уфа,2002. - С. 64.

6. Фатихов, Р.Г. Проникающие ранения груди. / Р.Г. Фатихов, В.В Плечев, Я У. Булгаков, ФШ. Исмагилов, A.M. Авзалетдинов, Е.Ю. Ионис. AB. Чижиков, Г.Ю. Марфина, ФР Латыпов /У Актуальные вопросы клинической хирургии: Сборн. Научн. трудов, посвящ. 75-летию проф. Н.Г. Гатауллина, - Уфа, 2003. - С.93-96.

7. Фатихов, Р.Г. К вопросу об этиопатогенезе гнойной деструкции легких. / Р.Г. Фатихов, Е.Ю. Евдокимов, ГЮ Марфина //Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч. трудов, посвящ. 75-летию проф. Н.Г. Гатауллина. -Уфа, 2003. - С.120-123.

8. Плечев, ВВ. Аспекты профилактики гнойно-септических инфекций в торакальной хирургии. / В.В. Плечев, E.H. Мурысева, Р.Г Фатихов, РА. Нагуманова, ГЮ Марфина // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч. трудов, посвящ 75-летию проф Н Г Гатауллина. -Уфа, 2003. - С. 148-154.

9. Плечев, В.В. Лечение и профилактика гнойных осложнений в хирургии груди. / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов. Н.Г Гатауллин. Я.У. Булгаков, А М. Авзалетдинов, Г.Ю. Марфина И Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии: Матер, конф. - Н Новгород, 2003. - С. 96-99.

10. Плечев, В.В Лечение и профилактика гнойных осложнений в хирургии груди / В В Плечев, РГ Фатихов ГЮ Марфина // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хир>ргии- Матер. Междунар Хирургич Кснгр Сб резюме. - М.. 2003 - С 89

11 Грудная хирургия. Проблемы. Решения. / В В Плечев, Р.Г. Фатихов, H Г Гатауллин [и др.]. - Уфа, 2003. - 239 с.

Рационализаторские предложения.

1. Способ закрытия дефектов грудной стенки- Рац. предложение, выданное БГМУ / В.В Плечев, Р.Г Фатихов, П.Г Корнилаев, Г.Ю. Марфина. -№2463 от 12.03.2002.

2. Способ пластики диафрагмальных грыж. Рац. Предложение, выданное БГМУ ' В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов, Г.Ю. Марфина - № 2462 от 12.03.2002.

3. Способ пломбировки гнойных полостей в легком: Рац. Предложение, выданное БГМУ / В.В Плечев, Р.Г. Фатихов, Г.Ю. Марфина - № 2464 от 12.03.2002.

4. Способ возврата крови при резекции легкого: Рац. Предложение, выданное БГМУ / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов, Г.Ю. Марфина - №2557 от 16 12.2002.

5 Способ аллофиксации флотирующих переломов ребер: Рац. Предложение, выданное БГМУ / В.В Плечев, Р.Г Фатихов, Е В.Евдокимов, ГЮ. Марфина-№2601 от 04.03.2003.

6. Способ плевродеза при спонтанном пневмотораксе: Рац. Предложение, выданное БГМУ / В В. Плечев, РГ. Фатихов, ПО. Марфина -№2600 от 04.04.2003.

7 Способ бесшовного закрытия ран ле| кого Рац. Предложение, выданное БГМУ ' В В Плечев РГ Фатихов Е В.Евдокимов. Г.Ю. Марфина -№2616 от 17.04.03.

Марфина Галина Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ АЭРОСТАЗА В ХИРУРГИИ ЛЕГКИХ

14.00.27 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия №0177 от 10 06 96 Подписано к печати 24 05 2005 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ №270

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

0 5-121 О 1

РНБ Русский фонд

2006^4 5561

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В оперативной пульмонологии количество послеоперационных осложнений встречается не менее чем в 2,3 - 20% случаев. (Малицкий А.Т., 1983; Бирюков Ю.В. и соавт. 1984).

Известно, что ведущим предопределяющим моментом в профилактике дыхательных расстройств и предупреждения инфекционных осложнений является как можно более быстрое и полное расправление легкого в послеоперационном периоде. Одним из наиболее важных компонентов способствующих этому, помимо эффективного дренирования, восстановления мышечного тонуса и адекватного дыхания, является надежный аэростаз (Брюсов П.Г. и соавт., 1992; Биссенков JI.H., 1998)

В настоящее время существуют различные способы профилактики просачивания воздуха с области легочного шва в плевральную полость в послеоперационном периоде. Наиболее распространенным из них продолжает оставаться наложение дополнительных швов и повторное прошивание ткани легкого. Особенно это касается механического шва с применением сшивающих аппаратов. По данным ряда авторов наложение дублирующих швов для обеспечения аэростаза при их применении осуществляется в 7,5 - 43,5% случаев (Чарнецкий Р.И., 1973; Шарма Г., 1976; Эртли A.A. с соавт, 1994).

С целью профилактики несостоятельности швов легочной паренхимы при ее интраоперационной герметизации стали применять различные клеевые композиции, наиболее распространенными из которых являются цианокрилатные клеи. (Белкин В.Р., 1969; Колесников И.С. с соавт., 1981; Егоров В.И., 1987). Однако первоначально высокий интерес к клеевому методу герметизации легочных ран значительно снизился вследствие возникновения выраженного асептического воспаления в соединяемых тканях, а также сложностей в подготовке раневой поверхности к нанесению клея (Васадзе Г.Ш. с соавт., 1971; Левашов Ю.Ш. с соавт., 1987).

В этой связи постоянно продолжались разработки новых, более физиологичных клеевых композиций. Проводилось изучение биологических клеев на основе фибриногена, одним из главных преимуществ которых было тс, что такой клей не являлся чужеродным агентом и рассасывался без образования токсических продуктов (Гигаури B.C. и соавт., 1989; Левашов Ю.Н. с соавт., 1989).

Тем не менее, при применении клеевых композиций на основе фибрина были выявлены существенные недостатки, мешающие его повсеместному применению. Помимо низкой аэростатической эффективности, к их числу относят высокий риск развития аллергических реакций. Нельзя не учесть также реально существующую при применении биологических клеев (как и любого препарата крови) опасность заражения заболеваниями, для которых всзможен парентеральный механизм передачи (СПИД, вирусный гепатит В и С, цитомегаловирусная инфекция). Это особенно важно в связи с ростом в последнее десятилетие заболеваемости вышеперечисленными инфекциями. Другими факторами, ограничивающими использование фибриновых клеевых композиций, является также их малодоступность и высокая коммерческая стоимость. И, наконец, все представители фибриновых медицинских клеев состоят из нескольких компонентов. Необходимость смешивания последних создает дополнительные трудности в их нанесении, затрудняет контроль скорости полимеризации и толщины наносимой клеевой пленки, требует применения специальных приспособлений. Полимеризация клея в просвете иглы устройства часто приводит к ее закупорке, например при повторном нанесении. Это определяет актуальность разработки новых методик применения клеевых композиций.

Таким образом, применение синтетических клеевых композиций при хирургических вмешательствах не потеряло своей актуальности до настоящего времени. Постоянно возникает необходимость поиска новых клеевых композиций, удобных в применении и лишенных описанных выше недостатков.

Применение медицинского клея «Сульфакрилат», синтезированного в институте Уральской академии наук (Лазарева Д.Н. с соавт., 1982), является перспективным в практической хирургии. Однако возможность его применения в легочной хирургии, несмотря на высокие адгезивные и противовоспалительные свойства, почти не изучалась. Это во многом определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты хирургического лечения повреждений легкого путем использования медицинского клея «Сульфакрилат».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ клинического материала с целью выявления возможных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с повреждениями легких и определения влияния нарушений аэростаза на характер и частоту ранних послеоперационных осложнений.

2. Изучить в эксперименте прочностные свойства шовного, шовно-клеевого и клеевого соединений в сравнительном аспекте, а также морфологические особенности полимеризации медицинского клея «Сульфакрилат» в легочной паренхиме, реакции окружающих тканей и биокинетики элиминации клея в эксперименте.

3. Разработать оптимальные варианты использования медицинского клея «Сульфакрилат» при различных видах повреждения легких в эксперименте.

4. Провести сравнительную оценку эффективности аэростаза при использовании шовного, клеевого и комбинированного (шовно-клеевого) методов устранения дефектов при оперативных вмешательствах на легочной паренхиме.

5. Внедрить в практику методы клеевого аэростаза и оценить клиническую эффективность применения медицинского клея «Сульфакрилат» при операциях на легочной ткани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые в эксперименте на животных обоснованы условия для обеспечения наиболее эффективного клеевого и шовно-клеевого аэростаза при операциях на легочной паренхиме.

Изучена динамика морфологических изменений и механическая прочность герметизированных клеем «Сульфакрилат» легочных ран в эксперименте. Проведена сравнительная оценка эффективности клея «Сульфакрилат» с механическими способами герметизации легочной паренхимы в эксперименте и в клинике.

Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов применения медицинского клея «Сульфакрилат» в эксперименте и в клинике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Обоснована методика применения медицинского клея «Сульфакрилат» для герметизации легочных ран в клинике. Показана высокая эффективность клея в сложных клинических ситуациях (пневмосклероз, эмфизема легких, прорезывание швов), когда традиционные способы обработки легочных ран оказывались малоэффективными. Разработан рациональный способ нанесения клея, не требующий специальных приспособлений. Внедрен в клинику доступный и надежный способ аэростаза при повреждении легочной паренхимы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Одной из основополагающих причин послеоперационных осложнений при вмешательствах на легочной паренхиме является неудовлетворительная аэростатическая эффективность традиционных способов ушивания повреждений легкого.

2. Применение медицинского клея «Сульфакрилат» существенно улучшает результаты лечения повреждений легочной паренхимы и снижает частоту послеоперационных осложнений при операциях на легких.

3. Наиболее физиологичным, особенно при множественных повреждениях легкого, является клеевой способ обработки легочных повреждений. Он обеспечивает полноценный аэростаз, обладает большей, чем при шовном способе прочностью, минимально деформирует легочную ткань и способствует наиболее полному и быстрому расправлению легкого в послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на заседании ассоциации хирургов Башкортостана г. Уфа, 2002г.; на 66 научной конференции студентов и молодых ученых, г. Уфа 2002г; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 24 февраля 2003г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ: Результаты исследования отражены в 11 научных работах, получены свидетельства на 7 рационализаторских предложений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Метод шовно-клеевого и клеевого аэростаза с помощью медицинского клея «Сульфакрилат» применен в отделениях торакальной хирургии клиники БГМУ, Городского противотуберкулезного диспансера, торакальном отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, травматологических отделениях ГКБ№13.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст работы иллюстрирован 14 таблицами и 18 микрофотографиями и 4 диаграммами. Указатель литературы содержит 201 источник цитируемых авторов из них 110 отечественных и 91 зарубежных.

10

ВЫВОДЫ:

1. Одной из ведущих причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с повреждениями легкого является недостаточная аэростатическая эффективность лигатурного способа соединения легочной ткани и деформация легочной паренхимы при ушивании легкого, что определяет развитие осложнений в послеоперационном периоде у 35,5% больных.

2. По данным морфологического исследования медицинский клей «Сульфакрилат» вызывает в легочной ткани минимальную воспалительную реакцию, сходную с реакцией таковой на любое инородное тело. Клеевое покрытие начинает фрагментироваться уже к концу 3-х суток, что является благоприятным фактором для полноценной регенерации легочной ткани. Сроки полного рассасывания клеевой пленки не превышают 3-4 месяцев и зависят от толщины клеевой пленки. Наиболее прочным является шовно-клеевой способ обработки ран легкого, прочность которого приближается к прочности интактной легочной ткани.

3. Наиболее физиологичным, особенно при множественных повреждениях легкого, является клеевой способ соединения, обладающий большей, чем при шовном способе прочностью, дающий полноценный аэростаз и обеспечивающий наименьшую деформацию поверхности легкого. Это обеспечивает наиболее раннее и полноценное расправление легкого в послеоперационном периоде.

4. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали наибольшую аэростатическую эффективность шовно-клеевого метода по сравнению с традиционным лигатурным и клеевым методами.

5. Обработка повреждений легкого у больных шовно-клеевым и клеевым методами обеспечило достижение полного аэростаза в первые 6 часов в 60,3% случаев, а в первые сутки у 76,7% больных. В контрольной группе достижение полного аэростаза менее чем за сутки отмечено лишь у 37,2% пациентов. Применение шовно-клеевого и клеевого способов обработки повреждений легкого в основной группе позволило снизить количество послеоперационных плевритов с 11,1% до 4,1%, то есть более чем в 2,7 раза, а осложнений в целом в 4,2 раз с 35,5%до 8,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В сложных клинических ситуациях (обструктивные заболевания легких, пневмофиброз и др.) не следует добиваться полноценного аэростаза дополнительным прошиванием лигатурного соединения, так как это ведет к дополнительной травматизации легочной паренхимы, деформации поверхности легкого, прорезыванию швов, но не повышает аэростатическую эффективность последнего. При недостаточной аэростатической эффективности наложенного шва выгоднее воспользоваться ' комбинированным - шовно-клеевым способом соединения легочной паренхимы.

2. Для получения наиболее тонкой клеевой пленки при нанесении клея «Сульфакрилат» целесообразно использовать стандартный инсулиновый шприц, который дает возможность легко регулировать объем наносимого клея.

3. При наличии множественных поверхностных (не более 1-1,5 см) повреждений легочной паренхимы наиболее оптимально применение клеевого способа восстановления целостности легкого. При этом не возникает деформации поверхности легкого, что обеспечивает полноценное расправление последнего в раннем послеоперационном периоде.

106