Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Совершенствование протокола скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование протокола скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности
БАДИГОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОТОКОЛА СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 11-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 С № 20.1
Москва-2011 г.
4839977
Работа выполнена на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор М.В. МЕДВЕДЕВ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.М. КИТАЕВ
доктор медицинских наук профессор Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ
Ведущая организация:
Российский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится « » марта 2011 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГОУ «Институт повышении квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91) Автореферат разослан « (5> февраля 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. В настоящее время до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями. Около 30% коечного фонда детских стационаров различного профиля заняты больными с наследственной патологией, 40% младенческой смертности в той или иной степени обусловлено наследственными и врожденными дефектами. В связи с этим особое значение приобретает их прена-тальная диагностика, одним из основных направлений которой является разработка методов выявления врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода на ранних этапах беременности. Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, и особенно внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной и наследственной патологии на I триместр беременности.
В Российской Федерации регламентированы 3 скрининговых ультразвуковых исследования в 11-14, 20-22 и 32-34 недели беременности (Приказа МЗ и СР РФ №808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Однако если во II и III триместрах беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляют трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов.
Так, нерешенными и в последние годы всесторонне обсуждаемыми являются вопросы целесообразности разработки региональных нормативов наиболее информативных эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности - толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода (Козлова О.И., 2007; Копытова Е.И., 2007; Бопек .1. и соавт., 2006). Кроме этого отечественными и зарубежными исследователями пока накоплен опыт применения эхографии в диагностике только выраженных пороков развития (Медведев М.В. и соавт., 2005; Косовцова Н.В.,
2007; Шевченко Е.А., 2007; Эсетов М.А., 2007; Nicolaides К., 2008). Большинство же пороков у плода диагностируется по-прежнему только во второй половине беременности. Особый интерес представляет совершенствование пренатальной ультразвуковой диагностики spina bifida, а также единственной артерии пуповины в ранние сроки беременности, являющейся одним из ведущих маркеров врожденных и наследственных заболеваний.
Поэтому актуальной задачей является разработка новых пренатальных эхографических маркеров, которые могли бы эффективно использоваться при скрининговых ультразвуковых исследованиях в ранние сроки беременности.
Цель исследования - совершенствование протокола скринингового ультразвукового исследования для повышения эффективности пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в 11-14 недель беременности.
Задачи исследования:
1. Разработать региональные нормативные процентильные показатели толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода 11-14 недель беременности.
2. Провести сравнительный анализ разработанных нормативных показателей толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода с аналогичными показателями других регионов.
3. Разработать нормативные процентильные значения IV желудочка головного мозга плода в 11-14 недель беременности и оценить эффективность использования этого параметра для ранней диагностики расщелин позвоночника.
4. Разработать методику исследования сосудов пуповины при скрининго-вом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности
для обеспечения ранней пренатальной диагностики единственной артерии пуповины.
Научная новизна
В работе впервые на достаточном клиническом материале разработаны региональные нормативы наиболее информативных пренатальных эхогра-фиических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности -толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода. Впервые показана высокая информативность эхографической оценки размеров IV желудочка головного мозга плода для ранней пренатальной диагностики спинномозговой грыжи. Разработаны региональные процентильные значения IV желудочка головного мозга плода в 11-14 недель беременности. Впервые разработана методика оценки сосудов пуповины в ранние сроки беременности и показана ее высокая информативность в ранней пренатальной диагностике единственной артерии пуповины.
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного усовершенствованного подхода к оценке ультразвуковой анатомии плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях в 11-14 недель беременности для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность ранней пренатальной диагностики как хромосомных аномалий, так и различных врожденных пороков. Разработаны нормативные показатели наиболее информативных эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности. На основании полученных результатов разработан новый протокол скринингового ультразвукового исследования плода в конце первого триместра беременности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для использования длины носовых костей плода в качестве эхогра-фического маркера хромосомных аномалий в ранние сроки беременности необходимы региональные нормативы.
2. Оценка размеров IV желудочка головного мозга плода является высоко информативным пренатальным эхографическим критерием в установлении спинномозговой грыжи в конце I триместра беременности.
3. Изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования является высоко информативным методом пренатальной диагностики единственной артерии пуповины в 11-14 недель беременности.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы Центра пренатальной диагностики при роддоме №27 г. Москвы, отделения ультразвуковой диагностики №2 МУЗ «Родильный дом №4» г, Красноярска и отделения пренатальной диагностики ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Евразийском форуме «Радиология: наука и практика» (Астана, 2009); I Республиканском съезде медицинских генетиков Казахстана (Алматы, 2009); IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010» (Москва, 2010); Международном VISUS курсе 3D/4D обучения в акушерстве и гинекологии (Астана, 2010); XI съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Екатеринбург, 2010).
Публикации - по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, Список литературы состоит из 30 отечественных и 78 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 31 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Для разработки нормативных процентильных значений толщины воротникового пространства, длины носовых костей и переднезаднего размера IV желудочка плода были обследованы 256 пациенток с неосложненным течением беременности при сквозном эхографическом наблюдении в сроки от 11 до 14 недель. Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей.
Срок беременности у всех пациенток устанавливался по первому дню последней менструации. Возраст беременных колебался от 17 до 43 лет и в среднем составил 30,6 года. У 78 (30,5%) пациенток возраст был более 35 лет.
Первородящих женщин было 112 (43,8%), повторнородящих - 144 (56,2%). Всего родилось 256 нормальных детей: 139 (54,3%) мальчиков и 117 (45,7%) девочек. Масса тела новорожденных колебалась от 2800 до 4250 г и составила в среднем 3409,3 г, длина - от 48 до 56 см (средний рост - 52,1 см), что соответствует современным популяционным данным.
Основную группу составили 9 пациенток, у плодов/новорожденных которых была зарегистрирована спинномозговая грыжа, и 12 случаев единственной артерии пуповины. Эта группа была сформирована для решения основных задач данного исследования: 1) оценить эффективность использования нового параметра (переднезаднего размера IV желудочка) в ранней диагностике спинномозговых грыж и 2) разработать методику исследования сосудов пуповины при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности для обеспечения ранней пренатальной диагностики единственной артерии пуповины.
В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям и смерти детей после рождения осуществлялось патологоанатомическое исследование.
Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых аппаратах Voluson 730 Pro и Е8 (GE), Х8 (Medison) с использованием как трансабдоминальных, так и трансвагинальных датчиков.
Итогом каждого ультразвукового исследования, проводимого в скри-нинговые сроки 11-14 недель беременности, являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства и носовых костей плода, оценку ультразвуковой анатомии плода и его частоты сердечных сокращений; результатов исследования желточного мешка, локализации; толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки.
Результаты исследования
Проведенные исследования позволили установить, что оценка воротникового пространства оказалась возможной у 100% плодов. Анализ полученных результатов показал наличие прямо пропорциональной зависимости между толщиной воротникового пространства и сроком беременности: с увеличением срока беременности возрастает толщина его воротникового пространства (табл. 1).
Таблица 1. Нормативные региональные показатели (5-й, 50-й и 95-й процентили) толщины воротникового пространства плода в зависимости от срока беременности._
Срок беременности Толщина воротникового пространства плода, мм
Процентили
5-й 50-й 95-й
11 недель 0 дней - 11 недель 6 дней 0,5 1,3 2,1
12 недель 0 дней - 12 недель 6 дней 0,8 1,6 2,4
13 недель 0 дней - 13 недель 6 дней 0,9 1,7 2,5
Следует отметить, что различия между группами в зависимости от срока беременности были недостоверными (р > 0,05).
Особый интерес представляют данные о 95-ом процентиле, так как он представляет собой верхнюю границу нормативных значений толщины воротникового пространства плода, составляющей, по нашим данным, 2,1 мм в 11 недель и 2,4 мм в 13-14 недель.
Сравнительный анализ полученных нами данных с ранее опубликованными нормативами разных регионов России показал, что наши региональные нормативные значения толщины воротникового пространства плода занимают «золотую середину» (рис. 1).
ТВП, мм 3,5-
1,51.00,5-
u-t-1-1-1-1—
11 12 13 14
Срок беременности, недели
----H.A. Алгынннк, М.В. Медведев, 2001 (Москва)
----Е.А. Шевченко, 2004 (Красноярск)
--Е.С. Некрасова я соавт., 2005 (Сань-т-Петербург)
—. — Е.П. Кошлова, 2007 (Екатеринбург) - Собственные данные
Рис. 1. Сравнительный анализ номограмм толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности.
В последние годы все большее внимание приобретает оценка длины носовых костей плода как пренатальный маркер хромосомных аномалий в ранние сроки беременности.
Изучение длины носовых костей оказалось возможным в нашем исследовании у 247 плодов, что составило 96,4%. Неуспешность измерения длины носовых костей в 9 случаях была, в первую очередь, обусловлена неудобным положением плода, преимущественно в 11-12 недель беременности, а также тем обстоятельством, что при численных значениях копчико-теменного размера плода до 54 мм в эти сроки длина носовых костей имеет минимальные значения, достигая максимума к 14 неделям беременности. В сроки 12-14 недель беременности визуализация носовых костей плода оказалась возможной в 99,2% случаев.
Анализ полученных нами результатов показал наличие прямо пропорциональной зависимости между сроком беременности и длиной носовых костей плода, что явилось подтверждением ранее проведенных исследований. Согласно нашим результатам, численные значения длины носовых костей плода увеличиваются на протяжении конца I триместра беременности, составляя в среднем 1,3 мм в 11-12 недель и 1,8 мм в 13-14 недель (табл. 2).
Таблица 2. Нормативные показатели (5-й, 50-й и 95-й процентили) длины носовых костей плода в зависимости от срока беременности._
Срок беременности Длина костей носа плода, мм
Процентили
5-й 50-й 95-й
11 недель 0 дней - 11 недель 6 дней 0,7 1,3 1,9
12 недель 0 дней - 12 недель 6 дней 0,9 1,5 2,1
13 недель 0 дней -13 недель 6 дней 1,2 1,8 2,4
Проведенный нами сравнительный анализ показал наличие определенных различий между нормативами длины носовых костей плода в ранние сроки беременности, разработанных не только в разных странах, но и в разных регионах России. Полученные нами нормативы оказались существенно
ниже в сравнении с другими регионами России и приближаются к нормативам, полученным корейскими специалистами (рис. 2).
недели
-...........М.В. Медведев и соает., 2003 (Москва)
----Е.С. Некрасова и соавпи, 2005 (Санкт-Петербург)
------О.II. Козлова, 2007 (Екатеринбург)
----М. Moon и соавпи, 2006 (Корея)
-Собственные данные
Рис. 2. Сравнительные данные 50-го процентиля нормативных показателей длины носовых костей плода в ранние сроки беременности.
Таким образом, при проведении оценки длины носовых костей в ходе скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности необходимо учитывать региональные нормативы этого показателя во избежание ложноположительных результатов.
Для оценки IV желудочка головного мозга плода использовали среднюю сагиттальную плоскость сканирования с увеличением, при котором изображение включало только его голову и верхнюю часть грудной клетки аналогично правилам определения толщины воротникового пространства. При этом IV желудочек выглядел в виде анэхогенной зоны, ограниченной сверху зрительными буграми и снизу - продолговатым мозгом. При достижении четкой визуализации IV желудочка осуществляли измерение его мак-
сималыгого переднезаднего размера аналогично определению толщины воротникового пространства (рис. 3).
Рис. 3. Эхограмма и схематическое изображение средней сагиттальной плоскости сканирования плода. IV желудочек головного мозга указан стрелкой.
В ходе проведенных нами исследований установлено, что IV желудочек головного мозга плода является достаточно легко идентифицируемой структурой при использовании стандартной средней сагиттальной плоскости сканирования при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности. В наших исследованиях его визуализация была достигнута в 100% случаев нормального развития плода.
При этом идентификация IV желудочка была достигнута в 92,6% (237 из 256 случаев) наблюдений при трансабдоминальном сканировании. У 7,4% пациенток ввиду неоптимальной визуализации ультразвуковой анатомии плода при трансабдоминальном сканировании преимущественно в сроки 1112 недель беременности дополнительно бьша использована трансвагинальная эхография.
При изучении максимального значения переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода было установлено постепенное его увеличение в сроки проведения первого скринингового ультразвукового исследования (табл. 3).
Таблица 3. Нормативные показатели (5-й, 50-й и 95-й процентили) пе-реднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода._
Срок беременности IV желудочек плода, мм
Процентили
5-й 50-й 95-й
11 недель 0 дней - 11 недель 6 дней 1,37 1,61 1,85
12 недель 0 дней - 12 недель 6 дней 1,46 1,92 2,38
13 недель 0 дней - 13 недель 6 дней 1,87 2,33 2,79
Для изучения возможностей пренатальной эхографии в диагностике спинномозговой грыжи у плода с оценкой размеров IV желудочка в ранние сроки беременности проведен анализ данных ультразвукового обследования 9 плодов с этим пороком.
В ходе проведенных исследований было установлено, что прямая визуализация позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании в 2007-2008 гг. (I подгруппа) позволила установить точный пренатальный диагноз спинномозговой грыжи при скрининговом исследовании в конце первого триместра беременности только в 2 из 4 случаев в 12 и 13 недель.
В этих наблюдениях дефекты позвоночника сопровождались наличием спинномозговой грыжи, которые идентифицировались уже при первом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности.
В двух других случаях при обследовании плодов в 11 и 13 недель беременности спинномозговая грыжа обнаружена не была. Только при повторном скрининговом ультразвуковом обследовании соответственно в 20 и 22 недели беременности был выявлен дефект позвоночного столба.
Таким образом, прямая визуализация позвоночника плода в конце I триместра беременности как при продольном, так и при поперечном сканировании позволяет диагностировать spina bifida только в 50% случаев.
Во второй части обследования в 2009-2010 гг. наряду с прямой визуализацией позвоночника плода дополнительно проводилась эхографическая оценка IV желудочка головного мозга (II подгруппа). В этой группе у 4 из 5 плодов со спинномозговой грыжей при ультразвуковом исследовании было
зарегистрировано отсутствие изображения IV желудочка головного мозга плода. При этом расщепление позвоночника было обнаружено только у 2 плодов в 10 и 15 недель беременности при отсутствии изображения IV желудочка головного мозга. У 3 оставшихся плодов этой подгруппы spina bifida была диагностирована при повторном ультразвуковом исследовании. При этом у 2 плодов с отсутствием изображения IV желудочка это было осуществлено в течение ближайших двух недель.
Только в одном случае, когда у плода четко визуализировался нормальный IV желудочек и не был выявлен дефект позвоночного столба в 12 недель беременности, точный диагноз порока был установлен при втором скрининговом ультразвуковом исследовании в 20 недель беременности.
Таким образом, дополнительная оценка IV желудочка головного мозга плода при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности позволила нам повысить точность пренатальной диагностики spina bifida с 50% до 80%.
Для изучения возможностей пренатальной эхографии в диагностике единственной артерии пуповины (ЕАП) в ранние сроки беременности проведен анализ данных ультразвукового обследования 12 плодов с этим пороком. Сроки проведения первого скринингового ультразвукового обследования варьировали от 11 до 14 недель беременности.
С целью определения наиболее точного метода пренатального обнаружения ЕАП в ранние сроки беременности нами проведен анализ трех основных диагностических подходов, включая:
1) прямую визуализацию сосудов пуповины при двухмерной эхографии;
2) оценку количества сосудов пуповины в режиме цветового доппле-ровского картирования;
3) изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.
В ходе проведенных исследований было установлено, что при использовании прямой визуализации пуповины убедительные данные за наличие ЕАП были обнаружены только в 2 (16,7%) из 12 случаев. Несмотря на достаточно легкую визуализацию пуповины, идентификация количества в ней сосудов вызывала большие сложности, чем и объясняются столь низкие результаты ранней диагностики ЕАП при использовании прямой визуализации сосудов пуповины при двухмерной эхографии.
Оценка количества сосудов пуповины в режиме цветового допплеров-ского картирования оказалась более информативной. С его помощью нам удалось правильно идентифицировать ЕАП в 6 (50%) из 12 случаев.
Неуспешность идентификации ЕАП в 50% случаев с использованием режима цветового допплеровского картирования было обусловлено невозможностью четкой визуализации количества сосудов в пуповине в виду их маленького диаметра. В большинстве случаев ложноотрицательной диагностики ЕАП срок беременности находился в пределах от 11 до 12 недель.
Наиболее точным методом, пренатальной диагностики ЕАП в ранние сроки беременности, по нашим данным, оказалось изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.
В норме в этом срезе по обеим сторонам мочевого пузыря идентифицируются две подчревные артерии, которые направляются вверх, выходят через пупочное кольцо и в составе пуповины достигают плаценты. Визуализация одной артерии позволяет точно установить пренатальный диагноз ЕАП (рис. 4). В наших исследованиях точность пренатальной ультразвуковой диагностики ЕАП в 11-14 нед беременности при использовании этого диагностического подхода составила 100%.
Анализ диагностированных случаев ЕАП в 11-14 недель беременности показал, что в 4 (33,3%) из 12 случаев были обнаружены различные сочетан-ные пороки и в 2 из 4 случаев диагностированы хромосомные аномалии -синдромы Эдвардса и Тернера. В оставшихся 8 случаях ЕАП была изолиро-
ванной находкой, в 2 из них ЕАП привела к задержке роста плода. Таким образом, в 50% случаев при ЕАП зарегистрированы различные осложнения, что подтверждает важность своевременной диагностики этой аномалии.
Рис. 4. Эхограмма пуповинных артерий (стрелки) в 11-12 недель беременности при поперечном сканировании мочевого пузыря плода с использованием режима ЦЦК в норме (слева) и при ЕАП (справа).
ВЫВОДЫ
1. В ходе проведенных исследований установлено, что верхней границей нормативных значений толщины воротникового пространства плода (95-й процентиль) в казахской популяции в сроки от 11 недель/0 дней до 11 недель/6 дней беременности является 2,1 мм, 12 недель/0 дней - 12 недель/6 дней - 2,4 мм, 13 недель/0 дней - 13 недель/6 дней - 2,5 мм, что достоверно не отличается от российских популяционных значений.
2. Нижней границей нормативных значений длины носовых костей плода (5-й процентиль) в казахской популяции в сроки от 11 недель/0 дней до 11 недель/6 дней беременности является 0,7 мм, 12 недель/0 дней - 12 недель/6 дней - 0,9 мм, 13 недель/0 дней - 13 недель/6 дней - 1,2 мм, что достоверно ниже российских популяционных значений.
3. Эхографическая оценка размеров IV желудочка головного мозга плода является высокоинформативным диагностическим критерием спинномозговых грыж при ультразвуковом скрининговом исследовании в 11-14 недель беременности. При использовании в качестве диагностического Крите-
рия отсутствие изображения IV желудочка позволяет увеличить точность пренатальной диагностики spina bifida с 50% (при стандартной оценке позвоночника плода) до 80%.
4. Согласно результатам проведенных нами исследований, наиболее точным методом пренатальной ультразвуковой диагностики единственной артерии пуповины в 11-14 недель беременности является изучение пуповин-ных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования. Этот метод позволяет обеспечить единственной артерии пуповины при первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 100% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При эхографической оценке длины носовых костей плода в ходе скринин-гового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности необходимо учитывать популяционные особенности нормативных показателей.
2. Протокол ультразвукового скринингового изучения анатомических структур плода в конце I триместра беременности необходимо дополнить оценкой IV желудочка головного мозга плода для обеспечения более ранней диагностики спинномозговых грыж.
3. Для достижения наиболее точной пренатальной ультразвуковой диагностики единственной артерии пуповины в 11-14 недель беременности необходимо проводить изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Бадигова Е.А., Рахимжанова Р.И. Опыт пренатальной диагностики врожденных пороков развития в ранние сроки беременности // Радиология:
наука и практика. Материалы 3-го Евразийского форума. Астана, 2009. -С. 415-418.
2. Бадигова Е.А., Рахимжанова Р.И., Козина Н.Г. Консультативное ультразвуковое обследование беременных группы высокого риска первого триместра беременности // Материалы 1-го Республиканского съезда медицинских генетиков Казахстана. Алматы, 2009. - С. 136-139.
3. Бадигова Е.А., Алтынник H.A., Медведев М.В. Единственная артерия пуповины - маркер, который может быть легко диагностирован при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности // Ж. Пренатальная диагностика. - 2010. - Т. 9. - №2. - С. 109-112.
4. Бадигова Е.А., Рахимжанова Р.И. Сочетание пороков развития с хромосомными аномалиями при проведении пренатального скрининга в первом триместре беременности // Радиология: наука и практика. Материалы 4-го Евразийского форума. Ташкент, 2010. - С. 58-59.
5. Рахимжанова Р.И., Бадигова Е.А. Оценка степени риска развития патологии плода по эхографическим маркерам первого триместра беременности // Ж. Медицинская визуализация. - 2010. - С. 374.
6. Бадигова Е.А., Медведев М.В., Алтынник H.A. Пренатальное эхографи-ческое изучение IV желудочка головного мозга в 11-14 недель беременности // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. -2010.-№4.-С. 58-60.
7. Алтынник H.A., Бадигова Е.А., Медведев М.В. Нормативные значения IV желудочка головного мозга плода в 11-14 недель беременности // Ж. Пренатальная диагностика. Тезисы докладов XI съезда Российской ассоциации в перинатологии и гинекологии. Екатеринбург, 4-7 октября. -2010.-Т. 9.-№4.-С. 350.
8. Алтынник H.A., Бадигова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика спинномозговой грыжи в ранние сроки беременности у плодов с отсутствием изображения IV желудочка головного мозга // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. - 2011. - №1. - С. 52-54.
ч
Заказ № 234. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Бадигова, Елена Александровна :: 2011 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (Обзор литературы).
1.1. Толщина воротникового пространства и длина костей носа плода как пренатальные эхографические маркеры хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности.
1.2. Возможности пренатальной эхографии в ранней диагностике спинномозговой грыжи у плода.
1.3. Пренатальные аспекты единственной артерии пуповины как маркера врожденных и наследственных заболеваний.
ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3.
РАЗРАБОТКА НОРМАТИВНЫХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТОЛЩИНЫ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА И ДЛИНЫ НОСОВЫХ КОСТЕЙ ПЛОДА В 11-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ.
3.1. Воротниковое пространство.
3.2. Длина носовых костей.
ГЛАВА 4.
РАЗРАБОТКА НОРМАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ IV ЖЕЛУДОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЛОДА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ.
4.1. Разработка нормативных показателей IV желудочка головного мозга плода в 11-14 недель беременности.
4.2. Диагностическое значение оценки IV желудочка плода для пренатального ультразвукового выявления спинномозговых грыж в ранние сроки беременности.
ГЛАВА 5.
ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ЕДИНСТВЕННОЙ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ.
ГЛАВА 6.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бадигова, Елена Александровна, автореферат
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания. С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных. Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных. В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов.
В Российской Федерации регламентированы 3 скрининговых ультразвуковых исследования в 11-14, 20-22 и 32-34 недели беременности (Приказа МЗ и СР РФ №808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Однако если во II и III триместрах беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляют трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов.
Так, нерешенными и в последние годы всесторонне обсуждаемыми являются вопросы целесообразности разработки региональных нормативов наиболее информативных эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности — толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода (Козлова О.И., 2007; Копытова Е.И., 2007; 8опек I. и соавт., 2006). Кроме этого отечественными и зарубежными исследователями пока накоплен опыт применения эхографии в диагностике только выраженных пороков развития (Медведев М.В. и соавт., 2005; Косовцова Н.В., 2007; Шевченко Е.А., 2007; Эсетов М.А., 2007; МсоЫёеБ К., 2008). Большинство же пороков у плода диагностируется по-прежнему только во второй половине: беременности. Особый интерес представляет совершенствование; прена-тальной ультразвуковой диагностики spina bifida, а также единственной;, артерии пуповины в ранние сроки беременности, являющейся:одним из ведущих маркеров ^врожденных и наследственных заболеваний;
Поэтому актуальной задачей! является : разработка:, новых: прена-тальных эхографических маркеров, которые могли бы эффективно использоваться при; скрининговых ультразвуковых исследованиях в ранние сроки беременности.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы явилось совершенствование протокола скринингового: ультразвукового исследования; для повышения эффективностишренатальнойдиагностики^ врожденных инаследственных заболеваний в ■ 11—14недель беременности. Для достижения- поставленной: цели в ходе исследования: решались следующие задачи::,
1. Разработать региональные нормативные процентильные показатели толщины воротникового ¡ пространства : и длины носовых , костей плода 11—14 недель беременности.
2. Провести сравнительный ¡анализ разработанных нормативных показателей толщины воротникового пространства; и длины носовых костей.плода с аналогичными показателями других регионов.
3. Разработать нормативные процентильные: значения IV желудочка головного мозга? плода в, 11—14 недель беременности и оценить эффективность использования: этого параметра для ранней диагностики расщелин позвоночника.
4'. Разработать методику исследования, сосудов пуповины при скри-нинговом- ультразвуковом исследовании в; конце I триместра беременности для обеспечения ранней пренатальной диагностики единственной артерии пуповины.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе впервые на достаточном клиническом материале разработаны региональные нормативы наиболее информативных пренаталь-ных эхографиических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности — толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода. Впервые показана высокая информативность эхо-графической оценки размеров IV желудочка головного мозга плода для ранней пренатальной диагностики спинномозговой грыжи. Разработаны региональные процентильные значения IV желудочка головного мозга плода в 11—14 недель беременности. Впервые разработана методика оценки сосудов пуповины в ранние сроки беременности и показана ее высокая информативность в ранней пренатальной диагностике единственной артерии пуповины.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного усовершенствованного подхода к оценке ультразвуковой анатомии плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях в 11-14 недель беременности для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность ранней пренатальной диагностики как хромосомных аномалий, так и различных врожденных пороков. Разработаны нормативные показатели наиболее информативных эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности. На основании полученных результатов разработан новый протокол скринингового ультразвукового исследования плода в конце первого триместра беременности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Для использования длины носовых костей плода в качестве эхографического маркера хромосомных аномалий в ранние сроки беременности необходимы региональные нормативы.
2. Оценка размеров IV желудочка головного мозга плода является высоко информативным пренатальным эхографическим критерием в установлении спинномозговой грыжи в конце I триместра беременности.
3. Изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования является высоко информативным методом пренатальной диагностики единственной артерии пуповины в 11-14 недель беременности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практику работы Центра пренатальной диагностики при роддоме №27 г. Москвы, отделения ультразвуковой диагностики №2 МУЗ «Родильный дом №4» г. Красноярска и отделения пренатальной диагностики ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГОУ ПДО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК России.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, Список литературы состоит из 30 отечественных и 78 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 31 рисунком.
Работа выполнена на базе кафедры ультразвуковой и пренаталь-ной диагностики (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор М.В. Медведев) ФГОУ ПДО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Клинические наблюдения и сбор материала проводились в родильном доме №1 г. Астаны и в центре пренатальной диагностики при родильном доме №27 г. Москвы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование протокола скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности"
выводы?
Г. В ходе проведенных исследований- установлено, что верхней; границейнормативных значений толщины воротникового пространства плода (95-й процентиль) в < казахской популяции в сроки от 11 недель/О дней до 11 недель/б; дней» беременности; является^ 2,1; мм, 12 недель/О дней - 12 недель/6 дней - 2,4 мм, 13 нсдель/Одней - 13 иедель/6 дней -2,5 мм, что достоверно не отличается от российских популяционных значений.
2. Бяжней; границей; нормативных значений длины носовых костей плода (5-й процентиль) в казахской популяции в сроки от 11 недель/О дней до 11 недель/6 дней беременности является 0,7 мм, 12 недель/0 дней - 12 нсдель/6 дней - 0^9 мм, 13 недель/0 дней - 13 недель/6 дней - 1,2 мм, что; достоверно ниже российских популяционных значений.
3. Эхографическая оценка размеров IV желудочка головного мозга плода является высокоинформативным диагностическим критерием спинномозговых грыж при ультразвуковом скрининговом исследовании в-11—14 недель беременности. При использовании в качестве диагностического критерия отсутствие изображения IV- желудочка, позволяет увеличить точность пренатальной диагностики^ spina bifida: с 50% (при стандартной оценке позвоночника плода) до 80%.
4. Согласно результатам проведенных нами исследований; наиболее точным методом, пренатальной ультразвуковой диагностики^ единственной артерии пуповины в 11—14 недель беременности является! изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования. Этот метод позволяет обеспечить единственной артерии пуповины при* первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 100% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При эхографической оценке длины носовых костей плода в ходе скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности необходимо учитывать популяционные особенности нормативных показателей.
2. Протокол ультразвукового скринингового изучения анатомических структур плода в конце I триместра беременности необходимо дополнить оценкой IV желудочка головного мозга плода для обеспечения более ранней диагностики спинномозговых грыж.
3. Для достижения наиболее точной пренатальной ультразвуковой диагностики единственной артерии пуповины в 11-14 недель беременности необходимо проводить изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бадигова, Елена Александровна
1. Алтынник H.A. Значение ультразвуковой оценки толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности для прена-тальной диагностики хромосомных аномалий: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2002.
2. Алтынник H.A., Медведев М.В. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 2001. Т. 9. № 1.С. 35-37.
3. Алтынник H.A., Юдина Е.В., Медведев М.В. и др. Перинатальные исходы при эхографических маркерах врожденной и наследственной патологии. IV. Расширенное воротниковое пространство // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 3. С. 174-179.
4. Воскресенская C.B., Вайцехович И.А. Эффективность ультразвукового маркера I триместра беременности расширенного воротникового пространства - в пренатальной диагностике хромосомной патологии // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 4. С. 266-269.
5. Гирлинг Дж. О значении результатов лабораторного исследования // Русский медицинский журнал. 1995. Т. 1. № 5. С. 5.
6. Гланц С.Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 459 с:
7. Клипа М.В., Панкова Е.Е., Голихина Т.А. и др. Пренатальная диагностика синдрома Дауна в Краснодарском крае: успехи и проблемы //
8. Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 4. С. 261-264.
9. Козлова О.И. Длина костей носа плода как пренатальный эхографиче-ский маркер хромосомных аномалий: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.
10. Косовцова Н.В., Шаманская Е.Ф., Копытова Е.И. Реалии пренаталь-ной ультразвуковой диагностики врожденных пороков в ранние сроки беременности в Екатеринбурге // Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 4. С. 319-320.
11. Косовцова Н.В., Шаманская Е.Ф., Копытова Е.И. Расширенное воротниковое пространство у плода: сочетание с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития // Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 3. С. 234-235.
12. Кузнецова Т.В., Баранов А.Н., Киселева Н.В. и др. Пренатальная диагностика хромосомных болезней у плода: десятилетний опыт // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. № 3. С. 95-99.
13. Медведев М.В., Алтынник H.A. Воротниковое пространство у плодов в ранние сроки беременности: новые аспекты пренатальной диагностики //Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999. Т. 7. № 1. С. 1926.
14. Медведев М.В., Алтынник H.A. Длина костей носа плода в 12-14 нед беременности как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 1. С. 66-70.
15. Медведев М.В., Алтынник H.A. К вопросу об ультразвуковой оценке анатомии плода в ранние сроки беременности // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 2. С. 158-159.
16. Медведев М.В., Юдина Е.В. Ультразвуковой скрининг // Основы пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2002. С. 41-88.
17. Медведев М.В., Алтынник H.A. Основы ультразвукового скрининга в 11-14 недель беременности. М.: Реал Тайм, 2009. 108 с.
18. Некрасова Е.С., Талантова O.E., Коротеев А.Л., Баранов B.C. Случаи' пренатальной диагностики множественных пороков развития в конце I триместра беременности // Пренат. Диагн: 2004. Т. 3. № 2. С. 31-34.
19. Некрасова Е.С., Коротеев А.Л., Кузнецова Т.В., Баранов B.C. Новый подход к расчету риска* при проведении скринингового* ультразвукового исследования в первом триместре беременности // Пренат. Диагн. 2005. Т. 4. № 1. С. 22-281
20. Новикова,И.В., Лазюк Г.И., Прибушеня О.В. и др. Морфологическое исследование сердца у плодов с хромосомными болезнями, абортированных после пренатальной диагностики в I триместре беременности //Пренат. Диагн. 2004. Т. 3. № 3. С. 197-202.
21. Основы пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева М.В. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. 184 с.
22. Пренатальная эхография / Под ред. Медведева M.B. М.: Реальное Время, 2005. 560 с.
23. Снайдерс Р.Дж.М., Николаидес К.Х. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. М.: Видар, 1997. 175 с.
24. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / Под ред. Медведева M.B. М.: Реальное Время, 2002. С. 80.
25. Шевченко Е.А. Значение трансвагинальной эхографии в ранние сроки беременности для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2004.
26. Эсетов М.А. Пренатальная* ультразвуковая диагностика врожденных пороков в I триместре беременности. II. Spina bifida // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 4. С. 274-278.
27. Юдина Е.В. Трисомия 18: анализ 28 случаев пренатальной диагностики // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. №. 1. С. 35-42.
28. Юдина Е.В. Эхографические маркеры хрсшосомных аномалий плода: единственная артерия пуповины // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. №. 3. С. 240.
29. Юдина Е.В. Ультразвуковые пренатальные маркеры хромосомных аномалий во втором триместре беременности: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2003.
30. Юдина Е.В., Медведев- М.В. Мультицентровое исследование «Дородовая диагностика синдрома Дауна в России в 2005 году, или Перинатальная драма в трех частях с прологом и эпилогом» // Пренат. Диагн. 2007. Т. 6. № 4. G. 252-257.
31. Belosovicova H., Svyatkina O., Manasova S., Valtrova H., Calda P. Presence of intracranial translucency (IT) in a case of large open spina bifida//Ultrasound Obstet. Gynec. 2010. V. 36 (Suppl. 1). P. 184.
32. Bernard J.P., Senat M.V., Ville Y. Intra and inter observer variability in nasal bones assessment at 11-14 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 82.
33. Bilardo C.M., Miiller M.A., Pajkrt E. et al. Increased nuchal translucency thickness and normal karyotype: time for parental reassurance // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. № 1. P. 11-18.
34. Borobio V., Borrell A., Penalva V. et al. Nasal bone assessment in firsttrimester detection of trisomy 21 // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 26. P. 377.
35. Borrel! A., Borobio V., Gonce A. et al. Fetal?nasal bone and' ductus veno-sus blood- flow; assessed transvaginally at the 11—14 week scan — new data; including unselected and; high: risk pregnancies // Ultrasound Obstet: Gynecol. 2006. V. 28. P. 362.
36. Bower S., Ghitty L., Bewley Si et all First trimester nuchal translucency screening of the general population: data from three centres // 27th British Congress of Obstetrics and' Gynaecology. Dublin; 1995 .
37. Bromley B;, Lieberman E-., Shipp T., Benacerraf B. Fetal : nasal bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester // J. Ultrasound Med. 2002. V. 21. P. 1387-1394.
38. Bronshtein M:, Zimmer E.Z. There is an absence of the nasal bone in every normal fetus in the early pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. l.P. 81.
39. Calda P., Koucky Mi, Viskova H. et al. Nasal bone length as a marker of Down syndrome//Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003; V. 22. Suppl. l . P: 81,
40. Centini G., Rosignoli L., Kenanidis A., Petraglia F., Nasal; bone visualization: a comparison between 3D and 2D ultrasound1 in the5 first-early "second trimester // Ultrasound Obstet. Gynecol; 2003. V. 22. Suppl. l.P. 81.
41. Chaoui R., Benoit B;, Mitkowska-Wozniak H., Heling K.S., Nicolaides K.H. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009: V. 34. P. 249-252.
42. Ghasen S.T., Sharma G., Kalish R.B., Chervenak F;A. First-trimester screening for aneuploidy with fetal nuchal translucency in a United" States-population//Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. P. 318.
43. Chen M., Lee C.P., Tang R. et al. First-trimester examination of fetal nasal bone in the Chinese population // Prenat. Diagn. 2006. V. 26. P. 703-706.
44. Cheng C.C., Bahado-Singh R.O., Chen S.C., Tsai M.S. Pregnancy outcomes with increased nuchal translucency after routine Down syndrome screening // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. V. 84. P. 5-9.
45. Cicero S., Bindra R., Rembouskos G. et al. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency, absent fetal nasal bone, free ß-hCG and PAPP-A at 11 to 14 weeks II Prenat. Diagn. 2003. V. 23. P. 306-310.
46. Cicero S., Curcio P., Papageorghiou A. et al. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study //Lancet. 2001. V. 356. P. 1665-1667.
47. Cicero S., Dezerega V., Andrade E. et al. Learning curve for sonographic examination of the fetal nasal bone at 11-14 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. № 2. P. 135-137.
48. Cicero S., Longo D., Rembouskos G. et al. Absent nasal bone at 11-14 weeks of pregnancy and chromosomal defects // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. № 1. P. 31-35.
49. Comas C., Martinez J.M., Ojuel J. et al. First-trimester nuchal edema as a marker of aneuploidy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 26-29.
50. Cossi P.S., Murta C.G.V., Bussamra L.C.S. et al. Ethnic variation of fetal nasal bone length between 11-14 weeks' gestation in Brazilian population //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 519-520.
51. Csapo B., Husslein P., Krampl E. Multiplanar imaging of the nasal bone at 11-14 weeks 11 Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 8182.
52. De Keersmaecker B., Buisson O., Bernard J.P., Ville Y. Ultrasonographic diagnosis of spina bifida at 12 weeks: heading towards new indirect signs // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. Suppl. 1. P. 60.
53. Geipel A., Germer U., Welp T. et al. Prenatal diagnosis of single umbilical artery: determination; of the absent side, associated* anomalies, Doppler findings and perinataroutcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. P: 114-117. ' .
54. Goncalves L.F., Espinoza J., Lee W. et al. Hypoplastic rather than absent nasal? bones: a; novel phenotypic characteristic of trisomy 21. Description-by 3D ultrasound and clinical significance // Ultasound Obstct. Gynccol. 2004. V. 24. № 3. P. 326-327.
55. Has R., Kalelioglu I., Ermis H. et al. First trimester screening of trisomy 21 by nuchal translucency measurement // Ultrasound Obstet. Gynecol; 2004. V. 24. №3. P. 321.
56. Henrich W., Minderer S., Gloning K.P.H., Stöger H. The nasal bone in fetuses with trisomy 21: sonographic versus pathomorphological findings // Ultrasound Obstet. Gynecoll 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 81>.
57. Hernadi L., Torocsik M. Screening for fetal anomalies in the 12th week of pregnancy by transvaginal-sonography in< an unselected population // Pre-nat. Diagn. 1997. V. 17. № 8. P. 753-759.
58. Hsiao G. Normal intracranial translucency at 11—13+6 weeks in Chinese population // Ultrasound Obstet. Gynec. 2010. V. 36 (Suppl. 1). P. 227.
59. Hui P.W., Lee C.P., Tang M.H.Y. Interobserver variability in ultrasound examination of fetal nasal bone at 10—14 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 20: Suppl; 1. P. 1-2.
60. Kanellopoulos V., Katsetos C., EconomidesD.E. Examination of fetal nasal bone and repeatability of measurement in early pregnancy // Ultrasound Obstet: Gynecol: 2003.V. 22; № 2. P., 131-134.,
61. Krantz D.A., Hallahan T.W., Macri V.J. The effect of ethnicity on firsttrimester nasal bone assessment // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 530.
62. Larose C., Massoc P., Hillion Y. et al. Comparison of fetal nasal bone assessment by ultrasound at 11—14 weeks and postmortem X-ray in trisomy 21: a prospective observational study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 20031 V. 22. № 1. P. 27-30.
63. Malone F.D., Ball R.II., Nyberg D.A. et al. First trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in an unselected general population: results from the FASTER trial//Am. J: Obstet. Gynecol. 2003. V. 189. S79.
64. Massoc P.H., Bernard J.P., Ville Y. Fetal nasal bones assessment in the general population at 11-14 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 20. Suppl. 1. P. 65.
65. McAuliffe F., Fong K., Toi A. et al. Ultrasound detection of fetal anomalies in the first trimester in conjunction with nuchal translucency screening: a feasibility study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 349.
66. McLeod N.L., Young D.C., Van den Hof M.C. Interobserver variability of the subjective evaluation of the nasal bone and nasal bridge for the risk of Down syndrome after 18 wks' gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 414.
67. Monni G., Zoppi M.A., Ibba R.M. et al. Absence of fetal nasal bone and aneuploidies at 11-14 weeks in an unselected population // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 20. Suppl. 1. P. 89.
68. Monni G., Zoppi M.A., Ibba R.M. et al. First-trimester nuchal translucency and nasal bone assessment for Down syndrome screening at a single centre // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 362.
69. Moon M.H., Cho J.Y., Lee Y.M. et al. Nasal bone length at 11-14 weeks of pregnancy in the Korean population // Prenat. Diagn. 2006. V. 26. P. 524-527.
70. Morgan B.L.G., Ross M.G. Umbilical Cord Complications // www.emedicine.com, 2003
71. Munoz H., Dezerega V., Schnapp C. et al. Nuchal translucency screening program result in a Chilean center // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 78-79.
72. Munoz H., Rencoret G., Leiva J., Diaz C., Barrera C., Rodriguez M., Toledo V., Germain A. Intracranial translucency (IT) reference range for Chilean population at the 11-13+6 weeks scan // Ultrasound Obstet. Gynec. 2010. V. 36 (Suppl. 1). P. 268-269.
73. Nizard J., Couderc S., Senat M.V. et al. Prospective follow-up of children with nuchal translucency above the 99th percentile at 11-14 weeks with normal karyotype. Results at 3 years // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. №3. P. 251-252.
74. Orlandi F., Bilardo C.M., Campogrande M. et al. Measurement of nasal bone length at 11-14 weeks of pregnancy and its potential role in Down syndrome risk assessment // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. № 1. P. 36-39.
75. Orlandi F., Rossi C., Orlandi E. et al. Incorporation of nasal bone assessment into first-trimester Down syndrome screening with free beta hCG, PAPP-A and nuchal translucency // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 42(M21.
76. Otano L., Aiello H., Igarzabal L. et al. Association between first trimester absence of fetal nasal bone on ultrasound and Down syndrome // Prenat. Diagn. 2002. V. 22. № 10. P. 930-932.
77. Pajkrt E., Mol B.W.J., Boer K. et al. Intra- and interoperator repeatability of the nuchal translucency measurement // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. №4. P. 297-301.
78. Peralta C.F.A., Falcon O., Wegrzyn P. et al. Assessment of the gap between the fetal nasal bones at 11 to 13+6 weeks of gestation by three-dimensional ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 25. P. 464-467.
79. Pigni A., Ghisoni L., Castagna C. et al. Nuchal translucency measurements in 18 000 patients: FMF certified and non certified sonologists compared // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 324-325.
80. Prefumo F., Bhide A., Sairam S. et al. First-trimester absence of fetal nasal bone: effect of ethnicity // Ultrasound Gbstet. Gynecol. 2002. V. 20. Suppl. 1. P. 3. /
81. Schiott K.Mv Christiansen M:, Petersen OB., Uldbjerg N. First trimester screening for, Down syndrome by «Consecutive Combined Test» in a high-risk population // Ultrasound! Obstet Gynecol. 2004'. V. 24. № 3. P. 246247.
82. Senat M.V., Bernard J.P., Boulvain M., Ville Y. Intra- and interoperator variability in fetal nasal bone assessment: at 11-14 weeks of gestation // Ultrasound'Obstet. Gynecol; 2003. V. 22. № 2. P. 138-141.
83. Shah A.A., Lewis D., Vohra N. Absence of intracranial translucency on first trimester screen as a predictor of open- neural? tube defects // Ultrasound Obstet. Gyncc. 2010. V. 36 (Suppl. 1). P. 24.
84. Shalmi A.C., Woidemann K., SundbergK. et al. Outcome of fetuses with, enlarged nuchal translucency in the first trimester. Results from the «Copenhagen first trimester study» // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. l.P. 12.
85. Shin J.S., Yang J.H., Chung J.H. et al. The relation between fetal nasal bone length and biparietal diameter in the Korean population // Prenat.
86. Diagn. 2006. V. 26. P. 321-323.
87. Sonek J., McKenna D., Webb D. et al. Nasal bone length throughout gestation: normal ranges based on 3537 fetal ultrasound measurements // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 21. № 2. P. 152-155.
88. Sonek J.D., Cicero S., Neiger R., Nicolaides K.H. Nasal bone evaluation in prenatal screening for trisomy 21: a review // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 414. '
89. Spencer K., Bindra R., Nicolaides K. Five years experience of screening for chromosomal anomalies in a 1st trimester OSCAR clinic // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22. Suppl. 1. P. 12.
90. Sperber G. Facial skeleton // Craniofacial development. Gamilton, Ontario, Canada: B. Decker Inc., 2001. P. 104.
91. Thilaganathan B., Khare M., Williams B., Wathen N.C. Influence of ethnic origin on nuchal translucency screening for Down's syndrome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 2. P. 112-114.
92. Van den Hof M.C., McLeod N.L., Young D.C. Subjective appraisal of fetal nasal bridge and/or bone for the risk of Down syndrome (DS) after 18 weeks' gestation // Ultrasound Obstet Gynecol. 2006. V. 28. P. 413414.
93. Vijayalakshmi B., Lees C., Goodburn S. et al. Two-stage combined nuchal plus triple test screening: the 'pragmatic' test // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 3. P. 247-248.
94. Viora E., Masturzo B., Errante G. et al. Ultrasound evaluation of fetal nasal bone at 11 to 14 weeks in a consecutive series of 1906 fetuses //
95. Prenat. Diagn. 2003. V. 23. № 10. P. 784-787.
96. Wong S.F., Ng W.F., Ho L.C. Histopathological findings of the nose of Down syndrome abortuses // Prenat. Diagn. 2003. V. 23. № 7. P. 561-563.
97. Zoppi M.A., Ibba R.M., Axiana C. et al. Absence of fetal nasal bone and aneuploides at first-trimester nuchal translucency screening in unse-lected pregnancies // Prenat. Diagn. 2003. V. 23. № 6. P. 496-500.