Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностические возможности эхографии в выявлении врожденных пороков развития в ранние сроки беременности

г правах рукописи

КОСОВЦОВА Наталья Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗОб16Э5

Челябинск- 2007

003061695

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии №1

Научный руководитель

засл. деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Кулавскпй Василий Агеевич

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Самара

Защита диссертации состоится _2007 г. в 10 часов на засе-

дании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из

основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2,5% новорожденных имеют различные аномалии развития, из которых каждый двадцатый порок входит в группу множественных пороков развития.

В последние годы отечественными и зарубежными исследователями с помощью эхографии были достигнуты значительные успехи в дородовом обнаружении широкого спектра врожденной патологии (R. Romero и соавт., 1994; В.Н. Демидов, A.M. Стыгар, 1996; С.М. Воеводин, 1996; М.В. Медведев, 1996; R. Snijders, К. Nicolaides, 1997; Б.М. Петриковский и соавт. 1999). Этому во многом способствовала разработка и широкое внедрение в акушерскую практику новых диагностических методов, основанных на современных научных достижениях. Ведущая роль среди этих методов принадлежит ультразвуковому исследованию в связи с его высокой информативностью, неинвазивностыо, доступностью и относительной простотой проведения. Поэтому в настоящее время основным методом пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний является ультразвуковое исследование. Однако достижения в пренатальной ультразвуковой диагностике были преимущественно достигнуты только во второй половине беременности.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» с 2001 г. в нашей стране осуществляется трехкратное скрининговое ультразвуковое обследование в 10-14, 20-24 и 30-34 недели беременности. В связи с этим особое значение приобретает изучение реальных возможностей эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков и хромосомных аномалий уже на первом этапе обследования — в 10—14

недель беременности, а также разработка протокола скрининговой оценки анатомических структур плода в ранние сроки беременности.

Цель работы

Повышение эффективности эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

Задачи исследования

1. Оценить диагностические возможности эхографии в ранние сроки беременности в пренатальной диагностике врожденных пороков в зависимости от их нозологических форм.

2. Определить точность пренатальной диагностики врожденных пороков развития при скрининговом и консультативном исследованиях.

3. Определить диагностические возможности трансвагиналыюй эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца в первом триместре беременности.

4. Разработать протокол оценки анатомических структур плода в ранние сроки беременности.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведен комплексный анализ диагностических возможностей эхографии в пренатальной диагностике наследственных и врожденных заболеваний в ранние сроки беременности при скрининговом и консультативном обследовании.

Определен объём оцениваемых анатомических структур плода в 11-14 недель беременности. Доказана высокая информативность ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков развития в ранние сроки беременности.

Обоснованы сроки проведения первого схринингового ультразвукового обследования.(11-14 нед беременности).

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности. Предложена унифицированная схема оценки анатомии плода в 11—14 недель беременности при ультразвуковом исследовании. Установлена высокая информативность эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков в ранние сроки беременности. На основании полученных результатов предложен комплексный протокол ультразвукового исследования плода и ранние сроки беременности для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Эхография является высоко информативным методом пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

2. Оптимальными сроками проведения скринингового ультразвукового исследования являются 11—14 недель беременности.

Внедрение в практику

Алгоритм и диагностические критерии комплексного пренатального ультразвукового обследования в ранние сроки беременности используются в повседневной практике отделения пренатальной диагностики Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на VIII съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перина-тологии и гинекологии (май 2004 г., Челябинск), на I конференции специалистов ультразвуковой диагностики Урала (октябрь 2005 г., Екатеринбург), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии Свердловской области» (декабрь 2006 г., Екатеринбург).:

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, обсуждения, приложения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 62 отечественных и 101 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью разработки и апробации протокола ультразвукового исследования I триместра беременности в ходе настоящей работы были проведены ультразвуковые обследования в сроки от 10 до 14 недель беременности у 7483 (20012004гг.) пациенток с последующим их наблюдением во втором и третьем триместрах, а так же сбор данных о детях, родившихся с врождёнными пороками развития (ВПР) в этой группе женщин. Анализ результатов обследования пациенток проводился по клиническим наблюдениям отделения пренатальной диагностики Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции (СОЦПСиР).

Показаниями для обследования в СОЦПСиР явились:

-возраст матери старше 35 лет;

-ВПР у детей/плодов в анамнезе;

-подозрение на ВПР в данную беременность;

-ХА у детей/плодов в анамнезе;

-ультразвуковые маркеры ХА;

-биохимические маркеры ХА;

-носительство сбалансированных транслокаций;

-бесплодие в анамнезе;

-невынашивание беременности в анамнезе; -антенатальные потери в анамнезе; -тяжелая экстрагенитальная патология; -лекарственная терапия в ранние сроки беременности; -употребление алкоголя и наркотических веществ во время беременности. Основную группу составили 143 пациентки, проходивших ультразвуковое обследование с 10-14 недель беременности в нашем центре (200-2004 гг.), у плодов/детей которых были зарегистрированы различные врожденные пороки развития. Таким образом, частота врожденной патологии в нашем исследовании составила 143 случая на 7483 наблюдений. В данной группе выявляемость пороков развития у плодов/детей распределилась таким образом: 85 ВПР выявлено в сроке беременности 10-14 нед, 41 ВПР выявлено в сроке 20-34 нед и 17 -в первый год жизни (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обнаруженных врожденных пороков развития по срокам

выявления (2001-2004 гг.)

Сроки 10-14 20-34 В первый Всего

выявления ВПР нед нед год жизни

Количество

85 41 17 143

ВПР

% 59,4 28,7 П,9 100

Как видно из таблицы, большинство пороков развития было выявлено уже в первом триместре беременности.

Контрольную группу составили 114 пациентки, проходивших ультразвуковое обследование с 10-14 недель беременности в нашем центре в 1997 — 2000 годах, у плодов/детей которых были зарегистрированы различные врожденные пороки развития. В данной группе выявляемость пороков развития у плодов/детей распределилась таким образом: 28 ВПР выявлено в сроке беременности 10-14 нед, 65 ВПР выявлено в сроке 20-34 нед и 21 — в первый год жизни

(табл. 2). Общее количество беременных осмотренных в ранние сроки беременности с 1997-2000 гг. в СОЦПСиР составило 6816.

Таблица 2

Распределение обнаруженных врожденных пороков развития по срокам выявления (1997-2000 гг.)

Сроки выявления ВПР 10-14 нед 20-34 нед В первый год жизни Всего

Количество ВПР 28 65 21 114

% 24,6 57 18,4 100

Как видно из таблицы, большинство пороков развития было диагностировано во втором триместре беременности, и составило 57% от всех ВПР, выявленных в данной группе. В ранние сроки беременности, не применяя схему оценки анатомии плода, обнаружено лишь 24,6 % всех пороков.

Возраст беременных, в основной группе, у которых были зарегистрированы случаи врожденной патологии у плодов, варьировал от 17 до 45 лет и в среднем составил 31год. У 81,1% женщин возраст был до 35 лет, у 18,9 % - 35 лет и более (табл. 3).

Таблица 3

Распределение обследованных пациенток основной группы с учетом их возраста

Возраст, лет <20 21-25 26-29 30-34 35-39 40-45 Всего

Количество пациенток 9 48 37 22 18 9 143

% от общего количества 6,3 33,5 25,9 15,4 12,6 6,3 100

Возраст беременных, в контрольной группе, у которых были зарегистрированы случаи врожденной патологии у плодов, варьировал от 17 до 33 лет и в среднем составил 25 лет. У 100% женщин возраст был до 35 лет.

Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 43,4 % были первобеременными, 25,2 % - повторнобере-менными, но первородящими, 32,4 % - повторнородящими (табл. 4).

Таблица 4

Данные о предыдущих беременностях и родах пациенток основной группы

Первобеременные 62 43,4 %

Повторнобеременные первородящие 36 25,2%

Повторнородящие 45 31,4%

Всего 143 100%

Среди обследованных пациенток контрольной группы 51,8 % были первобеременными, 18,5 % - повторнобеременными, но первородящими, 29,7 % -повторнородящими

Таким образом, основную долю пациенток с врожденными и наследственными заболеваниями у плодов/детей в нашем исследовании составили первобе-ременные женщины в возрасте до 35 лет.

У всех беременных проводился сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. В ходе динамического наблюдения оценивалось течение настоящей беременности.

У всех пациенток были собраны данные об исходах беременностей и родов (табл. 5).

Таблица 5

Исходы беременностей у пациенток основной группы с пренатально и постна-тально диагностированными врожденными и наследственными заболеваниями

Исходы беременностей п % от общего количества наблюдений

Прерывание по медицинским показаниям 108 75,5

Антенатальная гибель 1 0,7

Самопроизвольный выкидыш - -

Смерть в неонатальном периоде - -

Дети живы 34 23,8

Всего 143 100

Как видно из данных, приведенных в таблице 5, у пациенток основной группы, в 34 (23,8%) случаях родились живые дети. У 108 (75,5%) женщин беременность была прервана по медицинским показаниям. В одном наблюдении (0,7%) произошла антенатальная гибель плода.

Среди обследованных пациенток контрольной группы в 87(76,3%) случаях беременность была прервана по медицинским показаниям. В 27 (23,7%) случаях родились живые дети.

Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы были отмечены в 109 случаях врожденных заболеваний у пациенток основной группы и в 87 случаях пациенток контрольной группы.

Эхографические исследования проводились на ультразвуковом аппарате HDI-5000 (Philips) с использованием трансабдоминального датчика С7-4 МГц и трансвагинального датчика С5-9 МГц.

При каждом ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности заполнялся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода, оценку его частоты сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка (в случаях

его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки.

Для оценки нормальной ультразвуковой анатомии плода в 11-14 недель беременности применялась схема, предложенная М.В. Медведевым и Н.А. Ал-тынник в 2001 году, которая включала оценку следующих структур и органов плода: кости свода черепа, «бабочка» - хориоидные сплетения, позвоночник, желудок, передняя брюшная стенка, мочевой пузырь, кости конечностей.

Итогом ультразвукового исследования во втором триместре беременности являлся протокол, включающий в себя описание положения плода, его фето-метрические параметры и их соответствие менструальному сроку беременности, а также оценку количества околоплодных вод, структуры, степени зрелости и расположение плаценты.

Пренатальное кариотипирование в большинстве случаев осуществлялось на лимфоцитах крови, полученной при кордоцентезе и на материале ворсин хориона/плаценты в случаях обнаружения эхографических маркеров хромосомных аномалий и/или врожденных пороков в ранние сроки беременности. Цито-генетические исследования выполняли в лаборатории СОЦПСиР (зав. отделением Ворошнин В.В.) В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям во втором триместре беременности и смерти детей после рождения осуществлялась верификация порока развития согласно приказу, утвержденного Министерством здравоохранения РФ № 82 от 29.04.1994г «О порядке проведения патолого-анатомического вскрытия».

Результаты исследования

Особого внимания заслуживают данные, полученные в ходе ранней прена-тальной ультразвуковой диагностики различных врожденных пороков. Нами проведен детальный анализ диагностических возможностей эхографии в ранней диагностике пороков при обследовании в 10-14 нед беременности.

В таблице 6 представлен спектр врожденных пороков, диагностированных в ранние сроки беременности у 85 плодов. Из данных таблицы видно, что в

структуре диагностированных пороков в 10-14 недель беременности превалируют аномалии центральной нервной системы —41,2% (26 случаев экзэнцефа-лии и анэнцефалии, 3 случая спинно-мозговой грыжи, 4 случая энцефалоцеле ,1 случай гидроцефалии, голопрозэнцефалия). Второе место (25,9%) занимает выявление кистозной гигромы шеи. Третье место (16,4%)-омфалоцеле (табл. 6).

Таблица 6

Спектр обнаруженных врожденных пороков в 10-14 недель беременности

Нозологическая форма п %

Экзенцефалия /анэнцефалия 26 30,6

Кистозная гигрома 22 25,9

Омфалоцеле 14 16,4

Мегацистик 4 4,7

Дефекты брюшной стенки 4 4,7

Энцефалоцеле 4 4,7

Спинно-мозговая грыжа 3 3,5

Скелетные дисплазии 3 3,5

ВПС 1 1,2

ВПР МВС 1,2

Диафрагмальная грыжа 1,2

Голопрозэнцефалия 1 1,2

Гидроцефалия 1 1,2

Всего 85 100

Среди пороков центральной нервной системы наиболее часто в ранние сроки беременности обнаруживались анэнцефалия и экзэнцефалия, которые были диагностированы в 100% случаев (рис. 1). Только в двух случаях диагноз был поставлен в 10 нед беременности.

02/07/05:1027 M C7--Î OB/fwl

'*■ 111Ия|

I «^■•i'; ■ ill л "^.'iTj " i ■■ - ,

ТГЬО.2 MI 0,53 Fr #234 I1.9cni

GENETIC CENTRE

Map 3 lTOdBiCî Petsis! OH ?D OpI'FSCT Fr Ral^Sur^ SortcCTi-i XRes™

Рис. 1. Временность 12 недель I день. Трансабдоминальное сканирование,

Экзэнцефадия

В 4-х случаях н наших исследованиях была диагностирована черепно-мозговая грыжа. Следует подчеркнуть, что также как и при анэпцефа-лии/экзэнцефалии пренаталышЙ Диагноз Черепно-мозговым грыж был точно установлен в ранние сроки в 100% наблюдений.

В одном случае и сроке 13 недель была диагностирована ало б арная форма Грлопрозэвцефалии, единичном случае в 14 недель беременности была зарегистрирована пщроцефалия,

В 22-х случаях в наших исследованиях была диагностирована кистозная ппрома шеи. Срок беременности, при котором был установлен пренатальныЙ диагноз этого порока, варьировал от 11 до 14 недель беременнос ти.

В 3-х случаях а нашем центре выявлены спинномозговые грыжи а сроки 12, !3 и 14 недель.

В ! случае нами была выявлена Диафрагмальная грыжа у плода в 13-14 кед - это был первый опыт диагностики диафрагм ал ыюй грыжи в первом триместре беременности в нашей стране (рис. 2).

СШЕТгССР.'тТ

04/04/2&162381 С9-51СТ ОВ'Сел

■26Дрт04 Т1Ш М10.6

16:38:00 гг«31 ¡1.7 ещ

МарЗ

Ре^зЙ О»

Рг Кз1е:3игч ЗопоСТй

!'ис. 2. Беременность 13 нед 6 дней. Трансвагинальное поперечное сканирование плода. ДиафрагмальНая грыжа,

В 14 случаях при ультразвуковой исследовании в ранние сроки беременности было диагностировано омфалоцеле в сроки с ] 1 педель по 14 недель беременности. Омф ал опеле в ранние сроки беременности визуализировалось в виде образования, содержащего печень и петли кишечника и примыкающего к передней брюшной стсикс. В наших исследованиях точность диагностики омфалоцеле в рагшие сроки беременности также составила 100%.

У 1 плода нами обнаружена пентада Кантрелла. У 3-х плодов обнаружен гасгрошизне в 10, 12 и 14 недель беременности. Во всех случаях петли кишечника визуализировались в амниотический жидкости вблизи передней брюшной стенки плодов.

У 4 плодов обнаружен мегациетик в 12 ,13 и 14 недель беременности. В одном наблюдении продольный размер мочевого пузыря плода составил 30 мм, во втором 49 мм, в третьем - 10 мм, в четвертом - 18 х12 мм. Во всех наблюдениях беременности закончились прерыванием.

В 3 случаях в ранние сроки нам удалось диагностировать пороки опорно-двигательного аппарата. У 1 плода в сроке беременности 12 нед б дней была диагностирована агенезия лучевых костей, кисти в виде клешней, раз-гибательная контрактура верхних конечностей. У 2 плода в сроке 11-12 нед было выявлено укорочение костей конечностей микромелического типа. В третьем случае у двадцатилетней женщины в сроке беременности 14 нед, при ультразвуковом исследовании в нашем центре, выявили агенезию лучевых костей, олигодактилию.

Таким образом, в ранние сроки беременности нам удалось обнаружить 59,4% от всех зарегистрированных пороков и 67,4% от выявленных в прена-тальном периоде. Подавляющее количество пороков развития, выявлено в сроки с 11 по 14 нед беременности. В сроке беременности 10 недель выявлено лишь 3 порока (экзэнцефалия — 2, гастрошизис — 1), остальные 82 - с 11 по 14 нед беременности.

Согласно проведенному нами анализу опубликованных результатов, чувствительность трансабдоминальной эхографии в пренаталыюй диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности составляет в среднем только 32,5%. Поэтому в последующих наших исследованиях, так же как в большинстве зарубежных исследований, была выбрана трансвагинальная эхография, которая позволила в среднем обнаружить 53,2 % всех врожденных пороков.

Проведенный нами анализ показал, что при консультативном обследовании было диагностировано в ранние сроки в среднем 59,4 % всех пороков.

Во второй половине беременности нами дополнительно был диагностирован 41 случай врожденных пороков развития плода (28,7%) (табл. 7).

Таблица 7

Спектр врожденных пороков, обнаруженных во второй половине беременности

Нозологическая форма п %

Порок Арнольда-Киари 2 4,9

Синдром Денди-Уокера 2 4,9

Расщелины лица 3 7,4

Диафрагмальная грыжа 1 2,4

Пороки сердца 11 26,9

Односторонняя мультикистозная дисплазия почки 4 9,8

Гидронефроз 10 24,4

Агенезия одной почки 2 4,9

Гипоплазия одной почки 1 2,4

Киста почки 1 2,4

Полидактилия 1 2,4

Артрогрипоз 2,4

Тератома 1 2,4

Гастрошизис 1 2,4

Всего 41 100

Первое место в структуре пороков выявленных во второй половине беременности занимают пороки мочевыделителыгой системы — 18 (43,9%). На втором месте пороки сердца - 11 (26,9%). Пороки центральной нервной системы занимают третье место — 4 (9,8%).

Спектр пороков, представленных в таблице 7, убедительно свидетельствует о невозможности ранней пренатальной ультразвуковой диагностики большинства из них из-за поздней манифестации.

В диссертации представлено описание 15 случаев врожденных пороков сердца (ВПС), выявленных в 10-14 нед беременности.

Нами проводилась трансвагинальная эхокардиография по схеме, разработанной М.В. Медведевым, 2005 (табл. 8).

Таблица 8

Схема трансвагинальной эхокардиографии в ранние сроки беременности

Двухмерная эхокардиография: Четырехкамерный срез срез через три сосуда срез через аорту

срез через основной ствол лёгочной артерии

Цветовое допплеровское картирование: Четырехкамерный срез срез через аорту

срез через основной ствол легочной артерии Импульсная допплерография: Атриовентрикулярные клапаны клапаны аорты и легочной артерии

Основными показаниями для эхокардиографии в ранние сроки беременности явились:

1) отягощенный семейный анамнез (ВПС у родителей или ранее родившихся детей);

2) аномальное изображение сердца и /или главных артерий при скрининго-вом ультразвуковом исследовании;

3) экстракардиальные аномалии;

4) расширение воротникового пространства;

5) патологические кривые скоростей кровотока в венозном протоке.

В таблице 9 представлен спектр выявленной патологии.

Таблица 9

Данные о случаях врожденных пороков сердца, выявленных в конце

I триместра беременности

Возраст пациентки Срок беременности, нед/дни Нозологическая форма ВПС Эхографические маркеры хромосомных аномалий Сочетанные врожденные пороки Кариотип Плода

37 14 Атриовентрику-лярный канал, общий артериальный ствол Расширение воротникового пространства, «гольфный мяч» Косорукость 47,ХУ,+18

23 12/4 Атриовентрику-лярный канал, общий артериальный ствол Расширение воротникового пространства 47,ХУ,+21

17 14/2 Дефект межжелудочковой перегородки Расширение воротникового пространства, двухсторонняя пиелоэктазия, гипе-рэхогенные почки Алобарная голопрозэнцефалия, пробосцис, срединная расщелина губы и неба, косолапость 46, ХУ

27 14/6 Общий артериальный ствол Гиперэхогенные почки, «гольфный мяч» Гидранэнце-фалия 47,ХУ,+13

36 13/2 Стеноз легочной артерии Расширение воротникового пространства, «гольфный мяч» 47,ХУ,+21

32 12/5 Дефект межжелудочковой перегородки Расширение воротникового пространства, гипоплазия носовых костей Омфалоцеле 47,ХУ,+18

18 14 Атрезия митрального клапана, атрезия аорты Отсутствие носовых костей Кистозная гигрома шеи 45,X

27 И Дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция главных артерий Расширение воротникового пространства Кариотип не определен

22 12/3 Грудная эктопия сердца, одножелу-дочковое сердце Анэнцефалия 46,ХУ

24 13/3 Дефект межжелудочковой перегородки Гипоплазия носовых костей Омфалоцеле Кариотип не определен

Продолжение таблицы 9

22 12/2 Гипопластический синдром левых отделов сердца, атрезия митрального клапана, гипоплазия аорты Кистозная гигрома шеи 47ДХУ

23 10 Общий артериальный ствол Гипоплазия носовых костей Кистозная гигрома шеи 46,ХУ

25 13/3 Общий артериальный ствол Отсутствие носовых костей Кистозная гигрома шеи 45,X

16 12/4 Дефект межжелудочковой перегородки Гипоплазия носовых костей 46,ХУ

30 13/2 Дефект межжелудочковой перегородки Расширение воротникового пространства 46,ХУ

Возраст пациенток с ВПС у плода варьировал от 16 до 37 лет. Следует отметить, что только у 2 (13,3%) из 15 женщин возраст превышал 35 лет.

Проведенный нами анализ показал, что при консультативном обследовании, в ранние сроки беременности, было диагностировано ВПС - 88,2 % (15 из 17 случаев, выявленных пренаталыю).

Исходы в большинстве диагностированных нами ВПС в ранние сроки беременности были неблагоприятными, в первую очередь, из-за частого сочетания с хромосомными и экстракардиальными аномалиями. Беременность была прервана в ранние сроки по медицинским показаниям в 12 (80 %) из 15 случаев. В 2 наблюдениях женщины прервали беременность, отказавшись от дальнейшего обследования и наблюдения. Во всех случаях прерывания беременности по медицинским показаниям проводилось патолого-анатомическое исследование плода и плаценты. Только одна из 15 пациенток, которой на момент обследования было 16 лет, при изолированном дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) у плода решила пролонгировать беременность.

ж

МирЗ 170вв)С4

2Е> ОрГГ-оп Со!65% МарТ ■

РИГ 6000 Нг По™Ор1: М«1 V

Рис, 3, беременность ) 1-12 нед,' Гр ан с ваг и и ;ш, н о е сканирование.

В режиме ЦДК хорошо визуализируется ДМЖП,

Во веет наших наблюдениях ВПС сочетались с другими пороками развития и/или с эхографическими маркерами ХА (расширение воротникового пространства, гипоплазия носовых костей и др.) При этом наиболее часто регистрировались:

- расширение воротникового пространства - 7 случаев (47%),

- отсугствис'гипоплазю: носовых костей - 6 случаев (40%),

- к и сточная гигрома - 4 случая (27%).

По данным О, Во Уоге и О. Л1П, часто та ВПС в группе плодов с расширенным воротниковым пространством, составляет 63,3%, Нусй й а!, подтвердили, что увеличение воротниковой зоны наблюдается при наличии аномалий сердца и нарушений развития главных соеудон, даже если у плода не имеется ХЛ. Поэтому при его выявлений данный признак может использоваться в качестве потенциального эхографического маркера порокоп сердца в первом триместре беременности,

В наших исследованиях часто были обнаружены аномалии кариотипа у плода. Из 13 случаев, в которых было проведено пренатальное карнотинирова-ние, в 8 (61,5%) были диагностированы различные ХА:

-синдром Дауна - 2,

-синдром Эдвардса - 2, -синдром Тернера - 2, -синдром Патау - 1, -синдром Клайнфельтера -1.

На долю анеуплоидий в наших исследованиях пришлось 7 случаев ХА, что составило 87,5 % от их общего количества.

Это соответствует ранее опубликованным данным. Согласно результатам Р. Снайдерс и К. Николаидеса, которые провели анализ 829 наблюдений, частота анеуплоидий при ВПС составляет 74,7%. По данным Ю.М. Владимирова они составляют 72,7 - 83,8 %. Полученные результаты доказывают необходимость проведения пренатального кариотипирования в случаях обнаружения ВПС в ранние сроки беременности.

В результате нашего исследования был создан и апробирован протокол ультразвуковых исследований в сроке 11-14 нед беременности (см. Приложение 1).

ВЫВОДЫ

1. Эхография является высоко информативным методом пренатальной диагностики в ранние сроки беременности и позволяет обнаружить большинство врожденных пороков развития плода. В наших исследованиях чувствительность эхографии в 10-14 недель беременности при различных врожденных пороках составила 59,4 %, лишь 3,5% было выявлено в 10 нед беременности, а 96,5% - с 11 по 14 нед. Во второй половине беременности -28,7% (во II триместре - 25,9%, в III триместре - 2,8%). В 11,9% наблюдениях врожденные пороки были обнаружены только после родов.

2. В ранние сроки беременности оптимальным методом диагностики врожденных пороков сердца следует считать трансвагинальную эхографию, так как трансвагинальные высокочастотные ультразвуковые датчики с высокой разрешающей способностью обеспечивают более детальную оценку анатомии сердца плода. Чувствительность метода составляет 88,2 %.

3. Оптимальными сроками для изучения большинства оцениваемых структур плода в ранние сроки являются 11-14 нед беременности.

4. Точность эхографии в отношении выявления аномалий развития плода выше при консультативном эхографическом исследовании, чем при скрининго-вом обследовании и зависит от квалификации врача и класса ультразвуковой аппаратуры.

5. Разработанный протокол оценки анатомических структур и органов плода при консультативном ультразвуковом обследовании в 11-14 недель беременности позволяет повысить эффективность диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эхографическом скрининговом исследовании беременных в I триместре рекомендуется использование протокола ультразвукового исследования. В нем осуществляется оценка толщины воротникового пространства и следующих анатомических структур и органов: костей свода черепа, «бабочки», позвоночника, четырехкамерного среза сердца, срезов через главные артерии, желудка, передней брюшной стенки, мочевого пузыря, костей конечностей, для раннего выявления врожденной патологии плода. Данный протокол может использоваться при скрининговых ультразвуковых исследованиях, проводимых на базе перинатальных центров.

2. Исследования в ранние сроки беременности следует начинать с трансабдоминального доступа. В случаях затрудненной визуализации или при обнаружении патологических изменений анатомии плода рекомендуется перейти к трансвагинальной эхографии.

3. Первое ультразвуковое исследование рекомендуется осуществлять в 11-14 нед беременности.

4. Решение о прерывании беременности при выявлении врожденной патологии у плода в I триместре беременности принимает пренатальный консилиум при информированном согласии пациентки.

Приложение 1

Название лечебного учреждения, телефон

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 11-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

«_»_200_г. № исследования_

Ф.И.О. пациентки_возраст_лет

■Первый день последней менструации_срок беременности_нед_дней

Предполагаемая дата родов "_"_200_г.

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный.

В полости матки вгауализируется, не визуализируется_плод(а)

Копчико-теменной размер плода_мм, соответствует, не соответствует менструальному

сроку беременности.

Частота сердечных сокращений плода_ударов в 1 мин

Толщина воротникового пространства_мм

Анатомия плода

кости свода черепа_

«бабочка»__

позвоночник_

желудок_____

передняя брюшная стенка__

мочевой пузырь_

кости конечностей_

4-хкамерный срез сердца_

срез через аорту_

срез через легочный ствол_

Желточный мешок: визуализируется, не визуализируется, средний внутренний диаметр _мм

Хорион: преимущественная локализация передняя, задняя, правая, левая боковая стенки,

дио, область внутреннего зева

Структура хориона: не изменена, изменена

Особенности придатков матки

Особенности строения стенок матки

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

Особенности: ______:_

Заключение:__

Ультразвуковой контроль в_нед

Рекомендации:_

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Косовцова Н.В. Три случая редко встречающейся хромосомной патологии, диагностированной у плодов с расширенным воротниковым пространством/ Н.В. Косовцова, Е.И. Копытова, Н.В.Добрынина, Н.В. Никитина, Е.В. Худякова //Пренатальная диагностика,- 2003.-Т.2. № 2,- С.118-121.

2. Косовцова Н.В. Результаты внедрения инвазивной пренатальной диагностики на территории Свердловской области /Н.В. Косовцова, Е.И. Копытова, Н.В. Добрынина, В.А. Сорокина //Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2003 .№ 2. -С.24-26.

3. Косовцова Н.В. Эхографические маркеры хромосомных аберраций при сбалансированных хромосомных транслокациях /Н.В. Косовцова, Е.И. Копытова, Н.В. Добрынина, Н.В. Никитина, В.А. Сорокина // Пренатальная диагностика.- 2004.-Т.З. № 2,- С.124-126.

4. Косовцова Н.В. Расширенное воротниковое пространство у плода: сочетание с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития /Н.В. Косовцова, Е.Ф. Шаманская, Е.И. Копытова // Материалы VIII съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - Челябинск, 2004. -С. 235.

5. Косовцова Н.В. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности /Н.В. Косовцова, Е.И. Копытова //Материалы VIII съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - Челябинск, 2004. -С.235.

6. Косовцова Н.В. Реалии пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков в ранние сроки беременности в Екатеринбурге /Н.В. Косовцова, Е.Ф. Шаманская, Е.И. Копытова //Пренатальная диагностика-2004-.Т.З. №4,- С.319-320.

7. Косовцова Н.В. Выявление транслокационной формы синдрома Патау у плода при сбалансированной t (13,13) у одного из родителей /Н.В. Косовцова, Е.И. Копытова, Н.В. Добрынина. //Пренатальная диагностика.-2004,-Т.3.№ 3. -С.89-190.

8. Копытова Е.И.Случай ранней пренатальной диагностики врожденной диа-фрагмалыюй грыжи /Е.И. Копытова, Н.В. Косовцова //Пренатальная диагностика,- 2004.-Т.З.№ 4. -Т281-283.

9. Горемыкина Е.В. Случай пренатальной диагностики двойной анеуплоидии /Е.В. Горемыкина, Н.В. Косовцова, O.A. Бушуева //Пренатальная диагно-стика.-2005.-Т.4.-№4.-С.305-306.

10. Косовцова Н.В. Опыт пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности /Н.В. Косовцова, Е.В. Горемыкина, О.И. Козлова, Е.Ф. Шаманская, М.В. Медведев //Пренатальная диагности-ка.-2006.-Т.5.-№1-С.33-40.

11. Косовцова Н.В. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков/ Н.В. Косовцова //I конференция специалистов пренатальной диагностики Урала: тез. докл - Екатеринбург, 2005.-С.69.

12. Чудаков В.Б. Антенатальная диагностика хирургической патологии у плода: тактика в отношении беременности и родов /В.Б. Чудаков, Е.Ф. Шаманская, Н.В. Косовцова, О.М. Карташова, ЯЛ. Вутирас //I конференция специалистов пренатальной диагностики Урала: тез. докл.- Екатеринбург, 2005 г.- С.75.

КОСОВЦОВА Наталья Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.06.2007г. Формат 60x84 1/1бУсл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_47_. Отпечатано в типографии УГМА, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

За последние 5 лет в условиях продолжающегося падения рождаемости в стране отмечается снижение численности детского населения в возрасте от О до 14 лет на 12,3%- Проблема сохранения жизни детей связана с профилактикой и снижением младенческой смертности.

Младенческая смертность является одним из основных показателей уровня медицинской помощи и состоянии здравоохранения в целом.

За последний год в Российской Федерации уровень младенческой смертности составил 12,4 на 1000 родившихся, а в Свердловской области -10,4, что в 5-6 раз выше, чем в развитых странах, таких как Япония, Швеция и др.

Ведущие причины младенческой смертности в Российской Федерации в течение ряда лет - осложнения перинатального периода и врожденные аномалии развития плода, составляющие около двух третей всех случаев смерти детей в возрасте до 1 года. И здесь важна пренатальная диагностика в целях раннего выявления различных пороков развития у плодов, особенно несовместимых с жизнью.

По данным статистики, в России ежегодно рождается около 100 тыс. детей с врожденными аномалиями, более 1 млн. детей имеют ограничения жизнедеятельности, нуждаются в пожизненном попечении родителей и государства, медицинской и социальной реабилитации.

В последние годы отечественными и зарубежными исследователями с помощью эхографии были достигнуты значительные успехи в дородовом обнаружении широкого спектра врожденной патологии (R. Romero и соавт., 1994; В.Н. Демидов, A.M. Стыгар, 1996; С.М. Воеводин, 1996; М.В. в пренатальной диагностике Медведев, 1996; R. Snijders, К. Nicolaides, 1997; Б.М. Петриковский и соавт. 1999). Этому во многом способствовала разработка и широкое внедрение в акушерскую практику новых диагностических методов, основанных на современных научных достижениях. Ведущая роль среди этих методов принадлежит ультразвуковому исследованию в связи с его высокой информативностью, неинвазивностью, доступностью и относительной простотой проведения. Поэтому в настоящее время основным методом пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний является ультразвуковое исследование. Однако достижения в пренатальной ультразвуковой диагностике были преимущественно получены только во второй половине беременности.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ от 28.12.2000 № 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" с 2001 г. в нашей стране осуществляется трехкратное скрининговое ультразвуковое обследование в 1014, 20-24 и 30-34 недели беременности. В связи с этим особое значение приобретает изучение реальных возможностей эхографии врожденных пороков (ВПР) и хромосомных аномалий (ХА) уже на первом этапе обследования - в 10-14 недель беременности, а также разработка протокола скрининговой оценки анатомических структур плода в ранние сроки беременности.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности диагностических возможностей эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков плода в ранние сроки беременности.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Оценить диагностические возможности эхографии в ранние сроки беременности в пренатальной диагностике врожденных пороков в зависимости от их нозологических форм.

2. Определить точность пренатальной диагностики врожденных пороков развития при скрининговом и консультативном исследованиях.

3. Определить диагностические возможности трансвагинальной эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца в первом триместре беременности.

4. Разработать протокол оценки анатомических структур плода в ранние сроки беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен комплексный анализ диагностических возможностей эхографии в пренатальной диагностике врожденных заболеваний в ранние сроки беременности при скрининговом и консультативном обследовании.

Определен объем оцениваемых анатомических структур плода в 11-14 недель беременности.

Доказана высокая информативность ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков развития в ранние сроки беременности.

Обоснованы сроки проведения первого скринингового ультразвукового обследования.(11-14 нед беременности)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности.

- Предложена унифицированная схема оценки анатомии плода в 11-14 недель беременности при скрининговом ультразвуковом 'исследовании. Установлена высокая информативность эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков в ранние сроки беременности.

-Разработан комплексный протокол ультразвукового исследования плода в ранние сроки беременности для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эхография является высоко информативным методом пренатальной диагностики врожденных заболеваний в ранние сроки беременности.

2. Оптимальными сроками проведения скринингового ультразвукового исследования являются 11-14 недель беременности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Протокол и диагностические критерии комплексного пренатального ультразвукового обследования в 'ранние сроки беременности используются в повседневной практике отделения пренатальной диагностики Свердловского Областного Центра Планирования Семьи и Репродукции.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 12 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 132 странице машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, приложения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 62 отечественных и 101 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Работа выполнена на базе отделения пренатальной диагностики Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции

СОЦПСиР) и кафедры акушерства и гинекологии № 1 Челябинской государственной медицинской академии.

Клинические наблюдения и сбор материала проводились на базе отделения пренатальной диагностики СОЦПСиР.

выводы

1. Эхография является высоко информативным методом пренатальной диагностики в ранние сроки беременности и позволяет обнаружить большинство всех врожденных пороков развития плода. В наших исследованиях чувствительность эхографии в 10-14 недель беременности при различных врожденных пороках составила 59,4 %, лишь 3,5% было выявлено в 10 нед беременности, а 96,5% - с 11 по 14 нед. Во второй половине беременности -28,7% (во II триместре - 25,9%, в III триместре - 2,8%). В 11,9% наблюдениях врожденные пороки были обнаружены только после родов.

2. В ранние сроки беременности оптимальным методом диагностики врожденных пороков сердца следует считать трансвагинальную эхографию, так как трансвагинальные высокочастотные ультразвуковые датчики с высокой разрешающей способностью обеспечивают более детальную оценку анатомии сердца плода. Чувствительность метода составляет 88,2 %.

3. Оптимальными сроками для изучения большинства оцениваемых структур плода в ранние сроки являются 11-14 нед беременности.

4. Точность эхографии в отношении выявления аномалий развития плода выше при консультативном эхографическом исследовании, чем при скрининговом обследовании и зависит от квалификации врача и класса ультразвуковой аппаратуры.

5. Разработанный протокол оценки анатомических структур и органов плода при консультативном ультразвуковом обследовании в 11-14 недель беременности позволяет повысить эффективность диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

Заключение:

Ультразвуковой контроль внед.

Рекомендации:

ФИО врача, подпись