Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Совершенствование клинической и производственной работы службы крови субъекта Российской Федерации

Клюева Елена Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ И ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ РАБОТЫ СЛУЖБЫ КРОВИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.21 —гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯН В 2012

005008614

На правах рукописи

Клюева Елена Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ И ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ РАБОТЫ СЛУЖБЫ КРОВИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Майорова Ольга Андреевна

- доктор медицинских наук, профессор Хватов Валерий Борисович

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко МО РФ

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект 117, корпус 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Переливание компонентов крови -неотъемлемая составляющая оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильных стационарах (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 2003-2010).

При этом обязательным условием является модернизация деятельности по заготовке крови, использование для трансфузионной терапии гемокомпонентов, в максимальной степени эффективных и безопасных.

Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2010). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова A.B., 2008; Варламова C.B., 2008; Шестаков Е.А., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009;), службе крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010) или ведомственной службе крови (Сидоркевич C.B., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова A.B., 2009). Немного работ, посвященных общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло A.A., 2009; Максимов В.А., 2010). Вместе с началом модернизации здравоохранения появляется необходимость решения вопросов модернизации деятельности службы крови региона в интересах адекватного обеспечения эффективными и безопасными компонентами крови клиник, а также конкурентоспособности производства препаратов крови.

Общество озабочено рекрутированием дополнительного количества доноров, однако возможность увеличения частоты донаций одного донора рассматривается не всегда. В то же время, следует учесть, что оптимальное управление запасами и клинически эффективное использование компонентов крови позволит сократить нерациональный расход компонентов крови и избежать избыточного расхода донорского ресурса.

Спецификой службы крови Ивановской области является сочетание необходимости: а) обеспечения компонентами крови региональных клиник и б) заготовки плазмы для фракционирования. Соответственно, в условиях модернизации здравоохранения, возникает необходимость поступательного развитая как получения, так и клинического использования компонентов и препаратов донорской крови.

Цель исследования

Обеспечение качества получения и применения компонентов и препаратов крови путем совершенствования клинической и производственной деятельности службы крови субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Определить эффективность централизации службы крови региона с профилизацией центров заготовки крови и плазмы.

2. Оценить эффективность организационно-технологических изменений службы крови Ивановской области по их влиянию на:

- объем заготовки крови,

- долю выбраковки крови,

- долю списания эритроцитсодержащих трансфузионных сред по сроку годности,

- объем плазмы, закупаемой в других регионах.

3. Оценить эффективность страхования доноров.

4. На основании изучения технического регламента о безопасности крови, возможностей применения современных медицинских технологий сформулировать предложения по совершенствованию практической деятельности в клинической и производственной трансфузиологии.

5. Оценить адекватность регламентированных индикаторов эффективности заготовки и переливания компонентов крови.

6. Оценить соответствие российской практики контроля инфекционной безопасности препаратов крови современному уровню научно-технического прогресса.

7. Оценить социально-демографические характеристики доноров, удовлетворенность донацией и мотивацию к донорству в Ивановской области.

8. Оценить долю эритроцитарных компонентов крови, не использованных для переливания, а также выявить факторы, ведущие к списанию эритроцитарных компонентов крови в клинике.

9. Оценить практику поставок компонентов донорской крови негосударственными организациями - государственным заказчикам.

10. Сопоставить тактику переливания плазмы у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в различных лечебных учреждениях.

Научная новизна

Выявлена эффективность централизации службы крови региона с профилизацией центров заготовки крови и плазмы. Показано, что сокращение заготовки крови и

увеличение заготовки плазмы в филиалах Ивановской областной станции переливания крови в сочетании с практикой частых донаций регулярных доноров приводит к увеличению заготовки, сокращению брака крови и снижению доли эритроцитсодержащих трансфузионных сред, невостребованных клиниками, а также существенному сокращению закупок плазмы для фракционирования в других регионах.

У доноров Ивановской области установлена высокая приверженность к донорству - 80 % опрошенных практикуют донации не реже 4-5 раз в год. Формирование приверженности к донорству связано с удобством места донации, хорошим общим впечатлением и самочувствием донора. В мотивации донорства важны как моральные, так и материальные факторы. При этом около половины доноров отмечают важность льгот и социального статуса нагрудного знака «Почетный донор России». Несмотря на преобладание среди доноров лиц с невысоким доходом, 22,8 % опрошенных указали на отсутствие значимости материальных благ для участия в донорстве.

Выявлены отличия донорской практики мужчин и женщин, а также отличия доноров, для которых стимулом является получение денег, от доноров, которые не заинтересованы в получении материальных благ (альтруисты) - по приверженности к типам донации, локализации донорского пункта, возрастным характеристикам и эмоциональному настрою.

Выявлена положительная связь сокращения списания эритроцитов по сроку хранения с накоплением врачебного опыта ответственного за трансфузионную терапию.

Установлено, что на основе государственного заказа частными поставщиками продается около 2 % компонентов крови в стране.

Продажа компонентов крови коммерческими компаниями - работающий механизм обеспечения трансфузиологической помощи в федеральных клиниках.

Установлено, что увеличение трансфузий плазмы пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ сочетается с увеличением частоты летальных исходов.

Практическая значимость

Определены ошибочные и недостающие положения технического регламента о безопасности крови.

Установлено, что система показателей оценки эффективности службы крови нуждается в совершенствовании.

Выявлено отсутствие единого подхода к порядку обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Объем затрат на страхование в расчете на одного донора в различных организациях различается, как минимум, в 87,5 раз (от 40 копеек до 35 рублей, медиана - 10 рублей).

Отказ от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции снизит себестоимость крови и позволит направить высвободившиеся средства на более эффективные направления деятельности службы крови.

Показана необходимость отмены требования обязательного тестирования препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В при контроле качества препаратов крови - в силу биологической нецелесообразности этой процедуры, отсутствующей в мировой практике.

Сформулированы рекомендации по формированию приверженности к регулярному донорству с учетом тендерных и мотивационных особенностей доноров - с учетом различий в приверженности к типам донации, локализации донорского пункта, возрастным характеристик и эмоционального настроя.

Централизация системы снабжения клиник эритроцитарными компонентами крови, позволяет обеспечить лечебный процесс без накопления избыточных запасов и списания трансфузионных сред по сроку хранения. Доля списания эритроцитарных компонентов крови в клиниках Ивановской области в 2008 г. составила 3,8 %, что соответствует лучшим показателям работы клиник регионов США и Канады.

Установлено, что рыночные механизмы стимуляции труда организаций, заготавливающих кровь, позволяют создать избыток компонентов донорской крови в регионе и реализовать этот избытокна коммерческих условиях.

С учетом стандартизации качества компонентов крови расчет объема переливания плазмы предложено проводить в дозах, а не в миллилитрах на килограмм массы тела.

Положения, выносимые на защиту

1. Централизация службы крови, развитие плазмафереза в филиалах областной станции переливания крови является условием повышения эффективности работы службы крови Ивановской области.

2. Формирование контингента регулярных доноров, увеличение частоты донаций позволяют увеличить заготовку и сократить выбраковку донорской крови и ее компонентов.

3. Сложились условия для отказа от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями.

4. Централизованное управление запасами компонентов крови и высокая квалификация клинических трансфузиологов повышают востребованность эритроцигсодержащих трансфузионных сред клиниками региона до мировых стандартов.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, практику службы крови Ивановской области.

Апробация диссертации

Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: II Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010), XXXI Всемирном конгрессе Международного общества переливания крови (Берлин, Германия, 2010), конференции «Актуальные проблемы трансфузиологии» (Луганск, 2010), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006 - 2011).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов».

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 39 печатных работах, в том числе 16 статьях - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы изложен на 157 страницах, иллюстрирован 4

рисунками, статистические данные сведены в 55 таблиц. Указатель литературы включает 129 источников, в том числе 27 иностранных.

Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Е.Б. Жибурт) института усовершенствования врачей (ректор - д.м.н., профессор Л.Д. Шалыгин) ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрав со цразвития России (президент - академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.Л. Шевченко).

Автор приносит искреннюю благ.рность за содействие в проведении работы и поддержку коллегам из ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России и службы крови Ивановской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Оценили результаты модернизации работы службы крови Ивановской области в 2004-2009 гг.

С целью оценки эффективности страхования доноров провели анкетный опрос и изучили ответы 24 организаций, в которых сдали кровь 385868 доноров.

Для формулировки предложений по совершенствованию практической деятельности в клинической и производственной трансфузиологии изучены документы, регламентирующие деятельность службы крови России и Совета Европы. При этом оценили адекватность установленных в России индикаторов эффективности заготовки и применения компонентов крови.

С целью оценки соответствия российской практики контроля инфекционной безопасности препаратов крови современному уровню научно-технического прогресса изучена нормативно-правовая база и технологии скрининга маркеров инфекций при производстве препаратов крови.

С целью изучения социологических и мотивационных характеристик доноров Ивановской области по аналогии с коллегами из Сан-Франциско (Nguyen D.D. et al., 2008) провели опрос 360 доноров (185 женщин и 165 мужчин). Места опроса -станция переливания крови, донорские пункты трех больниц и выездная бригада заготовки крови.

Оценили списание эритроцитов в 23 клиниках Ивановской области в 2008 г. В клиники разослали специальный опросник, позволяющий оценить масштаб и удаленность клиники, объем хирургической работы, количество полученных, перелитых и списанных эритроцитарных компонентов крови, а также врачебный стаж заполнившего анкету врача, ответственного за трансфузионную терапию.

Для оценки практики поставок компонентов донорской крови негосударственными организациями - государственным заказчикам на сайте Казначейства России (http://reestrgk.roskazna.ru/index.php) изучен Реестр государственных контрактов, заключенных по итогам размещения заказов в 2008 г. и первой половине 2009 г. Исследовали:

- количество и результаты работы негосударственных организаций -поставщиков компонентов крови;

- количество и результаты работы государственных заказчиков компонентов

крови;

- объем закупок и характеристику конкурсных торгов на компоненты крови. Для сравнения тактики переливания плазмы у пациентов с кровотечением из

верхних отделов ЖКТ в различных лечебных учреждениях обследовали три больницы города Орла, в которых в 2008 г. плазму переливали 93 пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ.

Оценили летальность, массу тела пациентов, количество трансфузий плазмы и количество перелитых доз.

Полученные данные обработали с применением дескриптивных статистик и корреляционного анализа. Независимые выборки сравнивали с использованием I-критерия. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия у}. Значимость результата констатировали при р-уровне менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Централизация службы крови, развитие плазмафереза в филиалах областной станции переливания крови

Количество доноров в Ивановской области в 2009 г. по сравнению с 2004 г. сократилось на 31 %, а количество донаций в этот период увеличилось на 22 % (рис. 1).

Доноры = 28822-2359,7857*х+97,7857*хл2 Дотации = 50349+949,8929*х+167,75*хЛ2

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рисунок 1. Количество доноров и донаций крови и плазмы в Ивановской области.

При этом изменилась структура донаций. Количество донаций крови в Ивановской области за пять лет сократилось на 54 %, а количество донаций плазмы возросло на 262 %. Частота донаций плазмы составила 41 на 1000 жителей (рис. 2).

То есть в течение 6 лет структура донаций претерпела «зеркальное» изменение: если в 2004 г. донации плазмы составляли 23,9 % всех донаций, то в 2009 г. их доля до 71, 2%.

Кровь = 38825,2+1168,8357*х-767,6786*хл2 Плазма = 11523,8-218,9429*х+935,4286*хЛ2

50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000

44366

38950 39081

^ Кровь Плазма

2004 2005 2006 2007 2008 2009 Рисунок 2. Количество до наций крови и плазмы в Ивановской области.

Частота дотаций в расчете на одного донора в Ивановской области увеличилась с 2004 по 2009 год на 76,6 %: непосредственно на СПК - на 23,7 %, а в филиалах - в 2,5 раза (рис. 3).

Установлено, что отмечаемые большинством доноров хорошее самочувствие и положительное впечатление от донации устойчиво взаимосвязаны и положительно коррелируют с намерением продолжать донорскую практику (табл. 1).

Таблица 1

Корреляционные связи показателей восприятия донации и намерения продолжать донорство

Пара показателей г Р

Удобство донации Впечатление 0,29 <0,001

Самочувствие 0,12 0,028

Впечатление Самочувствие 0,53 <0,001

Намерение 0,21 <0,001

Самочувствие Намерение 0,25 <0,001

Это обстоятельство положено в основу нашей тактики формирования контингента регулярных доноров. В итоге у доноров Ивановской области сформирована высокая приверженность к донорству - 80 % опрошенных практикуют донации не реже 4-5 раз в год.

В мотивации донорства важны как моральные, так и материальные факторы. При этом 55 % доноров отмечают важность льгот и социального статуса нагрудного знака «Почетный донор России».

Ежемесячный доход опрошенных доноров мужчин существенно выше (табл. 2). Доля доноров - женщин, получающих в месяц менее 10 тыс. руб. выше на 46,4% (Х2=19,08; р<0,01). Тогда как доля доноров - мужчин, получающих в месяц 10 - 25 тыс. руб. выше на 200 % (х2=23,2; р<0,01), а получающих более 25 тысяч рублей - на 1000 % (/>7,59; р<0,01).

Таблица 2

Ежемесячный доход опрошенных доноров (тыс. руб)

Доход Женщины Мужчины

абс. % абс. %

До 10 133 71,9 81 49,1*

10-25 19 10,3 51 30,9*

более 25 1 0,5 9 5,5*

Нет ответа 32 17,3 24 14,5

Примечание: * - р<0,05 между группами

Несмотря на преобладание среди доноров лиц с невысоким доходом, 22,8 % опрошенных указали на отсутствие значимости материальных благ для участия в донорстве (табл. 3).

Таблица 3

Материальная мотивация участия в донорском движении опрошенных доноров

Мотив Женщины Мужчины

абс. % абс. %

Мне важно получить деньги 43 23,2 60 36,4*

Мне важно получить отгулы 50 27,0 51 30,9

Мне важно получить льготы «Почетного донора России» 102 55,1 90 54,5

Получение материальных благ за донорство меня не волнует 44 23,8 37 22,4

Всего ответов 239 129,2 238 144,2

Примечание: 1) * - р<0,05 между группами;

2) сумма ответов больше 100 %, поскольку некоторые доноры дали несколько ответов.

ОСПК= 1,848+0,2716*х-0,0304*хЛ2 Филиалы = 1,582+0,0255*х+0,0804*хЛ2

4/1 Г

ъ§7 / / / / / / // з/

2,5 у У 2,46 2,45 ,—0

о ^ // / / - -а

^ ОСПК ^о^ Филиалы

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рисунок 3. Частота донаций на 1 донора в год на ОСПК и ее филиалах. Важнейший резерв заготовки безопасной крови - не только увеличение доли

регулярных доноров, но и увеличение частоты их донаций. В расчете на одного

регулярного донора в 2006-2009 гг. частоты донаций увеличилась: на СПК - на 24,9 %, в филиалах - на 105 %, а в целом по области - на 60 % (табл. 4). Таблица 4

Среднее ежегодное количество донаций регулярными донорами в Ивановской области

Год СПК Другие Всего

2006 3,21 2,79 2,95

2007 3,26 3,56 3,43

2008 3,33 4,91 4,17

2009 4,01 5,72 4,72

Доноры-родственники, стремящиеся сдать кровь для лечения близкого человека, имеют дополнительный мотив сокрытия противопоказаний. Соответственно, необходимо отказываться от «принудительной сдачи крови» родственниками пациента. В результате этой политики доля доноров-родственников среди первичных доноров Ивановской ОСПК с 2004 по 2009 гг. сократилась вдвое (табл. 5).

Таблица 5

Доля доноров-родственников среди первичных доноров Ивановской ОСПК

Доноры Ед. изм. 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Первичные Абс. 5 241 4 979 4 494 3 466 4 300 5 121

Родственники Абс. 3 783 4 082 3 181 2 388 2 606 1871

% 72,2 82,0 70,8 68,9 60,6 36,5

На ОСПК удается поддерживать устойчивые связи с донорскими коллективами, в которые производятся регулярные выезды. В выездных условиях выполняется 32,2 % донаций (табл. 6).

При этом доля доз цельной крови, заготовленной выездными бригадами увеличилась на 37,7 %. Тем самым в стационаре ОСПК расширяются возможности для плановой работы с регулярными донорами плазмы.

Таблица 6

Структура стационарной и выездной заготовки крови в Ивановской ОСПК

Показатель Ед. изм. 2006 2007 2008 2009

Доноров СПК Абс. 6 076 5 772 5 965 6 240

% 57,0 59,0 58,3 62,6

Доноров на выезде Абс. 4 582 4 004 4 267 3 716

% 43,0 41,0 41,7 37,4

Всего доноров Абс. 10 658 9 776 10232 9 956

Донаций СПК Абс. 16 790 15 038 14 438 16 476

% 67,8 62,5 60,1 67,5

Донаций на выезде Абс. 7 971 9 016 9 592 7 934

% 32,2 37,5 39,9 32,5

Всего донаций Абс. 24 761 24 054 24 030 24 410

Количество выездов Абс. 131 173 192 151

Формирование контингента регулярных доноров, увеличение частоты донаций

Формирование приверженности к донорству, структурирование и оснащение донорских центров привели к тому, что объем крови, заготовленной в Ивановской области увеличился с 2004 по 2009 гг. на134 %: наИОСПК-на 12,8 %, а в филиалах -на 633% (рис. 4).

ОСПК = 10987,2+147,05*х+37,25*хл2 Филиалы = -814,4+3523,7571'х+208,6429*хл2

25000 _ 20000 ^ 15000 10000

29666 Р

*

/ /

15522. .'й?*-f "/13670 ' / /18544 „□ 13061

/у

/il 281Я^"

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рисунок 4. Заготовка крови в Ивановской области, л

^ оспк

^ Филиалы

При этом выбраковка крови, заготовленной в Ивановской области с 2004 по 2009 год, в абсолютных значениях сократилась на 47 %. Доля забракованной крови в с 2004 по 2009 год сократилась на ИОСПК - на 33,2 %, а в филиалах - на 75 % (рис. 5). Сокращение брака крови обусловлено последовательной работой по привлечению к донорству здоровых лиц, отводу лиц с противопоказаниями к донорству, внедрением лабораторных тестов с повышенной специфичностью.

ОСПК = 6,809-0,306*х-0,0634*хЛ2 Филиалы = 1,928+0,6866*х-0,1539*хЛ2

Ь,Ч 1

5,25

N182

2,66 _ 2,42 хМ7 Ь о

\\

1,2!

а N.

ЧХлб2

^ ОСПК ^ Филиалы

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рисунок 5. Выбраковка крови в Ивановской области, %

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

^ ОСПК ^ Филиалы

ОСПК = 4245,32-906,3371*х+39,3429*хЛ2 Филиалы = 2165,2-490,4143 *х+21,7857*хЛ2

Рисунок 6. Списано эритроцитсодержащих трансфузионных сред по истечению срока хранения в Ивановской области, л

Данные по списанию эритроцитсодержащих трансфузионных сред с истекшим сроком годности доступны с 2005 г. В абсолютных величинах количество таких списанных сред сократилось за последние пять лет в целом по области сократилось на 427 %: на ИОСПК - на 392 % и в филиалах - на 519 % (рис. 6).

В 2004 - 2009 гг. изменилась структура поставок плазмы для фракционирования. Доля плазмы, поставляемой ОСПК, увеличилась на 161 %. Если в 2004 г. другие организации Ивановской области плазму для фракционирования не заготавливали вовсе, то в 2009 г. их доля в структуре поставок превысила 40 %. Увеличение заготовки плазмы ИОСПК и филиалами позволило на 169 % сократить объем плазмы, закупаемой в других регионах (табл. 7)

Таблица 7

Динамика заготовки и внешних поставок плазмы

Год ИОСПК Филиалы Поставки Всего

л % л % л % л

2004 1956 6,36 0 0,00 28 777 93,64 30 733

2005 1975 6,39 3 485,2 11,27 25 464 82,34 30 924

2006 2 214,4 7,58 3 409 11,67 23 597 80,76 29221

2007 1 969,3 7,46 4 794,2 18,16 19 642 74,39 26 405

2008 2 413,3 8,29 8 105,9 27,85 18 583 63,85 29 102

2009 4 313,3 16,59 10 940 42,08 10 745 41,33 25 999

Возможность отказа от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями

В 24 организациях службы крови на страхование 385 868 доноров затрачено 2 383 895 рублей. На страхование одного донора тратится 11,8 рублей (от 40 копеек до 35 рублей).

В одной организации доноров не страхуют вовсе из-за отсутствия соответствующего бюджетного финансирования.

Случаев заражения доноров не зарегистрировано.

Современная донорская практика исключает заражение донора

Однако, если предположить, что в силу каких-то казуистических причин такое заражение произошло, то неясно, кому и зачем платить деньги, поскольку во всех случаях лечение инфекционных болезней в России - бесплатно.

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования, которая включает первичную медико-санитарную, специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях инфекционных и паразитарных болезней, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляется специализированная медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке осуществляется медицинская помощь, а также предоставляются медицинские и иные услуги в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, санаториях, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые не участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (Постановление Правительства РФ №811 от 2 октября 2009 г.).

Таким образом, отсутствует единый подход к порядку обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции.

Отказ от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции снизит себестоимость крови и позволит направить высвободившиеся средства на более эффективные направления деятельности службы крови.

Преимущества централизованного управления запасами компонентов крови

Практика клинической трансфузиологии весьма вариабельна и далека от универсальных подходов, основанных на доказательствах.

В данном исследовании установлено, что тактика трансфузий плазмы у пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ в обследованных клиниках значимо различается по количеству переливаний, количеству перелитых доз и количеству доз, перелитых на килограмм веса тела пациента (рис. 7).

При этом увеличение трансфузий плазмы пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ сочетается с увеличением частоты летальных исходов:

- летальность в больнице 1 выше, чем в больнице 3 (%2=5,07; р=0,024);

- количество доз, перелитых на килограмм массы тела пациента в больнице 1 на 128 % выше, чем в больнице 3 (1=5,01; р<0,001).

5 -4 -

3 -

I 2 0> о-

и

о

4,3

Больница 1

2,5 2,5

2 2

1Л

2,3

1,1

Больница 2 Больница 3

Рисунок 7. Переливание плазмы у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ

В 23 клиниках Ивановской области переливают от 1 до 2380 доз эритроцитарных трансфузионных сред в год. При этом в 11 клиниках используют все полученные компоненты, а в 12 клиниках часть компонентов списывают.

При сопоставлении показателей работы этих двух групп клиник выявлено лишь одно значимое отличие - врачебный стаж специалистов, ответственных за трансфузионную терапию. В клиниках, не списывающих эритроцитсодержащие гемокомпоненты у ответственного трансфузиолога врачебный стаж в среднем на 40 % больше, чем в клиниках, списывающих эритроциты (табл. 8).

Таблица 8

Показатель работы клиник Ивановской области, списывающих (п=12) и не списывающих (п=11) эритроциты

Показатель Эритроциты в клинике

Списывали Не списывали

Количество коек 207,3±49,8 257,3±109,4

Количество хирургических операций в год 736,8±215,1 2279,3±1531,6

Расстояние от центра крови до клиники, км 33,0±10,8 48,0±21,1

Врачебный стаж заполнившего анкету, лет 21,3±3,0 29,6±2,5*

Количество полученных эритроцитов, доз 96,8±23,0 284,4±236,5

Количество перелитых эритроцитов, доз 83,1±21,3 284,4±236,5

Количество эритроцитов, списанных по сроку хранения, доз 13,8±4,1 0

Доля списанных эритроцитов, % 16,6±4,8 0

Примечание: * - р<0,05 между группами

В целом в Ивановской области создана система снабжения клиник эритроцитами, позволяющая обеспечить лечебный процесс без накопления избыточных запасов.

В США предлагают использовать компьютерную программу «Надлежащее управление запасами» (Appropriate Inventory Management (AIM). Программа позволяет сократить расходы клиники за счет сокращения неиспользуемых запасов, сокращения ненужного применения и сокращения списания крови.

Центр крови с помощью программы может оптимизировать свою работу так, чтобы заготавливать только востребованные компоненты крови (Кегг К., 2009).

В отличие от американских клиник, где врачи лишь принимают решение о трансфузии, а технически переливание крови выполняет средний медицинский персонал (ААВВ ..., 2008), в России все манипуляции при переливании крови выполняет врач (Приказ Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363). По-видимому, этим объясняется меньший (0 %) уровень списания эритроцитов в практически половине ивановских клиник по сравнению с аналогичным показателем (2 %) образцовой американской клиники (Кегг К., 2009).

Выводы

1. Централизация службы крови региона с профилизацией центров заготовки крови и плазмы в сочетании с практикой частых до наций регулярных доноров приводят к увеличению заготовки, сокращению брака крови и снижению доли эритроцитов, невостребованных клиниками, а также существенному сокращению закупок плазмы для фракционирования в других регионах.

2. Отсутствует единый подход к порядку обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Объем финансирования в расчете на одного донора в различных организациях различается, как минимум, в 87,5 раз (от 40 копеек до 35 рублей, медиана -10 рублей).

3. Требование обязательного тестирования готовых препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В биологически нецелесообразно и отсутствует в мировой практике.

4. Формирование приверженности к донорству связано с удобством места донации, хорошим общим впечатлением и самочувствием донора, стремлением к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России». Несмотря на преобладание среди доноров лиц с невысоким доходом, 22,8 % опрошенных указали на отсутствие значимости материальных благ для участия в донорстве.

5. Доля списания эритроцитов в клиниках Ивановской области в 2008 г. составила 3,8 %, что соответствует лучшим показателям работы клиник регионов США и Канады; при этом выявлена связь сокращения списания эритроцитов по сроку хранения с накоплением врачебного опыта ответственного за трансфузионную терапию.

6. На основе государственного заказа частными поставщиками продается около 2 % компонентов крови в стране; при этом рыночные механизмы стимуляции труда организаций, заготавливающих кровь, позволяют создать избыток компонентов донорской крови в регионе и реализовать этот избыток на коммерческих условиях.

7. Тактика трансфузий плазмы у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в обследованных клиниках значимо различается по количеству переливаний, количеству перелитых доз и количеству доз, перелитых на килограмм массы тела пациента.

Практические рекомендации

1. Субъектам права законодательной инициативы целесообразно исключить из Федерального Закона Российской Федерации «О донорстве крови и ее

компонентов» неработающее положение об обязательном страховании донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции, что позволит снизить себестоимость крови и направить высвободившиеся средства на более эффективные направления деятельности службы крови.

2. Правительству Российской Федерации при доработке «Технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» следует внести исправления в текст:

- в пунктах 24 и 25 слово «предусмотренной» нужно заменить на «предусмотренном»;

- в пункте 33 поставить запятую после слова «карантинизации»;

- в названии «Эритроциты, обедненные лейкоцитами в добавочном растворе» поставить запятую после слова «лейкоцитами»;

- заменить значение осмолярности размороженных эритроцитов с «не менее 340 миллиосмолей на литр» на «менее 340 миллиосмолей на литр».

- в п.55 приложения 3 исправить термин «идентифицикация».

3. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации целесообразно:

3.1. Регламентированный индикатор эффективности заготовки крови «Количество штатных доноров крови и ее компонентов на 1000 человек населения» заменить индикаторами:

- общее количество доноров, давших кровь и ее компоненты;

- общее количество донаций.

3.2. Регламентированный индикатор эффективности заготовки крови «Доля донорской крови, проверенной на ВИЧ с обеспечением качества» заменить индикаторами:

- встречаемость и распространенность маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и компонентов крови.

3.3. При оценке эффективности переливания крови индикатор «Доля утилизированной крови и ее компонентов от полученного объема (не более 5 процентов)» заменить на «Доля утилизированных аялогенных эритроцитов (не более 5 процентов полученных доз)» и отказаться от индикатора «Число посттрансфузионных осложнений (0)».

3.4. Отменить требование обязательного тестирования готовых препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена

вируса гепатита В, определенное письмом Департамента госконтроля лексредств и медтехники Минздрава России от 14.03.2002 N 296-22/34.

4. Главным трансфузиологам органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации целесообразно:

4.1. Развивать донорство клеток крови в организациях заготовки крови, расположенных вблизи клинических центров.

4.2. Развивать донорство плазмы в регионах, где потребность в эритроцитах ниже возможностей донорского потенциала.

5. Руководителям организщий заготовки крови целесообразно:

5.1. При рекрутировании доноров следует учесть выявленные отличия донорской практики мужчин и женщин Ивановской области:

- приверженность к донорству у мужчин начинает формироваться несколько ранее - после 25 лет;

- мужчины-доноры имеют более высокие доходы и чаще заинтересованы в получении денег за участие в донорстве;

- мужчины-доноры чаще ориентированы на однократный ручной плазмаферез;

- большинство женщин-доноров и менее половины мужчин проявляют заинтересованность в расширении донорского движения.

5.2. При рекрутировании безвозмездных доноров и формировании у них приверженности к регулярному донорству следует учесть отличия доноров, для которых стимулом является получение денег, от доноров, которые не заинтересованы в получении материальных благ (альтруисты):

- в группе альтруистов в 3,2 раза выше доля лиц, моложе 25 лет и в 2 раза ниже доля лиц в возрасте от 46 до 55 лет;

- альтруисты на 86,7 % чаще сдавали кровь сотрудникам выездной бригады и на 29,3 % реже - на СПК;

- для альтруистов характерен повышенный эмоциональный настрой: они в 2,1 раза чаще отмечали очень хорошее самочувствие после последней донации;

- альтруисты в меньше степени уверены в продолжении донорской практики;

- альтруисты в 2,4 раза реже стремятся гордиться званием «Почетный донор России».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клюева Е.А., Соловьева А.Е. Отечественные иммуноглобулины для внутривенного введения// Медицинская наука и практика,- 2009.- №2/3,- С. 107-108

2. Клюева ЕЛ., Соловьева А.Е. Служба крови Ивановской области// Проблемы управления здравоохранением.- 2009,- № 6.- С. 67-69

3. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев A.B. Вирусинактивированная плазма для переливания. Почему хороший продукт медленно внедряется// Веетник Росздравнадзора.- 2009.- №4.- С.14-17

4. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Клюева Е.А. и др. Качество свежезамороженной плазмы влияет на эффективность коррекции коагулопатии// Всеросс. конф. с междунар. участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению».- Москва, 2009,- С. 39

5. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Губанова М.Н., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Караваев A.B. Новое в трансфузиологии// И Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии»,- М., 2009.- С.168-169

6. Жибурт Е.Б., Шестаков ЕЛ., Клюева Е.А. и др. Эффективность внедрения аудита трансфузий эритроцитов в клиническую практику// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №2- С.74-78

7. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев A.B., Губанова МЫ. Новое в трансфузиологии (на XIX Региональном конгрессе Международного общества переливания крови)// Трансфузиология.- 2009,- Т. 10, №3-4,-С. 64-91

8. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Шестаков ЕЛ. Особенности национального скрининга маркеров инфекций в донорской крови// Вестник Росздравнадзора.- 2010.- №1.- С.75-79

9. Жибурт Е.Б., Шестаков ЕЛ., Караваев A.B., Клюева Е.А., Губанова М.Н. Предпосылка к постгрансфузионному осложнению// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №1.- С.84-88

10. Шестаков ЕЛ., Сухорукова И.И., Клюева ЕЛ., Жибурт Е.Б. Иногруппная кровь в донорском контейнере// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №1.- С.109-112

11. Клюева ЕЛ., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Экономика службы крови Японии// Экономика здравоохранения.- 2010.- № 145.- С. 15-18

12. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Караваев A.B. Правила назначения компонентов крови// Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.А. Можаева.- 2010,- Т. 11, №2.- С.17-19

13. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Шестаков ЕЛ., Губанова М.Н. Опыт службы крови Японии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5,№2,- С.103-107

14. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Шестаков ЕЛ. Особенности национального обеспечения инфекционной безопасности препаратов крови// Вестник Росздравнадзора.- 2010.- №2.- С.64-66

15. Клюева Е.А., Гриднев В.В., Жибурт Е.Б. Списание эритроцитов с истекшим сроком хранения в клиниках Ивановской области// Трансфузиология,- 2010.- Т. 11, №1,- С. 29-35

16. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев A.B., Шестаков Е.А. Эволюция стандартов в трансфузиологии// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №1.- С. 5158

17. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев A.B., Шестаков Е.А. Развитие службы крови США// Трансфузиология,- 2010,- Т. 11, №1,- С. 59-72

18. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Лихонин ДА. Новое в трансфузиологии// Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов,- СПб, 2010,- С. 68-69

19. Zhiburt Е.В., KIyueva Е.А., Shestakov Е.А., Kodenev A.T., Gubanova M.N., Karavaev A.V. Russian blood service development in XXI century// Vox Sanguinis.- 2010,-Vol.99, Suppl. l.-P. 91

20. Клюева ЕЛ., Соловьева A.E. Отечественные иммуноглобулины для внутривенного введения// Проблемы управления здравоохранением,- 2010.- № 6.-С. 84-86

21. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Белова O.A. и др. От чего страховать доноров крови// Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии. -Екатеринбург, 2010.-С.16

22. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А. и др. Правила назначения компонентов крови// Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии.- Екатеринбург, 2010.- С.18-19

23. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев A.B. и др. Об обеспечении инфекционной безопасности препаратов крови // Здравоохранение Таджикистана. -2010.- №.3.- С.33-37

24. Клюева Е.А., Гриднев В.В., Жибурт Е.Б. Списание эритроцитов в клиниках Ивановской области// Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины.- Киров, 2010.- С.33-35

25. Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Губанова М.Н. и др. Польза аудита трансфузий эритроцитов // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины.-Киров, 2010.- С.52-53

26. Клюева Е.А., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. и др. Доказательные правила переливания крови меняют трансфузиологическую практику // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины,- Киров, 2010.- С.175-176

27. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н. и др. Негосударственные поставки компонентов крови для переливания// Трансфузиология,- 2010.- T.l 1, №2.- С. 23-27

28. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев A.B. и др. Служба крови Японии// Трансфузиология.-2010.- T.l 1, №2.- С. 51-59

29. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А. и др. Вклад Н.И. Пирогова в становление и развитие трансфузиологии/ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова. Научные труды. Том 3/ под ред. Ю.Л. Шевченко.- М.: РАЕН, 2010,-С. 117-131

30. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Шестаков Е.А. Особенности национального мониторинга эффективности заготовки и переливания крови// Вестник Росздравнадзора.- 2010,-№5.- С.61-64

31. Клюева ЕА., Спирина Е.В., Жибурт Е.Б. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть I. Общая характеристика// Вести, службы крови России.- 2010.- №3.- С5-7

32. Клюева Е.А., Спирина Е.В., Жибурт Е.Б. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть IL Тендерные особенности// Вестн. службы крови России.- 2010.- №3.- С.7-10

33. Клюева Е.А., Спирина Е.В., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть Ш. Деньги или щедрость// Вестн. службы крови России.- 2010.- №3.- С.10-13

34. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Филина Н.Г. и др. Доказательные правила переливания крови меняют клиническую практику// III Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии»,- М., 2009.- С.58

35. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Вафин ИЛ. и др. О страховании доноров крови// Вестн. службы крови России.- 2010.- №4.- С.31-33

36. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев A.B., Филина Н.Г., Шестаков Е.А. Новое в трансфузиологии (на XXX Всемирном конгрессе Международного общества переливания крови)//Трансфузиология.- 2010,- T.l 1, №4,- С. 72-96

37. Жибурт Е.Б., Караваев A.B., Шеетаков Е.А., Филина Н.Г., Клюева Е.А. Сближение трансфузиологов мира// Трансфузиология.- 2011,- Т.12, №1,- С. 47-51

38. Шеетаков Е.А., Клюева Е.А., Караваев A.B., Жибурт Е.Б. Опыт выездной заготовки крови в многопрофильной клинике// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №1,- С.96-98

39. Жибурт Е.Б., Шеетаков Е.А., Клюева Е.А. и др. Новые риски переливания плазмы// Трансфузиология,- 2011.- Т.12, №2,- С. 63

АКТУАЛЬНОСТЬ

Переливание компонентов крови - неотъемлемая составляющая оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильных стационарах [Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 20032010].

При этом обязательным условием является модернизация деятельности по заготовке крови, использование для трансфузионной терапии гемокомпонентов, в максимальной степени эффективных и безопасных.

Решение клинических, технологических и организационных задач региональной станции переливания крови обусловлено необходимостью адаптации к техническому прогрессу, развития безвозмездного донорства, повышения эффективности трансфузионной терапии[Кузьмин Н.С., 2000-2008].

Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2010). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова A.B., 2008; Варламова C.B., 2008; Шестаков Е.А., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009;), службе крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010) или ведомственной службе крови (Сидоркевич C.B., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В.,

2008; Данилова A.B., 2009). Немного работ, посвященных общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло A.A., 2009; Максимов В.А., 2010). Вместе с началом реализации государственной программы развития службы крови, появляется необходимость решения вопросов модернизации деятельности станции переливания крови в интересах адекватного обеспечения эффективными и безопасными компонентами крови клиник, эффективности и конкурентоспособности, повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе расширения объема высокотехнологичной медицинской помощи с использованием трансфузионной терапии.

Нуждается в совершенствовании порядок получения компонентов крови, регламентированный 15-25 лет тому назад.

Другим требованием времени становится использование ограничительной стратегии гемотрансфузионной терапии, определение целевого уровня показателей гомеостаза, достаточных для адекватного функционирования системы крови [Шевченко Ю.Л., 2002-2008].

В отечественной клинической трансфузиологии не внедрены доказательные показания к переливанию крови, а также отсутствует задача оптимизации эффективности и избежания ненужных переливаний - меры, рекомендованные Комитетом министров государств - членов Совета Европы [Council of Europe. Recommendation Rec(2002)l 1].

С другой стороны, дефицитом крови нередко объясняют неблагоприятный исход лечения. Общество озабочено рекрутированием дополнительного количества доноров. В то же время, очевидно, что оптимальное клинически эффективное использование компонентов крови позволит сократить нерациональный расход компонентов крови и избежать избыточного расхода донорского ресурса.

Спецификой службы крови Ивановской области является сочетание необходимости: а) обеспечения компонентами крови региональных клиник и б) заготовки плазмы для фракционирования.

Таким образом, для реализации государственной задачи обеспечения качества гемотрансфузионной терапии становится актуальной

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обеспечение качества получения и применения компонентов и препаратов крови путем совершенствования клинической и производственной деятельности службы крови субъекта Российской Федерации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить эффективность централизации службы крови региона с профилизацией центров заготовки крови и плазмы.

2. Оценить эффективность организационно-технологических изменений службы крови Ивановской области по их влиянию на:

- объем заготовки крови,

- долю выбраковки крови,

- долю списания эритроцитов по сроку годности,

- объем плазмы, закупаемой в других регионах.

3. Оценить эффективность страхования доноров.

4. На основании изучения технического регламента о безопасности крови, возможностей применения современных медицинских технологий сформулировать предложения по совершенствованию практической деятельности в клинической и производственной трансфузиологии.

5. Оценить адекватность регламентированных индикаторов эффективности заготовки и переливания крови.

6. Оценить соответствие российской практики контроля инфекционной безопасности препаратов крови современному уровню научно-технического прогресса.

7. Оценить социально-демографические характеристики доноров, удовлетворенность донацией и мотивацию к донорству в Ивановской области.

8. Оценить долю эритроцитов, не использованных для переливания, а также выявить факторы, ведущие к списанию эритроцитов в клинике.

9. Оценить практику поставок компонентов донорской крови негосударственными организациями - государственным заказчикам.

10. Сопоставить тактику переливания плазмы у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в различных лечебных учреждениях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлена эффективность централизации службы крови региона с профилизацией центров заготовки крови и плазмы. Показано, что сокращение заготовки крови и увеличение заготовки плазмы в филиалах ИОСПК в сочетании с практикой частых донаций регулярных доноров приводит к увеличению заготовки, сокращению брака крови и снижению доли эритроцитов, невостребованных клиниками, а также существенному сокращению закупок плазмы для фракционирования в других регионах.

Определены ошибочные и недостающие положения технического регламента о безопасности крови.

Установлено, что система показателей оценки эффективности службы крови нуждается в совершенствовании.

У доноров Ивановской области установлена высокая приверженность к донорству - 80 % опрошенных практикуют донации не реже 4-5 раз в год. Формирование приверженности к донорству связано с удобством места донации, хорошим общим впечатлением и самочувствием донора. В мотивации донорства важны как моральные, так и материальные факторы. При этом около половины доноров отмечают важность льгот и социального статуса нагрудного знака «Почетный донор России». Несмотря на преобладание среди доноров лиц с невысоким доходом, 22,8 % опрошенных указали на отсутствие значимости материальных благ для участия в донорстве.

Выявлены отличия донорской практики мужчин и женщин, а также отличия доноров, для которых стимулом является получение денег, от доноров, которые не заинтересованы в получении материальных благ (альтруисты):

Выявлена связь сокращения списания эритроцитов по сроку хранения с накоплением врачебного опыта ответственного за трансфузионную терапию.

Установлено, что на основе государственного заказа частными поставщиками продается около 2 % компонентов крови в стране.

Продажа компонентов крови коммерческими компаниями -работающий механизм обеспечения трансфузиологической помощи в федеральных клиниках.

Установлено, что увеличение трансфузий плазмы пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ сочетается с увеличением частоты летальных исходов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Централизация службы крови, развитие плазмафереза в филиалах областной станции переливания крови является условием повышения эффективности работы службы крови Ивановской области.

2. Формирование контингента регулярных доноров, увеличение частоты донаций позволяют увеличить заготовку и сократить выбраковку донорской крови и ее компонентов.

3. Сложились условия для отказа от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями

4. Централизованное управление запасами компонентов крови и высокая квалификация клинических трансфузиологов повышают востребованность эритроцитов клиниками региона до мировых стандартов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ

Выявлено отсутствие единого подхода к порядку обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Объем финансирования в расчете на одного донора в различных организациях различается, как минимум, в 87,5 раз (от 40 копеек до 35 рублей, медиана - 10 рублей).

Отказ от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции снизит себестоимость крови и позволит направить высвободившиеся средства на более эффективные направления деятельности службы крови.

Показана необходимость отмены требования обязательного тестирования препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В при контроле качества препаратов крови - в силу биологической нецелесообразности этой процедуры, отсутствующей в мировой практике.

Сформулированы рекомендации по формированию приверженности к регулярному донорству с учетом тендерных и мотивационных особенностей доноров.

Создана система снабжения клиник эритроцитами, позволяющая обеспечить лечебный процесс без накопления избыточных запасов и списания трансфузионных сред по сроку хранения. Доля списания эритроцитов в клиниках Ивановской области в 2008 году составила 3,8 %, что соответствует лучшим показателям работы клиник регионов США и Канады.

Установлено, что рыночные механизмы стимуляции труда организаций, заготавливающих кровь, позволяют создать избыток компонентов донорской крови в регионе и реализовать этот на коммерческих условиях.

С учетом стандартизации качества компонентов крови расчет объема переливания плазмы предложено проводить в дозах, а не в миллилитрах на килограмм массы тела. ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ

Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: II Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010), XXXI Всемирном конгрессе Международного общества переливания крови (Берлин, Германия, 2010), конференции «Актуальные проблемы трансфузиологии» (Луганск, 2010), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006 - 2010).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов».

Результаты исследования опубликованы в 20 печатных работах, в том числе 7 статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГУ «Национальный медикохирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава», практику службы крови Ивановской области. Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Росздрава» (президент - академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.Л. Шевченко).

Автор приносит искреннюю благодарность за содействие в проведении работы и поддержку коллегам из системы здравоохранения Ивановской области, ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы изложен на 157 страницах, иллюстрирован 4 рисунками, статистические данные сведены в 55 таблиц. Указатель литературы включает 129 источник, в том числе 27 иностранных.

выводы

1. Централизация службы крови региона с профилизацией центров заготовки крови и плазмы в сочетании с практикой частых донаций регулярных доноров приводит к увеличению заготовки, сокращению брака крови и снижению доли эритроцитов, невостребованных клиниками, а также существенному сокращению закупок плазмы для фракционирования в других регионах.

2. Отсутствует единый подход к порядку обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Объем финансирования в расчете на одного донора в различных организациях различается, как минимум, в 87,5 раз (от 40 копеек до 35 рублей, медиана - 10 рублей).

3. Требование обязательного тестирования готовых препаратов крови на отсутствие антител к ВИЧ и вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В биологически нецелесообразно и отсутствует в мировой практике.

4. Формирование приверженности к донорству связано с удобством места донации, хорошим общим впечатлением и самочувствием донора, стремлением к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России». Несмотря на преобладание среди доноров лиц с невысоким доходом, 22,8 % опрошенных указали на отсутствие значимости материальных благ для участия в донорстве.

5. Доля списания эритроцитов в клиниках Ивановской области в 2008 году составила 3,8 %, что соответствует лучшим показателям работы клиник регионов США и Канады; при этом выявлена связь сокращения списания эритроцитов по сроку хранения с накоплением врачебного опыта ответственного за трансфузионную терапию.

6. На основе государственного заказа частными поставщиками продается около 2 % компонентов крови в стране; при этом рыночные механизмы стимуляции труда организаций, заготавливающих кровь, позволяют создать избыток компонентов донорской крови в регионе и реализовать этот избыток на коммерческих условиях.

7. Тактика трансфузий плазмы у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в обследованных клиниках значимо различается по количеству переливаний, количеству перелитых доз и количеству доз, перелитых на килограмм веса тела пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На станции переливания крови, расположенной вблизи клинических центров целесообразно развитие донорства клеток крови.

2. В регионах, где потребность в эритроцитах ниже возможностей донорского потенциала, целесообразно расширять донации плазмы.

3. Отказ от обязательного страхования донора на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции снизит себестоимость крови и позволит направить высвободившиеся средства на более эффективные направления деятельности службы крови.

4. При доработке «Технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» следует внести исправления в текст:

- в пунктах 24 и 25 слово «предусмотренной» нужно заменить на «предусмотренном»; в пункте 33 поставить запятую после слова «карантинизации»;

- в названии «Эритроциты, обедненные лейкоцитами в добавочном растворе» поставить запятую после слова «лейкоцитами»; заменить значение осмолярности размороженных эритроцитов с «не менее 340 миллиосмолей на литр» на «менее 340 миллиосмолей на литр».