Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование профилактических и лечебных мероприятий при заболеваниях кожи (на примере спасательных формирований МЧС России)

005535725

На правах рукописи

Жмакина Лилия Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ (НА ПРИМЕРЕ СПАСАТЕЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ МЧС РОССИИ).

14.02.03. - общественное здоровье и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ОКТ 2013

Москва-2013

005535725

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Академия гражданской защиты МЧС России» на кафедре медико-биологической и экологической защиты

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Авитисов Павел Викторович

Официальные оппоненты:

Дубынина Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования

Рябочкин Виктор Михайлович - Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский институт по проблемам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций МЧС России» (ВНИИ ГОУЧ (Федеральный Центр науки и высоких технологий)

Ведущая организация:

Федеральное казенное учреждение "Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка" Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 20 » ноября 2013 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу; 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу; 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1

Автореферат диссертации разослан « » октября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Чрезвычайные ситуации сопровождаются воздействием на организм человека множества неблагоприятных эколого-профессиональных факторов, что сопряжено с высокой вероятностью возникновения и развития острых заболеваний кожи, хронических дерматозов или же обострения хронических кожных процессов у личного состава спасательных формирований на фоне снижения показателей естественной резистентности. [Беляев Г.М., Ющенко Л.П., Балычев В.П., 1978; Егоров H.A., Демьянова Т.Б., 1979; Довжанский С.И., Шерстнева В.Н., Ивановская К.Н., 1983; Захаров В.П., 1987; Алчангян J1. В., Прохоренков, В. И., Устинович JI. П., Плотников А. В., 1989.; Рахматов А.Б., 1990; Петров В.П., 2004; Смирнов И. А., 2004; Евдокимов В.И., 2010].

Высокий уровень заболеваемости хроническими дерматозами объясняется стремительным темпом жизни, ростом преступности, угрозой терроризма, техногенных катастроф, что требует невероятных нервных и интеллектуальных усилий (стресс в фазе истощения), в результате чего возникает несоответствие между возможностями биологической природы человека и условиями жизни. [Анисимова Т.В., 2004]. Опыт мировых и локальных войн так же свидетельствует о резком увеличении кожной заболеваемости среди личного состава действующей армии и в тылу. [Родионов А.Н., 1992; Родионов А. Н., Брановец В. А., 1993; Родионов А.Н., 1996]. В современном обществе, где превалируют преимущественно локальные конфликты, несколькими авторами [Бобий Б. В., Магомадов Ч. А., Абдурзаков А. С., 2005] отмечен значительно более высокий уровень заболеваемости кожи в районах, опасных по возникновению локальных конфликтов и террористических актов, чем по России в целом.

Проведенные в России исследования качества жизни больных с хроническими кожными заболеваниями показали глубокие изменения общего состояния больного [Казначеева Л.Ф., Выпова Е.А., Нечаева Н.И. и др., 2000;

Мартынов A.A., 2003; Новицкая H. H., 2009; Меркулова Т.Б., Орлов Е.В., Шакшина A.A., 2011]. Чем тяжелее заболевание, тем значительнее снижено качество жизни кожных больных [The WHOQOL Group, 1995]. Следовательно, качество медицинской помощи, оказываемой кожным больным, должно иметь своей целью улучшение клинической результативности, экономической эффективности и социальной полезности лечения [Дьяченко В.Г., 1996; Sans S., Kesteloot H., Kromhont D.,1997; Астафьева И.П., 2000; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000, 2004].

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы кожной заболеваемости у сотрудников МЧС России, проблемы качества жизни и качества оказываемой медицинской помощи дерматологическим больным в системе МЧС России, что и явилось побудительным мотивом для выбора темы исследования с формулировкой цели и постановкой задач для ее достижения.

Цель исследования - изучить особенности течения дерматозов и разработать комплекс обоснованных и экономически оправданных мероприятий медицинской помощи дерматологическим больным среди личного состава спасательных формирований МЧС России.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие основные задачи:

1. Изучить динамику кожной заболеваемости и особенности течения дерматозов у личного состава спасательных формирований МЧС России в зависимости от воздействия поражающих факторов чрезвычайных ситуаций.

2. Провести исследование системы организации медицинской помощи дерматологическим больным в условиях поликлиники МЧС России.

3. Разработать и предложить комплекс обоснованных медицинских и экономически оправданных мероприятий (стандартов), обеспечивающих рациональную инвестиционную политику при оказании медицинской помощи дерматологическим больным среди личного состава спасательных формирований МЧС России.

Предмет исследования

Организация дерматологической помощи спасателям МЧС России, участвовавшим в АСДНР.

Объект исследования

Медицинская служба МЧС России, амбулаторно-поликлиническое учреждение ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России, кабинет дерматолога, размещение и материально-техническое оснащение.

Единицы наблюдения

Сотрудник МЧС России, прикрепленный к клиентской базе поликлиники, амбулаторная карта дерматологического больного - сотрудника МЧС России, прикрепленного к клиентской базе поликлиники.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- исследована и обобщена динамика кожной заболеваемости и особенности течения дерматозов у личного состава спасательных формирований МЧС России. Установлена зависимость изменений кожной заболеваемости у спасателей от воздействия поражающих факторов чрезвычайных ситуаций.

на примере групп пациентов с установленным диагнозом на базе дерматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России разработаны и внедрены индустриальные технологии управления качеством лечебного процесса для кожных больных.

- предложены технологические проекты ведения пациентов с установленным диагнозом в амбулаторно-поликлиническом учреждении, которые учитывают объем и виды медицинской помощи, гарантированно оплачиваемые страховыми компаниями и организациями.

- внедренные в работу поликлиники МЧС России «Технологические карты ведения кожных больных по основным нозологическим формам заболеваний» позволили повысить качество жизни пациентов на 28% - 54,9% (± 0,5) по сравнению с подобными показателями поликлинических учреждений г. Москвы.

- разработаны и внедрены предложения по совершенствованию организации и качества профилактической и лечебно-диагностической помощи больным с дерматологической патологией для медицинских служб спасательных центров МЧС России.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработанные и внедренные в практику амбулаторно-поликлинического учреждения направления совершенствования организационно-управленческих технологий позволяют повысить качество медицинского обеспечения прикрепленного контингента и рационально использовать имеющиеся ресурсы учреждения.

2. Разработанные протоколы ведения больных, или технологические карты, широко используются нашим амбулаторно-поликлиническим учреждением (выписка из приказа о внедрении технологических карт ведения дерматологических больных № 133/1 от 22.12.2011г.), поликлиниками, медицинскими службами спасательных центров МЧС России, что позволяет повысить эффективность выявления, лечения и реабилитации сотрудников МЧС России с острыми и хроническими дерматозами, а также дает возможность изменить в лучшую сторону качество жизни данной категории пациентов.

3. Разработка указанного методического документа помогает начинающему врачу избежать ряда ошибок в ведении больного и получить высокие клинические результаты в его лечении.

4. Применение технологических карт в амбулаторно-поликлиническом

учреждении позволяет совместить алгоритм ведения пациента с медицинскими

программами страховых компаний и избежать использования в лечении

больного необоснованных манипуляций, не предусмотренных таковыми, а

также препятствует возникновению конфликтных ситуаций, возникающих

между лечебными учреждениями и страховыми компаниями, или же дает

возможность решать их в пользу пациентов; способствует сближению точек

зрения медицинских работников и страховых экспертов на проблему качества

6

медицинского обслуживания граждан и обеспечивает специалистам страховых компаний адресный аудит качества медицинской помощи.

5. Методика, использующая единые принципы контроля результатов качества амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с определенным видом патологии, может быть с успехом применена и в других учреждениях здравоохранения с сохранением заданной клинической результативности и высокой экономической эффективности.

6. Разработанные протоколы ведения больных, или технологические карты, широко используются ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России, поликлиниками, медицинскими службами спасательных центров МЧС России. (ФГБУ «АСЦ (центральный) МЧС России, 653 СЦ МЧС России, ФГКУ «179 СЦ МЧС России», ФГКУ «978 УСЦ МЧС России»),

7. Основные положения исследования включены в учебные планы -программы дополнительного медицинского образования для врачей-организаторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика кожной заболеваемости и особенности течения дерматозов у личного состава спасательных формирований МЧС России в зависимости от воздействия поражающих факторов чрезвычайных ситуаций.

2. Система организации медицинской помощи дерматологическим больным в условиях поликлиники МЧС России.

3. Применение комплекса обоснованных медицинских и экономически оправданных мероприятий (стандартов), обеспечивающих рациональную инвестиционную политику при оказании медицинской помощи дерматологическим больным среди личного состава спасательных формирований МЧС России.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в 5 опубликованных статьях и доложены на научно-практической конференции в ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России в сентябре 2012 г. Материалы исследования представлены и

7

обсуждены на XIV международной научно-практической конференции научно-педагогического состава и обучающихся АГЗ МЧС России «Предупреждение. Спасение. Помощь. Теория и практика. 15 лет в системе МЧС России» в апреле 2007 года; Международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию образования Академии гражданской защиты МЧС России в декабре 2012 года; на XXIII Международной научно-практической конференции научно-педагогического состава и обучающихся Академии «Предупреждение. Спасение. Помощь» (современность и инновации) в марте 2013 года; на Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Проблемы техносферной безопасности - 2013» в апреле 2013 года; на I научно-практической конференции «Научные и образовательные проблемы гражданской защиты» в рамках Международного салона «Комплексная безопасность - 2013» в мае 2013 года.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками и 9 технологическими картами. Список литературных источников включает 150 наименования, в том числе 42 иностранных.

Реализация основных положений исследования

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные материалы и результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе с курсантами, слушателями и профессорско-преподавательским составом Академии гражданской защиты МЧС России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение. В разделе обоснована актуальность темы, сформулирована цель и определены задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы. В нем представлены основные положения

диссертации, выносимые на защиту, ее структура, объем и апробация.

Глава I. «Динамика дерматологической заболеваемости и особенности течения дерматозов у личного состава спасательных формирований МЧС России в зависимости от воздействия поражающих факторов чрезвычайных ситуаций (обзор литературы)» содержит анализ литературы, посвященной влиянию поражающих факторов ЧС на течение дерматозов, особенностям качества жизни больных с патологией кожи, проблемам организации качественного дерматологического обеспечения прикрепленного контингента на уровне первичного звена здравоохранения.

В главе подчеркнуто, что ликвидация чрезвычайных ситуаций (природных и техногенных катастроф, вооруженных конфликтов и др.) часто сопровождается воздействием на организм личного состава спасательных формирований поражающих факторов ЧС, что приводит к возникновению и развитию острых заболеваний кожи, хронических дерматозов или же обострению хронических кожных процессов [Борисенко К.К., Кишвенко Ю.Н., 1982; Захаров В.П., 1987; Алчангян Л. В., Прохоренков В. И., Устинович Л. П., Плотников А. В., 1989; Баландович В.А., 1990; Рахматов А.Б., 1990; Даниелян А.Э., 1991; Скворцова Р.Г., 1992; Маймулов В. Г., Игнатюк А. Н.,1993; Неборский А.Т., 1999; Степура В.П., 2000; Седов А. В., Астафьева И. П., Рязанцева Т. Б., Трегуб Т. И., 2001; Петров В.П., 2004; Смирнов И. А., 2004; Евдокимов В.И., 2010].

Недооценка значимости кожной патологии при оказании медицинской помощи в ЧС влечет за собой значительно более тяжелые последствия, чем это представляется при первом поверхностном взгляде на проблему - возникший и постоянно рецидивирующий дерматоз кардинально меняет качественную сторону жизни спасателя в худшем направлении, значительно снижает производительность его труда.

Отсутствие должного внимания к факторам, составляющим качество жизни, может привести к значительному ухудшению качества медицинской помощи, существенному снижению удовлетворенности ею пациентами,

9

снижению их социальной активности, производительности труда, а также к появлению проблем, возникающих в личной жизни. [Spector W.D., Katz S., Murphy J.B, Fulton J.P., 1987; The WHOQOL Group, 1995; Di Nardo A., Wertz P., Giannetti A., Seidanari S., 1998; Stquet M.J., Hays R.D., Fayers P.M., 1998; Loden. M., Anderson A.C., Lindberg M., Brit. J., 1999]. Всё это в конечном итоге будет способствовать росту ущерба от болезни и психоэмоциональных издержек пациента.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что поликлиника как базисное учреждение здравоохранения, предоставляющее первичную медико-санитарную помощь, находится на особом положении, и от качества оказания медицинской помощи в ней зависит успех здравоохранения в целом. Вместе с тем, пристальное внимание органов управления здравоохранения и общества к развитию и совершенствованию системы первичной медико-санитарной помощи и работе учреждений, ее составляющих, до недавнего времени было недостаточным. Это свидетельствует о перспективности поиска и разработке гибких и недорогих внутриучрежденческих технологий, повышающих качество амбулаторной дерматологической помощи сотрудникам МЧС России, с системой мониторинга лечебно-диагностических процессов и оперативного реагирования при нарушениях технологии ведения больных в этих условиях.

Глава II. «План - программа, материалы и методы исследования» включают общую характеристику объекта исследования, материалы, этапы и методы исследования.

Тема: Цель:

Задачи:

Объект исследования

Единицы наблюдения, источники информации:

Методы исследования

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ СРЕДИ ЛИЧНОГО СОСТАВА СПАСАТЕЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ МЧС РОССИИ._

Изучить особенности течения дерматозов и разработать комплекс обоснованных и экономически оправданных мероприятий медицинской помощи дерматологическим больным среди личного состава спасательных формирований МЧС России._

Изучить динамику кожной заболеваемости и особенности течения дерматозов у личного состава спасательных формирований МЧС России в зависимости от воздействия поражающих факторов чрезвычайных ситуаций._

Провести исследование системы организации медицинской помощи дерматологическим больным в условиях поликлиники МЧС России в новых экономических условиях.

Разработать и предложить комплекс обоснованных медицинских и экономически оправданных мероприятий (стандарты), обеспечивающих рациональную инвестиционную политику при оказании медицинской помощи дерматологическим больным среди личного состава спасательных формирований МЧС России._

Амбулаторно-поликлиническое учреждение ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России, его мощность, организационно-штатная структура дерматологического кабинета, размещение и материально- техническое оснащение.

Сотрудник МЧС РФ, заболевший и обратившийся в поликлинику (прикрепленный контингент в среднем 11 тыс. ежегодно).

Медицинский персонал поликлиники. Всего

142 медицинских работника: врачей - 55 (дерматолог - 2), медицинских сестер (кожные '2) 87

Медицинские и

экономические

показатели,

критерии и

индикаторы

качества,

характеризующие

деятельность

дерма тол огичсс ко

го кабинета

Социологические анкеты пациентов, учитывающие их мнение о деятельности медицинского персонала

дерматологического кабинета и работе поликлиники в

Карты

амбулаторных больных

дсрматологичсског о профиля (2645 пациентов).

Технологические карты ведения пациентов (9).

Исторический Статистический Экспертных оценок Аналитический Социологический Графический

Рисунок 1 Программа исследования

Базой для осуществления диссертационного исследования явилось амбулаторно-поликлиническое учреждение ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России, его дерматологический кабинет.

В поликлинике трудятся 142 медицинских работника, из которых 55 врачей (дерматологи - 2) и 87 медицинских сестер. Для достижения сформулированной цели и решения поставленных задач мы воспользовались комплексным подходом к разработке программы и выбору методов исследования. Это в конечном итоге помогло создать структурно-логическую схему работы (рисунок 1) и поэтапный алгоритм проведения исследований.

Первый период характеризовался проведением изучения организации оказания медицинской помощи сотрудникам МЧС России, больным дерматозами, получавшим лечение на базе дерматологического кабинета поликлиники ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России в период с 2005 по 2012 гг. В основу положено изучение 2645 амбулаторных карт пациентов с законченными случаями заболевания.

При этом использовались материалы отчетов медицинской службы центра спасательных операций особого риска (ЦСООР) «Лидер», Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС), Всероссийского центра медицины катастроф (ВЦМК) «Защита» МЗ РФ, Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдела медицинской статистики и информатики Главного вычислительного центра и статистические данные Главного военно-медицинского управления МО РФ.

Проведен сравнительный анализ материалов об организации оказания медицинской помощи при ликвидации последствий ЧС пострадавшим с заболеваниями кожи, анализ качества жизни сотрудников МЧС с патологией кожи.

Показатели качества жизни кожных больных исследовались по пяти шкалам (тематическим блокам) специально модифицированного

дерматологического вопросника. [Bollen К.А., 1989; Bollen К.А., Lennox R.D. 1991; Rajagopalan R., Anderson R.T., Kallal, Sherertz E.,1995; Мартынов A.A., 2003]. Анкетирование больных исследуемых групп (пациентов дерматологического профиля ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России в количестве 370 человек) проводили дважды - до лечения (в период обострения); повторное тестирование проводилось через 1 месяц после начала терапии (в период ремиссии). Вопросник (Приложение № 1) состоит из 40 вопросов, объединенных в пять отдельных шкал: физическая активность, повседневная активность, социальная активность, работа/служба, шкала самовосприятия. Между значением показателя вопросника и уровнем качества жизни существует обратная зависимость (чем больше данный показатель, тем хуже качество жизни).

Второй период включал определение качественной оценки деятельности медицинского персонала и медицинского учреждения в целом и объемов потребления медицинской помощи сотрудниками МЧС России с кожными заболеваниями. С этой целью нами для изучения мнений пациентов (в количестве 370 человек) дерматологического профиля ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России о качестве ее работы была модифицирована социологическая «Анкета пациента» (Приложение № 2).

Основными же документами и методами управления качеством стали разрабатываемые в поликлинике технологические карты ведения больных с установленным диагнозом, их анализ и совершенствование лечебного процесса и структуры. В этот период проводилось обучение медицинского персонала дерматологического кабинета поликлиники, последовательно устранялись препятствия во взаимодействии врача и пациента, разрабатывались- и налаживались механизмы морального и материального стимулирования сотрудников, активно участвующих в процессах управления качеством. Данный период характеризовался построением организационной модели деятельности

дерматологической службы поликлиники на принципах всеобщего управления качеством с ориентацией его на непрерывное улучшение.

На заключительном этапе проведено обоснование практических рекомендаций и предложений по организационным направлениям совершенствования работы дерматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России, медицинских служб спасательных подразделений МЧС России.

После определения характеристики первичного материала по теме диссертации для получения репрезентативных данных был обозначен объем их выборки. С этой целью был использован метод определения необходимого числа наблюдений, применяемый при проведении медико-биологических исследований:

А2 '

где: п - необходимое число наблюдений, t - доверительный коэффициент, р - величина показателя, q - величина, обратная показателю, А - предельно допустимая ошибка.

Обработка собранных материалов проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием стандартной программы Microsoft Excel 2000.

На основе абсолютных чисел рассчитывались экстенсивные, интенсивные показатели, а также средние величины. Для определения степени достоверности полученных результатов рассчитывались критерии t-Стьюдента и средние ошибки показателей. Оценка взаимосвязи между признаками проводилась с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Группировка и сводка материалов осуществлялись в таблицах. Для визуализации данные представлены в рисунках и графиках.

Глава III. «Организация оказания помощи больным кожными заболеваниями» посвящена сравнительному анализу заболеваемости кожи среди сотрудников МЧС России, влиянию поражающих факторов ЧС на кожную заболеваемость у спасателей, оценке качества жизни у больных с патологией кожи, анализу качества амбулаторной дерматологической помощи приписанному контингенту системы МЧС России и активности медицинского персонала поликлиники в использовании индустриальных методов управления качеством.

Проведенные нами исследования установили, что при ликвидации последствий ЧС дерматологические больные не получают должного внимания как со стороны спасателей, так и со стороны медицинских работников, поскольку не значатся в числе остро нуждающихся в первоочередном оказании медицинской помощи. Так же имеется значительный дефицит, а иногда и полное отсутствие сил и средств для оказания больным с патологией кожи необходимой медицинской помощи. Уровень кожной заболеваемости сотрудников МЧС России выше уровня кожной заболеваемости населения России в 1,5 раза (за исследуемый период средний уровень заболеваемости среди спасателей составил (73,2 ± 2,8) %о, среди трудоспособного населения России - (63,1 ± 1,1) %о; различия показателей значимые при 0,001), что наглядно отражено на рисунке 2.

Сравнивая результаты наших исследований с общероссийскими (рисунок 3) по нозологическим формам, мы имеем: наиболее высокие цифры у населения РФ по следующим нозологиям: экзема - 135,9%о, чесотка - 35,9%о, нейродермит - 32,1%0, наименьшие - новообразования 3,4%о, герпес - 2,3%о. Большинство показателей сравниваемых нозологий у сотрудников МЧС России превышают в той или иной степени показатели населения РФ (чесотка 101,7%о, нейродермит 45,7%о, герпес 19,7%о).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

я Кожная э-ть от обтзй э-ти по РФ а Кожная э-ть от общей э-ти среди спасателей

Рисунок 2 Сравнительный анализ кожной заболеваемости среди сотрудников МЧС России и населения РФ за период 2005 - 2012 гг. (%о)

135,9

£ ^Сотрудники МЧС ННаселение РФ

Рисунок 3 Сравнительный анализ заболеваний кожи (по нозологиям) среди населения и сотрудников МЧС России за период 2005 - 2012 гг. (%о)

Кроме того, при проведении спасательных работ медицинский персонал не имел достаточных практических знаний в оказании медицинской помощи

Таблица I - Анализ кожной заболеваемости сотрудников МЧС России за период 2005 - 2012 гг.

Голы 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего (абс) %0

Острые дерматозы

Эктимы 65 61 71 86 70 70 94 51 568 214,7

Экзема (острая) 43 55 24 24 35 59 23 24 287 108,5

Чесотка 44 63 45 28 23 28 26 12 269 101,7

Крапивница (острая) 21 17 9 16 19 14 10 12 118 44,6

Импетиго 19 46 35 56 47 50 47 21 321 121,4

Герпес И 2 5 2 14 8 6 4 52 19,7

Микозы 28 23 28 32 38 19 31 35 234 88,5

Контактно-аллергический дерматит 21 25 18 21 20 30 14 149 56,3

Всего 252 292 235 265 266 278 251 159 1998 755,4

% 9,53±0,4 11,04±0,7 8,87±0,7 10,02±0,5 10.06±0,5 10,51 ±0.3 9,49±0,4 6,01±0,5 75,54±0,7

Хронические дерматозы

Ихтиоз 2 1 11 7 1 5 8 9 44 16.6

Псориаз 23 8 35 26 29 30 32 31 214 80,9

Нейродермит 11 12 21 16 15 23 13 10 121 45,7

Себорея 9 9 15 22 10 11 16 14 106 40,1

Красный плоский лишай 10 9 16 23 11 12 18 14 113 42,7

Склеродермия 4 2 8 4 11 4 5 5 43 16,3

Лимфома 1 1 2 0,8

Алопеция 4 4 1,5

Всего 59 46 106 98 77 85 92 84 647 244,6

% 2,23±0,3 1,74±0,5 4,01 ±0,7 3,71±0,3 2,91±0,2 3,21 ±0,5 3,48±0.6 3,18±0,7 24,46±0,3

кожная заболеваемость, абс 311 338 341 363 343 363 343 243 2645 1000

данной категории больных, поскольку в программах последипломной подготовки по медицине катастроф отсутствует раздел - кожные заболевания. В последующий период больные этого профиля не отслеживались, противорецидивного лечения не проводилось, что и привело к высокой кожной заболеваемости среди сотрудников МЧС России.

На первом этапе исследования нами было проанализировано 2645 амбулаторных карт военнослужащих, сотрудников МЧС России, участвовавших в АСДНР. Острая кожная заболеваемость превалировала над хронической в 3 и более раза (75,54±0,7% и 24,46±0,3%) (таблица 1, рисунок 5), причем наиболее высокой она была в 2006 году (11,04±0,7%), что коррелирует с максимальным количеством выездов на ЧС сотрудников МЧС России (23,98±0,9%). Заболеваемость хроническими дерматозами (в том числе рецидивы хронических заболеваний кожи) была наиболее высокой в 2007 г. -4,01 ±0,7%, что отражает факт возникновения и течения хронического процесса через определенный период после провоцирующего фактора, т.е. ЧС.

В процессе ликвидации ЧС клиника острого процесса проявляется уже в первые часы и сутки заболевания, течение же хронических заболеваний кожи не находится в прямой зависимости от количества выездов, поскольку, проявившись однажды в результате комплексного воздействия факторов ЧС, в дальнейшем эти заболевания могут обостряться в критические периоды, лишая сотрудника возможности полноценно трудиться, значительно снижая качество его жизни.

Нозологические формы в исследуемой группе спасателей представлены на рисунке 4. Мы их разделили на 2 группы: острые кожные заболевания - это эктимы 21,47±0,5%, импетиго 12,14±0,9%, герпес 1,97±0,3%, острая крапивница 4,46±0,3% и т.д. и хронические кожные заболевания - это псориаз 8,09±0,8%, нейродермит 4,57±0,9%, лимфома 0,08±0,01%, аллопеция 0,15±0,1% и т.д.

По данным А. А. Каламкаряна и соавт. (1983), среди лиц, обратившихся в

консультативную поликлинику ЦКВИ (ЦНИКВИ), больные красным плоским лишаем составили 1,3—2,4 %. В нашем исследовании аналогичный показатель 4,3%, он превышает в 1,8 раз данные литературы. 0,1-3% населения имеют проявления псориаза [Мордовцев В.Н., 1995; Кунгуров Н.В., 2002], в нашем исследовании заболеваемость псориазом - 8,1%, что превышает литературные данные в 2,7 раза.

0,08 / / °.15

4,27 1,63//

■ эктимы ■ экзема (остаря)

■ чесотка ■ крапивница (острая)

■ импетиго я герпес

я микозы ■ контактно-аллергический дерматит

ихтиоз ■ псориаз

■ нейродермит себорея красный плоский лишай склерордермия лимфома алопеция

Рисунок 4 Распределение нозологических форм кожных заболеваний среди сотрудников íM4C РФ в % (2005 - 2012гг.)

Анализируя динамику кожной заболеваемости в зависимости от количества выездов на ЧС среди сотрудников МЧС России в период с 2005г. по 2012г, следует отметить преобладание острых дерматозов над хроническими (обострение) как в период максимального количества выездов в 2006 г. -

23,98±0,9% выездов (от общего количества выездов за исследуемый период), острые дерматозы составили - 11,04±0,7%, хронические дерматозы -1,74±0,7%, так и в период минимального количества выездов в 2011 г. (2,5±0,8%) - острые дерматозы составили 9,49±0,9%, хронические дерматозы 3,48±0,5%, что свидетельствует о более частой встречаемости острых кожных заболеваний над хроническими заболеваниями (большинство спасателей -здоровые молодые люди, еще не успевшие получить хронические заболевания). Кроме того, многие сотрудники МЧС России, получившие хронический дерматоз в процессе служебной деятельности, не имея возможности полноценного ухода за пораженной кожей в условиях ЧС, а также остерегаясь нового обострения, меняли род деятельности или не выезжали в командировки на ЧС (рисунок 5).

30,00% 25.00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00%

6%

0,00%

Рисунок 5 Показатели острой и хронической кожной заболеваемости среди сотрудников МЧС РФ в зависимости от количества выездов на ЧС в %

(2005-2012гг.)

Количество выездов за последние 4 года исследуемого периода значительно снизилось - с 23,98±0,9% до 2,5±0,8%, отмечается и небольшое снижение кожной заболеваемости (в основном острой кожной заболеваемости)

с 11,04±0,7% в 2006 г. до 6,01±0,8% в 2012 г. Это объясняется проведением медицинской службой спасательных формирований профилактической подготовки среди спасателей (каждый сотрудник принимал поливитамины, адаптогены, по необходимости проводилось профилактическое противорецидивное лечение), что позволило снизить частоту дерматозов.

Анализ кожной заболеваемости в зависимости от вида ЧС за период 20052012гг. на примере личного состава ЦСООР «Лидер» МЧС России подтверждает влияние различных видов ЧС на заболеваемость дерматозами. Как правило, у всех или у большинства страдающих кожными заболеваниями после участия в АСДНР возникает обострение, в том числе выявляются больные с впервые возникшим заболеванием (таблица 2).

Таблица 2 - Заболеваемость дерматозами в зависимости от вида ЧС

Виды ЧС Всего спасателей, выезжающих на ЧС Больные дерматозами (до ЧС) Больные дерматозами (после ЧС -обострение) Острые дерматозы (впервые выявленные)

Землетрясения 79 4 5 1

% (от общего количества личного состава) 9,63±0,5 0,49±0,1 0,61 ±0,1 0,12±0,1

Аварии на ХОО 186 12 11

% 22,68±0,5 1,46±0,2 1,34±0,3

Локальные вооруженные конфликты 472 37 42 5

% 57,56±0,7 4,51±0,2 5,12±0,3 0,61 ±0,1

Наводнения 58 2 1

% 7,07±0,9 0,24±0,2 0,12±0,1

Мазутные проливы 111 8 5

% 13,54±0,5 0,98±0,2 0,61 ±0,1

Всего 906 63 64 6

Так до участия в АСДНР количество больных среди выезжавших на ЧС

было 63 (6,95±0,3%), после участия в АСДНР обострение возникло у 58 (6,4±0,1%), т.е. у 83,99±0,7% страдающих кожными заболеваниями, причем впервые выявлены 6 больных (0,66±0,2%). Отмечено, что наибольшее количество впервые выявленных дерматозов появилось после участия в

локальных вооруженных конфликтах - 5 спасателей, а также возникло обострение уже имеющегося хронического дерматоза у каждого из этих спасателей.

Таким образом, полученные и проанализированные нами данные непосредственным образом подтверждают необходимость изучения заболеваемости дерматозами у спасателей МЧС России.

Актуальность проблемы кожной заболеваемости у сотрудников МЧС России определяется не только потребностью изучения традиционных последствий заболеваний (выздоровление, переход в хроническую форму заболевания, летальность, инвалидность), но и оценкой качества жизни спасателей.

Пренебрежение факторами, составляющими качество жизни, может стать причиной существенного снижения качества медицинской помощи, удовлетворенности ею пациентами, снижения их социальной активности, производительности труда, а также появления проблем, возникающих в личной жизни. Всё это в конечном итоге будет способствовать росту ущерба от болезни и психоэмоциональных издержек пациента.

Показатели качества жизни кожных больных исследовались по пяти шкалам модифицированного нами специального дерматологического вопросника (Приложение №1).

Общие изменения уровня качества жизни больных исследуемых групп графически представлены на рисунке 6.

В результате анализа полученных данных было установлено значительное снижение уровня качества жизни кожных больных под влиянием клинических проявлений заболеваний. Так, среднее значение качества жизни по шкале физических симптомов - 2,5±0,03 балла, что составило 64,9% от максимально возможного значения шкалы при обострении заболевания, в стадию ремиссии - 1,55±0,02 балла (38,8%) (наибольший показатель говорит о наихудшем качестве жизни), ограничение повседневной активности (2,09±0,02

балла (53,9%) - 1 группа и 1,26±0,02 балла (32,86%) - 2 группа) вносит существенный вклад в снижение качества жизни у кожных больных.

2,63

1,48 1,47 1'52

Ошшш

■йчзические

Социальные факторы' Профессиональная активность* Самовосприятие-

□ 1 группа Ш 2 группа

Рисунок 6 Показатели качества жизни кожных больных

1 группа - больные при обострении кожного заболевания.

2 группа - больные в фазу стихающего обострения/ремиссии; при увеличении балла

по шкале уровень качества жизни уменьшается (обратная зависимость).

* - отмечаются статистически значимые различия показателей, р<0,05.

Значительно влияние социальных факторов (2,05±0,01 балла (50,9%) - 1 группа и 1,16±0,02 балла (30,9%) - 2 группа), ограничений «службы» (1,48±0,02 балла (38,9%) - 1 группа и 1,47±0,02 балла (38,5%) - 2 группа) на качество жизни больных с патологией кожи вне зависимости от фазы течения заболевания. Влияние кожного заболевания на внутренний мир пациентов раскрывает шкала самовосприятия (2,63±0,02 балла (67,9%) - 1 группа и 1,52 ±0,01 балла (40,36%) - 2 группа). Влияние дерматоза на психоэмоциональное состояние дерматологических больных значительное. Эти данные согласуются с выводами большинства исследователей. Чем тяжелее заболевание, тем более значительно снижено качество жизни. Снижение качества жизни сравнимо с таковым при ишемической болезни сердца [Данилычева И.В., Ильина Н.И.,

2001]. Пренебрежение факторами, составляющими качество жизни, может становиться причиной существенного снижения качества медицинской помощи.

Качественная оценка деятельности медицинского персонала и учреждения здравоохранения в целом пациентами поликлиники является важным критерием при планировании и проведении мероприятий по реформированию ее структуры и совершенствованию в ней лечебно-профилактического процесса. Для изучения мнений больных дерматологического профиля поликлиники ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России о качестве ее работы, учитывая опыт ведущих учреждений здравоохранения и ряда организаторов здравоохранения [Назаренко Г.И. с соавт., 2000, 2003; Вардосанидзе С.Л., 2003; Гайдаров А.П., 2006], нами была модифицирована социологическая «Анкета пациента» (Приложение №2).

Для получения репрезентативных данных социологического опроса пациентов поликлиники нами было просчитано необходимое число наблюдений, то есть общее число «Анкет...», заполненных обследуемыми. При этом первичный материал исследования с учетом публикаций А.П. Гайдарова (2006) и установленных нами жестких рамок (Д = t х m=2xl) должен был составить:

f-p-g 4-3,8-96,2

П =-т-=-= JOO

Д2 4

При фактическом опросе 370 пациентов с законченными случаями заболевания (в момент выдачи больничного листа трудоспособности) было выявлено, что 73,3% респондентов удовлетворены качеством предоставленных им услуг, а 2,4% по ряду причин, отражающих качественную сторону процессов, происходящих в поликлинике, не удовлетворены ее деятельностью (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительная характеристика удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (в % к итогу)_

N п/п Степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи Дерматологический кабинет ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России Коммерческие поликлиники г. Москвы*) Муниципальные поликлиники г. Москвы**)

1 «Полностью» 73.3 45.3 18.4

2 «Частично» 15.4 38.1 33.7

3 «Не удовлетвоиен» 2.4 3.8 31.1

4 «Затруднились с ответом» 8,9 12,8 16,8

Цифры, отмеченные в таблице, говорят об относительно высокой удовлетворенности пациентов дерматологического кабинета нашей поликлиники качеством предоставленных им медицинских услуг. Так, число полностью удовлетворенных качеством дерматологической помощи в ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России в 1,6 раза (от 30 до 50% ±0,5) превышает аналогичный показатель коммерческих поликлиник г. Москвы и почти в 4 раза -муниципальных поликлинических учреждений г. Москвы. С другой стороны, показатель неудовлетворенности пациентов качеством дерматологического обслуживания в ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России(2,4%) в 1,6 раза ниже, чем в коммерческих поликлиниках г. Москвы и в 13 раз ниже, чем в муниципальных поликлиниках г. Москвы.

Важным критерием удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи является повторный выбор того же лечебного учреждения [Чернова Т.В., 2006]. Желание повторно лечиться в поликлинике высказали 91,1% пациентов (рисунок 7). Указанная доля пациентов коррелируется с аналогичными показателями по другим лечебным учреждениям г. Москвы (94,8%, 95,8%, 89,0%), которые приводятся в работах C.JI. Вардосанидзе, И.А. Кунпана, Е.С. Славицкой в 2003, 2004, 2005 г. соответственно.

поликлиники г. Москвы Ошыиклнника I ■ палвклиянга 2 аои>ишаЗ Р полнкляавка 72

Рисунок 7 Сравнительный анализ повторной обращаемости в %

Активность медицинских работников дерматологического кабинета поликлиники в применении идеологии непрерывного управления качеством изучалась посредством использования индустриальных методов управления качеством. Индустриальная модель непрерывного повышения качества, как известно, предусматривает постепенный отказ от административного контроля в пользу самоконтроля деятельности самими исполнителями процесса. Для этого в лечебных учреждениях разрабатываются и широко используются протоколы ведения больных, или технологические карты. В названных методических документах, как правило, определяется цель лечения пациента, длительность его лечения, приводится план действий медицинского персонала, принимающего участие в его ведении, полнота и характеристика лечебно-диагностических воздействий. Технологические карты ведения больных с установленным диагнозом разрабатываются командами

высококвалифицированных и опытных специалистов для своего учреждения здравоохранения.

Практическая польза в подготовке и создании данных документов на служебном месте доктора заключается в том, что они позволяют неопытному врачу не совершать многих ошибок в лечении больного и достичь наилучших клинических результатов. Технологические карты ведения дерматологических больных по основным нозологическим формам заболеваний (Приложение 3 -13) разработаны при нашем участии и используются в практической работе нашего лечебно-профилактического учреждения, также внедрены в работу медицинской службы ФГБУ «АСЦ (центральный) МЧС России, 653 СЦ МЧС России, ФГКУ «179 СЦ МЧС России», ФГКУ «978 УСЦ МЧС России».

Применение технологических карт в поликлинике позволило совместить технологию ведения пациента с медицинскими программами страховых компаний и избежать необоснованного использования в лечении больного манипуляций, не предусмотренных таковыми.

Мы считаем, что признание независимыми медицинскими ассоциациями технологических карт ведения больного как базисных методических документов в учреждении здравоохранения поднимет качество предлагаемых медицинских услуг и даст возможность не быть вовлеченными в остроконфликтные ситуации, которые возникают между учреждениями здравоохранения и страховыми компаниями, и разрешать их в пользу больных. В конечном итоге технологическая карта поможет сближению взглядов медицинских сотрудников и работников страховых компаний на проблему качества медицинского обеспечения и предоставит специалистам страховых компаний возможность проведения адресного аудита качества медицинской помощи.

Ведущие российские учреждения здравоохранения уже сегодня применяют в своей работе новые управленческие технологии. Это дает возможность их администрации и специалистам страховых компаний действенно влиять на лечебно-диагностические процессы, что повышает качество оказываемой медицинской помощи. Опыт в данном направлении мы в

первый раз попробовали применить в работе нашего амбулаторно-поликлинического учреждения.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ кожной заболеваемости среди сотрудников МЧС России и населения Российской Федерации за весь исследуемый период отмечает более высокий уровень заболеваний кожи у спасателей МЧС России, нежели у населения РФ в среднем в 1,5 раза. Анализ кожной заболеваемости в зависимости от вида ЧС подтвердил влияние различных видов ЧС на заболеваемость дерматозами: установлен рост обострений дерматозов у сотрудников спасательных формирований после участия в АСДНР на 11 % , по сравнению с повседневной службой; как правило, у всех или большинства страдающих кожными заболеваниями после участия в АСДНР возникает обострение, в том числе выявляются больные с впервые возникшим заболеванием кожи. Отмечено, что наибольшее количество впервые выявленных дерматозов появилось после участия спасателей в локальных вооруженных конфликтах.

2. Использование в управлении амбулаторно-поликлинического учреждения ФГБУЗ 72 ЦП МЧС России индустриальных методов повышения качества дерматологической помощи уже на начальном этапе помогает повысить удовлетворенность пациентов качеством предоставляемых им медицинских услуг на 28% - 54,9% (± 0,5) по сравнению с подобными показателями поликлинических учреждений г. Москвы. Важным критерием удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи является повторный выбор того же лечебного учреждения. Желание повторно лечиться в нашей поликлинике изъявили 91,1% пациентов.

3. Ведение пациентов с известным диагнозом согласно разработанным в поликлинике технологическим картам позволяет:

- строго соблюдать и контролировать технологию ведения больного (алгоритм, сроки и объем медицинских манипуляций);

- начинающему врачу избежать ряда ошибок в ведении пациента и добиться высоких клинических результатов в его лечении;

- совместить технологию ведения пациента с медицинскими программами страховых компаний и избежать необоснованного применения в лечении больного манипуляций, не предусмотренных таковыми;

- повысить качество оказываемой медицинской помощи;

- избежать конфликтных ситуаций, возникающих между лечебными учреждениями и страховыми компаниями, решая их в пользу пациентов.

Разработанные стандарты настолько лаконичны, что позволили внедрить их в практику врачей частей спасательных центров (ФГБУ «АСЦ (центральный) МЧС России, 653 СЦ МЧС России, ФГКУ «179 СЦ МЧС России», ФГКУ «978 УСЦ МЧС России»),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании работы медицинской службы спасательных формирований МЧС России следует уделить должное внимание категории пациентов дерматологического профиля, поскольку они составляют достаточно многочисленную группу среди сотрудников МЧС России, а характер течения кожных заболеваний может становиться причиной существенного снижения качества жизни, удовлетворенности ею пациентами, их социальной активности, снижения производительности труда, а также появления проблем, возникающих в личной жизни и на службе. Всё это в конечном итоге будет способствовать росту ущерба от болезни и психоэмоциональных издержек пациента.

2. При планировании и организации деятельности дерматологического кабинета поликлиники МЧС России должны учитывать требования, которые предъявляют к отечественному здравоохранению в плане оказания медицинской помощи: общедоступность, своевременность, преемственность, полнота, безопасность и качество. При этом оценка и анализ деятельности дерматологического кабинета осуществляется по его функциям и

предназначению, то есть выполняемой работе: лечебной, диагностической, консультативной, медико-профилактической и диспансерной.

3. Контроль качества работы дерматологического кабинета поликлиники МЧС России должен проводиться посредством перевода качественных (субъективных) критериев в количественные (объективные) показатели. Для этого могут использоваться предложенные нами «Технологические карты ведения больных с известным диагнозом».

4. Одним из основных критериев качественной работы поликлиники МЧС России является показатель полной удовлетворенности пациентов полученными в ней медицинскими услугами. При хорошо организованной работе он обычно составляет 45% - 50% от числа пролеченных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. В нашем случае он составил 73,3%. При этом доля пациентов полностью неудовлетворенных качеством предоставленных им услуг не должна превышать 3,8%. В нашем случае она -2,4%.

5. Для оценки качества работы дерматологического кабинета, а также поликлиники в целом рекомендуется использовать косвенный индикатор, отражающий отношение пациентов к желанию повторно лечиться в ЛПУ. Данный индикатор качества достигает 89,0% - 95,8% от всех лечившихся. В нашем случае он составил 91,1%.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Жмакина Л.В. Оценка качества оказания медицинской помощи дерматологическим больным среди сотрудников спасательных формирований МЧС России как критерий се эффективности. // Технологии гражданской безопасности. - 2013. - № 3. - С. 80 - 83.

2. Авитисов П.В., Жмакина Л.В. О влиянии стресса на возникновение дерматозов у личного состава спасательных формирований и населения в чрезвычайных ситуациях. // Материалы XIV международной научно-практической конференции научно-педагогического состава и обучающихся АГЗ МЧС России «Предупреждение. Спасение. Помощь. Теория и практика. 15 лет в системе МЧС России». - Химки, 3 апреля 2007. — С. 183 - 186.

3. Жмакина Л.В. Анкетирование как способ улучшения медицинского обеспечения кожных больных спасательных формирований МЧС России. // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию образования АГЗ МЧС России «Система профессионального образования МЧС России: опыт, проблемы, перспективы». - Химки, 6 декабря 2012. - С. 44 - 45.

4. Жмакина Л.В. Качество жизни кожных больных в условиях ведомственного здравоохранения. // Материалы XXIII международной научно-практической конференции «Предупреждение. Спасение. Помощь». - Химки, 28 марта 2013.-С. 170- 172.

5. Авитисов П.В., Жмакина Л.В. Влияние факторов чрезвычайных ситуаций на динамику кожной заболеваемости у личного состава спасательных формирований МЧС России. //Материалы научно-практической конференции «Научные и образовательные проблемы гражданской защиты». - Химки, 22 мая 2013. - С. 48 - 51.