Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование подходов в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

На правах рукописи

Образцова

Елена Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оси 1' ----

Новокузнецк - 2008

003171616

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Томск) и в Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН (г Новокузнецк)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Хлынин Сергей Михайлович

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук Захаренков Василий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Беляевский Александр Иванович

кандидат медицинских наук Александрова Татьяна Борисовна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Новосибирск)

Защита диссертации состоится <£>£__» ¿С/Си-1^ 2008 г в '' часов на заседании диссертационного совета Д 001 056 01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу 654041, Кемеровская область, г Новокузнецк, ул Кутузова, 23, телефон- (3843) 796-979, факс (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте www m-kpg ru

Автореферат разослан «» 200^г

Ученый секретарь

диссертационного совета, д м н 1С&Гиблая ^ В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблемы построения общества, в котором максимально реализуются права граждан и эффективно разрешаются конфликтные ситуации, во многом и очень часто касаются прав граждан в области именно тех гарантий, которые предоставляются законами о здравоохранении (А Азаров,2002, Н Ф Герасименко, О Ю Александрова, И Ю Григорьев, 2004) И в первую очередь это касается, как отметил Президент РФ В В Путин (2004) доступности и качества медицинской помощи Права пациента, их реализация, экономическое и законодательное обеспечение - новые, но достаточно важные для Российского общества темы, т к проблемы, с ними связанные, затрагивают интересы каждого его члена Совершенно очевидно, что понятие прав пациента относится как к юридическим, так и к экономическим, социальным, морально-этическим и просто медицинским проблемам и напрямую связано с обеспечением качества медицинской помощи (Ю А Александров, 2004, Г В Артамонова, 2005) Права пациента - это инструменты управления процессом оказания медицинской помощи Используя свои права, пациент способен принять решения о целесообразности самого медицинского вмешательства, о месте его проведения, об условиях в которых оно будет осуществлено, об обстановке, о его участниках, о необходимой для него медицинской информации, о виде и объеме вмешательства, о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациента (ЮЛ Шевченко, 2001, В А Рыков, 2000, ВО Щепин, В Б Филатова, 2006)

Права граждан в области охраны здоровья и права пациентов при оказании им медицинской помощи представляют собой личные, неотчуждаемые субъективные права Личные - потому, что предоставляют их носителям возможность обладания личными неимущественными благами жизнь, здоровье, квалифицированная лечебно-диагностическая помощь и прочее Термин "неотчуждаемые" указывает на невозможность передачи этих прав другим лицам, использовать заложенные в них возможности управомоченный субъект может только самостоятельно (Ю Л Шевченко, 2001)

Права граждан в области охраны здоровья принадлежат им в силу их правовой связи с государством от рождения и до самой смерти и используются по мере возникновения необходимости Это достаточно широкое по содержанию понятие Данным субъективным правам корреспондируют юридические обязанности государства в целом, его органов, должностных лиц, органов местного самоуправления, медицинских учреждений, врачей, медицинских и фармацевтических работников (В И Шамшурин, В Э Тонковский, 1998)

Права пациентов - более узкое понятие Они возникают при обращении гражданина за медицинской помощью, либо в процессе оказания помощи Правам пациентов при обращении за помощью или при ее оказании соответствуют юридические обязанности врачей и медицинских учреждений (Ю А Александрова, 2004)

з

Одной из составных частей оптимизации взаимоотношений между работниками здравоохранения и теми, кто пользуется услугами этой системы, является совершенствование модели защиты прав пациентов и неразрывно связанным с этим аспектом повышением качества медицинской помощи в системе медицинского страхования Для пациентов это послужит эффективным средством расширения своих прав и участия в охране своего здоровья Для работников здравоохранения - явится руководством при дальнейшем повышении качества медицинской помощи и совершенствовании этики поведения (В А Алмазов, В Ф Чавпецов, Г А Дюжева, 1994, В Н Акулов, 1997,В О Щепин, 2000)

Все изложенное обуславливает актуальность и практическую значимость настоящего исследования

Цель исследования: научно обосновать и разработать модель обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования, с последующей оценкой ее эффективности в плане повышения удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи

Задачи

1 Изучить показатели состояния общественного здоровья населения и качества медицинской помощи в Томской области

2 Исследовать состояние проблемы и опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

3 Научно обосновать и разработать модель оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний

4 На основе социально-гигиенического исследования оценить эффективность разработанной и внедренной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка состояния здоровья населения, качества медицинской помощи и обобщен опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования в современных условиях Представлены новые аспекты роли и механизма взаимодействия субъектов системы медицинского страхования в обеспечении защиты прав пациентов и качества медицинской помощи Разработаны инновационные пути оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования с активным участием лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования и департамента здравоохранения в условиях реформирования здравоохранения Показаны положительные результаты, свидетельствующие об эффективности предложенной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

Практическая значимость. Предложены и апробированы эффективные рычаги обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования Изученные показатели социально-гигиенической оценки состояния здоровья населения и управления качеством медицинской помощи в Томской области представляют интерес для руководителей учреждений здравоохранения и врачей при планировании своей деятельности

Разработанная модель защиты прав пациентов и управления качеством медицинской помощи, основанная на создании единых подходов и распределении функций между всеми учреждениями, обеспечивающими эти процессы, активно используется ЛПУ и СМО, для повышения эффективности медицинской помощи

В Департаменте здравоохранения Администрации Томской области разработаны и утверждены методические рекомендации по защите прав пациентов в системе медицинского страхования (№ 32 от 1 06 2006) и по оптимизации системы управления ресурсами в здравоохранении (№ 27 от 12 05 2006)

Материалы диссертации используются в деятельности Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования (акт внедрения № 53 от 12 05 2006), Департамента здравоохранения Администрации Томской области (акт внедрения № 93 от 19 06 2007), Управления здравоохранения Администрации города Томска (акт внедрения № 76 от 21 06 2007), Страховой медицинской компании ООО «СК Медика-Томск» (акт внедрения №16 от 8 09 2007), Томской областной клинической больницы (акт внедрения №46 от 27 06 2006), кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (акт внедрения №49 от 16 09 2007)

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

■ V и VII международных конгрессах «Наука о человеке» (Томск, 2004,2006),

■ международных конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 2004, 2005),

■ международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004),

■ конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2005, 2006),

■ конференции «Общественное здоровье инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005),

■ научно-методической конференции «Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в свете бо-лонской декларации» (Москва, 2006),

■ II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова (Томск, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано И печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК

Личный вклад автора: заключается в формировании рабочей гипотезы настоящего исследования, определении темы диссертации, формировании программы, составлении плана научно-исследовательской работы, самостоятельном сборе информации о состоянии здоровья населения, защите прав пациентов, уровне КМП, обработке и анализе результатов, разработке нормативно-методических документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций в области качества медицинской помощи

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Результаты экспертной оценки качества и доступности медицинской помощи пациентов в целом отражают состояние здоровья населения, что позволяет наметить пути усовершенствования организации взаимодействия ЛПУ и страховой компании и необходимости разработки новых эффективных подходов управления в системе обязательного медицинского страхования

2 Разработанная модель управления качества медицинской помощи обеспечивает единые подходы со стороны ведомственных и вневедомственных структур в результате взаимодействия на уровне Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии, создает условия для стратегического планирования в области повышения качества оказываемых услуг

3 Внедрение в систему практического здравоохранения экспертно-аналитического центра обеспечивает эффективную защиту прав застрахованных в результате оперативного решения возникающих в процессе оказания качественной медицинской помощи проблем, что достигается согласованными действиями страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений

4 Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи с помощью Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экспертно-аналитического центра получила объективное подтверждение в повышении уровня качества лечения, снижении обоснованных письменных жалоб и субъективной оценке качества медицинской помощи, высказанное респондентами

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 159 источников (в том числе 31 зарубежных), 20 таблиц и 17 рисунков, а так же приложения

Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Томск (номер государственной регистрации темы № 0120 0 602065 и по плану ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профес-

сиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, г Новокузнецк (регистрационный № 0120 0602594)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дан обзор литературы, в котором анализируются правовые основы охраны здоровья граждан Российской Федерации, выполнен анализ зарубежного и отечественного опыта обеспечения прав пациентов, рассмотрена система медицинского страхования как инструмент обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов

Во второй главе представлена программа, материал и методы исследования (рис 1) Программа исследования включала стратегию и этапы научной работы организационный, сбор медико-социальной информации, обработка полученного материала, анализ полученных результатов, разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и последующая оценка эффективности

Определение сроков, места проведения, технологии сбора и обработки информации проводилось в соответствии с планом исследования На организационном этапе обосновывались цель и задачи, формировались рабочие гипотезы, определялись объект, объем наблюдения, осуществлялся выбор и описание методов исследования, устанавливался порядок проведения научно-исследовательской работы

На этапе сбора информации предусматривалось

- определение пилотного медицинского учреждения для проведения углубленного исследования,

- сбор информационного материала

- результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи,

- результаты анализа количества и причин обращений граждан в СМО и ТТФ ОМС,

- результаты анализа досудебного и судебного рассмотрения претензий пациентов к ЛПУ,

- результаты анализа финансовых санкций, примененных СМО к ЛПУ

В целях научного обоснования выводов и предложений проводилась обработка полученной информации, которая включала

- вычленение основных компонентов управления качеством и защиты прав пациентов, таких как объект управления, субъекты управления, контролируемые показатели, принимаемые решения,

- оценку причин обращений пациентов в СМО и ТТФ ОМС

- оценку удовлетворенности пациентом качеством оказанной медицинской помощи

Исследовались показатели состояния здоровья населения Томской области за период 2001-2005 гг по материалам Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Областного бюро медицинской статистики, ТТФ ОМС, СМО «Медика-Томск», ОКБ Проведен анализ социологического опроса 835 пациентов

Формирование рабочей гипогегы

Постановка цели и ¡адач исследования

Определение объекта и объема наблюдений Выбор и описание методов исследования Установка порядка проведения НИР

Определение пилотного медицинскою учреждения для проведения углубленного исследования

Сбор информационного материала

- результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи (10146),

- результаты анализа количества и причин обращений граждан в С МО и ТТФ ОМС 1618),

- результаты анализа досудебного и судебного рассмотрения претензий пациентов к ЛПУ (409),

- результаты анализа финансовых санкций, примененных СМО к ЛПУ (4899)

Вычленение основных компонентов управления качеством и защиты прав пациентов

- объект управления,

- субъекты управления,

- контролируемые показатели,

- принимаемые решения

Оценка причин обращений пациентов в СМО и ТТФ ОМС

Оценка удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи

Анализ закономерностей полученных показателей завершал программу исследования и осуществлялся в целях разработки модели управления качеством и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

Рис 1 Характеристика плана и программы исследования

Завершал программу исследования анализ закономерностей полученных показателей, который осуществлялся также в целях разработки модели защиты прав пациентов и управления качеством в системе медицинского страхования Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel, версия 6,0 При оценке достоверности использовались параметрические критерии Конечным этапом исследования являлась разработка и утверждение в органах управления здравоохранением и медицинским страхованием Томской области инструктивных, нормативных, программных документов, методических рекомендаций

В третьей главе рассмотрены социально-гигиенические и социально-экономические показатели в системе обязательного медицинского страхования в Томской области Социально-экономическая обстановка в стране изменила картину здоровья населения области Объективной характеристикой состояния здоровья населения является смертность При общем снижении уровня рождаемости в течение последнего десятилетия, наблюдается прогрессирующий рост смертности Если в 1994-95 гг данный показатель по Томской области существенно отставал от аналогичного в СФО и РФ, то к настоящему моменту они практически сравнялись Основными причинами смертности являются болезни органов кровообращения, новообразования, несчастные случаи, травмы, отравления, на долю которых приходится более 80% всех случаев смерти Особенно тревожит рост смертности в трудоспособном возрасте Несмотря на определенный рост рождаемости в 2006 г, наблюдается отрицательная динамика в численности населения Томской области

Анализ социально-экономических аспектов организации ОМС на территории Томской области свидетельствует о пессимистическом характере развития ситуации, как в системе здравоохранения, так и показателях здоровья населения Финансовое обеспечение ТПГГ на территории Томской области явно недостаточное и главная проблема состоит в повышении качества медицинской помощи в соответствии с потребностью населения

В четвертой главе рассматривается роль субъектов системы ОМС в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан Представлен анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций по обеспечению качества и защите прав застрахованных на примере пилотных организаций - областной клинической больницы и страховой медицинской компании Медика-Томск

В табл 1 представлены результаты анализа обращений пациентов в администрацию областной клинической больницы Как видно из представленных данных, количество обращений граждан по поводу качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных стабильно растет При этом большая часть претензий решалась в досудебном порядке, суммы возмещаемого ущерба были не велики, что с одной стороны указывает на востребованность защиты прав потребителей услуг, с другой стороны подчеркивает эффективность дей-

ствий администрации пилотного объекта по внедрению новых подходов в обеспечении качества оказания медицинских услуг

Таблица 1

Характеристика обращений граждан в администрацию областной клинической больницы (ОКБ)

Показатели 2001 2002 2003 2004 2005

Всего обращений по ОКБ Абс 45 67 284 270 452

%изм - +32,8 +424 -5,1 +132

письменно всего Абс 32 50 65 40 20

%изм - +56 +30 -38 -50

обоснованных Абс 17 22 30 26 9

%изм -

Устно (консульт) Абс 13 17 219 230 432

%изм - +23 +1280 +5 +87

кмп Абс 1 1 2 2 2

%изм - 0 +100 0 0

Лекарственное обеспечение Абс 37 49 63 38 15

%изм - +32 +28 -40 -139

с мат возмещением (тыс руб) Абс 184,5 30,5 93,6 81,9 49,9

%изм - -604 +300 -12 -39

Судебные дела Абс - 2 2 2 1

% изм - - 0 0 -50

Характерно, что в структуре жалоб преобладали устные обращения в администрацию лечебного учреждения С одной стороны, это свидетельствует о нежелании пациентов оформлять жалобу письменно, с другой - говорит о способности администрации улаживать конфликт по итогам рассмотрения устной жалобы

Во второй части настоящего раздела рассматриваются результаты деятельности СМО Медика-Томск по обеспечению качества медицинской помощи и защите прав застрахованных

За 2003 год в СК «Медика-Томск» поступило 284 обращения, из них 65 письменных и 219 устных

Обращения распределились следующим образом

- качество медицинской помощи - 2,

- по лекарственному обеспечению - 63,

- взимание денежных средств в ЛПУ, входящих в систему ОМС - 93 Количество судебных дел - 16, из них рассмотрено - 6 5 - отказано, 1 -

удовлетворенно (70 тыс руб )

Проведено в 2003 году СК «Медика-Томск» вневедомственных плановых и внеплановых экспертиз по качеству оказанной медицинской помощи -10 565, из них

- амбулаторно-поликлинической - 1 134, стационарной-9 431

К)

Выявлено нарушений всего - 802 (7,6%), из них

- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 479,

- завышение объема оказанной медицинской помощи - 60,

- необоснованная госпитализация - 15,

- необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - 64,

- отсутствие медицинской документации или нарушение ее ведения - 144,

- непрофильная госпитализация - 40

Пациентам Областной клинической больницы была предложена анкета по изучению мнения пациентов о качестве медицинской помощи в ОКБ Возраст опрошенных колеблется от 15 до 76 лет Число респондентов, необходимое для обеспечения репрезентативности и статистической достоверности, определялось по методике, описанной во второй главе

Анкетирование пациентов проводилось в различных отделениях хирургического и терапевтического профиля

Общее количество опрошенных пациентов - 835 человек, в том числе в 2003 году - 272 человека, в 2004 году - 385 человек, 2005 г - 173 человека

В 2001-03 гг значительное число пациентов не были удовлетворены КМП, а в 2005 г, уровень и качество лечения возрос и устраивал уже более 90% опрошенных Значительно снизилась доля пациентов, считающих, что их права на оказание медицинской помощи были ущемлены Можно констатировать, что это является результатом работы внедренной модели

В пятой главе представлена разработанная модель оптимизации обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний и результаты проверки ее эффективности

Проблемы, стоящие перед здравоохранением и потребителями МП - это обеспечение доступной и качественной МП Однако этому препятствовали хаотичная деятельность ЛПУ, стагнация в управлении потоками Существовали непрогнозируемые разрывы в оказании МП, безответственность ЛПУ при направлении пациента на другой этап лечения Вышедший с этапа первичной МП больной мог застрять в очередях на дальнейшее лечение на непрогнозируемый срок

Поэтому, подводя итог проведенного выше логико-структурного анализа, основываясь на собственных данных, мы видели ряд ведущих проблем здравоохранения, препятствующих оказанию качественной МП

- недостаток нормативно-правовых документов, обеспечивающих единые подходы к оказанию медицинской помощи - МЭСы, положение о госпитализации, протоколы и другие основополагающие документы,

- отсутствие единых критериев обеспечения качества медицинской помощи,

- слабое взаимодействие между структурами, участвующими в обеспечении качества медицинской помощи,

- отсутствие действенной модели, позволяющей обеспечить надлежащий уровень качества медицинской помощи в соответствии с требованиями процессного подхода

Как известно, в российском здравоохранении был в основном ретроспективный подход к оценке КМП Мы попытались обеспечить переход от этой схемы к современным процессным технологиям обеспечения КМП В понятие КМП были включены общепринятые компоненты эффективность, доступность, экономичность, адекватность, профессионализм, научно-технический уровень, непрерывность, безопасность

Технология повышения качества медицинской помощи содержала следующие компоненты

- определение основных приоритетов по достижению конечных результатов и пути их реализации,

- стандартизация оптимального объема диагностической лечебной и профилактической помощи, их взаимосвязь и непрерывность,

- определение возможностей, места и роли лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в неотложной, квалифицированной и специализированной помощи при различной патологии,

- создание единой системы экспертного контроля за КМП и четкое распределение функций между всеми учреждениями, осуществляющих этот контроль

Разрешение на осуществление медицинской деятельности и уровень качества в ЛПУ определяется центром лицензирования, управление, обеспечение должного уровня КМП и ведомственный контроль осуществляется департаментом здравоохранения, вневедомственная - внешняя экспертиза проводится ТФ ОМС и СМО Для координации деятельности этих структур была создана Межведомственная областная медицинская экспертная комиссия (МОМЭК) Она осуществляла взаимодействие и координацию деятельности всех заинтересованных сторон, включая ЛПУ, определяла актуальность и приоритетность направлений в совершенствовании КМП, при спорных вопросах и конфликтных ситуациях выступала в роли арбитра

В основе предложенной нами модели лежал двух уровневый механизм управления качеством медицинской помощи (рис 2 )

Верхний уровень (управления) регламентировал генеральные принципы деятельности модели, единые подходы при оценке показателей, и основные моменты взаимодействия структур, участвующих в обеспечении КМП При этом в основе, как уже отмечали, лежали 3 подхода, выделенные Донабедианом - структурный, процессный и результативный

Нижний уровень - экспертно-аналитический центр (ЭАЦ) - управления КМП, был сосредоточен, ориентирован на оптимальное взаимодействие треугольника -пациент - ЛПУ - СМО И ключевую координирующую роль занимает СМО На этом уровне решались с одной стороны чисто индивидуальные, персонифицированные задачи, удовлетворенность конкретного пациента, сопоставление СМО вневедомственной и ведомственной оценки И это основная задача

Управляющим

олок

I____

II мац

I |орма1 ивно-мраионои Олок

III млн

Упранлясмыи блок

IV Э1аи

Резул ы 11 ру ю щи и блок

Правовое обеспечение качес1ва ТПГГ, стан чар 1Ы 1У1П

Подходы к управлению качеством МП

ЛПУ Управление КМП I Ianm.ii 11.1

Мониторинг показателей здоровья

Корректировка 'IГ1ГГ Управление потоками больных

Индивидуальный уровень

ЛПУ-врач

Сн еЗ Управление

качеством

из

о

д

К-'

ЭАЦ

Оценка КМП

Пациент

Удовлетвор- л 1

енность

КМП 5

Рис 2 Модель управления качеством медицинской помощи

С другой стороны анализировались и суммировались основные проблемы, связанные с оказанием МП, формировались пожелания к КМП и направления ее оптимизации Но на этом уровне была ограничена возможность маневра ресурсами

На первом этапе был сформирован верхний уровень - МОМЭК Комиссия являлась постоянно действующей экспертной структурой высшего уровня в системе ОМС Томской области Состав МОМЭК утверждался начальником департамента здравоохранения Администрации Томской области, исполнительным директором Томский ТФ ОМС, управляющим Томским региональным отделением фонда социального страхования, начальником Областного департамента соцзащиты В состав входили также представители медицинской ассоциации, СМО, Росздравнадзора, МСЭК, ведущих ЛПУ

Главные специалисты Областного депавртамента здравоохранения назначались консультантами с правом решающего голоса

Задачи МОМЭК заключались

- в разработке и внедрении на территории Томской области методических разработок по всем аспектам качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования,

- совершенствовании оценки качества медицинской помощи и контроле за соблюдением утвержденных технологий экспертной работы,

- выработке экспертных заключений по особо сложным, конфликтным и спорным случаям,

- осуществлении постоянного анализа эффективности работы ЛПУ в системе ОМС на территории Томской области,

- сопоставлении результатов работы ЛПУ и принятии решений по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений,

- разработке и контроле за осуществлением целевых программ по ОМС,

- утверждении и аттестации медицинских экспертных кадров, работающих на территории области в условиях ОМС Оценке работы медицинских экспертов различного уровня,

- формировании независимой экспертизы по конкретным случаям лечения больных в системе ОМС

Комиссия имела право

- пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня,

- давать представления в исполнительную дирекцию ТТФОМС об отстранении от работы экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения исполнительной дирекцией) отстранять экспертов от проведения экспертизы в ЛПУ при выявлении грубых дефектов в работе,

- давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений и территорий,

- привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов,

- использовать для работы статистические данные ОУЗ. Росздравнадзо-ра и отчетные данные ЛПУ,

- проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранения, утвержденные статистические формы.

Схематично выделены 4 блока в синхронизации и управления КМП Первый блок - взаимодействие сторон, заинтересованных в качественной МП, координация интересов, определение стратегии, ресурсов

Второй - технологический блок - информационно-аналитическое обеспечение управлением качеством медицинской помощи, разработка основных принципов, медицинских стандартов, Территориальной программы государственных гарантий медицинской помощи, единых подходов в оценке и контроле над оказанием медицинской помощи, утверждение совместных нормативных документов

Третий основной блок предусматривал обеспечение надлежащей МП в соответствии с интересами заинтересованных сторон потребностью пациента и возможностью ЛПУ, внедрение технологии НУК

Четвертый результирующий блок предполагал сбор и мониторинг полученной информации, повышение качества медицинской помощи за счет коррекции МЭСов и управления ресурсами При этом определяющими являлись объективные показатели качества лечения и субъективная оценка удовлетворенности пациента

Следует заметить, что в силу иерархичности, пациенту, главному потребителю КМП, данная система была фактически закрыта Рассмотрение конфликтных ситуаций в основном касались взаимоотношений ЛПУ и СМО В процессе работы МОМЭК количество рассмотренных претензий снизилось, появилась возможность сосредоточить основное внимание на системных вопросах в обеспечении КМП, обратить большее внимание на пациента

Анализ основных результатов экспертного контроля показал, что часть вопросов в интересах пациентов лучше решать в соответствии с едиными правилами оперативно на месте, используя при этом технологии НУК Сначала это были спорадически рассматриваемые конфликты, когда сам пациент, используя челночный принцип, обеспечивал взаимодействие ЛПУ и СМО Затем сочли целесообразным сформировать постоянную систему этих контактов И тогда на стыке трех сторон, при активном участии СМО, появился в качестве следующего этапа прообраз экспертно-аналитического центра (ЭАЦ) Схема завершилась выходом на индивидуальный уровень оценки и обеспечения КМП На уровне ЭАЦ, расположенном на базе ЛПУ, в частности областной клинической больнице (ОКБ), определяющими были показатели удовлетворенности КМП пациентом и оперативность комплексного решения вопросов, находящихся под постоянным контролем СМО

ЭАЦ решал вопросы, связанные с защитой прав пациента, удовлетворенностью его КМП, с другой стороны способствовал определению причин некачественной МП, формировал, обобщал пожелания, потребности получателя МП

Образовались два контура, одно направление работало на пациента он обращался в - ЭАЦ, с участием СМО оформлялся запрос в ЛПУ - врачу, далее происходила адаптация с возможностями ЛПУ, обеспечение должного КМП с учетом новых потребностей, (ЭАЦ обеспечивал оценку УКЛ) - в результате пациент получал желаемый уровень КМП, удовлетворял свою потребность Блок пациент, потребность, удовлетворение КМП имел целевую установку на повышение уровня здоровья отдельного пациента (и общества в целом) и выражался соответствующими индикаторами и конечными показателями

Блок ЛПУ - врач, за счет повышения КМП обеспечивал целевую установку на повышение конкурентоспособности ЛПУ, увеличение госзаказа и имел свои интегральные показатели Кроме того, важно отметить формирование механизма персональной финансовой ответственности и заинтересованности врача и медицинского персонала за качественно произведенный результат Персонифицированный учет УКЛ и коэффициента использования при этом ресурсов позволял производить соответствующую качеству доплату Внедрение технологии непрерывного управления КМП являлось дополнительным стимулом для творчества медицинского персонала в данном направлении Этот взаимосвязанный контур работал в ЛПУ на обеспечение должного современным требованиям КМП и удовлетворенности производителя (медицинского контингента)

Блок ЭАЦ обеспечивал синхронизацию работы этих контуров, оперативное согласование интересов, снижал напряженность с оказанием МП индивидуально для каждого пациента, что соответствовало также интересам СМО Все результаты направлялись на верхний уровень в СМО, МОМЭК, ОДЗ, что давало возможность перманентного управления потоками пациентов, контролировать непрерывность медицинской помощи, обеспечение КМП

В рамках реализации данной программы с учетом интересов ОДЗ, ТФ ОМС, Росздравнадзора, СМО была отработана единая методология по контролю качества медицинской помощи, переработано "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области", медико-экономические стандарты, классификатор по заболеваниям Определены единые формы проведения экспертизы и заключения об экспертной оценки Учитывая крайне ограниченные финансовые возможности, и в соответствии с существующими требованиями мы первоначально сконцентрировали работу по двум основным направлениям

1 Поддержка качества медицинской помощи не ниже существующего стандарта, то есть выявление отрицательных отклонений в деятельности ЛПУ и их устранение Далее, была целенаправленная работа всех главных специалистов ОДЗ по восстановлению требуемого уровня качества медицинской помощи Основное ус-

ловие - единые требования ведомственной и вневедомственной экспертизы к уровню КМП и постоянный обмен информацией всех заинтересованных структур

2 Разработка базовых стандартов медицинской помощи и медицинских технологических процессов с описанием уровня оказываемой медицинской помощи на разных этапах от амбулаторно-поликлинического звена до высокоспециализированной помощи в областных ЛПУ и федеральных центрах Осуществлялось выявление наиболее узких, малоэффективных и затратных участков этих процессов, поиск путей их совершенствования, включая внедрение новых технологий

Этапы реализации:

1 Формирование единого информационного поля, отражающего состояние качества медицинской помощи по специальностям и в каждом ЛПУ

2 Выявление негативных отклонений, анализ причин их появления, решение вопроса о необходимости клинико-экспертной поддержки (консультации специалистов и экспертиза качества в ЛПУ)

3 Утверждение конкретной календарной программы повышения качества медицинской помощи и плана выездной клинико-экспертной работы в ЛПУ с целью коррекции выявленных недостатков

4 Ежеквартальный анализ ситуации в ЛПУ всех уровней с привлечением главных специалистов ОДЗ, ТФ ОМС, Росздравнадзора, СМО и ведущих ЛПУ, формирование соответствующего заключения и предложений по оперативному управлению здравоохранением

Следующим шагом явилась организация мониторинга показателей уровня качества лечения (УКЛ) по ЛПУ, их сбор через систему единого информационного пространства на базе информационно-вычислительного центра ОДЗ, клинико-экспертного отдела ОКБ Главные специалисты ОДЗ постоянно отслеживали результаты экспертизы и УКЛ по своим специальностям и оперативно формировали предложения о коррекции имеющейся ситуации С учетом этого, были разработаны подпрограммы управления качеством медицинской помощи по специальностям, в которых отражено планирование по внедрению новых технологий в ЛПУ, лекарственному обеспечению, управлению потоком больных с учетом уровня лечения Постоянно проводился анализ медицинских процессов по методологии непрерывного управления качеством с целью выявления наиболее актуальных проблем и плану их решения с учетом реальных возможностей финансирования

Разработанная модель управления КМП и защиты прав пациента предъявляла соответствующие требования к участникам процесса ОДЗ утверждал единое положение, стандарты (МЭС) и формы отчетности для ЛПУ МОМЭК обеспечивал взаимодействие и совершенствование методологических подходов В лечебно-профилактических учреждениях адаптировались МЭСы и организовывалось регулярное проведение внутриведомственной экспертизы согласно принятому Положению МОМЭК принимал полученную аналитическую

информацию и организовывал квартальные совещания, где утверждал результаты проведенной экспертизы и координировал планы на будущий квартал

Основные результаты деятельности МОМЭК заключались в координации функционирования непосредственно самой системы здравоохранения, синхронизации работы уровней ЛПУ Было осуществлено формирование единого банка экспертов, улучшено согласование работы федеральных и ведомственных ЛПУ и координация деятельности ЛПУ по упорядочиванию потоков больных, обеспечение преемственности и непрерывности, упрощено решение вопросов и проблем, связанных с временной и стойкой нетрудоспособностью, защитой прав пациента

Головная часть модели - МОМЭК была отработана до 2003 г , затем приступили к базовому уровню - ЭАЦ, который показал свою эффективность на протяжении последующих лет Технологические рычаги управления моделью включали обязательное обучение основным подходам к управлению КМП Также были созданы все условия для создания базы для развития новой технологии управления КМП-НУК Были взяты основные наработки, полученные по программе «Здравреформа», сформированы основы для дифференцированной оплаты труда - за качество

От ЛПУ было получено свыше 350 итоговых отчетов, из которых следовало, что УКЛ по области повысился с 0,89 до 0,94 Было рассмотрено 126 претензий со стороны СМО, удовлетворено 83 Был сформирован единый банк экспертов Проводилось согласование работы федеральных, ведомственных ЛПУ, координация их деятельности по упорядочиванию потоков больных Затем вовлечение в этот механизм всех заинтересованных сторон фонда социального страхования, департамента соцзащиты, МСЭК Решение вопросов и проблем, связанных с временной и стойкой нетрудоспособностью

Затем, с учетом положительного опыта работы МОМЭК, была расширена сфера управления здравоохранением, и был создан Координационный Совет по здравоохранению при Губернаторе Томской области

В качестве основных показателей и индикаторов выбрано количество жалоб на КМП и отказы в госпитализации (табл 2)

Таблица 2

Динамика обращений пациентов в ЭАЦ в 2003-2005 гг

Показатели 2003 2004 2005

Всего обращений 284 270 452**

-из них -устно-консультаций 219 230 432**

-письменно, жалоб всего 65 40* 20**

-из них обоснованных 30 26 9*

С материальным ущербом 93670 руб 81900 руб 49933 руб *

Примечание достоверность раз шчши предыдущим гоОом * - /х(),05 **-р<0,001

Как видно из представленных данных, в результате деятельности ЭАЦ ОКБ снизилась количество письменных обращений с 65 в 2003 г до 20 в 2005 г, а обоснованность с 30 до 9 соответственно, то есть более чем в 3 раза

Это произошло благодаря внедрению технологии непрерывного управления качеством, работой медперсонала непосредственно в процессе оказания лечебно-диагностической помощи

Результаты совместных действий положительно отразились на качественной стороне деятельности системы пилотного медицинского учреждения -Томской областной клинической больницы (табл 3)

Таблица 3

Показатели деятельности ОКБ до и после внедрения разработанной модели управления качеством медицинской помощи в системе медицинского страхования

Показатели До внедрения модели После внедрения

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Работа койки (дней) 351 341,6 319,2* 353* 356,5 364,5*

Проведено койко-дней 339139 329620 331968 351206 362600* 342570*

Среднее пребывание больного (дней) 18,9 18,6 18 17,3 15,4* 15,1

Пользованных больных 18583 19544 19003 19560 21325* 22068*

Выполнение плана пользованных больных (%) 116,5 116,9 118,2 118,5 125,5* 127*

Выписано с выздоровлением №) 39,5 37,3 37,8 38,6 37,7 37,5

Выписано с улучшением (%) 58,5 60,6 60,1 58,8 60,1 60,1

Выписано с без перемен (%) 1,9 2 - 2,5 2,1 2,3

Выписано с ухудшением №) 0,1 0,1 - 0,1 ОД 0,1

Оперативная активность (%) 57,4 57,1 56 57,5 57,9 58

Летальность (%) 2,5 2,2* 2,3 2,3 2,1* 2,1

Примечание достоьериость разтчии с предькНщин годом * - р<0,05, ** - /?<0,001

Как видно из представленных результатов, внедрение разработанной нами модели на базе пилотного учреждения позволило обеспечить повышение эффективность и качество деятельности больницы Возросло количество дней работы койки (с 351 до 364,6), количество проведенных койко-дней (с 339,1 до 341,5 тыс ), срок пребывания больного сократился с 18,9 до 15,1 дня Возросло число пользованных больных (с 18,5 тыс до 22,1 тыс ), на 21% возросло коли-

чество госпитализированных

Основным итогом внедрения новой модели управления КМП явилось повышение УКЛ до 0,95 по большинству учреждений, снижение количества предъявленных претензий и жалоб, а также рост удовлетворенности КМП со стороны пациентов

В 2005 г было проведено 32759 экспертиз и выявлено 6228 нарушений, в том числе в КМП - 524 Непосредственно в Томский ТФ ОМС и СМО поступило 57 жалоб на КМП, из них 25 признаны обоснованными Рассмотренные 1092 спорных случаев в подавляющем большинстве удовлетворены (1071), а 535 с возмещением 980982 рублей В суде разобраны только 5 случаев с возмещением на сумму 104 тысячи рублей То есть в большинстве случае решение принимались еще на досудебном уровне

Информация с МОМЭК и ЭАЦ сопоставлялась, объединялась, анализировалась и реализовывалась в двух плоскостях оперативно в интересах каждого конкретного пациента, и в интересах системы - ведомственной или вневедомственной Эти результаты по принципу обратной связи направлялись в ЛПУ, СМО, и формировали возможность перманентного управления системой обеспечения КМП и защиты пациентов Кроме того, полученная с двух уровней информация, служила основой для формирования модели стратегического планирования и развития здравоохранения на уровне Координационного совета по здравоохранению Администрации области

Президент Российской Федерации В В Путин в своем послании Федеральному собранию РФ определил основной задачей здравоохранения - обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи А именно в ЭАЦ стекается первая оперативная информация об отклонениях от этого стратегического направления Таким образом, сформированная нами единая модель управления качеством медицинской помощи на территории Томской области показала свою эффективность и адекватна как интересам отдельного пациента, работника системы здравоохранения, так и государственной политике в целом

ВЫВОДЫ

1 Общественное здоровье населения Томской области характеризовалось отрицательной демографической ситуацией, что выражалось в увеличении естественной убыли населения (до 3,8%) в 2005 г по сравнению с 2,8°/ш в 2004), росте материнской смертности, а также заболеваемости, хронизации патологии При этом деятельность системы здравоохранения не опиралась на эффективные методы управления, происходило снижении объемов первичной медицинской помощи, не было долгосрочных планов стратегического развития отрасли с акцентом на повышение качества медицинской помощи и удовлетворения интересов пациентов

2 Качество медицинской помощи в системе ОМС явилось отражением в негативной ситуации в здравоохранении и свидетельствовало о недостаточном внимании к пациенту, что выражалось в низком уровне УЛК (0,85-0,89), высокой

доле обоснованных жалоб пациентов (15-20%) и значительных расходах на возмещение ущерба Основными причинами, препятствующими улучшению качества медицинской помощи и обеспечения защиты прав пациента явились следующие

- недостаток нормативно-правовых документов, обеспечивающих единые подходы к оказанию медицинской помощи - медико-экономические стандарты, положение о госпитализации, протоколы и другие основополагающие документы,

- отсутствие единых критериев для оценки качества и доступности оказанной медицинской помощи,

- слабое взаимодействие между структурами, участвующими в обеспечении качества медицинской помощи,

- отсутствие действенной модели, позволяющей обеспечить надлежащий уровень медицинской помощи в соответствии с требованиями процессного подхода

3 Разработана и внедрена модель управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациентов, основанная на создании единой системы экспертного контроля над качеством медицинской помощи и четком распределении функций между всеми учреждениями, осуществляющими этот контроль путем проведения внутриведомственных и вневедомственных экспертиз, участниками рынка медицинских услуг Модель включала в качестве основных компонентов

- межведомственную областную медицинскую экспертную комиссию (МОМЭК), осуществляющую взаимодействие и координацию деятельности всех заинтересованных сторон в качестве медицинской помощи,

- экспертно-аналитический центр (ЭАЦ), ориентированный на защиту прав пациента и обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса, оптимальное взаимодействие пациента, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений

4 Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациента подтвердилась результатами деятельности Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экс-пертно-аналитического центра и выразилась увеличением уровня качества лечения за три года с 0,89 до 0,94 (р<0,05) Деятельность экспертно-аналитического центра позволила обеспечить рост доверия пациентов, что манифестировалось повышением количества консультативных обращений в областной клинической больнице (от 284 в 2003 году до 452 в 2005 году (р<0,001)) и снижением доли обоснованных письменных жалоб (с 30 в 2003 году до 9 в 2005 году (р<0,05))

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанная модель управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования может быть использована в деятельности территориальных фондов обязательного медицин-

ского страхования, страховых медицинских организаций, управлений здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений

2 Разработанные нормативные документы - «Положение о межведомственной областной медицинской экспертной комиссии», «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования томской области», «Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи», «Положение о внештатном медицинском эксперте» - могут быть использованы органами управления здравоохранением при разработке региональной документации по оптимизации управления обеспечением качества медицинских услуг в здравоохранении

3 Развивать систему мониторинга за показателями уровня качества лечения, жалобами пациентов, врачебными ошибками и с учетом этих результатов планировать Территориальную программу государственных гарантий в лечебно-профилактических учреждениях

4 Материалы исследования, модель управления обеспечением качества медицинских услуг в здравоохранении рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения и специалистов страховых компаний, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Сибирского государственного медицинского университета и других вузов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Качество медицинских услуг в сельских районах Томской области социально-гигиеническая оценка / Н В Закотнова, И А Линок, Е Н Образцова, Л В Капилевич, С М Хлынин, Е А Копасов, Н Г Зенкин // Качество - стратегия XXI века - Томск, 2005 - С 73-77

2 Линок, И А Качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов в системе медицинского страхования / И А Линок, Е Н Образцова // Качество - стратегия XXI века - Томск, 2005 - С 77-79

3 Образцова, Е Н Роль защиты прав пациентов в обеспечении качества медицинской помощи / Е Н Образцова, И А Линок // Качество - стратегия XXI века - Томск,2005 -С 81-83

4 Социально-гигиеническая оценка качества медицинских услуг в сельских районах Томской области /СМ Хлынин, Н В Закотнова, Л В Капилевич, И А Линок, Е Н Образцова // Бюллетень Сибирской медицины - 2005, - №4 -С 107-111

5 Анализ экспертизы качества и удовлетворенности медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования /ЕВ Новицкий, М С Хлынин, И А Линок, Е Н Образцова, С М Хлынин, А В Ермаков, С М Андреев//Бюл НИИ общественного здоровья -2005, в 6 -С 170-172

6 Общественное здоровье и состояние системы здравоохранения в Томской области /СМ Хлынин, Е В Новицкий, И А Линок, М С Хлынин, Е Н Образцова // Общественное здоровье инновации в экономике, управлении и

правовые вопросы здравоохранения - Матер 1 междунар науч -практич конф -1 т - Новосибирск, 2005 -С 411-414

7 Качество и удовлетворенность медицинской помощью в системе ОМС в Томской области /ЕВ Новицкий, Е Н Образцова, С М Хлынин, И А Линок, MC Хлынин//Там же, - С 282-284

8 Развитие экономического образования в медицинском вузе актуальность, проблемы в подготовке организаторов здравоохранения /СМ Хлынин, И А Линок, Т Е Швецова, М С Хлынин, Е Н Образцова // Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в светеболонскойдекларации -Матер научно-метод конф -М,2006 -С 123-125

9 Факторы формирования качества медицинских услуг в сельских районах Томской области / Н В Закотнова, Л В Капилевич, С М Хлынин, И А Линок, Е Н Образцова, Е А Копасов, Н Г Зенкин // Здравоохранение РФ, - 2006 - №1 -С 21-23

10 Показатели здоровья населения Томской области в условиях реализации национального проекта «Здоровье» / С.М Хлынин, Д Е Калинкин, О В Куделина, А А Орешин, Е Н Образцова // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении Тезисы II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова - Томск, -2007 -С 276

11 Образцова, Е Н Совершенствование подходов в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования / Е Н Образцова, В В Захаренков // Вестник Кузбасского научного

I центра - Кемерово, 2008 -С 13-14

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОКБ - областная клиническая больница,

ОМС - обязательное медицинское страхование,

ПФР - пенсионный фонд России, СМО - страховая медицинская организация,

СМП - скорая медицинская помощь, ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий, ТФ ОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования, УКЛ - уровень качества лечения, ФАП - фельдшерско-акушерский пункт,

ЭАЦ - экспертно-аналитический центр Образцова Е Н

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения,

КМП - качество медицинской помощи, ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение,

МОМЭК - межведомственная областная медицинская экспертная комиссия, МП - медицинская помощь, МСЭК - медико-санитарная экспертная комиссия,

МЭС - медико-экономический стандарт,

НУК - непрерывное управление качеством,

ОДЗ - Областной Департамент здравоохранения,

Подписано в печать 14 05 2008 Формат 60x90 Объем 1 п л Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ № 2252 Тираж 100 экз Отпечатано в полном'соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Графика» 634050, Россия, г Томск, ул Беленца, 17 тел (382-2)52-65-15 e-mail grafic@mail tomsknet ru

Актуальность исследования. Проблемы построения общества, в котором максимально реализуются права граждан и эффективно разрешаются конфликтные ситуации, во многом и очень часто касаются прав граждан в области именно тех гарантий, которые предоставляются законами о здравоохранении (А.Азаров,2002; Н.Ф. Герасименко, О.Ю. Александрова, И.Ю.Григорьев, 2004). И в первую очередь это касается, как отметил Президент РФ В.В.Путин (2004) доступности и качества медицинской помощи. Права пациента, их реализация, экономическое и законодательное обеспечение - новые, но достаточно важные для Российского общества темы, т. к. проблемы, с ними связанные, затрагивают интересы каждого его члена. Совершенно очевидно, что понятие прав пациента относится как к юридическим, так и к экономическим, социальным, морально-этическим и просто медицинским проблемам и напрямую связано с обеспечением качества медицинской помощи (Ю.А.Александров, 2004; Г.В.Артамонова, 2005).

Права пациента - это инструменты управления процессом оказания медицинской помощи. Используя свои права, пациент способен принять решения о целесообразности самого медицинского вмешательства, о месте его проведения, об условиях в которых оно будет осуществлено, об обстановке, о его участниках, о необходимой для него медицинской информации, о виде и объеме вмешательства, о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациента (Ю.Л.Шевченко, 2001; В.А. Рыков, 2000; В.О. Щепин, В.Б.Филатова, 2006).

Права граждан в области охраны здоровья и права пациентов при оказании им медицинской помощи представляют собой личные, неотчуждаемые субъективные права. Личные — потому, что предоставляют их носителям возможность обладания личными неимущественными благами: жизнь, здоровье, квалифицированная лечебно-диагностическая помощь и прочее. Термин "неотчуждаемые" указывает на невозможность передачи этих прав другим лицам, использовать заложенные в них возможности управомоченный субъект может только самостоятельно (Ю.Л.Шевченко, 2001).

Права граждан в области охраны здоровья принадлежат им в силу их правовой связи с государством от рождения и до самой смерти и используются по мере возникновения необходимости. Это достаточно широкое по содержанию понятие. Данным субъективным правам корреспондируют юридические обязанности государства в целом, его органов, должностных лиц, органов местного самоуправления, медицинских учреждений, врачей, медицинских и фармацевтических работников (В.И.Шамшурин, В.Э.Тонковский, 1998).

Права пациентов - более узкое понятие. Они возникают при обращении гражданина за медицинской помощью, либо в процессе оказания помощи. Правам пациентов при обращении за помощью или при ее оказании соответствуют юридические обязанности врачей и медицинских учреждений (Ю.А.Александрова, 2004).

Одной из составных частей оптимизации взаимоотношений между работниками здравоохранения и теми, кто пользуется услугами этой системы, является совершенствование модели защиты прав пациентов и неразрывно связанным с этим аспектом повышением качества медицинской помощи в системе медицинского страхования. Для пациентов это послужит эффективным средством расширения своих прав и участия в охране своего здоровья. Для работников здравоохранения — явится руководством при дальнейшем повышении качества медицинской помощи и совершенствовании этики поведения (В.А. Алмазов, В.Ф. Чавпецов, Г.А. Дюжева, 1994; В.Н. Акулов, 1997; В.О. Щепин, 2000).

Все изложенное обуславливает актуальность и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать и разработать модель обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования, с последующей оценкой ее эффективности в плане повышения удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.

Задачи:

1. Изучить показатели состояния общественного здоровья населения и качества медицинской помощи в Томской области.

2. Исследовать состояние проблемы и опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.

3. Научно обосновать и разработать модель оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний.

4. На основе социально-гигиенического исследования оценить эффективность разработанной и внедренной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.

Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка состояния здоровья населения, качества медицинской помощи и обобщен опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования в современных условиях. Представлены новые аспекты роли и механизма взаимодействия субъектов системы медицинского страхования в обеспечении защиты прав пациентов и качества медицинской помощи. Разработаны инновационные пути оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования с активным участием лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования и департамента здравоохранения в условиях реформирования здравоохранения. Показаны положительные результаты, свидетельствующие об эффективности предложенной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.

Практическая значимость. Предложены и апробированы эффективные рычаги обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования. Изученные показатели социально-гигиенической оценки состояния здоровья населения и управления качеством медицинской помощи в Томской области представляют интерес для руководителей учреждений здравоохранения и врачей при планировании своей деятельности.

Разработанная модель защиты прав пациентов и управления качеством медицинской помощи, основанная на создании единых подходов и распределении функций между всеми учреждениями, обеспечивающими эти процессы, активно используется ЛПУ и СМО, для повышения эффективности медицинской помощи.

В Департаменте здравоохранения Администрации Томской области разработаны и утверждены методические рекомендации: по защите прав пациентов в системе медицинского страхования (№ 32 от 1.06.2006) и по оптимизации системы управления ресурсами в здравоохранении (№ 27 от 12.05.2006).

Материалы диссертации используются в деятельности: Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования (акт внедрения № 53 от 12 05.2006), Департамента здравоохранения Администрации Томской области (акт внедрения № 93 от 19.06.2007), Управления здравоохранения Администрации города Томска (акт внедрения № 76 от 21.06.2007), Страховой медицинской компании ООО «СК Медика-Томск» (акт внедрения №16 от 8.09.2007), Томской областной клинической больницы (акт внедрения №46 от 27.06.2006), кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (акт внедрения №49 от 16.09.2007).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

- V и УП международных конгрессах «Наука о человеке» (Томск, 2004,2006);

- международных конференциях «Качество — стратегия XXI века» (Томск, 2004, 2005);

- международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004);

- конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2005, 2006);

- конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005);

- научно-методической конференции «Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в свете бо-лонской декларации» (Москва, 2006);

- II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова (Томск, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора: заключается в формировании рабочей гипотезы настоящего исследования, определении темы диссертации, формировании программы, составлении плана научно-исследовательской работы, самостоятельном сборе информации о состоянии здоровья населения, защите прав пациентов, уровне КМП, обработке и анализе результатов, разработке нормативно-методических документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций в области качества медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты экспертной оценки качества и доступности медицинской помощи пациентов в целом отражают состояние здоровья населения, что позволяет наметить пути усовершенствования организации взаимодействия ЛПУ и страховой компании и необходимости разработки новых эффективных подходов управления в системе обязательного медицинского страхования.

2. Разработанная модель управления качества медицинской помощи обеспечивает единые подходы со стороны ведомственных и вневедомственных структур в результате взаимодействия на уровне Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии, создает условия для стратегического планирования в области повышения качества оказываемых услуг.

3. Внедрение в систему практического здравоохранения экспертно-аналитического центра обеспечивает эффективную защиту прав застрахованных в результате оперативного решения возникающих в процессе оказания качественной медицинской помощи проблем, что достигается согласованными действиями страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждении.

4. Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи с помощью Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экспертно-аналитического центра получила объективное подтверждение в повышении уровня качества лечения, снижении обоснованных письменных жалоб и субъективной оценке качества медицинской помощи, высказанное респондентами.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 159 источников (в том числе 31 зарубежных), 20 таблиц и 17 рисунков, а так же приложения.

выводы

1. Общественное здоровье населения Томской области характеризовалось отрицательной демографической ситуацией, что выражалось в увеличении естественной убыли населения (до 3,8°/00 в 2005 г. по сравнению с 2,8°/00 в 2004), росте материнской смертности, а также заболеваемости, хронизации патологии. При этом деятельность системы здравоохранения не опиралась на эффективные методы управления, происходило снижение объемов первичной медицинской помощи, не было долгосрочных планов стратегического развития отрасли с акцентом на повышение качества медицинской помощи и удовлетворения интересов пациентов.

2. Качество медицинской помощи в системе ОМС явилось отражением в негативной ситуации в здравоохранении и свидетельствовало о недостаточном внимании к пациенту, что выражалось в низком уровне УЛК (0,85-0,89), высокой доле обоснованных жалоб пациентов (15-20%) и значительных расходах на возмещение ущерба. Основными причинами, препятствующими улучшению качества медицинской помощи и обеспечения защиты прав пациента явились следующие: недостаток нормативно-правовых документов, обеспечивающих единые подходы к оказанию медицинской помощи - медико-экономические стандарты, положение о госпитализации, протоколы и другие основополагающие документы;

- отсутствие единых критериев для оценки качества оказанной медицинской помощи;

- слабое взаимодействие между структурами, участвующими в обеспечении качества медицинской помощи; отсутствие действенной модели, позволяющей обеспечить надлежащий уровень медицинской помощи в соответствии с требованиями процессного подхода.

3. Разработана и внедрена модель управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациентов, основанная на создании единой системы экспертного контроля над качеством медицинской помощи и четком распределении функций между всеми учреждениями, осуществляющими этот контроль путем проведения внутриведомственных и вневедомственных экспертиз, участниками в рынке медицинских услуг. Модель включала в качестве основных компонентов:

- межведомственную областную медицинскую экспертную комиссию (МОМЭК), осуществляющую взаимодействие и координацию деятельности всех заинтересованных сторон в качестве медицинской помощи;

- экспертно-аналитический центр (ЭАЦ), ориентированный на защиту прав пациента и обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса, оптимальное взаимодействие пациента, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений.

4. Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациента подтвердилась результатами деятельности Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экс-пертно-аналитического центра и выразилась увеличением уровня качества лечения за три года с 0,89 до 0,94 (р<0,05). Деятельность экспертно-аналитического центра позволила обеспечить рост доверия пациентов, что манифестировалось повышением количества консультативных обращений в областной клинической больнице (от 284 в 2003 году до 452 в 2005 году (р<0,001)) и снижением доли обоснованных письменных жалоб (с 30 в 2003 году до 9 в 2005 году (р<0,05)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования может быть использована в деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, управлений здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений.

2. Разработанные нормативные документы - «Положение о межведомственной областной медицинской экспертной комиссии»; «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования томской области»; «Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи»; «Положение о внештатном медицинском эксперте» — могут быть использованы органами управления здравоохранением при разработке региональной документации по оптимизации управления обеспечением качества медицинских услуг в здравоохранении.

3. Развивать систему мониторинга за показателями уровня качества лечения, жалобами пациентов, врачебными ошибками и с учетом этих результатов планировать Территориальную программу государственных гарантий в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Материалы исследования, модель управления обеспечением качества медицинских услуг в здравоохранении рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения и специалистов страховых компаний, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Сибирского государственного медицинского университета и других вузов.