Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование подходов при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения

На правах рукописи 005533529

МРИКАЕВА МАДИНА РУСЛАНОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Нижний Новгород - 2013

005533529

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Брагин Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

Перегудов Алексей Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ (г. Москва).

Гажва Светлана Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ (г. Нижний Новгород).

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Воронеж).

Защита диссертации состоится 2013 г. в /Ду часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.03 ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. ЗА).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Дурново Евгения Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Коммерциализация стоматологии, бурное применение методов дентальной имплантации не способствовали развитию в последние годы зубосохраняющего подхода, что повлекло к необоснованному удалению разрушенных зубов после их эндодонтического лечения.

Появилась такая точка зрения и даже философия, что депульпированный зуб имеет ограниченный срок своего существования и все равно будет удален.

Несвоевременное восстановление коронки зуба, вследствие образования дефекта твердых тканей, приводит к формированию структурной дезорганизации всего зубного ряда и даже зубов-антагонистов.

В специальной научной литературе описаны клинические наблюдения, когда один несвоевременно восстановленный разрушенный зуб может приводить к серьезным осложнениям всего жевателыго-речевого аппарата в виде заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Использование корней зубов после проведенного эндодонтического лечения для восстановления разрушенной коронковой части основано на применении штифтовых конструкций. К сожалению, из одного учебника в другой переносятся конструкции штифтовых зубов, имеющих больше архивное, а не практическое значение.

В последние десятилетия в клинике реставрационной стоматологии появились искусственные зубные протезы, применение которых требует переосмысления имеющихся подходов подготовки культи зуба с целью последующего восстановления ортопедическими конструкциями [Глущенко М.А., 2006; Дмитрович Д А., 2007; Сидельникова А.Г., 2009].

Для достижения оптимального результата в восстановлении разрушенной коронковой части зуба врачу необходимо знание современного подхода к решению тгой проблемы, тогда как большинство учебных руководств более подробно останавливаются на устаревших методиках.

Одной из важных проблем реставрационной стоматологии является восстановление дефектов коронки после эндодонтического лечения зубов. Существуют различные способы восстановления разрушенной коронки зуба - это, в первую очередь, пломбирование, восстановление с помощью вкладок, накладок, внннров, люминиров, искусственных коронок, штифтовых зубов [Абакаров С. И., 2001].

Современные пломбировочные материалы, обладающие высокими адгезионными способностями, а также прочностными и эстетическими качествами, значительно отодвинули на второй план применение искусственных коронок. Прошло не так много

3

времени с тех пор, когда нашего соотечественника можно было узнать по примечательной улыбке, обнажающей «металлические» зубы. Пациенты, утомленные частым выпадением цементных пломб, склонялись в пользу неэстетичной, но весьма прочной искусственной коронки.

Современная действительность такова, что из одной крайности перешли в другую. Излишний консерватизм в применении терапевтических методов реставрации разрушенной коронки зуба приводит к тому, что пломба в суммарном объеме составляет более половины всей коронки. Нежелание врача перейти к более современному методу реставрации привело к тому, что стали армировать пломбы, утверждая, что это лучше, чем искусственная коронка [Адилханян В. А., 2003; Романкова Н. В., 2007; Хеффернан М„ 2006].

Однако массовое применение композиционных реставраций в клинической стоматологии обнажило и ряд проблем Это, прежде всего, недостаточная экологичность этих материалов, низкая цветоустойчивость, трудность воспроизведения формы и цвета пораженного зуба, затрудненная полировка в сложных участках, непродолжительная гарантия и даже непереносимость, что вновь расширило показания к применению ортопедических способов восстановления разрушенных зубов [Адилханян В. А., 2003; Глущенко М. А., 2006; Хеффернан М., 2006; Чиликин В. Н„ 2009].

В минувшем веке в стоматологии широко применялись металлические штампованные коронки и паяные мостовидные протезы. В СССР для изготовления зубных протезов по медицинским показаниям расходовали сотни килограммов золота и серебра под лозунгом существования медицинских показаний. Многие прикладные исследования в стоматологии были нацелены на усовершенствование старых технологий - например, внедрение «медицинских защитных покрытии», что, несомненно, значительно замедлило процесс продвижения новых методов лечения в стоматологии.

Конец прошлого столетия был все же ознаменован внедрением в клиническую практику врача-стоматолога фарфоровых, ситалловых, металлоакриловых и металлокерамических зубных протезов [Аболмасов Н.Г., 2011].

В начале третьего тысячелетия для восстановления разрушенных зубов стали применять высокоэстетичные искусственные коронки без применения металлов, что можно считать технологическим прорывом в стоматологии. На смену полимеризации и спайки зубных протезов пришли обжиг и прессование керамики, компьютерное фрезерование, традиционному оттиску противопоставлено компьютерное сканирование и моделирование [Дьяконенко Е. А., 2002].

В современной литературе достаточно сведений о применении различных методов восстановления разрушенной коронки зуба, в том числе и после эндодонтического лечения.

4

В основном это клинические приемы при применении тех или иных материалов и штифтов [Арутюнов С. Д., 2001; Кассаро А., 2000; Олесова В. Н., 2002]. В явном дефиците публикации, посвященные оценке качества проведенного лечения, основанной на изучении математической модели данной системы, а также исследование экспериментальных моделей применяемых конструкций [Аванесов Р. В., 2007; Агеенко A.M., 2006; Антонова Л.П., 2002; Арутюнов A.C., 2003; Брагин Е. А., 2006; Виллерсхаузен Б., 2003].

Показанием к использованию штифтов является восстановление зуба, в котором ранее было проведено эндодонтическое лечение при разрушении его коронковой части от 55% до 80% [Брагин Е. А., 2002; Виллерсхаузен Б., 2003; Майкл Брудер, 2005].

Актуальность и научно-практическая значимость проблемы протезирования больных со значительным или полным разрушением коронковой части зуба, возможность правильного выбора различных современных и проверенных временем штифтовых конструкций, высокий процент осложнений, возникающий при данном виде протезирования, явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами исследования. Отсутствие убедительных сведений о прочности восстановленной культи зуба на протяжении длительного периода клинической нагрузки побудило нас к проведению данного клинико-экспериментального исследования.

Цель исследования:

Совершенствование подходов при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения штифтовыми конструкциями 1И основании данных клинического и экспериментального исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту применения штифтовых конструкций при восстановлении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения в зависимости от метода ортопедического восстановления по данным ретроспективного анализа.

2. Провести анализ наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зуба после эндодонтического лечения с применением штифтовых конструкций зубных протезов.

3. С помощью метода математического моделирования определить биомеханическое поведение зуба с внугрикорневым штифтом.

4. В эксперименте изучить реакции корней зубов на воздействие нагрузки, передаваемой через различные штифтовые конструкции из различных материалов и сплавов.

5. Предложить современную классификацию культевых штифтовых вкладок и разработать методические рекомендации по тактике восстановления зубов после эндодонтического лечения штифтовыми конструкциями.

Научная новизна исследования.

Систематизированы данные о выносливости твердых тканей различных групп шгтактных зубов верхнего и нижнего зубного ряда на воздействие осевых и горизонтальных нагрузок.

Впервые в условиях теоретического исследования и эксперимента была изучена биомеханика штифтовых опор, используемых для восстановления разрушенной коронки зуба после эндодонтического лечения различными стандартными и индивидуально изготовленными штифтовыми конструкциями.

Уточнены и систематизированы ошибки и осложнения при восстановлении разрушенной коронки зуба различными зубными протезами с опорой на штифтовые конструкции.

Клинически и экспериментально была доказана наибольшая эффективность применения индивидуально изготовленных штифтовых конструкций в сравнении со стандартными.

Уточнены факторы риска, снижающие эффективность восстановления разрушенной короткой части зуба с использованием штифтовых конструкций в ближайшие и отдаленные сроки протезирования.

Впервые изучена динамика состояния различных штифтовых конструкций зубных протезов во временном аспекте в ближайшие и отдаленные сроки после эндодонтического лечения.

Обобщен и проанализирован опыт применения штифтовых конструкций, изготовленных с использованием методов прессования керамики и компьютерного сканирования и фрезерования.

Практическая значимость проведенного исследования.

Проведенное ретроспективное и проспективное исследование позволило по-новому сформулировать классификацию культевых штифтовых вкладок, показания к применению различных штифтовых конструкций зубных протезов в зависимости от метода ортопедического восстановления.

Разработан алгоритм восстановления разрушенной коронковон части зуба после его депульпирования в зависимости от способа последующего восстановления ортопедическими конструкциями.

Экспериментально определены биомеханические преимущества индивидуально изготовленных литых и фрезерованных культевых штифтовых вкладок в сравнении со стандартными штифтами и другими штифтовыми конструкциями.

При определении показаний к использованию тех или иных эндоканальных штифтов или индивидуально изготавливаемых культевых штифтовых вкладок предложено в качестве основного фактора использовать клинические и рентгенологические данные конкретного больного.

Рекомендовано более широкое применение штифтовых конструкций, изготовленных с использованием методов прессования керамики и компьютерного сканирования и фрезерования.

Положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты ретроспективного исследования пациентов с постэндодонтическим восстановлением разрушенных зубов различными штифтовыми конструкциями позволили установить частоту их применения в различных группах зубов, разновидности в зависимости от вида покрывающей искусственной коронки, сроки пользования, а также возможные ошибки и осложнения.

2. Проведенное ретроспективное и проспективное исследование восстановления дефектов твердых тканей зуба после э1 подо I т гчес ко го лечения позволило разработать новую классификацию современных штифтовых конструкций и выработать новые подходы, позволившие значительно повысить эффективность последующего зубного протезирования.

Личный вклад автора в исследование.

Самостоятельно проведен подробный анализ 163 литературных источников, включающих 111 отечественных и 52 зарубежных авторов. Самостоятельно выполнен ретроспективный анализ, проспективное исследование и экспериментальное исследование на испытательной машине. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы ортопедического и терапевтического отделений стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета (СтГМУ), при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре ортопедической стоматологии СтГМУ и кафедре ортопедической и терапевтической стоматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА), а

также в практическую деятельность некоммерческого частного учреждения «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина».

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на XIX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (2011), XX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (2012), XI научной конференции молодых ученых «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2012).

Апробация работы.

Результаты исследования представлены 1 апреля 2013г. (протокол №2) и доложены на межкафедральном совещании кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и стоматологии ИПДО ГБОУ ВПО « Ставропольский государственный медицинский университет».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 163 литературных источников, включающих 111 отечественных и 52 зарубежных авторов. Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации диссертационной работы 01201065508.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели проведено комплексное ретроспективное обследование 1197 пациентов в возрасте 19-69 лет, находившихся ранее на ортопедическом лечении в клинике кафедры ортопедической стоматологии СтГМА и Частном учреждении «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» по поводу зубного протезирования с восстановлением разрушенных зубов после эндодонтического лечения различными видами штифтовых конструкций. Все пациенты находились на лечении в период с 2000 по 2011 г.

При наличии в полости рта пациента штифтовых конструкций (ШК) проводили изучение данных клинических и рентгенологических исследований. В ходе клинического исследования оценивали: срок пользования ШК, субъективная оценка больного относительно проведенного ранее постэндодонтического восстановления зуба ШК, устойчивость зуба, состояние зубодесневого прикрепления (наличие рецессии, инфильтрация десневого края, глубина погружения коронки), адекватность использования ШК существующим условиям и показаниям в каждом конкретном случае. При рентгенологическом исследовании оценивали состояние верхушечного и периапикалыюго периодонта зуба, восстановленного после обтурации корневого канала ШК, состояние периодонтальной щели, состояние компактной пластинки и губчатой кости, качество обту рации корневого канала, наличие заверхушечного выведения эндоканального материала, наличие эндодонтического инструмента в канале, трещин и переломов корня. Оценивали качество изготовления культевых штифтовых вкладок и существующих покрывных конструкций — искусственных коронок. Всего было определено и изучено качество ортопедического лечения ШК-дефектов коронковой части 4070 зубов.

Для изучения ошибок и осложнений, связанных с применением штифтовых конструкций при восстановлении зубов после эндодонтического лечения, из группы ретроспективного анализа было выделено 235 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, имевших 729 зубов, восстановленных с применением штифтовых конструкций (основная группа), и 725 витальных зубов, покрытых искусственными коронками (контрольная группа). Из исследования исключались пациенты, у которых искусственные коронки были укреплены на депульпированных зубах без применения внутрикорневого штифта. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию. Из дополнительных методов применяли близкофокусную контактную рентгенографию, ортопантомографию.

Нами было проведено проспективное рандомизированное исследование пациентов, находившихся на лечении в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО СОГМА Минздра РФ в период с 2010 по 2012 г., которым проведено восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения при проведении зубного протезирования. Для решения поставленной задачи были обследованы 45 человек: 19 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Все пациенты перед протезированием нуждались в восстановлении разрушенной культи зуба. Нами было восстановлено 83 зуба различными штифтовыми конструкциями после эндодонтического лечения, что составило основную группу. Из этой группы 53 зуба были депульпированы ранее в период от 6 месяцев до 5 лет, остальные 30 зубов девитализированы в процессе данного исследования. Группу сравнения составили 60 зубов этих же пациентов. Часть зубов (48) также была ранее депульпирована в период от 6 месяцев до 5 лет, остальные 12 зубов - в процессе подготовки к предстоящему протезированию. В группе сравнения все зубы с частично разрушенной коронкой были восстановлены с помощью пломбировочных материалов без применения внутриканальных штифтов.

Восстановление коронковой части зубов основной группы осуществляли с помощью следующих ШК:

1. Стекловолоконные штифтовые вкладки 10 (СВШВ)

2. Фрезерованные штифтовые культевые 10 вкладки (ФШКВ) из диоксида циркония (ДЦ)

3. Литые штифтовые культевые вкладки из сплавов золота псе ребра (ЛШКВ) 10

4. ЛШКВ из сплавов неблагородных металлов 40

5. Прессованные штифтовые культевые вкладки (ПШКВ) 3

6. Стандартные штифтовые вкладки 10

Стоматологический статус изучали при искусственном освещении с помощью стандартного набора инструментов (зеркало, зонд, пинцет). Для оценки состояния штифтовых конструкций при осмотре полости рта использовались общепринятые методы (сбор анамнеза, осмотр, зондирование и т. д.). Критериями оценки качества штифтовой конструкции по результатам клинического и рентгенологического обследования были: отсутствие нарушения фиксации коронки; локального воспаления и атрофии маргинальной десны; периапикальной деструкции кости; резорбции верхушки компактной межзубной пластинки; раскола искусственной культи; раскола корпя; перелома штифта.

10

В картах обследования стоматологического больного отмечались имеющиеся клинические ошибки и осложнения при постэндодонтическом восстановлении дефектов коронковой части зубов с использованием штифтовых конструкций и покрывающей ее искусственной коронки.

В целях изучения биомеханического поведения зуба с внутрикорневым штифтом нами был применен метод математического моделирования. Основной задачей проводимых теоретических исследований являлась разработка методики, позволяющей расчетным путем предварительно спрогнозировать механическое поведение конструкции культевой штифтовой вкладки под действием предполагаемой жевательной нагрузки. Для упрощения расчетов, связанных с определением физико-механических свойств как применяемых протезов, так и материалов, используемых для их изготовления, были приняты следующие допущения.

- опорные элементы культевой штифтовой вкладки закреплены в канале корня неподвижно и представляют собой тонкий абсолютно жесткий стержень;

- механическая система, образуемая культевой штифтовой вкладкой и зубом, является физически линейной и подчиняется законам классической механики;

- относительные перемещения механической системы в опорном базисе зуба достаточно малы и, соответственно, она может быть отнесена к неизменяемым;

- материалы, применяемые для изготовления внутрикорневых штифтов, по своим прочностным характеристикам абсолютно превосходят дентин и цемент корня зуба.

На основании принятых допущений, деформации в конструкциях культевой штифтовой вкладки под действием жевательной нагрузки в сравнении с перемещением корня зуба считали пренебрежимо малыми величинами. Экспериментальное исследование проводилось на испытательной машине с компьютерным управлением GOTECH AI-7000S (фирмы GOTECH Testing machines Inc., Тайвань).

Все использованные в исследовании материалы прошли сертификацию и разрешены к использованию на территории Российской Федерации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты процесса нагружения удаленных интактных зубов в испытательной машине.

Нами был проведен эксперимент по изучению прочности на сжатие 62 интактных зубов человека, удаленных по медицинским показаниям.

Процесс нагружения укрепленного в пластмассовом блоке удаленного интактного зуба осуществлялся под углом 30^0 градусов к окклюзионной поверхности зуба. Оценку

U

результатов эксперимента по изучению прочности на сжатие осуществляли визуально и рентгенологически.

Неизбежно эксперимент завершался необратимыми нарушениями целостности зуба. Наблюдались трещины в эмали и дентине с частичным или полным отломом коронковой части зуба.

Средние величины нагрузок, приводящих к отлому коронки удаленного зуба, были в пределах 50,69 ± 1,22 кг силы для клыков и премоляров. Для нижних резцов аналогичные параметры соответствовали 28,28 ± 0,80 кг силы.

Это может являться косвенным критерием предельных нагрузок, развиваемых жевательными мышцами, в диапазоне которых могут произойти необратимые изменения целостности твердых тканей зуба. Можно предположить, что сохранение целостности твердых тканей в полости рта возможно при значениях окклюзионной нагрузки, не превышающей 40-70 кг силы для клыков и премоляров и 19-36 кг для резцов. Следовательно, если в эксперименте после восстановления зуба с помощью штифтовой конструкции нагрузки, приводящие к перелому корня, будут больше значений сил, вызывающих перелом коронки интактного зуба, то такое штифтовое восстановление косвенно может признаваться относительно безопасным для клинического применения.

Поскольку значения предельной нагрузки для резцов и премоляров отличаются, то для успеха клинического применения требуется дифференцированный подход к выбору штифтового восстановления. Согласно результатам проведенного нами экспериментального исследования не все штифты могут одинаково успешно применяться в группе резцов, в группе клыков и премоляров. Для резцовой группы предпочтительны штифты с высокими значениями предельных нагрузок, тогда как для премоляров могут применяться более жесткие штифты.

Таким образом, проведенное нами экспериментальное исследование по изучешпо предела прочности твердых тканей зуба человека на сжатие показало, что премоляры достоверно прочнее (р < 0,001), чем резцы, и эти данные послужат основой для дальнейшего нашего эксперимента.

Результаты иагруження зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов.

В процессе иагруження экспериментальной модели зубов после эндодонтического лечения, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов, в испытательной машине вОТЕСН Л[-70008 мы наблюдали два вида реакций - это вертикальный или косой перелом корня з}15а и косой перелом реставрационного материала, воспроизводившего искусственную культю. Нами было проведено 186 испытаний моделей зубов,

12

восстановленных СВШК. Перелом корня зуба в пластмассовой модели наблюдали в 149 сериях испытаний, что составило 80,11% от общего количества испытаний данной серии. Перелом реставрационного материала культевой части модели зуба составил 18,89%, отмечался в 37 сериях испытаний. Следует отметить, что не всегда перелом корня и коронки определялся визуально, чаще это были скрытые переломы, которые можно было определить только после проведения рентгенологического исследования моделей. Было отмечено, что реакции, возникающие в испытываемых образцах, разнятся в зависимости от производителя стекловолоконного штифта. Результаты нагрузочного теста отличаются у штифтов одинакового диаметра, но разных производителей. В ряде случаев корневая деструкция выявлялась только рентгенологически.

В ходе эксперимента наблюдалось два вида переломов корня - это косой перелом пришеечной зоны на стороне противоположной области приложения силы и отрыв материала культи от поверхности корня на стороне нагружения. В апикальной части корня наблюдался вертикальный перелом корня верхушки со смещением отломка в сторону нагружения конструкции. Средние значения нагрузок, вызвавших различные переломы экспериментальной модели зубов, восстановленных СВШК, составили для первой серии 33,48 ± 1,17, второй - 51,02 ± 1,37, третьей - 61,75 ± 1,13, четвертой - 83,42 ± 0,77, пятой -46,96 ± 1,57, шестой - 55,72 ± 1,71.

Цифровые значения нагрузок, вызывающих корневую деструкцию, при применении штифтов различных производителей колеблются в диапазоне от 25,248 до 93,687 кг сипы. Можно предположить, что штифты, обладающие меньшим модулем упругости, провоцируют переломы корня зуба при меньших значениях окклюзионной нагрузки. В литературе имеются сведения, что реставрации должны выдерживать нагрузки в пределах от 40,079 до 61,18 кг силы, тогда как после восстановления с помощью стекловолоконных штифтов 1 группы перелом корня происходил при средних значениях нагрузки в 33,626 кг силы. Это может навести на предположение о различных стрессогенных характеристиках образцов стекловолоконных штифтов.

В ходе проведенного экспериментального исследования было обнаружено различие в реакциях, возникающих в системе «корень зуба - штифтовая конструкция». Нагружение экспериментальной модели с образцами штифтов № 1 и № 5 привело к разрушению корня при минимальных нагрузках. Опыт со штифтами № 2, 3 и 6 характеризовался близкими результатами, и наивысшие показатели были отмечены для штифтов с максимальным диаметром (1,9 мм). Наши наблюдения не показали корреляции вероятности разрушения корня зуба и диаметра стекловолоконного штифта.

Результаты пагружения зубов, восстановленных с помощью штифтовых культевых вкладок.

В ходе экспериментов нагружения зубов, восстановленных с помощью культевых штифтовых вкладок, в испытательной машине ООТЕСН А1-70005 мы наблюдали три вида реакций - это вертикальный или косой перелом корня зуба, изгиб внутрикорневого штифта культевой штифтовой вкладки, перелом внутрикорневого штифта культевой штифтовой вкладки.

Для культевых штифтовых вкладок, выполненных из никель-хром-молибденовый сплава, характерными реакциями на нагружение были перелом корня (73,33%) и изгиб внутрикорневого штифта (26,67%). При применении вкладок из сплава золота 900° в 66,67% испытаний наблюдался изгиб внутрикорневого штифта, в 33,33%- перелом корня зуба. При нагружении вкладок из диоксида циркония в 100% исследований произошел перелом внутрикорневого штифта, без нарушения целостности корня зуба.

Средние значения нагрузок, вызвавших различные переломы экспериментальной модели зубов, восстановленных ШК из никель-хрома составили, по данным нашего эксперимента, 89,03 ± 3,92, для сплава золота -63,96 ±2,39, для диоксида циркония - 100,11 ± 2,33. Минимальное значение нагрузки, вызвавшей поломку корня Л11ГКВ из золотого сплава, составило 59,19 кг, а максимальное - для ФШКВ из диоксида циркония - 104,78 кг.

Мы наблюдали различные реакции в ответ на нагружение экспериментальной модели. При применении ЛШКВ чаще происходила деформация самой ШК, с последующим переломом корня зуба. В клинике это происходило при применении серебряных ЛШКВ. Причем деформация ШК не всегда приводила к перелому корня.

В эксперименте, во всех случаях нагружения ФШКВ происходил перелом внутрикорневого штифта.

Таким образом, проведенное экспериментальное исследование по изучению предела прочности твердых тканей зуба человека на сжатие, после эцдодонтнческого лечения, при восстановлении штифтовыми конструкциями из различных материалов, показало неоднозначные результаты. По нашему мнению, для изготовления литых штифтовых конструкций из сплавов металлов предпочтительнее применение сплава золота 750° пробы, так как модуль эластичности золотого сплава и твердых тканей зуба близки по значению. При применении литых штифтовых культевых вкладок из сплава золота 750* пробы происходит снижение напряжения в сохранившихся твердых тканях зубов и более равномерное их распределение по сохранившимся стенкам полости зуба и корневому каналу, что благоприятно сказывается на результатах последующего зубного протезирования.

Результаты ретроспективного анализа пациентов с дефектами твердых тканей зубов после эидодонтического лечения за период 2000-2012п .

В результате исследования историй болезни 1197 пациентов в возрасте 19-69 лет, находившихся ранее на ортопедическом лечении в клинике кафедры ортопедической стоматологии СтГМА и Частном учреждении «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина», было установлено, что все группы зубов исследуемых после эидодонтического лечения подвергались перед проведением зубного протезирования восстановлению ШК. Нами была исследована частота встречаемости восстановления зубов после эидодонтического лечения различными штифтовыми конструкциями. При анализе зубных формул было установлено, что общее количество зубов составило 21 545. Среди них резцы - 7890, клыки - 4309, моляры - 4812, премоляры - 4534; соотношение зубов, восстановленных штифтовыми конструкциями, от общего количества зубов составило 18,90%, соответственно в группах «резцы» - 16,26%, «клыки» - 13,27%, «премоляры» -26,00%, «моляры» - 20,59%. Нами не были выявлены какие-либо достоверные тендерные различия в полученных данных. Однако совершенно определенно можно говорить о том, что резцы и клыки верхнего зубного ряда чаще восстанавливались, чем нижнего, и, в свою очередь, премоляры и моляры нижнего зубного ряда восстанавливались чаще верхнего

Нами был проведен анализ штифтовых конструкций (ШК), использованных после эидодонтического восстановления зубов. Среди них можно выделить металлические активные анкерные штифты (МАШ) различной длины и диаметра (1678 зубов), стекловолоконные штифты (СВШ) различных фирм-производителей (256 зубов) с последующим формирование культевой части коронки зуба различными композиционными материалами. Индивидуально изготовленные литые культевые штифтовые вкладки (ЛКШВ) использовались при постэндодонтическом восстановлении 1916 зубов, стандартные штифты (СШ) - 186 зубов и в 34 зубах был применен простой штифтовый зуб (ПШЗ) с пластмассовой коронкой.

Следует также отметить, что ШК достоверно чаще применялись под опору металлокерамических (МКК), металлопластмассовых (МПК) и цельнолитых коронок (ЦЛК) и значительно реже при протезировании штампованно-паяными (ШПК) зубными протезами. Стекловолоконные реставрации применялись при протезировании цельнокерамическими (ЦКК) и безметалловыми коронками (БМК). Металлические анкерные штифты были использованы под опору различных искусственных коронок, стандартные — с целью последующей композиционной облицовки культи (КОК) пломбировочным материалом, простой штифтовый зуб — в комбинации с пластмассовой коронкой (ПЛК).

В ходе ретроспективного исследования были определены сроки пользования различными ШК и причины повторного обращения пациентов. Чаще всего обращались пациенты, которым в постэндодонтическом периоде культю коронки зуба восстановили анодированными металлическими анкерными штифтами. Причиной были перелом штифта, расцементировка в корневом канале, нарушение прилегания композитной культи на границе штифт - композит - дентин - цемент корня, коррозия штифта. В среднем это начинало происходить через 1,5-2 года с «омета фиксации ШК.

Наиболее устойчивыми показали себя литые культевые штифтовые вкладки из хром-никель-молибденового сплава. Практически 80% из них сохранили свои опорные качества и через 10 лет пользования зубными протезами Имел место перелом 15 литых вкладок, га готовленных не из серебряно-галладиевого сплава, а из чистого серебра. Одна литая штифтовая вкладка га золотого сплава вызвала перелом корня клыка, что привело к удалению зуба. В 67 зубах произошел раскол корня различной локализации и направления. Всего к 10 годам пользования ШК из 1265 зубов, восстановленных ранее после эндодонтческого лечения, были удалены 295. Причиной удаления зубов в отдаленные сроки были: перфорации стенки корня, возникшие при расширения корневого канала; обострение хронического верхушечного периодонтита вследствие недостаточной обтурации корневого канала или нарушений правил асептики и антисептики в период пломбирования или фиксации ШК; нарушение прилегания культевой части к стетсам коронки и корня зуба; декальцинация дентина при разгерметизации покрывающей искусственной ко рог (к и, когда она неплотно охватывает шейку восстановленного после обтурации корневого канала опорного зуба. Часть зубов была впоследствии удалена га-за чрезмерного расширения корневого канала или когда эндоканальнын штифт вообще был вне канала Причиной выпадения культевых штифтовь(х вкладок в 95% случаев была недостаточная длина внугрикорневого штифта в сравнении с длиной корня зуба. Отсутствие элемета запирающей вкладки в конструкции штифтовой вкладки обусловливало ее ненадежную фиксацию. Срок службы таких ШК составлял 1-2 года с момента фиксации, причем это на зависело от применяемого цемента.

Таким образом, результаты ретроспективного анализа 1197 пациентов, ранее протезированных по поводу дефектов твердых тканей зубов и частичной потери зубов различными конструкциями зубных протезов с опорой на зубы после эндодонтического лечения с последующим восстановлением штифтовыми конструкциями, позволили нам сформулировать направления проспективного исследован™. Мы установили, что с целью разработки алгоритма применения различных штифтовых конструкций в зависимости от конкретной клинической картины данного пациента необходимо провести более тщательный анализ ошибок и осложнений, связанных с применением ШК для восстановления зубов перед ортопедическим их восстановлением с применением искусственных коронок.

16

Результаты проспективного исследования пациентов после эндодонтического лечения зубов с применением различных штифтовых конструкций.

Проведенные нами теоретические, экспериментальные, клинические ретроспективные исследования, а также анализ ошибок и осложнений при применении штифтовых конструкций после эндодонтического лечения зубов позволили нам по-новому сформулировать показания и алгоритм их применения. В основную группу были включены 83 зуба из группы резцов, клыков, премоляров и моляров у 45 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет, которые были восстановлены различными штифтовыми конструкциями.

Собственные результаты в основной группе оценивали за период 2010-2012 гг. через 6 месяцев, 1 год и 3 года.

Литые штифтовые культевые вкладки из неблагородного сплава проявили себя универсальным средством восстановления и были применены нами во всех функционально-ориентированных группах зубов. Больше всего было восстановлено резцов (32) и премоляров (26). Причем для восстановления резцов после эндодонтического лечения был использован весь арсенал лечебных средств, включая стекловолоконные штифты, фрезерованные штифтовые вкладки, литые культевые штифтовые вкладки, прессованные из диоксида циркония, и стандартные титановые штифты.

На основании проведенного нами теоретического, клинического, экспериментального исследований, анализа ошибок и осложнений при восстановлении разрушенной коронковой части зуба, а так же изучив значительный объем отечественных и зарубежных источников, посвященных изучению данной тематике, мы предложили принципиально новую классификацию штифтовых конструкций (таб. №№1, 2, 3). "П - титан

СгСо - кобальтохром Сг№ - хром никель Аи - золото

А«Р1 - серебряно-палладиевый сплав 7мСЬ - диоксид циркония РЕЕК - пластик (Ро1уе1Ьеге1Негке1опе) РММА - полиметилметакрилат

САД/САМ - компьютерное сканирование и фрезерование МАД/МАМ - копировальное сканирование и фрезерование

Классификация штифтовых конструкций в зависимости от метода изготовления

Метод изготовления Конструкционные особенности

Простая (с одним штифтом) составная с дополн. штифтом

Литье на модели + + +

без модели + + +

формование + - -

Горячее прессование + - -

фрезерование CAD/CAM + + -

MAD/MAM + + -

СТАНДАРТНЫЕ + - -

Классификация штифтовых конструкций в зависимости от используемых материалов

Метод изготовления Используемые материалы

CrCo NiCr 3 < AgPl б N PEEK PMMA Стекло керамика По лево шпатная керамика

Литье на модели - + + + + - - - - -

без модели + + + + + - - - - -

формоваиие + - -

Горячее прессование + -

фрезеров ание CAD/CAM + + + + + + + + - +

MAD/MAM - - - - - + - + - -

СТАНДАРТНЫЕ + + + - - + - - - -

Классификация штифтовых конструкций с учетом материала для фиксации

Цементы для фиксации Конструкционные особенности Используемые материалы

простая(с одним штифтом) составная с дополи, штифтом Н СгСо NiCr 3 < AgPI б N PEEK PMMA Стекло керамика lloлево шпатная керамика

цинкфосфат н ые + + + + + + + + + ■ • • ■

полика рбок силатные + + + + + + + + + • • ■ ■

стеклоионо мерные + + + + + + + + + • ■ • •

композицію иные + + + + + + + + + + + + +

выводы

1. Проведенное нами теоретическое, экспериментальное, клиническое ретроспективное и проспективное исследование, а также анализ ошибок и осложнений при применении штифтовых конструкций после эндодотического лечения зубов позволили нам проанализировать наиболее часто применяемые методы восстановления разрушенной коронки зуба в зависимости от вида ортопедической конструкции.

2. Тщательный анализ ошибок и осложнений, связанных с применением штифтовых конструкций в ходе ретроспективного исследования пациентов с постэндодонтическим восстановлением, позволил установить частоту их применения в различных возрастных, тендерных группах, группах зубов, зубных рядов правой и левой сторон, верхней и нижней челюсти, а также сроки пользования и возможные ошибки и осложнения. Таким образом, с помощью штифтовых конструкций резцы и клыки верхнего зубного ряда восстанавливались чаще, чем нижнего, в свою очередь премоляры и моляры нижнего зубного ряда, чаще верхнего. Чаще всего обращались пациенты, которым в постэндодонтическом периоде культю коронки зуба восстановили анодированными металлическими анкерными штифтами. Причинами были перелом штифта, расцементировка в корневом канале, нарушение прилегания композитной культи на границе штифт—композит—дентин - цемент корня, коррозия штифта. В среднем это начинало происходить через 1,5-2 года с момента фиксации штифтовой конструкции Наиболее устойчивыми показали себя литые культевые штифтовые вкладки из хром-никель-молибденого сплава. Практически 80% га которых сохранили свои опорные качества и через 10 лет пользования зубными протезами. Причиной выпадения культевых штифтовых вкладок в 95% случаев было недостаточная длшга впугрикорневого штифта в сравнении с данной корня зуба.

3. Примененный нами метод математического моделирования позволил расчетным путем предварительно спрогнозировать биомеханическое поведение зуба, восстановленного штифтовой конструкцией, под действием жевательной нагрузки, что, естественно, влияет на выбор последующей конструкции для различных групп зубов.

4. Согласно результатам проведенного нами экспериментального исследования установлено, что не все эндоканальные штифты могут одинаково успешно применяться в различных группах зубов. Цифровые значения нагрузок, вызывающих корневую деструкцию, колеблются в диапазоне от 25,5 до 93,69 кг силы. Экспериментальное нагружение зубов, восстановленных с помощью индивидуально изготовленных культевых штифтовьсх вкладок, показало, что для культевых штифтовых вкладок, выполненных из никель-хром-молибденового сплава, характерными реакциями на нагружение были перелом корня

21

(73,33%) и изгиб внутрикорневого штифта (26,67%); при применении вкладок из сплава золота 750° в 66,67% испытаний наблюдался изгиб внутрикорневого штифта, в 33,33% -перелом корня зуба; при нагружении вкладок из диоксида циркония в 100% исследований произошел перелом внутрикорневого штифта, без нарушения целостности корня зуба.

5. Нами предложена современная классификация культевых штифтовых вкладок, а так же разработаны методические рекомендации « Современная тактика восстановления зубов после эдодонтического лечения штифтовыми конструкциями».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о выносливости ранее депульпированных зубов на воздействие вертикальных и горизонтальных нагрузок позволили по-новому сформулировать классификацию культевых штифтовых вкладок, показания к применению штифтовых конструкций зубных протезов. Клинически и экспериментально была доказана наибольшая эффективность применения индивидуально изготовленных штифтовых конструкций в сравнении со стандартными.

2. Разработан алгоритм восстановления разрушенной коронковой части зуба в зависимости от конкретной клинической картины.

3. Определены биомеханические преимущества индивидуально изготовленных литых культевых штифтовых вкладок в сравнении со стандартными штифтами и другими штифтовыми конструкциями.

При определении показаний к использованию тех юн иных эндоканальных штифтов или индивидуально изготавливаемых культевых штифтовых вкладок предложено в качестве основного фактора использовать данные о конкретной причине разрушения коронки зуба, объективные данные конкретного больного, социальный и материальный компоненты, профессиональные возможности врача и зубного техника, материально-техническое оснащение клгагаки и зуботехнической лаборатории.

4. На основе изучения ошибок и осложнений при использовании штифтовых конструкций при восстановлении разрушенной коронки зуба были разработаны меры профилактики и диспансерного наблюдения.

Рекомендовано более широкое применение штифтовых конструкций, изготовленных с использованием методов прессования керамики и компьютерного сканирования и фрезерования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрыль А. В., Мрикаева М. Р. Изучение свойств материалов, применяющихся для изготовления внутрикорневых штифтов / А. В. Скрыль, М. Р. Мрикаева // Актуальные вопросы клинической стоматологии: со. работ XI.IV конференции стоматологов Ставропольского края / под ред. д. м. п., проф. Н. Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011.-С. 354-356.

2. Печерских Е. А., Мрикаева М. Р. Ошибки и осложнения при восстановлении коронковой части зуба / Е. А. Печерских, М. Р. Мрикаева // Сборник работ XIX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2011. - С. 107-108.

3. Печерских Е. А., Мрикаева М. Р. Сравнение прочности культевых штифтовых вкладок, выполненных из различных конструкционных материалов / Е. А. Печерских, М. Р. Мрикаева // - Сборник работ XX научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Ставрополь, 2012 . — С. 76.

4. Мрикаева М. Р. Сравнительная характеристика различных видов стекловолоконных штифтов / М. Р. Мрикаева, А. В. Скрыль, М. К. Алборова // Сборник XI научной конференции молодых ученых «Молодые ученые - медицине». - Владикавказ, 2012. - С. 99103.

5. *Мрикаева М. Р. Исследование напряженно-деформированного состояния культевых штифтовых вкладок / М. Р. Мрикаева, А. В. Скрыль // Владикавказский медико-биологический вестник. - 20Н. - Выпуск 19. - С. 100-104.

6. "Мрикаева М. Р. Экспериментальное исследование прочностных

характеристик некоторых стекловолоконных штифтов / М. Р. Мрикаева, А. В. Скрыль // Российская стоматология. - 2012. -Л? 2.- С. 16-17.

7. *Мрикаева М. Р. Анализ ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зуба штифтовыми конструкциями зубных протезов / М. Р. Мрикаева, А. В. Скрыль, Е. А. Печерских // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2012. — Л*! 4. - С. 89-90.

8. *Мрикаева М. Р. Напряженно-деформированное состояние корней зубов, восстановленных различными штифтовыми конструкциями / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль, М. Р. Мрикаева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - Л> I. -С. 35-37.