Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность использования эластичных штифтов и композитных материалов для реконструкции разрушенных зубов после эндодонтического лечения

На правах рукописи

005052283

Кругов Виталий Алексеевич

Эффективность использования эластичных штифтов и композитных материалов для реконструкции разрушенных зубов после эндодонтического

лечения

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Я ДПР 2013

Москва-2013

005052283

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВСКАЯ Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

Спицына Валентина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевого протезирования и реабилитации).

Мамедова Лима Аббасовна - доктор медицинских наук, профессор (Факультет усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», заведующая кафедрой стоматологии).

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится « » 0У 2013 г. в^г^асов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

20/1

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Ольга Павловна Дашкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Современное развитие стоматологии знаменуется появлением новых технологий и пломбировочных материалов для реставрации твердых тканей зубов, что позволяет достичь оптимальных результатов при их восстановлении.

При восстановлении девитальных зубов после эндодонтического лечения проводится прямая или непрямая реставрация их коронковой части [McComb D., 2008; Michael С.М. et al, 2010]. Из литературных источников известно, что хороший прогноз в лечении девитальных зубов со значительной степенью разрушения зависит не только от хорошего эндодонтического лечения, но и грамотно проведенной последующей реставрации коронковой части.

Доказано, что ткани зуба после эндодонтического лечения со временем теряет внутреннюю влагу, что проводит к необратимым нарушениям коллагеновой структуры их дентина [Zogheib L.V. et al, 2008]. В связи с чем, депульпированные зубы становятся более хрупкими и чаще ломаются, чем зубы с живой пульпой [Брудер М., 2008; Peutzfeldt A. et al., 2008; Michael С.М. et al, 2010]. Ввиду этого, некоторые исследователи полагают, что следует устанавливать штифт в корневой канал зуба после эндодонтического лечения для укрепления его структуры. Было показано, что подготовка корневого канала для установки штифта, напротив, ослабляет корень, и это, в свою очередь, может привести к его последующему перелому [Шорина Т.В., 2008; Signore A. et al, 2011; Moosavi Н. et al., 2012]. Авторы этих исследований предлагают использовать штифты только в тех случаях, когда естественных тканей зуба недостаточно для проведения дальнейшей реставрации [Santana F.R. et al., 2011]. Поэтому основными факторами, влияющими на функциональность реставрации, являются прочность штифта и его ретенционные качества [Walter R. et al, 2009].

В последнее время возросла роль стекловолоконных штифтов и композитных материалов, применяемых для их фиксации и дл5

восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения [Дмитрович Д.А., 2007; Zogheib L.V. et al, 2008]. Но, несмотря на то, что эти материалы хорошо себя зарекомендовали и широко применяются в клинической практике, на данный момент плохо освещен вопрос о показаниях, основанных на клиническом наблюдении отдаленных результатов лечения, к применению данной техники реставрации зубов. Также отсутствуют конкретные рекомендации практикующим врачам по использованию стекловолоконных штифтов в качестве ретенционной опоры для композитных реставраций после эндодонтического лечения зубов. Это и определило актуальность проведенного нами исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение качества восстановления зубов после эндодонтического лечения на основании выбора оптимального метода прямой реставрации их коронковой части. Задачи исследования

1. Определить влияние степени разрушения коронковой части депульпированных зубов на их прочность при динамическом нагружении in vitro.

2. Провести сравнительное изучение in vitro физико-механических свойств микрогибридного и нанокомпозитного материалов двойного отверждения, применяемых для восстановления культевой части зубов.

3. Изучить in vitro влияние стекловолоконных усиленных композитом штифтов, используемых в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации, на прочность восстановленных зубов при различной степени разрушения их коронковой части.

4. Провести сравнительную клиническую оценку качества реставрации девитальных зубов с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения и нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт.

5. Дать клиническую оценку эффективности отдаленных результатов методов реставрации коронковой части девитальных зубов с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения, в том числе с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов.

6. Разработать рекомендации по выбору оптимального метода прямой реставрации девитальных зубов при различной степени их разрушения.

Научная новизна

Впервые в отечественной стоматологии проведено сравнительное лабораторное исследование прочности на сжатие зубов с различной степенью разрушения их коронковой части после эндодонтического лечения, реставрированных нанокомпозитным материалом двойного отверждения, в том числе с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитного материала при прямой реставрации девитальных зубов после эндодонтического лечения при различной степени разрушения их коронковой части.

Впервые в отечественной стоматологии проведена оценка клинической эффективности использования нанокомпозитного материала двойного отверждения и стекловолоконных усиленных композитом штифтов для прямой реставрации девитальных зубов с различной степенью разрушения их коронковой части в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного лечения в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Стоматологов (РБ1) на основании клинических тестов для оценки реставраций, разработанных Ыу§е в. (1980 г.).

На основании проведенных лабораторных и клинических исследований разработаны практические рекомендации по выбору оптимального метода прямой реставрации девитальных зубов при различной степени их разрушения.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения определены клинические показания к выбору оптимального метода прямой реставрации зубов после эндодонтического лечения при различной степени разрушения их коронковой части с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения и стекловолоконных усиленных композитом штифтов. Наряду с этим, дана сравнительная оценка результатов клинического использования нанокомпозитных материалов, в том числе с применением стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве дополнительной ретенции, при реставрации коронковой части зубов с различной степенью дефицита твердых тканей. Даны конкретные практические рекомендации по выбору прямого метода восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения в зависимости от состояния их коронковой части.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитным материалом двойного отверждения, по данным лабораторных исследований, с дефектами коронковой части II (ИРОПЗ 0,5-0,6), III (ИРОПЗ 0,6-0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7-0,8) классов по Peroz приводит к снижению прочности девитальных зубов на 9,5-33,3%, по сравнению с интактными зубами (р < 0,05).

2. Нагрузка, необходимая для разрушения депульпированных зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,8), восстановленных прямым методом с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, достоверно выше (р < 0,05), чем в случае восстановления таких дефектов одним нанокомпозитным материалом.

3. Лабораторные исследования показали, что в случае восстановления депульпированных зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6-0,8) отмечается статистически достоверное повышение прочности реставраций с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт (р < 0,05). Прочность девитальных зубов II класса по Peroz

(ИРОПЗ 0,5-0,6), восстановленных с использованием нанокомпозитного материала с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, не имеет статистически значимых отличий от реставраций подобных дефектов, выполненных одним нанокомпозитным материалом (р > 0,05).

4. Применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов при проведении прямой реставрации девитальных зубов достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, при дефектах II и III классов по Регог (ИРОПЗ 0,6-0,8) - на 12,8% и 27,5%, соответственно (р < 0,05).

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (ЦНИИС, Москва, 2011 г.).

Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедр стоматологии общей практики, терапевтической и ортопедической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 28 июня 2012 года. Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в лечебную работу отделения стоматологии общей практики стоматологической поликлиники ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», в учебный процесс на кафедре стоматологии общей практики ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова».

Личный вклад автора

Автором лично была проведена подготовка образцов 160 зубов для лабораторного исследования, проведено эндодонтическое лечение 146 зубов у 109 пациентов с последующей реставрацией 68 премоляров и 78 моляров. Проанализированы результаты лечения и оценено качество проведенных

реставраций в ближайшие и отдаленные сроки. Автор лично проводил анализ результатов клинических исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций по выполненной работе по теме диссертации.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 169 страницах компьютерного текста, библиографический список использованной литературы содержит 190 источников, из них 56 отечественных и 134 иностранных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 32 таблицами и 27 рисунками.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены лабораторные исследования в четыре этапа.

Первый этап представлял собой лабораторное исследование по определению физико-механических свойств образцов нанокомпозитного материала двойного отверждения ЬихаСоге® и композитного

материала двойного отверждения ЬихаСоге®-Оиа1 (табл. 1). Согласно ГОСТ Р51202-98 (п.6.1.1.8, п.6.1.2.8), было изготовлено и испытано 88 образцов по 22 для каждого вида испытаний.

Испытание образцов материалов на изгиб проводили в испытательной машине 7\\аск/11ое11 при скорости движения траверсы 0,75±0,25 мм/мин с максимальной нагрузкой 5000 Н. Образцы нагружали до их разрушения.

Для определения прочности образцов материалов на диаметральный разрыв их подвергали равномерному сжимающему усилию в испытательной машине 7\уюк/11ое11 Ъ 1010 до полного разрушения при скорости движения траверсы 10±0,25 мм/мин. Нагрузка всегда прикладывалась к образцу вдоль его продольной оси.

Таблица 1.

Характеристика материалов, использованных в исследовании _(по данным производителей)_

Наименование материала, изготовитель, форма выпуска. Тип материала, способ отверждения Назначение

LuxaPost^, DMG, стекловол оконные штифты Стекловол оконные усиленные композитом штифты Дополнительная механическая ретенции композитных материалов при реставрации девитальных зубов.

LuxaBond* Total Etch, DMG, жидкость Адгезивная система, двойной механизм отверждения Предназначена для техники тотального протравливания твердых тканей при фиксации внутри канальных штифтов, восстановлении культи зуба, фиксации виниров, вкладок и коронок.

LuxaCore*-Dual, DMG, паста-паста Композитный материал двойного отверждения Восстановление культи сильно разрушенных зубов и фиксации внутриканальных штифтов.

LuxaCore® Z-Dual, DMG, паста-паста Нанокомпозитный материал, двойной механизм отверждения, содержит оксид циркония Восстановление всех видов культи зуба и постоянная фиксация внутриканальных штифтов.

Filtek™ Supreme XT, 3M ESPH, паста Нанокомпозитный материал, светоотверждаемый Выполнение эстетичных реставраций всех видов дефектов по Блэку.

Второй этап лабораторного исследования включал оценку устойчивости к нагрузкам девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части. Исследование проводили in vitro на 160 премолярах и молярах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 21 до 63 лет. Использованные в исследовании зубы отвечали следующим критериям: (1) принадлежность к группам премоляров и моляров; (2) наличие в интактном состоянии 4 стенок, не считая окклюзионной поверхности; (3) отсутствие ранее проведенного эндодонтического лечения; (4) наличие одного корня и одного корневого канала; (5) сохранившиеся стенки располагались выше уровня эмалево-цементной границы; (6) толщина сохранившихся стенок не менее 1мм; (7)

отсутствие резорбции верхушки корня или кариеса корня; (8) отсутствие переломов или трещин корня.

Для оценки степени разрушения коронковой части зубов использовали индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Дефекты коронковой части исследованных зубов оценивали согласно классификации, предложенной Регог I. е1 а1. в 2005 году. Соответствие классификации Регог и ИРОПЗ описано в таблице 2. В нашем исследовании мы использовали зубы, разрушение которых соответствовало II, III и IV классам по Регт.

Таблица 2.

Описание дефектов коронковой части зуба посредством классификации Peroz и

индексу ИРОПЗ

Вид дефекта коронковой части зуба Класс по Peroz I. ИРОПЗ

Сохранены четыре боковые стенки полости зуба I 0,3-0,4

Сохранены три боковые стенки полости зуба II 0,5-0,6

Сохранены две боковые стенки полости зуба 111 0,6-0,7

Сохранена одна боковая стенка коронковой части IV 0,7-0,8

Коронка зуба полосностью разрушена V 0,8-1,0

Все исследованные образцы зубов были разделены на 6 групп, по 23 зуба в каждой, в зависимости от количества сохраненных стенок коронковой части, а также особенностей выполнения прямой реставрации зуба.

Группа I включала зубы II класса по Регог (ИРОПЗ 0,5-0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом двойного отверждения ЬихаСоге® (п=23), группа II - зубы III класса по Регог

(ИРОПЗ 0,6-0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом ЬихаСоге® Z-Dua\ (п =23); группа III — зубы IV класса по Регог (ИРОПЗ 0,7-0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом ЬихаСоге® 2-0иа\ (п=23).

Группа А включала зубы II класса по Регси (ИРОПЗ 0,5-0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом ЬихаСоге® Ъ-

Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost® (п=23); группа В - зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6-0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost® (п=23); группа С - зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7-0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost® (п=23).

В качестве группы контроля служили интактные зубы (п=23), механически очищенные от фрагментов мягких тканей и зубных отложений.

При подготовке образцов зубов для лабораторного исследования мы полностью воспроизводили последовательность механической и химической обработки при эндодонтическом лечении зубов с дефектами коронковой части, применяемые в клинической практике. Дальнейшая тактика по восстановлению коронковой части опытных образцов зависела от того, к какой группе принадлежал исследуемый зуб. При этом соблюдались все этапы, выполняемые для прямой реставрации коронковой части зубов в клинической практике.

Клиническое обследование пациентов проводилось на базе кафедры стоматологии общей практики ФПДО (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Максимовская JI.H.) в стоматологической клинике ФПДО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, в клинике ООО «МедБиоСпектр» при РОНЦ им. Блохина и в стоматологической клинике ООО «ДентоПрофиль».

В работе проанализированы результаты лечения 109 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет (табл. 3), из них 42 мужчины и 67 женщин, которым была проведена реставрация 146 премоляров и моляров с различной степенью разрушения коронковой части.

Механическую обработку корневых каналов проводили никель-титановыми инструментами РгоТарег®. Медикаментозную обработку осуществляли в соответствии с общепринятой методикой. Вышеуказанные манипуляции осуществляли с использованием апекслокатора iPex (NSK) и

проводили рентгенологический контроль. При наличии периапикального воспалительного процесса осуществляли временное пломбирование.

Таблица 3.

Критерии включения (исключения) пациентов

Критерии включения пациентов в исследование Критерии исключения пациентов из исследовании

Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет Мужчины и женщины с тяжёлой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации

Показания к выполнению реставрации премоляров и первого и второго моляров верхней и нижней челюстей Наличие всех четырех боковых стенок у моляров и премоляров

Разрушение или отсутствие хотя бы одной боковой стенки коронковой части зубов, подлежащих девитализации и дальнейшему эндодонтическому лечению Полное отсутствие коронковой части моляров и премоляров

Разрушение или отсутствие хотя бы одной боковой стенки коронковой части ранее депульпированных зубов Другие виды разрушения коронковой части зубов, не соответствующие критериям включения

Пациенты, не выполняющие рекомендации и назначения врача

В качестве эндогерметика использовали силлер АН Plus™ (Dentsply). Устье корневого канала изолировали светоотверждаемым стеклоиономерным прокладочным цементом Vitrebond™ (ЗМ ESPE) и ставили временную пломбу из стеклоиономерного цемента Fuji IX GP (FAST) (GC Corporation). Дальнейшее лечение продолжали через 48-72 часа.

Основная группа включала 75 зубов, из них 34 премоляра и 41 моляр, восстановление которых было проведено у 56 человек (36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 63 лет) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore® Z-Dual с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты LuxaPost®, с сохранением не менее 4 мм гуттаперчи в апикальной трети корневого канала.

Внутри группы зубы были распределены в зависимости от вида дефекта в соответствии с классификацией Peroz и индексом ИРОПЗ: • три сохранные стенки коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5 -0,6)-24 зуба (32,0%);

• две сохранные стенки коронковой части (III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6 -0,7) - 26 зубов (34,7%);

• одна сохранная боковая стенка (IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7 - 0,8) - 25 зубов (33,3%).

Группа сравнения включала 71 зуб, 34 премоляров и 37 моляров, реставрация которых была выполнена у 53 пациентов (31 женщина и 22 мужчины в возрасте от 20 лет до 61 года) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения ЬихаСоге® Х-Т)иа\, удаляя гуттаперчу из устьевой части корневого канала на 2-2,5 мм. Распределение зубов по подгруппам в соответствии с числом сохранных стенок коронковой части было следующим:

• три сохраненные стенки (И класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6) - 23 зуба (32,4%);

• две сохранные стенки (III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) - 25 зубов (35,2%);

• одна сохранная стенка (IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7-0,8) - 23 зуба, что соответствовало 32,4%.

В общей сложности, в ходе исследования нами было восстановлено 68 премоляров и 78 моляров с дефектами коронковой части, соответствовавшими II (32,2%), III (34,9%) и IV (32,9%) классам по Регог.

Оценка качества реставрации также проводилась у всех пациентов непосредственно после проведенного лечения и через 6, 12, 18 и 24 месяца на основании комплексного клинико-рентгенологического обследования, в том числе осмотра и зондирования, в соответствии с критериями Ryge. У пациентов основной группы определяли качество фиксации стекловолоконного усиленного композитом штифта. Результаты лечения характеризовались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».

Электрометрическую оценку качества краевой адаптации пломб мы проводили в случае соответствия критерия их краевого прилегания по Ryge

баллу «А». Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях прибора «ОЕЫТЕЗТ» в диапазоне от 0,1 до 2 мкА.

Для статистической обработки и сравнения результатов, полученных в ходе лабораторного исследования, использовали критерий Стьюдента. Достоверность изменений в параметрах восстановленных зубов, обнаруженных во время клинической оценки качества реставраций, рассчитывалась с помощью теста Фридмана.

Результаты исследований

Результаты лабораторных исследований

Анализ результатов исследования физико-механических свойств материалов ЬихаСоге®-Биа1 и ЬихаСоге® Z-D\la\ в соответствии с ГОСТ Р51202-98 (п.6.1.1.9, п.6.1.2.9) показал, что диаметральная прочность у образцов из нанокомпозита ЬихаСоге® 2-Биа1 составляла 64,40 ± 3,59 МПа. Соответствующие значение у ЬихаСоге®-Оиа1 были меньше на 20,37 ± 5,35 % и составляли 51,28 ± 3,45 МПа (р < 0,01). Среднее значение прочности образцов ЬихаСоге® на изгиб составило 107,92 ± 8,71 МПа. Данный

параметр прочности у ЬихаСоге®-Биа1 составил 91,83 ± 7,06 МПа, что на 14,97 ± 6,53 % меньше (р < 0,01).

Результаты лабораторных исследований по оценке влияния степени разрушения коронковой части зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом ЬихаСоге® 2-Оиа1, на их устойчивость к нагрузкам при сжатии отражены в таблице 4.

Выявлены достоверные различия влияния степени разрушения коронковой части зуба, восстановленного нанокомпозитным материалом ЬихаСоге® Z-Dua\, на прочностные характеристики. Так, отсутствие одной боковой стенки коронковой части зуба (И класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6) ведет к снижению его прочности на 9,5 ± 3,4 %, по сравнению с прочностью интактных зубов (р < 0,05). Отсутствие двух стенок (III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) - на 20,6 ± 5,0 % (р < 0,05). Отсутствие трех боковых стенок коронковой части, что характерно для дефектов IV класса по Регог (ИРОПЗ

0,7-0,8), приводит к снижению показателя прочности зуба на 33,3 ± 6,7 %, по сравнению с интактными зубами (р < 0,05).

Таблица 4.

Сравнительная оценка прочности опытных образцов зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных нанокомпозитным материалом

ЬихаСоге® г-Оиа!

Название группы Нагрузка при 1ШП1 гами

Группа I ( 3 ¿охранные стенки коронки зуба, Л класс но Рстог. ИР< ШЗ 0.5 0.61 387,52 ± 20,04 Н 9,5 ± 3,4 % *

Группа II (2 сохранные стейки колонки зуба, III класс яо Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) 339,96 ± 14,55 Н 20,6 ± 5,0 % *

Группа III ( Г сохранная стойка коронки зуба. IV класс по Регог. ИРОПЗ 0,7-0,8) 285,60 ± 28,80 Н 33,3 ± 6,7 % *

Контрольная группа (йнтактаые зубы) 428,35 ± 28,24 Н -

* - р < 0,05

Результаты лабораторного исследования физико-механических свойств зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом и стекловолоконным усиленным композитом штифтом, при отсутствии одной, двух или трех боковых стенок коронковой части, с прочностными показателями интактных зубов представлены в таблице 5.

Так, при использовании стекловолоконного усиленного композитом штифта при восстановлении зуба с тремя сохраненными стенками после проведенного эндодонтического лечения (группа А, II класс по Реп«, ИРОПЗ 0,5-0,6) прочность зуба в среднем оказывалась меньше на 6,0 ± 5,3 % (р < 0,05), по сравнению с прочностью интактных зубов (табл. 5).

При испытании образцов зубов с двумя (группа В, III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) и одной (группа С, IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7-0,8) сохранными стенками, восстановленных нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, различия

показателей прочности зубов с интактными зубами составили 10,6 ± 4,7% и 17,2 ± 2,8%, соответственно (р<0,05).

Таблица 5.

Сравнительная оценка прочности опытных образцов зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных нанокомпозитным материалом с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт

Название группы (%) в сравнении с

Группа А Í3 сохранные стенки коронки зуба, 11 класс по Feroz, ИР< >11 ¡0 5 0.6) 402,73 ± 22,40 Н 6,0 ± 5,3 % *

Группа В (2 сохранные стенки коронки зуба, III класс по Регог, ИРОПЗ 0,ь--0,1) 382,84 ± 20,04 Н 10,6 ±4,7% *

Группа С (1 сохранная стенкй коронки зуба, IV класс noPeroz, ИВДЛЗ 0,7-0,8) 354,65 ± 11,98 Н 17,2 ±2,8%*

Контрольная группа (интактныезубы) 428,35 ± 28,24 Н -

* - р < 0,05

Результаты сравнительного лабораторного исследования по изучению степени влияния стекловолоконного усиленного композитом штифта на прочности девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных с помощью нанокомпозитного материала и стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группы А, В и С), с прочностью зубов, восстановленных только нанокомпозитом двойного отверждения (группы I, II и III), отражены в таблице 6.

Так, разрушение образцов зубов после эндодонтического лечения с тремя сохранными стенками (группа А, II класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6), где для реставрации применялись стекловолоконные усиленные композитом штифты, происходило при нагрузке в 402,73 ± 22,40 Н, что было на 3,9 ± 5,8 % больше показателя прочности образцов зубов (группа I), где аналогичный дефект восстанавливали с помощью только нанокомпозитной реставрации (р > 0,05).

Таблица 6.

Сравнительная оценка прочности зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом (группы I, II и III) и стекловолоконными усиленными композитом штифтами с нанокомпозитным материалом (группы А, В и С)

Вид разрушения Нанокомпозитный материал двойного прочности (%)

отверждения штифт

Средняя нагрузка, II Средняя нагрузка, Н

3 сохранные стенки коронки зуба, 11 класс йо Регог, ИРОПЗ 0,5-0.6 387,52 ±20,04 3,9 ± 5,8 % 4 402,73 ± 22,40

2 сохранные стенки коронки зуба, III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7 339,96 ± 14,55 12,6 ±5,9%** 382,84 ± 11,98

1 сохранная станка коронки зуба, IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7 0,8 285,60 ±28,80 24,2 ± 4,2 % ** 354,65 ±21,49

* - р> 0,05 ** - р < 0,05

Прочность девитальных зубов при наличии двух (группа В, III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) и одной (группа С, IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7-0,8) сохранных стенок с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта была достоверно больше на 12,6 ± 5,9 % и 24,2 ± 4,2 %, соответственно (р < 0,05).

Прочность зубов с тремя сохраненными стенками (II класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6), при их восстановлении при помощи стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группа А), по сравнению с зубами, коронка которых была восстановлена только нанокомпозитным материалом (группа I), имела статистически незначимую тенденцию к увеличению (р > 0,05).

Таким образом, как показали результаты проведенного нами лабораторного исследования, только в случае значительной потери твердых тканей зуба (классы III и IV по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,8), применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации достоверно увеличивает прочность восстановленных после эндодонтического лечения образцов зубов на 18,4 ± 8,2%, по сравнению с образцами, где вышеуказанные штифты не применялись (р < 0,05).

Результаты клинических исследований

Результаты клинических исследований на основании оценки качества проведенных нами реставраций по критериям Ryge, а также данные рентгенологического обследования и электрометрии зубов, выполненные через 24 месяца после завершения лечения, показали, что среди зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6), где восстановление коронковой части проводилось с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, количество реставраций с хорошими результатами составило 87,5% (п=21). Количество реставраций, оцененных как удовлетворительные, составило 12,5% (п=3). Неудовлетворительных результатов выявлено не было (рис 1).

В группе сравнения, у пациентов, которым проводили реставрацию только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, при трех сохранных стенках коронковой части зуба (II класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6), оценка «хорошо» составила 87,0%, «удовлетворительно» - 13,0% реставраций данной подгруппы, неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Основная группа

Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Рис. 1. Отдаленные результаты лечения зубов с тремя сохранными стенками коронковой части (%): основная группа - реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт, группа сравнения - реставрация выполнена нанокомпозитным материалом

Группа сравнения

Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий в результатах лечения зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Регог,

Выводы

1. Нанокомпозитный материал двойного отверждения, содержащий оксид циркония, ЬихаСоге® Z-Dual, применяемый для фиксации стекловолоконных усиленных композитом штифтов и формирования основы реставраций, обладает достоверно более высокими прочностными показателями на изгиб (на 14,97 ± 6,53 %) и диаметральный разрыв (на 20,37 ± 5,35 %), чем микрогибридный композит ЬихаСоге®-Биа1 без добавок оксида циркония (р <0,05).

2. Отсутствие боковой стенки коронки девитальных зубов II, III и IV классов по Регог (ИРОПЗ 0,5-0,8) достоверно приводит к снижению прочности зубов (на 9,5-33,3%) при восстановлении их коронковой части нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид цикрония, по сравнению с интактными зубами (р <0,05).

3. Лабораторные исследования показали, что реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитными материалами двойного отверждения в сочетании со стекловолоконным усиленным композитом штифтом приводит к повышению их прочности: при наличии трех стенок коронковой части (И класс по Регог, ИРОПЗ 0,5-0,6) - на 3,9 ± 5,8 % (р > 0,05), при наличии двух (III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) и одной стенок (IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7-0,8) - на 12,6 ± 5,9 % и 24,2 ± 4,2 %, соответственно (р < 0,05), по сравнению с зубами, где аналогичные дефекты коронковой части восстанавливались только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид циркония.

4. Применение для реставрации опоры в виде стекловолоконных усиленных композитом штифтов (ЬихаРов!®) достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, на 12,8% при двух сохранных стенках (III класс по Регог, ИРОПЗ 0,6-0,7) и 27,5% при одной сохранной стенке (IV класс по Регог, ИРОПЗ 0,7-0,8) коронковой части девитальных зубов, по сравнению с восстановлением вышеуказанных дефектов только нанокомпозитным материалов двойного отверждения (р < 0,05).

5. Реставрацию зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6-0,8) после эндодонтического лечения необходимо проводить с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, поскольку данный метод приводит к достоверному снижению числа клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в отдаленные сроки наблюдения (р < 0,05).

6. Для реставрации зубов II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5-0,6) после эндодонтического лечения достаточно использовать нанокомпозитный материал двойного отверждения, содержащий оксид циркония, поскольку не выявлено статистически значимых различий прочностных характеристик с зубами, восстановленными с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов (р > 0,05).

Практические рекомендации

1. Для реставрации девитальных зубов с сохраненными одной, двумя или тремя стенками коронковой части (И, III и IV классами по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,8) рекомендуется применять нанокомпозитный материал двойного отверждения с добавлением оксида циркония (LuxaCore® Z-Dual).

2. Реставрацию зубов с тремя сохраненными стенками коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5-0,6) после эндодонтического лечения в клинической практике рекомендуется проводить как с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения с добавлением оксида циркония (LuxaCore® Z-Dual), так и с помощью стекловолоконных усиленных композитом штифтов (LuxaPost®).

3. Восстановление зубов с одной и двумя сохраненными стенками коронковой части (III и IV классы по Peroz, ИРОПЗ 0,6-0,8) рекомендуется проводить с применением нанокомпозитных материалов двойного отверждения с добавлением оксида циркония (LuxaCore® Z-Dual) в сочетании со стекловолоконными усиленными композитом штифтами (LuxaPost®).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кругов В.А. Оценка физико-механических свойств нанокомпозитов для восстановления культи зуба//Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии».-М.,2011.-С.152-153.

2. Крутов В.А. Клиническая оценка эффективности восстановления эндодонтически леченных зубов с использованием композитного материала двойного отверждения//Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М., 2011.-С.35-36.

3. Крутов В.А. Исследование характера разрушения депульпированных зубов in vitro в зависимости от метода их восстановления//Беп<:а1 Forum, 2012. - Т. 44, № з. - С. 54 - 55.

4. Максимовская Л.Н., Крутов В.А. Сравнительная оценка прочности нанокомпозитных материалов для восстановления культи зуба// Институт Стоматологии, 2012. - Т. 55, № 2. - С. 94 - 95.

5. Крутов В.А. Клиническая оценка метода восстановления депульпированных зубов in vitro в зависимости от характера их разрушения//Стоматология, 2012. - Т. 91, № 5. - С. 48-49.

6. Крутов В.А. Эффективность реставрации зубов с различной степенью разрушения коронковой части нанокомпозитными материалами и стекловолоконными штифтами после эндодонтического лечения/ZDentaI Forum, 2012. - Т. 46, № 5. - С. 73-74.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 277. Тираж 100 экз.