Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование подготовки специалистов служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений

На правах рукописи

Воронина Ульяна Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ СЛУЖБ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Я НАР 2015

Санкт - Петербург 2014 год

005560542

005560542

Работа выполнена на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

Михайлов Сергей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты

Кочорова Лариса Валерьяновна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Цыганова Ольга Альбертовна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «23» апреля 2015 года в 15.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться на сайте wvvw.szgma.ni и в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Необходимость повышения доступности и качества медицинской помощи (КМП) отражена во многих документах Правительства и Министерства здравоохранения Российской Федерации [Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326, Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323, Федеральный Закон «О внесении изменений в Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 30.11.2011 № 369]. Приоритетность развития данного направления отечественного здравоохранения отмечается многими исследователями [Стародубов В.И., 2006 -2013; Щепин О.П., Медик В.А., 2010 -2012; Улумбекова Г.Э., 2007 - 2011; Полунина Н.В., 2012 - 2014]. Отечественными учеными подчеркивается низкий уровень удовлетворенности потребителей качеством оказываемой медицинской помощи и различные пути его улучшения [Хаб-риев Р.У., 2007 - 2012; Полубенцева Е.И., 2011; Цыганова O.A., 2011; Кочорова J1.B., 2012]. В подавляющем большинстве случаев возможность достижения указанной цели связывается с улучшением лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений, а также увеличением оплаты труда врачей, тогда как совершенствованию процесса оказания медицинской помощи уделяется существенно меньше внимания [Лучкевич B.C., 2005; Серегина И.Ф. и др., 2008-2014; Зинчук Ю.Ю., 2009; Телыюва Е.А., 2010; Линденбратен А.Л., 2012].

Согласно Постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 г. № 730 «О создании в Санкт-Петербурге единой системы управления качеством медицинской помощи» во всех медицинских учреждениях и страховых организациях города должны были быть созданы службы КМП, основным персоналом которых являются эксперты и организаторы экспертизы КМП, а главной задачей -сбор и анализ информации о КМП и подготовка проектов управленческих решений по улучшению его состояния [Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А. и др., 2007].

Специалисты служб КМП должны уметь выполнять экспертизу отдельного случая оказания медицинской помощи, организовывать и проводить экспертизу КМП в совокупности случаев, выполнять статистический анализ результатов экспертизы и на базе результатов этих мероприятий готовить проект управленческого решения о необходимых мерах, направленных на улучшение КМП [Богушевич Н.М., 2010; Пахомов A.B., 2011]. Эффективность работы службы КМП учреждения зависит от способности и готовности ее специалистов к выполнению возложенных на них задач [Трегубова Е.С., 2008; Михайлов С.М., 2008-2013].

Одним из наиболее эффективных и наименее затратных подходов к улучшению КМП считается дифференцированное повышение квалификации врачей, основанное на выявлении и устранении системных причин медицинской помощи ненадлежащего качества [Лисицын Ю.П., 2004; Семенов В.Ю., 2004; Поляков И.В., 2007 , и др.].

Проявлением недостаточной врачебной квалификации являются нарушения врачебного процесса, в основе которых лежит неполноценность профессиональных знаний и их применение на практике [Карачевцева М.А., 2005; Вишняков Н.И., 2012,]. Следовательно, можно допустить, что методы оценки КМП, предназначенные для исследования процесса оказания медицинской помощи, регистрации дефектов и их негативных следствий, могут применяться для анализа квалификации и пригодности к экспертной работе врачей АПУ. Из многочисленных методов исследования КМП наиболее полную характеристику дефектов для последующего устранения и предупреждения их причин позволяет получить «Автоматизированная технология экспертизы КМП» (АТЭ КМП) [Чавпецов В.Ф., 1995-2011; Атлас Е.Е., 2012].

Исследование проводилось на примере оказания помощи пациентам с болезнями системы кровообращения ввиду их распространенности и социальной значимости.

Степень разработанности темы исследования. В настоящий момент имеется большое количество работ, посвященных вопросам необходимости улучшения качества медицинской помощи [Сергеев Ю.Д., 2007; Баринов Е.Х., 2010; Линден-братен АЛ., 2012], в некоторых работах имеются указания на улучшения состояния качества медицинской помощи в результате внедрения новых технологий, нового оснащения [Кривелевич Е.Б. и др., 2012; Гусева Н.К. и др., 2013; Чередниченко И.А. и др., 2013]. Вместе с тем, углубленный анализ влияния работы подготовленных специалистов по вопросам управления КМП на динамику показателей качества медицинской помощи не проводился, что и обусловило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: обосновать методологию подготовки специалистов служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга (на примере болезней системы кровообращения).

Задачи исследования:

1. оценить качество медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при болезнях системы кровообращения, изучить структуру и динамику дефектов врачебного процесса,

2. определить влияние сообщающих методов обучения врачей амбулаторно-поликлинических учреждений на качество медицинской помощи (на примере ведения пациентов с болезнями системы кровообращения),

3. провести анализ динамики качества медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях в зависимости от прогностической эффективности управленческих решений, принятых по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи,

4. разработать методологию подготовки специалистов для обеспечения деятельности по управлению качеством медицинской помощи при использовании "Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи".

Научная новизна исследования.

Впервые представлена количественная оценка обратной связи в контуре управления процесса подготовки специалистов служб качества медицинской помощи, что позволило корректировать работу преподавателей в процессе подготовки экспертов и повысить результативность обучения на 43,5%.

Впервые выполнен анализ качества управленческих решений, принятых по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в амбула-торно-поликлинических учреждениях, выявлены типичные ошибки при подготовке и реализации управленческих решений, продемонстрировано их влияние на состояние качества медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, что позволило сформулировать требования к составу и критерии отбора специалистов для служб КМП.

Впервые разработана оригинальная методология отбора и подготовки специалистов служб КМП, включающая оценку мотивации, применение проблемных методов обучения с количественной регистрацией состояния обратной связи и оценку перспективности работы слушателя в службе КМП, внедрение которой повысило результативность обучения в 2,5 раза.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимость состоит в оценке эффективности сообщающих и проблемных методов обучения врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов служб качества медицинской помощи, а также их влияния на динамику качества оказываемой медицинской помощи; в обосновании методологии подготовки специалистов служб качества медицинской помощи; определении зависимости между характером и качеством управленческих решений как конечного продукта работы службы качества медицинской помощи и показателями динамики состояния качества медицинской помощи в анализируемых амбулаторно-поликлинических учреждениях; в обосновании необходимости подготовки специалистов всех уровней - экспертов и организаторов экспертизы - для успешной работы службы качества медицинской помощи.

Практическая значимость работы заключается в определении закономерностей динамики состояния качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в зависимости от своевременности, адресности и эффективности реализованных управленческих решений, позволяющих руководителям медицинских организаций и органов управления здравоохранением более рационально использовать доступные ресурсы для обеспечения процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Выявленные типичные ошибки подготовки управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи должны быть учтены руководителями амбулаторно-поликлинических учреждений при реализации мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи. Результаты исследования позволили

обосновать необходимость и критерии предварительного отбора специалистов служб качества медицинской помощи.

Предложенную методологию, состоящую из последовательного применения метода предварительного отбора по критериям мотивации, активного метода обучения на основе ситуационных задач различной сложности с количественной оценкой обратной связи, "Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи" и метода оценки перспективности к экспертной деятельности практически целесообразно применять в процессе подготовки специалистов служб качества медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации разработано и утверждено учебное пособие: «Использование ситуационных задач различных типов для формирования клинического мышления и повышения качества образования при обучении в медицинском ВУЗе», 2009 г.

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И.Мечникова (до 2011 года), кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи (2011г. - 01.09.2014), кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением (01.09.2014 - по настоящее время) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Материалы диссертационного исследования используются службами КМП амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, Территориальным Фондом ОМС Санкт-Петербурга, Комитетом по Здравоохранению Санкт-Петербурга. Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области менеджмента качества и управления качеством в здравоохранении, законы и нормативные акты Российской Федерации и Санкт-Петербурга, регулирующие оценку и управление КМП. В работе применялись следующие методы исследования: клинический, социально-гигиенический, аналитический, сравнительный, статистический, социально-психологический, логическое и графическое моделирование, организационный эксперимент, метод экспертных оценок, процессный подход, экспертиза процесса оказания медицинской помощи с применением "Автоматизированной технологии экспертизы КМП". Объектами изучения являлись процессы оказания медицинской помощи в АПУ, образовательные процессы при подготовке экспертов КМП, управленческие решения руководителей АПУ, направленные на улучшение КМП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сообщающие методы обучения обеспечивают прирост фактологических знаний и в меньшей степени способствуют формированию профессиональных аспектов мышления врачей.

2. Одновременное применение активного метода обучения, основанного на ситуационных задачах разной степени сложности с количественной оценкой обратной связи, "Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи" и отбора слушателей по мотивации позволяет укомплектовать службу специалистами, способными и готовыми к выполнению данного вида работ.

3. Имеется зависимость между характером и качеством управленческих решений как конечного продукта работы службы качества медицинской помощи и показателями динамики состояния качества медицинской помощи в анализируемых амбулаторно-поликлинических учреждениях.

4. Для успешной работы службы качества медицинской помощи необходима подготовка специалистов всех уровней - экспертов и организаторов экспертизы. Изолированное обучение специалистов одного звена не приводит к положительной динамике показателей качества медицинской помощи.

5. Для обеспечения эффективной работы специалистов служб качества медицинской помощи необходимо внедрить методологию, включающую: использование активного метода обучения на основе ситуационных задач различной сложности с количественной оценкой обратной связи, "Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи", метода оценки перспективности слушателей и метода их предварительного отбора по критериям мотивации.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной по объему и репрезентативной базой данных. В процессе исследования использовались различные методы сбора информации и анализа данных: "Автоматизированная технология экспертизы КМП", методы статистического управления процессами, методы вариационной статистики, логическое и графическое моделирование, опросы, экспертная оценка эффективности управленческих решений.

По теме исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на конференции «Качество в обучении» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции Законодательного Собрания «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции ЕврАзЭс «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2010), международной научно-практической конференции "Наука и образование: проблемы и тенденции развития" (Уфа, 2013).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора включало проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы, планирование работы с формированием цели и задач исследования, отбор медицинских документов для исследования, формирование базы данных с использованием "Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи", участие в экспертизе и метаэкспертизе качества медицинской помощи, логический анализ экспертных протоколов и заключений, совершенствование методики подготовки специалистов для служб КМП, оценку прогностической эффективности управленческих решений, обобщение и математически-статистический анализ результатов экспертизы КМП, динамики его состояния, формулировку выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в сборе и обработке материала превышает 80%, а в обобщении результатов составляет 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. Издано учебное пособие для врачей (утв. Ученым Советом СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, содержит 46 рисунков и 17 таблиц. Указатель литературы включает 211 работ отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 230 листах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Настоящее исследование базируется на результатах: а) ежегодных тематических экспертиз КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), наблюдавшимся терапевтами и кардиологами восьми амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга в период с 01.01.2009 по 31.12.2011. , и б) анализа подготовки специалистов служб КМП во время обучения на циклах тематического усовершенствования «Основы экспертизы КМП и Автоматизированная технология его оценки» в ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И.Мечникова (до 2011 г.), в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (с 2011г. по настоящее время)

Для проведения экспертизы КМП в выборку включались по 50 амбулаторных карт каждого из восьми АПУ, что в сумме составило 400 случаев оказания помощи больным кардиологического профиля в год (1200 случаев за 3 года). Отбор случаев и анализ результатов проводились в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением Автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» (Карачевцева М.А. и др., 2004).

Экспертиза проводилась двумя кардиологами из городского регистра внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга с использованием "Автоматизированной технологии экспертизы КМП" (АТЭ КМП) (свидетельство РосАПО № 960494 от 21.11.1996 г.). Для объективизации мнения экспертов 30% экспертиз (360 амбулаторных карт), были подвергнуты метаэкспертизе КМП, по результатам которой значимых расхождения мнений экспертов не было выявлено. Таким образом, в общий экспертный массив вошло 1560 случаев.

Обобщение информации по результатам экспертизы КМП проводилось с применением методов вариационной статистики и модифицированными методами статистического управления процессами, являющимися составной частью программных средств АТЭ КМП, а также программы Microsoft Access ™ версии 7.

Апробация разработанного метода обучения и анализ мотивации врачей проводилась во время циклов обучения специалистов служб КМП в 2009 - 2011 гг. Эффективность обучения определялась по результатам решения слушателями 3 ситуационных задач и написания экспертного заключения. Эффективность работы службы КМП определялась по динамике структуры КМП и количественных показателей КМП за период наблюдения. Всего проанализировано 993 протоколов решения ситуационных задач и 644 анкет мотивации.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты экспертизы КМП в восьми АПУ в 2009 году показали, что в подавляющем большинстве случаев КМП больным с БСК было ненадлежащим (таблица 1).

В пяти из восьми АПУ случаев надлежащего КМП выявлено не было, в остальных АПУ случаи надлежащего КМП были единичными. При анализе количественных показателей КМП (таблица 2) было выявлено от 4,23 до 7,53 дефектов врачебного процесса на 1 случай оказания помощи. Во всех рассматриваемых АПУ часть выявленных дефектов оказывали негативное влияние на состояние пациента (от 0,49 до 2,29 на случай), в отдельных АПУ эксперты отмечали дефекты с социально значимыми негативными следствиями (повышен или не снижен риск инвалидизации или преждевременной смерти пациентов) от 0,04 до 0,80 на случай. Во всех АПУ регистрировались дефекты, связанные с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения (от 2,33 до 4,29 на случай).

Таблица 1 - Состояние КМП больным с БСК в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2009 -

2011 гг., в%.

АПУ год Надлежащее Ненадлежащее КМП

КМП I класс II класс IV класс VI класс

2009 2 2 60 36 0

А 2010 9 4 43 45 0

2011 21 4 49 26 0

2009 5 10 38 38 10

В 2010 5 14 48 29 5

2011 5 5 33 57 0

2009 0 8 17 75 0

С 2010 0 13 13 75 0

2011 12 17 17 50 4

2009 0 0 38 58 4

D 2010 0 0 8 92 0

2011 8 19 0 73 0

2009 12 5 63 21 0

Е 2010 19 7 47 28 0

2011 42 7 33 19 0

2009 0 10 24 67 0

F 2010 3 6 11 80 0

2011 35 3 35 26 0

2009 0 0 0 20 80

G 2010 0 0 43 57 0

2011 0 0 9 91 0

2009 0 3 62 35 0

I 2010 0 15 41 44 0

2011 0 5 51 44 0

Проведенная экспертиза КМП позволила выявить типичные дефекты обследования, постановки диагноза, лечения и преемственности, установить базовые значения количественных показателей КМП пациентам с БСК для каждого АПУ. Результаты нормирования интегрированного показателя КМП свидетельствовали о необходимости разработки сходных мер по улучшению КМП в АПУ А, В, С, Б, Р и I, а особых - в АПУ Е и О.

Таблица 2 - Риск и структура дефектов врачебного процесса при ведении больных с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 г.

Риск дефектов Распределение дефектов по этапам врачебного процесса

АПУ Сбор информа- Постановка Лечение Преемствен-

ции о пациенте диагноза ность

А 6,34 3,72 1,98 0,55 0,09

В 4,76 2,43 1,43 0,76 0,14

с 5,54 2,00 1,96 1,13 0,46

D 5,65 2,73 2,08 0,85 0

Е 4,23 2,28 1,56 0,30 0,09

F 4,62 2,10 1,62 0,62 0,29

G 6,20 3,00 1,80 0,80 0,60

I 7,53 4,44 2,24 0,62 0,24

Работа по улучшению КМП в АПУ Санкт-Петербурга проводилась в нескольких направлениях: улучшение материально-технического состояния АПУ в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»; обучение врачей на циклах повышения квалификации, кроме того, отдельное внимание уделялось проведению лекционных и практических занятий с врачами по наиболее проблемным вопросам, выявленным в ходе данной экспертизы силами ведущих специалистов Санкт-Петербурга, доцентов и профессоров кафедр терапии и кардиологии медицинских ВУЗов; разработке и внедрению в практику формализованных вкладышей в амбулаторную карту.

В ходе повторной экспертизы КМП пациентам с БСК в 2010 году оценивалась динамика состояния КМП на фоне реализованных мероприятий по улучшению КМП в данных АПУ. При анализе состояния КМП, как и в 2009 г., обращает внимание сохраняющееся преобладание случаев ненадлежащего КМП (таблица 1). Доля случаев надлежащего КМП в АПУ Е, где в 2009 наблюдалось наибольшее количество случаев надлежащего КМП, и в 2010 году осталась самой значительной, также в данном АПУ, обращает внимание тенденция к уменьшению доли случаев II класса ненадлежащего КМП (от 63 до 47%). В АПУ В доля случаев надлежащего КМП осталась неизменной. В АПУ А доля случаев надлежащего КМП не превысила 10% , при этом была выявлена тенденция к уменьшению доли случаев II класса (от 60 до 43%) и некоторому увеличению - IV класса (от 35до 45%). В АПУ Е были выявлены единичные случаи надлежащего КМП (3%), тенденция к уменьшению количества случаев с дефектами, влияющими на оптимальность использования ресурсов здравоохранения, однако отмечена негативная динамика доли случаев IV класса.

При оценке структуры ненадлежащего КМП среди АПУ, в которых не было зарегистрировано случаев надлежащего КМП, прежде всего, очевидны значительные изменения в АПУ в: полностью исчезли случаи с риском социально значимых следствий для состояния здоровья пациентов. С другой стороны, имеется значительное увеличение доли случаев с дефектами, влияющими на состояние пациентов (от 20 до 57%) и на ресурсы здравоохранения (от 0 до 43 %). В АПУ В, где в 2009 году регистрировалось 10% случаев с риском инвалидизации и/или смерти пациентов, отмечена положительная тенденция в виде уменьшения доли случаев VI класса на 50% и доли случаев IV класса на 25 % при некотором увеличении доли случаев I и II класса. В АПУ Б также отмечено исчезновение случаев с дефектами, имевшими социально-значимые негативные следствия, а также достигнуто значительное уменьшение случаев с дефектами, повлиявшими на оптимальность использования ресурсов здравоохранения, однако доля случаев IV класса выросла с 58 до 92%. В АПУ С и I значимых перемен в структуре КМП выявлено не было.

При анализе динамики количественных показателей КМП (таблица 3) в большинстве АПУ было выявлено увеличение показателя риска ухудшения состояния пациента, при этом наиболее выраженная отрицательная динамика была обнаружена в АПУ Б, где значение риска ухудшения состояния пациентов составило 2,46 и Д1 = -78%. В АПУ В,С, в была отмечена тенденция к уменьшению риска ухудшения состояния пациента (Л1 = 18; 19 и 14,5% соответственно).

Картина динамики риска социально значимого ухудшения состояния пациентов более благоприятна - во всех АПУ было достигнуто уменьшение этого показателя, и наиболее значимые изменения были выявлены в АПУ Б и в, где значение риска стало равным 0, т.е. А1 составила 100% в обоих АПУ. При анализе динамики риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения обращает внимание общая тенденция к уменьшению значений этого количественного показателя КМП. Лишь в АПУ Б и I было отмечено возрастание этого показателя на 16,3 и 4,1 %, соответственно, в остальных АПУ врачами было допущено меньше дефектов с влиянием на ресурсы. Наиболее значимое снижение риска неоптимального использования ресурсов было достигнуто врачами АПУ С (А1 - 43,8%).

Для оценки достоверности различий показателей КМП проведено нормирование по результативным признакам. На втором этапе нормирования АПУ А, В, С, D, И, в образовали стабильную систему. Так же, как и в 2009 г, в АПУ Е были выявлены результаты достоверно лучше системного уровня. В отличие от результатов 2009 г, достоверно худшие результаты отмечены в АПУ I.

Результаты повторной экспертизы КМП наглядно продемонстрировали, что реализованные меры по улучшению КМП, не привели к его значимому улучшению. Проведенные занятия с врачами произвели некоторый эффект в виде уменьшения числа дефектов сбора информации за счет исключения ошибок, связанных с выполнением определенных методов обследования, что нашло отражение в уменьшении риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения. Сообщающие методы обучения позволили реализовать план необходимого обследования пациента с БСК, но не смогли научить терапевтов и кардиологов трактовать полученные данные и использовать их для постановки диагноза, выбора и проведения лечения и обеспечения преемственности.

Сохранение логически связанных дефектов различных этапов врачебного процесса после окончания обучения позволило предположить, что причина кроется в несовершенстве профессионального мышления терапевтов и кардиологов. Использованные методы обучения, улучшили знания по специальности, но этого оказалось недостаточно для улучшения КМП кардиологическим пациентам.

Таблица 3 - Динамика количественных показателей КМП при оказании помощи больным с БСК в АПУ Санкт-

Петербурга в 2009 -2011 гг.

АПУ РИСКИ

возникновения дефектов ухудшения состояния пациента социально значимого ухудшения состояния пациентов неоптимального использования ресурсов 1д'

2009 2010 д' 2011 Д2 2009 2010 А1 2011 Д2 2009 2010 д' 2011 д2 2009 2010 Д1 2011 Д2 2010 2011

А 6,34 3,66 42,3 2,64 58,4 0,72 0,91 -26 0,40 44,4 0,00 0 0 0,00 0 3,87 2,49 35,6 1,55 60 51,9 162,8

В 4,76 3,62 24 3,62 23,9 1,24 1 19 1,43 15,3 0,14 0,1 28,5 0,00 100 2,86 2,33 18.5 2,00 30 90 138,6

D 5,65 4 27,7 3,46 38,7 1,38 1,88 18 1,65 19,5 0,04 0 0 0,00 100 3,15 1,92 43,8 2,08 33,9 89,5 153,1

Н 4,23 3,69 34,9 1,30 69,2 0,49 2,46 -78 0,37 24,5 0 0 100 0,00 0 2,42 2,31 26,6 0,63 73,9 83,5 167,9

С 5,54 2,91 31,2 3,46 37,5 2,29 0,53 -8,1 1,58 31 0,00 0 0 0,04 100 3,42 1,53 36,7 2,33 31,8 59,8 0,3

F 4,62 4,43 4 2,53 45,2 1,62 2,34 44,4 0,59 63,5 0,00 0 0 0,00 0 2,33 2,71 16.3 1,56 33 -56,7 141,7

G 6,20 4,71 27,5 6,18 0,3 2,00 1,71 14,5 4 100 0,80 0 100 0,00 100 3,60 2,43 32,5 4,36 21,1 174,5 -21,4

I 7,53 8,24 -9,4 7,87 -4,5 0,74 1,03 39,1 1,00 35,1 0,00 0 0 0,00 0 4,29 4,47 -4,1 4,28 0,2 -52,6 -39,4

Д ср 5,6 4,4 22,8 3,9 33,6 1,3 1,48 -18 1,4 -0,8 0,12 0,01 28,6 0,005 25 3,2 2,5 21,6 2,3 30,2 54,9 87,6

Д' - динамика количественных показателей в период 2009 - 2010 гг., рассчитанная как (значение количественного показателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2010) в %; Ед1 = Двд+Дусп + Дсзусп + Днирз-Д2 - динамика количественных показателей в период 2009 - 2011 гг., рассчитанная как (значение количественного показателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2011) в %; £д2= Двд+ Дусп+ Дсзусп + Днирз.

После получения результатов экспертизы КМП в 2010 года был сделан вывод, что для изменения ситуации, уменьшения случаев ненадлежащего КМП необходимо направленное и дифференцированное обучение врачей АПУ, ориентированное на те проблемы процесса оказания помощи, которые были выявлены в каждом из АПУ. Для уменьшения числа случаев ненадлежащего КМП необходима реализация процесса непрерывного улучшения качества, которое требует создания служб управления качеством медицинской помощи в АПУ.

Для обеспечения создания служб КМП в единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге перед кафедрой организации здравоохранения и управления КМП СЗГМУ им. И.И.Мечникова (до 12.10.2011 - СПб ГМА им. И.И.Мечникова) была поставлена задача в кратчайшие сроки подготовить специалистов служб КМП - экспертов и организаторов экспертизы.

Целью коллектива кафедры было построить процесс обучения таким образом, чтобы максимальное количество слушателей, принятых на цикл повышения квалификации по вопросам экспертизы КМП (ЭКМП), по его окончании могли самостоятельно решать задачи по ее организации и проведению, анализу полученных данных, формулировке и реализации управленческих решений по результатам проведенного исследования в своих учреждениях. С целью определения перспективности дальнейшей работы слушателя в службе КМП были определены следующие градации:

Перспективные - обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоившие теоретические основы ЭКМП и практические навыки работы с АТЭ КМП;

Кандидаты - обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоившие теоретические основы ЭКМП, имеющие незначительные трудности с практической работой с АТЭ КМП;

Неперспективный - обладающие недостаточной врачебной квалификацией, не овладевшие достаточными знаниями о теоретических основах ЭКМП, практическими навыками работы с АТЭ КМП.

Данные результатов обучения врачей за 2008 г. позволили сделать вывод о невозможности достичь заявленной цели в связи с недостаточной эффективностью обучения - лишь 26% слушателей, обученных основам экспертизы КМП, были оценены как перспективные, 25,6% - как кандидаты и 48,4% - как неперспективные. С учетом целей и задач, поставленных перед преподавательским коллективом, была усовершенствована методика преподавания на цикле повышения квалификации врачей «Основы экспертизы КМП и "Автоматизированная Технология ее оценки"», в основу которой заложен активный метод обучения.

Метод обучения включает ситуационные задачи (СЗ), представляющие собой описание клинического случая, где заведомо допущены дефекты врачебного процесса. Представленную для «решения» СЗ можно рассматривать как проблем-

ную ситуацию, которая представляет собой структуру с неполными данными. Проблемное задание состоит в обнаружении недостающих или избыточных элементов; установлении причинно-следственных связей между ними. Метод обучения, основанный на применении СЗ, применялся для выявления пробелов в квалификации врачей и их целенаправленного устранения. Задание слушателям было усложнено необходимостью самостоятельного написания СЗ по собственной специальности.

Обучающиеся анализируют действия врача при выполнении им лечебно-диагностического процесса и регистрируют экспертную версию о наличии дефектов врачебного процесса и их влиянии на компоненты КМП в экспертном протоколе при помощи формализованного языка (рисунок 1.).

ЭКСПЕРТ специальные знания

т

I По медицине

По КМП

| АТЭ КМП; логический метод исследования |

| Врачебный процесс | | Формализованный язык 1

1 1 1

Профес- | ^ сиональная \ способность у/ врача 1 1А Дефекты врачебного процесса —► —» —* Негативные следствия для: 1. Состояния пациента 2. Социальных ресурсов 3. Процесса оказания помощи 4. Оценки процесса оказания помощи 5. Ресурсов здравоохранения 6. Оценки потребности в ресурсах

+

в 1

с

Ш

| Экспертное заключение | Рисунок 1. Процесс экспертного анализа КМП отдельного случая оказания помощи

Решая СЗ, обучающиеся играют роль экспертов и могут совершать ошибки, выражающиеся в неправильных суждениях о наличии либо отсутствии дефектов, их характере, значимости для состояния пациента, социальных последствий, оптимальности использования ресурсов, процесса оказания помощи. Ошибки при решении СЗ возникают вследствие недостаточных профессиональных знаний либо несовершенства логического мышления слушателя.

Как и любой управленческий процесс, эффективное преподавание возможно при реализации всех элементов контура управления, состоящего из субъекта управления (преподаватель), объекта управления (знания и навыки обучающегося), прямой и обратной связи между ними (рисунок 2). Целью преподавателя является воздействие на объект, прямая связь (командная информация) осуществляется в виде методов обучения (лекции, практические занятия, семинары). Обратная связь реализуется, когда преподаватель получает информацию о состоянии знаний и навыков, оценивая результаты выполнения заданий (экспертных протоколов, экспертного заключения).

Рисунок 2. Контур управления процесса подготовки специалистов служб КМП АПУ Для измерения результатов обучения и функционирования обратной связи была предложена шкала количественной оценки успешности выполнения каждого из предлагаемых заданий, которая позволяла оценить знания слушателя, его экспертную логику и навыки самостоятельного владения АТЭ КМП. Особенностью метода является каскадное нарастание сложности заданий, что обеспечивает равномерное распределение нагрузки на слушателя (рисунок 3).

Контроль теоретических знаний

Самостоятельное выполнение экспертного прото-

Усвоение правил подготовки экспертного заключения

Усвоение правил обоснования ВО

Принятие понятия дефекта врачебного процесса

Блоки цикла обучения

Рисунок 3. Каскадное нарастание сложности заданий

При сравнении успеваемости слушателей до и после внедрения нового метода обучения была выявлена положительная динамика в виде нарастания доли перспективных слушателей с 26% до 37% и кандидатов с 25% до 43% при уменьшении доли неперспективных от 48% до 18%.

Однако, выявленные изменения не позволили с уверенностью говорить о решении проблемы обучения врачей, поскольку наличие необходимой подготовки не означает готовности работника выполнять определенную работу.

С целью определения силы желания медицинских работников к работе в системе управления КМП на основании литературных данных [Чавпецов В.Ф.и др., 1997; Кайли А.Е., 2010; Костакова Т.А. и др., 2011; Донцов В.Г., 2013] и опыта организации службы КМП в различных медицинских учреждениях Российской

Федерации была создана анкета «Мотивация», позволяющая оценить выраженность различных уровней потребности врачей.

Изучение исходной мотивации к экспертной деятельности у терапевтов и кардиологов АПУ Санкт-Петербурга в 2009 г (рисунок 4) позволило выявить желание обеспечить себе защиту, желание признания собственного авторитета и реализации собственных талантов. Мотивация к увеличению заработка и стремление обладать определенным социальным статусом путем работы в службе КМП АПУ у данной группы респондентов была выражена мало. По окончании занятий мотивация врачей снижалась на всех уровнях иерархии потребностей [А. Маслоу, 1999], что было расценено как отсутствие интереса к экспертной работе, отсутствие желания заниматься ею, или как реальное осознание своих возможностей к выполнению этой работы. Цифрами от I до 5 обозначены уровни иерархии человеческих потребностей по А.Маслоу: 1 -физиологические потребности, 2 -потребность в безопасности, 3- социальные потребности, 4- потребность в уважении, 5 - потребность в самореализации.

100%

70% - 71%

-- 509?"

40% -20%

40%

46% 43%

64%

74%

I I до обучения I I после обучения —»- порог мотивированного желания

Рисунок 4. Мотивация терапевтов и кардиологов АПУ СПб в 2009 г к экспертной деятельности до и после обучения

Для проверки гипотезы о возможном различии мотивации к экспертной деятельности у врачей АПУ с различным стажем работы анкеты терапевтов и кардиологов АПУ были разделены на 4 группы в соответствии с выраженностью желания работать в службе КМП. Анализ данных анкетирования позволил сделать вывод о том, среди рассмотренных групп врачей наибольшую заинтересованность в экспертной работе демонстрирует группа со стажем работы от 6 до 15 лет. В этой группе врачи уже имеют достаточный опыт клинической работы, отвечают необходимым квалификационным требованиям к эксперту КМП в соответствии с Федеральным Законом №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и имеют собственную заинтересованность в данном виде деятельности.

Менее мотивированы, но также имеют интерес к данной работе врачи третьей группы со стажем работы от 16 до 25 лет. Руководителю учреждения в данном случае необходимо помнить о менее выраженной мотивации к экспертной

деятельности у данной группы врачей, что неизбежно отразится на необходимости привлечения внешних нематериальных стимулов по отношению к ним.

Информация о необходимости исходного отбора слушателей, зависимости результата обучения от стремления врача заниматься новым видом деятельности, была доведена до сведения руководства ЛПУ и страховых компаний, планирующих направить сотрудников на цикл обучения. При проведении предварительного отбора слушателей результаты анкетирования (рисунок 5) демонстрировали значительно большее желание врачей работать в службах КМП, что нашло отражение в результатах обучения. На рисунке 6 представлены данные о положительной динамике результатов обучения при изменении методики обучения и внедрения системы предварительного отбора по мотивации.

100% т

56%

50% --

80% 80% 80% 76% 83% 90% 76% 83%

539»-

-+-

1 2 I I до обучения I I после обучения

3 4 5

■—порог мотивированного желания

Рисунок 5. Мотивация врачей Санкт-Петербурга к экспертной деятельности до и после обучения в 2010 г, в %

100%

75%

.1..............................................48,4%............................... 43.9%............................1

.!......26% 25.6%яноа 37,3%,

■ Щ 1 8.8% Т-5% Щ%..........

I.......1.......1 1.Л _....._ 1 ~~Ь—■

по исходной программе с использованием нового при появлении отбора на

метода обучения основании мотивации

□ перспективные И кандидаты н неперспективные

Рисунок 6. Динамика результатов обучения слушателей на цикле «Основы экспертизы КМП и Автоматизированная Технология его оценки»

При анализе результатов повторной экспертизы КМП в 2011 г. была выявлена разнонаправленная динамика структуры и количественных показателей КМП в различных АПУ (таблица 3). Динамика количественных показателей КМП рассчитывалась по формуле Ед2 (значение количественного показателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2011) в %.

В зависимости от динамики количественных показателей КМП, значения рассматриваемые АПУ были объединены в 4 группы для изучения факторов и закономерностей, оказывающих наибольшее влияние на динамику состояния

КМП. В первую группу вошли АПУ А, Е, Е, в которых было достигнуто максимальное 1д2 за счет положительной динамики всех количественных показателей КМП, во вторую группу вошли АПУ В .Б, в которых регистрировалось положительное значение £д~ за счет уменьшения рисков возникновения дефектов врачебного процесса, социально значимого ухудшения состояния пациентов, неоптимального использования ресурсов здравоохранения, но при этом было выявлено увеличение риска ухудшения состояния пациентов. Третья группа была представлена АПУ С, где 1Д2 стремилась к 0, что было связано с нивелированием положительной динамики одних количественных показателей негативной динамикой иных количественных показателей КМП. Четвертая группа включала АПУ О. I, где было выявлено отрицательное значение Ед~.

Управленческие решения (УР), принятые по результатам тематических экспертиз, предусматривали реализацию различных мер, направленных на улучшение КМП. Основными направлениями принятых в медицинских учреждениях УР по результатам тематических экспертиз КМП были: ознакомление врачей с результатами экспертиз КМП и разбор типичных дефектов (76,1% УР), повышение квалификации врачей (57,1% УР), улучшение организации и повышение доступности медицинской помощи (52,4% УР), совершенствование медицинской документации (33,1% УР), дисциплинарные взыскания (замечания, выговоры) врачам за ненадлежащее КМП (14,3% УР), контроль КМП после реализации УР (85,7% УР).

В таблице 4 представлен анализ соответствия УР, направленных на улучшение КМП, принятых службами КМП АПУ в 2010 г.

Таблица 4 - Соответствие УР, принятых АПУ Санкт-Петербурга в 2010 году,

эталонным требованиям

АПУ Кол-во УР Требования к управленческому решению Средний % соответствия

1 2 3 4 5 6 7 8 9

А 3 0,76 0,53 1 0,75 0,75 0,53 0,66 0,87 0,46 70

В 3 0,75 0,92 0,58 1,00 0,50 0,58 0,42 0,83 0,50 50

С 3 0,2 0,5 0,7 1 0 0,2 0,5 1 0,5 51

о 3 0,52 0,45 0,69 0,64 0,84 0,29 0,40 0,73 0,31 54

Е 3 I 1 0,83 0,66 1 0,66 0,50 1 0,50 79

И 3 0,83 0,83 0,50 0,75 0,9 0,67 0,50 0,83 0,50 70

в 3 0,2 0,3 0,2 0,5 0,6 0,2 0,4 0,4 0,3 34

I - - - - - - - - - - -

Среднее значение 0,61 0,64 0,64 0,76 0,66 0,45 0,48 0,80 0,44 58,2

При анализе причин разной динамики показателей КМП в исследуемых АПУ была высказана гипотеза о различной эффективности реализованных в

учреждениях УР, направленных на улучшение КМП. Для определения их эффективности, применялись требования, предложенные В.А. Абчуком и В.А. Бунки-ным (1987 г.). Соответствие требования оценивалось в 1 балл, неполное соответствие - 0,5 балла, несоответствие - 0 баллов. В оценке принимали участие сотрудники кафедры, Территориального фонда ОМС СПб и руководители ряда медицинских учреждений города (всего более 25 экспертов).

При сопоставлении достигнутой динамики состояния КМП и эффективности УР, подготовленных службами КМП в описываемых АПУ, была выявлена прямая зависимость между эффективностью УР в % и Ед! АПУ, что подтвердило гипотезу о значении качества подготовки УР и достижения улучшения КМП (рису нок_7).

200% 150% 100% 50% 0% -50%

153,1% 162,8% 138,6% ' 141,7% К

51%

ГМ%

0,3%

Н-1-

50%

70 9,

70% \

В О

-39,4%

"-•2174%"

100%

80%

Ь 60%

40%

20%

динамика количественных показателей КМП ♦ эффективность УР по улучшению КМП —*— граница реализуемости УР

о, >

Рисунок 7. Зависимость между динамикой показателей КМП в АПУ при оказании помощи больным с БСК и эффективностью принятых УР

ВЫВОДЫ:

1. Качество медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2009 г. в большинстве случаев оказалось ненадлежащим. Доля случаев с риском ухудшения состояния пациента составляла от 36 до 100%, а с социально значимыми негативными следствиями (риск преждевременной смерти или инвалидизации) в отдельных амбулаторно-поликлинических учреждениях достигала 80%. В структуре дефектов оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения преобладали дефекты сбора информации и связанные с ними ошибки диагноза.

2. Сообщающие методы обучения врачей в подавляющем большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений позволили оптимизировать использование ресурсов здравоохранения за счет уменьшения частоты дефектов этапов сбора информации, постановки диагноза и преемственности, но не привели к уменьше-

нию показателей рисков, характеризующих риск для пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

3. При сочетании отбора по мотивации и усиления обратной связи в контуре управления процесса обучения увеличилась доля перспективных слушателей от 26% до 75%, а неперспективных уменьшилась от 48,4% до 10%.

4. Результаты анализа показали, что наиболее мотивированными, с точки зрения желания и возможности работать в системе управления качеством медицинской помощи, являются врачи со стажем профессиональной деятельности от 6 до 15 лет.

5. При сопоставлении динамики состояния качества медицинской помощи и эффективности управленческих решений, подготовленных службами качества медицинской помощи в анализируемых амбулаторно-поликлинических учреждениях, была выявлена прямая зависимость между уровнем прогнозируемой эффективности управленческих решений и динамикой показателей состояния компонентов качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

6. При создании и формировании служб качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, помимо применения единой информационно-аналитической технологии и согласованных целей и задач по управлению качеством медицинской помощи, необходима специальная подготовка как специалистов по сбору информации о состоянии качества медицинской помощи (экспертов), так и специалистов по организации экспертизы (организаторов экспертизы качества медицинской помощи) и применению ее результатов для управления качеством медицинской помощи (руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений:

1. Необходимо создание специализированных подразделений для решения вопросов по управлению качеством медицинской помощи. Создание служб качества медицинской помощи должно включать следующие этапы: выбор технологии, подготовка специалистов, принятие управленческих решений, основанных на информации о фактическом состоянии качества медицинской помощи

2. При отборе кандидатов на обучение основам экспертизы качества медицинской помощи следует учитывать профессиональный стаж и мотивацию врачей к выполнению нового вида деятельности.

3. Работы по улучшению качества медицинской помощи должны носить систематический характер и должны быть направлены не только на совершенствование материально-технической базы медицинских учреждений, но и на повышение квалификации врачей, совершенствование профессиональной логики.

4. Для повышения эффективности управления качеством медицинской помощи, при подготовке управленческих решений по его улучшению целесообразно проводить предварительную оценку планируемого к реализации решения. Для органов управления здравоохранением:

1. При реализации работ по улучшению качества медицинской помощи необходима подготовка не только экспертов и организаторов экспертизы, но и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений по вопросам управления качеством медицинской помощи.

2. Для обеспечения процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения создание в амбулаторно-поликлинических учреждениях специализированных подразделений (служб качества медицинской помощи)

3. Для повышения эффективности служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений и объективности результатов контроля предусмотреть возможность проведения независимой (перекрестной между амбу-латорно-поликлиническими учреждениями) экспертизы качества медицинской помощи.

Министерству здравоохранения Российской Федерации:

1. При реализации программ по улучшению доступности и качества медицинской помощи учитывать необходимость совершенствования не только лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений, но и создания учрежденческих систем управления качеством медицинской помощи, основных на анализе состояния процесса оказания медицинской помощи.

2. Для повышения эффективности современной модернизации здравоохранения Российской Федерации, в программы последипломного обучения врачей следует ввести разделы, посвященные современным представлениям о качестве медицинской помощи и подходам к улучшению его состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ качества амбулаторной медицинской помощи пациентам с пневмонией/ В. П. Федотова, Т. Ю. Ямщикова, У. В. Воронина и др. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи.- Санкт-Петербург, 2007.- № 12,- С. 21-24.

2. Организация подготовки врачей-экспертов с использованием активных методов обучения и автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи/ С. А. Болдуева, С. М. Михайлов, Е. С. Трегубова, У. В.Воронина// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - №2. -С.177 -180.

3. Качество медицинской помощи пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, и возможность его влияния на выживаемость в современных условиях/ Г. А. Кухар-чик, К. Г. Политов, У. В. Воронина и др. // Вестник Санкт-Петербургской госу-

дарственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - №2. - С.34 -37

4. Чавпецов, В. Ф. Первые результаты применения метода активного обучения при подготовке экспертов качества медицинской помощи / В. Ф. Чавпецов, С. М. Михайлов, У. В. Воронина// Труды 3-й Всерос. науч.-практ. конф. "Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения". СПб.: Изд-во Политехи. ун-та, 2009. -С.189-191.

5. Результаты подготовки специалистов для служб управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге/ С. М. Михайлов, В. Ф. Чавпецов, У. В. Воронина и др. // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы научно-практ. конф./ под ред. А. В. Шаброва, В. Ф. Чавпецова.- СПб: «АНТТ-Принт», 2009. -С. 56-66.

6. Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи/ Н. С. Григорьян, В. П. Федотова, У. В. Воронина, Т. (О. Ямщикова// Заместитель главного врача.- 2009.- № 7.- С. 70-79.

7. Организация взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи по опыту работы филиала ЗАО «МАКС-М» в Санкт-Петербурге/ Н. С. Григорьян, В. П. Федотова, У. В. Воронина, Т. Ю. Ямщикова// Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы научно-практ. конф7 под ред. А. В. Шаброва, В. Ф. Чавпецова.- СПб: «АНТТ-Принт», 2009,- С. 48-56.

8. Использование ситуационных задач различных типов для формирования клинического мышления и повышения качества образования при обучении в медицинском ВУЗе: Учебное пособие/ М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, У. В. Воронина, С. А. Замятнин, Е. С. Трегубова/ - СПб: СПбГМА. - 2009. -83 с.

9. Влияние внедрения системы непрерывного управления качеством медицинской помощи на повышение квалификации врачей/ С.М. Михайлов, В.П. Федотова, У.В. Воронина, Т.Н. Пиргулова// Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: Материалы международной научно-практ. конф./Под ред. А. В. Шаброва, В. Ф. Чавпецова. - СПб: «Цветпринт», 2010. -С. 2732

10. Воронина, У. В. Зависимость мотивации терапевтов и кардиологов АПУ Санкт-Петербурга к работе в службе управления КМП от длительности профессионального стажа/ У. В. Воронина // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011.-№ 3 - С. 295.

11. Состояние качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме/ Г. А. Кухарчик, К. Г. Политов, У. В. Воронина и др. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2012.- № 1. - С. 34-39.

12. Кухарчик, Г. А. Состояние качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме/ Г.А. Кухарчик, У. В. Воронина, С. М. Михайлов // Менеджмент

качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2012. - №4(14). - С. 66-70.

13. Мотивация врачей Санкт-Петербурга к работе в службах управления качеством медицинской помощи медицинских организаций/ У. В. Воронина, С. М. Михайлов, С. А. Замятнин, И. С. Ялфимов// Врач-аспирант. - 2013. - N 4 (59). -С. 44-54.

14. Воронина, У. В. Управленческие решения и их эффективность/ У.В. Воронина, С.М. Михайлов // Наука и образование: проблемы и тенденции развития: сборник материалов Международной научно-практ. конф. в 3-х частях/ Часть 1,-Уфа: РИЦ БашГУ, 2013. - С.105-115.

15. Влияние качества медицинской помощи на развитие хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших острый коронарный синдром/ Г. А. Ку-харчик, Н. Н. Нестерова, У. В. Воронина, С. М. Михайлов// Материалы XIII конгресса «Сердечная недостаточность 2013». - Москва, 2013. - С.44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АТЭ КМП - "Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи"

АПУ - амбулаторно - поликлиническое учреждение

БСК - болезни системы кровообращения

ВД - возникновение дефектов врачебного процесса

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КМП - качество медицинской помощи

УР - управленческое решение

Ед1 - динамика суммы количественных показателей в 2009 - 2010 гг. Ед~ - динамика суммы количественных показателей в 2010 - 2011 гг. Двд' - динамика риска возникновения дефектов в 2009 - 2010 гг. АВд" "динамика риска возникновения дефектов в 2010 - 2011 гг. Дусп' - динамика риска ухудшения состояния пациента в 2009 - 2010 гг. Аусп" - динамика риска ухудшения состояния пациента в 2010 - 2011 гг. Дсзусп' - динамика риска социально значимого ухудшения состояния пациента в 2009 - 2010 гг.

Дсзусп" - динамика риска социально значимого ухудшения состояния пациента в 2010-2011 гг.

Анирз' - динамика риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения в 2009 - 2010 гг.

Анирз" " динамика риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения в 2010 - 2011 гг.

Воронина У.В. Совершенствование подготовки специалистов служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений // автореф. дис.... канд. мед. наук : 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2015.-24 с.

Подписано в печать 29.01.2015 г. Формат бумаги 60 х 84/16 Бумага офсетная. 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая, заказ №

Отпечатано в типографии - ООО Св-Центр Адрес типографии - ул. Комсомола, д 41. e-mail типографии - svcentr@rambler.ru