Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научный анализ состояния и деятельности внебольничной помощи в Российской Федерации и основные направления ее совершенствования

На правах рукописи

МИРГОРОДСКАЯ Ольга Владимировна

НАУЧНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 АПР 2012

Москва - 2012

005020056

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения МПФВПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России,

Кучеренко Владимир Захарович

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

И.О. ректора ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России,

Полунина Наталья Валентиновна

Ведущая организация: ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения»

Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2012 г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан «¿з^» ¿¿¿¿¿/г^иг, 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

"ВТЗГСтепанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Для отечественного здравоохранения особую актуальность представляют обоснование и разработка стратегии его реструктуризации с четким определением целей, приоритетов и этапов организационно-экономических преобразований. Актуальны задачи расширения организационно-правовых форм медицинских учреждений, обеспечения их хозяйственной самостоятельности, гибкого использования имеющихся ресурсов здравоохранения, достижения сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями (Вял-ков А.И., 1999, 2007; Максимова Г.К., Поляков И.В., 2005; Линденбратен А.Л. 2004, 2009-2011; Стародубов В.И. 2000, 2004, 2010; Щепин О.П., 1993,1996-2010).

Важным этапом в эффективном управлении устойчивым развитием здравоохранения страны и конкретного региона, его ресурсами является анализ сложившейся системы оказания медицинской помощи населению в динамике, установление причинно-следственных связей между управленческими решениями и объемами амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощью, стационарной и стационарозамещающих видов помощи, в результате чего определяются доступность и потребность населения в объемах общих и профильных видов медицинской помощи, требуемых ресурсах здравоохранения и оптимизация затрат на ее оказание (Линденбратен А.Л., 2004, 2009-2011; Перхов В.И., 2010, 2011; Максимова Г.К., Поляков И.В., 2005; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2005, 2009; Стародубов В.И. 2000, 2004, 2010; Шилова В.М., 2003-2011; Щепин О.П., 2000, 2004, 2007, 2011).

Основными видами внебольничной помощи являются амбулаторно-поликлиническая помощь, скорая медицинская и стационарозамещающая помощь, оказываемая населению в дневных стационарах, стационарах на дому, амбулаторно-хирургических подразделениях и учреждениях.

Задача приоритетного развития первичной медико-санитарной и амбулаторно-поликлинической помощи в целом неоднократно подчерки-

валась в документах государственного и отраслевого уровня, в том числе в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997), Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (с 1998 г.), проекте отраслевой программы повышения структурной эффективности системы здравоохранения на 2004-2010 гг., Приоритетном национальном проекте в сфере здравоохранения (с 2006 г.), проекте Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. (2008), в программах модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации (2010) и в ряде других документов.

Амбулаторно-поликлиническая служба является основным сектором внебольничной помощи, которая оказывает ежегодно медицинскую помощь около 80% населения. Приоритетное развитие первичного звена здравоохранения обусловлено тем, что именно эта служба должна обеспечить гарантированный объем медицинской помощи, доступность медицинских и социальных услуг, координацию с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения за ведением пациентов (Линден-братен A.JI, Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Корот-ков Ю.А., 2006; Вялков А.И., Кучеренко В.З. и др., 2006; Калининская А.А, Шляфер С.И.,2007).

Профилактическая работа амбулаторно-поликлинической службы должна способствовать снижению уровня заболеваемости населения, а, следовательно, и объема необходимой медицинской помощи, в том числе и наиболее дорогостоящей, стационарной помощи (Гайдаров Г.М., 2005; Денисов И.Н., 2007; Калининская A.A., 2008; 2010; Лакунин К.Ю., 2001; Нечаев B.C., 2008, 2010; Стародубов В.И, Щепин О.П., 2001, 2007; 2010, Щепин В.О., 2004,2007,2009-2011).

Одной из важнейших задач реформирования внебольничной помощи является совершенствование организации службы скорой медицинской помощи (СМП), которая на современном этапе является одной из самых востребованных после амбулаторно-поликлинической, из-за ухудшения здоровья населения, ослабления медицинской профилактики, сниже-

ния доступности медицинской помощи в целом (Осипов А.Н., 2002). Сложившаяся система организации СМП, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратным видом медицинской помощи (Карпеев A.A., 1999; Красильников И.А., 2003; Щепин В.О., 2011 и др.).

Актуальными остаются вопросы дальнейшего расширения и совершенствования использования стационарозамещающих технологий: дневной стационар, учреждения и подразделения амбулаторной хирургии, стационар на дому. Данная необходимость во многом определяется расширением потребности населения в медицинской помощи, разработкой и применением новых эффективных лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств, повышением удельного веса пожилых категорий населения, ростом стоимости предоставления медицинской помощи при ограниченности финансовых и материальных ресурсов, которыми располагает отрасль (Стародубов В.И., Хальфин P.A., 2004; Щепин В.О., Овчаров В.К., 2005; Щепин О.П., 2000, 2005).

В условиях реформирования здравоохранения большое значение имеет кадровое обеспечение происходящих преобразований и рациональное использование кадровых ресурсов. Кадровый дефицит особенно ощутим на уровне догоспитального звена; существенны диспропорции в обеспечении населения медицинскими кадрами в городской и сельской местности; остается актуальным внедрение врача общей практики/семейного врача в систему здравоохранения страны (Дмитриева Т.Е. и соав., 2000; Кича Д.И., 2005; Кучеренко В.З., 2010, 2011; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2008, 2009; Сон И.М., 2009, 2010;. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А., 2010; Щепин В.О., Купеева И.А., 2007; Щепин О.П., 2011.).

Все вышеперечисленное послужило основанием проведения данного исследования, целью которого явился научный анализ состояния и деятельности внебольничной помощи населению Российской Федерации для определения основных направлений ее совершенствования.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить опыт организации внебольничной помощи по данным отечественных и зарубежных источников литературы;

2. Разработать методические подходы к анализу состояния и деятельности учреждений и служб внебольничной помощи;

3. Провести структурно-функциональный анализ амбулаторно-поликлинической помощи населению России;

4. Проанализировать организацию и деятельность службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации;

5. Дать научную оценку деятельности дневных стационаров и амбу-латорно-хирургической помощи населению Российской Федерации;

6. Определить основные пути совершенствования внебольничной помощи в Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- обобщены современные тенденции в развитии взглядов на организацию внебольничной помощи;

- разработана методика структурно-функционального анализа деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений;

- изучено современное состояние и основные проблемы организации внебольничной помощи;

- проведен сравнительный анализ соответствия нормативных и фактических показателей финансирования и объемов внебольничной помощи, утвержденных Программой государственных гарантий;

- определены и научно обоснованы основные направления совершенствования внебольничной помощи.

Научно-практическая значимость исследования

Работа выполнялась в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН в рамках плановой НИР № 418 «Комплексный научный анализ оказания внебольничной помощи населению Российской Федерации».

Разработанная методика структурно-функционального анализа деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации является одним из инструментов оценки оказания амбулаторно-

поликлинической помощи населению на разных уровнях и направлена на ее оптимизацию.

Результаты проведенного комплексного научного анализа оказания внебольничной помощи населению Российской Федерации за последние шесть лет, являясь компонентом стратегического анализа, могут служить информационной поддержкой для принятия адекватных управленческих решений по оказанию внебольничной помощи.

Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре «Общественного здравоохранения и профилактической медицины» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-здравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Комплексный структурно-функциональный анализ амбулаторно-поликлинической помощи населению показал преобладание специализированной медицинской помощи в деятельности службы, существенные различия объемов и структуры подушевого потребления помощи между различными группами населения, недофинансирование единицы объема помощи, что обуславливает необходимость оптимизации количества и повышения эффективности амбулаторно-поликлинических посещений.

- Низкая укомплектованность врачами и младшим медицинским персоналом службы скорой медицинской помощи, оказание помощи населению преимущественно фельдшерскими бригадами, сокращение врачебных бригад, существенные территориальные различия в объемах помощи и их финансировании свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования идеологии, материально-технического и кадрового обеспечения службы, оптимизации численности и структуры бригад.

- - Результаты научной оценки стационарозамещающих видов помощи свидетельствуют об объемном развитии медицинской помощи в дневных стационарах, вместе с тем недозагруженность и нерациональное распределение их мощностей между различными типами учреждений, недовыполнение объемов помощи и их недофинансирование, отсутствие существенных изменений в объемах и структуре амбулаторно-поликлинической хирургии обуславливают необходимость дальнейшего развития, повышения

значимости, доступности и эффективности стационарозамещающих видов помощи населению.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН в 2009 г., 2010 г., 2011 г.; на расширенной конференции отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, Москва, 2012 г.

По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитической обзор литературы и нормативно-правовых документов, регламентирующих вопросы оказания внебольничной помощи, проанализированы показатели ресурсов и деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, дневных стационаров, амбулаторно-хирургической помощи. Самостоятельно проведен подбор материалов исследования, его статистическая обработка и анализ, разработаны основные направления по совершенствованию внебольничной помощи.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 200 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики и материалов исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 157 отечественных и 47 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 61 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных проблемам организации и перспективам развития внебольничной помощи в России и зарубежных странах. Рассмотрены вопросы нормативно-правового обеспечения амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи, оказания скорой медицинской помощи. Изучен международный опыт особенностей организации внебольничной помощи, ориентированной на первичную медико-санитарную помощь с позиции врача общей практики и врачей-специалистов, ее планирования.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования (рис. 1). В ходе исследования был использован комплекс современных методов: изучения и обобщения опыта, контент-анализа, мате-матико-статистический, структурно-функционального и сравнительного анализа.

Объектами исследования являлись учреждения и службы здравоохранения, оказывающие внебольничную помощь населению Российской Федерации, включая амбулаторно-поликлиническую, скорую медицинскую помощь, стационарозамещающие виды помощи.

Предмет исследования: состояние и деятельность внебольничной помощи в Российской Федерации в 2005-2010 гг.

Единицами наблюдения в зависимости от задач, решаемых в работе, являлись: амбулаторно-поликлиническое учреждение, станции (отделения) СМП, бригада СМП, машина СМП, дневной стационар, койка/место дневного стационара; единица персонала амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи; пациент; случай посещения амбулаторно-поликлинического учреждения, случай посещения на дому, случай оказания скорой медицинской, стационарозамещающих видов медицинской помощи.

Исследование проводилось с 2005 по 2010 гг. (с ретроспективным изучением отдельных показателей 2000 г.) и включало следующие этапы:

1. Разработка программы и рабочего плана исследования с постановкой и обоснованием цели и задач исследования;

2. Анализ источников литературы, нормативно-правовых документов по проблеме;

3. Сбор из официальных статистических отчетных форм и других источников и обработка информационного материала о состоянии и деятельности учреждений и служб, оказывающих внебольничную медицинскую помощь, группировка данных в разработочных таблицах с динамическими рядами изучаемых показателей;

4. Комплексный анализ оказания амбулаторно-поликлинической помощи: сети и мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, анализ состояния и динамики их кадровых ресурсов и структурно-функциональный анализ посещений врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, который выполнялся по специально разработанной методике. Ее особенность состоит в том, что показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи, посещение, анализируется не только в абсолютных исчислениях и в разрезе экстенсивных значений, но и в рассчитанных интенсивных показателях подушевого выполнения объемов помощи в различных подгруппах населения (взрослые, дети; город, село; мужчины, женщины), сопряженных по типу и уровню подчинения учреждений, специальностей врачей, месту (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому) и причине выполнения (по заболеванию, профилактические и др.), по которым выполняется сравнительный и структурно-функциональный анализ.

5. Анализ организации и деятельности службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации.

6. Анализ объемов и показателей деятельности дневных стационаров и оказания амбулаторно-хирургической помощи населению.

7. Обобщение полученных результатов исследования, формулировка выводов и предложений.

В ходе исследования был проведен анализ фактического финансирования и выполнения объемов амбулаторно-поликлинической, скорой, ста-ционарозамещающей медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий в Российской Федерации, а также сравнительный анализ нормативных показателей Программы по финансовому обеспечению единицы объема помощи с фактическими и приведенными показателями.

В третьей главе приводятся результаты структурно-функционального анализа амбулаторно-поликлинической помощи населению России.

По данным Минздравсоцразвития РФ в 2010 г. в Российской Федерации внебольничную помощь оказывали 11317 учреждений, включая 9 467 амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) (83,7%), в том числе 7 320 амбулаторно-поликлинических подразделений (АПП) больничных учреждений (64,7%) и 2 147 самостоятельных АПУ (19,0%), 1 048 диспансеров (9,3%); 802 стоматологические поликлиники (7,1%). За шесть лет число АПУ в целом уменьшилось на 31,5%, что произошло в основном за счет самостоятельных АПУ - на 3 707 (на 63,3%) и АПП больниц - на 1 032 (12,4%). Также сократилось число диспансерных отделений диспансеров (на 385 или на 12,9%) и стоматологических поликлиник (на 85 или на 9,6%). Основная доля мощностей развернута на базе городских поликлиник, амбулаторий, самостоятельных и входящих в состав больниц, -35,7% (2005 г. - 36,9%), и ЦРБ - 31,3% (2005 г. - 21,6%).

При росте средней плановой мощности одного условного АПУ (с 199,5 до 286,9 посещений в смену) суммарная плановая мощность всех АПУ (в расчете на 10 тыс. населения) несколько сократилась. В большей степени это коснулось АПУ в сельской местности: с 125,5 до 112,0 посещений в смену, при этом средняя плановая мощность одного условного АПУ сельской местности возросла в 2,3 раза - с 65,7 до 149,7 посещений в смену.

Цель исследования: Научный анализ состояния и деятельности внебольничной помощи населению Российской Федерации для определения основных направлений ее совершенствования

Ч-О*'

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить опыт организации внебольничной помощи по данным отечественных и зарубежных источников литературы 2. Разработать методологические подходы к анализу состояния и деятельности внебольничной помощи 3. Провести структурно-функциональный анализ амбулаторно-поликлинической помощи населению России 4. Проанализировать организацию н деятельность службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации 5. Дать научную оценку объемов и показателей деятельности дневных стационаров и амбулаторно-хирургической медицинской помощи населению Российской Федерации б. Определить основные пути совершенствования внебольничной помощи в Российской Федерации

Объект исследований: Предмет исследования: Материалы исследовании: Методы исследования:

Учреждения и службы здравоохранения, оказывающие внебольничную помощь населению Российской Федерации Состояние и деятельность внебольничной помощи в Российской Федерации в 2005-2010 гг. - источники литературы; - нормативно-правовые документы; - годовые статистические отчетные формы Минздравсоцразвития России, 2000,2005-2010 гг.; - статистические сборники Федеральной службы государственной статистики (Росстата) «Здравоохранение России», 2001, 2007, 2009, 2011 гг.; - электронные базы данных Росстата и Микрегионразвития РФ; - сборники «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения» за 2005-2010 гг.; - ежегодный «Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» с приложениями, 2005-2010 гг. - изучение и обобщение опыта; - математико-статистический; - контент-анализ; - сравнительный анализ; - структурно-функциональный анализ

Единицы наблюдения: •-■■.■

- амбулаторно-поликлиническое учреждение, станции (отделения) СМП, бригада СМП, машина СМП, дневной стационар, койка/место дневного стационара; - единица персонала амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи; - пациент; - случай посещения амбулаторно-поликлинического учреждения, случай посещения на дому, случай оказания скорой медицинской, стационарозамещающих видов медицинской помощи.

Научно-практический выход

Рисунок 1. - Программа исследования

В целом 41,6% (1 283,1 тыс. человек) от численности физических лиц на занятых должностях в здравоохранении оказывали внебольничную помощь населению Российской Федерации. Их структура по занимаемым должностям представлена на рис. 2. С 2005 по 2010 гг. численность врачей выросла на 6,9% и составила 283,660 тыс, из которых 6,7% работали на станциях (отделениях) скорой медицинской помощи и 93,3% - в АПУ; средних медицинских работников - сократилась, при этом из 629,9 тыс. в АПУ работало 86,2%, в том числе оказывали догоспитальную помощь на ФАПах - 6,9%, а на станциях (отделениях) скорой медицинской помощи -13,8%. В АПУ сельской местности трудилось 9,8% от всех занятых врачей и 15,0% медицинских сестер, а показатель обеспеченности ими составил 9,0 и 26,4 на 10 тыс. сельского населения, соответственно.

Прочий персонал; 15,3%

Средний М1 персонал

Специалисты с высшим профес. образованием; 0,72%

Фармацевты (провизоры); 0,09%

Младший мед.

12,7%

Рисунок 2. - Структура работников здравоохранения, оказывавших внебольничную помощь населению Российской Федерации в 2010 г., по должностям (%)

На долю врачей первичного звена (терапевтов участковых, педиатров участковых, врачей общей практики/семейных) приходилось более четверти всех врачей АПУ - 27,8%. Их численность в течение шести лет выросла всего на 12,5% и составила 73 463 человека.

С 2005 по 2010 гг. в целом число посещений увеличилось на 5,4% и в расчете на одного жителя составило 9,4 (в 2005 г. - 8,8). Это обеспечилось ростом посещений в амбулаторно-поликлинические подразделения больниц (на 45 518,6 тыс. или 6,8%) и самостоятельные АПУ (на 27 853,8 тыс.

или 7,3%). Данный рост посещений в АПУ и АПП нельзя объяснить только увеличением числа врачей, скорее он объясняется рядом условий: проведением дополнительной диспансеризации, осуществляемой в рамках национального проекта в сфере здравоохранения, активным введением новых форм оказания первичной медико-санитарной помощи, включая ста-ционарозамещающие виды, общеврачебные практики, внедрение новых форм оплаты труда врачей первичного звена.

Наибольшая доля посещений в 2010 г. приходилась на АПП, входящие в состав больниц — 53,4% (5,02 посещения на 1 человека). Самостоятельные АПУ выполнили 30,8% посещений (2,89 на 1 человека), а диспансеры — 5,9% (0,56 на 1 человека).

Около 80% посещений в АПУ сделано горожанами, и более чем две трети - 69,1% - взрослыми. В структуре посещений врачей всех специальностей доля посещений врачей первичного звена (терапевтов/педиатров-участковых, ВОП) в 2010 г. составила около трети — 34,9% или 2,641 посещения на 1 человека, а к врачам-специалистам — 65,1% или 4,938 на 1 человека, т.е. в 1,9 раза больше.

Основная доля (около 80 %) амбулаторно-поликлинических посещений приходилась на 10 основных специальностей врачей, в том числе: к терапевтам - 20,8%; к педиатрам - 16,2%; к акушерам-гинекологам -8,3%; к офтальмологам - 6,0%; неврологам - 5,9%; хирургам - 5,4%; оториноларингологам - 4,9%; дерматовенерологам - 4,5%; врачам общей практики - 3,9% и травматологам и ортопедам -3,3%.

Подушевое обеспечение посещениями детей почти в 2 раза больше, чем взрослых (15,7 и 7,7 посещений, соответственно), а при обращении в первичное звено - в 2,9 раза. При этом дети значительно чаще посещали врача общей практики и участкового врача (в 4,1 раза), оториноларинголога (в 2,6 раза), травматолога-ортопеда (в 2,3 раза), фтизиатра (в 2,1 раза), офтальмолога (в 1,9 раза), невролога (в 1,9 раза), дерматовенеролога (в 1,6 раза). Доля посещений врачей первичного звена у детей составляет 43,9% (5,614 на 1 ребенка), у взрослых — 30,4% (1,953 на 1 взрослого).

В расчете на 1 человека горожане в 2010 г. обращались к врачам в 1,4 раза чаще, чем жители села (8,242 посещений на 1 горожанина и 5,779

- на 1 сельс. жителя, соответственно)

Это относится к посещениям всех врачей-специалистов, в том числе: травматолога-ортопеда в 2,9 раза (0,306 посещений на 1 горожанина, и 0,106 посещений на 1 сельского жителя, соответственно), уролога - в 2,7 раза (0,114 и 0,042), кардиолога - в 2,2 раза (0,127 и 0,059), эндокринолога

- в 1,9 раза (0,160 и 0,085), оториноларинголога - в 1,7 раза (0,423 и 0,243), невролога - в 1,6 раза (0,498 и 0,313) и офтальмолога (0,501 и 0,322), дерматовенеролога - в 1,5 раза (0,376 и 0,258), участкового терапевта (1,469 и 1,021), педиатра (1,336 и 0,923) и акушера-гинеколога (на 1 женщину) - в 1,4 раза (1,279 и 0,887), за исключением врача общей практики, к которому сельские жители обращались чаще, чем горожане, в 2,6 раза.

Доля посещений врачей первичного звена у горожан составляет 33,3% или 2,745 на 1 человека, у сельских жителей — 40,8% или 2,360 на 1 человека, что может свидетельствовать, скорее, не о большей активности участковых служб и ВОП по отношению к жителям села, а о меньшей доступности специализированной помощи. Это вынужденно компенсируется посещениями среднего медицинского персонала на ФАПах, где в течение 2009 года было выполнено 125,8 млн. посещений или 3,055 посещения на 1 сельского жителя. Таким образом, суммарное число посещений сельских жителей для получения врачебной и среднемедицинской помощи составило уже 8,834 на 1 человека (в 2005 г. - 8,413), что почти на 7% больше (в 2005 г. - на 7%), чем обращения горожан к врачам.

Всего по поводу заболеваний было сделано 752,6 млн. посещений, что составило 70,0% или 5,303 на 1 жителя. За последние шесть лет число посещений АПП, АПУ по поводу заболеваний выросло на 30,7 млн. посещений или на 4,3%, в том числе у взрослых (на 5,0%) и детей (на 1,9%).

У взрослого населения доля посещений по поводу заболевания достаточно велика — 77,8% или 4,991 посещения на 1 человека, тогда как у детей - только около половины всех посещений АПУ - 52,4% или 6,696 посещения на 1 ребенка. Это может быть объяснено высокой частотой по-

сещений детьми с профилактической целью, в том числе связанной с вакцинацией в ранних возрастных группах.

Амбулаторно-поликлиническая помощь по стоимости единицы объема является наименее ресурсоемким видом медицинской помощи - 218,1 рублей (нормативно-финансового обеспечения одного посещения в 2010 г.). Фактическая стоимость одного посещения превышала норматив на 1,6% и составила 221,5 рублей. За пять лет ее рост составил 1,9 раза.

Объем амбулаторной медицинской помощи в 2010 году не достиг норматива Программы государственных гарантий (9,5 посещений на 1 жителя): число посещений составило 9,312.

Подушевое финансовое обеспечение в 2010 г. было меньше расчетного норматива (2 072,0 руб.) и составило 2 063,1 руб.

В течение 2010 г. было выполнено 1 331,3 млн. посещений амбула-торно-поликлинических учреждений и на дому. В результате объем фактического финансирования амбулаторно-поликлинической помощи составил 294,9 млрд. рублей.

Расчетная стоимость оказания амбулаторно-поликлинической помощи по Программе государственных гарантий в 2010 г., при подушевом нормативе в 218,1 руб., должна была составить 294,0 млрд. рублей, а фактические выплаты, с учетом районных коэффициентов, - 352,0 млрд. руб. В итоге, недофинансирование программы оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации составило около 57,1 млрд. рублей или 16,2 %.

В четвертой главе рассмотрены вопросы организации и деятельности службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации.

В Российской Федерации в 2010 г. оказание скорой медицинской помощи (СМП) организационно осуществлялось 247 самостоятельными станциями СМП и 2 702 станциями (отделениями) СМП, структурно входящими в состав различного типа больниц. В сельской местности функционировало 1 153 (39,2 %) станции (отделения) скорой медицинской помощи. С 2000 г. общее число станций (отделений) СМП сократилось на 223 (на 7,0 %), а число всех типов бригад СМП возросло на 2 733 ед. (на 6,3%).

Рост числа бригад произошел за счет существенного увеличения числа фельдшерских бригад - на 5 724 ед. (на 24,3 %). Число общепрофильных и специализированных бригад, наоборот, сократилось на 2 597 и 394 ед. (соответственно, на 18,7% и 6,9%). Таким образом, в структуре бригад СМП в 2010 г. 63,9 % (в 2000 г. - 54,7 %) составляли фельдшерские бригады, 24,6 % (в 2000 г. - 32,1 %) - общепрофильные бригады и 11,5 % (в 2000 г. - 13,2 %) - специализированные. Среди специализированных бригад 28,4% составляли бригады интенсивной терапии; 17,6 % - реанимационные; 17,2 % - педиатрические; по 13,1 % - кардиологические и психиатрические; 4,6% - неврологические; 1,6% - хирургические-травматологические и 4,4 % - прочие специализированные бригады.

Исследование показало, что общее число выездов СМП в 20062010 гг. практически не изменилось, однако существенно возросло количество выездов к детям - на 22,2 % и по поводу родов и патологии беременности - на 43,1 %. В структуре причин обращения за скорой медицинской помощью в 2010 г. 69,7 % составляли выезды по поводу внезапных заболеваний и состояний, 9,6 % - по поводу несчастных случаев, 8,5 % связаны с перевозкой больных, рожениц и родильниц, 0,7 % - выезды по поводу родов и патологии беременности и 11,4 % - выезды, обусловленные прочими причинами.

Объемы деятельности по профилям бригад существенно различались. Наибольшая нагрузка приходилась на бригады, оказывающие помощь детям (в среднем) - 1 463. Нагрузка врачебных общепрофильных бригад (без детей) была 1 232; бригад интенсивной терапии - 1 041; кардиологических - 1 094; реанимационных - 714; хирургическо-травматологических - 858; психиатрических - 729 человек. Нагрузка фельдшерских бригад составила 966 лиц в год при нагрузке на усредненную бригаду службы - 1040 человек.

Выявлено, из общего числа госпитализированных в стационары страны, доставленных СМП, т. е. по экстренным показаниям, поступил практически каждый четвертый - 24,0 %, что можно рассматривать как недостаточную готовность территориального амбулаторно-поликлинического звена к организации плановых госпитализаций.

В службе СМП занято около 200 тысяч человек, в том числе более 26 тысяч врачей. Укомплектованность штатных должностей физическими лицами (69,9 %) существенно ниже занятыми (94,0 %) в 2010 г., что и обуславливает коэффициент совместительства основных работников на уровне 1,4-1,3. Выявлено, что укомплектованность врачами службы во все годы составляла около 86 %, что достигалось высоким уровнем совместительства - 1,7 по основным работникам. Сохраняется и высочайший уровень внутреннего совместительства младшего медицинского персонала службы (2,5-2,2), который обеспечивает укомплектованность должностей на уровне 90 % при укомплектованности физическими лицами - 41,4 %.

Наблюдаемое соотношение числа водителей - 2,0 (2,26 с учетом совместительства) на 1 машину СМП, с нашей точки зрения, не могут обеспечить круглосуточную работу службы СМП в полном объеме. В условиях 4-сменной работы при сложившемся уровне совместительства имеющиеся водители могут обеспечить работу только 56,6% от числа имеющихся.

По стоимости единицы объема СМП является самым дорогостоящим видом медицинской помощи. Несмотря на постоянный рост финансирования, за пять последних лет, ни фактическое, ни тем более приведенное финансовое обеспечение не достигали значения расчетного норматива, что, безусловно, сказывается на качестве и эффективности оказанной помощи. В 2010 г. фактическая стоимость одного вызова составила 1354,6 руб. или 79,2% от норматива (1710,1 руб.), при этом приведенное значение стоимости - лишь 66,2% расчетного. Обеспечение расчетного норматива менее чем на 70 % является крайне неудовлетворительным. Сложившаяся территориальная дифференциация в стоимости единицы объема СМП (в 9 раз) также свидетельствует о невозможности обеспечить выполнение единого стандарта, тем более в его оптимальном объеме.

При обслуживании 48,0 млн. вызовов в 2010 г. фактическое финансирование оказанной скорой медицинской помощи населению составило 65,0 млрд. рублей. В то же время, фактический подушевой объем скорой медицинской помощи превышал на 5,7% норматив Программы государ-

ственных гарантий (0,318 вызова) и насчитывал 0,336 вызова на душу населения.

Расчетная стоимость оказания скорой медицинской помощи по Программе государственных гарантий в 2010 г., при подушевом нормативе в 1710,1 руб., должна была составить 45,1 млрд. рублей, а фактические выплаты - 54,0 млрд. руб. В итоге, превышение расходов на оказание скорой медицинской помощи населению Российской Федерации составило около 11,0 млрд. рублей или 20,4 %. Учитывая высокий уровень потребления помощи, на фоне значительного недофинансирования ее единицы объема снижается качество, доступность и эффективность оказания скорой медицинской помощи.

В пятой главе представлены результаты анализа объемов и показателей деятельности дневных стационаров и амбулаторно-хирургической помощи.

В 2010 г. в 9 128 лечебно-профилактических учреждениях, имеющих дневные стационары (ДС), было пролечено 6,5 млн. человек. Как структурные подразделения учреждений здравоохранения, ДС при АПУ были организованы в 4 350 АПУ (47,7 %), ДС при больничных учреждениях (БУ) - в 3 031 (33,2 %) и стационары на дому (СД) - при 1 747 (19,1 %) ЛПУ, в которых было соответственно пролечено 58,4 %; 34,2 %, и 7,4 % больных и проведено - 59,2 %, 33,5 %, 7,2% дней лечения, соответственно.

В 2006-2010 гг. число АПУ, в которых работали ДС, сократилось на 27,9%; суммарная мощность дневных стационаров возросла на 10,7%, а число пролеченных больных увеличилось на 15,8 %.

В 2010 г. в структуре пациентов, выбывших из ДС при БУ, по причине госпитализации 19,1 % составляли болезни системы кровообращения, 11,6 % - болезни органов дыхания, 11,2 % - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; в ДС при АПУ пациенты с болезнями системы кровообращения составили около трети всех пролеченных 32,7 %, 11,9 % лечился по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, по классу беременность, роды и послеродовый период выбыло 9,4 % пациенток. В СД доля пациентов с болезнями системы крово-

обращения была еще выше - более половины - 52,1 %, почти каждый четвертый- 23,2 % наблюдался по поводу болезней органов дыхания и каждый десятый - 9,6 % по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Несмотря на рост числа проведенных в ДС дней лечения (на 1 ООО населения) - с 445,8 дней до 518,7 (на 16,4%), фактически выполненное число пациенто-дней лечения в ДС никогда не достигало нормативных показателей Программы государственных гарантий (590 пациенто-дней на 1000 населения). В 2010 г. по Программе фактическая средняя стоимость одного пациенто-дня в дневном стационаре составила 346,6 рублей, что на 27,5 % меньше предусмотренного расчетного норматива, фактическое подушевое финансирование - 181,3 руб., что на 35,7 % ниже нормативного. При средней продолжительности лечения 11,2 дня, стоимость лечения 1 пациента дневного стационара составляет около 3,8 тыс. рублей, а объем фактического финансирования медицинской помощи, оказанной населению в условиях дневного стационара, - 26,0 млрд. рублей.

Таким образом, расчетная стоимость оказания медицинской помощи в дневных стационарах по Программе в 2010 г., при подушевом нормативе в 282,0 руб., должна была составить 40,0 млрд. рублей, а фактические выплаты, с учетом районных коэффициентов, которые в среднем составляют 19,7 %, - 47,9 млрд. руб. В итоге, недофинансирование программы развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению Российской Федерации по разделу дневных стационаров, составило около 21,9 млрд. рублей или 45,7 %.

На протяжении 2000-х годов число ежегодно оперированных в АПУ насчитывало от 5,4 до 5,7 млн. человек или 38,0 - 39,6 прооперированных на 1000 человек населения Российской Федерации, которым проведен около 40 % от числа всех оперативных вмешательств в учреждениях здравоохранения. Доля оперированных в дневных стационарах невелика - от 2,5 до 3,1 %, что 1,0 - 1,2 на тысячу человек населения. Соотношение проведенных операций и числа оперированных в амбулаторных условиях устойчиво составляло 107 на 100.

В 2010 г. в структуре амбулаторных операций 97,2 % составляли операции 6 групп: операции на коже и подкожной клетчатке - 48,0 %; операции на женских половых органах - 16,0 %; операции в полости рта и челюстно-лицевой области - 15,4 %; операции на органе зрения - 6,1 %; операции на костно-мышечной системе - 6,3 %; операции на органе уха, горла, носа - 5,4 %. За шесть лет число амбулаторных операций (на 1000 чел. нас.) в целом сократилось на 2,9 %.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественных и зарубежных источников литературы показал, что внебольничная помощь является важнейшим сектором в оказании первичной и специализированной медицинской помощи населению, требующим постоянного совершенствования с позиций организации, финансирования и сбалансированности объемов ее основных видов.

2. В системе оказания внебольничной помощи работает более 280 тыс. врачей и около 630 тыс. средних медицинских работников. В целом снизилась укомплектованность АПУ врачами (с 92,7% до 91,3%) и средним медицинским персоналом (с 95,3% до 94,2%) на фоне роста числа занятых должностей врачей (на 0,11%) и уменьшения средних медицинских работников (на 1,65%), и была ниже, чем в стационарах. В структуре всех должностей доля врачей первичного звена составила 27,8%, по сравнению с прочими специалистами они практически не совмещали и их ставки в большей степени были укомплектованы (на 94,7%).

3. Продолжался отток медицинских кадров из АПУ сельской местности. За шесть лет число работающих на занятых должностях врачей уменьшилось на 3,5%, а среднего медицинского персонала - на 11,8%, в результате чего обеспеченность врачами первичного звена сельских жителей была в 3,4 раза, а сестринским персоналом - более чем в 2,1 раза ниже, чем городского населения.

4. Структурные преобразования в амбулаторно-поликлини-ческом звене характеризовались сокращением всех типов учреждений, в том числе самостоятельных АПУ - в 2,7 раза, АПП больничных учрежде-

ний - на 12%, диспансеров - на 27% и стоматологических поликлиник -на 9,6%. При этом в целом средняя плановая мощность одного условного АПУ в Российской Федерации возросла в 1,5 раза - с 199,5 до 286,9 посещений в смену.

5. Общее число посещений в стране выросло на 5,4% и составило в 2010 г. 9,4 на 1 жителя в год. В то же время число посещений на 1 жителя в год является условной средней величиной и позволяет лишь оценить макроуровневые изменения сложившихся объемов деятельности АПУ, а существенные различия объемов и структуры подушевого потребления амбулаторно-поликлинической помощи между взрослыми и детьми (почти в 2 раза), жителями города и села (в 1,4 раза) свидетельствуют о различной степени потребности в этой помощи и ее доступности.

6. Треть всех посещений АПУ (34,9%) составили посещения к врачам первичного звена, и за шесть лет принципиального перераспределения объемов помощи между врачами первичного звена и прочими специалистами не произошло. Наиболее востребованными среди специалистов в течение шести лет оставались акушеры-гинекологи, офтальмологи, неврологи, хирурги, оториноларингологи и дерматовенерологи.

7. Амбулаторно-поликлиническая помощь взрослым остается преимущественно специализированной (69,6% посещений), а три четверти посещений (77,8%) связаны с заболеваниями. Педиатрическая служба в большей степени ориентирована на первичную помощь и профилактическую работу — доля обращений к врачам-специалистам (56,1%) значительно меньше, чем у взрослых, а с заболеваниями связано немногим более половины (52,4%) посещений детей.

8. Около 60% лиц, которым оказана помощь при выездах скорой медицинской помощи, не получили квалифицированной врачебной помощи. На фоне сокращения числа врачебных общепрофильных и специализированных бригад сохранялись низкая укомплектованность штатных расписаний врачей (51,2%), а также младшего медицинского персонала (41,4%) физическими лицами, высокий уровень совместительства, массовое отсутствие врачей в бригадах скорой медицинской помощи в сельской местности.

9. Общее число выездов скорой медицинской помощи практически не изменилось, однако претерпело существенные структурные изменения: возросло их количество к детям (на 22,2%), по поводу родов и патологии беременности (на 43,1%) и уменьшилось число выездов, связанных с перевозкой больных, рожениц и родильниц (на 10,0%). Существенные территориальные различия в объемах и финансировании (на единицу объема) не обеспечивают равнодоступности эффективной скорой медицинской помощи.

10. Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах, характеризуется объемным развитием: число лечебно-профилактических учреждений, имеющих в своем составе дневные стационары, сократилось на 25,4%, при этом суммарная мощность последних возросла на 10,7%, а число пролеченных в них больных увеличилось на 15,8%. Коечный фонд дневных стационаров больничных учреждений нуждается в реструктуризации: нерационально распределены мощности между различными типами этих учреждений, а недостаточное число дней работы в году (293 дня) свидетельствует об их недозагруженности.

11. За прошедшее десятилетие в объемах и структуре амбулатор-но-поликлинической хирургии не произошло существенных изменений. Число амбулаторно-поликлинических операций в 2010 г. составило 41,0 на 1 ООО чел. населения (40,8 - в 2000 г.). В структуре амбулаторных операций во все годы более половины занимали операции на коже и подкожной клетчатке (48,0%) и операции на женских половых органах (16,0%). По-прежнему мало операций проводится в дневных стационарах АПУ (3,1%).

12. Результаты исследования показали, что объемы различных видов внебольничной помощи недостаточно сбалансированы и не соответствуют нормативам Программы государственных гарантий. Недофинансирование Программы в 2010 г. по разделам амбулаторно-поликлинической помощи составило около 57,1 млрд. руб. (16,2%), стаци-онарозамещающих видов - около 21,9 млрд. руб. (45,7%), а превышение расходов по разделу скорой медицинской помощи почти на 11,0 млрд. руб. (20,4%) обусловлено высоким уровнем потребления единицы объема помощи на фоне ее значительного недофинансирования (66,2%).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях оптимизации количества и повышения эффективности амбулаторно-поликлинических посещений органам управления здравоохранением необходимо ускорить переход на более объективные способы оплаты медицинской помощи по медико-экономическим стандартам, результатам деятельности, на новую систему оплаты труда, ориентированную на результат; разработать нормативы потребности в медицинских кадрах для учреждений различного типа и уровня с учетом региональных особенностей; развивать систему подготовки и управления кадровым потенциалом отрасли; создать условия для привлечения и закрепления медицинских кадров в учреждениях сельской местности.

2. Для проведения структурно-функционального анализа объемов амбулаторно-поликлинической помощи Минздравсоцразвития России целесообразно совершенствовать действующие формы официальной статистики для получения более подробной информации о дифференциации посещений по возрастно-половым группам населения, месту проживания, цели, кратности посещений, условиям оказания и др., об объемах, назначении, месте оказания, потребителе медицинских услуг, выполненных на платной основе.

3. При планировании санитарно-просветительной и профилактической деятельности амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, своевременной организации амбулаторного и стационарного лечения с целью сокращения числа экстренных показаний органам управления здравоохранением рекомендуется использовать ведущие причины госпитализации взрослых и детей, доставленных в стационар бригадами скорой медицинской помощи.

4. В целях повышения доступности и эффективности скорой медицинской помощи, перераспределения объемов на амбулаторный этап, Минздравсоцразвития России, органам управления здравоохранением субъектов необходимо:

- постоянное улучшение материально-технического обеспечения службы и его ресурсное обоснование;

- создание условий для выравнивания территориальных различий в финансировании (на единицу объема) для обеспечения равнодоступности эффективной скорой медицинской помощи;

- обеспечение службы необходимым кадровым ресурсом, обладающим необходимыми современными знаниями и практическими навыками, оптимизация численности и структуры бригад в соответствие со структурой заболеваемости и обращаемостью за помощью;

- усилить взаимодействия и активную преемственность в работе службы и амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в том числе в вопросах санитарно-просветительной и профилактической деятельности, направленные на повышение качества и своевременность в оказании неотложной и амбулаторно-поликлинической помощи.

5. В целях повышения значимости, доступности и эффективности амбулаторной хирургии, перераспределения объемов хирургической помощи на амбулаторный этап, необходимо:

- научное и ресурсное обоснование современных возможностей амбулаторной хирургии;

- создание мотивации лечебно-профилактических учреждений к организации подразделений амбулаторной хирургии;

- создание условий для реализации возможностей амбулаторной хирургии, в том числе обеспечение подразделений амбулаторной хирургии соответствующими помещениями и бытовыми условиями, современными оборудованием и технологиями, инструментарием и лекарствами, расходными материалами и др.;

- обеспечить подразделения амбулаторной хирургии медицинскими кадрами, имеющими не только соответствующую квалификацию, но и обладающими необходимыми современными знаниями и практическими навыками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миргородская О.В., Волкова Э.Г., Левашов С.Ю., Карауловская H.H. Смертность населения Челябинской области от основных хронических неинфекционных заболеваний // Популяционное здоровье. Союз науки и практики. - 2004. - Том 1. - №1. - С. 13-15.

2. Миргородская О.В. К вопросу об определении понятия здоровья // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - Вып. 8. - С.42-45.

3. Щепин В.О., Миргородская О.В. Особенности медико-демографической ситуации в регионах России // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2007. - Вып. 6. - С.9-15.

4. Радкевич Н.В., Миргородская О.В. Инвалидность населения как медико-социальная проблема // Обеспечение программы подготовки магистров общественного здравоохранения: уч. пособие / Под ред. Сырцовой JI.E. - М.: Медицина для всех, 2007. - Гл. 25. - С. 294-314.

5. Щепин В.О., Миргородская О.В. Государственная система здравоохранения России: состояние и развитие II Сб. материалов Всероссийской науч.-практ. конф. «Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства» и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. - Т.6, М.: Медицина, 2007. - С.29-36.

6. Некоторые региональные особенности медико-демографической ситуации и состояния здравоохранения в Российской Федерации в 2006 году. Информационно-аналитические материалы / О.П. Щепин, В.О. Щепин, И.А. Купеева, В.Б. Белов, О.В. Миргородская, С.А. Рыжов. - М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2007. - 49 с.

7. Миргородская О.В. К вопросу об оценке глобального бремени болезней II Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». 1617 апреля 2008 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. -Вып.З. - С.97-100.

8. Региональные особенности здоровья населения, ресурсов и деятельности здравоохранения Российской Федерации в 2007 году. Информационно-аналитические материалы / В.О. Щепин, О.В. Миргородская О.В.; под науч. ред. академика РАМН О.П. Щепипа. - М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. -182 с.

9. Щепин В.О., Миргородская О.В. Состояние и деятельность здравоохранения Российской Федерации в 2008 году // Материалы междунар. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». 16-17 апреля 2010 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып.З. - С.7-14.

10. Щепин В.О., Иванов М.В., Миргородская О.В. Развитие общей врачебной практики в системе здравоохранения Воронежской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - №1. - С.38-43.

11. Щепин В.О., Миргородская О.В. Состояние и деятельность здравоохранения Российской Федерации в 2009 году // Материалы междунар. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». 12-13 апреля 2011 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Вып.1. - С.8-14.

12. Ипдербиев Т.С., Миргородская О.В. К вопросу оказания стационарной помощи населению Чеченской Республики // Материалы междунар. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». 12-13 апреля 2011 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Вып. 2. - С.86-89.

13. Щепин В.О., Миргородская О.В. Структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - №1. - С.35-38.

14. Щепин В.О., Миргородская О.В. Состояние и деятельность здравоохранения Российской Федерации в 2010 году // Материалы междунар. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». 11-12 апреля 2012 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып.2. - С.19-24.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать 2юз. гомг Заказ № тир -/¿РР-Му

Издание ФГБУ «Национальный НИИ

общественного здоровья» РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел.(495) 917-04-74