Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование первичной профилактики врожденных пороков развития в Республике Татарстан

На правах рукописи

МАРАПОВ ДАМИР ИЛЬДАРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

14.02.03 — «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

Казань-2015

005564318

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гильманов Анас Анварович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Хасанов Албир Алмазовнч

Официальные оппоненты:

Герасимова Людмила Ивановна - Автономное учреждение Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, доктор медицинских наук, профессор.

Шайхутдинова Любовь Николаевна - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением,' кандидат медицинских наук, доцент.

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное научное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени H.A. Семашко»

Защита диссертации состоится «26» ноября 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 и на сайте-http://www.kginu.kcn.ru.

Автореферат разослан « » ОСС^ЪсХ-Р 20 /5г. Ученый секретарь

диссертационного совета <—~7 *

доктор медицинских наук, доцент (у^ Тафеева Елена Анатольевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования и степень её разработанности. Врожденная патология плода человека является одной из актуальных проблем здравоохранения в условиях распространения множества факторов риска, приобретающих повсеместный характер, увеличением числа стрессовых ситуаций, неконтролируемого приема беременными лекарственных препаратов, распространения вредных привычек и инфекционных заболеваний среди населения (Стародубов В.И. и соавт., 2009; Верзилина И.Н. и соавт., 2011; Демикова Н.С. и соавт., 2011; Байбарина Е.Н.и соавт., 2012; Селютина М.Ю. и соавт., 2014).

По данным различных исследователей, частота рождения детей с ВПР составляет 4-6%, а вклад данной патологии в структуру младенческой смертности - до 35-40% (Сбитнева В.Н. и соавт., 2010; Демикова Н.С. и соавт., 2011; Антонов О.В. и соавт., 2012; Селютина М.Ю. и соавт., 2014).

Учитывая высокий процент неблагоприятных исходов при ВПР, а также тот факт, что длительное и сложное лечение, необходимая медико-педагогическая коррекция дефектов и социальная помощь детям-инвалидам, страдающим врожденными и наследственными заболеваниями, требуют значительных экономических затрат, очевидно, что основные усилия должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР (Белова Н.В., 2008; Абрамова O.A., 2009; Жученко Л.А., 2009; Цуркан C.B., 2011; Антонов О.В. и соавт., 2012; Czeizel А.Е. et al., 2014).

Признавая в полной мере необходимость методов вторичной профилактики, нам кажется очевидной практически повсеместная недооценка первичных мероприятий, направленных на предотвращение самого факта возникновения ВПР у плода. Актуальность первичной профилактики не вызывает сомнений и в связи с наблюдаемой неблагоприятной динамикой заболеваемости ВПР, несмотря на непрерывное улучшение качества пренатальной диагностики, что объясняется значительным распространением факторов риска (Абрамова O.A., 2009; Антонов О.В. и соавт., 2012; Устинова О.Ю. и соавт., 2012).

Отдельным аспектам первичной профилактики ВПР посвящены многие работы российских и зарубежных авторов, однако до сих пор не проведен научный анализ частоты ВПР среди различных исходов беременности, включая случаи мертворождения и

прерывания беременности, не изучена возможность прогнозирования вероятности формирования ВПР по данным о наличии факторов риска и не определен порядок медицинского наблюдения женщины на этапе планирования беременности, не оценена эффективность мероприятий первичной профилактики ВПР.

Решение указанных вопросов будет способствовать разработке алгоритма совершенствования первичной профилактики ВПР в регионе путем выделения групп повышенного риска и оптимизации профилактики на всех этапах подготовки женщины к беременности.

Цель исследования: научное обоснование и разработка мероприятий по повышению эффективности первичной профилактики врожденных пороков развития плода в Республике Татарстан.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ВПР среди плодов и детей, родившихся живыми и мертвыми в Республике Татарстан с 2004 по 2013 год и оценить медико-социальную значимость ВПР в условиях перехода здравоохранения на новые критерии живорожденности.

2. Определить распространенность социально-гигиенических, социально-биологических и медико-организационных факторов риска формирования ВПР плода.

3. Разработать методы прогнозирования ВПР плода на основании данных о социально-гигиенических, социально-биологических и медико-организационных факторах риска, а также результатов цитогенетических методов исследования.

4. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию первичной профилактики ВПР в Республике Татарстан и оценить его эффективность.

Научная новизна. Впервые в Республике Татарстан проведена оценка показателей частоты ВПР плода среди различных исходов беременности с учетом перехода здравоохранения на новые критерии живорожденности.

Выделены муниципальные образования Республики Татарстан с низкой, средней, высокой и крайне высокой заболеваемостью детей первого года жизни по классу врожденных пороков развития.

На основании изучения факторов риска среди беременных женщин, разработаны математические модели прогнозирования риска ВПР плода на этапе планирования беременности и на ранних сроках беременности (в том числе с использованием результа-

тов микроядерного тестирования), оценена их диагностическая эффективность, определена чувствительность и специфичность.

Разработаны и научно обоснованы мероприятия по первичной профилактике ВПР плода с использованием полученных прогностических математических моделей.

Теоретическая и практическая значимость работы. Усовершенствован алгоритм наблюдения женщины на этапе планирования беременности и в раннем пренаталь-ном периоде с целью первичной профилактики ВПР с учетом возможностей и ограничений действующей в настоящее время системы профилактики врожденной патологии на территории Республики Татарстан.

Разработана и внедрена в деятельность медицинских организаций Республики Татарстан, Ульяновской области и Республики Ингушетия компьютерная программа для оценки риска формирования ВПР плода с использованием полученной прогностической модели, на основании данных анамнеза.

Разработаны методические рекомендации по совершенствованию первичной профилактики ВПР плода

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу государственных медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, г. Казани, ГУЗ «Городская поликлиника №1 им. С.М. Кирова» и ГУЗ «Городская клиническая больница №1» (Перинатальный центр) г. Ульяновска, ГБУ «Ингушская республиканская клиническая больница», ГБУ «Центр охраны материнства и детства» Республики Ингушетия.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.

Положения, выносимые па защиту:

1. Доля случаев прерывания беременности или рождения мертвого ребенка составляет значительную часть в структуре всех исходов беременности при ВПР плода. Рост числа мертворожденных, отмечаемый за последние два года, в том числе, обусловлен учетом случаев прерывания беременности по поводу ВПР плода на сроке до 28 недели гестации.

2. В основе комплекса мероприятий по предупреждению формирования ВПР плода — оценка влияния социально-гигиенических, социально-биологических и медико-

организационных факторов на организм женщины в период планирования беременности и в первом триместре беременности.

3. Разработанные прогностические модели позволяют определить вероятность возникновения ВПР плода на разных этапах планирования и ведения беременности. Наибольшей диагностической эффективностью характеризуется прогностическая модель, учитывающая как данные анамнеза и объективного обследования женщины на этапе медицинского наблюдения, так и результаты микроядерного тестирования.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных данных основана на репрезентативном объеме исследуемой выборки, использовании адекватных и информативных методических подходов, а также статистической обработки полученных результатов и методов математического моделирования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2005), II научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии — экологическая педиатрия» (Москва, 2005), Научно-практической конференции с международным участием «Информационные и управленческие технологии в здравоохранении» (Казань, 2009), Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых КГМУ (Казань, 2008, 2010, 2013),VII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2015).

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заселении научно-проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» (протокол № 8 от 11 июня 2015 года).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен анализ имеющихся литературных источников по теме диссертационной работы, определены объем и состав изучаемой выборки и методы для обработки полученных результатов, осуществлен сбор материала путем непосредственного наблюдения, опроса и анкетирования, выкопировки данных из медицинской документации, проведен статистический анализ полученных результатов, подготовлены выводы и практические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов ис-

следований, и 2 учебных пособия для студентов медицинских вузов и обучающихся в системе последипломного образования. Общий объем публикаций 9,25 у.п.л., в том числе авторский вклад 92%.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка и 38 таблиц; состоит из введения, 5 глав (в том числе 3 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений, списка иллюстративного материала и списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 130 отечественных, 52 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на территории Республики Татарстан в 2004-2013 годах. Предметом исследования явилось состояние здоровья беременных женщин (наличие или отсутствие ВПР у плода), а также детей с момента рождения до достижения возраста 1 года. Объектами исследования на разных этапах исследования были беременные женщины и дети в возрасте до 1 года.

Базой исследования послужили медицинские организации РТ, в том числе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, ГАУЗ «Алексеевская центральная районная больница», ГАУЗ «Атнинская центральная районная больница», ГАУЗ «Базарно-Матакская центральная районная больница Алькеевского района», ГАУЗ «Заинская центральная районная больница».

Исследование включало в себя несколько этапов (таблица 1).

Таблица 1 - Программа, объект, материал и методы исследования

№ Этапы исследования Методы исследования Материалы, объекты исследования

1. Разработка программы, обоснование и постановка цели, задач исследования. Анализ литературных источников и нормативно-правовых документов. Ретроспективный анализ. Нормативно-правовые документы (приказы Минздрава России, Минздравсоцразвития России, Минздрава Республики Татарстан), 182 источника доступной литературы.

Продолжение таблицы 1

№ Этапы исследования Методы исследования Материалы, объекты исследования

2. Медико-статистический анализ частоты ВГГР среди плодов, детей, родившихся живыми и мертвыми, детей в возрасте до 1 года. Статистический, в т.ч. анализ динамических рядов, корреляционно-регрессионный анализ. Годовые статистические отчеты медицинских организаций РТ за период с 2004 по 2013 гг. Объект исследования — беременные женщины, дети в возрасте до 1 года.

3. Изучение влияния факторов риска на вероятность возникновения ВПР плода. Разработка прогностической матрицы. Социологический (опрос), статистический, в т.ч. расчет средних и относительных показателей, оценка различий между средними и относительными показателями методы оценки влияния фактора на исход. Карта исследования (приложение 1), анкета (приложение 2), учетные формы государственного статистического наблюдения: ф. 111/у— Индивидуальная карта беременной и родильницы, ф.096/у — История родов, ф.097/у - История развития новорожденного. Объект исследования — 405 женщин, завершивших беременность.

4. Построение прогностических моделей для оценки вероятности возникновения ВПР в зависимости от имеющихся благоприятных и вредных факторов Метод бинарной логистической регрессии, дискриминант-ный анализ. То же, что в и.З.

5. Оценка диагностической значимости изменений содержания эритроцитов с микроядрами в периферической крови у женщин с ВПР плода. Микроядерный тест, статистический (оценка значимости различий показателей, бинарная логистическая регрессия). Мазок периферической крови, взятой из локтевой вены, окрашенный по Романовско-му-Гимзе. Объект исследования — 95 женщин.

6. Определение направлений совершенствования первичной профилактики ВПР. Разработка системы мероприятий первичной профилактики ВПР. Разработка алгоритма наблюдения женщины в прегравидарном и раннем пренатальном периоде с целью предотвращения ВПР плода. Социологический (опрос), сравнительный, аналитический. Метод программного моделирования. Анкета. 190 беременных женщин, наблюдающихся в женских консультациях ЦРБ Алькеевского, Алексеевско-го, Атнинского и Заинского районов.

Для накопления, корректировки, систематизации исходной информации, статистического анализа и визуализации полученных результатов применялись программы Microsoft Office Excel 2007 и IBM SPSS Statistics 20.

Содержание работы

В первой главе диссертации проанализирована частота случаев ВПР среди различных исходов беременности, а также среди детей первого года жизни.

За период с 2004 по 2013 гг. прослеживается тенденция к существенному снижению суммарной частоты случаев ВПР среди всех исходов беременности: если в 2004 году данный показатель составил 27,5 случая, то к концу анализируемого периода - 21,8 случая на 1000 исходов беременности (р=0,018).

Основными тенденциями при переходе на новые критерии живорожденности в

2012 году явились снижение частоты случаев прерывания беременности по поводу ВПР с параллельным увеличением частоты мертворождений детей с ВПР. Следует отметить, что суммарный показатель частоты случаев ВПР с 2011 по 2013 гг. оставался практически на одном уровне (колебания составили от 21,5 до 21,8 на 1000 всех исходов беременности).

При изучении динамики структуры прерываний беременности по поводу ВПР плода в разрезе сроков гестации наблюдалось увеличение доли прерываний беременности на сроках до 22 недель гестации в общей структуре прерываний беременности за исследуемый период от 52,7% до 76,4%.

Доля случаев ВПР, не учитываемых при расчете заболеваемости среди детей, родившихся живыми, оказалась высокой. В 2011 году процент случаев ВПР среди мертворождений и прерываний беременности в структуре общего показателя был наивысшим и составил 24,7% от общего числа плодов с ВПР. Изменения структуры в период с 2011 по

2013 гг. отражают переход значительной части исходов беременностей, осложненных ВПР плода, из категории прерываний в категорию мертворожденных

Нами была установлена зависимость доли случаев ВПР плода, выявленных при УЗ-обследовании, от охвата беременных данным методом диагностики. Наблюдаемая прямая корреляционная связь имела высокую тесноту (г„ = 0,87).

По данным РТ за период с 2004 по 2013 гг. динамика заболеваемости ВПР детей в возрасте до 1 года характеризуется значительными колебаниями. Минимальное значе-

ние заболеваемости ВПР детей первого года жизни в РТ наблюдалось в 2013 г., составив 30,5 на 1000 детей, достигших одного года жизни. Максимальное значение - 42,2 случая на 1000 детей, достигших одного года жизни, отмечалось в 2008 г.

При сравнении уровней заболеваемости ВПР детей первого года жизни в зависимости от типа местности, нами были установлены более высокие значения данного показателя в городской местности по сравнению с сельской местностью.

Графическое изображение динамики показателя заболеваемости ВПР среди детей первого года жизни за исследуемый период с полиномиальной линией тренда представлено на рисунке 1. Исходя из полученного уравнения и формы графика квадратичной функции заболеваемости ВПР среди детей первого года жизни в зависимости от года наблюдения, в период с 2000 по 2008 годы отмечается постепенный рост показателя, а с 2009 года - его снижение. Коэффициент детерминации Я2, определяющий долю объясняемой дисперсии, составил 51,8%.

Годы

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости ВПР среди детей первого года жизни за период с 2000 по 2013 гг.

Все муниципальные образования РТ были поделены нами на квартили в зависимости от среднего уровня заболеваемости ВПР среди детей первого года жизни за период с 2004 по 2013 гг. (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение муниципальных образований РТ в зависимости от среднего уровня заболеваемости ВПР среди детей первого года жизни

Квартиль / уровень показателя Муниципальные образования РТ Диапазон значений показателя

1 - низкий Акганышский, Алькеевский, Альметьевский, Апастов-ский, Буинский, Верхнеуслонский, Менделеевский, Мус-люмовский, Рыбнослободский, Спасский, Черемшанский 3,5 - 13,9

2 — средний Аксубаевский, Бавлинский, Балтасинский, Дрожжанов-ский, Заинский, Кайбицкий, Мензелинский, Нурлатский, Сабинский, Тукаевский, Чистопольский 14,5-20,0

3 - высокий Агрызский, Азнакаевский, Алексеевский, Арский, Высокогорский, Елабужский, Кукморский, Мамадышский, Пестречинский, Тетюшский, Тюлячинский 22,0-31,2

4 - крайне высокий г. Казань, г. Набережные Челны, Атнинский, Бугульминский, Зеленодольский, Камско-Устьинский, Лаишевский, Лениногорский, Нижнекамский, Новошешминский, Сар-мановский, Ютазинский 32,1 - 134,9

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о трех основных зонах повышенной заболеваемости ВПР среди детей первого года жизни. Первая расположена на северо-западе РТ и включает в себя город Казань и окружающие его районы: Зеленодольский, Лаишевский, Пестречинский, Высокогорский, Атнинский, Арский, Тюлячин-ский. Вторая зона преимущественно расположена в северо-восточной части РТ и объединяет города Набережные Челны и Нижнекамск, а также Нижнекамский, Новошеш-минский, Елабужский, Мамадышский и Агрызский районы. Третья зона находится на юго-востоке и включает в себя Лениногорский, Бугульминский, Ютазинский, Сарма-новский и Азнакаевский районы.

Вторая глава была посвящена изучению факторов риска формирования ВПР плода. Оценка их комплексного влияния проводилась с использованием методов бинарной логистической регрессии и дискриминантного анализа, в результате чего были получены прогностические формулы, позволяющие предсказать риск развития ВПР плода на разных этапах наблюдения беременной.

Для решения данной задачи нами были проанализированы медицинские карты 405 женщин, которые были поделены на две группы: в основную вошли 174 женщины, у которых ВНР был диагностирован у плода во время беременности или у новорожденного в раннем постнатальном периоде, контрольную группу составила 231 женщина с отсутствием признаков ВПР плода.

Среди наиболее распространенных локализаций ВПР в основной группе нами были отмечены множественные пороки развития, наблюдающиеся в 42 случаях (удельный вес в структуре группы составил 24,1%), пороки развития сердца и крупных сосудов, выявленные в 39 случаях (22,4%), пороки развития центральной нервной системы, частота которых составила 37 случаев (21,3%), и пороки мочеполовой системы - 18 случаев (10,3%).

Сроки выявления признаков ВПР плода методами пренатальной диагностики во время беременности варьировали от 11,5 до 39,5 недель, средний срок выявления признаков ВПР плода составил 26,2±0,4 недель. Самый ранний срок выявления признаков ВПР плода отмечался в случаях множественных ВПР и пороков ЦНС, в большинстве случаев составляя 11-12 недель беременности. Позже всего диагностировались ВПР ко-стно-мышечной и челюстно-лицевой систем.

Для пациенток с установленным по данным УЗИ диагнозом ВПР плода (п=167) срок окончания беременности составлял от 22,5 до 40,5 недель гестации, среднее значение - 30,7±0,4 недель.

В результате проведенного статистического анализа нами был определен перечень факторов, имеющих статистически значимую связь с риском возникновения ВПР плода, представленный в таблице 3.

Таблица 3 - Перечень факторов, имеющих статистически значимую связь с риском никновения ВПР плода

Фактор Оценка значимости влияния

Прием алкогольных напитков 011=5,56, 95% С1: 2,67-11,60

Психологический стресс 011=4,99, 95% С1: 3,24-7,69

Инфекционный фактор СЖ=4,84, 95% С1: 2,50-9,40

Курение 011=4,58, 95% С1: 2,44-8,98

Онкологические заболевания 011=4,26, 95% С1: 1,52-11,97

Продолжение таблицы 3

Фактор Оценка значимости влияния

Токсикоз ОК=2,83, 95% СР. 1,77-4,53

Сфера занятий — неработающие, домохозяйки 011=2,83, 95% С1: 1,67-4,81

Начало приема ПВМ на сроке после 12 недель ОЯ=2,64, 95% С1: 1,76-3,98

Патологическое количество ОПВ 011=2,36, 95% С1: 1,40-3,95

Физические профессиональные факторы 011=2,24, 95% С1: 1,06-4,74

Незапланированная беременность 011=2,18, 95% С1: 1,35-3,54

Сфера занятий - производство товаров, промышленность 011=2,11, 95% С1: 1,10-4,05

ЗВУР ОЯ=2,08, 95% С1: 1,15-3,78

Хронические воспалительные заболевания ОК=2,05, 95% С1: 1,23-3,43

Возраст старше 35 лет 011=2,01, 95% С1: 1,03-3,93

Угроза прерывания беременности 011=1,81, 95% С1: 1,14-2,87

Физический труд 011=0,45, 95% С1: 0,25-0,81

Сфера занятий — образование, культура 011=0,35, 95% С1: 0,17-0,74

Начало приема ПВМ на сроке до 7 недель беременности 011=0,29, 95% С1: 0,18-0,47

Сфера занятий — сельское хозяйство 011=0,09, 95% С1: 0,01-0,69

Повторнородящие без ОАГА 011=0,57, 95% С1: 0,35-0,94

Поздний срок постановки на учет в женскую консультацию р<0,05

Возраст начала половой жизни р<0,05

В результате оценки влияния комплекса факторов на риск возникновения ВПР плода при помощи метода бинарной логистической регресс™ нами была получена прогностическая модель (1), включающая в качестве независимых переменных те факторы, действие которых может быть установлено до беременности или в первой половине первого триместра.

р = 1—^—; (О

г = 2,456 - 0,364хпш ' 2,365х0нк- 2,05хинф + О.Шхпж- 1,712хИПс - ¡,658хКУР -1,233хти + 0,91бхФТ- 1,080хнбсз + 0,930х/хз - 0,058хвоз,

где р - вероятность формирования ВПР плода, Хпвм - срок начала приема ПВМ, хонк -наличие онкологических заболеваний, Хинф - наличие инфекционного фактора, Хпж -возраст начала половой жизни, хнпс - наличие нервно-психического стресса, ХкуР - курение в первом триместре беременности, ххим - наличие химических факторов, хФТ -труд, связанный с физическими нагрузками, Хнбсз - неблагоприятная сфера занятий, хБСЗ - благоприятная сфера занятий, хВОз - возраст женщины.

Значение х2 для полученной модели составило 174,469, что соответствует уровню значимости р<0,001. Диагностическая эффективность прогностической формулы (1), соответствующая доле верных прогнозов среди всех исследуемых, составила 76,5%. Чувствительность модели составила 69,5%, специфичность - 81,8%.

С целью прогнозирования вероятности ВПР плода на этапе наблюдения беременной в медицинских организациях акушерско-гинекологической службы, нами была построена другая модель, включающая в качестве факторных признаков также и те, которые характеризуют течение настоящей беременности.

В результате проведенных расчетов была получена модель (2):

Р = (2)

г = 3,137 - 0,683хОпв ~ 0,32хпш - 2,284хОНк - 1,909хИНФ - 0,894Хток + 0,099хпж -1,798хнпс - ¡Мхку, -1,028х„м + 0,805хФТ- 1,133хНБСЗ + 1,085хвсз - 0,0б7хвоз, где р - вероятность формирования ВПР плода, хопв - наличие патологического количества околоплодных вод, хпвм - срок начала приема ПВМ, хонк - наличие онкологических заболеваний в анамнезе, Хинф - наличие инфекционного фактора, хток - наличие токсикоза, хпж - возраст начала половой жизни, Хнпс - наличие нервно-психического стресса, Хку,, - курение в первом триместре беременности, х,^ - наличие химических факторов, Хфт - труд, связанный с физическими нагрузками, х„1СЗ - неблагоприятная сфера занятий, Хес - благоприятная сфера занятий, хВОз - возраст женщины.

Значение Х2 для модели (2) составляет 188,151, что соответствует уровню значимости р<0,001. Диагностическая эффективность модели составила 79%. Чувствительность составила 71,8%, а специфичность - 84,4%.

В качестве показателя, характеризующего цитогенетическую нестабильность, нами было изучено содержание микроядер в эритроцитах периферической крови. В основной группе среднее значение данного показателя составляло 2,82±0,14%о, а в контрольной -

1,70±0,09%о. Различия были статистически значимыми (р<0,01), что позволяет рассматривать микроядерный тест в качестве возможного метода ранней диагностики ВПР плода.

При помощи дискриминантного анализа нами была разработана комплексная прогностическая модель (3), учитывающая как вероятность возникновения ВПР плода на основании анамнестических данных (с учетом течения настоящей беременности), так и данные микроядерного тестирования женщины.

У = -2,309 + 3,493'Хр,,« + 0,647*ХШ, (3)

где У - вероятность возникновения ВПР плода, ХриС1[ - величина риска ВПР плода, рассчитанная, исходя из данных медицинского обследования, по уравнению (2) в долях единицы, Хмэ - содержание эритроцитов с микроядрами в периферической крови женщины (в %о).

Константа дискриминации для формулы (3) равна 0,032. При значении функции более 0,032 данная женщина относилась к группе высокого риска ВПР плода, при значении функции менее 0,032 - к группе низкого риска. Уровень статистической значимости модели (3) соответствовал р<0,001. Процент верно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 84,2%. Чувствительность модели (3) составила 76,1%, специфичность - 91,8%.

Пятая глава был посвящена вопросам организации мероприятий первичной профилактики ВПР плода в Республике Татарстан, изученным по результатам анкетирования 190 беременных женщин, проживающих в Алексеевской, Алькеевском, Атнинском и Заинском районах Республики Татарстан.

Первый вопрос основной части анкеты был направлен на определение уровня знаний женщин о методах профилактики врожденной патологии. В результате была установлена значительная осведомленность женщин о влиянии курения и приема алкогольных напитков на здоровье плода, однако лишь 10,5% респонденток указали на необходимость приема фолиевой кислоты во время беременности, что свидетельствует о недостаточной информированности женщин о важности данного мероприятия для профилактики ВПР плода.

В 75% случаев респондент»! отмечали дефицит информации о методах профилактики ВПР. При этом наиболее эффективным и достойным доверия дополнительным источником информации, по мнению респонденток, является врач общей практики или

участковый врач-терапевт. По нашему мнению, высокий процент отметивших этот вариант ответа (71%) напрямую свидетельствует о недостаточной, на сегодняшний день, роли службы врачей общей практики в санитарно-просвепггельской работе среди населения.

В качестве основного источника информации о необходимости приема витаминов во время беременности респондентки указали женскую консультацию. Этот ответ был отмечен в 87% анкет. Среди респонденток, которые встали на учет в женскую консультацию не позднее 12 недели беременности, в 26% случаев рекомендации по витамино-профилактике со стороны участкового врача-акушера-гинеколога отсутствовали.

Проведенное социологическое исследование позволило выявить основные проблемные участки действующей в РТ системы профилактики ВПР плода. Полученные сведения были использованы нами для научного обоснования и разработки программы совершенствования первичной профилактики ВПР, включающей комплекс организационных, медицинских, санитарно-гигиенических и образовательных мероприятий.

Первым условием, необходимым для осуществления комплекса мероприятий первичной профилактики, является создание рабочей группы на которую должны быть возложены функции по их разработке, проведению и контролю, в состав которой целесообразно включить специалистов Министерства здравоохранения Республики Татарстан, медико-генетической консультации и центра планирования семьи и репродукции ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», ГАУЗ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр», ГАУЗ «Республиканский центр медицинской профилактики», сотрудников профильных кафедр КГМУ и КГМА, главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Татарстан по акушерству и гинекологии, медицинской генетике, педиатрии.

Основным мероприятием программы совершенствования первичной профилактики ВПР является проведение санитарно-просветительской работы среди девушек и женщин, начиная с 14-летнего возраста, направленной на сохранение репродуктивного здоровья, исключение или ограничение вредных факторов, а также на популяризацию методов первичной профилактики ВПР.

Блок программных мероприятий, посвященных повышению уровня знаний о возможностях и необходимости профилактики ВПР среди медицинских специалистов, должен включать в себя проведение квалификационных циклов, семинаров, научно-

практических конференций для медицинских работников, занятых профилактикой ВПР. в том числе участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики.

Значительное внимание в программе первичной профилактики ВПР уделяется мероприятиям, направленным на повышение эффективности приема витаминов и микроэлементов с целью предотвращения возникновения ВПР плода.

В качестве мероприятий, проводимых с целью совершенствования ранней прена-тальной диагностики ВПР, а также внедрения новых методов прегравидарного скрининга, позволяющих оценить риск формирования ВПР плода, нами предложено использование полученных в результате нашего исследования прогностических моделей, в том числе с учетом результатов микроядерного тестирования.

Наконец, заключительный раздел профилактической программы включает в себя мероприятия, направленные на оценку результатов ее проведения. В их числе обеспечение сбора необходимой статистической отчетности, а также расчет определенных индикативных показателей.

Разработанная нами методика расчета вероятности возникновения у плода ВПР в зависимости от наличия благоприятных и неблагоприятных факторов была реализована и апробирована в форме веб-сервиса на базе информационного портала для записи на прием к врачу, находящегося в телекоммуникациошюй сети «Интернет» в открытом доступе по адресу https://doctorl6.ru/anketa/a0002. Для всех авторизованных пользователей портала предоставлялась услуга по определению риска ВПР плода на основании вводимой информации о наличии различных факторов. Нами были проанализированы первые результаты использования данного сервиса за период с сентября 2013 по октябрь 2014 гг. Всего в интернет-опросе приняли участие 519 пользователей в возрасте от 16 до 46 лет, средний возраст составил 28,1±0,2. Наибольшую долю в структуре участников анкетирования составили респонденты в возрасте от 24 до 29 лет (42,4%), что вполне соответствует ориентации данного сервиса на женщин детородного возраста, готовящихся к беременности или рождению ребенка. Среднее значение вероятности развитая ВПР плода для пользователей, прошедших анкетирование, рассчитанное по прогностической формуле (1), составило 48,7±1,4%.

На основании проведенного исследования, нами был разработан алгоритм проведения первичной профилактики ВПР плода при планировании беременности и в раннем пренатальном периоде, который представлен в виде схемы на рисунке 2.

Рисунок 2 - Алгоритм проведения первичной профилактики ВПР плода

Выводы

1) Проведенный анализ частоты случаев ВПР плода среди различных исходов беременности показал, что до 24,7% случаев врожденной патологии остаются неучтенными при расчете показателей детской заболеваемости ВПР, так как завершаются прерыванием беременности или мертворождением. Переход здравоохранения на новые критерии живорожденности в 2012 году сопровождается ростом частоты случаев мер-творождений с ВПР и снижением частоты прерываний беременности по поводу ВПР. При анализе изменений структуры прерываний беременности по поводу ВПР плода в разрезе сроков гестации, наблюдалось существенное увеличение доли прерываний беременности на сроках до 22 недель гестации за период с 2011 по 2013 годы.

2) Установлены факторы, влияющие на риск возникновения ВПР плода, в том числе неблагоприятные: прием алкоголя (СЖ=5,56), курение (ОЯ=4,58), психологиче-

ские стрессы (011=4,99), инфекционные заболевания (<Ж=4,84), наличие онкологических заболеваний (<Ж=4,26), безработное состояние (ОЯ=2,83), срок начала приема ПВМ позже 12 недели ((Ж=2,64), физические профессиональные факторы (<Ж=2,24), незапланированность беременности (011=2,18), занятость в сфере производства товаров, промышленности (011=2,11), наличие хронических воспалительных заболеваний (011=2,05), возраст старше 35 лет (0я=2,01), поздний срок постановки на учет в женскую консультацию (р<0,05), раннее начало половой жизни (р<0,05). К благоприятным факторам относятся: занятие физическим трудом (011=0,45), занятость в сфере образования, культуры (011=0,35), занятость в сфере сельского хозяйства (ОЯ=0,09), начало приема ПВМ на сроке до 7 недель беременности (011=0,29), повторные роды без ОАГА (011=0,57).

3) Результаты микроядерного теста у беременных женщин с диагностированным ВПР плода отличаются более высокими значениями содержания эритроцитов с микроядрами, по сравнению с беременными, у которых ВПР плода отсутствовал (р<0,05).

4) Разработанные прогностические модели для определения вероятности ВПР плода на основании анамнестических и объективных данных позволяют более чем в 70% случаев верно предсказать риск возникновения ВПР плода как на этапе планирования беременности, так и в раннем прентальном периоде. Формулы, используемые на этапе планирования и во время беременности, включают в себя разные наборы факторов.

5) Мероприятия по усовершенствованию алгоритма первичной профилактики ВПР плода на этапе планирования беременности заключаются в ограничении патологических зачатий вследствие предварительной оценки риска возникновения ВПР плода при помощи разработанных прогностических моделей с последующей коррекцией образа жизни женщины и ее партнера, а также проведения адекватной витаминопрофилак-тики. Для определения риска возникновения ВПР плода на этапе планирования беременности, с целью максимального охвата женщин мероприятиями первичной профилактики, может быть использован интернет-сервис на базе разработанной нами программы.

Практические рекомендации При первичном обращении женщины в медицинскую организацию с целью подготовки к беременности проводится консультация с обязательным предоставлением информации о необходимости профилактики ВПР, о факторах риска формирования ВПР, а

также о рекомендуемых сроках приема препаратов витаминов и микроэлементов. После этого производится медицинский осмотр и сбор анамнестических данных для расчета индивидуального риска возникновения ВПР плода по разработанной нами методике (прогностическая формула, использующая факторы, действие которых может быть установлено до беременности или в первой половине первого триместра).

При установлении у женщины высокого риска возникновения ВПР плода (индивидуальный риск 0,5 и выше), ей рекомендуется воздержаться от зачатия до того момента, когда воздействие выявленных вредных факторов будет уменьшено или исключено, а значение риска возникновения ВПР плода станет меньше 0,5. Независимо от установленного риска возникновения ВПР плода женщине, а при наличии возможности также и ее партнеру, назначается прием препаратов витаминов и микроэлементов, содержащих фолиевую кислоту, в дозе не менее 400 мкг.

После наступления запланированной беременности контроль эффективности назначенных профилактических мероприятий осуществляется путем оценки состояния плода как по данным УЗИ на сроке не позднее 20-й недели беременности, так и с использованием прогностических формул, учитывающих помимо анамнестических данных результаты объективного обследования беременной, включая показатель частоты эритроцитов с микроядрами в периферической крови женщины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Марапов, Д.И. Заболеваемость врожденными пороками сердца в Республике Татарстан в связи с промышленным загрязнением атмосферного воздуха / А.Н. Галиул-лин, Г.И. Харитонов, Д.И. Марапов // Вестник Татарстанского отделения Российской экологической академии. - 2005. - №3. - С.65-66.

2) Марапов, Д.И. Заболеваемость врожденными пороками сердца в Республике Татарстан в связи с промышленным загрязнением атмосферного воздуха / А.Н. Галиул-лин, Г.И. Харитонов, Д.И. Марапов // Сборник тезисов II научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии - экологическая педиатрия» (13-14 октября). - Москва, 2005. - С. 226.

3) Марапов, Д.И. Заболеваемость врожденными пороками сердца в Республике Татарстан в связи с промышленным загрязнением атмосферного воздуха ! А.Н. Галиул-лин, Г.И. Харитонов, Д.И. Марапов // Сборник тезисов Всероссийской научно-

практической конференции «Актуальные проблемы профилактики не инфекционных заболеваний» (25-26 ноября). - Москва, 2005. - С. 62.

4) Марапов, Д.И. Заболеваемость врожденными и наследственными болезнями в связи с промышленным загрязнением атмосферного воздуха / Д.И. Марапов, А.П. Шлычков, А.Н. Галиуллин // Вестник Татарстанского отделения Российской экологической академии. - 2006. - №1 (27). - С.26-29.

5) Марапов, Д.И. Использование методов профилактики врожденных пороков развития плода / A.A. Хасанов, Д.И. Марапов, Д.И. Шегурова // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Т. 88, №4. — С. 331-335.

6) Марапов, Д.И. Профилактика врожденных пороков развития в Республике Татарстан: учебное пособие / A.A. Гильманов, A.A. Хасанов, А.Н. Галиуллин, Д.И. Марапов. -Казань: КГМУ, 2008. -26 с.

7) Марапов, Д.И. Региональная заболеваемость врожденными пороками сердца в связи с загрязнением атмосферного воздуха промышлеппыми выбросами / К.И. Насырова, JI.M. Миролюбов, Д.И. Марапов и др. // Практическая медицина. - 2008. - №28. - С. 72-74.

8) Марапов, Д.И. Актуальность проблемы и перспективы развития первичной профилактики врожденных пороков развития / Д.И. Марапов, A.A. Гильманов, A.A. Хасанов // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - Казань: КГМУ, 2008. - С. 109.

9) Марапов, Д.И. Пути развития и совершенствования первичной профилактики врожденных пороков развития в Республике Татарстан / A.A. Гильманов, А.Н. Галиуллин, A.A. Хасанов, Д.И. Марапов // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Информационные и управленческие технологии в здравоохранении». — Казань, 2009. - С. 281-282.

10) Марапов, Д.И. К вопросу о совершенствовании первичной профилактики врожденных пороков развития в Республике Татарстан / Д.И. Марапов, A.A. Гильманов, A.A. Хасанов // «Молодые ученые в медицине-2010»: сборник тезисов XV юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (2-3 апреля 2010 г.). - Казань: КГМУ, 2010. - С. 148-149.

11) Марапов Д.И. Влияние промышленного загрязнения атмосферного воздуха на региональную заболеваемость врожденными и наследственными болезнями (по мате-

риалам Республики Татарстан) / Д.И. Маралов, A.A. Гильманов, A.A. Хасанов // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (19 апреля) / под ред. д.м.н, проф. А.И.Сафиной. - Казань: Изд-во МОиН РТ, 2010. - С.141.

12) Марапов Д.И. Фармакотерапия в акушерстве: учебное пособие / A.A. Хасанов, P.A. Хабиров, Д.И. Марапов и др. - Казань: КГМУ, 2010. - 74 с.

13) Марапов Д.И. К вопросу о влиянии инфекционного фактора на уровень заболеваемости врожденными и наследственными болезнями в Республике Татарстан / Д.И. Марапов, A.A. Гильманов, A.A. Хасанов и др. II Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2012. - №5 - С. 166-172.

14) Марапов Д.И. К вопросу об оценке риска формирования врожденного порока развития у плода в зависимости от влияния неблагоприятных факторов / Д.И. Марапов, A.A. Гильманов, A.A. Хасанов // Сборник тезисов 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича и 16-ой Всероссийской медико-исторической конференции, посвященной юбилею Р.Ш. Абдрахмановой. - Казань: КГМУ, 2013,- С.255.

15) Марапов Д.И. Прогнозирование риска формирования врожденного порока развития плода на этапе планирования беременности и в раннем пренатальном периоде / Д.И. Марапов, A.A. Гильманов, A.A. Хасанов // Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2013. - №5. - С. 73-79.

16) Марапов Д.И. Перинатальные потери в Республике Татарстан / Д.И. Марапов // Сборник тезисов VII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (3-4 апреля 2015 г.). -Казань, 2015. - С. 1094-1105.

Подписано в печать 25.09.2015. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 50. Заказ № 1310/2 Отпечатано с готового оригинал — макета в типограф™ «Весгфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru