Совершенствование патогенетической терапии раннего токсикоза с учетом функционального состояния щитовидной железы.

Биремова, Джанетта Рафиковна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование патогенетической терапии раннего токсикоза с учетом функционального состояния щитовидной железы.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Биремова, Джанетта Рафиковна Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование патогенетической терапии раннего токсикоза с учетом функционального состояния щитовидной железы.

На правах рукописи

Биремова Джанетта Рафиковна

Совершенствование патогенетической терапии раннего токсикоза с учётом функционального состояния щитовидной железы

14.00.01 - Акушерство и гинекология

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003482625

АВТОРЕФЕРАТ

Ростов-на-Дону 2009

003482625

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ СР РФ.

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель

науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Аслапович.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

Рымашевский Александр Николаевич

- кандидат медицинских наук, Бухтиярова Марина Георгиевна

Ведущая организация: Ростовский научно - исследовательский институт акушерства и педиатрии.

Защита состоится « 2009 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208. 082. 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ранний токсикоз — одна из актуальных проблем современного акушерства, в патогенезе которого немалая роль принадлежит экстрагениталь-ньтм заболеванием, среди них ведущее место занимает патология щитовидной железы.

Частота раннего токсикоза при тиреоидной патологии по данным разных авторов колеблется от 25 до 50% [Мельниченко Г. А и соавт., 1999, Му-рашко JI.E., Мельниченко Г.А., Клименченко Н.И. и др., 2000, Забаровская З.В., 2002, Nauman J., Glinoer D., 1996]. В то же время сама беременность, в определенных условиях может явиться пусковым механизмом развитая патологии щитовидной железы.

Учитывая рост йодной эндемии в последние годы и ухудшение экологической обстановки на территории России, способствующее прогрессиро-ванию тиреоидной патологии, изучение состояния щитовидной железы при раннем токсикозе представляет несомненный интерес.

Тиреоидная патология матери оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, развитие нервной системы плода, формирование шггеллекта будущего ребенка. У женщин с патологией щитовидной железы наблюдаются различные осложнения в течении беременности и родов, состояния новорожденного, что выдвигает эту проблему на одно из ведущих мест при изучении тиреоидного статуса у женщин с ранним токсикозом. Беременность и роды у этих женщин характеризуются высокой частотой осложнений: ранним токсикозом, гестозом (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%), угрозой прерывания беременности [Г.А. Мельниченко, C.B. Лесникова, 1999].

Беременность является наиболее мощным фактором, потенцирующим влияние дефицита йода как на организм матери, так и плода, или, по словам D. Glinoer (1997), является пусковым фактором йодного "обкрадывания" и приводит к состоянию относительного дефицита йода. Установлено, что заболевания щитовидной железы наблюдаются преимущественно у женщин, нередко манифестируя и прогрессируя именно во время беременности в связи с усилением физиологической тиреоидной стимуляции, особенно выраженной, по данным Glinoer (1997), в йоддефицшных регионах и, по-видимому, играет определенную роль в генезе раннего токсикоза.

У новорожденных от матерей с патологией ЩЖ возможно развитие перинатальной энцефалопатии, анемии, внутриутробной гипотрофии, наиболее часто происходит поражение центральной нервной системы (ЦНС) -гидроцефалия, микроцефалы, функциональные нарушения и эндокринной системы - врожденный гипотиреоз, -пгреотоксикоз [Щеплыгина Л.А., 1999, Касаткина ЭЛ., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др, 2001].

В течение последних лет в центре внимания исследователей находится проблема изучения клинических особенностей гестации у беременных с заболеваниями щитовидной железы, особенно раннего токсикоза на фоне эндокринной патологии, что связано с осложненным течением беременности у этих женщин, необходимостью применения длительной корригирующей терапии из-за проявления процессов нарушения адаптации новорожденного [Степанова Е.М.,2004].

Несмотря на то, что гормональные факторы имеют большое значение в становлении и развитии всех обменных процессов при беременности и, в частности, в формировании, развитии и жизнедеятельности внутриутробного плода в условиях нормы и патологии, эндокринология в акушерстве до последнего времени не получила должного освещения.

Ранняя диагностика и своевременное лечение патологических изменений тиреоидной функции у женщин с ранним токсикозом будут способствовать улучшению процесса вынашивания беременности, рождению физически и интеллектуально здорового ребенка и профилактике физического здоровья женщины.

Цель исследования

Оценка функционального состояния щитовидной железы у женщин с ранним токсикозом для оптимизации тактики их ведения.

Задачи исследования

1. Выявить частоту тиреоидной патологии у женщин с ранним токсикозом во время беременности.

2. Изучить течение беременности и исход родов у женщин с ранним токсикозом, проживающих в регионе йодной недостаточности.

3. Изучить размеры и эхоструктуру щитовидной железы у беременных женщин при раннем токсикозе и исследовать тиреоидный статус у них.

4.Определить показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с ранним токсикозом при патологии щитовидной железы.

5. Составить алгоритм обследования, ведения и лечения беременных с ранним токсикозом в условиях йодного дефицита.

Новизна исследования

1) Впервые проведено изучение влияния тиреоидной патологии на нарушение адаптационных механизмов при раннем токсикозе.

2) Изучен тиреоидный статус у беременных с ранним токсикозом.

3) Определены показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с ранним токсикозом при патологии щитовидной железы.

4) Разработан метод комплексной патогенетически обоснованной профилактики дисфункции щитовидной железы у женщин с ранним токсикозом в условиях йодного дефицита.

5) Впервые составлен алгоритм обследования, ведения и лечения беременных с ранним токсикозом в условиях йодного дефицита.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для планирования беременности у женщин с тиреоидной патологией, выбора метода контрацепции. Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у женщин с ранним токсикозом и тиреоидной патологией.

Разработанный нами алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с ранним токсикозом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях.

Разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы и может быть применена в повседневной практике.

Внедрите результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№19) 26 сентября 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и ре-продуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 12 мая 2008 г.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Изданы монография «Состояние щитовидной железы при раннем токсикозе» и методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Тяжесть клинических проявлений раннего токсикоза зависит от функционального состояния щитовидной железы на момент наступления беременности.

2. При раннем токсикозе средней и тяжёлой степени возможно появление симптомов гипертиреоза вплоть до развития тиреотоксикоза. В связи с чем, важно не только диагностировать наличие заболевания щитовидной железы, но точно определить степень нарушения её функции.

3.У'женщин с ранним токсикозом выявлено подавление гипофгоарно-тиреоидной системы, что проявляется снижением уровня ТТГ. Всем женщинам с ранним токсикозом необходимо проводить исследование функционального состояния щитовидной железы (включая исследование тирео-идных гормонов, ТТГ, УЗИ и допплерометрию сосудов щитовидной железы, и антитиреоидных антител в сыворотке крови).

■ 4. На фоне раннего токсикоза средней и тяжёлой степени происходит выраженная гиперстимуляция 'щитовидной железы, усиление васкуляриза-ции и кровотока в артериях щитовидной железы и впоследствии (при отсутствии своевременной адекватной терапии), истощение компенсаторно-приспособительных механизмов.

5. Индивидуальная йодная профилактика с суточным потреблением 200 мкг йода целесообразна у всех беременных женщин с нормальной функцией щитовидной железы, независимо от наличия у них заболеваний щитовидной железы в анамнезе

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 13 рисунков.

Указатель литературы включает 197 источников. 80 - на русском и 117-на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 160 беременных женщин. Наблюдаемые были распределены следующим образом:

1 группа - основная - 110 беременных женщин с ранним токсикозом.

2 группа - контрольная - 50 здоровых беременных без раннего токсикоза, которые состояли на учёте в муниципальной женской консультации

(здоровые женщины были взяты с целью исключения'влияния акушерской и экстрагенитальной патологии на течение беременности, родов и на плод).

Для изучения особенностей метаболических процессов в крови определяли общий белок, белковые фракции, аспартат аминотрансферазу (ACT), аланинаминотрансферазу (AJIT), билирубин, глюкозу, креатшпш, электролиты (Na, К, Са, Mg).

Содержание общего белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуреговой реакции, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с сульфатом меди и образовывать соединение, окрашенное в фиолетовый цвет. Белковые фракции определяли колориметрическим методом осаждения смесью фосфатов по Олла-Маккарди, используя основной фосфатный реактив.

Глюкозу исследовали ферментативным методом с помощью набора коммерческих реактивов фирмы "Vital Diagnostics" (г. Санкт-Петербург).

Креатинин определяли по цветной реакции Яффе по методике Поппе-ра, билирубин по методике Иендрашика. ACT и АЛТ определяли по наборам коммерческих реактивов фирмы "Boehringer Mannheim" (ФРГ).

Электролиты исследовали на микроанализаторе Medica EasyLyte PLUS Na\K\Cl с помощью готовог о коммерческого пакета со стандартными реактивами с автоматической калибровкой. Содержание общего магния и кальция сыворотки крови определяли колориметрическим методом с использованием реактивов «Магний-1», (ксилидиловый синий, без делротеинизации) и «Кальций» (о-крезолфталеинкомплексон) фирмы «Vital Diagnostics» (г. Санкт-Петербург). Определение кислотно-основного состояния и газов крови женщинам (кровь забирали из локтевой вены) и новорожденным (кровь брали из сосудов пуповины) проводилось на газоанализаторе "Mallinckroolt Sensor System". Проводились гормональные исследования (ГШ, ЭЗ, прогестерон, ХГ.

Для оценки экскреции йода с мочой применялся спектрофотометриче-ский церий-арсенитный метод.

Обследование функционального состояния щитовидной железы включало: 1) ультразвуковое исследование щитовидной железы с определением размеров, структуры и признаков органической патологии щитовидной железы; 2) определение уровня гормонов щитовидной железы радиоиммунологическим способом (исследовалось содержание в сыворотке крови гирео-тропного гормона (ТТГ), общего и свободного трийодгаронина (ТЗ) и тироксина (Т4)); 3) консультацию эндокринолога. Радиоиммунный анализ гормонов тиреоидной группы (ТТГ, ТЗ, Т4), кортизола, ХГЧ проводился с помощью диагностических наборов IMMUNOTECH a.s. Immunotech S.A. -(Чешская Республика).

Количественные показатели результатов исследований подвергнуты статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостатистика».

Результаты исследования и их о осуждение

Для решейия поставленных задач было проведено проспективное исследование с 2005 по 2007 г.г. на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ДГМА, на базах Республиканского Перинатального Центра, муниципальной женской консультации №4 и муниципальных родильных домов города Махачкалы, а также в лабораториях ДНЦ РАМН, Республиканской клинической больницы и Республиканского диагностического центра. Работа выполнена в рамках программы «Безопасное материнство».

Под нашим непосредственным наблюдением находились 160 беременных женщин. Из них 110 беременных женщин с ранним токсикозом составили основную группу исследованш. А 50 здоровых женщин с нормальной функцией щитовидной железь1, состоявших на учёте в муниципальной женской консультации №4 г. Махачкалы, выделены в группу контроля.

1 ! Всем пациенткам, согласно существующим стандартам обследования беременных женщин, произведены клинические и лабораторные исследования с учётом нозологии Имеющейся патологии.

Возраст пациенток контрольной й основной групп находился в пределах от 16 до 40 лет. Средний возраст пациенток Достоверно не отличался и составил 24,5-2,4 года в основной группе и 23,8 ±1,2 года в группе контроля (р<0,05). Наибольшая часть беременных в обеих группах находилась в возрастном интервале от 21 до 25 лет.

В основной группе беременных хорошими материально-бытовые усло-вйя 'оказались в 6,4% (7) случаев, удовлетворительными - в 59,1% (65), неудовлетворительными - в 23,6% (26) случаев. В группе контроля эти показатели составили 6% (3), 74% (37), 20% (10) соответственно. Мй отметили, что большое число пациенток имело неудовлетворительные материально-бытовые условия. А женщина, проживающая в неблагоприятных социальных условиях, не в состоянии выполнить требования, которые предъявляет беременность к ее организму, не говоря уже об умственном перенапряжений, стрессах, преимущественно семейных, а также производственных.

" Известно, что к возникновению ранних токсикозов предрасполагает недостаточность системы неироэндокринной регуляции приспособительных реакций (интоксикации, инфекционные и другие заболевания в детском и подростковом возрасте, наследственные факторы);

При анализе данных о перенесенных заболеваниях отмечена высокая частота инфекционных и воспалительных заболеваний в препубертатном и пубертатном возрасте. В основной группе количество больных, перенесших в детстве воспалительные и инфекционные заболевания, было в 5,5 раз больше, чем среди женщин группы контроля и составило 73 (66,4%) про-

тив 6 (12%) случаев соответственно (различия достоверны при р<0,001). При этом необходимо отметить, что некоторые из пациенток имели в анамнезе не одно, а несколько перенесенных заболеваний.

Наиболее часто в основной группе встречались такие инфекционные заболевания, как корь - у 23 (20,9%) женщин, ветряная оспа - в 47 (42,7%) случаях, коклюш - в 8 (7,3%), грипп - в 70 (63,6%), ангина - в 53 (48,2%), хронический тонзиллит - в 35 (31,8%) случаях.

В основной группе беременность наступила на фоне экстрагешггальной патологии в 76,4% (84). У 30% (33) обследованных женщин ранний токсикоз развился на фоне заболеваний щитовидной железы, в частности на фоне диффузного зоба - у 18,2% (20), гипертиреоза - у 8,2% (9), гипотиреоза - у 3,6% (4). Железодефицитная анемия отмечена в основной группе в 8,6 раза чаще, чем в контрольной группе (69,1% (76) против 8% (4) в соответствующих группах).

При анализе частоты беременности у обследованных женщин наблюдается следующая картина. Первобеременными были 48 (43,6%) женщин с ранним токсикозом, 32 (29,1%) имели в анамнезе 2-3 беременности, 30 (27,3%) - имели 4 и более беременностей. Максимальное число беременностей у беременных основной группы составило 8. В контрольной группе 16 (32%) женщин были первобеременными, 30 (60%) имели в анамнезе 2-3 беременности, 4 (8%) - имели 4 и более беременностей. Максимальное число беременностей у беременных группы контроля составило 5.

Анализ кратности родов выявил следующие соотношения. Среди женщин с токсикозом первородящими оказались 49 (44,5%), повторнородящими - 50 (45,5%) пациентки, многорожавшими - 11 (10%). В контрольной группе первородящими были 18 (36%), вторые и третьи роды предстояли 28 (56%) женщинам, у 4 (8%) женщин настоящие роды были четвёртыми.

Развитию ранних токсикозов способствует также влияние патогенных факторов, ведущее к нарушению возникших адаптационных процессов. Это происходит при зкстрагенитальной патологии (заболеваниях сердечнососудистой системы, нарушение деятельности желез внутренней секреции, почек, гепатобилиарной системы, нарушения обмена веществ, выраженные стрессовые ситуаций, интоксикаци, аллергические реакции, иммунологические нарушения.

На нарушение метаболических процессов у женщин с токсикозом указывает такой фактор, как частота поражения желудочно-кишечного тракта в 11,8% случаев (в частности, желудка и желчного пузыря), эндокринной системы (а именно, щитовидной железы) - 30%.

Достаточно высокий процент экстрагешггальной патологии, в частности анемии, у данной категории женщин говорит о наличии резерва для проведения не только адекватной дородовой подготовки, а также, в основном, подготовки очередной беременности.

Возникновению токсикозов способствуют существовавшие до беременности нарушения функций нервной системы, а также перенесенные за-

болевания половых органов, которые могут быть причиной изменений в ре-цепторном аппарате матки и возникновения неадекватных (может быть патологических) импульсов, поступающих в ЦНС. При этом происходит нарушение физиологических процессов, присущих нормальной беременности.

Гинекологический анамнез был отягощен у 102 (92,7%) женщин основной группы и 34 (68%) беременных группы контроля.

Таким образом, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез являются факторами, предрасполагающими к развитию раннего токсикоза во время беременности.

Ранний токсикоз в основной группе проявлялся рвотой в 70,9% (78), слюнотечением (птиализмом) - в 17,3% (19), дерматозом и зудом кожи - в 10% (11), тетанией-в 1,8% (2).

Как видно из представленных данных, наиболее частой формой токсикоза явилась рвота - 70,9%. Принято различать три степени тяжести рвоты беременных: I — легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую (неукротимая, или чрезмерная, рвота). При I степени тяжести рвота возникает до 5 раз в сутки, натощак или бывает связана с приемом пищи и неприятными запахами, общее состояние беременной не нарушается. При II степени тяжести рвота учащается до 10 раз в сутки, появляются симптомы интоксикации. III степень тяжести характеризуется многократной рвотой — до 20 раз в сутки и более, приводящей к быстрому снижению массы тела, метаболическим сдвигам и нарушению функции жизненно важных органов. В нашем исследовании рвота легкой степени отмечена в 37,2% (29) случаев, средней степени тяжести - 47,4%(37), тяжёлой степени-15,4% (12)женщин.

Выявлена зависимость между сроком возникновения и степенью тяжести раннего токсикоза. У 50% женщин основной группы токсикоз развился в сроке от 6 до 10 недель беременности. Ранний токсикоз лёгкой степени чаше всего развивался со срока 6-10 недель беременности - в 72,4% случаев, а тяжёлый токсикоз в 91,7% случаев начинался со сроков от 1 до 5 недель беременности. Таким образом, установлено, что чем раньше возникает ранний токсикоз, тем тяжелее его проявления (различия достоверны при р<0,05).

Угроза прерывания беременности у беременных с ранним токсикозом диагностирована в 1,6 раза чаще, чем у здоровых, и показатель составил 26,4% (29) в основной группе против 16% (8) в группе контроля. Показатели частоты самопроизвольного выкидыша в сравниваемых группах практически не отличались друг от друга и были статистически незначимыми.

В связи с тем, что ранний токсикоз сопровождается рвотой и потерей массы тела, нам представляется интересным анализ динамики массы тела во время беременности у женщин с ранним токсикозом.

Для этого мы сравнивали массу тела исходную (до наступления беременности) и в сроке 12 недель беременности (в конце 1 триместра).

Мы отметили, что в контрольной группе средняя масса тела у беременных увеличилась в течение первого триместра на 1,7±0,1 кг. В то время, как в основной группе отмечается снижение массы тела при токсикозе лёгкой степени в среднем на 0,500±0,05 кг, при токсикозе средней тяжести - на 5,1±0,2 кг, при токсикозе тяжёлой степени - на 7,6 ±0,5 кг (р<0,05).

В группе с ранним токсикозом у беременных без патологии щитовидной железы большую часть составили женщины с низкой массой тела - от 50 до 57 кг, и составили 61% (47) А при гипотиреозе наибольший удельный вес имели женщины с массой тела от 58 до 66 кг - 50% (2 из 4 случаев).

У части (а точнее - у 33,6% (37)) обследованных беременных женщин в основной группе раншш токсикоз развился на фоне заболеваний щитовидной железы. Для решения поставленных в работе задач мы считаем целесообразным разделение основной группы на 4 группы сравнения:

1-ая группа - 77 женщин с ранним токсикозом, у которых до беременности патологии щитовидной железы не было,

2-ая группа - 24 беременных с диагностированным ранее диффузным эндемическим зобом и ранним токсикозом (РТ),

3-ая группа - 9 пациенток с РТ и диагностированным ранее гипертире-озом,

4-ая группа - 4 пациентки с РТ, у которых беременность наступила на фоне гипотиреоза.

В первой группе (с раншш токсикозом) происходило достоверное снижение показателя тиреотропного гормона в 7,2 раза по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (значения составили 0,18±0,03 и 1,3±0,14 МЕ/л соответственно) (р<0,05). Нами выявлено, что во время беременности в 1 группе у 35,1% (27) женщин развился гипертиреоз, а в 11,7% (9) случаев - гипотиреоз. Средние значения показателей свободного трийодтиронина и тироксина в 1-ой группе (у беременных с ранним токсикозом) были выше (4,2±0,5 нмоль/л и 18,4±1,5 пкмоль/л), чем в контрольной группе (3,6±0,1 нмоль/л и 16,8±1,1 пкмоль/л) (р<0,05).

Таким образом, при раннем токсикозе отмечается значительное снижение ТТГ, повышение Т4 общего при нормальных показателях св. ТЗ и Т4 (или значениях ТЗ и Т4 на верхней границе нормативных показателей).

Во второй группе (у пациенток с диффузным зобом и ранним токсикозом) уровень ТТГ был в 7,6 раза ниже, чем в контрольной группе и составил 0,17±0,06 МЕ/л (р<0,05). Показатели уровня тиреоидных гормонов превышали таковые в группе контроля - свободного тироксина в 1,5 раза, а свободного ТЗ - в 2 раза, и составили соответственно 25,7±1,3 пкмоль/л и 7,1±0,2 нмоль/л (р<0,05).

А в груше беременных с ранним токсикозом, у которых беременность наступила на фоне существовавшего ранее гипотиреоза, наблюдалась кардинально противоположная картина - уровень ТТГ был выше аналогичного показателя в конгрольной группе в 4 раза и составил 5,4±0,9 МЕ/л, а уровни св.ТЗ и Т4 были самыми низкими (среди сравниваемых групп) - 1,2±0,03

нмоль/л и 6,2±0,3 пкмоль/л (р<0,05), что соответственно в 3 и в 2,7 раза ниже,, чем в группе контроля.

»'.В „трёх первых группах отмечается картина тиреотоксикоза. Это объясняется тем, что а-субъединица хорионического гонадотропина по молекулярной структуре подобна тиреотропному гормон}' и оказывает выраженное стимулирующее влияние на его рецепторы, а также тем, что тиреоид-ные гормоны оказывают прямое подавляющее действие на секрецию ТТГ. Наиболее выражен тиреотоксикоз в третьей группе - в ней отмечаются самые высокие показатели ТЗ и Т4 (9,5±0,2 и 37,5±0,8) и самые низкие значения ТТГ (0,11±0,01 МЕ/л) (р<0,05). Однако в первой группе тиреотоксикоз имеет преходящий характер (несмотря на значимое снижение ТТГ и повышение общего Т4, уровни свободных ТЗ и Т4 оставались на верхних границах нормы).

Определение концентраций цитокинов в сыворотке крови показало зависимость исследуемых параметров от сроков беременности и степени заболевания щитовидной железы. У женщин с диффузным зобом в 7-8 недель беременности уровни исследуемых показателей близки к значениям исследуемых параметров в контрольной группе (22,3±1,6 и 20,6±2,8 пкг/мл соответственно) (р<0,05). А в сроке 11-12 недель беременности мы наблюдали увеличение содержания ФНОа во 2 группе до 57,3±4,6 пкг/мл, что в 2,6 раза больше, чем исходные значения в 7-8 недель, и в 2.5 раза больше, чем аналогичный показатель в контрольной группе (23,2±3,3 пкг/мл) (р<0,05). Причём во 2 группе содержание ИЛ-1(3 практически не отличалось от показателей в 1 группе и в группе контроля и составило 16,0±1Д пкг/мл, что указывает лишь на лёгкую тенденцию к повышению содержания цитокина в сыворотке крови (р<0,05). В 4 группе (с гипотиреозом и РТ) изменения также носили невыраженный характер, и содержание цитокинов незначительно превышало показатели контрольной группы.

При исследовании уровня ИЛ-ф и ФНОа у беременных с гипертирео-зом появляется увеличение исследуемых показателей уже с 7-8 недель беременности. Содержание ИЛ-1Р увеличилось в 1,6 раза, а ФНОа в 2,8 раза по сравнению с таковыми в контрольной группе. А в 11-12 недель наблюдается резкое увеличение концентрации цитокинов в сыворотке крови: ИЛ-1(3 увеличилось в 3,4 раза, а ФНОа в 3,2 раза по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе, и соответственно в 2,2 и 1,3 раза по сравнению с исходными показателями в 7-8 недель беременности.

Полученные результаты позволили сделать следующее заключение: концентрация цитокинов в сыворотке крови у здоровых женщин не зависит от сроков беременности. А у беременных с заболеваниями щитовидной железы она развивается как в зависимости от степени тяжести заболевании ГЦЖ, так и от сроков гестации. С увеличением срока беременности у женщин с гипершреозом происходит резкое увеличение количества цитокинов ИЛ-1(1 и ФНОа, а при диффузном эндемическом зобе - наблюдается повышение (в 2,6 раза) содержания ФНОа в плазме крови, а уровень ИЛ-1Р не

претерпевает значимых изменений. А при раннем токсикозе (в 1 группе) и при сочетании РТ и гипотиреоза (в 4 группе) отмечался невысокий уровень цитокинов, и численные значения соответствовали показателям в контрольной группе (разница была статистически незначимой).

Но основании проведенных исследований можно сделать заключение, что определение повышения содержания цитокинов в крови у беременных с рангом токсикозом имеет прогностическое значение для выявления осложнений беременности у пациенток при сочетании РТ с заболеваниями ЩЖ. При раннем токсикозе в «чистом» виде данное исследование неинформативно.

Определение содержания в плазме крови электролитов N8", КГ, СГ, Са2" в первом триместре беременности у женщин с ранним токсикозом выявило снижение концентрации всех перечисленных микроэлементов у женщин. Причём отмечается прямая связь между степенью тяжести токсикоза и выраженностью обменных нарушений.

Содержание калия в группе с РТ тяжёлой степени было в 2,1 раза ниже, чем в группе с РТ лёгкой степени, хлоридов и магния - ниже в 1,5 раза, кальция - в 2 раза меньше. Показатель содержания натрия в сыворотке крови при РТ тяжёлой степени был на 11,4% меньше, чем в группе с РТ лёгкой степени. То есть концентрация натрия снижалась не столь значительно, по-видимому это связано с тем, что в основной группе было 32% (35) женщин с нарушенной функцией щитовидной железы (в связи с чем, РТ развивался на фоне относительной пшернатриемии). Метаболические нарушения во многом обусловливают развитие осложнений гестации. В связи с этим необходимы тщательный мониторинг концентрации электролитов в крови беременных с РТ и своевременная адекватная коррекция возникших нарушений обмена веществ.

Достаточное поступление йода и нормальное функционирование щитовидной железы являются необходимым условием физиологического развития беременности и плода.

Суточная потребность в йоде взрослого человека, по рекомендации ВОЗ, составляет 150 мкг. Однако во время беременности потребность в этом микроэлементе значительно возрастает, поэтому для беременных суточная потребность в йоде определена в 200 мкг.

В настоящее время практически вся территория Российской Федерации относится к регионам, эндемичным по дефициту йода. Для оценки тяжести йодного дефицита на территории Республики Дагестан проведено исследование с определением экскреции йода с мочой.

В основной группе в среднем медиана йодурии составила 32,4±1,2 мкг/л, в контрольной группе также был невысокий показатель 37,7±1,3 мкг/л - что свидетельствует об умеренном йодном дефиците у женщин региона.

Однако у 88,2% (97) беременных в основной группе и у 88% (44) обследованных контрольной группы йодурия была ниже предельно допусти-

мого значения (менее 100 мкг/л). Общий процент женщин со сниженными показателями экскреции йода с мочой (частота йодного дефицита) не имел существенных различий в группах исследования. Однако у 28,2% (31) в основной группе и у 26% (13) пациенток группы контроля показатель йоду-рии был менее 20 мкг/л, что указывает на тяжелую йодную недостаточность. Наиболее неблагоприятно^ ситуация складывается в основной группе, где тяжелый йодный дефицит по показателям йодурии отмечается у 28,2% обследованных.

Мы изучали в динамике содержание плацентарного лактогена (ПЛ) и эстриола (Э3) в сыворотке крови беременных для оценки гормональной функции ФПК. В первом триместре (в сроке 11-12 недель) во всех группах с ранним токсикозом отмечается снижение уровня плацентарного лактогена, по сравнению с уровнями показателей в группе контроля. Но во 2 и 3 группах снижение более выражено и показатели были ниже, чем в контрольной группе на 16,9% и 27,3% соответственно.

Проведенные динамические исследования содержания эстриола в сыворотке крови исследуемого контингента женщин показали, что уровень гормона у беременных с ранним токсикозом был достоверно ниже, чем у здоровых женщин. В первой группе показатель ЭЗ был ниже группы контроля в 2 раза, в четвёртой (гипотиреоз и РТ) - в 3,3 раза, и составил соответственно 7,6±0,8 нмоль/л и 4,4±0,6 нмоль/л (р<0,05). Наиболее низкие показатели эстриола зарегистрированы у женщин с ранним токсикозом в группах с диффузным эндемическим зобом и гипертиреозом (в 4,1 раза и 4,5 раза ниже, чем в контроле), что составляет 3,5±0,3 и 3,2+0,8 нмоль/л соответственно (р<0,05).

Результаты исследования показали, что гормонопродуцирующая функция ФПК у всех женщин с ранним токсикозом напряжена. Но наиболее выражены нарушения у беременных с гипертиреозом и с диффузным эндемическим зобом, что позволяет прогнозировать высокий риск развития фетоп-лацентарной недостаточности и угрозу прерывания беременности у данной категории женшин.

В сыворотке крови у беременных с ранним токсикозом и гипотиреозом обнаружены самые высокие показатели среди всех сравниваемых подгрупп - содержание АТ-ТГ составило 412,7±22,1 и АТ-ТПО - 71,9±0,7 МЕ/мл, что в 3,6 раз и в 2,6 раза выше соответственно, чем в контрольной группе (113,4±12,3 и 27,7+3,6 МЕ/мл). Однако в контрольной группе отаечена тенденция на повышение антитиреоидных антител относительно нормативных показателей, что может объясняться тем, что беременные женщины являются группой потенциального риска на развитие гипотиреоза.

Обнаружение антител к тиреоидной пероксидазе - АТ-ТПО во время беременности имеет прогностически важное значение, так как при наличии их в крови в высокой концентрации возникает послеродовый тиреоидит, для которого характерно послеродовое транзигорное (крайне редко - стойкое) нарушение функции ЩЖ.

В наших исследованиях повышение уровня антитиреоидных антител при раннем токсикозе у женщин с патологией щитовидной железы в группе с гипотиреозом и ранним токсикозом наблюдалось в 75% (2 из 4) случаев, в группе с сочетанием РТ с диффузным зобом в - 40% (8 из 20), в группе с РТ и пшертиреозом - 44,4% (4 из 9).

Однако повышение содержания АТ-ТГ и АТ-ТПО наблюдалось не только в группах с патологией щитовидной железы, но и в группе с «чистой» формой раннего токсикоза и у здоровых женщин, что указывает на определённый риск (11,7% (9) и 10% (5) соответственно) развития дисфункции щитовидной железы у данного контингента женщин.

Следовательно, помимо того, что сама по себе беременность вызывает выраженную активацию иммунносупрессивных механизмов в организме женщины, и если дополнительно беременность протекает на фоне патологии щитовидной железы, то это приводит к дефекту иммунокомпетентных клеток (Т-супрессоров), что приводит к срыву естественной толерантности и аутоагрессии к собственным антигенам, сопровождающейся образованием аутоантител и инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками.

Таким образом, патология щитовидной железы у беременных в сочетании с ранним токсикозом является высоким фактором риска на развитие аутоиммунных заболеваний ЩЖ (в частности, аутоиммунного и послеродового тиреоидита).

При УЗ - исследовании щитовидной железы, объём ЩЖ у женщин 1 группы имел тенденцию к увеличен™ по сравнению с группой здоровых женщин. Выявлено, что объем щитовидной железы у женщин с ранним токсикозом превысил таковой в сравнении с группой контроля на 29,4% (составив 17,55±1,4 см3 (р<0,05)).

Нами установлено, что объёмы ЩЖ в контрольной группе и в 1 группе (с ранним токсикозом без патологии щитовидной железы) были не более 18 см3 и соответствовали 12,91+0,5 и 17,55±1,4 см3 (р<0,05).

Причём средние значения объёмов как левой, так и правой долей в 1 группе были в 1,4 раза больше, чем в контрольной группе (8,24±1,2 и 9,41±0,5 см3 против 6,0±0,4 и 6,91±0,1 см* в соответствующих группах) 0X0,05).

В трёх группах беременных с ранним токсикозом в сочетании с различной патологией ЩЖ объёмы железы были намного больше, чем в 1 группе. Наибольшие размеры щитовидной железы отмечены в группе женщин с сочетанием диффузного зоба и раннего токсикоза. Общий объём ЩЖ составил 30,37±2,5 см3 (р<0,01), что в 1,7 раза больше, чем в 1 группе, и в 2,5 раза больше, чем в группе контроля. Данный факт безусловно связан с имеющейся до беременности фоновой патологией ЩЖ и усугублением её течения в связи с развитием раннего токсикоза во время беремешюсти.

Различия показателей среднего объёма щитовидной железы в третьей и четвёртой группах были незначительными (составив 28,42±2,7 и 26,31±3,5

см3 (р<0,01) соответственно). У женщин с ранним токсикозом в сочетании с гипер- и гипотиреозом показатели объёма ЩЖ превышали таковые в контрольной группе в 2 раза, а в сравнении в первой подгруппой - в 1,5 раза.

Таким образом, при раннем токсикозе наблюдается тенденция к гиперплазии щитовидной железы, что при имеющейся фоновой патологии (с нарушением функции ЩЖ) носит более выраженный характер.

Эхографическая картина ЩЖ характеризовалась усилением её васку-лярнзации. Для оценки степени васкуляризации и характера кровотока в нижних и верхних щитовидных артериях проводилось цветовое допплеров-ское картирование и импульсная допплерометрия с последующей обработкой полученных данных. Были проанализированы данные, полученные при ультразвуковом исследовании кровотока в артериях ЩЖ у пациенток в трёх группах: 1-е ранним токсикозом, 2-е сочетанием патологии щитовидной железы и РТ, в группе контроля. Установлено, что показатели скоростей кровотока симметричны при исследовании слева и справа, также не выявлено существенных различий в характеристиках кровотока в нижних и верхних щитовидных артериях.

Наиболее выраженные изменения наблюдались в группе женщин, у которых ранний токсикоз развился на фоне заболевания щитовидной железы: отмечено увеличение значений как систолической, так диастолической скорости кровотока до 28,1±2,3 и 10,4±0,7, а также снижение индекса резистентности в щитовидных артериях до 0,43±0,002, ПИ до 0,56±0,001 (р<0,001). Показатели кровотока в 1 группе бьши в пределах нормативных значений, но средние значения скорости кровотока и индексов - ИР и ПИ -превышали аналогичные показатели в контрольной группе. Так, показатель систолической скорости кровотока в 1 группе составил 27,3±2,2 см/с, а в контрольной группе - 18,1±1,07 см/с, диастолической скорости - 9,2±0,5 и 7,6 ±0,3 см/с (р<0,001) соответственно, ИР в 1 группе - 0,62±0,001 против 0,70±0,004 в группе контроля.

Затем нами изучены показатели кровотока в зависимости от степени тяжести токсикоза. Выявлено, что при лёгкой степени раннего токсикоза показатели кровотока в ЩЖ при сочетании раннего токсикоза и заболеваний ЩЖ свидетельствуют о включении компенсаторных механизмов централизации кровообращения. По мере увеличения срока беременности наблюдается повышение СДО (систолодиасголического отношения) и ИР (СДО с 2,21 ±0,08 в 7-8 недель до 2,47±0,08 в сроке 11-12 недель, ИР с 0,53±0,04 до 0,67±0,02 в соответствующих сроках). При тяжёлой степени токсикоза происходит истощение компенсаторно-приспособительных механизмов - происходит резкое падение СДО с 1,71 ±0,03 до 1,22±0,03 и ИР - с 0,42±0,05 до 0,30±0,02, то есть усиление васкуляризапии и кровотока в сосудах щитовидной железы, и как следствие - увеличение объёма щитовидной железы вплоть до развития тиреотоксикоза.

Таким образом, на фоне раннего токсикоза средней и тяжёлой степени происходят патологические изменения, которые способствуют выраженной

гиперстимуляции щитовидной железы, усилению васкуляризации и кровотока в артериях щитовидной железы и впоследствии (при отсутствии своевременной адекватной терапии), истощению компенсаторно-приспособительных механизмов.

Изучены наиболее часто встречавшиеся осложнения беременности во втором и третьем триместрах у обследованного контингента женщин.

Наиболее часто во всех представленных группах развивалась анемия. И если в первом триместре в основной группе показатель частоты развития данной патологии составил 69,1% (76), то после 12 недель - увеличился в 1,2 раза и составил 84,5% (93). При детальном анализе было выявлено, что при сочетании раннего токсикоза с гипертиреозом и гипотиреозом анемия развивается в 100% случаев. При диффузном зобе - показатель частоты анемии составил 85% (17), при «чистой» форме раннего токсикоза - 81,8% (63). На втором месте по частоте возникновения - угроза прерывания беременности, показатели которой в 1 группе (РТ) в 2,9 раза (р<0,05) превосходят таковые в группе контроля и составляют 53,2% (41) и 18% (9) соответственно. Чаще всего угроза прерывания беременности развивалась в 3 (ш-пертиреоз и РТ) и 4 группе (гипотиреоз и РТ), где показатели составили соответственно 66,7% (6) и 75% (3) случаев.

Довольно часто развивается фетоплацентарная недостаточность, что происходит на фоне угрозы прерывания беременности и гестащюнной анемии. Наибольший показатель частоты развития ФПН отмечен во второй группе (РТ и диффузный эндемический зоб), который составил 60% (12), что в 2,7 раза чаще, чем в группе контроля (22%(11) наблюдений).

Гестоз выявлен в группе контроля в 6% (3) случаев. Чаще всего гестоз развивался в 3 и 4 группах (в 55,6% (5) и 50% (2) случаев в соответствующих группах). Таким образом, частота развития гестоза в 9,3 и 8,3 раза больше (р<0,05) у больных с гипер- и гипотиреозом, чем у здоровых беременных. Частое возникновение поздних гестозов объясняется нарушением обмена веществ (водно-солевого, белкового, липидного, гормонального) при раннем токсикозе, создающим благоприятный фон для проявления данного осложнения беременности.

Заслуживает внимания такое осложнение как преждевременные роды, по сравнению с контрольной группой данная патология встречается у женщин с сочетанием гипер- и гипотиреоза с ранним токсикозом соответственно в 11,1 и 12,5 раз чаще (р<0,05), что составляет 44,4% (4) и 50% (2) против 4% (2). Указанное осложнение беременности может быть объяснено гормональным дисбалансом, имеющим место при данной тиреоидной патологии.

Таким образом, как видно из представленных данных, у беременных с ранним токсикозом и заболеваниями щитовидной железы повышен риск развития гестационных осложнений.

Как было указано ранее, в первом триместре у 5 (4,5%) женщин основной группы беременность окончилась ранним самопроизвольным выкиды-

шем в сроках 7-8 недель беременности (из них 2 беременные с гипотирео-зомуЛ! по 1 случаю в остальных трёх группах основной группы). Самопроизвольный поздний выкидыш наблюдался в нашем исследовании в 2 случаях в сроках 17-18 недель (при гипертиреозе) и 20-21 недели беременности (при диффузном зобе).

Своевременными родами закончилась беременность у 84 (76,4%) женщин основной группы и у 44 (88%) здоровых женщин. Преждевременные роды наступили у 14 (12,7%) беременных основной группы и у 2 (4%) беременных группы контроля, запоздалые роды - в 5 (4,5%) и 2 (4%) случаях соответственно.

В 1 группе раннее излитое околоплодных вод осложнило течение родового акта в 2,8 раза реже, чем у женщин 3 группы, и в 3,2 раза реже, чем в 4 группе (15,6% против 44,4% и 50% соответственно). Слабость родовой деятельности наиболее часто отмечена у беременных с ранним токсикозом на фоне гипотиреоза - 50% случаев.

При раннем токсикозе в «чистой» форме процент осложнений родов и раннего послеродового периода находится в пределах среднепопуляцион-ных показателей. А при сочетании тиреоидной патологии с ранним токсикозом частота осложнений у рожениц намного выше, чем в 1 группе. Причём чаше всего осложняется течение родов при сочетании гипотиреоза гг гипертиреоза с ранним токсикозом.

Анализируя частоту осложнений течения родов нами было выявлено, что по мере увеличения количества родов возрастает и частота осложнений. В родах у многорожавших женщин с рангам токсикозом чаще, чем у перво-и повторнородящих, отмечаются раннее излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение, разрывы промежности, а также оперативное родоразрешение.

Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в основной группе на первой минуте равнялась 7,75±0,81 балла, на пятой - 8,18± 1,24 балла (р<0,05).

Оценку 8-9 баллов как на первой, так и на пятой минуте после рождения получили абсолютное большинство детей в группе контроля и составили 78% (39) и 90% (45) соответственно. Аналогичные показатели в группе с ранним токсикозом составили лишь 75,3% (58) и 81,8% (63). Наихудшие результаты отмечены в группах с гипер- и гипотиреозом. Удельный вес новорожденных с оценкой 6 и менее баллов в этих группах было наибольшим и составил соответственно на 1-ой минуте - 22,2% (2) и 25% (1) и 5-ой минуте - и 11,1% (1) и 25% (1). Наибольший средний балл получили новорожденные из первой группы - с ранним токсикозом без заболевания ЩЖ (8,9±0,03 балла, щж р<0,001).

При исследовании частоты осложнений у новорожденных нами обнаружено, что при раннем токсикозе у матери процент осложнений со стороны новорожденного очень мал. Однако, при раннем токсикозе, развившемся

на фоне тнреоидной патологии, очень часто развивается синдром дезадаптации. Наиболее часто встречается гипотрофия плода - 55,6% (5) и 75% (3) в 3 и 4 группах соответственно, что в 11 и 14 раз больше, чем в первой группе (5,2% (4)). На втором месте по встречаемости - хроническая внутриутробная гипоксия плода - наибольшие значения в 3 и 4 группах - 44,4% (4) и 50% (2) наблюдений. Гипоксическое поражение ЦНС обнаружено у каждого третьего ребёнка, рождённого матерью с гипертиреозом (33,3%), и у каждого четвёртого ребёнка от матери с гипотиреозом (25%). Также достаточно часто диагностирована незрелость у новорожденных.

В результате проведенных нами исследований было выявлено, что беременность и роды у женщин с ратшм токсикозом и тиреоидной патологией протекают с большим числом осложнений, неблагоприятно влияющих на плод и новорожденного. Следовательно, необходимо, принять меры по улучшению качества пренатальной подготовки и разработать эффективную систему профилактики осложнений и рационального родоразрешения женщин с тиреоидной патологией.

Выявлено, что тяжесть клинических проявлений раннего токсикоза зависит от функционального состояния щитовидной железы на момент наступления беременности.

При выборе комплекса лечебных мероприятий у родильниц с патологией щитовидной железы мы исходили из полученных нами результатов.

Для оптимизации ведения беременности у обследованного контингента женщин мы использовали превентивную терапию, начиная её за 3 месяца до планируемой беременности.

Лечение состояло в интенсивной, комплексной, патогенетически обоснованной терапии патологии щитовидной железы в сочетании с препаратами, способствующими повышению иммунологической защиты, а также препаратами, содержащими йод. Особое внимание обращалось на питание женщин, которое включало достаточное количество белков, витаминов. Разработанный алгоритм обследования и лечения женщин с ранним токсикозом и патологией щитовидной железы представлен ниже на рисунке 1.

После проведенного лечения осложнения беременности во втором и третьем триместрах снизились в 2,8 раза. Частота развития патологии родов и послеродового периода уменьшалась в 3,6 раза. Показатель осложнений со стороны новорожденных - после проведенной подготовки по предложенному алгоритму - снизился в 4 раза.

Таким образом, предложенная нами система дородовой подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации и благоприятному её исходу.

Рисунок 1

Алгоритм обследования н лечения женщин с ранним токсикозом и патологией щптовпднон железы

Выводы

1. У женщин с ранним токсикозом во время беременности частота развития диффузного зоба в нашем исследовании составила 18,2%, гиперти-реоза - 8,2%, гипотиреоза - 3,6%.

2. Чаще всего течение беременности у женщин с ранним токсикозом, проживающих в регионе йодной недостаточности, осложнялось желе-зодефицитной анемией - в 69,1% случаев, фетоплацентарной недостаточностью - 46,4%, угрозой прерывания беременности - в первом триместре у 26,4%, во втором и третьем триместре - у 56,4% беременных.

3. При раннем токсикозе наблюдается тенденция к гиперплазии щитовидной железы, что при имеющейся фоновой патологии ГЦЖ носит более выраженный характер. На фоне раннего токсикоза средней и тяжёлой степени происходят патологические изменения, которые способствуют усилению васкуляризации и кровотока в артериях щитовидной железы. При изучении тиреоидного статуса отмечалось значительное снижение ТТГ, повышение Т4 общего.

4. Определение содержания в плазме крови электролитов На', К*, СГ,

Са2+ в первом триместре беременности у женщин с ранним токсикозом выявило снижение конценграции всех перечисленных микроэлементов, отмечалась прямая связь между степенью тяжести токсикоза и выраженностью обменных нарушений. При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в крови у беременных с ранним токсикозом выявлены предацидоз, тенденция к гипоксемии и гипер-капнии.

5. Разработанный алгоритм обследования и лечения женщин с ранним токсикозом и патологией щитовидной железы позволит снизить частоту осложнений беременности у данной категории пациентов.

Практические рекомендации

1. Всем женщинам с ранним токсикозом необходимо проводить исследование функционального состояния щитовидной железы (включая исследование тиреоидных гормонов, ТТГ, УЗИ и допплерометршо сосудов щитовидной железы, и антитиреоидных антител в сыворотке крови).

2. Всем беременным с первого триместра рекомендуем применять йодид калия в дозе 200 мкг/сут, ежедневно в пищу использовать йодированные продукты питания, комплексные витаминно-минеральиые препараты, содержащие йод (витрум-пренатал, прегнавит).

3. При эндемическом зобе, а также выраженной недостаточности йода и наличии в анамнезе зоба применять комбинации препаратов йода с ле-вотироксином (100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида).

4. При тиреотоксикозе (гипертиреозе) - назначается пропилтиоурацил в дозе 100 мкг/день. Дозу тиреостатиков во втором триместре снижают, а

в третьем триместре полностью отменяют препараты. Тиреостатики после родов назначают снова или увеличивают их дозу. 5. Лечение гипотиреоза проводить с помощью заместительной терапии Ь-тироксином, дозу которого рассчитыватьс учётом срока беременности. Дозу Ь-тироксина (Ь-Т4) необходимо изменить так, чтобы быстро произошла нормализация уровня ТТГ — менее 2,5 мЕд/л в первом триместре (или 3,0 мЕд/л во втором и третьем) или чтобы он достиг нормального для соответствующего триместра уровня. Если гипотиреоз был диагностирован до беременности, перед зачатием рекомендуется подбор дозы Ь-Т4 с целью достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биремова Д. Р. Оценка состояния функции щитовидной железы при раннем токсикозе в условиях региона с йодной недостаточностью // В сб.: Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М,- 2007 -СИ.

2. Биремова Д. Р. Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с ранним токсикозом // Уральский Медицинский Журнал - 2008 - №2(42) - С 71.

3. Биремова Д. Р. Оценка степени тяжести йодного дефицита у женщин с ранним токсикозом, проживающих в йоддефицитном регионе // Материалы Международного конгресса «Новые аспекты диагностики и терапии патологии беременности» - М. - 2008 - С 14.

4. Биремова Д. Р., Омаров С.-М. А. «Состояние щитовидной железы при раннем токсикозе // Махачкала - 2008 - 182 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину;

АТ-ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе;

БФИ11 - биофизический профиль плода;

ЖДА - железодефицитная анемия;

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода;

ИР - индекс резистентности;

КОС - кислотно-основное состояние;

КСК - кривые скоростей кровотока;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

ПИ - пульсационный индекс;

ИЛ - плацентарный лактоген;

РТ - ранний токсикоз;

СДР - синдром дыхательных растройств;

СДО - систолодиастолическое отношение;

ТЗ - трийодгиронин;

Т4 - тироксин;

ТТГ - тиреотропный гормон;

ФПК- фетоплацентарный комплекс;

ФПС — фетоплацентарная система;

ФПН - фетоплацентарная недостаточность;

III 1С - центральная нервная система;

ЩЖ - щитовидная железа;

ЭЗ - эстриол.

Формат 30x42 '/4. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризографная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ИП Гаджмева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47 1г12СИ=1тЕ2=

Оглавление диссертации Биремова, Джанетта Рафиковна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о раннем токсикозе беременных.

1.2. Функция щитовидной железы и метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности.

1.3. Физиологическая адаптация щитовидной железы к беременности и адаптация в условиях йоддефицита.

1.4. Состояние плода и новорожденного в условиях дефицита йода.

1.5. Особенности лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний щитовидной железы у беременных и плода.

1.6. Профилактика и лечение тиреоидной патологии у женщин во время беременности.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-статистический метод обследования.

2.2. Биохимические исследования.

2.3. Метод оценки экскреции йода с мочой.

2.4. Гормональные исследования.

2.5. Функциональные исследования.

2.6. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Течение беременности у женщин с ранним токсикозом (в первом триместре).

4.2. Исследование гормональной функции щитовидной железы при раннем токсикозе.

4.3. Определение цитокинов в сыворотке крови у беременных с ранним токсикозом.

4.4. Исследование показателей электролитного обмена у женщин с ранним токсикозом.

4.5. Оценка степени тяжести йодного дефицита у женщин с ранним токсикозом, проживающих в йоддефицитном регионе.

4.6. Изучение гормональной функции ФПК у женщин с ранним токсикозом.

4.7. Исследование антител к щитовидной железе у женщин с ранним токсикозом.

4.8. Ультразвуковое и допплерометрическое исследование щитовидной железы при раннем токсикозе.

4.9. Течение беременности (во II и III триместрах) и исход родов у женщин с ранним токсикозом и тиреоидной патологией

4.10. Профилактика и лечение тиреоидной патологии у женщин во время беременности.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Биремова, Джанетта Рафиковна, автореферат

Актуальность проблемы

Ранний токсикоз — одна из актуальных проблем современного акушерства, в патогенезе которого немалая роль принадлежит экстрагенитальным заболеванием, среди них ведущее место занимает патология щитовидной железы.

Частота раннего токсикоза при тиреоидной патологии по данным разных авторов колеблется от 25 до 50% [Мельниченко Г.А и соавт., 1999, Мурашко JI.E., Мельниченко Г.А., Клименченко Н.И. и др., 2000, Забаровская З.В., 2002, Nauman J., Glinoer D., 1996]. В то же время сама беременность, в определенных условиях может явиться пусковым механизмом развития патологии щитовидной железы. И

Учитывая рост йодной эндемии в последние годы и ухудшение экологической обстановки на территории России, способствующее прогрессированию тиреоидной патологии, изучение состояния щитовидной железы при раннем токсикозе представляет несомненный интерес.

Тиреоидная патология матери оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, развитие нервной системы плода, формирование интеллекта будущего ребенка. У женщин с патологией щитовидной железы наблюдаются различные осложнения в течении беременности и родов, состояния новорожденного, что выдвигает эту проблему на одно из ведущих мест при изучении тиреоидного статуса у женщин с ранним токсикозом. Беременность и роды у этих женщин характеризуются высокой частотой осложнений: ранним токсикозом, гестозом (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%), угрозой прерывания беременности [Г.А. Мельниченко, С.В. Лесникова, 1999].

Беременность является наиболее мощным фактором, потенцирующим влияние дефицита йода как на организм матери, так и плода, или, по словам D. Glinoer (1997), является пусковым фактором йодного "обкрадывания" и приводит к состоянию относительного дефицита йода. Установлено, что заболевания щитовидной железы наблюдаются преимущественно у женщин, нередко манифестируя и прогрессируя именно во время беременности в связи с усилением физиологической тиреоидной стимуляции, особенно выраженной, по данным Glinoer (1997), в йоддефицитных регионах и, по-видимому, играет определенную роль в генезе раннего токсикоза.

У новорожденных от матерей с патологией ЩЖ возможно развитие, перинатальной энцефалопатии, анемии, внутриутробной гипотрофии, наиболее часто происходит поражение центральной нервной системы (ЦНС) - гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения и эндокринной системы - врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз [Щеплыгина JI.A., 1999, Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова JI.M. и др, 2001].

Цель исследования

Задачи исследования

1. Выявить частоту тиреоидной патологии у женщин с ранним токсикозом во время беременности.

4. Изучить показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с ранним токсикозом при патологии щитовидной железы.

Новизна исследования

2) Впервые изучен тиреоидный статус у беременных с ранним токсикозом.

3) Впервые изучены показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с ранним токсикозом при патологии щитовидной железы.

4) Впервые разработан метод комплексной патогенетически обоснованной профилактики дисфункции щитовидной железы у женщин с ранним токсикозом в условиях йодного дефицита.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№19) 26 сентября 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и, кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 12 мая 2008 г.

Объём и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование патогенетической терапии раннего токсикоза с учетом функционального состояния щитовидной железы."

Выводы

1. У женщин с ранним токсикозом во время беременности частота развития диффузного зоба в нашем исследовании составила 18,2%, гипертиреоза — 8,2%, гипотиреоза - 3,6%.

2. Чаще всего течение беременности у женщин с ранним токсикозом, проживающих в регионе йодной недостаточности, осложнялось железодефицитной анемией - в 69,1% случаев, фетоплацентарной недостаточностью - 46,4%, угрозой прерывания беременности — в первом триместре у 26,4%, во втором и третьем триместре — у 56,4% беременных.

3. При раннем токсикозе наблюдается тенденция к гиперплазии щитовидной железы, что при имеющейся фоновой патологии ЩЖ носит более выраженный характер. На фоне раннего токсикоза средней и тяжёлой степени происходят патологические изменения, которые способствуют усилению васкуляризации и кровотока в артериях щитовидной железы. При изучении тиреоидного статуса отмечалось значительное снижение ТТГ, повышение Т4 общего.

4. Определение содержания в плазме крови электролитов Na+, К+, СГ, Mg2+, Са2+ в первом триместре беременности у женщин с ранним токсикозом выявило снижение концентрации всех перечисленных микроэлементов, отмечалась прямая связь между степенью тяжести токсикоза и выраженностью обменных нарушений. При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в крови у беременных с ранним токсикозом выявлены предацидоз, тенденция к гипоксемии и гиперкапнии.

5. Разработанная нами система дородовой подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации и благоприятному её исходу.

Практические рекомендации

1. Всем женщинам с ранним токсикозом необходимо проводить исследование функционального состояния щитовидной железы (включая исследование тиреоидных гормонов, ТТГ, УЗИ и допплерометрию сосудов щитовидной железы, и антитиреоидных антител в сыворотке крови).

2. Всем беременным с первого триместра рекомендуем применять йодид калия в дозе 200 мкг/сут, ежедневно в пищу использовать йодированные продукты питания, комплексные витаминно-минеральные препараты, содержащие йод (витрум-пренатал, элевит, прегнавит).

3. При эндемическом зобе, а также выраженной недостаточности йода и наличии в анамнезе зоба применять комбинации препаратов йода с левотироксином (100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида).

4. При тиреотоксикозе (гипертиреозе) - назначается пропилтиоурацил в дозе 100 мкг/день. Дозу тиреостатиков во втором триместре снижают, а в третьем триместре полностью отменяют препараты. Тиреостатики после родов назначают снова или увеличивают их дозу.

5. Лечение гипотиреоза проводить с помощью заместительной терапии L-тироксином, дозу которого рассчитыватьс учётом срока беременности. Дозу L-тироксина (L-T4) необходимо изменить так, чтобы быстро произошла нормализация уровня ТТГ— менее 2,5 мЕд/л в первом триместре (или 3,0 мЕд/л во втором и третьем) или чтобы он достиг нормального для соответствующего триместра уровня. Функцию ЩЖ необходимо повторно оценить через 30 — 40 дней. Если гипотиреоз был диагностирован до беременности, перед зачатием рекомендуется подбор дозы L-T4 с целью достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Дозу L-T4 обычно нужно увеличить на 4-8 неделе беременности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Биремова, Джанетта Рафиковна

1. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Риш М. А., Строчкова Л. С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. М., 1991.

2. Агаджанян Н. А., Сусликов В. Л., Ермакова Н. В., Капланова А. Ш. Эколого-биогеохимические факторы и здоровье человека // Экология человека. 2000. - № 1. - С. 3-5.

3. Бакарадзе Б.Я. Сезонные биоритмы тиреотропина и тироксина у детей разных групп здоровья. Вопросы охраны материнства и детства, т. 31, №10 1986. стр. 28-42.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология. Учебное пособие для субординаторов и интернов, М., 1989. стр 131-196.

5. Балаболкин М.И. Достижения в изучении биосинтеза тиреоидных гормонов. Проблемы эндокринологии, т. 34, №2 1988. стр. 46-50.

6. Барроу Дж.Н. Щитовидная железа и репродукция. Репродуктивная эндокринология под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина, 1998; 587-612.

7. Беккер С.М. Патология беременности, с. 6, Л., 1975;

8. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. /Под ред. Л.И. Бравермана. -М.: Медицина, 2000. 432 с.

9. Бурункулова Ф.Ф., Герасимов Г.Н. Заболевания щитовидной железы у беременных. Проблемы эндокринологии, т. 44, №2 1998. стр. 27-32.

10. Гатаулина Р.Г. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием. Вестн. акуш. и гин. 2001; 38-40.

11. Герасимов Г.А., Иванова Л., Назаров А. и др.Устранение дефицита йода в питании населения Туркменистана путем всеобщего йодирования соли: результаты национального репрезентативного исследования в 2004 году. Пробл. эндокринол. 2006; 52 (4): 13-6.

12. Герасимов Г.А., Акопян Т.Е., Басалисян М.С. и др. Полное устранение дефицита йода в питании населения Армении путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли. Клин, эксперим. тиреоидол. 2006; 2(3): 51-5

13. Герасимов Г.А., Гутекунст Р. Проблемы эндокринологии. 1992. № 6. С.26-27.

14. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. идр. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Адамантъ, 2002, 167 с.

15. Гормонотерапия: Пер. с нем. /Под ред. Шамбаха X., Кнаппе Г., Карола В.-М.: Медицина. 1988.-416 с.

16. Данилова Л.И. Эндемический зоб: клинические аспекты. Проблемы // Мед. новости. 1997. - № 6. - С. 3 - 11.

17. Дедов И. И., Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю. Иод-дефицитные заболевания в Российской Федерации. М., 1999.

18. Дедов И.И, Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Платонова Н.М. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М., 2004, 56 с.

19. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005). М., 2005, 124 с

20. Де Мейер Е.М., Лоуенстейн Ф.У., Тийи К.Г. Борьба с эндемическим зобом. ВОЗ. Женева, 1981.

21. Дефицит йода в питании угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад, 2006

22. Забаровская З.В., Катушкина А.П., Костеева И.А., Губкевич Н.И.с/

23. Иоддефицитные заболевания: новые взгляды на старую проблему. Здравоохранение. 2002; 2: 30-35.

24. Зельцер М. Е. Эндемическая гиперплазия щитовидной железы и резистентность к инфекциям // Дис. д-ра мед. наук. — Алма-Ата, 1978.

25. Зельцер М.Е., Чувакова Т.К., Мезинова Н.Н. и др. Проблемы эндокринологии. 1994. № 5. С. 18-19.

26. Зыкова Т.А., Фефилов А.Л., Цыганова О.А., Мартюшова Н.А. Суханова О.Н., Зыкова С.Н. Скрининг зоба у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования. Проблемы эндокринологии, т. 42, №21996. стр. 17-20.

27. Кадырова Д.А., Атаханова Б.А., Туракулов Я.Х. Изучение полиморфизма гена тиреогглобулина щитовидной железы человека. Проблемы эндокринологии, т. 42, №5 1996. стр. 34-37.

28. Кандрор В.И., Крюкова И.О., Крайнова С.И. Антитиреоидные антитела и аутоимунные заболевания. Проблемы эндокринологии, т. 43, №31997. стр. 28-30.

29. Касаткина Э.П. Йоддефицитные заболевания у детеё и подростков. Проблемы эндокринологии, т. 43, №3 1997. стр. 3-7.

30. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Матковская А.Н., Пыков М.И. Проблемы эндокриноло гии. 1993. № 5. С.22-26.

31. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимова Г.В и др. Проблемы эндокринологии. 1997. № 4. С.22-26.

32. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы //Пробл. эндокринол. 2001. - № 3. - С.10 -15.

33. Кашин В. К. Биогеохимия, фитофизиология и агрохимия йода. — JL, 1987.

34. Киовато JI, Сантини Ф, Линкера. Лечение гипертиреоза.- Тироид Россия.- Сборник лекций.- Москва.- 1997;27-38.

35. Клиническая эндокринология. Под ред. Старковой Н.Т. Руководство для врачей.-Москва.- 1991;108-163.

36. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. -Руководство для врачей. Ленинград. - 1986; 128-63.

37. Ковальский В. В. Геохимическая среда и жизнь. М., 1987.

38. Консенсус: Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение // Пробл. эндокринол. — 1999. — Т. 45. № 6. С. 29-30

39. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. М., 2000; 5.

40. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Рус. мед. журн.1999; 7 (7): 302-8.

41. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности. Гинекология.1999; 2: 4951.

42. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Малясова С.В. Заболевания щитовидной железы и беременность. Русский мед. журнал. 1999,3: 36-42.

43. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения. Врач. 2002; 7: 41-3.

44. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. М: Мед.Эксперт. Пресс. 2003.

45. Методы изучения йододефицитных заболеваний и мониторинг их устранения. Руководство для менеджеров программ. 2-е издание. ВОЗ, МСКЙДЗ, 2002

46. Мурашко Л.Е., Мельниченко Г.А., Клименченко Н.И. и др. Щитовидная железа и беременность //Проблемы берем. 2000. - № 1. - С. 7 - 10.

47. Мурашко Л.Е., Фанченко Н.Д., Клименченко Н.И. и др. Профилактика йоддефицитных заболеваний во время беременности. РМЖ. 2003; 11(1): 7-10.

48. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Эндокринное бесплодие у женщин. М., НЦ АГ и П РАМН. 2004

49. Назаров А.Н., Майорова Н.М., Свириденко Н.Ю. и др. Проблемы эндокринологии. 1994. № 4. С. 11-13

50. Никитин В.Н., Бабенко Н.А. Тиреоидные гормоны и липидный обмен. Физиологический журнал, т. 35 №3 1989. стр. 91-98.

51. Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом. Приказ МЗ СССР № 37 от 14.02.56 года.

52. Покатилов Ю. Г. Биогеохимия биосферы и медико-биологические проблемы. Новосибирск, 1993.

53. Раждабова Ш.Ш. Некоторые показатели химического состава женского молока у женщин с патологией щитовидной железы.// «Медицина.Наука и практика»Журнал 2004.-Вып.1-С.61-63.

54. Раждабова Ш.Ш. К вопросу влияния патологии щитовидной железы на гестацию женщин //Научные труды ДГМА. Сборник. Юбилейный выпуск.-Т.-2002.-С.52-54.

55. Раждабова Ш.Ш., Омаров С-М.О. Особенности гестации у женщин с заболеваниями щитовидной железы

56. Раменская Е.Б. Гипофизарно-тиреоидго-адреналовые взаимоотношения у жителей европейского Севера СССР (аспекты экокологической эндокринологии). Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Архангельск -1992. стр 12-15.

57. Рапопорт Ж.Ж., Прахин Е.И. Школьники. Красноярск, 1972.

58. Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, с 46, М., 1984;

59. Сает Ю. Е., Ревич Б. А., Янин Е. П. Геохимия окружающей среды. М., 1990.

60. Селятицкая В.Г., Одинцов С.В., Обухова JI.A. Морфофункциональные изменения щитовидной железы у лабораторных животных при действии холода. Проблемы эндокринологии, т. 44, №4 1998. стр. 40-42.

61. Серов В.Н. Стрижаков А.Н. и Маркин С.А. Практическое акушерство, с. 145, М., 1989.

62. Скрининг программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей (методические рекомендации). Под ред. акад. РАМН И.И.Дедова. М., 1996

63. Суплотова А.А, Губина В.В, Карнаухова Ю.Б. Скрининг врождённого гипотиреоза как дополнительный метод изучения йоддефицитных заболеваний. Проблемы эндокринологии, т. 44, №1 1998. стр. 15-19.

64. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщины. В кн. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. «Эндокринная гинекология. Клинические очерки»;. Ч. 1.Киев: Заповгг 2003; 303

65. Теппермен Дж, Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. М.: Мир, 1989; с. 274-314

66. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Метод, руководство для врачей, М., 2002

67. Туракулов Я.Х., Ташходжаева Т.П. Внутритиреоидное дейодирование тироксина: влияние ТТГ и денервации щитовидной железы. Проблемы эндокринологии, т. 32, №5 1986. стр. 72-76.

68. Утенина В. В. Диффузный нетоксический зоб у детей (проблема и решение): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Оренбург, 1999.

69. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс,2002

70. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность. Пробл. эндокринол. 2003; 49 (2): 23-31

71. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения.- Тироид Россия.- Сборник лекций.- Москва. -1997;6-12.

72. Шацева Е.И., Кононов Е.И., Суслонова Г.А., Романова Т.Б. Особенности липидного обмена у больных с тиреоидной патологией, жителей европейского севере СССР. Терапевтический архив, т. 63, №10 1991.

73. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 694-718

74. Щеплыгина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков.- Тироид Россия. Сборник лекций.- Москва.- 1997;41-2.

75. Щеплыгина Л.А. Новые возможности профилактики нарушений здоровья детей в йоддефицитном районе //Российский педиатрический журнал.- 1999.-№4.-С. 11 15.

76. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты /Под ред. проф. А.И. Кубарко и проф. S Yamashita. Минск Нагасаки, 1998. — 368 с.

77. Яворовская К.А. Роль эндокринных отклонений в реализации и повышении эффективности программы ЭКО и ПЭ. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1998

78. Яворовская К.А., Щедрина Р.Н., Петрович Е. Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Акуш.и гин. 2004; 6: 8-9

79. Abramson J, Stagnaro-Green A. Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving story. Thyroid 2001; 1 l(l):57-63.

80. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G et al. Overt and subclinical hypothyroidismcomplicating pregnancy. Thyroid 12: 63-68; 2002.

81. Alcaraz G. et al. Pregnancy in patients with differentiated thyroid carcinoma. Poster 2-971.

82. Aghnini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E. et al. The spectrum of thyroid disorders in iodine-deficient community: the Pescopagano survey //J Clin Tndocrinol Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 561-566.

83. Alexander EK, Marqusee, Lawrence J et al. Time of onset and magnitude of increase in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. New Eng J Med (in press, 2004).

84. Arikawa K., Ichikawa Y., Yoshida Т., et al. Blocking type anti thyrotropin receptor antibody in patients with non goitrous hypothyroidism: its incidence and characteristics of action. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1985 — Vol. 60. —P. 953 —958.

85. Arojoki M, Jokimaa V, Juuti A et al. Hypothyroidism among infertile women in Finland. Gynecol Endocrinol 2000; 14 (2): 127-31.

86. Balan KK. et al. Outcome of 249 patients attending a nuclear medicine department with well differentiated thyroid cancer, a 23 year review. Br. J. Radiol. - 1994;(67) 795:283-291

87. Becker DV. Iodine supplementation for pregnancy and lactation United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2006; 16 (10): 949-51

88. Berghout A, Muller AF. Multinodular goiter, toxic adenoma and thyroiditis. In: Harris PE, Bouloux P-MG, Biller BMK, editors. Endocrinology in Clinical Practice. London: Martin Dunitz Ltd, 2003: 269-285.

89. Brent GA. Maternal hypothyroidism: recognition and management. Thyroid 1999; 9(7):661-665.

90. Brown R.S., Bellisario R.L., Botero D., et al. Incidence of transient congenital hypothyroidism due to maternal thyrotropin receptor-blocking antibodies in over one million babies. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1996 — Vol. 81. —P. 1147—1151.

91. Caturegli P., Mariotti S., Kuppers R.C., et al. Epitopes on thyroglobulin: a study of patients with thyroid disease. // Autoimmunity — 1994 — Vol. 18. — P. 41—49.

92. Chiovato L., Vitti P., Santini F., et al. Incidence of antibodies blocking thyrotropin effect in vitro in patients with euthyroid or hypothyroid AT. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990 — Vol. 71. — P. 40 — 45.

93. Corssmit EP, Wiersinga WM. Subclinical functional disorders of the thyroid gland. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 47 (24): 1162-7.

94. Costagliola S., Morgenthaler N.G., Hoermann R., et al. Second generation assay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves' disease. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999 — Vol. 84. — P. 90 — 97.

95. Cramer DW, Sluss PM, Powers RD et al. Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population: is there a link between fertilization and thyroid function? J Assisted Reprod Genet 2003; 20 (6): 210-5.

96. Dai G., Levy O., Carrasco N. Cloning and characterization of the thyroid iodide transporter. // Nature — 1996 — Vol. 379. — P. 458 — 460.

97. Dealtry GB, O'Farrell MK, Fernandez N. The Th2 cytokine environment of the placenta. Int Arch Allergy Immunol 2000; 123(2): 107-119.

98. Delange F., Benker G., Caron Ph. Et al. Europ. J. End. 1997. Vol. 136.-P.180-187.

99. Delange F. Optimal Iodine Nutrition during Pregnancy, Lactation and the Neonatal Period. Int.J.Endicrinol. Metab. 2004; 2: 1-12

100. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 2-12

101. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, Roark ML, Cunningham FG. Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160(l):63-70.

102. Davies T.F., Roti E., Braverman L.E., DeGroot L.J. Thyroidcontroversy-Stimulating antibodies. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998 — Vol. 83. — P. 3777 — 3785.

103. Dunn JT, Delange F. Damaged reproduction: the most important consequence of iodine deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(6):2360-2363.

104. Dussault JH, Fisher DA. Thyroid function in mothers of hypothyroid newborns. Obstet Gynecol 1999; 93(1): 15-20.

105. Esplin M.S, Branch D.W, Silver R, Stagnaro-Green A. Thyroid autoantibodies are not associated with recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(6 Pt 1):1583-1586.

106. Formby B. Immunologic response in pregnancy. Its role in endocrine disorders of pregnancy and influence on the course of maternal autoimmune diseases. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24(1): 187-205.

107. Gerber H. The Thyroid and Iodine. Merck European Thyroid Symposium. Warsaw, 1996. P.65-75.

108. Geva E, Ammit A, Lerner-Geva L et al. Autoimmune disorders: another possible cause for in vitro fertililization and emrio transfer failure. Human Reprod 1995; 10: 2560-3.

109. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency. Merck European Thyroid Symposium "The Thyroid and Iodine". - Warsaw. -1996; 129-42.

110. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. Clinical Obstetrics And Gynecology.- 1997;(40) №1:102-116.

111. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marginally low iodine intake. J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992;75:800-805.

112. Glinoer D. Feto-maternal repercussions of iodine deficiency during pregnancy. Annales d'Endocrinologie (Paris) 64: 37-44; 2003.

113. Glinoer D. Pregnancy and iodine. Thyroid 11: 471-481; 2001.

114. Glinoer D. Potential repercussions for the progeny of maternal hypothyroxinemia during pregnancy. Thyroid 2000; 10(l):59-62.

115. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? Thyroid. 1999

116. Glinoer D. et al. Regulation of maternal thyroid duringpregnancy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990; 71: 276.

117. Glinoer D. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1995;(80) №1:258-69.

118. Glinoer D. et al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. J. Clin. Endocrinol. Metab. -1991;73:421-27.

119. Glinoer D. The reglation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to patholofy //Endocrine Reviews. -1997. Vol. 18, N3. - P.404-433.

120. Glinoer D, Rihai M, Griin JP et al. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 1994, 79: 197-204.

121. Glinoer D, Kinthaert J, Lemone M. Risk\benefit of thyroid hormone suuplementation during pregnancy. Merck European Thyroid Symposium "The Thyroid and Tissues". - Strasburg.- 1994; 194-98.

122. Goldman S, Dirnfeld M, Abramovici H, Kraiem Z. Triiodothyronine (T3) modulates hCG-regulated progesterone secretion, cAMP accumulation and DNA content in cultured human luteinized granulosa cells. Mol Cell Endocrinol 1993; 96 (1-2): 125-31

123. Goodwin TM, Hershman JM. Hyperthyrodism due to inappropriate production of human chorionic gonadotropin.- Clinical Obstetrics And Gynecology.- 1997;(40) №1:32-44.

124. Grassi G, Balsamo A, Ansaldi С et al. Thyroid and infertility. Gynecol Endocrinol 2001; 15 (5): 389-96.

125. Guillaume J. et al. Components of the total thyroid hormoneconcentration during pregnancy: High free thyroxine and blunted thyrotropin (TSH) responseto TSH-releasing hormone in the first trimester. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1985; 60: 678.

126. Innerfield R., Hollander G. S. Thyroidcomplications of pregnancy. Med. Clin. North Am. 1977; 61: 81.

127. Indicators for Assessing Iodine Deficitency Disorders and Their Control Through Salt lodization. № 6. WHO/NUT. Geneva, 1994.

128. Kim C.H, Chae H.D, Kang B.M, Chang Y.S. Influence of antithyroid antiboies in euthyroid women on in vitro fertilization-embryo transfer outcome. Am J Reprod Immunol 1998; 40 (1): 2-8

129. Krassas G.E. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril 2000; 74(6): 1063-70

130. Kutteh W.H, Yetman D.L, Сап' A.C. et al. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertil Steril 1999; 71 (5): 843-8

131. Lejeune B, Grun J.P, De Nayer P, Servais G, Glinoer D. Antithyroid antibodies underlying thyroid abnormalities and miscarriage or pregnancy induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(7):669-672.

132. Li T.C, Makris M, Tomsu M, Tuckerman E, Laird S. Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis. Hum Reprod Update 2002; 8(5):463-481.

133. Mandel S.J, Cooper D.S. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(6):2354-2359.

134. Mariotti S., Pinchera A. In Greer M.A., Ed. The thyroid gland. — Raven Press Ltd, New York — 1990 — P. 147 — 152.

135. Marino M., Zheng G., Chiovato L., et al. Role of megalin (gp330) in transcytosis of thyroglobulin by thyroid cells: a novel function in the control of thyroid hormone release. // J. Biol. Chem. — 2000 — Vol. 275. — P. 7125 — 7138.

136. Marino M., Chiovato L., Friedlander J.A., et al. Serum antibodies against megalin (GP330) in patients with autoimmune thyroiditis. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999 — Vol. 84. — P. 2468 — 2474.

137. Mariotti S., Franceschi C., Cossarizza A., Pinchera A. The aging thyroid. // Endocrine Rev. — 1995 — Vol. 16. — P. 686 — 715.

138. Macchia E., Concetti R., Borgoni F., et al. Assays of TSH-receptor antibodies in 576 patients with various thyroid disorders: their incidence, significance and clinical usefulness. // Autoimmunity — 1989 — Vol. 3. — P. 103 —112.

139. Mariotti S., Pisani S., Russova A., Pinchera A. A new solidphase immunoradiometric assay for anti-thyroglobulin antibody. // J. Endocrinol. Invest. — 1982 — Vol. 5. — P. 227 — 233.

140. Mariotti S., Barbesino G., Caturegli P., et al. Assay of thyroglobulin in serum with thyroglobulin antibodies: an unobtainable goal? // J. Clin. Endocirol. Metab. — 1995 — Vol. 80. — P. 468 — 472.

141. Marcocci C., Vitti P., Cetani F., Pinchera A. Thyroid ultrasonography helps to identify patients with diffuse lymphocytic thyroiditis who are prone to develop hypothyroidism. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991 — Vol. 72.1. P. 209 — 218.

142. Martino E., Aghini Lombardi F., Bartalena L. Enhanced susceptibility to amiodarone-induced hypothyroidism in patients with thyroid autoimmune disease. // Arch. Int. Med. — 1994 — Vol. 154. — P. 2722 — 2729.

143. McKenzie J.M., Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. // Thyroid — 19921. Vol. 2.—P. 155 — 163.

144. Mariotti S., Caturegli P., Piccolo P., et al. Antythyroid peroxidase antibodies in thyroid diseases. // J. Clin. Edocrinol. Metab. — 1990 — Vol. 71. — P. 661 —669.

145. Matalon S.T, Blank M, Ornoy A, Shoenfeld Y. The assotiation between antithyroid antibodies and pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2001; 45 (2):72-77

146. McLachlan S.M., Rapoport B. The molecular biology of thyroid peroxidase: Cloning, expression, and role as autoantigen in autoimmune thyroid disease. //Endocrine Rev. — 1992— Vol. 13. —P. 192 — 206.

147. Mc Kenzie J.M., Zakarija МЛ Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid. -1992;2:155-59

148. Millar LK, Wing DA, Leung AS, Koonings PP, Montoro MN, Mestman JH. Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism. Obstet Gynecol 1994; 84(6):946-949.

149. Momotani N, Ito K, Hamada N, Ban Y, Nishikawa Y, Mimura T. Maternal hyperthyroidism and congenital malformation in the offspring. Clin Endocrinol (Oxf) 1984; 20(6):695-700.

150. Muller A.F, Berghout A. Thyroid autoimmunity and pregnancy outcome. Hot Thyroidology Journal owned by the European Thyroid Association 2. 2002. www.hotthyroidology.com

151. Muller A.F, Verhoeff A, Mantel M.J, Berghout A. Thyroid autoimmunity and abortion: a prospective study in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1999; 71 (1): 30^1

152. Olivar AC, Chaffkin LM, Kates RJ et al. Is it necessary to obtain serum levels of thyroid stimulating hormone and prolactin in asymptomatic women with infertility? Conn Med 2003; 67 (7): 393-5

153. Oravec S, Hlavacka S. Disorders of thyroid function and fertility disorders. Ceska Gynecol 2000; 65 (1): 53-7

154. Parmentier M., Libert F., Maenhaut C., et al. Molecular cloning of the thyrotropin receptor. // Science — 1989 — Vol. 246. — P. 1620 — 1622.

155. Pop VJ. et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? J. Clin. Endocrinol. Metab.-1995;80:3561-66.

156. Pop VJ. et al. Microsomal Ab during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and depression.- Acta Endocrinol. 1993;129:26-30.

157. Poppe K, Glinoer D. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy. Hum Reprod Update 2003; 9 (2): 149-61

158. Poppe K, Glinoer D, Tournaye H et al. Impact of ovarian hyperstimulation on thyroid function in women with and without thyroid autoimmunity. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89 (8): 3808-12

159. Poppe K, Glinoer D, Tournaye H et al. Thyroid function after assisted reproductive technology in vomen free of thyroid disease. Fertil Steril 2005; 83 (6): 1753-7

160. Poppe K, Velkeniers B. Female infertility and the thyroid. Best PractResearch Clin Endocrinol Metabol 2004; 18 (2): 153-65.

161. Poppe K, Velkeniers B. Thyroid disorders in infertile women. Ann Endocrinol 2003; 64 (1): 45-50.

162. Rushworth FH, Backos M, Rai R, Chilcott IT, Baxter N, Regan L. Prospective pregnancy outcome in untreated recurrent miscarriers with thyroid autoantibodies. Hum Reprod 2000; 15(7): 1637-1639

163. Reed H.L., Burman K.D., Shakir K.M. et al. Clin. End. 1986. Vol. 25 (I). P.55-65.

164. Reed H.L., Brice D., Shakir K.M. et al. J. Appl. Physiol. 1996. Vol. 69 (4). P. 1467-1472

165. Rees Smith В., McLachlan S.M., Furmaniak J. Antibodies to the thyrotropin receptor. // Endocrine Rev. — 1988 — Vol. 9. — P. 106 — 121.

166. Rose N.R., and Burek C.L. Antibodies to thyroglobulin in health and disease. // Appl. Biochem. Biotechnol. — 2000 — Vol. 83. — P. 245 — 251.

167. Rose N.R., Twarog F.J., Crowle A.J. Murine thyroiditis: importance of adjuvant and mouse strain for the induction of thyroid lesions. // J. Immunol.1971 — Vol. 106. — P. 698 — 704.

168. Saito S. Cytokine network at the feto-matemal interface. J Reprod Immunol 2000; 47(2): 87-103.

169. Shenker A. Protein-coupled receptor structure and function: the impact of disease causing mutations. // Bailliere's Clin. Endocrinol. Metabol. — 19951. Vol. 9. —P. 427 — 451.

170. Southgate K., Creagh F.M., Teece M., et al. A receptor assay for the measurement of the TSH receptor antibodies in unextracted serum. // Clin. Endocrinol. — 1984 — Vol. 20. — P. 539 — 548.

171. Spitzweg C., Heufelder A.E. Update on the thyroid sodium iodide symporter: a novel thyroid antigen emerging on the horizon. // Eur. J. Endocrinol. — 1997 —Vol. 137. —P. 22 — 23.

172. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002 — Vol. 9. — P. 4042 — 4047.

173. Takasu N., Oshiro C., Akamine H., et al. Thyroid-stimulating antibody and TSH-binding inhibitor immunoglobulin in 277 Graves' patients and in 686 normal subjects. // J. Endocrinol. Invest. — 1997 — Vol. 20. — P. 452 — 461.

174. Vanderpump M., Tunbridge W., French J.M., et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. // Clin. Endocrinol. — 1995 — Vol. 43. — P. 55 — 68.

175. Van Dijke CP, Heydendael RJ, De Kleine MJ. Methimazole, carbimazole, and congenital skin defects. Ann Intern Med 1987; 106(1):60-61.

176. Usala A.L., Wexler I., Posch A., Gupta M.K. Elimination kinetics of maternally derived thyrotropin receptorblocking antibodies in a newborn with significant thyrotropin elevation. // Am. J. Dis. Child. — 1992 — Vol. 146. —P. 1074— 1077.

177. Vassart G., Dumont J.E. The thyrotropin receptor and the regulation of thyroid function and growth. // Endocrine Rev. — 1992 — Vol. 13. — P. 596 —611.

178. Volpe R. Autoimmune thyroiditis, in Werner and Ingbar's The thyroid. — Lippincott Company, Philadelphia — 1991 —P. 921 — 924.

179. Vitti P., Valente W.A., Ambesi-Impiombato F.S., et al. Graves' IgG stimulation of continuously cultured rat thyroid cells: a sensitive and potentially useful clinical assay. // J. Endocrinol. Invest. — 1982 — Vol. 5. — P. 179 — 182.

180. Vitti P., Elisei R., Tonacchera M., et al. Detection of thyroid-stimulating antibody using Chinese hamster ovary cells transfected with cloned human thyrotropin receptor. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993 — Vol. 76. — P. 499 — 503.

181. Vitti P., Rago Т., Chiovato L., et al. Clinical features of patients with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug treatment. // Thyroid — 1997 — Vol. 7. — P. 369 — 375.

182. Vtrmiglio F, Lo Presti VP, Scaffidi G et al. Maternal hypothyroxinaemia during the first of gestation in an iodine deficient area with endemic cretinism and related disorders // Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 42. — P.409- 415.

183. Watanabe I.J., Hashimoto E., Hisamitsu T. The risk factor for development of thyroid disease during interferon-a therapy for chronic hepatitis C. // Am. J. Gastrenterol. — 1994 — Vol. 89. — P. 399 — 408.

184. Weetman A.P., Mc Gregor A.M. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding. // Endocrine Rev — 1994 — Vol. 15. — P. 788 — 830.

185. Wing DA, Millar LK, Koonings PP, Montoro MN, Mestman JH. A comparison of propylthiouracil versus methimazole in the treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(1 Pt 1):90-95.

186. Yen SSC. Neuroendocrinology of reproduction. Reproductive Endocrinology.Philadelphia: WB Saunders 1999; 30-50.

187. Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive Endocrinology. Philadelphia. WB Saunders 1999; 857

188. Zakarija M., McKenzie J.M., Hoffman W.H. Prediction and therapy of intrauterine and late onset neonatal hyperthyroidism. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1986 —Vol. 62. —P. 368 — 371.

189. Zakarija M., McKenzie J.M., Eidson M.S. Transient neonatal hypothyroidism: characterization of maternal antibodies to the thyrotropin receptor. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990 — Vol. 70. — P. 1239 — 1246

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование патогенетической терапии раннего токсикоза с учетом функционального состояния щитовидной железы.

Оглавление диссертации Биремова, Джанетта Рафиковна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Биремова, Джанетта Рафиковна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Биремова, Джанетта Рафиковна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций