Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гипербарическая оксигенация в профилактике и терапии нарушений репродуктивной функции женщин с гипофункцией щитовидной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Па првахрукописи УДК:618.17:616.441-008.б:615.8353

ХАНГЕЛЬДОВА КАРИНЭ КРИКОРОВНА

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН С ГИПОФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.01 - акушерство в гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па сонскаиие учёной степепи кандидата медицинских наук

ТАШКЕ НТ-2004

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мунира Мирюсуповна Асатова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Деля Фахрутдиновна Каримова Доктор медицинских наук, профессор Шухрат Закирович Касымов

Ведущая организация:

Научно-исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии

Защита состоится « [» ^Л^С-У-ч_2004г. в__часов на

заседании Специализированного Совета Д 087.01.03 в Первом Ташкентском Государственном Медицинском Институте по адресу: 700048, Ташкент, ул. М. Мусаханова, 103

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского Государственного Медицинского института.

Автореферат разослан« » С2004 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент

Д.Р. Курбанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья женщин является приоритетным направлением политики нашего государства. Анализ причин, влияющих на формирование репродуктивного здоровья, показывает, как велика роль нарушений менструального цикла. В структуре гинекологической заболеваемости основную квоту составляют нарушения менструального цикла, в последующем способствующих формированию невынашивания беременности, бесплодия, отягощенному течению гестационного периода и родов.

Среди множества причин, способствующих формированию патологии репродуктивной системы, значительное место занимает патология щитовидной железы (Н.И. Фадеева, 2000). Неблагоприятное влияние на процесс репродукции оказывает гипотиреоз, особенно его стертые формы, при которых наблюдается невынашивание беременности, мертворождения и рождение неполноценного потомства. Явные или субклннические формы гипотиреоза наблюдаются, при целенаправленном обследовании, у 10-50 % женщин с привычным невынашиванием. Патогенетические механизмы формирования невынашивания беременности при гипофункции щитовидной железы многообразны. При явном или субклиническом гипотиреозе формируется синдром яичниковой недостаточности, в основном проявляющийся недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла или ановуляцией (А. Эседова, Т. Хашаева, 1999).

Иммунологические взаимоотношения, устанавливающиеся между матерью и плодом, в силу того, что синцитиотрофобласт и базальная децидуальная оболочка находятся в непосредственном контакте, а также в силу того, что происходи постоянное поступление клеток плода в кровоток к матери, создают защиту плода от иммунных механизмов матери, запускаемых антигенами отцовского происхождения (Т.А. Старостина, 2002). При гипофункции щитовидной железы эти иммунологические механизмы сильно нарушаются и могут стать причиной тяжелых осложнений, приводящих к нарушениям развития и гибели плода. Доказано, что невынашивание беременности и патология щитовидной железы обуславливают ряд сопряженных сдвигов в иммунной и эндокринной системе организма, проявляющейся недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, дисбалансом иммунорегуляторных клеток (М.Е. Зельцер, 1999).

Существует большое количество доказательств того, что прогестерон играет существенную роль в установлении адекватного иммунного ответа в период ранних стадий развития беременности. Считается, что прогестерон - гормон, наделенный иммунологическими свойствами (Згекеге-Вагйю 2001).

Дюфастон (дидрогестерон) - это ретропротестером. По своей молекулярной структуре весьма близок к природному прогестерону. Дюфастон (Д) не является производным тестостерона, не оказывает нежелательных побочных эффектов, характерных для остальных прогестагенов. Дюфастон по фармакологическим свойствам сходен с эндогенным прогестероном и не обладает такими нежелательными эффектами, как изменение голоса, гирсутизм, пояш1ение угрей и не вызывает при

беременности маскулинизации плодов женского пола (Krause G.,2001).

Разнообразные причины нарушения репродуктивной функции, также как эндокринные, иммунологические на фоне сниженного обмена веществ в конечном счете приводят к гипоксии тканей (Т.С. Качалина с соавт., 2001). В настоящее время в предупреждении и своевременной коррекции гипоксических состояний матери и плода значительное место отводится гипербарической окси-генации (Е. Я. Колчина, 2003). В современной литературе нет каких-либо данных о применении гипербарической оксигенации при лечении недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, угрозы самопроизвольного выкидыша у женщин с гипофункцией щитовидной железы. Имеются единичные сообщения о влиянии гипербарической оксигенации на иммунную систему организма.

В литературе нет каких-либо данных о применении гестагена (дюфасто-на) в сочетании с шпербарическойоксигекацией с щелью профилактики и лечения патологии репродуктивной функции у женщин с гипофункцией щитовидной железы.

Учитывая вышеизложенное целью нашего исследования явилось:

изучение эффективности гипербарической оксигенации в профилактике и терапии угрозы самопроизвольного выкидыша у больных с гипофункцией щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ историй родов за 1998 год по Акушерскому комплексу №1 города Ташкента.

2. Изучить функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы и щитовидной железы у женщин с диффузным увеличением щитовидной железы и невынашиванием беременности в анамнезе.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние яичников у женщин с гипофункцией щитовидной железы.

4. Изучить состояние иммунитета у беременных с гипофункцией щитовидной железы и угрозой самопроизвольного выкидыша на фоне применения гипербарической оксигенации.

5. Изучить динамику иммунных показателей у беременных с гипофункцией щитовидной железы и угрозой выкидыша на фоне лечения дюфастоном.

6. Изучить динамику клинико-иммунологических показателей у беременных с гипофункцией щитовидной железы и угрозой самопроизвольного выкидыша на фоне комплексного лечения гипербарической оксигенацией и дюфастоном.

7. Изучить влияние комплексного лечения с подключением гипербарической оксигенации на течение и исход беременности у женщин с гипофункцией щитовидной железы.

Научная новизна работы:

Изучены иммунные и эндокринные параметры у женщин, страдающих невынашиванием беременности на фоне диффузного увеличения щитовидной

железы в зависимости от фаз менструального цикла и функционального состояния щитовидной железы.

Изучена эффективность гипербарической оксигенации в терапии недостаточности лютенновои фазы менструального цикла, обусловленного гипофункцией щитовидной железы.

Изучена динамика иммунных показателен у беременных с гипофункцией щитовидной железы и угрозой самопроизвольного выкидыша ранних сроков на фоне лечения пшербарической оксигенацией.

Изучена динамика иммунных показателей у беременных с гипофункцией щитовидной железы и угрозой самопроизвольного выкидыша рашшх сроков гестации на фоне лечения дюфастоном.

Изучена эффективность пшербарической оксигенации в комплексном лечении угрозы самопроизвольного выкидыша у беременных с гипофункцией щитовидной железы.

Практическая значимость работы:

Разработаны и рекомендованы схемы лечения недостаточности функции яичников, обусловленной гипофункцией щитовидной железы с применением гипербарической оксигенации.

Разработана схема профилактики и лечения угрозы самопроизвольного выкидыша у беременных с гипофункцией щитовидной железы.

Основные выводы и положения диссертации внедрены в практическую деятельность Акушерского комплекса №1 и Городского Перинатального Центра №1, а также в учебный процесс кафедры Акушерства-гинекологии и Перинатальной медицины-1 ТашИУВ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научном совещании кафедры Акушерства-гинекологии-1 ТашИУВ (сентябрь 2003 г.), межкафедральной апробации на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» педиатрического факультета ТашИУВ (октябрь 2003 г), республиканской научной конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (октябрь 2003), межкафедральной научной конференции кафедр акушерства и гинекологии и эндокринологии Первого Ташкентского Государственного Медицинского Института (февраль, 2004г.), научном семинаре Ученого Совета УзНИИАиГ (март, 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 31 таблицей, 7 рисунками. Указатель литературы включает 263 источника. Работа выполнена на кафедре Акушерства-гинекологии и Перинатальной медицины-1 Ташкентского Института Усовершенствования врачей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами исследования за период с 1998 по 2002 гг. было обследовано 174 женщины, страдающих невынашиванием беременности ранних сроков и диффузным увеличением щитовидной железы в Акушерском комплексе №1 Сергелийского района города Ташкента.

Состояние гипофизарно-яичниковой системы и тиреоидный статус изучен у 105 женщин с диффузным увеличением щитовидной железы и невынашиванием'беременности в анамнезе. Функциональное состояние щитовидной железы оценивали по содержанию в сыворотке крови тироксина (ТД трийодтиронииа (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ). С целью изучения состояния гипофизарно-яичниковой системы определяли концентрацию фол-ликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (Прл), эстрадиола (Эг), прогестерона (П) на двадцать первый день менструального цикла.

Эндокринологические исследования проведены в лаборатории радиоиммунного анализа НИИ Эндокринологии АН РУз (зав. лаб. канд. биол. наук. А.М. Абдурахманова). В работе использованы стандартные наборы для иммунорадиометрического определения гормонов Чешской фирмы «1тти-поСесИ».

На основании данных анамнеза, жалоб больных (слабость, сонливость, склонность к запорам, потливость, нарушения менструального цикла, бради-кардия, анемия) и результатов определения содержания гормонов щитовидной железы и ТТГ, консультации эндокринолога у 56 женщин функциональное состояние щитовидной железы было расценено как гипотиреоидное и у 49 как эутиреоидное.

Иммунный статус изучен у 21 пациентки с недостаточностью лютеино-вой фазы менструального цикла на фоне гипофункции щитовидной железы в динамике лечения гипербарической оксигенацией и у 69 беременных женщин с гипофункцией щитовидной железы, поступивших в стационар с клиническими проявлениями угрожающего самопроизвольного выкидыша при сроке гестации от 5 до 12 недель. Из них 23 беременные женщины в динамике лечения гипербарической оксигенацией, 22 в динамике лечения дюфастоном и 24 при сочетанием применении гипербарической оксигенации и дюфастона.

Иммунологические исследования проведены в группе иммуномор-фологии лаборатории генодиагностики Института Иммунологии АН РУз, зав. лаб. к.м.н. Д.А. Мусаходжаева.

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител к дифференцировачным антигенам производства ЗАО МедБиоСпектр (РФ) методом непрямого розеткообразования. Индикаторные тест-системы готовили нагружением стабилизированных эритроцитов моноклональными антителами. Изучали лимфоциты, имеющие

рецепторы к моноклональным антителам СДЗ+(Т-лимфоцнты), СД4+(Т-хел-перы/нндукторы), СД8+(Т-сулрессоры/индукторы), СД20+(В-лимфоциты). СД16+(ЫК-натуральные киллеры).

Иммуноглобулины класса А, М, и G определены методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini, применяя моноспецифические сыворотки Российского производства Московского института им. Гамалея. Содержание иммуноглобулинов выражали в мг/%.

Фагоцитарная активность нентрофилов изучена по способности нен-трофилов поглощать частички латекса. В работе использовали меламипо-формальдегидный латекс (1,5 микрон) производства Российского научно-исследовательского института биологического приборостроения по методу Кудрявцевой.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате фирмы Aloka SSD 260 в Акушерском комплексе №1.

Терапия гипербарической оксигенацией проведена на базе Акушерского комплекса №1 города Ташкента (6-8 сеансов в режиме 1,2-1,5 ата, сатурация 30 минут).

Статистическая обработка данных произведена на компьютере IBM Pentium при помощи пакета прикладных программ STATGRAPHICS. Клинические данные обрабатывали по принципу нормального распределения с использованием критерия Стьюдента, рассчитывая среднее арифметическое значение и его стандартную ошибку.

На первом этапе проведенных исследований нами проведен ретроспективный анализ историй родов за 1998 год по Акушерскому комплексу №1 Сергелийского района города Ташкента. За 1998 год в акушерском комплексе произошло 2009 родов. Частота невынашивания беременности по отношению к общему числу родов составила 17,6%. Что касается структуры невынашивания беременности, то частота самопроизвольных выкидышей ранних сроков составила 64,6 % (228 человек), поздних сроков 13,6% (48 человек) и преждевременные роды отмечены у 77 женщин, что составило 21,8%. У 232 (65,8%) был один выкидыш, у 83 (23,5%) два выкидыша и у 38 (10,8%) - три и более случая самопроизвольного прерывания беременности.

Чаще всего самопроизвольное прерывание беременности имело место в возрасте 26-30 лет (43,3%) и 21-25 лет (27,7%), в подавляющем большинстве случаев вторая беременность заканчивалась самопроизвольным прерыванием, у 140 женщин (39,7%).

Результаты проведенного анализа возможных причин невынашивания беременности свидетельствуют о крайне отягощенном преморбидном фоне. Отмечаются высокая частота анемии (88,7%), в основном легкой и средней степени выраженности, и диффузного увеличения щитовидной железы (84,7%).

Средний возраст наступления менархе у женщин, страдающих невынашиванием беременности, составил 13,9±1,1 года. Изучение гинекологического анамнеза выявило, что до наступления беременности у 68 (19,3%)

женщин отмечалось бесплодие и у 26 (8,31%) воспалительные заболевания гениталий. Самым частьм осложнением предыдущих беременностей была угроза самопроизвольного прерывания в сроке до 12 недель гестации (30,6%). Основную квоту в структуре невынашивания беременности составили самопроизвольные выкидыши ранних сроков (64,6%). Эффективность применения гнпербарнческой оксигенации в терапии недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла у женщин с гипофункцией щитовидной железы Эффект от проведения гипербарической оксигенации оценивали по дн-намике клинических, иммунных и эндокринных параметров у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и гипофункцией щитовидной железы. Курс лечения гипербарической оксигенацией состоит из 6-8 сеансов, по одному разу в день, в режиме 1,2-1,5 ата, сатурация 30 минут. Содержание гормонов и иммунные показатели определяли спустя две недели после одного курса гипербарической оксигенации.

Динамика показателей гипофизарно-яичниковой системы и тиреоид-ный статус были изучены до и после лечения гипербарической оксигенацией. Обследованные женщины с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла и гипофункцией щитовидной железы были разделены на 2 группы. Исходное (до лечения) состояние щитовидной железы было расценено у 20 как эутиреоидное и у 21 как гапотиреоидное. При назначении гипербарической оксигенации заместительная терапия тиреоидными гормонами не проводилась, что дало возможность судить о лечебном эффекте гипербарической оксигенации и воздействии гипербарического кислорода на секрецию и экскрецию половых и тиреоидных гормонов, гонадотропинов.

После одного курса ГБО (6-8 сеансов) отмечалась тенденция к повышению уровня тиреоидных гормонов. Более разительная положительная динамика в содержании тиреоидных гормонов и ТТГ отмечалась в группе пациенток с гипотиреоидным состоянием (табл. 1).

Таблица 1. Динамика тиреоидных гормонов и ТТГ на фоне терапии гипербарической оксигенацией у женщин с невынашиванием беременности и гипофункцией щитовидной железы, (М±м) _

Пациентки с НБ и эутирео- Пациентки с НБ и гипоти-

Изучаемые идным состоянием реоидным состоянием

параметры До лечения После лечения До лечения После лечения

п=49 п=20 п=56 п=18

ТЗ нмоль/л 1,7±0,130 1,8±0,12 1,4±0,09 1,9±0,05*

Т4 нмоль/л 115,4±2,10 112,8±5,11 98,9±2,20 105,9±6,62

ТТГ мМЕ/л 2,7±0,11 2,4±0,13 3,16±0,11 2,1 ±0,07-"

Примечание: * - Р<0.05 - достоверность различий по отношению к показателям до лечения.

Анализ функционального состояния яичников в ходе лечения ГБО проведен поэтапно. На первом этапе эффективность гипербарической оксигена-

ции оценивали у 10 пациенток, которым гипербарическую оксигенацию проводили в I фазу менструального цикла. Вторую группу составили 11 пациенток, которым ГБО подключали во второй фазе менструального цикла. Уровень прогестерона на фоне ГБО существенно повысился, и более значимое повышение прогестерона отмечалось при проведении гипербарической оксигенации во II фазе менструального цикла. При проведении пгпербариче-ской оксигенации в I фазе .менструального цикла отмечалось существенное повышение уровня эстрадиола, которое приближалось к контрольным значениям, а также отмечалась более выраженная динамика в уровне гонадотро-пинов (табл. 2).

Таблица 2. Динамика содержания гонадотропинов и стероидных гормонов яичника у женщин с НБ и гипофункцией щитовидной железы на фоне лечения ГБО (на 21 день менструального цикла) (М±м)._____

Изучаемые параметры Обследуемые группы

Контрольная группа п=25 Основная группа (до лечения) п=56 ГБО (в 1 фазу) п=10 ГБО (во II фазу) п=И

ЛГ (МЕ/л) 5,34±0,21 3,11±0,11* 4,41±0,47* 3,38±0,17*

ФСГ (МЕ/л) 4,16±0,09 2,74±0,1* 3,41±0,41 ; 3.07±0,26*

Пролактии (мМЕ/л) 224,7±10,5 262,9±12,6* 234,7±20,4 269,1 ±27,6

Эстрадиол (нмоль/л) 0,46±0,01 0,22±0,01* 0,38±0,06* 0,31 ±0,03*

Прогестерон (нмоль/л) 34,1±1 17,8±0,6* 22,3±3* 26,1±2,8А*

Примечание: *, л - Р<0,05 по отношению к контролю и к основной группе до лечения соответственно.

На наш взгляд эффект ГБО можно объяснить двумя возможными механизмами. Безусловное увеличение уровня прогестерона связано со стимулирующим эффектом на центральные механизмы нейроэпдокринной регуляции менструального цикла, что подтверждается параллельным достоверным повышением содержания лютеинизирующего гормона. С другой стороны ГБО оказывает благотворное влияние на функциональное состояние фолликулярного аппарата, в частности доминантного фолликула, что подтверждается достоверным повышением секреции эстрадиола и темпами инициации доминантного фолликула. По мнению А.Г. Жирикина в механизме положительного действия кислорода лежит его способность восстанавливать на тканевом уровне угнетенные в результате гипоксии дыхательные ферменты, что особенно ярко выражено при гипофункции щитовидной железы. Способность гипербарического кислорода улучшать метаболизм клетки, увеличивать доставку кислорода, улучшать органную гемодинамику является одним из основных патогенетических механизмов стимулирующего влияния ГБО. По данным И.В. Прошиной механизм действия ГБО на генеративную функцию женского

организма реализуется посредством влияния на отдельные звенья репродуктивной системы, что проявляется на субклеточном, клеточном, органном, системном уровнях. По мнению автора эффект действия ГБО проявляется в разные периоды курса ГБО и не исчезает после его окончания, что свидетельствует о том, что кислород обладает достаточно выраженным периодом последействия.

С целью реабилитации в комплексную терапию женщин, страдающих невынашиванием беременности, на фоне гипофункции яичников включали заместительную гормонотерапию дюфастоном по 10 мг 2 раза в сутки с 15 дня менструального цикла в течение 10 дней. Курс лечения 3 цикла. В случаях эутиреоидного увеличения щитовидной железы назначали йодид -100 по одной таблетке один раз в день от 1 до 3 месяцев. При гипофункции щитовидной железы назначали тиреоидные гормоны после консультации эндокринолога (Ь- тироксин 0,25 мг). На фоне проведенной комплексной терапии у 78 из 105 женщин наступила беременность.

В результате подключения ГБО в комплексную терапию нарушений менструального цикла у пациенток с гипофункцией щитовидной железы отмечалась явная положительная динамика в иммунных параметрах (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей иммунного статуса у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла и гипофункцией щитовидной железы в ходе лечения (М ± м)__

Иммунологические показатели Контрольная группа, п=25 До лечения, п = 21 После лечения, п=21

Лейкоциты абс. 6746,8+417,8 5441+347,6* 6500,1+149А

Лимфоциты, % 28,9+0,8 30,9+0,8 30,4+1,1

Лимфоциты, абс. 1942,4+127,8 1685,5+117,3 1972,2+80,5Л

СОЗ+, % 60,5+0,8 41,9+0,3* 54,1+0,7*л

СОЗ+, абс. 1176,8+81,5 706,7+49,8* 1062,2+40л

СБ4+, % 37+0,5 27,2+0,2* 31,3+0,5*л

С04+, абс 715,4+47,3 458,2+31,8* 619+28,1 *л

С08+, % 25,1+0,5 16,4+1,1* 29+0,3*л

СБ8+, абс 483,9+30,1 280,6+27,6* 569,3+22*л

СБ20+, % 23,7+0,9 36+1,6* 31,3+0,5 *л

С020+, абс. 464,6+39,8 620,5+59,8* 619+28,1*

ДО, мг/% 1127+22,7 2027,1+13,1* 1640,7+11,2*л

^А, мг/% 120,1+8,8 348,5+20,4* 242,7+27,3*л

^М, мг/% 127,8+5,6 134,3+2,6 133,9+2,7

СБ 16+,% 12,8+0,4 18,8+0,8* 14,1+0,3*л

СБ 16+, абс. 254+20,5 312,5+20,7* 277,6+13,4

Фагоцитоз, % 59+0,9 43,5+0,8* 49,9+3,1 *л

Примечание: * достоверно по отношению к группе контроля (Р<0,05) л - достоверно по отношению к группе до лечения (Р<0,05).

Изучение иммунологических показателей показало достоверное повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов (СЭЗ+) и их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров (С04+,СБ8+). Применение гипер-

барической оксигенацгш оказало влияние и на состояние гуморального иммунитета. Отмечалось достоверное снижение количества общего пула В-лимфоцитов (СБ20+), содержания и IgA. При изучении неспецифнческих факторов защиты было выявлено повышение фагоцитарной активности ней-трофилов и снижение содержания натуральных киллерных клеток (СБ 16+).

Сравнительная оценка эффективности различных видов терапии угрозы самопроизвольного выкидыша у женщин, страдающих невынашиванием беременности, на фоне гипофункции щитовидной -железы Следующим этапом проведенных исследований явилась оценка иммунного статуса у 69 пациенток, страдающих невынашиванием беременности и поступивших в стационар с клиническими проявлениями угрожающего выкидыша в динамике лечения гипербарической оксигенацией. Контролем служили аналогичные параметры, полученные у 27 практически здоровых беременных в I триместре гестационного периода.

Лейкой

-О контроль -О- до лечения —¿г—после лечения

Рис. 1. Относительные иммунологические показатели контрольной группы (физиологическая беременность) и группы с невынашиванием беременности и гипофункцией щитовидной железы в динамике лечения гипербарической оксигенацией.

Проведение одного курса ГБО (6-8 сеансов) способствовало восстановлению относительных и абсолютных значений общего пула Т-лимфоцитов и их субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров. Отмечалось достоверное снижение В-лимфоцитов и уменьшение уровней ^А и а также относительное и абсолютное снижение значений ЫК-клеток. Фагоцитарная активность нейтрофилов достоверных изменений не претерпевала (рис. 1).

Таким образом, гипербарическая оксигенация способствовала улучшению показателей иммунной системы у беременных с угрозой самопроизвольного выкидыша на фоне гипофункции щитовидной железы, но большинство показателей не достигли уровня контрольных значений. Начиная с третьего сеанса гипербарической оксигенации отмечалось заметное улучшение общего самочувствия, уменьшение, а затем исчезновение болезненных ощущений внизу живота и в пояснице, симптомы раннего токсикоза исчезли почти у всех пациенток.

Учитывая наличие тесной взаимосвязи между стероидными гормонами яичника и иммунной системой и тот факт, что прогестерон наделен иммуно-модулирующими свойствами, нам представлялось интересным изучить динамику иммунных сдвигов на фоне лечения дюфастоном. Дюфастон назначали по общепринятой методике.

Лейкоц

-хЛимфоц

Т-лимф

Т-хел

—О—контроль -О- до лечения —^—после лечения

Рис. 2. Относительные иммунологические показатели контрольной группы (физиологическая беременность) и группы с невынашиванием беременности ц гипофункцией щитовидной железы в динамике лечения дюфастоном.

и

Лечение дюфастоном способствовало достоверному повышению Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Уровень В- лимфоцитов был достоверно ниже показателен до лечения, также отмечалось снижение концентрации в, уровень МК- клеток снизился до нормативных значений, а фагоцитарная активность нейтрофилов достоверно повысилась. На фоне лечения дюфастоном отмечался выраженный клинический эффект (рис. 2).

Проведен анализ клинико-иммунологических параметров на фоне комплексного лечения дюфастоном и гипербарической оксигенациен.

Лейкоц

О контроль -О до лечения —¿г—после лечения

Рис. 3. Относительные иммунологические показатели контрольной группы физиологическая беремешюсть) и группы с невынашиванием беременности и "ипофункцией щитовидной железы в динамике лечения ГБО + дюфастон.

Сочеташгое применение дюфастона и гипербарической оксигеиации у ¡временных с угрозой самопроизвольного выкидыша на фоне гиопфункции цитовидной железы способствовало нормализации общего пула Т-шмфоцитов и регуляторных субпопуляций (рис. 3). Содержание ЫК-клеток 'меньшилось и достоверно не отличалось от нормальных показателей. Фаго-цггарная активность повысилась, число В-лимфоцитов с!Гизилось до значе-шй при физиологическом протекании беременности. Таким образом, на ос-говании полученных результатов можно придти к заключешпо, что сочетанное [рименсние ГБО и дюфастона является высокоэффективной комбинацией в со-

храпении беременности у больных с гипофункцией щитовидной железы. Им-муномодулирующий эффект ГБО основан по-видимому на его способности активизировать фагоцитоз за счет пероксидов и стимуляции выработки цитокинов лимфоцитами и моноцитами. Нельзя исключить и опосредованное влияние ГБО на иммунный статус, путем улучшения функции щитовидной железы и яичников. Следует отметить, что гипербарический кислород и дюфастон являются эффективными иммуномодуляторами, без побочных эффектов. [ ипербариче-ский кислород, благодаря своим многочисленным эффектам, способен, повышая результативность лечения, избежать применения целого ряда препаратов, традиционно используемых при невынашивании беременности. Уменьшение медикаментозной агрессии на организм женщины и плода, является дополнительным мотивом для широкого внедрения ГБО в практику лечения невынашивания беременности.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что ГБО является эффективным средством как профилактики так и лечения невынашивания беременности. Особо выраженный клинический и иммуномодулирующий эффект наблюдается при сочетанном использовании ГБО и дюфастона.

Течение и исход беременности у женщин с невынашиванием беременности на фоне гипофункции щитовидной железы.

Результаты сравнительного изучения течения и исходов беременность у женщин с невынашиванием беременности и гипофункцией щитовидно? железы, получивших традиционную сохраняющую терапию, показали, что \ женщин, получавших терапию ГБО и дюфастон, беременность протекала более благоприятно. Значительно реже встречались такие осложнения как угроза прерывания беременности и самопроизвольный выкидыш, снизилось ко личество анемии и многоводия. Отсутствовали такие осложнения как токси коз первой половины беременности, гестоз и ПОНРП. Во время родов отмс чдлось заметное снижение случаев аномалий родовой деятельности и патоло гической кровопотери в родах, сократились оперативные вмешательства Уменьшились случаи преждевременных и запоздалых родов. Из 69 женщш 63 (91,3%) родили в срок. В послеродовом периоде регистрировались травмь мягких родовых путей, но гнойно-септических осложнений не было. Такил образом, подключение ГБО и дюфастона в комплексное лечение иевынаши вания беременности у женщин с гипофункцией щитовидной железы не толь ко способствовало коррекции иммунных нарушений, но и благоприяпк влияло на течение и исход беременности, родов и послеродового периода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с невынашиванием беременности и диффузным увеличение: щитовидной железы наблюдается дефицит стероидных гормонов яичника, сопрс вождающийся иммунными нарушениями. Выраженность и глубина яичниково

«достаточности и иммунных нарушений зависят от функционального состояния щитовидной железы.

2. Гипербарнческая оксигенащм является эффективным методом коррекции функциональной недостаточности янчников, обусловленной гипофункцией щитовидной железы.

3. Применение пшербарической оксигенации является эффективным методом профилактики и лечения угрозы самопроизвольного прерывания беременности, эбусловленной гипофункцией щитовидной железы.

4. Сочетанное применение гипербарической оксигенации и дюфастона оказывает выраженный клинический и иммуномодулирующий эффект у женщин с угрозой самопроизвольного выкидыша на фоне гипофункции щитовидной железы.

Выводы

1. Результаты комплексного клинического, иммунологического и гормонального обследования женщин с диффузным увеличением щитовидной железы, страдающих невынашиванием беременности и данные ретроспективного анализа историй родов 2009 женщин, свидетельствуют о нарушении генеративной функции, частота и выраженность которых зависит от степени недостаточности функции щитовидной железы. Частота невынашивания беременности составила 17,6%.

2. При обследовании 105 женщин с диффузным увеличением щитовидной железы и невынашиванием беременности в анамнезе функциональное состояние щитовидной железы у 46,7% было эутиреоидным, что сопровождалось в 69,4% нарушением лютеиновой фазы менструального цикла, в 30,6% ановуляцией. У 53,3% функциональное состояние щитовидной железы было гипотиреоидным, что сопровождалось в 53,6% ановуляцией и в 37,5% недостаточностью лютеиновой фазы цикла.

3. Гипербарическая оксигенация (6-8 сеансов в режиме 1,2-1,5 ата), проводимая в фолликулиновую фазу менструального цикла у больных с гипофункцией щитовидной железы, благоприятно сказывается на процессе инициации доминантного фолликула и сопровождается достоверным увеличением секреции эстрадиола и прогестерона..

5. Гипербарическая оксигенация, проводимая в лютеиновую фазу менструального цикла у больных с гипофункцией щитовидной железы, приводит к удлинению гипертермической фазы цикла и достоверному увеличению секреции прогестерона.

4. Проведение одного курса гипербарической оксигенации (6-8 сеансов в режиме 1,2-1,5 ата в сочетании с дюфастоном) у беременных с гипофункцией щитовидной железы и с угрозой самопроизвольного выкидыша обладает выраженным клиническим и иммуномодулирующим эффектом, способствует практически полному восстановлению показателей иммунитета до контрольных значений.

5. Проведение одного курса гипербарической оксигенации у женщин с невынашиванием беременности и гипофункцией щитовидной железы спо-

собствует достоверному снижению таких осложнений как угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, анемия и многоводие.

Практические рекомендации

1. Больным с невынашиванием беременности в анамнезе и диффузным увеличением щитовидной железы необходимо наряду с гормональным обследованием проведение углубленного изучения иммунных показателей.

2. Больным с невынашиванием беременности на фоне гипофункции щитовидной железы в комплексную терапию включить проведение курса гипербарической оксигенации (6-8 сеансов в режиме 1,2-1,5 ата, сатурация 30 минут) и дюфастона с 15 дня менструального цикла по 25 день по 10 мг через 12 часов в течение 3 циклов.

3. Беременным с невынашиванием беременности в анамнезе на фоне гипофункции щитовидной железы и угрозой самопроизвольного выкидыша в комплексную терапию следует включать гипербарическую оксигенацию (6-8 сеансов в режиме 1,2-1,5 ата, сатурация 30 минут) и дюфастон по 10 мг через 12 часов при необходимости до 16-20 недель гестационного периода.

Список работ опубликованных по теме диссертации: Журнальные статьи:

1. Особенности распространения невынашивания беременности в различных регионах республики Узбекистан / М.М. Асатова, Г.З. Ешимбетова, Н.К. Ту-реева, К.К. Хангельдова // Хирургия Узбекистана.- 2002.- № 1.- С.9-12

2. Мусаходжаева Д.А., Хангельдова К.К., Гафарова Д.Х..Иммунный статус у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла на фоне гипофункции щитовидной железы //Журнал теоретической и клинической медицины. - 2003. - №4. - С.69-71

3. Хангельдова К.К. Иммуно-корригирующее действие гипербарического кислорода у пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2003. - №4. - С.76-79

Тезисы:

1. Хангельдова К.К. Клинико-иммунологические показатели у пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша и диффузным нетоксическим зобом е динамике лечения ГБО // Журнал теоретической и клинической медицины. -2003. - №3. - С.55

2. Spontaneous abortion is an actual problem of the scientific and practical obstetrics / M.M. Asatova, G.Z. Eshimbetova., D.Kh. Gafarova., K.K. Khangeldova h The 16th European Congress of Obstetrics Gynecology (EAGO/EBCOG). - 2001. - June. - P.67

СОИСКАТЕЛЬ:

РЕЗЮМЕ

Диссертация Хангельдовой Карниз Крикоровны на тему: «Гнпербарическая оксигенация в профилактике и терапии нарушений репродуктивной функции жешцин с гипофункцией щитовидной железы» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Ключевые слова: невынашивание беременности, гипофункция щитовидной железы, недостаточность лготеиновой фазы, гипербарическая оксигенация.

Объекты исследования: Исследование проведено у 105 женщин, (придающих невынашиванием беременности в анамнезе и гипофункцией щитовидной железы, у 69 женщин с угрозой прерывания беременности в сроке 5-12 недель и гипофункцией щитовидиой железы.

Цель: Изучение эффективности гипербарической оксигснации в профилактике и терапии угрозы самопроизвольного выкидыша у больных с гипофункцией щитовидной железы.

Методы исследовании: Определение радноиммунным методом уровня ФСГ, ЛГ, ТТГ, ТЗ, Т4, эсградиола, прогестерона. Определение уровня Т-лимфоцнтов, В-лимфоцитоп, Т-супрессоров и Т-хелперов с помощью моноклональных антител, иммуноглобулинов по методу Манчини.

Полученные результаты и их новизна: Изучены иммунные и эндокринные параметры у женщин, страдающих невынашиванием беременности на фоне диффузного увеличения щитовидной железы в зависимости от фаз менструального цикла и функционального состояния щитовидной железы.

Изучена эффективность гипербарической оксигенация в терапии недостаточности лютеиповой фазы менструального цикла, обусловленного гипофункцией щитовидной железы.

Впервые изучена динамика иммушшх показателей у больных с гипофункцией щитовидной железы и угрозой самопроизвольного выкидыша ранних сроков на фоне комплексного лечения гипербарической оксигенацией и дгофастоном.

Практическая ценность работы: Разработаны и рекомендованы схемы лечения недостаточности функции яичников, обусловленной гипофункцией щитовидной железы с применением гипербарической оксигепации.

Разработана схема профилактики и лечения угрозы самопроизвольного выкидыша у беременных с гипофункцией щитовидной железы.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты исследования внедрены в работу Акушерского комплекса №1, Городского Перинатального Центра №1 ив учебный процесс кафедры Акушерства-гинекологии и Перинатальной Медицины- 1 ТашИУВ. Внедрение результатов способствовачо снижению частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.

Область применения: акушерство и гинекология.

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига толабгор Хангельдо-

ва К.К. 14.00.01 - Акушерлик ва гинекология, нхтисослиги буйига "1^ал1$ансимон без гипофуикциясига эга аёллар реиродуктив бузи— лишлар даволаниши ва профилактикадаги гипсрбарик оксигенация".

КИСКАЧА МАЗМУНИ

Калитли сузлар: хомиладорликни кутара олмаслик, ^ал^оисимон без гипофункцияси, лютеин дозасининг етишмовчилиги, гипсрбарик оксигенация.

Тад^н^от мавзуси: Илмий изланишлар: ^ал^онснмон без гипофункцияси ва касаллик тарихида хомиладорликни кутара олмайди-ган 105 беморларда, ^ал^онснмон без гипофункцияси ва хомиладор-ликнинг 5-12 хафтаснда хомиладорлик узилиш хавфи остидаги 69 нафар аёлларда утказилган.

Мацсад: Хомилани уз-узидан йукотиш хавфи остидаги, яъни ^алцонсимон без гипофуикциясига эга беморларни даволаш ва профилактика да гипербарик оксигенация самарасини урганиш.

Усуллари: Прогестерон, эстрадиолнинг ФСГ, ЛГ, Т'ГГ, ТЗ, Т4 дара-жаларипи радиоиммун усул билан аниклаш. Моноклонал антижнсм-лар ёрдамида Т-лимфоцитлар, В- лимфоцитлар, Т-суппрессорлар ва Т-хелперлар даражаларини аниклаш, Манчшш усули буйича имму-ноглобулинлар.

1^улга киритнлган натижалар ва уларнинг янгилиги Менструал цикл фазаси ва ^ал^онсимон без функционал холатига боглик хол-даги ^ал^онсимон безнинг диффуз усиши мухитидаги хомиладорликни кутара олмайдиган бемор аёлларда иммунологик ва эндокрин параметрлари ^рганилди.

^алконсимон без гипофункцияси билан богли^ булган холдаги менструал цикл лютеин фазаси етишмовчилштши даволашда гипербарик оксигенация самарадорлиги урганилди.

Биринчи маротаба, цал^онсимон без гипофуикциясига эга беморларда иммунологик курсаткичлар дииамикаси ва эрта даврда хомилани уз-узидан йукотиш хавфи мухитидагиларни гипербарик оксигенация ва дюфастон билан бпргаликда даволаш.

Ишнннг амалий ахамияти: Гипербарик оксигенацияни ^уллаш натижасида ^ал^онсимон без гипофункцияси билан боглик холдаги тухумдонлар функцияси етишмовчилигинн даволаш схемалари иш-лаб чи^илган ва тавсия этилган.

^алцонсимои без гипофуикциясига эга булган хомилаларда уз-узидан хомилани йукотиш хавфи остидагиларни даволаш ва профилактика схемалари ишлаб чикилган.

Цулланиш даражаси ва и^тисодий самарадолигн : Илмий изла-нишнинг натижалари Тошкент шахри 1— Акушерлик бнрлашмасида, Тошкент шахар Перииатал марказида, Тошкент врачлар малакасшш ошириш институтининг 1- Перииатал тиббиёт ва Акушерлик-Гинокология кафедраси уцуъ жараёнларида ^улланилди. Натижалар-ни 1$уллащ: уз-узидан ва ва^тидан илгари тугилиш холларининг ка-майишига ёрдам берди.

RESUME Thesis of KHANGELDOVA K..K.

On the academic degree competition of the candidate of medical sciences specuilitv

14.00.01 - Obstetrics and gynecology subject: "Hyperbaric oxygenation in the prevention and therapy of reproductive function disoders in women with thyroid gland hypofunction"

Key words: pregnancy interruption, thyroid gland hypofunction, luteine phase deficiency, hyperbaric oxygenation.

Subjects of inquiry: Investigation was performed on 105 women suffering from pregnancy interruption and thyroid gland hypofunction in medical history, and on 69 women with threaten of pregnancy interruption at the 5-12 weeks of gestation and hypofunction ofthyroid gland.

Aim of inquiry: To study efficacy of hyperbaric oxygenation in prevention and therapy of threaten of spontaneous pregnancy interruption in the patients with hypofunction ofthyroid gland.

Method of inquiry: Determination of the levels of FSH, LH, 1 "I'll, T3, T4, estradiol and progesterone by radio-immune method. Determination of the level of T-lymphocytes. D-lymphocytes, T-suppressors and T-helpers by use of monoclonal antibodies, and immunoglobulins by Manchini.

The results achieved and their novelty: The immune and endocrinc parameters were studied in women suffering from pregnancy interruption associated with diffuse enlargement of the thyroid gland in dependence on phases of menstrual circle and the state of the thyroid gland.

The efficacy of hyperbaric oxygenation in therapy of luteine phase deficiency of menstrual circle due to hypofunction of the thyroid glands was studied.

For the first time the dynamic of the immune indicators in the patients with hypofunction of thyroid gland and threaten of spontaneous pregnancy interruption at the early stage of gestation during complex treatment of hyperbaric oxygenation and dufaston was studied.

Practical value: The scheme of treatment of deficiency of ovarian function due thyroid gland hypofunction with use of hyperbaric oxygenation were developed and recommended. The scheme of prophylaxis and treatment of threaten of spontaneous pregnancy interruption has been developed in pregnant women with hypofunction of thyroid gland.

Degree of embed and economical effectivity: The results of investigations were applied in the work of Obstetric complex N1 and Perinatal centre N1 in Tashkent-city and into the educational process at the Chair of Obstetrics and Gynecology and Perinatal medicine N1 of the Tashkent Medical Institute of Postgraduate Education. The results of introduction provided reduction in frequency of spontaneous abortion and premature deliveries.

Sphere of usage: Obstetrics and gynecology.