Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научные и методические основы управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за аэрозольными антропонозами, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь)

Р Г Б ОД

- 8 МАЙ 1935

Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

На правах рукописи

Фельдблюм Ирина Викторовна

Научные и методические основы управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за аэрозольными антропонозами, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь)

14.00.30. эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1995 год

.Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Н.М. Коза

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Ковалева доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Быченко заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор П.П. Лярский

специализированного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации (111123, Москва, ул. Новогиривская, д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии ГКСЭН РФ

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

1995г.

М.Н.Пименова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Осложнение эпидемиологической ситуации по инфекциям, контролируемым средствами специфической профилактики, является результатом кризисных явлений, наблюдаемых во многих сферах нашей жизни, в том числе и в организации прививочного дела [В.И.Покровский, 1988; Л.А.Фаворова, 1988; В.М.Болотовский, 1989; М.И.Наркевич. 1990].

В связи с этим появилась настоятельная необходимость выработки научно-обоснованных путей повышения эффективности вакцино-профилактики на основе тщательного анализа причин, ослабляющих ее контролирующее влияние на эпидемический процесс.

До сих пор проводится мало научных исследований, посвященных организации прививочного дела. Эта сторона вопроса традиционно считается прерогативой практики. Между тем, вся проблема иммунопрофилактики приобрела такой размах, когда требуется научная оценка принятых форм организации прививочного дела.

Потребность в научных исследованиях по совершенствованию организационно-методических принципов специфической профилактики диктуется отсутствием оперативных, действенных и гибких критериев оценки иммунопрофилактики как мероприятия для осуществления санитарно-эпидемиологической службой контролирующих функций.

Эпидемиологические критерии оценки, широко используемые ранее, в условиях спорадического уровня заболеваемости могут быть использованы лишь при оценке иммунопрофилактики в глобальном масштабе [Н.Н.Басова, 1987].

Оценка привитости по средним показателям охвата и "документированной" иммунной прослойке, основной инструмент в работе врача эпидемиолога, рутинна и не надежна в силу значительного расхождения числа иммунных по документации и по результатам серологического исследования [Н.Н.Басова, 1977; В.М.Болотовский, 1986; А.А.Сохин, 1991; С.А.Шварц,1991].

Уникальный опыт испытания иммунодиагностики для оценки вакцинопрофилактики, накопленный в нашей стране, свидетельствует о высокой информативности, надежности и действенности данного критерия [В.М.Болотовский, 1975; Н.И.Девяткова, 1979; В.В.Далматов, 1986; Н.С.Тигова, 1986 H.H. Басова, 1993 и другие]. Однако до сих пор не отработаны единые методические подходы в организации и проведении иммунологического контроля за иммунопрофилактикой.

Требует пересмотра методология стратегии и тактики иммунопрофилактики. Календари профилактических прививок пересматривались неоднократно, но они всегда оставались едиными для всех территорий, а тактика вакцинопрофилактики менялась на основе изменений эпидемического процесса, то есть ретроспективно, вслед за заболеваемостью. Между тем, все без исключения инфекционные болезни, контролируемые средствами специфической профилактики, имеют выраженные территориальные различая в характеристиках эпидемического процесса и иммунологической структуры населения к возбудителям управляемых инфекций, обусловленные действием территориальных природно-климатических и социальных факторов. Назрела необходимость разработки региональных календарей прививок [В.И.Покровский, 1989; М.И.Наркевич, 1990] и механизмов,

обусловливающих гибкость прививочного календаря с упреждающим воздействием на эпидемический процесс.

Все выше изложенное свидетельствуемо необходимости:

- концептуализации проблемы иммунопрофилактики с разработкой основ управления ею как мероприятием на основе динамического контроля за ее детерминантами и эпидемиологической диагностики;

- интеграции вопросов управления иммунопрофилактикой с программами эпидемиологического надзора за инфекциями с учетом общей методологии системы эпидемиологического надзора;

- перехода от централизованного управления эпидемическим процессом к управлению на уровне региона с учетом действующих факторов риска.

Цель исследования - совершенствование научных и методических основ управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиоло! нческого надзора за дифтерией и корью.

Задачи :

1. Провести интегральную эпидемиологическую оценку существующей системы профилактических и противоэпидемических мероприятий при дифтерии.

2. Изучить возможности иммунодиагностики в системе эпидемиологического надзора за дифтерией и корью для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации.

3. Разработать методические и организационные основы иммунодиагностики в системе эпидемиологического надзора.

4. Оценить существующие методы контроля за иммунопрофилактикой как мероприятием и дать рекомендации по их усовершенствованию.

5. В целях оптимизации иммунопрофилактики детям групп риска разработать способы прогнозирования иммунного ответа и изучить возможность их реабилитации с помощью фитоиммуномодуляторов.

6. Разработать концептуальную модель управления иммунопрофилактикой на базе использования компьютерной техники и интегрировать ее в программу эпидемиологического надзора за аэрозольными антропонозами, управляемыми средствами специфической профилактики.

Положения, выносимые на защиту

1. Частичный выход из под контроля инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (дифтерия, корь), обусловлен ретроспективным следованием иммунопрофилактики за заболеваемостью, несовершенством системы эпидемиологического надзора и нерациональностью системы противоэпидемических мероприятий.

2. Методическая переориентация существующей системы эпидемиологического надзора за - дифтерией и корью на иммунодиагностику обеспечивает обоснованность стратегии и тактики иммунопрофилактики с упреждающим воздействием на заболеваемость, слежение за скрыто протекающим эпидемическим процессом, рациональность, обоснованность и эффективность мер профилактики и борьбы с ними.

3. Разработанная нами концептуальная модель управления иммунопрофилактикой является принципиально новой методической базой деятельности госсанэпидслужбы по контролю за иммунопрофилактикой, предусматривающей переход от ретроспективного, рутинного контроля за ней на основе усредненных показателей "документированной" привитости к факторному анализу иммунопрофилактики на локальном, региональном и глобальном уровнях.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании интегральной факторной оценки системы профилактических и противоэпидемических мероприятий при дифтерии и кори иммунодиагностика определена как главная компонента системы эпидемиологического надзора, сформулированы ее методические основы.

2.Научно обоснована новая тактика экстренной специфической профилактики лиц, общавшихся с источником инфекции в очагах дифтерии и кори:проведение ее не на основе прививтости по документам, а по результатам серологического обследования контактных на содержание в сыворотке крови дифтерийного антитоксина и коревых иммуноглобулинов. Впервые определена ее эпидемиологическая эффективность.

3. Взамен доминирующего положения об изменении стратегии н тактики иммунопрофилактики на основе изменений эпидемиологической ситуации научно обоснована и разработана концептуальная модель управления иммунопрофилактикой как мероприятием, обеспечивающим гарантированную защиту населения от инфекций и упреждающее

воздействие на заболеваемость, на базе использования компьютерной техники.

4. На основе математического моделирования с использованием основ биометрии разработаны основы предэпидемической диагностики дифтерии и кори (предпосылки и предвестники возможного осложнения эпидемиологической ситуации).

5. Разработана методика прогнозирования иммунного ответа на дифтерийный и столбнячный анатоксины - как основа отбора ребенка на прививку при индивидуализации прививочного календаря (авторское свидетельство N 1720006 от 15.11.91г.).

6. Выявлены иммуномодулирующие и антианемические свойства ряда фитопродуктов, которые могут быть использованы для реабилитации детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений при подготовке их к проведению прививки.

Практическая ценность работы

- разработанная нами и апробированная в условиях крупного промышленного региона Западного Урала концептуальная модель управления иммунопрофилактикой может быть рекомендована в качестве принципиально новой методической базы для осуществления санитарно-эпидемиологической службой контролирующей функции за иммунопрофилактикой;

- предложенные критерии оценки "документированной" привитости, иммуннологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики обеспечили действенность контроля: улучшение показателей, характеризующих ее;

- разработанные методики отбора детей с измененной реактивностью на прививку и их реабилитации при вакцинации увеличили "документированную" привитость и защищенность таких детей от инфекций;

- проведение экстренной специфической профилактики лицам, общавшимся с источником инфекции,, в очагах дифтерии и кори по результатам их серологического обследования более чем в 2 раза снизило число заболеваний в очаге и значительно сократило среднее время фактического существования очага: при дифтерии в 1,6 раза, при кори в 3 раза;

- подтверждена недостаточная иммунологическая эффективность препаратов с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина для вакцинации детей и неадекватность тактики иммунизации взрослых. ч-к> является обоснованием для сокращения показаний по использованию ЛДС-М анатоксина и изменения схемы иммунизации взрослых.

Внедрение в практику

Материалы настоящих исследований были использованы:

- при подготовке информационного письма "Эпидемиологический надзор за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь)". Пермь. 1987. 23 е.;

- при подготовке методических рекомендаций " Тактика иммунизации взрослых против дифтерии ". Москва. 199!. 11с.;

при подготовке Методических рекомендаций по оценке эффективности иммунопрофилактики полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, корн, эпидемического паротита. Пермь. 1992.32 с.;

- при подготовке методических рекомендаций для практических работников, органов и учреждений здравоохранения "Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики ". Омск, 1992, 24 с.;

- при подготовке методических рекомендаций для врачей-эпидемиологов и субординаторов " Схемы обследования подконтрольных объектов и анализа противоэпидемической работы ЛПУ".Пермь,1992,108 е.:

- при подготовке информационного письма областного ЦГСЭН " О неотложных мерах по борьбе с корью". Пермь, 1993, 2 е.;

- при подготовке информационного письма "Дифтерия". Пермь. 199.'¡.

35 е.;

- при разработке автоматизированной программы областного ЦГСЭН "Иммунопрофилактика ";

- в работе кабинетов иммунопрофилактики детских поликлиник города;

- при разработке региональной программы "Вакцинопрофилактпка":

- при подготовке методических рекомендаций "Эпидемиологический надзор за аэрозольными антропонозами и их иммунопрофилактикой", представленных для издания в Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора РФ в декабре 1993.

Фрагменты диссертационного исследования были включены в комплексную целевую программу научных исследований "Дифтерия", утвержденную МЗ РСФСР (17.12.82) и МЗ СССР (14.07.83).

Результаты работы использованы также при проведении десятков научно-практических семинаров и в многочисленных лекциях для врачей и студентов медицинской академии, а также при работе по купированию вспышек дифтерии (Уфа. Пермь).

Аиробация работы и публикации

Материалы исследований доложены и обсуждены: На заседаниях Пермского научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1984, 1985, 1986, 1987, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993), на итоговых научных иммунологических конференциях Пермского государственного медицинского института (1987, 1989, 1994), на научной межвузовской конференции, "Естественные науки здравоохранению" (Пермь, 1987), на республиканской научно-практической конференции по иммунопрофилактике (Саратов, 1987), на областной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Октября (Пермь, 1987), на республиканском семинаре по вопросам специфической профилактики (Пермь, 1987), на выездной сессии правления Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 1988), на научной конференции, посвященной 90-летию ПНИИВС (Пермь, 1988), на восемнадцатом Всесоюзном съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Алма-Ата, 1989), на республиканской научной конференции "Здоровье человека в Сибири" (Новосибирск, 1989), на республиканской конференции "Вопросы эпидемиологии, иммунологии и диагностики вирусных инфекций" (Свердловск, 1990), на региональной научной конференции "Здоровье человека и экологические проблемы" Киров, 1991), на Всесоюзной научно-практической конференции "Посгвакцинальные осложнения" (Ленинград, 1991), на научной итоговой конференции НПО "Биомед" (Пермь, 1991), на научной сессии "75 лет высшему медицинскому образованию на Урале" (Пермь, 1992), на республиканской научной конференции "Эколого-гигиенические проблемы питания" (Киев, 1992), на

республиканской научной конференции "Эпидемиологический надзор за аэрозольными антропонозами" (Пермь. 1992). на международной научной конференции "Проблемы токсикологии и эпидемиологии" (Пермь. 1993). на региональной научной конференции "Проблемы профилактической медицины" (Омск. 1993). на республиканском рабочем совещании по обсуждению федеральной программы "Вакцинопрофилактика" (Челябинск. 1993). на Всероссийской научно-практической конференции "Состояние и перспективы разработки препаратов для диагностики инфекций, управляемых специфическими средствами профилактики" (Пермь. 1993).

Диссертация прошла экспертизу на расширенном заседании проблемной комиссии "Научные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших инфекционных заболеваний, в том числе вирусных и природно-очаговых" Пермской государственной медицинской академии, при участии кафедры эпидемиологии и ведущих специалистов практического здравоохранения Пермской области.

По теме диссертации опубликовано 57 работ, в том числе 6 методических рекомендаций и 1 изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, главы по обзору литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 263 страницах машинописного текста, включая 20 таблиц, 30 рисунков и 9 приложений. Указатель литературы содержит 264 источника, из них 173 отечественных и 91 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований

В работе использованы результаты эпидемиологически.';, клинических, лабораторных и экспериментальных исследовании.

Анализ проявлений эпидемического процесса при управляемых инфекциях (дифтерия, корь) на территории Пермской области проведен нл основе данных официальной статистики за 1940-1993 г.г. по методика .1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [Л.И.Шляхтенко. 1989].

Состояние индивидуального, коллективного и популяционногл гуморального иммунитета детей и взрослых тучено на основами.I исследования 37788 сывороток крови (1983-1993) в РИГА с эритроцитарными (дифтерийным. столбнячным. коревых I

диагностикумами. производства Московкого НПО Бномед' н\: П.П.Мечникова, кооператива "Микроанализ". Екатерннбхрикою 11111! вирусных инфекций и Санкт-Петербургского НИИ им.Пастера. в го.! числе 8292 сыворотки из эпидемических очагов.

Анализ качества и своевременности проведения прививок .имям. структуры медицинских противопоказании проведем на основе класк'рноа выборки (изучены 3850 историй развития детей и карт профилактических прививок) и информационных бюллетеней лечебно-профи лакпгичких учреждений (152). внедренных на территории в 1992-1993г.1.

Структура поствакцинальных реакций и осложнений, во ¡молн.ч1! I индивидуализации прививочного календаря отработаны на ба<е со (данных кабинетов иммунопрофилактики на основе углубленно! о клиническо! обследования детей от 3-х месяцев до 14 лет (1986-1993 г.г.) и лабораюрно! 1 их исследования: в реакции пммчнолепкоинто.ипа (561 ребенок! I

использованием способа прогнозирования иммунного ответа на основе индекса соотношения титра антител к специфическому (дифтерийному, столбнячному) и контрольному (дизентерийному) антигенам (авторское свидетельство N 1720006 от 15.11.1991. - 129 человек), с определением иммунограммы (63 человека).

Возможность реабилитации детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений с помощью фитопродуктов, разработанных на кафедре гигиены питания Пермской медицинской академии, изучена как в эксперименте (на 40 белых беспородных крысах-самцах средней массой 200,0+5,0), так и на клиническом материале (63 ребенка длительно и часто болеющих и 28 детей с анемией в возрасте от 3 до 6 лет). Использованы методы розеткообразования [К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990|, определения классов иммуноглобулинов G, М и А (по Манчишп. общепринятые лабораторные методы определения лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и сывороточного железа.

Тактика иммунизации' взрослых против дифтерии и ревакцинации детей 9 лет с использованием препаратов с различным содержанием дифтерийного анатоксина отработана в эпидопытах.

Исследовано 1018 сывороток крови взрослых в возрасте от 15 до 56 лет и 180 сывороток крови детей 9 лет в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментном анализе (ИФА) в динамике: до вакцинации и через 1, 6 и 12 месяцев после нее.

Для проведения эпидопыта использованы экспериментально-производственные серии АДС-М анатоксина Московского НПО "Бпоме;Г им.И.И.Мечникова, содержащее 2,5 Lf DA, 2,5 ЕС СА и 1,0 Lf DA. 1 ЕС СА в одной прививочной дозе. При постановке ИФА использованы

экспериментально-производственные серии тест-системы Пермского НПО "Биомед".

Статистическая обработка материала и подготовка к печати проведена с использованием компьютерной техники и программных продуктов:

1. Создание и обработка баз данных - АС "Иммунопрофилактика";

2. Деловая графика и электронные таблицы - "Microsoft Excel 4.0А";

3. Статистическая обработка материала - программы статистической

обработки информации "DiaStat", "StatGraf', "MicroStat";

4. Подготовка текста и печать - текстовый редактор "Lexicon 1.2".

Работа выполнена в комплексе с Пермским НПО "Биомед", кафедрами патофизиологии, гигиены питания и обшей гигиены Пермской медицинской академии, учреждениями Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактическими учреждениями города Перми и области.

Содержание работы

На основании проведенных исследований сформулировано и представлено к защите 3 основных положения.

Первое положение.

Частичный выход из под контроля инфекций. управляемых средствами специфической профилактики (дифтерия, корь) обусловлен ретроспективным следованием иммунопрофилактики за заболеваемостью,

несовершенством_системы_эпидемиологического надзора и

нерациональностью системы противоэпидемических мероприятий.

Изменения проявлений эпидемического процесса дифтерийной инфекции (1940-1993) в Пермской области на фоне проводимой иммунопрофилактики свидетельствуют о ее регулирующей роли в эпидемиологической ситуации при дифтерии. Высокие показатели заболеваемости допрививочного периода (среднемноголетний показатель за 1940-1960 г.г. составил 74,5 на 100 тысяч населения) с выраженной тенденцией к росту и периодичностью в 6-7 лет сменились с 1960 года тенденцией к снижению со среднегодовым темпом снижения за период с 1960 по 1972 г.г.-43,3%.

К началу 70-х годов массовая вакцннопрофилактика привела к исчезновению заболеваемости дифтерией: на протяжении 6 лет (1973 -1978г.г.) заболевания дифтерией на территории Пермской области не регистрировались, и эпидемический процесс поддерживался за счет носительства токсигенных коринебактерий с показателями 0,01 - 0,02 на 100 тысяч населения.

Существенные изменения произошли и во внутригодовой структуре заболеваемости. Уже к 1962 году доля вспышечной заболеваемости уменьшилась в 8 раз и составила лишь 6,4%, с 1963 года вспышечная заболеваемость на территории не регистрировалась, а с 1968 года практически исчезла и сезонная заболеваемость. Массовая иммунопрофилактика привела к невелированию таких закономерностей, как периодичность и сезонность.

Изменилась и пространственная характеристика эпидемического процесса. Если в допрививочный период в эпидемический процесс преимущественно вовлекалось городское население в силу больших возможностей для реализации аэрозольного механизма передачи (скученность, транспорт, миграция), то иммунопрофилактика обеспечила

более интенсивное снижение заболеваемости среди городских жителей (лучший уровень организации прививочного дела) и привела к перераспределению структуры. Показатели заболеваемости на селе в 2 раза превышали заболеваемость городских жители'!. На фоне совершенствования иммунопрофилактики в сельских районах в 1970 - 1975 г.г. (внедрение Липецкого и Смоленского опыта работы) произошло выравнивание показателей заболеваемости среди городского и сельского населения.

К концу 70-х годов, проводимая иммунопрофилактика как мероприятие (препараты, дозы, схема иммунизации, организационные формы ее проведения) достигла порога своей эффективности (Рис.1). С 1979 года эпидемический процесс дифтерийной инфекции вышел из под ее контроля, эпидемиологическая ситуация по дифтерии осложнилась: стойкая тенденция к снижению вновь сменилась тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста в 1979 - 1984 г.г. +35,8%. К 1984 году заболеваемость возросла в 9 раз. носительство токсигенных коринебактерий - в 13 раз. Следует заметить, что каждому подъему заболеваемости, как в многолетней, так и во внутригодовой динамике предшествовал рост носительства токсигенных коринебактерий. Среди заболевших 63% составили лица старше 18 лет. Однако интенсивные показатели заболеваемости среди детей и взрослых в этот период были одинаковы и составили 1,3 и 1,26 на 100 тыс. населения соответственно. 3 первые годы активизации заболеваемость регистрировалась преимущественно среди городского населения, а с 1983 года в эпидемический процесс активно стали вовлекаться и жители села.

Потребовалась немедленная коррекция проводимых мероприятий, и с 1986 года в области внедряется система эпидемиологического надзора (ЭН)

за дифтерией, регламентированная приказом МЗ СССР N 450 от 02.04.86 г. Коррекция мероприятий по борьбе с дифтерийной инфекцией в рамках ЭН позволила приостановить фазу эпидемического распространения. Заболеваемость уже к 1986 году снизилась в 3 раза и стабилизировалась на показателях 0,1 - 0,2 на 100 тысяч населения. Однако успех был кратковременным: в 1990 году заболеваемость возросла в 6 раз.

Тенденция к росту заболеваемости продолжается, и к 1993 году заболеваемость достигла максимальных цифр - 1,4 на 100 тысяч населения. Среднегодовой темп прироста за этот период составил +44.5'! >. Эпидемический процесс характеризовался выраженной очаговостью (удельный вес вспышечной заболеваемости составил в 1990-1993 г.г. 60.668,4%), широким вовлечением взрослых (удельный вес лиц старше 16 лет в общей структуре заболевших составил 75.0-80,0%) и высоким коэффициентом тяжести (12,5-23,5%).

Сопоставление интенсивности эпидемического процесса дифтерии в различных возрастных группах и в популяции в целом с основными правовыми документами, регламентирующими порядок проведения иммунопрофилактики в отдельные годы показал, что стратегия и тактика ее менялась на основании изменений эпидемиологической ситуации. Так, рост заболеваемости среди подростков как в целом по стране, так и на территории Пермской области в 1980 - 1981 г.г. (1,4 против 0.4 в популяции в целом) привел к переносу ревакцинаций с 6 лет на 9 лет, а с 11 лет на 16 лет. Преимущественное вовлечение в эпидемический процесс взрослых в 1990 - 1993 г.г. (более 80% в общей структуре заболевших, при показателях заболеваемости среди взрослых и детей 1,8 и 1.0 соответственно) поставили на повестку дня необходимость массовой вакцинации взрослого населения.

, [Рисунок у

Динамика заболеваемости дифтерией в Пермской области.

120-

100-)

I

80-! ;/

601

40

20

/ V

\\ А \

; 1

II

I !

I |

Начало нччунилации

1.5,;

1-

0,51

Г^СОСЭСОСССЭОЭЭЭСО^ХОЛ^О

1С ^ ^ 1Л £ ^ 'Л 'Л £ ^ 'С Г4 Г4 Г4 Г4 С4 Г^

МП^^ОЮГ^СООО— СЧГО'Т'ОСОГ^СО^О —

Результаты же изучения состояния противодифтерийного иммунитета у населения Пермской области, проведенные еще в 1979-1980 г.г., уже тогда свидетельствовали о высокой восприимчивости взрослых (от 40,4 до 85,9% в отдельных возрастных группах) к этой инфекции и необходимости их иммунизации [И.В.Фельдблюм, 1983; В.В.Далмато», 1987]. Однако, учитывая централизованный характер

противоэпидемического обслуживания населения, в правовом отношении эта мера защиты была реализована лишь в 1986 году (приказ МЗ СССР N 450 от 02.04.86г.), а фактическая реализация ее в широком масштабе была проведена лишь в 1992-1993гг., с опозданием более, чем на 10 лет.

Введение массовой иммунопрофилактики кори в 1968 году также существенным образом изменило основные проявления эпидемического процесса. Уже в 1969 году заболеваемость снизилась в 5,3 раза. Среднемноголетний показатель, на фоне проведения массовой вакцинопрофилактики (1969 - 1985 г.г.), составил 191,3 на 100 тысяч населения против 1018,8 в допрививочный период. Тенденция к росту, имевшая место в допрививочном периоде, со среднегодовым темпом прироста +3,28% (Р< 0,05) сменилась выраженной стойкой тенденцией к снижению со среднегодовым темпом снижения - 2,8% (Р< 0,05). Периодичность подъемов и спадов сохранилась, но претерпела существенные изменения: резко уменьшилась амплитуда их колебаний, продолжительность цикла увеличилась и составила 3-4 года против 1-2 в допрививочный период.

Внутригодовая динамика заболеваемости корью также существенным образом изменилась: наметилась тенденция к постепенному смещению сезонного подъема с декабря - марта на весенне - летний период: май - июнь. Внутригодовая структура заболеваемости сохранила черты

допрививочного периода лишь в годы эпидемических подъемов, когда удельный вес вспышечной заболеваемости колебался от 23,0% до 43.1%, на долю сезонной заболеваемости приходилось от 52,2% до 64,1"/). Заболеваемость межэпидемического периода на 56,1% - 67,7% была представлена круглогодичной заболеваемостью, вспышечнои заболеваемости практически не отмечалось.

Заболеваемость городского и сельского населения под воздействием иммунопрофилактики стала постепенно сближаться и к 1984 году существенной разницы между уровнями заболеваемости городского и сельского населения уже не было (t= 1,4; Р < 0.05).

Произошло повзросление кори. Если в допрививочный периот основную долю среди заболевших составляли организованные дети в возрасте от 1-го года до 9-ти лет, а минимальная заболеваемость регистрировалась в группе детей до 1-го года, то на фоне иммунопрофилактики произошло снижение заболеваемости во всех возрастных группах, но наиболее заметным оно оказалось в группе детей 16 лет. В 1980-1985 г.г. заболеваемость переместилась на детей 1-2 лет, что связано с переносом вакцинации против кори с возраста 12 мес. на 15-18 мес. В эпидемический процесс стали вовлекаться взрослые. Доля взрослых в общей заболеваемости к 1985 г. возросла до 18,5% против 1,5% в 1980 г. Интенсивный показатель заболеваемости увеличился к 1985г. более чем в 2 раза и составил 37 на 100 тысяч населения против 16,7 в 1980 г. Рост заболеваемости среди школьников в эти года на большинстве территорий страны обусловил изменения в схеме иммунизации. Приказ МЗ СССР N 426 от 28.03.86 г. регламентировал ревакцинацию против корн детей перед поступлением в школу.

Таким образом, под воздействием иммунопрофилактики эпидемический процесс кори, претерпев существенные изменения, сохранил свои основные закономерности: периодичность, сезонность, очаговость.

С 1985 года в области была внедрена система ЭН за корью, что обусловило ряд количественных и качественных изменений в эпидемическом процессе кори (Рис.2). ЭН предусматривал слежение >а заболеваемостью, клинико-лабораторную диагностику кори, слежение «а иммуноструктурой населения (на основе случайной выборки) и состояние м иммунитета в коллективах риска (сплошное обследование) с последующей коррекцией иммунитета, и также серологический скрининг детей перед поступлением в школу с ревакцинацией серонегативны.. Оптимизация мероприятий на основе иммунологического контроля обусловила значительную интенсификацию темпов снижения

заболеваемости. Среднегодовой темп снижения $а 1985-1992 г.1. увеличился в 10 раз и составил -28,4% против -2,8".. в предыдущий иерноч (Р<0,005). Среднемноголетний показатель на фоне проведения \)11 составы I 19,9 на 100 тысяч населения, в 1990 году был зарегистрирован минимальный показатель заболеваемости за весь анализируемый период - 5.4 на 100 тыс. населения. ЭН не сумел нивелировать периодический иодьем заболеваемости 1988 года, но на 2 года отодвинул ожидаемый польем заболеваемости 1991 года. В 1987-1988 г.г. показатель шоолеваемои и среди детей от 0 до 2-х лет впервые оказался ниже заболеваемости дек-п 3-6 и 7-14 лет (Р<0,05), что очевидно связано с перемещением срока вакцинации на 12 месяцев и

увеличением охвата детей профилактическими прививками в вофастной группе до 2 лет (82% против 60.4% в 1979 году). 1993 год характеризовало

Рис. 2

Заболеваемость корыо в 11ермской области

по возрастам

1800 1600 иоо 1200 юоо 800 600 400 200 о

79 80*3

г

цЖ^ШШШ^-' № 1 Г

. Й: ^i);-^ P-yyst^jhr-z ft .

: ^'i-^-i' •..i.,-;",;,*-'-,:;.- ..•• р;-:-' О Л

итого

. г... г—(—,——f—f.f - ■ i.....с ,

1 S? 83 PA- 85 86 87 88 89 90 91 9/ 9л

оживлением эпидемического процесса кори: заболеваемость выросла в 18 раз, сезонный подъем заболеваемости начался с апреля и достиг максимума ' в мае-июне. Выделились 3 группы риска: дети первого года жизни с показателем 326 промилле, второе и третье место заняли дети в возрасте от 1 года до 2-х лет и 3-6 лет (297,3 промилле и 133,5 промилле соответственно). Наибольший прирост заболеваемости выявлен среди взрослых +911%. При этом первыми в эпидемический процесс были вовлечены дети от 1 года до 2-х лет, именно здесь был сформирован эпидемический штамм, и только позже в ЭП подключились дети до года и взрослые.

Эпидемиологическая ситуация 1993 года требует вновь изменения тактики иммунизации против кори. Активное вовлечение в эпидемический процесс детей первого года жизни свидетельствует о необходимости переноса сроков вакцинации на более ранний возраст. Повзросление кори сопровождается увеличением коэффициента тяжести: у 25% заболевших взрослых зарегистрированы тяжелые и среднетяжелые клинические формы (коэффициент корреляции между коэффициентом тяжести и заболеваемостью взрослых 0,81+0,02), в то время как среди лиц школьного возраста 64% составили легкие клинические формы. Встает вопрос о необходимости переноса ревакцинации с 6-7 лет на более старший возраст.

Таким образом, также, как и при дифтерии, основанием для изменения тактики иммунизации детей против кори были те или иные изменения в эпидемиологической ситуации.

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация по дифтерии и кори, как показали наши исследования, вновь требует изменений схемы иммунизации.

Следовательно, одной из причин создавшегося эпиднеблагополучия по дифтерии и корн является несоответствие существующей схемы иммунизации проявлениям эпидемического процесса дифтерии и кори в современных условиях, что является результатом традиционного ретроспективного следования тактики иммунопрофилактики за заболеваемостью. Такая методическая ориентация

иммунопрофилактики в условиях централизованного характера противоэпидемического обеспечения населения не позволяет своевременно изменить ее тактику и приводит к активизации эпидемического процесса.

Второй причиной создавшейся эпидемиологической ситуации является несовершенство систем эпидемиологического надзора за дифтерией и корью, не обладающих свойствами высокой информативности, оперативности, гибкости и быстрого реагирования.

Приоритетным направлением существующей системы эпидемиологического надзора за дифтерией в современных условиях является активное выявление источников инфекции с помощью бактериологического метода исследования. Однако большие объемы бактериологических исследований (среднее число в год на территории Пермской области составляет 56 860 с колебанием от 51 853 до 61 480 в отдельные годы) и малая их информативность (число высевов токсигенных корннебактерий составляет в среднем 0.01% с колебаниями от 0,001% до 0,04% в отдельные годы) в силу ограниченных возможностей бактериологического метода и дефектов в его организации (поздний забор материала на фоне антибиотикотерапии. нарушение техники забора, поздняя доставка материала в лабораторию) свидетельствуют о необходимости сокращения объема бактериологических обследований п методической периориентации существующей системы

эпидемиол :гического надзора. Обоснованность этого подтверждает также и отсутствие эффективных средств санации выявленных носителей токсигенных коринебактерий в настоящее время.

Интегральная факторная оценка существующей системы мероприятий при дифтерии за 1986-1993гг., проведенная с помощью основ биометрии, выявила максимальное регулирующее влияние на эпидемический процесс иммунопрофилактики (коэффициент корреляции и детерминации между заболеваемостью и "документированной" иммунной прослойкой составили - 0,68 и 47,6% соответственно, (Р<0,05>, вспомогательную роль бактериологического обследования ангинозных больных (г=0,46; Р<0,05; 0=34,8%>; Р<0,05) и своевременности диагностики (г=-0,32; Р<0,05; 0=47,6%; Р<0,05). Объемы же бактериологических обследований (плановые и по эпидпоказаниям) не обнаружили функциональной связи с заболеваемостью (г—0,14; р>0,05; 0=7,8%; Р<0,05).

Двухфакторный дисперсионный анализ по изучению действия на результативный фактор (заболеваемость) таких регулируемых факторов как иммунопрофилактика, объемы бактериологических обследований и бактериологическая диагностика ангинозных больных показал, что нулевая гипотеза отвергается на 1% уровне значимости лишь в отношении такого фактора как иммунопрофилактика (133,0>Рф>52,2), а также иммунопрофилактика в сочетании с охватом бактериологическим обследованием ангинозных больных (Рф=10,2). Влияние же на заболеваемость других факторов и их сочетаний осталось статистически недоказанным. Таким образом , проведенные с помощью корреляционно-регрессионного и дисперсионного анализа исследования, выявили и несовершенство действующей системы мероприятий,что может

рассматриваться в качестве третьей причины сложившегося эпидемилогического неблагополучия по дифтерии.

Аналогичные исследования, проведенные при коревой инфекции,также выявили основную регулирующую роль

иммунопрофилактики на эпидемический процесс кори.

Сравнительная оценка функциональных связей заболеваемости дифтерией и корыо с показателями "документированной" иммунной прослойки, удельным весом защищенных от дифтерии и кори в популяции в целом и средней геометрической титра выявила наибольшее влияние на заболеваемость уровня защищенности и напряженности противодифтерийного и противокоревого иммунитета. Коэффициенты корреляции между заболеваемостью и "документированной" иммунной прослойкой, удельным весом защищенных и средней геометрической тира составили при дифтерии: -0,68; -0,67 и -0,77, соответственно (Р<0,05); при кори: -0,37; -0,63 п -0,47, соответственно (Р<0,05), что подтверждает необходимость методической переориентации систем эпидемиологического надзора и контроля на иммунодиагностику.

Второе положение

Методическая переориентация существующей системы ЭН за дифтерией и корью на иммунодиагностику обеспечивает обоснованность стратегии и тактики иммунопрофилактики с упреждающим воздействием на заболеваемость, слежение за скрыто протекающим эпидемическим процессом, рациональность, обоснованность и эффективность мер профилактики и борьбы с ними.

Главной компонентой действующих систем эпидемиологического надзора за дифтерией и корью, как показали результаты их интегральной факторной оценки должен стать иммунологический контроль. На основании многолетних исследований по изучению состояния противодифтерийного и противокоревого иммунитета мы попытались оценить данный поток информации с позиции информативности и экономичности, и разработать методические основы его организации.

Анализ возрастной и социальной структуры противодифтерийного популяционного иммунитета в динамике выявил группы риска: дети первого года жизни, где защищенность от дифтерии составляет лишь 40%+4,8%, вследствие низкого охвата их профилактическими прививками (коэффициент корреляции 0,84+0,14); дети 6 лет, где удельный вес лиц с титрами 1:40 и выше составил лишь 63,9%+0,22%, что явно недостаточно в условиях оживления эпидемического процесса дифтерийной инфекции и фактора перемешивания, который значительно активизирует аэрозольный механизм передачи при формировании школьных коллективов; и. наконец, взрослые, где удельный вес лиц, восприимчивых к дифтерии крйане высок -60-80%.

Низкие показатели защищенности среди детей 6 лет. наблюдаемые нами в условиях широкого использования АДС-М анатоксина и результаты проведенного эпидопыта по иммунизации взрослы?., свидетельствующие о том. что более 30% лиц старше 30 лет после однократной иммунизации их АДС-М анатоксином остаются незащищенными от дифтерии, отвечая по первичному типу иммунного ответа, позволили дать рекомендации по изменению схемы иммунизации: сокращению срока между возрастными ревакцинациями до 4-5 лет и изменению тактики иммунизации взрослых.

Высокая восприимчивость к кори детей первого года жизни (18.0+2,4), детей 12-13 лет (37,0+4,5), рожениц (24.0+3,4) и взрослых (42,5+1.8) свидетельствует о необходимости внедрения на территории скрининга состояния защищенности беременных женщин с последующей иммунизацией детей рожденных от серонегативных матерей в более ранние сроки и переноса ревакцинации с 6-7 лет на более старший возраст.

Низкая защищенность детей детских домов и школ-интернатов к дифтерии (36,3% и 21,8%) и кори (67,1% и 7,3%) обусловила необходимость коррекции иммунитета в этих коллективах и выявила высокую иммунологическую эффективность данного мероприятия.

Эпидемиологическая диагностика состояния иммунитета в индикаторных группах (3 года, 10 лет и 17 лет) выявила конкретные факторы риска действующие на отдельных территориях: широкое использование АДС-М анатоксина для вакцинации, низкий охват профилактическими прививками, высокий уровень соматической заболеваемости, нарушение "холодовой цепи" (при кори) и высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха.

Как показали проведенные исследования, территории с уровнем загрязнения атмосферного воздуха по сумме кратностей превышения ПДК (К сумм) более 50,0-60,0 могут быть отнесены к территориям риска низкого иммунного ответа как по дифтерии (коэффициент корреляции между К сумм, фактической иммунной прослойки и средней геометрической титра составил -0,76+0,3 и -0,63+0,3 соответственно), так и по кори (коэффициент корреляции между уровнем фактической иммунной прослойки и К сумм составил -0,6+0,08).

Пространственная характеристика противодифтерийного

иммунитета выявила также зависимость уровнен и структуры

противодифтерийного • иммунитета населения от интенсивности эпидемического процесса. Так, в Березниках (1980-1981 г.г.), где интенсивность эпидемического процесса была наиболее высокой (уровень носительства токсигенных коринебактерий в 4,8 раза превышал таковой в Перми и в 23,8 раза в Соликамске), выявлены самые высокие показатели противодифтерийного иммунитета: число лиц с содержанием дифтерийного антитоксина в титрах 1:80 и более среди взрослого населения составил 45,4+3,6%, а число восприимчивых составило лишь 11,5+2,3%, против 32,1% среди населения области в целом в эти годы. О влияния бустер-эффекта свидетельствует также превышение показателей противодифтерийного иммунитета над противостолбнячным (1=2,1;Р<0,05), что противоречит иммуногенным возможностям АКДС вакцины. Следовательно, иммунологический контроль в системе эпидемиологического надзора за дифтерией при сочетанном анализе показателей противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета может быть инструментом для слежения за эпидемическим процессом на уровне аманифестных форм инфекции.

Таким образом, результаты многолетних исследований по изучению противодифтерийного и противокоревого иммунитета показали высокую информативность иммунологического мониторинга.

Плановое динамическое изучение иммуноструктуры населения к дифтерии и кори позволяет своевременно уловить изменения в состоянии иммунитета различных контингентов, выявить группы риска инфицирования и принять управленческие решения по изменению схемы иммунизации. Это обеспечит гибкость и региональность прививочного календаря, предупредит формирование высоковирулентных штаммов и рост заболеваемости как в отдельных группах, так и в популяции в целом.

Однако это возможно лишь при переходе от централизованного управления эпидемическим процессом к региональному.

Анализ состояния популяциопного иммунитета по территориям позволяет определять территории риска инфицирования и осуществлять слежение за скрыто протекающим эпидемическим процессом.

Иммунодиагностика состояния иммунитета в отдельных коллективах и индикаторных группах позволяет оценить иммунологическую эффективность вакцинопрофилактики, определить коллективы п учреждения риска по организации прививочного дела и на основе эпидемиологической диагностики определить факторы, способствующие формированию низкого уровня поствакципллыюго иммунитета.

Сравнительная экономическая оценка бактериологической и иммунологической диагностики в системе противоэпидемических мероприятий выявила. что иммунодиагностика при своей большей информативности и результативности характеризуется еще и относительной дешевизной. Материальные затраты при проведении бактериологического исследования превышают таковые при постановке реакции пассивной гемагглютинации в 10,7 раза, при иммуноферментном анализе в 4,9 раза.

Таким образом, иммунодиагностика и с экономических позиции является наиболее оправданной и может быть рекомендована в качестве приоритетного направления в системе эпидемиологического надзора ¡а дифтерией и корью.

Высокая информативность иммунологического мониторинга при дифтерии и кори, его относительная дешевизна и высокая корреляция данной компоненты в системе эпидемиологического надзора с заболеваемостью с одной стороны и неоправданный негативизм к нему

связанный с массовым забором пальцевой крови - с другой, требуют разработки четких методических основ его организации, предусматривающих минимальные затраты.

Изучение иммуноструктуры населения для своевременного изменения тактики иммунизации целесообразно проводить на каждой территории 1 раз в год: при кори, как показали наши исследования, в марте - апреле (месяцы, характеризующиеся минимальными показателями противокоревого иммунитета), при дифтерии - в ноябре, декабре, январе (месяцы минимального уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови детей и взрослых). Для сокращения объема целесообразно для этих целей использовать метод кластерной выборки, предложенный ВОЗ и успешно апробированный в нашей стране [Е.В.Русакова, 1991: В.М.Болотовский, 1992].

Высокая иммунологическая эффективность коррекции иммунитета по результатам серологического контроля в коллективах риска (детские дома, школы-интернаты), свидетельствуют о необходимости их сплошного обследования в сентябре-октябре, когда закончилось их формирование, так как фактор перемешивания значительно активизирует аэрогенный механизм передачи. В последующем необходим контроль за вновь прибывающими при их поступлении. Сплошной иммунологический контроль коллективов риска достаточно проводить 1 раз в 5 лет, что обусловлено сроком продолжительности противодифтерийного иммунитета после иммунизации и возможным ослаблением коревого, связанного с вакцинальными неудачами [Н.С.Титова, 1988; Т.Г.Чудная, 1990].

Иммунологическую эффективность вакцинопрофилактики как мероприятия с определением факторов риска, способствующих снижению

поствакцинального иммунитета, следует оценивать при обследовании индикаторных групп, которые определяются с учетом декретированных возрастов. Так, в условиях действующего календаря прививок индикаторными группами, по мнению В.В.Далматова, могут быть дети Зх лет, 10 лет, 16 лет. Формироваться они должны с учетом единства места получения прививки, единого прививочного анамнеза, через 6-12 месяцев после прививки, с учетом эпидемиологической ситуации в коллективе [В.В.Далматов, 1987].

В условиях сплошной массовой вакцинации взрослого населения целесообразно для определения ее иммунологической эффективности использование гнездовой выборки в разрезе отдельных возрастных групп: до 20 лет, 20-30 лет, 30-40 лет и старше.

Данные методические подходы позволят обеспечить максимально необходимую надежную информацию при минимальных затратах.

Подтверждена также целесообразность иммунодиагностики в эпидемических очагах дифтерии и корн для обоснования тактики экстренной специфической профилактики.

Сравнительное изучение эпидемиологической эффективности экстренной специфической профилактики в очагах, проведенной на основе анализа прививтости и по результатам серологического обследования контактных в РПГА на содержание специфичных иммуноглобулинов выявили следующее (табл.1). Если на основе анализа привизтости в экстренной иммунопрофилактике нуждались 10,1+2,54% контактных в очагах дифтерии и 0,38+0,14% в очагах кори (контрольная группа очагов), то по результатам лабораторного обследования (опытная группа очагов) коррекция иммунитета была проведена 30,4+3,8% и 10,6+0,2% лиц,

общавшихся с источником инфекции в очагах дифтерии и корн, соответственно.

Оптимизация экстренной иммунопрофилактики на этой основе повысила эпидемиологический эффект данного мероприятия. Среднее число заболеваний в очагах опытной группы при дифтерии составило 1,1±0,07, при кори 1,6+0,18 против 2,7+0,001 и 4,9+0,15 в очагах контрольной группы; удельный вес вторичных заболеваний составил соответственно 6.2+6,02% и 26,1+7,8% против 61,7+5,8% и 79,4+2,0%: среднее время фактического существования очага составило в опытных очагах дифтерии и кори, соответственно, 6,7+0,3 дня и 7,1 + 1,3 дня против 10,8+0,2 дня и 21.6+0,9 дней в очагах контрольной группы.

Все выше изложенное свидетествует о большой информативности, чувствительности. гибкости и результативности иммунологического контроля в системе ЭН.

Положение третье

Разработанная нами_концептуальная модель управления

иммунопрофилактикой является принципиально новой методической базой деятельности госсанэпидслужбы по контролю за

иммунопрофилактикой,_предусматривающей переход_от

ретроспективного, рутинного контроля за ней на основе усредненных показателей "документированной" привитости к факторному анализу иммунопрофилактики на локальном, региональном и глобальном уровнях.

Нами разработана концептуальная модель управления иммунопрофилактикой как мероприятием, представленная в виде системы эпидемиологического надзора за ней. В основу модели положено; слежение за иммунопрофилактикой на основе ряда признаков, характеризующих ее:

Таблица 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОГО СЕРОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ В ОЧАГАХ ДИФТЕРИИ И КОРИ

Нозоф Экстрсннный Колич Число Число лиц. привитых по Среднее ! Уд. нес Среднее

ор.ма ссрологичсск СС1 но контактных эпидгюказанияч число вторичны время

ИИ очагов заболей 1 X 1 фактиче 1

контроль аннй в заболева с ко го

очаге ннй существ

оцанил

очага

общее па 1 на основе по п±2т %—2т п±2т

очаг документов результатам

лаб. обслсд.

абс 3:2т абс 3:2т

Проводился 15 562 37.5 57 10.13: 171 30,4±3. 1,1±0.14 6,23:12,04 6.73:1.2

(опыт) 2,54 88

22,8 6,5 6,5

Очаги

днфто Не 25 777 31.3 318 40,9 — — - 2,7 61,73:11,7 10,8±0,4

рии проводился 3,52 ±0,002 8

(контроль)

Проводился 26 2605 292.5 29 0.38± 811 10.63=0. 1.63:0.36 26.1 — 13,5 7,13:2,64

(опит) 0,14 2 4

Очаги 11,8 7,5 9,08

кори Но 87 22815 262,2 87 0,37 — - - 4,9±0,3 79,4*3,92 21,62:1,8

проводился 0,08

(контроль)

эпидемиологическая диагностика состояния иммунопрофилактики с определением факторов риска; и принятие управленческих решений по изменению схем иммунизации, коррекции иммунитета и совершенствованию организационных основ прививочного дела.

Построение модели управления на основе компьютерной техники позволило на уровне информационной и диагностической подсистем выделить следующие потоки информации (Рис.3).

Мониторинг "документированной" прививтости, предусматривающий оценку иммунопрофилактики на основе документов о прививках. При этом вместо традиционной ретроспективной опенки иммунопрофилактики по усредненным показателям "документированной" иммунной прослойки нами предложен динамический ежемесячный контроль прививтости в декретированных возрастах. Переход от ретроспективной, рутннной оценки прививтости к динамическому контролю своевременности иммунизации обеспечил действенность данного метода контроля и повысил охват прививками (за 2 года работы по этим методикам) в возрастных группах 3 мес. и 12 мес. на 6,8%, в группе 2 года - на 16,7% и в возрастной группе 10 лет на 3,7%. Следует заметить, что выявленная положительная динамика в охвате детей профилактическими прививками имела место на фоне ухудшения состояния здоровья детей и сохранении обширного перечня противопоказаний.

Этот поток информации выявил время риска по охвату прививками (летний период), когда прививтость в декретированные сроки снижалась в среднем на 4-5%, что заставило пересмотреть организационные формы прививочной работы в летний период.

Для выборочного контроля данного потока информации со стороны санитарно-эпидемиологической службы был апробирован кластерный

Рис. 3

(гнездовой) метод выборки, рекомендованный ВОЗ. Апробация данного метода оценки выявила его достаточную информативность и надежность и позволила рекомендовать его для внедрения в работу ЦГСЭН.

На уровне управленческой- подсистемы в рамках данного мониторинга для увеличения охвата прививками детей с медицинскими отводами была использована для отбора детей на прививку реакция иммунолейкоцитолиза (РИЛ). Использование данного теста позволило привить 97,5% детей с медицинскими отводами (от числа прошедших этот отбор) по индивидуальным схемам, исключающим применение вакцин, к антигенам которых определялся показатель РИЛ>0,3.

Второй поток информации, предусмотренный в системе, мониторинг иммунологической эффективности вакцинопрофилактики. Необходимость внедрения этого потока информации, его информативность и методические основы организации изложены выше.

На уровне управленческой подсистемы данного мониторинга разработан принцип сочетанного применения вакцин и фитопродуктов (чай "Уральский богатырь" и бальзам "Березка") для иммунизации детей из групп и территорий риска низкого иммунного ответа.

Изучение возможности использования этих продуктов как в эксперименте, так и в клинике, выявило их антианемические и иммуномодулирующие свойства.

Третий поток информации, выделенный нами, - мониторинг эпидемиологической эффективности, предусматривающий оценку иммунопрофилактики по конечному результату: по воздействию ее на заболеваемость. При этом на региональном и локальном уровне целесообразно оценивать ее не по изменениям в проявлениях эпидемического процесса, а по индексу и коэффициенту эффективности,

отражающему во сколько раз заболеваемость среди привитых ниже заболеваемости непривитых. Оценка этих показателей проводится не в условиях строго контролируемого эпидопыта, а на практике, что отражает не эффективность используемого иммунобиологического препарата, а иммунопрофилактики как мероприятия.

Четвертый поток информации - мониторинг поствакцинальных реакций (ПВР) и осложнений (ПВО) (мониторинг побочного действия вакцин), предусматривает регистрацию на уровне ЛПУ не только ПВО, но и ПВР и интеркуррентных заболеваний с последующим определением факторов, обусловивших их возникновение.

Управленческая подсистема на уровне данного потока информации предусматривает их профилактику. В этих целях нами.был разработан новый способ отбора детей на прививку, основанный на прогнозировании иммунного ответа. Согласно этому способу, при индексе соотношения титра антител к специфическому и контрольному антигенам менее 3,0 отбираются лица для вакцинации дифтерийным анатоксином, по индексу менее 1,2 - столбнячным.

Считаем целесообразным, также, согласно проведенным исследованиям, выделение мониторингов иммунного статуса и социально-экологического, которые находятся в стадии разработки.

Проведенные исследования явились основанием для разработки принципов предэпидемической диагностики. На основе математического моделирования определены предпосылки и предвестники возможного осложнения эпидемиологической ситуации по дифтерии и кори, на основании которых проводят коррекцию мероприятий, что позволит упреждающе воздействовать на эпидемический процесс.

4(1

Таким образом, разработанная концептуальная модель управления нмунопрофилактикой как мероприятием и интегрирование ее в технологию эпидемилогического надзора за дифтерией и корью позволяют переориентировать иммунопрофилактику от ретроспективного следования ее за заболеваемостью к упреждающему воздействию на нее. обеспечить переход от централизованного управления эпидемическим процессом к региональному и переориентировать системы эпидемиологического надзора и контроля на иммунодиагностику, обладающую большей информативностью, простотой. гибкостью, результативностью и относительной дешевизной.

Выводы:

1. Интегральная факторная эпидемиологическая оценка системы профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе биометрии при дифтерии выявила ведущее значение иммунопрофилактики (г=-0.68: 1ф=2.3). вспомогательную роль активного выявления источников инфекции среди ангинозных больных (г=0.59: 1.8) и своевременности диагностики (г=-0.32: гф=0.8). Массовые же бактериологические обследования, как плановые, так и по эпидпоказанпям. не окашвакч существенного влияния на заболеваемость <г=-0.14:1ф=0.4).

2. Основными причинами осложнения эпидемиологической ситуации по дифтерии и кори являются: несвоевременное изменение стратегии и тактики иммунопрофилактики (ретроспективно, на основе изменений эпидемиологической ситуации) и несовершенство систем эпидемиологического надзора и контроля за ними.

3. Замена действующего метода оценки привнтости по усредненным показателям "документированной" иммунной прослойки динами ческой, ежемесячной оценкой своевременности иммунизации в декретированных возрастах (мониторинг "документированной" прививтости) обусловила действенность контроля: за 2 года работы с использованием данных критериев оценки охват прививками детей декретированных возрастов увеличился в среднем на 7-8° о по каждой возрастной группе.

4. Иммунодиагностика является главной компонентой системы эпидемиологического надзора за дифтерией и корью, обладающей высокой информативностью, гибкостью, простотой и относительной дешевизной. Разработаны и апробированы организационно-методические основы (показания, объемы, частота, методы, сроки) ее проведения.

5. Плановый иммунологический мониторинг с оценкой иммуноструктуры населения при дифтерии и кори выявил необходимость изменения тактики иммунизации: сокращения сроков между ревакцинациями дифтерийным анатоксином до 4-5 лет и изменения схемы иммунизации взрослых при дифтерии: введения скрининга состояния противокоревого иммунитета у беременных с последующей вакцинацией детей, рожденных от серонегативных матерей в более ранние сроки и переноса ревакцинации при кори с 6-7 лет на более старший возраст.

С. Эпидемиологическая диагностика состояния популяционногэ иммунитета выявила факторы риска формирования поствакцинального дифтерийного и коревого иммунитета: низкий охват прививками, высокий уровень соматической заболеваемости, нарушения в "холодовой цепи" (при кори). широкое использование при вакцинации против дифтерии , АДС-М анатоксина. высокие показатели загрязнения

атмосферного воздуха. Обозначены территории риска низкого иммунного ответа.

7. Иммунодиагностика состояния защищенности лиц, общавшихся с источником инфекции в очагах дифтерии и кори, обусловила оптимизацию экстренной специфической профилактики и повысила ее эпидемиологическую эффективность: среднее число заболевших в очагах дифтерии сократилось в 2,4 раза, удельный вес вторичных заболеваний - в 9,9 раз, среднее время фактического существования очага - в 1,6 раза. В очагах кори все названные показатели уменьшились в 3 раза.

8. Разработан и апробирован новый способ отбора детей групп риска на прививку, основанный на прогнозировании иммунного ответа по индексу соотношения титра антител к специфическому и контрольному антигенам.

9. Установлены широкие возможности реабилитации детей из групп риска развития поствакцинальных реакций и осложнений с помощью фитоиммуномодуляторов, разработанных из местного дикорастущего сырья.

10. Разработана и внедрена в технологию системы эпидемиологического надзора за дифтерией и корью на основе компьютерной техники концептуальная модель управления иммунопрофилактикой как мероприятием, позволяющая своевременно изменить стратегию и тактику иммунопрофилактики на основе иммунодиагностики, осуществить переход от централизованного управления эпидемическим процессом к региональному и обеспечить упреждающее воздействие на заболеваемость.

11. На основе математического моделирования разработаны принципы предэпидемической диагностики: определены предпосылки и

предвестники возможного осложнения эпидемиологической ситуации по дифтерии и кори.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Состояние привитости детей разного возраста и пути повышения иммунной прослойки при дифтерии / И.В. Фельдблюм, Н.М. Коза. H.H. Басова и др. // Педиатрия. - 1983. N 6. - С.51-52.

2. Схемы обследования подконтрольных объектов и анализа противоэпидемической работы ЛПУ: Метод, рекомендации для врачей эпидемиологов и субординаторов. / Н.М. Коза. З.А. Клещева. В.А. Костылева, И.В. Фельдблюм и др.//-Пермь, 1984,- 108с.

3. О некоторых причинах эпидемической нестабильности заболеваемости дифтерией / Н.М. Коза, И.В. Фельдблюм, P.A. Михалева и др. // V Всерос. съезда микробиологов и эпидемиологов. - Москва. - 1985. -С.26-27.

4. О взаимосвязи заболеваемости дифтерией и иммунологической структуры населения / И.В. Фельдблюм, Н.М. Коза. P.A. Михалева и др. •'/ Тез. докл. науч. конференции. - Пермь, 1985. - С.40-42.

5. Иммунологическая структура населения в системе эпидемиологического надзора за дифтерией И.В. Фельдблюм. H.H. Басова. Н.М. Коза. //Жури, микробиол. - 1986. - N 7. С.89-92.

6. К вопросу об эволюции эпидемического процесса дифтерийной инфекции / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, Н.И.Маркович и др. '/ Теоретические проблемы эпидемиологии и инфекционной иммунологии на современном этапе. -Нальчик, 1986. - С.100-101.

7. И.В.Фельдблюм, Л.Г.Романова. О.А.Неволнна Иммунодиагностика как основа индивидуализации специфической профилактики в условиях

консультативных кабинетов иммунопрофилактики // Специфическая профилактика инфекций у детей. -Л., 1986, - С.88-90.

8. И.В.Фельдблюм, О.А.Неволина Результаты работы консультативного кабинета иммунопрофилактики // Специфическая профилактика инфекций у детей: Сборник науч. докл. -Л.. 1986. - С.26-27.

9. И.В.Фельдблюм, Н.Н.Басова, Л.Г.Романова РИГА как объективный метод оценки состояния иммунитета при дифтерии '/ Естественные науки здравоохранению: Тез. докл. науч. конференции. -Пермь. 1987. -С.36-37.

10. И.В.Фельдблюм, М.Ю.Девятков. В.П.Лихарева РПГА как метод слежения за эпидемическим процессом дифтерийной инфекции '/ Санитарно-гигиенические методы исследования. -Пермь, 1987. - С.28-30.

11. Н.И.Маркович, И.В.Фельдблюм, М.Ю.Девятков Итоги проведения и оценка эффективности эпидемиологического надзора за дифтерией на территории Пермской области // МРЖ. -1987. - N 6, Д-12636. публ. 2077.

12. Эпидемиологический надзор за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь) / Н.М.Коза. Н.И.Маркович, И.В.Фельдблюм, и др. // Информационное письмо. -Пермь. 1987. -23с.

13. Организация сероэпидемиологического надзора за корью в условиях вакцинопрофилактики / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм. А.Б.Шепалова и др. // Проблемы эпидемиологии, микробиологии, паразитологии: Тез.докл. Всесоюзн. науч. конференции. - Кишинев, 1987, -С.137-139.

14. Показатели противокоревого иммунитета у детей и взрослых в условиях массовой иммунопрофилактики / Н.М.Коза. И.В.Фельдблюм,

Н.Т.Макарова и др. // Актуальные проблемы прикладной иммунологии: Тез.докл. -Пермь, 1988. - С.31-32.

15. Н.И.Маркович, И.В.Фельдблюм Состояние антитоксического иммунитета к дифтерии в коллективах повышенного риска инфицирования // Актуальные проблемы прикладной иммунологии, биотехнологии и производства бактерийных препаратов: Тез. докл. межвуз. науч. конференции. -Пермь, 1988. - С.205-208.

16. Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм. Л.Ф.Корзухина Иммуноэпидемио-логические исследования в системе эпидемиологического надзора за корью // Актуальные вопросы медицинской вирусологии: Труды НИИ вирусных инфекций,-Свердловск, 1988. - С. 194-200.

17. И.В.Фельдблюм, Н.И.Маркович, В.И.Ивенских Специфическая профилактика дифтерии взрослых АДС-анатоксином // Актуальные вопросы санитарно-эпидемиологического обеспечения ИТУ. -М., 1988. -С.34-39.

18. Н.И.Макарова, И.В.Фельдблюм Состояние антитоксического иммунитета к дифтерии в коллективах повышенного риска инфицирования // Актуальные проблемы прикладной иммунологии: Тез. докл. -Пермь, 1988. - С.36-37.

19. И.В.Фельдблюм, Н.М.Коза, Н.Н.Басова Характеристика популяционного иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики // XVIII съезд Всесоюзною общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. -М., 1989. -С.119-120.

20. Влияние атмосферных загрязнений на состояние иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики / Н.И.Маркович, А.А.Паршин, И.В.Фельдблюм и др. //Здоровье человека в

Сибири: Тез. докл. республиканской науч. конференции. -Новосибирск,

1989, - С.57-59.

21. И.В.Фельдблюм Сезонные колебания противодифтерийного иммунитета // Экология и здоровье человека: Тез. V науч.-практ. конференции. -Пермь, 1989. - С.18.

22. Сероэпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, Н.И.Маркович и др. // Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инфекций: Сб.научн. трудов. -М.,

1990,-С.41-49.

23. Эпидемиологическая эффективность планового и экстренного контроля в системе эпидемиологического надзора за корью / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, А.А.Паршин и др. // Вопросы эпидемиологии, иммунологии, диагностики вирусных инфекций: Республиканский сб.научн. трудов, -Свердловск, 1990. - С.68-72.

24. В.А.Черешнев, В.П.Рочев, И.В.Фельдблюм О регулирующем влиянии антител на раннюю специфическую реакцию крови на микробы И Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов: Тез. докл. региональной науч. конференции. -Челябинск, 1991,-С.112-113.

25. И.В.Фельдблюм, Н.М.Коза, А.А.Паршин Эпидемиологический надзор за состоянием иммунитета при аэрозольных инфекциях // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Материалы всесоюзн.научн. конференции. -Л., 1991. - С.120-121.

26. И.В.Фельдблюм, Н.М.Басова, Н.М.Коза Специфическая профилактика дифтерии у взрослых АДС-М анатоксином // Жури, микробиол. - 1991. - N 4. - С.45-47.

27. Влияние атмосферных загрязнений на иммунологическую реактивность человека / Н.И.Маркович, А.А.Паршин, И.В.Фельдблюм и др. // Проблемы токсикологии и прикладной экологии: Тез.докл. междунар. симпозиума. -Л., 1991, - С. 174-175.

28. Применение травяного чайного напитка для регуляции иммунного статуса длительно и часто болеющих детей / И.В.Фельдблюм, А.Я.Перевалов, А.А.Барсуков и др. // Здоровье человека и экологические проблемы: Тез. докл. зональной науч.-практ. конференции. -Киров, 1991. - С.131-132.

29. Факторы риска возникновения поствакцинальных осложнений и их профилактика в условиях кабинетов иммунопрофилактики / И.В.Фельдблюм, O.A.Неволина, Н.С.Авдеева и др. // Поствакцинальные осложнения: патогенез, профилактика и лечение: Матер. Всес. науч. конференции. -М„ 1991. - С. 117-118.

30. Опыт использования иммуноферментной тест-системы ля я определения противодифтерийных антител в эпидемиологических исследованиях / Л.И.Райхер, И.В.Фельдблюм. Л.Ю.Смурова и др. '/ Эксперементальная и прикладная иммунология: Тез. докл. межвуз. науч. конференции. -Пермь, 1991. - С.31-32.

31. А.А.Паршин, Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска, влияющий на состояние противокоревого и противодифтерийного иммунитета // VI Всерос. съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов: Тез. докл. -М.. 1991. -С.43-44.

32. Специфическая профилактика дифтерии у взрослых / Н.М.Максимова, С.С.Маркина, И.В.Фельдблюм и др. // VI Всерос. съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. -М., 1991. - С. 188-189.

33. Тактика иммунизации взрослых против дифтерии / И.М.Тымчаковская, Н.М.Максимова, И.В.Фельдблюм и др. II Методические рекомендации.-М., 1991. - 11с.

34. Иммунологический надзор за дифтерией и корью как основа коррекции иммунитета в группах риска I Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, Н.И.Маркович и др. // Иммунологические реакции в диагностике, профилактическом и эпидемиологическом надзоре за инфекциями: Сб.научн. трудов ПГМИ, Пермь, 1991.-С.66-71.

35. Конструирование и испытание тест-системы ИФА для определения противодифтерийных антител / Л.И.Райхер, Л.Ю.Смурова, И.В.Фельдблюм и др. II Иммунологические реакции в диагностике, профилактике и эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями: Сб. науч. трудов. -Пермь, 1991. - С.8-13.

36. И.В.Фельдблюм, Н.М.Коза, В.П.Рочев Оценка эффективности иммунопрофилактики полиомелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита // Методические рекомендации. -Пермь, 1992. - 32с.

37. Серологический мониторннг за инфекциями, управляемым» средствами иммунопрофилактики / Н.М.Максимова, С.С.Маркина. И.В.Фельдблюм и др. // Методические рекомендации для практических работников органов и учреждений здравоохранения. -Омск, 1992. - 24с.

38. В.П.Рочев, И.В.Фельдблюм Способ отбора лиц для вакцинации против дифтерийной и столбнячной инфекции II Авторское свидетельство N 1720006 15.11.1991.

39. Плановый п экстренный иммунологический контроль в системе иммунологического надзора за инфекциями с различными механизмами передачи / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, В.И.Сергевнин и др. // Материалы научно-практической конференции к 70-летию санэпидслужбы. Пермь, 1992, - С. 102-103.

40. И.В.Фельдблюм, Е.В.Гапоненко, Перевалов А.Я. Оценка иммуномодулирующих свойств бальзама "Березка" // Матер, науч. -практ. конференции. -Пермь, 1992. - С.96-97.

41. Иммунологическая эффективность ревакцинации детей 9 лет препаратами с различным содержанием дифтерийного и столбнячного анатоксинов / Л.В.Шиганцова, И.В.Фельдблюм, П.В.Чернышов и др. // Материалы научно-практической конференции к 70-летию санэпидслужбы. -Пермь, 1992, - С.122.

42. И.В.Фельдблюм, А.Я.Перевалов, В.Г.Новоселов Коррекция иммунного статуса детей с помощью алименторных фитомодуляторов // Материалы республ. науч. конференции. "Экологические проблемы питания населения". -Киев, 1992. - С. 181-182.

43. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости корью и причины ее активизации в условиях массовой иммунопрофилактики / И.В.Фельдблюм, А.М.Малкова, П.А.Хозяшев и др. // Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций: Сб. трудов НИИ вирусных инфекций. -Свердловск, 1992. - С.85-89.

44. Иммунологический контроль в системе эпидемиологического надзора за инфекциями / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, В.И.Сергевнин и др. //1 съезд иммунологов России: Тез. докл. -Новосибирск, 1992. - С.224.

45. Перспективные пути совершенствования эпидемиологического надзора за аэрозольными инфекциями / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм,

Н.И.Маркович и др.// Эпидемиологический надзор за аэрозольными антропонозами: Тез.докл. республ. науч. конференции. -Пермь, 1992. -С.З.

46. И.В.Фельдблюм, В.А.Рудакова, С.И.Кузьминых Кабинеты иммунопрофилактики организационно-методические центры прививочной работы в Перми // Эпидемиологический надзор за аэрозольными антропонозами: Тез.докл. республ. науч. конференции. -Пермь, 1992. - С.21.

47. Сочетание антианемических и иммуномодулирующих свойств бальзама "Березка" / Е.В.Гапоненко, И.В.Фельдблюм, О.А.Перминова и др. // Эпидемиологический надзор за аэрозольными антропонозами: Теч. докл. респ. науч. конференции.-Пермь, 1992. - С.26.

48. Оценка иммунитета при контролируемых аэрозольных инфекциях в разных экологических условиях / Н.В.Исаева, И.В.Фельдблюм, Н.М.Коза и др. // Загрязнение окружающей среды.Проблемы токсикологии и эпидемиологии: Тез.докл. международной конференции. -Пермь, 1993. -С.57.

49. Т.В.Зуева, И.В.Фельдблюм, Л.Я.Оберг Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска в профилактике инфекций, управляемых средствами специфической профилактики // Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии: Тез. докл. международной конференции. -Пермь, 1993. - С. 128.

50. Применение бальзама "Березка" для коррекции иммунного статуса и стимуляции специфического иммунного ответа / И.В.Фельдблюм, Е.В.Гапаненко, А.Я.Перевалов и др. // Актуальные вопросы гигиены Питания: Материалы науч.-практ. конференции. -Пермь, 1993. - С.165-168.

51. Содержание информационной, диагностической и управленческой подсистем эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, В.И.Сергевин и др. // Проблемы

профилактической медицины. Материалы региональной науч.-практ. конференции. -Омск. 1993. - С. 134-137.

52. Опыт использования ИФА в оценке эффективности вакцино-профилактики взрослых против дифтерии и столбняка / И.В.Фельдблюм, А.М.Николаева. Н.П.Ефимова и др. // Состояние н перспективы разработки препаратов для диагностики вирусных гепатитов и инфекций, управляемых специфическими средствами профилактики: Материалы докл. Всерос. науч.-практ. конференции. -Пермь, 1993. - С. 127128.

53. Серологический мониторинг в системе эпиднадзора за инфекциями с разными механизмами передачи / Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм. В.И.Сергевин и др. // Жури, микробиол. - 1994, - N 3. -С.41-45.

54. Дифтерия у взрослых / Г.М.Волкова, О.К.Мышкина. И.В.Фельдблюм и др. // Методические рекомендации. -Пермь, 1993.- 36с.

55. Методические основы эпидемиологического надзора при инфекциях с разными механизмами передачи / Н.М.Коза. И.В.Фельдблюм, В.И.Сергевин и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 1994. - N 3. - С.41-45.

56. Gapanenko Е., Feldblum I.. Perevalov A. Immunomodulating effect of balsam "Berioska" ov nonspecific and specific immune factors '/ International jurnal of immunorehabilitation. - 1994. -N 1. - P.l 19-120.

57. И.В.Фельдблюм Концепция эпидемиологического надзора за иммунопрофилактикой//Журн. микробиол. 1995. принята к печати.

Сдано в печать I3.2.S5. >ор;.'ат 6Су8-';/!6.

Тираж 100. Заказ 1334. СЧем 2 уч.-:?зд.-.

Ротапринт Пермского государственного технического университета