Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обоснование применения дентальных имплантатов в системе реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти

На правах рукописи

ЛАТЫШЕВ Александр Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ИЮЛ 2014

Смоленск - 2014

005550577

005550577

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шашмурина Виктория Рудольфовна Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор технических наук, профессор Чумаченко Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

Рыжова Ирина Петровна - доктор медицинских паук, профессор, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», кафедра стоматологии, профессор

Трезубов Владимир Николаевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова, кафедра ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра пропедевтической стоматологии

Защита диссертации состоится «_»_ 2014 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Л.В.Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Реабилитация больных с полным отсутствием зубов относится к одному из наиболее трудных направлений работы врача стоматолога-ортопеда (Лебеденко И.Ю. и соавт., 2010). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, данная патология выявлена у 15% взрослого населения планеты (NIH publication, по. 87-2868). Средние показатели распространённости полного отсутствия зубов в России составляют 8,4 - 18,0%, а в возрастной группе от 60 лет - 25,2 - 46,7% (Малый А.Ю. и соавт., 2006). Численность населения, нуждающегося в стоматологической помощи по поводу полного отсутствия зубов, увеличится к 2020 году в нашей стране до 15 000 000 человек (Арутюнов С.Д. и соавт, 2011; Кицул И.С. и соавт., 2013). В настоящее время в США она составляет 27 000 000 человек (Feiton D.A., 2009).

Актуальность совершенствования реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов определяется тем, что результаты субъективной и функциональной оценки лечения с использованием съёмных протезов оцениваются как неудовлетворительные у 20 - 28,8% больных (Саввиди Г.Л., Саввиди К.Г., 2004). На долю полных съемных протезов приходится наибольшее количество (90%) ошибок клинико-лабораторных этапов их изготовления (Уланова О.П., 2002; Marxkors R., 2004). Наибольшие трудности лечения связаны с неблагоприятными условиями протезного ложа у 30 - 35% больных и безуспешной психоэмоциональной адаптацией к съемным протезам - у 5,7 - 8,2% (Гильманова Н.С., 2008; Шторина A.A., 2009).

Стабилизация протезов на беззубых челюстях является основным условием эффективности ортопедического лечения. Желание пациента иметь хороший в функциональном и эстетическом отношении протез оправдано и может быть исполнено с помощью имплантации и последующего изготовления съёмных протезов с замковой фиксацией (Гильманова Н.С., 2007; Muhlhauser Zt. Axel, 2006; Hobrirk J.A. et al., 2010). В этой связи на первый план выходят вопросы планирования лечения, так как необходимым условием адаптации костной ткани к механической нагрузке является ее правильное распределение с учетом величины и направления окклюзионной силы (Чуйко А.Н., Вовк В.Е., 2006; Fanuli A. et al., 2008).

Математическому обоснованию конструирования «традиционных» пластиночных протезов при полном отсутствии зубов на верхней челюсти посвящены лишь единичные работы (Мелконян Э.И., 2001). Дополнение биомеханического комплекса еще одной составляющей - внутрикостными имплантатами - требует создания моделей другого уровня сложности, планирования лечения с помощью технологии трехмерного виртуального моделирования и метода конечно-элементного анализа (Загорский, В.А., Загорский В.В., 2011; Олесова В.Н. и соавт., 2009 - 2013; Misch, С.Е, 2010). Имеется большое количество исследований, особенно выполненных в последние

годы, в которых обосновывается тип, размеры и количество имплантатов для опоры съемных и несъёмных протезов на нижней челюсти у пациентов с полным отсутствием зубов (Шашмурина В.Р., 2008; Чумаченко E.H. и соавт., 2010 - 2013; Никольский В.Ю., Разумный В.А., 2013). Проблеме реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти при помощи протезов, фиксируемых на имплантатах, уделяется недостаточно внимания, хотя она представляет наибольшие сложности с точки зрения планирования и проведения хирургического и ортопедического этапов лечения (Кантаева М.В., 2008; Pulmer F., Franken G., Gratuz R., 2006). Особая потребность в таком лечении возникает при необходимости уменьшения границ протеза в случаях низкого рвотного порога, наличии экзостозов, проблемах восстановления качественной речи; а также при анатомических условиях, ухудшающих фиксацию «традиционных» протезов (плоский свод нёба, рубцовые изменения протезного ложа).

Следует отметить, что установка большого количества имплантатов для последующего протезирования с использованием несъемных конструкций бывает крайне затруднительна у 73% больных с неблагоприятными анатомическими условиями для проведения имплантации в боковых отделах челюстей и уменьшении плотности губчатой кости после удаления зубов (Параскевич B.JL, 2008). Основания для установки небольшого количества имплантатов в переднем участке верхней челюсти с последующим использованием съемных протезов имеют место у половины больных с полным отсутствием зубов (Fanuli А. et al., 2008). Такой подход имеет ряд преимуществ по сравнению с полными пластиночными протезами. Он позволяет значительно улучшить стабилизацию протеза, равномерно распределить нагрузку на ткани протезного ложа, осуществить постановку зубов при нефизиологических вариантах соотношения челюстей, в том числе «старческой прогении», увеличить срок функционирования протеза (Солодкий В.Г., 2008; Тлустенко, B.C., 2009).

Дальнейшее развитие данного направления требует систематизации показаний к выбору конструкции протеза и способа его соединения с имплантатами в зависимости от степени атрофии и плотности костной ткани верхней челюсти; получения достоверных данных о ресурсах и продолжительности функционирования этих биомеханических систем. Внедрение имплантатов в практику лечения больных с полным отсутствием зубов должно иметь нормативное сопровождение в виде медико-экономических стандартов или клинических рекомендаций, соответствующих протоколов оценки качества ортопедического лечения пациентов (Арутюнов С.Д. и соавт., 2010).

Достижения ортопедической стоматологии ставят неотложную задачу подробного клинико-физиологического анализа приспособительных механизмов после наложения съемных протезов (Воложин А.И. и соавт., 2007). Адаптация пациента зависит от комплекса биомеханических и физиологических параметров, определяющих долговременное пользование этой конструкцией с сохранением эффективной речевой и жевательной функции. Многие аспекты прогнозирования и совершенствования реабилитации пациентов в условиях снижения резервов протезного ложа, происходящего при полной потере зубов, нуждаются в дальнейшем исследовании.

В настоящее время необходимость разработки концепции лечения пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти с применением малого количества имплантатов как научного направления стала очевидной. В связи с этим была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти при помощи протезов, фиксированных на имплантатах.

Задачи исследования

1. Создать биомеханическую модель и изучить напряжённо-деформированное состояние комплекса «протезное ложе - имплантаты - съёмный протез» в зависимости от типа атрофии и относительной минеральной плотности верхней челюсти.

2. Определить биомеханическое взаимодействие структур костной ткани верхней челюсти с полными съемными протезами различной конструкции, опирающимися на четыре дентальных внутрикостных имплантата, при различных типах соотношения челюстей.

3. Определить оптимальные конструкции протезов при полном отсутствии зубов на верхней челюсти и показания к различным методам лечения.

4. В рамках многоуровневого подхода изучить особенности приспособления организма к съемным зубным протезам, фиксируемым при помощи имплантатов.

5. Разработать принципы диспансеризации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти и систему контроля качества лечения при помощи «опирающихся на имплантаты» и «не опирающихся на имплантаты» съемных протезов, провести сравнительный анализ его результатов.

Научная новизна

Впервые:

- Создана биомеханическая модель «верхняя челюсть - имплантаты -полный съёмный протез», позволившая применить метод конечных элементов для анализа напряжённо-деформированного состояния верхней челюсти при отсутствии зубов.

- Установлена зависимость биомеханических характеристик системы «верхняя челюсть - имплантаты - полный съёмный протез» от степени атрофии челюсти, плотности костной ткани, соотношения челюстей, вида крепления протеза (мезоструктуры).

- Доказаны преимущества системы крепления полного съёмного протеза на четырёх необъединённых имплантатах по сравнению с балочной в отношении распределения нагрузки в тканях верхней челюсти с учетом величины и направления окклюзионной силы.

- Разработан метод объективной интегральной (количественной и качественной) оценки деятельности функциональной системы жевания по результатам мастикациографии (получен патент на изобретение №2402275 от 20.07.2010). Определён оптимум параметров мастикациограммы и мастикациографического индекса как критериев рентабельной работы жевательной системы для достоверной оценки её функционирования, в том числе и для оценки результатов ортопедического лечения.

- Доказана эффективность применения имплантатов для фиксации полных съёмных протезов при полном отсутствии зубов на верхней челюсти для восстановления функции жевания и социальной адаптации пациентов.

- Усовершенствованы алгоритмы планирования реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, ортопедического этапа лечения, системы контроля качества медицинской помощи и диспансеризации пациентов.

- Всесторонне охарактеризована социальная адаптация пациентов к полным съёмным протезам, фиксируемым на имплантатах, и определены наиболее значимые её факторы.

Практическая значимость

- Автоматизация проектирования полных съёмных протезов, фиксируемых на имплантатах, с использованием метода математического моделирования, конечно-элементного анализа и вычислительного комплекса БРЬЕЫ-К, даёт возможность получить индивидуальный достоверный прогноз физико-механического состояния ортопедических конструкций и тканей верхней челюсти в условиях жевательных нагрузок.

- Использование предложенной схемы принятия решения о применении малого количества имплантатов для фиксации полного съёмного протеза на верхней челюсти, а также выбора его конструкции с позиций целесообразности и эффективности позволило обеспечить высокое качество лечения в ближайшие и отдалённые сроки.

- Планирование лечения больных с полным отсутствием зубов с учетом количественных и качественных параметров верхней челюсти, социально-мотивационных личностных особенностей пациентов, дало возможность оптимизировать условия приспособления организма к функциональным условиям, создаваемым протезами.

- Применение предложенных протоколов конструирования протезов с использованием данных телерентгенографии и фонетических проб позволило создать адекватные условия для тканей протезного ложа, функционирования систем жевания и речеобразования.

- Полученные в работе практические решения по математическому моделированию биомеханических систем, автоматизации расчётов прочностных характеристик и геометрических параметров зубных протезов являются методической базой учебного процесса подготовки врачей-стоматологов, а также создания специализированной вычислительной системы, направленной на автоматизацию рабочего места стоматолога.

- Использование разработанного способа оценки жевательной функции способствует повышению информативности мастикациографии, унификации требований к расшифровке мастикациограмм, определению показаний к выбору методов ортопедического лечения по критерию приближения мастикациографического индекса к оптимальным значениям.

- Внедрение усовершенствованной карты диспансеризации пациентов с полным отсутствием зубов, пользующихся полными съемными протезами, фиксируемыми на имплантатах, критериев контроля эффективности проводимого лечения, схем оптимизирующих воздействий на приспособительный процесс позволило корректировать врачебную тактику, направленную на обеспечение остеоинтеграции имплантатов, повышение эффективности реабилитации, профилактику осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная томография челюстно-лицевой области и метод математического моделирования в рамках протокола планирования лечения пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти даёт возможность определить оптимальные размеры и положение имплантатов, конструктивные особенности полных съёмных протезов, создающих адекватные нагрузки на ткани протезного ложа.

2. Реабилитация больных с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, проведённая с применением малого количества имплантатов и съёмных протезов в соответствии с предложенными алгоритмами лечения, позволяет оптимизировать адаптацию пациента и достичь положительных результатов лечения.

3. Качество ортопедического лечения пациентов с применением съёмных протезов, фиксируемых на имплантатах, оценивается по совокупности характеристик протезного ложа, социально-психологических критериев адаптации, эстетических и функциональных параметров.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на на XX съезде физиологического общества им. И.П.Павлова (Москва, 2007); VIII и IX Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование XXI века», РУДН, (Москва, 2007, 2008); на конференциях врачей-стоматологов г. Мурманска (Мурманск, 2010, 2013 гг.); заседаниях Ассоциации стоматологов Смоленской области (Смоленск, 2010, 2011); Международном Форуме «Стоматология Татарстана» (Казань, 2011); Проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО СГМА (2011, 2012, 2013); совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПК и ППС, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СГМА (2014).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований (клинические рекомендации «Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов»; алгоритм выбора конструкции съемных протезов, фиксируемых на имплантатах; критерии контроля эффективности проводимого лечения и приспособления пациента к протезам; карта диспансерного учёта пациентов, пользующихся полными съемными протезами, фиксируемыми на имплантатах) внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО СГМА, работу лечебных учреждений г. Смоленска, Мурманска, Брянска. Формы внедрения: клинические рекомендации, информационные письма, научно-практические семинары, лекции и практические занятия по стоматологии в системе послевузовского образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 статей, из них в журналах, включённых в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертационных исследований - 4. Получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 36 рисунками. Библиография включает 217 источников литературы, из них 136 отечественных и 81 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы проведены биомеханические и клинические исследования.

Биомеханические исследования состояли из этапов: постановки задачи, создания модели и приложения к ней граничных условий, численного решения системы уравнений, анализа результатов. С целью получения достоверного прогноза физико-механического состояния ортопедических конструкций и тканей верхней челюсти в условиях жевательных нагрузок применили метод математического моделирования и конечно-элементного анализа.

Для получения информации о макро- и микроскопическом строении верхней челюсти изучены 36 компьютерных томограмм и 25 телерентгенограмм (боковая проекция) пациентов с полным отсутствием зубов. Проанализированы послойные «срезы» верхней челюсти по параметрам: глубина нёба, длина апикального базиса, ширина и высота альвеолярного отростка, расстояние от его вершины до верхнечелюстных пазух и полости носа, соотношение кортикального

и губчатого слоев кости. Использованы функции: «объёмная визуализация», «денситометрия». Характеризуя состояние костной ткани, применили классификации качества кости (Lekholm, Zarb, 1985; Misch С.Е, 1987; Параскевич B.JL, 2008), плотности губчатого вещества по шкале Haunsfield (Иванов С.Ю. с соавт, 2003), атрофии верхней челюсти (Misch С.Е., Judi K.W.M., 1987).

Модели были классифицированы по признакам атрофии и плотности губчатой костной ткани. В данном исследовании мы изучали характеристики биомеханической системы при условии равномерной атрофии беззубой верхней челюсти. Рассмотрены три значения плотности костной ткани по шкале Haunsfield (850 - 1250, 450 - 850, 300 - 450 ед. Н соответственно). За основные были приняты шесть состояний верхней челюсти - для трех различных значений плотности костной ткани и для двух соответствующих степеней атрофии «А», «В» (Misch С.Е., Judy K.W.M., 1987).

Построенная модель реализована с помощью базового вычислительного комплекса SPLEN-K. Биомеханические исследования проведены под руководством профессора Е.Н.Чумаченко.

Итогом биомеханических исследований стал анализ напряженно-деформированного состояния системы «полный съёмный протез - имплантаты -верхняя челюсть». Оценку запаса прочности биомеханической системы строили с использованием критерия Шлейхера-Надаи по двум базовым «сечениям» модели: фронтальному и сагиттальному. Рассмотрены варианты сферической и балочной систем крепления протеза с использованием четырех имплантатов, установленных в переднем участке челюсти (рис. 1).

Рассмотрено распределение нагрузок при трёх видах постановки передней группы зубов и соответствующих вариантах приложения окклюзионной нагрузки: в ортогнатическом; прямом; прогеническом прикусе. Уровень расположения окклюзионной плоскости определяли в соответствии с принципами квадрилатерального анализа телерентгенограмм в боковой проекции по R. Di Paolo (1969). Выбор метода постановки зубов проводился в соответствии с Wits-анализом (Кантаева М.В., 2008). Распределенную вертикальную и горизонтальную нагрузку прикладывали к протезу в центре, имитируя прямую нагрузку на имплантаты, а также на дистальный край протеза, имитируя максимальную вывихивающую нагрузку.

Для получения объективной картины биомеханического взаимодействия протезов, имплантатов и опорных тканей челюсти вычислили «интегрированные показатели», характеризующие систему по совокупности «сечений», типов резорбции и плотности костной ткани. Для формулировки рекомендации по применению той или иной конструкции протезов, использовали метод построения доверительного интервала и расчета вероятностных значений запасов прочности биомеханических систем.

В клинике проведено обследование и лечение шестидесяти двух пациентов в возрасте 47 - 65 лет с полным отсутствием зубов на верхней челюсти (табл. 1). Они были разделены на две группы в зависимости от конструкции протеза на верхней челюсти:

1 группа - лечение пациентов проведено при помощи полных съемных пластиночных протезов с комбинированной фиксацией: механической при помощи балочной или сферической на 4-х внутрикостных имплантатах и биофизической за счет адгезии и анатомической ретенции. Применялось только полулабильное соединение протеза (супраструктуры) с имплантатами (мезоструктура).

2 группа - лечение пациентов проведено при помощи «традиционных» полных съемных протезов, удерживаемых на челюсти за счет анатомической ретенции, адгезии, функциональной присасываемости, изготовленных по методике Л.Магхкоге (2004). Эту группу составили пациенты, имевшие противопоказания к имплантации общего и местного характера, либо низкую мотивацию к данному хирургическому вмешательству.

В процессе исследования выделена группа сравнения из 43-х соматически здоровых людей в возрасте 41 - 50 лет с интактными зубными рядами, нормальным слюноотделением, отсутствием заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Эта группа использовалась с целью выявления инволютивных изменений при потере зубов.

Таблица 1 - Распределение больных по группам в зависимости от конструкции

протеза, атрофии альвеолярного отростка и плотности костной ткани

№ группы Кол-во имплантатов/ длина внутри-костной части Конструкция протеза Атрофия верхней челюсти Плотность кости переднего участка верхней челюсти, ед.Н Количество больных

мужчины женщины

1 4/10 мм Съемный протез со сферическими фиксаторами «В» 350-850 3 7

1 4/12 мм Съемный протез с балочной системой фиксации «А» 850- 1250 4 3

4/12 мм «А» 350-850 2 3

ВСЕГО:22

2 Полный съемный протез, фиксируемый без имплантатов «В» 850- 1250 3 7

«ВС» 850- 1250 4 9

«ВС» 350-850 10 7

ВСЕГС):40

При обследовании пациентов первой и второй групп применялись общепринятые в стоматологии методы, а также изучение контрольно-диагностических моделей челюстей, компьютерная томография, консультации смежных специалистов (по показаниям). Планирование лечения включало выбор конструкции протеза, размеров и количества имплантатов (рекомендуемое 4),

топографии имплантатов и их позиционирование относительно зубов-антагонистов, протокола имплантации, варианта крепления протеза; определение границ базиса и гарнитура искусственных зубов, автоматизированное (компьютерное) проектирование биомеханических конструкций, демонстрацию пациенту предполагаемого результата лечения.

Перед имплантацией обязательным этапом было изготовление временного съёмного протеза и хирургического шаблона, позволяющего позиционировать имплантаты с учётом эстетических требований и восстановления окклюзионнных контактов. Согласно рекомендациями С. Misch (1999), F. Renouard, В. Rangert (2004) имплантаты позиционировали относительно удалённых зубов: клыков, центральных резцов и (или) первых премоляров. В работе применяли винтовые имплантаты диаметром 4,0 мм. Длина внутрикостной части имплантата определялась степенью атрофии нижней челюсти. При «А» атрофии она составила 12 мм, при «В» — 10 мм. Пациентам первой группы было устаноапено 88 имплантатов по двухэтапной методике.

В процессе конструирования протезов применили фонетические методы для функционального оформления индивидуальной ложки, определения состояния физиологического покоя, проверки конструкции, припасовки и наложения протеза. При изготовлении протезов на имплантатах данные методы использованы впервые.

Результаты лечения оценивали в период адаптации к протезам (6, 12 месяцев) и в отдалённые сроки (3 года).

Состояния имплантатов и протезного ложа оценивали по данным клинических и рентгенологических исследований в соответствии со «шкалой качества имплантации» (James R.A., 1980; Misch С.Е., 2010). На томограммах измеряли степень горизонтальной и вертикальной резорбции кости около имплантата, а также оценивали её структуру и минеральную плотность (Schortt А. et al., 2004).

Изучение адаптации жевательной системы проводили при помощи жевательной пробы и мастикациографии (Рубинов И.С., 1951). Для объективизации оценки работы жевательной системы нами разработан мастикациографический индекс, учитывающий количество жевательный движений, продолжительность жевательного цикла, а также равномерность амплитуды и продолжительности жевательных волн (патент на изобретение №2402275 от 20.07.2010). Сравнивая значения индекса мастикациографии, полученные при обследовании пациента после ортопедического лечения, со средним значением, соответствующим работе системы при интактных зубных рядах, равным 2,4±0,3, оценивали состояние жевательной системы: при значении индекса равном или более «1,6» эффективность жевательной системы считали хорошей, а адаптационный процесс - завершённым. Если значение индекса находилось в интервале 1,6>МИ>1,2, работу системы оценивали как удовлетворительную; при значении индекса менее «1,2» - неудовлетворительную, что обосновывало показания к дальнейшим лечебным мероприятиям, направленным на улучшение её функционирования.

Социальные аспекты адаптации изучили методом анкетирования пациентов по следующим вопросам: жевательная способность по сравнению с ранее используемым протезом, простота привыкания к новым протезам, удобство

гигиенического ухода, степень общей удовлетворенности протезами (Wismeijer D., Vermeeren J., Waas M, 1993; Schortt A. et al., 2004; Шашмурина B.P., 2008). Впервые для многоцелевого исследования адаптации пациента к полным съёмным зубным протезам, фиксированным на имплантатах, применена анкета, основанная на базисных шкалах теории социального поведения Triandis: намерение, социальный фактор, эмоциональная реакция, ощущения при использовании протезом) (К. Каппо et al., 2007). Введённые в анкету разделы, особенно шкала «лечение (стоматологическая клиника)», позволили рассматривать их в качестве инструментов системы контроля качества оказания медицинской помощи.

Качество лечения больных оценивали по следующим параметрам:

1. Качество медицинской помощи по процессу её оказания (в том числе по ведению медицинской документации).

2. Качество протеза как медицинского изделия (в том числе по сроку службы конструкции).

3. Качество жизни.

4. Эффективность восстановления функций.

Для оценки ближайших результатов лечения применили разработанный «Протокол оценки качества стоматологической помощи», отдалённых результатов лечения - разработанную «Карту диспансерного наблюдения». Оба документа были внедрены в работу стоматологических клиник.

Полученные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с помощью программ Word Exel и Stat Graph. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (при р<0,05), значимость различий результатов - по критериям Kruskall-Wallis и Mann-Whitey, корреляционный анализ - по коэффициенту Spearman и коэффициенту конкордации Кендалла (множественная ранговая корреляция).

Результаты исследования и их обсуждение

Решение задачи определения оптимальной конструкции протеза при полном отсутствии зубов на верхней челюсти предусматривало вычисление максимальных значений растягивающих напряжений, интенсивности напряжений для каждого вида нагрузки на протез. Доказана двукратная разница этих показателей при нагрузке на край протеза по сравнению с нагрузкой по центру, особенно при горизонтальной и вертикальной нагрузке на балочную систему. Вероятность разрушения системы крепления на сферических абатментах при вертикальной и горизонтальной нагрузке на край протеза в 1,3 раза ниже по сравнению с балочной (рис. 2).

Биомеханические исследования позволили установить взаимосвязь запаса прочности системы от минеральной плотности верхней челюсти (при фиксации на сферических абатментах) и атрофии тканей протезного ложа (при балочной системе). Поэлементный анализ распределения напряжений в системе «полный съёмный протез - имплантаты - верхняя челюсть» даёт возможность сделать заключение, что в целом, крепление протеза на имплантатах без соединяющей балки, на сферические опоры, является более предпочтительным.

Результаты изучения полей вероятностей разрушения биомеханической системы с протезом на 4-х имплантатах для «А» и «В»-атрофии тканей челюсти при трёх вариантах постановки искусственных зубов - прямом (-8)<Wits<(-l), ортогнатическом (l>Wits>(-l)), прогеническом (-1 l)<Wits<(-8) - приведены на рис. 3 (сагиттальное «сечение»). Из них следует, что при постановке зубов в прямом прикусе, независимо от типа атрофии и минеральной плотности кости, приложенная нагрузка не вызывает предпосылок к разрушению биомеханической системы ни при сферической, ни при балочной фиксации.

При постанове зубов в соответствии с признаками ортогнатического и прогенического типов соотношения челюстей ресурс прочности системы уменьшается при увеличении атрофии и снижении плотности костной ткани (табл. 2). Согласно результатам биомеханических исследований, при конструировании съёмных зубных протезов на имплантатах у пациентов со старческой прогенией в сочетании с «А»-атрофией (плотности р = 300 — 1250 ед. Н) и «В»-атрофиеЙ (плотности р = 850 - 1250 ед. Н) рекомендуется постановка зубов, соответствующая прогеническому или прямому прикусу. При изготовлении полных съёмных протезов с балочной системой крепления на имплантатах на верхнюю челюсть при «В»-атрофии в сочетании с плотностью р = 300 - 849 ед Н рекомендуется постановка передней группы зубов в прямом прикусе. Анализ полей вероятностей разрушения и обратных к ним полей запаса прочности, а также всего комплекса полученных результатов, позволил сформулировать показания к выбору конструкции протезов и оптимального метода постановки зубов (табл. 3).

Таким образом, применение математического моделирования как составной части планирования лечения пациентов с полным отсутствием зубов позволяет определить наиболее рациональную конструкцию протеза. Приведённые данные могут носить рекомендательный характер. Наиболее эффективно индивидуальное планирование лечения с учётом клинических, микробиологических, общесоматических, социальных факторов, а также биомеханических параметров: плотности и атрофии костной ткани, размеров имплантатов и расстояния между ними, величины и направления нагрузки, что позволяет созданная нами модель. Результаты анализа биомеханических моделей легли в основу планирования лечения пациентов с полным отсутствием зубов.

Одним из направлений данной работы было создание научной доказательной базы для раздела клинических рекомендаций «Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов», касающегося использования имплантатов для фиксации полных съёмных протезов на верхней челюсти. Данный раздел мы представили в виде пяти модулей: «обследование», «планирование», «подготовка», «лечение», «диспансеризация». Первым этапом создания клинических рекомендаций стало обоснование возможности применения съёмных протезов, фиксируемых на имплантатах, у пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти с позиций целесообразности, эффективности, влияния на ткани протезного ложа.

На основании клинических и рентгенологических данных оценивали остеоинтеграцию имплантатов. У большинства пациентов через 1 год после наложения протезов состояние костной структуры верхней челюсти свидетельствовало о функциональной стабильности имплантатов и окружающего

тканевого комплекса. На рентгенограммах выявили резорбцию костной ткани в области шейки 64,2% имплантатов - до 0,5 мм, 10,2% - до 1,0 мм и у 25,8% -изменений костной ткани не наблюдалось. Анализ плотности костной ткани около имплантатов показал, что в большинстве наблюдений (70,15%) она увеличивается на 14,3+3,4% по сравнению с исходной.

Таблица - 3 - Алгоритм планирования лечения пациентов с полным отсутствием зубов при помощи съёмных протезов, фиксируемых на внутрикостных имплантатах

План лечения Тип атрофии

«А» «В»

р= 850 - 1250 р= 450 -849 р= 300 -449 р= 850 -1250 р= 450 -849 р= 300 -449

Количество имплантатов 4 4 4 4 4 4

Параметры имплантатов (высота/диаметр), мм 12/4 12/4 12/4 10/4 10/4 10/4

Вид крепления полного съёмного протеза на сферических абатментах на сферических абатментах, балочное на сферических абатментах

Вид постановки передней группы зубов при ортогнатическом соотношении челюстей ортогнатический, прямой прямой

Вид постановки передней группы зубов при «старческой прогении» прогенический прямой

Определены высокие показатели остеоинтеграции имплантатов через 3 года: функциональная стабильность имплантатов составила 90%. Удалено 3,4% имплантатов, что соответствует среднестатистическим показателям осложнений данного метода лечения. Достоверных различий рентгенологических показателей при различных видах крепления имплантат-перекрывающих протезов не установлено, однако, отмечена тенденция к неравномерной атрофии при пользовании балочными конструкциями. В целом, клиническое состояние тканей протезного ложа свидетельствовало о том, что нагрузка находилась в пределах нормы адаптации.

Результаты исследования адаптации жевательной системы свидетельствовали

о том, что полные съёмные протезы, фиксируемые при помощи имплантатов, обладают большей функциональной ценностью, чем «традиционные» съёмные протезы. У пациентов с полными съемными протезами, фиксируемыми при помощи внутрикостных имплантатов, адаптационные процессы в жевательной системе завершались через месяц после их наложения. Об этом свидетельствовала координированная работа элементов системы формирования пищевого комка и отсутствие дальнейших достоверных изменений жевательной эффективности (67,5±2,9%), мастикациографического индекса (1,9±0,2), характеризующего состояние моторного звена как хорошее. Данные показатели рассматривали как критерии успешной адаптации. О завершении приспособления к полным съемным протезам пациентов 2-й группы можно было судить на 3-й месяц (жевательной эффективность достигла 55,Ш,6%, мастикациографический индекс имел удовлетворительные показатели и составил в среднем 1,5±0,6,). Динамика мастикациографического индекса в сроки исследований 1 - 36 месяцев представлена на рис. 5.

Социальную реабилитацию рассматривали как значимую мотивирующую и адаптационную составляющую. Задачами исследования, проведённого при помощи анкеты, основанной на базисных шкалах теории социального поведения. ТпапсНэ (Каппо К. е1 а1., 2007), явились определение наиболее важных факторов успешной социальной адаптации, а также исследование достижения соответствия «результата» и «намерений» в обеих группах пациентов. Анализ ответов пациентов внёс вклад в объяснение основного фактора, влияющего на успех лечения, каким является эмоциональная реакция; представил информацию клиницистам об эффективных стратегиях лечения, направленных на разработку программы реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов. Различия в достижении желаемого результата между пациентами первой и второй групп были наиболее выражены по критериям «ощущения при использовании протезом». Динамика показателей «качества жизни» была наилучшей у пациентов с протезами, фиксированными на имплантатах, особенно по критериям «качество пережёвывания пищи», «устойчивость протезов», «общая удовлетворённость». Применение фонетических проб создало существенные преимущества социальной адаптации пациентов. Полученные в ходе исследования данные позволили сделать заключение, что наиболее социально значимыми качественными результатами лечения пациентов с применением протезов на имплантатах явились улучшение стабильности протеза во время функции и отсутствие боли под базисом. Последнее является следствием снижения патологической нагрузки на слизистую оболочку верхней челюсти за счет частичной опоры протеза на имплантаты. Недостаточное равновесие «традиционных» протезов препятствовало быстрой социальной интеграции отдельных пациентов.

Оценка реабилитации, основанная на данных опроса пациентов через 3 года после наложения протезов, фиксируемых имплантатами, показала удовлетворенность 90% из них функциональным, эстетическим, социальным результатом лечения; «традиционных» - только 65% больных.

В течение трёх лет у 85% пациентов 1-й группы имплантат-перекрывающие протезы отвечали клиническим требованиям. Отсутствовали парафункции языка и

мимической мускулатуры, связанные с удержанием протезов. Регулярно пользовались протезами 95% обследованных.

За данный период пользования «традиционными» полными съемными протезами, у 67,5% больных отмечена их хорошая фиксация, множественный контакт зубов при окклюзионных движениях, отсутствовало снижение межальвеолярной высоты и видимые патологические процессы в тканях протезного ложа. У 25,5% обследованных имели место объективные признаки снижения эффективности реабилитации по одному или нескольким вышеперечисленным критериям. Остальные 7,5% больных не пользовались протезами регулярно, предъявляли жалобы на болевые ощущения, затруднения при разговоре и приёме пищи, увеличение площади базиса по сравнению с предыдущим протезом.

Сравнивая информацию, полученную на основании объективных и субъективных оценок результатов лечения, следует отметить несомненную важность последних и значительный процент совпадения итогов внутреннего экспертного и потребительского контроля. Это относится к преимуществу протезов, фиксированных на имплантатах, по сравнению с «традиционными» полными съёмными протезами по функциональным критериям.

Это позволяет рекомендовать применение внутрикостных имплантатов для фиксации съёмных протезов, устанавливаемых в соответствии с предложенным в данной работе алгоритмом, для оптимизации приспособительных процессов и улучшения функциональных и социальных результатов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов.

ВЫВОДЫ

1. Напряжённо-деформированное состояние системы «верхняя челюсть — четыре внутрикостных имплантата — полный съёмный протез», зависит от минеральной плотности и параметров альвеолярного отростка верхней челюсти, направления нагрузки, конструкции протеза. Запас прочности системы возрастает в 1,3 раза при сферической системе крепления по сравнению с балочной, что доказано методом математического моделирования и конечно-элементного анализа.

2. Тип соотношения беззубых челюстей определяет распределение напряжений в тканях протезного ложа верхней челюсти. При «старческой прогении» оптимальные биомеханические условия создаются при конструировании искусственного зубного ряда в соответствии с признаками мезиалыюго или прямого прикуса с учётом данных телерентргенографии, Wits-анализа, величины межальвеолярного угла. Постановка зубов в ортогнатическом прикусе при «старческой прогении», независимо от величины межальвеолярного угла, приводит к значительной концентрации напряжения в тканях протезного ложа.

3. Комплексное лечение пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, включающее применение имплантатов для фиксации съёмного протеза, показано при равномерной атрофии протезного ложа «А» и «В» типов, минеральной плотности кости 850 - 1250 ед. Н, мотивации

пациента к длительной реабилитации, направленной на повышение её функционального результата.

4. Полные съемные протезы, фиксируемые при помощи имплантатов на верхней челюсти и сконструированные с учетом фонетических проб, создают функциональные условия, позволяющие приблизиться организму к физиологическим механизмам приспособления, достичь эффективного восстановления речи и функции жевания, о чем свидетельствует достоверное различие среднего значения мастикациографического индекса 1,9±0,2 против 1,5±0,6 при применении «традиционных» полных съемных протезов.

5. Эффективность планирования и проведения лечения пациентов с полным отсутствием зубов при помощи имплантат-перекрывающих протезов, контроля его качества, диспансеризации, проведённых в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями, составила в отдалённые сроки наблюдения 85% (по совокупности критериев состояния протезного ложа, ортопедических конструкций, удовлетворённости пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов рекомендуется проводить на основании алгоритмов, включающих анализ математических моделей, построенных с учетом степени и характера атрофии альвеолярного гребня, минеральной плотности, архитектоники костной ткани, соотношения челюстей; а также изучения социально-психологического статуса пациента.

2. Применение четырёх внутрикостных имплантатов, установленных в переднем участке верхней челюсти, для улучшения фиксации полного съёмного протеза, является методом выбора для пациентов с соматическими, анатомическими, социальными ограничениями к установке большого количества имплантатов и реконструктивным операциям на челюсти; неблагоприятном соотношении челюстей; отрицательных предшествующих результатах пользования съемными протезами; равномерной «А», «В» атрофии альвеолярного гребня; 1-м и 2-м типах слизистой оболочки по Supply, хорошей гигиене рта.

3. Для крепления полного съёмного протеза на верхней челюсти рекомендуется система из четырёх необъединённых сферических абатментов внутрикостных имплантатов. Исключение составляют клинические ситуации сочетания при «А»-атрофии с низкой минеральной плотностью кости (р=3 50-850 ед. Н) и невозможность параллельной установки необъединённых имплантатов, когда показана балочная система фиксации протеза.

4. При «старческой прогении» конструирование зубных рядов следует проводить в соответствии с признаками мезиальной окклюзии (при (-1 i)<Wits<(-8), величине межальвеолярного угла менее 80°) или прямого прикуса (при (-8)<Wits<(-l), величине межальвеолярного угла 80 - 90°), с обязательным применением фонетических проб на этапах припасовки индивидуальной жёсткой ложки, определения центрального соотношения челюстей и проверки конструкции протеза.

5. Контроль качества оказания помощи больным с полным отсутствием зубов при помощи имплантат-перекрывающих протезов включает совокупность данных о стабильности имплантатов, качестве протезов, восстановлении функций зубочелюстной системы, а также специфических критериях качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шашмурина, В. Р. Функциональная характеристика жевательной системы пациентов в процессе адаптации к полным съемным протезам, фиксируемым при помощи внутрикостных имплантатов [Текст] / В. Р. Шашмурина, А. В. Латышев // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2006. — №3. - С. 41 -43.

2. Правдивцев, В. А. Критерии физиологической адаптации пациентов к полным съемным протезам, фиксируемым при помощи внутрикостных имплантатов [Текст] / В. А. Правдивцев, В. Р. Шашмурина, А. В. Латышев // Материалы XX съезда физиологического общества имени И. П. Павлова. - 2007. -С. 482-483.

3. Шашмурина, В. Р. Отдалённые результаты лечения пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти при помощи протезов на внутрикостных имплантатах [Текст] / В. Р. Шашмурина, А. В. Латышев // Материалы XI научного форума «Стоматология 2009». Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — 2009. — С. 410 — 414.

4. Шашмурина, В. Р. Микроциркуляция в слизистой оболочке протезного ложа пациентов с полным отсутствием зубов [Текст] / В. Р. Шашмурина, А. В. Латышев // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 4. - С. 712 - 713.

5. Шашмурина В. Р. Значение ортопедического лечения с применением имплантатов для социальной реабилитации больных с полным отсутствием зубов [Текст] / В. Р. Шашмурина, А. В. Латышев, Н. С. Савашинская // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2010. — №2. — С. 163 — 166.

6. Латышев, А. В. Планирование реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти [Текст] / А. В. Латышев, В. Р. Шашмурина, Е. Н. Чумаченко, Н. С. Савашинская // Стоматология для всех. - 2011. - №4 - С. 49 - 51.

7. Шашмурина, В. Р. Биомеханическое обоснование выбора метода постановки зубов в имплантат-перекрывающих протезах при «старческой прогении» [Текст] / В. Р. Шашмурина, Е. Н. Чумаченко, А. В. Латышев // Клиническая стоматология. - 2011. - № 2. — С. 43 — 45.

8. Шашмурина, В. Р. Гипотетические механизмы приспособления к зубным протезам пациентов с полным отсутствием зубов [Текст] / В. Р. Шашмурина, Н. С. Савашинская, А. В. Латышев // Вестник Смоленской медицинской академии. -2011,-№2.- С. 7-10.

9. Латышев, А. В. Биомеханическое обоснование применения дентальных имплантатов в реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти [Текст] / A.B. Латышев, E.H. Чумаченко, В.Р. Шашмурина, М.С.

Фёдорова // Сборник трудов XXV научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии " (25-27 апр. 2011 г.) и XXVI научно-практической конференции "Стоматология XXI века" (26-29 сентября 2011 г.) -М.: 2011.-С. 262-264.

10. Савашинская, Н. С. Экспериментальное обоснование выбора конструкционных сплавов для изготовления протезов на имплантатах [Текст] / Н. С. Савашинская, В. Р. Шашмурина, А. В. Латышев, С. К. Кириллов // Стоматология. - 2013. - №3. - С. 17 - 20.

11. Шашмурина, В. Р. Способ оценки функционирования жевательной системы [Текст] / В. Р. Шашмурина, В. А. Правдивцев, А. В. Латышев // Патент на изобретение №2402275 от 20.07.2010.

«а» «Ь»

губчатая кость ШШ кортикальная кость ^Н слизистая оболочка '^Щ титан

1_1 эластичный амортизатор I_I пластмасса

Рисунок 1. Расчетные схемы для анализа полных съемных протезов, фиксируемых на беззубой верхней челюсти при помощи сферических абатментов («а») и балочной системы («Ь») (фронтальное «сечение» модели).

Рисунок 2. Поля параметров разрушения при сферической (а) и балочной (Ь) системах крепления («В»—атрофия, плотность р = 850 - 1250 ед.Н, вертикальная нагрузка по центру 1 кг/мм")

г

Рисунок 3. Поля вероятностей разрушения биомеханической конструкции со съемным протезом на 4-х имплантатах для двух уровней атрофии верхней челюсти (р = 850-1250 ед. Н)

Таблица - 2 - Вероятность разрушения биомеханической системы «протез-имплантаты-верхняя челюсть» со сферическим и балочным креплением относительно сагиттальной плоскости

Значение плотности губчатой кости [ед.Н]

Сферическое крепление

Атрофия А

Атрофия В

Вертикальная (прямой прикус)

Вид нагрузки

Касательная

ортогнатия прогения

Вертикальная (прямой прикус)

прогения

р= 850- 1250

0,109

0,177

0,114

0,114

0,179

0,126

р= 450 -849

0,109

0,189

0,119

0,114

0,197

0,172

р= 300 - 449

0,131

0,195

0,139

0,113

0,207

0,188

Балочное крепление

Значение плотности губчатой кости [ед.Н]

Атрофия А

Атрофия В

Вертикальная (прямой прикус)

Вид нагрузки

ортогнатия

прогения

Вертикальная (прямой прикус)

прогения

р= 850- 1250 р= 450 - 849 р= 300 - 449

0,107 0,107 0,107

0,154 0,164 0,170

0,098 0,102 0,104

0,119 0,119 0,119

0,171 0,171 0,199

0,133 0,170 0,175

□ Съёмные протезы на имплантатах Ш 'Традиционные" съёмные протезы

месяцы

индекс

Рисунок 4. Мастикациографический индекс в различные сроки пользования протезами больными с полным отсутствием зубов

Автореферат

Латышев Александр Владимирович

Обоснование применения дентальных имплантатов в системе реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти

Формат 60x84/16. Тираж 130 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 01.07.2014 г. Заказ № 4224/2.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70