Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Совершенствование органосохраняющего оперативного лечения рака почки с применением перфторана в целях противоишемической защиты

09-1 294

На правах рукописи

МАТЕР Владимир Остапович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА В ЦЕЛЯХ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

14.00.14 - онкология 14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе ГУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Берзин Сергей Александрович доктор медицинских наук Баженов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинских наук Сафиуллин Руслан Ильясович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 2008г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.04 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», по адресу: 450000, Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГ10 «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

Рахматуллина Ирина Робинзоновна

р О С С 1' и с. К А я rUCVAACt: I Ш-НИАЯ БИБЛИОТЕКА

--2--©ЙЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения рака почки - одна из важнейших в онкоурологии. Опухоли почки у взрослых составляют 2 - 3% всех злокачественных новообразований и среди других локализаций рака стоят на 9 месте. Всего в мире в 2000 году было зарегистрировано 189.000 новых случаев заболеваний раком почки. По темпам роста, среди всех злокачественных новообразований, он занимает в настоящее время в России 2 место (Матвеев Б.П., 2003).

В Свердловской области заболеваемость раком почки тоже имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно среди мужчин. Так с 1995 года по 2004 год, она среди мужского населения возросла с 9,9/100.000 до 13,0/100.000, а среди женского - с 7,3/100.000 до 8,2/100.000. Смертность от рака почки на протяжении с 1995 года по 2004 год. среди мужчин снизились - с 7,6/100.000 до 7,3/100.000, а среди женского населения возросла - с 3,1/100.000 до 4,0/100.000. Пик заболеваемости раком почки среди мужского населения Свердловской области приходится на возраст 50 - 69 лет, а среди женского - 55 - 70 лет.

Основным методом лечения рака почки, по-прежнему, остается хирургический (Алиев Ю.Г., 2003, Матвеев В.П., 2003, H.Van Poppel, 2007). В последние годы в хирургическом лечении отметилась отчетливая тенденция к увеличению органосберегающих вмешательств. Основоположником органосберегающих операций при раке почки, является Vermootcn (1950). В лечении рака почки нефроисберегающая хирургическая тактика принята у пациентов с имеющимся заболеванием контрлатеральной почки, либо у пациентов с риском развития почечной недостаточности со стороны остающейся ночки, в последующем (Персиерзсв A.C., 1997, Алясв Ю.Г., 2005). Ряд органосберегающих операций может быть выполнен без прекращения почечного кровотока,

однако в ходе выполнения иных требуется временное прекращение перфузии почки кровью. В литературе нет единого взгляда на продолжительность периода ишемии, являющегося безопасным для почки, не решены вопросы выбора рационального хирургического доступа при органосберегающих вмешательствах и объема этого вмешательства. Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения больных раком почки с 1-Н стадиями заболевания, путем совершенствования методики резекции почки.

При выполнении настоящей работы, нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления у больных раком почки с 1-И стадиями заболевания.

2. Оптимизировать лечение ранних стадий рака почки, путем выбора оптимального хирургического доступа и объема органосохраняющего вмешательства.

3. Усовершенствовать технику оргаиосохраняющих операций выполняемых в условиях временного выключения почки из кровотока.

4. Оценить и сравнить результаты органосохраняющего лечения рака почки, в том числе выполненного по предложенной нами методике, с результатами после радикальной нефрэктомии.

Научная новизна исследования

В работе изучены клинические проявления у пациентов с ранними стадиями рака почки и их связь с морфологическими характеристиками опухолевого процесса. Исследовано влияние степени злокачественности и ядерной атипии клеток новообразования на состояние опухолевой псевдокапсулы.

Разработана методика органосохранягащего лечения рака почки е применением регионарной перфузии перфтораном. Показано преимущество дайной методики над органосохраняющими вмешательствами, выполняемыми в условиях тепловой ишемии, на основании оценки функционального состояния органа в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Показаны преимущества трансперитонеального доступа при органосохранягощих операциях, по сравнению с традиционным внебрюшшшым поясничным доступом. Предложена новая методика, обеспечивающая защиту почки от ишемического повреждения в ходе выполнения органосберегшощего вмешательства, заключающаяся в использовании перфузии почки перфтораном.

Положения, выносимые на защиту

1. В ситуациях требующих временного выключения почки из кровотока и осуществления се перфузии в ходе вмешательства, оптимальным хирургическим доступом является трансперитонсальный.

2. При выполнении органосохраняющих вмешательств с временным выключением почки из кровотока длительностью свыше 20 минут, требуется проведение мероприятий защищающих почку от ишемического повреждения.

3. Использование эмульсии перфторана для перфузии почки, при выполнении органосохраняющих операций, является эффективным способом защиты от ишемического повреждения.

4. Органосохраняющий подход обеспечивает хорошие онкологические результаты, сопоставимые с результатами после радикальной нефрэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные автором результаты работы внедрены в практику ГУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер», 2 и 4 урологических отделений ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1». Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии и медицинской радиологии УГМА.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на XVII Свердловской областной конференции онкологов (Екатеринбург, 2005г.), научно-практической конференции онкоурологов посвященной актуальным вопросам оказания онкоурологической помощи в Свердловской области (Екатеринбург, 2006г.), совместном заседании кафедр урологии и онкологии ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 2008г.), Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Из них 2 в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Связь с планом научно-исследовательских работ института

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Уральской государственной медицинской академии. Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого Совета УГМА (протокол № 4 от 22 октября 2004г.)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20

рисунками. Список литературы включает 131 источник, из которых 43 источника отечественные и 88 зарубежных.

Материал и методы

В основу настоящей работы положен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лечения 196 больных, оперированных по поводу почечно-клеточного рака, с 2001 по 2005 год. У всех пациентов по данным предоперационного обследования была установлена I - II стадия заболевания.

Материалами для исследования были амбулаторные карты и истории болезни пациентов, дооперационные компьютерные томограммы, гистологические препараты операционного материала, данные областного канцер-регистра. Все гистологические препараты были пересмотрены одним патоморфологом. Анализ дооперационных КТ-грамм, проведен одним врачом лучевой диагностики.

Средний возраст больных составил 55,4 ± 10,3 года. Мужчин из них было - 111 (56,6%), женщин - 85 (43,4%). Пациенты были разделены на 2 группы. Первая - 124 пациента, тем, кому была выполнена радикальная нефрэктомия (РНЭ). Вторая группа - 72 пациента, те, кому были выполнены органосохраняющие операции (ОСО). Группы были одинаковы, т.е. без статистически значимых различий по демографическим показателям (пол и возраст), по наличию клинических проявлений и по уровню креатинина сыворотки до операции. Также группы не различались по таким морфологическим критериям, как субтип опухоли, степень в, степень ядерной градации по РиЬгтпап. Определение стадии заболевания проводилось в соответствии с 6 изданием классификации ТИМ, 2002 года. По категории рТ пациенты распределились следующим образом. В группе органосохраняющего лечения: рТ1а- 58 (80,6%); рТ1Ь- 12 (16,6%); рТ2 -1 (1,4%); рТЗа - 1 (1,4%). В группе, где больным была выполнена радикальная нефрэктомия, категория рТ была представлена: рТ1а - 82

(66,1%); рТ1Ь - 38 (30,6%); рТ2 - 0; рТЗа - 4 (3,2%). Средний размер опухоли в группе органосохраняющего лечения составил 30,6 мм, в группе органоуносящего - 37,7 мм, (р=0,001). В группе пациентов перенесших РНЭ, наиболее часто встречались опухоли размером 31 - 50 мм в диаметре (62,1%), тогда как, в группе подвергнутых ОСО, 50% больных имели опухоль в диаметре 15-30 мм.

Таблица 1

Размеры опухоли в группах РНЭ и ОСО

Размер опухоли РНЭ ОСО

менее 15мм в диаметре 2(1,6%) 5 (6,9%)

15 - 30 мм в диаметре 29 (23,4%) 36 (50,0%)

31 - 50 мм в диаметре 77 (62,1%) 26 (36,1%)

свыше 50 мм в диаметре 16 (12,9%) 5 (6,9%)

Что касается сторонности поражения, то в обеих группах - РНЭ и ОСО, преобладали опухоли расположенные справа, 56,5% и 48,6% соответственно. В группе органосохраняющего лечения было 9 (12,5%) пациентов имеющих двусторонние синхронные опухоли почек.

Таблица 2

Сторона поражения почки опухолью

Сторона поражения РНЭ ОСО

Правая 70 (56,5%) 35 (48,6%)

Левая 54 (44,5%) 28 (38,9%)

2-стороннее поражение 0 (0,0%) 9 (12,5%)

В нашем исследовании из 187 больных имеющих односторонний рак почки, у 63 (33,7%) была избрана органосохраняющая тактика.

Таблица 3

Виды операций у больных односторонним раком почки

Вид оперативного вмешательства Число пациентов

Абс. %

Радикальная нефрэктомия 124 66,3

Органосохраняющие вмешательства - всего 63 33,7

из них: резекция почки 45 24,1

энуклеорезекция опухоли 16 8,6

энуклеация опухоли 2 1,0

Всего 187 100

Для выявления опухоли почки, уточнения характеристик опухолевого процесса и оценке функции почек, нами использовался следующий комплекс лучевых и радионуклидных методов.

Таблица 4

Лучевые и радионуклидные методы исследования у пациентов подвергнутых оперативному лечению по поводу рака почки

Наименование исследования Радикальная нефрэктомия Органосохраняющие операции

Абс. % Абс. %

УЗТ 124 100 72 100

РКТ 121 97,6 71 98,6

МРТ 3 2,42 1 1,4

Интраоперационная УЗТ - - 15 20,8

Нсфросцинтиграфия 23 18,5 30 41,7

Ангиография - - 12 16,7

Всем пациентам до операции проводилось стандартное клиническое, лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование гемостаза. Всем

пациентам выполнялась электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. Пациентам по показаниям выполнялся посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Все пациенты до операции осматривались терапевтом и консультировались при необходимости узкими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний.

Методика противоишемической защиты почки при органосохра-няющих вмешательствах.

В целях противоишемической защиты почки нами использовался кровезаменитель с газотранспортной функцией "Перфторан" (регистрационное удостоверение № Р № 001962/01-2002). У всех пациентов использовался трансперитонеальный доступ - верхнесрединная лапаротомия, с положением на операционном столе на спине, с подложенным под лопатки валиком. Выполнялась мобилизация почки и сосудов почечной ножки, почечная артерия пережималась сосудистым зажимом, канюлировалась кубитальным катетером № 16 - 18 G. Производилось насыщение эмульсии перфторана с температурой 4 - 5°С, чистым кислородом под давлением 0,5 атмосферы. С помощью аппарата для перфузии «Унирол - 01», подача эмульсии перфторана осуществлялась со скоростью 50 мл в минуту.

Статистическая обработка материала.

Для статистического анализа данных использовалась программа "NCSS and PASS 2004" (J. Hintze). Все количественные признаки тестировались на соответствие их нормальному распределению критерием Шапиро-Уилка. Параметрические данные описаны в виде среднего и стандартного отклонения (в скобках). Непараметрические признаки в виде медианы и границ межквартилыюго интервала (в скобках), за исключением признаков с менее 7 порядками, которые представлены указанием количества и доли (в процентах) для каждого порядка.

Биноминальные признаки представлены в виде доли и в скобках 95%-го доверительного интервала (ДИ) для этой доли. Другие качественные признаки описывались простым указанием их количества и доли (в процентах).

Сравнительный анализ параметрических количественных признаков, после теста на равенство дисперсий, проводился с помощью критерия Стыодснта, либо Аспина-Уелча. Сравнительный анализ непараметричсских количественных признаков проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Качественные признаки сравнивались критерием X2, при необходимости использовался точный критерий Фишера. Парные непараметрические сравнения выполнены с помощью критерия Мак-Немара.

Расчет выживаемости в группах проводился по методу Каплана-Мейера. Для сравнения кривых выживаемости использовался критерий Гехана-Уилкоксона. Для всех сравнений ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевую гипотезу, была меньше 0,05.

Результаты исследования

В ходе анализа медицинских документов 196 пациентов, нами фиксировались следующие клинические проявления заболевания: боль со стороны пораженной почки/почек, макрогематурия, лихорадка, потеря веса, подъемы артериального давления, отхождение конкрементов с мочой. Из 196 пациентов, у 83 отмечен тот или иной симптом, либо сочетание нескольких симптомов. Как это видно из данных приведенных в таблице 5, при сравнении групп, отсутствовали статистически достоверные различия по клиническим проявлениям до операции, р>0,05. Боль со стороны поражения, явилась наиболее часто встречающимся клиническим проявлением заболевания. 60 (31%) пациентов указали на нее при

первичном осмотре. Мы оценили размеры опухолей у пациентов с данным симптомом и у пациентов, не отмечавших боли со стороны поражения и сравнили их между собой. Медиана, в первом случае, составила 35 (31;43) мм. У пациентов не отмечавших боль на стороне поражения, аналогичный показатель составил 34 (25;40) мм, различия оказались статистически достоверны, р=0,021.

Макрогематурию отметили лишь 5 (2,6%) больных. Сравнивая локализацию и размеры опухолевого узла у пациентов с макрогематурией и без, статистический анализ не выявил достоверных различий, р>0,05. Однако было отмечено, что макрогематурия встречалась лишь у больных со степенью злокачественности 02 и 63, р=0,023.

Таблица 5

Клинические проявления у больных раком почки, в группах РНЭ и ОСО

Клинические проявления РНЭ (п=124) ОСО (п=72) Р

Абс. Доля (95% ДИ) Абс. Доля (95% ДИ)

Макрогематурия 4 3,2% (0,9%; 8,1%) 1 1,4% (0,0%; 7,5%) р=0,б53

Боль со стороны пораженной почки 36 29,0% (21,2%; 37,9%) 24 33,3% (22,7%; 45,4%) р=0,529

Лихорадка 4 3,2% (0,9%; 8,1%) 3 4,2% (0,9%; 11,7%) р=0,709

Подъем А/Д 14 11,3% (6,3%; 18,2%) 3 4,2% (0,9%; 11,7%) р=0,115

Потеря веса - - 8 11,0% (4,9%; 20,7%) -

Отхождение конкрементов - - 3 4,2% (0,9%; 11,7%) -

Из 196 больных, у 170 (86,7%) имелись разнообразные сопутствующие заболевания. Причем в группе больных пролеченных с помощью РНЭ, таких пациентов оказалось 106 (85,5%), а среди больных с ОСО - 64 (88,9%). Среди сопутствующих заболеваний у 134 (68,4%) пациентов диагностированы сердечно-сосудистые, у 76 (38,8%)

заболевания желудочно-кишечного тракта, у 58 (29,6%) неоиухолевые урологические заболевания, у 23 (11,7%) заболевания дыхательных путей. В группе больных с органосохраняющим лечением, на первом месте среди сопутствующих заболеваний, были сердечно-сосудистые заболевания, на втором месте заболевания мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Было отмечено, что в группе органосохраняющего лечения статистически достоверно чаще встречались больные с сахарным диабетом (р=0,033) и хроническим пиелонефритом (р=0,040), по сравнению с больными, тем, кому была выполнена РНЭ.

Для определения характера предстоящего оперативного вмешательства, важны размеры опухолевого узла и характер роста опухоли. У 72 пациентов с органосохраняющим подходом мы оценили насколько односрсзовая спиральная РКТ позволила точно определить дооперационную категорию 'Г, сравнивая данные PICT с результатами патоморфологического исследования. Согласно представленным данным в таблице 6, видно, что лишь в одном случае категория Т изменилась с cTlb на рТЗа после заключения патоморфолога, в остальных случаях клиническая и патоморфологические категории Т совпали.

Таблица 6

Категории сТ и рТ по данным РКТ и патоморфологического исследования

Категория сТ Количество наблюдений Категория рТ Количество наблюдений

сТ1а 58 рТ1а 58

cTlb 13 pTlb 12

сТ2 1 рТ2 1

сТЗа 0 р'ГЗа 1

Нами были проанализированы 35 компьютерных томограмм, для того, чтобы определить возможности односрезовой спиральной РКТ в выявлении и оценке псевдокансулы опухолевого узла. Полученные данные

сравнивались с данными патоморфологического исследования. В 30 случаях по данным PICT псевдокаисула опухоли была не нарушена.

Однако лишь у 5 (14,3%) пациентов эти данные совпали с патоморфологическим заключением, которое подтвердило сохранность псевдокапсулы. У 25 (71,4%) пациентов имелась различной степени выраженности инвазия опухолью псевдокапсулы. В 5 случаях по результатам РКТ было заподозрено нарушение целостности псевдокапсулы, что подтвердилось в 4 (11,4%) случаях, и было опровергнуто в 1 (2,9%) случае. Обобщив полученные результаты, мы заключили, что чувствительность односрезовой спиральной РКТ при оценке сохранности опухолевой псевдокапсулы составила 14%, специфичность - 83%, а общая точность - 26%.

В выборе органосохраняющей тактики у больных раком почки, мы опирались на следующие показания: Абсолютные:

* рак единственной или единственно функционирующей почки;

* двусторонний рак почек;

* мультифокальные опухоли почек у пациентов с фамильным раком почек

* рак одной почки и поражение другой неонкологическим процессом, когда противоположный орган не может обеспечить жизнедеятельность организма в случае выполнения нефрэктомии.

Относительные:

* рак почки с одной стороны, и поражение противоположной почки неонкологическим процессом, приведшим к невыраженной почечной недостаточности.

Выборочные:

* опухоль почки менее 4 см, при здоровой противоположной почке.

Большинство ОСО были выполнены по выборочным показаниям -48 (66,7%). По абсолютным показаниям ОСО выполнялись у 14 (19,4%)

пациентов, по относительным у 10 (13,9%) пациентов. По абсолютным показаниям выполнялись, при синхронном поражении почек - РНЭ и резекция противоположной почки в 8 (11,1%) случаях. Резекция почки при одностороннем поражении, по тем же абсолютным показаниям, была выполнена в 6 (8,3%) случаях. Энуклеация, равно как и энуклеорезекция опухоли почки, по абсолютным показаниям, не выполнялись. При выполнении ОСО по относительным показаниям, наиболее часто выполнялась резекция почки - 7 (9,7%), и значительно реже энуклеорезекция - 2 (2,8%) и энуклеация опухоли - 1 (1,4%). Что же касается выборочных показаний, то в этом случае энуклеация опухоли была выполнена в 1 (1,4%) случае, а резекция почки и энуклеорезекция опухоли почки выполнялись - в 33 (45,9%) и 14 (19,4%) случаях соответственно.

При выполнении нефронсберегающих операций нами использовались 2 хирургических доступа: в 41 (56,9%) случае внебрюшинный поясничный доступ в XI межреберье и трансперитонеалышй доступ в 31 (43,1%) случае. Выбор доступа определялся с учетом таких факторов как:

1. конституциональные особенности пациента;

2. ранее перенесенные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства;

3. локализация и размер опухолевого очага, соотношение интра- и экстраренального компонента опухолевого очага, взаимоотношение опухоли с полостной системой почки и сосудами;

4. необходимость одномоментного вмешательства на обеих почках;

5. объем планируемого оперативного вмешательства, необходимость выключения почки из кровотока, планирующаяся перфузия почки.

Как видно из рисунка 1, наиболее часто внебрюшинный доступ использовался при локализации опухоли в заднем и нижнем сегментах. С одинаковой частотой внебрюшинный и трансперитонеальный доступы использовались при локализации опухоли в переднем сегменте, а опухоли, располагающиеся в верхнем сегменте, чаще удаляли из верхнесрединного доступа, который всегда использовался при поражении опухолью нескольких сегментов почки. Из четырех случаев, при локализации опухоли в заднем сегменте, когда был использован трансперитонеальный доступ, в 2-х случаях ОСО выполнялась одномоментно с РНЭ с противоположной стороны, а в одном - опухоль имела выраженный интраренальный компонент, что в процессе операции потребовало выключение почки из кровотока и локальной гипотермии. Кроме того, как уже было сказано выше, у 9 пациентов были выполнены одномоментные вмешательства на обеих почках, где трансперитонеальный доступ явился предпочтительным.

Трансперитонеальный доступ ж Внебрюшинный поясничный доступ

15

Почечные сегменты

Рис. 1. Виды используемых доступов в зависимости от локализации опухоли

Мы оценили размеры удаленных опухолей п случае использования обоих доступов. При использовании трансперитонеального доступа средний размер удаленной опухоли составил 33,6 (10,9) мм, а при использовании внебрюшинного доступа - 28,3 (13,2) мм. Однако эти различия статистически не достоверны, р=0,077. Кроме этого мы оценили размеры опухолей удаленных из различных сегментов почки, с помощью того или иного доступа. В результате этого выяснилось, что средние размеры опухолей удаленных с использованием трансперитонеального подхода превышали аналогичные размеры опухолей, удаленных из внебрюшинного доступа, если эти опухоли удалялись из верхнего, переднего и нижнего сегментов, как это представлено в таблице 7. Однако достоверно различались только размеры опухолей удаленных из переднего сегмента почки, р=0,018.

Таблица 7

Средние размеры опухолей, удаленных из различных сегментов почки,

в зависимости от характера доступа

Вид доступа Задний сегмент (мм) Передний сегмент (мм) Нижний сегмент (мм) Верхний сегмент (мм) 2 сегмента (мм)

Лапаротомный доступ 27(10,5) 32,8(10,1) 32,9 (8,3) 40,2 (14,6) 33,3 (11,9)

Внебрюшинный доступ 28,1 (13,1) 24(5) 32,2 (17,8) 26,3 (6) -

В ходе выполнения ОСО в 42 случаях (58,3%) операции были выполнены без пережатия почечной артерии. Почечный кровоток не выключался нами в случаях периферического расположения опухоли, с преимущественным экстрарснальным типом роста, ограниченным

кортикальным слоем почечной паренхимы. В 30 случаях (41,7%) в ходе операции почечный кровоток временно выключался. Средний размер опухолей, удаленных без пережатия почечной артерии, составил 28,2 (13,0) мм, а удаленных с временным пережатием почечной артерии - 34 (11,0) мм, различия статистически не достоверны, р=0,054, Выполнение операции на "сухой" почке чаще требовала локализация опухолевого очага в переднем сегменте в 11 (50%) случаях, нижнем сегменте - в 9 (41%), верхнем сегменте - 6 (60%) и двух сегментах почки - 2 (66,7%). Значительно реже требовалось временное выключение почечного кровотока при локализации опухоли в заднем сегменте - 2 (13,3%). На рисунке 2 приведены данные, позволяющие судить о том, как часто нами использовано выключение почки из кровотока, при удалении опухоли из различных сегментов органа.

г- Без перекрытия почечного кровотока В С перекрытием почечного кровотока

14

13,..

сегмент

Передний сегмент

Нижний сегмент

Верхний сегмент

'т

2

Почечные сегменты

сегмента

Рис. 2. Использование временного прекращения почечного кровотока в зависимости от локализации опухоли в почке.

Мы сравнили средние размеры опухолей, удаленных из различных сегментов почки, с использованием временного выключения почечного кровотока и без него. Средний размер опухолей, удаленных из переднего и верхнего сегментов в условиях ишемии, статистически достоверно превышал аналогичный параметр опухолей, удаленных без использования временного выключения почечного кровотока. И не было получено различий между средними размерами опухолей, удаленных из заднего и нижнего сегментов, без выключения и с выключением почечного кровотока, что иллюстрировано данными, представленными в таблице 8.

Таблица 8

Локализация и средние размеры опухолей почки удаленных без пережатия

и с пережатием почечной артерии

Пораженный сегмент почки Средний размер опухоли, удаленной без пережатия почечной артерии Средний размер опухоли, удаленной с пережатием почечной артерии Р

Задний 27,9 (12,7) мм 27,5 (10,6) мм >0,05

Передний 22,6 (4,3) мм 33,3 (9,2) мм <0,05

Нижний 34,5 (17,8) мм 29,4(10,7) мм >0,05

Верхний 25,6 (5,6) мм 43,6 (13,2) мм <0,05

2 сегмента - 40(4,2) -

В подвергнутом анализу материале, в ходе ОСО чаще использовалась тепловая ишемия - 19 (63,3%). Противоишемическая защита при ОСО использовалась у 11 (36,7%) пациентов. В том и другом случае средняя продолжительность периода ишемии, составила 14,6 (6,0) и 32,9 (8,0) минуты соответственно, р<0,0001. Средние же размеры удаленных опухолей, статистически не различались, р=0,262.

Методами позволяющими защитить ткань почки от неблагоприятного воздействия ишемии, являются, в частности, локальная

гипотермия и использование защитных консервирующих растворов. Нами с целью противоишемической защиты использовался кровезаменитель с газотранспортной функцией "Перфторан" (регистрационное удостоверение № Р № 001962/01-2002). Данный метод противоишемической защиты был использован у 9 пациентов.

Показаниями для использования данной методики были:

S Опухоли, локализующиеся в любых сегментах почки, с преимущественно ин'1ра-, либо целиком интраренальным расположением;

■S Опухоли, находящиеся в непосредственной близости с крупными интрапаренхиматозными сосудами и элементами чашечно-лоханочной системы;

S Ожидаемая продолжительность периода ишемии 20 и больше минут.

Для оценки функциональной способности почек у пациентов подвергнутых ОСО с применением регионарной перфузии почки перфтораном, нами были изучены показатели динамической нефросцинтиграфии. Всем больным на 3 сутки после операции была выполнена динамическая нефросцинтиграфия. Оценивались время достижения пика концентрации РФП в почке (Т max), продолжительность периода полувыведения РФП (Т'Л) и функциональный вклад каждой почки. Для сравнения мы использовали группу контроля из девяти больных, тех- кому выполнялись ОСО в условиях тепловой ишемии. При этом у 2 пациентов из контрольной группы, при динамической нефросцинтиграфии, показатели Т шах, и Т'Л оценить так и не удалось. Было отмечено статистически достоверное различие между группами, по такому параметру, как продолжительность периода ишемии, за счет более длительного периода в исследуемой группе. Его медиана составила 40 (35;45) мин, в контрольной группе, аналогичный показатель составил 20

(15;25) мин, р=0,001. Средний показатель Т шах после ОСО с использованием перфторана с целью противоишсмической защиты составил 8,2 минуты. Аналогичный показатель после ОСО в условиях тепловой ишемии составил 13,5 мин. Сравнив показатели данного параметра в исследуемой группе и контрольной, мы получили статистически достоверные различия, р=0,008 (рис. 3). Следующий параметр, который был нами оценен, - продолжительность периода полувыведения РФП. Среднее значение данного параметра составило 18,1 минут у пациентов исследуемой группы. У пациентов контрольной группы, данный показатель составил 24,8 минуты (рис. 4). Сравнив показатели параметра ТЛ между группами, мы получили статистически достоверные различия, р=0,001.

15-

■ ОСО в условиях тепловой ишемии п ОСО с перфузией почки перфтораном

р

□

□

а

□

□

а

О

2

4

6

8

10

Количество пациентов

Рис. 3. Время достижения пика концентрации РФП у пациентов с тепловой ишемией и ишемией в условиях перфузии почки перфтораном.

Количество пациентов

Рис. 4. Продолжительность периода полувыведения РФП в выделительную фазу у пациентов с тепловой ишемией и ишемией в условиях перфузии почки перфтораном.

При оценке функционального вклада каждой почки, нами не было получено статистически достоверных различий между сравниваемыми группами, ввиду недостаточной мощности критерия (42%), р=0,121.

При анализе функциональных результатов лечения, в группах больных подвергнутых РНЭ и ОСО, нами были оценены показатели сывороточного креатинина до, и после операции. Среди больных подвергнутых РНЭ, перед операцией у 13 (10,5%) пациентов уровень креатинина был выше нормы, а в группе больных подвергнутых ОСО - у 11 (15,3%). После операции повышение сывороточного креатинина отмечено у 88 (71%) больных после РНЭ и у 25 (34,7%) у больных после ОСО. Статистически достоверное нарастание уровня креатинина после хирургического вмешательства было отмечено в обеих группах, р<0,001. Ни у одного больного перенесшего ОСО, при последующем наблюдении, не было выявлено .хронической почечной недостаточности. Напротив, у 10

(8,1%) пациентов перенесших РНЭ диагностирована хроническая почечная недостаточность.

Оценивая послеоперационные осложнения в группах, отмечено отсутствие послеоперационной летальности. После РНЭ у 2 (1,6%) больных, а после ОСО у 9 (12,5%) отмечены послеоперационные осложнения, р=0,002. Из 9 осложнений после ОСО, 6 были расценены как связанные с оперативным вмешательством, а 3 осложнения не были связаны непосредственно с операцией. Среди осложнений связанных непосредственно с выполненной операцией, 3 осложнения развились у пациентов оперированных по абсолютным показаниям, 2 осложнения - у пациентов, оперированных по выборочным показаниям и 1 осложнение у пациента, оперированного по относительным показаниям. Наибольшее число послеоперационных осложнений нами было отмечено после резекции почки, в 6 (66,7%) случаях. 2 осложнения (22,2%) развились у больных после радикальной нефрэктомии и резекции противоположной почки. 1 осложнение (11,1%) было отмечено после энуклеации опухоли почки. В ходе хирургического вмешательства из 196 пациентов, у 120 (61,2%) была выполнена факультативная лимфодиссекция. В группе РНЭ лимфодиссекция была выполнена у 86 пациентов, что составило 69,4% (ДИ 61%; 77%), а в группе ОСО она выполнялась у 34 пациентов, что составило 47,2% (ДИ 36%; 59%), р=0,002. Ни у одного пациента, при последующем патоморфологическом исследовании, метастазы в лимфоузлах не были обнаружены.

Медиана наблюдения, в группе больных перенесших РНЭ составила 36 месяцев (от 4 до 57 месяцев). За период наблюдения, в этой группе, 6 пациентов погибли от прогрессии заболевания в сроки от 4 до 32 месяцев (в среднем 19,3 месяца). Еще 6 пациентов выбыли из последующего наблюдения в различные сроки.

Медиана наблюдения в группе больных перенесших ООО составила 33,5 месяца (от 6 до 60 месяцев). В згой группе погиб один пациент через 6 месяцев после операции от профессии заболевания. Выбывших пациентов из последующего наблюдения не было.

Со

1,00 0.98 -0.96-

0

1 0,94

аа о,92

0,90

I

Органосохраняющие операции

Радикальная нефрэктомия

г 1.00

-0.98

0,96

0,94

-0,92

10 20

30

40

50 60

т—'-0,90

Время, мес.

Рис. 5. Общая выживаемость у больных после РНЭ и ОСО.

Расчет выживаемости в группах проводился по методу Каплана-Мейера. При сравнении кривых выживаемости с использованием метода Гсхана-Уилкоксона, статистически достоверного различия в выживаемости среди описываемых групп получено не было, р=0,240.

Таким образом, в заключении следует отметить, что органосохраняющий подход в лечении больных раком почки продемонстрировал хорошие онкологические и функциональные результаты. Поскольку нередко в ходе ОСО существует необходимость во временном выключении почки из кровотока, весьма актуальным является использование методов противоишемической защиты. Использование эмульсии перфторана для регионарной перфузии почки в ходе ОСО,

продемонстрировало свое преимущество над нефронсберегающими

операциями, выполняемыми в условиях тепловой ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Среди клинических проявлений рака почки в начальной стадии, наиболее часто (31%) встречается боль на стороне поражения. Макрогематурия отмечается только у 2,6% больных, опухоли которых отличаются высоким злокачественным потенциалом.

2. Среди пациентов имеющих односторонний рак почки, 33,7% больным можно выполнить органосохраняющее лечение, и наиболее частыми показаниями являются выборочные (66,7%). Среди органосберегающих операций следует предпочесть резекцию почки, как метод, наиболее отвечающий онкологическим принципам.

3. Поясничный внебрюшинный доступ в XI межреберье целесообразен при локализации опухолевого узла в заднем, нижнем и переднем сегментах, особенно в тех случаях, когда удаление этой опухоли не требует манипуляций на магистральных почечных сосудах. При одномоментном вмешательстве на обеих почках, в случаях требующих временного выключения почки из кровотока с осуществлением ее перфузии, вне зависимости от размеров и локализации опухолевого узла, рационально использовать транспсритонеальный подход.

4. Негативное воздействие ишемии на почечную паренхиму уменьшается при перфузии почки перфтораном, что находит свое отражение при оценке функционального состояния органа с помощью радионуклидных методов обследования.

5. Органосохраняющие операции демонстрируют высокие показатели выживаемости, при лучших функциональных результатах, по сравнению с радикальной нефрэктомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении органосохраняющих операций по поводу рака почки с использованием временного выключения почки из кровотока, необходимо стремиться к изолированному пережатию почечной артерии, а не всей сосудистой ножки, используя сосудистые зажимы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радикальная нефрэктомия при раке почки: 2-летний опыт [Текст]: материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Обнинск, 2-3 октября, 2003г. - Обнинск, 2003. - 93 е.

2. Некоторые аспекты оргалосохраняющего лечения рака почки [Текст]: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 4-5 октября 2005г -М„ 2005. - 22 с.

3. Магер В.О. Органосохряняющее лечение рака почки [Текст] / B.O.Mai-cp// Онкоурология. - 2007. - №3. - С.20-26.

4. Оптимизация алгоритма лучевой диагностики рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией [Текст]/ С.Е.ЗавацкиП, В О.Магер, С А.Бсрзин, К.А.Ильин, М.В.Карташов, В.М.Бслодед, А.А.Страхов // Уральский Медицинский Журнал. - 2007. - №9. - С.33-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОСО - органосохраняющие операции

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РНЭ - радикальная нефрэктомия

РФП - радиофармпрспарат

УЗТ - ультразвуковая томография

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 20.11.2008г. Тираж 100 экз. Заказ № 178. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

09-0029 6

2007373978

2007373578

Проблема лечения рака почки (РП) - одна из важнейших в онкоуро-логии. Опухоли почки у взрослых составляют 2-3% всех злокачественных новообразований и по уровню заболеваемости стоят на 9 месте. Всего в мире в 2000 году было зарегистрировано 189.000 новых случаев заболевания раком почки. Рак почки, в настоящее время в России, занимает второе место по величине прироста среди всех злокачественных новообразований [24].

В США заболеваемость РП среди мужского населения составила 16,2/100,000, а среди женского - 8,0/100,000. Vaishampayan et al. (2003) отметили ежегодное увеличение заболеваемости РП среди чернокожих мужчин на 4,46% в возрасте 20-59 лет и на 4,35% для мужчин в возрасте 60 лет и выше. В странах Европейского содружества наибольшая заболеваемость зафиксирована в Чешской Республике - 22,0/100.000 среди мужского населения и 11,0/100.000 среди женского. Уровень смертности от рака почки в США составляет 6,1/100.000 и 2,8/100.000 среди мужского и женского населения соответственно. В Европе самая высокая смертность от РП отмечена в Чешской Республике - 10/100.000 среди мужчин и 4,5/100.000 среди женщин [109].

В Свердловской области заболеваемость РП среди мужского и женского населения имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно среди мужчин. Так с 1995 года по 2004 год, заболеваемость РП среди мужского населения возросла с 9,9/100.000 до 13,0/100.000, а среди женского - с 7,3/100.000 до 8,2/100.000. Смертность от РП на протяжении с 1995 года по 2004 год, среди мужчин несколько снизилась - с 7,6/100.000 до 7,3/100.000, а среди женского населения возросла - с 3,1/100.000 до 4,0/100.000. Пик заболеваемости РП среди мужского населения Свердловской области приходится на возраст 50 - 69 лет, а среди женского - 55 - 70 лет и старше.

Хирургический метод является основным в лечении рака почки [2;6;24;34;40;44;45;122]. Концепцию радикальной нефрэктомии (РНЭ) впервые предложил Gregoire в 1905 году. Классически радикальная нефрэктомия выполняется с использованием трансперитонеального доступа, позволяющего выполнить раннюю раздельную перевязку почечных сосудов, с последующим моноблочным удалением почки вместе с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота, ипсилатеральным надпочечником. Популяризовал данную концепцию Robson, опубликовав свои результаты лечения, сделавшие РНЭ стандартным подходом в хирургии рака почки [108; 122].

Основоположником органосохраняющих операций (ОСО) при раке почки, предусматривающих оставление части паренхимы со способностью ее обеспечивать жизнедеятельность организма без использования системного гемодиализа, является Vermooten (1950) [126]. Автор основывался на том, что опухолям почки свойственен экспансивный рост, и на наличии у опухоли псевдокапсулы, отчасти сдерживающей ее перитуморальную инвазию. С этого времени нефронсберегающая хирургия стала методом выбора для отобранной группы пациентов с РП [129].

Многие исследователи опубликовали свой опыт нефронсберегающих операций у тех пациентов, которые не могли быть подвергнуты радикальной нефрэктомии, и продемонстрировали правомочность данного хирургического подхода. Представленные данные показали высокую пятилетнюю выживаемость, которая составила почти 90% [6;50;62;81].

Ретроспективный анализ результатов органосохраняющих операций показал, что местный рецидив встречается после них в 7,5% [90; 123]. Были ли местные рецидивы следствием нерадикальности оперативного вмешательства, либо результатом мультифокальности процесса, остается не ясным. Однако ясно одно, при лечении пациентов с маленькими опухолями почки, сообщений о рецидиве болезни не было [75; 125]. Маленькой опухолью почки, принято считать опухоль при категории Т1а, то есть до 4 сантиметров в диаметре [4].

В лечении рака почки нефронсберегающая хирургическая тактика принята у пациентов с имеющейся патологией контрлатеральной почки, либо у пациентов с риском развития в последующем почечной недостаточности со стороны остающейся почки [3;33;62].

Спектр абсолютных и относительных показаний к органосохраняюще-му лечению рака почки все увеличивается, за счет пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, стенозом почечной артерии и др. [58; 101]. Известно, что среди всех пациентов имеющих рак одной почки и сохранную вторую, у четверти фиксируется уже имеющаяся почечная недостаточность. Помимо этого РНЭ связана со значительным риском развития почечной недостаточности впоследствии, по сравнению с органосохраняю-щим подходом у пациентов имеющих одинаковый размер опухолей [47]. И, наконец, все больше и больше урологов, рассматривают органосохраняющее лечение стандартом при наличии здоровой противоположной почки [33;73; 110; 118].

Немаловажным является тот факт, что для солидных опухолей почки характерно наличие псевдокапсулы [33;41]. Как отмечено в ряде исследований, опухолевая псевдокапсула не пенетрирована опухолевыми массами в 80 % случаев. В 91,6 % случаев у пациентов оперированных по выборочным показаниям, в опухоли отсутствует перитуморальная инвазия [33; 102].

В настоящее время при органосохраняющих вмешательствах на почке применяются следующие виды операций:

Энуклеация

Энуклеорезекция (excavatio по Van Poppel,1991)

Клиновидная резекция

Сегментарная полюсная резекция

Фронтальная резекция

Геминефрэктомия

Экстракорпоральная резекция почки

Количество осложнений, таких как, артериовенозная фистула, мочевой свищ, формирование псевдоаневризм, кровотечение, существенно не различаются между органосохраняющим подходом и радикальным хирургическим лечением [33;77].

Некоторые из перечисленных оперативных вмешательств могут быть выполнены без прекращения почечного кровотока, однако различные виды резекции почки требуют временного прекращения перфузии почки кровью. В литературе нет единого взгляда на продолжительность тепловой ишемии, являющейся безопасной для органа. В различных источниках такой безопасный временной интервал определяется как 10 минутный, так и 30 и даже 40 минутный [1;33;18;41;73;74; 114; 117].

Проблема интраоперационной защиты почки от ишемического повреждения при операциях связанных с временным выключением почки из кровотока, по-прежнему остается актуальной. Обусловлено это, в первую очередь, недостаточной прогнозируемостью характера восстановления функции оперируемого органа. Особенно это актуально в случае единственной почки, синхронного поражения почек, скомпрометированной контрлатеральной почки, планируемого длительного периода ишемии почки.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения больных раком почки с I-II стадиями заболевания, путем совершенствования методики резекции почки.

При выполнении настоящей работы, нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления у больных раком почки с I-II стадиями заболевания.

2. Оптимизировать лечение ранних стадий рака почки, путем выбора оптимального хирургического доступа и объема органосохраняющего вмешательства.

3. Усовершенствовать технику органосохраняющих операций выполняемых в условиях временного выключения почки из кровотока.

4. Оценить и сравнить результаты органосохраняющего лечения рака почки, в том числе выполненного по предложенной нами методике, с результатами после радикальной нефрэктомии.

Научная новизна исследования

В работе изучены клинические проявления у пациентов с ранними стадиями рака почки и их связь с морфологическими характеристиками опухолевого процесса. Исследовано влияние степени злокачественности и ядерной атипии клеток новообразования на состояние опухолевой псевдокапсулы.

Разработана методика органосохраняющего лечения рака почки с применением регионарной перфузии перфтораном. Показано преимущество данной методики над органосохраняющими вмешательствами, выполняемыми в условиях тепловой ишемии, на основании оценки функционального состояния органа в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов продемонстрированы возможности односрезовой спиральной РКТ в дооперационном определении категории Т опухолевого процесса и сохранности окружающей опухоль почки псевдокапсулы. Продемонстрирована частота инвазии опухоли в псевдокапсулу и отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов при «маленькой» опухоли почки.

Показаны преимущества трансперитонеального подхода при органосо-храняющих операциях, по сравнению с традиционным внебрюшинным поясничным доступом.

Предложена новая методика, обеспечивающая защиту почки от ише-мического повреждения в ходе выполнения органосберегающего вмешательства, заключающаяся в использовании перфузии почки перфтораном.

Положения, выносимые на защиту

1. В ситуациях требующих временного выключения почки из кровотока и осуществления ее перфузии в ходе вмешательства, оптимальным хирургическим доступом является трансперитоне-альный.

2. При выполнении органосохраняющих вмешательств с временным выключением почки из кровотока длительностью свыше 20 минут, требуется проведение мероприятий защищающих почку от ишемического повреждения.

3. Использование эмульсии перфторана для перфузии почки, при выполнении органосохраняющих операций, является эффективным способом защиты от ишемического повреждения.

4. Органосохраняющий подход обеспечивает хорошие онкологические результаты, сопоставимые с результатами после радикальной нефрэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Среди клинических проявлений рака почки в начальной стадии, наиболее часто (31%) встречается боль на стороне поражения. Макрогематурия отмечается только у 2,6%) больных, опухоли которых отличаются высоким злокачественным потенциалом.

2. Среди пациентов имеющих односторонний рак почки, 33,7% больным можно выполнить органосохраняющее лечение, и наиболее частыми показаниями являются выборочные (66,7%). Среди органосберегающих операций следует предпочесть резекцию почки, как метод, наиболее отвечающий онкологическим принципам.

3. Поясничный внебрюшинный доступ в XI межреберье целесообразен при локализации опухолевого узла в заднем, нижнем и переднем сегментах, особенно в тех случаях, когда удаление этой опухоли не требует манипуляций на магистральных почечных сосудах. При одномоментном вмешательстве на обеих почках, в случаях требующих временного выключения почки из кровотока с осуществлением ее перфузии, вне зависимости от размеров и локализации опухолевого узла, рационально использовать трансперитонеальный подход.

4. Негативное воздействие ишемии на почечную паренхиму уменьшается при перфузии почки перфтораном, что находит свое отражение при оценке функционального состояния органа с помощью радионуклид-ных методов обследования.

5. Органо сохраняющие операции демонстрируют высокие показатели выживаемости, при лучших функциональных результатах, по сравнению с радикальной нефрэктомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении органосохраняющих операций по поводу рака почки с использованием временного выключения почки из кровотока, необходимо стремиться к изолированному пережатию почечной артерии, а не всей сосудистой ножки, используя сосудистые зажимы.