Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Органосохраняющие операции на почке в условиях антиоксидантной и противоишемической защиты

На правах рукописи

Лось Марина Сергеевна

Органосохраняющие операции на почке в условиях антноксидантнон и противоишемической защиты (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.23-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569026

13 МАЙ 2015

Москва, 2015

005569026

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шорманов Игорь Сергеевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Дряжспков Игорь Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Владимир Викторович Борисов - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования).

Сергей Борисович Уренков - доктор медицинских наук (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»), ведущий научный сотрудник урологического отделения.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится «27» мая 2015 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени Л.И. Евдокимова» МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан «19» марта 2015 г.

Ученый секретарь

д.м.н., профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. В последние годы отмечается рост удельного веса органосберегающих операций на почках (Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Волкова М.И. и др., 2007; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян В.А. и др., 2013; Motzer R.J., Agarwal N„ Beard С. et al., 2009; Derweesh I.H., 2014; Jonasch E., Gao J., Rathmell W.K., 2014;). Это продиктовано необходимостью сохранения максимального количества функционирующей ткани почки для обеспечения поддержания гомеостаза при относительно большой ожидаемой продолжительности жизни (Аляев Ю.Г., Крапивин АЛ., 2005; Волкова М.И., Скворцов ИЛ., Климов A.B. и др., 2014; Russo Р., 2007). Среди пациентов с элективными показаниями к резекции почки в послеоперационном периоде прогнозируемая функциональная недостаточность «здоровой» контрлатеральной почки составляет 18% (Marberger М. et al., 1981). Возможность развития или усугубления латентно имеющейся хронической почечной недостаточности вследствие прогрессирования нефросклероза -почти 80% (Аляев Ю.Г., Крапивин A.A., 2005). Ведущим фактором в патогенезе как ранних, так и поздних осложнений органосохраняющих операций является ишемия, возникающая в результате различных причин:

1. наличие основного и сопутствующих заболеваний почек, а так же фоновых системных патологических процессов (Арутюнов ГЛ., Оганезова Л.Г., 2011; Волкова М.И., Скворцов ИЛ., Климов A.B. и др., 2014; Коган М.И., Пасечник Д.Г., Гусев A.A. и др., 2014);

2. стресс, испытываемый пациентом перед оперативным вмешательством (Иванов А.П., 2012; Фатеев Д.М., 2013);

3. непосредственно операционная травма паренхимы (Эфендиев Н.Л., 1979; Есилевский Ю.М., 2004);

4. интраоперационная тепловая ишемия почки (Матвеев В.Б., Псрлин Д.В., Фигурин K.M. и др, 2005; Онопко В.Ф., Лелявин К.Б., Сысин С.А., 2012; Аляев Ю.Г., Григорьев H.A., Безруков Е.А. и др., 2014);

5. средства, применяемые для окончательного гемостаза (Эфендиев НЛ., 1979; Вельшер Л.З., Стаханов МЛ., Горчак Ю.Ю. и др., 2013; Братчиков О.И., Липатов В.А., Затолокина М.А. и др., 2014).

Необходимость создания интраоперационного «сухого поля» (Uzzo R.G., Novick A.C., 2001; Kirkali Z., 2007; Russo P., 2007) является провокатором острого ишемическот повреждения (О' Connor P.M., 2006; Abuelo J.G., 2007;

Simmons M.N., Schreiber M.J., Gill U.S., 2008; Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M. et al., 2010), выраженность которого прямо пропорциональна времени тепловой ишемии. Перекрытие кровотока более 30 минут провоцирует высокий риск развития необратимых нарушений функции почек, через 60 минут изменения становятся необратимыми (Porpiglia F., Renard J., Billia M., et al., 2007; Thompson R.H., Frank I., Lohse G.M., et al. 2007).

Клинически нарушение кровоснабжения может проявляться развитием урологических осложнений (мочевые свищи, гнойно-воспалительные процессы, острая почечная недостаточность и др.). По данным литературы в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства их частота встречаемости колеблется до 9% (Суконко О.Г., Ролевич А.И., Красный С.А. и др., 2007; Иванов А.П. и соавт., 2011; Зеленкевич И.А., Суконко О.Г., Поляков СЛ. и др., 2012; Литвинец Е.А., Антонив P.P., Билык И.В., 2012; Gill I. S., Matin S. F., Desai M. M. et al., 2003). Развитие хронической почечной недостаточности III стадии и выше в отдаленные сроки после резекции почки составляет более 30% (Волкова М.И., Скворцов И .Я., Климов A.B. и др. 2014). Потеря почечной функции может снизить продолжительность жизни, увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их летальных осложнений (Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al., 2004; Shlipak M.G., Smith G.L., Rathore S.S. et al., 2004; Chen C.Y., Lin K.P., Lu S.H. et al., 2008).

В связи с этим представляется важным сохранение как можно большего объема функционирующей почечной паренхимы, в том числе путем восстановления ишемически поврежденных нефронов.

Степень разработанности темы. Главным фактором развития интраоперационного повреждения является резкое снижение напряжения кислорода в тканях, прогрессирующее истощение энергетических ресурсов в виде аденозинтрифосфата и других адениннуклеотидов и, как следствие, резкое снижение активности всех энергозависимых процессов (ионный транспорт, процессы синтеза и обновления компонентов клеточных мембран и др.). В результате, уже в течение нескольких минут после начала ишемии происходит деполяризация клеточных мембран со снижением трансмембранного потенциала до значений, близких к нулю, что ведет к изменению внутримембранных белково-липидных взаимодействий, изменению тонкой структуры мембран, потере ими барьерных свойств, селективной проницаемости для метаболитов, повышается выработка воспалительных

4

цитокинов, активация нсйтрофильных лейкоцитов, апоптоза, усиление перекисного окисления липидов, высвобождение лизосомальных ферментов и разрушение клеток (Lauriat S., Linas S.L., 1998; Crompton M., 1999; Gure A., 2004). На ранних этапах ишемии эти изменения носят адаптивный характер, направленный на поддержание жизнеспособности клеток в экстремальных условиях, но при неконтролируемой активации приобретают патологическую направленность и приводят к дезинтеграции клеточного метаболизма (Кирпатовскик В.И., Казаченко A.B., Яненко Э.К., 2004). Единых критериев оценки обратимости изменений в почке по биохимическим показателям крови на сегодняшний день не разработано (Carini M., Minervini A., Serni S., 2007).

В настоящее время, кроме реализации возможности сокращения периода тепловой ишемии, основными способами противоишемической защиты являются локальное охлаждение (Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al., 2007) и применение фармакологических препаратов, обладающих антиишемическим и антигипоксическим действием. Доказана возможность снижения выраженности постишемических функциональных расстройств с помощью препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам: стероидных гормонов, антиоксидантов, блокаторов кальциевых каналов, а - и ß - адреноблокаторов, диуретиков и других (Hosgood S.A., Yates P.J., Nicholson M.L., 2014; Mohamed Abd E., Lasheen N.N., 2014; Wu K., Li H., Tian J. et al., 2014; Wystrychowski W., Wystrychovvski G., Zukowska- Szczechowska E. et al., 2014; Ziypak T., Halici Z., Alkan E. et al., 2014). Разрабатываются новые классы антиоксидантов (так называемые митохондриалыю-ориентированные), способные избирательно накапливаться в функционирующих митохондриях в концентрации в 1000 раз превышающей их концентрацию в цитоплазме и обеспечивающих защиту в гораздо меньших дозах, чем традиционные антиоксиданты (Васильева А.К., Плотников Е.Ю., Зоров Д.Б., 2007; Скулачев В.П., 2007). Другим направлением повышения противоишемической толерантности органов является тренировка клеток к дефициту кислорода путем вдыхания газовой смеси, обедненной кислородом (10-12%) (Алешин М.А., Волович В.Б., 1992). Аналогичное действие оказывает кратковременное 2-3 кратное пережатие питающих орган кровеносных сосудов (на 3-5 минут) с периодами реперфузии, выполненными перед основным периодом ишемии (Lee Н.Т., Emala C.W., 2000; Chatteîjee Р.К., Kvale E.O., 2003). Еще одним направлением исследований является клеточная терапия (использование различных типов стволовых клеток) (Оншценко H.A.,

Поздняков О.М., Сускова B.C., 2005; Черкашина Д.В., Петренко Ю.А., 2006; Knudsen L.M., 2005; Ricardo S., Deane J.A., 2005; Brodie J.C., Humes H.D., 2005).

Однако данные методы имеют ограниченную клиническую эффективность, технические неудобства в исполнении, экономическую нерентабельность, что диктует постоянный поиск новых, более эффективных альтернативных методов защиты (Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г. и др., 2014; Hosgood S.A., Nicholson H.F., Nicholson M.L., 2012; Kadkhodaee M., Sedaghat Z., 2013; Wang L., Chen H„ Liu X.H. et al„ 2014; Canbek M„ Bayramoglu G., Senturk H. et al., 2014).

Цель исследования. Улучшение результатов органосохраняющих операций при травматическом повреждении и раке почки путем применения в послеоперационном периоде антиоксидантной и противоишемической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения почки у экспериментальных животных в различные сроки после ее резекции при использовании си-Токоферола ацетата и гипербарической оксигеиации как в монотерапии, так и при их комплексном применении.

2. Изучить динамику показателей кортико-симпато-адреналовой системы в крови и ткани оставшейся части почки экспериментальных животных под влиянием гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата, а также при их комплексном использовании в различные сроки после резекции органа.

3. Изучить динамику кортико-симпато-адреналовой системы в крови у пациентов, перенесших органосохраняющую операцию по поводу рака почки и ее травмы, при совместном применении а-Токоферола ацетата и гипербарической оксигенации в различные сроки после операции.

4. Оценить клиническую эффективность комплексного применения гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почке.

5. Изучить влияние комплексного применения гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата после органосохраняющего

хирургического лечения рака и травматического повреждения почки на ее гемодинамику и функциональное состояние.

6. Изучить влияние комплексного применения гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата после органосохраняющих операций на почке по поводу ее рака и травматического повреждения на иммунологический статус пациентов в ближайшем послеперационном периоде.

7. Изучить влияние комплексного использования гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата на функцию почки, ее кровоток, риск развития послеоперационных осложнений, а также иммунологический статус пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу рака почки и ее травмы в отдаленные сроки после оперативного лечения.

8. Изучить субъективную оценку комплексного применения гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата пациентами, перенесшими органосохраняющее оперативное лечение рака почки и ее травмы при помощи опросников, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна исследования. Впервые результаты органосохраняющих операций на почке проанализированы при травме почки и почечно-клеточном раке. Впервые показано, что при органосохраняющих оперативных вмешательствах существует множество факторов ишемического повреждения почечной паренхимы, увеличивающих сроки восстановления морфофункционального состояния оставшейся части органа. Впервые в условиях эксперимента дано патофизиологическое и патоморфологическое обоснование целесообразности комплексного использования гипербарической оксигенации (ГБО) и а-Токоферола ацетата (а-ТА) в послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почке. Впервые изучены результаты комплексного применения ГБО и а-ТА у пациентов, перенесших органосохраняющее оперативное лечение рака почки или ее травмы в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Впервые проанализирована субъективная оценка больными, перенесшими органосохраняющие операции на

почке, результатов комплексного применения ГБО и а-ТА в послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость:

1. Использование ГБО и а-ТА после органосохраняющих операций на почке способствует формированию более тонкого рубца и более полноценному сохранению почечной паренхимы.

2. Комплексное применение ГБО и а-ТА в послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почке уменьшает сроки восстановления ее функционального состояния.

3. Совместное использование ГБО и а-ТА в послеоперационном периоде органосохраняющего лечения хирургических заболеваний почек позволяет улучшить функциональное состояние почек в отдаленном периоде наблюдения.

4. В практическую деятельность врача-уролога внедрены оптимальные режимы применения ГБО и а-ТА в послеоперационном периоде после органосохраняющего оперативного лечения заболеваний почек.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 301 работа, из них - 161 отечественных и 140 зарубежных источников.

На втором этапе было выполнено экспериментальное исследование на 120 беспородных белых лабораторных крысах с моделью резекции нижнего полюса левой почки. В послеоперационном периоде было выделено 4 группы по 30 животных - контрольная группа, группы, которым проводилось лечение ГБО, а-ТА и группа комплексного лечения. Для выбора правильной комбинации методов лечебного воздействия на почку производили исследование показателей кортико-симпато-адреналовой системы (КСАС) (адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, 11-оксикортикостероиды, дофамин) в крови и резецированной почке и морфологический контроль зоны резекции на 7-е, 14-е, 28-е сутки после операции. 10 крыс явились группой безоперационного контроля.

На третьем этапе обследовано 69 пациентов с почечно-клеточным раком почки в стадии Т]М0М0. и 52 пациента с изолированной травмой почки,

перенесших органосохраняющую операцию в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

На четвертом этапе диссертационного исследования проводили качественный и количественный анализ послеоперационного лечения и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика пациентов. Клинические наблюдения, включающие сравнительный анализ данных 121 больного, полученных при обследовании и хирургическом лечении 69 пациентов с раком почки в возрасте от 30 до 60 лет и 52 пациентов с травматическим поражением почки в возрасте от 15 до 60 лет.

Анализ пациентов с опухолью почки в стадии Т^оМо показал статистическую однородность распределения по возрасту и полу. В 59,4% случаев встречалось поражение правой почки. Экстраренальный рост опухоли составил 72,7% случаев. Все пациенты имели моноузловое поражение органа, средним размером 3,8 ± 0,4 см и здоровую контрлатеральную почку. В большинстве случаев для интраоперационной ишемии выполнялось пережатие почечной артерии. Среднее время ишемии составило 14,2±2,4 мин. Для окончательного гемостаза в 33,3% случаев применялось прошивание зоны резекции, в 30,4% - тампонада зоны резекции жировой клетчаткой и гемостатической губкой. Лимфодиссекция не выполнялась. Нефростомичсский дренаж не устанавливался.

Анализ пациентов с травмами почек показал преобладание закрытых повреждений (71,2 %). При этом мужчины подвержены травмам почки в 8,7 раз чаще, чем женщины. 92,3% травмированных - лица в возрасте до 50 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на боли различной степени интенсивности и локализации, нарушения акта мочеиспускания наблюдалось у 76,9% больных, в том числе острая задержка мочеиспускания имела место в 7,7% случаев. У всех пациентов отмечалась гематурия: у 42,3% скрытая, у 34,6% - макрогематурия со сгустками. В общем анализе крови анемия наблюдалась у 36,5% больных, увеличение СОЭ - у 38,5%, повышение количества лейкоцитов - у 44,2%. Уровень крсатишша был повышен у 7,7% пациентов. В 1,9% случаев отсутствовали УЗ-иризнаки травматического повреждения почки, а по данным экскреторных урограмм - в 5,8% - не наблюдалось нарушений функции почек, в 7,7% - функция травмированного органа отсутствовала. Всем пациентам по

показаниям была выполнена органосохраняющая операция - ушивание поврежденного участка почки, установка нефростомического дренажа.

В послеоперационном (ПО) периоде пациенты обеих нозологических единиц были разделены на две группы. Первая группа больных (34 человека с почечно-клеточным раком и 25 с травмой почки) - группа стандартной послеоперационной терапии (СПТ): анальгетики, антибиотики, гемостатики и переливание эритроцитарной массы по показаниям. Вторая группа (35 человек с почечно-клеточным раком и 27 с травмой почки) - группа комплексной послеоперационной терапии (КПТ), которая, наряду со стандартной послеоперационной терапией, включала 5 сеансов ГБО в течение 60-и минут ежедневно в камере БЛКС-301 под давлением 2,0 - 2,4 ата с 4-х суток после операции и 10% масляный раствор и а-ТА per os в дозировке 150 мг в сутки в течение месяца со 2-х суток.

Степень выраженности воспалительной реакции определялась путем мониторинга показателей периферической крови и мочи по стандартным методикам, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (ЯЛ. Кальф-Калиф, 1941). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта (1976). Экскреторная урография проводилась по стандартной методике. Ультразвуковая диагностика с энергетическим и цветным доплеровским картированием почечных сосудов проводилась на аппаратах «Aloka - SSD-1400», «Toshiba SSA-140A» и PhilipsEnVisorHD с мультичастотным и конвексным датчиками 3,5 - 5,5 мГц. Для оценки сосудистой, паренхиматозной и нефрографической фаз почечной функции выполнялись исследования на эмиссионном компьютерном томографе DSTXL Sopha Medical с применением стандартного набора радиофармацевтиков. Производилось определение показателей КСАС: адреналина, норадрсналина, дофамина (методом по В.О Осинской, 1977), серотонина (методом ЛЛ. Прошиной, 1981, В.В.Меньшиковой, 1987), гистамина (методом Шора в модификации С.А.Мещеряковой, 1987) и 11-ОКС (по методике Ю.А. Панкова и ИЛ. Усватовой, 1973). Оценка состояния системного иммунитета включала определение общего количества лимфоцитов, их субпопуляционный состав, фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, абсолютного фагоцитарного показателя, количества В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крови. Качество жизни оценивалось с помощью опросника SF-36.

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства по поводу рака обследовано 28 (80%) пациентов исследуемой группы и 27 (79,4%) -контрольной; после ушивания гравмы почки - 18 (69,2%) пациентов исследуемой группы и 19 (73,1%) - контрольной. Всем произведен мониторинг УЗ- и УЗДГ-картин, показателей динамической ангионефросцинтиграфии, иммунного статуса, качества жизни по вышеописанным методикам.

Положения, выносимые на защиту:

1.У пациентов, которым предстоит органосохраняющее оперативное лечение рака почки, имеется повышение в крови уровней адреналина норадреналина, гистамина, серотонина, дофамина и 11-ОКС в 1,5-2 раза. Уровень тех же показателей при травме почки повышен в 1,7-3 раза, за исключением дофамина (снижен в 1,3 раза). Применение ГБО и а-ТА в послеоперационном периоде позволяет нормализовать возникшие изменения в обеих нозологических группах уже на седьмые сутки послеоперационного периода.

2. На первые сутки после органосохраняющего оперативного вмешательства отмечается повышение иммунорегуляторного индекса на 45% при раке почки и на 20% при ее травме, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов на 33,8 - 40,2% при раке и на 21-32% при травме. Применение ГБО и а-ТА позволяет нормализовать показатели клеточного звена иммунитета и повысить фагоцитарную активность в 2-2,5 и 1,5-2 раза у пациентов с опухолью и травмой почки соответственно.

3. Комплексное применение ГБО и а-ТА в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почке позволяет в 2 раза быстрее нормализовать лабораторные показатели воспалительного ответа (количество лейкоцитов в крови, СОЭ, ЛИИ) на оперативное лечение и в 2,5-3,5 раза -уровень лейкоцитурии.

4. Применение ГБО и а-ТА после органосохраняющих операций на почке позволяет до 73,6 % улучшить ее функциональное состояние и в 1,5 раза -показатели гемодинамики оперированного органа.

5. Применение ГБО и а-ТА в послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почке приводит к улучшению репаративных процессов, уменьшая число ранних послеоперационных осложнений и сокращая сроки госпитализации.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки (п=121), применением современных методов исследования, обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель», ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» и хирургические отделения ГБКУЗ ЯО № 9 г. Ярославля.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии с нефрологией и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях VII конгресса Российского общества онкоурологов (Москва, 2012г); Всероссийской конференции «Современное состояние гипербарической медицины, проблемы и перспективы развития», (Москва, 2012); VIII конгресса Российского общества урологов (Москва, 2013г); Ярославского отделения Российского общества урологов (Ярославль, 2014); II Невского урологического форума (Санкт-Петербург, 2014); X конгресса «Мужское здоровье» с международным участием, II конференции «Мужское здоровье» стран СНГ (Минск, Беларусь, 2014); конференции с международным участием «Будущее урологии 2.0» (Ярославль, 2014), 56-й научно-практической хирургической конференции ЯОКБ (Ярославль, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном межкафедральном совещании кафедр: урологии с нефрологией, госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, патологической анатомии с курсом судебной медицины с правоведением и курсом ИПДО, хирургии ИПДО, хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России с участием сотрудников урологических отделений ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» и ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» 20.05.2014г.; а так же на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.

Евдокимова Минздрава России и сотрудников урологических отделений городской клинической больницы № 50 г. Москва 26.12.2014 г.

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основе целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновала актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта.

Диссертант лично провела экспериментальное исследование, послеоперационное наблюдение оперированных больных, самостоятельно выполнила обработку полученных данных.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку результатов и написание диссертации — 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано пятнадцать печатных работ, три из которых - в рецензируемых журналах из списка ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, трех глав собственных исследований, общего заключения и выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 301 источник (161 отечественный и 140 иностранных). Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 60 рисунками.

Работа выполнена на кафедрах урологии с нефрологией (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, доцент И.С. Шорманов) и госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.В.Рыбачков) ГБОУ BITO ЯГМУ Минздрава России (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов), на базах: ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» (главный врач -кандидат медицинских наук С.Ю. Белокуров), ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (главный врач - кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов), ГБКУЗ ЯО № 9 (главный врач - Н.Г. Богданова).

Методы статистической обработки результатов исследования. Экспериментальные и клинические результаты исследований заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Результаты подвергали обработке методами вариационной статистики.

Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты экспериментального исследования

Экспериментальная часть работы включала в себя создание модели резекции нижнего полюса левой почки и изучение динамики патоморфологических изменений в зоне повреждения паренхимы и показателей КСАС в крови, а также в оперированном органе лабораторных животных под воздействием ГБО и а-ТА на 7-е, 14-е и 28-е сутки.

При гистологическом исследовании через 7 дней после резекции почки в ткани органа преобладали альтеративные и экссудативные изменения, выражающиеся в развитии дистрофических и некробиотических изменений, а также в развитии отека и гиперемии интерсгиции, появлении лейкоцитов в межуточной ткани, исчезновении гликогена в клетках эпителия. На 28-е сутки у животных контрольной группы в месте резекции отмечалась частичная или полная организация некротизированных тканей и микроабсцессов. Сформировавшийся послеоперационный рубец отличался незрелостью (рыхлое расположение волокнистых структур, полнокровие сосудов, отек и очаговая воспалительная инфильтрация). За его пределами отмечалось рассасывание кровоизлияний и начинающиеся регенераторные изменения канальцевого эпителия. При комплексном воздействии ГБО и а-ТА на 28-е сутки ПО периода зона резекции имела зрелый соединительнотканный рубец, а в граничащих с ним отделах кровоизлияния не выявлялись или имели вид организовавшихся структур; в извитых канальцах заканчивались восстановительные процессы эпителия, а содержание гликогена нормализовалось.

На фоне КПТ происходила ранняя нормализация показателей КСАС: в крови - к 7-м суткам наблюдения, в ткани резецированной почки - к 28-м.

С целью подтверждения экспериментально полученных данных эффективности комплексного использования ГБО и а-ТА, нами проведено клиническое исследование в отношении пациентов, перенесшими

органосохраняющие операции по поводу рака и травмы почки с использованием предлагаемой схемы терапии.

Оценка показателей пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почсчно-клеточного рака У 69 пациентов на первые сутки после резекции почки происходило увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и количества лейкоцитов крови практически в два раза, ЛИИ - в четыре раза. К 14-м суткам наблюдения продолжали нарастать количество лейкоцитов и СОЭ у пациентов со СПТ, в исследуемой группе уровень лейкоцитов не отличался от уровня первых суток, а рост СОЭ был в 1,7 раз менее выраженным (р<0,05 между группами). К 28-м суткам наблюдалась нормализация количества лейкоцитов в обеих группах, а уровень СОЭ, не достигая дооперационных значений, более значимо снижался в группе с КПТ (р<0,05). Снижение уровня ЛИИ к 5-м суткам в группе с КПТ было на 15,8% более активным (р<0,05) с норм&тазацией к 7-му дню. В 2 раза чаще по сравнению с группой сравнения (р<0,05) на фоне КПТ происходила нормализация количества лейкоцитов в моче к 7-м суткам ПО периода.

Повышение Ш и Р1 междолевых сосудов зоны резекции к 7-м суткам составило 35,6 и 31,4% соответственно (р<0,05). В дальнейшем происходило снижение индексов, более активное на фоне КПТ, на 10-е и 14-е сутки (р<0,05), с нормализацией к 28-м суткам в обеих группах.

Значимого изменения СКФ в обеих группах больных выявлено не было. Сокращение Ттах и Т^ в оперированной почке по данным динамической ангионсфросцинтиграфии на 28-е сутки ПО периода в исследуемой группе относительно группы СПТ составило 56,6 и 34,9% соответственно (рисунок 1), усиление почечного кровотока - 30,0% (р<0,05).

Уровень лимфоцитов в 1-е сутки ПО периода снижачся на 52,7% (р<0,05), нормализация происходила в группе с КПТ к 14-м суткам (р<0,05между группами), в группе СПТ - к 28-м.

Рисунок 1. Влияние ГБО и а-ТА на функцию почки по данным динамической нефросцинтиграфии.

К 14-м суткам ПО периода изменения в иммунной системе (соответственно группам СПТ и КПТ) были следующие: повышение уровеней Т-лимфоцитов на 14 и 23%; Т-хелперов - на 40,8 и 24,5%; иммуно-регуляторного индекса - на 62,6 и 49,6%; ЫК- клеток - на 8,7 и 46,6%; уровень Т-супрессоров, наоборот, снижался на 46,2 и 16,9% по отношению к дооперационным результатам. Фагоцитарное число на фоне КПТ возрастало в 2 раза, а в группе СПТ - уменьшалось на 15%. Фагоцитарный индекс аналогично имел рост на 29,6% и снижение на 24,1% (р<0,05 между группами).

До операции все исследуемые показатели КСАС были повышены (р<0,05). На фоне КПТ уже к 7-му дню наблюдения происходила нормализация уровня адреналина, дофамина, 11 -ОКС. Значимое снижение уровня норадреналина в этой группе наблюдалось к 14-м суткам. Изменения серотонина и гистамина на протяжении всего ПО периода были незначимы и параллельны (р>0,05).

Данные опросника вР-Зб показали ухудшение качества жизни у пациентов обеих групп на 28-е сутки ПО периода, но в группе КПТ показатели всех шкал, за исключением ролевого функционирования, были достоверно выше.

На фоне КПТ острый пиелонефрит встречался в 2 раза реже, что сократило сроки пребывания в стационаре на 2,5 дня (рисунок 2).

■ СПТ

о КПТ острый пиелонефрит

Рисунок 2. Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака.

Через 6 месяцев после операции было обследовано 55 больных после резекции ночки по поводу рака.

Доплерографическое исследование на уровне междолевых сосудов почки достоверной разницы между группами в значениях Р1 и И не выявило. В дуговых артериях зоны резекции Ш в группе СПТ был выше на 3,4% (р<0,05), а Р1 - на 4,9% (р<0,05). При сравнении с аналогичными участками контрлатеральной почки превышение составило 5,8% (р<0,05).

По данным динамической нефросцинтиграфии в группе КПТ Ттах и Т1/2 были на 44,4% и 31% ниже таковых группы сравнения (р<0,05) (рисунок 3).

Рисунок 3. Влияние ГБО и аТА на функцию почки по данным динамической нефросцингиграфии через 6 месяцев после резекции органа по поводу почечно-клеточного рака.

Оценка показателей иммунного статуса не выявила достоверных различий между группами.

Опросника 8Р-36 в группе КПТ определил повышение показателей жизнеспособности на 13,1% (р<0,05), эмоционального функционирования на 4,2% (<0,05), психологического здоровья на 10,1% (р<0,05).

В группе КПТ за 6 месяцев воспалительные процессы почек встречались в 5 раз реже (рисунок 4).

14,7 %

■ СПТ а КПТ

послеоперационный пиелонефрит

Рисунок 4. Осложнения позднего послеоперационного периода у пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака.

Оценка показателей пациентов, перенесших органосохраняющую операцию по поводу травмы почки

Было установлено, что у 52 больных, которым выполнено ушивание травмы почки, на первые сутки ПО периода происходило увеличение количества лейкоцитов на 54,7%, СОЭ в 2 раза, ЛИИ - в 3 раза. В дальнейшем количество лейкоцитов в крови снижалось на протяжении всего периода наблюдения: на 64,3% в группе СПТ и в 2,6 раза в исследуемой группе (р<0,05). СОЭ в группе СПТ не изменялась до 14-х суток ПО периода, а в исследуемой группе уже имела динамику к снижению. К 28-м суткам показатель снизился в 1,9 и в 3,2 соответственно. Таким образом, к окончанию периода наблюдения уровень лейкоцитов и СОЭ в группе КПТ полностью нормализовывался (р<0,05 между группами). ЛИИ снижался с 5-го дня ПО периода и к 7-м суткам уменьшился в группе СПТ - в 3,7 раза, а в группе КПТ - 4,7 раза. Нормализация

уровня лейкоцитов в моче на фоне КПТ к 7-м суткам встречалась в 2 раза чаше по сравнению с группой контроля.

По данным УЗДГ" увеличение Ш и Р1 междолевых сосудов зоны операции было максимальным на 7-е сутки ПО периода, в дальнейшем наблюдалось их снижение, более активное в исследуемой группе (р<0,05между группами) на 10-е, 14-е и 28-е сутки. Нормализация кровотока происходила к концу наблюдения в обеих группах. В этот же период по результатам сосудистой фазы ангионефросцинтиграфии отмечалось замедление кровотока оперированной почки в группе пациентов со СПТ на 44,2% (р<0,05). Ттах и Т1/2 были ниже на 73,6 и 37,5% в группе КПТ (р<0,05) (рисунок 5).

Изучение СКФ не выявило отклонений от референсных значений.

Анализ уровня лимфоцитов в периферической крови показат его двукратное снижение на первые сутки ПО периода (р<0,05), к 14-м суткам в группе с КПТ он уже не отличатся от дооперационных значений, а в группе СПТ оставался ниже таковых на 14,8% (р<0,05). Разница между группами составила 17% (р<0,05). К 28-м суткам происходила норматозация показателя в обеих группах наблюдения. Разница между значениями - 20,6% (р<0,05).

Рисунок 5. Влияние ГБО и аТА на функцию почки после ушивания ее травматического повреждения по данным динамической нефросцинтиграфии.

В раннем ПО периоде происходят изменения во всех изучаемых параметрах иммунной системы. Так на фоне КПТ к 14-м суткам были получены достоверные различия в показателях клеточного звена между группами наблюдения: уровень Т-лимфоцитов повышался на 16,4 и 33,8%; Т-хелперов -на 48,4 и 25,3%; МК- клеток - на 74,0 и 98,7%, уровень Т-супрессоров в группе КПТ - на 23,1%, а в группе СПТ, наоборот, снижачся на 15,3%. Показатели фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса на фоне КПТ к 14-м суткам увеличиватась на 64,8 и 26,5%, на фоне СПТ - уменьшачись на 6,4% и 8,4% соответственно. При оценке гуморального статуса обращало на себя внимание достоверное снижение показателей на первые сутки ПО периода с

последующей (к 14-му дню) нормализацией В-лимфоцитов (р>0,05) и ЦИК (р>0,05). Уровни иммуноглобулинов всех классов имели достоверные отличия (более высокие показатели в группе КПТ) с дооперационными значениями, показателями первых суток ПО периода, а так же между группами.

До операции все показатели КСАС, за исключением дофамина, были значимо (р<0,05) повышены. На фоне КПТ к 7-му дню наблюдения происходила нормализация их значений (р>0,05).

Анализ данных опросника вР-Зб на 28-е сутки свидетельствует о большей удовлетворенности качеством жизни пациентов в группе КПТ (р<0,05 между показателями всех шкал).

Послеоперационный пиелонефрит на фоне КПТ встречался в 2 раза реже, что сократило сроки пребывания в стационаре на 3,3 дня (рисунок 6).

острый пиелонефрит мочевой свищ

Рисунок 6. Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших ушивание травматического повреждения почки

Через 6 месяцев после операции проведено обследование 37 больных данной после перенесенной операции по поводу травмы почки.

Значения Ш и Р1 в зоне рубца на уровне дуговых артерий составили 0,59±0,003 и 1,02±0,01 соответственно у пациентов СПТ (р<0,05 между группами). Сосудистая фаза динамической ангионефросцинтиграфии выявила в 2 раза большую частоту нарушений кровоснабжения оперированной почки в группе СПТ. Значения Тмх и Т1/2 на 18,1 и 13,6% соответственно оказались ниже в группе КПТ (р<0,05) (рисунок 7). СКФ в группах находилась в пределах референсных значений.

Рисунок 7. Данные динамической нефросцинтиграфии в отдаленные сроки после ушивания травматического повреждения почки.

КПТ оказывает влияние на иммунную систему в отдаленном периоде как на клеточном (р<0,05для показателей Т-лимфоцитов, ЯК-клеток), так и гуморальном (р<0,05 для иммуноглобулинов и В-лимфоцитов) уровнях.

Полученные данные шкал опросника 8Р-36 свидетельствуют об отсутствии изменений в психическом и в физическом компонентах (р>0,05).

В течение шести месяцев после органосохраняющего оперативного лечения, в группе СПТ были выявлены обострения пиелонефрита (22,2%) и послеоперационный свищ (5,3%). В исследуемой группе также были зафиксированы обострения пиелонефрита, но в 4 раза реже (рисунок 8). 30

5,3 %

5,3 %

0%

я СПТ

а КПТ

пиелонефрит

свищ

Рисунок 8. Осложнения позднего послеоперационного периода у пациентов, перенесших ушивание травматического повреждения почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексное применение ГБО и а-ТА в раннем ПО периоде способствует более быстрому и полному восстановлению кровоснабжения и функции оперированного органа, стимулирует процессы репарации, снижает выраженность воспалительных явлений, активизирует иммунную систему, что, в итоге, приводит к сокращению числа послеоперационных осложнений и, следовательно, сроков пребывания в стационаре.

Отдаленный период наблюдения у пациентов группы КПТ характеризуется более сохранной функцией оперированной почки, снижением количества осложнений и улучшением качества жизни.

Выводы

1. Комплексное применение гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата после органосохраняющих операций на почке в эксперименте позволяет ускорить разрешение воспаления в зоне послеоперационной раны, увеличить интенсивность рспаративных процессов и предотвратить развитие склеротических изменений зоны резекции, что приводит к раннему формированию менее грубого рубца.

2. Гипербарическая оксигеиация и а-Токоферола ацетат при их совместном использовании приводят к нормализации показателей кортико-симпаго-адреналовой системы в крови и ткани оставшейся части почки в эксперименте уже на 7-е сутки послеоперационного периода органосохраняющих операций.

3. Комплексное использование гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата после органосораняющих операций на почке позволяет нормализовать показатели норадреналина и дофамина на 7-е сутки у пациентов с почечноклеточным раком и адреналина, норадреналина, 11-ОКС, серотонина, гистамина у пациентов с травмой почки.

4. Комплексное применение гипсрбарической оксигенации и альфа-Токоферола ацетата в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почке позволяет в 2 раза быстрее нормализовать лабораторные показатели воспалительного ответа на оперативное лечение, в 2 раза снизить вероятность возникновения острого пиелонефрита, а также мочевых свищей, что сокращает сроки пребывания на 2,5 и 3,3 койко-дня соответственно для пациентов с раком и травмой ночки.

5. Комплексное применение гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата после органосохраняющих операций на почке позволяет улучшить ее функциональное состояние до 73,6 %, а также в 1,5 раза улучшить показатели гемодинамики оперированного органа.

6. Применение гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата в послеоперационном периоде позволяет достоверно улучшить показатели клеточного звена иммунитета и повысить фагоцитарную активность в 2-2,5 и 1,5-2 раза у пациентов с опухолью и травмой почки соответственно.

7. Использование гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата в качестве лечебных мероприятий в послеоперационном периоде улучшает отдаленные результаты операции в отношении функции поврежденного органа на 12-24%, гемодинамики - на 35-38%, риска обострения хронического

пиелонефрита - в 4-5 раз; у пациентов, оперированных по поводу травмы почки -добиться более высоких показателей клеточного и гуморального иммунитета.

8. Использование гипербарической оксигенации и а-Токоферола ацетата у больных, оперированных по поводу почечноклеточного рака или травмы почки, позволяет добиться улучшения качества жизни как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции.

Практические рекомендации

1. Учитывая особенности техники выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств на почке и наличие множества факторов ишемического повреждения паренхимы органа, в послеоперационном периоде необходимо назначать комплекс лечебных мероприятий, направленный на коррекцию дисциркуляторных повреждений почечной ткани.

2. В раннем послеоперационном периоде с целью коррекции нарушений кровообращения почки и уменьшения гипоксии следует использовать гипербарическую оксигенацию, которая позволяет сократить сроки восстановления функции оперированиого органа, улучшает процессы заживления послеоперационной раны и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

3. С целью антиоксидантной защиты почки показано дополнять гипербарическую оксигенацию введением а- Токоферола ацетата.

4. Гипербарическую оксигенацию следует включать в комплекс лечебных мероприятий после органосохраняющих операций на почке с 4-х суток послеоперационного периода (курс 5 сеансов с экспозицией 60 мин при рабочем давлении до 2,0 - 2,4 ата).

5. а-Токоферола ацегат следует назначать в виде 10% масляного раствора по 150 мг в сутки per os со вторых суток послеоперационного периода в течение одного месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов А.П., Дряженков И.Г., Лось М.С. Резекция почки при почечноклеточном раке / Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010. - С. 802.

2. Иванов А.П., Дряженков И.Г., Лось М.С. Сравнительный анализ нефрэктомий и нефронсбсрегающих операций / Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь. - 2010. - С.182.

3. Лось М.С., Кистиневич Т.А. Оценка эффективности хирургического лечения заболеваний почек / Сборник «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль. - 2011. - С. 198 - 199.

4. Яльцев A.B.,. Дряженков И.Г, Комлев Д.Л., Лось М.С. Метод коррекции ишемических повреждений почки после ее резекции // Клиническая онкология. Киев. - 2012. - С. 30 - 31.

5. Яльцев A.B., Дряженков И.Г., Комлев Д.Л., Лось М.С. Экспериментальное обоснование восстановления ишемически поврежденной паренхимы почки при органосохраняющих операциях / Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. - М. - 2012. - С.175 — 176.

6. Лось М.С., Комлев Д.Л., Дряженков И.Г., Лавлинский С.Н. Ультразвуковой мониторинг репаративных процессов паренхимы почки при использовании антиоксиданта и гипербарической оксигенации // Гипербарическая физиология и медицина. - М. - 2012. - № 4. - С. 31-32.

7. Дряженков И.Г., Комлев ДЛ., Лось М.С. Факторы ишемического повреждения почки при ее резекции // Клиническая медицина. - 2013.-№ 6. - С.21-25.

8. Шорманов И.С., Дряженков И.Г., Лось М.С. М.М. Ворчалов, Д.Л. Комлев. Влияние альфа-Токоферола ацетата и гипербарической оксигенации на адаптивные возможности кортико-симпато-адреналовой системы в условиях резекции почки // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - N 3. - С.12-17.

9. Шорманов И.С., Дряженков И.Г., Лось М.С. Возможности гипербарнческой оксигенации и а-Токоферола ацетата в комплексном лечении пациентов, перенесших резекцию почки // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (часть 4). - С.760-764.

10. Дряженков И.Г., Лось М.С., Комлев Д.Л., Федоров В.Н. Влияние гипербарического кислорода и a-Токоферола ацетата на биохимические процессы после органосохраняющей операции на почке по поводу травмы / Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - М. - 2013. - С. 447-448.

11. Лось М.С., Дряженков И.Г., Комлев ДЛ., Федоров В.Н. Влияние гипербарического кислорода и a-Токоферола ацетата на биохимические процессы после резекции почки при ее онкологическом поражении / Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - М. -

2013. - С.151-153.

12. Шорманов И.С., Лось М.С., Ворчалов М.М. Регенерационная терапия после оперативных вмешательств на почке по поводу ее травматического повреждения / Материалы X конгресса РОО «Мужское здоровье».— Минск. -

2014.-С. 99-100.

13. Шорманов И.С., Лось М.С., Ворчалов М.М. Медицинская реабилитация больных, перенесших органосохраняющее лечение травмы почки / Материалы III научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». — М. - 2014. - С. 238-239.

14. Шорманов И.С., Лось М.С., Баков В.Н. Иммунный статус пациентов после резекции почки по поводу почечно-клеточного рака / Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. — Саратов. - 2014. - С. 360.

15. Шорманов И.С., Лось М.С., Баков В.Н. Особенности подхода к ведению пациентов, перенесших резекцию почки / Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. Саратов - 2014. - С. 361-362.

Список сокращении и условных обозначений

ГБО гипсрбарическая оксигенация

КПТ комплексная послеоперационная терапия

КСАС кортнко-симпато-адреналовая система

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ПО послеоперационный

Р1 пульсационный индекс

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СПТ стандартная послеоперационная терапия

Тт период полувыведения радиоизотопного препарата почкой

Ттах время достижения пика концентрации радиоизотопа в почке

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗДГ ультрозвуковая доплерография

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

а-ТА альфа-Токоферола ацетат

11-ОКС 11-Оксикортикостероиды

Подписано в печать:

11.03.2015

Заказ № 10630 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru