Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сердечно-сосудистые заболевания у эмигрантов в тропиках и организация медицинской помощи больным /клинико-патогенетический, экологический, лечебно-профилактический аспекты/

.73 ОД

На правах рукописи

ФАНДЕЕВ АНАТОЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СШШУ-СОСУШСГШ ЗАБОЛЕВАНИЯ У МИГРАНТОВ В ТРОПИКАХ И ОРГАНИЗАЩЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

/клинико-патогенетаческий, экологический, лечебно-профилактический аспекты/

14.00.05 - внутренние болевне

14,00.33 - социальная гигиена л

организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Й.М. КОРОЧКИН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Чграшко доктор медицинских наук, профессор А.Н. Бритов доктор лелЕпинских-аалгк» профессор Б.Н. Чумаков

Ведущее учреждение: Российский университет Дружбы народов

Защита состоится " "_1997 г.

в__ часов на заседании специализированного Совета Российског

государственного медицинского университета (№ Д 084.14.03) по адресу: ХГ7869,Москва,ул. Островитянова, д. I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РШУ по адресу: Москва, ул. Островитянова, д. I.

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета д.м.н., профессор

П.Х.Джанашия

ВВБЯЕИИВ Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы не только широко распространены во всех странах,но число их продолжает непрерывно возрастать,что сопровождается высокими показателями инвалидизации и смертности больных,поражением преимущественно лиц молодого и творчески активного возраста (В.С.Гасилин и соавт.,1986; Е.И.Чазов, 1906; Р.Г.Огаяов,1991,1994; , 1988; Икб&сина в.

¿>Ь 1991) .Поэтому профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной медицины.

Медико-социальное значение этой проблемы существенно возрастает в условиях миграции больших груш населения с необходимостью их адаптации в новой экологической среде .являющейся порой экстремально и оказывающей стрессорное воздействие на организм мигрантов (Г.М.Яковлев и соавт. ,1990; Ф.З.Мберсон,1993>- Жашс^г Ж", 1990; Ърссн 1993).

В результате больших перемен .произошедших в последние годи в политической,экономической и социальной жизни нашей страны, интенсивность процессов миграции увеличилась особенно заметно.Расширение, в частности,экономического сотрудничества России со странами тропического региона связано со значительным ростом числа российских специалистов,командируемых в эти страны.

Прибывая в тропики,жители умеренных широт (мигранты) испытывают одновременное и длительное воздействие нескольких стрессорных факторов: климатического,социального,эпидемиологического.Эти факторы,предъявляя повышенные требования к организму,обусловливают состояние хронического стресса (Н.А.Агадяанян,1985; «Я?^, 1970) .результатом чего является постоянное напряжение его регудя-

торных адаптационных систем.В то же время,как свидетельствуют многочисленные исследования (Л.Л.Прилишсо я соавт.,1982; Ф.З.Меер-сон,М.Г.Пшенникова,1988; хэ81

1982; ЗъсхЬиЖя&к М., 1993) ,длительные в интенсив-

ные стресс-реакции,вызванные неблагоприятными факторами окууюяавй среды,играют, важную,а иногда ирешащую роль в возникновении щогш неинфекционных заболеваний. Среди них наиболее часто возникает ааг болевания тех органов и систем,которые наиболее активно участвует в адаптации и,в первую очередь, это относится ксердечно-сосуддстоЁ системе (Ю.А.Иванов,В.М.Орловский,1984; М.М.№фравдгов,1986; О&чг-к. у. , ^оси&е* <Г. г 1984;

'Ху'ъсМ 1993).

Однако,в литературе практически не освещены особенности адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы »состояние в характер её патологии у мигрантов в тропиках; отсутствуют публикации, посвященные особенностям , течения сердечно-сосудистых заболеваний и их связи с экологическими условиями и процессом адаптации; не разработаны методы эффективного лечения и провялактиюя этих заболеваний в тропиках.

Следовательно существует чрезвычайно ванная проблема заболеваемости мигрантов сердечно-сосудистыми згбояа£Щпикп,с одной стороны, и несовершенство её профшактгаш,обусловленное отсутствием соответствующих научных знаний, с другой.В усдошлх возрастающего числа лиц.выезгшцих в варкие страны, возшшоу острая необходимость её глубокого и всестороннего изучения »поскодыдг становится очевидным,что оптимизация процесса адаптацппп шашзштпзащш больших контингентов лвдей в стрессорных природных в социальных условиях, повышение резистентности их организма и профилактика в этих условиях сердечно-сосудистых заболеваний относятся к числу важнейших и

наиболее актуальных задач,выдвигаемых современным этапом цивилизации.

Излояенное послужило основой для определения научной тематика, цели и задач собственных исследований,.

■ Цель исследования

Изучить состояние и особенности патологии сердечно-сосудистой системы у мигрантов,длительно находящихся в тропиках, а также разработать эффзктшаше мероприятия по ее профилактике.

В соответствии с целью работы необходимо было решить следующие задачи:

I. Изучить влияние экологических факторов тропиков на реактивность сердечно-сосудистой системы и характер её изменений в общем адаптационном синдроме у практически здоровых мигрантов.

2« Изучить роль и значение сердечно-сосудистой патологии в общей заболеваемости мигрантов в тропиках.

3. Изучить заболеваемость мигрантов с временной нетрудоспособностью и место сердечно-сосудистых заболеваний в её структуре.

4. Изучить значение сердечно-сосудистых заболеваний среди причин досрочного откомандирования мигрантов из тропиков по медицинским показаниям.

5. Изучить особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов в условиях тропиков.

6. Разработать и научно обосновать программу комплексной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы у мигрантов, длительно'находящихся в тропиках.

7. Оценить эффективность применения разработанной программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных в тропиках.

Научная новизна исследования

Впервые изучено состояние и характер заболеваемости сердечно-

сосудистой системы большого контингента мигрантов,длительно работающих в экстремальных условиях тропиков.Впервые установлена ведущая роль сердечно-сосудистой патологии как в общей заболеваемости мигрантов,так среди причин их досрочного откомандирования из тропиков по медицинским показаниям и среди причин смертности. Впервые непосредственно в условиях тропиков проведено длительное динамическое наблюдение и обследование с оценкой состояния и характера изменений системы кровообращения здоровых лиц и больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.При этом впервые обнаружено отчётливое влияние экологического стресса на реактивность сердечно-сосудистой системы практически здоровых людей,а такяе впервые получены данные о особенностях клинического течения наиболее распространенных у мигрантов, в тропиках сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни,ишемической болезни сердца,нейроциркуляторной дистонии) и о взаимосвязи этих особенностей с процессом адаптации.

Практическая ценность работы

Практическое значение работы определяется тем,что её итогом явилась впервые разработанная научно обоснованная комплексная программа профилактики сердечно-сосудистых заболевании у. мигрантов,включающая совершенствование медицинского освидетельствования специалистов перед командированием,дифференцированный подход к их обследованию с учётом предстоящих условий работы,соблюдение преемственности в ведении,активное диспансерное наблюдение к плановую вторичную медикаментозную профилактику. Внедрение разработанного комплекса профилактических мероприятий в систему лечебно-профилактической помощи мигрантам позволило в диспансерных группах больных ишемической болезнью сердца (ИБС) .гипертонической болознт

(1Б) и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) ,в сравнении с больными контрольных групп,существенно изменить характер течения заболеваний,сократить число и уменьшить тяжесть их обострений,сократив тем самым длительность нетрудоспособности больных .предупредить развитие угрожаемых жизни осложнений и летальных исходов,замедлить прогрессирование заболеваний и улучшить прогноз у значительной части больных,а также свести до минимума число досрочных откомандирований больных из тропиков по причине сердечно-сосудистых заболеваний.В результате профилактических мероприятий получен не только существенный медико-социальный,но и высокий экономический аффект.

: Основные,положения,выносимые на защиту

1. Важнейшей частью адаптационного синдрома у мигрантов,прибывающих в тропики из умеренных широт .являются выраженные адаптационно-приспособительные реакции со стороны системы кровообращения.)

2. Ведущая роль в патологии мигрантов принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы - ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.

3. Течение сердечно-сосудистых заболеваний в тропиках обостряется. Обострения характеризуются периодичностью,соответствующей фазам адаптации, и имеют определенные особенности,обусловленные влиянием дополнительных факторов патогенеза.

4. ■ Применение разработанной программы профилактики сердечнососудистых заболеваний у мигрантов даёт существенный медико-социальный и экономический эффект.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на совместной научно-практической конференции Медицинского отдела Управления капитального строительства и загранучревдений

Министерства внешних экономических связей СССР и поликлиники МВЭС СССР /Москва, 1989 г./;

совместном научном совете Всесоюзного объединения "Зарубеж-строймонтшк",Сектора медицинского обеспечения МВЭС СССР Я кафедры факультетской терапии педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ км. Н.И.Пирогова/Москва,1989,1990 г./;

совместной научно-практической конференции больницу с поликлиникой. при Торгпредстве России в Нигерии /Нигерия,г.Адааокута, 1992,1994 г./.

Материалы диссертации апробированы на совместном научном заседании кафедры факультетской терапии педиатрического факультета с курсом профессиональных болезней РГМУ и клинической больницы .'<? 13 г. Москвы.

Внедрение результатов исследования в практику

В терапевтическую и кардиологическую практику внедрены мето-тодические рекомендации "Организация, лечебно-профилактической помощи советским специалистам,работающим в тропиках" /Москва, 1990 л а также методическое пособие "Профилактика заболеваемости росснй< ких мигрантов в тропиках" /Москва,1996 г./.

Предложенная программа комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов внедрена в практику кардиологических отделений клинических больниц Ю& 13, 55, 6 г. Москва, поя клиник Л 13 г. Москвы и МВЭС РФ, больницы и поликлиники при Торг предстве России в Нигерии..

Материалы работы используются Сектором медицинского обеспечения МВХ и поликлиникой МВЭС № при проведении семинаров повышения квалификации врачей,направляемых на работу в тропики.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит яз введения, обзора литературы. 4-х глав собственных наблюдений , обсуждения полученных результатов,заключения.выводов,практике cinc; роксмэндахщй и указателя литературы. В диссертации 39 таблиц, 2 схетен. БшЗшографад содержит 169 наименований работ оте-

СЭДЕШНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследования.

Работа выполнялась в Нигерии,где с помощью российских специалистов строится крупнейший в Африке металлургический завод.Все наб-лвдехшя п исследования проводились на контингенте специалистов -

строителей контаззок про£зссий,з течение «ногах лет работающих на строительства з тропиках.

Все спзцзалпссн перзд командированием в тропики пропил соответствующее тадпцгзгекоб ссзгдегежьстзованле а икели справки установленного образца с закягквнпеи об отсутствии противопоказаний для тгоиавдцрошС1,то есть все были практически здоровы.

В соотвэтствип с целю и задачами исследования работа включает 4~а раздела:

I. Изучение влияния экологических факторов тропиков на реактивность сордс^о—сосудистой системы а характер её изменений в общей адалтааконпом саадракв у практически здоровых мигрантов.

3 -i'Cü раздела проведено анкетирование 400 мигрантов /335 ра-бочпх s 65 1ГГР / по специально разработанной анкете.позволившее ориентировочно оценить состояние здоровья находящихся в тропиках лиц.Одновременно осуществлялось обследование всех впервые прибывающих в тропики специалистов /в первые 3-5 дней приезда/,в результа-

те чего из общего их числа для дальнейшего наблюдения была выделена группа истинно практически здоровых мигрантов - 528 человек /453 рабочих и 75 ИГР /.Последующее обследование их выполнялось через 1,5-2 месяца, 3,5-4 месяца /острая фаза адаптации/, затем через 6,12,24 месяцев /устойчивая фаза/ и через 36 месяцев /фаза лет оценил/. Оно вклзчало изучение клинических данных.вегетативного индекса Керде,лабораторных показателей, ЭКГ в покое, а также функциональнее проба с физической нагрувкоГ: и пспхофазкояогичесхяе тесты.

Индекс Керде .характеризующий метеотропность вегетатиЕПых реакций, определялся как отношение диастолкческого артериального дав-ле^огя в рт. ст. к пульсу в ударах в минуту.

В числе лабораторных тестов изучались показатели геморесло-гки: содзржакпе гемоглобина /определялось унифиццр о ванным гегли-глобкзщнанЕдкым методом/,гзматокрит - унЕфзпщрованным методом с ' полвдьв шкроцентрихугя, вязкость крови /определялась на вискозиметре/, а так>:е некоторые показатели свёртывающей системы крови: фибриноген - определялся гравиметрическим методом,протромбин - кэ-^•лицкрозанним методом Квика,время свёртывания крови - по методу Сухарева /В.В.^оньпикое и ссазт. ,1987/.

В качестве функциональной пробы с физической нагрузкой прнме-нялся ортостатическнй тест с 20 приседаниями за I минуту и оценкой пульса,артериального давления, изменений ЭКГ по стандартной методике с оценкой типа реакций сердечно-сосудистой системы на нагрузку /Методические рекомендации.Ашхабад,1983 /.

Психофизиологическое исследование осуществлялось с использо-. ванием психодиагностических и психометрических тестовых методик: LMPI /вариант СМШ1 /, тест Щульке,корректурная проба Бурдона /Стандартизированный ыногофакторкый метод исследования личности. -МЗ СССР.М., 1985/.Оно проводилось у 200 мигрантов /150 рабочих и

50 ИГР Л

2. Изучение роли и места сердечно-сосудистой патологии з структуре общей заболеваемости мигрантов и заболеваемости их с потерей трудоспособности.

Заболеваемость мигрантов изучалась за 7 лет /1985-1991 годы/ по данннм их обращаемости в объединенные поликлинику с больницей при Торгпредстве России в Нигерии на строительстве металлургического завода.Анализировалась общая заболеваемость мигрантов,заболеваемость с потерей трудоспособности и их структура.!! группе терапевтических болезней выделялись и изучались заболевания сердечнососудистой системы - ИБС и артериальная гипертония /АГ /.Анализировалось их значение как в общей заболеваемости мигрантов и заболеваемости с потерей трудоспособности,так и среди терапевтических болезней,В таком же плане изучались показатели стационарного лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.Отдельно изучалась заболеваемость мигрантов острш инфарктом миокарда за тот не период в популя.'дии из 54765 человек.для изучения использовались элементы унифицированной методики исследования,разработанной ВОЗ /1976 /.Изучались,кроме того,роль сердечно-сосудистых заболеваний среди причин досрочного откомандирования 359 мигрантов из тропиков по медицинским показаниями такие причины 19 летальных случаев.Для оценки доказагелеи заболеваемости использовалась общепринятая методика: показатели общей заболеваемости расчитывались на 1000, а заболеваемость с потерей трудоспособности -на 100 работающих.Удельный вес отдельных заболеваний исчислялся в процентах от общей заболеваемости.

3. Изучение особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов в условиях тропиков.

Помимо состояния заболеваемости,изучались особенности течения-

острого инфаркта миокарда /ОИМ /, ИБС /без инфаркта миокарда/, ГБ и НЦД у мигрантов в тропиках.Особенности течения ОИМ изучались у 24 больных в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 49,5+5,6 лет).

Группу больных ИБС составили 360 человек - мужчин в возрасте от 38 до 58 лет (средний возраст 48,6+5,3 года) .Из них 94 (26,1^) - были рабочие и 266 ( 73,9$) - ИТР.

С ГБ наблюдалось 577 человек-мужчин в возрасте от 37 до 56 лет (средний возраст 44,6+4,5 лет),среди которых 385 ( 66,7$) - были рабочие и 192 ( 33,3$) - ИТР.

В группу больных НЦД вошли 256 мужчин в возрасте от 28 до 42 лет (средний возраст 35,5+4,3 года) .Из них 170 (66,4$) - были рабочие и 86 (33,6/0 - ИТР.

Диагноз заболеваний устанавливался при первичней« медицинском обследовании в первые 3-5 дней нахождения мигрантов в тропиках и основывался на анамнестических,клинических и электрокардиографи-. ческих данных.При определении стадии ГБ использовались рекомендованные ВОЗ /1978/ критерии. С момента постановки диагноза планово^ вторичной профилактики этих заболеваний у больных не проводилось. Необходимый комплекс лечебных мероприятий в условиях стационара или амбулаторно назначался только при обострениях.У больных указанных групп изучались: анамнез .клинические данные,частота возникновения и особенности течения обострений,их связь с адаптационным процессом и экологическими условиями,частота возникновения и характер осложнений,частота и причины досрочного откомандирования этих больных из тропиков.Изучались также некоторые реологические показатели /гемоглобин,гемато1фит,вязкость крови/ и показатели свёртывающей системы /протромбин,фибриноген,время свертывания кровзУ.Они определялись с использованием тех же методик,что и у практически здоровых лиц, л сопоставлялись с аналогичными показа-

хеяжи практически здоровых (528 человек), определенными в фаза устойчивой адаптация.

Длительность наблюдения еа больными, за исключением больных

с ОИМ, составляла от 2 до 4 лет,Обследование пх проводилось в поргне 4 изсяца нахождения в тропиках езяемесячно, а в последующем - I раз в три месяца.

статистически по стандартной программе выявления достоверных различий мекду средними величинами по критерию Стьюдента.

4, Разработка комплексной программы профилактики сердечнососудистых заболеваний у мигрантов и изучение эффективности её применения.

Па г,сиг,тс получогаюх дгяптнх о рсактятаости сордочио-сосудйс-.:;>'; систем'.; у практически здоровых мигрантов,, о заболеваемости им'шштов сердечно-сосудастшк оолезиями л данных о особенностях ах точения в тропиках была разработана комплексная программа про- • филактшси этих заболеваний„включающая организационные ,санитарно~ гигиенические,социальные и медицинские мероприятия.Для оценки её эффективности наблюдались по две рандомизированные и вполне сопоставимые по клинической характеристике группы больных с ИБС, ГВ и НОД. В одной из этих групп .названной контрольной,заболевания в условиях тропиков протекали без проведения профилактических мероприятий „В другойгсмокной группе,названной диспансерной,больным назначались комплексные профилактические мероприятия в соответствии с разработанной программой.Контрольные и диспансерные группы соответственно составили: с ИБС - 45 и 52 больных; с ГБ - 98 и 130; с НЦЦ - 52 и 62 больных. У больных контрольных и диспансерных груш оценивались и сопоставлялись следующие основные показатели: сроки обострений заболеваний с момента нахождения больных в тропиках: частота и кт™пли1 л^пп,^«»»» » —■—-—----—

менной нетрудоспособности больных; частота и кратность госпитализаций и длительность стационарного лечения больных; частота досрочных откомандирований больных по медицинским показаниям; особенности клинического течения заболеваний.Такое сопоставление позволяло не только изучить медико-социальную эффективность применения профилактической программы,но и оценить её экономический эффект. Последний расчитывался по ряду основных показателей: оплата дней нетрудоспособности больных,стоимость медикаментов,стоимость больничного содержания и лечения,оплата медицинскому персоналу при лечении больных на дому,оплата проездных документов при досрочном откомандировании больных.Длительность наблюдения больных всех групп составила от 2 до-4 лет.

Результаты исследования и их обсуждение.

Оценка реактивности и адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы практически здоровых мигрантов. У практически

здоровых мигрантов в период нахождения их в тропиках со стороны сердечно-сосудистой системы определяется нарастающая гипертензия, достоверно превышающая в фазе истощения адаптации исходные цифры артериального давления (АД), а также стойкое повышение вегетативного индекса Керде. Выраженность изменений АД и стабильность повышения вегетативного индекса указывают на существенное преобладание симпатических влияний в нервно-сосудистой регуляции.

Значительные изменения претерпевают у мигрантов и показатели реологических свойств крови и её свёртывающей системы. Так,в фаае истощения содержание гемоглобина в 1,6 раза (до 14,4+1,5 тоза/я ) вязкость крови в 1,8 раза (до 8,4+0,6 усл.ед.) .уровень фибриногена в 1,7 раза (до 4768,4+84,3 мг/л ),время свёртывания здюви в 2,8 раза (до 1,5+0,5 мин.).содержание протромбина на 20% (до 108,4$) превышают исходный уровень этих показателей.Кроме выражен-

поста ,5Rci¿!a киатглоЯ в яклененпях уяазглякх показателей является Еериэягздотъ,прогпшезадся в тем,что реологические а коагуишяон-:гыз свойства кро?д ухудпадтся в острой (Тазе адаптация, затем икса? некоторую тендешщп к улучшена э устойчивой фазз е вновь оучес?-ьэ:з;о усугубляются с началом фаг-z нстоцэкпя.

Фугааконляьнке тесты с флзичэспой нагрузкой,выпептенкыэ ранталаг,показали, что у 87^ рабочих и 92% ИТР в острой фазе адаптации V. еоетвегстзеппо у 33, и G7,l£ в «те истог^кил спрзде.-татся измененные реакция сердечно-сосудистой еистемк на нагрузку' ( тай лица 1).В острой фазе число реакций с функигонадькьге: иарузентпе у рабочих почти в 7 раз превышает число нормотокачискпх реаюстй. Наиболее благоприятным по типу функциональных реакций и по их 'соотношению выглядит период с 6 до 12 месяцев прибывания ?л!грг-л?0в в троткик.И началу фазы истощения (24 месяца) вновь зог^ютоет число реакций,страгающпх {^ункцяоиалшгв нарушения со сторона сердечно-сосудистой системы и с ни почти з 3 раза, а чзр-зг & .• кощеев уао в 5 раз прзвкиавт число нормот&ничоикж pe<~-v.:¿í.

Таблица I

Некоторые показатели функциональны:: проб с физической пагрузкой

Тип реакций (в /5 )

ГЭ'ТТЧП

Раб. :ИТР

Ос:

Раб. дат :?аб. :итр :?аб.: иг?

Кормотоплческий 69,0 57,3 13,0 8,0 37,0 30,4 16,4 12,9

С (Тункидональзиат.

надумает® 31,0 42,7 87,0 92,0 63,0 63,6 83,5 87,1 Преимущественный

тип нарушений Лист. Гппер.Дист. Гипер.Днст. Гшер.Гииер.Гзшер

Число обследованных 453 75 453 75 403 46 207 31 ¡

!

У ИТР характер функщюналъных тестов имеет такуэ ке дкяа\Еку,~"! а число реакций с функциональными нарушениями даже несколько боль-

ше.чем у рабочих.Причём, в большинстве случаев как у рабочих,так и у ИТР, эти реакции,оцениваемые в фазе истощения,имеют гипертонический тип.

Полученная с помощью функциональных проб информация в острой фазе адаптации соответствует клиническим данным и также,как она, свидетельствует о лабильности нервно-сосудистой регуляции,являющейся следствием острого приспособления системы кровообращения мигрантов к экстремальным условиям среды.Характер наблюдаемых в последующем функциональных нарушений,особенно в фазе истощения,говорит о стабильном преобладании симпатс-адреналовой системы.

Проведенное в рамках изучения реактивности сердечно-сосудистой системы мигрантов исследование ряда параметров их психоэмоционального состояния и психической деятельности показало .что у значительной части рабочих (405«) и ИГР (24%) в острой фазе адаптации имеются пограничные психоэмоциональные состояния и соответственно у 34% и 16% - снижение умственной работоспособности.В фазе естощэ-ния изменения в психоэмоциональном статусе в виде псшсохющюналь-ной напряженности,тревожности,децрзссШ2 шявшштся у 42$ рабочях и 30$ ИТР, а снижение (нижа нор&тшзшх) показателей умственной работоспособности соответствзнно - в 35,6$ н 26$ случаях ДетшалшА анализ результатов психофизиологического ссыидояання «влдптодь-ствует,что у всех без исключения практпчзста здорошх (.игрштов, работающих в тропиках,страдазт,хотя и в рагаоД сгепегиг^юиюссо-циональная сфера и умственная рабогоспоссб^ость. Оих ддасю в сочетании с показателями роактппгссуя снстеяа позволяют более полно,ксЕШлепспо сцэззть шазшсншнэ вогкогЕОстп с стрессоустойчивость каждого ккифэгаого «йЕОЕОка.

Оценивая показатели,хедакторзвугао рзаэтишость сордэчно-со-судастой системы мигрантов в екстргкаяьпых екояогпчосках условиях, принципиально важно подчеркнуть ярко выраженную периодичность не-

менений,чётко соответствующую фазам адаптационного процесса.Это является отражением особенностей каядой (разы,своеобразия регуля-торных,водно-электролитных,метаболических и других перестроек, последовательно возникающих в организме прибывавдих в тропики лиц. И совершенно очевидно,что выявленные изменения ключеглее параметров сердечно-сосудистой системы у здоровых мигрантов носят кскзгспсаторпий характер,в результате чего функция системы кровообращения приспосабливается оптимально обеспечить адаптационные потребности организма.Вместе с тем,возникают и некоторые пока необъяснимые вопросы.Например,как расценить,что уровень гшертен-зш.частота,характер и выраженность реакций сердечно-сосудистой системы на нагрузку »выраженность изменений показателей геморе о логин н гемокоагуляции после двух лет нахождения мигрантов з тропиках начинают значительно превышать их физиологические колебания, приближаясь к уровню патологических сдвигов ? Являются ли эти изменения у практически здоровых мигрантов приморбиднкми с последующей трансформацией в сердечно-сосудистые заболевания или они будут регрессировать после возвращения мигрантов в умеренный климат ? Ответы на эти вопросы могут быть получены при наличии результатов отдаленных наблюдений,но уже имеющиеся данные свидетельствуют, что выраженные изменения со стороны системы кровообращения занимают значительное место в общем адаптационном синдроме мигрантов.

. . Состояние .характер и тенденции заболеваемости сердечно-со-судастой_систеш_гшгрантов. общая заболеваемость мигрантов в тропиках за 7 лет наблюдений возросла в 1,6 раза (табл. 2).Заболеваемость, их с потерей трудоспособности за этот период также возросла: по числу случаев на 100 работающих - в 1,8 раза (с 90,3 до 150,6) , а по числу дней нетрудоспособности - более чем в 2,5 раза

(с 393,0 до 994,7).Эти данные позволяют заключить,что заболеваемость мигрантов сопоставима с заболеваемостью работающих в РФ. Однако имеется существенная особенность,состоящая в том,что в структуре заболеваемости мигрантов преобладают острые заболевания. При этом груша терапевтических заболеваний в структуре как общей, так и заболеваемости их с потерей трудоспособности,занимает второе место.^¿шдируицее положение среди терапевтических заболеваний занимают болезни сердечно-сосудистой системы,удельный вескоторых в течение 4-х из 7-и лет составляет более 50$. Они представлены, главным образом, АГ и ИБС (табл.3) .Трудопотери от них почти ежегодно составляют более половины трудопотерь от всех терапевтических заболеваний.Причём,наибольшие трудопотери наблюдаются при АГ. В отдельные годы и по числу случаев, и по числу днейнетрудоспособ ности они в 2 и более раза превышают трудопотери от ИБС.

В структуре госпитальной заболеваемости ведущее место принадлежит терапевтическим заболеванида, а среди них также на первом месте в течение всех 7-и лет находятся заболевания сердечнососудистой системы.Цри этом в течение 5 лет больные с сердечнососудистыми заболеваниями составляют более половины всех,находив-шихся в стационаре терапевтических больных, и наих долю приходит-сяпочти роловина общей длительности лечения терапевтических больных.

Среди госпитализированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями большинство - 262 (64,2>0 - составляют больше с АГ.Средний возраст их - 45,2+4,1 года.Основанием для госпитализации болъншс о АГ было развитие гипертоничесйих вривов.У £03 (77,5/6) больных кризы имели нейровеге*итивную,у 39 .(14,9$) - водно-солевую и у 20 (7,6%) - судорожную форыы.В 49 (18,7$) случаях они сопровождались болями в области сердца. У 135 (51,5$) больных во время лзра-; зов регистрировались различные нарушения сердечного ритма: парок-

Показатели терапевтической и сердечно-сосудистой патологии мигрантов

Год

Общая :Баболевае-:Уд.вес те- ;Заболеваег,кю.ь:Уд.вес сердеч-:Уд.вес сердеч-заболеваемость те- :рапевтичес-:сердечно-сосу-:но-сосудистах ;но-сосудистых :ких заболе-:дистыми забо- :среди терапев-:заболеваний в ¡ваний в об-:леваниями :тических забо-:обцзй заболе-(на 1000) :леваний :ваемости _________ . : Св зГ) : . (в % )

(в % )

емость ;рапевти-(на 1000)'.ческими

¡болезнями ;щей заболе-1(на 1000) :ваемости

Число работающих

1985 2409,4 217,6 9,0 117,1 53,8 4,9 2296

1986 2590,4 239,3 9,2 100,0 41,8 3,9 2200

1987 2697,4 246,1 9,1 97,0 39,4 3,6 2720

1988 2132,5 236,7 П,1 99,7 42,1 4,7 2898

1989 2616,1 221,5 8,4 118,6 53,6 4,5 2115

1990 3013,7 308,1 10,2 170,6 55,4 5,7 1389

1991 3834,5 305,0 7,9 179,1 58,7 4,7 1692

-о I

Показатели заболеваемости мигрантов артериальной гипертонией я ишемической болезнью сердца

Заболеваемость общая (на 1000) Заболеваемость с потерей трудоспособности (на 100)

Год Терапевтические заболевания АГ ИБС' Терапевт.заболевай.: АГ : ИБС

число 1 число : число ; число | число 1 число случаев : дней :случаев : дней : случаев : дней нетрудо- :нетрудо- :нетрудо- :нетрудо-;нетрудо- ".нетрудо-способн. :способн. :способн. :способн.:способн. :способн.

1985 217,6 78,8 (36,2) 38,3 (17|б> 18,0 92,4 5,8 (32,2) 24,6 (26,6) 3.5 (1§,4) 18,4 (19|9)

1986 239,3 67,7ч (28,3) 32,Зч (13^5) 20,9 III ,9 6,4 (30,6) 22,1 (19,7) 2.6 (1^,4) 22,1, (19»

1987 246,1 64,7 (26,3) 32,3 (13,1) 23,7 149,2 6,4 (г?;« 27,9 (1817) (1*,4) 24,2 (16,2)

1988 236,7 73,1 (30,9) 26,6 С11|2) 22,2 135,6 6,5 (29,3) 37,3 (27|5) 2,3 ч (16,4) II.?'

1989 221,5 89,4 (40,4) 29,3 (13,2) 10,9 70,3 4,5 (41,3) 25,3 (36,0) 1,4 (12,8) 12,0 (17,1)

1990 ; 308,1 130,3 (42,5) 40,3 (13,1) 18,8 145,8 6,6, (35,1) 41,2 (28,2) 2,6 (13|8) 18,4 (12,6)

1991 305,0 130.5 (42,6) 49,0 (16,1) 23,5 172,8 8,8 (37,4) 57,4 (33*2) , '3.4 (14.5) (Г7-6Л-

Примечание: в скобках - % от терапевтически^заболеваний.

снзмы мерцательной аритмии - у 9 (6,7$).желудочковая экстрасистолия - у 56 (41;5$), суправентрикулярная экстрасистолия.- у 70 (51,8/0 больных.Кроме того,гипертонические кризы у 2-х больных били осложнена • развитием 'СИМ, у I - отеком легких,в 2-х случаях - острым нарушением мозгового кровообращения, у 3-х больных имелась недостаточность кровообращения.

.. Стационарное лечение.получили также 127 (31,1$) больных с ИБС. Бозоаст составлял 47.315.3 л:?.Поводок для госпитализация у 17 (13,4$) этих больных было развитие ОШ, у 65 (51,2$) - прогрессирующая стенокардия, у 18 (14,2$) - впервые возникшая стенокардия, у 3 (2,3$) - спонтанная стенокардия, у 24 (18,9$) - нарушения сердечного ритма в сочетании с анемическими изменениями 310?.Нарушения сердечного ритма определялись,кроме того, у 62 (72,0$) больных со стенокардией, то есть всего они (без учёта больных инфарктом миокарда) регистрировались у 86 (67,7$) больных ИБС. У 7 (6,4$) болышх со стенокардией и нарушениями ритма тлелись признаки недостаточности кровообращения.

Наряду с высокой заболеваемостью мигрантов сердечно-сосудистыми заболеваниями п высоким удельным весом их среди госпитальной па-тологни.исследования показали,что эти болезни являются и наиболее частой причиной досрочных откомандирований больных из тропиков по медицинским показаниям. Так, среди 359 откомандированных, 60 (18,1$) -больныос сердечно-сосудистыми заболеваниями,что среди 157 (43,7$) от;:о:.зндпровзнпых с тсрапевтпчеспнмн заболеваниями составляет 41,4$. Патологая сзрдэчне-сосудкстой снотемы занимает также первое место сродп причин смертности больных в тропиках: из 10 летальных случаев в связи с заболеваниями в'8- причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания. ■>•' .

Следовательно анализ патологии мигрантов свидетельствует не только о высоком уровне сердечно-сосудистой заболеваемости,но и о

ведущзй роли болезней сердечно-сосудистой системы как в терапевтической патологии,так и среди причин досрочных откомандирований боль- , них и среди причин смертности,Следует подчеркнуть,что в последние . 2 года наблюдений отмечается особенно значительный рост терапевтических и сердечно-сосудистых заболеваний мигрантов,а таете рост числа досрочно откомандированных с этими заболеваниями больных.Важней-шими причинами этого являются: увеличение уровня "исходной" заболеваемости, в значительной мере обусловленный неадекватностью обследования,необъективной оценкой или неправильной интерпретацией результатов медицинского освидетельствования специалистов перед командированием^ результате чего в тропики в последние годы всё чаще выезжают лица,страдающие терапевтическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями; увеличение выявления скрываемых ранее латентно протекавших заболеваний, связанное с увеличением обращаемости мигрантов за медицинской помощью,что объясняется переменами,произошедшими с 1990 года в политической и социально-экономической жизни СССР, и желанием мигрантов использовать "медицинские" возможности для прерывания командировки.

Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов в тропиках. I. Особенности течения острого инфаркта миокарда.

В 23 случаях ОИМ был первичным,в I - повторным; в 7 -крупно-• -

очаговым, в 8 - трансмуральным и в 9 - мелко очаговым. В ' 12-и случаях он локализовался преимущественно в передней, в II - преимущественно в задней стенке и в I случае был цщддгдярным. У 13 (54,2$) боль-, них развитию ОШ предшествовала стенокардия,из них в 7 случаях она впервые возникла в период нахождения больных в тропиках.У II (45,8$) больных ОШ развился 1ез предаествувдего "ишемического" анамнеза..

Дебютом заболевания у 17 (70,8$) больных был болевой синдром, у 2-х - аритмическая, у I - гастралгичеекая, у 4-х - смешанная фо|в-мы.У всех больных,наряду с клиническими и ЭКГ - признашли^ОЙМ,

наблюдался различной степени выраженности резорбвдонно-некротичес-кий синдром.Со стороны показателей реологических и коагулящонных свойств крови у больных в остром периоде заболевания выявлялись изменения,свидетельствующие о выраженной гемоконцентрации и гиперкоагуляции (табл. 4 ).

У 15 (62,5/0 больных заболевание протекало с различными осложнениями .причём в 9 случаях наблюдалось их сочетание (2-3 и более). В числе наиболее тяжелых сочетанных осложнений были,в частности, ре-вддивирование ОИМ и нарушения ритма (4 больных) .недостаточность кровообращения и нарушения ритма (4 больных).Среди осложнений наиболее частыми - в 14 (50$) случаях - были нарушения сердечного ритма. У 5 (20,8$) больных с пароксизмальными аритмиями отмечался арит-могенный 'шок. У больных,перенесших накануне малярию, в 2/3 случаях течение ОШ также было осложнено тяжелыми нарушениями сердечного ритма с развитием в 3 случаях аритмогенного шока.

Следовательно возникновение ОШ у мигрантов не является редкостью,хотя в силу ограничения выезда больных ИБС за рубеж,наблюдается он значительно реже,чем,согласно данным ВОЗ (1982), у населения эконотлически развитых стран.Отличительной особенностью ОШ,возникающего в тропиках .является его преимущественно крупноочаговый характер. В подавляющем большинстве случаез развивается он по типичному,болевому варианту .более чем у половины больных протекает с осложнениями, а в 1/3 случаев имеется сочетание нескольких осложнений.Последние наиболее часто отмечаются прп развитии ОШ у мигрантов,находящееся в тропиках более 2-х лет.

2. Особенности течения ишемической болезни сердца. Среди наблюдавшихся 360 больных ИБС стенокардия I функционального класса (ФК) была в 123 (34,2$) и II ФК - в 237 (65,8$), случаях.Однократные (первичные) обострения ИБС отмечались во всех случаях.Повторные обостре--ния (2-3 раза) наблюдались у 270 (75,0$) больных.При этом у 194

Таблица 4

Некоторые показатели гемореологии и гемокоагулящвд у больных

острым инфарктом миокарда в тропиках

Показателя Острый п«рнод (1-2 сут.) 7 суток 14 суток 28 суток Р

1 2 3 4 4-1 4-к.г.

Гмигар» (N40-48%) 59,08+0,81 (46,62+0,94)* 57,62+0,73 55,48+0,63 53,27+0,74 <0,05 <0,05

Гсмоглобш (N«,7-11.2 ммоль/л) 18,63+1,76 (12,82+1,64) 15.17+1,91 14,56+1,73 13,36+1,48 <0,05 >0,05

Всжость крося (Х 4.3-54 усл. *х) 11,52+1.07 (7,14+0,92) 9,57+1,48 9,07+1,17 8,36+0,83 <0,05 >0,05

Прогромбяя 80-10(9) 134,63+7,84 (103,82+5,71 > 76,67+12,84 81,52+ 6,37 86,40+8,47 <0,05 <0,05

Фибртоггя 2000-4000 мгЫ ^527,47+37.24 (?558,47+45,43) 685245+43,26 6284,15+31,72 5372,47+34,29 <0,05 <0,05

■ Врм! смрпвшт [ кром (X 3-5 мая.) 1 1.07+0,14 5.35+0.71 4,28+0,62 3,18+0,45 <0,05 >0,05

«.с;:: г, гютшш емгт-рсъ'чькзй 1руш< {к.г.">- протечтое» мор'жм» югрюгоа.

(53,955) Сс :тлых первичные обострения развивались в нервне 0,5 года я у 125 {'Si ,7%) - после 2-х яе* нахождения в тропиках .Всего в эти срою теш возникал» у 319 (88,6?) больннх.Повторные обострения в первые 0,5 гпда отмечались у 96 (35,5$) и после 2-х лет - у 165 (61,1$) больных. Bci?r о же повторные обострения 1-1БС в названные сроки быдп у 261 (96,6$) больных.В сухой н влажный сезоны тропического года (длительность ах до 6 косяцев) первичные обострения возникали со-отеотстсзшю у 103 (52,2$) я у 172 (47,8$),в перехолшй от влажного к сухому сезон (длительность его 2 месяца) - у 246 (68,3/0 больных.

Клинические проявления первичных и повторных обострений позволили выделить несколько основных синдромов (табл.5 ).Как при первичных, так и при повторных обострениях,ведущим синдромом была стенокардия «соответственно у 292 (81,1/5) и у 214 (79,2$) больных.В подавляющем больоппстве случаев приступы стенокардии были довольно типичны. Нарупения сердечного ритма и проводимости в сочетании i приходящими Епестческого характера изменениями ЭКГ (без стенокардии) в качестве Еэдущего синдрома при первичных обострениях ИБС отмо-чатксь у 60 (10,95?) п при поптор1ШХ - у 56 (20,650) больных.Необходимо подчеркнута что при первзчзшх обострениях ИБС у 205 ( 70,2$) больных с ведущим синдромом стенокардии у них одновременно регистрировались различные ларугзкпл сердечного ритма. И всого нарушения ритма сердца при пер-доашх обострениях ИБС определялись у 273 (75,855) больных При повторных обострениях заболевания с ведущим синдромом стенокардии раз-ДПИПЮ ЛОЛГЛШ гыявлялись у 205 (95,8$) больных.

Опачсиа связь обострений ИБС с заболеванием малярией.Её перенесет 124 (3-1,4$) больных ИБС. У 119 (96,0$) из них спустя 1-2 месяца после малярии наблюдалось обострение ИБС.При этом у 48 (40,3$) больных заболевание малярной предшествовало первичному обострению и у 71 (59,7$) - повторному. 13о всех случаях эти обострения проявлялись^ сочетанием синдрома стенокардии с нарушением сердечного ритча.

Основные клинические синдромы при обострениях ИБС у больных в тропика*

Клиническая характеристика синдромов

Абсолютное число больных ( % )

Первичное обострение

Повторное обострение

Впервые возникшая стенокардия 160 (44,4)

Впервые возникшая.прогрес-

сирувдая стенокардия 24 (6*7)

Прогрессирующая стенокардия 103 (28,6) 208 (77,4)

Спонтанная (Принцыетала) сте- •■ ■ .

нокардия 5 (1,4) 5 (1,8)

Нарушения сердечного ритма и проводимости:

а) пароксизмальная мерцательная аритмия 12 (3,3) 8 (3,0)

б) политопная экстрасистолия 49 (13,6) 40 (14,8)

в) сложные нарушения ритма

и проводимости 7(2,0) 8 (3,0)

Всего больных 360 270

Наряду с основными синдромами,в числе клинических проявлений обострений ИБС у 13 (3,6$) больных наблюдалась недостаточность кровообращения. У 5 (1,4#) больных обострения ИБС сопровождались развя тием ОИМ. В связи с повторными обострениями ИБС и развитием осложне ний II (3,0$) больных были досрочно откомандированы из тропиков.

3. Особенности. течения гипертонической болезни. Ив 577 наблюдаемых больных ГБ I стадии была.в 310 (53,7^) и II стадии - в 267 (46,3$) случаях.Первичные обострения её с развитием гипертонических кризов отмечались во всех случаях. У 511 (.08,5%) больных 1физы возникали повторно, у 372 ( 64,5$) - трижды.За время наблюдения больных общее число кризов составило 1555. У больных ГБ I стадии гипертони-

часкио кризы (первичные а повторные), возникали в 856 (55,0$), а II стадии - в 699 (45,0$) случаях. У 599 (38,5$) больных они развивались в первые 6 месяцев, у 72? (46,7$). - спустя 24 месяца,то есть у большинства (85,2$) - в первые 0,5 и через 2 года прибывания в.тропиках.В 720 (46,3$) случаях развитие гипертонических кризов происходило в сухой сезон,в 835 (53,7$) - во влажный и в 742 (47,7$) - в лгсаходшй с? глазного :с сухому.

В большинстве случаев как первичные,так и повторные кризы протекали с преобладанием нервновегетативного синдрома (табл.6).Значительно реже наблюдались кризы водно-солевой формы и в небольшом числе случаев они протекали в виде судорожной формы.Все кризы водно-солевой и судорожной форш,как первичные,так и повторные,сопровождались нарушениями сердечного ритма.Зсего ае различные яарутаепия ритма сердца во время гипертонических кризов регистрировались в 881 (56,7$) случаях: в 67 (7,6$) случаях - пароксиамальная мерцательная аритмия, в 461 (52,3$) - желудочковая и в 353 (40,1$) - суправентри-кулярная экстрасистолзя. У 5 (0,3$) больных кризы осложнились развитие?,! острого нарушения мозгового кровообращения, у 3 (0,2$) - ОШ.

Таблица 6

Особенности течения гипертонических кризов у больных в тропиках

Клинические варианты гипертонических кризов

Нейровегетативная форма 450 (78,0) 734 (75,0)

Водно-солевая форма 103 (17,8) 186 (19,0)

Судорожная форзд. ..... 24 (4,2) 58 (6,0)

Общее число кризов 577 978

Течение ГБ вне кризов характеризовалось чередованием периодов улучшения.и ухудшения и по клиническим проявлениям у 551 (95,5$) больных соответствовало гипепаипенеогическошг. у 19 (3.3$) - анпго-

Аосояютное число больных ( $ ) Первичные кризы : Повторные кризы

тензинзависимоыу и у 7 (1,25$) - штрзй (объ&л)- заввсвиоиу варианту По степени выраженности в устойчивости поштакш даастояяческого АД у 285 (49,4$) больных ГБ отвосЕлаоь б сагсой (каткой), у 260 (45,1$ - к умеренной и у 32 (5,5$) - s »яаадой §огш.Посяэ 2-х яетприбнва-ния больных в тропиках,покшэ учавсзшш шюртонпческих кризов, у ЗО; (52,3$) из них определялось сгойкоз повшшпз дпастолического давления (до 115 ш.рт.ст. в Енша) .что даат основание расценивать ото как прогрессирование ГБ с переходов в тяЕзлуп фор^у.

. В связи с тяезлш! течением заболевания,с повторными кризаш и другими осложнениями 16 (2,8$) больных ГБ были досрочно откомандированы из тропиков. ......

4. Особенности течения нзйроцирлуляторной дастонш. Первичные обострения Н1Щ возникали у 223 (87,1$), повторные (2-3 pasa) - у 140 (54,7$) больных. В 126 (58,5$) случаях первичные обострения возникали в первые 0,5 в в 85 (33,1$) -черев 2 года нахождения больше в тропиках.Всего в эти сроки обострения наблюдались у 211 (94,6$) больных.Повторные обострения в первые 0,5 года в через 2 года оилэ-чались соответственно у 73 (52,Х$)п у 38 (27,1$) больных, а всего в эти сроки - у III (79,2$) бодьних.В сухой сезон года обострения НВД (первичные и повторные) возникали в 245 (67,5$), во в8а@нй — в 118 (32,5$) и в переходный от влааного к сухому - в 138 (38,0$) случаях.

Наиболее часто как первичные,так в повторено обострения проявлялись в виде кардиалгического синдроаа(табл.7). У 53 (36,5$) эта больных при первичном обостренна в у 33 (42,3$) - ЩП повторном -выявлялись нарушения сердечного ритма.Кроме, того, у 42 (29,2$) больных с первичным и у 26 (33,3$) - с повторным обострение!! НЦЦ кар-диалгический синдром сочетался с вегетативнососудистыш расстройства ми.Вторым по частоте синдромом при обострениях НОД был тахикардваль-ный.Одновременно с синусовой тахикардией у 17 (43,6$) больных с первичным и у 14 (40,0$) - с повторным обострением'наблвдались транзи-

горные нарушения сердечного ритма в виде ¡келудочковой и надаелудоч-гсовой экстрасистолшг. У части больных обострения НЦД проявлялись в япдо синдрома гсгетатпвнососудистой дистонии с вегетативными кризами.Во время кризов у всех этих больных регистрировалась надкелудоч-ховая илп "ззлудочковая экстрасистолия.В небольшом числе случаев обострения НВД протекали в, виде синдрома респираторных расстройств. Помимо осконнюс кянннческзаж синдромов, у 91 (40,8$) больных с первичны?.! и у 66 (47,1$) - с повторным обострением НВД регистрировались нарушения сердечного ритма. Кроме того .практически у всех больных отмечался различной степени выраженности астенический синдром.

Таблица 7

Основные клинические синдромы при обострении нейр'оциркуляторной дистонии у больных в тропиках

Клиническая характеристика Абсолютное число больных Í $ )

синдромов Первичное : обострение Повторное обострение

Кардиалгический 144 (64,6) 78 (55,7)

Тахнкардпальиый 39 (17,5) 35 (25,0)

Вегетативнососудистой дистонии с вегетативными кризами 21 (9,4) 19 (13,6)

Респираторных расстройств 19 (8,5) 8 (5,7)

Астенический 223 (100) 140 (100)

Всего обострений 223 140

Оценивал степень тяжести НВД на основе общепринятых критериев, установлено,что у 85 (33,2$) большое она протекала в легкой форме, ^у 163 (63,7$) - средней степени тяжести и у 8 (3,1$) - в тяжелой форме .Все 8 больных с тяжелым течением НЦД были досрочно откомандированы из тропиков.

Значительная часть больных с обострением сердечно-сосудистых заболеваний,как уже указано, находилась на стаотонаоном лечении. У

всех их,кроме перечисленных клинических синдромов,определялись существенные нарушения реологических и коагуляционных свойств крови по типу гемоконцентрации и гиперкоагуляции.

Следовательно в числе общих особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов можно выделить несколько наиболв! важных групп: I. в подавляющем большинстве случаев течение сердеч сосудистых заболеваний в тропиках обостряется. 2.Обострения во вс случаях протекают с ярко выраженной симптоматикой,позволяющей выд лить ведущие синдромы. 3. Обострения в большинстве случаев сопровождаются различными осложнениями »среди которых наибольшее значен имеют нарушения сердечного ритма. 4. У всех больных с сердечно-сос дистыми заболеваниями имеются выраженные нарушения гемостаза.

Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы мигрантов,как показали исследования,связаны с длительностью нахол ния больных в тропиках и сезонами тропического года.Наиболее час1 обострения возникают в первые 0,5 года и после 2-х лет,а также в переходный от влажного к сухому сезон. Первые 6 месяцев прибываш в тропиках соответствуют острой,стрессовой фазе адаптации, а чер( 2 года (после фазы относительно устойчивой адаптации) наступает с за "изнашивания" адаптационных механизмов.В начальной фазе остры! экологический стресс »действуя через возбуждение высших вегетаткш центров (активацию симпато-адреналовой системы и перекисного окис ления липидов.вызывая изменения в системе простаглавдинов.в вндо-кринной,свертывающей и других системах),может обуславливать не т< ко метаболические и функциональные,но и структурные,стрессорнне ] реждения миокарда.Действие острого стресса относительно компенси] ется в устойчивой фазе адаптации активацией стресслимитирующих с! тем,а с наступлением фазы "изнашивания" и истощения этих систем вновь возобновляется стрессорное повреждений тканей за счёт хро ттр.пмго г.тпйгр.п (Л.".Птлипко и соавт. Л982: ЦашгАи* , 19

Зсех&сс&ЖЫ 1993) .Аналогичные изменения происхст-

дят в организме мигрантов и во время смены климатических сезонов, когда для них как бы вновь возникает острая климатическая стрессовая ситуация,связанная с' наибольшими колебаниями метеофакторов, происходящими в межсезонные периоды.

Следовательно временной и сезонный факторы реализуются у мигрантов через механизмы адаптационного процесса.И весь зтот комплекс адаптационных изменений,способный завершиться стрессорным повреждением тканей,очевидно может быть не только важным дополнением к известным патогенетическим факторам сердечно-сосудистых заболеваний, но,включая в себя многое патогенетические компоненты этих заболеваний, он может играть первичную,а иногда и основную роль как в возникновении обострений ГБ,ИБС,НЦЦ, так и в развитии ОИМ.

Из других факторов,способствующих обострению сердечно-сосудистых заболеваний и влияющих на особенности их течения в тропиках, необходимо прежде всего назвать выраженные нарушения в системе ге-мостаза.В условиях высокой температуры, в связи с большой потерей жидкости и необходимостью ее перераспределения в организме, у мигрантов происходят существенные изменения водно-электролитного обмена. Развивается .феномен "сгущения крови" с нарушением её реологических и коагуляционных свойств. Являясь следствием адаптации, эти нарушения,естественно,могут быть и дополнительным патогенетическим фактором сердечно-сосудистых1 заболеваний.

Не менее важное значение для патогенеза этих заболеваний и, в частности, для возникновения ОИМ, имеет наблюдаемое в тропиках снижение уровня метаболизма.Оно сопровождается снижением потребления кислорода л уменьшением образования эндогенного тепла, что является одной из важнейших приспособительных реакций организма к тропической жаре. Однако, сопровождаясь гипоксией органов и тканей, она также может быть дополнительным фактором патогенеза,особенно у

лиц уже страдающих ИБС.'

К специфическим (тропическим) фактора/л риска и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний следует отнести заболевание малярией, поскольку выраженные нарушения гомеостаза при малярии,обусловленные интоксикацией,анемией .повышением вязкости 1фови,нарушениями в свертывающей системе,проявляются как токсическим воздействием на миокард, так и нарушением мккроциред'ляцип. '

Таким образом, в условиях тропиков возникает ряд дополнительных факторов патогене за, преде тавлявдих собой,по-существу, адаптационные реакции. (В этом заключается известная трансформация защитных эффектов адаптации из реакций приспособления в факторы патогенеза) . Влияние их реализуется как в высокой заболеваемости мигрантов сердечно-сосудистыми болезнями,частоте их обострений, так в характере и особенностях их течения. Вот почему в этих условиях столь актуальной является разработка и научное обоснование специальной, учитывающей дополнительные патогенетические фактор], концепции эф-, фективной профилактики и лечения этих заболеваний у мигрантов.

Разработка, научное обоснование и оценка эффективности программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов. Основываясь на полученных данных, была разработана nporpai.ff.ia профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мигрантов.Она объединяет несколько основных направлений: совершенствование медицинского освидетельствования лиц,командируемых в тропики; организацию преемственности меаду медицинскими учреждениями, про водящими освидетельствование специалистов, и осуществляющими'их наблюдение в тропиках; регулярную диспансеризацию всех мигрантов; своевременное проведение соответствующих лечебных и профилактических мероприятий; повышение резис-. тентности организма мигрантов к экстремальным условиям тропиков и уменьшение отрицательных эффектов адаптации. Программа предусматривает выполнение организационных,санитарно-гигиенических,социальных .

л кэддщшскях кэропрпятпй.Прз Есей важности каядого из этих разделов. гастейтая роль з ней отводится медицинскому раз делу, включахще-цу гхгшлзей лечебных п профилактических мероприятий при диспансеризации болышх 51БС, ГБ п НЦД (табл.8).Особое место среди этих мероприятий занимает вторичная медикаментозная профилактика и лечение указанных спболзБанпй.

Учитывая дополшктелыше факторы патогенеза и особенности течете габолеваний, для оттшизации лечения обострений п их профилактики в тропиках предлагается широкое применение ш>дуляторов стрессреализующих систем (бетта-адреноблокаторов,анти-оксвдантов, антагонистов кальция, седативных препаратов), а также проведение активной коррекции нарушений водно-электролитного обмета -реологических и коагуляциошшх свойств крови. При ОИМ, обострениях ИБС, Ш1Д и гипертонических кризах в тактике лечения в обязательном порядке предусматриваются, в частности, инфузии низкомоле-'Сулярных декстранов (до 1,5 л в сутки в первые 5-7 дней обострений) <; цолн) гемодиляцпп и назначение дезагрегантов. Больным с ОШ и прогрессируя^! стенокардией показаны,кроме того, антикоагулянты.

Апробация разработанной программ с использованием вторичной : профилактика позволяла в диспансерной груше боль-

¡ЕС се^атгпь *г*сло обострений в 5 раз и в 5 раз уменьшить ядатояшияь ^трудоспособности больных, у больных ГБ эти показа-слп укаиынпявеь соответственно в 4.7 и в 4.5 , ау больных НЦД -т; 2,4 л ¿,9 раз. У больше; диспансерных груш удалось,кроме того, характор точения заболевания,уменьшать' тяхссть их обост-рлц^ »Предупредить развитие угронаемых апзни ослоляенлй л летальных исходов, замедлить прогрессирование заболеваний и улучшить прогноз у значительной части больных, а также резко сократить

Таблица о

Лсчсбно-профилактическис мероприятия при л.исилнсср'гашш Сюльных ИБС, АГ >: НЦД и тропиках ■

Заболевании

Периодичность

иСММТ |'чП_

ЦбК'М исследовании

мне им; обострений (МСД|1К.|М-1ПЧЧМЛ!| |!|'( «;П1Л.1К1ИКз)

Лечение обострений

Ишемн-чгская болезнь сердца

Артериальная ГШСртОНИ

я

Нейро-циркуля-торная ДНСГОНИЯ

Дм Р^и II 1Г1СНИС

первою месяца нахождения и тропиках Ежсмеся'пю п последующие 5 месяце»

Од1!м раз в 3 месяца в последующие 1,5 года

Далее — ежсместпю Так же, как при ИБС

Так же, ИБС

как при

Клинический акхшз кропи I раз и 3 месяца Клинический анализ мочи 1 раз в 3 месяца ЭКГ - ежемесячно в первые 3 месяца, о,иш раз п 3 месяца в последующем Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год Консультация офтальмолога 2 раза в год

То же, что при ИБС

Клинический анализ крови, мочи, ЗК.Г-1 раз в 3 месяца

Рентгенография органов грудной клетки и консультация офтальмолога, как при ИБС

¡. 1! первые 4 месяца нахождения и тропиках, ссд.тпшнме препараты, бета-г-дремобчокагоры, ¡■кг?.!отиты кальция, дезатреганты, с!гпюксила)гги, калийные

2. Затем через каждые б месяцев до двух лет: препараты, улучшающие метаболизм мпохар.и. калийные, внтачнны группы С

3. После двух лет: то же, что и в первые 4 месяца

4. Усиление терапии в переходный от илл>.:л,но к сухому сезон года

1. В первые 4 месяца нахождешгя в тропиках: ссдаттдашг препараты. бета-адреноблекчгор:.-.'. штгаготтегы кальция, препарат рауъо.шфи:!, донегит, калийные

2. Через каждые 6 месяцев до двух лет: то утл. »¡то при ИБС

3. После двух лет: седативные препараты, б:ггя-адреноблокаторн, антагонисты шиш», адельфан, бринердин, трацдат, диуретики, деэягреггнгы

4. Усиление терапии в переходный от алгепго; с к сухому сезон года

1. В первые 4 месяца: седативные, ажнлспрсссангы, бета-адреноблокаторы, калийные

2. Через каязше 6 месяцев до двух лет: то же, что при ИБС

3. После двух лет: седативные, антидепресса;гш. б;тта-адренсблокгторы, калийные

4 Усиление терэпш! в с)тсой и переходный от влажного к сухому сезон года_

1. Госпитали инкя

2. Медикаментозное лечение: шпр.тш, бета-адренйСпока-торы, антагонисты калышя, дсзагрегани.1, юпкомолекуляр-мые дскстраны, седативные препараты, препараты метаболическою действия, калийные, антикоагул.чнш, ати-аритмические (в ы;де моно-, по чаще — комплексной терапии)

1. Госпитализация

2. Медикаментозное лечение: седатншгые, бега-гдреноблокаторы, клофелин, антагонисты кальция, дсэагрс1а!ггы,

низкомолекулярные декстраны, адельфан, диуретик;!, калийные, итши-ритмические

!. Госпитализация X Медика?.1енгозное лечение: седатцвние. бета-адреноблокаторы, ыгтагонистг; кальция (изоптин), ангиаритмические

число досрочно откомандированных (Зольных, 3 итоге,обоснованная и прэдложенная программа,помимо решения, важнейшей медико-социальной проблемы - снижения заболеваемости мигрантов сердечно-сосудистыми заболеваниями,позволяет получить и существенный экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее типичными чертами адаптационного синдрома со стороны системы кровообращопня у здоровых мигрантов в тропиках являются: изменения сосудистой рефляции с преобладанием симпа-то-адреналовых влияний и нарастанием гшертензии; изменения реакций сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы с увеличением реакций дистонического и гипертонического типа; изменения реологических и коагуляционных свойств крови в виде гемоконцентра-ции и гиперкоагуляции. Выраженность изменений характеризуется периодичностью, соответствующей фазам адаптации. Наибольшие отклонения и с наибольшей частотой отмечаются в острой фазе. В устойчивой фазе их выраженность и число уменьшаются. С началом фазы истощения наблюдается новое количественное и качественное возрастание этих изменений.

2. Общая заболеваемость мигрантов за 7 лет исследований увеличилась в 1,6 раза. В последние годы она сопоставима с заболеваемостью работающих в Российской Федерации, но ведущими в ней являются острые респираторные и терапевтические заболевания. Среда терапевтической патологии лидирующее положение ежегодно занимают сордечно-сосудистые заболевания, представленные главным образом атомической болезнью сердца и артериальной гипертонией. В течение 4-х лет на ¡ах долю приходится более 50$ всех терапевтических заболеваний, а заболеваемость артериальной гипертонией в 2-3 раза превышает заболеваемость ишемической болезнью сердца.

3. Заболеваемость мигрантов с временной нетрудоспособности за 7 лет возросла по числу случаев на 100 работающих в 1,8( а

по числу дней нетрудоспособности - в 2,5 раза. Б структура патологии с потерей трудоспособности ведущая роль тага© цринадяеют терапевтически?.! заболеваниям, а среда них - ваболеванияи сордэч-но-сосудастой системы, составляющим по числу случаев от 38,4$ до 54,1$ , а по числу дней нетрудоспособности от 34,9$ до 53, Удельный вес трудопотэрь от заболеваний системы кровообращения в общей заболеваемости мигрантов как по числу случаав, так и по числу дней нетрудоспособности из года с год остается стабильным, составляя соответственно от 6,2$ до 10,3$ и от 6,3$ до II,С^,

4. Ежегодно из тропиков по медицинским показаниям досрочно откомандировываются от 1,5$ до 4,7$ работающих мигрантов. Наиболее частой причиной откомандирований (48,3$ ) являются терапевтические заболевания, среди которых первое место занимает патология системы кровообращения (артериальная гипертония; ншамичео-кая болезнь сердца с развитием острого инфаркта миокарда или наличием стенокардик), имевшаяся у большинства больных до приезда в тропики и усутубившаяся в условиях экологического стресса,

5. г.ердечно-с.осудистые заболевания у шгрантов практически во всех случаях протекают с обострениями,в том числе повторными, которые наиболее часто возникают в первые 0,5 года и после 2-х лет нахоадения больных в тропиках, а таксе в переходный от влажного к сухому сезон тропического года, что соответствует наиболее напрякенным периодам адаптации. Важнейшими клиническими особенностями обострений являются наличие ярко выраженной клвннчео-кой симптоматики, позволяющей четко выделить ведущие синдромы, п частое развитие нарушений -сердечного ритма.

6. В качестве дополнительных факторов патогенеза обострений сердечно-сосудистых заболеваний в тропиках, определяющих особенности их течения, и влияющих на возникновение аритмий, могут рассматриваться: состояние экологического стресса; адаптационная неполноценность системы кровообращения; некоторые механизмы,обеспечивающие адаптацию - изменения нейрогуморальной регуляции, тканевая гипоксия, связанная со снижением уровня метаболизма, изменение водно-электролитного обмена с развитием гемоконцентра-ции, гиперкоахудяцаи л расстройств микроциркуляции, а также перенесенная малярия.

7, Установленные особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в тропиках легли в основу программы их профилактики. Она вминает комплекс преемственных организационных, санитарно-гигиенических, социальных и медицинских мероприятий. Важнейшими направлениями в ней являются: совершенствования медицинского обследования специалистов перед командированием; преемственность ведения з активная диспансеризация больных; плановая вторичная медикаментозная профилактика; оптимизация лечения обострений заболеваний с учётом дополнительных факторов патогенеза.

3. Внедрение разработанной программы профилактики сердечнососудистых заболеваний в систем лечебно-профилактической помощи мигрантам показало, что в группе больных ишемической болезнью сердца число обострений уменьшилось в 5 раз и в 5 раз уменьшилась длительность их нетрудоспособности, у больных артериальной ганертонией ети показатели уменьшились соответственно в 4;7 я в 4?5 раз? у больных нейроциркуяяторной дистонней •- в 2,7 и 2,9 раз. В результате профилактических мероприятий существенно изменился характер течения заболеваний, уменьшилась тяжесть их обострений.

предупреждены угрожаемые жизни осложнения к детальные исходы, замедлено прогрессировала заболеваний и улучшен прогноз у значительной части больных, сокращено до минимума число откомандированных с патологией системы кровообращения мигрантов. Экономический эф-.фекг от внедрения программы составил 515 тысяч долларов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинское освидетельствование лиц, командируемых на работу в тропические страны .дополнительно к обследованию,предусмотренному приказом ИЗ Jë 444, должно включать исследование биохимических показателей,проведение инструментальных исследований, а также консультации специалистов на определение активности имеющейся сердечнососудистой патологии и уточнение функционального состояния системы кровообращения (решопробы .наличие и выраженность недостаточности .кровообращения, консультацию офтальмолога и т.д.).

2. Различие условий труда мигрантов в тропиках должно предполагать их дифференцированное медицинское обследование перед командированием. Для специалистов - рабочих строительных и монтажных профессий оно должно предусматривать дополнительное исследование

на переносимость теплового стресса. С этой целью могут быть использованы тепловые нагрузки (в специальных камерах) с оценкой времени начала и эффективности потоотделения и состояния сердечно-сосудистой системы с анализом показателей ЭКГ: тахикардия .нарушения ритма и проводимости;снижение Еольтажа зубцов R и Т, изменение положения сегмента S - Т. По результатам исследования должно выдаваться заключение об исходном уровне толерантности к жаре, адаптационных во шоп-нос тях обследованного н к какой категории труда он может быть до-ттпцен.

3. Следует считать нецелесообразным длительные командировке в тропики лиц старше 50 лет,условия труда которых будут соотвэтство-

вать I i! 2 категориям теплового воздействия (спсщгалисти - рабочие строительных и монтажных профзсспй) .Возможность шчандпрог-зп^ лиц старло 50 лет (из числа ИТР). условия работы которых будут ссст~.от-ствовать 3 и 4 категориям тепловой нагрузки,должна определяться индивидуально,но с обязательным предварите дым,i проведение:! и учетом вэлооргометрни и патофизиологических тестов т;та T1TI (вариант ClriUI), теста Польке .корректурной пробы Бурдока.

4. При отсутствии бозмогпсст:: диспансеризации длительные командировки в тропики противопоказаны (дополнительно к перечню, определяемому приказом МЗ Л 444) больным с ИБС (любые формы) .артериальной гипертонией и гипертонической болезнью (независимо от стадии и особенностей течения), а тагске больным с выраженной нейооцлркулятор-ной дистонпей.протекающей с яркими обострениями.

5. Медицинской слугбе з тропиках необходсла передача пелнгй медицинской кнфогллацпи о всех вновь пркбкзагтк лйцах. гсого результаты кягзшко-лабораюрного и :кс:1уг:ентс;;ьнего збслс-доэ.а-':>: специалистев,выполненные поликлиникой по месту гительства, обобщают- -i в виде подробной "выписки из амбулаторной карты" п вцдязтея обследованному з 2-х экземплярах.Один зкгз;.з!ляр зип;:с:-:к остается z поликлинике,которая выдает специалисту медицинскую справ-су о возможности его командирования, а второй зкзестляр к сему ci.p-гзку об отсутствии противопоказаний для командирования специалист представляет медицинской слуябе за рубежом. Срок действия медицинской справки должен быть ограничен тремя месяца.":.

6. Для оценки состояния системы кровообращения и её реакткз-кости у мигрантов з тропиках целесообразно использовать сТункцно-налыше пробы с физической нагрузкой,обладающие достаточно высокой информативное тьэ,в том числе для определения критериев уровня адап-. тированности и физической работоспособности в новых природно-кдима-

тических условиях.

7. Оптимальным сроком нахождения мигрантов в тропиках, в особенности лиц, страдающих ИБС,артериальной гшортозЕЭЙ п нейроцир^ля-торной дистонией, а также в возрасте старша 50 лат, следует считать два год&.Продлению командировки для практически здоровых мигрантов, а в отдельных случаях и для болышх с указаншаш заболеваниями, должно предшествовать дополнительное сх иодЕцппское обследование с учетом индивидуальной переносшостп тропвчаского кЛЕяата п результатов предыдущего медицинского наблюдении с обследования,

8. Разработанную, апробированную с прлведашуа в дкссертавдв программу диспансеризации с проведаввеа косашжса профилактических и лечебных мероприятий целесообразно широко попользовать для активного оздоровления как больных с сердочпо-сосудистышг заболеваниями, гак и практически здоровых мигрантов,находящихся в тролячэскол регионе Азии,Африки я Латинской клавиш.,

9. При планировании вторичной мздакакэптозной лрофзяахгакя ПЕС, артериальной гипертонии п нейроцприуяягорной дпстоши следует учитывать длительность нахождения больных в тропиках. В пэршз 0,5 года - у всех больных хороший аффект достигается пзолщрованнна плп комбинированным использованием седатпкшх,бетта-адроноблокаторов,слтгг-оксидантов и антагонистов каяыдая.После 6 месяцев и до 2-х яэт - оправдано назначение через каддые 6 месяцев повторных курсов цропара-тов,влияющих на метаболизм шокарда,калийных,впталшгов группа В. К окончанию 2-летнего прибывания в тропиках и в послодущем вновь цз-лесообразно назначение седативных препаратов,бетта-адрзнобдокагоров, антиоксидантов и антагонистов кальция.

10. Дозы препаратов для вторичной медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний,в частности,применяемых с хорошим , эффектом бетта-адреноблокатороЕ и антагонистов кальция,назначаемых как изолированно,так и в комбинации,независимо от фазы адаптации, должны быть минимальными и только при обострениях заболеваний уве-

личиваться до терапевтических.Больным с артериальной гипертонией после 2-х лот пахоядення в тропиках показаны терапевтические дозы отих препаратов, а также назначение комбинированных гипотензивных средств (адельфан,бринердин,трапдат) или дополнительное назначение диуретиков.

11. Лечение обострений сердечно-сосудистых заболеваний в тропиках должно проводиться по обычным принципам с воздействием на различные звенья патогснсза.по с обязательным назначением инфузии низкомолекулярных декстранов (до 1,5 л в сутки в первые 5-7 дней)

с целью гемодилюции и дезагрегантов, а при остром инфаркте миокарда и прогрессирующей стенокардии,кроме того, - антикоагулянтов прямого а непрямого действия.

12. Все больные ИБС, артериальной гипертонией и нейроциркуяяторной дистонией.длительно находившиеся в тропиках, по окончании срока командировки должны направляться в специализированные медицинские учреждения по месту жительства для проведения планового обследования и лечения.

13. Для более глубокого и всестороннего изучения проблемы взаимосвязи адаптации и заболеваемости мигрантов в тропиках, разработки л внедрения более эффективных методов юс лечения и профилактики, для координации деятельности всей системы медицинского обслуживания этого контингента, включая повышение квалификации врачей, оперативное разрешеше экстренных вопросов диагностики и лечения, целесообразно создание единого научно-методпческогс центра.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Адаптация и состояние системы кровообращения практически здоровых и больных ишемической болезньв сердца мигрантов в тропиках.// Сов. медицина,19885,с.33-37. (Соавт.Корочкин И.и,).

2. Санитарно-гигиенические вопросы акклиматизации и профилактики заболеваемости специалистов.работапцих в тропиках:.// В сб.: Внешнеэкономическая деятельность.М. ,19^9,J6 7,с.35-42. (Соавт.КорочканИЯ',

3. Особенности лечения обострений ишемичеикой болезнисердца у мигрантов в тропиках.// В сб.: Диагностика и лечение в клинике внутренних болезней.М.,1989,с. 27-31. (Соавт. Корочкин И.М.).

4. Некоторые особенности патогенетического лечения острого инфаркта миокарда у мигрянтов в условиях тропиков.// Материалы 71 Всероссийского съезда терапевтов "Неотложные состояния в клинике.внутренних болезней".Горький,1989,с.с.T8-I9. (Соавт. Корочкин U.M.).

5. Адаптация и заболеваемость советских строителей в тропиках. // Сов. медицина, 1990,№ 8,с.56-59.(Соавт. Корочкин И.М.,Селиванов Ш и др.), _

6. Заболеваемость советских строителей в тропиках.// Сов. меди- I цина,1990,/6 10,с.50-53.(Соавт.Корочкин И.М. .СеливановИ.И. и др.).

7. Организация лечебно-профилактической помощи советсйш рле-циалистам,работающим в тропиках.Методические рекомендации.М.,1990, (Соавт. Жильцов Ю.П. »Гарыонов А.И.).

8. Длительное лечение артериальной гипертонии у специалистов, работающих в тропиках.// В сб.: Профилактика и рациональная терапия внутренних болезней.Материалы X пленума Прав экия Всероссийского научного медицинского общества терапевтов I Северокавказской и 1У Дагестанской конференции терапевтов.Махачкала,1991,с.53-54.(Соавт„ Корочкин И.М.).

9. Заболеваемость острым инфарктом миокарда советских спецваяис

гов,длительно работящих в тропиках.// Кардиология, 1991 I,с.43-46. (Соавт. Корочкин И.М..Ефревов Г.С. и др.).

ГО. Механизмы адаптации в тропиках и их патогенетическая роль з патологии мигрантов.// В сб.: Принципы адаптации живых систем. Уфа,1992,с.66-69.(Соавт. Корочкин И.М.).

т1. Сердечно-сосудистые заболевания у российских специалистов в тропиках.// В сб.: Внешнеэкономическая деятельность.М.,1993,Л 4, с.22-26.(Соавт, Корочкин И.М.).

т2. Нейроциркуляторная дастония у мигрантов в тропиках.// В сб.: Внешнеэкономическая деятельность.ГЛ.,19^4,^ 6,с.29-32. (Соавт. КОрочнин И.М. ).

ТЗ. Влишше природно-климатических условий на возникновение и течение острого инфаркта миокарда у специалистов в тропиках.// Вестник Российского государственного медицинского университета,1995, 3 1/1,с.17-20. (Соавт. Корочкин и.м.).

14. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца у мигрантов в условиях тропиков.// Тезисы докладов "Актуальные проблемы про-филактикя неинфекционных заболеваний".М.,1995,с.27.(Соавт. Корочкин И.М. ).

15. Артериальная гипертония у российских мигрантов в тропическом регионе Африки.// В сб.: Внешнеэкономическая деятельность.М., 1955,й 3,с.31-34.

16. Роль сердечно-сосудистых заболеваний среди причин досрочного откомандирования специалистов,работающих в тропиках.// Тер. архив,1996,№ 6,с.34-39. (Соавт. Корочкин И.М. ).

Т7. Профилактика заболеваемости российских мигрантов,работающих ш тропиках.Методическое пособие.?,!. ,1996. (Соавт.Корочкин И.м. и др.).

18. Ишемпческая болезнь сердца у российских мигрантов в тропи-

ках.У/ Российский медицинский журнал,1996,й 5,с.27-31.

19. Заболеваемость острым инфарктом миокарда и особенности его течения у мигрантов в тропиках.// Российский медицинский журнал,Т9%,)6 6,с.19-22.