Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

На правах рукописи

Прилипко Нина Станиславовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВЗРОСЛОГО

НАСЕЛЕНИЯ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 о окт гаи

Москва-2013

005534597

005534597

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

1. Поважная Елена Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист Управления реабилитационно-восстановительного лечения ЗАО «Группа компаний «Медеи».

2. Сон Ирина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

1. Василенко Алексей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела планирования и реализации научной работы ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России.

2. Короткое Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом муниципального здравоохранения ФГБУ «Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.

3. Крошнин Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист Московской области по восстановительной медицине и реабилитации, директор ГАУЗ Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации».

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «31 » октября 2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на доказанную эффективность медицинской реабилитации в преодолении последствий различных заболеваний, снижении инвалидности и повышении качества жизни пациентов (Крошнин С.М., 2003; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2009; Айрапетова Н.С. и соавт., 2009; Горбунов Ф.Е. и соавт., 2010; Князева Т.А. и соавт., 2011; Жернов В.А. и соавт, 2011; Шакула A.B. и соавт, 2012), ее доступность населению РФ остается недостаточной (Иванова Г.Е, 2012; Скворцова В.И, 2013).

Принципиально новые предпосылки для развития медицинской реабилитации создаются совершенствованием нормативно-правовой базы. В частности, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЭ вводит определение медицинской реабилитации, Порядок организации медицинской реабилитации (утвержден приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н) содержит правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы профильных медицинских организаций и структурных подразделений, Номенклатура коечного фонда по профиям медицинской помощи (утверждена приказом Минздрава России от 17.05.2012 № 555н) включает койки по медицинской реабилитации, что создает условия для разработки новых подходов к оценке обеспеченности населения медицинской реабилитацией и требований к ее организации в разных условиях проведения (амбулаторные, стационарные).

Однако в настоящее время организация медицинской реабилитации, как и объективная оценка обеспеченности ею населения, представляют определенные трудноста, в том числе, в связи со сложившейся ситуацией в нормативно-правовом регулировании и статистическом наблюдении. В частности, продолжают действовать отраслевые приказы по организации медицинской помощи по восстановительной медицине, входящие в противоречие с Порядком организации медицинской реабилитации, существующие формы федерального статистического наблюдения не отражают вопросы медицинской реабилитации, что является основанием для изучения нормативно-правовой базы с целью оптими-

зации регулирования организации медицинской реабилитации, а также формирования предложений по актуализации действующих и разработки новой формы статистического наблюдения.

Системное развитие медицинской реабилитации является значимым компонентом реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, о чем свидетельствует включение медицинской реабилитации в качестве отдельной подпрограммы в Государственную программу РФ «Развитие системы здравоохранения» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р). Ожидаемый результат реализации подпрограммы - достижение охвата медицинской реабилитационной помощью не менее 25 % пациентов. Однако потребность в медицинской реабилитации согласно заболеваемости населения остается до настоящего времени не изученной, поэтому ее определение является первоочередным мероприятием, предусмотренным в рамках выполнения указанной подпрограммы. Изучение нуждаемости в медицинской реабилитации различных возрастных групп взрослого населения РФ на основании показателей заболеваемости по обращаемости и госпитализации по поводу различных классов болезней является актуальной задачей, требующей решения на федеральном и региональном уровнях.

Одним из приоритетных направлений в обеспечении населения медицинской реабилитацией является реабилитация пациентов непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (мероприятие 5.1 подпрограммы). Возможность проведения при этом медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях диктует необходимость расчета нуждаемости и нормативов обеспеченности взрослого населения в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации на основе показаний к ее проведению.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что вопросы разработки организационно-методического обеспечения современной системы медицинской реабилитации в РФ являются в настоящее время весьма актуальными в восстановительной медицине.

Цель исследования: разработка организационно-методических принципов по совершенствованию и повышению доступности медицинской помощи по медицинской реабилитации путем обеспечения ее нормативным и методическим регулированием, статистической отчетностью.

Задачи исследования:

1. Определить существующие проблемы нормативно-правового регулирования организации и оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации в РФ на современном этапе развития системы здравоохранения.

2. Изучить соответствие действующих форм федерального статистического наблюдения современным потребностям в оценке обеспечения населения медицинской реабилитацией на уровне РФ и субъектов РФ и разработать предложения по их совершенствованию.

3. Рассчитать нуждаемость взрослого населения в амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации на основе заболеваемости по обращаемости и госпитализации на койки круглосуточного пребывания при основных классах и группах болезней для разных возрастных групп.

4. Рассчитать нормативы обеспеченности взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях в зависимости от класса, группы и нозологической формы заболевания на основе показаний к ее проведению, уровня заболеваемости по обращаемости и госпитализации.

5. Обосновать и разработать предложения по совершенствованию организации медицинской реабилитации, соответствующие подпрограмме «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей» Государственной программы РФ «Развитие системы здравоохранения».

Научная новизна.

На основе изучения действующих нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи в РФ, выявлены коллизии в связи с упразднением профиля медицинской помощи «восстановительная медицина» и введением понятия «медицинская реабилитация». Установлены документы,

требующие отмены и документы, которые должны быть разработаны и приняты в развитие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Государственной программы РФ «Развитие системы здравоохранения», постановления Правительства РФ о лицензировании медицинской деятельности. Обоснованы и актуализированы первоочередные задачи по совершенствованию нормативно-правового обеспечения организации медицинской реабилитации в РФ.

На основе углубленного анализа результатов данных федерального статистического наблюдения и оперативных данных органов управления здравоохранением комплексно изучено современное состояние ресурсного обеспечения медицинской реабилитации в целом по России и в федеральных округах (число и показатели деятельности профильных медицинских организаций, отделений и кабинетов лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии и рефлексотерапии, медицинские кадры, участвующие в оказании медицинской помощи по реабилитации). Показано, что существующие формы федерального статистического наблюдения не позволяют объективно оценить функционирование системы медицинской реабилитации. Установлено, что пациенты, нуждающиеся в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации, не в полной мере обеспечены данным видом медицинской помощи.

Впервые для взрослого населения РФ определены научно обоснованные показатели общей и повозрастной нуждаемости в амбулаторной (показатель числа посещений к врачу по медицинской реабилитации, показатель обращаемости для проведения медицинской реабилитации) и стационарной (показатель госпитализации на койки круглосуточного пребывания) медицинской реабилитации непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и дифференцированные нормативы медицинской помощи по реабилитации по основным классам болезней на основе показаний и противопоказаний к ее проведению, оценки уровня и структуры заболеваемости по обращаемости и госпитализации.

Установлена средняя частота нуждаемости в медицинской реабилитации

в амбулаторных (50,8% от всех пациентов, лечившихся амбулаторно) и стационарных (21,1% от всех пациентов, лечившихся в стационаре) условиях. Оценена зависимость нуждаемости в амбулаторной (по числу посещений к врачу по медицинской реабилитации) и стационарной (по числу случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации) медицинской реабилитации от класса болезней и возраста пациентов. Показано, что наибольшая нуждаемость в амбулаторной реабилитации характерна при болезнях системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, а также в возрастной группе 70 лет и старше; наименьшая - при болезнях глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, и в возрастной группе 18-29 лет. Выявлено, что наибольшая нуждаемость в стационарной реабилитации отмечается при болезнях системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также в возрастной группе 70 лет и старше; наименьшая - при болезнях нервной системы, мочеполовой системы и в возрастной группе 18-29 лет.

Рассчитана потребность в реабилитационных койках на 10000 взрослого населения. Установлена наибольшая потребность коечного фонда для медицинской реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Практическая значимость исследования.

Работа выполнена в рамках НИР ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России 2004-2011 гг. и государственного задания Минздрава России на научно-исследовательские разработки на период 2012-2014 гг.

Представлены предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы в сфере медицинской реабилитации, внедрение которых позволит обеспечить решение первоочередных задач формирования современной системы медицинской реабилитации и создать условия для ее дальнейшего развития в РФ.

Разработаны и внедрены на федеральном уровне предложения в «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении 2007 года», «Реестре услуг

ОМС г. Москвы», приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1705 «О порядке организации медицинской реабилитации».

Разработаны и включены в формы федерального статистического наблюдения №№ 14 и 30 дополнения в части показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций по восстановительному лечению. Предложены дополнения в существующие формы федерального статистического наблюдения №№ 12, 14, 17, 30 и 47 в части медицинской реабилитации. Разработана новая форма отраслевого статистического наблюдения № 14-МР «Сведения о деятельности учреждений здравоохранения по медицинской реабилитации», внедрение которой позволит улучшить статистическое обеспечение медицинской реабилитации.

Предложены показатели и их дефиниции для определения потребности в медицинской реабилитации.

Разработана методика расчета потребности взрослого населения в медицинской реабилитации, дифференцированного по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторные и стационарные), с учетом уровня заболеваемости по классам болезней, что нашло отражение в методическом документе «Методические рекомендации по определению потребности взрослого населения в медицинской реабилитации» (утверждены ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» Минздрава России 22.04.2013). Указанная Методика предназначена для использования на любом уровне оказания медицинской помощи (отдельной медицинской организации, районном, муниципальном, межрайонном, областном, федеральном) на основании знаний о численном составе и заболеваемости населения исследуемой территории.

Рассчитаны коэффициенты нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях (в разрезе основных классов болезней согласно МКБ-10, отдельных групп болезней и нозологических форм), что позволяет определять соответствующие нормативы нуждаемости с учетом возрастной структуры и численности взрослого

населения, структуры заболеваемости (по обращаемости, госпитализации) любого региона.

Разработаны нормативные показатели объемов реабилитационной помощи, применение которых будет способствовать планированию и нормированию амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации в современных условиях. Рекомендуемые объемы амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации могут быть использованы в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Материалы работы использованы при подготовке проектов показаний и стандартов медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях, в проекте приказа Минздрава России «Об утверждении положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре» в части порядка деятельности отделения медицинской реабилитации; используются при обучении слушателей Учебно-методического центра ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России и отделения последипломного образования для ординаторов и аспирантов ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нормативно-правовое регулирование в сфере медицинской реабилитации имеет несоответствия и противоречия, требующие корректировки и дальнейшего совершенствования в направлении организационного, материально-технического и кадрового обеспечения.

2. Существующие формы федерального статистического наблюдения не дают объективной информации о состоянии системы медицинской реабилитации и требуют актуализации в отношении данных ее ресурсного обеспечения. Оперативные данные органов управления здравоохранением субъектов РФ относительно профильных медицинских организаций свидетельствуют о недостаточном ресурсном обеспечении медицинской реабилитации, следовательно, существует дисбаланс между высокой потребностью взрос-

лого населения РФ в медицинской реабилитации и недостаточными ресурсами для ее обеспечения.

3. Показатели нуждаемости и нормативы обеспеченности взрослого населения РФ в медицинской реабилитации существенно различаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторно, стационарно), профиля (класса, группы болезней или отдельного заболевания), а также возрастной структуры населения.

4. Разработанные методические и статистические документы позволяют совершенствовать организацию медицинской реабилитации и направлены на повышение ее доступности для населения.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на научно-методическом совете по медико-биологическим проблемам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (июнь, 2013 г.).

Основные положения исследования были доложены на заседании профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрав-соцразвития России по специальности «Восстановительная медицина» (Москва, 2009), I Научном съезде Российского общества врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2009), Всероссийском съезде врачей мануальной терапии «Актуальные вопросы мануальной терапии» (Москва, 2009), Всероссийском форуме «Здравница-2011» (Москва, 2011), научно-практи-ческой конференции, посвященной 90-летию Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (Москва, 2012), VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (Москва, 2012).

Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор нормативно-правовых актов по изучаемой проблеме, выбор базы исследования на основе комплексного анализа, отбор форм федерального статистического наблюдения и позиций для последующего углубленного анализа показателей деятельности в области медицинской реабилитации, проанализированы показатели, характеризующие сеть, кадры и деятельность системы здравоохранения по формам статистического наблюдения и данным органов управления здравоохранением субъектов РФ, проанализированы показатели заболеваемости и госпитализации в РФ и субъектах РФ по данным официальной статистики в сравнительном аспекте, проанализированы повозрастная заболеваемость, госпитализация, нуждаемость взрослого населения в медицинской помощи по медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях, разработаны форма статистического наблюдения по медицинской реабилитации и методика определения потребности взрослого населения в медицинской реабилита-

/

иди.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, из них 17 публикаций в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК России, 1 методические рекомендации, утвержденные на федеральном уровне.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методике и организации исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 14 приложений. Список литературы содержит 279 источников, из них 220 отечественных и 59 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 361 страницах, приложения на 211 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков и 38 таблиц, в том числе 29 в приложениях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Характеристика баз данных.

Проведен поиск нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую помощь в сфере восстановительного лечения и медицинской реабилитации, для чего использованы электронные платформы «Консультант Плюс» и «Гарант», «Электронный банк» Государственной медицинской библиотеки, «Банк данных» сайта Минздрава России. Определено 148 нормативно-правовых актов (федеральные законы, постановления Правительства РФ, приказы Минздрава СССР, Минздравсоцразвития России и Минздрава России), из которых проанализировано 82, действующих на территории РФ.

Определены формы государственной статистической отчетности, отражающие ресурсы и деятельность медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих помощь по медицинской реабилитации. Проанализировано состояние медицинской реабилитации в РФ по данным органов управления здравоохранением субъектов РФ и по 420 формам федерального статистического наблюдения (№№ 12, 14, 14 ДС, 17, 30, 47 и 57), из которых выбраны 786 позиций, характеризующих данные о материально-технических и кадровых ресурсах медицинской реабилитации; рассчитаны показатели деятельности амбулаторных, стационарных, включая дневные стационары, и вспомогательных служб (отделения и кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии) в сфере медицинской реабилитации, соответствующего кадрового потенциала.

Изучена заболеваемость по обращаемости и госпитализация взрослого населения в РФ, федеральных округах по данным форм федерального статистического наблюдения №№ 12,14,30,47,57.

Для определения нуждаемости взрослого населения РФ в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации, повозрастной заболеваемости и госпитализации в качестве баз исследования выбраны три типичные муниципальные образования Московской области, разноудаленные от Москвы, с численностью населения около 20, 50 и 170 тысяч жителей (г.о. Бронницы, г.о. Лыткари-

но, Мытищинский район). Организация медицинской помощи в этих населенных пунктах характеризовалась хорошей обеспеченностью врачебными кадрами, доступностью амбулаторной и стационарной медицинской помощи населению. В выбранных муниципальных образованиях определены: объективно существующие закономерности общей заболеваемости и госпитализации взрослого населения разных возрастных групп (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 и более лет); объемы посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений на основе анализа форм 025-12/у «Талон амбулаторного пациента» (4810 шт.); объемы госпитализации в стационары на основе изучения форм 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, стационара на дому» (3040 шт.).

В базовых территориях изучена нуждаемость амбулаторных и стационарных пациентов в последующей медицинской реабилитации (после оказания им медицинской помощи по поводу острых или обострения хронических заболеваний и травм) методом экспертной оценки. При этом необходимость проведения медицинской реабилитации и ее длительность устанавливались на основании показаний для медицинской реабилитации пациентов разного профиля в амбулаторных и стационарных условиях, разработанных специалистами ФГБУ «РЩ МРиК» Минздрава России. Экспертизе подвергнуты формы 025/-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» (2990 шт.) и 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (2030 шт.). Выкопировка данных проводилась в карты экспертной оценки, специально разработанные для амбулаторных и стационарных условий. В разработке использованы данные Территориального фонда ОМС Московской области.

Для определения нуждаемости в медицинской реабилитации населения РФ показатели, полученные на массиве данных, отобранных в трех базовых территориях, были стандартизированы на население и заболеваемость в РФ в 2010 году. При этом учитывалось соотношение доли соответствующего населения в каждой возрастной группе, уровень и структура заболеваемости в РФ, характерные для России в 2010 году. Рассчитаны по классам, группам болезней и отдельным

нозологическим формам: средние показатели повозрастной заболеваемости и госпитализации; показатели нуждаемости в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях; доля больных, нуждающихся в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации соответственно от всех лечившихся амбулаторно и стационарно больных; длительность реабилитации; потребность в реабилитационных койках. Этапы расчета нормативной обеспеченности медицинской реабилитации представлены на Схеме.

В работе использованы методы исследования: аналитический, статистический, экспертных оценок, математическая статистика. При разработке нуждаемости в медицинской реабилитации при написании диссертации были использованы следующие показатели (табл. 1).

Таблица 1. Показатели нуждаемости в медицинской реабилитации

«Нуждаемость в амбулаторной медицинской реабилитации» число посещений к врачу по медицинской реабилитации больными, которым показана медицинская реабилитация в амбулаторных условиях, на 1000 взрослого населения.

«Число обращений для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях» количество больных, которым показана медицинская реабилитация в амбулаторных условиях, на 1000 взрослого населения.

«Доля больных, нуждающихся в амбулаторной медицинской реабилитации от всех лечившихся амбулаторно больных с болезнями этого класса, в %» количество обратившихся больных, нуждающихся в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, от всех обратившихся амбулаторных больных по поводу острых состояний, обострений хронических заболеваний, травм и их последствий.

«Нуждаемость в стационарной медицинской реабилитации» количество госпитализированных больных для проведения медицинской реабилитации, которым показана медицинская реабилитация в стационарных условиях, на 1000 взрослого населения.

«Доля больных, нуждающихся в стационарной медицинской реабилитации, в %» количество госпитализированных больных, нуждающихся в медицинской реабилитация в стационарных условиях, от всех лечившихся стационарных больных по поводу острых состояний, обострений хронических заболеваний, травм и их последствий.

«Обеспеченность реабилитационными койками круглосуточного пребывания (койки)» количество коек, требующихся для проведения медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям, на 10000 взрослого населения.

Этапы расчета нормативного обеспечения медицинской реабилитации

Расчет коэффициентов потребности в медицинской пеабилитатгии

АПУ

И

Стационар

Адаптация коэффициентов потребности к условиям субъекта

Изучение показаний заболеваемости в «базовых» территориях

Стандартизация показателей по РФ

Л V

Расчет федеральных нормативов

ПГП1

АПУ

I

Стационар

Адаптация федеральных нормативов к условиям субъекта

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ нормативных правовых актов, касающихся сферы медицинской реабилитации, показал, что в настоящее время на территории РФ действуют 82 документа, часть из которых не соответствует законодательству об охране здоровья граждан, лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности и современным требованиям к организации и выполнению работ (услуг) при оказании различных видов медицинской помощи. Несмотря на исключение медицинской помощи по профилю «восстановительная медицина», а также понятий «долечивание» и «восстановительное лечение», не отменены отраслевые приказы, регулирующие организацию и оказание соответствующей медицинской помощи (табл. 2), что противоречит Порядку организации медицинской реабилитации (утвержден приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н).

Таблица 2. Задачи по совершенствованию нормативно-правового обеспечения организации медицинской реабилитации в РФ

Требуют отмены Требуют разработки и принятия

Приказ Минздрава СССР от 06.08.1981 № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения» Показания и противопоказания для медицинской реабилитации на всех этапах ее проведения. Стандарты медицинской помощи по медицинской реабилитации.

Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (вместе с положением об отделении восстановительного лечения городской поликлиники) Клинические рекомендации (протоколы) медицинской реабилитации пациентов различного профиля. Критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Приказ Минздрава СССР от 10.05.1983 № 548 «Об утверждении положения о больнице (отделении) долечивания» Специальность «медицинская реабилитация» в Номенклатуре специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ

Приказ Минздрава России от 01.07.2003 № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации»

Приказ Минздравсоцразвития России от 09.03.2007 № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» Система подготовки специалистов по медицинской реабилитации. Квалификационные требования к врачу по медицинской реабилитации

В результате изучения нормативно-правовой базы выявлено, что роль медицинской реабилитации в системе здравоохранения отражена недостаточно глубоко, не решены многие юридические вопросы по организации и финансовому обеспечению медицинской реабилитации, что негативно повлияло на развитие оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации в России.

Установлено, что в РФ в 2010 году, по данным органов управления здравоохранением, функционировали 541 профильная медицинская организация (структурные подразделения), из них 45 больниц восстановительного лечения, включая детские; 235 отделений восстановительного лечения и реабилитации в стационарах, из них 23 - в республиканских, краевых и областных учреждениях здравоохранения и 212 - в городских и районных; 200 отделений восстановительного лечения и реабилитации в амбулаторно-пошислинических учреждениях, из них 25 - в республиканских, краевых и областных и 175 - в городских и районных; 6 поликлиник восстановительного лечения; 60 центров восстановительного лечения и реабилитации; более 50 других учреждений, в т.ч. центры реабилитации, работавшие в сфере социального обеспечения, и центры медицинской профилактики. В федеральных округах количество профильных медицинских организаций (отделений) в порядке убывания составило по ЦФО - 201, ПФО -136, СЗФО - 72, СФО - 48, ЮФО - 35, СКФО - 22, УФ О - 20, ДФО - 7; оно находилось в определенной зависимости от численности населения, в то же время практически не зависело от заболеваемости проживающего населения. В РФ на 1 профильную медицинскую организацию (структурное подразделение) приходилось в среднем 262318,9 человек (от 188198,0 человек в СЗФО до 898842,9 человек в ДФО). Помощь по медицинской реабилитации оказывалась в 34 из 83 субъектов РФ, то есть, медицинская реабилитация была доступной населению менее половины (41 %) регионов РФ.

В то же время, то данным федерального статистического наблюдения, сеть медицинских организаций (структурных подразделений) восстановительного лечения и медицинской реабилитации в 2010 году была представлена 47 больницами восстановительного лечения, 11 центрами восстановительной терапии (табл. 3).

Таблица 3. Работа учреждений, оказывающих помощь по восстановительному лечению и медицинской реабилитации (кроме санаториев) (источник: формы ФСН №Ла 47,14,14-ДС за 2010 год)

Показатели РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО

Число больниц восстановительного лечения всего, 47 9 - 3 6 10 9 9 4

из них имеют поликлиники (амбулатории) 17 4 - - 2 3 6 1 1

проведено всеми больными кояко-днеЙ (тыс.) 2011,3 279,6 - 91,5 244,8 454,0 559,8 286,5 95,1

число посещений, включая профилактические (тыс.) 622,5 134,5 - 9,7 46,6 71,6 352,9 48,3 18,6

Число центров восстановительной терапии всего, 11 4 2 - 2 - - 1 1

из них имеют поликлиники (амбулатории) 4 1 - - 1 - - 1 1

проведено всеми больными койко-дней (тыс.) 395 126,9 43 - 77 - - 46,2 11,4

число посещений, включая профилактические (тыс.) 129,1 100,4 28 - 7,0 - - 26,3 -

имеют дневные стационары больничных учреждений, 2 - - - 2 - - - -

в них число коек всего 70 - - - 70 - - - -

имеют дневные стационары амбулаторно-поликлинических

учреждений, 8 1 2 2 2 1 - 2 -

в них число мест всего 479 80 235 80 70 37 - 47 -

Число центров лечебной физкультуры, спортивной медицины 10 3 1 1 2 1 - 1 2

Число коек восстановительного лечения для взрослых всего 6415 1173 1477 81 649 1173 617 820 387

Проведено всеми взрослыми больными койко-дней (тыс.), 2053,2 229,4 495,1 16,1 210,1 376,9 170,1 170,1 119,2

из них лицами трудоспособного возраста 774 114 243 2 38 131 77 86 14

Число коек восстановительного лечения для детей всего 2766 615 219 5 190 377 542 618 200

Проведено всеми больными детьми койко-дней (тыс.) всего 696,3 141,8 60,6 0,6 40,7 134,5 137,9 125,8 54,4

Число мест восстановительного лечения дневного стационара 495 5 190 28 58 75 50 87 22

больничных учреждений для взрослых 143 45 5 24 5 40 7 17 -

для детей

Число мест восстановительного лечения дневного стационара 465 190 106 69* 40 8 36 15

амбулаторно-поликлинического учреждений для взрослых

для детей 1479 936 30 30* 234 153 91 -

Примечание: *- в 2008 году территории СКФО входили в ЮФО.

В составе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, диспансеров и центров имелось отделений (кабинетов) восстановительного лечения - 900, физиотерапевтических - 11907, лечебной физкультуры для взрослых - 3177, рефлексотерапии - 1170.

Несмотря на увеличение числа коек восстановительного лечения в РФ в 2010 году по сравнению с 2005 годом на 1055 единиц как для взрослых (на 390), так и для детей (на 665), обеспеченность населения койками оставалась недостаточной (табл.4).

Таблица 4. Показатели работы коечного фонда по восстановительному лечению (медицинской реабилитации) в РФ и федеральных округах в

2010 г.

Наименование показателя РФ* РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО дфо

Обеспеченность койками на 10 тыс. населения 88,1 0,65 0,40 1,26 0,06 0,91 0,51 0,94 0,74 0,91

Средняя занятость койки в году, дней 324,7 321,7 346,1 318,8 322,0 323,7 345,8 275,7 207,4 342,5

Средняя длительность пребывания больного на койке, дней 12,5 18,2 19,0 24,3 13,5 19,1 16,7' 16,6 9,0 16,1

Оборот койки 25,6 17,7 18,2 13,1 15,0 16,9 20,7 16,6 23,0 19,3

Уровень госпитализации 22,3 0,10 0,06 0,16 0,01 0,14 0,10 0.14 0,12 0,14

РФ* - показатели работы коечного фонда всех профилей по РФ в целом.

Работа койки восстановительного лечения в году была максимальной в ЦФО, ПФО и ДФО и превышала средние значения по РФ соответственно на 24,4; 24,1 и 20,8 дня. Средняя занятость койки в СФО, УФО и СЗФО была ниже средней по РФ соответственно на 114,3; 46 и 2,9 дня и была минимальной в СФО. Средняя длительность стационарного восстановительного лечения в федеральных округах существенно колебалась - от 9,0 дней в СФО до 24,3 дня в СЗФО и превышала среднюю длительность стационарного лечения в лечебно-профилактических учреждениях РФ. В динамике по РФ и всем фе-

деральным округам (кроме СФО) наблюдалось снижение оборота койки, что свидетельствовало о нерациональном использовании коечного фонда, либо о тяжести пациентов, находящихся на восстановительном лечении в стационаре. В РФ в 2010 году медицинскую помощь в стационарах получили 24638889 человек. Из них на стационарное восстановительное лечение было направлено 9763 (0,04%) больных. В этот период число проведенных операций составило 9277266, из общего числа оперированных больных на восстановительное лечение было направлено 56244 (0,6%) пациента.

Полученные данные демонстрируют низкую обеспеченность нуждающихся пациентов медицинской реабилитацией в стационарных условиях.

Очень низким был уровень (частота) госпитализации в дневные стационары: для больничных учреждений восстановительного лечения (взрослые и дети) на 1000 населения он составил 0,08 случая, а для амбулаторно-поликлинических учреждений восстановительного лечения (взрослые и дети) - 0,19 случая. В расчете на 1 человека в год количество мест в дневных стационарах для восстановительного лечения - 0,006.

В 2010 году в РФ число посещений на 1 жителя в год к врачам-физиотерапевтам составило 0,09 (по поводу заболеваний 0,09), к врачам по лечебной физкультуре - 0,03 (0,03), к врачам мануальной терапии - 0,006 (0,06), к врачам-рефлексотерапевтам - 0,009 (0,09). Динамика числа посещений в 2010 году по сравнению с 2005 к врачам-физиотерапевтам, врачам по лечебной физкультуре, врачам мануальной терапии и врачам-рефлексотерапевтам носила отрицательный характер, отмечалось снижение числа посещений на 12,5; 13,6; 38 и 17%, соответственно.

Анализ структуры и показателей деятельности вспомогательных отделений (кабинетов) для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в динамике к 2010 году по сравнению с 2005 годом показал, что их количество уменьшилось: по физиотерапии - на 1080, по лечебной физкультуре - на 393, по рефлексотерапии - на 461, по восстановительному лечению, наоборот, увеличилось на 106.

Укомплектованность медицинскими кадрами, оказывающими помощь по медицинской реабилитации, за последние 3 года имела тенденцию к снижению как в целом по РФ, так и по федеральным округам, особенно это касалось врачей по мануальной терапии, рефлексотерапии, инструкторов по лечебной физкультуре и медицинских сестер по массажу. Коэффициент совместительства врачами по РФ в 2010 году составил от 1,5 для врачей-физиотерапевтов до 1,9 - для врачей по лечебной физкультуре и спорту.

Таким образом, установлено, что в РФ объемы помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации незначительны и, следовательно, для подавляющего большинства нуждающихся пациентов данный вид медицинской помощи остается практически недоступным.

Для разработки научно обоснованных нормативов нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях, прежде всего, необходимо определить объективно существующие закономерности уровня и структуры заболеваемости по обращаемости и госпитализации соответствующего населения.

Уровень общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения РФ в 2010 был равен 1369,6 на 1000 соответствующего населения. Первые три места занимали болезни системы кровообращения - 273,6 обращения на 1000 населения (19 % к общему числу заболеваний), болезни органов дыхания - 205 обращения (14,4 %) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 136,5 обращения (9,6 %). В структуре заболеваемости по обращаемости взрослого населения в различных федеральных округах и субъектах РФ в 2010 году превалировали в основном одни и те же классы болезней - болезни системы кровообращения (22,1-16,0%), болезни органов дыхания (16,8-13,2%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (11,5-9,1%) и болезни мочеполовой системы (9,8-8,3%). По сравнению с другими федеральными округами в СЗФО регистрировался самый высокий уровень заболеваемости на 1000 населения болезнями системы кровообращения (322,8), органов дыхания (235,4), костно-мышечной системы и соеди-

нительной ткани (178,7); в ПФО - болезнями мочеполовой системы (141,1), глаза и его придаточного аппарата (128,6), кожи и подкожной клетчатки (58,9), уха и сосцевидного отростка (44,8); в СФО - болезнями системы пищеварения (129,3), эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (72,1); в ДФО - травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин (101,2); в УФО - беременности, родам и послеродового периода (74,0), некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями (56,8); в ЮФО - новообразованиями (56,9, включая злокачественные - 37,7); в СКФО - болезнями нервной системы (57,1).

Анализ расчетных показателей отклонения уровня общей заболеваемости в федеральных округах по классам, группам и отдельным заболеваниям от среднего показателя по РФ в 2010 году выявил, что в СЗФО, ПФО и СФО она была выше, чем в РФ, а в ЦФО, ЮФО, УФО и ДФО - ниже; в СКФО общая заболеваемость была наименьшей.

Анализ представленных данных показал, что за последние годы наблюдался рост как общей заболеваемости по обращаемости, так и заболеваемости, установленной впервые в жизни, причем рост общей заболеваемости опережал рост заболеваемости, установленной впервые в жизни. Данный факт свидетельствует о росте и распространенности хронических заболеваний у взрослого населения. Это обстоятельство предполагает повышение потребности в стационарной и амбулаторной медицинской реабилитации больных, внедрение современных реабилитационных технологий, что должно учитываться при планировании сети учреждений здравоохранения.

Уровень госпитализации взрослого населения РФ в 2010 был равен 206,1 на 1000 взрослого населения. Первые три места по уровню госпитализаций занимали болезни системы кровообращения - 44,1 случаев (21,4 % к общему числу госпитализаций), беременность, роды и послеродовые осложнения - 36,3 случая (17,6 %), болезни мочеполовой системы - 19,1 случая (9,3 °/о) и болезни органов пищеварения - 19,1 случая (9,3%). Распределение

классов болезней в структуре госпитализации отличалось от таковой по обращаемости. В составе госпитализированных больных в федеральных округах первое и второе места делили болезни системы кровообращения (от 17,7% в ДФО до 22 % в ЦФО) и беременность, роды и послеродовый период (от 15,2 % в ЦФО и СЗФО до 21,2 % в СКФО), причем в пяти федеральных округах болезни системы кровообращения занимали первое место; третье и четвертое места - болезни органов пищеварения (от 7,7 % в ДФО до 9,5 % в ЦФО) и болезни мочеполовой системы (от 8,3 % в СЗФО и ДФО до 9,7 % в ЮФО). Затем по убыванию регистрировались травмы, отравления и последствия внешних причин, новообразования, болезни органов дыхания, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, инфекции и паразитарные болезни. Остальные классы болезней имели в структуре госпитализации менее 4 %.

В федеральных округах имелись отклонения показателя уровня госпитализации от среднего показателя по России по всем классам болезней и отдельным заболеваниям, отклонения варьировали от 0,94 в ЦФО до 1,07 в СФО. Частота госпитализации была выше среднероссийской в ЮФО, СКФО, ПФО и СФО, в ЦФО, СЗФО, ниже - в УФО и ДФО. Превышение в ряде федеральных округов удельного веса числа госпитализаций по некоторым классам болезней по сравнению с РФ предполагает необходимость реализации комплексных превентивных мер на региональном и муниципальном уровнях.

Полученные данные о различии уровня и структуры заболеваемости по обращаемости и госпитализации в федеральных округах указывают на необходимость адаптации федеральных нормативов объемов помощи в регионах.

Наиболее высокий уровень заболеваемости по обращаемости отмечался в возрасте 70 лет и старше (2595,7 на 1000 взрослого населения). Наименьшая заболеваемость приходилась на группы 30-39 лет (843,6) и 18-29 лет (868,1) (рис. 1).

2595,7

I 2079,3 ш

1143,3 868,1 843 6 ^^ш^т я я Ш 1558,8 р

4: I

13-29 лет ЗО-ЗЭ лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет

Рис. 1. Показатели заболеваемости по обращаемости взрослого населения РФ разных возрастных групп на 1 ООО соответствующего населения.

В классе новообразования в возрастных группах от 18 до 49 лет преобладали доброкачественные новообразования, а у лиц от 50 лет и старше -злокачественные. В классе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ в возрастных группах до 50 лет болезни щитовидной железы преобладали над сахарным диабетом. В классе болезней нервной системы вторичный паркинсонизм чаще встречался у лиц старше 60 лет. Среди эпизодических расстройств в возрастных группах до 60 лет чаще наблюдались эпилепсия и эпилептический статус, а после 60 лет - приходящие транзиторные церебральные ишемические расстройства. Энцефалопатии превалировали у лиц в возрасте от 60 лет и старше. В классе болезней глаза и его придаточного аппарата в молодом возрасте преобладали болезни конъюнктивы, а в старших возрастных группах - болезни сосудистой оболочки и сетчатки, а также катаракта, глаукош и болезни зрительного нерва. В классе болезней системы кровообращения заболеваемость ишемической болезнью сердца и церебральными болезням заметно нарастала в возрасте от 40 лет. Среди болезней органов дыханш с возрастом преобладали хронический ринит, назофарингит и фарингит, хроническая обструктивная болезнь легких, а хронические болезни миндалин и аденоидов, астма уменьшались. Болезни желчного пузыря, желчевыводяхцих путей и поджелудочной железы встречались уже у лиц молодого возраста, но чаще после 30 лет. Дорсопатии были

актуальны для взрослого населения в любом возрасте. Среди артропатий воспалительные артропатии были характерны для возрастных групп до 50 лет, а артрозы с 18 до 70 лет и старше увеличивались почти в 2 раза. В классе болезней мочеполовой системы гиперплазия предстательной железы преобладала у мужчин старше 60 лет, сальпингиты и оофориты практически не регистрировались у женщин к 50 годам, тогда как другие болезни влагалища и вульвы имели высокий процент во всех возрастных группах и с возрастом имели тенденцию к увеличению. Выпадение матки и влагалища были актуальны в возрасте от 50 лет, а эрозия и эктропион шейки матки после 40 лет практически отсутствовали. Среди травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних факторов с возрастом увеличивались переломы, но до 50 лет преобладал переломы нижних конечностей, а после 50 лет - переломы верхней конечности.

В целом было отмечено нарастание частоты госпитализации по мере увеличения возраста и связанных с этим изменений физиологических особенностей. Наибольшее число госпитализаций на тысячу взрослого населения регистрировалось в возрастной группе 70 лет и старше (413,8 на 1000 взрослого населения), наименьшее - в группах 30-39 (144,7) и 40-49 (143,6) лет (рис. 2).

27.5.5

2<М,2

|17в,В

144.7 1ДЗ.Б

1 !' .1

12-29 лет 30-39 лет до-дэ лет БО-59 лет 60-6Э лет 70 лет

Рис. 2. Показатели госпитализация взрослого населения РФ разных возрастных групп на 1000 соответствующего населения.

В классе новообразования при госпитализации в возрастных группах от 18 до 49 лет преобладали доброкачественные новообразования, начиная с 50 лет - злокачественные. В классе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ во всех возрастных группах по числу госпитализаций преобладал сахарный диабет, начиная с 40 лет - инсулинне-зависимый. В классе болезней нервной системы среди эпизодических расстройств в возрастных группах после 50 лет чаще госпитализировались больные с преходящими транзиторными церебральными ишемическими приступами. Наибольший уровень госпитализаций по поводу расстройств вегетативной нервной системы отмечался в группе 18-29 лет. Госпитализация по поводу энцефалопатий была наибольшей в старших возрастных группах. Возрастной фактор имел решающее значение в формировании показателей госпитализации населения при всех заболеваниях глаза и его придаточного аппарата. В молодом возрасте превалировали болезни конъюнктивы, а в старших возрастных группах - болезни сосудистой оболочки и сетчатки, катаракта и глаукома. Уровень госпитализации по поводу болезней уха и сосцевидного отростка по отдельным нозологическим формам имел незначительные колебания среди лиц различного возраста. В классе болезней системы кровообращения наиболее частая госпитализация отмечалась у больных ишемической болезнью сердца, особенно с 50 лет, по сравнению с предыдущей возрастной группой она увеличивалась почти в 2 раза. Во всех возрастных группах среди госпитализаций по поводу ИБС преобладала стенокардия, по поводу цереброваскулярных болезней - инсульты и гипертензивная энцефалопатия, которые появлялись в возрасте 30 лет и в последующих возрастных группах их частота увеличивалась. Среди болезней органов дыхания наиболее высокий уровень госпитализации по поводу хронических болезней миндалин и аденоидов, перитонзилярного абсцесса отмечался в группе 18-29 лет, а по поводу хронического бронхита, эмфиземы и хронической обструк-тивной болезни легких частота госпитализации увеличивалась, начиная с 40 лет. У лиц молодого возраста наибольший уровень госпитализации по поводу

болезней органов пищеварения был отмечен при болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время как в старших возрастных группах при госпитализации чаще встречались болезни желчного пузыря, желче-выводящих путей и поджелудочной железы. В классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, начиная с 40 лет, наибольшая госпитализация отмечалась при дорсопатиях. Существенную возрастную динамику имела госпитализация при артрозах, показатель госпитализации появлялся в группе 40-49 лет и увеличивался в 2 раза в группе 70 лет и старше. По поводу болезней мочеполовой системы во всех возрастных группах высокий уровень госпитализации отмечался при тубулоинтерстициальных болезнях почек и мочекаменной болезни. Госпитализация по поводу гиперплазии предстательной железы нарастала после 50 лет и увеличивалась к 70 годам более чем в 8 раз. Воспалительные болезни женских тазовых органов преобладали в первых трех возрастных группах, госпитализация была обусловлена преимущественно сальпингитами и оофоритами. В группе 40-49 лет преобладала госпитализация по поводу невоспалительных болезней женских половых органов преимущественно за счет эндометриоза, нарушения менструальной функции, а в группе 50-59 лет - по поводу выпадения женских половых органов, нарушения менструальной функции и аномальных кровотечений из матки и влагалища. Наиболее высокий уровень госпитализации по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в первых трех возрастных группах отмечался у больных с внутричерепной травмой и ее последствиями, последствиями травмы спинного мозга, периферических нервов. Госпитализация по поводу переломов отмечалась во всех возрастных группах, но чаще в 30-39 лет и после 60 лет.

Полученные данные свидетельствуют, что результаты углубленного анализа заболеваемости по обращаемости и госпитализации по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям в разрезе различных возрастных групп необходимо учитывать при определении нуждаемости в медицинской реабилитации, в том числе проводимой в амбулаторных и стацио-

нарных условиях.

Среди изученных десяти классов болезней наибольшая нуждаемость в амбулаторной медицинской реабилитации (далее - нуждаемость в AMP) установлена при болезнях системы кровообращения - 710,8 посещений на 1000 взрослого населения (34%). При болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани она составила 387,7 посещений (18%), болезнях органов дыхания -196,6 (9%), болезнях мочеполовой системы - 183,9 (8,7%), болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ - 166,6 (8%), болезнях органов пищеварения - 133,1 (6,3%), травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин - 128,0 (6%), болезнях нервной системы - 76,1 (4%), болезнях уха и сосцевидного отростка - 66,4 (3%), болезнях глаза и его придаточного аппарата -57,7 (2,7%) (рис. 3).

в Болезни эндокринной системы д Болезни глаза и его придпточного аппарата

■ Болезни системы кровообращения □ Болезни мочеполовой системы в Болезни органов пищеварения

и Болезни нервной системы а Болезни уха и сосцеыидного отростка . с Болезни органов дыхания к Болезни костно-мышечной системы в Травмы, отравления

Рис. 3. Структура нуждаемости (в %) взрослого населения РФ в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.

Изучение нуждаемости в AMP пациентов разных возрастных групп по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям показало, что наибольшее число лиц, нуждавшихся в AMP, приходилось на старшие возрастные группы 60-69 лет (3917,5 посещений на 1000 населения) и 70 лет и старше (4716,9), наименьшее - на возрастную группу 18-29 лет (832,2). Подобная динамика была связана с тем, что в старших возрастных группах

отмечалось увеличение числа заболеваний, требующих проведения медицинской реабилитации.

Анализ структуры нуждаемости в AMP в различных возрастных группах показал, что классы болезней и отдельные заболевания в них распределены неодинаково. В возрастных группах 18-29 и 30-39 лет первые три места занимали болезни органов дыхания, болезни мочеполовой системы и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. В возрастной группе 40-49 лет - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни системы кровообращения и болезни органов дыхания. В последующих трех возрастных группах на первом месте стояли болезни системы кровообращения, на втором - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, на третьем месте - в группах 50-59 лет и 70 лет и старше - болезни мочеполовой системы, а в группе 60-69 лет - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.

Анализ показателей нуждаемости в AMP в зависимости от возраста дали возможность определить наиболее часто встречающиеся болезни и отдельные заболевания в каждой из возрастных групп и отметить общие тенденции нуждаемости в медицинской реабилитации. Так, в классе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ в первых трех возрастных группах преобладала нуждаемость в AMP при болезнях щитовидной железы, а с 50 лет и старше - при сахарном диабете, особенно инсулиннезависимом. В классе болезней нервной системы во всех возрастных группах в AMP больше всего нуждались больные с расстройствами вегетативной нервной системы и поражениями отдельных нервов, нервных корешков и сплетений. В классе болезней глаза и его придаточного аппарата - с болезнями сосудистой оболочки, а с 60 лет и старше — с глаукомой. В классе болезней уха и сосцевидного отростка во всех возрастных группах - с острыми и хроническими средними отитами, а с 50 лет нарастала нуждаемость больных с кондуктивной и нейросенсорной потерей слуха. В классе болезней системы кровообращении во всех возрастных группах нуждаемость

в AMP была наибольшей при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением. В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет среди больных ишемической болезнью сердца преобладала стенокардия. Среди цереброва-скулярных болезней в двух старших возрастных группах чаще в AMP нуждались больные с гипертензивной энцефалопатией и церебральным атеросклерозом. Во всех возрастных группах в классе болезней органов дыхания нуждаемость в AMP была наибольшей при хронических болезнях нижних дыхательных путей, причем в группе 18-29 лет наибольшее значение имела астма, а в других возрастных группах — хронический и неуточненный бронхит, эмфизема и только в группе 70 лет и старше — другая хроническая обструктив-ная легочная, бронхоэктотическая болезнь. В классе болезней органов пищеварения в структуре нуждаемости в AMP во всех возрастных группах среди болезней желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали гастрит и гас-тодуоденит. Во всех возрастных группах в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в AMP чаще нуждались больные с деформирующей дорсопатией и артрозами. В классе болезней мочеполовой системы наибольшая нуждаемость отмечалась в группах 18-29 и 30-39 лет по поводу сальпингитов и оофоритов, в группе 40-49 лет - нарушений менструального цикла, в группе 50-59 лет - менопаузы и климактерического состояния, в группах 60-69 и 70 лет и старше - гиперплазии предстательной железы. В классе травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин во всех группах по нуждаемости в AMP ведущее место занимали переломы, среди которых в первых трех возрастных группах преобладали переломы нижних конечностей, а в последних трех возрастных группах - переломы верхней конечности.

Наибольшее число обращений для проведения AMP в РФ было установлено при болезнях системы кровообращения (236,2'обращений на 1000 взрослого населения). Затем по убывающей - при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (129,2), болезнях органов дыхания (65,5), болезнях мочеполовой системы (61,2), болезнях эндокринной сис-

темы (55,5), болезнях органов пищеварения (44,6), травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (36,4), болезнях нервной системы (25,4), болезнях уха и сосцевидного отростка (22,1), болезнях глаза и его придаточного аппарата (19,5).

Уровень и структура обращаемости для проведения медицинской реабилитации по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям в целом по РФ и во всех возрастных группах имели такие же закономерности, как и нуждаемости в AMP. В большинстве возрастных групп высокая доля больных, нуждающихся в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, регистрировалась в классах болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, системы кровообращения.

В условиях нарастания доли старших возрастных групп в составе населения РФ, изменения уровня и структуры заболеваемости взрослого населения, сохранения высокого уровня госпитализации в государственные (муниципальные) медицинские организации (в 2010 году - 21,6 госпитализаций на 100 человек населения) с целью оказания дорогостоящей медицинской помощи в условиях стационара остро стоит вопрос о необходимости определения нуждаемости населения в медицинской реабилитации в стационарных условиях и разработке нормативов объемов стационарной помощи по медицинской реабилитации, ее ресурсного обеспечения. Осуществление медицинской реабилитации непосредственно после лечения острых заболеваний, обострения хронических заболеваний, травм и операций позволит разделить стационарные койки по интенсивности лечебно-диагностического процесса, сократить сроки пребывания больного на наиболее дорогостоящих койках для интенсивного лечения путем его перевода на этап стационарной медицинской реабилитации. Кроме того, учитывая неодинаковый возрастной состав регионов РФ, знание о преимущественной заболеваемости населения различных возрастных групп, а также необходимых условий проведения медицинской реабилитации, позволит разворачивать сеть медицинских учреждений с учетом потребности конкретного регио-

на в койках того или иного профиля.

Среди восьми изученных классов болезней установлено, что нуждаемость в стационарной медицинской реабилитации (далее - нуждаемость в СМР) наибольшая при болезнях кровообращения - 242,4 случая на 10000 взрослого населения (57%). Нуждаемость в СМР при других классах болезней составила: при болезнях органов дыхания - 54,2 (12%), болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани - 44,8 (10%), болезнях органов пищеварения - 27,2 (6%), травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин - 22,9 (5%), болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ - 20,3 (4,7%), болезнях нервной системы - 12,9 (3%), болезнях мочеполовой системы -10,0 (2%) (рис. 4).

и Болезни эндокринной системы ■ Болезни системы кровообращения □ Болезни органов пищеварения а Болезни мочеполовой системы

□ Болезни нервной системы к Болезни органов дыхания гя Болезни костно-мышечной системы а Травмы, отравления

Рис. 4. Структура нуждаемости (госпитализация) взрослого населения РФ в медицинской реабилитации в стационарных условиях.

Оценка нуждаемости в СМР по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям с учетом возраста пациентов показала наличие определенных различий в разных возрастных группах. Наибольшее число лиц, нуждавшихся в СМР, приходилось на старшие возрастные группы 60-69 лет (874,7 случаев на 10000 взрослого населения) и 70 лет и старше (1346,3 случаев), наименьшее - на возрастную группу 18-29 лет (106,2 случая). При

32

этом в группе 18-29 лет первые три места занимали болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения и травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. В группе 30-39 лет -болезни органов дыхания, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин и болезни органов кровообращения. В последующих четырех группах на первом месте стояли болезни системы кровообращения, второе и третье место делили болезни органов дыхания и болезни костно-мышечной системы, и лишь в группе 6069 лет болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ вышли на третье место, а болезни костно-мышечной системы - на четвертое.

Во всех возрастных группах в классе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ преобладала нуждаемость в СМР у больных с сахарным диабетом, среди которого ведущее место занимал инсулиннезависимый сахарный диабет. В классе болезней нервной системы в трех последних возрастных группах наибольшая нуждаемость в СМР отмечалась при эпизодических и параксизмальных расстройствах нервной системы, среди которых превалировали преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы. Во всех возрастных группах, кроме первой, в классе болезней системы кровообращения преобладала нуждаемость в СМР у больных с ишемической болезнью сердца, особенно стенокардией. Все больные с цереброваскулярной болезнью нуждались в СМР, среди них наибольший удельный вес приходился на больных с инсультами и гипертензив-ной энцефалопатией. Больные с болезнями органов дыхания во всех возрастных группах в большей степени нуждались в СМР при пневмонии и хронических болезнях нижних дыхательных путей, среди которых наибольшее значение имела астма. В классе болезней органов пищеварения в структуре нуждаемости в СМР во всех возрастных группах преобладали болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, из которых ведущее место занимали язвенная болезнь и болезни поджелудочной железы. Все больные в классе бо-

лезней костно-мышечной системы и соединительной ткани нуждались в СМР, чаще по поводу дорсопатий и артропатий, среди которых преобладали артрозы. Во всех группах в классе болезней мочеполовой системы отмечалась высокая нуждаемость в СМР по поводу тубулинтерстициальных болезней почек. В классе травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин во всех группах по нуждаемости СМР ведущее место занимали внутричерепная травма и переломы, среди которых превалировали переломы нижних конечностей.

Доля больных, нуждавшихся в СМР, в большинстве возрастных групп была наибольшей в классах болезней системы кровообращения, эндокринной системы, органов дыхания и костно-мышечной системы.

Определено, что наибольшее количество реабилитационных коек на 10000 населения РФ требовалось больным с болезнями системы кровообращения - 12,1 на 10000 взрослого населения (56% от всех реабилитационных коек), органов дыхания - 2,7 (12%) и костно-мышечной системы и соединительной ткани-2,3 (10,6%).

По данным ВОЗ, 45-50% от общего числа больных, лечившихся в амбулаторных условиях, и 20-25% от общего числа больных, лечившихся в стационарных условиях, нуждаются в медицинской реабилитации.

В результате проведенных нами исследований установлено, что доля больных, нуждавшихся в амбулаторной медицинской реабилитации, составила 50,8% от всех лечившихся амбулаторно больных, а доля больных, нуждавшихся в стационарной медицинской реабилитации - 21,1% от всех лечившихся в стационаре больных. Показатель обращаемости населения для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях равен 695,8 случая на 1000 населения, показатель числа посещений к врачу по медицинской реабилитации - 2106,8 посещения на 1000 взрослого населения при условии средней длительности пребывания на амбулаторном этапе медицинской реабилитации в течение 14,1 дня. Показатель ежегодной нуждаемости в стационарной медицинской реабилитации в среднем составил 434,6

на 10000 населения, число коек - 21,9 на 10000 населения при условии средней длительности пребывания на реабилитационной койке 17,1 дня и функционировании койки 340 дней в году.

Рассчитанные данные о доли больных, нуждавшихся в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации соответственно от всех лечившихся амбулаторно и стационарно больных по каждому классу, группе болезней и отдельному заболеванию, представляют собой коэффициенты, которые позволяют определить нормативы нуждаемости в этом профиле медицинской помощи на основе обращений, госпитализации и численности населения любого региона.

Вопросы определения ресурсного обеспечения в части нормативов объемов амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации делают систему медицинской реабилитации более эффективной, что позволит обеспечить сбалансированность объемов государственных гарантий оказания населению медицинской помощи, повысить эффективность использования коечного фонда (улучшить работу койки, увеличить оборот койки, снизить среднюю длительность пребывания в стационаре и продолжительность временной нетрудоспособности), а также увеличить качество и трудоспособный период жизни населения страны за счет снижения инвалидности. Знание нормативных показателей необходимой медицинской реабилитации позволит разворачивать сеть медицинских учреждений (структурных подразделений) с учетом потребности конкретного региона.

ВЫВОДЫ

1. Существующее нормативно-правовое обеспечение системы медицинской реабилитации не в полной мере решает задачи регулирования механизмов реализации организационных, информационных, экономических и кадровых аспектов в этой сфере, продолжают действовать нормативные акты, вступающие в противоречие с действующим Порядком организации медицинской реабилитации. Существует потребность в первоочередных мерах по разработке нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность

35

врача по медицинской реабилитации, организацию санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации, медицинские показания и противопоказания для направления пациентов на амбулаторную и стационарную медицинскую реабилитацию, стандарты медицинской реабилитации в разных условиях ее проведения.

2. Данные федерального статистического наблюдения недостаточны для оценки современного состояния системы медицинской реабилитации. Взрослое население РФ не обеспечено медицинской реабилитацией в силу недостаточного числа медицинских организаций реабилитационного профиля и их несоответствия уровню и распространенности заболеваемости взрослого населения в разных регионах страны. В РФ на 1 профильную медицинскую организацию (структурное подразделение) приходится в среднем 262 318,9 человек (от 188 198,0 в СЗФО до 898 842,9 в ДФО). Помощь по медицинской реабилитации доступна населению менее половины (41%) субъектов РФ.

3. Нуждаемость в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (число посещений к врачу по медицинской реабилитации) по десяти изученным классам болезней зависит от класса болезней (наибольшая при болезнях системы кровообращения - в среднем 710,8 посещений на 1000 взрослого населения, костно-мышечной системы и соединительной ткани - 387,7, органов дыхания - 196,6; наименьшая при болезнях глаза и его придаточного аппарата - 57,7, уха и сосцевидного отростка - 66,4) и возраста пациентов (наибольшая в возрастных группах 70 лет и старше - 4716,9, 60-69 лет -3917,5; наименьшая в возрастной группе 18-29 лет - 832,2 посещения на 1000 населения соответствующего возраста).

4. Нуждаемость в медицинской реабилитации в стационарных условиях (число случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации) по восьми изученным классам болезней также зависит от класса болезней (наибольшая при болезнях системы кровообращения - в среднем 242,4 случая на 10000 взрослого населения, органов дыхания - 54,2, костно-мышечной

системы и соединительной ткани - 44,8; наименьшая при болезнях нервной системы - 12,9 случая, мочеполовой системы - 10,0) и возраста пациентов (наибольшая в возрастных группах 70 лет и старше - 1346,3, 60-69 лет - 874,7; наименьшая в возрастной группе 18-29 лет - 106,2 случая на 10000 населения соответствующего возраста).

5. В медицинской реабилитации на амбулаторном этапе нуждаются 50,8% от всех лечившихся амбулаторно пациентов. Рекомендуемые объемы медицинской помощи по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях для взрослого населения РФ составляют: показатель числа посещений к врачу по медицинской реабилитации - 2106,8 посещений на 1000 взрослого населения, показатель обращаемости для проведения медицинской реабилитации населения - 695,8 случая на 1000 населения, при средней длительности амбулаторного этапа медицинской реабилитации -14,1 дня.

6. В медицинской реабилитации на стационарном этапе нуждаются 21,1% от всех лечившихся в стационаре пациентов. Рекомендуемые объемы медицинской помощи в медицинской реабилитации в стационарных условиях для взрослого населения РФ составляют: показатель госпитализации на койки круглосуточного пребывания - 434,6 на 10000 населения, число коек -21,9 на 10000 населения, при средней длительности пребывания на реабилитационной койке 17,1 дня и функционировании койки 340 дней в году.

7. Наибольшая потребность в реабилитационных койках регистрируется при болезнях системы кровообращения (12,1 койки на 10000 населения, что составляет больше половины всех коек - 54,8 %), болезнях органов дыхания (2,7 на 10000 населения - 12,3 %) и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (2,3 на 10000 населения -10,5%).

8. Разработанная форма отраслевой статистической отчетности «Сведения о деятельности учреждений здравоохранения по медицинской реабилитации» предоставляет объективные данные для проведения анализа сети, кадров, видов и объемов услуг медицинских организаций (структурных подразделений) по медицинской реабилитации.

9. Разработанная методика расчета потребности взрослого населения в медицинской реабилитации с учетом заболеваемости населения и медицинских показаний для ее проведения обеспечивает научно обоснованные показатели потребности населения в медицинской реабилитации на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, определяет необходимые изменения в структуре сети медицинских организаций (их подразделений), оказывающих помощь по медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях (коечная сеть, профиль коечного фонда).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перечень действующих приказов, подлежащих отмене в связи с законодательным закреплением понятия «медицинская реабилитация»: от 09.03.2007 № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине», от 01.07.2003 № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации», от 06.08.1981 № 826 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь, больниц (отделений) восстановительного лечения», от 10.05.1983 № 548 «Об утверждении положения о больнице (отделении) долечивания» и др.

2. Предложения по внесению изменений в Порядок организации медицинской реабилитации: привести этапы медицинской помощи по медицинской реабилитации в соответствие с видами (первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная, паллиативная) медицинской помощи, включая этап санаторно-курортного лечения, условиями (амбулаторные, стационарные, дневной стационар) и формами (плановая) их оказания; ввести должность врача по медицинской реабилитации в рекомендуемые штатные нормативы всех отделений и центров медицинской реабилитации; дополнить «правилами организации деятельности врача по медицинской реабилитации» с указанием его взаимодействия с другими специалистами.

3. Перечень документов, которые необходимо разработать и принять в

38

первоочередном порядке: медицинские показания и противопоказания для медицинской реабилитации на всех этапах и условиях проведения и определить их в качестве критерия отбора на медицинскую реабилитацию, стандарты медицинской реабилитации, внесение в Номенклатуру врачебных специальностей специальности «медицинская реабилитация», образовательный стандарт и учебные программы подготовки врачей по медицинской реабилитации в системе высшего (клиническая ординатура) и дополнительного профессионального образования (с выдачей сертификата «врач по медицинской реабилитации», дающего право для осуществления медицинской деятельности в должности «врач по медицинской реабилитации», квалификационные требования к врачу по медицинской реабилитации, образовательный стандарт и трехгодичные учебные программы для подготовки лиц со средним медицинским образованием по специальности «физиотерапия» (бакалавриат).

4. Расчет потребности в медицинской реабилитации проводится с учетом рассчитанной доли нуждающихся в реабилитации от всех лечившихся амбулаторно и стационарно больных на основании данных о заболеваемости населения из форм федерального статистического наблюдения №№ 12 и 14 и численности населения конкретной территории с использованием предложенного алгоритма расчетов. При этом можно рассчитать следующие показатели: количество нуждающихся в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях по классам и некоторьм нозологическим формам болезней (на 1000 населения); планируемое число дней для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (на 1000 населения); количество нуждающихся в медицинской реабилитации в стационарных условиях по классам и некоторым нозологическим формам болезней (на 1000 населения); планируемое число койко-дней для проведения медицинской реабилитации (на 1000 населения); потребность в койках круглосуточного пребывания для проведения медицинской реабилитации (на 1000 населения).

5. Разработанная форма отраслевой статистической отчетности содержит сведения о деятельности учреждения здравоохранения по медицинской

реабилитации: общие сведения об учреждении, штаты учреждения (отделения) медицинской реабилитации на конец отчетного периода, показатели деятельности стационара (состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения), коечный фонд и его использование, показатели деятельности поликлиники, амбулаторно-поликлинического отделения медицинской реабилитации учреждения здравоохранения, перечень и показатели деятельности лечебных и диагностических отделений (кабинетов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прилнпко Н.С., Разумов А.Н. Совершенствование организации этапностн и преемственности лечения больных в учреждениях здравоохранения. Вестник восстановительной медицины. 2009; 5:13-16.

2. Прилнпко Н.С., Шакула A.B. Об утверждении профильной комиссии по специальности восстановительная медицина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Вестник восстановительной медицины. 2009; 5:19-21.

3. Прилнпко Н.С., Бобровницкий И.П. О путях совершенствования организации помощи по восстановительной медицине. Вестник РУДН, серия медицина. 2010; 2:105-110.

4. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Стандартизация как основа создания нормативно-правовой базы по восстановительной медицине. Вестник восстановительной медицины. 2010; 2: 7-10.

5. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Потребность населения в помощи по восстановительной медицине. Вестник восстановительной медицины. 2010; 4: 2-4.

6. Прилипко Н.С. Нормативно-правовая база по восстановительной медицине. Вестник РУДН, серия медицина. 2010; 4:104-109.

7. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Особенности распределения потребности взрослого населения в восстановительном лечении по федеральным округам на территории России. Вестник восстановительной медицины. 2010; 6: 5-7.

8. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Изучение потребности в медицинской помощи на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения. Вестник восстановительной медицины. 2011; 1: 5-7.

9. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Формы государственной статистической отчетности в оптимизации отчета по медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2011; 6: 2-6.

Ю.Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Анализ нормативно-правовой

базы по номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в сфере медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2012; 1: 2-4.

11. Прилипко Н.С. Показатели статистической отчетности как критерий оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Военно-медицинский журнал. 2012; 7: 53-54.

12. Прилиико Н.С., Поважная E.JI. Анализ работы реабилитационных медицинских учреждений здравоохранения Российской Федерации. Вестник восстановительной медицины. 2012; 4: 2-4.

13. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н., Поважная E.JI. Показатели госпитализации взрослого населения различных возрастных групп как основа определения нуждаемости в восстановительном лечении. Вестник восстановительной медицины. 2012; 6: 2-7.

14. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Возрастные аспекты госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания. Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населення.2013;1.иКЬ:11«р/Л'е$ешк. mednet.ru/content/view/457/30/ Iang.ru/.

15. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н., Руголь JI.B. Анализ повозрастной заболеваемости взрослого населения как первый этап определения его нуждаемости в медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2013; 2: 2-9.

16. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Потребность взрослого населения в медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2013; 3: 2-7.

17. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Возрастные аспекты заболеваемости взрослого населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения. Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 4. URL: http//vestnik. mednet.ru/content/view/497/30/ lang.ru/.

18. Прилипко Н.С., Разумов А.Н. Научно-практические и организационные аспекты восстановительной медицины. Вкн.: 8-ой всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, физиотерапии и курортологии «РеаСпоМЕд». М.; 2008: 2527.

19. Прилипко Н.С. Информационно-обучающие направление в восстановительной медицине. Вкн. 8-ой всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, физиотерапии и курортологии «РеаСпоМЕд». М.; 2008: 28-30.

20. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Михайлов В.И., Ершова JI.A., Прилипко Н.С. Научное обоснование организации восстановительного лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование;. 2008; 2: 13-19.

21. Прилипко Н.С. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи по мануальной терапии. В кн.: Материалы IV Всероссийского съезда

врачей мануальной терапии «Актуальные вопросы мануальной терапии» М • 2009:37-39. ' ''

22. Прилипко Н.С. О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине. В кн.: VI Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2009». I Научный съезд Российского общества врачей восстановительной медицины. М.; 2009: 164-165.

23. Прилипко Н.С., Шакула A.B., Гозулов A.C. Профильная комиссия по специальности «Восстановительная медицина» Минздравсоцразвития РФ и научно-технический совет общества врачей восстановительной медицины. В кн.: Доклады 2 Научно-практической конференции с международным участием «Алтайский биофармацевтический кластер: развитие отечественного рынка пантовой продукции. Состояние, проблемы задачи», г. Бийск- 2009.46-48.

24. Прилипко Н.С. Нормативно-правовая база по восстановительной медицине. В кн.: Материалы Всероссийского форума «Здравница-2010» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». М.; 2010: 131.

25. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Стандартизация как основа создания нормативно-правовой базы по восстановительной медицине. В кн.: Материалы Всероссийского форума «Здравница-2010» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации» М ■ 2010: 131-132. ' ''

26. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений восстановительной медицины. Проблемы восстановительной медицины. 2011; 1-2: 18-24.

цины. Проблемы восстановительной медицины. 2011; 1-2: 18-24.

27. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Стандартизация как основа повышения качества медицинской реабилитации. В кн.: Материалы V научно-практической конференции с международным участия «Клиническая спортивная реабилитация». М.; 2011: 45-46.

28. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. Аспекты повышения качества медицинской реабилитации. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». М.; 2011: 139-140.

29. Прилипко Н.С., Большакова TjM. Об организации помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курфтаого дела в Российской Федерации» М.; 2011: 140-141.

30. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Стандартизация как основа повышения качества медицинской реабилитации. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации» М • 2011142-143.

31. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Изучение потребности населения

в специализированной помощи по восстановительной медицине в Российской Федерации. В кн. Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». М.; 2011: 143-144.

32. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Особенности распределения потребности взрослого населения в восстановительном лечении и медицинской реабилитации по Федеральным округам на территории России. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Феде-рации».М.; 2011: 144-145.

33. Прилипко Н.С., Шакула A.B., Большакова Т.М. Опыт разработки организационно-методических основ и стандартизации в сфере медицинской реабилитации. В кн.: Сборник трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВМиК» «Исторические вехи, состояние и перспективы развития основных направлений деятельности Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии». М.; 2011: 63-69.

34. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Изучение потребности медицинской помощи на этапах восстановительного лечения и реабилитации наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения. Санаторно-курортная организация: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы. 2011; 5/6:57-61.

35. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Перечень основных документов, регламентирующих деятельность учреждений и их структурных подразделений в сфере медицинской реабилитации. История вопроса. Санаторно-курортная организация: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы. 2011; 7:4-9.

36. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Стандартизация как критерий качества организации службы по медицинской реабилитации. Санаторно-курортная организация: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы. 2011; 11:55-57.

37. Прилипко Н.С., Линок В.А. Стандартизация как основа создания нормативно-правовой базы по медицинской реабилитации. В кн.: VIII Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». М.; 2012: 122-124.

38. Стародубов В.И., Прилипко Н.С., Бантьева М.Н., Поважная E.JL, Сон И.М. Методика определения потребности взрослого населения в медицинской реабилитации: Методические рекомендации №54/13. М: РНЦ МРиК, ЦНИИОИЗ; 2013.

39. Прилипко Н.С. Рекомендуемые объемы помощи взрослому населению Российской Федерации по медицинской реабилитации. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». Сочи; 2013: 154-155.

40. Прилипко Н.С., Поважная E.JL, Сон И.М. Повозрастной анализ заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения Российской Федера-

ции. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011». «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». Сочи; 2013: 154-156.

41. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л., Сон И.М. Повозрастной анализ гос-питализаци взрослого населения в Российской Федерации. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тен-

Сочи120^ 3 Т5 6 Т5 7 ВЫ РаЗВИТИЯ КУР°РТН0Г0 Дела в Российской Федерации».

42. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. Определение нуждаемости взрослого населения Российской Федерации в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. В кн: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». Сочи; 2013: 157.

43. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. Определение обращаемости взрослого населения Российской Федерации для проведения в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». Сочи; 2013: 158-159.

44. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. Коэффициент потребности взрослого населения Российской Федерации в медицинской реабилитации в условиях стационара. В кн.: Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». Сочи; 2013: 159-160.

45. Прилипко Н.С., Поважная Е.Л. Определение нуждаемости взрослого населения Российской Федерации в медицинской реабилитации в стационарных условиях. В кн.: Материалы Международного научного кошресса «Здравница-2011» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации». Сочи; 2013: 160-161.

46. Айрапетова Н.С., Барнацкий В.В., Гайдарова А.Х., Курникова И.А Кияткин В .А., Прилипко Н.С., Сичинава Н.В, Филимонов P.M. Показания и противопоказания для направления больных на медицинскую реабилитацию в амбулаторных и стационарных условиях. Российский Журнал Восстановительной Медицины. 2013; 2: 6-9. URL: http://ri-rm.ru/2 nomer.

47. Стародубов В.И., Прилипко Н.С., Бантьева М.Н., Поважная Е.Л., Сон И.М. Методика определения потребности взрослого населения в медицинской реабилитации. Менеджер здравоохранения. 2013; 4: 41-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО - Российская Федерация - Центральный федеральный округ - Северо-Западный федеральный округ - Южный федеральный округ - Северо-Кавказский федеральный округ

ПФО - Приволжский федеральный округ

УФО - Уральский федеральный округ

СФО - Сибирский федеральный округ

ДФО - Дальневосточный федеральный округ

ФСН - федеральное статистическое наблюдение

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение

нуждаемость в AMP - нуждаемость в амбулаторной медицинской реабилитации

нуждаемость в СМР нуждаемость в стационарной медицинской реабилитации

Орган управления здравоохранением субъекта РФ - орган исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения

Заказ № 184. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru