Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации выявления туберкулеза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных

На правах рукописи

ХАНТАЕВА Надежда Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003056823

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранения и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ГАЙДАРОВ Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОРБАЧ Наталья Андреевна

доктор медицинских наук, профессор ПИВЕНЬ Дмитрий Валентинович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «ЗД» 200 ^ г. в Хр часов на заседании

диссертационного совета К. 208.037.01 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии

Автореферат разослан и^р 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Тимошенко В.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В Посланиях Федеральному собранию Российской Федерации (май, 2005, 2006) Президент РФ, оценивая ситуацию в отечественном здравоохранении, отметил важность первоочередного решения проблемы обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождения профилактики заболеваний как традиции российской медицинской школы.

Наиболее остро проблема реализации данного направления обозначилась на фоне ухудшения состояния здоровья населения и роста показателей социально-обусловленных заболеваний (Щепин О.П., 2002, 2004; Денисов В.Н. с соавт., 1999; Линденбратен А.Л., 1997,1999; Кучеренко В.З., 2003; Вишняков В.И., 2002 и др.). На рубеже ХХ-ХХ1 века в Российской Федерации был отмечен существенный рост показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза во всех возрастных группах населения в 2,5 раза и более, что соответствовало ситуации середины 60-х годов (Хоменко А.Г., 1995, 1997, 1999; Шилова М.В., 1997; Капков Л.П., 2001; Стародубов В.И. и соавт., 2001; Нечаева О.Б., 2002; СонИ.М. и соавт., 2003; Перель-ман М.А., 2004 и др.).

В условиях сохраняющейся эпидемиологической напряженности по туберкулезу, продолжающейся реорганизации системы здравоохранения повышение качества лечения больных и работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения является одним из важнейших факторов уменьшения резервуара инфекции и улучшения эпидемиологической обстановки в целом (Шилова М.В. и соавт., 2005, Томашевский А.Ф., 2005, Саенко Г.И., 2005; Коломиец В.М. и соавт., 2006 и др.).

С ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ снизилось качество лечения больных, как по критерию прекращения бактериовыделения (с 90,0 % в 1982 г. до 63,0 % в 2004 г.), так и по критерию закрытия полостей распада (с 82,0 % до 75,5 %). Сократились объемы профилактических медицинских осмотров на туберкулез, ухудшились показатели их эффективности (Шилова М.В. и соавт., 2005,).

Данные задачи наиболее актуальны для Восточно-Сибирского региона, т.к. наиболее неблагоприятная ситуация по туберкулезу

з

складывается в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где заболеваемость и распространенность туберкулеза в 1,5 раза превышает аналогичные показатели в среднем по Российской Федерации (Сон И.М. и соавт., 2005), а по показателям, характеризующим уровень организации выявления, диагностики туберкулеза и качества диспансерной работы, Иркутская область среди 12 территорий, входящих в Сибирский федеральный округ, занимает последнее место, т.е. наихудшее (Погожева Л.М. и соавт., 2005).

Необходимость принятия адекватных эффективных мер по улучшению ситуации по туберкулезу в Российской Федерации особенно актуальна в период проведения реформ и введения многочисленных инноваций в здравоохранении, что нашло свое отражение в проекте Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом.

Цель исследования: разработать медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения больных.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и дать оценку эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области на основе комплексного изучения общих и специальных показателей, с использованием статистических многомерных методов исследования.

2. Изучить социальные аспекты распространения туберкулеза и провести анализ выявления больных туберкулезом в современных условиях.

3. Провести экспертизу качества диспансерного наблюдения законченных случаев с клиническим излечением; изучить взаимосвязь и преемственность в этапном ведении больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями.

4. Провести социологическое исследование по изучению санитарной грамотности больных туберкулезом и их мнения о работе участковой фтизиатрической службы.

5. Разработать медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения больных и оценить их медико-социальную эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области с использованием многомерных методов исследования и изучены медико-социальные аспекты его распространения в современных условиях.

Впервые проведена экспертиза качества диспансерного наблюдения законченных случаев с клиническим излечением, изучена взаимосвязь и преемственность в этапном ведении больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями.

Научно обоснованы медико-оргаиизациопные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения больных и оценена их медико-социальная эффективность.

Практическая значимость работы.

По материалам научного исследования внесены дополнения в межведомственный координационный план первоочередных мероприятий администрации Иркутской области по организации раннего выявления и профилактики туберкулеза среди населения на 20052008 гг. Издано информационное письмо руководителям органов управления и учреждений здравоохранения «Методология прогнозирования показателей но туберкулезу с использованием многомерных методов исследования». Разработанные нами рекомендации по межведомственному взаимодействию органов управления здравоохранения с учреждениями ГУФСИН, МВД по выявлению, лечению больных туберкулезом в изоляторах временного содержания, приемниках-распределителях и по привлечению к обследованию лиц из социальных групп риска, внедрены в работу администрации Иркутской области.

Методические рекомендации по совершенствованию организации взаимосвязи и преемственности между противотуберкулезными учреждениями, методика проведения и оценки качества диспансерного наблюдения внедрены в практическую деятельность «ГУЗ Иркутский областной противотуберкулезный диспансер». Разработаны и внедрены методические рекомендации по организации и планированию «Школы больного туберкулезом».

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах туберкулеза Иркутского государственного ме-

дицинского университета (ИГМУ), Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ГИУВ).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 1 монография, 3 методических рекомендации, 2 информационно-методических письма.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (2002,

2003, 2004, 2005); Медицинском совете при Губернаторе Иркутской области (2004, 2005); заседаниях комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания Иркутской области (2005 г.); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2003, 2004, 2005); Расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г. Иркутска .(2004, 2005); заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (2003, 2004, 2005); проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета (2005) и Красноярской государственной медицинской академии (2007); заседаниях областного общества фтизиатров Иркутской области (2003, 2004, 2005); областной научно-практической конференции «СПИД и туберкулез» (Иркутск,

2004, 2005).

Положения, выносимые на защиту:

..Особенности развития эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период с 1992-2004 гг. - низкая эффективность организации выявления туберкулеза среди населения и снижение качества лечения больных.

Недостатки медико-организационного характера при обеспечении качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом и обуславливающие их причины.

Медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения, повышению качества диспансерного наблюдения больных и их медико-социальная эффективность.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 166 страницах и приложений на 24 страницах. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает в себя 181 источников, в том числе 12 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных состоянию эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире и в России, основным медико-социальным проблемам туберкулеза в современных условиях. Освещены вопросы выявления туберкулеза среди населения, повышения качества лечения больных, как приоритетных в системе противотуберкулезных мероприятий в современных условиях.

Во второй главе представлена программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы, дана характеристика базы исследования. Программа предусматривала поэтапное решение поставленных задач (рис.1).

В соответствии с программой предметом исследования являлось эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области с 1992-2004 гг. и качество диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Объектом исследования при изучении эпидемиологической ситуации являлось население Иркутской области, при изучении качества диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, снятые с диспансерного наблюдения с клиническим излечением в 2002-2004 гг., при изучении взаимосвязи и преемственности - впервые выявленные больные в 2004 г., госпитализированные в противотуберкулезный стационар.

Цель исследования__

н

Разработать медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения и повыше____нию качества диспансерного наблюдения больных ___

Рис. 1. Программа исследования.

Исследование проводилось с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, социологический, метод сравнительного анализа.

С целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу применены многомерные методы исследования (кластерный, дис-криминантный, регрессионный анализы), обработка результатов производилась путем расчета статистических критериев с применением данных методов программного обеспечения БТЛТ15Т1СА 6.0. Оценка эффективности внедрения результатов исследования проводилась путем расчета медицинской и социальной эффективности. В качестве критериев медицинской эффективности функционирования организационной модели взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, МВД, ГУФСИН по раннему выявлению и своевременному взятию на диспансерный учет больных туберкулезом из со-циально-дизадаптированных контингентов населения использовались показатели своевременности взятия на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из ИТУ, частоты выявления и взятия на учет больных туберкулезом СИЗО, изоляторами временного содержания и городскими, районными отделами внутренних дел.

Для определения медицинской эффективности внедрения методики экспертизы качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом, разработанных нами модифицированных типов сопроводительной документации, перечня лабораторно-диагностических исследований при госпитализации больных проведен сравнительный анализ полученных результатов до внедрения их в работу диспансера и после, а также показателей эффективности лечения больных туберкулезом за период 2004-2005 гг.

Для оценки социальной эффективности внедрения материалов исследования мы проанализировали показатель выявляемое™ туберкулеза среди населения (на 1000 обследованных), величину недовы-явления больных, рассчитанную по Стибло и основные эпидемиологические показатели по туберкулезу (г. Иркутск) за период с 20012005 гг.

При анализе полученных данных использованы следующие способы статистической обработки материалов: группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин, оценка достоверности средних и относительных ве-

личин. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, STATISTICA 6.0.

В третьей главе приведены результаты комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу за период 1992-2004 гг., и изучения социальных аспектов его распространения в современных условиях.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области оценивается как напряженная. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в 2004 г. по сравнению с 1992 г. увеличились в 3,3 раза и составили 122,6 (РФ - 83,8) и 35,2 (РФ - 21,3) на 100 тыс. населения соответственно, показатель болезненности - в 1,5 раза, который составил в 2004 г. 355,6 (РФ - 205,1) (рис. 2).

446,3

500 450 400 -350 ■ ЗОО 250 200150 ■ 100 50

373 ? ~~ ^а40^

299_ «-fei '8 359»

12?

91 J ■айв*"®5"""™

36,9 43,2 47.4 54,0 51,2 64.2^-**"^

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1908 1999 2000 2001 2002 2003 2004

—в Болезненность туберкулезом ^""Заболеваемость туберкулезом

в Смертность от туберкулеза

Рис.2. Динамика показателей заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза в 1992-2004 гг. в Иркутской области (на 100 тыс. нас.).

За изученный период времени снизилась эффективность лечения больных туберкулезом как по критерию закрытия полостей распада (на 41,0 %), так и по критерию прекращения бактериовыделения (на 21,5 %). Сократились объемы профилактических осмотров населения на туберкулез, и снизилась эффективность организации выявления туберкулеза среди населения, которая является одной из главных задач в современных условиях. Так, охват населения проф. осмотрами на туберкулез снизился с 68,9 % в 1992 г. до 55,0 % в 2004 г., максимальное значение было отмечено в 1997 г. (78,3 %), с последующим снижением показателя достигшего минимального значения в 2001 г. (46,9 %). Показатель заболеваемости туберкулезом по обращаемости превышал показатель заболеваемости туберкулезом по профилактическим осмотрам за весь анализируемый период и составил в 2004 г.-

68,2 на 100 тыс. населения, превышая показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам на 25,4 %. Показатель заболеваемости бациллярными и деструктивными формами туберкулеза в течение 1992-2004 гг. увеличился в 3,5 и 4 раза соответственно, при одновременном увеличении показателя заболеваемости туберкулезом в 3,2 раза, что свидетельствует об ухудшении клинической структуры впервые выявленного туберкулеза. Показатель смертности больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете менее года, за изучаемый период характеризовался неуклонной тенденцией к увеличению. В 1992 г. он составил 12,7 на 100 умерших от туберкулеза и в 2004 г. - 23,1 на 100 умерших от туберкулеза, превышая показатель по РФ на 19,1 % (РФ - 19,4). Показатель смертности от туберкулеза, диагноз которого был установлен посмертно, в 2004 г. увеличился в 4,8 раза по сравнению с 1992 г.

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу характеризуется неблагоприятной социальной структурой впервые выявленных больных и умерших от него. В структуре впервые выявленных больных 45,7 % составляли социалыю-дизадаптированиые лица, имеющие устойчивую тенденцию в увеличении заболеваемости туберкулезом (в 2004 г. в 13,2 раза по сравнению с 1992 г.). Контингент умерших от туберкулеза, состоявших на диспансерном учете, также составляли социалыто-дизадаптированные лица, из них 20,0 % - лица бомж.

Изучение социального состава впервые выявленных больных в зависимости от клинической формы и путей выявления показало, что в структуре впервые выявленных больных с бактериовыделением 54,8 % составили социально-дизадаптированные лица, из них лица бомж - 10,6 %. Все запущенные формы туберкулеза регистрировались у дайной категории населения, из которых большинство (73,3 %) составляли лица бомж. Больные туберкулезом из данной категории населения выявлялись преимущественно (80,3 %) при обращении.

Следовательно, низкая эффективность организации выявления туберкулеза среди населения обусловлена трудностью, а порой невозможностью проведения противотуберкулезных мероприятий среди социалыю-дизадаптированных лиц, характеризующихся высокими уровнями заболеваемости и смертности от туберкулеза.

Ситуация усугубляется недостаточным взаимодействием ведомственных структур и учреждений здравоохранения по своевременно-

му взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из пенитенциарных учреждений. В период с 2000-2004 гг. ежегодно из мест лишения свободы освобождалось в среднем 644 больных активными формами туберкулеза, что составляло 12,6 % в структуре всех освободившихся. В 2004 г. городским противотуберкулезным диспансером по полученным извещениям было взято только 52,9 %, по остальным 47,1 % извещениям, или нет адресов, или указан неверный адрес или по данным адресного стола эти лица в городе не значатся. В 2003 г. взято на учет 60,8 %, в 2002 г. - 48,8 %.

Таким образом, в условиях эпидемиологического и социального неблагополучия по туберкулезу, основными направлениями деятельности по улучшению эпидемиологической ситуации со стороны системы здравоохранения, является повышение уровня организации выявления заболевания среди населения, особенно среди социально-дизадаптированных контингентов.

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за 1992-2004 гг., проведенный с применением многомерных методов исследования, позволил выявить характерные ее особенности.

В развитии эпидемиологической ситуации можно условно выделить два периода. Первый период (до 1998 г.), характеризуется ухудшением качества лечения больных туберкулезом и наличием значительного резервуара туберкулезной инфекции среди населения. Второй период (после 1998 г.) - период резкого ухудшения обстановки по туберкулезу, сопровождается значительным ростом заболеваемости, смертности от туберкулеза.

Таким образом, в результате комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и изучения его медико-социальных аспектов установлено, что ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу за период с 1992-2004 гг. обусловлено снижением эффективности мероприятий по выявлению туберкулеза среди населения и качества лечения больных.

В связи с этим, одним из этапов исследования явилось изучение качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом в комплексе с социологическим исследованием по изучению санитарной грамотности больных туберкулезом.

Четвертая глава содержит результаты анализа и изучения качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом на догос-

питальном, госпитальном и постгоспитальном этапах. Было установлено, что контроль за приемом лекарственных препаратов больными во время амбулаторного лечения, как на догоспитальном этапе в период ожидания госпитализации, так и после стационарного лечения, не осуществлялся.

По оценке экспертов, более чем в половине случаев наблюдалось нарушения сроков диспансерного наблюдения (50,2 % - задержка до 1 года и более) и профилактического лабораторно-диагностического обследования и лечения (53,4 %). Основной причиной этих недостатков является «вина больного», в 62,5 % случаев -несоблюдение сроков диспансерного наблюдения и в 90,2 % случаев

- несоблюдение сроков профилактического обследования и лечения.

По данным экспертной оценки в 51,9 % случаев была оказана консультативная помощь в полном объеме, в 48,1 % случаев, врачи-эксперты отметили необходимость консультации отоларинголога (проведение аудиометрии) и окулиста в связи с назначением лекарственных противотуберкулезных препаратов. Причинами неполного объема оказания консультативной помощи являлись: в 30,6 % случаев

- отсутствие необходимого оборудования, в 51,8 % случаев - упущение врача, в 9,2 % случаев - перегруженность данного специалиста, в 8,4 % случаев - по вине больного.

При изучении организации лечебно-диагностического процесса, т.е. взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных туберкулезом между противотуберкулезными учреждениями выявлено, что 33, 0 % больных ожидали госпитализации более недели. Необходимая консультативная помощь отоларинголога на госпитальном этапе не была оказана 51,2 % больным, окулиста - 44,7 %, уролога -17,5 % и невропатолога - 11,1 %. Причинами не проведенных консультаций в стационаре являлись: упущение лечащего врача (46,2 %), загруженность специалиста (20,2 %), отсутствие специалиста (18,6 %), по вине больного (15,4 %). В 27,5 % случаев врачи-эксперты отметили недостаточную продолжительность стационарного лечения больных туберкулезом.

Основным сопроводительным документом при госпитализации больного туберкулезом в противотуберкулезный стационар, в 76,3 % случаев являлось направление на госпитализацию. Качество сопроводительной документации при госпитализации оценено, как «удовлетворительное» - в 67,8 % , «неудовлетворительное» - в 32,2 % случа-

ев. При госпитализации, в 28,4 % случаев необоснованно назначались следующие виды исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты. Качество выписки из медицинской карты стационарного больного оценено, как «Хорошее» в 17,4 % случаев, «удовлетворительное» - в 32,5 % , «неудовлетворительное» - в 50,1 % случаев. После выписки из стационара в течение 1-7 дней «дошли» до своего участкового врача-фтизиатра только 52,2 % больных, а 3,5 % больных вообще не пришли на прием.

Проведенное социологическое исследование по изучению санитарной грамотности больных туберкулезом показало, что 56,7 % больных посещают своего участкового врача-фтизиатра несвоевременно или по вызову, 57,4 % - считают регулярные посещения необязательными, 28,1 % - считают, что уже выздоровели и 14,5 % - связывают это с недоверием к врачам. В целом, большинство больных (89,0 %) удовлетворены проводившимся лечением и химиопрофилактикой, удовлетворены работой участкового врача-фтизиатра (78,3 %). Практически всем опрошенным выдавались лекарственные препараты на руки для самостоятельного приема. В 41,7 % случаев респонденты ответили, что нерегулярно и несвоевременно принимают химиопре-параты, а в 9,4 % случаев - вообще не принимают. При объяснении причин нерегулярного и несвоевременного приема, 48,5 % опрошенных указали на плохую переносимость химиопрепаратов, 13,2 % считали себя уже здоровыми, 17,4 % боялись вредного действия на организм химиопрепаратов, 12,6 % прерывали прием по совету других больных и 8,3 % - по совету родственников и знакомых.

В пятой главе представлены медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения, повышению качества диспансерного наблюдения больных и оценка их медико-социальной эффективности.

Данные исследования обусловили разработку оптимизационной модели совершенствования организации работы выявлению туберкулеза среди населения (рис.3).

Разработанная нами оптимизационная модель совершенствования организации работы по выявлению туберкулеза среди населения предусматривает модернизацию существующей системы выявления туберкулеза с учетом медико-социальных аспектов его распространения среди населения в современных условиях.

Орган управления здравоохранением субъекта РФ

Комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу

Анализ методов выявления и диагностики туберкулеза (обоснование и целесообразность применения, эффективность)

Система выявления туберкулеза среди населения

Формирование контип-гентов населения с учетом обоснованности и эффективности, проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий среди них по раннему, выявлению туберкулеза

Совершенствование организации работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения

I

Организация выявления туберкулеза в поликлинике:

- выявление при обращении;

- выявление среди поликлинических «групп риска»;

- выявление при проведении целевых медицинских осмотров населения обслуживаемой территории;

- организация санитарно-просветительской работы для систематического, координированного, профессионально грамотного информирования населения в отношении туберкулеза и привлечения его к активному участию в профилактических мероприятиях.

т

Организация выявления туберкулеза в стационарах нетуберкулезного профиля:

- соблюдение клинического минимума обследования на туберкулез лиц, не проходивших рентгено-флюорографическое обследование один год и более;

- выполнение клинического минимума обследования с неспецифической патологией легких;

- при необходимости углубленной дифференциальной диагностики применение дополнительных методов исследования.

т

Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур но своевременному выявлению и взятию па диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и прием-пиках-распределителях и лиц без определенного места жительства.

Оценка эффективности

Противотуберкулезная служба

Рис.3. Оптимизационная модель организации работы по выявлению туберкулеза среди населения.

С этой целью необходимо проводить комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу, применять различные комбинации методов активного выявления и диагностики туберкулеза среди различных контингентов населения, дифференцированных по технологиям формирования групп повышенного риска заболевания. Оптимизационная модель предусматривает организацию работы по выявлению туберкулеза среди населения по трем основным направлениям: выявление заболевания в поликлиниках, в стационарах нетуберкулезного профиля и выявление туберкулеза среди социаль-но-дизадаптированных контингентов населения.

Учитывая особую эпидемиологическую опасность социально-дизадаптированных контингентов в распространении туберкулеза и недостаточную работу, а порой и ее отсутствие, по выявлению заболевания среди них, нами разработана организационная модель взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по выявлению и своевременному взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и приемниках-распределителях и лиц без определенного места жительства.

Субъектами данной модели являются (рис. 4):

• Органы управления здравоохранением субъектов РФ и местного самоуправления;

• Органы управления МВД и ГУФСИН МЮ субъектов РФ;

• Противотуберкулезные диспансеры и кабинеты;

• Изоляторы временного содержания, приемники распределители, следственные изоляторы и исправительно-трудовые учреждения.

Взаимодействие субъектов обеспечивается тремя блоками: функциональным, управленческим и нормативно-правовым.

I. Функциональный блок включает противотуберкулезные диспансеры и кабинеты, изоляторы временного содержания, приемники распределители, следственные изоляторы на территории муниципального образования и исправительно-трудовые учреждения.

Рис.4. Организационная модель взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по выявлению и своевременному взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и приемниках-распределителях и лиц без определенного места жительства.

И. Управленческий блок включает органы управления здравоохранением, МВД, ГУИН МЮ субъектов РФ.

III. Нормативно-правовой блок предусматривает:

1). Разработку нормативно-правовой документации, регламентирующей межведомственное взаимодействие по вопросам выявления и взятия на диспансерный учет больных туберкулезом;

2). Разработка учетной и сопроводительной документации, позволяющая обеспечить четкое межведомственное взаимодействие и преемственность между противотуберкулезными диспансерами, кабинетами и учреждениями МВД, ГУФСИН МЮ субъектов РФ.

Фактически в современных условиях функционируют соподчиненные, связи, посредством которых органы управления влияют на подведомственные учреждения и контролируют их работу. Учитывая то, что исследование проводилось на территории, наиболее типичной в плане наличия пенитенциарных учреждений и активности миграционных процессов, полученные результаты и предложенная организационная модель могут быть использованы на других территориях России.

С целью повышения качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом нами разработаны методика проведения и оценки качества диспансерного наблюдения, организация обмена информацией между противотуберкулезными учреждениями, модифицированные типы сопроводительной документации, перечень лабораторно-диагностических исследований при госпитализации больных и разработаны и внедрены методические рекомендации по организации и планированию работы «Школы больного туберкулезом (медико-психологическое обучение)».

Внедрение материалов исследования позволило улучшить качество лечения и диагностики туберкулеза. Так показатель закрытия полостей распада увеличился с 41,3 % в 2004 г. до 52,2 % в 2005 гг., прекращение бактериовыделения с 58,8 % до 64,1 %, клинического излечения с 13,3 % до 24,9 % и показатель соотношения бактериовыделителей к больным с распадом легочной ткани с 84,5 % до 96,2 % соответственно. Увеличилась выявляемость туберкулеза среди населения в 1,2 раза, уменьшился процент недовыявления больных с бактериовыделением с 51,6 % в 2004 г. до 27,9 % в 2005 г., снизилась смертность от туберкулеза на 4,8 % и случаи его посмертной диагностики на 7,1 %,

Таким образом, разработанные и внедренные нами организационная модель межведомственного взаимодействия учреждений здравоохранения, МВД и ГУФСИН по выявлению туберкулеза среди населения, методика экспертизы качества диспансерного наблюдения и критерий ее оценки, схема обмена информацией между противотуберкулезными учреждениями, модифицированные типы сопроводительной документации, перечень лабораторно-диагностических исследований при госпитализации больных, медико-психологическое обучение пациентов позволили повысить уровень организации выявления заболевания среди населения, повысить качество и эффективность лечения больных туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области за 1992-2004 гг. значительно ухудшилась: показатели заболеваемость и смертность возросли в 3,3 раза, болезненности - в 1,5 раза, заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением - в 3,5 раза, с деструкцией легочной ткани - в 4 раза, смертности больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете менее года, - на 81,8 %, частота посмертной диагностики туберкулеза - в 4,8 раза. Сложившаяся ситуация обусловлена недостаточным уровнем организации раннего выявления туберкулеза среди населения (охват профилактическими осмотрами снизился с 68,9 % в 1992 г. до 55,0 % в 2004 г., показатель заболеваемости туберкулезом по обращаемости в 2004 г. превышал показатель заболеваемости но профилактическим осмотрам на 25,4 %) и несоответствующим качеством лечения больных туберкулезом, о чем свидетельствует снижение показателей эффективности лечения больных (закрытие полостей распада на 41,0 %, прекращение бактериовьтделения на 21,5 %).

2. Особо неблагоприятная ситуация складывается среди соци-ально-дизадаптированных лиц (заболеваемость туберкулезом в 2004 г. увеличилась в 13,2 раза по сравнению с 1992 г.). Весь контингент умерших от туберкулеза в 2004 г. составили социалыю-дизадаптированные лица. Наиболее угрожаемые в эпидемиологическом плане формы туберкулеза регистрировались у социально-дизадаптированных лиц (54,8 %), заболевание у которых выявлялось преимущественно при обращении (80,3 %). Из всех освободившихся из пенитенциарных учреждений больных туберкулезом,

только половина своевременно встают на диспансерный учет в противотуберкулезные учреждения.

3. Изучение качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом выявило несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (50,2%) и контрольных лабораторно-диагностических обследований (53,4%); оказание консультативной помощи не в полном объеме (48,1%); отсутствие лабораторного контроля за приемом лекарственных препаратов (100,0%).

Также выявлены нарушения во взаимосвязи и преемственности между противотуберкулезными учреждениями: в 33,0 % случаев длительность ожидания госпитализации составляла более 7 дней; в 28,4 % - отмечено дублирование лабораторно-диагностических исследований при госпитализации; в 32,2 % - отмечалось отсутствие полноценной информации о больном при госпитализации и в 50,1 % случаев - при оформлении выписки из медицинской карты стационарного больного; 44,3 % больных, выписанных из стационара, обращаются в диспансер спустя 7 дней.

4. Результаты социологического опроса больных туберкулезом свидетельствуют о низкой санитарной грамотности больных туберкулезом по вопросам необходимости обязательного регулярного посещения участкового врача-фтизиатра и исполнения врачебных назначений, непрерывного приема медикаментов. Большинство больных туберкулезом (89,0 %) удовлетворены проводившимся лечением и химиопрофилактикой, 78,3 % - удовлетворены работой участкового врача-фтизиатра.

5. Разработанные медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления туберкулеза среди населения (оптимизационная модель организации работы по выявлению туберкулеза среди населения по трем основных направлениям: выявление заболевания в поликлиниках, в стационарах нетуберкулезного профиля и среди социально-дизадаптированных континген-тов) и повышению качества диспансерного наблюдения больных (методика проведения и оценки качества диспансерного наблюдения, организация обмена информацией между противотуберкулезными учреждениями, модифицированные типы сопроводительной документации, перечень лабораторно-диагностических исследований при госпитализации больных, медико-психологическое обучение пациентов) способствуют высокой эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования стратегического и текущего планирования мероприятий по борьбе с туберкулезом в современных условиях руководителям органов управления здравоохранения и противотуберкулезных учреждений субъектов РФ рекомендовано проведение комплексного анализа показателей по .туберкулезу с применением многомерных методов исследования,- которые позволят выявить особенности развития эпидемиологической ситуации.

2. Разработанная нами организационная модель взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, Ведомственных структур по раннему выявлению и своевременному взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и приемниках-распределителях и лиц без определенного места жительства может быть использована на других территориях с целью совершенствования организации выявления туберкулеза среди со-циально-дизадаптированного контингента населения.

3. Периодическое проведение экспертизы качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом по разработанной нами методике позволит получать объективную информацию о недостатках медико-организационного характера и обусловливающих их причинах.

4. В связи с необходимостью совершенствования взаимосвязи и преемственности между противотуберкулезными учреждениями руководителям органов управления здравоохранения и противотуберкулезных диспансеров предлагается внедрить разработанные нами перечень лабораторно-диагностических исследований при госпитализации больных, схему передачи информации между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями и модифицированные типы сопроводительной документации на до- и постгоспитальном этапах.

5. Медицинская и социальная эффективность внедрения материалов исследования определяет целесообразность дальнейшего их использования с учетом необходимости повышения уровня организации раннего выявления туберкулеза среди населения и качества диспансерного наблюдения больных на других территориях РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хантаева, Н.С. Медико-социальный портрет больного туберкулезом 1А группы диспансерного учета / Н.С Хантаева // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. - Иркутск,

2003. - выпуск 4. - С. 101 -102.

2. Хантаева, Н.С. Основные особенности распространения туберкулеза в Иркутской области / Н.С. Хантаева // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. - Иркутск, 2003. - выпуск 4.-С. 102-103.

3. Хантаева, Н.С. Формирование и медико-социальная характеристика контингента больных 1А группы учета, госпитализированных в противотуберкулезный стационар / Н.С. Хантаева // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. - Иркутск, 2003. - выпуск 4.- С.103-105.

4. Хантаева, Н.С. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом органов дыхания / Н.С. Хантаева // Сибирский медицинский журнал. - 2004. -№4.-С. 82-84.

5. Хантаева, Н.С. Медико-социальные аспекты распространения туберкулеза в современных социально-экономических условиях / Н.С. Хантаева // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - № 5 - С.72-75.

6. Хантаева, Н.С. Результаты социологического исследования по изучению мнения диспансерного контингента о работе участковой фтизиатрической службы / Н.С. Хантаева // Проблемы городского здравоохранения. - СПб.:

2004.-С.139-142.

7. Хантаева, Н.С. Рекомендации по взаимодействию органов управления здравоохранения с учреждениями ГУИН, МВД по выявлению, лечению больных туберкулезом в изоляторах временного содержания, приемниках-распределителях и по привлечению к обследованию лиц из социальных групп риска: Методические рекомендации / Н.С. Хантаева // Иркутск, 2005. -14 с.

8. Хантаева, Н.С. Методические рекомендации по совершенствованию организации взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями: Методические рекомендации / Н.С. Хантаева // Иркутск, 2005. - 19 с.

9. Хантаева, Н.С. К вопросу о повышении качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом: Информационное письмо / Н.С. Хантаева // Иркутск, 2005. - 20 с.

10. Хантаева, Н.С. Туберкулез среди осужденных в уголовно-исполнительной системе - как медико-социальная проблема в современных условиях / Н.С. Хантаева, Д.В. Кулеш, Е.В. Бардымова // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. - Иркутск, 2005. - выпуск 5. - С.81-84.

11. Маслаускене, Т.П. Проблема оценки качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом / Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева // Проблемы городского здравоохранения - СПб.; 2005. - С.195-196.

12. Хантаева, Н.С. Организация и планирование работы «Школы больного туберкулезом» (медико-психологическое обучение) / Н.С. Хантаева И Иркутск, 2005. - 24 с.

13. Гайдаров, Г.М. Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу за период 1992-2004 гг. в Иркутской области с использованием многомерных методов исследования / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С.68-72.

14. Гайдаров, Г.М. Медико-социальные аспекты туберкулеза легких в современных условиях / Г.М. Гайдаров, Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева // Иркутск, 2006.- 132 с.

15. Хантаева, Н.С. Методология прогнозирования показателей по туберкулезу с использованием многомерных методов исследования: Информационно-методическое письмо / Н.С. Хантаева // Иркутск, 2005. - 15 с.

] 6. Маслаускене, Т.П. Совершенствование методологии комплексного анализа показателей и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу / Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. - Иркутск, 2007. - С. 82-87.

17. Хантаева, Н.С. Оптимизация раннего выявления туберкулеза среди населения в современных условиях / Н.С. Хантаева, Д.В. Кулеш, Е.В. Бардымова // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. - Иркутск, 2007. - С. 134-141.

18. Хантаева, Н.С. Анализ показателей и интегральная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период с 1992-2004 гг. / Н.С. Хантаева, Н.В. Накторминова // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. - Иркутск, 2007. - С. 141-149.

19. Хантаева, Н.С. Основные направления совершенствования организации работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения / Н.С. Хантаева, Д.В. Кулеш // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. ■ № 1. ■ С.115-116.

ХАНТАЕВА Надежда Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 16.03.2007. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л Уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 014 Отпечатано с готового оригинал макета на RISO в Мини-типографии "Листок" (ЧП Суворова О. А.) Лицензия ПЛД №40-55 от 30 октября 1998г. Иркутск, ул. Сухэ-Батора, 18 офис 333, тел.: (3952) 24-34-17