Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Эффективность выявления туберкулеза легких в современных эпидемических условиях.

На правах рукописи

ЮРАСОВА Елена Дмитриевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01.16 - Фтизиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

2 4 Мдр 201]

4841341

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ерохин В.В.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Демихова Ольга Владимировна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пунга Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфина Хусаиновна, доктор медицинских наук, профессор Богадельникова Ирина Владимировна

Ведущая организация:

Ярославская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится 12 апреля 2011 г. в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д001.052.01 при ЦНИИТ РАМН (107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан 3 уСсйрр/Ш-^ 2011г. Ученый секретарь

диссертационного совета Д001.052.01

Заслуженный деятель науки РФ, Фирсова

доктор медицинских наук, профессор Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРАТАЦИИ

Актуальность темы

Туберкулез, инфекционное и социально зависимое заболевание, сегодня представляет глобальную угрозу общественному здоровью в мире и в Российской Федерации (М.И.Перельман, 2004; В.В.Ерохин, 2006; Е.М.Белиловский, С.Е.Борисов, Е.И.Скачкова, 2010; М.В.Шилова, 2010; П.К.Яблонский, А.Ю.Мушкин,2010, M.Raviglione, 2002; WHO Global ТВ Control, 2010). Выявление на ранних стадиях заболевания имеет большое значение для контроля и ограничения распространения инфекции Mycobacterium tuberculosis среди населения и в учреждениях здравоохранения, а также для снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза.

В период относительного благополучия по туберкулезу осведомленность и настороженность врачей и населения в отношении заболевания во многих странах мира значительно снизилась, что привело к удлинению сроков установления диагноза и начала лечения туберкулеза после выявления. При этом несвоевременное выявление туберкулеза может быть обусловленв как поздним обращением больного за медицинской помощью, так и недостатками в организации медицинской помощи (Chiang CY et al, 2005; Gershon AS, Wobeser W, Tu JV, 2008; Rojpibulstit M, Kanjanakiritamrong J, Chongsuvivatwong V., 2006; B. Sanz, T. Blasco, 2007; Sagbakken M, Bjune GA, Frich JC, 2010).

В Российской Федерации в последние годы больные туберкулезом во многих случаях выявлялись на поздних стадиях заболевания с распространенными изменениями в легких и массивным бак-териовыделением, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения и затрудняло своевременную ликвидацию очагов инфекции среди населения (Карпов A.B., 2000; Перельман М.И., 2001; Соколов В.А., 2003; Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2005; Соловьев Е.О., Кибрик Б.С., 2009; Гербыш Т.В., 2010). Так, в 2009 г. в 45,8% случаев у впервые выявленных больных туберкулезом легких имелась деструкция легочной ткани, в 2,0 % был выявлен фиб-розно-кавернозный туберкулез. По данным Росстата среди умерших от туберкулеза лиц в 2009 г. смерть в течение первого года после регистрации наступила в 15,4%, и ещё в 8,8% случаев туберкулёз был установлен посмертно (С.Е.Борисов, Е.М.Белиловский, Е.И.Скачкова и др., 2010).

Снижение настороженности и отсутствие достаточных знаний у врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и низкая информированность населения по вопросам туберкулеза затрудняет выявление заболевания на ранних стадиях развития.

В настоящее время отсутствуют общепринятые сроки своевременного установления диагноза туберкулеза. Эти показатели могут быть определены при анализе продолжительности выявления больных туберкулезом. Исследования, посвященные анализу сроков диагностики туберкулеза и комплексной оценке факторов, затрудняющих выявление заболевания на ранних стадиях, в Российской Федерации не проводились.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы совершенствования выявления и диагностики туберкулеза с учетом социальных и медицинских факторов, влияющих на сроки выявления заболевания, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель работы

Повышение эффективности выявления и диагностики больных туберкулезом легких путем оптимизации системы организационных мер.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ мер по совершенствованию выявления и диагностики туберкулеза легких, принятых в Российской Федерации, в сопоставлении с международным опытом и рекомендациями.

2. Оценить сроки установления диагноза туберкулеза легких у впервые выявленных больных на примере трех регионов Российской Федерации.

3. Определить факторы, влияющие на сроки выявления и диагностики туберкулеза от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу и от обращения к врачу до установления диагноза.

4. Оценить участие работников ПМСП в выявлении туберкулеза, включая вопросы реализации ими противотуберкулезных мероприятий.

5. Разработать предложения по сокращению сроков и повышению эффективности выявления и диагностики туберкулеза.

Научная новизна

Впервые в результате сравнительного анализа нормативных и етодических документов установлено соответствие организаци-нных принципов выявления туберкулеза в Российской Федерации еждународным рекомендациям и национальным стандартам ряда азвитых стран.

Впервые на уровне нескольких регионов Российской Федера-ии определены сроки своевременного установления диагноза ту-еркулеза легких, включая сроки первичного обращения пациента к рачу по поводу симптомов заболевания и продолжительность ус-ановления диагноза туберкулеза в системе здравоохранения.

Впервые определены социальные и медицинские факторы, влияющие на сроки первичного обращения пациента к врачу и сроки установления диагноза туберкулеза в системе здравоохранения.

Установлены количественные индикаторы эффективности выявления туберкулеза легких.

Предложена методология для организаторов здравоохранения по оценке своевременности выявления туберкулеза легких по срокам первого обращения пациента к врачу и установления диагноза в системе здравоохранения.

Практическая значимость

Предложены меры, направленные на сокращение сроков установления диагноза туберкулеза легких с учетом факторов, ассоциированных с поздним обращением пациентов и продолжительностью диагностики в системе здравоохранения.

Разработана и внедрена стандартная форма первичного осмотра фтизиатром больного, направленного врачом ПМСП с симптомами, подозрительными на туберкулез.

Определены показатели эффективности участия врачей ПМСП в выявлении больных туберкулезом, отражающие необходимые действия по выявлению заболевания.

Реализация результатов исследования -

Разработана и внедрена во Владимирской, Саратовской и Пензенской областях стандартная форма первичного осмотра фтизиатра, которая позволит получить точную информацию для заполнения учетно-отчетной документации и для определения фактов в

анамнезе заболевания, что повысит эффективность выявления больных туберкулезом легких

В процессе проведения исследования были созданы рекомендации для врачей ПМСП по реализации противотуберкулезных мероприятий, которые легли в основу Краткого руководства по борьбе с туберкулезом для врачей ПМСП (врачей общей практики и участковых терапевтов) под редакцией И.НДенисова; модуля по фтизиатрии цикла специализации врачей по общей врачебной практике/семейной медицине кафедры семейной медицины ФППО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы и результаты исследования доложены на совместном семинаре Центрального НИИ туберкулеза РАМН (ЦНИИТ РАМН) и Офиса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в России (Москва, 2009), на 40-й Всемирной Конференции Международного Союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (Берлин, 2010), симпозиуме «Современные подходы к выявлению и диагностике туберкулеза» в рамках XX Юбилейного Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва 2010), клинической конференции ЦНИИТ РАМН (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована 22 декабря 2010 г.на совместном заседании отдела фтизиатрии и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий, отделов хирургии, клинико-диагностического, отдела патоморфологии, электронной микроскопии и биохимии ЦНИИТ РАМН.

По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источников, из них 129 отечественных и 116 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими наблюдениями, 5 рисунками, 42 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

В Российской Федерации подходы к выявлению больных туберкулезом легких соответствуют рекомендациям ВОЗ и сопоставимы с национальными подходами развитых стран (Великобритании, США, Канады), эффективно контролирующих проблему туберкулеза (кроме флюорографического скрининга здорового населения, принятого в России).

Активное выявление больных туберкулезом способствует значительному сокращению срока от появления симптомов заболевания до первого визита к врачу.

Социальными факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются отсутствие полиса медицинского страхования, отсутствие определенного места жительства, употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю, проживание в сельской местности, безработица и возраст более 30 лет.

Медицинскими факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются сопутствующие респираторные заболевания, сопровождающиеся одышкой, кашлем с выделением мокроты и потерей массы тела, маскирующими симптоматику туберкулеза. Факторами, увеличивающими сроки установления диагноза туберкулеза легких в системе здравоохранения, являются отсутствие жалоб и типичной клинической картины заболевания туберкулезом у больных, выявленных в ПМСП, а также у лиц из «0» группы диспансерного учета в противотуберкулезном учреждении. Выявление нетипичных для туберкулеза рентгенологических изменений в легких, а также наличие изменяющих клиническую картину сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца или гипертонической болезни) затрудняют установление диагноза туберкулеза.

Эффективному выявлению больных туберкулезом на уровне ПМСП препятствуют недостаточные знания медицинского персонала и низкая информированность, населения о туберкулезе, большая загруженность врачей ПМСП лечебно-диагностической работой и обилием текущей документации, а также недостаточная координация взаимодействия с противотуберкулезной службой.

Для повышения эффективности выявления и диагностики туберкулеза необходима активная санитарно-просветительная работа с

населением и охват социальных групп риска скрининговыми обследованиями на туберкулез с целью сокращения сроков первого обращения пациентов к врачу, а также обучение медицинского персонала ПМСП основам противотуберкулезного контроля.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ I Материалы и методы исследования

На первом этапе были изучены нормативные документы и рекомендации Российской Федерации, регламентирующие выявление ! и диагностику больных туберкулезом, проведено сопоставление с | рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, Меж- 1 дународного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких, на- | циональными руководствами ведущих стран мира. -

С целью изучения сроков и обстоятельств выявления и диагно- , стики туберкулеза в исследование было всего включено 689 из 922 (75%) впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных во втором квартале (1 апреля - 30 июня) 2009 г. во Владимирской, Саратовской и Пензенской областях Российской | Федерации, включая 467 мужчин и 222 женщины (Рис.1). На всех пациентов были заполнены карты, отражающие историю выявления и диагностики туберкулеза по данным медицинской документации.

>10 >20 >30 >40 >50 >60 >70 >80- >90 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 90

Возраст, годы

Рис.1. Структура больных, вошедших в исследование: м -мужчины, ж - женщины. Из 689 включенных в исследование пациентов было проанкетировано 480 (69,5%) больных, доступных для личных интервью и

давших согласие на участие в исследовании, включая 323 мужчины и 157 женщин. Как среди всех больных, так и среди проанкетированных больных было в два раза больше мужчин (68%), чем женщин (32%), что характерно для Российской Федерации.

В исследование по изучению мнения работников ПМСГТ о своем участии в противотуберкулезных мероприятиях было включено 205 медработников из тех же трех регионов, давших письменное согласие на участие в исследовании и заполнивших предложенные анкеты. Среди них было 170 женщин (83 %) и 35 мужчины (17 %), в возрасте от 25 до 65 лет, средний возраст которых составил 46,33 ± 9,45 лет.

Более половины принявших участие в исследовании медработников (65,9 %) являлись участковыми врачами-терапевтами и врачами общей практики (6,8 %), небольшая часть (7,8 %) заполнивших анкеты были фельдшерами. Распределение по месту работы опрошенных медработников представлено на Рис. 2; 72% включенных в исследование врачей и фельдшеров были опытными специалистами и имели стаж работы более 15 лет.

3% 8%

■ 1

□ 2

■ 3

04

■ 5

06

68%

Рис.2. Место работы медработников:1-ФАП, 2- сельская амбулатория, 3- городская поликлиника, 4-ЦРБ. 5-кабинет общей практики, 6- иное.

При сопоставлении современных рекомендаций и нормативных документов по выявлению и диагностике туберкулеза учитывались уровень туберкулеза в стране, ресурсы системы здравоохранения, распределение ответственности между органами здравоохранения за выявление и диагностику больных туберкулезом. Оценивались методы и эффективность выявления туберкулеза, наличие групп риска для активного выявления заболевания.

Для оценки продолжительности установления диагноза туберкулеза легких были выделены следующие периоды в истории выявления и диагностики заболевания у больного туберкулезом:

1. «Общий срок установления диагноза» - число дней от даты появления первых симптомов, подозрительных на туберкулез, до даты установления диагноза.

2. «Срок обращения пациента» - число дней от даты появления первых симптомов туберкулеза до даты первого обращения к врачу в любое учреждение здравоохранения по поводу данных симптомов.

3. «Срок установления диагноза в системе здравоохранения» -число дней от даты первого обращения к врачу до даты установления диагноза туберкулеза. Дата установления диагноза определялась по дате заседания центральной врачебно-контрольной комиссии, на котором был подтвержден диагноз туберкулеза.

Было проанализировано, насколько срок установления диагноза зависит от поведения больного и насколько от эффективности работы системы здравоохранения.

С целью определения причин, приводящих к задержке установления диагноза туберкулеза, были изучены факторы, возможно, влияющие на сроки выявления. Особое внимание уделялось правильности сбора анамнеза врачами и полноте обследования пациентов в учреждениях ПМСП при подозрении на туберкулез.

Для стандартизации отбираемого материала была разработана форма документации, которая состояла из двух частей и включала:

1. Специально разработанную анкету, заполняемую в ходе интервью больного туберкулезом;

2. Карту пациента, заполняемую по данным медицинской документации: формы извещения №089/у-туб, карты №01-ТБ/у, а также по данным медицинских карт стационарных или амбулаторных больных туберкулезом.

Для оценки отношения врачей ПМСП к участию в противотуберкулезных мероприятиях была разработана и проанализирована анкета врача, определяющая проблемы в применении рекомендаций по выявлению и контролю туберкулеза на уровне ПМСП.

Все полученные первичные документы были изучены и проверены, а затем перенесены в электронную базу данных.

Статистический анализ полученных данных был проведен с использованием возможностей программы Epi Info 6, некоммерческой компьютерной программы, предназначенной для проведения статистического и эпидемиологического анализа специалистами в области общественного здоровья. Для каждого вышеупомянутого периода (общего срока установления диагноза, срока обращения пациента, срока диагностики в системе здравоохранения) были определены медиана (50%Q), 1-я и 3-я квартили (25%Q и 75%Q).

Оценка продолжительности каждого периода проводилась в сопоставлении со значением медианы. Медиана каждого периода считалась верхней границей его условной «нормы», так что срок меньше или равный медиане считался «допустимым». Величина анализируемого периода больше третьей квартили (75%Q) была определена как «очень большой срок». Были выделены 2 группы сравнения: группа с «очень большим сроком» (более 75%Q) и группа с «допустимым» сроком (меньшим или равным 50%Q, или медиане).

С целью определения факторов, влияющих на сроки обращения пациента к врачу или длительность установления диагноза в системе здравоохранения, был проведен анализ распределения частот монофакторов у больных с допустимым и очень большим сроком установления диагноза. При обнаружении факторов, ассоциируемых с риском задержки, анализировалось их возможное влияние на сроки обращения к врачу или установления диагноза туберкулеза легких в системе здравоохранения путем вычисления отношения шансов (0111) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Оценку достоверности различий проводили путем расчета доверительных интервалов отношения шансов. Для оценки статистической значимости различий между группами дополнительно был определен двусторонний показатель Р с использованием критерия Пирсона (хи-квадрат); при малых величинах сравниваемых индикаторов (менее 5) использовался точный тест Фишера.

Результаты работы и их обсуждение

Организация выявления и диагностики туберкулеза является одним из важнейших компонентов международных рекомендаций и национальных руководств по борьбе с туберкулезом, поскольку эффективное выявление и успешное лечение больных туберкулезом

способствуют ограничению распространения туберкулезной инфекции. Подходы к организации выявления туберкулеза в Российской Федерации в целом соответствуют международным рекомендациям и сопоставимы с рекомендациями развитых стран по контролю туберкулеза. На уровне ПМСП определен порядок обследования лиц, обратившихся в учреждения здравоохранения с жалобами, подозрительными на туберкулез, и населения из групп риска по заболеванию туберкулезом. Однако, нормативные документы Мин-здравсоцразвития России не содержат детального Протокола обследования больных с симптомами, подозрительными на туберкулез, врачами ПМСП, не разграничивают обязанности ПМСП и противотуберкулезной службы в выявлении и диагностике туберкулеза, включая выявление туберкулеза в группах социального риска.

С целью изучения факторов, ассоциирующихся с возможной задержкой первого обращения больных туберкулезом к врачу или с возможной задержкой установления диагноза в системе здравоохранения, была разработаны форма первичной документации, состоящая из двух частей.

Первая часть (анкета) представляла собой структурированный вопросник из 52 пунктов. Анкета заполнялась медицинским работником в ходе интервью, проводимого с больным туберкулезом, включенным в ретроспективное когортное исследование. В анкете отражалась информация о социальном статусе и благополучии больного, наличии факторов риска по заболеванию туберкулезом, особенностях начала заболевания и первого контакта с системой здравоохранения по поводу имеющегося заболевания (включая обстоятельства выявления и действия врача).

Вторая часть (карта пациента) предназначалась для заполнения по данным медицинской документации в отношении каждого больного и содержала информацию по выявлению и диагностике туберкулеза (социальную характеристику, обстоятельства выявления, симптомы, диагностические данные, лабораторные тесты, рентгенологические данные).

С целью облегчения обмена информацией врачей ПМСП и фтизиатров был разработан стандартный лист первичного осмотра фтизиатра, который содержит информацию, необходимую для заполнения формы 01-ТБ/у.

Для изучения проблемы выявления больных туберкулезом врачами ПМСГТ, а также для оценки эффективности современных рекомендаций по борьбе с туберкулезом на уровне ПМСП, врачи и фельдшеры ПМСП каждой области ответили на вопросы разработанной третьей анкеты. Эта анкета содержала вопросы, определяющие отношение работников ПМСП к своему участию в противотуберкулезных мероприятиях, а также факторы, препятствующие, по мнению врачей ПМСП, надлежащему выполнению существующих рекомендаций по своевременному выявлению больных туберкулезом на уровне учреждений ПМСП.

Участники исследования имели право не отвечать на любой вопрос, в связи с чем общее число ответивших на различные вопросы анкеты пациента и анкеты врачей ПМСП может различаться.

Были оценены сроки установления диагноза. Из 689 карт, включенных в исследование, в анализ общих сроков и в анализ сроков первого обращения пациента к врачу были включены 442 карты, имевшие опорные даты, а в анализ сроков установления диагноза в системе здравоохранения - 689 карт.

Половине впервые выявленных больных диагноз туберкулеза легких был установлен до 42 дня (включительно) после появления первых симптомов заболевания. Еще 25% больных диагноз был установлен в период от 43 до 96 дней. И еще у четверти больных диагноз туберкулеза легких был установлен позднее 96 дней, что было расценено как «очень большая задержка» диагноза. Из больных с «очень большой задержкой» диагноза была сформирована группа для анализа факторов риска.

Сроки обращения пациентов к врачу в целом были в 2,6 раза короче длительности установления диагноза в системе здравоохранения (8 дней против 21 дня). Однако, в группе больных, обратившихся с жалобами, общий срок установления диагноза увеличивается (медиана 57 дней). При этом срок обращения пациентов, имеющих жалобы, почти в 3 раза превышает аналогичный показатель для всех больных (медиана 23 дня). Таким образом, активное выявление туберкулеза способствует сокращению срока от появления первых симптомов до первого визита к врачу (Рис.3).

■ Общий срок

установления диагноза

СИ Срок обращения пациента к врачу

И Срок диагностики в системе

здравоохранения

Рис.3. Сроки установления диагноза: 1-все больные, 2- больные с жалобами, 3- больные с общим сроком диагностики более 96 дней

г

Очень большая задержка установления диагноза (более 96 дней) обусловлена в большей степени поздним обращением пациентов к врачу, чем задержками в системе здравоохранения. Медиана периода от появления первых симптомов до первого визита к врачу (90 дней) почти в два раза превышала медиану периода от первого визита к врачу до установления диагноза в системе здравоохранения (53 дня).

Обе группы значимо не различались по доле неработающих больных, которые отнесли себя к безработным или к неработаю- | щим лицам трудоспособного возраста (39% и 45%). В группе с большой задержкой диагноза оказалось значимо больше работни- ! ков сельского хозяйства (13% против 1%, р<0,05), что позволило рассматривать занятость в сельском хозяйстве как фактор риска поздней диагностики туберкулеза.

При оценке социальных характеристик больных туберкулезом } не было выявлено связи между поздним обращением к врачу и полом, уровнем образования, стабильностью работы, а также с поло- ! жением в семье в качестве иждивенца или кормильца. |

Среди опрошенных больных туберкулезом курили более поло- | вины как в группе с поздним установлением диагноза, так и в группе сравнения (67,7% и 63,3%, соответственно). В группе со своевременно установленным диагнозом доля пациентов со стажем курения менее 20 лет была больше (60,1% против 49,0%). В группе с поздно установленным диагнозом доля пациентов со стажем курения более 30 лет была больше, чем в группе сравнения (30,2% против 19,0%, р=0,059). По-видимому, длительно курящие

больные чаще связывают симптомы заболевания с курением, в то время как больные с меньшим сроком курения раньше обращают внимание на появление новых или усиление имеющихся симптомов туберкулеза.

Статистический анализ не выявил влияния пребывания в местах лишения свободы больных туберкулезом в течение последних двух лет на сроки выявления и диагностики туберкулеза, что может быть связано с малым числом больных, имевших данный фактор риска, а также с достаточной осведомленностью этой категории больных о туберкулёзе.

□ 1 ■ 2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 4. Наличие контакта с больным туберкулезом в анамнезе при разных сроках установления диагноза: 1 -нет, 2-есть

Согласно данным анализа (Рис.4), в группе с очень большим сроком установления диагноза доля контактных лиц (30,4 %) значимо превышала долю контактных лиц в группе сравнения (17,5%). При статистическом анализе была выявлена значимая связь контакта с больным туберкулезом и поздним общим сроком установления диагноза (ОШ 1,92; 1,08-3,42).

1 оо% 80% 60% 40% 20% о%

43

Общий срок диагностики <42 дней

Общий срок диагностики >96 дней

□ 1

Рис. 5. Наличие кашля с мокротой среди первых симптомов при разных сроках установления диагноза:! - нет, 2 -есть

Кашель среди первых симптомов (Рис.5) отмечался значительно чаще среди больных с очень большим сроком установления диагноза (ОШ 1,79; 1,08-2,97). Направление в областной диспансер на консультацию также было значимо связано с увеличением общего срока установления диагноза (ОШ 1,75; 1,05-2,9).

Вместе с тем, при анализе влияния факторов на общий срок ус тановления диагноза от момента возникновения симптомов, не уда лось выявить значительного различия между сравниваемыми груп пами по большому количеству факторов, предположительно свя занных с задержкой диагностики. Очевидно, что большинство и этих факторов имеют разную степень влияния на различных этапа диагностики - в период от появления жалоб до обращения к врачу в период установления диагноза в учреждении здравоохранения.

В связи с этим на следующем этапе исследования был проведе раздельный анализ двух составных периодов срока установлени диагноза: проанализировано влияние 102 факторов социальной медицинской направленности на сроки обращения пациента к вра чу и сроки установления диагноза в системе здравоохранения.

Анализ медицинских и социальных данных из анкет пациенто позволил выявить факторы, ассоциированные с поздним обращени ем пациентов к врачу после появления у них первых симптомов за болевания (Табл. 1).

Таблица

Социальные факторы, связанные с поздним обращением ___к врачу, р<0,05 _

Факторы Число больных Отношение шансов 95% доверительный интервал

Нижний критерий Верхний критерий

Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования 226 5,88 1,19 28,97

Без определенного места жительства 333 5,26 1,00 27,57

Употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю 226 4,12 1,32 12,85

Проживание в сельской местности 330 2,53 1,55 4,11

Безработица 333 1,81 1,14 2,87

Возраст старше 30 лет 333 1,74 1,02 2,97

Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования, а также отсутствие определенного места жительства явились факторами, значительно задерживающими обращение пациентов к врачу. По данным статистического анализа, возраст старше 30 лет, употребление алкоголя чаще 1 раза в день, проживание в сельской местности, отсутствие работы также связаны с очень большой задержкой обращения к врачу.

Наличие кашля с выделением мокроты, одышки, потери массы тела среди первых симптомов не являлось для больного поводом для обращения к врачу. При очень большой задержке обращения пациентов к врачу значительно чаще выявлялись тяжелые клинические формы туберкулеза, рентгенографические признаки распада легочной ткани и положительные результаты микроскопии мокроты в общей лечебной сети (ОЛС) (Табл.2).

Таблица 2

Медицинские факторы, влияющие на задержку обращения па-

циента к врачу, р<0,05

Факторы Число больных ОШ 95% доверительный интервал

Нижний критерий Верхний критерий

Тяжелые клинические формы 333 16,11 3,59 72,28

Одышка 333 3,58 2,12 6,05

Рентгенологические признаки распада легочной ткани 329 3,16 1,96 5,08

Продуктивный кашель с выделением мокроты 333 3,01 1,87 4,85

Снижение массы тела 333 2,64 1,58 4,41

Выявление по обращению с жалобами ' 333 2,02 1,27 3,21

Наличие (не ТБ) хронических заболеваний органов дыхания 226 1,76 1,02 3,03

Положительные результаты бактериоскопии мокроты ОЛС 333 1,67 1,01 2,76

Однако, ряд факторов, в частности, наличие повышенной температуры (ОШ 0,4; 95%ДИ 0,2-0,7) и болей в грудной клетке (ОШ

0,3; 95%ДИ 0,1-0,8) среди первых симптомов, а также активное выявление больных туберкулезом (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,3-0,8) способствуют сокращению срока обращения пациента к врачу.

В системе здравоохранения процесс диагностики затруднен у лиц с неизвестной активностью процесса, при отсутствии жалоб и типичных клинических проявлений заболевания (Табл.3). Сроки установления диагноза увеличивались при обнаружении нетипичных для туберкулеза рентгенологических изменений в легких в связи с необходимостью дифференциальной диагностики. Наличие сопутствующих ИБС и гипертонической болезни, маскирующих проявления туберкулеза, затрудняло диагностику.

Таблица 3

Факторы, связанные с задержкой диагноза

в системе здравоохранения, р<0,05

Факторы Число больных Отношение шансов 95% доверительный интервал

Нижний критерий Верхний критерий

Выявление из группы диспансерного учета "0" в противотуберкулезном учреждении 532 9,48 4,04 22,26

Нетипичные для туберкулеза рентгенологические изменения в легких 532 2,77 1,82 4,21

Сопутствующие ИБС или гипертоническая болезнь 532 2,38 1,12 5,06

Активное выявление в ПМСП 532 1,75 1,19 2,58

Трехкратный анализ мокроты на КУМ в общей лечебной сети 532 1,72 1,17 2,54

Выявление больных туберкулезом легких среди лиц, состоя щих в группе «0» диспансерного учета в противотуберкулезном уч реждении, а также активное выявление больных туберкулезом, н имеющих жалоб, в ПМСП увеличивало срок установления диагноз туберкулеза после первого обращения к врачу. Кроме того, прове дение микроскопического исследования трех образцов мокроты н КУМ в общей лечебной сети увеличивало сроки установления ди

агноза, что могло быть связано с проблемой привлечения пациента для получения третьего образца мокроты на следующий день и качеством работы клинико-диагностической лаборатории.

Установлено, что быстрой диагностике туберкулеза способствуют положительные результаты бактериоскопического исследования мокроты (ОШ 0,31), а также обнаружение полостей распада на рентгенограммах грудной клетки (ОШ 0,35). Наличие таких симптомов, как снижение веса, одышка и повышение температуры стимулирует активный дифференциально-диагностический процесс и способствует быстрейшему установлению правильного диагноза в условиях лечебного учреждения (ОШ 0,40, 0,48 и 0,46, соответственно). Врачи ПМСП осведомлены о группах социального риска по туберкулезу и насторожены в отношения наличия туберкулеза и других социально значимых заболеваний у неработающих пациентов трудоспособного возраста (ОШ 0,53). В целом, наличие жалоб у больных, обратившихся к врачу, помогает правильно наметить план диагностического обследования и способствует сокращению сроков установления диагноза туберкулеза (ОШ 0,55).

Анкетирование 205 работников ПМСП показало, что уровень обучения вопросам организации борьбы с туберкулезом остается недостаточным. Врачи ПМСП не назвали единого документа, определяющего порядок выявления больных туберкулезом ПМСП во взаимодействии с противотуберкулезной службой, обязательного для выполнения. Затруднения в выявлении туберкулеза врачи ПМСП связывают с их недостаточным уровнем знаний по туберкулезу; большой загруженностью лечебно-диагностической работой и текущей документацией; а также недоступностью медицинской помощи в рамках ОМС для некоторых социальных групп риска и низким уровнем медико-санитарного просвещения населения.

ВЫВОДЫ

1. В Российской Федерации подходы к выявлению больных туберкулезом легких соответствуют рекомендациям ВОЗ и сопоставимы с национальными подходами развитых стран (Великобритании, США, Канады), эффективно контролирующих проблему туберкулеза, кроме флюорографического скрининга здорового населении, принятого в России. Однако, в России недостаточно детально регламентированы организационные меры по активному выявлению туберкулеза в социально-уязвимых группах насе-

ления с распределением ответственности между вовлеченными службами.

2. У впервые выявленных больных туберкулезом легких в трех регионах Российской Федерации медиана срока от появления первых симптомов до установления диагноза составляет 42 дня (25%С> 22 дня; 75%С) 96 дней), что можно считать своевременным.

3. У пациентов, обратившихся в учреждения здравоохранения с жалобами, диагноз устанавливается позже (медиана 57 дней против 42 дней) за счет большего срока от появления первых симптомов до обращения к врачу (медиана 21 день против 8 дней у всех наблюдаемых больных) при меньшем сроке диагностики в системе здравоохранения (медиана 17 дней против 21 дня у всех наблюдаемых больных).

4. Социальными факторами, значительно задерживающими первый визит к врачу больных туберкулезом, являются отсутствие полиса медицинского страхования (ОШ 5,88; 95% ДИ 1,1928,97), отсутствие определенного места жительства (ОШ 5,26; 95% ДИ 1,00-27,57), употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю (ОШ 4,12; 95% ДИ 1,32-12,85), проживание в сельской местности (ОШ 2,53; 95% ДИ 1,55-4,11), безработица (ОШ 1,81; 95% ДИ 1,14-2,87), возраст более 30 лет (ОШ 1,74;95% ДИ 1,02-2,97).

5. Медицинскими факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются хронические респираторные заболевания (ОШ 1,76; 95%ДИ 1,02-3,03), сопровождающиеся одышкой (ОШ 3,58; 95% ДИ 2,12-6,05), кашлем с выделением мокроты (ОШ 3,01; 95% ДИ 1,87-4,85) и снижением массы тела (ОШ 2,64; 95% ДИ 1,58-4,41). Позднее обращение пациентов за медицинской помощью повышает вероятность выявления тяжелых клинических форм, фиброзно-кавернозного туберкулеза или казеозной пневмонии (ОШ 16,11; 95% ДИ 3,59-72,28), а также положительных результатов микроскопии мокроты (ОШ 1,67; 95% ДИ 1,01-2,76).

6. Факторами, затрудняющими своевременную диагностику туберкулеза легких в системе здравоохранения, являются отсутствие типичной клинической картины туберкулеза, признаков активности процесса, а также жалоб у больных, выявленных в ПМСП (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,19-2,58) и среди лиц «0» группы диспансерного учета в противотуберкулезном учреждении (ОШ 9,48;

95% ДИ 1,82-4,21). Выявление нетипичных для туберкулеза рентгенологических изменений в легких (ОШ 2,77; 95% ДИ 1,824,21), а также наличие ишемической болезни сердца или гипертонической болезни (ОШ 2,38; 95% ДИ 1,12-5,06) увеличивают сроки установления диагноза туберкулеза.

7. Своевременному выявлению больных туберкулезом на уровне ПМСП препятствуют недостаточные знания медицинского персонала (20,0% опрошенных) и низкая информированность населения (33,5% опрошенных) о туберкулезе, большая загруженность врачей ПМСП лечебно-диагностической работой (59,7% опрошенных) и обилие текущей документации (47,6% опрошенных), а также недостаточная координация взаимодействия с противотуберкулезной службой (21,4% опрошенных).

8. Разработаны количественные индикаторы эффективности выявления туберкулеза, стандартизированные формы первичного осмотра фтизиатром больного с подозрением на туберкулез и практические рекомендации по повышению эффективности и сокращению сроков выявления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности выявления туберкулеза рекомендуется подготовка нормативного документа, определяющего порядок выявления туберкулеза в социально-уязвимых группах населения, имеющих высокий риск заболевания, и включающего распределение ответственности между вовлеченными службами и ведомствами.

2. При оценке и мониторинге эффективности выявления туберкулеза легких необходимо использовать количественные индикаторы: срок первого обращения пациента, срок установления диагноза в системе здравоохранения, общий срок установления диагноза.

3. Целесообразно внедрить стандартизированную форму первичного осмотра фтизиатром больного с подозрением на туберкулез с целью получения более полной информации о выявлении заболевания, методах и объеме выполненного обследования, и их результатах.

4. Необходимо ввести активное выявление туберкулеза в группах риска: среди лиц БОМЖ, а также среди неработающих лиц

старше 30 лет, проживающих в сельской местности и употребляющих алкоголь чаще 1 раза в неделю.

5. Для эффективного выявления туберкулеза среди сельского населения, необходимо организовать скрининговые обследования на туберкулез с помощью передвижной флюорографии с выездом в сёла 1 раз в год, а также обеспечить регулярную транспортировку мокроты, собранной на ФАПах у пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез, в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию.

6. Для сокращения сроков обращения к врачу по поводу заболевания следует проводить активную образовательно-просветительную работу среди населения и разработать образовательные материалы для различной целевой аудитории.

7. Необходимо регулярно проводить семинары и конференции для врачей 1ТМСП по вопросам выявления туберкулеза с вниманием к лицам, имеющим жалобы, подозрительные на туберкулез (кашель с мокротой более 2 недель, одышку, снижение массы тела, страдающих хроническими респираторными заболеваниями нетуберкулезной этиологии, имеющих сопутствующие ИБС или гипертоническую болезнь).

8. У лиц с изменениями, подозрительными на туберкулез, выявленными при скрининговом обследовании, а также у лиц «0» группы диспансерного учета в противотуберкулезном учреждении необходимо проводить углубленный диагностический поиск, направленный на верификацию диагноза.

9. Эффективность участия врачей ПСМП в выявлении больных туберкулезом следует оценивать по показателям, отражающим необходимые действия по выявлению туберкулеза, а именно:

• доля больных с подозрением на наличие у них туберкулеза, направленных на исследование мокроты на КУМ (должна составлять 90-100%);

• доля больных с подозрением на туберкулез, направленных на консультацию фтизиатра с данными рентгенологического и бактериоскопического обследования (должна составлять 90-100%);

• доля больных туберкулезом с диагнозом, установленным в течение 3 недель после первого визита к врачу (должна составлять не менее 95%);

• доля пациентов из групп риска, обследованных на туберкулез (должна составлять в течение года 95-98%). 10. Следует оптимизировать нагрузку врачей и фельдшеров ПМСП с определением стандартного перечня необходимых действий по выявлению больных туберкулезом, внести указанный перечень в Протокол обследования лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез, в рамках обязательного медицинского страхования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и ее влияние на заболеваемость туберкулезом /О.П.Фролова, Е.М.Белиловский, И.Г.Шинкарева, ван Гемерт В., Е.Д.Юрасова//Туберкулез в Российской Федерации 2008 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2009. - С. 100-111.

2. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и ее влияние на заболеваемость туберкулезом /О.П.Фролова, Е.МБелиловский, И.Г.Шинкарева, Е.Д.Юрасова//Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2010. - С.128-139.

3. Международные подходы к организации выявления туберкулеза в современных эпидемических условиях /Е.Д.Юрасова, О.В.Демихова, В.В.Пунга //Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 9. - С. 3-7.

4. Социальная поддержка больных туберкулезом и результаты лечения /Е.Юрасова, Р.Залескис, ВЛкубовяк, Х.Клюге, И.Данилова, Д.Пашкевич, Б.Казенный, О.Медведева, В.Пунга, Л.Капков//ТЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2003. - 2 (11) Sup 2:S267.

5. Разработка учебных и просветительских материалов по стратегии борьбы с туберкулезом (DOTS) для России /Н.ДеЛюка, М.Гржемска, Э.Витек, Е.Юрасова// The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2003. -2(11) Sup 2:S216.

6. Создание руководства лучшей практики для лечебных учреждений общего профиля в Восточной Европе, государствах Балтии и СНГ/ Н.Ахамед, Б.Мангура, Д.Кантор, Л.Райшман, Е.Юрасова, Р.Залескис //The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2003. - 2 (11) Sup 2:S215.

7. Краткое руководство по туберкулезу для работников первичной медико-санитарной помощи для стран Европейского региона ВОЗ со сред-

ним и высоким бременем туберкулеза /Н.Ахамед, Е.Юрасова, Р.Залескис, Л.Райшман, Б.Т.Мангура, М.Гржемска//Всемирная организация здравоохранения, 2004. - 77 с.

8. Создание практических обучающих материалов для неоднородной аудитории: краткое руководство по борьбе с туберкулезом для работников первичной медико-санитарной помощи /Н.Ахамед, Б.Мангура, Е.Юрасова, Р.Залескис, Л.Райшман//ТЪе International Journal on Tuberculosis and Lung Disease. - 2004. - 8(11) Sup 1: S217.

9. Образовательная деятельность для борьбы с туберкулезом в Европейском регионе ВОЗ /Е.Юрасова, Р.Залескис//ТЬе International Journal on Tuberculosis and Lung Disease, 2004, 8(11) Sup 1: S213.

10. О рекомендациях по организации борьбы с туберкулезом для работников первичного звена здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ. /Е.Юрасова/ЛЪе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. -2005.-9(11) Sup 1:S7.

11. Программы обучения в средних и высших медицинских учебных заведениях по организации борьбы с туберкулезом /Е.Юрасова,

A.Марьяндышев, Н.Низовцева//ТЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2006. - 10(11) Sup 1:S36.

12. Образовательная деятельность и пропаганда как средство укрепления приверженности государства и мобилизации общества для борьбы с туберкулезом в России /В.Якубовяк, Е.Юрасова, О.Олейник//ТЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2006. - 10(11) Sup 1:S207.

13. Повышение квалификации преподавателей по туберкулезу в России с помощью методологии обратного обучения /Ш.Трион, Н.ДеЛюка, Е.Юрасова, О.Кошелева, Л.Рыбка, П.Хопкинс//ТЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2006. - 10(ll)Sup 1:S219.

14. Анализ распространения сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ и своевременности выявления ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом в России /О.Фролова, Е.Юрасова, В.ван Гемерт, В.Якубовяк//ТЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2007. - 11(11) Sup 1 :S223.

15. Обучающая деятельность с целью создания основы для широкой реализации стратегии «Остановить туберкулез» в России /Е.Юрасова, ВЛкубовяк, О.Кошелева, Л.Рыбка/ЛЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases. - 2007. - 11(11) Sup 1:S13.

16. Системы здравоохранения стран бывшего СССР в борьбе с туберкулезом: задачи и перспективы /А.Мошняга, Е.Юрасова, Р.Залескис,

B.Якубовяк//Системы здравоохранения и проблемы инфекционных болезней. Опыт Европы и Латинской Америки /под ред. Р.Кокер, Р.Атун,

М.Мак Ки. - European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, 2008. - p. 171-192.

17. Эпидемиологические и организационные факторы как причина роста регистрации случаев ТБ/ВИЧ в России /О. Фролова, Е.Белиловский, В.Якубовяк, И.Шинкарева, В. Ван Гемерт, Е.Юрасова//5'ь Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region, Abstract book. - Dubrovnik, 2009. - p. 109.

18. Структура пол/возраст новых случаев ТБ/ВИЧ в четырех регионах России /Е. Белиловский, О.Новоселова, О.Фролова, С.Борисов, В.ван Гемерт, Б.Юрасова //5th Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region, Abstract book. - Dubrovnik, 2009,- p. 109.

19. Значение реализации стратегии «Остановить туберкулез» для укрепления системы здравоохранения в Российской Федерации /Е.Юрасова, В.Якубовяк, Д.Пашкевич, Л.Миглиорини, Н.Хуриева//5'ь Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region, Abstract book. - Dubrovnik, 2009. - p. 103.

20. Готовность врачей первичной медико-санитарной помощи участвовать в борьбе с туберкулезом в России /Е.Юрасова, Е.Белиловский, О.Демихова, В.Пунга, Т.Морозова, Т.Сомова, Г.Хасаншин, М.Кузнецова/ЛЪе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. -2010.-Vol. 14(11), Sup.2:S129.

21. Оценка выявления туберкулеза в трех регионах Российской Федерации /Е.Юрасова, Е.Белиловский, О.Демихова, В.Пунга, Т.Сомова, Т.Морозова, М.Кузнецова, И-Данилова/ЛЬе International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2010. - Vol. 14(11), Sup 2: S309.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

доверительный интервал ишемическая болезнь сердца кислотоустойчивые микобактерии общая лечебная сеть отношение шансов

первичная медико-санитарная помощь туберкулез

фельдшерско-акушерский пункт центральная районная больница

ДИ

ИБС

КУМ

олс ош

ПМСП ТБ ФАП ЦРБ

ЮРАСОВА Елена Дмитриевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.03.2011. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Ризография. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ЗАО «Хорошая Типография» Б.Златоустинский пер. д 3/5 Заказ № 1048

Туберкулез, инфекционное и социально зависимое заболевание, сегодня представляет глобальную угрозу общественному здоровью в мире и в Российской Федерации (2, 3, 111, 121, 192, 241, 242). Выявление туберкулеза на ранних стадиях заболевания имеет большое значение для контроля и ограничения распространения инфекции Mycobacterium tuberculosis среди населения и в учреждениях здравоохранения, а также для снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза (1, 25, 126).

В период относительного благополучия по туберкулезу, когда он не являлся серьезной угрозой здоровью населения, осведомленность и настороженность врачей и населения в отношении туберкулеза во многих странах мира значительно снизилась, приводя к удлинению срока, прошедшего от начала заболевания до даты установления диагноза и начала лечения, туберкулеза. При этом задержка выявления туберкулеза может быть обусловлена как поздним обращением больного за медицинской помощью, так и недостатками в организации медицинской помощи (185, 159, 199, 201, 200).

В Российской Федерации в последние годы больные туберкулезом во многих случаях выявлялись на поздних стадиях заболевания с распространенными изменениями в легких и массивным бактериовыделением, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения и затрудняло своевременную ликвидацию очагов инфекции среди населения (45, 75, 98, 69, 99, 19). Так, в 2009 г. в 45,8% случаев у впервые выявленных больных туберкулезом легких имелась деструкция легочной ткани, в 2,0 % был выявлен фиб-розно-кавернозный туберкулез. По данным Росстата среди умерших от туберкулеза лиц (Форма № 52) в 2009 г. смерть в течение первого года после регистрации наступила в 15,4%, и ещё в 8,8% случаев туберкулёз был установлен посмертно (3).

Снижение настороженности и отсутствие достаточных знаний у врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и низкая информированность населения по вопросам туберкулеза затрудняет выявление заболевания на ранних стадиях развития.

В настоящее время отсутствуют общепринятые сроки своевременного установления диагноза туберкулеза. Эти показатели могут быть определены при анализе продолжительности выявления больных туберкулезом. Исследования, посвященные анализу сроков диагностики туберкулеза и комплексной оценке факторов, затрудняющих выявление заболевания на ранних стадиях, в Российской Федерации не проводились.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы совершенствования выявления и диагностики туберкулеза с учетом социальных и медицинских факторов, влияющих на сроки выявления заболевания, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель настоящего исследования: повышение эффективности выявления и диагностики больных туберкулезом легких путем оптимизации системы организационных мер.

Для решения поставленной, цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ мер по совершенствованию выявления и диагностики туберкулеза легких, принятых в Российской Федерации, в сопоставлении с международным опытом и рекомендациями.

2. Оценить сроки установления диагноза туберкулеза легких у впервые выявленных больных на примере трех регионов Российской Федерации.

3. Определить факторы, влияющие на сроки выявления и диагностики туберкулеза от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу и от обращения к врачу до установления диагноза.

4. Оценить участие работников ПМСП в выявлении туберкулеза, включая вопросы реализации ими противотуберкулезных мероприятий.

5. Разработать предложения по сокращению сроков и повышению эффективности выявления и диагностики туберкулеза.

Научная новизна работы определяется тем, что впервые в результате сравнительного анализа нормативных и методических документов установлено соответствие организационных принципов выявления туберкулеза в Российской Федерации международным рекомендациям и национальным стандартам ряда развитых стран; впервые на уровне нескольких регионов Российской Федерации определены сроки своевременного установления диагноза туберкулеза легких, включая сроки первичного обращения пациента к врачу по поводу симптомов заболевания и продолжительность установления диагноза туберкулеза в системе здравоохранения; впервые определены социальные и медицинские факторы, влияющие на сроки первичного обращения пациента к врачу и сроки установления диагноза туберкулеза в системе здравоохранения; установлены количественные индикаторы эффективности выявления туберкулеза легких; предложена методология для организаторов здравоохранения по оценке своевременности выявления туберкулеза легких по срокам первого обращения пациента к врачу и установления диагноза в системе здравоохранения.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложены меры, направленные на сокращение сроков установления диагноза туберкулеза легких с учетом факторов, ассоциированных с поздним обращением пациентов и продолжительностью диагностики в системе здравоохранения; разработана и внедрена стандартная форма первичного осмотра фтизиатром больного, направленного врачом ПМСП с симптомами, подозрительными на туберкулез; определены показатели эффективности участия врачей ПМСП в выявлении больных туберкулезом, отражающие необходимые действия по выявлению заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

• В Российской Федерации подходы к выявлению больных туберкулезом легких соответствуют рекомендациям ВОЗ и сопоставимы с национальными подходами развитых стран (Великобритании, США, Канады), эффективно контролирующих проблему туберкулеза (кроме флюорографического скрининга здорового населения, принятого в России).

• Активное выявление больных туберкулезом способствует значительному сокращению срока от появления симптомов заболевания до первого визита к врачу.

• Социальными факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются отсутствие полиса медицинского страхования, отсутствие определенного места жительства, употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю, проживание в сельской местности, безработица и возраст более 30 лет.

• Медицинскими факторами, задерживающими первый визит к врачу, являются сопутствующие респираторные заболевания, сопровождающиеся одышкой, кашлем с выделением мокроты и потерей массы тела, маскирующими симптоматику туберкулеза.

• Факторами, увеличивающими сроки установления диагноза туберкулеза легких в системе здравоохранения, являются отсутствие жалоб и типичной клинической картины заболевания туберкулезом у больных, выявленных в ПМСП, а также у лиц из «0» группы диспансерного учета в противотуберкулезном учреждении. Выявление нетипичных для туберкулеза рентгенологических изменений в легких, а также наличие изменяющих клиническую картину сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца или гипертонической болезни) затрудняют установление диагноза туберкулеза.

• Эффективному выявлению больных туберкулезом на уровне ПМСП препятствуют недостаточные знания медицинского персонала и низкая информированность населения о туберкулезе, большая загруженность врачей ПМСП лечебно-диагностической работой и обилием текущей документации, а также недостаточная координация взаимодействия с противотуберкулезной службой.

• Для повышения эффективности выявления и диагностики туберкулеза необходима активная санитарно-просветительная работа с населением и охват социальных групп риска скрининговыми обследованиями на туберкулез с целью сокращения сроков первого обращения пациентов к врачу, а также обучение медицинского персонала ПМСП основам противотуберкулезного контроля.

Апробация работы

Материалы и результаты исследования доложены на совместном семинаре Центрального НИИ туберкулеза РАМН (ЦНИИТ РАМН) и Офиса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в России (Москва, 2009), на 40-й Всемирной Конференции Международного Союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (Берлин, 2010), симпозиуме «Современные подходы к выявлению и диагностике туберкулеза» в рамках XX Юбилейного Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва 2010), клинической конференции ЦНИИТ РАМН (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована 22 декабря 2010 г.на совместном заседании отдела фтизиатрии и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий, отделов хирургии, клиникодиагностического, отдела патоморфологии, электронной микроскопии и биохимии ЦНИИТ РАМН.

Публицации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источников, из них 129 отечественных и 116 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими наблюдениями, 5 рисунками, 42 таблицами.