Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование медико-социальной помощи больным трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами

На правах рукописи

Чачева Илона Кюраевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДПР Ш1

Москва - 2012

005018565

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Трифонова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

Дементьева Надежда Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы ФМБА России, руководитель группы социально-бытовой диагностики и адаптации Центра социальной, профессиональной и психологической экспертно-реабилитационной диагностики

Дубынина Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры экономики, управления и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Рязанская государственная

Медицинская академия им. И.П. Павлова

Защита состоится «_»_2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Леонид Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема роста психических расстройств, в том числе депрессии, является одной из наиболее актуальных в современном здравоохранении. Среди всей популяции больных с психическими расстройствами, пациенты с непсихотическими формами составляют 51,3%, а пациенты с депрессивными расстройствами - более 20% (A.A. Чуркин, 2011; Н.Ф. Дементьева, 2008,2010).

По прогнозам специалистов (С.Н. Пузин, Д.Ф. Хритинин, Н.Ф. Дементьева, 2007; Зимина Е.А., Сырцова JI.E., 2011, 2012), к 2020 году эти заболевания могут быть в числе самых распространенных среди взрослого населения мира. По данным ВОЗ, каждый четвертый-пятый житель Земли страдает психическими расстройствами, а к 2020 году депрессия выйдет на первое место среди заболеваемости (доклад Министра Минздравсоцразвития Т .Голиковой, 28.04.2011 г.). При этом депрессия стремительно молодеет: если раньше средний возраст страдающих от нее составлял 30 - 40 лет, то сегодня на прием к психотерапевтам приходит все больше 16 - 20-летних юношей и девушек.Омоложение болезни тем более опасно потому, что может иметь серьезные последствия для общества: согласно статистике, 15% больных в итоге кончают жизнь самоубийством. Чтобы избежать летального исхода, как и других тяжелых последствия для пациента, необходимо своевременное лечение, а также донесение до людей информации о психических расстройствах.

В России, где процент психически нездоровых граждан традиционно высок, ситуация еще сложнее. Различной степени душевными расстройствами страдает до 40% населения. К основным общемировым причинам потери душевного спокойствия - стрессам и социальному неблагополучию - добавляется другая национальная беда: злоупотребление алкоголем.

В связи с этим в последнее время значительно выросло число людей, нуждающихся в психологической и психотерапевтической помощи. Самым болезненным она называет реабилитационный период после перенесенного заболевания.

Многие исследователи (Зимина Е.А., Сырцова Л.Е., 2011, 2012) отмечают, что депрессивная или маниакальная симптоматика может развиться у некоторых людей на фоне смены времен года, стрессовых ситуаций, вызванных внешними факторами (аффективные расстройства). Раннее распознавание депрессии и мании в большинстве случаев позволяет их купировать в режиме амбулаторной терапии и обойтись без госпитализации.

Вместе с тем, в отечественной литературе мало изученными остаются медико-социальные особенности непсихотических расстройств, в частности депрессивных расстройств, роль социальных факторов в возникновении, развитии, и течении данной патологии.

В России в последние годы акцент делается на психосоциальные реабилитационные программы для больных с различными видами непсихотических расстройств (И.Я. Гурович, 2007; A.A. Уткин, 2009). При этом, отсутствуют единые подходы к проведению образовательных, профилактических и реабилитационных мероприятий, не разработаны модели медико-социальной помощи для пациентов с депрессивными расстройствами.

Цель исследования

Определить особенности депрессивных расстройств среди трудоспособного населения, научно обосновать и разработать модель организации медико-социальной помощи больным трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность депрессивных расстройств (по данным обращаемости) среди населения Чеченской республики и г. Грозного в период с 2008 по 2011 гг. и факторы, способствующие возникновению и течению заболевания.

2. Изучить особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах.

3. Изучить мнение пациентов и врачей об уровне оказания медико-

социальной помощи данному контингенту больных.

4. Разработать модель организации медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами.

5. Разработать программу, организовать «Школу здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами» и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые на материалах медико-социального исследования получены сведения о распространенности, этиологии, течении депрессивных расстройств среди трудоспособного населения Чеченской республики. Исследованы психосоциальные факторы, влияющие на развитие депрессивного состояния. На основании полученных результатов разработана структурно-функциональная модель медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами на примере «Школы здоровья».

Программа и методика обучения в Школе здоровья разработаны с учетом мнения пациентов, врачей-психиатров и психотерапевтов. Впервые внедрена в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений Чеченской республики «Школа здоровья для пациентов трудоспособного с депрессивными расстройствами».

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволят улучшить качество медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами.

Программа обучения «Школа здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами» может быть использована при разработке медико-социальных программ, направленных на профилактику обострений, социальную адаптацию и повышение качества жизни лиц, страдающих данными заболеваниями.

Разработанная модель медико-социальной помощи позволяет своевременно проводить диагностику заболеваний из группы непсихотических расстройств на уровне первичной медицинской сети, выполнять полный объем

лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий больным данной патологией в общесоматических и специализированных психиатрических учреждениях.

Разработанная программа обучения "Школа здоровья для больных трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами" внедрена в лечебно-реабилитационную работу учреждений здравоохранения и судебно-психиатрических экспертиз, а также психоневрологических диспансеров Чеченской Республики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения депрессивных расстройств определяются комплексом биологических (возраст начала заболевания, пол), социальных (образование, семейное положение, социальный статус), поведенческих (вредные привычки, стрессовые ситуации) и организационных факторов риска (низкая медицинская активность).

2. Результаты изучения мнения пациентов и врачей об оказании медико-социальной помощи данному контингенту больных обусловили необходимость повышения её качества.

3. Преемственность в ведении пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами врачами различных специальностей (неврологами, терапевтами, психотерапевтами) в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, позволяют выделить среди них «группу высокого риска» и проводить профилактическую.

4. Эффективность организованной в лечебно-профилактических учреждениях программы обучения «Школа здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами» показывает необходимость-использования разработанной модели медико-социальной помощи.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора и

Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Астраханской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ» (Астрахань, 2009 г.); 7-ой, 8-ой, Научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики «Актуальные проблемы практического здравоохранения» (Черкесск, 2009,2010г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной физиологии и медицины» (Ижевск, 2010); межинститутской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (Москва, сентябрь 2010 г.); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011).

Основные результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК России.

Структура диссертации Диссертационная работа изложена на 175 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 52 таблиц и 4 рисунков, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 107 российских и зарубежных источников и приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященной теоретическим и методологическим аспектам изучения современных проблем состояния психического здоровья трудоспособного населения. Представлен обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, официальных отчётных материалов, отражающих медико-социальную значимость психического здоровья и в частности депрессивных расстройств, динамику показателей общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности от психических расстройств и расстройств поведения в Чеченской республики (2007 - 2011гг.). Дана характеристика организационно-функциональной структуры системы оказания медицинской помощи трудоспособному населению, страдающему депрессивными расстройствами.

Проведенный анализ научной литературы показал, что до сих пор не достаточно внимания уделяется анализу состояния здоровья лиц трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами, не определена факторная обусловленность возникновения и неблагоприятного течения данной патологии, не разработаны реабилитационные мероприятия медико-социального характера среди лиц трудоспособного возраста, больных депрессивными расстройствами.

Вторая глава «Организация и методика исследования».

Выбор методических приемов, с помощью которых выполнено исследование, был определен его целью, задачами и программой. Проведенное исследование было 4-х этапным, каждому этапу соответствовала своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источник получаемой информации, документы сбора материала, анализируемые показатели.

На первом, эпидемиологическом этапе исследования по формам № 10 и № 36 государственной статистической отчетности по Чеченской за 2008-2011 годы была изучена динамика распространенности депрессивных расстройств с учетом возрастных и тендерных особенностей.

На втором, социально-гигиеническом этапе были обследованы 510 боль-

ных непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста, проживающих в г. Грозный и получающих помощь в «Республиканской психиатрической больнице селения Брагуны» и психоневрологическом диспансере г. Грозный, из них 290 мужчин и 220 женщин. Всем больным проводилось углубленное медико-социальное обследование. Репрезентативность определялась по методике Ю.П. Лисицына и К.А. Отдельновой.

Критерии включения пациентов в исследование: непсихотический уровень депрессивных расстройств, соответствующих критериям следующих рубрик МКБ-10: органическое непсихотическое депрессивное расстройство (¥06.36), другие органические расстройства личности и поведения (Р07.8, Р07.9); возраст от 18 до 59 лет у мужчин и от 18 до 54 лет у женщин.

По данным первичной медицинской документации (карты амбулаторного и стационарного больного) и при сборе анамнеза у больных были получены данные о причинах возникновения, течении заболевания, оказании лечебно-профилактической помощи. Анализ факторов, способствующих развитию и неблагоприятному течению заболевания проводился по результатам анкетирования больных и данным первичной медицинской документации.

Для оценки результатов исследования на каждого больного заполнялась «Карта больного с депрессивным расстройством», специально разработанная под цели и задачи исследования.

Социологический метод, применённый на третьем этапе, основывался на проведении анкетирования 58 специалистов: врачей-психиатров, психотерапевтов, руководителей психиатрической службы, сотрудников кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии с последующей обработкой ответов респондентов.

Метод организационного эксперимента осуществлялся на четвёртом этапе в течение 6 месяцев на базе «Республиканской психиатрической больнице селения Брагуны» и психоневрологического диспансера г. Грозный, где была организована программа обучения «Школа здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами». Полный курс обу-

чения прошли 140 пациента, контрольную группу составили 230 больных, не обучавшихся по программе Школы здоровья.

При проведении исследования применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из учетно-отчетной документации взятых под наблюдение лечебно-профилаетичеких учреждений, социально-гигиенические при анкетировании женщин.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных проведен на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы исследований, а также вычислительных возможностей пакета MICROSOFT OFFICE и расчета статистических показателей.

Третья глава «Медико-социальная характеристика больных депрессивными расстройствами». Результаты исследования показали, что первичная заболеваемость населения Чеченской Республики депрессивными расстройствами за последние 10 лет изменялась неравномерно. Как среди сельского, так и среди городского населения отмечается тенденция к снижению уровня первичной заболеваемости, а среди населения г. Грозного - незначительный рост ее показателей (таблица 1).

Выявлена тенденция к снижению первичной заболеваемости депрессивными расстройствами среди мужского населения города Грозный (средний темп убыли составил «- 2,9%»; абсолютная убыль - «-0,6»; значение 1% убыли равнялось 0,21%), а росту - среди женского (средний темп прироста «+ 0,5%»; абсолютный прирост «+ 0,07»; значение 1% прироста - 0,2%).

Таблица 1

Показатели динамики первичной заболеваемости депрессивными расстройствами населения Чеченской республики в 2008-2011 гг.

Показатель Средний темп снижения (прироста), в% Абсолютная убыль (прирост) Значение 1% убыли (прироста) в %

Первичная заболеваемость в Чеченской Республике -1,7 -0,3 0,13

Первичная заболеваемость в г. Грозный + 0,05 + 0,008 0,2

Динамика уровня распространенности депрессивных расстройств среди населения республики за период с 2008 по 2013 год имеет тенденцию к росту (средний темп прироста «+ 4,4%»; абсолютный прирост «+6,5»; значение 1% прироста - 1,2%). Среди мужского населения г. Грозный в 2011 г. распространенность данной патологии была в 2,1 раза выше, чем среди женского и составила 411,0 на 10000 мужского населения города.

В структуре психических заболеваний города Грозный более половины всех случаев (52,6%) приходится на непсихотические расстройства. При этом доля депрессивных расстройств составляет более трети (32,9%) от всех зарегистрированных в городе психически больных, а их количество - 1840 чел. в возрасте 18-39 лет и 1676 чел. в возрасте 40-60 лет.

Среди обследованных больных депрессивными расстройствами пациенты мужского пола составили 56,9%, пациенты женского - 43,1% (р>0,05). Максимальное число больных депрессивными расстройствами трудоспособного возраста находится в возрасте от 35 до 59 лет (74,4%).

Среди всех больных состоят в браке более половины - 53,8%. Сравнительный анализ показал, что доля женатых среди мужчин превышает данный показатель у женщин в 1,3 раза, а удельный вес холостых - в 3,3 раза (р<0,01). Среди женщин доля разведенных и вдовых превышает данные показатели у мужчин в 1,7 и 5,5 раз соответственно (р<0,01).

Наиболее часто больные депрессивными расстройствами имеют полное среднее или среднее специальное образование (79,8%), 11,2% - высшее и 9% - неполное среднее (8-9 классов средней школы). При этом почти три четверти пациентов (71,6%) являются инвалидами вследствие психических расстройств, вызванных органическим поражением головного мозга.

Пятую часть всех больных составляют безработные (19,7%). Обращает внимание, что доля не работающих выше среди женщин (р<0,01), а число инвалидов среди мужчин превышает данный показатель у женщин в 1,5 раза (Р<0,01).

Нами было проанализировано состояние психического здоровья в це-

лом. Согласно критериям МКБ-10 (таблица 2), наиболее часто среди пациентов встречались лица с диагнозом «Органическое непсихотическое депрессивное расстройство» (56,3%), «Другие органические расстройства личности и поведения» (19,8%), «Органическое непсихотическое смешанное расстройство» (14,2%) и «Органическое астеническое расстройство» (9,7%).

Таблица 2

Распределение больных непсихотическими расстройствами по нозологиче ской принадлежности Класс V МКБ 10 (на 100 больных)

Диагностическая категория Мужчины, п = 290 Женщины, п = 220 Оба пола, п = 510

На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг Р Абс. На 100 больнь:

Органическое непсихотическое депрессивное расстройство (Б 06.36) 61,4±1,7 7-8 51,6±1,7 7-8 р>0,05 6 56,3

Органическое непсихоти ческое смешанное расстройство (Р 06.37) 14,2±2,9 4-5-6 15,9±5,9 2 р<0,01 57 14,2

Органическое астеническое расстройство (Б 06.6) 5,5±3,4 2-3 10,5±4,8 3 р<0,01 39 9,7

Другие органические расстройства личности и поведения (Б 07.8, Б 07.9) 13,6±7,1 1 23,5±6,2 1 р<0,01 240 19,8

Изучение сопутствующей патологии показало наличие у 90,4% мужчин и 88,4% женщин энцефалопатии (р>0,05), у 51,1% мужчин и 62,5% женщин -церебрального атеросклероза (р>0,05), у 26,4% мужчин и 9,7% женщин -синдрома зависимости от алкоголя (р<0,01), у 74,3% мужчин и 70,3% женщин - болезней системы кровообращения (р>0,05).

Обострение психического расстройства у пациентов обоих полов наиболее часто возникает в осенне-весенний период (26,4% мужчин и 35,2% женщин). У 1/4 мужчин (26,4%) и 1/5 женщин (20,4%) заболевание имеет затяжное, безремиссионное течение.

Изучение факторов, способствующих развитию заболевания, показало, что более четверти больных (28,6%) имеют наследственную отяшщенность

психическими заболеваниями с преобладанием случаев хронического алкоголизма (18,7%). У 38,5% мужчин и 48,1% женщин родители страдали болезнями системы кровообращения.

Анализ неблагоприятных физических факторов, способствующих возникновению расстройств выявил, что наиболее частыми из них были артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, сотрясение головного мозга и транзиторные ишемические атаки (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных депрессивными расстройствами по характеру физических провоцирующих факторов риска (на 100 больных соответствующего пола, п = 510)

Физические провоцирующие факторы риска Мужчины, п = 290 Женщины, п = 220 Р

На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг

Нсйроинфекции 23,6±6,2 5 16,1±5,0 6 р<0,01

Другие инфекционные заболевания 23,6±6,2 5 22,0±5,6 5 р>0,05

Сотрясение головного мозга 54,2±7,3 2 48,4±6,8 3 р<0,01

Ушиб головного мозга 33,3±6,9 4 11,3±4,3 7 р<0,01

Артериальная гипертензия 65,3±7,0 1 75,3±5,9 1 р>0,05

Транзиторные ишемические атаки 33,3±6,9 4 40,9±6,7 4 р>0,05

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 13,9±5,1 7 9,7±4,0 7 р>0,05

Церебральный атеросклероз 47,2±7,3 3 60,8±6,7 2 р>0,05

Длительный (повторный) общий наркоз 16,7±5,5 6 16,1±5,0 6 р>0,05

Практически у всех больных (90,1% мужчин и 85,2% женщин) имело место сочетание различных факторов. В среднем, на одного мужчину приходилось 3,3 неблагоприятных факторов, а на одну женщину - 3,1.

Большинство больных перед началом заболевания отмечали перенесенные психотравмирующие ситуации (86,4% мужчин и 90,1% женщин), среди которых преобладали стрессы в семье и на работе. На одного мужчину приходилось 1,8 неблагоприятных факторов, а на одну женщину - 2,2.

Глава 4 «Особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами». Проведенный социологический опрос больных показал преобладание управляє-

мых поведенческих факторов риска, отражающих низкую медицинскую активность пациентов обоих полов: нерегулярное посещение врача-психиатра 64,3% мужчин и 51,4% женщин) и невролога (73,5% и 60,3%), нерегулярный прием лекарственных препаратов (83,0% и 80,1%). Среди мужчин чаще, чем у женщин встречались такие факторы, как курение (в 4,9 раз) и употребление алкоголя (в 1,3 раза), а среди женщин - стрессовые ситуации (в 1,4 раза) и нерациональное питание (в 2,8 раз) (р<0,01).

Для изучения влияния факторов на возникновение депрессивных расстройств был проведен корреляционный анализ методом ранговой корреляции Спирмена между различными медико-социальными факторами и результативным признаком - возрастом к моменту начала заболевания (р<0,05). Наибольшее влияние на развитие расстройства оказывают такие факторы, как: возраст (г = +0,78 иг = +0,82), неустроенное семейное положение (холост, разведен, вдов) (г = +0,63 и г = +0,67), артериальная гипертензия (г = +0,61 и г = +0,65), церебральный атеросклероз (г = +0,61 и г = +0,65) и социальный статус безработного (г = +0,48 у мужчин и г = +0,55 у женщин соответственно).

У мужчин на развитие заболевания также влияют черепно-мозговые травмы (г = +0,46), а у женщин неудовлетворительные жилшцно-бытовые условия (г = +0,62).

На неблагоприятное течение депрессивных расстройств оказывают влияние различные поведенческие и организационные факторы (таблица 4). При этом у женщин значительное влияние на неблагоприятное течение заболевания оказывают хронические стрессовые ситуации, а у мужчин - курение.

Большая часть больных наблюдались психиатром в течение 1-5 лет (38,1%) и 6-10 лет (20,9%). Ранее не обращались к психиатру, либо наблюдались менее года - 24,9% пациентов. Более 10 лет наблюдались психиатром 16,1% больных депрессивными расстройствами. Наибольшее число пациентов, имеющих инвалидность, перед ее установлением получали лечебно-консультативную помощь в психиатрическом ЛПУ в течение 1-5 лет (47,1%),

28,7% больным инвалидность была установлена в период наблюдения у психиатра до года.

Таблица 4

Наличие влияния поведенческих и организационных факторов на неблагоприятное течение депрессивных расстройств

Факторы, влияющие на неблагоприятное течение заболевания Мужчины Женщины

г Ранг г Рапг

Нерациональное питание +0,05 8 +0,55 4

Нарушение режима сна +0,48 6 +0,52 5

Низкая двигательная активность +0,52 5 +0,51 6

Курение +0,58 4 +0,58 3

Стрессовые ситуации +0,31 7 +0,65 1

Нерегулярное посещение врача-психиатра +0,71 2 +0,58 3

Нерегулярный прием поддерживающей терапии +0,72 1 +0,63 2

Неоднократно лечились в психиатрическом стационаре более 78,1% больных. При этом мужчины повторно лечились в стационаре в течение года в 1,2 раза чаще, чем женщины (р<0,01). Средняя длительность лечения пациентов мужского пола составила 30,9±16,2 койко-дней, женского - 30,6±15,0. При этом мужчины в 1,4 раза чаще находились на стационарном лечении свыше 30 койко-дней (р<0,01). Во время стационарного лечения получили консультацию психотерапевта 17,7% больных, консультацию психолога -14,8% и лишь 12,6% консультировались со специалистом социальной службы.

Изучение амбулаторной психиатрической помощи показало, что только 4,1% больных посещают психиатра ежемесячно и немного более трети (30,9%) - 6-11 раз в год, 29,5% приходят на прием к психиатру 3-5 раз в год и 35,5% - 1-2 раза. Мужчины посещают психиатра в 1,2 раза чаще женщин (р<0,05). Амбулаторная симптоматическая терапия назначалась практически всем больным, посещавшим психоневрологический диспансер (90,1% мужчин и 85,7% женщин). Патогенетическую терапию получали 25,7% мужчин и 18,4% женщин (р<0,01).

Большинство пациентов оценивают свое психическое состояние как «удовлетворительное» (40,9%) и 44,7% - как «хорошее», а 14,4% - как «пло-

хое». В качестве причины психического расстройства 77,5% мужчин и 80,1% женщин видят последствия перенесенных соматических заболеваний, операций или травм, соответственно 55,6% и 64% - хронические стрессы в семье и на работе, 41,7% и 54,8% - отсутствие регулярного отдыха, 14,8% и 39,8% -сильную психологическую травму, 28,2% и 28,5% - невнимательное отношение к своему здоровью, 7,8% и 1,8% - наличие вредных привычек, 25,2% мужчин и 34,7% женщин - недоступность качественной медицинской помощи.

Половина больных (51,4%) отказываются от посещения психиатра при ухудшении состояния в связи с удаленностью психиатрической больницы от дома, 25,1% - в связи с неудовлетворенностью качеством медицинских услуг, предпочитают средства народной медицины - 21,9% больных. Около половины пациентов (47,2%) не считают нужным посещать врача в период ремиссии. Стараются регулярно посещать врача-психиатра только 10,7% больных, большинство из которых - инвалиды по психическому заболеванию. Работающие пациенты не посещают врача из-за неудобного для них графика работы медицинского учреждения (16,9% всех больных).

Изучение путем анкетирования уровня знаний пациентов о причинах, течении, способах лечения и профилактики депрессивных расстройств показало, что более половины из них (69,1%) не смогли ответить правильно ни на один вопрос, 21,0% пациентов дали 20% правильных ответов и только 9% больных - 40% верных ответов. Половина опрошенных больных (50,7%) сообщили, что никогда ранее не получали какой-либо информации об их психическом расстройстве, 49,3% отметили, что получали недостаточные сведения. При этом все пациенты сообщили о желании получить более подробную информацию о своем психическом заболевании.

Проведенное анкетирование среди врачей-психиатров и психотерапевтов с целью изучения их отношения к вопросам совершенствования медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами показало, что практически все специалисты считают наиболее оптимальным внедрение на

всех этапах оказания психиатрической помощи программ обучения пациентов (93,1%), открытие отделения внебольничной реабилитации (70%) и ведение пациентов несколькими специалистами совместно (47,2%).

Более половины опрашиваемых врачей относятся положительно к открытию отделений неврозов (52,4%) и психосоматических отделений (50,9%) в общесоматической сети. Большинство респондентов (84,1%) считают, что открытие психотерапевтических кабинетов повысит эффективность лечебно-профилактической помощи. Практически все врачи (94,1%) считают высокоэффективной формой проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики депрессивных расстройств среди населения - открытие Школ здоровья для лиц из группы высокого риска развития данной патологии.

Глава 5 «Направления совершенствования медико-социальной помощи больным трудоспособного возраста депрессивными состояниями». С целью улучшения качества помощи нами разработана двухуровневая модель медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами: на уровне первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике и на уровне оказания специализированной психиатрической помощи (схема 11).

В учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больные с депрессивным расстройством должны наблюдаться у врача-невролога и психотерапевта. В связи с этим представляется целесообразным создание психотерапевтических кабинетов в общесоматических медицинских учреждениях различного уровня подчиненности.

На первом этапе должно проводиться выявление пациентов с высоким уровнем риска развития депрессивных расстройств участковым терапевтом, врачом-неврологом или семейным врачом с дальнейшим направлением пациента к врачу психотерапевту.

На втором этапе необходимо проведение комплексных диагностических и лечебных мероприятий врачом-невролошм с последующей динамической оценкой течения выявленной патологии.

Психоневрологический диспансер: врач - психиатр

Общесоматический стационар: терапевтическое отделение, неврологическое отделение

Лечебно-профилактические амбулаторные учреждения общего профиля: врач терапевт, невролог

і

Социальная служба, Бюро МСЭ

Психиатрическая больница: отделение дневного стационара, отделение

неврозов, психиатрические отделения

Школа здоровья: медицинский психолог, социальный работник, врач-психотерапевт

Схема 1. Модель медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами.

На третьем этапе должно осуществляться наблюдение и ведение пациентов врачом-психотерапевтом поликлиники. Оптимальной формой ведения пациентов на данном этапе является обучение больных в Школах здоровья для лиц из группы высокого риска, с привлечением широкого спектра специалистов: врачей-психотерапевтов, неврологов, нейрохирургов, терапевтов, эндокринологов, медицинских психологов и социальных работников.

В случае прогрессировать расстройства или нарастания социально-трудовой дезадаптации врач-психотерапевт должен направить больных на специализированный - четвертый этап оказания помощи в психоневрологический диспансер. На этом этапе лечение больных организуется преимущественно в амбулаторных подразделениях (диспансеры и дневные стацио-

нары).

В психиатрических учреждениях создаются постоянно действующие «Школы здоровья для больных трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами» - новая организационная форма социально-психологической реабилитации и динамического наблюдения за состоянием психического здоровья данного контингента больных. Обучение в Школе здоровья должно быть направлено на устранение поведенческих управляемых факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания. Цель Школы Здоровья: на основании повышения информированности о своем заболевании сформирование мотивации на профилактику обострений и общее оздоровление.

В рамках организационного эксперимента на базе диспансерного отделения Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Чеченской республики была организована «Школа здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами». Занятия в школе здоровья проходили в течение года, а основные элементы работы состояли из:

- поэтапного проведения групповых занятий;

- проведение индивидуальных бесед как с психологом, так и с врачом-психотерапевтом;

- адекватный подбор медикаментозных препаратов с учетом типа психологического восприятия болезни;

- проведение тематических лекций о пользе применения различных методов здорового образа жизни;

- обучение врачей навыкам психологического консультирования.

Схема оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых в школе здоровья, представлена на схеме 3.

Апробация программы обучения «Школа здоровья» проводилась в течение 6 месяцев. Всего было проведено 20 курсов обучения. В Школу здоровья приглашались пациенты с депрессивными расстройствами старше 18 лет (всего 370 человек), из них полный курс обучения прошли 140 человека. Для

изучения эффективности программы обучения была сформирована контрольная группа, в которую вошли 230 больных трудоспособного возраста, не проходивших обучение по программе.

Схема 2. Эффективность реабилитационных мероприятий среди трудоспособного населения с депрессивными расстройствами.

Результаты опроса свидетельствуют, что после курса обучения 88,2% больных готовы регулярно контролировать свое состояние с помощью дневника самонаблюдения, принимать поддерживающее лечение, посещать участкового врача. 40,3% респондентов отметили, что порекомендуют пройти обучение своим родным.

Изучение медицинской эффективности программы «Школа здоровья для больных трудоспособного возраста депрессивными расстройствами» показало, что через 6 месяцев у лиц, прошедших полный курс обучения сократилось число неблагоприятных поведенческих факторов с 6,3 до 5,8 в расчете на одного больного, через 12 месяцев этот показатель снизился до 5,5, а через 18 - до 4,6. В контрольной группе этот показатель снизился за данный период

с 6,5 до 6,1. (рис. 1).

В результате проведения медико-социальных мероприятий по улучшению психического состояния пациентов и адекватного подбора лекарственных средств позволили выработать у 80,1% больных депрессивными расстройствами адекватный тип ответа на заболевание и методах его лечения, что позволило в 2,5 раза сократить случаи преждевременного прекращения лечения, в 4 раза увеличить число лечившихся более длительные сроки и окончивших курс лечения (92,0% женщин и 79,0% мужчин).

В вопросах осведомленности о депрессивных расстройствах после проведения личных бесед и тематических лекций уже 81,0% больных признали, что депрессия - серьезное непсихотическое заболевание, 71,0% отметили, что защитой от депрессии специальные навыки психологического самоконтроля, 70,0% уяснили, что мерой предосторожности развития депрессии является умение применять навыки снятия стресса. Повышение уровня медицинской грамотности способствовало позитивному изменению образа жизни больных депрессивными расстройствами, что проявилось в достоверном (р<0,001) увеличении в 2,4 раза удельного веса лиц, применяющих различные аспекты здорового образа жизни и позитивно изменивших свой образ жизни (с 23,6% до 51,7%).

Помимо оценки результатов лечения по традиционным критериям было проведено повторное обследование больных депрессивными расстройствами, и определена динамика основных показателей, характеризующих их психоэмоциональное состояние. Наиболее выражено изменение психоэмоционального статуса обследованных, проявившееся в улучшении настроения, повышении своей личностной самооценки у 20 из 100 обследованных. Использование предложенных организационных мероприятий в виде «Школы здоровья» привели к снижению числа больных, нуждающихся в медикаментозном лечении депрессии, к увеличению пациентов, активно включившихся в бытовую деятельность. В целом положительно оценили программу «Школы здоровья» 80,5% обследованных.

Таким образом, разработанная и проведенная программа профилактики депрессивных расстройств и формированию навыков здорового образа жизни для сохранения высокого уровня здоровья среди лиц трудоспособного возраста с депрессивными состояниями и предотвращения среди них роста первичного выхода на инвалидность позволила повысить медицинскую активность и качество жизни.

Приведенные данные лишний раз подчеркивают значимость личного участия в поддержании и укреплении своего здоровья и здоровья своего окружения.

ВЫВОДЫ

1. Первичная заболеваемость населения трудоспособного возраста Чеченской Республики депрессивными расстройствами в последнее десятилетие ежегодно снижается на 1,7%, а г. Грозный - незначительно растет (в среднем на 0,03% ежегодно). Уровень первичной заболеваемости данной патологией среди мужского населения города в 2,1 раза превышает данный показатель у женщин (2011г.). В структуре психических заболеваний города Грозный более половины всех случаев (52,6%) приходится на непсихотические расстройства; доля депрессивных расстройств составляет более трети (32,9%) от всех зарегистрированных в городе психически больных, а их количество - 1840 чел. в возрасте 18-39 лет и 1676 чел. в возрасте 40-60 лет.

2. Наиболее часто среди пациентов встречались лица с диагнозом «Органическое непсихотическое депрессивное расстройство» (56,3%), «Другие органические расстройства личности и поведения» (19,8%), «Органическое непсихотическое смешанное расстройство» (14,2%) и «Органическое астеническое расстройство» (9,7%). Среди сопутствующей соматической патологии доминируют болезни системы кровообращения (74,3% мужчин и 80,3% женщин, р>0,05). У 26,4% мужчин и 21% женщин заболевание характеризуется неблагоприятным, безремиссионным течением (р<0,05).

3. Среди неблагоприятных физических факторов, способствующих развитию расстройств, у пациентов преобладают: артериальная гипертензия

(45,3% мужчин и 75,3% женщин), церебральный атеросклероз (47,2% и 60,8%), сотрясение головного мозга (54,2% и 48,4%) и транзиторные ишеми-ческие атаки (33,3% и 40,9%). Наибольшее влияние на неблагоприятное течение заболеваний у больных оказывают: низкая медицинская активность (г = +0,71 у мужчин и г = +0,58 у женщин), курение (г = +0,58 и г = +0,58), у мужчин - употребление алкоголя (г = +0,63), у женщин - стрессовые ситуации (г = +0,65).

4. Анализ оказания лечебно-профилактической помощи больным депрессивными расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах выявил среди пациентов низкую медицинскую активность: позднюю обращаемость, нерегулярное посещение психиатра (47,6%), невролога (82%), нерегулярный прием лекарственных препаратов (80,1%) и большую частоту повторных госпитализаций в течение года (28,1%).

5. Изучение мнения пациентов свидетельствует о том, что большинство из них желают повысить уровень своих знаний о психическом заболевании от врача-психиатра (98,5%). Врачи-психиатры выделяют в качестве направлений оптимизации психиатрической помощи больным депрессивными расстройствами организацию программ терапевтического обучения, как в условиях психиатрической службы (83,1%), так и в учреждениях общесоматической сети (76,6%).

6. Разработанная модель медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами включает: а) создание психотерапевтических кабинетов на уровне первичной медико-санитарной помощи для своевременной диагностики данной патологии и совместное наблюдения пациентов врачом-неврологом и психотерапевтом с привлечением медицинских психологов и социальных работников; б) создание отделений неврозов и психосоматических отделений на уровне медицинских учреждений общесоматической сети для повышения доступности и качества медико-социальной помощи; в) создание школы здоровья для лиц из группы высокого риска развития депрессивных расстройств и их родственников в психотерапевтических кабинетах

учреждений первичной медико-санитарной помощи и специализированных отделениях общесоматической сети; г) создание «Школы здоровья для больных трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами» в медицинских психиатрических учреждениях для повышения медицинской активности пациентов и профилактики их социально-трудовой дезадаптации.

7. Разработанная программа обучения «Школа здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами» показала свою высокую эффективность: у обученных пациентов уменьшается число поведенческих факторов риска, ведущих к частым обострениям заболевания (в среднем на 27%), повышается медицинская активность (в среднем на 21,5%) и уровень знаний о заболевании, способах его лечения и профилактики обострений (в среднем на 72,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения мероприятий по вторичной профилактике депрессивных расстройств Департаментам управления здравоохранения регионов, городов и главным врачам медицинских учреждений первичной медико-санитарной сети рекомендуется внедрить в работу учреждений предложенную модель медико-социальной помощи больным трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами.

2. В целях оптимизации медико-социальной помощи больным с данной патологией рекомендуется ввести программу обучения в «Школе здоровья для пациентов с депрессивными расстройствами» в работу диспансерных, реабилитационных и стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений специализированного профиля.

3. Для профилактики социально-трудовой дезадаптации у больных депрессивными расстройствами, особенно среди трудоспособного возраста, рекомендовать бюро медико-социальной экспертизы предусмотреть внесение в индивидуальную программу реабилитации инвалида сведения об обязательном изучении программы обучения «Школа здоровья для пациентов трудо-

способного возраста с депрессивными расстройствами».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чапаева И.К. Медико-социальные аспекты депрессивных состояний среди трудоспособного населения г. Грозного// VII Научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики «Актуальные проблемы практического здравоохранения» (Черкесск, 2009 г.). - Черкесск, 2009. -С. 34-37.

2. Чачаева И.К. Социально-гигиенический портрет больного с депрессивным синдромом./Л/Ш Научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики «Актуальные проблемы практического здравоохранения» (Черкесск, 2010г.). -Черкесск. -2010. - С. 56-59.

3. Чачаева И.К. Разработка программы и оценка эффективности Школ здоровья для пациентов трудоспособного возраста с депрессивными расстройствами и алкогольной зависимостью // Актуальные вопросы современной физиологии и медицины: Матер, межрегион, научно-практ. конф. -Ижевск, 2010.-С.161-163.

4. Чачаева И.К. Оценка эффективности Школ здоровья для пациентов с депрессивными расстройствами и алкогольной зависимостью в учреждениях здравоохранения Чеченской Республики//Актуальные вопросы современной физиологии и медицины: Матер, межрегион, научно-практ. конф. -Ижевск, 2010. - С.161-163.

5. Чачаева И.К. Организация медико-социальной помощи больным с расстройствами поведения.//Межинститутская научная конференция с международным участием «Теория и практика достижений современной медицины» (г. Москва, 2011>С.80-82.

6. Чачаева И.К. Оценка эффективности Школы здоровья для пациентов с депрессивными расстройствами // Межинститутская научная конференция с международным участием «Теория и практика достижений современной медицины» (г. Москва, 2011)-С.109-112.

7. Трифонова Н.Ю., Чапаева И.К. Психологические особенности пациентов с нарушениями поведения в зоне конфликта// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011).- С. 67-68.

8. Борсова Ф.Р., Чачаева И.К., Хулхачиев О.Б. Распространённость туберкулёза среди больных органическими непсихотическими расстройства-ми//Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011).- С. 95-8.

9. Чачаева И.К. Организационные основы совершенствования психотерапевтической помощи населению примере Чеченской республики// Вопросы стандартизации. 2012. № 5-6. С. 34-36.

10. Трифонова Н.Ю., Чачаева И.К. Медико-социальные аспекты и факторы риска формирования депрессивных расстройств// Социальные аспекты здоровья населения (электронный журнал). - 2012. -№2 (24). Сетевой адрес http://vestnik.mednet.ru.

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, у л .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru