Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты депрессивных расстройств и пути их профилактики в современных условиях

На правах рукописи

Куташова Людмила Анатольевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НАР 2014

Воронеж 2014

005546448

005546448

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Смольянинов Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Руженков Виктор Александрович, Белгородский государственный национальный исследовательский университет, кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, Дмитренко Людмила Борисовна, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 8», главный врач

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18 апреля» 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан « /¿¡» ¿^л г.

Ученый секретарь Jr ¿у

диссертационного совета (CU-ci^. Е в Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В Российской Федерации число больных с психическими расстройствами, обратившихся в психоневрологические учреждения, за 2000-2009 годы выросло на 8,6 % и составило 2970,3 на 100 000 человек, что составляет 3,0 % населения России. По данным ВОЗ, распространенность аффективных расстройств в начале XXI века составила в США и в разных странах Европы от 5 до 10 % против 0,4-0,8 % в начале 60-х годов. Данный показатель, обобщает данные литературы и отражает реальную частоту встречаемости аффективных расстройств в современном мире. Следует отметить, что его значительный рост можно объяснить тем, что в настоящее время одной из основных причин, влияющих на обращение за медицинской помощью является психическая патология, значительное место в структуре которой принадлежит депрессии.

Депрессия за собой влечет целый ряд неблагоприятных последствий как социального, так и медицинского порядка. Во многих случаях аффективного заболевания наблюдающееся затяжное течение или частые рецидивы аффективных приступов, которые разделены неполными ремиссиями с сохраняющейся гипотомией. Это, несмотря на относительно неглубокий уровень психопатологических проявлений, существенно повышает риск самоубийств, которые нередко совершаются в период депрессии. При сочетании депрессии с неврологическим или хроническим соматическим заболеванием особенно велика опасность суицида. Депрессия оказывает серьезное влияние на адаптационные возможности и качество жизни пациента, так как может привести к распаду семьи, снижению профессионального статуса больного с вынужденной сменой работы, и, в конечном счете, к полной инвалидизации.

Следует отметить, что среди соматических больных (онкологические заболевания, сердечно-сосудистые, диабет и др.) удельный вес депрессий составляет от 22 до 33 %, что выше уровня такого распространенного заболевания, как артериальная гипертензия. Депрессивные расстройства ухудшают течение соматических заболеваний, и усложняют картину, что к повышению числа обращений за медицинской помощью и клиническую ведет возрастанию числа ненужных клинических исследований.

На развитие депрессивных расстройств значительное влияние оказывают и медико-социальные факторы риска, однако число этих исследований незначительно и они носят фрагментарный характер.

Однако, отсутствие соответствующей информации на уровне региона, каким является г. Воронеж среди областных центров Центрально-Черноземного региона, затрудняет решение проблем по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий больным с депрессивными расстройствами, подтверждая актуальность данной работы.

Тема исследования включена в план научных работ ВГМА им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.200700013).

Цель исследования.* разработать и научно обосновать практические рекомендации по улучшению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения депрессивных расстройств с учетом состояния здоровья больных и медико-социальных факторов риска.

Согласно цели исследования были сформированы следующие задачи:

1) провести анализ распространенности психических расстройств и расстройств поведения среди населения Воронежской области;

2) разработать программу комплексного медико-социального исследования больных с депрессивными расстройствами;

3) изучить особенности медико-социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами и их взаимосвязь с состоянием здоровья;

4) доказать влияние медико-социальных факторов риска на возникновение и течение депрессивных расстройств в современных условиях с последующим построением индивидуальных прогностических моделей;

5) разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики депрессивных расстройств на региональном уровне с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые на муниципальном и региональном уровнях:

- представлены основные тенденции и построены краткосрочные прогнозы распространенности психических расстройств и расстройств поведения среди населения на областном, городском и районном уровнях;

- проведена классификация районов Воронежской области, позволившая выделить районы с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости депрессивными расстройствами;

- сформирована программа комплексного медико-социального исследования больных с депрессивными расстройствами, позволившая провести анализ индивидуальных медико-социальных характеристик, оценить их значимость, выделить ведущие факторы риска, оказывающие влияние на развитие депрессивных расстройств и построить индивидуальные прогностические модели;

- подготовлены научно-обоснованные рекомендации, направленные на дальнейшее совершенствование организации медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами, профилактике их заболеваемости, а также реабилитации в условиях муниципального образования с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При планировании лечебно-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами должны учитываться выявленные тенденции заболеваемости населения региона, а также полученные краткосрочные прогнозы.

2. С целью прогнозирования развития депрессивных расстройств и совершенствования системы формирования диспансерных групп больных следует учитывать выявленные индивидуальные медико-социальные факторы риска.

3. Комплексный мониторинг состояния здоровья больных с депрессивными расстройствами в сочетании с применением предложенных индивидуальных прогностических моделей позволяет повысить эффективность лечебно-профилактической помощи исследуемому контингенту больных.

4. Для обеспечения высокого уровня медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами необходимо АРМ врача-психиатра и врача общей практики дополнить программой «Информационная подсистема прогнозирования развития депрессивных расстройств по медико-социальным факторам риска».

Научно-практическая значимость результатов исследования заключается в том, что выявлены новые данные и получены закономерности, характеризующие состояние здоровья, медико-социальную помощь и профилактику заболеваемости больных с депрессивными расстройствами. Проведенная классификация территориальных единиц Воронежской области по уровню заболеваемости населения депрессивными расстройствами позволяет осуществить оценку текущей ситуации, что, в свою очередь, является информационной основой для принятия управленческих решений на региональном уровне по профилактике данного заболевания.

Медико-социальное исследование, проведенное в соответствии с предложенной программой, дало возможность выявить ведущие факторы риска развития депрессивных расстройств и построить прогностические модели развития депрессивных расстройств, изменения самооценки состояния здоровья больных, числа обращений за медицинской помощью в год. По результатам исследования разработана «Информационная подсистема прогнозирования развития депрессивных расстройств по медико-социальным факторам риска», которая может быть использована в практическом здравоохранении при формировании диспансерных групп.

Материалы исследования внедрены в деятельность КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер», клиники «Сиена-Мед» (Воронеж), а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета подготовки руководящих кадров здравоохранения ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило существенно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации больных с депрессивными расстройствами, что способствует снижению уровня заболеваемости населения депрессивными расстройствами и улучшению качества их жизни.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собран-

ных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии» (Воронеж, 2011), Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Математическое моделирование в технике и технологии» (Воронеж, 2011), Всероссийской научной школе «Управление, информация и оптимизация» (Воронеж, 2011), международной открытой научной конференции «Modern informatization problems in simulation and social technologies» (Lorman, MS, USA, 2013), VIII международной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» ()Москва, 2013); Российской научной конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству» (Ростов-на-Дону, 2013); XI международной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» ( Москва, 2013); Общероссийской конференции «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013); на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2010-2013 гг.), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета подготовки руководящих кадров здравоохранения Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2010-2013 гг.).

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им изучены и систематизированы материалы по оценке проблемной ситуации (аналитический обзор литературы), разработан дизайн исследования, составлена программа, методологические подходы к ее осуществлению, проведена аналитическая и статистическая обработка полученных результатов, подготовлены публикации и материалы для практического внедрения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 165 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 40 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 146 отечественных и 34 зарубежных авторов, 4 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

В первой главе приводится анализ отечественных и зарубежных данных литературы, посвященных изучению особенностей развития депрессивных расстройств, исследованию медико-социальных факторов риска, вопросам современного состоянии организации медико-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами в России.

Проведенный анализ позволил выявить нерешенные задачи по данной проблеме и обосновать актуальность исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования (рис. 1). Объектом исследования является контингент больных с депрессивными расстройствами.

Первоначально был проведен анализ распространенности психических расстройств и расстройств поведения, и, в частности, депрессивных расстройств, среди населения РФ, ЦФО и Воронежской областей, по данным за 2003-2012 гг. Анализировалась как текущая ситуация, так и прогноз ее развития.

Более детальный анализ был проведен на уровне отдельных территориальных единиц (районов) Воронежской области. Анализировались такие показатели, как первичная заболеваемость населения психическими расстройствами и расстройствами поведения, контингенты больных, число лиц, состоящих на диспансерном учете. Для оценки сложившейся за анализируемый период рассчитывались средние значения анализируемых показателей и базисные темпы прироста. Для исследования дальнейшей тенденции было проведено краткосрочное прогнозирование с использованием метода экспоненциального сглаживания.

Для выделения территориальных единиц региона с низким, средним и высоким уровнем распространенности психических расстройств и расстройств поведения, выполнялась классификация районов по каждому из анализируемых показателей. Причем классификация выполнялась как по среднему уровню показателей за анализируемый период, так и по базисным темпам прироста.

Комплексное медико-социальное исследование факторов риска развития депрессивных расстройств проводилось в течение 4 лет (с 2009 г. по 2012 г.) на базе КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер».

Рис. 1. Структура исследования

Необходимый объем выборки для получения результатов с достаточной степенью достоверности был рассчитан по специальной формуле (Е.И. Шиган, 1986; Ю.П. Лисицын и соавт., 1998). Было проведено анкетирование 440 больных депрессивными расстройствами, а также 448 человек без данной патологии. Таким образом, было собрано 888 анкет.

В соответствии с целями и задачами исследования были использованы следующие методы: статистический, социологический, экспертных оценок, моделирование и прогнозирование.

Взаимосвязь медико-социальных характеристик оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона, а степень достоверности различия характеристик лиц групп исследования - с помощью t-критерия Стьюдента.

Для построения моделей, описывающих взаимосвязь показателей, характеризующих развитие депрессивных расстройств с медико-социальными характеристиками больных, использовался многофакторный регрессионный анализ. Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием компьютерных программ MS Excel 2003, MS Access 2003, Statistica 6.0.

В третьей главе представлены результаты исследования распространенности психических расстройств и расстройств поведения, и, в частности, депрессивных расстройств, среди населения РФ, ЦФО и Воронежской областей, а также деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы по данным за 2003-2012 гг.

Анализировались следующие показатели: общая и первичная заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения, контингенты больных психическими расстройствами и расстройствами поведении, число лиц, состоящих на диспансерном учете по данному заболеванию, обеспеченность врачами и койками, показатели деятельности психиатрических коек.

Анализ распространенности психических расстройств и расстройств поведения показал, что по данному классу болезней общая заболеваемость взрослого населения Воронежской области выросла к 2010 г. по сравнению с 2005 г. на 1,7 % и составила 6467,7 случаев на 100 тыс. населения (табл. 1); первичная заболеваемость по Воронежской области с 2003 г. по 2012 г. снизилась на 37,0 % и составила в 2012 г. 415,2 случая на 100 тыс. населения; контингент больных по области с 2003 г. снизился на 15,4 % и составил к 2012 г. 2970,7 случая на 100 тыс. населения (рис. 2); охват больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения диспансерным наблюдением снизился на 22,5 % и составил в 2012 г. 1083,4 больных на 100 тыс. населения.

Более детальный анализ распространенности психических расстройств и расстройств поведения был проведен на уровне отдельных территориальных единиц (районов) Воронежской области. Анализировались такие показатели,

Таблица 1

Общая заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения взрослого населения областей ЦЧР в сравнении с данными по РФ

(на 100 ООО населения)

Территория Год Изменение, в % к 2005 г.

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Белгородская обл. 5383,1 5112,2 5203,1 5133,9 4883,3 4925,4 -8,5

Воронежская обл. 6356,6 6507,7 6539,0 6697,4 6753,1 6467,7 +1,7

Курская обл. 5626,6 5720,6 5901,2 5941,9 5658,7 5877,3 +4,5

Липецкая обл. 6945,9 6933,5 6887,7 6903,9 6768,9 6626,1 -4,6

Тамбовская обл. 6921,6 5467,2 5688,8 5226,3 5283,9 5321,4 -23,1

Российская Федерация 5694,5 5642,6 5568,0 5495,0 5452,1 5347,8 -6,1

6000 5000

¡5

" 4000

<и

о сЗ

ж

§ 3000

о

о

я 2000

к

1000 о

♦ Итого по районам - - г. Воронеж —А— Всего по области

Рис. 2. Контингенты больных психическими расстройствами и расстройствами поведения населения г. Воронежа, районов и Воронежской области, по данным за 2003-2012 гг. (на 100 тыс. населения)

4793,8 4739,6 4744,8 47499 477,,

* ч 3847,3

3513,2 3562 6 3549 3579,8 3610,5. 360ЗД Зб05 8 , - 3347,8 — * — —А— —яг~ — * — — —- 3015,1 . 2970,7

2876,8 2831,5 -ф----V ' • • » 2834,9 2878,7 2922,4 2932,9 2961,6 2992,1 2946,5 3010,1

Год

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

как первичная заболеваемость населения психическими расстройствами и расстройствами поведения, контингента больных, число лиц, состоящих на диспансерном учете. Для оценки сложившейся за период с 2003 по 2012 гг. ситуации рассчитывались средние значения анализируемых показателей и базисные темпы прироста, характеризующие изменение показателей (в %) в целом за анализируемый период.

При проведении классификации территориальных единиц Воронежской области с точки зрения сложившейся ситуации предложено выделять 3 группы районов: 1) с высоким уровнем анализируемых показателей; 2) со средним уровнем показателей; 3) с низким уровнем показателей. В качестве критерия для определения границы между группами предложено использовать средне-квадратическое отклонение анализируемых показателей (табл. 2).

Таблица 2

Диапазоны значений анализируемых показателей (на 100 000 населения) распространенности психических расстройств и расстройств поведения, используемые для классификации территориальных единиц Воронежской области

Наименование показателя Название группы

Низкий уровень Средний уровень Высокий уровень

Среднее значение показателя за период с 2003 по 2012 гг.

Первичная заболеваемость <283,4 283,4 407,2 > 407,2

Контингента больных < 2304,9 2304,9-=-3532,7 >3532,7

Число больных, состоящих на диспансерном учете <790,1 790,1 - 1712,5 > 1712,5

Базисный темп прироста показателя за период с 2003 по 2012 гг.

Первичная заболеваемость <-69,1 -69,1 -г- 55,7 >55,7

Контингента больных < -24,9 -24,9-34,1 >34,1

Число больных, состоящих на диспансерном учете < -44,9 -44,9 --1,5 >-1,5

Проведенный анализ показал, что наибольший уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в среднем за 10 лет характерен для Борисогебского района (433,1 случаев), а наименьший - для Поворинского района (203,6 случаев на 100 тыс. населения); наибольший контингент больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в среднем за 10 лет зарегистрирован в Семилукском районе (4558,8 больных), а наименьший - в Таловском районе (1901,5 больных на 100

тыс. населения) (рис. 3); наибольший уровень больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в среднем за 10 лет зарегистрирован в Каменском районе (2301,1 больных), а наименьший - в Россошанском районе (627,0 больных на 100 тыс. населения). 5000 4500 ы 4000 й 3500

£ зооо

О 2500

сэ

§ 2000 л 1500 1000 500

к'я си си

■а |

1 в' &,' к ' ?

О. ж О. а

в я я 'к '>3'«' ■ '>в 1 к ' к 'км ''В '"'>"1 ¡5к 'к я 1 ™ я я

е. >5 (,»¿¿¿8 еь В. си о. к о. И Й к. си В а

» В « >В « >в >я £ ? й « >Б >в >в й '5 з п >8 >8 >я >я >В >в >в и >в

в 8 я В В § § | § | | § | § | | | В § | ¡1 | Я | § В В § |

и за. в К Ы

5

' ж *

е. Ё

& О

в».! а ° 5 а » 8 ; « з

с о к £ т си ° ^ а, п о. 3 » „ « о. о ? о £" §• ° « ^

си 3 к к « Ь

е с

X о г

йП д Е

х н « §• а

га о

Низкий уровень

Средний уровень

у

Высокий уровень

Рис. 3. Классификация районов Воронежской области по контингентом больных психическими расстройствами и расстройствами поведения

Прогноз первичной заболеваемости, контингента больных и числа больных, состоящих на диспансерном учете по психическим расстройствам и расстройствам поведения показал, что имеется четкая тенденция их снижения к 2015 г.; обеспеченность врачами-психиатрами за 2003-2013 годы осталась на прежнем уровне - 0,9 на 10 ООО населения; обеспеченность койками выросла на 4,4 % и составила 7,1 койки на 10 000 населения; среднегодовая занятость койки остается высокой (337,4 койко-дня в 2003 г и 321,5 койко-дня - в 2012 г.; снижение на 4,7 %); средняя длительность пребывания на койке взрослых больных выросла на 24,6 % и составила в 2012 году 58,3 койко-дня; оборот койки снизился на 24,7 %; летальность больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в стационарах для взрослых выросла на 28,6 % и составила 0,9 %; среднегодовая занятость койки для больных с психосоматическими расстройствами снизилась на 15,3 % и составила в 2012 году 285,7 койко-дня; средняя длительность пребывания больных на койке в психосоматических отделениях выросла на 41,5 % и составила в 2012 году 41,6 койко-дня; средняя занятость детской койки снизилась за 10 лет на 3,3 % и составила в

2012 году 324,7 койко-дня; средняя длительность пребывания больных детей увеличилась на 160,7 % и составила в 2012 году 42,5 койко-дня, в связи с чем оборот койки снизился на 64,7 % и составил 7,6 в 2012 году.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика контингента больных с депрессивными расстройствами.

Проведенный анализ показал, что медико-социальными особенностями больных с депрессивными расстройствами являются: преобладание лиц мужского пола, с нормальным индексом массы тела (ИМТ), проживающие в городах с населением 100 000 человек и более, со средним специальным образованием, безработные, не работавшие в общественном производстве, среди занятых в общественном производстве - работающие в одну смену, оценивающие свою работу как очень тяжелую, а условия труда - как неудовлетворительные, среди факторов, характеризующих условия труда, преобладает нервно-эмоциональное напряжение, с 8-ми часовым рабочим днем, состоящие в браке, не имеющие детей, с неудовлетворительными внутрисемейными отношениями (рис. 4), проживающие в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях (рис. 5), оценивающие свое материальное положение как неудовлетворительное (рис. 6), а питание удовлетворительное, принимающие пищу, в основном, 3 раза и без системы, с продолжительностью сна 7 часов, страдающие бессонницей, почти не находящиеся на свежем воздухе, выкуривающие более 1 пачки в день,

%

о4

еДУ

□ Основная группа □ Контрольная группа

Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х2расч = 317,42 > %2табл = 7,82.

Рис. 4. Распределение обследованных лиц в зависимости от характера внутрисемейных отношений (в %)

□ Основная группа Ш Контрольная группа

Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х2ра« = 261,22 > %2табл = 7,82.

Рис. 5. Распределение обследованных лиц в зависимости от оценки жилищно-бытовых условий (в %)

Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х2Расч = 226,95 > х2табл = 7,82.

Рис. 6. Распределение обследованных лиц в зависимости от оценки материального обеспечения (в %)

употребляющие алкоголь, оценивающие свое здоровье как удовлетворительное (рис. 7), считающие, что основной причиной депрессивного расстройства являются плохие отношения в семье и бессонница, не посещающие врача в поликлинике и не обращающиеся за профилактической помощью, отмечающие у себя депрессивные состояния и неуверенность, оценивающие свою работоспособность как низкую, затрачивающие на дорогу до ЛПУ до 30 минут и ожидающие у врача — до 1-го часа, нуждающиеся в материальной помощи и в улучшении жилищных условиях.

%

34,7

0,7

цОС1

□ Основная группа □ Контрольная группа

Примечание: имеются достоверные различия (при р<0,05) между основной и контрольной группой обследованных: х2Расч = 383,64 > х2табл = 5,99.

Рис. 7. Распределение обследованных лиц в зависимости от оценки состояния здоровья (в %)

В пятой главе рассматривается вопрос прогнозирования развития депрессивных расстройств по медико-социальным факторам риска.

Для исследования значимости индивидуальных медико-социальных факторов риска развития депрессивных расстройств были использованы результаты сравнения основной и контрольной группы по 1>критерию Стьюдента (табл. 3). Оценка влияния индивидуальных медико-социальных характеристик на состояние здоровья больных с депрессивными расстройствами проводилась на основе вычисления коэффициентов парной корреляции Пирсона, характеризующих уровень взаимосвязи анализируемых характеристик с самооценкой состоянии здоровья больными депрессивными расстройствами, с числом случаев временной нетрудоспособности и длительностью пребывания на больничном листе (в календарных днях) за последние 3 года (табл. 4).

Таблица 3

Результаты ранжирования медико-социальных факторов риска развития депрессивных расстройств (фрагмент)

Наименование медико-социального фактора риска ^статистика Ранг

Плохой аппетит -27,5573 1

Беспокойный сон -26,2207 2

Неудовлетворительные внутрисемейные отношения -20,8452 3

Плохое питание -18,6316 4

Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия -16,6726 5

Неудовлетворительное материальное обеспечение -15,9896 6

Плохие условия труда -13,7406 7

Прием алкоголя 13,6781 8

Отсутствие дневного сна -11,5568 9

Непродолжительный ночной сон -10,0653 10

Не обращение к врачам за профилактической помощью при отсутствии заболевания -9,785 11

Редкое пребывание на свежем воздухе -9,3929 12

Курение 7,3695 13

Низкий уровень образования -7,1992 14

Редкое посещение поликлиники при хронических заболеваниях -7,1722 15

Плохое семейное положение (отсутствие супруга) -6,7669 16

Малое число приемов пищи -6,5925 17

Место работы -6,4586 18

Употребление наркотиков 5,8591 19

Отсутствие интереса к основам медицины -5,5754 20

Бессистемное питание -5,4431 21

Игнорирование занятий спортом -5,0708 22

Вынужденное неудобное положение на рабочем месте -4,7295 23

Высокая физическая нагрузка на работе 4,5412 24

Периодическое влияние проф. вредностей 4,3575 25

* - представлены только медико-социальных характеристики, достоверно отличающиеся в основной и контрольной группах (при р<0,05).

Таблица 4

Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных депрессивными расстройствами с состоянием их здоровья (фрагмент)

Наименование медико-социальной характеристики Состояние здоровья Число случаев ВУТ Длительность ВУТ

г Ранг г Ранг г Ранг

Возраст -0,1992 42 0,1987 6 0,0582 65

Социальное положение -0,1534 59 0,1207 20 0,0454 86

Общий трудовой стаж -0,1035 76 0,2058 4 0,0851 42

Физическая нагрузка -0,2608 29 0,2043 5 0,1933 4

Условия труда 0,3957 9 -0,1125 27 -0,1187 24

Семейное положение 0,2000 41 0,0909 38 0,1134 26

Количество браков -0,0042 148 0,2522 2 0,2008 2

Количество детей -0,0682 100 0,1471 15 0,0845 44

Характер внутрисемейных отношений 0,3257 17 -0,1117 29 -0,1780 7

Жилищно-бытовые условия 0,4602 4 -0,0590 80 -0,0820 48

Материальное обеспечение 0,3771 12 -0,0462 96 -0,0923 37

Оценка питания 0,4610 3 -0,0183 125 -0,0477 84

Аппетит 0,4935 1 -0,1102 30 -0,1200 23

Характер сна 0,4157 7 -0,1181 26 -0,0909 38

Курение -0,0633 103 0,1417 16 0,1807 6

Прием алкоголя -0,1713 52 0,1742 11 0,2003 3

Уменьшение мышечной массы 0,0130 139 0,1930 7 0,1710 8

Повышение потливости -0,1926 46 0,1588 13 0,1475 14

Неуверенность в себе -0,4008 8 0,0500 89 0,0669 60

Оценка работоспособности 0,4681 2 -0,2085 3 -0,1408 16

Оценка настроения 0,4249 5 -0,1773 10 -0,1821 5

Длительность лечения -0,2874 23 0,5326 1 0,4961 1

Медикаментозное лечение -0,0813 91 0,1923 8 0,1673 9

Проведенный анализ показал, что ведущими медико-социальными факторами риска развития депрессивных расстройств являются отсутствие аппетита, беспокойный сон, неудовлетворительные внутрисемейные отношения, плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и материальное положение, плохие условия труда, употребление алкоголя, отсутствие дневного сна и непродолжительный ночной сон, игнорирование обращений к врачам за профилактической помощью при отсутствии заболевания, редкое пребывание на свежем воздухе, курение, низкий уровень образования, редкое посещение поликлиники при хронических заболеваниях, отсутствие супруга, отсутствие работы или работа на низкооплачиваемых должностях, употребление наркотиков.

С состоянием здоровья больных депрессивными расстройствами в наибольшей степени связаны такие медико-социальные характеристики, как оценка настроения, оценка работоспособности, длительность лечения, количество симптомов заболевания, физическая нагрузка на рабочем месте, характер внутрисемейных отношений, аппетит, число симптомов психоэмоционального расстройства, условия труда, употребление алкоголя, характер сна, повышение потливости, наличие профессиональных вредностей, семейное положение, медикаментозное лечение, возраст, курение.

Для прогнозирования развития депрессивных расстройств по медико-социальным характеристикам больных построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей. Для включения в модели отбирались наиболее значимые и не связанные друг с другом показатели. В результате были получены следующие модели.

1. Вероятность развития депрессивных расстройств (У):

reg

reg = 5,55499 - 0,238986*Х, + 0,30923*Х2 - 1,16674*Х3 - 2,79563*Х4 +

0,247321*X¡ - 2,61264*Х6 - 0,383839*Х7 - 0,678111*Х8 - 0,554427*Х9 +

1,Ю379*Х10

где X¡ - место проживания; X¡ - уровень образования; Х3 - условия труда; Х4 -характер внутрисемейных отношений; X¡ - материальное обеспечение; Х6 -оценка питания; Х7 - длительность сна; Ха - длительность пребывания на свежем воздухе; Х9 - занятия спортом; Хм - употребление алкоголя.

Шкала для оценки:

О - 0,29 - низкая вероятность депрессивных расстройств;

0,30 - 0,69 - средняя вероятность депрессивных расстройств;

0,70 - 1,00 - высокая вероятность депрессивных расстройств.

2. Оценка состояния здоровья больного с депрессивными расстройствами

Y, = 0,248083 - 0,0028379*Х,, + 0,0928899*Xj 2 - 0,113297*Х13 + 0,180517*X¡ 4 + 0,0234835*X¡ 5 + 0,107497*Х,_6 + 0,0555232*Х17-0,00601834*X¡ 8 + 0,201942*Xiу где Xi i - возраст; X¡ 2 - условия труда; X¡ 3 — характер внутрисемейных отношений; Xi j - жилищно-бытовые условия; X¡ ¡ - оценка питания; X¡_6 — характер сна; X¡ ? - длительность пребывания на свежем воздухе; X¡_8 - употребление алкоголя; X¡ 9 — оценка работоспособности.

Шкала для оценки:

0 - 0,20 - неудовлетворительное состояние здоровья;

0,21 - 0,50 - удовлетворительное состояние здоровья;

0,51 -1,00-хорошее состояние здоровья.

3. Число случаев временной нетрудоспособности больного с депрессивными расстройствами (У2):

У2 = 1,77245 + 0,00185689*Х2! + 0,228021*Х2 2 + 0,64544*Х2 3 + 0,37267*Х2 4-0,0102853*Х2 5 + 0,566505*Х2 6 + 0,848218*Х2 ~7 + 0,242637*Х2 4 - 0,907295*Х2 9 -

1,26953*Х2 ю

где Х2 1 — возраст; Х2 2 - социальное положение; Х23 - условия труда; Х2 4 - количество браков; Х2 5 - характер сна; Х2 6 - употребление алкоголя; Х27 -уменьшение мышечной массы; Х2 8 - повышение потливости; Х2 9 - оценка работоспособности; Х21о - оценка настроения. Шкала для оценки: О - 0,50 - нет случаев ВУТ; 0,51 - 1,50 - один случай ВУТ; 1,51 - 2,50 - два случая ВУТ; 2,51 - 3,50 - три случая ВУТ; 3,51 и более - более 3-х случаев ВУТ.

4. Длительность пребывания на больничном листке (в течение 3-х лет) больного с депрессивными расстройствами (Уз):

У3 = 53,3227 + 21,4983*Х3 , + 19,3646*Х3 2 + 7,76526*Х3 3 - 19,8932*Х} 4 + 9,18914*Х3 5 + 17,6128*Х3 6 - 23,9073*Х3 7 + 29,0845*Х1Н + 3,70224*ХЗЯ-

40,8681*Х310

где Х3 , - физическая нагрузка; Х3 2 - условия труда; Х3 3 - количество браков; Х3 4 - характер внутрисемейных отношений; Х3 3 - материальное обеспечение; Х3 6 - прием алкоголя; Х3 7 — наличие инвалидности; Х3_ц - уменьшение мышечной массы; Х3 9 - повышение потливости; Х3 ш - оценка настроения.

Апробация построенных моделей проводилась на тестовой выборке, в которую вошло 80 пациентов, у 40 из них были отмечены депрессивные расстройства. Результаты верификации модели прогнозирования развития депрессивных расстройств приведены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты верификации прогностической модели развития депрессивных расстройств

Прогнозируемая вероятность развития

Группа обследованных депрессивных расстройств

>50 % <50 %

с депрессивными расстройства- 34 чел. 6 чел.

ми (п=40) (85,0 %) (15,0 %)

без депрессивных расстройств 8 чел. 32 чел.

(п=40) (20,0 %) (80,0 %)

Исходя из полученных результатов видно, что вероятность правильного прогноза, в среднем, составляет 82,5 %, причем факт развития депрессивного расстройства не был спрогнозирован всего в шести случаях из сорока (15,0 %), что вполне достаточно для применения в практике.

В шестой главе рассматриваются вопросы мониторинга больных с депрессивными расстройствами с учетом медико-социальных факторов как основы индивидуальной профилактики.

На основе результатов медико-социального исследования состояния здоровья больных с депрессивными расстройствами сформирована система оценки управляемости индивидуальных медико-социальных характеристик больных. Разработан алгоритм формирования скрининг-программы исследования состояния здоровья больных с депрессивными расстройствами с учетом их индивидуальных медико-социальных характеристик, который состоит из следующих этапов: 1) разработка программы изучения состояния здоровья и индивидуальных медико-социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами (соответствующая социологическая анкета); 2) социологический опрос больных с депрессивными расстройствами, прошедших стационарное обследование и лечение; 3) балльная оценка индивидуальных медико-социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами; 4) статистическая обработка полученных данных; 5) выявление ведущих медико-социальных характеристик, оказывающих влияние на состояние здоровья больных с депрессивными расстройствами; 6) разработка прогностических моделей изменения состояния здоровья больных с депрессивными расстройствами по их индивидуальным медико-социальным характеристикам.

Разработана система мониторинга за состоянием здоровья больных с депрессивными расстройствами и их индивидуальными медико-социальными характеристиками, направленная на профилактику осложнений и рецидива основного заболевания (рис. 8).

Выявлены особенности оказания медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами на уровне региона в современных условиях, в частности: поэтапное оказание медико-профилактической помощи больным на уровне ЛПУ; проведение первичной, вторичной и третичной профилактики, направленной на реабилитацию больных; акцент на осуществление первичной медико-социальной профилактики депрессивных расстройств с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска; разработка компьютерной базы данных для мониторинга состояния здоровья исследуемого контингента больных с целью принятия научно обоснованных управленческих решений.

* Продолжить мониторинг за состоянием здоровья больных с депрессивными расстройствами на амбулаторном этапе лечения

Рис. 8. Мониторинг за состоянием здоровья больных с депрессивными расстройствами и их медико-социальными характеристиками с целью профилактики осложнений и рецидива основного заболевания

выводы

1. Анализ данных литературы по депрессивным расстройствам показал, что рост распространенности депрессивных расстройств представляет серьезную проблему как для регионального здравоохранения, так и Федерального, что согласуется с сохраняющимся высоким уровнем общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами и низким уровнем охвата диспансерным наблюдением больных с данной патологией не только на региональном, но и на федеральном уровнях.

2. Исследование распространенности психических расстройств и расстройств поведения среди населения Воронежской области, классификация районов области по распространенности данной патологии и краткосрочное прогнозирование изменения уровня депрессивных расстройств, анализ деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы области выявил следующее: общая заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения взрослого населения Воронежской области выросла за анализируемый период на 1,7 %; первичная заболеваемость снизилась на 37,0 %; контингент больных снизился на 18,2 %; охват больных диспансерным наблюдением снизился на 22,5 %; обеспеченность врачами-психиатрами за 2003-2012 годы не изменилась (0,9 на 10 000 населения); обеспеченность койками выросла на 4,4 %, среднегодовая занятость койки - снизилась на 4,7 %; средняя длительность пребывания на койке взрослых больных выросла на 24,6 %, а оборот койки снизился на 24,7 %; летальность больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в стационарах для взрослых выросла на 28,6 %.

3. Разработанная программа комплексного медико-социального исследования больных с депрессивными расстройствами, позволила провести анализ и оценку медико-социальных характеристик и выявить их особенности: преобладание лиц мужского пола, с нормальным индексом массы тела (ИМТ), проживающие в городах с населением 100 000 человек и более, со средним специальным образованием, безработные, не работавшие в общественном производстве, среди занятых в общественном производстве - работающие в одну смену, оценивающие свою работу как очень тяжелую, а условия труда - как неудовлетворительные; среди факторов, характеризующих условия труда, преобладает нервно-эмоциональное напряжение, с 8-ми часовым рабочим днем, состоящие в браке, не имеющие детей, с неудовлетворительными внутрисемейными отношениями, проживающие в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, оценивающие свое материальное положение как неудовлетворительное, принимающие пищу, в основном, 3 раза и без системы, с продолжительностью сна 7 часов, страдающие бессонницей, почти не находящиеся на свежем воздухе,

выкуривающие более 1 пачки в день, употребляющие алкоголь, оценивающие свое здоровье как удовлетворительное, считающие, что основной причиной депрессивного расстройства являются плохие отношения в семье и бессонница, нуждающиеся в материальной помощи и в улучшении жилищных условиях.

4. Ведущими медико-социальными факторами риска развития депрессивных расстройств являются: неудовлетворительные внутрисемейные отношения, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и материальное положение, отсутствие аппетита, плохое питание, плохие условия труда, употребление алкоголя, беспокойный сон, непродолжительный ночной сон, игнорирование обращений к врачам за профилактической помощью при отсутствии заболевания, непродолжительное пребывание на свежем воздухе, курение, низкий уровень образования, редкое посещение поликлиники при хронических заболеваниях, отсутствие супруга, отсутствие работы или работа на низкооплачиваемых должностях, употребление наркотиков.

5. С состоянием здоровья больных депрессивными расстройствами в максимальной степени взаимосвязаны такие индивидуальные медико-социальные характеристики, как оценка настроения, оценка работоспособности, длительность лечения, количество симптомов заболевания, физическая нагрузка на рабочем месте, характер внутрисемейных отношений, аппетит, число симптомов психоэмоционального расстройства, условия труда, употребление алкоголя, характер сна, наличие профессиональных вредностей, семейное положение, возраст, курение.

6. На основе ведущих медико-социальных факторов риска построены модели, позволяющие прогнозировать развитие депрессивных расстройств и состояние здоровья больных. Апробация разработанных моделей подтвердила их эффективность и возможность внедрения в практическом здравоохранении.

7. Особенностями оказания лечебно-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами являются: соблюдение этапности при оказании медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами на уровне ЛПУ; проведение первичной, вторичной и третичной профилактики, направленной на реабилитацию больных; акцент на осуществление первичной медико-социальной профилактики депрессивных расстройств с учетом индивидуальных медико-социальных факторов риска; привлечение больных для посещений постоянно действующей «Школы здоровья» для больных с высоким уровнем риска депрессивных расстройств; разработка компьютерной базы данных для мониторинга состояния здоровья исследуемого контингента больных с целью принятия научно обоснованных управленческих решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования медико-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами среди населения региона необходимо создание компьютерной информационной базы данных, предназначенной для мониторинга изменения, как клинических характеристик течения заболевания, так и медико-социальных факторов риска, начиная с момента взятия больного на диспансерный учет.

2. Медико-социальные характеристики больных с депрессивными расстройствами, рекомендуется использовать для прогнозирования течения патологического процесса, что необходимо своевременного проведения групповых и индивидуальных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья данного контингента больных.

3. Полученные данные об уровне заболеваемости населения депрессивными расстройствами, о медико-социальных факторах риска заболеваемости населения данной патологией рекомендуется использовать в процессе формирования политики лечебно-профилактических учреждений по отношению к исследуемому контингенту населения для осуществления как текущего, так и перспективного планирования лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости населения депрессивными расстройствами на уровне региона.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Куташов В.А. Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях / В.А. Куташов, Л.А. Куташова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. — 2006. - Т. 5. № 4. — С. 727-729.

2. Безопасность новых антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (на примере стимулотона) в комплексной терапии хронических соматических заболеваний / В.А. Куташов, Я.Е. Львович, И.Я. Львович, Л.А. Куташова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. -2007. - Т. 6. № 4. - С. 804-807.

3. Методы предварительной обработки информации при системном анализе и моделировании медицинских систем / О.Н. Чопоров, Н.В. Наумов, Л.А. Куташова, А.И. Агарков // Врач-аспирант. - 2012. - № 6.2 (55). - С. 382-390.

4. Современный анализ экономического использования антидепрессантов в психиатрии / Л.А. Куташова, П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицииских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2013. — Т.12. №1. — С.132-137.

5. Куташова JI.A. Переносимость Стимулотона при терапии соматических заболеваний / Л.А. Куташова, В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2013. - Т.12. №1. - С. 308-312.

6. Куташова Л.А. Системный анализ эпидемиологического и экономического применения некоторых психотропных средств / Л.А. Куташова, В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2013. - Т.12. №2. - С. 340345.

7. Куташов В.А. Вопросы оптимизации лечения и реабилитации пациентов с наркотической зависимостью в Центрально-Черноземном регионе Российской Федерации / В.А. Куташов, Л.А. Куташова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - № 8. - С. 25-33.

Статьи и материалы конференций

8. Куташов В.А. Наследственность у пациентов с аффективными расстройствами при некоторых психосоматических заболеваниях / В.А. Куташов, Л.А. Куташова // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж, 2005. - Т.8. №1-2. - С. 79-82.

9. Куташов В.А. Факторы риска церебро-органического происхождения у пациентов с аффективными расстройствами при некоторых психосоматических болезнях (псориаз, диффузный нейродермит) / В.А. Куташов, Л.А. Куташова // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. - Воронеж, 2005. - Т.8. №1-2.-С. 116-119.

10. Куташов В.А. Взаимосвязь наследственности и аффективной патологии при психосоматических расстройствах / В.А. Куташов, Л.А. Куташова // Журнал теоретической и практической медицины. - Воронеж, 2006. - Т.4. №1. - С. 72-73.

11. Куташова Л.А. Прогностическое моделирование развития депрессивных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями / Л.А. Куташова, В.А. Куташов, О.Н. Чопоров // Управление, информация и оптимизация: материалы Всеросс. научн. школы. - Воронеж, 2011. - С. 36-38.

12. Куташова Л.А. Оценка диагностической значимости характеристик больных с хроническими заболеваниями для прогнозирования развития депрессивных расстройств / Л.А. Куташова, В.А. Куташов, Г.Я. Клименко // Молодежь и современные информационные технологии: материалы Всеросс. молодежной конференции. -Воронеж, 2011.-С. 281-283.

13. Куташова Л.А. Разработка прогностических моделей развития депрессивных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями / Л.А. Куташова, В.А. Куташов, О.Н. Чопоров // Математическое моделирование в технике и технологии: материалы Всеросс. конф. с элементами научной школы для молодежи.-Воронеж, 2011.-С. 151-153.

14. Методы прогностического моделирования при исследовании медико-социальных систем / C.B. Болгов, Л.А. Куташова, H.H. Кудинова, О.Н. Чопоров // Управление в биомедицинских, социальных и экономических системах: межвуз. сб. научн. тр. - Воронеж, 2012. - С. 126-128.

15. Куташов В.А. Эпидемиологическая распространенность депрессивных расстройств при соматической патологии по данным врачей различного профиля / В.А. Куташов, Д.В. Ливенцев, Л.А. Куташова // Актуальные вопросы психиатрии, нарко-

логии и медицинской психологии: сб. научн. тр. - Т.16. №1. -Воронеж, 2013. - С. 6974.

16. Infobase formation technology for medical systems analysis and modeling / O.N. Choporov, S.V. Bolgov, L.A. Kutashova, E.Y. Konovalova II Modern informatization problems in economics and safety: Proceedings of the XVIII-th International Open Science Conference (Lorman, MS, USA, January 2013). - p. 157-162.

17. Куташова JI.А. Медико-социальные аспекты депрессивных расстройств / Л.А. Куташова, В.А. Куташов // Научная дискуссия вопросы медицины: сб. научн. тр. XI международной научно-практ. конф. - Москва, 2013. - С. 42-47.

18. Куташова Л.А. Акцентуация личности при кардиологической патологии коморбидной с аффективными расстройствами / Л.А. Куташова, В.А. Куташов // Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии: материалы Общероссийской конференции. — Самара, 2013. — С. 222-223.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.03.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 1200. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.