Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организационно-функционального использования стационарозамещающих технологий

На правах рукописи

РИЗАХАНОВА Ольга Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО -ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14 00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена на кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапкайц Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова»

Диссертационного совета К 208 087.01 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д.22).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16).

Защита состоится

2005 г. в

часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Здоровцева

f/9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В настоящее время здравоохранение требует серьезной реструктуризации, поскольку, имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются недостаточно эффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. Так, из существующих средств около 2/3 уходит на оплату госпитального звена, эта доля не сокращается, соответственно, проблема, которую часто формулируют как недостаточность финансирования, в первую очередь основана на издержках системы организации медицинской помощи в виде многолетней ориентации на дорогостоящую стационарную помощь (Вишняков Н.И. и соавь, 1998, 2000; Павлов Ю.В., 1999; Калининская A.A., 2000).

Одним из основных путей эффективного финансового и административного управления в системе здравоохранения, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Правительством 5 ноября 1997 г. за № 1387, является «...проведение реструктуризации стационарной помощи...». Вариантом решения этой задачи определено широкое внедрение стационарозамешающих технологий (СЗТ), соединяющих в себе положительные моменты, с одной стороны, амбулаторно-поликлинического звена с позиций сроков лечения и стоимости предоставляемых услуг, а с другой - госпитального звена с ючки зрения качества лечения.

В настоящее время имеется значительное число публикаций (Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., 2000; Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Луч-кевич B.C. и соавт., 2002; Вялков А.И., 2003; Щепин О.П., 2003 и др.), в которых освещены различные вопросы реформирования здравоохранения, в т.ч реструктуризации стационарной помощи и стационарозамешающих технологий, но тем не менее, проблемы еще остаются.

Медико-экономическое обоснование проводимых преобразований являйся сегодня особенно актуальным, так как в условиях обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи жесткий тариф оплаты оказанных услуг при базовом ограничении средств требует оптимизации использования финансовых ресурсов бюджета и страхования для достижения максимально возможного медицинского результата.

Кроме юго, последние годы ознаменованы тенденцией возрастания интереса к использованию стационарозамешающих форм лечебного процесса (СЗТ) в отношении заболеваний терапевтической направленности. Это связано, прежде всего, с тем, что хронические заболевания внутренних органов наносят значительные экономические потери обществу, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности профессионально акшвной части населения индустриально развитых стран Европы, Северной Америки и России (Лисицин Ю.П., 1993; Баранов A.A., 2000; Юрьев В К., Куценко Г.И., 2000; Денисов И.Н., Шевченко Л.Ю., 2004; Wald А. е. а]., 1989; Whorwell Р е. al., 1987). В итоге, материальные затраты, связанные с неэффективной организацией медицинской пом :ходят не-

превосходят необходимые В этой связи чрезвычайно важным оказывается комплексный медико-экономический подход к обоснованию использования СЗТ лечения.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование путей и форм организации медицинской помощи на принципах стационарозамещающих технологий с позиций медицинской и экономической эффективности.

Задачи исследования:

1 Изучить лечебно-диагностические возможности стационарной и стационарозамещающей организации медицинской помощи для выявления существующих перспектив и ограничений их использования в оказании медицинской помощи населению.

2 Провести комплексный сравнительный анализ стационарной и стационарозамещающих видов медицинской помощи с позиций медицинской и социально-экономической эффективности.

3. Выявить особенности реализации стационарозамещающих технологий при едином варианте финансирования и различных формах организации и предложить практические рекомендации по их широкому внедрению и использованию.

4 Оценить результативность стационарной и стационарозамещающей организации медицинской помощи с субъективных позиций пациентов и медицинского персонала для определения их психологической готовности к широкому внедрению стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения.

5. Разработать комплексную методику оценки медико-экономической эффективности стационарозамещающих технологий на основании данных о качестве жизни, длительности ремиссии и необходимых финансовых чатра!

Научная новизна заключается в научно-обоснованном определении потенциальных возможностей стационарозамещающих технологий в повышении уровня оказания медицинской помощи населению, осуществлении оценки медицинской и экономической эффективности реформирования стационарной помощи, выявлении путей реальною внедрения.

В работе впервые осуществлена количественная оценка целесообразности преобразования стационарной помощи и форм ее осуществления, а также разработана модифицированная модель оценки медико-экономической эффективности различных форм организации лечебного процесса на основании оценки качества жизни, длительности ремиссии и затрат на количество койко-дней.

Проведена впервые оценка условий предоставления помощи в дневных стационарах, удовлетворенности пациентов, исследованы психологическая готовность и отношение медицинского персонала к перспективам широкою внедрения системы стационарозамещающих технологий.

На основе анализа взаимосвязанных медицинских, социальных, психологических, управленческих и финансово-экономических показателей оценена впервые комплексная эффективность работы стационарозамещающих форм организации лечебного процесса в виде дневных стационаров на базе госпитальных и амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях крупного города.

Практическая значимость работы. Разностороннее, углубленное изучение деятельности дневных стационаров по оказанию медицинских услуг населению позволило определить экономическую эффективность стационарозамещающих технологий в контексте реструктуризации стационарной медицинской помощи в рамках реформы системы здравоохранения, а также разработать рекомендации по развитию и совершенствованию этих форм с учетом места и роли дневных стационаров в системе оказания медицинской помощи населению.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе додипломного и последипломного образования врачей, организаторов и экономистов, работающих в системе здравоохранения.

Предложенный вариант комплексного анализа работы дневных стационаров может применятся в качестве методологического подхода в рамках программы модернизации системы ОМС с целью ускорения реформы стационарной помощи.

Доказанная экономическая эффективность дневных стационаров является основой для формирования рациональных мероприятий по снижению расходов на финансирование территориальных программ государственных гарантий.

Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для организации работы как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений с целью повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в управлении ее качеством.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации стационарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами дневных стационаров и финансовом менеджменте учреждений здравоохранения.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы, а также применяются в работе дневных стационаров Невского, Калининского и Выборгского районов, включены в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-

Петербургская медицинская академия последипломного обра юпания Минздрава РФ».

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на заседаниях проблемной комиссии СПбМАПО «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2001), на научной конференции, посвященной 20-летию Елизаветинской больницы «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Пегербур!, 2002), в российско-шведской Международной школе общественного здоровья (Санкт-Петербург, 2003, 2004)

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подюювке публикаций по теме диссертации Консультативная помощь при проведении отдельных статистических и экономических исследований была оказана сотрудниками Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Доля участия автора в накоплении материала - до 100%, в математико-статистической обработке более 95%, в анализе и обобщении материалов - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объем, характер и качество медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, эффективно соответствуют государственным гарантиям и соизмеримы с таковыми в госпитальных учреждениях.

2. Широкое внедрение стационарозамещающих технологий экономически целесообразно в современных условиях финансирования здравоохранения и достаточно для удовлетворения требований пациентов

3. Медицинская помощь, оказываемая в условиях стационарозамещающих технологий, способствует улучшению качества жизни, поддержанию достаточно комфортною психоэмоционального состояния пациентов, представляющих, в первую очередь, активную трудоспособную часть населения.

4 Структурное реформирование системы здравоохранения и широкое внедрение стационарозамещающих форм медицинской помощи необходимо основывать на комплексном анализе медицинской результативности и экономического эффекта, оцениваемых на сопоставлении улучшения качества жизни и соответствующих этому процессу издержках

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 странице и включает 22 рисунка и 40 таблиц. Работа состой 1 из введения, обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследований, 4 глав изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 227 источников, в том числе 160 отечественных и 67 иностранных, а также 17 нормативно-правовых актов и приложений, включающих подтверждение внедрения результатов в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость и апробация работы, личный вклад автора, а также основные положения выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ опубликованных работ, посвященных вопросам реструктуризации стационарной помощи, медико-социальным проблемам организации системы медицинской помощи в России и в зарубежных странах и внедрению новых ресурсосберегающих форм ее функционирования. Определяются и анализируются потенциальные возможности, темпы внедрения и медико-экономические показатели деятельности стационароза-мещающих технологий и дневных стационаров как наиболее распространенных и результативных ее форм. Проанализированы основные нормативные документы, регламентирующие функционирование госпитальных учреждений и дневных стационаров.

Во второй главе представлены характеристика программы, объекта исследования, описание материалов и методов. Работа проводилась на базе госпитальных, амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга работающих с применением принципов стационарозамещающих технологий. В группы исследования были включены 8 дневных стационаров на базе поликлинических учреждений: дневной стационар на базе стационарного учреждения и 4 классических стационарных отделения городских больниц.

Были использованы данные о 2137 случаях, из которых, путем парного подбора по диагнозам и тяжести течения, была сформирована выборка из 421 пациента, сведения об этих больных по 34 параметрам для каждого и соста-> вили основную базу настоящего анализа. Все наблюдения были распределе-

ны на 3 подгруппы соответственно типу организации стационарной службы: дневные стационары при поликлинике (ДС при АПУ); круглосуточные стационары (КС) и дневные стационары при круглосуточных стационарах (ДС при КС). Информация о пациентах, заболеваниях и медицинских услугах, в том числе, о характере, назначении и выполнении лечебно-диагностических процедур была получена из медицинских карт стационарного больного (форма 003-у), листа врачебных назначений (форма 029-у), журнала учета проие-

дур, листка учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у), отчетов заведующих ДС о работе ДС за месяц, квартал, год, медико-статистические показатели деятельности различных видов ЛПУ и их подразделений - из утвержденных форм статистической отчетности Среди больных преобладали женщины - 77,2%, количество мужчин составило 97 человек (22.8%) Также при изучении полово-возрастной структуры исследуемых можно отметить отметили, что как среди женщин, так и среди мужчин возраст большинства больных находился в диапазоне от 45 до 65 лет. Средний возраст больных в целом составил 61,64±0,48- у мужчин - 63,34+0,62, у женщин - 55,24+0,39 лет Структура патологий в результате идентичного парного подбора по диагнозам и тяжести течения распределилась следующим образом: большинство больных - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в ДС при АГТУ-50%; ДС при КС-63,3% и в КС-62,2%) и нервной системы (24,8%; 30% и 28,8% соответственно). Различия в структуре случаев медицинского обслуживания по нозологическим 1-руппам в ДС при АГТУ, ДС при КС и круглосуточных стационарах не были выявлены (р>0,05), что позволяет исключить влияние этого фактора на полученные результаты.

Для оценки медико-социальной составляющей лечебно-диагностического процесса были разработаны стандартизованные анкеты форма для опроса пациентов, включающая в себя 13 вопросов (196 опрошенных) и для врачей 19 (29 опрошенных). При анкетировании была поставлена цель определения степени удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью, готовности к введению альтернативного вида ор1аниза-ции лечебного процесса, а также оценить отношение врачей к проблеме рес1-руктуризации стационарной помощи и различным формам ее организации

Помимо этого, проводилась 2-х кратная оценка качества жизни пациентов по стандартизированному опроснику М05-8Р 36 (по 36 параметрам количество исследованных 79 человек). Также с целью динамической оценки состояния психологических свойств личности у 32 пациентов при использовании различных форм организации лечения использовалась диагностика типов отношения к болезни по методу «ТОБОЛ» (до и после лечения по 12 разделам).

Анализировались сметы отделений ДС и больниц, определялась структура доходов и расходов по финансовым документам' «Баланс исполнения сметы расходов» и «Отчет об исполнении сметы доходов и расходов». Для сравнительной оценки объемов услуг, доходов и постатейных затрат медицинских учреждений были использованы нормативы Министерства здравоохранения РФ Так же, при работе использовались нормативно-правовые документы, регламентирующие работу ДС при различных вариантах принадлежности.

На всех этапах исследования применялись методы математической статистики, такие как: определение числовых характеристик переменных, оценка соответствия эмпирического закона распределения переменных теоретическому закону нормальною распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; опенка значимости различий относительных величин частоты по

Ькритерию Сгьюдента с использованием преобразования Фишера, и другие стандартные методики, широко представленные в литературе (Мерков А.Н , Поляков Л.Е , 1974; Кувакин В.И, 1998; Лядов В.Р., 1998; Григорьев С.Г и соавт., 1999; Ребров О.Ю, 2000; Юнкеров В.И, 2000).

С целью создания концептуальной и математической моделей медико-экономической оценки эффективности организации СЗТ на основе существующего принципа финансирования был применен метод математического моделирования с элементами прогнозирования. При создании концептуальной модели СЗТ лечения в виде дневного стационара при круглосуточном стационаре применена теория системного анализа и структурного моделирования.

В третьей главе дана оценка медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений посредством определения клинической и диагностической составляющих лечебного процесса с целью выявления роли, места и значения СЗТ в системе практического здравоохранения

С целью оценки общей диагностической эффективности использования различных форм стационарозамещающих технологий была проанализирована частота выполнения лабораторных диагностических мероприятий, проведенных в период лечения, на базе вошедших в исследование ЛПУ Для этого осуществлялся сравнительный анализ полноты выполнения врачебных назначений (клинического минимума, биохимических анализов, ультразвуковой и других форм инструментальной диагностики, консультаций узких специалистов, дополнительных методов исследования).

Резулыаты изучения показали, чго поступавшие на лечение в ЛПУ при различных формах организации лечебного процесса, имели либо низкий уровень предварительного лабораторного обследования (55% в ДС при АПУ), либо не имели его вовсе (ДС при КС и КС). С другой стороны, в процессе лечения клинический минимум лабораторных исследований с контролем выполнялся достоверно (р<0,05) чаще в КС (73%) нежели в ДС при АПУ или ДС при КС (1,7% и 0% соответственно). Оценки частоты проведения биохимических исследований продемонстрировала, что достоверно (р<0,05) чаще они проводятся с контрольным анализом (2 и более раз) в КС, нежели в ДС, что отражает больший объем динамического лабораторного обследования и является залогом более адекватной оценки клинической эффективности проводимой терапии. При этом в ДС при КС биохимические исследования без контроля были выполнены всем (100%) пациентам, тогда как в ДС при АПУ только у 74,8 % обследованных. Что касается полноты выполнения врачебных назначений, то диагностические, мероприятия рекомендованные врачом, часто не ис8полнялись, особенно часто это имело место в ДС при поликлинике

Таким образом, при организации лечебного процесса в форме ДС ири КС всем находившимся на лечении пациентам, по крайней мере однократно, были проведены исследования и получены результаты общего анализа крови и мочи, а также биохимического анализа крови, и практически трети (33,3%) выполнены дополнительные лабораторные исследования. Следуе! полагать,

что стационарозамещающие формы организации лечебного процесса в виде ДС при КС выгодно отличается по объему проведенных лабораторных исследований от ДС при АПУ, и, следовательно, имеет большую диагностическую эффективность.

Что касается инструментальных методов диагностики, го, при организации лечебного процесса в форме ДС при КС 77,8% (р<"0,05), пациентам были проведены инструментальные методы исследования (в полном объеме), чю, по крайней мере, в 8 раз превосходит частоту их проведения у пациентов ДС при АПУ.

Объем консультативных диагностических мероприятий несколько оыи-чался только при использовании организации лечебного процесса в форме ДС при АПУ. При этом 34 (13,6%) пациентам не были проведены диагностические консультативные мероприятия (консультации узких специалистов), тогда как все пациенты КС и ДС при КС диагностическую консультативную медицинскую помощь получили.

Таким образом, следует признать, что, с точки зрения диагностической эффективности, организация лечебного процесса в виде ДС при КС значительно превосходит таковую в виде ДС при АПУ и приближается к полноценной стационарной форме лечения. Основной проблемой стационарозаме-щающих форм (СЗТ) организации лечебного процесса в виде ДС при КС оказалась имеющаяся сложность динамического исследования лабораторных показателей. С другой стороны, при данной форме организации лечебно! о процесса некоторые инструментальные методы исследования производились даже чаще, чем в КС.

Для оценки общей клинической эффективности при использовании различных форм стационарозамещающих технологий была оценена частота выполнения терапевтических мероприятий, проведенных в период лечения на базе вошедших в исследование ЛПУ (оценивалась полнота выполнения медицинских мероприятий, таких как в/в и в/м инъекции, в/в вливания, ФТП, ЛФК, ИРТ и другие нетрадиционные методы лечения).

Анализ данных показал, что такие медицинские процедуры, как внутримышечные и внутривенные инъекции выполнялись в полном объеме в ДС при АПУ в 88,8% случаев, тогда как в ДС при КС - в 100% случаев, аналогично выполнялись и внутривенные вливания в полном объеме в ДС при АПУ в 81,6% (р<0,05) случаев, тогда как в ДС при КС - в 100%.

Кроме того, при организации лечебного процесса в форме ДС при КС находившиеся на лечении пациенты были максимально возможным образом охвачены физиотерапевтическими мероприяшями, а также терапией ультразвуком и иглорефлексотерапией, тогда как в ДС при АПУ достоверно чаще в большинс!ве случаев подобные мероприятия были показаны, но не выполнены.

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали, что стационарозамещающие формы организации лечебного процесса в виде ДС при КС выгодно отличаются по объему проведенных медицинских процедур от ДС при АПУ, и даже в некоторых показателях превосходят КС.

Комплексная оценка обязательным компонентом включала в себя анализ клинической эффективности лечения в виде его исхода и длительности периода ремиссии при использовании различных форм организации медицинской помощи.

В изученной выборке большинство пациентов выписывалось с улучшением, и только у 11 (4,4%) больных ДС при АПУ не отмечалось положительной клинической динамики С другой стороны, у 6 (10%) пациентов ДС при КС возникла необходимость перевода пациентов в КС, что значительно больше, нежели для ДС при АПУ (3 пациента - 1,2 %).

Длительность периода ремиссии после лечения в ДС при КС была большей, чем при других формах организации лечебного процесса, и составила 5,9^1,6 месяца. При этом в первые 3 месяца после окончания лечения у пациентов этой группы не наблюдалось обострений, и они не обращались за медицинской помощью. С другой стороны, у 40% пациентов ДС при КС не наблюдалось обострения заболевания на протяжении всего периода наблюдения, что показывает высокую клиническую эффективность данного вида ста-ционарозамещающих форм организации лечебного процесса.

Путем анализа клинической деятельности ЛПУ с функциональных позиций удалось определить оптимальные сроки лечения отдельных видов пато-ло1 ии в ДС при КС и в ДС при АПУ, составляющие в среднем период от 7 до 14 дней. При этом важно максимальное выполнение пациентами всех врачебных назначений, что напрямую связано с длительными сроками ремиссии. Данные проведенного исследования позволяют рекомендовать именно эти сроки лечения в большинстве случаев для достижения максимальной клинической эффективности медицинской помощи Кроме того, было выяснено, что чем чаще пациенты не исполняют врачебно-диагностические назначения, тем дольше срок их пребывания в стационарах. Среди прочих доминирует период лечения от 14 до 21 дня Наиболее ярко данная зависимость нашла свое отражение для дневных стационаров при поликлиниках и круглосуточных стационаров.

Таким образом, на основе проведенного анализа клинической эффективности различных форм организации лечебного процесса можно заключить, что СЗТ оказания медицинской помощи обеспечивают высокие показатели работы, хорошие результаты лечения, достаточный уровень диагностики, приемлемые сроки пребывания больного в ЛПУ. В целом же, медицинские учреждения, работающие по принципу СЗТ не только не уступают традиционной больничной помощи в аспекте клинической эффективноеIи, но, по отдельным показателям (полнота обследования, использование нетрадиционных методов лечения и физиотерапии), такая форма организации как ДС при КС превосходит стационарную.

При сравнении двух форм стационарозамещающей помощи наиболее высокий медицинский эффект отмечается при использовании ДС на базе госпитальных учреждений по всем анализируемым показателям.

В четвертой главе представлены результаты исследования качества жизни, психологических и социологических особенностей пациентов при ис-

пользовании различных форм сгационарозамещающих технологий, а также отношения медицинского персонала к вопросам реструктуризации стационарной помощи и широкому внедрению СЗТ.

Для получения полной интегральной оценки функционирования разнообразных форм организации лечебного процесса изучались субъективные показатели, характеризующие функционирование человека, которые отражают важность различных сфер жизни для каждою индивидуума в понятиях его собственных норм и предпочтений. Исследование качества жизни проводилось по С1андартизированному и рекомендованному ВОЗ опроснику \10S-SF 36.

Качество жизни исходно практически не отличалось у больных, которые поступали на лечение в ЛПУ с использованием различных форм организации медицинской помощи. Динамическая оценка качества жизни в процессе лечения выявила повышение его уровня по всем шкалам, характеризующим физическое, ролевое физическое, психологическое и социальное функционирование пациентов, при этом лечение в ДС при КС оказывало более выраженное интегрированное положительное влияние (прирост на 10-15%) на данные критерии по сравнению с ДС при АПУ (увеличение на 5-8%) и КС (прирост на 10-12%). Восприятие своего здоровья в настоящий момент, а также способность к самообслуживанию и выполнению физических нагрузок почти на 15% выше у пациентов ДС при КС по сравнению с таковыми ДС при АПУ, и на 3-5% по отношению к пациентам КС. Кроме того, такие показатели качества жизни, как «жизнеспособность» и «социальное функционирование», вполне закономерно оказались несколько выше у пациентов ДС при КС по сравнению ДС при АПУ и КС. Данный факт проявлялся более выраженным ощущением энергии и сил на фоне лечения в ДС при КС При этом социальная адаптация и удовлетворенность уровнем общения, а также приподнятость настроения, уменьшение отрицательных эмоций, влияющих на восприятие своего здоровья в целом и повседневную деятельность, также имели несколько большую частоту встречаемости у пациентов ДС при КС по сравнению ДС при АПУ и КС.

С целью динамической оценки состояния психологических свойств личности у пациентов при различных формах шационарозамещающих технологий использовалась диагностика типов отношения к болезни по методу «ТОБОЛ», оценка личностных свойств по варианту ММР1, методика самооценки уровня тревожности по Ч.Д. Спилбергеру и Ю.Л. Ханину, а также Гиссенский опросник на предмет выраженности эмоционально окрашенных жалоб.

Анализ полученных данных диагностики типов отношения к болезни по методу «ТОБОЛ» показал, что положительная динамика при использовании ДС при КС отмечалась практически по всем показателям шкал. Так, частота встречаемости таких состояний, как ипохондрия, депрессия и психопатия достоверно уменьшилась при использовании ДС при КС на 8,7%, 3,5% и 4% соответственно, ДС при АПУ - лишь на 0,9%, 0,5% и 0,7%, в то время как КС на 17,2%, 18,7%) и 0,6%, соответственно. При этом по шкале паранояльно-

ста в группе больных, проходивших лечение с использованием СЗТ динамика не отмечалась, а у пациентов КС уменьшилась на 1,6%.

Кроме того, психологическое состояние пациентов при использовании ДС при КС, а также показатели всех типов отношения к болезни имели более быструю положительную динамику (в среднем на 3-5%) по сравнению с ДС при АПУ (в среднем на 1,5-3%) и КС (на 1-3%,соответственно), что закономерно совпадает с данными регрессии клинической симптоматики.

Наиболее позитивное влияние на психологические аспекты лечения оказывает такая организационная форма медицинской помощи, как ДС при КС. Форма ДС ири АПУ также оказывает положительное влияение на результаты психологической удовлетворенности пациента полученным лечением, причем, она не только не уступает, но и по некоторым показателям (степень социальной дезадаптации и отношение к болезни) превосходит традиционную госпитальную помощь.

Помимо рассмотренных объективных психологических показателей, одним из важных субъективных показателей медико-социальной результативности в сравнительном анализе разнообразных форм организации лечебного процесса является степень удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью. Для достижения этой цели была разработана стандартизованная анкетная форма для сбора первичных данных у пациентов.

Выборка опрашиваемых была случайной (для отбора использовался генератор случайных чисел), общий объем составил 219 респондентов. Доля невозвращенных анкет не превысила 10,5±2,06% (23 из 219). В свою очередь, среди полученных 79,5±1,34% анкет были полностью заполнены Из анкет, содержащих безответные позиции, 9 оказались непригодны для дальнейшей обработки, так как их заполняемость составила в среднем менее 50%. Остальные анкеты с безответными позициями были обработаны, но эти позиции исключались из расчета. Соответственно, после предварительной обработки число анкет пациентов ДС при АПУ составило 72, ДС при КС - 41 и КС- 74. Соотношение мужчин и женщин в опрашиваемых группах было примерно равным: 28 из 72 (38,8±3,48%), 31 из 74 (41,89+4,09%) и 18 из 41 (43,9+4,28) соответственно. Средний возраст составлял 56,1+1,3 лет в группе опрошенных в ДС при АПУ, 48,9+1,8 лет - в ДС при КС и 54,7+ 1,67 (р>0,05) Воспроизводимость результатов опроса составила 74,1%. По половозрастному составу сравниваемые группы практически не отличались

При социологическом опросе пациентов было выяснено, что качество медицинской помощи в случае использования стационарозамещающих форм организации лечебного процесса получило более высокие оценки опрошенных пациентов: ДС при АПУ - 3,91+0,08 и ДС при КС - 4,14+0,07 баллов, относительно КС - 3,75+0,2. Однако, диагностический процесс в КС оценен как самый полный и всесторонний (4,09+0,06 балла), в ДС при КС -4,03±0,07 и в ДС при АПУ - 3,65+0,05 баллов Также большинство опрошенных выразили желание проходить курс лечения в ДС при КС и в КС

(36,4±8,9% и 36,4+8,9%, соответственно), 28,3+6,6% (53 человека) предпочли ДС при АПУ.

Кроме того, данные опроса продемонстрировали, что в связи со слабой социальной защищенностью большинство пенсионеров и инвалидов из всех видов организации медицинской помощи предпочтение достоверно (р<0,05) отдают круглосуточным стационарам (46,3% и 41,3% соответственно) и дневным стационарам при больницах (39,8% и 44,2% соответственно) с раулярным питанием и постоянными местами. Несмотря на это обстоятельство, именно данная категория больных в количественном отношении преобладает среди других пациентов в дневных стационарах. Для значительной части пенсионеров и инвалидов (39,6% и 45,5% соответственно) большее значение имеет оказание социальных услу!, нежели само качество клинико-диагностической помощи. Именно последнее обстоятельство оказывает влияние на независимость и объективность оценки оказания медицинской помощи. Работающие респонденты стараются, по возможности, выбрать дневные стационары при больницах (59,6%) или дневные стационары при поликлиниках (21,2%), что в большинстве случаев позволяет вести домашнее хозяйство, выполнять отдельные служебные поручения, ухаживать за детьми, престарелыми родителями и т.д.

Для определения психологической и профессиональной готовноаи врачей к широкому внедрению СЗТ, а также к проблемам реструктуризации стационарной помощи в целом был проведен опрос мнений путем анкетирования, в сочетании с активной личной беседой

В опрос были включены 32 врача из всех исследуемых ЛПУ, после предварительной обработки число анкет составило 29, в том числе, 12 анкет заполненных врачами ДС при АПУ, 4 и 13 работающих в ДС при КС и в КС соответственно.

При проведении социологического исследования выборки врачей амбу-латорно-поликлинических учреждений, ДС и больниц, можно было отметить общую положительную тенденцию в оценке стационарозамещающих форм организации лечебного процесса. В начале анкеты врачей попросили оцени 1ь (с их субъективной точки зрения) кадровое, материальное и финансовое со стояние ЛПУ, в котором они трудятся (по 5 балльной системе). Оценка ЛПУ, в которых трудятся респонденты, оказалась неоднозначной, были отмечены положительные тенденции в изменении финансового положения ЛПУ со ста-ционарозамещающими формами организации лечебного процесса, также более высоко оценена их обеспеченность лекарственными средствами. В то же время, логично отмечено лучшее обеспечение КС медицинским оборудованием (2,9 балла) и квалифицированным медицинским персоналом (3,7 баллов в КС; 3,2 - ДС при КС и 2,78 баллов - ДС при АПУ). Вместе с тем, обеспеченность медицинским оборудованием (3 балла) и лекарственными средст вами (3,1 балла) ДС при КС также признаны хорошими.

Как вводный вопрос, перед общей оценкой широкого внедрения СЗТ, было выяснено мнение о праве пациента выбирать ЛПУ с любой формой ор1анизации лечебного процесса. Большинство опрошенных - 22 человека

(75,86^2,14%), согласились со свободой выбора пациентом ЛПУ, в котором он предпочитает проходить курс лечения, 7 человек (24,14+3,01%) оказались против.

Далее непосредственно определялись отношение к стационарозамещающим формам организации лечебного процесса с точки зрения практикующих врачей и их психологическая ютовность к широкому внедрению стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения

По мнению большей части врачей (48,27% - 14 из 29), ДС являются ■« качественной и полноценной формой оказания медицинской помощи

населению, требующей более интенсивного развития, И (37,93%) респондентов затруднились с ответом, и только 4 человека (13,79%) считают, J что ДС не оправдывают своего назначения, не позволяют снизить случаи

госпитализации, лишь отвлекают на себя часть средств госпитального фонда ОМС.

Перспективы развития СЗТ большая часть, 89,66% опрошенных, оценила позитивно (26 из 29 человек), тем не менее, 3 отнеслись к внедрению новых форм организации лечебного процесса скептически. Более половины респондентов (51,72%) полагают, что «перспективно развитие ДС только при больницах», форма ДС при АПУ положительно оценена только 2 из 29 (6,89%), и лишь 9 из 29 врачей (31,03%) считают необходимым развивать все формы opi анизации ДС.

Кроме того, было оценено мнение врачей о темпах развития СЗТ оказания медицинской помощи. Большинство 34,48% (10 четовек) из ответивших на этот вопрос придерживаются мнения, что развитие стационарозамещающих технологий соответствует необходимым требованиям, и 24,13% (7 врачей из 29) считают, что СЗТ медицинской помощи внедряются замедленными темпами. Не смогли ответить на этот вопрос 8 (27,65%) врачей.

Таким образом, большинство врачей обоснованно полагает, что за ЛПУ с использованием стационарозамещающих технологий ближайшее будущее из-за сопоставимой эффективности лечения отдельных видов патологий и большей рентабельности данного вида медицинских учреждений по сравнению с круглосуточными стационарами. Одновременно и большинство пациентов предпочитают эту форму организации медицинской помощи.

В пятой главе представлен сравнительный анализ медико-экономической эффективности и финансовых возможностей ЛПУ с разными формами организации медицинской помощи с позиции достижения * сбалансированности доходов и расходов в системе ОМС

Медико-экономическая эффективность оценивалась несколькими способами. Для интегральной оценки экономической эффективности был использован предложенный Гаджиевым P.C. (2003г.) специальный показатель Ки - интегральный показатель эффективности, который представляет собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (KJ и коэффициента соотношения затрат (К,).

При оценке полученных показателей эффективности можно исходить либо из эталонного показателя, к которому должны стремиться медицинские работники (Ки 1), либо из среднего показателя для ЛПУ, отделения, территории.

Проведенный анализ показал, что интегральные показатели эффективности для различных форм организации помощи населению не только одного порядка, но и практически совпадают во всех трех случаях (для круглосуточного стационара 0,75; для ДС при АПУ и ДС при КС 0,73 и 0,74 соответственно), что свидетельствует о реальной конкуренции дневных стационаров при АПУ и при КС с госпитальными учреждениями.

Оценка эффективности с учетом показателя качества жизни проводилась на основе модели целочисленного программирования, с помощью которой осуществляется выбор предпочтительной лечебной системы, основанной на критерии медико-экономической эффективности (Градов А П., и др., 1999).

В качестве целевой функции принимается максимум превышения степени приращения показателя, характеризующего качество жизни, над степенью приращения необходимых для этого издержек

Для получения результатов с использованием модели, предложенной А П Градовым, были составлены следующие пары базовых и альтернативных лечебных систем: «КС - ДС при АПУ», «КС ДС при КС», «ДС при АПУ - ДС при КС», «ДС при КС - ДС при АПУ».

Значения целевой функции для пар: «КС-ДС при АПУ», «КС-ДС при КС» и «ДС при КС-ДС при АПУ» удовлетворяют условиям модели. Значения целевой функции для пары «ДС при АПУ-ДС при КС» меньше единицы, то есть прирост издержек на единицу времени при переходе от лечебной системы дневного стационара при АПУ к дневному стационару при КС опережает возможный прирост качества жизни у пролеченных пациентов.

Пары «КС-ДС при АПУ», «КС-ДС при КС» и «ДС при КС-ДС при АПУ» имеют следующий средний (по шкалам вР-Зб) показа!ель значений целевой функции: 9,66, 5,94 и 1,64 соответственно. Самый низкий показатель можно наблюдать у пары, где в качестве базовой системы используется дневной стационар при круглосуточном стационаре, а в качестве - альтернативной дневной стационар при АПУ. Это можно объяснить тем, что, несмотря на сокращение издержек при переходе от базовой к альтернативной лечебной системе, одновременно с этим наблюдается сокращение показателей качества жизни.

Наиболее эффективным представляется переход от лечебной системы КС к лечебной системе ДС при АПУ, что объясняется достаточно высокой экономией на издержках. В тоже время переход от КС к ДС при КС также может быть медико-экономически оправдан, но уже в меньшей степени.

Для более обстоятельного анализа было решено оценить показатели медико-экономической эффективности, модифицировав модель целочисленного программирования выбора лечебной системы, испотьзуя данные длительности ремиссии Параметр качества жизни был заменен показателем максимальной результативности той или иной лечебной

системы, а именно долей пациентов, не обращавшихся к врачу по поводу пролеченной патологии в течение периода наблюдения.

Сравнительно-экономический анализ результативности форм организации лечебного процесса в исследуемых ЛПУ показал не только малозафат-ность ДС при АПУ, но и низкие показатели койко-дней, что еще раз подтверждает экономическую целесообразность применения данной формы организации медицинской помощи.

Прослеживается тенденция сближения результативности лечебной сис-, темы дневных стационаров (особенно при больницах) с кру1 лосуточными

стационарами при отдельных видах патологий, что в свою очередь подтвер-жтает ранее сделанное суждение о возможности перевода части пациентов из госпитальных учреждений в ЛПУ со стационарозамещающими формами организации медицинской помощи.

При сравнении индексов эффективности базовой лечебной системы с альтернативной наблюдается медико-экономическая целесообразность перехода от базовой системы круглосуточного стационара к альтернативной системе дневного стационара (5,5 и 6,2). Тенденция усиливается для альтернативной системы дневного стационара при больнице. Переход от базовой системы ДС при АПУ к альтернативной системе ДС при КС и обратно дает незначительное изменение индекса эффективности (1,2 и 1,0 соответственно)

Изучение расходных частей сметы лечсбно-профилакгических учреждений различных форм организации медицинской помощи, в частности, постатейных расходов, позволило не только оценить эффективность использования финансовых ресурсов, но и также, в сопоставлении с нормативами, предлагаемыми Министерством здравоохранения РФ, проанализировать свойства дефицита денежных средств Для детализации сравнительно-экономического анализа использования финансовых ресурсов было проведено подробное изучение общих расходных частей смет ЛПУ и сопоставление показателей доходных и расходных частей. При этом было выявлено, что самый высокий дефицит финансирования характерен для ДС при КС и составляет 78,7%, для ДС при АПУ эгот показатель 28,5%, а для КС - 9,4%.

На основе данного анализа функционирования ЛПУ различных форм организации медицинской помощи было установлено, что при наличии дефицита покрытия стоимости медицинской помощи всех видов учреждений наиболее низкие абсолютные показатели имеют место в ДС при АПУ Именно финансирование данных видов лечебных учреждений требуе: V меньших денежных ресурсов бюджетных средств

Для более углубленного анализа расходов лечебно-профилактических учреждений было проведено сравнение показателей по отдельным статьям На основе применения методики вертикального экономического анализа постатейных расходов выявлено, что на медикаменты в среднем приходится в дневных стационарах при поликлиниках - 38,8% от всех постатейных расходов, в ДС при больнице - 67,3%, а в госпитальных учреждениях - 40,4% Доля заработной платы в дневных стационарах оказывается несколько выше в 01-

носительных величинах по сравнению с круглосуточными стационарами, что объясняется наличием дополнительных статей расхода в КС (трехразовое питание, круглосуточный цикл работы) в сочетании с более затратными частями расхода на коммунальные и пр услуги.

Таким образом, организация работы по принципу СЗТ позволяет экономить средства госпитального фонда и снижать расходы на скорую помощь особенно ДС при АПУ. С учетом комплексного анализа доходов и расходов ЛПУ можно заключить, что организация работы по принципу стационароза-мещающих технологий позволяет обеспечить примерную сбалансированность средств и расходов медицинского учреждения, предоставляет более дешевые услуги, что в конечном итоге обеспечивает высокую экономическую эффективность. Тем не менее, необходимо повысить медицинскую результативность лечебных систем на основе дневных стационаров, даже ценой увеличения их стоимости применения.

ВЫВОДЫ

1 Качество и объем диагностических и лечебных услуг в медицинских учреждениях со стационарозамешающими технологиями в полной мере 01вечают характеру государственных гарантий по оказанию гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и сопоставимы по уровню помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров, что выражается в соотношении интегральных показателей эффективности для дневных стационаров при поликлиниках 0,73, дневных стационаров при госпитальных учреждениях и для круглосуточных стационаров 0,74 и 0,75 соответственно.

2. Доступность медицинских услуг в условиях дневных стационаров снижает частоту обострений хронических заболеваний при увеличении длительности ремиссии, которая после лечения в дневных стационарах госпитальных учреждений составляет 5,9+1, 7 мес. по сравнению с 5,0+1,4 мес в круглосуточных стационарах, тем самым, способствуя сокращению расходов за счет снижения частоты повторной госпитализации.

3. При переходе от оказания помощи в условиях круглосуточного стационара к форме ее организации в дневном стационаре показатель, характеризующий превышение эффекта от увеличения длительности ремиссии над необходимыми для этого издержками, составляет от 5,5-6,2.

4. Лечение в дневном стационаре наиболее предпочтительно для работающего населения, обеспечивая улучшение качества жизни, поддержание достаючно комфортного психоэмоционального состояния пациентов, достижение качества медицинской помощи, которое в случае использования стационарозамещающих форм организации лечебного процесса демонстрирует более высокие оценки пациентами дневных стационаров при стационарном учреждении - 4,1+0,1 баллов относительно традиционной госпитальной помощи - 3,8+0,2.

5 Среди сотрудников медицинских учреждений 89,7% позитивно оценивают перспективы развития стационарозамещающих технологий, а 58,6% знакомы с нормативными документами, регламентирующими работу ДС, что свидетельствует об их психологической и профессиональной готовности к широкому внедрению этих форм.

6 Наличие в финансировании системы ОМС высокого дефицита доходной части над расходной в объеме 78,5 % для дневных стационаров при стационарном учреждении (в дневных стационарах при поликлиниках - 28,5%, а в круглосуточных стационарах - 9,4%), свидетельствует о непропорциональном перераспределении финансов здравоохранения, что является одним из основных сдерживающих факторов развития и широкого внедрения стационарозамещающих технологий на базе госпитальных учреждений, несмотря на высокую клиническую эффективность этих форм.

7. Финансирование дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений требует наименьших денежных средств, в том числе из бюджетных источников (соотношение расходов на 1 пациента в дневных стационарх при поликлиниках и в дневных стационарах при стационарном учреждении к госпитальным учреждениям составляет 1:3:10), чю существенным образом способствует оптимизации использования имеющихся финансовых ресурсов.

8. Предложенная модифицированная методика медико-экономическою анализа функционирования лечебных учреждений позволяет наглядно оценить эффект от внедрения альтернативных форм организации медицинской помощи на основании клинико-социальной результативности лечения (показателей длительности ремиссии и качества жизни) и понесенных вследствие этого издержек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий дефицит доходной части над расходной в финансировании дневных стационаров при госпитальных и при амбулаторно-поликлинических учреждениях требует перераспределения средств в сторону повышения финансирования стационарозамещающих технологий.

Вариантами путей его оптимизации, которые допустимо использовать и в их сочетании, являются:

а. Повышение тарифов на лечение пациентов в дневных стационарах до уровня себестоимости (до достижения «точки безубыточности»), * Ь Временное стимулирующее повышение тарифов на лечение пациентов в

дневных стационарах при госпитальных учреждениях, возможно, даже до уровня тарифов круглосуточных стационаров, а после того как ДС будут развернуты - снижение оплаты до себестоимости услуг.

2. Низкая доходность дневных стационаров, обуславливающая экономическую невыгодность развертывания для учреждений, при которых они должны организовываться, и соответствующую пассивность руководителей этих организаций, требует от органов управления здравоохранением применения адми-

нистративных воздействий в эюм направлении, изменения тарифной политики, а также выделения дневных стационаров как самостоятельных функциональных единиц с собственным бюджетом и соответствующими правами и обязанностями.

3. Разработанная модифицированная методика комплексного медико-экономического анализа функционирования лечебных учреждений может быть использована подразделениями перспективного планирования органов управления здравоохранением административно-территориальных единиц в разработке программ стратегического развития и при экономическом обосновании проводимых реформ и реструктуризации.

4 Особенности формирования уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг при различных формах оказания помощи, базирующиеся, главным образом, на таких критериях, как социальный статус пациента, квалификация медицинского персонала, длительность пребывания на кой-ко-месте и условия для отдыха в лечебном учреждении, наличие специалистов нужного профиля целесообразно учитывать при формировании маркетинговых стратегии и тактики учреждений здравоохранения и создании интегрированных систем оценки качества медицинской помощи.

5. Высокая степень позитивного восприятия персоналом медицинских учреждений стационарозамещающих технологий позволяет немедленно приступить к их внедрению в широкую практику, поскольку, будет иметь поддержку в коллективах, необходимую в любых преобразованиях с позиций эффективного менеджмента, а руководители должны обеспечить информирование сотрудников о положительных результатах реформ.

6 Руководителям медицинских учреждений и их подразделений следует усилить контроль за выполнением назначенных лечебно-диагностических мероприятий, проводить систематическую работу с пациентами по разъяснению важности исполнения процедур и соответствующего режима в период нахождения больного вне дневного стационара.

7. В программах последипломного усовершенствования врачей по организации здравоохранения и общественному здоровью существенно расширить тематику и проводить специальные семинары для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения по анализу эффективности СЗФ и преимуществах их внедрения, условиях рационального функционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каюкова O.A. (Ризаханова O.A.) Дневной стационар как форма реструктуризации госпитальной помощи: проблемы и перспективы /Каюкова O.A., Мазур З.М, Успенский Ю.П, Ганчо В.Ю, Менакер И.О.//Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара. Вып.З: Сб.науч-практ. раб. - СПб ■ Елизаветинская больница, 2002. - С. 37-41.

2 Каюкова O.A. (Ризаханова O.A.) Оценка объема диагностических услуг стационарозамещающих технологий /Каюкова O.A., Филатов В Н //Российский семейный врач. - 2004. - Т.8, №2. - С.39-43

3. Каюкова O.A. (Ризаханова O.A.) Качество жизни как критерий оценки эффективности стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи /Каюкова O.A., Филатов В.Н., Емельянов О.В. //Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. 1руды Мариинской больницы. Вып.З. - СПб.: Издание СПб.ГПМА,2004.- С.315-321 , 4 Каюкова O.A. (Ризаханова O.A.) Проблемы реструктуризации

госпитальной помощи /Каюкова О А., Филатов В.Н., Есиновский В П //Проблемы городского здравоохранения. Вып.9: Сборник научных трудов /Пол ред. проф. Н.И. Вишнякова. - Москва, 2004. - С.294-297.

5 Каюкова O.A. (Ризаханова O.A.) Отношение врачей к проблеме реструктуризации стационарной помощи /Филатов В.Н., Каюкова О А //Проблемы городского здравоохранения Вып.9: Сборник научных трудов /Под ред проф. Н И. Вишнякова. - Москва, 2004. - С.297-300.

с

Сдано в набор 28.12 04 г Подписано в печать 28.12.04 г Бумага офсетная Формат 60*84/16. Тираж 100 экз. Заказ 1460.

Отпечатано в типографии «Сезам-Принт» 191119, Санкт-Петербург, ул Черняховского, 51

»27150

РНБ Русский фонд

2006-4 519

Актуальность проблемы: В настоящее время здравоохранение требует серьезной реструктуризации, поскольку имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются недостаточно эффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. Так, из существующих средств около 2/3 уходит на оплату госпитального звена, эта доля не сокращается, соответственно, проблема, которую часто формулируют как недостаточность финансирования, в первую очередь основана на издержках системы организации медицинской помощи в виде многолетней ориентации на дорогостоящую стационарную помощь (Вишняков Н.И. и соавт., 1998, 2000; Павлов Ю.В., 1999; Калининская А.А., 2000).

Одним из основных путей эффективного финансового и административного управления в системе здравоохранения, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Правительством 5 ноября 1997 г. за № 1387, является «.проведение реструктуризации стационарной помощи.». Вариантом решения этой задачи определено широкое внедрение стационарозамещающих технологий (СЗТ), соединяющих в себе положительные моменты, с одной стороны, амбулаторно-поликлинического звена с позиций сроков лечения и стоимости предоставляемых услуг, а с другой - госпитального звена с точки зрения качества лечения.

В настоящее время имеется значительное число публикаций (Кучеренко

В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., 2000; Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Лучкевич B.C. и соавт., 2002; Вялков А.И., 2003; Щепин О.П., 2003 и др.), в которых освещены различные вопросы реформирования здравоохранения, в т.ч. реструктуризации стационарной помощи и стационарозамещающих технологий, но тем не менее, проблемы еще остаются.

Медико-экономическое обоснование проводимых преобразований является сегодня особенно актуальным, так как в условиях обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи жесткий тариф оплаты оказанных услуг при базовом ограничении средств требует оптимизации использования финансовых ресурсов бюджета и страхования для достижения максимально возможного медицинского результата.

Кроме того, последние годы ознаменованы тенденцией возрастания интереса к использованию стационарозамещающих форм лечебного процесса (СЗТ) в отношении заболеваний терапевтической направленности. Это связано, прежде всего, с тем, что хронические заболевания внутренних органов наносят значительные экономические потери обществу, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности профессионально активной части населения индустриально развитых стран Европы, Северной Америки и России (Лисицин Ю.П., 1993; Баранов А.А., 2000; Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000; Денисов И.Н., Шевченко Л.Ю., 2004; Wald А. е. al., 1989; Whorwell Р. е. al., 1987). В итоге, материальные затраты, связанные с неэффективной организацией медицинской помощи, значительно превосходят необходимые. В этой связи чрезвычайно важным оказывается комплексный медико-экономический подход к обоснованию использования СЗТ лечения.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование путей и форм организации медицинской помощи по принципу стационарозамещающих технологий с позиций медицинской и социально-экономической эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить лечебно-диагностические возможности стационарной и стационарозамещающей организации медицинской .помощи для выявления существующих перспектив и ограничений их использования в оказании медицинской помощи населению.

2. Провести комплексный сравнительный анализ стационарной и стационарозамещающих видов медицинской помощи с позиций медицинской и социально-экономической эффективности.

3. Выявить особенности реализации стационарозамещающих технологий при едином варианте финансирования и различных формах организации и предложить практические рекомендации по их широкому внедрению и использованию.

4. Оценить результативность стационарной и стационарозамещающей организации медицинской помощи с субъективных позиций пациентов и медицинского персонала для определения их психологической готовности к широкому внедрению стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения.

5. Разработать комплексную методику оценки медико-экономической эффективности стационарозамещающих технологий на основании данных о качестве жизни, длительности ремиссии и необходимых финансовых затрат.

Научная новизна полученных результатов

Научная новизна заключается в научно-обоснованном определении потенциальных возможностей стационарозамещающих технологий в повышении уровня оказания медицинской помощи населению, осуществлении оценки медицинской и экономической эффективности реформирования стационарной помощи, выявлении путей реального внедрения.

В работе впервые осуществлена количественная оценка целесообразности преобразования стационарной помощи и форм ее осуществления, а также разработана модифицированная модель оценки медико-экономической эффективности различных форм организации лечебного процесса на основании оценки качества жизни, длительности ремиссии и затрат на количество койко-дней.

Проведена впервые оценка условий предоставления помощи в дневных стационарах, удовлетворенности пациентов, исследованы психологическая готовность и отношение медицинского персонала к перспективам широкого внедрения системы стационарозамещающих технологий.

На основе анализа взаимосвязанных медицинских, социальных, психологических, управленческих и финансово-экономических показателей оценена впервые комплексная эффективность работы стационарозамещающих форм организации лечебного процесса в виде дневных стационаров на базе госпитальных и амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях крупного города.

Практическая значимость работы. Разностороннее, углубленное изучение деятельности дневных стационаров по оказанию медицинских услуг населению позволило определить экономическую эффективность стационарозамещающих технологий (СЗТ) в контексте реструктуризации стационарной медицинской помощи в рамках реформы системы здравоохранения, а также разработать рекомендации по развитию и совершенствованию этих форм с учетом места и роли дневных стационаров в системе оказания медицинской помощи населению.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе додипломного и последипломного образования врачей, организаторов и экономистов, работающих в системе здравоохранения.

Предложенный вариант комплексного анализа работы дневных стационаров может выступать в качестве методологического подхода в рамках программы модернизации системы ОМС с целью ускорения реформы стационарной помощи.

Доказанная экономическая эффективность дневных стационаров является основой для рациональных мероприятий по снижению расходов на финансирование территориальных программ государственных гарантий.

Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для организации работы как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений с целью повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в формировании механизмов управления ее качеством.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации стационарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами дневных стационаров и финансовом менеджменте учреждений здравоохранения.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы, а также применяются в работе дневных стационаров Невского, Калининского и Выборгского районов, в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Объем, характер и качество медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, эффективно соответствуют государственным гарантиям и соизмеримы с таковыми в госпитальных учреждениях.

2. Широкое внедрение стационарозамещающих технологий экономически целесообразно в современных условиях финансирования здравоохранения и достаточно для удовлетворения требований пациентов.

3. Медицинская помощь, оказываемая в условиях стационарозамещающих технологий, способствует улучшению качества жизни, поддержанию достаточно комфортного психоэмоционального состояния пациентов, представляющих, в первую очередь, активную трудоспособную часть населения.

4. Структурное реформирование системы здравоохранения и широкое внедрение стационарозамещающих форм медицинской помощи необходимо основывать на комплексном анализе медицинской результативности и экономического эффекта, оцениваемых на сопоставлении улучшения качества жизни и соответствующих этому процессу издержках.

Личный вклад автора

Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Консультативная помощь при проведении отдельных статистических и экономических исследований была оказана сотрудниками Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Доля участия автора в накоплении материала - до 100%, в математико-статистической обработке - более 95%, в анализе и обобщении материалов - 100%.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на заседаниях проблемной комиссии СПбМАПО «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2001), на научной конференции, посвященной 20-летию Елизаветинской больницы «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2002), в российско-шведской Международной школе общественного здоровья (Санкт-Петербург, 2003, 2004).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Практическая значимость работы.

Разностороннее, углубленное изучение деятельности дневных стационаров по оказанию медицинских услуг населению позволило определить экономическую эффективность стационарозамещающих технологий в контексте реструктуризации стационарной медицинской помощи в рамках реформы системы здравоохранения, а также разработать рекомендации по развитию и совершенствованию этих форм с учетом места и роли дневных стационаров в системе оказания медицинской помощи населению.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе додипломного и последипломного образования врачей, организаторов и экономистов, работающих в системе здравоохранения.

Предложенный вариант комплексного анализа работы дневных стационаров может применятся в качестве методологического подхода в рамках программы модернизации системы ОМС с целью ускорения реформы стационарной помощи.

Доказанная экономическая эффективность дневных стационаров является основой для формирования рациональных мероприятий по снижению расходов на финансирование территориальных программ государственных гарантий.

Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для организации работы как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений с целью повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в управлении ее качеством.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации стационарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами дневных стационаров и финансовом менеджменте учреждений здравоохранения.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы, а также применяются в работе дневных стационаров Невского, Калининского и Выборгского районов, включены в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и включает 22 рисунка и 40 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследований, 4 глав изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 227 источников, в том числе 160 отечественных и 67 иностранных, а также 17 нормативно-правовых актов и приложений, включающих подтверждение внедрения результатов в практику.

ВЫВОДЫ

1. Качество и объем диагностических и лечебных услуг в медицинских учреждениях со стационарозамещающими технологиями в полной мере отвечают характеру государственных гарантий по оказанию гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и сопоставимы по уровню помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров, что выражается в соотношении интегральных показателей эффективности для дневных стационаров при поликлиниках 0,73, дневных стационаров при госпитальных учреждениях и для круглосуточных стационаров 0,74 и 0,75 соответственно.

2. Доступность медицинских услуг в условиях дневных стационаров снижает частоту обострений хронических заболеваний при увеличении длительности ремиссии, которая после лечения в дневных стационарах госпитальных учреждений составляет 5,9+1, 7 мес. по сравнению с 5,0+1,4 мес. в круглосуточных стационарах, тем самым способствуя сокращению расходов за счет снижения частоты повторной госпитализации.

3. При переходе от оказания помощи в условиях круглосуточного стационара к форме ее организации в дневном стационаре показатель, характеризующий превышение эффекта от увеличения длительности ремиссии над необходимыми для этого издержками, составляет от 5,5-6,2.

4. Лечение в дневном стационаре наиболее предпочтительно для работающего населения, обеспечивая улучшение качества жизни, поддержание достаточно комфортного психоэмоционального состояния пациентов, достижение качества медицинской помощи, которое в случае использования стационарозамещающих форм организации лечебного процесса демонстрирует более высокие оценки пациентами дневных стационаров при стационарном учреждении - 4,1+0,1 баллов относительно традиционной госпитальной помощи - 3,8+0,2.

5. Среди сотрудников медицинских учреждений 89,7% позитивно оценивают перспективы развития стационарозамещающих технологий, 58,6% знакомы с нормативными документами, регламентирующими работу ДС, что свидетельствует об их психологической и профессиональной готовности к широкому внедрeiшю.этих форм.

6. Наличие в финансировании системы ОМС высокого дефицита доходной части над расходной в объеме 78,5% для дневных стационаров при стационарном учреждении (в дневных стационарах при поликлиниках - 28,5%, в круглосуточных стационарах - 9,4%) свидетельствует о непропорциональном перераспределении финансов здравоохранения, что является одним из основных сдерживающих факторов развития и широкого внедрения стационарозамещающих технологий на базе госпитальных учреждений, несмотря на высокую клиническую эффективность этих форм.

7. Финансирование дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений требует наименьших денежных средств, в том числе из бюджетных источников (соотношение расходов на 1 пациента в дневных стационарах при поликлиниках и в дневных стационарах при стационарном учреждении к госпитальным учреждениям составляет 1:3:10), что существенным образом способствует оптимизации использования имеющихся финансовых ресурсов.

8. Предложенная модифицированная методика медико-экономического анализа функционирования лечебных учреждений позволяет наглядно оценить эффект от внедрения альтернативных форм организации медицинской помощи на основании клинико-социальной результативности лечения (показателей длительности ремиссии и качества жизни) и понесенных вследствие этого издержек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий дефицит доходной части над расходной в финансировании дневных стационаров при госпитальных и при амбулаторно-поликлинических учреждениях требует перераспределения средств в сторону повышения финансирования стационарозамещающих технологий.

Вариантами путей его оптимизации, которые допустимо использовать и в их сочетании, являются: a. Повышение тарифов на лечение пациентов в дневных стационарах до уровня себестоимости (до достижения «точки безубыточности»); b. Временное стимулирующее повышение тарифов на лечение пациентов в дневных стационарах при госпитальных учреждениях, возможно, даже до уровня тарифов круглосуточных стационаров, а после того как ДС будут развернуты - снижение оплаты до себестоимости услуг.

2. Низкая доходность дневных стационаров, обуславливающая, экономическую невыгодность развертывания для учреждений, при которых они должны организовываться, и соответствующую пассивность руководителей этих организаций, требует от органов управления здравоохранением применения административных воздействий в этом направлении, изменения тарифной политики, а также выделения дневных стационаров как самостоятельных функциональных единиц с собственным бюджетом и соответствующими правами и обязанностями.

3. Разработанная модифицированная методика комплексного медико-экономического анализа функционирования лечебных учреждений может быть использована подразделениями перспективного планирования органов управления здравоохранением административно-территориальных единиц в разработке программ стратегического развития и при экономическом обосновании проводимых реформ и реструктуризации.

4. Особенности формирования уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг при различных формах оказания помощи, базирующиеся, главным образом, на таких критериях, как социальный статус пациента, квалификация медицинского персонала, длительность пребывания на койко-месте и условия для отдыха в лечебном учреждении, наличие специалистов нужного профиля целесообразно учитывать при формировании маркетинговых стратегии и тактики учреждений здравоохранения и создании интегрированных систем оценки качества медицинской помощи.

5. Высокая степень позитивного восприятия персоналом медицинских учреждений стационарозамещающих технологий позволяет немедленно приступить к их внедрению в широкую практику, поскольку будет иметь поддержку в коллективах, необходимую в любых преобразованиях с позиций эффективного менеджмента, а руководители должны обеспечить информирование сотрудников о положительных результатах реформ.

6. Руководителям медицинских учреждений и их подразделений следует усилить контроль за выполнением назначенных лечебно-диагностических мероприятий, проводить систематическую работу с пациентами по разъяснению важности исполнения процедур и соответствующего режима в период нахождения больного вне дневного стационара.

7. В программах последипломного усовершенствования врачей по организации здравоохранения и общественному здоровью существенно расширить тематику и проводить специальные семинары для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения по анализу эффективности СЗФ и преимуществах их внедрения, условиях рационального функционирования.