Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации оказания скорой медицинской помощи населению сельского района в условиях реорганизации

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ

Сергей Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА В УСЛОВИЯХ РЕОРГАНИЗАЦИИ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва, 2015

005566604

005566604

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Девяткова Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Шестаков Григорий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории стратегии управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Плавунов Николай Филиппович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач «Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. A.C. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы.

Ведущая организация: ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. H.A. Семашко»

Защита состоится «24» апреля 2015 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУЦНИИОИЗ Минздрава России) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России и на сайте института http://www.mednet.ru/ru/dissertaczionnvi-sovet/svedeniva-o-predstovashhix-zashhitax.html

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Сабгайда Т.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение эффективности управления учреждениями здравоохранения на всех уровнях - одна из приоритетных задач, стоящих перед российским здравоохранением. Состояние здоровья населения России требует проведения неотложных мер по реорганизации системы здравоохранения (Ста-родубов В.И. и др., 2003; Калиниченко A.B., 2005; Борцов С.А., 2005).

Преобразования в социально-экономической жизни страны в конце XX века-начале XXI века снизили ресурсное обеспечение сельского здравоохранения, ослабили лечебно-диагностическую базу, материально-техническую оснащенность медицинских учреждений. По мнению исследователей (Боев B.C., 1988; Доронин A.C., 1998; Виноградов К.А., 2001; Щепин О.П. и др., 2002; Асланян Э.А., 2002; Девяткова Г.И., 1996, 2004; Суслин С.А., 2005; Галкин P.A., 2005; Щепин О.П. и др., 2007; Тараканова JI. И., 2007; Евсюков A.A., 2010), недостатками являются также низкая эффективность использования ресурсов, слабые преемственность и взаимодействие всех звеньев системы сельского здравоохранения.

Все это определяет чрезвычайную практическую важность и социальную значимость эффективной организации скорой медицинской помощи (СМП) сельскому населению, а поиск методов управления и внедрения новых технологий является актуальным для дальнейшего развития сельских территорий. Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание: ее роль в современной ухудшающейся медико-демографической ситуации, в росте числа болезней системы кровообращения и обусловленной этим высокой смертностью населения — все эти составляющие требуют детального их изучения (Carey Е.С. et al., 2004; Вертким А.Л., 2006, 2012; McKenna L. et all., 2011).

В последние годы также проводятся научные разработки в направлении информационного обеспечения медицинской деятельности. Применение информационных технологий в практической медицине является эффективным инструментом для перевода на качественно новый уровень процесса сбора, анализа и использования медицинской информации. Исследования Гасникова В.К.,2000; Гусева A.B., 2001; Эльянова М.М. и др., 2000, 2004; Стародубова В.И. и др. 1996, 2003; Бобро-вич Т.Н., 2002; Бреусова A.B., 2002; Агалакова В.И. и др., 2004; Тишук Е.А., 2004; Короткова Ю.А., 2011, подтверждают потребность и актуальность комплексного решения медицинских, экономических, юридических, организационных и информационных проблем в здравоохранении. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2011 №364 «Об утверждении концепции создания единой государственной

информационной системы в сфере здравоохранения» информационной поддержке отводится значительная роль.

Таким образом, актуальность проблемы определяется потребностью исследования возможностей применения медицинских информационных систем для сельского здравоохранения с целью оптимизации их функционирования.

Данное комплексное медико-социальное исследование посвящено научному обоснованию новых решений в технологии управления сельским здравоохранением, совершенствованию системы организации СМП на основе анализа состояния здоровья сельских жителей, факторов, его определяющих. Исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательских работ администрации Пермского района Пермского края совместно с ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера и Пермский классический университет за период 2005-2010 гг. как междисциплинарное исследование на тему: «Оптимизация использования ресурсов лечебно-диагностических учреждений здравоохранения за счет рационального использования средств, используемых для организации лечебного, учебного и научно-исследовательского процессов» (номер государственной регистрации 01.2.00709668).

Цель исследования: разработать и внедрить систему организационных мероприятий по совершенствованию оказания скорой медицинской помощи населению сельского района Пермского края.

Задачи исследования:

1. Проанализировать медико-демографическую и экономико-географическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью в Пермском муниципальном районе Пермского края за 2005-2013 годы.

2. Оценить состояние организации скорой медицинской помощи сельскому населению изучаемого района и обосновать необходимость оптимизации инфраструктуры и деятельности станции скорой медицинской помощи.

3. Разработать и осуществить внедрение в практическую деятельность здравоохранения района систему совершенствования структуры службы оказания скорой медицинской помощи сельскому населению Пермского района.

Научная новизна заключается в том, что:

> осуществлена оценка состояния здоровья населения сельской местности Пермского района Пермского края за 2005-2013 гг. в условиях реструктуризации службы СМП;

> проведена сравнительная оценка системы организации скорой медицинской

помощи жителям сельской местности до и после ее реформирования;

> достигнуто улучшение течения с благоприятным прогнозом острого инфаркта миокарда для пациента при проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе, эффективный тромболизис наблюдался у 77,1% пациентов, из них прерванный инфаркт —у 34,3%;

> полученные математические модели уровней травматизма определяют прогноз количества обращений в СМП для детей раннего возраста с распределением по виду травматических повреждений. Модели возрастных групп от 0-1 года и от 2-3 лет позволяют прогнозировать и предотвращать повышенный риск травм головы, наличие инородных тел в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте;

> разработаны рекомендации для улучшения функциональной эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи в условиях модернизации ресурсов сельского здравоохранения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Межрегиональной конференции «Проблемы и перспективы социального партнерства и профессионально-трудовой реабилитации и интеграции людей с инвалидностью», Пермь, 2007;

- Всероссийском съезде врачей скорой помощи. Москва, 2007;

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы и новые технологии в обучении, оздоровлении, профилактике и реабилитации лиц с отклонениями в состоянии здоровья», Екатеринбург, 2008;

- Межрегиональной научно-практической конференции «Скорая помощь. Реалии и перспективы развития», Пермь, 2011;

- Ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Пермской государственной медицинской академии и Пермского государственного университета (2009, 2010, 2011, 2012, 2014).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями медико-демографической и экономико-географической ситуации Пермского района являются рост численности населения в период сезонной миграции и естественный прирост населения.

2. Организационно-функциональная структура службы скорой медицинской помощи сельскому населению, ее модернизация и оказание медицинской помощи с учётом преемственности взаимодействия районных и краевых учреждений здравоохранения.

3. Особенности структуры организации СМП на основе совершенствования дос-

тупности и качества медицинской помощи на догоспитальном этапе с учетом использования информационных ресурсов.

Научно-практическая значимость: По результатам исследования

• решены научные и практические задачи по реформированию СМП на основе оптимизации инфраструктуры и внедрения информационной системы на этапе ее практической реализации, позволяющие повысить доступность СМП;

• предложена методология организационно-структурных изменений в организации СМП населению сельского района, граничащего с мегаполисом, возможная для применения на аналогичных территориях Российской Федерации.

Апробация н внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность управления здравоохранения администрации Пермского муниципального района, МУЗ «Станции скорой медицинской помощи» Пермского муниципального района, МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г.Перми, используются в учебном процессе кафедрой скорой медицинской помощи и общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ и спецкурсах механико-математического факультета Пермского государственного университета.

По материалам исследования разработана целевая комплексная программа «Развитие системы здравоохранения Пермского района на 2008-2010 годы», которая реализована при непосредственном участии автора. Разработанные технологии взаимодействия используются в деятельности четырех центральных районных больниц сельских муниципальных образований Пермского муниципального района, что подтверждается актами внедрения.

Личный вклад автора заключается в формулировании проблемы, разработке материалов и выборе методов исследований, составлении плана, программы. Разработаны анкеты для выполнения экспертных исследований (личное участие 90%); проведен сбор, статистическая обработка и анализ полученного материала (100%); представление результатов (100%). Разработана (100%) и апробирована (80%) организационно-функциональная блок-схема алгоритма совершенствования системы оказания СМП; проанализированы результаты внедрения в практику новой структуры (100%).

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе 4 в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Список литературы включает 178 источников, в том числе 158 отечественных и 20 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи работы, определена научная новизна и научно-практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных здоровью, условиям и образу жизни сельского населения, организации скорой медицинской помощи жителям сельской местности, в том числе приведен обзор применения медицинских информационных систем службы скорой медицинской помощи. Проведенный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы организации СМП для сельских территорий.

Во второй главе изложена методика исследования, дана характеристика базы исследования. Обоснованы основные методические подходы, использованные в диссертационной работе. Определены этапы исследования. Исследование проводилось в течение периода с 2005-2013 гг. и состояло из 4 этапов.

На первом этапе исследования проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы, нормативной и правовой базы по изучаемой проблеме. Разработан план и программа исследования, определены цели, задачи, объем и методы исследования. Последовательность и содержание этапов, материалы и объем выполненных исследований отражены на рис.1.

Объектами исследования стали 20 административных территорий Пермского района с находящимися на них лечебно-профилактическими учреждениями различного уровня. Общая численность обслуживаемого населения за 2005-2013 гг. увеличилась с 88,9 тыс. человек до 104,5 тыс. человек. Период наблюдения для динамического анализа заболеваемости составил 3 года (2005-2007 гг.), проверка гипотез осуществлена по аналогичным данным в течение 2007-2013 гг.

На втором этапе исследования объектом исследования были показатели здоровья сельского населения изучаемого района, существующая система организации СМП. Исследовались демографические процессы, социально-гигиенические характеристики жителей Пермского района, использован сплошной метод исследования.

Нпслкш ккфер.пцкнн сбтвгаинспдоган«

П этап

1. .Аналт данных пипра^фы сгечеспенных и заруб е жных ветер ав. 2 .Состаление плана, программы сб<ра, разработай и анализ! пигериала, отфеделенне шперимекгаль-К'Ж базы (2006-2007 те), вгфеделеныцелии задачи, объемнмегодыисспе лазания. Ана-липнеозк Маншр &фиче ский 173ксточхшиов,Етамчжпе 153 стечесшенныхи 20 иностранных. ИсстадаЕанйгапруиишэ-мтднчеаминнрмщшнаябаза СМПе Р $ е це помина терртгерналышмур еще, официальные стшстЕнеане источники, дакуменкцнямедпцинсык органи-зацийи органов управления згфаЕософанениегс. Исследовано 285 ед.информационных документа®

1. Млш ортанизацнипертчнжмедициназок го-шщксельаазмунасепенга», определение объемов агарсймедицимзгантмащк, сказываемой сель-азомунаселени». 2 .Сравнительный анализ показателей заболеваемости стерто сжнаселения Пермашго района Пермшяго края за 2005-X13 гг. Ргапгаичеаий Эпидемию лгаткескин Акшшмесшй Еьдаодгяад сведений из учепшй(№109#. №110^, КгИОДи отчиной двкуменпцри(№12,Н!14,№14ДС,№17;№0,№40, N=57)1 компьютерную базу данных. Расчёт сшса<гельныхЕе1шхик,их ошибок, достоверност различия.

1. Анализ результате® детльност СМПза2005-2013гг. Рафабопашвопоргангсацконнп-аналнт-ческайокмы совершенствования систолы оказания а^сммвдицинстнпомощк сельагамунасепщн» (2007-2009 гг.). 2.Внедрение нивой органюацканно-агаливыеапй аруиуры шеташ сказания аазроимеднцннащй помощи с е пь аиму нас е ленив. Аналитический адялядаиятеи» шяятавдашмль Расчёт саноастельныхисредкЕк величин,!« сшибокрепрезен-тшшносш,даст^ер№сшразличий,ин1^алшыхпоказкгелеи, корреляционный анализ Нормгаишо-1фВЕаЕые,инпруктЕЕЮ-методическне дакумевды

1. Оцзка эффектшостЕнегц>енияноЕсиорганн-зацниработы скораймеднцЕшпщйпсвжлда Пермского района, да штооге реформгроЕання службы (2010 г.),, 2 .Излтекение результатов икследсаанпяЕ печшных изданиям; оформление диссертации (20 Вг.). Аналишческий Сгаистческип йГетод эьхпертнай оцш Логистический, эксп^тмЕкгальныи методы и блздаэиахфздой оценки, сбор данных (150 ед.).

Рис. 1. Этапы, методы и объекты проведенного исследования

В качестве изучаемых параметров принимались следующие данные: численность населения, удельный вес трудоспособного и детского населения, площадь, средняя плотность населения, обеспеченность врачами, количество бригад скорой и неотложной медицинской помощи, временные показатели обслуживания вызова, количество выполненных вызовов, уровень госпитализации и т.д.- всего 13 параметров.

Проведены расчет и изучение показателей деятельности станции СМП. Использованы данные программного комплекса «АДИС» МБУЗ «ГССМП» и данные официальной статистики за 2005-2013 гг. Источниками информации служили статистические учетные формы лечебно-профилактических учреждений: №109/у, №110/у, №114/у, отчетные формы №12, №14, №14ДС, №17 №30, №40, №57, отчетная документация Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и Министерства здравоохранения Пермского края; разработанная автором карта экспертной оценки выезда СМП.

Изучение состояния здоровья населения Пермского района проводилось в динамике за 2005-2013 годы сплошным методом, разработка первичных документов осуществлялась согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти (X пересмотра).

На третьем этапе стояла цель провести необходимые этапы структурирования и реорганизации службы, дать концептуальное обоснование необходимости модернизации и разработать структуру организации СМП на территориальном уровне (на примере Пермского муниципального района). Разработаны схемы взаимодействия станции скорой медицинской помощи и отделений участковых больниц, перечень поводов к обращению населения в отделения скорой медицинской помощи, порядок маршрутизации пациента службы СМП. Организовано внедрение измененной структуры организации скорой медицинской помощи в Пермском муниципальном районе.

На четвертом этапе проведена оценка произошедших изменений в медико-демографических показателях здравоохранения Пермского района, оперативных, качественных показателях деятельности СМП.

Экспертная оценка качества оказания скорой медицинской помощи проводилась группой экспертов, в состав которой входили высококвалифицированные специалисты (врачи выездной реанимационной бригады, заместители главного врача по оперативной, лечебной работе). Оценка проводилась по картам вызова СМП (№ 110/у) и медицинской карты стационарного больного (№ 003/у) (150 случаев обращения за СМП) в соответствии с существующими методиками экспертных оценок (Федорова Э.Г., 1980, 1985) по специально разработанной карте.

Дана экономико-географическая характеристика, медико-демографические и медико-социальные аспекты населения Пермского района Пермского края. Район занимает существенную площадь (более 3700 кв. км), обладает специфическим расположением, граничащим с крупным мегаполисом регионального значения г.Пермь. В районе расположено 20 сельских и поселковых администраций, объединяющих 223 населенных пункта, по численности населения самый крупный в Пермском крае.

Существенный вклад в специфику организации оказания населению района СМП привносят его географические и социально-экономические особенности: в районе расположен международный аэропорт — "Большое Савино", проходят важные транспортные магистрали (федеральная автодорога Р232 Пермь-Екатеринбург, железнодорожные магистрали Москва-Владивосток), что способствует значительной миграции населения, высокому уровню травматизма от дорожно-транспортных происшествий (ДТП), повышает нагрузку на скорую медицинскую помощь.

Вышеперечисленные процессы значительно увеличивают нагрузку на учреждения здравоохранения района. Основные медико-демографические показатели Пермского района за 2005-2013 гг. представлены в табл.1.

Таблица 1

Показатель 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Численность населения, тыс. чел. 88,9 88,0 87,3 87,0 86,8 103,3 103,3 103,2 104,5

Рождаемость (на 1000 нас.) 13,0 13,7 14,6 16,3 16,6 15,0 15,1 16,6 15,8

Смертность (на 1000 нас.) 18,2 17,2 15,8 15,9 15,5 12,8 12,3 12,0 12,0

Естественный прирост (убыль) населения (на 1000 нас.) -5,2 -3,5 -1,2 0,4 1,1 2,2 2,8 4,6 3,8

Несмотря на то, что общая численность населения Пермского района за период исследования неуклонно возрастала (по данным Федеральной службы государственной статистики) от 88,9 тыс. человек в 2005 г. до 104,5 тыс. человек в 2013 г., весной, летом и осенью она увеличивалась на 250-300 тыс. человек, а в выходные и праздничные дни — до 600 тыс. человек. Выраженная маятниковая миграция имеет сезонный характер, связана с расположением на территории муниципального образования дачных кооперативов, зон туристско-рекреационного характера.

Представлено также структурное и количественное описание сети медицинских учреждений и коечного фонда базы исследования: несмотря на негативные тенденции в состоянии здоровья населения района, происходило неуклонное изме-

нение в структуре коечного фонда. За 2005-2013 гг. число коек в лечебно-профилактических учреждениях Пермского муниципального района уменьшилось с 580 до 400 коек (на 31.0%).

Методы статистической обработки: материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0. Использованы следующие методы: аналитические, статистические, экспериментальный метод, метод экспертных оценок. Использовались методы построения простых и сложных таблиц, графических изображений (линейных, столбиковых, секторных диаграмм) (Афифи А., 1982). Проводились расчеты и статистический анализ относительных и средних величин. Выполнялись оценка достоверности результатов исследования (определение ошибок т) и оценка достоверности разницы относительных и средних величин (расчет коэффициента достоверности t), регрессионный анализ.

1? третьей главе представлен анализ основных медико-демографических показателей населения Пермского района относительно Пермского края в целом за 2005-2013 годы.

Средний возраст жителей района составляет 33 года. В последние 7 лет (20072013 гг.) произошло незначительное увеличение доли населения трудоспособного возраста с 60,5% до 60,8% (с 57,7 тыс. до 63,5 тыс.). В структуре населения жители женского пола составляют больше половины (56.4%).

Анализ динамики рождаемости населения Пермского района показал стабильное повышение показателя с 2005 года на фоне незначительного роста в целом по территории (0,53%). Однако в районе в 2010 г. произошло снижение уровня рождаемости на 10,8% в сравнении с 2009 годом (рис. 2).

~Ф-п«грмский район пермский край

7,0

о.о

2005 г. 2008 г. 200? Г- 2003 г. 2009 г. 2010 г. 2013 f. 2012 г 2013

Рис. 2. Динамика показателей рождаемости населения Пермского района и Пермского края за 2005-2013 годы (на 1000 населения)

Отмечается значительное снижение показателей смертности населения Пермского района в 2005-2013 гг. с 18,2 до 12,0 на 1000 населения (на 34.1%) (в крае -с 17,9 до 14,0 (на 21,8%) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей смертности населения Пермского района и Пермского края за 2005-2013 годы (на 1000 населения)

кхШ 2щ,гг, жг I иго г

а Пермский райои аа Пермский край

Рис. 4. Динамика показателей естественного прироста населения Пермского района и Пермского края за 2005-2013 годы (на 1000 населения)

Динамика показателей естественного прироста (убыли) населения по Пермскому району с 2008 г. становится более устойчивой (рис. 4).

В 2011 г. район имеет прирост + 2,8 против убыли в целом по Пермскому краю (- 0,6 на 1000 населения), а в 2013 году естественный прирост по району уже +3,8. тогда как по краю только +0,7 на 1000 населения.

Сравнение структуры общей смертности населения и лиц трудоспособного возраста показало, что если в 2005 году она практически повторяла аналогичные данные по Пермскому краю (первое ранговое место занимали болезни системы кровообращения (54,5%-52,8%); второе - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (17,4%-17,4%) и третье - новообразования (10,2%-10,8%), то уже в 2013 г., несмотря на сохранение ранговых мест в структуре смертности, появляются различия.

Смертность от болезней системы кровообращения в 2011 г. в Пермском районе увеличивается до 55,2% аналогично тенденциям роста в целом по Пермскому краю (56,5%), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия

внешних причин передвигаются на третье место, претерпевая несущественное снижение - 13,0%-13,1%, и новообразования (16,4%-13,6%) выходят на второе место.

И в 2013 г. произошедшие изменения ранговых мест в структуре общей смертности как в Пермском районе, так и в крае сохраняются.

На первом месте продолжают оставаться болезни системы кровообращения (60,9% и 55,5% соответственно), на втором месте - новообразования (16,7% и 14,2% соответственно), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин остаются на третьем месте (10,0% и 12,4% соответственно).

Однако среди лиц трудоспособного возраста в структуре смертности в 2005 г. структура иная: на первом ранговом месте травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (41,4%-35,9%); на втором месте - болезни системы кровообращения (29,2%-31,2%), и только на третьем - новообразования 10,8%-8,0%).

За период исследования произошел ряд изменений. В Пермском районе на первом месте смертности трудоспособного населения продолжают оставаться травмы и отравления, но показатель продолжает снижаться (41,4% - 2005 г., 35,0% -2011г. и 33,5% - 2013 г.), на втором месте остаются болезни системы кровообращения, которые так же имеют тенденцию к снижению (29,2% - 2005 г. и 28,4% в 2013 г.), в то время, как в Пермском крае причины смертности среди трудоспособного населения от травм, отравлений и от болезней системы кровообращения оказались в одинаковом процентном соотношении — 32,1%.

Пермский район занимает 21-е ранговое место среди других сельских территорий края по общей заболеваемости населения за счет взрослого населения, доля которого составляет в общей численности населения 74,8%. Общая заболеваемость населения Пермского района составила в 2005 году 1582,6 и была ниже краевого показателя (1807,7 на 1000 населения). За период исследования общая заболеваемость как всего населения Пермского района, так и взрослого неуклонно возрастает, имея волнообразный характер, достигая пика в 2009 г. - 2264,7 на 1000 всего населения (1935,6 на 1000 взрослого населения) против 1980,0 (1757,8) краевого показателя. Динамики этого показателя к 2013 г. не отмечается: снижение показателя незначительное (2121,5) по Пермскому району, что продолжает оставаться выше средне-краевого уровня (1927,5).

Структура общей заболеваемости по 7 ведущим классам болезней (органов дыхания, системы кровообращения, глаз и его придаточного аппарата, органов пищеварения, мочеполовой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани) составляет 73,7% и фактически совпадает со структурой заболеваемости в крае.

Четвертая глава посвящена анализу обращаемости за СМП за период наблюдений (2005-2013 гг.). В изучаемом районе регистрировался неуклонный рост обращаемости населения за скорой медицинской помощью с 303,7 до 381.5 обращений на 1000 населения (рис. 5). Динамика роста количества вызовов СМП представлена на рис. 6.

зза за,, ЗН1 *в»1 »V Щ, Эд ШЛ И4* ...............

259

15а иа

.1..........1..........■.........1 I

Рис. 5. Динамика количества вызовов скорой медицинской помощи в Пермском районе за 2005-2013 гг. (на 1000 населения)

Количество фактически обслуженных вызовов в 20П году в расчете на 1 жителя составило 0,272 вызова, что не превышает норматив объема, предусмотренный Программой государственных гарантий (0,318). Обеспеченность выездными бригадами соответствует нормативу 1 бригада на 10 тыс. населения. Однако констатация синхронного роста недостаточна, оценить математически эти зависимости стало нашей задачей. Нами проанализирована обращаемость на СМП за 2005, 2009, 2013 гг. и по возрастным группам.

Обращает на себя внимание тот факт, что в 2005-2013 гг. уровень обращений на СМП по поводу внезапных заболеваний у детей до 14 лет увеличился с 272,84 до 312,24 на 1000 населения соответствующего возраста (на 14,4%). Нами проведен регрессионный анализ по следующим данным: количество травм у детей всех возрастных групп (от 0 до 17 лет включительно) по годовым интервалам, помесячно, по дням недели, времени суток, по нозологии, по возрастам (программа 81а118иса 5.З.). Так, наиболее интересными оказались модели в следующих возрастных группах: 0-1 лет = 739.9439-0.0167*х; от 1 до 2 лет = -522,2357 +0,0155*х; от 2 до 3 лет = -290,1899+0,009*х.

По некоторым видам травм удалось получить зависимости, которые определяют количество обращений за скорой медицинской помощью с определенным видом травмы для детей конкретного возраста. Например, дети до двух лет имеют по-

вышенный риск случаев травм головы, наличия инородных тел в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте. Обращения за скорой медицинской помощью по этому поводу практически отсутствует с 4-летнего возраста. Выявлена возможность и необходимость разработки и внедрения комплексной программы решения задач первичной профилактики детского травматизма, условий его оптимального предотвращения для сельских территорий.

Ранее существовавшая служба скорой медицинской помощи характеризовалась рядом недостатков: 1) территориальная разобщенность. Отделения СМП при районных больницах функционировали независимо друг от друга, что приводило к нерациональному использованию материальных, кадровых ресурсов и делало невозможным равномерное распределение нагрузки на выездные бригады, одновременно снижая доступность СМП на всех врачебных участках; 2) плохая управляемость. Каждое структурное подразделение имело своё руководящее звено, определяющее его функции. В связи с этим организационные решения на уровне управления здравоохранением исполнялись с опозданием. Был затруднен контроль исполнения решений; 3) высокие и необоснованные затраты на оказание экстренной медицинской помощи были обусловлены нерациональным использованием имеющихся ресурсов и отсутствием мотивации к повышению медико-экономической эффективности деятельности отделений СМП; 4) ненадлежащее качество предоставляемых услуг. Разобщенность отделений СМП предопределяла невозможность построения четкой структурированной системы контроля качества медицинской помощи.

Совершенствование службы скорой медицинской помощи происходило поэтапно, и на первом этапе (2005-2007 гг.) на фоне неуклонного роста количества вызовов не дало существенного положительного эффекта, что потребовало обобщения существующей информации с позиций системного анализа, принятия новых управленческих решений. В последующие 2007-2010 гг. в Пермском районе реализуется комплекс мероприятий, направленных на совершенствование организации службы СМП.

Служба СМП была оснащена материальными и техническими ресурсами - современным оборудованием, транспортом и лекарственными препаратами, внедрена единая форма медицинской документации, привлечены врачебные кадры. За 20052013 гг. снизились временные показатели деятельности службы СМП: среднее время ожидания вызова с 34,4 до 20,1 мин., доезда бригады до места вызова - с 21,3 до 11,3 мин., при росте числа вызовов на 48,0% (с 26943 до 39872). За счет проведенных организационных мероприятий в 2009-2013 гг. удалось сократить времен-

ные показатели деятельности службы СМП, как время пребывания у пациента с 53,85 мин. до 52,74 мин.

В настоящее время станция СМП обслуживает около 30 тыс. вызовов в год. За 2005-2013 гг. среднесуточная нагрузка на бригаду увеличилась с 6,21 до 10,63 вызова.

Важно отметить, что служба СМП сельского района принимает на себя значительную часть обращений, относящихся к категории "неотложная медицинская помощь", то есть непрофильных (категория «прочие»). Структура выполненных выездов по поводам: 82,4% связаны с внезапными заболеваниями, 11,3% - с несчастными случаями, 0,7% - с родами и патологией беременности, 5,6% - с перевозкой больных, рожениц и родильниц. За 2005-2013 годы в структуре выполненных выездов СМП отмечено увеличение по поводу внезапных заболеваний и состояний - с 50,6 до 82,4%, уменьшение по поводу родов и патологии беременности - с 2,3 до 0,7%, перевозки больных, рожениц и родильниц - с 17,0 до 5,6%, без изменений - несчастные случаи (11,3%) (рис. 6).

2212 Г 2С1Ь г 101С г. ЗООЭГ

1^.3 13,5__ : ,,..12.4 13.7 ___ | Г>3 Б [ «3,7

гг,-* • 0.7 .4*

«<5

штшттЖШ ,..,.....з......"Уд : О.Э щя шв ,5|

ггг

14,4 3,3. 12,5 Хв,Д 2.4 23.5

12 1 • . ............... М „ ......___.] ■М

еслучаи т енезагтиыс заболев:

я роды мштологнп Ё«ре.л,емшзстм .... перевозки

Рис. 6. Распределение выполненных выездов СМП по поводам в Пермском районе за 2005-2013 гг. (в % к количеству выполненных выездов)

Исходя из территориальных особенностей, плотности населения, структуры обращаемости весь район был разделен на зоны с учетом географического рельефа (центральная часть, юго-камская часть), транспортных магистралей (по административным районам) и интенсивности автомобильного движения. Таким образом, была разработана сеть, состоящая из 7 подстанций СМП. Свойства этой топологии сети позволяют влиять на время прибытия бригады СМП и снижать амортизационные расходы.

В результате реализации Программы реорганизации СМП в 2005-2013 гг. достигнуто повышение эффективности и качества работы скорой медицинской помощи по следующим разделам:

- среднее время обслуживания вызова уменьшилось с 72,3 минуты до 52,74 минуты;

- сократилось количество летальных исходов до прибытия бригады СМП с 4,8% до 1,81%,

- снизился удельный вес необоснованных госпитализаций с 5,7% до 0%;

- создана единая диспетчерская служба;

- внедрена 3-уровневая система контроля и управления качеством оказания медицинской помощи, разработано, утверждено и внедрено в практику «Положение о порядке перевозок», что позволило оптимизировать работу бригад и улучшить преемственность между подстанциями СМП и другими ЛПУ;

- внедрена с 2006 года новая компьютерная программа «АДИС», связанная с обработкой диагнозов службы СМП с учетом Международной классификации болезней X пересмотра. При оценке оперативности учитывается категория срочности вызова в зависимости от повода.

Поэтапное внедрение нами новых форм в организации работы СМП сельских территорий позволило провести эксперимент при обслуживании вызова. Нами проведена организационная работа по внедрению технологии тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном этапе в условиях сельской местности. Тромболити-ческая терапия проводилась фибринолитиком третьего поколения — тенектеплазой (Метализе). Эффективный тромболизис наблюдался у 77,1% пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия, из них прерванный инфаркт — у 34,3%.

Проведенный нами анализ показал, что применение ТЛТ на догоспитальном этапе — это высокоэффективный и безопасный метод лечения пациентов с острым инфарктом миокарда, возможный для применения СМП в сельских территориях. Было предложено также внедрение дистанционной кардиотелеметрии на районных станциях СМП сельского района. В этом случае организация и проведение тромбо-лизиса поднимется на более качественный современный уровень.

Пятая глава посвящена обобщению результатов внедрения организационных мероприятий по реформированию деятельности службы СМП Пермского района Пермского края, экспертной оценке качества оказания скорой медицинской помощи сельскому населению. Нами разработана и внедрена организационно-функциональная структура, в которой оперативно-тактическое и стратегическое управление осуществляется круглосуточной службой старшего врача станции, на базе внедрения информационного обеспечения в виде программного комплекса

«АДИС», что обусловило возможность мониторинга динамики работы службы СМП (рис.7).

(а)

Старшин

СМП

к

<5

С

к

о

В

..-N......J '

I I i

8 5 2

К

О

В

: I ®

с

(б)

Рис. 7. Схема управления службой СМП Пермского района в 2005-2006 гг. (а) и после модернизации с 2007 года по настоящее время (б)

В 2013 г. отмечалось улучшение как оперативных показателей (временных), так и показателей кадрового, материального обеспечения и качества оказания услуг СМП в условиях растущей нагрузки.

За период реорганизации служба СМП стала выполнять более свойственные экстренной помощи обращения, меньше стала дублировать функции поликлиники по работе с хроническими пациентами. Так, за 8 лет доля экстренных вызовов увеличилась с 16,7% в 2005 г. до 43,9% в 2013 г., среднее время выезда машины СМП на вызов уменьшилось с 3,5 до 1,3 мин.; среднее время обслуживания вызова - с 72,3 до 52,74 мин. Произошло снижение доли повторных выездов - от 3,4 до 1,9%; удельного веса необоснованных госпитализаций - от 5,7% до 0%.

Существенное изменение претерпели и показатели, характеризующие качество оказания СМП по конечному результату: снизилась доля смертельных исходов до прибытия бригады СМП - от 4,8 до 1,81%, в присутствии бригады СМП - с 0,45 до 0.12%, расхождение диагнозов СМП со стационаром - с 1,09 до 0,04 %, не изменился показатель досуточной летальности — 0,15%.

Улучшение условий работы на станции СМП привлекло кадры: укомплектованность врачебного персонала увеличилась с 74,3 до 97,1%, однако укомплектованность фельдшерского практически не изменилась (с 93,3 до 94,0%.).

Экспертная оценка в отношении своевременности, объема и качества обслуживания вызова СМП показала, что 57,6% вызовов были приняты диспетчером станции (подстанции) СМП как угрожающее состояние и 43,4%, как не требовавшие оказания экстренной медицинской помощи (рис.8).

Совпадение диагноза СМП и ЦРБ Правильность установки диагноза

Полнота проведения лечебных мероприятий

Ошибка диспетчера Несоблюдение профиля бригады Несвоевременная отлравка бригады Оилбка приема вь

[а наличие дефект

Я отсутствие

Рис. 8. Удельный вес дефектов оказания скорой медицинской помощи при вызове бригады скорой медицинской помощи в Пермском районе (в % к итогу)

Процент ошибок диспетчера составил 14,1%, причем 26,7% от неэкстренных вызовов имели грубые ошибки приема, когда на угрожающее состояние была послана непрофильная бригада. Такая ситуация приводит к несвоевременному оказанию больному медицинской помощи, что имело место в 5,6% случаев.

Для выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на качество СМП, нами использовался скорректированный коэффициент сопряженности (коэффициент информативности Кл). Выявлены факторы, оказывающие наибольшее влияние на качество медицинской помощи - тяжесть состояния пациента в присутствии бригады (Кт=0,632), своевременность постановки диагноза (К1=0,525) и их достоверность (р<0,01).

Мероприятия по реорганизации СМП Пермского района являются успешными, что подтверждается оценкой качества оказания скорой медицинской помощи населению при удовлетворительных оперативных показателях, несмотря на неуклонно повышающуюся нагрузку на службу СМП.

Выводы

1. Медико-демографическая ситуация на сельских территориях Пермского района характеризуется устойчивой тенденцией к росту численности, рождаемости и естественного прироста населения одновременно со снижением показателя общей смертности. Однако в 2005-2013 гг. сохраняется высокая смертность от заболеваний системы кровообращения (54,5-60,9% случаев от всех смертей) и травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (17,4-10,0% случаев от всех смертей), что формирует повышенный уровень обращаемости на СМП.

2. Существенный вклад в специфику организации оказания скорой медицинской помощи населению Пермского района вносят его экономико-географические и медико-демографические особенности, выражающиеся в росте численности населения в период сезонной миграции. За 2005-2013 гг. количество вызовов СМП увеличилось на 48,0%. Эту тенденцию необходимо учитывать при планировании объемов оказания СМП, с целью повышения ее транспортной доступности в зависимости от конкретной местности и качества оказания медицинских услуг бригадой СМП.

3. В результате изучения работы скорой медицинской помощи сельского района установлено, что в структуре её вызовов за 2005-2013 гг. превалируют вызовы на внезапные заболевания (45,2-62,5%), из которых на первом месте находятся болезни системы кровообращения и вызовы для оказания неотложной медицинской помощи, в основном к хроническим больным. Доля вызовов «неотложная медицинская помощь» увеличилась с 11,7% до 13,3%. Это связано с тем, что в структуре ам-булаторно-поликлинического звена не предусмотрено обслуживание этих вызовов, по этой причине данные вызова обслуживает скорая медицинская помощь. Сохраняется большое число безрезультатных вызовов - 4,8% в 2005 г. и 11,2% в 2013 г.

При этом установлены различия в состоянии службы СМП в разных муниципальных образованиях, обусловленные неравномерным и недостаточным ее ресурсным и финансовым обеспечением, что позволило определить направления усовершенствования оказания СМП с использованием новых медико-организационных технологий в сельском здравоохранении.

4. Своевременность выполнения выездными бригадами СМП необходимых лечебных мероприятий в сельских условиях усиливается, расширяется диапазон выполняемых функций, вплоть до возможности использования превентивных мер.

Установлено, что при внезапных острых состояниях, угрожающих жизни, связанных с болезнями системы кровообращения (коронарный синдром - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), экстренное лечение вне медицинской организации, с применением современной тромболитической терапии, устраняет риск прогресси-рования болезни, внезапной смерти.

Выявленная и подтвержденная регрессионным анализом зависимость видов травм от возраста (дети до двух лет имеют повышенный риск случаев травм головы, наличия инородных тел в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте) позволила планировать предупреждение травматических состояний в детском возрасте на догоспитальном этапе.

5. Разработанная и внедренная организационно-функциональная структура последовательности оперативных действий в процессе предоставления скорой медицинской помощи на основе автоматизированной системы приема и обработки вызовов, создания единой диспетчерской службы при условии технического и информационного оснащения, интеграции всех подразделений службы скорой медицинской помощи с районным МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» позволила решить ряд взаимосвязанных задач оптимизации оказания СМП в условиях сельской местности. За последние 5 лет (2009-2013 гг.), несмотря на увеличение нагрузки на скорую медицинскую помощь (от 8,38 вызова в сутки на бригаду до 10,63), можно констатировать улучшение ряда оперативных показателей, характеризующих качество оказания СМП по конечному результату: удельный вес необоснованных госпитализаций снизился - с 4,6 до 0%, при этом удельный вес летальных исходов до прибытия бригады СМП не изменился (от 1,7 до 1,81% ); Однако остаются высокими или без тенденции к улучшению ряд показателей (доля вызовов к хроническим больным в часы работы поликлиник увеличилась с 11,7% до 13,3%, удельный вес плановых, хозяйственных перевозок, перевозки крови уменьшился с 13,7% до 5,6%), что требует дальнейшего совершенствования работы СМП.

Предложения

1. С целью улучшения эффективности деятельности СМП на малонаселенных сельских территориях необходимо иметь целевую программу совершенствования оказания скорой помощи и социальный норматив по ее объемам. Исследование и учет интенсивности миграционных потоков в течение календарного года также важны, поскольку они оказывают существенное влияние на увеличение объемов СМП.

2. Выявленные зависимости некоторых видов травматизма от возраста позволяют организовать целевую профилактическую работу как среди педиатров, так и среди населения (проведение лекториев в детских поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, наглядной агитации и других форм информирования населения). Повышенный риск травматизма у детей раннего возраста от 0 до 2-х лет (травмы головы, наличие инородных тел в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте) являются серьезными поводами обращения за СМП.

3. Структура организации СМП, разработанная на основе совершенствования управления информационными ресурсами, во многом решает проблему обеспечения доступности и качества медицинской помощи на догоспитальном этапе и может быть рекомендована для других сельских территорий Российской Федерации. Необходимо использовать индикаторы эффективности работы СМП, которые позволяют проводить сравнительный анализ между учреждениями службы, выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на улучшение эффективности деятельности СМП.

4. Внедрение тромболитической терапии на догоспитальном этапе при проведении реанимационных пособий, оснащение всех бригад согласно стандартам медицинской помощи приводят к улучшению качества оказания экстренной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда и остром коронарном синдроме и по нашему мнению должно широко применяться.

5. Предлагается внедрение дистанционной кардиотелеметрии на районных станциях СМП сельского района. Все общепрофильные бригады СМП необходимо оснастить кардиотелеметрическими приставками для передачи электрокардиограмм по телефонной связи на базовый кардиотелеметрический центр, где будет решаться вопрос о тактике ведения пациента и целесообразности проведения ТЛТ. В таком случае организация и проведение тромболизиса поднимется на более качественный современный уровень.

6. Материалы исследования, организационно-функциональная структура управления скорой медицинской помощью в сельском здравоохранении могут быть

использованы для подготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения и специалистов страховых компаний на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения как в Пермской государственной медицинской академии, так и в других медицинских вузах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пономарев, С.А. Совершенствование управления и информационного обеспечения службы скорой медицинской помощи в сельском районе (Пермский край) 1С.Л. Пономарев, Г.И. Девяткова, A.A. Сацкевач //Пермский медицинский журнал. - 2009. - №6. - С. 112-114 (0,17 п.л., автора - 0,06 пл.).

2. Пономарев, С.А Опыт и организация проведения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда в сельском районе /С.А. Пономарев, В.К. Тиунов, С.В.Добрынина, Г.И. Девяткова, A.A. Сацкевич //Пермский медицинский жур-иал.-2010, №4. -С. 121-125 (0,24 п.л., автора - 0,05 п.л.).

3. Пономарев1 С.А. Результаты совершенствования деятельности службы скорой медицинской помощи Пермского района /Пономарев С.А., Девяткова Г.И. //Современные проблемы науки и образования. —2014. -№2; URL: http://wwvv.science-education.rU/l 16-12709 (дата обращения: 14.04.2014) (0,41 п.л., автора - 0,21 п.л.).

4. Пономарев, С.А. Особенности финансового обеспечения скорой медицинской помощи в условиях ОМС /Пономарев С.А. //Современные проблемы науки н образования. -2014. -№6; URL: http://www.science-education.ru/120-15305 (дата обращения: 11.11.2014) (0,45 п.л., автора - 0,45 п.л.).

5. Пономарев, С.А. Анализ эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов в Пермском районе /С.А. Пономарев, Г.И. Девяткова //Материалы межрегиональной конференции «Проблемы и перспективы социального партнерства и профессионально-трудовой реабилитации и интеграции людей с инвалидностью», Пермь. -2007. -С. 54 - 56 (0,11 п.л., автора - 0,06 п.л.).

6. Пономарев, С.А. Опыт совершенствования работы службы скорой медицинской помощи в сельском районе (Пермский край) /С.А. Пономарев, Г.И. Девяткова //Материалы 2-го Всероссийского съезда врачей скорой помощи, Москва, 2007 — С. 235-237 (0,12 п.л., автора - 0,06 п.л.).

7. Пономарев, С.А. Целевая комплексная программа «Развитие системы здравоохранения Пермского района на 2008-2010 годы» /С.А. Пономарев, М.Я. Подлужная, Л.Д. Арасланова, B.C. Боев, С.П. Шилова и др. //Материалы департамента по вопросам социальной политики Пермского муниципального района Пермь, 2007. 128 с. (6,12 п.л., автора - 0,61 п.л.).

8. Пономарев, С.А. Совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов в сельском районе 1С.А. Пономарев, Г.И. Девяткова, JI.B. Шарова //Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы и новые технологии в обучении, оздоровлении, профилактике и реабилитации лиц с отклонениями в состоянии здоровья». Екатеринбург. -2008. -С. 57 -60 (0,19 п.л., автора - 0,06 п.л.).

9. Пономарев, С.А Проведение тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда в сельском районе /С.А. Пономарев, В.К. Тиунов, C.B. Добрынина, Г.И. Девяткова, A.A. Сацкевич //Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Скорая помощь. Реалии и перспективы развития». Пермь, 2011. -С. 149-152 (0,24 п.л., автора - 0,05 п.л.).

10. Пономарев, С.А. Формирование профессиональных компетенций на примере анализа детского травматизма по данным скорой помощи /С.А. Пономарев, Г.И. Девяткова, Е.Р. Щепеткова, C.B. Сединин, В.В. Нелюбин, Е.И. Бушуева //Сборник материалов научно-методической конференции ПГМА. Пермь, 2011.-С. 237240) (0,19 п.л., автора - 0,03 п.л.).

Список сокращений:

1. ДТП — дорожно-транспортное происшествие

2. РФ — Российская Федерация

3. СМП - скорая медицинская помощь

4. ТЛТ — тромболитическая терапия

Подписано в печать 24.02.2015 г. Печать цифровая. Формат 90x60/16. Условных печ. л. 1,0.

Заказ № Л АО 10409. Агентство «Стиль-МГ», г. Пермь, бульвар Гагарина, 44а. Тел.: (342) 263-30-39, 263-29-92, факс 261-61-83. www.stmg.rua@stmg.ru Тираж 120 экз. СДЕЛАНО В РОССИИ