Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование путей реформирования первичной медико-санитарной помощи в условиях развития службы врачей общей практики (семейных врачей) в Республике Таджикистан

2240

Гуломова Манзура Одинаевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ РЕФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ) В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

МОСКВА-2010 г.

004612240

Работа выполнена в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Загжпов Сохиб Запипович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Михайлова Юлия Васильевна

кандидат медицинских наук Черниенко Елена Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «_»_2010 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова по адресу: 119021, г. Москва Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

О.А.Манерова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современный период развития здравоохранения характеризуется чрезвычайной сложностью и противоречиями. Происходит ломка устоявшихся десятилетиями представлений о деятельности здравоохранения, его принципах, путях обеспечения здравоохранных потребностей населения.

Семейная медицина, которая для современного здравоохранения многих стран мира стала синонимом общей врачебной практики, является одной из многих медицинских специальностей. Для Таджикистана это новая специальность, находящаяся на пути своего становления, понимания своей сущности, освоения своей территории знаний и умений. Именно поэтому в концепции реформы здравоохранения Республики Таджикистан особое значение уделяется первичной медико-санитарной службе, закреплению ее приоритетности, укреплению и развитию ее с точки зрения доступности и качества, внедрению и расширению практики семейного врача.

Состояние первичного звена здравоохранения свидетельствует о том, что существует настоятельная необходимость развития новых подходов к его реформированию, ориентированных на разрешение накопившихся проблем. Целью преобразований является совершенствование основ первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), повышение её вклада в охрану здоровья населения, эффективности и качества оказываемой медицинской помощи на уровне первого контакта медицинского работника и пациента.

В ходе преобразований необходимо найти ответ на вопросы о путях реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений, судьбе участковых врачей, преемственности в оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, взаимодействии со службой социальной защиты, подготовке и использовании новых специалистов в системе здравоохранения, в том числе семейных врачей.

Совершенно очевидно, что решение проблемы дальнейшего совершенствования ПМСП должно опираться, с одной стороны, на положительный опыт накопленный десятилетиями в странах дальнего и

\

ближнего зарубежья. С другой стороны необходим поиск нового, его научное обоснование, экспериментальная проверка.

Необходимо отметить, что в стране уже накопился значительный опыт внедрения службы общей врачебной (семейной) практики (г. Душанбе, Дангаринский район, Хатлонская область, Спитаменгский район, Б. Гафуровский район, районы Согдийской области, Варзобский район и др.) (Е.О. Рякова, 2003; У. Сафаров, 2005; Ф.П. Магзумова, 2005; С.Р. Миралиев, 2007). В то же время имеется настоятельная необходимость дальнейшего научного обоснования и практической проработки оптимальных моделей службы семейной медицина в Таджикистане, а также вопросов финансового, организационного, правового и психологического характера.

Актуальным, безусловно, является обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой семейными врачами, поиск организационных форм их деятельности в условиях многоукладности здравоохранения.

Всё вышеперечисленное определило необходимость проведения комплексного исследования проблем первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане, развитию организационных основ первичной медико-санитарной помощи и обоснованию основных направлений её дальнейшего развития.

Целью исследования является разработка организационных основ первичной медико-санитарной помощи, обоснование основных направлений дальнейшего внедрения и развития первичной медико-санитарной помощи (семейной медицины).

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать становление службы врачей общей практики (семейных врачей) в странах дальнего и ближнего зарубежья и особенности её функционирования.

2. Определить объективные и субъективные причины перехода отрасли на приоритетные формы оказания первичной медико-санитарной помощи.

3. Изучить отношение медицинских работников и населения к внедрению службы общей врачебной (семейной) практики и удовлетворенность пациентов медицинской помощью, оказываемой семейными врачами в Республике Таджикистан.

4. Разработать формы и пути дальнейшего развития службы общей врачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

•изучено становление института семейной медицины в Республике Таджикистан;

•изучено отношение медицинских работников и населения к внедрению новой специальности «Общая врачебная (семейная) практика» в Республике Таджикистан;

•проанализирован объем и качество медицинской помощи, оказываемой семейными врачами в Республике Таджикистан;

•разработаны организационные основы оптимизации деятельности службы общей врачебной (семейной) практики в условиях реформирования первичной медико-санитарной помощи, обоснованы организационные формы работы семейных врачей в условиях города и сельской местности;

•обоснованы пути удовлетворенности населения деятельностью службы семейной медицины и даны предложения по дальнейшему его развитию.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов разработаны предложения по повышению эффективности и качества работы семейных врачей, которые могут быть использованы в других регионах страны.

Обоснованы пути оптимизации первичной медико-санитарной помощи, связанные с внедрением службы общей врачебной (семейной) практики, как перспективного направления развития важнейшего звена здравоохранения Таджикистана.

Материалы исследования и разработанные предложения использованы в учебном процессе на кафедре семейной медицины Таджикского института

последипломной подготовки медицинских кадров, в Республиканском и областных учебно-клинических центрах семейной медицины.

Результаты исследования положены в основу разработанных программ подготовки врачей и семейных медицинских сестер, а также в программу подготовки преподавателей по общей врачебной (семейной) практике. При непосредственном участии автора разработаны индикаторы качества оказания медицинской помощи населению семейными врачами и семейными медсестрами, которые используются в учреждениях ПМСП, функционирующих по принципу семейной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения отношения медицинских работников и населения к внедрению службы общей врачебной (семейной) практики.

2. Пути повышения эффективности и качества медицинской помощи, оказываемой семейными врачами.

3. Перспективы правового обеспечения службы семейных врачей.

4. Отработка организационных моделей ОВП и дальнейшее ее развития.

Апробация результатов исследования. Основные положения

диссертации докладывались и обсуждались на национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека» (Душанбе, 2005) - Ежегодная XII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Медицина 21 века, актуальные вопросы и пути их решения» (Душанбе 2006), 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины» (Душанбе, 2007), на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (Москва, ноябрь 2008), а также на семинаре для работников учреждения первичной медико-санитарной помощи «Нормативно правовые и отчетно-учетные документы по семейной медицине» в Согдийской области (2004г.) и в Хатлонской области (2005 г.).

Публикации: По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, материала и методов исследования, заключения, выводов и приложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 297 источников, в том числе 267 на русском языке и 30 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ литературных источников, диссертационных исследований, официальных документов, нормативно-правовых и других материалов по вопросам организации общей врачебной практики за рубежом и в Таджикистане. Рассмотрены различные формы организации общей врачебной практики в развитых зарубежных странах и задачи, решаемые врачом общей практики. Проведен анализ результатов первоначального этапа внедрения института семейной медицины в различных странах мира, очерчены проблемы, возникающие при становлении новой формы организации первичного звена здравоохранения. Отмечено, что требуют своего решения вопросы финансирования и оплаты труда медицинского персонала общих врачебных практик, их организационные формы и материально-техническая база, взаимодействие с другими службами здравоохранения, этапы внедрения и т.д.

Во второй главе освещаются основные методические подходы и дается характеристика базы исследования. Определен план и программа работы (таб. 1).

Таблица 1

_МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ_

Тема: Научное обоснование путей реформирования первичной медико-санитарной помощи в условиях внедрения службы врачей общей практики (семейных врачей) в РТ.

_ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:_

Разработка организационных основ первичной медико-санитарной помощи, обоснование основных направлений _дальнейшего внедрения и развития первичной медико-санитарной помощи (семейной медицины)._

Проанализировать становление службы врачей общей практики (семейных врачей) в странах дальнего и ближнего зарубежья и особенности её функционирования;

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить объективные и субъективные причины перехода отрасли на приоритетные формы оказания первичной медико-санитарной _помощи;_

Изучить отношение медицинских работников и населения к внедрению службы общей врачебной (семейной) практики и удовлетворенность пациентов медицинской помощью, оказываемой семейными врачами _в РТ;_

Разработать формы и пути дальнейшего развития службы общей врачебной (семейной) практики в РТ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Статистического наблюдения

Экспертных оценок

Социологический

Семейные врачи

Талон амбулаторного пациента (2000)

ЕДИНИЦЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Семейные медицинские _сестры_

Пациенты

Амбулаторно-поликлинические _учреждения_

МЕТОДИЧЕСКИИ ИНСТРУМЕНТАРИИ:

Карта изучения объема и

качества амбулаторно-поликлинической помощи

Анкета изучения мнения населения о работе ВОП (1521)

Анкета опроса семейного врача (150)

Анкета изучения трудовой деятельности СМС (100)

СО

Решение поставленных задач осуществлялось на основе: изучения основных направлений реформирования первичной медико-санитарной помощи; выявления роли первичной медико-санитарной помощи в современной структурной перестройке здравоохранения; изучения мнения медицинских работников и пациентов о службе общей врачебной (семейной) практики; определения объема и качества медицинской помощи, оказываемой семейными врачами; обоснования рациональных форм и методов работы семейных врачей.

В работе использован комплексный подход с применением различных методов (статистического, социологического, экспертного),

предусматривающих получение необходимой информации и разработку предложений, соответствующих цели и задачам исследования.

Объем исследования для пациентов был рассчитан в соответствии с формулами, определяющими выборочную совокупность. Для семейных врачей, семейных медсестер исследование на выбранных базах осуществлялось сплошным методом.

Для углубленного исследования были использованы специально разработанные анкеты.

Для оценки объема и особенностей работы СВ был использован "Талон амбулаторного пациента". Данный талон заполнялся на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания. Заполнение талона позволило получить информацию, включающую общие сведения о пациенте, цель посещения (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, медико-социальная); диагноз (основной, сопутствующий); характер заболевания (острое, впервые в жизни зарегистрированное хроническое, известное ранее хроническое, обострение хронического); направление на консультацию или лечение к врачу-специалисту. Всего было исследовано 2000 "Талонов".

Для оценки качества медицинской помощи была использована "Карта изучения объема и качества амбулаторно-поликлинической помощи". Карта

заполнялась на случай амбулаторно-полнклинического обслуживания. При этом были учтены: -законченные случаи амбулаторно-поликлинического обслуживания, когда цель обращения достигнута; -незаконченные случаи амбулаторно-поликлинического обслуживания, когда цель обращения не достигнута.

При оценке незаконченных случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания акцентировалось внимание на выявлении их причин: на случаи обслуживания в связи с заболеванием, по поводу которых выполнено 5 и более посещений; случаи обслуживания, продолжающиеся в целом более месяца, а при наличии листка нетрудоспособности - более 20-25 дней.

Для определения степени удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи была использована «Анкета изучения мнения населения о работе семейного врача». Анкета содержит 27 вопросов, из них 44,5% -закрытых, 18,5% - открытых и 37,0% - полузакрытых.

Анкетирование проводилось анонимно и позволило получить информацию о том, что удовлетворяет или не удовлетворяет пациентов в работе семейного врача; какие отношения сложились между ними; при каких заболеваниях семейный врач лечил сам, а при каких патологических состояниях направлял к врачам-специалистам; у кого пациент предпочитает лечиться и др. В анкете также содержались вопросы, касающиеся некоторых сведений о пациенте: возраст, пол, социальное положение.

Для определения отношения медицинских работников к новой форме оказания первичной медико-санитарной помощи были разработаны и использованы следующие анкеты: «Анкета опроса семейного врача»; «Анкета изучения трудовой деятельности семейной медицинской сестры». Данные, полученные из анкет, позволили установить: достаточность уровня знаний, полученных при специальной подготовке, предшествующей началу работы в должности семейного врача, семейной медсестры; длительность подготовки и место ее прохождения; изменилась ли нагрузка и характер работы; в чем состоит преимущество и в чем недостатки нового принципа работы и др.

В третьей главе рассматривается оценка эффективности и качества работы семейных врачей.

В современный период все большую значимость приобретает социологическая информация о деятельности здравоохранения, основанная на результатах изучения общественного мнения. Данные социологических исследований свидетельствуют об ее все возрастающей роли, как для оперативной оценки результатов предпринимаемых действий, так и для своевременной их коррекции в случае необходимости.

Для изучения мнения пациентов о службе семейных врачей проведено их анкетирование с просьбой высказать свое отношение к подобной форме оказания медицинской помощи и своих контактах с семейным врачом за период 2005-06 гг.

Получены 1521 заполненная анкета из нескольких Городских центров здоровья г. Душанбе (36,9% - из ГЦЗ №1, 23,7% - из ГЦЗ №2 и 10,5% - из ГЦЗ №3). Из всех опрошенных респондентов женщины составили 71,3%, мужчины - 28,7%. Более половины респондентов (51,6%) были в возрасте 30-49 лет, 35,5% - моложе 30, 50 лет и старше - 12,9%. В социальном плане большую часть респондентов составили домохозяйки - 43,1%, рабочие 24,1% и служащие 23,4%, пенсионеры и инвалиды составили 9,4%.

Основная часть пациентов 49,7% обращается к врачу даже при легком недомогании, 23,7% - только в самых необходимых случаях и 20,9% -обращается во всех случаях. Причем чем моложе возраст пациента, тем больше среди них число тех, кто обращается к врачам в самых необходимых случаях.

Наиболее частой причиной обращений к семейному врачу при заболевании были острые респираторные заболевания и грипп - 51,7%, сердечнососудистые заболевания (в том числе гипертоническая болезнь) составили 14,5% обращений, заболевания желудочно-кишечного тракта - 16,8%, далее заболевания мочеполовой системы - 11,1%, анемия - 10,6%, заболевания неврологического профиля - 8,3%, болезни эндокринной системы - 7,3% и др.

На вопрос: «При каких заболеваниях семейный врач лечил Вас самостоятельно, и при каких направлял к другим специалистам?» респонденты ответили следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Число пациентов, пролеченных семейным врачом самостоятельно и направленных к

Классы заболеваний Лечил Направлял к

самостоятельно специалистам

Болезни органов дыхания 100,0 -

Болезни крови (анемия) 98,4 1,6

Болезни ЖКТ 82,8 17,2

Болезни мочеполовой системы 77,1 22,9

Болезни сердечно-сосудистой системы 61,0 39,0

Гинекологические заболевания 49.1 50,9

Болезни уха 45,2 54,8

Болезни эндокринной системы 29,3 70,7

Болезни нервной системы 27,7 72,3

Заболевания хирургического профиля (в т.ч. травмы) 16,0 84,0

Болезни глаз 3,2 96,8

Как видно из таб. 2 чаще всего семейные врачи обращались за помощью узким специалистам хирургического профиля - 84,0%, далее к невропатологу -72,3%, к эндокринологу - 70,7% и другим специалистам.

Большое внимание уделяется семейным врачом санитарно-просветительской деятельности. Работа по оздоровлению образа жизни и профилактике заболеваний проводилась с подавляющей частью пациентов (71,9%). Наиболее активно такая работа проводилась среди домохозяек лиц в возрасте 20-29 лет.

Успешность работы медицинского работника в большой степени зависит от складывающихся между ним и пациентом отношений. Подавляющая часть пациентов (76,4%) отвечает, что они удовлетворены работой прикрепленного к их участку семейного врача, не удовлетворены 2,8%. Остальные затруднились ответить. На вопрос «Что привлекает пациентов в работе врача» в целом и в зависимости от возраста пациентов, в первую очередь, пациенты отмечают знания, грамотность врача как специалиста. На втором месте, по степени

важности, отмечается возможность получить помощь от одного врача при разных заболеваниях.

На третьем - четкость и организованность в работе семейного врача, отсутствие очередей. Наличие очередей, длительные ожидания вызывают раздражение пациентов, что, безусловно, сказывается на складывающихся их взаимоотношениях с врачом. В целом у подавляющего числа пациентов с семейным врачом сложились доброжелательные отношения (89,5%).

Опрос отчетливо показал, что пациенты охотно принимают службу семейного врача. 93,9% хотят, чтобы их семью лечил один и тот же врач, и считают деятельность семейного врача более эффективной по сравнению с работой прежнего участкового врача-терапевта (76,0%).

В процессе исследования были опрошены семейные врачи, работающие в Городских центрах здоровья №1, 2 и 3 г.Душанбе. Основной базой при подготовке семейных врачей являлся Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров, кафедра «Семейной медицины».

Врачи были подготовлены из числа педиатров - 40%, терапевтов - 28%, акушеров-гинекологов - 24%, врачей других специальностей - 8%. У большинства из них общий стаж работы был свыше 5 лет (89%). Сроки подготовки по данной специальности у 50% врачей составили - 6 месяцев; у 24% - 8 месяцев; у 26% - 10 месяцев. Длительность своей подготовки 63% врачей оценили как недостаточную, лишь 37% врачей, обучавшихся в основном по 8 и 10 месячной программе, были удовлетворены продолжительностью своей подготовки.

На вопрос «Насколько снизились уровень госпитализации, обращение к скорой медицинской помощи в часы работы семейных врачей и направление больных к узким специалистам». Большинство семейных врачей отметили, что уровень госпитализации больных уменьшился на 15%, обращение к скорой медицинской помощи в часы работы семейных врачей - на 10-12% и направление больных к другим специалистам - на 15-20%.

А на вопрос: «Как изменилась Ваша нагрузка в качестве семейного врача?» 100% врачей ответили, что она увеличилась, что теперь график их работы предусматривает работу в субботние и воскресные дни.

Таким образом, результаты анкетирования позволили выявить ряд проблем, как в подготовке семейных врачей, так и в организационной работе. Все предложения респондентов по качеству подготовки, по развитию службы семейной медицины будут способствовать дальнейшей разработке и усовершенствованию учебных программ по подготовке семейных врачей, и совершенствованию их деятельности.

С целью более углубленного изучения объёма медицинской помощи, оказываемой семейными врачами, было проведено изучение основных показателей здоровья населения в деятельности Городских центров здоровья №1,2,3 (далее ГЦЗ) за период 2005-2007 гг.

Показатель рождаемости по данным исследуемых учреждений составил: ГЦЗ №1 в 2005г. 17,8±0,5, в 2007г. 13,9±0,4 (на 1000 населения); ГЦЗ №2 -18,0±0,6 и 1б,4±0,5 соответственно; ГЦЗ №3 - 12,2±0,5 и 14,7±0,5. Показатель смертности: ГЦЗ №1 в 2005г. 2,9±0,2 и 2,2±0,2 в 2007г. (на 1000 населения); ГЦЗ №2 - 3,7±0,3 и 2,6±0,2 соответственно; ГЦЗ №3 - 1,9±0,2 и 1,7±0,2 соответственно.

Уровень первичной заболеваемости в ГЦЗ №1 в 2005г. составил 226,2± 1,6 (на 1000 населения), а в 2007г. - 179,8±1,5; в ГЦЗ №2 - 281,0±1,8 и 195,0±1,6 соответственно; в ГЦЗ №3 -144±1,4 и 182,9±1,7.

Уровень общей заболеваемости в ГЦЗ №1 в 2005г. составил 294,3± 1,8 и 250,8±1,6 (на 1000 населения); ГЦЗ №2 - 387,0±2,0 и 373,0±1,8 соответственно; в ГЦЗ №3 - 197,1±1,7 и 278,6±2,0.

При изучении уровня заболеваемости по обращаемости к семейным врачам за период 2005-2007гг. установлено, что отмечается снижение уровня как общей, так и первичной заболеваемости по различным классам болезней.

Установлено, что уменьшилось количество принятых пациентов по поводу заболеваний и возросло число пациентов, принятых по поводу

профмедосмотров, в среднем на 10% (р<0,01). Эти данные подтверждают профилактическую направленность в деятельности семейного врача.

Семейный врач оказался способным оказывать помощь большинству обратившихся пациентов по поводу различных заболеваний, используя методы, прежде применявшиеся узкими специалистами, он приблизился к пониманию медицинской помощи, как заботе о здоровье семьи. Повысился уровень специализации амбулаторной помощи по различным профилям. Это создает предпосылки для улучшения качества оказания медицинской помощи населению, и, следовательно, продолжительности жизни населения.

Четвертая глава посвящена перспективы развития первичной медико-санитарной помощи в условиях внедрения службы семейных врачей.

После провозглашения независимости Республики Таджикистан Министерство здравоохранения РТ, начиная с 1994 года, осуществляет процесс реформирования отрасли здравоохранения. Основным приоритетным направлением проводимой реформы является укрепление и развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Около 5069 врачей (40% от всех врачей) заняты в системе ПМСП, включая работников СЭС и амбулаторных отделений диспансеров, учреждений неотложной медицинской помощи.

В 1998 году был издан приказ МЗ РТ от 23.06.1998 г. №236 «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Согласно этому приказу были определены пилотные районы по внедрению семейной практики, организованы кафедры на базе образовательных учреждения, а также республиканский и областные Учебно-клинические центры семейной медицины для обучения и переобучения специалистов семейной медицины, введена специальность и должность «врач общей практики (семейный врач)», разработаны положения и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, разработаны учебные программы для до- и последипломной подготовки данных специалистов и т.д. Данное политическое решение МЗ

15

получило дальнейшее развитие в Постановлении Правительства Республики Таджикистан от 31.12.2002г. №525 «Об утверждении организационной структуры учреждений ПМСП» и в приказе МЗ РТ от 12.02.03г. №54 «Об объявлении и реализации Постановления Правительства РТ от 31.12.02г. №525 «Об утверждении организационной структуры учреждений ПМСП».

• Медицинские дома переименованы в дома здоровья;

• Сельские врачебные амбулатории в сельские центры здоровья;

•Районные и городские поликлиники в районные и городские центры

здоровья.

В настоящее время по принципам семейной медицины работают более 70 учреждений (дома здоровья, сельские, районные и городские центры здоровья, амбулатории СВ), число семей, охваченных семейной практикой 238297 (примерно более 15% от общей численности домохозяйств по Республике), количество населения приписанного к ПМСП по принципу СМ - 954354 человек (примерно 10% от общего количества населения РТ), в структуре которого дети в возрасте до 14 лет - 31% и женщины репродуктивного возраста - 23% (данные статистики МЗ). Активно развивается семейная медицина в г. Душанбе в Городских центрах здоровья №1, 2, 3 и 4. Например, Городские центры здоровья №1, 2 уже полностью перешли на эту форму оказания медицинской помощи.

Для дальнейшего развития стратегий реформирования здравоохранения при поддержке Всемирной организации здравоохранения, была разработана «Концепция реформы здравоохранения Республики Таджикистан», утвержденный Постановлением Правительства, направленная на развитие здравоохранения, обеспечение равного доступа к услугам здравоохранения, отвечающим запросам и нуждам бедных слоев. Одним из приоритетов концепции является укрепление службы первичной медико-санитарной помощи.

В соответствии с программой исследования внедрение модели врача общей практики планировалось в несколько этапов.

На первом этапе в течение 2002-2005гг. были решены организационные вопросы, связанные с подготовкой и практическим внедрением работы врачей общей практик (семейных врачей) на базе учебно-клинических центров семейной медицины. Был разработан пакет организационно-нормативных документов, регламентирующих работу врача общей практики (семейного врача), который состоит из:

• Программы реформирования первичной медико-санитарной помощи на базе центров здоровья пилотных районов и учебно-клинических центров образовательных учреждений;

• положения об отделении врачей общей практик учебно-клинических центров семейной медицины;

• характеристики объема и видов медицинской помощи;

• штатного расписания и функциональных обязанностей врача и медицинской сестры общей практики;

• графика обучения врачей и средних медицинских работников;

• трудового контракта;

• табеля оснащения учреждений ПМСП (дом здоровья, сельские, районные (городские) центров здоровья;

• квалификационная характеристика и положения врачей .общей практики (семейных врачей) и семейных медицинских сестер.

На первом этапе проводилась также информационная подготовка населения для медицинского обслуживания по системе врача общей практики (семейного врача).

Задачи второго этапа заключаются в отработке системы оказания первичной медико-санитарной помощи в объемах, утвержденных программой, в соответствии с контрактами, заключенными с главными врачами (директорами) центров здоровья и учебно-клинических центров семейной медицины.

На этот период в центре здоровья одновременно могут функционировать отделении ВОП (СВ) из числа прошедших переподготовку специалистов

семейной медицины и группы семейных врачей (ГСВ) из числа педиатров, терапевтов и акушеров-гинекологов, не прошедшие обучение, но работающие по принципу семейной медицины с самого начала введения системы. Направление пациентов к узким специалистам осуществляется только через ВОП или ГСВ. Предстоит повысить роль медицинской сестры врача общей практики в организации профилактической помощи и работе по укреплению здоровья населения в тех областях, в которых наглядно продемонстрирована эффективность тех или иных мер.

В течение второго этапа все участковые врачи и специалисты, желающие работать в качестве врачей общей практики (семейные врачи), проходят поэтапное обучение в системе последипломной подготовки, получают диплом ВОП и лицензию на занятия данным видом медицинской деятельности.

Для обеспечения потребности обслуживаемого населения в помощи врача общей практики широко внедрена стационарзаменяющая технология (дневной стационар и стационар на дому) и устанавливается тесный контакт со службами медико-социальной помощи.

На третьем этапе, на основании проведения научного анализа работы отделений ВОП за соответствующий период времени, в пилотных регионах и других учреждениях ПМСП, работающих по принципу семейной медицины, будет разработана и рекомендована оптимальная модель организации первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане.

Рассматривается вопрос о придаче центрам здоровья юридической и финансовой самостоятельности, что является ключевым фактором в проведении реформы первичного звена здравоохранения, обеспечении возможности формирования своего дохода и возможности полностью распоряжаться средствами, предназначенными для финансирования всего объема медицинской помощи их пациентам. Экономическая заинтересованность и конкуренция сделают врачей общей практики ответственными за рациональный медицинский маршрут и обеспечение непрерывности наблюдения за своими пациентами и членами их семей.

Организация службы ВОП (семейных врачей) на базе центров здоровья с последующей заменой участковой службы, уменьшением количества узких специалистов, расширением дневных стационаров, стационаров на дому, созданием хосписов и централизацией имеющегося диагностического оборудования в диагностических центрах, создаваемых при центральных (городских) районных больницах является наиболее оптимальной и перспективной формой реформирования первичного звена здравоохранения.

Семейный врач может осуществлять свою деятельность как индивидуально, так и в составе группы врачей (групповой практики). При индивидуальной форме работы семейный врач подбирает себе персонал, который мог бы оказывать помощь пациентам, независимо от их пола и возраста. В состав этой группы входит медицинская сестра (сестры) общей практики, младший медицинский работник, социальный работник, который может иметь среднее специальное образование и работать с 2-3 семейными врачами. Кроме того, этот состав частично может быть дополнен такими специалистами, как акушерка или помощник врача общей практики (семейного врача) - фельдшер. При групповой форме работы, помимо семейного врача и его помощников, могут быть включены другие семейные врачи, а также стоматологи и их помощники.

Главным партнером врача в его деятельности является семейная медицинская сестра. Результаты исследования показали, что большинство семейных медицинских сестер (87,6%) имели общий медицинский стаж работы свыше 5 лет. Подготовка и переподготовка их по специальности "Общая практика" проводилась в основном на базе Душанбинского медицинского колледжа, ТИППМК, Республиканском и областных учебно-клинических центрах семейной медицины. Из числа опрошенных 54,6% отметили, что по длительности она была недостаточной. Уровень знаний как недостаточный также оценили большинство медицинских сестер общей практики (65,7%). Тем не менее, в 97,3% случаев было отмечено, что нагрузка

в условиях работы в должности медицинской сестры общей практики увеличилась.

Большинство опрошенных указало на необходимость интеграции деятельности семейных врачей и семейных медицинских сестер. В условиях совместной деятельности они в равной степени становятся ответственными за свои действия, выполняемые в рамках их профессиональной компетенции.

Внедрение службы семейной медицины в систему здравоохранения приведет к кардинальному изменению сложившихся взаимоотношений, поскольку поток больных пойдет через семейных врачей, где будут решаться до 80-85% всех проблем больного, далее по направлению семейного врача будут осуществляться консультации специалистов первичного звена и предоставление стационарной помощи. Специалисты на амбулаторно-поликлиническом этапе будут осуществлять только функции консультантов, при этом они могут располагаться или в ЦЗ или в амбулатории семейного врача.

Обеспечение качества работы семейных врачей, как и любого другого вида деятельности, является типично управленческой задачей, требующей учета всех факторов, влияющих на его уровень, и разработки механизмов, оказывающих на них воздействие.

В первую очередь, это касается соответствующего правового, ресурсного, организационно-технологического и информационного обеспечения деятельности службы семейного врача.

Правовое обеспечение должно четко регулировать взаимоотношения семейного врача и пациента, а также семейного врача и других звеньев медицинской помощи. Для этого необходима регламентация прав и обязанностей семейного врача и пациента, в том числе при индивидуальной и групповой практике с использованием различных форм собственности. Особое внимание должно быть уделено персонификации ответственности семейного врача, которая в настоящее время может осуществляться лишь на основе действующего законодательства, что в полной мере реализуемо в случае

частной практики с образованием юридического лица. При работе семейного врача в рамках государственного учреждения без образования юридического лица вопросы персонификации ответственности требуют своей дальнейшей проработки и совершенствования существующей правовой базы.

Правовой статус семейного врача определяется необходимостью создания для такой практики полной самостоятельности профессиональной деятельности, опирающейся на высокий уровень подготовки врача и готовность его нести ответственность за уровень медицинской помощи закрепленной группе населения. Учитывая особенности организационных условий, степень интенсивности завершения переходного периода и достижения врачом нужной квалификации, пределы административной, юридической и профессиональной самостоятельности такой практики в конечном итоге будут широкими. Начиная от работы по принципу объединенной группы врачей в составе терапевта, педиатра и акушера-гинеколога, как переходного варианта к семейному врачу, и вплоть до экономической и юридической самостоятельности высококвалифицированного семейного врача, работающего на договорных условиях, с отдельными гражданами и организациями.

Семейный врач может осуществлять свои функции как единолично, так и работая по принципу групповой практики. Семейный врач может осуществлять свою деятельность как работник государственного медицинского учреждения, негосударственного учреждения (коммерческая или некоммерческая организация) или как частное лицо (частная практика). Обязательным условием для семейного врача является наличие сертификата и лицензии на соответствующую деятельность.

ВЫВОДЫ

1. Общая врачебная (семейная) практика по результатам зарубежного опыта является общепризнанной, оптимальной моделью оказания первичной медицинской помощи, позволившей в целом ряде стран достичь существенных, положительных эффектов в национальных системах охраны здоровья населения. Признавая важность

опыта развитых стран, он не может быть механически перенесен на отечественную базу, однако принципиальные положения развития общей врачебной практики в развитых странах должны учитываться при дальнейшем внедрении общей врачебной практики в стране.

2. При внедрении службы семейных врачей в ряде учреждений ПМСП республики отмечается неуклонный рост показателей деятельности этих учреждений. Отмечается снижение уровня госпитализации, обращение к скорой медицинской помощи в часы работы семейных врачей, обоснованные направления пациентов к другим специалистам, а также снижение уровня смертности (материнской, младенческой), первичной и общей заболеваемости.

3. В результате изучения мнения пациентов о работе семейного врача было установлено, что 76% пациентов положительно оценили их деятельность. Пациенты отметили их основные достоинства: способность самостоятельно осуществлять медицинское обслуживание; повышенное внимание к здоровью; повышение внимания к пациенту и членам его семьи и др.

4. Население положительно отнеслось к внедрению службы семейных врачей. Среди опрошенных респондентов 89,4% считают деятельность семейного врача более эффективной по сравнению с работой прежнего участкового врача-терапевта. Мнения медицинских работников разделились. Большее количество опрошенных 98,5% указывают на то, что теперь их нагрузка значительно увеличилась, а уровень знаний полученных в процессе подготовки недостаточный. На это указывают 63% опрошенных врачей и 40 % медицинских сестер общей практики.

5. В результате исследований был вскрыт объективные и субъективные причины перехода отрасли на приоритетные формы оказания ПМСП по принципу общей врачебной (семейной) практики, как кризисное состояние социально-экономическое положение в отрасли перехода к рыночным отношением и не совершенство законодательных и нормативно-правовых баз.

6. Для успешной реализации общей врачебной (семейной) практики необходима концептуальная основа ее дальнейшего развития, как фрагмента

единой концепции охраны здоровья населения, действенным механизмом, которым может стать разработка и принятие целевой отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика». Принятие и реализация данной программы предполагают решение таких приоритетных задач, как последовательное формирование нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы общей практики, создание комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров по семейной медицине и т.д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пересмотреть и совершенствовать нормативно-правовую документацию, статистические формы учета и отчетности для специалистов семейной медицины с учетом мнения этих специалистов.

2. С целью повышения количества специалистов семейной медицины и повышения уровня знаний уже имеющихся специалистов необходимо:

- ввести новые формы обучения: очно-заочную, дистанционную форму обучения по некоторым дисциплинам;

- разработать программу непрерывного обучения для специалистов семейной медицины;

- оказывать информационную поддержку путем выпуска информационного бюллетеня, журнала для специалистов семейной медицины, создания интернет-сайта.

При этом базы подготовки специалистов семейной медицины должны быть максимально приближены к обучающимся и оснащены всем необходимым для качественного проведения процесса обучения, за ними должно быть закреплено население.

3. Разработать и внедрить целостную систему обеспечения и контроля качества при осуществлении профессиональной деятельности врачей общей практики (семейных врачей).

4. Разработать экономические механизмы функционирования семейных практик обеспечивающих материальную заинтересованность врачей общей

практики (семейных врачей) в результатах своего труда, при этом целесообразно использовать различные виды мотивации и стимулирования труда. При определении заработанной платы нужно учитывать интегральную оценку качества их работы, что будет способствовать эффективности деятельности службы врача общей практики (семейного врача).

5. Проводить подготовительную работу с различным контингентом населения о необходимости и целенаправленности введения в широких масштабах службы семейной медицины, а также акцентировать внимание на повышение мотивации семей к поддержанию здоровья, воспитания у них чувства личной ответственности за состояние своего здоровья.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Джабарова Т.С, Гуломова М.О., Исакова Э.У., Икромова Х.Ч., Ибрагимова JI.4. Некоторые направления в подготовке и деятельности семейной медицинской сестры // Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». - Душанбе, 14-15 декабря 2005, с. 47-48.

2. Магзумова Ф.П., Таджибаев Э.Т., Гуломова М.О., Лутфуллоева Н.С. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. Особенности профилактики артериальной гипертензии // Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». -Душанбе, - 2005, с. 101-105.

3. Магзумова Ф.П., Хошаев Н.Э., Боев Р.К., Гуломова М.О., Икромова X. Эффективность оральной регидратации при лечении диареи на уровне первичного звена // Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». -Душанбе, - 2005, с. 105-107.

4. Хасанов Н.Х., Гуломова М.О., Исакова Э.У., Ибрагимова Л.И., Икромова X. Опыт последипломной подготовки семейных медицинских сестер по модулю гериатрии на базе госпиталя сестринского ухода // Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». -Душанбе, - 2005, с. 188.

5. Зарипов С.З., Зарипова М.М., Исакова Э.У., Рякова Е.О., Гуломова М.О. Семейная медицина: проблемы, препятствующие её развитию - мнение специалистов // Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». -Душанбе, - 2005, с. 138-141.

6. Рякова Е.О., Зарипов С.З., Миралиев С.Р., Гуломова М.О. Что привлекает пациентов в работе врача общей практики (семейного врача) // Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Семейная медицина и здоровье человека». -Душанбе, - 2005, с. 146-150.

7. Миралиев С.Р., Джабарова Т.С., Гуломова М.О. Состояние и перспективы внедрения института семейной медицины в Республики Таджикистан // Ежегодная XII научно -практическая конференция таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Медицина 21 века, актуальные вопросы и пути их решения» - Душанбе 2006, с. 44-45.

8. Миралиев С.Р., Бандаев И.С., Гуломова М.О. Финансирование учреждения первичной медико-санитарной помощи и формы оплаты труда семейного врача в некоторых зарубежных странах // Ежегодная XII научно - практическая конференция таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Медицина 21 века, актуальные вопросы и пути их решения» - Душанбе 2006, с. 46-49.

9. Миралиев С.Р., Джабарова Т.С., Магзумова Ф.П., Гуломова М.О. Опыт создания индикаторов качества по оказанию медико- санитарной помощи врачами общей практики // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи». Душанбе, 12 апреля 2006 г., с. 19.

10. Миралиев С.Р., Джабарова Т.С., Раджабова JI.C., Гуломова М.О. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) на базе учебно-клинического центра семейной медицины // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи». Душанбе, 12 апреля 2006 г., с. 21.

11. Гуломова М.О. Внедрение службы врачей общей (семейной) практики на современном этапе здравоохранения // Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины». -Душанбе, - 2007, с. 6-7.

12. Миралиев С.Р.,. Зарипов С.З, Магзумова М.П., Бандаев И.Б., Гуломова М.О. Финансирование и нормы оплаты труда специалистов общей врачебной (семейной) практики // Научно-медицинский журнал Паеми Сино (Вестник Авицены) Таджикского медицинского университета имени Абуали ибни Сино, №1. январь-март, 2007г, с. 89-93.

13. Шехов А.Д., Джабарова Т.С., Гуломова М.О. Законодательное и финансовое обеспечение врачей общей практики (семейных врачей) в целях повышения эффективности их деятельности и качества оказания ПМСП // Журнал Здравоохранения Таджикистана, № 3, Душанбе 2008, с. 6-8.

14. Шехов А.Д., Джабарова Т.С., Гуломова М.О. Анализ нормативно-правовых документов по развитию службы врача общей практики (семейного врача) // Журнал Здравоохранения Таджикистана, №3, Душанбе 2008, с. 72-75.

15. Шехов А.Д., Гуломова М.О., Джаборова Т.С. Законодательное и финансовое обеспечение ВОП как один из индкатиоров эффективной и качественной медицинской помощи населению // Материалы III съезда врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». - Вестник семейной медицины. - Белгород, 2008. - №7., (), с. 24-25.

16. Гуломова М.О., Эшанкулов Ш., Джабарова Т.С. Удовлетворительность пациента как показатель качества медицинской помощи // Материалы III съезда врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России».

- Вестник семейной медицины. - Белгород, 2008. - №7., с. 35-36.

17.Зарипов С.З., Ходжаев Ф.М., Гуломова М.О. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) в Таджикистане // Материалы III съезда врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России».

- Вестник семейной медицины. - Белгород, 2008. - №7., с. 103-104.

Заказ № 85-а/10/Ю Подписано в печать 14.10.2010 Тираж 60 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 '' ^ " www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru